Sindrome di Nicolau del viso conseguente a filler di acido ialuronico Nicolau Syndrome

Abstract

Along with the administration of botulinum toxin, soft tissue augmentation via filling agents is the most widely used technique in the field of cosmetic procedures. This procedure is usually safe and well tolerated, even though literature reports more and more cases of side effects. The Nicolau Syndrome, also known as Embolia Cutis Medicamentosa, i.e. an iatrogenic cutaneous necrosis, is a rare complication following the intramuscular and/or subcutaneous administration of some agents, resulting in the necrosis of the skin and the underlying tissues. Several cases of Embolia Cutis Medicamentosa have been reported after the use of fil-lers with hyaluronic acid or adipose tissue. The here reported case showed the clinical symptoms which are typical of the Nicolau Syndrome, in the risk area where these adverse effects usually occur. In this case, the damage to the skin may have been caused by the direct embolization of the angular artery in association with the impairment of the contralateral anastomosis. We thought it necessary to perform the platelet rich plasma technique to promote a quicker healing and reduce the consequences of scarring. PRP is significantly effective in stimulating and healing necrotic ulcers, thus greatly reducing the risks of scarring associated with vascular lesions due to the injection of hyaluronic acid. On the basis of the restitutio ad integrum of the skin, it seems that a systemic therapy to control the infectious and inflammatory symptoms and the administration of PRP may be an appropriate protocol in the treatment of the Nicolau Syndrome. Riportiamo il caso di una donna di 48 anni giunta alla nostra osservazione 3 giorni dopo essere stata sottoposta a iniezione di acido ialuronico non precisato nei solchi naso-labiali. La signora riferiva di aver provato un forte dolore all'ultima iniezione praticata nella zona dell'ala destra del naso e di aver avuto un immediato sbiancamento della pelle. Nei 2 giorni immedia-tamente successivi la paziente ha avuto un pattern livedoide con forte rossore, gonfiore accom-pagnato da sensibilità e dolore tipici della Sindrome di Nicolau e dovuti all'embolizzazione o alla compressione dell'arteria angolare 1, 2. Al momento della visita l'area colpita si presentava fortemente eritematosa, edematosa, con numero-se escare, aree puntiformi di necrosi e pustole diffuse su parte della guancia destra, della zona del-l'ala del naso destra e sinistra e del dorso del naso. La paziente riferiva sensazione di anestesia in tutta l'area (Figura 1). Dalla comparsa dei primi sintomi dell'effetto avverso alla fine del trattamento con il filler, alla signora non era stata consigliata alcuna terapia per far fronte al problema. Figura 1. CASE REPORT

Full text

Journal of Plastic Dermatology 2017; 13, 1
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Sindrome di Nicolau del viso conseguente
a filler di acido ialuronico
Nicolau Syndrome
Along with the administration of botulinum toxin, soft tis-
sue augmentation via filling agents is the most widely
used technique in the field of cosmetic procedures. This procedure is usually safe and well
tolerated, even though literature reports more and more cases of side effects.
The Nicolau Syndrome, also known as Embolia Cutis Medicamentosa, i.e. an iatrogenic
cutaneous necrosis, is a rare complication following the intramuscular and/or subcutaneous
administration of some agents, resulting in the necrosis of the skin and the underlying tis-
sues. Several cases of Embolia Cutis Medicamentosa have been reported after the use of fil-
lers with hyaluronic acid or adipose tissue.
The here reported case showed the clinical symptoms which are typical of the Nicolau
Syndrome, in the risk area where these adverse effects usually occur. In this case, the dama-
ge to the skin may have been caused by the direct embolization of the angular artery in
association with the impairment of the contralateral anastomosis. We thought it necessary
to perform the platelet rich plasma technique to promote a quicker healing and reduce the
consequences of scarring.
PRP is significantly effective in stimulating and healing necrotic ulcers, thus greatly reducing
the risks of scarring associated with vascular lesions due to the injection of hyaluronic acid.
On the basis of the restitutio ad integrum of the skin, it seems that a systemic therapy to
control the infectious and inflammatory symptoms and the administration of PRP may be an
appropriate protocol in the treatment of the Nicolau Syndrome.
KEY WORDS:Hyaluronic acid, Nicolau Syndrome, Vascular complications, PRP.
SUMMARY
1IHRF - International Hair Research
Foundation, Milano
2Università di Brescia
3Studio dermatologico RS
Elisabetta Sorbellini
Elisabetta Sorbellini 1
Luigi Fabrizio Rodella 2
Mariangela Rucco 3
Fabio Rinaldi 1
Rita Rezzani 2
Caso Clinico
Riportiamo il caso di una donna di 48
anni giunta alla nostra osservazione 3 giorni
dopo essere stata sottoposta a iniezione di acido
ialuronico non precisato nei solchi naso-labiali.
La signora riferiva di aver provato un forte dolore
all’ultima iniezione praticata nella zona dell’ala
destra del naso e di aver avuto un immediato
sbiancamento della pelle. Nei 2 giorni immedia-
tamente successivi la paziente ha avuto un pat-
tern livedoide con forte rossore, gonfiore accom-
pagnato da sensibilità e dolore tipici della
Sindrome di Nicolau e dovuti all’embolizzazione
o alla compressione dell’arteria angolare 1, 2.
Al momento della visita l’area colpita si presentava
fortemente eritematosa, edematosa, con numero-
se escare, aree puntiformi di necrosi e pustole dif-
fuse su parte della guancia destra, della zona del-
l’ala del naso destra e sinistra e del dorso del naso.
La paziente riferiva sensazione di anestesia in tutta
l’area (Figura 1). Dalla comparsa dei primi sintomi
dell’effetto avverso alla fine del trattamento con il
filler, alla signora non era stata consigliata alcuna
terapia per far fronte al problema.
Figura 1.
CASEREPORT

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E. Sorbellini, L. F. Rodella, M. Rucco, F. Rinaldi, R. Rezzani.
Abbiamo subito impostato una terapia conserva-
tiva con iniezioni di ialuronidasi (3 mL, 300
U.I./mL) nell’area presumibile dell’incidente,
antibiotico per via sistemica (Claritromicina 1 gr
die), corticosteroidi sistemici (prednisolone 15
mg die, con terapia a scalare per 10 giorni), acido
acetilsalicilico per os (100 mg die per 10 giorni),
gastroprotettore (20 mg die per 10 giorni).
Abbiamo poi scelto di effettuare il trattamento
con infiltrazioni intradermiche di PRP e applica-
zione di gel piastrinico sulla superficie della cute
colpita. Il PRP è stato preparato dal prelievo di
18 ml di sangue intero, raccolto in due provette
(Accutane, con sodio citrato) che sono state poi
centrifugate a 580 giri al minuto (rpm) per 8
minuti. Sono stati ottenuti 9 ml di PRP, poi atti-
vato con calcio gluconato nella proporzione di
0.1 ml per 0.9 ml di PRP. Dei 9 ml, 4 ml sono
stati utilizzati in forma liquida e infiltrati nell’area
lesionata, i rimanenti 5 ml sono stati utilizzati
sotto forma di scaffold applicato come medica-
zione. Tre giorni dopo il trattamento la paziente
appariva migliorata, come evidente in Figura 2,
con netta riduzione delle pustole, delle aree
necrotiche e dell’edema.
Dodici giorni dopo l’iniezione del filler la cute
appariva completamente guarita e riepitelizzata.
Permaneva un eritema e una cicatrice depressa a
livello della guancia destra (Figura 3).
Due mesi dopo è stato effettuato un altro PRP
iniettivo (con la stessa modalità) per il trattamen-
to della cicatrice atrofica residua. A distanza di 6
mesi la pelle appare completamente guarita, e la
cicatrice atrofica significativamente ridotta
(Figura 4).
Discussione
L’aumento volumetrico dei tessuti
molli con filler è, insieme alla tossina botulinica,
la tecnica maggiormente utilizzata nel campo
delle procedure estetiche, con 5 milioni di tratta-
menti effettuati riportati nella decade 1999-
2009, dei quali più del 85 % fatti con acido ialu-
ronico e suoi derivati 1.
Normalmente questa procedura è sicura e ben
tollerata, ma la bibliografia riporta sempre più
numerosi casi di effetti collaterali. Molti di questi
sono di minima importanza e reversibili, ma esi-
stono anche casi molto gravi e irreversibili pro-
vocati dall’iniezione intra-arteriosa del prodotto
con complicanze vascolari variabili a seconda del
vaso interessato 2, 3.
La complicanza più drammatica è l’embolizza-
zione dell’arteria oftalmica con conseguente
cecità la cui incidenza riportata è di un caso ogni
10.000 trattamenti. Le aree più a rischio sono
quelle del triangolo centrale del viso che com-
prende la glabella, i solchi naso-genieni, naso e
angolo della bocca 3-6.
Figura 2.
Figura 4.
Figura 3.

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Case Report - Sindrome di Nicolau del viso conseguente a filler di acido ialuronico
La sindrome di Nicolau 3-7 – anche conosciuta
come embolia medicamentosa della cute ovvero
embolia iatrogena della cute – è una rara compli-
canza descritta la prima volta nel 1925, dovuta
alla somministrazione intramuscolare e/o sotto-
cute di farmaci, si manifesta con necrosi della
pelle e dei tessuti sottostanti.
Le segnalazioni sono conseguenti all’iniezione di
diversi tipi farmaci come penicillina, antinfiam-
matori non steroidei, corticosteroidi, anestesia
locale, vaccinazioni nei bambini, ma anche filler
di acido ialuronico e grasso autologo.
La fisiopatologia di quest’evento non è ancora
chiara, ma le ipotesi suggerite sono una stimola-
zione delle terminazioni nervose simpatiche,
un’occlusione embolica dei vasi sanguigni, il
blocco nella sintesi di prostaglandine, un’infiam-
mazione o una compressione meccanica dei vasi.
La sua insorgenza può essere anche tardiva dopo
iniezioni di mesoterapia.
Sono numerose le segnalazioni di embolia medi-
camentosa cutanea provocata da filler di acido
ialuronico o tessuto adiposo 3, 6, 7.
Il caso che riportiamo presentava i sintomi clinici
tipici della Sindrome di Nicolau, nella zona a
rischio di questi eventi avversi. Il danno della
cute può essere stato provocato, in questo caso,
dall’embolizzazione diretta dell’arteria angolare
con compromissione anche dell’anastomosi
controlaterale. Un’altra evenienza potrebbe esse-
re data non dalla ostruzione diretta del vaso, ma
dalla sua compressione per eccesso di sostanza
iniettata reiteratamente.
In questo caso, dal momento che i sintomi sono
immediati (pochi secondi o minuti con compar-
sa di sbiancamento, dolore intenso), la sommini-
strazione di ialuronidasi avrebbe già potuto bloc-
care la comparsa della necrosi o ridurne la gra-
vità. Il non intervento ha determinato l’evoluzio-
ne del quadro clinico.
Abbiamo trattato la paziente, che è giunta alla
nostra osservazione tre giorni dopo l’incidente,
con terapia sistemica per ridurre l’infezione, l’in-
fiammazione e i danni necrotici. La necrosi tissu-
tale ha come esito la cicatrice atrofica, l’asimme-
tria del tessuto, e un danno permanente.
Abbiamo ritenuto necessario utilizzare la tecnica
del plasma ricco di piastrine, per favorire una
cicatrizzazione più rapida e ridurre gli esiti cica-
triziali, come peraltro già riportato in letteratura 7.
I fattori di crescita piastrinici, in particolare il
Platelet derived growth factor (PDGF), TGF-Beta,
VEGF, EGF,e FGF sono sostanze biologicamente
attive nel promuovere la riparazione tissutale, nel
controllare la chemiotassi, la proliferazione cellu-
lare, l’angiogenesi, la formazione di nuova matri-
ce extracellulare e il rimodellamento del derma.
Il PRP è particolarmente efficace nella stimolazio-
ne e nella guarigione delle ulcere necrotiche,
riducendo notevolmente i rischi di cicatrizzazio-
ne correlati ai danni vascolari da iniezione di
acido ialuronico 7.
Dalla nostra esperienza nell’utilizzo del PRP in
varie patologie cutanee, abbiamo ritenuto di
effettuare un trattamento immediato, e uno dopo
tre mesi per migliorare l’atrofia cicatriziale.
Sembrerebbe quindi che il trattamento della
Sindrome di Nicolau con terapia sistemica per il
controllo dei sintomi infettivi e infiammatori, e
con il PRP per la completa restitutio ad integrum
della cute possa essere un protocollo adeguato
nell’affrontare questa evenienza.

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E. Sorbellini, L. F. Rodella, M. Rucco, F. Rinaldi, R. Rezzani.
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