L'ormone antimulleriano: Una breve rassegna della letteratura

Abstract

Anti-Müllerian hormone: A brief review of the literature Background. Anti-Müllerian hormone (AMH) is a dimeric glycoprotein, which was originally identified because of its role in male sexual differentiation. In fact, AMH is expressed by the Sertoli cells of the foetal testes and induces the regression of the Müllerian ducts. In the absence of AMH, the Müllerian ducts evolve in the uterus, fallopian tubes and in the upper part of the vagina. In women AMH is produced by granulose cells, pre-antral and antral follicles and its major physiological role in the ovaries seems to be limited to inhibiting the development of the earliest stages of follicular development. AMH has been studied because of its potential clinical utility: the diagnosis of intersexuality in children, the diagnosis of criptorchism and anorchia, the diagnosis of early or delayed puberty, the diagnosis of granulosa cell tumours, ovarian function in women who have undergone chemotherapy, the determination of female ovary function and the diagnosis and follow-up of polycystic ovarian disease. Aim. The objective of this brief review is to ascertain the current status of studies on AMH and potential future prospects. Methods. Review the most recent literature. Results: There are still several points that need to be clarified with regard to all of the activities of AMH. The techniques for handling serum samples and hormone assays need to be made even more uniform. Discussion. In recent years, it has been found that AMH is not only a male hormone, but it is being proven to be a valuable tool to better understand ovarian function, both in young people and in adult females. At the moment, the clinical use of serum assays for AMH still faces technical problems.

Full text

L’ormone antimulleriano: una breve review
Giulio Ozzola. Laboratorio Analisi USL8-AR. Dipartimento Patologia Clinica
Mail: giulio.ozzola@uslsudest.toscana.it
INTRODUZIONE
L’ormone antimulleriano (AMH) è una glicoproteina dimerica, originariamente
identificato a causa del suo ruolo nella differenziazione del sesso maschile.
Infatti, espresso dalle cellule del Sertoli dei testicoli fetali, l’AMH induce la
regressione dei dotti mulleriani. In assenza di AMH i dotti mulleriani evolvono
in utero, salpingi,e nella parte superiore della vagina. Nelle donne è prodotto
dalle cellule della granulosa, dai follicoli preantrali ed antrali ed il suo maggior
ruolo fisiologico nell’ovaio sembra limitato all’inibizione dello sviluppo degli
stadi precoci del follicolo(1). L’AMH è stato studiato per la sua eventuale
utilità clinica : diagnosi di intersessualità nei bambini, diagnosi di
criptorchismo e anorchia, diagnosi di pubertà precoce o ritardata, diagnosi dei
tumori della granulosa, funzionalità ovarica in donne che hanno fatto
chemioterapia, determinazione dello stato funzionale ovarico della donna,
diagnosi e follow-up della sindrome dell’ovaio policistico.
FISIOPATOLOGIA OVARICA NELL’EMBRIONE
L’inizio ed il decadimento della funzione ovarica è inizialmente dovuto ad un
pool di follicoli primordiali. Intorno alla 16a-20a settimana di vita intrauterina e
fino al termine della stessa abbiamo circa 6/7 milioni di follicoli. Alla nascita
questi si riducono notevolmente finchè alla pubertà il numero dei follicoli si è
ridotto a 300-500 mila. Dopo la formazione dei follicoli se ne ha un graduale
ma potente decremento, che è causato da una continua apoptosi dei follicoli
che iniziavano a crescere. Dopo un iniziale reclutamento la maggior parte dei
follicoli subisce un’atresia.

Il recettore tipo II (AMHRII), è specifico e necessario per l’attività dell’AMH.
L’espressione dell’AMH e del AMHRII inizia presto nei follicoli primordiali che
vengono reclutati per la crescita e ciò suggerisce che l’AMH sia un regolatore
dello sviluppo follicolare(2). Nella donna adulta l’AMH agisce in modo simile
inibendo lo sviluppo dei follicoli preantrali (<4 mm).Il suo ruolo è stato studiato
prevalentemente tramite l’analisi dei follicoli nelle ovaie di animali AMH
deficienti. In vivo essenzialmente esso inibisce la sensibilità dei follicoli
all’ormone follicolostimolante(FSH) ed in vitro inibisce la crescita indotta
dall’FSH dei follicoli preantrali(3). Recentemente si è ipotizzato che l’AMH
eserciti un ruolo inibitorio sulla capacità aromatizzante delle cellule della
granulosa(4,5)
AMH E SVILUPPO SESSUALE DEL BAMBINO
L’AMH è codificato dal braccio corto del cromosoma 19(banda 19p13.3) delle
cellule del Sertoli; è presente in alte concentrazioni nel maschio fino alla
pubertà e successivamente tende a diminuire con l’età. In caso di alterazione
della produzione di AMH si può avere:
- Pubertà precoce o ritardata: in genere la diagnosi si fa utilizzando
anche il dosaggio dell’ormone luteinizzante e del testosterone
- Criptorchidismo e anorchia: i livelli di AMH possono essere usati per
distinguere i testicoli ritenuti (AMH normale) dalla anarchia (valori
estremamente bassi di AMH)
- Intersessualità nei bambini: in genere il dosaggio del TSH si associa a
quello del testosterone per valutare la funzionalità delle cellule del
Sertoli e quelle di Leydig.
Ci sono molte condizioni in cui lo sviluppo genitale è atipico e spesso per
motivi congeniti .Ad es nei soggetti 46xy si ha una incompleta od assente
mascolinizzazione, per difetti nella differenziazione gonadale o nella sintesi
dell’AMH o degli androgeni. In base alla severità del difetto il paziente ha

aspetto femminile che può essere associato a criptorchidismo o presenza di
micropene. La fertilità è legata alla gravità della malattia. Se il disordine è
completo la fertilità è assente. Lo spettro delle possibilità è molto amplio,
talora si può avere un aspetto da maschio ed anche una modesta
spermatogenesi. Il quadro ovviamente dipende dal fatto che il disordine che
provoca l’errata differenziazione può essere di varia natura( es per l’AMH le
mutazioni possono riguardare la sintesi dell’AMH stesso o dei suoi recettori) e
di varia gravità(6).
SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO
La sindrome dell’ovaio policistico(PCOS) è la più comune endocrinopatia
dell’età riproduttiva e rappresenta la causa più frequente d’infertilità
ovulatoria. Le manifestazioni cliniche sono eterogenee e questo rende
complessi la diagnosi e l’inquadramento diagnostico. La PCOS interessa
circa il 5-10% delle donne in età riproduttiva ed è ancora oggi ad eziologia
incerta.
La PCOS è una condizione caratterizzata da ovaie spesso ingrandite, cioè
ripiene di cisti di varie dimensioni e da tre sintomi quasi sempre presenti:
amenorrea, irsutismo, obesità. La PCOS è un disordine genetico complesso
in cui molti geni interagiscono anche con l’ambiente e lo stile di vita. Questi
fattori genetici non solo contribuiscono al rischio di PCOS ma sembra anche
che modulino degli aspetti del PCOS, come l’insulino resistenza, i livelli degli
androgeni e lo sviluppo follicolare(7).I fattori di crescita intraovarica che
svolgono un ruolo importante nello sviluppo precoce e tardivo del follicolo
sono membri della superfamiglia dei fattore di crescita trasformante β
(TGFβ), come le proteine morfogenetiche dell'osso e ‘l AMH. Il segnale dell’
AMH avviene tramite un complesso recettoriale eteromerico costituito da un
ligando specifico tipo recettore II. Questo percorso di segnalazione è stato
implicato come un regolatore negativo del reclutamento follicolo primordiale.

Inoltre l’ AMH contribuisce alla follicolo selezione FSH dipendente
sopprimendo l’attività dell’ FSH.E’ molto interessante che i livelli sierici di
AMH siano elevati nella PCOS e quindi può contribuire a migliorare o
aggravare ulteriormente lo sviluppo del follicolo disturbato e la selezione
follicolare nei pazienti PCOS(8). Dal momento che l’azione dell’ AMH è di
inibire la sensibilità all’FSH , senza la sua azione si può avere uno sviluppo
dei follicoli aberrante. E’ interessante uno studio in cui si è valutato il ruolo
dell’ALK2, un recettore di tipo I per l’AMH in donne con PCOS. In tale lavoro
si è visto che il gene ACVRI, che codifica l’ALK2 ha più varianti che si
riscontrano nelle donne PCOS ad altissimi livelli di AMH e che interferiscono
sulla follicologenesi(9).PCOS è quasi certamente una condizione
genetica,ma la causa della variazione della funzione ovarica e di
anovulazione che colpisce queste donne rimane sconosciuta(10). Quando la
produzione di AMH prodotto dalla granulosa di donne con PCOS è stata
confrontata con quella di donne sane ,tale produzione è risultata 75 volte
superiore nelle donne con PCOS anovulatoria e 20 volte più alta nelle forme
ovulatorie. Ciò indica che nelle donne con PCOS l’incremento di AMH è
dovuto ad una proprietà intrinseca della granulosa. Questo aumento di AMH
si riscontra anche nel fluido follicolare(11).La causa di questi alti livelli di AMH
non è chiara. Tuttavia ci sono prove a sostegno degli androgeni che hanno
una correlazione positiva con l’AMH sierico ed è stato segnalato che la
produzione degli androgeni è un difetto intrinseco della teca di donne con
PCOS.In modelli bovini gli androgeni hanno dimostrato di ridurre la
produzione di AMH da parte delle cellule della granulosa. Molti aspetti
dell’azione ovarica dell’AMH vanno chiariti ,ma il fatto che l’AMH inibisca i
fattori di crescita del follicolo ha un grande significato. L’ormone
luteinizzante(LH) a sua volta induce ad una riduzione dei recettori AMHRII in
donne con PCOS anovulatoria e quindi ne riduce l’attività(12,13)

AMH E RISERVA OVARICA
Ad oggi comunque l’informazione più utilizzata, nonché strategica che il
dosaggio dell’AMH ci può dare, risiede nel fatto che rappresenta un precoce
predittore di riserva ovarica, vale a dire del numero e qualità dei follicoli
residui nell’ovaio in un dato momento. Infatti è noto che con l’aumentare
dell’età diminuisce la capacità riproduttiva femminile(Fig1). Orbene, dal
momento che l’AMH è espresso durante tutta la follicogenesi la sua
concentrazione sierica ci può dare una valutazione qualitativa e quantitativa
dei follicoli in crescita e quindi, indirettamente dei follicoli primordiali. Inoltre i
livelli ematici di AMH diminuiscono molto più precocemente rispetto ad altri
markers di invecchiamento ovarico, fornendoci più precoci informazioni sulla
riserva ovarica in età avanzata. A conferma di ciò studi con l’ecografia
transvaginale hanno dimostrato una correlazione tra i livelli ematici di AMH e
numero di follicoli antrali di piccole dimensioni. Altri markers biochimici di
invecchiamento ovarico, quali l’Inibina B e l’FSH, non sono in grado di darci
informazioni5 così precoci, poiché le loro concentrazioni ematiche si alterano
stabilmente solo quando i cicli mestruali cominciano a diventare irregolari,
vale a dire quando è già in atto la transizione menopausale precoce,
caratterizzata dalle suddette irregolarità mestruali ed un maggior numero di
cicli anovulatori. L’importanza di tali precoci variazioni è facilmente intuibile: in
una società in cui la donna a buon diritto aspira a ruoli ed occupazioni
consoni alle proprie capacità ed attitudini, viene spostata inevitabilmente
sempre più in avanti l’età nella quale è ricercata la maternità. Fondamentale,
pertanto, conoscere lo stato della riserva ovarica attraverso le precoci
variazioni sieriche delle concentrazioni di AMH, al fine di poter meglio
programmare l’eventuale concepimento, oltre a rappresentare un formidabile
fattore predittivo della risposta ovarica nelle tecniche di procreazione
medicalmente assistita (PMA). Infine, il dosaggio di tale ormone è
attualmente sufficientemente affidabile e consolidato, presenta una bassa

variabilità intra-ciclo ed inter-ciclo che consente una estrema semplificazione
sia dell’approccio diagnostico che di quello clinico. Infatti, proprio la sua
modesta variabilità ne consente l’impiego come marker dosabile durante tutto
il ciclo mestruale; non ha fluttuazioni circadiane e non risente delle fasi del
ciclo mestruale. Le sue variazioni fisiologiche sono funzioni solo del sesso e
dell’età e dipendono dal metodo e dallo strumento con cui vengono eseguite.
Vero è che le stesse informazioni si possono avere attraverso la conta dei
follicoli antrali (AFC)mediante ecografia transvaginale. Da rilevare, però, che
la AFC presenta una significativa variabilità intra ciclo tanto è vero che ne
viene raccomandata la misurazione in fase follicolare. Inoltre, l’ ecografia
transvaginale bidimensionale è operatore dipendente e solo le tecniche di
conta automatica in 3D sembrano in grado di ridurre tale variabilità. In
conclusione, il dosaggio dell’ AMH e la conta dei follicoli antrali,
preferibilmente effettuata con tecniche di ultima generazione (3D)
rappresentano le indagini più utili ed accurate ai fini della valutazione della
riserva ovarica. Considerato che il dosaggio dell’ AMH si può avere con un
semplice prelievo di sangue in qualunque momento del ciclo o della giornata
ed in considerazione della riduzione dei costi dei kit diagnostici per il
dosaggio dell’ AMH, è auspicabile una sua maggiore diffusione nei laboratori
clinici. Fattori genetici hanno dimostrato svolgere un ruolo importante nel
determinare la variazione di età della menopausa, come dimostrato in diversi
studi su figlie e madri o studi sui gemelli. Accanto a fattori genetici, diversi
fattori legati all’ambiente e allo stile di vita, come il fumo, indice di massa
corporea, l'uso di alcol e la parità, sembrano influenzare il tempo di comparsa
della menopausa . Per quanto riguarda un ruolo potenziale dell’ AMH o del
suo recettore nel modulare il tasso di perdita del follicolo dal pool del follicolo
primordiale, è stato dimostrato in due studi separati che varianti comuni del
gene AMHRII modifica il rapporto tra età e menopausa naturale(14).

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Fig.1: AMH ed età (fonte: tesi di M.E. Kevenaar- Università di Rotterdam-2008)