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Abstract and Figures

Objective: To determine the magnitude of the underdiagnosis mental disorders and its associated characteristics. Methodology: A descriptive cross-sectional study performed in Lanzarote (2011) on 310 patients selected by cluster random sampling. A self-completed questionnaire was used that contained the General Health Questionnaire-28, as well as structured interview using the Mini International Neuropsychiatric Interview to confirm the diagnosis of mental disorder. The current diagnosis registered in the DRAGO-AP electronic medical record was also recorded. Results: Of the 75 patients detected with the interview, 14 (18.67%) had a diagnosis recorded in the medical record (sensitivity=0.19; IC 95% CI; 0.09-28). The positive predictive value of being in the medical record was 0.56. With respect to sensitivity, only the "number of visits made to the health centre in the last 3 months" was significantly higher in the group of patients also with a diagnosis of any mental disorder in the medical record (5 vs. 2.77; p=.002). Conclusions: There is an important underdiagnosis of the mental disorders in our environment. More visits to the health centre are associated with this diagnosis.
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Cómo
citar
este
artículo:
Cabrera
Mateos
JL,
et
al.
Los
trastornos
mentales
y
su
infradiagnóstico
en
atención
primaria.
Semergen.
2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2016.11.007
ARTICLE IN PRESS
+Model
SEMERG-1177;
No.
of
Pages
9
Semergen.
2017;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/semergen
ORIGINAL
Los
trastornos
mentales
y
su
infradiagnóstico
en
atención
primaria
J.L.
Cabrera
Mateosa,,
R.
Touri˜
no
Gonzálezby
E.
˜
nez
Gonzálezc
aConsultorio
Local
de
Puerto
del
Carmen,
Zona
Básica
de
Salud
de
Tías,
Lanzarote,
Espa˜
na
bPsiquiatra,
Hospital
Universitario
de
Gran
Canaria,
Las
Palmas,
Espa˜
na
cEstadístico,
Departamento
de
Ciencias
Clínicas,
Universidad
de
Las
Palmas
de
Gran
Canaria,
Las
Palmas,
Espa˜
na
Recibido
el
15
de
junio
de
2016;
aceptado
el
11
de
noviembre
de
2016
PALABRAS
CLAVE
Trastorno
mental;
Diagnóstico;
Atención
primaria
de
salud
Resumen
A
pesar
de
su
alta
prevalencia,
los
trastornos
mentales
son
con
frecuencia
infra-
diagnosticados.
Objetivo:
Conocer
la
magnitud
del
infradiagnóstico
y
las
características
relacionadas
con
el
mismo.
Metodología:
Estudio
descriptivo
transversal
realizado
en
Lanzarote
(2011)
sobre
310
pacientes
elegidos
mediante
muestreo
aleatorizado
por
conglomerados.
Se
empleó
un
cuestionario
auto-
cumplimentado
que
contenía
el
«General
Health
Questionnaire-28»
y
la
entrevista
estructurada
«Mini
International
Neuropsychiatric
Interview»
para
confirmar
el
diagnóstico
de
trastorno
men-
tal.
También
se
recogieron
los
diagnósticos
actuales
registrados
por
el
médico
de
familia
en
la
historia
clínica
electrónica
DRAGO-AP.
Resultados:
De
75
pacientes
detectados
con
la
entrevista,
14
tenían
recogido
el
diagnóstico
en
la
historia
clínica:
18,67%
(sensibilidad
=
0,19;
IC
95%:0,09-0,28).
El
valor
predictivo
positivo
del
registro
de
historias
clínicas
fue
de
0,56.
Con
respecto
a
la
sensibilidad,
solo
el
«número
de
visitas
realizadas
al
centro
de
salud
los
últimos
3
meses»
fue
significativamente
superior
en
el
grupo
de
pacientes
con
algún
trastorno
mental
que
fueron
también
diagnosticados
en
la
historia
clínica
(5
vs.
2,77;
p
=
0,002).
Conclusiones:
Existe
un
importante
infradiagnóstico
de
los
trastornos
mentales
en
nuestro
medio.
El
mayor
número
de
visitas
al
centro
de
salud
facilita
dicho
diagnóstico.
©
2017
Sociedad
Espa˜
nola
de
M´
edicos
de
Atenci´
on
Primaria
(SEMERGEN).
Publicado
por
Elsevier
Espa˜
na,
S.L.U.
Todos
los
derechos
reservados.
Autor
para
correspondencia.
Correo
electrónico:
jlcabm@gmail.com
(J.L.
Cabrera
Mateos).
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2016.11.007
1138-3593/©
2017
Sociedad
Espa˜
nola
de
M´
edicos
de
Atenci´
on
Primaria
(SEMERGEN).
Publicado
por
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Cabrera
Mateos
JL,
et
al.
Los
trastornos
mentales
y
su
infradiagnóstico
en
atención
primaria.
Semergen.
2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2016.11.007
ARTICLE IN PRESS
+Model
SEMERG-1177;
No.
of
Pages
9
2
J.L.
Cabrera
Mateos
et
al.
KEYWORDS
Mental
disorders;
Diagnosis;
Primary
health
care
Mental
disorders
and
their
underdiagnosis
in
primary
care
Abstract
Despite
its
high
prevalence,
mental
disorders
are
often
underdiagnosed.
Objective:
To
determine
the
magnitude
of
the
underdiagnosis
mental
disorders
and
its
associa-
ted
characteristics.
Methodology:
A
descriptive
cross-sectional
study
performed
in
Lanzarote
(2011)
on
310
patients
selected
by
cluster
random
sampling.
A
self-completed
questionnaire
was
used
that
contained
the
General
Health
Questionnaire-28,
as
well
as
structured
interview
using
the
Mini
International
Neuropsychiatric
Interview
to
confirm
the
diagnosis
of
mental
disorder.
The
current
diagnosis
registered
in
the
DRAGO-AP
electronic
medical
record
was
also
recorded.
Results:
Of
the
75
patients
detected
with
the
interview,
14
(18.67%)
had
a
diagnosis
recorded
in
the
medical
record
(sensitivity
=
0.19;
IC
95%
CI;
0.09-28).
The
positive
predictive
value
of
being
in
the
medical
record
was
0.56.
With
respect
to
sensitivity,
only
the
‘‘number
of
visits
made
to
the
health
centre
in
the
last
3
months’’
was
significantly
higher
in
the
group
of
patients
also
with
a
diagnosis
of
any
mental
disorder
in
the
medical
record
(5
vs.
2.77;
p=.002).
Conclusions:
There
is
an
important
underdiagnosis
of
the
mental
disorders
in
our
environment.
More
visits
to
the
health
centre
are
associated
with
this
diagnosis.
©
2017
Sociedad
Espa˜
nola
de
M´
edicos
de
Atenci´
on
Primaria
(SEMERGEN).
Published
by
Elsevier
Espa˜
na,
S.L.U.
All
rights
reserved.
Introducción
Los
trastornos
mentales
tienen
una
alta
prevalencia
en
los
países
occidentales1 --- 6 ,
si
bien
en
los
diferentes
estudios
nacionales
e
internacionales,
esta
varía
en
función
no
solo
del
instrumento
de
medida
empleado,
sino
también
de
si
el
estudio
se
ha
desarrollado
en
una
fase,
mediante
el
empleo
de
un
cuestionario
de
screening,
o
en
dos
fases,
cuando
al
screening
le
sigue
un
entrevista
estructurada.
Así
los
estudios
desarrollados
en
una
fase
suelen
tener
unas
preva-
lencias
más
elevadas
(40-50%)
que
los
desarrollados
en
dos
fases
(20-30%).
A
pesar
de
ello
los
trastornos
mentales
son
con
frecuencia
infradiagnosticados.
Los
trastornos
mentales
generan
un
coste
económico
importante7que,
sin
duda
alguna,
se
agrava
con
el
infra-
diagnóstico.
Los
factores
que
se
relacionan
con
el
problema
del
infradiagnóstico
de
los
trastornos
mentales
son
múlti-
ples.
Estos
estarían
relacionados
con
características
de
los
pacientes,
del
profesional
o
con
la
propia
organización
del
sistema
de
salud,
siendo
con
frecuencia
un
conjunto
de
fac-
tores
de
diferentes
tipos
los
que
confluyen
para
dificultar
el
correcto
diagnóstico
de
los
problemas
relacionados
con
la
salud
mental.
Para
mejorar
la
salud
mental
de
la
población,
es
condición
necesaria,
aunque
no
suficiente,
diagnosticar
correctamente
los
problemas
mentales.
Aquellas
personas
afectas
de
un
trastorno
mental
difícilmente
pueden
mejo-
rar
si
no
son
reconocidas
previamente.
Por
ello
es
necesario
reconocer
qué
circunstancias
se
relacionan
con
el
problema
del
infradiagnóstico
para
poder
poner
en
práctica
aquellas
medidas
que
contribuirían
a
atenuar
dicho
problema.
Por
ello
hemos
desarrollado
el
presente
trabajo
con
el
objetivo
principal
de
conocer
la
magnitud
del
infradiagnós-
tico
en
atención
primaria.
Así
mismo
nos
hemos
planteado
el
objetivo
de
conocer
las
características
relacionadas
con
los
pacientes
que
se
asociarían
con
la
capacidad
del
médico
de
familia
de
reconocer
o
no
los
trastornos
mentales.
Sujetos
y
métodos
El
estudio
fue
realizado
en
el
a˜
no
2011
en
la
isla
de
Lanza-
rote.
Se
trata
de
un
estudio
descriptivo
transversal
realizado
sobre
una
muestra
de
310
pacientes,
procedentes
de
otro
estudio,
elegidos
mediante
muestreo
aleatorizado
por
con-
glomerados,
de
forma
que
cada
uno
de
los
conglomerados
estaban
constituidos
por
todos
aquellos
pacientes
adscritos
a
cada
uno
de
los
médicos
de
familia.
El
número
de
conglo-
merados
elegidos
fue
de
8.
Para
la
determinación
del
tama˜
no
muestral
se
consideró
una
prevalencia
estimada
de
trastor-
nos
mentales
de
un
25%,
una
precisión
en
la
estimación
del
5%
y
un
error
alfa
del
5%.
Se
estimó
en
un
10%
el
porcentaje
de
«no
respuestas»,
por
lo
que
el
tama˜
no
muestral
deter-
minado
fue
de
320.
De
estos,
10
declinaron
participar
en
el
estudio,
por
lo
que
finalmente
la
muestra
estuvo
constituida
por
310
personas.
A
los
pacientes
se
les
aplicó
un
cuestionario
autocumpli-
mentado
y,
posteriormente,
una
entrevista
estructurada.
Los
pacientes
elegidos
habían
de
tener
entre
18
y
65
a˜
nos
de
edad,
estar
adscritos
a
alguno
de
los
cupos
de
Medicina
de
Familia
de
alguno
de
los
centros
de
salud
o
consulto-
rios
periféricos
de
la
isla.
Del
mismo
se
excluían
a
aquellos
pacientes
que
rechazaban
participar
en
el
estudio
o
los
que
tuvieran
algún
tipo
de
problema
(como
los
problemas
idio-
máticos)
que
les
dificultaran
participar
en
el
mismo.
A
todos
los
pacientes
se
les
informó
del
objetivo
del
estudio
y
se
les
pidió
el
consentimiento
para
participar
en
las
dos
fases
del
mismo:
autocumplimentación
del
cuestionario
y
entre-
vista
estructurada.
En
ninguno
de
los
documentos
empleados
figuraban
datos
identificativos
del
paciente.
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Cabrera
Mateos
JL,
et
al.
Los
trastornos
mentales
y
su
infradiagnóstico
en
atención
primaria.
Semergen.
2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2016.11.007
ARTICLE IN PRESS
+Model
SEMERG-1177;
No.
of
Pages
9
Los
trastornos
mentales
y
su
infradiagnóstico
en
atención
primaria
3
En
el
estudio
se
recogieron
diferentes
variables
como
las
de
tipo
sociodemográfico:
edad,
sexo,
estado
civil
(en
dos
categorías:
casados,
incluyendo
a
quienes
viven
en
pareja
sin
estar
casados,
y
los
que
no
lo
estuviesen),
profesión
según
la
clasificación
nacional
de
ocupaciones
constituida
por
nueve
grupos8(agrupada
en
dos
categorías:
un
grupo
constituido
por
«dirección
de
empresas
y
de
administra-
ciones
públicas»
y
«técnicos
y
profesionales
científicos
e
intelectuales»,
y
otro
constituido
por
el
resto
de
cate-
gorías),
situación
laboral
actual
(en
dos
categorías
según
se
estuviese
o
no
en
situación
de
incapacidad
tempo-
ral/desempleo/jubilación),
nacionalidad
(para
determinar
si
el
paciente
era
inmigrante
o
no),
y
nivel
cultural
(agru-
pado
en
tres
categorías:
estudios
primarios,
secundarios
o
superiores).
Se
utilizaron
diferentes
instrumentos
de
screening,
incluidos
en
el
cuestionario
autocumplimentado.
Entre
los
diferentes
instrumentos
utilizamos
los
siguientes:
1.
General
Health
Questionnaire9en
su
versión
de
28
ítems
(GHQ-28).
Cada
uno
de
estos
tiene
cuatro
posibles
res-
puestas,
progresivamente
peores,
a
las
que
asigna
los
siguientes
valores:
0,
0,
1,
1.
La
puntuación
oscila
entre
0
y
28.
Considerabamos
la
existencia
de
un
probable
trastorno
mental
cuando
la
puntuación
obtenida
con
el
GHQ-28
era
superior
a
4.
2.
APGAR
familiar,10 que
se
compone
de
5
ítems
con
tres
respuestas
posibles
para
cada
uno
de
ellos
que
puntúan
entre
0
y
2.
La
puntuación
del
cuestionario
oscila
entre
0
y
10,
considerando
a
una
familia
como
disfuncional
cuando
se
obtenía
una
puntuación
inferior
a
7.
3.
Apoyo
social
funcional
de
Duke-UNC11 del
cual
se
empleó
la
versión
de
11
ítems,
cada
uno
de
los
cuales
admite
cinco
respuestas
con
puntuaciones
entre
1
y
5,
de
forma
que
la
puntuación
mínima
del
cuestonario
era
de
11
y
la
máxima
55.
Se
consideró
que
el
apoyo
social
era
bajo
cuando
la
puntuación
era
inferior
a
33.
4.
CAGE12 que
está
compuesto
por
cuatro
ítems
y
su
pun-
tuación
oscila
entre
0
y
4.
Este
instrumento
se
empleó
para
determinar
la
existencia
de
abuso/dependencia
de
alcohol
cuando
la
puntuación
en
el
mismo
era
superior
a
1.
5.
Escala
de
Reajuste
Social
de
Holmes
y
Rahe13 que
nos
per-
mitió
determinar
el
índice
de
reajuste
social
que
viene
determinado
mediante
unidades
de
cambio
vital
(tanto
mayor
cuando
más
estresantes
sean
los
acontecimien-
tos
vitales
sufridos
por
el/la
paciente
en
los
últimos
12
meses).
Esta
escala
contiene
las
43
situaciones
vitales
más
representativas,
a
cada
una
de
las
cuales
se
le
adju-
dica
un
valor
entre
11
y
100
unidades
de
cambio
vital.
6.
EuroQol-5D14,
que
permitía
obtener
varios
índices:
a)
perfil
de
estado
de
salud,
determinado
con
los
5
ítems
del
cuestionario,
cada
uno
de
los
cuales
tiene
tres
nive-
les
de
gravedad
codificados
como
1,2
y
3,
y
que
viene
expresado
en
números
de
cinco
dígitos
que
correspon-
den
a
cada
una
de
las
cinco
dimensiones
del
mismo,
y
que
iban
del
11111
(el
mejor
perfil)
al
33333
(el
peor
perfil);
b)
valor
del
estado
de
salud:
que
oscila
entre
0
(el
peor
valor)
y
1
(el
mejor
valor),
obtenido
a
partir
del
cálculo
en
el
que
se
consideran
los
valores
de
los
5
ítems
del
cuestionario
combinado
con
diferentes
coeficientes;
y
c)
autopercepción
del
estado
de
salud:
mediante
el
empleo
de
una
escala
visual
analógica
con
valores
entre
0
y
100
en
el
que
0
significa
el
peor
estado
de
salud
imaginable
y
100,
el
mejor.
También
se
recogieron
el
número
de
visitas
realizadas
al
centro
de
salud
en
los
últimos
tres
meses.
A
los
pacien-
tes
con
probable
trastorno
mental,
determinado
mediante
el
GHQ-28,
se
les
entrevistó
con
la
entrevista
estructurada
Mini
International
Neuropsychiatric
Interview
(MINI)15 con
el
fin
de
confirmar
el
diagnóstico
de
trastorno
mental.
Se
con-
sideró
la
existencia
de
un
trastorno
mental
si
en
la
MINI
se
cumplían
todos
los
criterios
de
alguno
de
los
módulos
de
la
misma,
cada
uno
de
los
cuales
se
corresponde
con
una
categoría
diagnóstica.
Por
último,
se
recogieron
los
diagnósticos
de
trastor-
nos
mentales
actuales
registrados
por
parte
del
médico
de
familia
en
la
historia
clínica
electrónica
DRAGO-AP
(HC-
DRAGO-AP)
de
los
pacientes
de
la
muestra
en
el
momento
de
consultarla.
El
estudio
se
realizó
en
dos
fases.
En
una
primera
fase
se
recogieron,
mediante
un
cuestionario
autoadministrado,
todos
los
datos
sociodemográficos
así
como
todos
los
ítems
de
los
instrumentos
de
screening
más
arriba
mencionados,
además
del
número
de
visitas
realizadas
al
centro
de
salud
en
los
tres
últimos
meses.
En
una
segunda
fase,
se
procedió
a
entrevistar
mediante
la
MINI
a
los
que
hubieran
puntuado
por
encima
de
4
en
el
GHQ-28,
siempre
y
cuando
no
hubiese
transcurrido
más
de
15
días
desde
la
entrega
del
cuestio-
nario.
Se
recogieron
también
los
diagnósticos
de
trastornos
mentales
recogidos
en
la
historia
clínica
electrónica
y
que
estuviesen
activos
en
la
fecha
en
que
se
realizó
la
entrevista
estructurada.
Con
respecto
al
análisis
estadístico,
se
determinaron
los
porcentajes,
con
sus
correspondientes
intervalos
de
con-
fianza
del
95%,
de
diferentes
estimadores.
Se
calcularon
también
la
sensibilidad,
especificidad
y
los
valores
pre-
dictivos
de
los
registros
de
la
historia
clínica
electrónica,
respecto
a
la
entrevista
estructurada
(gold
standard).
Se
empleó
el
paquete
estadístico
SPSS
Statistics
12
y
el
EPIDAT
3.1.
Resultados
La
muestra
estaba
constituida
por
310
personas
de
las
que
175
eran
mujeres
(56,5%)
y
135,
hombres
(43,5%).
La
edad
media
corregida
era
de
42,62
a˜
nos
(DE:
11,3)
sin
diferencias
significativas
entre
ambos
sexos
(43,03
a˜
nos
en
los
hombres
frente
a
42,31
en
las
mujeres,
p
=
0,58).
Tampoco
exis-
tían
diferencias
estadísticamente
significativas
entre
ambos
sexos
en
cuanto
a
la
distribución
de
la
muestra
por
grupos
de
edad
(tabla
1).
De
las
310
personas
de
la
muestra,
124
(40%;
IC95%:
34,4-
45,6)
obtuvieron
una
puntuación
superior
a
4
en
el
GHQ-28.
De
las
175
mujeres,
86
obtuvieron
una
puntuación
superior
a
4
(49,1%;
IC
95%:
41,5-56,8),
mientras
que
en
los
hombres
fueron
38
(28,1%;
IC95%:
20,2-36,1).
Las
diferencias
obser-
vadas
entre
ambos
sexos
fueron
significativas
(p<
0,0005).
De
las
124
personas
que
dieron
positivo
en
el
GHQ-28,
no
pudieron
ser
entrevistadas
15
(10
mujeres
y
5
hombres),
por
no
haber
podido
ser
localizadas
antes
de
los
15
días
posterio-
res
a
la
entrega
del
GHQ-28.
Por
lo
tanto
el
número
total
de
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Mateos
JL,
et
al.
Los
trastornos
mentales
y
su
infradiagnóstico
en
atención
primaria.
Semergen.
2017.
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SEMERG-1177;
No.
of
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4
J.L.
Cabrera
Mateos
et
al.
Tabla
1
Distribución
de
la
muestra
por
grupo
de
edad
y
género
Hombres
Fa(Fr)
Mujeres
Total
p
<35
a˜
nos
38
(28,1)
47
(26,9)
85
(27,4)
P
=
0,72(b)
35-50
a˜
nos
58
(43,0)
90
(51,4)
148
(47,7)
P
=
0,17(b)
>50
a˜
nos 39
(28,9) 38
(21,7) 77
(24,8) P
=
0,22(b)
Total 135
175
(100) 310
(100)
Fa
:
frecuencia
absoluta;
Fr
:
frecuencia
relativa;
p:
grado
de
significación.
b:
no
significativo.
Tabla
2
Prevalencia
diagnóstica
de
los
trastornos
mentales
en
atención
primaria
Varón
Fa
(Fr)
Mujer
Total
Diagnosticado
algún
trastorno
mental
en
DRAGO-AP
10
(7,41)
16
(9,14)
26
(8,39)
No
125
(92,59)
159
(90,86)
284
(91,61)
Total
135
175
310
Fa
(Fr):
frecuencia
absoluta
(frecuencia
relativa).
Tabla
3
Relación
entre
los
diagnosticados
de
trastornos
mentales
mediante
la
entrevista
MINI
y
los
diagnosticados
registrados
en
DRAGO-AP
Diagnóstico
de
trastorno
mental
en
DRAGO-AP
No
Total
Diagnóstico
positivoa14
61
75
Diagnóstico
negativob11
209
220
Total
25*270
295
aPacientes
entrevistados
con
diagnóstico
confirmado
mediante
la
entrevista
estrucurada
MINI.
bPacientes
entrevistados
con
diagnóstico
descartado
y
pacientes
con
GHQ-28
negativo.
*Falta
un
paciente
con
GHQ-28
+
que
no
fue
entrevistado.
personas
entrevistadas
fue
de
109.
De
estas,
75
(56
mujeres
y
19
hombres)
presentaron
algún
trastorno
mental
según
la
entrevista
MINI.
Los
restantes
220
pacientes
estaban
cons-
tituidos
por
aquellos
que
tuvieron
una
puntuación
inferior
o
igual
a
4
en
el
GHQ-28
(186)
y
los
que,
tras
la
aplicación
de
la
entrevista
estructurada,
no
presentaron
ningún
trastorno
mental
(34)
(fig.
1).
Por
otro
lado,
en
la
historia
clínica
electrónica
DRAGO-
AP,
26
pacientes,
de
los
310
de
la
muestra,
tenían
registrado
algún
trastorno
mental
activo,
lo
que
supuso
una
pre-
valencia
diagnóstica
del
8,39%
(IC
95%:
5,14-11,63).
De
estos,
16
eran
mujeres,
lo
que
representaba
una
preva-
lencia
en
el
sexo
femenino
del
9,14%
(IC
95%:
4,59-13,70).
Entre
los
varones
había
10
con
algún
diagnóstico
de
tras-
torno
mental
registrado
y,
por
lo
tanto,
una
prevalencia
del
7,41%
(IC
95%:
2,62-12,20)
(tabla
2).
Un
paciente
con
GHQ-28
positivo
de
los
26
que
tenían
registrado
algún
tras-
torno
mental
en
la
historia
clínica
Drago-AP,
no
pudo
ser
entrevistado.
De
los
75
pacientes
con
algún
diagnóstico
en
la
entre-
vista
MINI,
14
(18,67%,
IC
95%:
9,18-28,15)
tenían
a
su
vez
registrado
en
la
historia
clínica
algún
trastorno
mental.
De
los
220
pacientes
con
GHQ-28
negativo
(
4)
o
con
GHQ-28
positivo
(>
4)
y
entrevista
negativa,
11
tenían
algún
diagnós-
tico
registrado
en
la
historia
clínica,
lo
que
supone
el
4,98%
(IC
95%:
1,88-8,07)
(tabla
3).
Tabla
4
Capacidad
del
médico
de
familia
para
detectar
trastornos
mentales
Sensibilidad
S
=14
75 =
0,
186
Especificidad
E
=209
220 =
0,
95
Valor
predictivo
positivo
VPP
=14
25 =
0,
56
Valor
predictivo
negativo
VPN
=209
270 =
0,
774
Valor
predictivo
global
VPG
=223
295 =
0,
756
Razón
de
verosimilitud
para
positivos
RV+
=0,186
0,05 =
3,
72
Razón
de
verosimilitud
para
negativos
RV
=0,184
0,95 =
0,
857
En
la
tabla
4
se
recoge
la
capacidad
del
médico
de
familia
para
detectar
trastornos
mentales.
En
ella
observamos
que
la
sensibilidad
es
del
0,186;
es
decir,
que
el
médico
de
fami-
lia
diagnosticaría
algún
trastorno
mental
en
el
18,6%
de
los
que
lo
padecen
realmente.
El
valor
predictivo
para
positivos
es
de
0,56;
es
decir,
cuando
el
médico
de
familia
emite
un
diagnóstico
de
un
trastorno
mental,
en
el
56%
el
diagnóstico
es
correcto.
Por
otro
lado,
el
valor
predictivo
para
negativos
es
de
0,756;
es
decir,
el
75,6%
de
los
casos
sanos,
sin
tras-
torno
mental,
son
clasificados
correctamente
como
tales
por
el
médico
de
familia.
La
razón
de
verosimilitud
para
positi-
vos
es
de
3,72;
es
decir,
la
probabilidad
de
que
un
médico
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Mateos
JL,
et
al.
Los
trastornos
mentales
y
su
infradiagnóstico
en
atención
primaria.
Semergen.
2017.
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No.
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Los
trastornos
mentales
y
su
infradiagnóstico
en
atención
primaria
5
Muestra = 310
GHQ-28
Entrevista
No
15
109
Algún trastorno mental
75
No
34
> 4
124
4
186
220
Figura
1
Distribución
de
la
muestra
según
resultados
del
GHQ-28
y
entrevista
MINI.
de
familia
diagnostique
un
trastorno
mental
en
un
paciente
realmente
afecto
de
dicho
trastorno,
es
3,72
veces
mayor
a
que
lo
diagnostique
en
una
persona
sana.
Respecto
a
los
75
pacientes
con
diagnóstico
en
la
entre-
vista
MINI,
la
media
de
edad
de
los
14
pacientes
que
tenían
registrado
el
diagnóstico
en
la
HC-DRAGO-AP
no
fue
signifi-
cativamente
diferente
de
los
61
sin
diagnóstico
registrado
(44,4
a˜
nos
en
ambos
grupos).
Ninguna
de
las
variables
sociodemográficas
se
asoció
de
forma
significativa
con
la
sensibilidad
(tabla
5).
El
índice
de
reajuste
social
de
los
pacientes
con
trastorno
mental
y
con
diagnóstico
registrado
en
la
HC-DRAGO-AP
fue
supe-
rior
a
los
pacientes
con
trastorno
mental
y
que
no
tenían
registrado
ningún
trastorno
mental
(352,71
vs.
256,13)
aun-
que
las
diferencias
observadas
(96,58;
IC95%:(-0,67---193,84)
estuvieron
en
el
límite
de
significación
estadística
(p
=
0,05).
Tampoco
fueron
significativas
las
diferencias
observadas
en
el
valor
del
estado
de
salud
entre
ambos
grupos
(0,58
vs.
0,65;
p
=
0,25)
(tabla
6).
La
sensibilidad
tampoco
se
asoció
de
manera
significativa
con
el
consumo
patológico
de
alcohol,
la
función
familiar
o
el
apoyo
social
(tabla
7).
Sin
embargo,
el
número
de
visitas
realizadas
al
centro
de
salud
los
últimos
3
meses
fue
significativamente
supe-
rior
en
los
pacientes
con
trastorno
mental
que
tenían
el
diagnóstico
registrado
en
la
HC-DRAGO-AP
(5
vs.
2,77;
p
=
0,002)
(tabla
8).
Discusión
Hay
una
serie
de
limitaciones
en
el
presente
estudio
que
es
necesario
conocer.
La
primera
limitación
podría
venir
deter-
minada
por
el
propio
empleo
de
GHQ-28
como
herramienta
de
screening.
En
concreto,
los
falsos
negativos,
resultado
del
uso
de
dicho
instrumento,
no
serían
entrevistados
y
por
lo
tanto
podría
suceder
que
alguno
tuviese
realmente
un
tras-
torno
mental,
que
además
podría
estar
incluido
entre
los
registrados
por
el
médico
de
familia
en
la
HC-DRAGO
y
por
lo
tanto
ser
incorporados
entre
los
falsos
positivos
de
nues-
tro
estudio.
Sin
embargo
nosotros
hemos
tratado
de
atenuar
dicho
error
utilizando
un
punto
de
corte
bajo
en
el
GHQ-28.
En
segundo
lugar,
hay
que
tener
en
cuenta
que
el
patrón
oro
o
criterio
de
verdad
utilizado
por
nosotros
fue
la
MINI.
Sin
embargo,
esta
entrevista
estructurada
tiene
también
una
determinada
sensibilidad
y
especificidad
para
detec-
tar
los
trastornos
mentales.
Eventualmente
podría
suceder
que
algún
trastorno
mental
diagnosticado
correctamente
por
el
médico
de
familia
sea
considerado
falso
positivo
al
ser
positivo
el
GHQ-28
pero
no
ser
detectado
por
la
MINI
o,
a
la
inversa,
que
algún
paciente
correctamente
«no
diagnosticado»
de
trastorno
mental
sea
positivo
con
el
GHQ-
28
y
con
la
MINI
y
ser
considerado
erróneamente
como
falso
negativo.
Del
resultado
de
comparar
la
prevalencia
registrada
en
la
histórica
clínica
DRAGO-AP
con
la
prevalencia
obtenida
en
este
estudio,
tras
el
empleo
de
la
entrevista
estructu-
rada
MINI,
se
deduce
que
existe
un
infradiagnóstico
de
los
trastornos
mentales
en
nuestro
medio.
En
concreto,
solo
se
diagnosticarían
uno
de
cada
cinco
pacientes
con
tras-
torno
mental.
Sin
embargo,
hemos
de
tener
en
cuenta
que
el
paciente
afecto
de
algún
trastorno
mental
que
acude
al
centro
de
salud,
puede
hacerlo
por
un
motivo
diferente
al
de
su
trastorno
mental,
con
lo
que
este
pasaría
desaperci-
bido
al
no
ser
reconocido
por
el
paciente
como
un
problema
de
salud
y
por
lo
tanto
no
mencionarlo
como
motivo
de
con-
sulta
a
su
médico
de
familia.
Otra
cuestión
diferente
sería
que
el
paciente
acudiera
manifestando
síntomas
físicos,
que
en
realidad
serían
la
somatización
de
un
problema
psicoso-
cial.
Así,
en
el
trabajo
de
Ansseau
et
al.4a
pesar
de
que
el
42,5%
de
la
muestra
presentaba
un
trastorno
mental,
solo
el
5,4%
acudieron
a
la
consulta
del
médico
general
por
un
problema
de
salud
mental.
Por
otro
lado,
en
el
estudio
reali-
zado
por
Spitzer
et
al.16 con
el
objetivo
de
evaluar
la
validez
y
utilidad
del
PRIME-MD,
se
observó
que
cerca
de
la
mitad
de
los
pacientes
con
algún
diagnóstico
de
trastorno
mental
con
este
procedimiento
no
habían
sido
reconocidos
como
tales
antes
de
dicha
evaluación,
e
incluso
determinó
que
se
iniciara
tratamiento
en
el
62%
de
esos
pacientes
con
un
diag-
nóstico
con
el
PRIME-MD,
pero
sin
reconocimiento
previo
por
el
médico
de
atención
primaria.
Diferente
de
lo
anterior
sería
la
observación
según
la
cual
uno
de
cada
veinte
individuos
sanos
tendría
un
diag-
nóstico
erróneo
de
trastorno
mental
(4,98%).
Quizá
esto
se
deba
al
hecho
de
etiquetar
al
paciente
que
por
ejemplo
presente
cualquier
síntoma
aislado
de
nerviosismo,
como
persona
con
un
trastorno
de
ansiedad,
o
ante
el
más
mínimo
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mentales
y
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No.
of
Pages
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6
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et
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Tabla
5
Relación
entre
diferentes
variables
sociodemográficas
y
la
sensibilidad
del
médico
de
familia
para
el
diagnóstico
de
TM
según
registro
de
la
historia
clínica
electrónica
Total
Fa
Fr
P
Sexo
Varón 19
6
31,6
Mujer
56
8
14,3
0,17***
Total
75
14
Estado
civil
Casados
42
8
19
No
casados
33
6
18,2
0,92*
Total
75
14
Situación
laboral
(IT,
desempleo,
jubilación)
34
9
26,5
No
41
5
12,2
0,11*
Total
75
14
Nivel
de
estudios
Primarios
28
5
35,7
Secundb27
6
42,9
0,85**
Superiores
20
3
21,4
Total 75
14
Categoría
profesionalc
Categ.
1
y
2
6
0
0
Resto
65
14
21,5
0,59***
Total
71
Procedencia
Espa˜
nolesa66
14
21,2
Inmigrantes
9
0
0
0,20***
Total
75
IT:
incapacidad
transitoria;
Fa:
frecuencia
absoluta;
Fr:
frecuencia
relativa
(porcentajes);
P:
grado
de
significación.
aIncluye
los
inmigrantes
comunitarios.
bEstudios
secundarios.
cCategorías
profesionales
según
la
clasificación
nacional
de
ocupaciones.
*2de
asociación.
** 2de
tendencia
lineal.
*** Test
exacto
de
Fisher.
Tabla
6
Relación
entre
el
estrés
social
y
estado
de
salud
del
paciente
con
la
sensibilidad
para
el
diagnóstico
de
trastornos
mentales
según
registro
de
la
historia
clínica
electrónica
Fa
Media
(DE)
Diferencia
de
medias
(IC
95%)
P
Índice
de
reajuste
sociala
TM
en
Drago-AP
No
61
256,13
(157,65) 96,58
(-0,67---193,84)
0,05
14
352,71
(193,80)
Valor
estado
saludb
TM
en
Drago-AP
No
61
0,65 0,07 0,25*
14
0,58
DE:
desviación
estándar;
Fa:
frecuencia
absoluta;
IC:
intervalo
de
confianza;
P:
grado
de
significación;
TM:
Trastornos
Mentales.
aPuntuación
reajuste
social
expresado
en
unidades
de
cambio
vital.
bPuntuación
EQ-5D.
*U
Mann-Whitney.
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Los
trastornos
mentales
y
su
infradiagnóstico
en
atención
primaria
7
Tabla
7
Relación
entre
el
consumo
patológico
de
alcohol,
disfunción
familiar
y
apoyo
social
y
la
sensibilidad
para
el
diagnóstico
de
trastornos
mentales
según
registro
de
la
historia
clínica
electrónica
Total
Fa
Fr
P
Consumo
patológico
de
alcohol
11
0
0
No
64
14
21,9
0,11*
Total 75
14
Disfunción
familiar
28
6
21,4
No
47
8
17
0,64*
Total
75
14
Apoyo
social
Bajo
24
6
25
Normal
51
8
15,7
0,36*
Total
75
14
Fa:
frecuencia
absoluta;
Fr:
frecuencia
relativa
(porcentajes);
P:
grado
de
significación.
*2de
asociación.
Tabla
8
Relación
entre
la
frecuentación
y
la
sensibilidad
para
el
diagnóstico
de
trastorno
mental
según
registro
de
la
historia
clínica
electrónica
Fa
Media
(DE) Diferencia
de
medias
(IC
95%)
P
Número
de
visitas
al
CS
TM
en
Drago-AP No
57
2,77 2,2 0,002*
14
5
Fa:
frecuencia
absoluta;
P:
grado
de
significación;
DE:
desviación
estándar;
IC:
Intervalo
de
confianza;
CS:
centro
de
salud;
TM:
trastornos
mentales.
*U
Mann-Whitney.
síntoma
de
tristeza
emitir
el
diagnóstico
de
episodio
depre-
sivo,
es
decir,
considerar
como
problemas
médicos
lo
que
no
son
más
que
problemas
personales
o
sociales.
En
este
sentido,
la
persona
con
un
problema
personal
o
social,
bus-
caría
una
respuesta
a
sus
demandas
no
satisfechas
y,
al
no
obtenerla
de
los
sectores
encargados
de
proporcionarla,
acudiría
al
sector
sanitario.
El
sector
sanitario
aceptaría
el
problema
y
buscaría
soluciones
mediante
la
medicalización
de
esos
problemas
personales
o
sociales
del
paciente17.
Por
su
parte,
Moreno
et
al.
se˜
nalan
en
su
trabajo
el
impor-
tante
porcentaje
de
médicos
de
familia
que,
al
no
usar
criterios
diagnósticos
unificados,
tendrían
muchas
probabi-
lidades
de
cometer
errores
diagnósticos
y,
en
consecuencia,
en
los
tratamientos18.
Errores
a
los
que
contribuyen
sin
duda
alguna
la
presión
asistencial
a
la
que
se
ven
sometidos
los
médicos
de
familia,
agravada
por
el
escaso
tiempo
que
se
destina
a
cada
paciente
y
por
el
hecho
de
que
se
codifican
todos
los
problemas
de
salud
mediante
el
CIE-9
(viéndose
el
médico
forzado
a
poner
precipitadamente
un
diagnóstico
basándose
en
dicho
código)
y
no
mediante
la
Clasificación
Internacional
de
Atención
Primaria),
como
sería
lo
lógico
en
el
marco
de
la
atención
primaria
de
salud.
Otra
observación
que
consideramos
importante
de
este
estudio
es
que
cuando
el
médico
de
familia
emite
un
diag-
nóstico
de
trastorno
mental,
en
uno
de
cada
dos
casos
el
diagnóstico
podría
no
ser
correcto.
Aún
así,
sería
unas
cuatro
veces
más
probable
que
el
médico
de
familia
identifique
en
nuestro
medio
a
un
paciente
con
un
trastorno
mental
como
tal,
a
que
lo
diagnostique
erróneamente
en
un
paciente
sano.
Con
respecto
al
correcto
diagnóstico
de
los
trastornos
mentales
por
parte
del
médico
de
atención
primaria,
Matin-
Jurado
et
al.
hacen
mención
en
su
trabajo
al
bajo
grado
de
acuerdo
entre
el
diagnóstico
emitido
por
el
médico
de
aten-
ción
primaria
y
el
de
los
servicios
de
salud
mental
(índice
de
kappa
=
0,342),
al
menos
en
aquellos
que
son
derivados
al
mismo,
si
bien,
en
estos
no
se
diagnosticó
trastorno
mental
alguno
en
el
5,1%
de
los
pacientes19.
Basándonos
en
el
modelo
clásico
de
Goldberg
y
Huxley20,21,
que
permite
ubicar
la
enfermedad
mental
en
los
distintos
niveles
de
la
atención
sanitaria
mediante
un
sis-
tema
de
cinco
niveles
y
cuatro
filtros,
el
infradiagnóstico
en
atención
primaria
estaría
condicionado
por
dos
circunstan-
cias:
a)
el
enfermo
no
se
reconoce
como
tal
y
permanece
en
el
primer
nivel
(la
comunidad),
y
por
lo
tanto
no
pasa
el
primer
filtro;
y
b)
el
enfermo
con
un
trastorno
mental
se
reconoce
como
tal
y
pasa
al
segundo
nivel
que
es
la
atención
primaria,
pero
no
es
reconocido
por
el
médico
de
familia
(serían
falsos
negativos,
sobre
todo
en
los
que
presentan
solo
síntomas
físicos),
por
lo
que
no
pasa
el
segundo
fil-
tro
y
por
lo
tanto
no
llega
al
tercer
nivel
que
sería
el
de
pacientes
en
atención
primaria
con
trastorno
mental
iden-
tificado.
El
infradiagnóstico
de
los
trastornos
mentales
también
ha
sido
observado
por
diferentes
autores.
Higgins
observó,
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Cómo
citar
este
artículo:
Cabrera
Mateos
JL,
et
al.
Los
trastornos
mentales
y
su
infradiagnóstico
en
atención
primaria.
Semergen.
2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2016.11.007
ARTICLE IN PRESS
+Model
SEMERG-1177;
No.
of
Pages
9
8
J.L.
Cabrera
Mateos
et
al.
en
una
revisión,
que
aproximadamente
la
mitad
de
los
trastornos
mentales
no
son
reconocidos
por
el
médico
de
atención
primaria22.
Uno
de
los
factores
sugeridos,
rela-
cionados
con
la
baja
detección
de
trastornos
mentales
en
atención
primaria,
es
la
etnia.
Sin
embargo,
los
auto-
res
de
un
estudio
realizado
en
atención
primaria
en
el
sudeste
de
Londres23,
piensan
que
posiblemente
la
causa
del
infradiagnóstico
en
determinados
grupos
étnicos
sea
debido
a
que
estas
personas
no
están
muy
dispuestas
a
hablar
con
su
médico
de
familia
acerca
de
sus
problemas
psicológicos,
probablemente
relacionado
con
diferencias
culturales
respecto
a
las
actitudes
hacia
los
problemas
de
salud
mental.
En
concreto
fue
este
factor
(la
disposición
a
hablar
con
el
médico
sobre
sus
problemas
psicológicos)
el
que
se
identificó
en
dicho
estudio
como
el
principal
predictor
de
detección
de
trastornos
mentales.
Otros
dos
factores
que
se
identificaron
como
predictores
indepen-
dientes
para
la
detección
de
trastornos
mentales
fueron
el
sexo
y
el
empleo
(a
favor
de
los
desempleados
frente
a
los
que
disponen
de
empleo
a
jornada
completa).
En
la
muestra
de
nuestro
estudio
también
se
observó
una
mayor
prevalencia
en
los
varones
y
en
aquellos
en
situación
de
«incapacidad
temporal/desempleo/jubilación»,
aunque
debido
al
tama˜
no
muestral
las
diferencias
no
fueron
significativas.
En
un
estudio
realizado
en
nuestro
país24,
el
mejor
predictor
para
el
reconocimiento,
por
parte
del
médico
de
atención
primaria,
de
los
trastornos
mentales
fue
la
presencia
de
síntomas
psíquicos.
Otros
predictores
indepen-
dientes
en
este
estudio
fueron
también
el
sexo
(masculino),
además
de
haber
acudido
al
médico
de
familia
en
los
seis
meses
previos.
En
línea
con
esta
última
observación,
estaría
la
asociación
significativa
observada
por
nosotros
según
la
cual
el
mayor
número
de
visitas
realizadas
al
médico
de
familia
aumentaría
la
probabilidad
de
que
este
detecte
los
trastornos
mentales.
Es
razonable
pen-
sar
que
cuantas
más
veces
acuda
el
paciente
afecto
de
un
trastorno
mental,
con
quejas
psíquicas
o
somáticas
relacio-
nadas
con
dicho
trastorno
mental,
es
tanto
más
probable
que
el
médico
de
familia
termine
por
identificar
dicho
problema.
Para
resolver
el
problema
del
infradiagnóstico
de
los
trastornos
mentales,
sería
necesario
poner
en
práctica
múl-
tiples
acciones.
Uno
de
los
aspectos
más
importantes
al
que
nos
enfrentamos
los
médicos
de
atención
primaria,
es
el
escaso
tiempo
del
que
disponemos
para
dedicar
a
nuestros
pacientes,
problema
este
que
habrían
de
solucionar
los
res-
ponsables
de
gestionar
los
recursos
públicos.
Por
otro
lado,
no
es
correcto
basar
el
diagnóstico
de
un
trastorno
mental
en
el
simple
uso
de
un
cuestionario
o
escala,
que
no
son
otra
cosa
que
herramientas
de
screening,
por
lo
que
es
la
entre-
vista
clínica
la
que
debe
de
utilizarse
como
instrumento
diagnóstico
fundamental25.
Los
trastorno
mentales
tienen
un
diagnóstico
preciso
que
viene
determinado
por
los
crite-
rios
diagnósticos
de
cada
uno
de
dichos
problemas.
El
médico
de
familia
puede
y
debe
diagnósticar
y
tratar
a
la
mayoría
de
los
pacientes
que
consultan
por
problemas
relacionados
con
la
salud
mental.
Es
por
ello
por
lo
que
consideramos
que
el
uso
de
entrevistas
estructuradas
o
semiestructuradas
contribuirían
a
mejorar
la
atención
de
los
problemas
de
la
salud
mental,
que
tienen
una
elevada
prevalencia
en
aten-
ción
primaria.
Otro
aspecto
importante
que
contribuiría
a
paliar
el
problema
del
infradiagnóstico,
sería
la
formación
en
salud
mental
de
los
profesionales
que
permita
conocer
e
identificar
los
distintos
problemas
de
salud
mental
y,
sobre
todo,
el
adecuado
uso
de
la
farmacología
en
salud
mental.
Esto
último
es
muy
importante
dado
que
en
nuestro
ámbito,
la
forma
más
habitual
que
tenemos
de
responder
ante
este
tipo
de
problemas,
es
mediante
el
empleo
de
fármacos,
cuyo
mal
uso
contribuye
a
que
este
tipo
de
procesos
se
vuelvan
crónicos
y
a
elevar
el
gasto
farmacéutico26.
Por
otro
lado,
el
infradiagnóstico
de
los
problemas
de
salud
mental
en
atención
primaria
mejoraría
con
el
correcto
uso
de
la
historia
clínica,
en
nuestro
caso
historia
clínica
electrónica.
La
historia
clínica
tiene
una
importancia
fun-
damental
en
el
ámbito
de
la
atención
primaria,
donde
está
orientada
por
problemas
de
salud.
El
adecuado
registro
de
los
datos
clínicos
y
asistenciales
y
el
uso
eficiente
de
los
mis-
mos
facilitaría
el
correcto
diagnóstico
de
los
problemas
de
salud
del
paciente
y,
en
consecuencia,
la
toma
de
decisiones
clínicas.
Además
la
historia
clínica
es
un
importante
medio
de
comunicación
entre
los
profesionales
que
podrían
aten-
der
al
paciente,
de
ahí
también
la
gran
importancia
de
un
adecuado
registro
de
la
misma27.
Por
último,
queremos
indicar
que
es
fácil
detectar
un
pro-
blema
de
salud
en
los
hiperfrecuentadores.
Sin
embargo,
el
reto
está
en
sospecharlo
en
aquellas
personas
que
acu-
den
pocas
veces
al
centro
de
salud.
Por
otro
lado,
se
hace
necesario
aguzar
más
la
atención
con
las
mujeres
porque
si
bien
en
ellas
son
más
prevalentes
los
trastornos
mentales,
también
lo
es
el
problema
del
infradiagnóstico.
Responsabilidades
éticas
Protección
de
personas
y
animales.
Los
autores
declaran
que
para
esta
investigación
no
se
han
realizado
experimen-
tos
en
seres
humanos
ni
en
animales.
Confidencialidad
de
los
datos.
Los
autores
declaran
que
han
seguido
los
protocolos
de
su
centro
de
trabajo
sobre
la
publicación
de
datos
de
pacientes.
Derecho
a
la
privacidad
y
consentimiento
informado.
Los
autores
declaran
que
en
este
artículo
no
aparecen
datos
de
pacientes.
Conflicto
de
intereses
Los
autores
declaran
no
tener
ningún
conflicto
de
intereses.
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este
artículo:
Cabrera
Mateos
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Los
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2002.
Aten
Primaria.
2004;34:32---8.
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Instituto
Nacional
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Estadística.
Clasificación
nacional
de
ocupaciones
[en
línea]
[consultado
28
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2012].
Disponible
en:
http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=/t40/
cno11&file=inebase
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Bulbena
Vilarrasa
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Fernández
de
Larrinoa
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Pomarol
Clotet
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Instrumentos
de
evaluación
en
atención
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En:
Vázquez-Barquero
JL,
director.
Psiquiatría
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Atención
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1998.
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Rating
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J
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Herdman
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Badía
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Berra
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El
EuroQol-5D:
una
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medición
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vida
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con
la
salud
en
atención
primaria.