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Características clínico-epidemiológicas del fenómeno de Lucio en la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas de Asunción-Paraguay.

Authors:
Colaboran:
Vol. XXVIII
Núm. 6
septiembre-diciembre 2012
Vol. XXVIII
Núm. 6 - 2012
SUMARIO
EDITORIAL
439 ¡Agua! MONTSERRAT PÉREZ LÓPEZ.
TRABAJOS CIENTÍFICOS Y COLABORACIONES
441 Características clínico-epidemiológicas del Fenómeno de Lucio en la Cátedra de
Dermatología del Hospital de Clínicas de Asunción-Paraguay. Estudio de 8 años.
ROSALBA RIVEROS, BEATRIZ DI MARTINO ORTIZ, GLORIA GALEANO, MIRTHA RODRÍGUEZ, OILDA
KNOPFELMACHER, LOURDES BOLLA.
449 Uñas y lepra. JOSÉ MANUEL RAMOS, ISABEL BELINCHÓN, FRANCISCO REYES.
455 Extracción de ADN de Mycobacterium leprae de láminas positivas de pacientes
multibacilares. ODELAISY SUÁREZ MORENO, AMANDA BRUM FONTES, PHILIP NOEL SUFFYS,
ANAYMA ENTENZA PÉREZ, JENNY RUIZ-FUENTES, YAXIER DE ARMAS, ODISNEY LUGO SUÁREZ.
459 Patrones y tendencias de la lepra en México: 1989-2009. MARÍA RUPÉREZ LARREA, MARÍA
CRISTINA CARREÑO, PAUL E.M. FINE.
NOTICIAS
473 Simposio conmemorativo del centenario del fallecimiento del Dr. Armauer Hansen.
474 Reunión anual de Cooperación en Lepra de ILEP: Londres, Reino Unido, octubre
2012.
475 55º Curso Internacional de Leprología para personal paramédico.
476 49ª Curso Internacional de Leprología para médicos: conclusiones.
477 Congreso Internacional de Leprología. Bruselas, 16-19 septiembre 2013.
FORMACIÓN CONTINUADA
479 La cirugía ortopédica reconstructiva en las secuelas de la lepra. FRANCISCO J. LORENTE
MOLTÓ.
489 RESÚMENES SELECCIONADOS
503 ÍNDICE DE AUTORES Y MATERIA
EDITORA
Dra. Montserrat Pérez López
EDITORES ASOCIADOS
Dr. José Ramón Gómez Echevarría
Dr. Pedro Torres Muñoz
SECRETARIA
Verónica Mas Oliver
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Cuevas, Jesús (España)
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Fuentes Morales, Lesny Ruth (Honduras)
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Lockwood, Diana (Inglaterra)
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Martínez Morales, Elvia Urania (Nicaragua)
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Pérez Arroyo, Mariano (España)
Periche, Juan (República Dominicana)
Rodríguez, Gerzaín (Colombia)
Rojas-Espinosa, Óscar (México)
Souza Cunha, Maria da Graça (Brasil)
Stanford, John L. (Inglaterra)
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ISSN: 0367-2743
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438
EDITORIAL
¡AGUA!
Las guerras, las luchas en el futuro, ya no serán por el petróleo. El agua se ha
convertido en uno de los bienes más preciados por el cual la humanidad es capaz
de luchar.
Las fuentes, los manantiales, las cuencas o cañadas están en acelerada vía de
extinción; hay cambios de clima y de suelo, inundaciones, sequías y desertización.
Pero es la acción humana la más drástica: ejerce una deforestación delirante, ignora
los conocimientos tradicionales, sobre todo de las comunidades indígenas locales,
retira el agua de los ríos de diferentes maneras, entre otras con obras de ingeniería,
represas y desvíos.
En la agenda política internacional el tema de la escasez del agua se ha vuelto
prioritario. Por ejemplo, el acceso al agua es un punto importante de los acuerdos
de paz entre Israel y sus vecinos. Pero este aspecto no está connado al Medio
Oriente, puesto que el compartir ríos es un asunto de índole de seguridad nacional,
precisamente por la importancia del agua para el desarrollo; actualmente cerca del
40% de la gente en el mundo vive en más de 200 cuencas de ríos compartidos.
Y es que ante una situación de escasez del agua, la amenaza se cierne sobre
tres aspectos fundamentales del bienestar humano: la producción de alimentos, la
salud y la estabilidad política y social. Esto se complica aún más si el recurso dispo-
nible se encuentra compartido, sin considerar el aspecto ecológico.
Es por esto que, la gestión del recurso deberá tender a evitar situaciones con-
ictivas debidas a escasez, sobreexplotación y contaminación, mediante medidas
preventivas que procuren un uso racional y de conservación.
El agua es un recurso imprescindible, pero escaso para la vida. Menos del 1%
del agua del planeta es dulce y accesible para el hombre, aunque este porcentaje
varía considerablemente según el lugar, el clima o la época del año.
El rápido crecimiento de la población mundial está convirtiendo el agua en un
bien cada vez más preciado y escaso. De hecho, tan sólo tres países consumen el
38% de los recursos hídricos disponibles en el planeta. China, India y EEUU enca-
bezan el ránking mundial que calcula la huella hídrica de cada nación, una medida
que estima el volumen total de agua consumida por el hombre para producir bienes
y servicios. El cuarto puesto lo ocupa Brasil.
En el estudio, elaborado por cientícos holandeses, y publicado en la revista
Proceedings of the National Academy of Sciences (accesible en Internet en la si-
guiente dirección: <www.pnas.org/lookup/suppl/doi:10.1073/pnas.1109936109/-/
DCSupplemental>) se calcula la huella hídrica de cada país desde la perspectiva
del consumo y de la producción.
El sector agrícola consume el 92% del agua, según se detalla en esta investiga-
ción, una de las primeras que analiza la disponibilidad y la utilización de los recur-
sos hídricos desde una perspectiva global e internacional. Y es que, según destacan
los autores, hasta ahora estos temas se habían estudiado desde un punto de vista lo-
cal o nacional. Analizar el consumo globalmente, aseguran, ayudará a los gobiernos
a establecer medidas para elaborar sus planes hídricos nacionales y gestionar mejor
los limitados recursos. Además, estimaron la huella hídrica per cápita, es decir, la
Fontilles, Rev. Leprol. 2012; 28(6):439-440 439
cantidad de agua que anualmente gasta cada ciudadano según el país en el que
viva. Y es que, aunque China, India y EEUU son los países con una huella hídrica
total mayor, su gasto por habitante es inferior al de otros países. Lógicamente, las
naciones más pobladas tienen una huella alta por lo que, según señalan los autores,
en ocasiones resulta más interesante considerar el gasto por persona.
Así, en EEUU (un país que tenía 289 millones de habitantes durante el periodo
en que se hizo el estudio) cada ciudadano consume cada año, de media, 2.842
metros cúbicos. En India (1.050 millones de personas) el consumo per cápita es de
1.089 metros cúbicos, mientras que un ciudadano chino gasta 1.071 metros cúbicos
(hay más de 1.300 millones de habitantes).
Por lo que respecta a España, cada ciudadano gasta una media de 2.461 metros
cúbicos al año.
El estudio establece tres componentes en la huella hídrica: azul, verde y gris. La
huella azul hace referencia al consumo del agua disponible en la supercie terres-
tre. La verde, al consumo de agua procedente de la lluvia, que es particularmente
relevante en la producción de cosechas. Finalmente, la huella gris es un indicador
del grado de contaminación del agua. China es el país que más agua contaminada
genera.
Los autores sugieren que la huella hídrica de un país está determinada, prin-
cipalmente, por los diferentes tipos de productos que se consumen y por la huella
hídrica por producto. Asimismo, revela que ciertos productos y países contribuyen
al consumo de agua y a la contaminación en el planeta.
Los cereales, la carne y la leche son los productos que más agua necesitan.
Así, el 27% del agua se destina al cultivo de cereales, el 22% a la carne y el 7% a
la leche.
Los autores arman que es crucial que los gobiernos de países en los que es-
casea el agua (como las naciones del norte de África y Oriente Medio) reconozcan
la dependencia de fuentes externas y desarrollen políticas con el objetivo de garan-
tizar la importación de bienes y productos que no pueden producir ellos mismos.
Nos equivocamos al bautizar nuestro planeta. Lo llamamos Tierra, cuando de-
bimos llamarlo planeta Agua, ya que ésta cubre el 71% de la corteza. Que haya
países que todavía no dispongan de agua potable para su población indica lo mal
que lo hacemos con nuestros orgullos, nuestros egoísmos, y nuestra estupidez.
Dra. Montserrat Pérez López
Editora, Fontilles revista de Leprología
440
Fontilles, Rev. Leprol. 2012; 28(6):441-447 441
CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DEL
FENÓMENO DE LUCIO EN LA CÁTEDRA DE DERMATOLOGÍA
DEL HOSPITAL DE CLÍNICAS DE ASUNCIÓN-PARAGUAY.
ESTUDIO DE 8 AÑOS
Rosalba Riveros1, Beatriz Di Martino Ortiz2, Gloria Galeano3,
Mirtha Rodríguez4, Oilda Knopfelmacher5, Lourdes Bolla5.
RESUMEN
Introducción: El Fenómeno de Lucio (FL), reacción cutánea grave y distintiva
mediada por inmunocomplejos, es una afección cutánea necrosante que ocurre en
pacientes portadores de Lepra no nodular [1]. La forma difusa de lepra se produce en
aquellos pacientes con poca o nula resistencia a la infección. La literatura revisada
muestra inadecuado uso de esta denición. Muchos autores identican como FL las
reacciones vasculonecróticas que ocurren en formas distintas a la Lepra difusa [2].
Objetivos: General: Conocer las características epidemiológicas y clínicas del
FL en el Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Nacional de Asunción (HC, FCM-UNA). Especícos:1. Establecer las características
epidemiológicas de la población en estudio; 2. Describir el número y características
clínicas del FL; 3. Describir el tipo de tratamiento impartido y evolución.
Material y Método: Diseño: Retrospectivo, observacional de corte transversal.
El estudio se lleva a cabo en la Cátedra de Dermatología del HC, FCM-UNA,
entre enero de 2003 y octubre de 2011. Criterios de inclusión: Todos los pacientes
con Leprorracciones de tipo FL diagnosticados clínicamente y con conrmación
anatomopatológica. Criterios de exclusión: Pacientes con Lepra que no hagan
leprorreacción de tipo FL o que no tengan conrmación anatomo-patológica.
Fuentes de información: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico clínico de
lepra, con reacciones tipo FL.
Resultados: El total de pacientes con lepra del HC, FCM-UNA fue de 311, y
de éstos, 52 (16.8%) presentaron leprorreacciones de los cuales 8 fueron de tipo
FL(2.5% del total y 15.4% de las leprorreacciones). Predominio de pacientes de
sexo masculino procedentes del medio urbano. La mayor franja etaria afectada es la
de 70 a 80 años, presentando esta reacción previa al tratamiento antibacilar y por
1Residente de segundo año de Dermatología.
2Dermatopatólogo.
3Auxiliar de la enseñanza de Dermatología.
4Profesor adjunto de Dermatología.
5Profesor titular de Dermatología.
Cátedra de Dermatología. Hospital de Clínicas. Universidad Nacional de Asunción-Paraguay.
Correspondencia a: Dra. Beatriz Di Martino Ortiz. Calle Paraguarí 1033 casi Teniente Fariña. C.P.: 1325.
Tel y Fax: 59521446991. beatrizdimartino@gmail.com. Asunción-Paraguay.
TRABAJOS CIENTÍFICOS Y COLABORACIONES
441
442
ende representando el debut de su enfermedad de base. El IB osciló de 1 a 6+. En
la mayoría de los casos se inició tratamiento MB-OMS y prednisona, con buena
evolución. El óbito fue el desenlace en uno de los casos.
Conclusiones: Varios autores llaman FL a las reacciones vasculonecróticas (VN)
que se presentan en otras formas de la lepra diferentes a la forma difusa, debido a
que reacciones VN se describen en pacientes MB con formas diferentes a la lepra
difusa (reacciones tipo II: eritema nodoso leproso o ENL), por lo que presentamos
este estudio de pacientes con criterios estrictos, clínicos y anatomopatológicos de
FL. Es de presentación infrecuente y el diagnóstico diferencial debe incluir vasculitis
y vasculopatías de otras etiologías para hacer un diagnóstico correcto, evitando
retrasos en el tratamiento y desenlaces fatales.
Palabras clave: lepra, enfermedad de Hansen, fenómeno de Lucio.
SUMMARY
Introduction: Lucio phenomenon (LP), severe and distinctive skin reaction
mediated by immune complexes, is a necrotizing skin condition that occurs in
patients with non nodular leprosy [1]. The diffuse form of leprosy occurs in patients
with little or no resistance to infection. The literature reviewed shows improper use
of this denition. Many authors have identied as LP, vasculonecrotic reactions (VN)
that occur in non diffuse leprosy [2].
Objectives: General: To determine the epidemiological and clinical
characteristics of the LP at the Clinicas Hospital of the Faculty of Medical Sciences,
National University of Asunción (CH, FMC-NUA). Specic: 1. To establish the
epidemiological characteristics of the study population, 2. Describe the number and
clinical characteristics of LP; 3. Describe the type of treatment given and outcome.
Methods: Design: Retrospective, observational, cross-sectional. The study was
conducted at the Department of Dermatology of CH, FMC-NUA, between January
2003 and October 2011. Inclusion criteria: All patients with LP diagnosed clinically
and with pathologic conrmation. Exclusion Criteria: Patients with Leprosy reactions
different from LP and without tanatomo-pathological conrmation. Information
sources: Clinical records of patients with clinical diagnosis of leprosy with LP.
Results: The total number of leprosy patients was 311, and of these, 52
presented reactions and 8 were LP (2,5%). Predominance of male patients from
the urban environment. Most affected age group was between 70 and 80 years,
with this reaction before antibacilartreatment and thus represents the debut of their
underlying disease. The BI was between 1 and 6+. In most cases, treatment was
begun with MB-WHO and prednisone, with good evolution. The death was the
outcome in one case.
Conclusions: Several authors call LP to other vasculonecrotic reactions (VN)
that occur in other forms of leprosy than the diffuse form, because VN reactions are
described in MB patients with different forms of leprosy diffuse (type II reactions:
eryhthemanodosum), so we present this study of patients with strict criteria, clinical
and pathological of LP Presentation is uncommon and differential diagnosis should
include vasculitis and vascular disease of other etiologies for making a correct
diagnosis, avoiding delays in treatment and fatal outcomes.
Keywords: leprosy, Hansen, Lucio phenomenon.
442
443
INTRODUCCIÓN
El Fenómeno de Lucio (FL) fue descrito por Lucio y Alvarado en 1852 en México,
y recibió esa denominación en 1948 por Latapi y Zamora [3]. La descripción original
de estos autores sobre el FL incluía el cuadro necrotizante presente en pacientes con
la forma pura y primitiva de la Lepra difusa que nunca evoluciona a placas, pápulas
y nódulos.
El FL es más común en pacientes que no recibieron tratamiento o en aquellos
que lo recibieron de manera inadecuada, y se maniesta clínicamente como
máculas purpúricas que progresan a lesiones ulcerosas superciales, poligonales
o anguladas, con sensación quemante, en un paciente sin ebre, sin síntomas
generales ni daño visceral. El cuadro dura no más de 15 días.
El FL puede ser reemplazado en el curso de la evolución de la enfermedad
por el Eritema Nodoso (ENL) que se diferencia de él por úlceras más extensas, con
necrosis profunda, dolorosas, en un paciente con ebre y alteración del estado
general en el cual sus lesiones se resolverán, a deferencia del FL, en forma lenta[4].
OBJETIVOS
General: Conocer las características epidemiológicas y clínicas del FL en el
Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional
de Asunción (HC, FCM-UNA).
Especícos:
1. Establecer las características epidemiológicas de la población en estudio;
2. Describir el número y características clínicas del FL; y
3. Describir el tipo de tratamiento impartido y evolución.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño: Retrospectivo, observacional de corte transversal. El estudio se lleva
a cabo en la Cátedra de Dermatología del HC, FCM-UNA, entre enero de 2003 y
octubre de 2011.
Población de referencia: Asunción es la capital de la República del Paraguay
y está situada a la margen derecha del Río Paraguay (que divide al país en dos
regiones) situándose en la Región Oriental. Su área metropolitana denominada
Gran Asunción presenta una población de 2.870.000 habitantes. Su supercie es de
118 km2 y la densidad poblacional 4.411 hab/km2.
Criterios de inclusión: Todos los pacientes con Leprorracciones de tipo FL
diagnosticados clínicamente y con conrmación anatomopatológica.
Criterios de exclusión: Pacientes con Lepra que no hagan leprorreacción de tipo
FL o que no tengan conrmación anatomo-patológica.
444
Fuentes de información: Historias clínicas de pacientes con diagnóstico clínico
de Enfermedad de Hansen, con reacciones tipo FL.
RESULTADOS
El número total de pacientes con diagnóstico de enfermedad de Hansen, en
el periodo de tiempo que duró el estudio fue de 311 casos. De éstos, 52 pacientes
(16.8%) presentaron leprorreacciones y 8 presentaron FL (2.5% del total de casos de
Hansen y 15.4% del total de las reacciones).
El diagnóstico fue más frecuente en varones (6 casos/75%).
La franja etaria más afectada fue la comprendida entre los 71 a 80 años (3
casos/38%). Hacemos constar que en nuestro estudio no se presentaron casos en
pacientes menores de 30 años.
La baciloscopía osciló entre 1 a 6+. Las lesiones clínicas más frecuentemente
encontradas fueron las máculas purpúricas (6 casos/75%), presentando además 4 de
ellos úlceras. Un caso presentó máculas eritematosas acompañadas de úlceras y un
caso presentó solamente úlceras (Fig. 1).
Todos los pacientes recibieron tratamiento especíco (tabla 2) según el esquema
de la OMS y se agregó Prednisona a 7 pacientes (87.5%) y Talidomida a uno (12.5%)
pues concomitantemente este paciente presentaba ENL.
Siete pacientes (87.5%) mostraron buena evolución con el tratamiento
impartido y sólo uno de ellos (12.5%) llegó al óbito, coincidiendo este hecho con
que se trataba del paciente más añoso (80 años) y con lesiones ulcero-necróticas
generalizadas, falleciendo por complicaciones sépticas (Fig. 2).
En el examen anatomopatológico se encontró en todos los casos una vasculitis
aguda neutrofílica leucocitoclástica con necrosis brinoide de vasos de pequeño
calibre de la dermis supercial, necrosis isquémica de la epidermis y bacilos en
número variable, incluso en algunos casos en número reducido (Fig. 3).
El resumen general de hallazgos clínicos se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Resumen general de hallazgos clínicos.
Caso Sexo Edad Proc IB Mácula Eritem Purp Úlc ENL FL Tali PDN Evol
1 M 63 urbana 3+ si si si si si Buena
2 V 77 urbana 2+ si si si si si Buena
3 V 79 rural 3+ si si si Buena
4 V 65 urbana 6+ si si si si Buena
5 V 55 urbana 2+ si si si si si Buena
6 M 32 urbana 2+ si si si si si Buena
7 V 80 rural 6+ si si si si si Óbito
8 V 49 rural 1+ si si si si si Buena
M: mujer; V: varón; Proc: procedencia; IB: índice bacilar; Eritem: eritematosa; Purp: purpúrica; Úlc: úlceras;
ENL: eritema nodoso leproso; FL: fenómeno de Lucio; Tali: talidomida; PDN: prednisona; Evol: evolución.
445
Tabla 2. Tratamiento especíco OMS/WHO para la lepra multibacilar.
PACIENTES MULTIBACILARES (2 AÑOS)
TOMA MENSUAL
RIFAMPICINA 600 MG/UNA VEZ AL MES
CLOFAZIMINA 300 MG/UNA VEZ AL MES
DAPSONA 100 MG/UNA VEZ AL MES
TOMA DIARIA CLOFAZIMINA 50 MG/DÍA
DAPSONA 100 MG/DÍA
COMENTARIOS
El Fenómeno de Lucio (FL) es una reacción vasculonecrótica (VN) que ocurre
solo en pacientes con forma difusa de Lepra. Esto sostuvo Latapi en 1948 advirtiendo
del uso inapropiado del término por algunos autores, que lo usan para cualquier
forma de reacción VN en pacientes con otras formas de lepra multibacilar [5, 9].
Las características del fenómeno de Lucio incluyen [2, 6, 11]:
• Ocurre solo en forma difusa de la Lepra sin presencia de placas o nódulos.
• Ocurre en individuos sin tratamiento o con tratamiento insatisfactorio.
Se presenta con máculas rojizas que ser ulceran en forma supercial,
formando lesiones triangulares, poligonales o anguladas con sensación
quemante.
• Paciente afebril sin síntomas generales, ni daño visceral.
Resolución rápida con el tratamiento habitual para la Lepra, dejando una
cicatriz atróca.
Histopatología con cambios vasculares críticos (proliferación endotelial,
obliteración luminar y trombosis de vasos de mediano calibre de dermis
y subcutáneo que llevan a la isquemia epidérmica).
Los pacientes con FL pueden desarrollar las reacciones VN asociadas al ENL
en el curso de la enfermedad, que se diferenciaran del FL por ser más extensas, con
profunda necrosis, dolor y alteración del estado general del paciente. La resolución
en estos casos será lenta y el tratamiento multibacilar por sí solo no producirá
la remisión de las lesiones, requiriéndose en estos últimos casos terapéuticas
adicionales (talidomida, corticoides) [7, 8, 11].
Los hallazgos histológicos del FL indican que incluso ante la ausencia de bacilos,
la presencia de células de Virchow y la vasculitis necrotizante son importantes
claves en el diagnóstico de FL, que debe hacerse siempre bajo correlación clínico-
patológica.
En Paraguay se han reportado menos de una decena de casos de FL[9, 10].
CONCLUSIONES
El FL como parte de los estados reaccionales de la Lepra tiene muy baja
frecuencia.
Hacemos énfasis en la gran utilidad que nos brinda la biopsia cutánea, ya que
la denominación “Fenómeno de Lucio” sólo debe ser empleada bajo correlación
anatomo-clínica y con criterios clínicos estrictos.
446
Para nalizar destacamos la importancia de caracterizar adecuadamente este
fenómeno y diferenciarlo de las reacciones VN del ENL debido a las implicancias
clínicas y terapéuticas.
Figura 1.- Caso 6. Clínica. Máculas eritematopurpúricas de aspecto reticulado y
varias úlceras de bordes bien denidos en miembro inferior.
Figura 2.- Caso 7. Clínica. Máculas eritematosas y úlceras muy extensas con
escaras necróticas que afectan la totalidad del miembro inferior.
Figura 3.- Caso 5. Histopatología. Necrosis epidérmica y vasculitis aguda
neutrofílica con luecocitoclasia y necrosis brinoide de la pared vascular, en
vasos de pequeño calibre de la dermis supercial.
447
REFERENCIAS
1. Fillus Neto J, Rodríguez Santamaría J. Fenómeno de Lucio (eritema
necrosante) nagestacao. AnbrasDermatol 2004; 79:205-10.
2. Fogagnolo L, Macedo de Souza E, Cintra ML, Neves Ferreira Velho E.
Vasculonecroticreactions in Leprosy. BrazilianJournal of InfectousDiseases
2007; 11: 378-82. PMID: 17684644
3. Pursley TV, Jacobson RR, Apisarnthanarax P. Lucio’sPhenomenon. Arch
Dermatol1980; 116: 201-4. PMID: 7356353
4. Benard G, Sakai-Valente NY, BianconciniTrindade MA. Concomitant lucio
phenomenon and erythema nodosum in a leprosy patient: clues for their
distinct pathogeneses.Am J Dermatopathol. 2009;31(3):288-92. PMID:
19384072
5. Sehgal VN. Lucio’s phenomenon/erythema necroticans. In J Dermatol 2005;
44: 60-5. PMID:15985035
6. Ang P, Tay YK, Ng SK, Seow CS. Fatal Lucio phenomenon in 2 patients with
previously undiagnosed leprosy. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 958-61.
PMID:12789194
7. Euzebio SL, Leite E, Alves HL, Sales de Souza L. Vasculitis in Leprosy
Mimicking Rheumatic diseases. Rev Bras Reumatol 2007; 47: 140-4.
8. Hussain R, Lucas SB, KifayetA et al. Clinical and histological discrepancies
in diagnosis of ENL reactions classied by assessment of acute phase
proteins SAA and CRP. Int JLepr 1995; 63: 222.
9. Aldama AB, Correa J, Rivelli V, Mendoza G. Fenómeno de Lucio.
Comunicación de 4 casos en lepra no difusa. Med Cutan IberLat Am 2002;
30: 229-33.
10. Innami S, Leguizamón OR, Alvarenga AE. 2 cases of Lucio phenomenon in
Paraguay. Repura 1973; 42: 12-5.
11. L. Lezcano, B. di Martino, G. Galeano, A. Aldama, M. Rodríguez, O.
Knopfelmacher, L. Bolla. Reacciones vasculonecróticas en la lepra.
Descripción de dos casos de fenómenode Lucio. Med Cutan IberLat Am
2010;38(4):178-180.
UÑA Y LEPRA
José Manuel Ramos*, Isabel Belinchón**, Francisco Reyes***
RESUMEN
En la lepra, las uñas pueden verse afectadas hasta en tres de cada cuatro
pacientes que presentan la enfermedad. Los cambios ungueales no son
específicos de la lepra, pueden ser muy variados y afectar al tamaño, el
grosor, la superficie, la consistencia, el color de la relación placa-lecho y el
tejido ungueal en general. Los cambios de las uñas en los pacientes con lepra
son muy variados como estrías longitudinales, melanoniquia longitudinal,
braquioniquia, uña en raqueta, anoniquia, onicauxis, onicogrifosis,
hapaloniquia, onicorrexis, líneas de Beau, pterigium unguis dorsal, onicolisis,
palidez de la uña y hematoma subungueal.
SUMMARY
In leprosy, the nails may be affected by up to three quarters of patients
with the disease. Nail changes are not specific leprosy, can vary widely and
affect the size, thickness, surface area, consistency, colour and relative bed
plate-nail tissue in general. Nail changes in leprosy patients are varied as
longitudinal striations, longitudinal melanonychia, brachionychia, nail racket,
anonychia, onychauxix, onychogryphosis, hapalonychia onychorrhexis, Beau
lines, dorsal pterygium unguis, onycholysis, pallor and subungual hematoma.
La lepra es una enfermedad causada por Mycobacterium leprae,
conocida desde la antigüedad y con grandes connotaciones históricas.
Afecta principalmente a los nervios y a la piel. Con la introducción de los
tratamientos combinados (multi-drug therapy o MDT) y la posterior reducción
de la duración del tratamiento se ha observado una disminución de la morbi-
mortalidad, así como de los daños funcionales.
Las uñas son anejos cutáneos que constituyen una cubierta protectora
para la punta de los dedos, añadiendo precisión y delicadeza, mejorando
la capacidad para coger pequeños objetos, y facilitando otras funciones
útiles. En la lepra, las uñas pueden verse afectadas hasta en tres de cada
cuatro pacientes que presentan la enfermedad. La afectación de la uña tiene
consecuencias en la forma y aspecto de las manos y los pies, determina su
funcionalidad y puede conllevar complicaciones (1, 2, 3).
*Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante. España.
**Sección de Dermatología, Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España
*** Gambo General Hospital, Shashemane, Etiopía.
Correspondencia a: José Manuel Ramos: Servicio de Medicina Interna, Hospital General
Universitario de Alicante. c/ Pintor Baeza 12, CP: 03010 Alicante. España. E-mail:
jramosrincon@yahoo.es
Fontilles, Rev. Leprol. 2012; 28(6):449-453 449
Los factores principales asociados a las alteraciones de las uñas son
los traumatismos repetidos, la neuropatía, la insuficiencia vascular, las
infecciones o los fármacos utilizados en el tratamiento de la lepra (1,2). El
daño neurológico es muy característico y asociado al mismo aparece pérdida
de la sensibilidad, deformidad de los dedos y neuropatía autonómica con
anhidrosis, sequedad de la piel y fisuras en la piel de las manos y los pies (3).
Los cambios ungueales no son específicos de la lepra, pueden ser muy
variados y afectar al tamaño, el grosor, la superficie, la consistencia, el color
de la relación placa-lecho y el tejido ungueal en general. Una misma uña
puede presentar varias anomalías (2,3). A continuación describiremos las
alteraciones más características.
ESTRÍAS LONGITUDINALES
Es la manifestación ungueal más frecuente. Es una estría que recorre
longitudinalmente la uña y se debe a la debilidad de la uña durante el
crecimiento de la misma.
MELANONIQUIA LONGITUDINAL
Las líneas pigmentadas aparecen como consecuencia de la activación de
los melanocitos de la matriz de la uña tras traumas repetidos. (Fig.1, Fig. 2)
BRAQUIONIQUIA
Es la disminución de la longitud de la uña, que sucede como consecuencia
de la reabsorción distal de la falange (acrosteolisis) (Fig. 1, Fig. 2).
UÑA EN RAQUETA
La uña en raqueta (pseudo clubbing) es consecuencia de una marcada
reabsorción de la falange distal que confiere esta forma peculiar de uña.
(Fig. 2)
ANONIQUIA
Es la ausencia de la uña y suele ser consecuencia de la progresión
extrema de la acrosteolisis hasta la pérdida total de la falange distal (Fig.3).
En esta fase de mutilación la forma de las manos en ocasiones se asemeja a
la de las aletas de los peces (Fig.3).
ONICAUXIS
Es el aumento de grosor de las uñas y conlleva un cambio de la coloración
de las uñas generalmente marrón. (Fig.4) Suele aparecer por pequeños
traumatismos repetidos sobre las uñas. Es más común en las uñas de los pies
que en las de las manos.
450
ONICOGRIFOSIS
Es una gran hipertrofia de la lámina ungueal que llega a adquirir la forma
de un cuerno (Fig. 5).
HAPALONIQUIA
Son las uñas blandas y frágiles que pueden llegar a curvarse sobre el
pulpejo de los dedos (Fig. 5). Es más frecuente en fases avanzadas.
ONICORREXIS
La onicorrexis son uñas frágiles que se rompen con facilidad
LÍNEAS DE BEAU
Estas líneas son surcos transversales de decoloración de la placa de la
uña (Fig. 6, Fig. 7). Se presentan debido a un paro temporal en el crecimiento
de la uña.
PTERIGIUM UNGUIS DORSAL
Es la invasión gradual del lecho de la uña por el pliegue proximal y la
cutícula.
ONICOLISIS
Es la separación de la lámina respecto al lecho de la uña (Fig. 8). Suele
aparecer como consecuencia de traumatismos repetidos.
PALIDEZ DE LA UÑA
La palidez de la uña suele asociarse a la anemia de la enfermedad
crónica junto a la insuficiencia vascular asociada. (Fig 7)
HEMATOMA SUBUNGUEAL
Se ve como una zona azul-gris e incluso negra a través de la uña (Fig.6,
Fig. 8) y aparece tras un traumatismo ungueal.
MAL PERFORANTE
El daño neuropático y la pérdida de sensibilidad dan lugar al mal
perforante en la punta de los dedos y por tanto a las uñas, siendo puerta de
entrada de osteomielitis crónica (Fig. 2).
Los cambios de las uñas en los pacientes con lepra son muy variados y
de muy diverso origen, de hecho son el reflejo de la variada morbilidad que
causa la infección por Mycobacterium leprae.
451
452
Figura 1. Braquioniquia con estrias longitudinales en el segundo
dedo y estrias longitudinales y melanoniquia en tercer y cuarto
dedos de la mano.
Figura 3. Reabsorción de la falange distal de los dedos de la mano
con anoniquia del cuarto y quinto dedos, además mal perforante
en el dorso del primer dedo. Aspecto de la mano en aleta de pez.
Figura 5. En la uña del primer dedo del pie se observa onicogrifosis
y en el tercero y cuarto dedo se identica hapaloniquia
Figura 7. Palidez ungueal con estrías longitudinales y líneas de
Beau.
Figura 2. Uña en raqueta, con estrías longitudinales en las uñas del
tercer, cuarto y quinto dedos de la mano.
Figura 4. Onicauxis en la uña del primer dedo del pie.
Figura 6. Linea de Beau y hematoma subungueal en el primer
dedo de la mano.
Figura 8. Onicolisis, onicauxis y hematoma subungueal en la uña
del primer dedo del pie derecho.
453
REFERENCIAS
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of 357 cases. Semin Dermatol. 1991;10:77-81.
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Nabarawy E, et al. Clinical study of nail changes in leprosy and comparison
with nail changes in diabetic patients. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2011;25:290-95.
EXTRACCIÓN DE ADN DE MYCOBACTERIUM LEPRAE DE
LÁMINAS POSITIVAS DE PACIENTES MULTIBACILARES
Odelaisy Suárez Moreno1; Amanda Brum Fontes2; Philip Noel Suffys2;
Anayma Entenza Pérez1; Jenny Ruiz-Fuentes1; Yaxier de Armas3
y Odisney Lugo Suárez4
RESUMEN
La calidad y pureza del ADN garantiza el éxito de los estudios
moleculares, muchos son los trabajos en los que se reporta la obtención
del material genético contenido en el tejido embebido de parafina, en esta
ocasión presentamos nuestra experiencia al obtener ADN de linfa y mucus
nasal de láminas de baciloscopías con codificaciones desde 1 hasta 5,
provenientes de pacientes multibacilares de lepra, para nuestro objetivo
se utilizó la resina quelante Chelex-100. La calidad del ADN extraído se
observa, en la fotografía realizada a la amplificación por la reacción en
cadena de la polimerasa de los segmentos de la posición 14.676 del genoma
de M. leprae (con talla de 180 pb). Todos los ADN amplificaron y su calidad
es comparable con el obtenido por otros autores en estudios similares
SUMMARY
The quality and purity of DNA ensures the success of molecular studies,
there are many scientifics jobs that are reported obtaining genetic material
contained in paraffin-embedded tissue, this time we present our experience
to obtain DNA from lymph and nasal mucus slides smears encodings from
1 to 5, from multibacillary leprosy patients, by using the chelating resin
Chelex-100. The quality of the extracted DNA is observed in the amplification
product of the polymerase chain reaction in wich we amplified segments of
the genome of M. leprae in the position 14676 (with size of 180 bp). All
amplified DNA and its quality is comparable with that obtained by other
authors in similar studies.
La ausencia de un medio de cultivo para Mycobacterium leprae, ha
frenado sustancialmente las investigaciones en lepra y a la luz de las técnicas
moleculares se abrieron nuevos esperanzas. Estas técnicas aplicadas en otros
microorganismos, han posibilitado la comprensión de la patogenia de las
enfermedades, la resistencia antimicrobiana, los mecanismos de transmisión
y la identificación de genotipos, ejemplo de ello son los estudios en
tuberculosis (1,2).
1
Laboratorio Nacional de Referencia de Lepra. Vicedirección de Microbiología. IPK. Cuba
2
Laboratorio de Biologia Molecular Aplicada a Micobacterias. Instituto Oswaldo Cruz. Brasil.
3
Laboratorio de Anatomía Patológica. Vicedirección de Atención Médica. IPK. Cuba
4
Vicedirección Docente. IPK. Cuba.
Correspondencia a: odelaisy@ipk.sld.cu
Fontilles, Rev. Leprol. 2012; 28(6):455-458 455
En las recomendaciones del Comité Ejecutivo de la OMS para Lepra
de diciembre del 2010, se plantea la necesidad de efectuar investigaciones
en la esfera de la biología molecular, para evaluar la aparición de fármaco
resistencia; comprender las bases de la transmisión, encontrar antígenos
específicos que puedan usarse en las pruebas de inmunodiagnóstico entre
otras (3). En este campo ya se han dado los primeros pasos, partiendo
de bloques de parafina se han realizado estudios de genotipificación, y
resistencia a drogas (4,5).
En la práctica la disponibilidad del bloque de parafina proveniente
de la biopsia del paciente, puede ser mucho más difícil de obtener que la
lámina de muestras para microbiología. Investigadores como Chantranuwat y
colaboradores, reportan la detección de M. tuberculosis con el empleo de la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en láminas de extendido cervical
(6), y Lee y colaboradores también amplifican el ADN de Pneumocystis
carinii en láminas (7).
Así las cosas, resulta interesante y prometedora la búsqueda de métodos
que nos permitan la extracción del ADN, partiendo de láminas de baciloscopía
positivas que contienen los bacilos de M. leprae.
Por otra parte, recientemente en nuestro instituto, de Armas y
colaboradores, reportaron un estudio comparativo entre tres métodos de
extracción de ADN de M. tuberculosis, en bloques de parafina. El método
con Chelex-100, mostró mayor rapidez en su ejecución y mejor calidad del
material extraído (8).
Con estas premisas, el objetivo de nuestro trabajo fue obtener ADN de
M. leprae contenido en las muestras de linfa y mucus nasal de las láminas de
baciloscopías, empleando la resina Chelex-100.
El trabajo se desarrolló en el Laboratorio de Biología Molecular
Aplicada a Micobacterias del Instituto Oswaldo Cruz, en Brasil el ADN de
Mycobacterium leprae se obtuvo a partir de las láminas de baciloscopías
positivas de pacientes multibacilares que contenían muestras de linfa y
mucus nasal, para ello, se trabajaron 20 láminas procedentes de la colección
del Laboratorio Nacional de Referencia de Lepra del IPK, Cuba. De ellas,
18 eran láminas de baciloscopía clásica (láminas con 4 círculos los que
portaban la linfa de los lóbulos y codos) y 2 láminas de mucus nasal (con
dos círculos en los que se depositó el mucus de cada fosa nasal). Las láminas
fueron codificadas previamente y sus índices bacteriológicos oscilaron desde
la codificación 1 hasta la 5.
En las láminas clásicas, en cada círculo se removió su contenido con 25
μL de agua bidestilada estéril y en las de mucus con 50 μL, por ser mayor
el circulo. El removido total de cada lámina se depositó en un vial, y se
añadió igual volumen de resina Chelex-100, en una concentración acuosa
de trabajo al 15 %. Los viales con la solución final fueron incubados a 100°
C por 30 minutos, luego se centrifugaron a 14 000 rpm por 5 minutos y se
extrajo el sobrenadante sin tocar la resina, para evitar la contaminación.
El ADN control utilizado (NHDP con 100pg/ul), fue preparado en 1993 en
el laboratorio del Dr. M. J. Colston (National Institute of Medical Research,
Londres) por el Dr. Philip Noel Suffys.
La calidad del ADN extraído se observa, en la amplificación por la
456
reacción en cadena de la polimerasa. En la PCR, se utilizaron los cebadores
de la posición 14.676 del genoma de M. leprae (con talla de 180 pb),
empleados para detectar polimorfismos de un solo nucleótido (Single
Nucleotide Polymorphism, conocidos como SNPs en inglés), reportados por
Sakamuri y colaboradores en el 2009 (9). Se colocaron 3 μL de ADN de cada
muestra en 50 μL de muestra de reacción que contenía 10 mM Tris-HCL (pH
8,3), 50 mM de KCl, 200 uM de cada dNTP, 1,5 mM de MgCl2, 2,5 unidades
de Taq DNA Polymerase (Invitrogen, Life Technologies) y 0,2 μM de cada
iniciador. En el control positivo, se añadió 2 μL del ADN control (NHDP con
100pg/ul), en el control negativo se sustituyó el ADN por agua bidestilada
estéril.
La PCR fue realizada en un termociclador (Veriti 96 Well Thermal Cycler,
Applied Biosystems), el programa para la reacción se programó con una
desnaturalización de 3 minutos a 94° C, seguida de 45 ciclos y en cada ciclo
las mezclas se expusieron a 94° C por 1 minuto, 55° C por 1 minuto y 72°
C por 2 minutos, al concluir los 45 ciclos se realizó una extensión final de
10 minutos a 72° C.
Para la electroforesis se preparó un gel de agarosa al 3%, con la solución
de corrida TBE 1X (Tris-borato e EDTA Ph 8,0). En los pocillos se colocaron
10 uL de producto de PCR. La corrida se realizó a 80 volts en una fuente
PS 3010 de Sigma. Terminada la corrida, el gel fue coloreado con bromuro
de etidium y observado en un transiluminador Vilder Lourrmet, Las bandas
observadas fueron fotografiadas para su conservación
En la figura se muestra la amplificación del fragmento de 180 pb,
específicos para el bacilo de Hansen, lo que demuestra la utilidad de este
método para la obtención de ADN de linfa y mucus, en láminas positivas
de pacientes multibacilares.
Debe señalarse que los carriles 2, 3, 6 y 7 corresponden al ADN de
láminas con índices bacteriológicos 1 y 2, el resto, poseían codificaciones de
3 en adelante. Es decir, que este método de extracción del ADN directo de
las láminas puede resultar útil, aun cuando el índice bacteriológico es bajo.
La calidad del ADN extraído de las láminas es comparable con el
obtenido por otros autores en estudios similares, pero teniendo como fuente
de bacilos el bloque de parafina, este es el caso de Torres Ávila en Colombia
y Young en India y Malawi (5, 10).
457
Figura. Fragmentos amplicados por los cebadores SNP 14,676 del genoma de M. leprae en ADN extraído de láminas de baciloscopías.
Carriles 4 y 12 ADN extraído de láminas de mucus nasal; carriles 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13 y 14 ADN extraído de láminas de linfa. C+
control positivo; C- control negativo; M marcador de peso molecular 100pb DNA ladder (Invitrogen).
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a la OPS por su apoyo en esta investigación.
REFERENCIAS
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Ireland. Infet. Genet Evol. 2010; 10: 1110-6.
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4. Hernández, Elkin; Cardona-Castro, Nora; Rodríguez, Gerzaín; Villegas,
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77.
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Guerrero M. Genotipicación de Mycobacterium leprae colombiano para
la determinación de patrones de transmisión de la enfermedad. Rev salud
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458
PATRONES Y TENDENCIAS DE LA LEPRA EN MÉXICO:
1989-2009
María Rupérez Larrea*, María Cristina Carreño** y Paul E. M. Fine*
RESUMEN
Se analizan los datos obtenidos del Programa Nacional de Control de Lepra
(PNCL) de México entre 1989-2009. Después de un incremento inicial asociado
a la introducción de la multiterapia MDT y el comienzo de la iniciativa global
de eliminación a principios de los años 90, tanto prevalencia como incidencia
disminuyeron dramáticamente en todo el país. En 1994 la prevalencia disminuyó
a menos de 1 por 10.000 y así ha permanecido hasta la actualidad. Hay una gran
variedad geográca, con la mayor detección en la parte oeste del país bordeando
la zona del pacíco y la menor en el sureste. Las causas de esta heterogeneidad no
son evidentes. Existen evidencias de incremento de edad en los casos detectados,
mayor proporción de casos MB y en varones, como en otros muchas poblaciones
y países con disminución de la incidencia. Hay un ligero aumento de los casos
en la zona fronteriza con Texas, Estados Unidos, donde habitan armadillos. La
importancia de los armadillos en la incidencia de la lepra en México no está muy
claro, pero exige prioridad en su investigación.
SUMMARY
Data from the Mexican national leprosy control programme 1989–2009 are
described and analysed. After initial increases associated with the introduction of
MDT and the start of the global elimination initiative in the early 1990s, both
prevalence and incidence declined dramatically throughout most of the country.
Reported prevalence fell below 1 per 10 000 in 1994 and has remained below
that level ever since. There is considerable geographic heterogeneity, with highest
case detection rates in western states bordering the Pacic and lowest in the south
east.
Reasons for these geographic differences are unclear. There is evidence of
increases in average age of cases, and in proportions male and MB, as in several
other populations with declining leprosy. There is some evidence of increasing
leprosy in states bordering on Texas, USA, where M. leprae is known to be harboured
in armadillos. The relevance of armadillos for leprosy in Mexico is unclear but a
priority question.
*Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine,
London WC1E 7Ht, UK
**Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, Benjamín Franklin 132.
Col. Escandón. Deleg. Miguel Hidalgo, México D.F. 11800, USA
Correspondencia a: Paul M. Fine, Department of Epidemiology and Population Health, London School of
Hygiene and Tropical Medicine, London WC1E 7Ht, UK.
Este trabajo es una reproducción de Lepr Rev 2012; 83(2): 184-194.
Fontilles, Rev. Leprol. 2012; 28(6):459-471 459
460
INTRODUCCIÓN
La introducción por la OMS de la multiterapia (MDT) de régimen limitado en
1981, condujo a la disminución de la prevalencia de la lepra en todo el mundo.1 El
éxito hizo que la OMS en 1991 pidiera “la eliminación de la lepra como problema
de salud pública para el año 2000”, deniendo ésta como la reducción de la
prevalencia a menos de un caso por 10.000 personas.2 A través de las siguientes
dos décadas, la prevalencia siguió disminuyendo a nivel global y la meta de la OMS
alcanzó a la mayoría de países endémicos. A pesar de todo, la enfermedad persiste
en la mayoría de países del mundo y no resulta muy evidente que la transmisión
del Mycobacterium leprae se haya eliminado completamente en ningún país en los
últimos años, con la posible excepción de Japón.3
En las Américas se instauró la MDT inicialmente en 1985, pero no alcanzó a
todos los afectados hasta el 2001.4 La prevalencia en la región disminuyó un 80%
entre 1992 y 1994 en todos los países, con la excepción de Brasil, y estos países
proclamaron la meta de eliminación en el año 2005.4 Durante estas últimas décadas
se han publicado muy pocos trabajos sobre las tendencias de la incidencia, pero
la detección de los nuevos casos comunicados a la OMS indica que la transmisión
continúa en la mayoría de los países de la región.5
México es el quinto país más grande y el tercero más poblado de las Américas,
y es endémico en relación a la lepra. Sus países vecinos del sur (Guatemala y Belice)
y del norte (EE.UU.) continúan reportando algunos casos nuevos de lepra.5 Las
circunstancias en los Estados Unidos son especialmente interesantes ya que hay
evidencias recientes de que el M. leprae persiste como zoonosis entre el armadillo
de nueve bandas en el sur de Estados Unidos y de que los limites geográcos del
reservorio pueden estar diseminándose.6,7 La proximidad de este reservorio con
México lo dota de un especial interés para el control de la lepra y las tendencias
en la región de las Américas. Este trabajo describe los patrones más recientes y las
tendencias de la lepra en México.
LEPRA EN MÉXICO: REVISIÓN HISTÓRICA Y LAS INICIATIVAS DE CONTROL
La fecha de la llegada de la lepra a México es algo confusa. Se cree que fue
la colonización española del siglo XVI la que introdujo el M. leprae. Los informes
históricos sugieren la existencia de cuatro focos iniciales como las responsables
de su diseminación a través del país.8 Un foco central derivado del avance de la
colonización española desde la costa Este de Veracruz hacia las regiones interiores.
El foco más grande del Oeste está asociado con las rutas del comercio de Asia y
Filipinas, quizás mantenido por la inmigración de las comunidades asiáticas en los
siglos XVI y XVII.8-10 Un tercer foco en la península sureste del Yucatán se asociaba
con las rutas del comercio con las Antillas. El cuarto foco, en el nordeste, puede
relacionarse con el foco existente en el sur de Estados Unidos. De cualquier manera
que se introdujera la enfermedad, nalmente se diseminó por todo el país.
Aunque la lepra haya existido en México desde el siglo XVI, no hubo vigilancia
ni control central de la enfermedad hasta el siglo XX.8-9,11 En 1921, se convirtió
en enfermedad de declaración obligatoria y el primer censo nacional se publicó
en 1927, registrando 1.450 pacientes.8-9,11 Los primeros intentos de control de
461
la enfermedad consistieron en el aislamiento de los casos. La introducción de la
dapsona en 1940 proporcionó la primera medicación efectiva para la enfermedad y
se buscaron nuevas iniciativas.
El Programa Nacional para el Control de la Lepra (NLCP) se inicia en 1960.4
Se basaba en la búsqueda activa (examen de convivientes), tratamiento precoz,
apoyo social, control y vigilancia, y se implementaba “verticalmente” a través de
hospitales especializados y unidades móviles en estados con elevada prevalencia.
Desde 1960 a 1966, se registraron 8.275 nuevos casos, un incremento considerable
en la cantidad de casos detectados comparado con años anteriores.9-12 La efectividad
del programa disminuyó en los siguientes años debido a la falta de nanciación y
voluntad política. En 1980, el control de la lepra se integró en los servicios de
salud primaria y fue implementado por médicos generales y trabajadores sanitarios
a nivel comunitario.9-11 La introducción de la MDT y la llamada de la OMS para la
“eliminación” de la lepra como problema de salud pública en 1991, animó a que
el NLCP intensicara sus actividades.9 La búsqueda activa de casos, el tratamiento
precoz de los casos, actividades de educación sanitaria y la promoción de la
salud mediante cambios en el comportamiento, formación de personal sanitario,
fortalecimiento de los servicios sanitarios federales y a nivel distrito, creación de
asociaciones con otras instituciones y mantener la voluntad política se incluían entre
las medidas implementadas en los siguientes años.4 Como resultado, la cobertura
del tratamiento mejoró y la prevalencia disminuyó drásticamente, llegando a ser
menor del 1 por 10.000 habitantes en 1994.10
Este trabajo revisa los nuevos casos reportados durante las dos últimas décadas.
El objetivo es determinar los modelos y las tendencias de la incidencia de la lepra
en México desde 1989 a 2009.
MATERIALES Y MÉTODOS
MATERIALES
Se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo basado en los datos de vigilancia
de los 4747 casos nuevos detectados en México desde 1989 a 2009. Como son
de declaración obligatoria, cada vez que se diagnostica un caso de lepra en el
sector público o privado, se debe enviar una noticación al Centro Epidemiológico
Nacional o CENAVECE (Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control
de Enfermedades), donde se actualizan los archivos mensualmente. Los datos
analizados aquí provienen de distintas fuentes. La información anual de los nuevos
casos detectados y la prevalencia registrada estaban disponibles de 1996 al año
2000 y se transcribieron de los impresos de noticación originales, y a partir del
2000 ya se obtienen de la base de datos electrónica ocial. Debido a esta restricción
de información los análisis detallados se dividen en tres intervalos de tiempo: 1996-
2000; 2001-2005; 2006-2009.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de la London School of Hygiene
and Tropical Medicine.
MÉTODOS
Detección de nuevos casos y prevalencia
Los casos de lepra en México se reportan de manera pasiva, es decir, el
462
paciente se presenta en el centro de atención primaria. Los casos de “búsqueda
activa” representaban entre el 10% y el 20% del total de nuevos casos en nuestro
período de estudio. Para ser registrados, los nuevos casos deben presentar unos
criterios clínicos, bacteriológicos e histopatológicos especicados en las directrices
nacionales y no deben haber recibido tratamiento previo.
La cifra de casos nuevos detectados (NCDN) se reere al número de nuevos
casos por año y el índice de detección de nuevos casos (NCDR) se reere al número
de nuevos casos detectados por 100,000 habitantes por año. Hemos calculado el
NCDR para distintos períodos de tiempo, dividido por los habitantes a mitad del
período y por el número de años del período (5, 5 o 4 para los períodos de 1996-
2000, 2001-2005, y 2006-2009, respectivamente) y multiplicado por 100,000.
La prevalencia anual se dene por el número de casos en tratamiento más
aquéllos que no lo han aceptado ni completado al nal de cada año (31 de
diciembre), y el índice de prevalencia corresponde a la prevalencia por 10,000
habitantes. Los que rechazan el tratamiento se incluyen en la prevalencia durante
dos años. Si no han decidido tomar el tratamiento durante este tiempo, se les
considera casos perdidos y son excluidos de la prevalencia.
Clasicación
Se clasicaron los casos como paucibacilares (PB) o multibacilares (MB)
basándose en criterios clínicos y bacteriológicos, pero no en cantidad de lesiones
como en muchos países en los últimos años. Esto lo realiza personal sanitario
entrenado, en unidades de atención primaria. La duración recomendada del
tratamiento es de 24 meses para MB y de 6 meses para PB y no ha sido modicada
a lo largo del estudio.13
Edad
Los nuevos casos se clasicaron en cinco grupos: 0-19, 20-39, 40-59, 60-79 y
≥80.
Los índices especícos de edad por 100,000 habitantes en distintos períodos de
tiempo se obtuvieron al dividir los números de detección por edad especícos por
la población de ese grupo de edad, a la mitad del año del período y por el número
de años del período, y después se multiplicó por 100,000.
Distribución geográca
Calculamos la incidencia anual registrada por estado y por período de tiempo,
dividiendo el número de nuevos casos por el número de años del período por
100,000 habitantes.
Se clasicaron los estados como “bajo” (LS), “intermedio” (IS), o “elevado” (HS)
en términos de detección de casos en base de si sus índices de detección de casos
fueron <0·09, 0·09-0·8 o >0·8 por 100,000 habitantes, respectivamente, a lo largo
de los años 1996-2009. Diferenciamos los estados intermedios en “incrementado”
(IIS) y “disminuido” (DIS) a lo largo del tiempo si su NCDR era mayor o menor en el
último período comparado con el primero.
463
RESULTADOS
ESTADÍSTICAS NACIONALES
Después de un leve incremento desde 1989 a 1991, hubo una disminución
muy signicativa en prevalencia registrada desde 1992 a 1995, de 17020 a 6032
casos, respectivamente (Figura 1).
Desde 1995, la prevalencia continuó su descenso, a 555 en 2009. El índice de
prevalencia cayó por debajo de la meta de eliminación de 1 por 10 000 en 1994, y
permaneció por debajo de este valor durante todos los años siguientes.
Empezando en 1989, cuando se registraron 235 nuevos casos, el NCDN se
duplicó hasta los 518 de 1992, alcanzando su cota más alta en 1994, cuando se
registraron 570 nuevos casos. Ha habido un declive gradual aunque irregular en
NCDN y NCDR desde 1995 (Figura 2).
Durante todo el período de estudio, los varones han predominado siempre
sobre las mujeres, con proporciones que uctúan entre el 57·1% y el 61·8% de
los nuevos casos registrados. Hubo un predominio de MB durante todos los años
de estudio, incrementándose desde el 58·9% del total de nuevos casos en 1998
a 78·3% en 2009. La proporción de MB ha sido constantemente más elevada en
varones que en mujeres, con proporciones que van del 2·1 al 2·4.
Figura 1. Prevalencia registrada de lepra e índice (por 10 000 habitantes) por año en México. 1989-
2009. El umbral es del 1 por 10 000 denido como “eliminación como problema de salud público” por
la OMS.
En relación a la edad, el modelo ha sido similar en cada período, con mayores
índices hacia el grupo de 60-79 años, seguido por un declive en el siguiente grupo
de mayor edad (Figura 3).
La lepra es cada vez es menos frecuente entre la juventud en México, con 183,
88 y 36 casos entre los individuos menores de 20 años en los períodos de 1996-
2000, 2001-2005 y 2006-2009, respectivamente. Los casos fueron 578, 419 y 343
para individuos entre los grupos de edad 60-79, y 51, 37 y 26 para individuos
mayores de 80 años. La detección de casos disminuyó un 80% en menores de 20
años, pero sólo un 41% para individuos de más de 60.
20 000
18 000
16 000
14 000
12 000
10 000
8000
6000
4000
2000
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
3·00
2·50
2·00
1·50
1·00
0·50
0·00
Prevalencia
Años
Índice de Prevalencia
Prevalencia
Índice
Umbral
464
Figura 2. Número anual de nuevos casos registrados (NCDN) e índices de detección de nuevos casos por
100 000 habitantes (NCDR) em México a lo largo del tiempo de estúdio.. 1989-2009.
Figura 3. Índice de detección de nuevos casos (por 100 000 habitantes) estraticado por grupos de edad
y grupo anual.
ANÁLISIS POR ESTADOS
Los 32 estados de México se presentan en la Figura 4, y mediante el sombreado
se indica su baja, intermedia o elevada prevalencia. Los estados de elevada
prevalencia están en la costa del oeste, los de baja están agrupados en el sureste y
los intermedios principalmente en el norte.
La Tabla 1 presenta el desglose de los nuevos casos por sexo, clasicación y
período de tiempo de forma separada para los estados clasicados como bajos,
intermedios o elevados. Predominan los hombres sobre las mujeres en los datos
de los estados y en todos los períodos de tiempo. En todos los grupos estatales,
la proporción de varones aumenta ligeramente desde 1996-2000, 2001-2005 y
después disminuye en el período 2006-2009.
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
0·7
0·6
0·5
0·4
0·3
0·2
0·1
0
600
500
400
300
200
100
0
NCDN
NCDR
0–19 20–39 40–59 60–79 80
2·5
2·0
1·5
1·0
0·5
0·0
1996–2000
2001–2005
2006–2009
Número de casos nuevos detectados
Índice de detección de casos nuevos
Años
Grupos de edad
Índice de detección
465
Figura 4. Estados “elevados”, “bajos, “intermedio en aumento” e “intermedio en disminución”.
Tabla 1. Proporción y número de casos de lepra multibacilar (MB) entre varones (M) y hembras (F) en
estados “elevados”, “intermedios” y “bajos” a lo largo del tiempo.
HS IS LS
Grupos anuales Sexo MB (%) Total MB (%) Total MB (%) Total
1996-2000 M
F
403 (63)
207 (45)
637
460
509 (76)
257 (61)
666
422
40 (89)
22 (76)
45
29
2001-2005 M
F
297 (80)
129 (55)
371
235
377 (78)
188 (66)
485
286
27 (93)
9 (69)
29
13
2006-2009 M
F
194 (85)
107 (64)
227
166
279 (81)
149 (69)
345
215
17 (68)
9 (69)
25
13
Algunas tendencias, con respecto a la clasicación, son evidentes: mayor
proporción de MB entre varones comparado con mujeres, aumento de la proporción
de MB tanto en hombres como en mujeres a lo largo del tiempo y mayor proporción
de MB tanto en hombres como en mujeres en estados “bajos” durante el último
período.
Las tendencias por edades son similares tanto en los estados bajos, intermedios
como en los elevados, con picos en los totales del grupo 60-79. Resultó muy
revelador el examen de cada una de las historias clínicas por edades. Sólo dos casos
menores de 19 años fueron diagnosticados en LS a lo largo del período del estudio.
Se diagnosticaron a la edad de 15 y 18 años en Puebla y Veracruz en 1996 y 2006,
respectivamente. El más reciente nació en HS (Sinaloa) y presentaba una historia
clínica de conviviente con caso clínico de lepra. El lugar de nacimiento del otro
caso es desconocido. Ambos eran varones con enfermedad tipo MB. En el período
entre 2006-2009, sólo se reportaron siete casos de individuos menores de 39 años
en los estados “bajos”. Dos nacieron en un HS (Sinaloa) y uno en un IS (Michoacán).
De entre estos siete casos, cinco fueron PB y dos MB. Todos eran varones y todos
3
18
25
13
11
2
32
26
12
16
24
30 23
4
7
27
20
28
19
5
8
10
21
15 29
9
1
6
22
17
31
.
.
1. Aguascalientes
2. Baja California
3. Baja California Sur
4. Campeche
5. Coahuila
6. Colima
7. Chiapas
8. Chihuahua
9. Distrito federal
10. Durango
11. Guanajuato
12. Guerrero
13. Hidalgo
14. Jalisco
15. México
16. Michoacán
17. Morelos
18. Nayarit
19. Nuevo León
20. Oaxaca
21. Puebla
22. Querétaro
23. Quintana Roo
24. San Luis de Potosí
25. Sinaloa
26. Sonora
27. Tabasco
28. Tamaulipas
29. Tlaxacala
30. Veracruz
31. Yucatán
32. Zacatecas
14
Estados “elevados”
Estados intermedios con aumento de los
índices de detección de casos
Estados intermedios con disminución de los
índices de detección de casos
Estados “bajos”
466
menos uno presentaban historiales de convivencia con casos de lepra conocidos.
Sólo un caso resultó identicado mediante búsqueda activa.
La Figura 4 presenta los estados con niveles intermedios, de acuerdo a si su
índice de detección de casos aumentó o disminuyó durante el período de este
estudio. Seis estados se clasicaron como creciente y tres de estos seis están en el
noreste del país, colindantes con los Estados Unidos.
DISCUSIÓN
La prevalencia de la lepra ha disminuido signicativamente durante los últimos
20 años. El descenso fue muy marcado entre 1992 y 1994, después de la introducción
de la MDT (fue introducida en seis estados en 1990, y a nivel nacional a nales de
1991). La cobertura farmacológica (proporción de casos en tratamiento con MDT)
aumentó desde un 36% a un 77% entre 1991 y 1995.14 La rápida disminución de
la prevalencia reeja la actualización de los registros (se dan de baja casos que no
necesitan más tratamiento) que se inició en 1989, así como la eliminación de casos
de prevalencia acumulados después de haber completado su tratamiento MDT.
Después de 1995, el número de nuevos casos detectados era equiparable al número
de casos nuevos dados de alta en MDT, produciendo una tendencia estable en la
disminución del índice de prevalencia.
La prevalencia no es un indicador muy sensible de la transmisión. Depende
de un correcto diagnóstico de los casos y de la duración del tratamiento y puede
no incluir los casos PB diagnosticados a principios de año, sin mencionar los casos
de autocuración producidos antes de ser diagnosticados. Además, hay un retraso
de varios años entre la infección subclínica y su manifestación clínica. Por estos
motivos, resulta preferible recurrir a la incidencia o detección de casos para evaluar
las tendencias de la lepra.15, 16
La NCDR no es un indicador exacto de la incidencia, ya que depende de la
presentación voluntaria del afectado y de la ecacia de las medidas de búsqueda
de nuevos casos del programa nacional. Inevitablemente, algunos casos no se
detectarán al no ser reportados a los servicios sanitarios, ya sea debido al estigma
o a la imposibilidad de acceso a los servicios. La tendencia observada en NCDR
en México conforme avanza el tiempo es compleja. El incremento inicial, hasta
1994 probablemente indica un aumento en la búsqueda activa de casos asociados
a la implementación de la MDT y a la iniciativa OMS de eliminación. Un número
apreciable de casos detectados antes de 1994 pueden ser casos “acumulados” y
detectados ahora.
Después de 1994, el NCDR presenta un declive gradual, debido a que ya
no quedan casos acumulados y hay una verdadera disminución de la incidencia.
Factores operativos también pueden haber desempeñado un papel decisivo en este
declive. La caída brusca en 1999 puede haber estado inuenciada por cambios en
los coordinadores del NLCP y sus equipos estatales en ese año. Esto signica una
alteración temporal en el funcionamiento del NLCP, como ha quedado constatado
en varios informes publicados sobre evaluación y rendimiento.4 Desde el año 2000
al 2003, el NCDR disminuyó y desde 2004 ha permanecido más estable. En el 2002
se introdujo un nuevo plan de vigilancia,4 mejorando la calidad de la asistencia y
los servicios de registro, pero sus efectos no son apreciables en relación a los datos
nacionales.
467
Los primeros datos ables sobre el declive en la detección de casos provienen
de Noruega, que dispuso de un registro nacional de la lepra desde 1850 a 1950.17
Se han descrito tendencias similares en otros países. A pesar de las diferencias entre
estudios en cuantos métodos y análisis empleados, los hallazgos de las zonas de
estudio con disminuciones en el índice de detección de casos revelan tendencias
comunes que sugieren la existencia de patrones epidemiológicos generales. Un
viraje a los grupos de mayor edad y un incremento en casos multibacilares y en la
predominancia de varones son hallazgos comunes en países que presentan una
disminución de la lepra y se pueden incluso extrapolar a otros países.18
FACTORES ESPECÍFICOS QUE AFECTAN A LA EDAD EN EL NCDR
Se detectó un incremento relativo en el número de casos en los grupos de más
edad en México y durante todos los intervalos de tiempo del estudio, con el mayor
número de casos en el grupo 60-79, como revela la Figura 3. Esta tendencia en
cuanto a la edad de los nuevos casos es consistente con lo hallado en otros estudios
realizados en áreas de baja incidencia. También es consistente con el incremento
de los casos MB asociados a períodos de incubación más largos.19 El incremento
en la proporción de casos entre los de mayor edad puede signicar que estos
individuos se infectaron tarde, o si lo fueron antes presentaron períodos muy largos
de incubación. Ambos mecanismos pueden estar implicados.18 Puede que los de
más edad acudan más a los servicios sanitarios que los jóvenes, aumentando la
posibilidad de detectar lepra entre ellos, pero no hay evidencia para apoyar esto.
El NCDR en niños proporciona un indicador de transmisión activa en la
comunidad. Cuando la transmisión disminuye, los sucesivos grupos de niños tienen
cada vez menos exposición a la infección, con el resultado de un menor número de
casos entre ellos. Nuestros hallazgos reejan este fenómeno. El NCDR disminuyó
mucho durante nuestro período de estudio en el grupo de edad más joven. No
pudimos percibir cambios en los mecanismos de búsqueda y detección de nuevos
casos que podrían explicar esta tendencia y probablemente reeja una disminución
de la transmisión.
Detectamos un predominio de los casos masculinos entre el total de casos
detectados en México consistente con los hallazgos reportados en otros países.19
Se puede interpretar como una mayor susceptibilidad por parte de los varones a la
infección o a la enfermedad, pero las diferencias en la cantidad de casos por sexo
en áreas de baja endemia pueden estar inuenciados por sesgos en la conrmación
clínica de los casos. El estigma social puede ser un motivo para no presentarse a los
servicios sanitarios para las mujeres en algunos lugares y las dicultades de poder
llevar a cabo un examen clínico adecuado de las pacientes femeninas dicultan
obviamente la conrmación del posible caso. Además, hay patrones sociológicos
que pueden inuir y originar verdaderas diferencias en la incidencia de casos entre
varones y hembras. En algunas sociedades, el connamiento de la mujer al hogar o a
ciertos trabajos o actividades puede disminuir su riesgo de exposición, mientras que
los varones se mueven más libremente por la comunidad y tienen más probabilidad
de contacto con fuentes de infección. La inuencia de estos factores en México no
esta muy bien determinada.
En cuanto a la clasicación, se ha detectado en varios estudios un aumento en
la proporción de casos MB al disminuir la incidencia.18 A pesar de una disminución
468
inicial entre 1996 y 1998 (quizás asociada con actividades de búsqueda activa), la
proporción de casos MB ha aumentado a lo largo del tiempo en México.
Si la MDT afecta la transmisión de la infección debería reducir el NCDR de casos
PB, primero debido a su menor período de incubación. Aunque los resultados en
referencia a la clasicación podrían ser consecuencia de la MDT y la consiguiente
disminución de la transmisión, faltan los datos de años anteriores para comprobar
si el número y proporción de casos PB ya disminuía antes de la introducción de la
MDT.
Algunos investigadores han sugerido que al disminuir la transmisión,
solamente los individuos más susceptibles de la comunidad se infectan (quizás los
varones) y desarrollan la forma MB por su falta de resistencia.20 Es difícil distinguir
un mecanismo así de un incremento en MB atribuible a la disminución de la
transmisión y un consecuente incremento del período de incubación a lo largo del
tiempo y la vida del afectado.
En México, el mayor NCDR se ha encontrado entre estados localizados en la
costa oeste. Estos estados han contabilizado la mayor cantidad de casos registrados
en el primer censo nacional en 1927.11,21 Además, los datos obtenidos en los inicios
del NLCP presentan similitudes con los de la década de 1960.21 Algunos autores han
sugerido que esto puede ser consecuencia de un foco histórico originado por las
rutas comerciales con las Filipinas que introdujo nuevos casos a la zona.8-11 Somos
conscientes de que esto no es suciente para justicar una presencia tan persistente
y que la inuencia del medioambiente, las medidas de control y el reporte de casos
en la zona también tienen que ser considerados por su posible implicación. Esta
zona occidental siempre ha sido prioritaria para el NCDR. La intensicación de los
programas de búsqueda activa y un elevado índice de sospecha entre el personal
sanitario y la población pueden haber contribuido a mantener un número elevado
de casos detectados en comparación con otras áreas. A pesar de presentar el NCDR
más elevado a lo largo del tiempo, los estados con mayor detección de casos han
revelado también una disminución signicativa en el NCDR durante todo el período
de estudio. Los hallazgos en edad, sexo y tipo entre los nuevos casos también apoyan
la idea de una tendencia a la disminución de la incidencia.
Se han encontrado estados con baja endemia (LS) en zonas del centro-sur
y suroeste del país. De acuerdo con lo esperado en áreas de baja incidencia se
detecta mayor predominio de varones y del tipo MB de la enfermedad y más casos
en los grupos de mayor edad. El hallazgo excepcional de una disminución de
los MB y cantidad de varones durante el último período debe de interpretarse con
cautela considerando la poca cantidad de casos en aquellos años. De los dos casos
menores de 19 años hallados en LS, uno nació en Sinaloa, un estado “alto”, y de los
siete casos menores de 39 años detectados en LS en el último período de tiempo,
dos nacieron en Sinaloa. Esto sugiere que una proporción considerable de los casos
mas jóvenes en los estados con “baja” detección de nuevos casos se infectan en
otros lugares, dando una falsa impresión sobre la transmisión en dichos estados. La
baja cantidad de MB puede ser consecuencia de los pocos casos detectados. Todos
presentaban un historial de convivencia con lepra, consistente con la evidencia
de que la transmisión doméstica desempeña un papel predominante en las zonas
con incidencia en franca disminución.19. La poca cantidad de casos entre jóvenes
revela una baja transmisión, aunque la detección en este grupo de edad podría
estar inuenciada por las medidas de búsqueda y detección vigentes y la poca
469
percepción de la población y del personal sanitario de la zona, sumado a las
dicultades diagnósticas que se dan en estos grupos de edad. Para valorar esto,
el NLCP introdujo unas directrices especiales para las LS en 2004 que permiten
evaluar la interrupción de la transmisión en estas áreas.
Los estados IS se clasicaron por su tendencia NCDR en los que están en
“aumento” (IS) o “disminución” (IDS). Aunque esta clasicación es algo burda, ya
que esta basada en pocos casos, más que en un verdadero signicado estadístico,
es interesante detectar un agrupamiento de áreas IIS en la zona noreste del país,
en la frontera con Texas (EE.UU). Puede resultar relevante que Texas sea un foco
endémico22 y de que exista evidencia de que la transmisión del M. leprae por el
armadillo de nueve bandas inuye en el mantenimiento de la endemia. 6 Este
tipo de armadillo está muy diseminado por México, pero no hay datos sobre si los
armadillos de México son reservorios de bacilos de M. leprae. Se necesitan más
estudios para evaluar el papel de este potencial reservorio animal y su inuencia en
el incremento de NCDR en algunos estados mexicanos.6,7
Se ha evidenciado que la epidemiología de la lepra varía signicativamente
entre distintas regiones.3,17,20 El agrupamiento de casos resulta obvio en áreas de baja
prevalencia.19 No queda siempre claro hasta qué punto la distribución geográca
de casos está inuenciada por las características de un medioambiente particular,
las diferencias entre poblaciones o las distintas actividades en la búsqueda y
detección de casos entre distintos lugares. También se ha sugerido que hay que
evaluar las diferencias genéticas y culturales, por su inuencia en la susceptibilidad
de la población y los datos de que la lepra es más frecuente en áreas rurales que
urbanas.17,19-20 En base a la información obtenida en este estudio, no logramos
explicar la distribución geográca de la lepra en México. Se necesitan más estudios
sobre los casos individuales y las condiciones medioambientales que los rodean
para claricar adecuadamente estos temas.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La lepra ha disminuido de forma signicativa en México durante las últimas
décadas. Las medidas de control introducidas por el NLCP han desempeñado un papel
muy importante en esta reducción. Hay que considerar las mejoras en las condiciones
socio-económicas y la vacunación BCG (muy extendida en México desde 1970 con
una cobertura en niños del 67% desde 1990 y más del 98% desde el año 2000),
aunque su contribución relativa al declive de la lepra es difícil de evaluar.23
Algunos de nuestros hallazgos requieren más estudios para su conrmación.
Entre ellos, está la gran heterogeneidad en la distribución de los casos de lepra entre
distintas áreas de México. No está muy claro hasta qué punto esto es atribuible a
factores históricos, medioambientales, socioeconómicos u otros factores. El análisis
de la información, incluyendo la situación socio-económica, la localización rural
versus urbana, e historiales de contactos familiares puede resultar muy valiosa. El
papel potencial del armadillo como reservorio en la lepra en México requiere más
estudios. Hay evidencias de que la infección por M. leprae se disemina en la población
de armadillos del sur de EE.UU. y puede ser el causante del incremento de los casos
autóctonos.6,7 Si esto también resulta ser verdad en México, la diseminación geográca
de las posibles infecciones zoonóticas relacionadas con armadillos, aunque confusa,
es un tema que debería ser evaluado por el programa mexicano.
470
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al profesor Francisco Vega López por su asistencia al animar
este estudio. También a los profesionales del CENAPRECE (Centro Nacional de
Prevención y Control de Enfermedades) por brindarnos la oportunidad de trabajar
con ellos y proporcionarnos toda la información y documentación necesaria para el
estudio: Dr. Miguel Ángel Lezana Fernández (Director), Dr. Carlos Humberto Álvarez
Lucas (Subdirector), Dr. Martín Castellanos Joya (Director de Micobacteriología),
Dra. Martha Angélica García Avilés (Subdirectora de Micobacteriología).
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17. Irgens LM. Leprosy in Norway, an epidemiological study based on a national
patient registry. Lepr Rev, 1980; 51: 1–130.
18. Irgens LM, Skjaerven R. Secular trends in age at onset, sex ratio, and type
index in leprosy observed during declining incidence rates. Am J Epidemiol,
1985; 122: 695–705.
19. Fine PEM. Leprosy: the epidemiology of a slow bacterium. Epidemiol Rev,
1982; 4: 161–188.
20. Irgens LM, Melo Caeiro F, Lechat MF. Leprosy in Portugal 1946–80:
epidemiologic patterns observed during declining incidence rates. Lepr Rev,
1990; 61: 32–49.
21. Hernández Galicia R. [Epidemiological surveillance of leprosy in Mexico].
Bol Ocina Sanit Panam, 1970; 69: 229–237.
22. Taylor JP. A continuing focus of Hansen’s disease in Texas. Am J Trop Med
Hyg, 1999; 60: 449–452.
23. http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/
countryproleresult.cfm?C=mex (accessed 03 March 2012).
NOTICIAS
SIMPOSIO CONMEMORATIVO DEL CENTENARIO DEL
FALLECIMIENTO DEL DR. ARMAUER HANSEN
Durante los días 17 y 18 se septiembre, se celebró en el auditorium de la
Universidad de Bergen, Noruega, un simposio con ocasión de los 100 años del
fallecimiento del descubridor del bacilo agente etiológico de la lepra, el Dr. Armauer
Hansen. El evento fue organizado por el profesor Mikel Heidal del Departamento de
Biología de Bergen. El acto se desarrolló en dos sesiones.
En la primera sesión se revisó la labor médica desarrollada por el Dr. Hansen,
y se proyectó un documental sobre su vida y su trabajo, en el que se destacó el
Sanatorio San Francisco de Borja como ejemplo de dedicación sanitaria y humana
hacia los afectados por esta enfermedad.
La segunda sesión tuvo un carácter más cientíco, y en ella se revisaron los
últimos avances en la lucha contra la lepra, con ponentes de diversas instituciones
de todo el mundo y con larga tradición en la lucha contra esta enfermedad. Hay
que destacar a los profesores Lorentz Irgens y Ole Didrik Laerum de la Universidad
de Bergen, al Prof. Stewart Cole del EPFL, Lausanne, Suiza, a los doctores Roland
Brosch, Nadine Honoré y Caroline Demangel del Instituto Pasteur Paris, al Prof.
Patrick Brennan, Colorado State University, EEUU y al Dr. Harald G. Wiker de la
UiB, Bergen.
Fontilles, Rev. Leprol. 2012; 28(6):473 473
474
REUNIÓN ANUAL DE COOPERACIÓN EN LEPRA DE
ILEP: LONDRES, REINO UNIDO, OCTUBRE 2012
Durante los días 9-10 de octubre, tuvo lugar en las dependencias del Wellcome
Collection Conference Centre de Londres la Reunión Anual de Cooperación de ILEP,
con la participación de todos los miembros de la Federación. Entre los temas más
importantes destacó el hecho señalado por el presidente de la Comisión Técnica
de ILEP (ITC), el Profesor Cairns Smith, de que solamente 105 países han aportado
datos a la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la incidencia de nuevos
casos durante el año 2011, en comparación con 130 el año anterior, hecho que
diculta detectar tendencias y evaluarlas desde el punto de vista epidemiológico,
al ser incompleto.
De entre los proyectos cientícos ya en marcha, destacan los datos preliminares
muy esperanzadores del programa de quimioprolaxis iniciado por el miembro
holandés de ILEP, NLR, en Sampang, distrito de Indonesia, con una población de
800,000 habitantes y una elevada incidencia de lepra. Se ha estado administrando
una dosis de 600 mg. de rifampicina a 20 contactos de cada uno de los casos
índice detectados. Los contactos son convivientes o compañeros de trabajo pero no
contactos de tipo social. Los datos preliminares revelan que, aproximadamente, un
30% de los nuevos casos de lepra de este distrito proceden del grupo de contactos
y que la reducción observada del 30-60% de estos casos podría signicar una
reducción del 15% en el número total de nuevos casos. Se espera que el Consorcio
IDEAL pueda desarrollar un test diagnóstico que indique quien necesita más
quimioprolaxis. A nales de año, se espera que el grupo de Expertos Interinos
sobre Investigación de ILEP (TAG) se pronuncie durante su reunión anual sobre el
estado actual de los estudios sobre interrupción de la transmisión, inmunoprolaxis
y nuevos tests diagnósticos para la detección de Mycobacterium leprae.
Varios miembros de ILEP presentaron planteamientos considerados innovadores
para mejorar y fortalecer la lucha contra la lepra referente a la detección precoz de
la enfermedad, quimioprolaxis, el estigma y los derechos humanos y la necesidad
de disponer de nuevos tests diagnósticos y una vacuna efectiva sin olvidar otras
medidas, como una rme voluntad política de facilitar ayudas económicas y
medidas sociales para llevar a cabo estos objetivos.
Se revisaron los estados actuales de los programas nacionales de lucha contra
la lepra de India, Bangladesh, Sri Lanka y Brasil.
También durante la reunión se habló del próximo 18º Congreso Internacional
de Leprología a celebrar en Bruselas, cuyas fechas serán del 16-19 de septiembre
del 2013.
Fontilles, Rev. Leprol. 2012; 28(6):474
55º CURSO INTERNACIONAL DE LEPROLOGÍA PARA
PERSONAL PARAMÉDICO
Durante los días 1 al 5 de octubre hemos desarrollado en el Sanatorio
de Fontilles el 55º Curso Internacional de Leprología para Personal Sanitario.
En él han participado 35 personas en su mayoría DUEs, Fisioterapeutas y
Auxiliares de enfermería que ya tienen experiencia de trabajo sanitario sobre
países afectados por la enfermedad o tienen previsto trabajar en el mundo
de la cooperación.
Destacamos la presencia de cursillistas procedentes de Portugal, Italia
y Guinea Ecuatorial. De este último país ha participado la responsable del
laboratorio del Programa de Lepra. El resto de los participantes proceden de
diferentes partes del estado español.
La docencia ha sido dada por el personal sanitario del Sanatorio
que ha intentado exponer los conocimientos que puedan resultar más
prácticos en el trabajo sobre el terreno en el control de la lepra y en todas
aquellas enfermedades dermatológicas que puedan suponer un diagnóstico
diferencial. Debemos considerar que el trabajo en zonas rurales afectadas
por la enfermedad supone un tanto por cien importante, aproximadamente
un 20% de las consultas que tienen componente dermatológico.
El objetivo de este curso que intenta ser muy práctico, es formar a los
participantes en la sospecha, diagnóstico clínico, diagnóstico laboratorial,
prevención de las discapacidades que esta enfermedad pueda provocar,
tratamiento, control de los convivientes y todos aquellos aspectos que
puedan llevar a un diagnóstico precoz a un buen control de los pacientes
afectados por la enfermedad de Hansen.
Agradecemos a los docentes su experiencia y claridad en las exposiciones
y también destacar la colaboración de los participantes en el ánimo de
aprender y en el buen ambiente en que se ha celebrado este curso.
Dr. José Ramón Gómez Echevarría
Director de los Cursos de leprología
Fontilles, Rev. Leprol. 2012; 28(6):475 475
476
49º CURSO INTERNACIONAL DE LEPROLOGÍA PARA
MÉDICOS: CONCLUSIONES
Del 26 al 30 de noviembre hemos desarrollado en el Sanatorio de
Fontilles el 49º Curso Internacional de Leprología para Médicos, en el que
han participado 40 cursillistas.
Debemos destacar la alta participación de dermatólogos y residentes en
dermatología. Veintitrés de los participantes ejercen ya en esta rama de la
medicina o están formándose en la misma. También destacamos la presencia
de la directora del Programa Nacional de Lepra de Cuba, la de México y la
del Director del Hospital Leprosario de Agua de Dios en Colombia.
Durante el curso se ha intentado dar una amplia y completa visión de la
enfermedad, y para ello junto al personal interno del Sanatorio se ha contado
con colaboradores de larga y conocida experiencia en la enfermedad. Entre
ellos destacamos al Dr. Jesús Cuevas (Servicio de Anatomía Patológica del
Hospital General Universitario de Guadalajara), al Dr. Francisco José Lorente
(médico especialista en traumatología y cirugía ortopédica en el Hospital La
Fe de Valencia), y al Dr. Mariano Pérez Arroyo (profesor titular de la Facultad
de Medicina de la Universidad Miguel Hernández y Jefe del Servicio de
Neurofisiología de la Clínica Vistahermosa).
Son ya muchos años de colaboración los que nos viene ofreciendo el
Hospital Dermatológico Alfredo da Matta de Manaus (Brasil), con el cual
nuestra Institución tiene firmado un convenio, en el que uno de los puntos nos
permite la presencia de un dermatólogo especializado en esta enfermedad
procedente de dicho Centro de referencia en el control de la lepra. Así, este
año hemos tenido la suerte de recibir a la Dra. Liana Miranda que no aportó
su experiencia en el control de esta enfermedad.
También se ha hablado durante el Curso del diagnóstico diferencial y de
otras enfermedades dermatológicas en las que Fontilles tiene experiencia y
colabora en el trabajo sobre el terreno.
Queremos agradecer a los docentes la brillantez de sus exposiciones
y a todos los participantes su interés en el aprendizaje y la buena armonía
reinante durante estos días.
Dr. José Ramón Gómez Echevarría
Director de los Cursos de leprología
Fontilles, Rev. Leprol. 2012; 28(6):476
CONGRESO INTERNACIONAL DE LEPROLOGÍA
BRUSELAS, 16-19 SEPTIEMBRE 2013
En la siguiente dirección electrónica encontrarán todo lo relacionado con
el próximo congreso, a celebrar en Bruselas el próximo año.
http://www.ilc2013brussels.org/
CONTACTO
Para cualquier consulta relacionada con el 18º Congreso
Internacional de Leprología, pueden contactar aquí:
ILC 2013 Congress Secretariat
c/o MCI Brussels
Avenue de Tervueren 300
1150 Brussels, Belgium
Tel: +32 (0)2 739 30 24
Fax: +32 (0)2 743 15 84
Email: ilc2013brussels@mci-group.com
Fontilles, Rev. Leprol. 2012; 28(6):477 477
FORMACIÓN CONTINUADA
LA CIRUGÍA ORTOPÉDICA RECONSTRUCTIVA
EN LAS SECUELAS DE LA LEPRA
Francisco J. Lorente Moltó*
INTRODUCCIÓN
En términos generales podemos armar que el empleo de la poliquimioterapia
(MDT) conduce a la curación de la enfermedad en un plazo razonablemente corto.
Sabemos también que, aún siendo severas en muchas ocasiones, las
leprorreacciones tipo I y II son controlables con medicación.
Si bien, conviene recordar que:
Existen millones de personas con secuelas de lepra en el mundo.
Aparecen cientos de miles de nuevos casos cada año.
 Decenas de miles de nuevos enfermos se diagnostican cuando ya están
presentes lesiones neurológicas irreversibles (el 50% en Etiopía).
Pero todo empezó con la infección de los nervios periféricos que siempre se
afectan en la lepra, y si el diagnóstico se realiza tarde y por tanto el tratamiento, la
lesión neurológica se convierte en irreversible.
Las secuelas desencadenadas por la lesión irreversible de los nervios, periféricos,
fundamentalmente, se irán produciendo de forma progresiva a lo largo de la vida de
los pacientes aunque estén curados de la enfermedad.
Alterarán profundamente sus vidas, sus posibilidades de trabajo e incluso
modicarán sus relaciones familiares y sociales y, nalmente, en demasiadas
ocasiones, serán la causa de la pérdida progresiva de la integridad de su cuerpo,
agravada por la necesidad de practicar amputaciones para salvar la vida del enfermo.
Los nervios1 más frecuentemente afectados en los miembros superiores son:
Cubital, Mediano y Radial, siendo muy frecuente la asociación de los dos
primeros.
En los miembros inferiores se afectan predominantemente el ciático poplíteo
externo (nervio peroneal), el tibial posterior y el nervio plantar, rama del anterior.
Constituyen lo que denominamos como neuritis hansenianas.
*Médico especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital la Fe Valencia.
1 La afectación del nervio facial es muy frecuente y de graves consecuencias, pero está fuera del
objetivo de la COR.
Fontilles, Rev. Leprol. 2012; 28(6):479-487 479
NEURITIS
Clínicamente se presentan como un engrosamiento doloroso del nervio,
y se caracterizan por:
 Siempre están presentes en todas las formas de la enfermedad
aunque en grado variable.
 Pueden ser asintomáticas, por lo que pueden pasar inadvertidas y
por tanto retrasarse su diagnóstico.
También aparecen en las leprorreacciones.
 Responden bien, en general, al tratamiento médico en las primeras
fases en las que se puede recuperar la lesión.
Existe indicación de tratamiento quirúrgico en los siguientes casos:
a) cuando no haya respuesta al tratamiento médico o incluso
siga empeorando la neuritis a pesar de éste, estarán indicadas
descompresiones quirúrgicas en las zonas anatómicas
comprometidas.
b) en caso de formarse abscesos nerviosos, que no son muy
habituales, deberán practicarse drenajes quirúrgicos y
escisión de los esfacelos y detritus, respetando al máximo los
fascículos nerviosos que aparezcan íntegros.
EVOLUCIÓN DE LA NEURITIS INTRATADA
Desencadenará el establecimiento de:
a. Anestesia que facilitará la aparición de:
 Heridas al no poder graduar la presión sobre los objetos o
herramientas.
 Ulceras, que invariablemente se infectarán y cronificarán.
 Quemaduras accidentales al no percibir la sensación del calor.
b. Parálisis periféricas que provocarán de forma progresiva:
 Pérdida de función articular, al no existir músculos que las
movilicen.
 Aparición de rigideces articulares como consecuencia de la
anterior.
 Deformidades por el desequilibrio muscular que se produce.
c. Destrucción sistema nervioso autónomo que originarán:
 Anhidrosis, lo que significará menor resistencia de la piel al
disminuir el riego capilar.
 Acro-osteolisis o reabsorciones óseas por alteración del
metabolismo del recambio óseo (turnover).
 Aparición del dolor osteo-neuropático, de difícil tratamiento.
480
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA ORTOPÉDICA RECONSTRUCTIVA (COR)
La finalidad última de la COR sería:
Evitar las amputaciones como norma de tratamiento ante situaciones
crónicas y que no se resuelven con tratamiento local y/o general.
Por tanto resulta evidente que las secuelas deben tratarse a tiempo,
lo que implicaría medidas fisioterápicas desde el momento del
diagnóstico y planificar la cirugía reconstructiva una vez que se
haya finalizado el tratamiento medicamentoso y se compruebe que
ya no hay posibilidad de recuperación neurológica.
La COR puede, además, contribuir a devolver la dignidad al enfermo:
Mejorando su calidad de vida al verse libre de las úlceras y utilizar
mejor sus manos.
Poder regresar al trabajo y contribuir al sustento familiar.
Recuperar la autoestima al saberse útil.
Integrarse con mayor facilidad en su comunidad.
Evitar así el estigma social.
PARÁLISIS DE LOS NERVIOS DE LA MANO (AISLADAS O COMBINADAS)
a. Parálisis del nervio cubital que provocará fundamentalmente:
Parálisis de los flexores metacarpofalángicos (intrínsecos),
movimiento imprescindible para asir cualquier tipo de objeto.
Parálisis del aductor del pulgar, que proporciona fuerza a la
prensión.
Aparición de la garra cubital que inicialmente es flexible
o reductible y que, con el tiempo, se establece como una
deformidad fija e incapacitante.
b. Parálisis nervio mediano que
será la causas de:
Parálisis de los músculos de la
oposición del pulgar, con lo que
no puede efectuarse la función
de la pinza correctamente
y disminuye la fuerza de
prensión.
Garra de los tres primeros
dedos.
Pulgar aductus y, por tanto, muy
poco útil.
481
Figura 1
Garra completa, por parálisis de los
nervios cubital y mediano
482
c. Parálisis nervio radial que se manifestará por
Mano péndula al no poderse realizar la extensión de la muñeca ni
la de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas.
CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LAS GARRAS DE LA MANO
Tendrá como objetivos fundamentales:
Restablecer la exión activa de las articulaciones metacarpo-falángicas.
Permitir la extensión de las articulaciones interfalángicas, que son los
dos movimientos combinados básicos para poder asir y utilizar los
objetos de mayor tamaño.
Restablecer en suma la función de la mano, aunque lamentablemente
ya no será posible conseguir la potencia que existía antes de la parálisis.
Las técnicas quirúrgicas a emplear, solas o combinada se resumen en:
Transferencias tendinosas, si las articulaciones son exibles. Los
nuevos tendones motores de los dedos se obtendrán de los músculos
funcionantes, generalmente los músculos extrínsecos de los dedos o
de la muñeca.
Dermadesis, resecciones de la piel de la palma de la mano, asociadas
al avance de las poleas de los tendones exores. Son preferibles en los
pacientes de edad avanzada y con menor capacidad de colaboración
en la sioterapia postoperatoria.
Artrodesis, fusión quirúrgica, en posición funcional útil, si las
articulaciones están rígidas, y que podrán hacerse a nivel de las
articulaciones:
  Interfalángicas
  Metacarpofalángicas
  Carpo-metacarpianas
RESTABLECIMIENTO DE LA OPOSICIÓN DEL PULGAR
Permitirá esencialmente:
Devolver el movimiento de separación y rotación del pulgar
Estabilizar la articulación metacarpo-falángica, con lo que se podría
realizar la pinza del pulgar con los otros dedos y conseguir de este
modo poder coger correctamente los objetos más pequeños y efectuar
los movimientos que requieren mayor precisión.
Las técnicas quirúrgicas consistirán, al igual que las descritas para
la corrección de las garras, en transferencias tendinosas en función de los
músculos activos disponibles y a las artrodesis en posición funcional cuando las
deformidades existentes sean rígidas.
Figura 2. Parálisis de los nervios cubital y mediano: resultado tras corrección de la garra y
restablecimiento de la oposición. Obsérvese la atrofia del aductor del pulgar en la primera
comisura.
PARÁLISIS DEL NERVIO RADIAL
Provoca la mano péndula o caída que dificulta gravemente la función
de toda la extremidad superior.
Tratamiento:
Uso continuo de una férula en posición correcta.
Transferencias tendinosas para dar extensión activa, que sería lo ideal.
Artrodesis de la muñeca en posición funcional, preferible en el medio
en que viven la mayoría de los enfermos y tienen un trabajo manual.
PARÁLISIS DEL NERVIO CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO O PERONEAL
Provoca el pie equino o pie caído y la marcha en/con flexión exagerada
de la cadera y rodilla para evitar tropezar con el suelo con la parte anterior
del pie (steppage). En los enfermos de lepra provoca graves lesiones en la
punta de los dedos al carecer de sensibilidad y no percibir como se realiza
el apoyo.
Se producen, en consecuencia:
Pérdida de la flexión dorsal activa del tobillo y tendencia a la
deformidad en equino por parálisis del tibial anterior.
Parálisis de los músculos peroneos y, por tanto, tendencia a la
deformidad en supinación del pie por actividad normal del tibial
anterior de potencia normal.
Deformidad progresiva del pie en varo y en equino. En ocasiones
se puede conservar la función de uno de los dos músculos citados,
lo que agravaría aún más la deformidad causada por la parálisis
aislada del tibial anterior o de los peroneos.
Aparición de úlceras por el apoyo anómalo. Son muy frecuentes y
de muy difícil tratamiento cuando se producen en el borde externo
del pie, debajo del maléolo externo.
483
PARÁLISIS DEL NERVIO PERONEAL O CPE: TRATAMIENTO
Conservador: ortesis y dispositivos mecánicos antiequino
incorporados al calzado. Es el preferido por los enfermos de mayor
edad.
Quirúrgico: Existen varias posibilidades según los músculos
paralizados:
  Transferencia del tibial posterior al dorso del pie que se
asocia generalmente con un alargamiento del tendón de
Aquiles. Es la opción recomendada cuando coinciden
parálisis de los músculos tibiales anteriores y peroneos.
  Transferencia del tibial anterior, activo, a borde externo del
pie, cuando sólo son los músculos peroneos los afectados.
  Hemi-transferencia del tibial posterior a los tendones de
los peroneos, si el tibial anterior está débil y los perineos
paralíticos.
Figura 3. Transferencia externa del tibial anterior en una
parálisis de los peroneos. En azul, trayecto final omo
demuestra la segunda fotografía.
484
PARÁLISIS DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR
Será la causante de la anestesia de la planta del pie y de la parálisis de
los músculos intrínsecos, propiciando:
La aparición de garras de los de los dedos, al producirse una
retracción de los músculos extensores activos y caída de las
cabezas de los metatarsianos.
El desarrollo de las úlceras del antepié por el apoyo anómalo de
las cabezas de los metatarsianos.
Úlceras plantares (perforantes).
El mecanismo de la aparición de las úlceras plantares está ligado a las
alteraciones esqueléticas secundarias a las parálisis musculares y que no son
percibidas por el paciente como amenazas por la anestesia existente.
En el antepié, la deformidad en garra de los dedos aumenta la presión de las
cabezas de los metatarsianos sobre la planta lo que provoca progresivamente
el adelgazamiento de la almohadilla grasa, quedando solamente la piel que
acaba por ulcerarse.
En el borde externo del pie y en el talón, son las deformidades del tarso,
e incluso las fracturas espontáneas que se producen, o los restos deformados
de los huesos que acaban convirtiéndose en excrecencias protuberantes y
que, con el efecto de la carga, acaban produciendo las úlceras.
TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS PLANTARES
En función del tipo y localización de las úlceras, así como de su causa
existen dos posibilidades:
a. Conservador, en úlceras simples o no complicadas y se practicará:
Limpieza diaria con antisépticos, preferiblemente jabonosos.
Escarificación de todo el lecho para limpiar los esfacelos hasta
dejar el de tejido de granulación sangrante.
Recorte tangencial de los bordes eliminando la capa córnea que
está muy engrosada e impide la epitelización progresiva.
Cuando la úlcera está limpia y no se observen trayectos o senos
ascendentes que sugieran infección ósea se procederá a:
  Cobertura con gasa vaselinada y gasas humedecidas con
suero salino.
  Almohadillado con algodón en especial en las zonas de
protuberancias anatómicas.
  Aplicación de un yeso de contacto total (TCC) sólido que
se mantendrá durante dos o tres semanas cambiándose con
ésta frecuencia hasta que la epitelización sea completa.
485
Figura 4. Tratamiento de la úlcera y colocación de un
yeso de contacto total.
b. Quirúrgico: Como requisito previo, la úlcera debe estar limpia
después de un tratamiento conservador, y es necesario cuando se
trata de úlceras recidivantes o existe una causa ósea subyacente
que provoca la recidiva de las úlceras. Se individualizará según
la causa practicándose:
Escisión quirúrgica y plastia cutánea simple en úlceras simples
pero recidivantes.
Colgajo cutáneo más injerto libre de piel de la zona donante en
caso de que la pérdida cutánea sea grande o la zona soporte
mucha carga durante la marcha.
Artroplastias de resección con sutura primaria de la úlcera,
dejando que el abordaje quirúrgico cierre por segunda intención.
Indicadas sobre todo en las úlceras complicadas de las cabezas
de los metatarsianos.
Reconstrucción del apoyo plantar mediante resecciones óseas.
Corrección de deformidades residuales. Son técnicas
aconsejables:
  Osteotomías cuneiformes.
  Artrodesis (fusión) del tarso en posición de corrección.
  Triple artrodesis del tarso que permite excelentes
correcciones.
  Tarsectomías dorsales para corregir deformidades en cavo
del pie.
486
CALZADO Y PLANTILLAS
Después de la curación de una úlcera simple o complicada, así como
después de cualquier tipo de cirugía reconstructiva del pie, una vez curadas
las heridas y se autorice la marcha, hay que proteger la planta en prevención
de recidivas con dos medidas que deben mantenerse a lo largo de toda la
vida del enfermo.
Primera: hay que enseñar al paciente que no puede caminar todo lo
que quiera, sino lo que sus pies le permitan, instándole a que diariamente
siga las normas de prevención de discapacidades en la lepra y de todas
ellas, la que es más importante: la revisión diaria de la planta del pie. La
aparición de enrojecimientos después de caminar, o el aumento de calor
local a la palpación, hecha por un familiar en el caso de que exista anestesia,
le indicarán el trayecto máximo que puede realizar sin descansar durante
unas horas.
Segunda: se recomienda usar siempre plantillas individualizadas que
absorban al máximo el impacto del peso corporal en la fase de apoyo de la
marcha y protejan las zonas de mayor riesgo de ulceración. Son excelentes
por su duración, tolerancia y posibilidades de adaptación, las confeccionadas
con caucho micro-poroso incluibles en el calzado.
La situación ideal sería que el enfermo utilizara un calzado convencional
de calidad estándar, con plantillas individualizadas construidas con el referido
material de forma que, además de la protección, se evitaría que la persona
fuera identificada como leprosa, incluso desde lejos, en su comunidad.
487
Clínica y Diagnóstico
Cavalcanti AAL, Lucena-Silva N, Montarroyos UR, Cavalcanti Carneiro de Albuquerque
PM. Concordancia entre los resultados de las baciloscopias esperadas
y observadas de las distintas formas clínicas de la lepra: un estudio
retrospectivo de 6 años en Recife, Estado de Pernambuco, Brasil.
[Concordance between expected and observed bacilloscopy results of
clinical forms of leprosy: a 6-year retrospective study in Recife, State of
Pernambuco, Brazil]. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2012; 45(5): 616-619.
Resumen:
Introducción: La clasificación operativa de la lepra basada en el número
de lesiones cutáneas se introdujo para cribar pacientes que presentaban las
formas más graves de la enfermedad, para que se les pudiera administrar
la multiterapia farmacológica sin tener que efectuar baciloscopia. Se ha
evaluado la concordancia entre la clasificación operativa y la baciloscopia
para definir la lepra multibacilar y la paucibacilar.
Métodos: Se seleccionaron 1,213 historias clínicas de individuos con
lepra sin tratar (casos nuevos) y admitidos en una unidad dermatológica
de Recife, Brasil, desde 2000 hasta 2005, y que fueron examinados
bacteriológicamente en el momento del diagnóstico para la ratificación de la
clasificación operativa.
Resultados: Comparado con la baciloscopia, la clasificación operativa
demostró una sensibilidad del 8.6%, una especificidad del 76.9%, un valor
predictivo positivo de 61.8% y un valor predictivo negativo del 94.1%
con el 80% de exactitud y un índice Kappa moderado. De entre los casos
baciloscopia negativos, el 23% presentaba 5 o más lesiones. Además, el
11% de los casos baciloscopia positivos, presentaba hasta 5 lesiones, que
podrían llevar a pensar en casos multibacilares siendo tratados como lepra
paucibacilar si la clasificación operativa no es confirmada por baciloscopia.
Conclusiones: La clasificación operativa presenta limitaciones más
obvias en los casos borderline, sugiriendo que en estos casos, la baciloscopia
es aconsejable para determinar los auténticos casos multibacilares para
administrarles la multiterapia apropiada y minimizar la aparición de cepas
resistentes y posibles recaídas.
Chen S, Qu J, Chu T. Prevalencia y características del dolor neuropático de las
personas afectadas por lepra en China. [Prevalence and characteristics
of neuropathic pain in the people affected by leprosy in China]. Lepr Rev
2012; 83(2): 195-201.
RESÚMENES SELECCIONADOS
Fontilles, Rev. Leprol. 2012; 28(6):489-502 489
490
Resumen:
Objetivos: Determinar la prevalencia y las características del dolor
neuropático entre las personas afectadas por lepra en China.
Métodos: Personas afectadas por lepra en cuatro colonias fueron
entrevistadas sobre el dolor neuropático mediante un entrevistador con un
cuestionario.
Resultados: De un total de 275 pacientes entrevistados, 126 (45.8%)
reportaron tener síntomas sugerentes de dolor neuropático. El dolor resultó
ser grave en 70 (55.5%), moderado en 49 (38.9%) y leve en 7 (5.6%). De
los 126 pacientes con lepra, 109 (86.5%) afirmaron que el dolor tenía algún
impacto sobre su vida diaria, leve en 13 (10.3%), moderado en 45 (35.7%)
y severo en 51 (40.5%). El insomnio causado por dolor se reportó en 119
(94.4%) pacientes con lepra: leve en 13 (10.3%), moderado en 51 (40.5%) y
grave en 55 (43.6%). Noventa y seis pacientes con lepra (76.2%) afirmaron
tomar analgésicos solos o en combinación con esteroides para aliviar el
dolor, del que 78 (81.2%) reportaron que el tratamiento es efectivo.
Conclusiones: El dolor neuropático es frecuente tanto en pacientes MB
como en PB que han completado el tratamiento antibacteriano efectivo. La
efectividad de tomar analgésicos solamente o en combinación con esteroides
en el tratamiento del dolor neuropático en pacientes con lepra requiere más
estudios.
Flageul B. Diagnóstico y tratamiento de la neuropatía leprosa en la práctica.
[Diagnosis and treatment of leprous neuropathy in practice]. Rev Neurol
(Paris) [en línea] 2012; Nov 3. pii: S0035-3787(12)01004-1. [Citado el
20 de noviembre de 2012]. Disponible en Internet: <doi: 10.1016/j.
neurol.2012.09.005>. Epub ahead of print.
Resumen:
La lepra todavía afecta a 240,000 personas al año en el mundo. Origina
neuropatías y, en los países en desarrollo, graves discapacidades. Con el
aumento de las migraciones, los nuevos casos de lepra se diagnostican
regularmente en los países en desarrollo, donde todavía sigue siendo
desconocida y subestimada. La forma más frecuente de la lepra es la
cutáneo-neurítica. Se puede diagnosticar mediante características clínicas e
histología cutánea y bacteriológica. La lepra neurítica sin lesiones manifiestas
se reportó en 5-15 de los pacientes de lepra. Se debe sospechar en personas
de áreas endémicas con engrosamiento neural y asociado a déficit neural.
La biopsia neural es esencial para el diagnóstico. Sin embargo, la búsqueda
de bacilos en muestras cutáneas puede ser de gran ayuda y evitar la biopsia
neural. Durante los estados recurrentes se presentan neuritis agudas y
severas, reacciones de reversión (tipo 1) y eritema nodoso leproso (tipo 2).
Se administra multiterapia. El tratamiento de la neuropatía aguda requiere
una especial atención médica y, a veces, tratamiento quirúrgico.
Krishnan A, Kar S. La madarosis bilateral como característica única de la lepra
multibacilar. [Bilateral madarosis as the solitary presenting feature
of multibacillary leprosy]. Int J Trichology [en línea] 2012; 4(3): 179-
80. [Citado el 28 de noviembre de 2012]. Disponible en Internet:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23180932>. doi: 10.4103/0974-7753.100092.
Resumen:
La madarosis es una ventana hacia el diagnóstico de distintas enfermedades
y desórdenes. Aunque el paciente se presenta al dermatólogo u oftalmólogo
para su tratamiento, se requiere una consulta con otros departamentos
para conseguir un diagnóstico correcto y el consiguiente tratamiento de la
condición. La madarosis ocurre frecuentemente en lepra, pero su presencia
como signo único de la lepra no es frecuente. Aquí presentamos un caso de
lepra lepromatosa que se presentó con madarosis bilateral solamente sin
ningún síntoma cutáneo de lepra.
Epidemiología y Prevención
Msyamboza KP, Mawaya LR, Kubwalo HW, Ng´oma D, Liabunya M, Manjolo S, Msiska
PP, Somba WW. La carga de la lepra en Malawi: estudio comunitario
transversal. [Burden of leprosy in Malawi: community camp-based cross-
sectional study]. BMC Int Health Hum Rights [en línea] 2012 Aug 6;
12:12. [Citado el 20 de noviembre de 2012]. Disponible en Internet:
<doi: 10.1186/1472-698X-12-12>.
Resumen:
Antecedentes: Aunque la lepra se considera eliminada globalmente desde
el año 2000, la enfermedad continúa siendo causa de neuropatía periférica,
discapacidad y deformidad en algunos países en desarrollo. Sin embargo,
falta información sobre su prevalencia en la población para informar de
un renovado compromiso para la eliminación de la lepra a nivel nacional y
subnacional.
Métodos: Se llevó a cabo un estudio transversal comunitario en cuatro
distritos seleccionados. Para evaluar el Programa Nacional de la lepra en
Malawi, se utilizaron las directrices de la Organización Mundial de la Salud
e instrumentos para la eliminación de la lepra.
Resultados: Para la lepra y otras enfermedades cutáneas fueron
examinados un total de 6,338 individuos, (60% mujeres, 35% niños menores
de 15 años). La prevalencia de lesiones cutáneas fue del 18%, las más
frecuentes las fúngicas (9%), eczema/dermatitis (3%) y lepra (1%). De las
491
492
condiciones cutáneas fúngicas, la pitiriasis versicolor y Tinea captáis eran
las más frecuentes (22% y 21%, respectivamente), luego Tinea corporis (9%),
Tinea cruris (6%), y Tinea pedis (2%). Se detectaron un total de 66 casos de
lepra en 6,338 individuos cribados, dando una prevalencia de 104.1/10,000
habitantes (rango por distrito 67.1 a 194.1). De los casos de lepra, 37 fueron
nuevos, 6 incumplidores y 23 ya estaban en tratamiento, 30 eran mujeres
y 9 niños menores de 15 años. De los 37 nuevos casos, 9 (24.3%) eran
niños, 25 (67.6%) presentaban de 1 a 5 lesiones y 8 (21.6%) ya presentaban
discapacidades de grado II. La localización más frecuente de las lesiones era:
cabeza y cuello (24.1%), brazos (24.1%), tórax (17.2%), piernas (13.8%),
espalda (13.8%) y abdomen (7.0%). Entre 2006-2011, la prevalencia de la
lepra y su detección aumentaron, los índices de prevalencia/detección eran
mayores de 1 y los índices de curación mediante análisis de cohortes de 2009
casos multibacilares y 2010 casos paucibacilares era del 33% y del 63%,
respectivamente mucho menos del 80% esperado, aunque la prevalencia
nacional sigue en más de 1 caso por 10,000 habitantes.
Conclusión: La lepra es todavía un importante problema de salud en
Malawi. Es importante mejorar los conocimientos y capacidades del personal
sanitario, el registro de datos, la búsqueda de contactos, la descentralización
e integración del tratamiento en los centros sanitarios. El énfasis en una
mayor percepción de la lepra y la vigilancia comunitaria ayudaría a mejorar
el diagnóstico precoz y la prevención de discapacidades.
General e Historia
Matsuoka M. Colaboración entre Corea y Japón para la investigación básica en
la lepra. [Collaboration between Korea and Japan for basic research on
leprosy]. Nihon Hansenbyo Gakkai Zasshi [en línea] 2012; 81(3): 205-7.
[Citado el 20 de noviembre de 2012]. Disponible en Internet: <http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23012849>.
Resumen:
La detección de nuevos casos ha disminuido significativamente en
Japón, igual que en Corea. A pesar de algunas circunstancias desfavorables,
las actividades de investigación continúan tanto en Japón como en Corea.
Se revisaron los siguientes estudios básicos de lepra en Japón: 1) El análisis
de la resistencia a la medicación y su aplicación a muestras clínicas. 2) El
establecimiento de una técnica de diagnóstico precoz. 3) El esclarecimiento
de los mecanismos de las neuropatías. 4) El análisis del crecimiento in vivo
del M. leprae. 5) La epidemiología molecular de la lepra. 6) La búsqueda de
nuevos medicamentos para la lepra. 7) El desarrollo de vacunas. 8) El cultivo
in vitro. Se propusieron otros temas para estudios posteriores: 1) Mecanismos
de recidivas. 2) Establecer una técnica diagnóstica de las reacciones y
493
medidas de prevención. 3) Clasificar los mecanismos inmunológicos de la
anergia en la lepra LL. Se revisó la posibilidad de una colaboración futura
entre Corea y Japón para intentar resolver estos problemas y se deliberó
sobre un programa de colaboración activa.
Inmunopatología
Cogen AL, Walker SL, Roberts CH, Hagge DA, Neupane KD, Khadge S, Lockwood DN. La
defensina 3 beta humana está incrementada en las reacciones cutáneas
de tipo 1. [Human Beta-defensin 3 is up-regulated in cutaneous
leprosy type 1 reactions] PLoS Negl Trop Dis [en línea] 2012; 6(11):
e1869. [Citado el 20 de noviembre de 2012]. Disponible en Internet:
<http://www.plosntds.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.
pntd.0001869>. doi:10.1371/journal.pntd.0001869
Resumen:
Antecedentes: La lepra es una enfermedad granulomatosa crónica que
afecta a la piel y los nervios, y está causada por el Mycobacterium leprae.
(M. leprae). El tipo de lepra depende de la respuesta inmune del huésped. Las
reacciones de tipo 1 que complican la lepra borderline y lepromatosa son por
causa de un incremento en la inmunidad mediada por células y se manifiesta
como afectación neural e inflamación cutánea. Debido al incremento de la
inflamación cutánea de los pacientes con T1Rs), investigamos la actividad
del sistema inmunológico innato durante estos eventos reaccionales.
Específicamente, se investigaron los niveles de expresión de las defensinas
beta humanas (hßDs) 2 y 3, en las lesiones cutáneas de los pacientes con
T1Rs, en los queranocitos y en los macrófagos estimulados con M. leprae y
corticosteroides.
Resultados: Las biopsias cutáneas de veintitrés pacientes con reacción
tipo 1 presentaban mayores niveles de transcritos de hßD3 comparado con
los resultados de 15 pacientes de lepra sin reacción Tipo 1 mediada por
qPCR. Además, observamos que los queranocitos, pero no los macrófagos
incrementaron hßD2 y hßD3 en respuesta a la estimulación con M. leprae in
vitro. El tratamiento con corticosteroides de los pacientes con T1Rs causó
una supresión de hßD2 y hßD3 en las biopsias cutáneas determinadas por
qPCR. In vitro, los corticosteroides suprimieron la inducción M. leprae
dependiente de hßD2 y hßD3 en los queranocitos.
Conclusiones: El estudio demostró que hßD3 es inducido por las
leprorreacciones de tipo 1 y suprimido por los corticosteroides. Además,
nuestro hallazgo demostró que los queranocitos responden al M. leprae y
dejan la puerta abierta a más estudios sobre inmunidad innata queratinocítica
en la lepra y T1Rs.
494
Pulido-Pérez A, Mendoza-Cembranos MD, Avilés-Izquierdo JA, Suárez-Fernández R. Eritema
nudoso leproso y reacción de reversión en 2 casos de lepra importada. [Erythema
nodosum leprosum and reversal reaction in 2 cases of imported leprosy]. Actas
Dermosiliogr. [en línea] 2012; Nov 20. pii: S0001-7310(12)00455-3. [Citado
el 28 de noviembre de 2012]. Disponible en Internet: <http://www.actasdermo.
org/es/eritema-nudoso-leproso-reaccion-reversion/avance-resumen/S0001-
7310%2812%2900455-3/>. doi: 10.1016/j.ad.2012.09.009. [Epub ahead of
print]
Resumen:
Las leprorreacciones suponen cambios clínicos de inicio súbito en
los pacientes que presentan formas inmunológicamente inestables de
la enfermedad de Hansen. Estos cuadros pueden enmascarar los signos
cardinales de la misma y demorar así su diagnóstico y tratamiento. Las
principales complicaciones derivadas de este retraso son las relacionadas con
la afectación neural, local (ulceraciones, piodermitis, osteomielitis, etc.) y/o
sistémica característica de estos cuadros. Ante su sospecha debe realizarse
un minucioso examen clínico, exploración de la sensibilidad y, cuando se
precise, estudio histopatológico y microbiológico. La instauración inmediata
de tratamiento antiinflamatorio disminuye el riesgo de secuelas funcionales,
principal causa de morbilidad en la lepra. A continuación, se presentan 2
casos de leprorreacciones de tipo 1 y 2 en pacientes no diagnosticados hasta
ese momento de enfermedad de Hansen.
Santos VS, de Mendonça Neto PT, Falcão Raposo OF, Fakhouri R, Reis FP, Feitosa VL.
Evaluación de la concordancia entre los datos clínicos e histopatológicos
para clasificar la lepra. [Evaluation of agreement between clinical
and histopathological data for classifying leprosy]. Int J Infect Dis [en
línea ] 2012; Nov 14. pii: S1201-9712(12)01272-6. [Citado el 20 de
noviembre de 2012]. Disponible en Internet: <http://www.ijidonline.
com/article/S1201-9712%2812%2901272-6/abstract>. doi: 10.1016/j.
ijid.2012.10.003>. Epub ahead of print.
Resumen:
Antecedentes: La diversidad de las manifestaciones clínicas en la lepra
ha originado distintos sistemas de clasificación. Sin embargo, hay importantes
diferencias en la sensibilidad y especificidad de estas clasificaciones. El
objetivo de este trabajo es evaluar la concordancia entre la información
clínica e histopatológica para clasificar la lepra.
Métodos: Un total de 1265 historias clínicas de pacientes,conteniendo
información clínica e histopatológica relacionada con el diagnóstico y
clasificación de la lepra, se incluyeron en este estudio. La concordancia
diagnóstica entre la forma clínica (clasificación de Madrid) y el tipo
histopatológico, así como la clasificación inicial y final, se obtuvo dividiendo
el número de casos concordantes por el número total de pacientes.
Resultados: La concordancia total entre la clasificación de la
Organización Mundial de la Salud y los resultados del examen de las
baciloscopias de las lesiones para detectar bacilos ácido-alcohol resistentes
fue del 84.8% (1073/1265). La concordancia clínico-histopatológica fue del
58.1% (735/1265). La forma indeterminada y lepromatosa presentaron los
porcentajes mayores de concordancia: 72.1% (186/258) y 71.0% (142/200),
respectivamente.
Conclusión: Aunque la clasificación basada en las características clínicas
desempeña un papel importante en el control de la lepra, presenta fallos
que pueden influir sobre el tratamiento administrado. Por tanto, un examen
histopatológico es importante para un tratamiento adecuado.
Trindade MA, Miyamoto D, Benard G, Sakai-Valente NY, Vasconcelos DD, Naafs B.
Coinfección lepra-tuberculosis: informe clínico e inmunológico de
dos casos y revisión de la literatura. [Leprosy and tuberculosis co-
infection: clinical and immunological report of two cases and review of
the literature]. Am J Trop Med Hyg [en línea] 3 Dic 2012; [Epub ahead
of print] [Citado el 11 de diciembre de 2012]. Disponible en Internet:
<http://ajtmh.org/cgi/doi/10.4269/ajtmh.2012.12-0433>. doi: 10.4269/
ajtmh.2012.12-0433
Resumen:
Un revision de los informes de pacientes atendidos entre 2004 y 2011
en la Clínica Dermatológica de la Escuela Universitaria de Medicina de São
Paulo reveló que sólo dos pacientes de lepra habían sido coinfectados con
tuberculosis (TB). Un paciente presentó una leprorreacción de tipo 1 durante
los tres primeros meses de tratamiento de la TB pleural y el otro paciente fue
diagnosticado de TB pulmonar durante los tres primeros meses de tratamiento
de una leprorreacción de tipo 1. Ambos presentaron respuestas celulares
inmunológicas normales, incluyendo las de interferon-gamma (IFN-γ)/
interleucina 12 (IL-12). Aunque ambas infecciones micobacterianas son
endémicas en países en desarrollo como Brasil, casi no ha habido informes
de coinfección en la última década. No hay una explicación definitiva para
esta observación. Los informes de la interacción entre dos micobacterias son
muy especulativos: algunos estudios sugieren que la lepra, especialmente
la forma anérgica, predispondría a TB, mientras que otras investigaciones
sugieren un antagonismo entre las dos enfermedades.
495
496
Microbiología
Elamin AA, Stehr M, Singh M. Partículas lipídicas e infección por M. leprae. [Lipid
droplets and Mycobacterium leprae infection]. J Pathogen [en línea]
2012;2012:361374. Epub 2012 Nov 12. [Citado el 11 de diciembre
de 2012]. Disponible en Internet: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC3503283/>. doi: 10.1155/2012/361374.
Resumen:
La lepra es una enfermedad infecciosa crónica y constituye una fuente
de morbilidad en países en desarrollo. La lepra es una bacteria intracelular
obligada, M. leprae que infecta las células de Schwann como dianas. La
lepra lepromatosa presenta múltiples lesiones en piel, ojos, nervios y
nódulos linfáticos. Los puntos de infección se caracterizan por la presencia
de macrófagos espumosos, llenos de partículas lipídicas (LDs) inducidas por
M. leprae. Durante los últimos años, se ha comprobado cómo M. tuberculosis
importa lípidos desde los macrófagos espumosos y es dependiente de los
ácidos grasos para su crecimiento en los macrófagos infectados. El M. leprae
parece tener los mismos mecanismos para obtener lípidos del huésped, pero
al no poder cultivar el bacilo, el progreso es mucho más lento. Sin embargo,
en los últimos años, se ha conseguido progresar en el campo del metabolismo
lipídico del M. leprae. Se describe la formación de partículas de lípidos y el
metabolismo lipídico durante la infección por M. leprae.
Molecular y Genética
Cambau E, Chauffour-Nevejans A, Tejmar-Kolar L, Matsuoka M, Jarlier V. Detección de
la resistencia antibiótica en la lepra utilizando la técnica Genotype
LepraeDR, un test molecular nuevo. [Detection of antibiotic resistance
in leprosy using GenoType LepraeDR, a novel ready-to-use molecular
test] PLoS Negl Trop Dis. [en línea] 2012 July; 6(7): e1739. [Citado el 7
de diciembre de 2012]. Disponible en Internet: <http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PMC3409109/?report=abstract
>. doi: 10.1371/journal.pntd.0001739
Resumen:
Antecedentes: Aunque la lepra se trata con multiterapia, se describe en
todo el mundo la resistencia a medicamentos de primera línea (dapsona,
rifampicina) y de segunda línea (fluoroquinolonas). Como Mycobacterium
leprae no crece in vitro, la susceptibilidad fenotípica requiere un experimento
de un año con la almohadilla plantar rara vez llevado a cabo. La resistencia
antibiótica genética es la que proporciona la base de las pruebas moleculares
capaces de detectar resistencia antibiótica en la lepra.
Metodología: Se ha desarrollado una técnica ADN de hibridación
reversa en tiña conocida como Genotype LepraeDR. Incluye sondas ADN
para la secuencia salvaje de regiones de rpoB, gyrA y folP y sondas para
las mutaciones más prevalentes empleadas en la resistencia adquirida a
la rifampicina, fluoroquinolonas y dapsona, respectivamente. Los análisis
del Genotype LepraeDR se evaluaron al comparar los resultados en 120
cepas de M. leprae, previamente analizados in vivo en almohadilla plantar
para determinar mutaciones en las regiones de los genes descritos por la
secuencia PCR. Los resultados fueron 100% concordantes con los de las
secuencias PCR y la almohadilla plantar para las cepas resistentes: 16 cepas
resistentes a la rifampicina, 22 a la dapsona y 4 a ofloxacino con mutaciones
(sistema de numeración del genoma M. leprae) en rpoB (10 S456L, 1 S456F,
1 S456M + L458V, 1 H451Y, 1 G432S + H451D, 1 T433I + D441Y y 1
Q438V), en folP1 (8 P55L, 3 P55R, 7 T53I, 3 T53A, 1 T53V) y gyrA (4 A91V),
respectivamente. La concordancia fue del 98.3% para las cepas susceptibles,
dos cepas presentaron mutaciones en el codón 447 que, de hecho, no
transfería resistencia como lo revela el método in vivo.
Conclusiones: El test Genotype LepraeDR está disponible comercialmente
y detecta de manera eficaz la resistencia antibiótica en los casos de lepra. El
test es sencillo y se puede aplicar en países endémicos.
Rehabilitación
Bakker L, Van Brakel WH. Instrumento para el empoderamiento en personas
con discapacidad en países en desarrollo. Un reporte sistemático de la
literatura. [Empowerment assessment tools in people with disabilities in
developing countries. A systematic literature review]. Lepr Rev 2012;
83(2): 129-153.
Resumen:
Introducción: Se toman muchas iniciativas para mejorar el empode-
ramiento de las personas con discapacidad. Sin embargo, actualmente no
se dispone de una revisión de las medidas adecuadas para evaluar dichas
actividades. Esta revisión sistemática de la literatura pretende describir y
evaluar los instrumentos disponibles para medir el empoderamiento de las
personas con discapacidad que sean útiles en los países en desarrollo.
Métodos: Se realizó una revisión sistemática de la literatura. Las
actividades eran seleccionadas cuando describían el desarrollo, la validación,
la traducción o el uso de un instrumento para determinar el empoderamiento
en el contexto de la discapacidad. Los instrumentos se evaluaron en base a
sus propiedades psicométricas y de equivalencia al ser traducidos.
497
498
Resultados: Se encontraron treinta y seis artículos y con ellos se
desarrollaron, validaron, tradujeron o usaron 17 cuestionarios. El cuestionario
variaba en la construcción de dicho empoderamiento, la población diana
y las propiedades psicométricas. Ningún cuestionario fue desarrollado
o validado en un país en desarrollo. Las propiedades psicométricas y los
criterios de equivalencia no se describieron adecuadamente ni se evaluaron
en ningún artículo. La escala más frecuentemente evaluada fue la Escala
de Empoderamiento de Rogers (ES) y la que recibió el mayor número de
calificaciones positivas para las propiedades psicométricas.
Discusión/Conclusión: El ES, es el instrumento más usado para medir
el empoderamiento, pero todavía adolecemos de una validación adecuada
en un país en desarrollo. Hay que evaluar la validez cultural en cualquier
cultura antes de utilizarlo. Se requiere más investigación para desarrollar
instrumentos de empoderamiento en países en desarrollo y evaluar los
criterios de equivalencia, incluyendo las propiedades psicométricas de
dichos cuestionarios.
Tratamientos
Hu SW, Robinson MR, Newlove T, Meehan S, Levis WR, Patel RR. Hipopigmentación
inducida por minociclina en lepra multibacilar. [Minocycline-induced
hyperpigmentation in multibacillary leprosy]. Am J Dermatopathol [en
línea] 2012; 34(8): e114-e118. [Citado el 30 de noviembre de 2012].
Disponible en Internet: <http://journals.lww.com/amjdermatopathology/
pages/articleviewer.aspx?year=2012&issue=12000&article=00020&type
=abstract>. doi: 10.1097/DAD.0b013e3182605052
Resumen:
La minociclina se ha administrado en la lepra desde que en 1987 se
demostró su eficacia en la inhibición del crecimiento de Mycobacterium
leprae. La hipopigmentación, un efecto adverso bien documentado,
revela clásicamente 3 modelos clínicos e histológicos: tipo I consiste en
áreas pigmentadas en azul-negro con inflamación actual o previa, tipo II
pigmentación azul-negra de la piel normal que se observa en piernas y tipo
III hiperpigmentación marrón-sucio acentuada en áreas expuestas al sol.
Mientras que las de tipo I se tiñen positivamente para la hemosiderina y
el tipo III se tiñen positivas para la melanina, el tipo II se tiñe para ambas.
Se describe el caso de dos pacientes de lepra tratados con minociclina que
desarrollaron múltiples máculas azul-grisáceas en lesiones preexistentes de
lesión. La biopsia de los dos pacientes demostró la deposición de gránulos
pigmentados marrón-negros en el citoplasma de histiocitos espumosos que
fueron puestos de manifiesto mediante las tinciones de Perls y Fontana-
Masson. Dado los hallazgos clínicos e histológicos en nuestros pacientes,
todavía no queda claro si la coexistencia de patrón clínico tipo I y tipo II del
modelo histopatológico de pigmentación es único para la lepra multibacilar.
Este hallazgo proporciona el apoyo para la existencia de subtipos adicionales
de hiperpigmentación inducida por minociclina que no se circunscribía al
modelo clásico tipo III descrito.
Philip M, Samson JF, Simi PS. Pigmentación capilar inducida por clofazimina.
[Clofazimine-induced hair pigmentation]. Int J Trichology [en línea]
2012; 4(3): 174-5. [Citado el 28 de noviembre de 2012]. Disponible
en Internet: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23180930>. doi:
10.4103/0974-7753.100088.
Resumen:
Se trató a un varón de 45 años con multiterapia OMS para lepra borderline
y dosis elevadas de clofazimina para las leprorreacciones. Además del efecto
secundario de la pigmentación cutánea, el paciente detectó oscurecimiento
de su cabello, previamente canoso. Este color persistió hasta 8 meses después
de completar la multiterapia.
Yu M, Shen J, Yan L, Zhou M, Mou H, Bao X, Yang R, Wang J. Comparación de la eficacia
de la multiterapia uniforme frente a la estándar para el tratamiento de
los pacientes de lepra multibacilares basada en el índice bacteriológico
y las leprorreacciones. [Efficacy comparison of uniform versus routine
multidrug therapy for the treatment of multi-bacillary leprosy patients
based on bacterial index and leprosy reactions]. Chin J Dermatol 2012;
45(8): 553-556.
Resumen:
Objetivo: Comparar la eficacia de la multiterapia uniforme (UMDT)
versus la multiterapia de rutina (RMDT) para el tratamiento de la lepra
multibacilar (MB) basada en el índice bacteriológico y la frecuencia de las
leprorreacciones.
Métodos: Este estudio registró a pacientes de lepra recién diagnosticados
después de obtener su consentimiento en tres distritos de la provincia de
Guizhou, así como en un distrito de la provincia de Yunan, desde noviembre
de 2003 a junio de 2005. Los pacientes recibieron 6 meses de UMDT o 2 años
de RMDT. Una vez al año eran evaluados clínica y bacteriológicamente. Los
cambios en el índice bacteriológico (IB) y la frecuencia de las leprorreacciones
se compararon entre los pacientes RMDT y UMDT.
Resultados: Se administró UMDT a 166 pacientes y a 170 RMDT en
este estudio. De entre los UMDT, 114 resultaron ser bacteriológicamente
positivos y 83 habían sido seguidos durante 42 meses; de entre los pacientes
RMDT tratados, 149 fueron examinados bacteriológicamente durante un
499
seguimiento de 48 meses. El IB promedio disminuyó desde 2.84 antes del
tratamiento a 0.33 al final del seguimiento de 42 meses en 83 pacientes y
desde 2.55 a 0.26 al final del período de 48, sin que hubiera una diferencia
significativa en los cambios del IB entre los dos grupos. (t = 0.77, P > 0.05).
El IB se negativizó en el 73.5% (61/83) de los pacientes UMDT y un 77.2%
(115/149) de los pacientes RMDT (x2 = 0.40, P > 0.05) al final del seguimiento.
Durante el período de seguimiento, la incidencia de leprorreacciones de tipo
1 era del 14.6% (13/89) en el grupo UMDT significativamente mayor que en
el grupo RMDT (3.4% (5/149), x2 = 10.08, P < 0.01).
Conclusiones: No hay diferencias significativas en los cambios promedio
del índice bacteriológico y aclaramiento bacteriológico durante el