La ética de la ignorancia y la práctica sanitaria. La perspectiva filosófica

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Iatrogenia y
medicina defensiva
Iatrogenia y medicina defensiva
42
5984 /01
01/04/2017
Cuadernos
de la Fundació
Víctor Grífols i Lucas
42
Cuadernos
de la Fundació
Víctor Grífols i Lucas
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Iatrogenia
y medicina
defensiva
Cuadernos
de la Fundació
Víctor Grífols i Lucas
42
Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas
Iatrogenia y medicina defensiva. Nº 42 (2017)
Edita: Fundació Víctor Grífols i Lucas. c/ Jesús i Maria, 6 - 08022 Barcelona
fundacio.grifols@grifols.com www.fundaciogrifols.org
ISBN 978-84-697-2389-0 Depósito Legal: B 9687-2017
Con la colaboración de:

5
SUMARIO Pág.
Introducción
Àngel Puyol y Andreu Segura ................................. 7
La ética de la ignorancia y la práctica sanitaria
La perspectiva filosófica
Margarita Boladeras ........................................ 14
La perspectiva del clínico
Francesc Borrell ............................................ 26
La medicina defensiva y la iatrogenia
Medicina defensiva o miedo a la responsabilidad
Marc Antoni Broggi ......................................... 44
Primum nocere: notas en torno a la práctica médica
Pablo de Lora .............................................. 54
Prevención de la medicina defensiva
Prevención de los efectos adversos sanitarios y contra
lamedicinadefensiva
Juan José Rodríguez Sendín................................... 70
Mala praxis y cobertura de la responsabilidad civil
Francesc José María ......................................... 77
Aportaciones
Aspectos éticos sobre la seguridad clínica
Josep Ma. Busquets.......................................... 84
Relación de participantes..................................... 86
Títulos publicados ........................................... 88

7
INTRODUCCIÓN
La Fundación Víctor Grífols i Lucas y la Sociedad Española de Salud Pública
y Administración Sanitaria (SESPAS) organizaron el 1 de diciembre de 2016
el seminario «Iatrogenia y medicina defensiva». Este cuaderno incluye las
ponencias presentadas por los profesionales que participaron en el encuentro.
Iatrogenia significa, según el diccionario de la RAE, una alteración, especial-
mente negativa, del estado del paciente producida por el médico. El término
se emplea por primera vez –que sepamos– en el Manual de Psiquiatría del
suizo Eugen Bleuer publicado en 1924 para referirse a los síntomas que
elterapeuta induce en un paciente sugestionable. El vocablo se construye con
los términos griegos iatros (médico) y genus (generado, producido), es decir,
aquello que genera o produce el médico, aunque se limita a lo que produce
daño, un efecto adverso o indeseable.
Que la práctica médica puede resultar dañina es algo que se conoce desde
hace mucho tiempo. El código de Hammurabi (cerca de 1800 aC) ya dedica
unos cuantos artículos a los efectos de la Medicina, de hecho específicamen-
te de la cirugía, tasando los honorarios de las consecuencias beneficiosas y
sancionando –económica o físicamente– las perjudiciales.
Durante el Renacimiento, algunos destacados pensadores españoles se ocu-
pan también, como fray Antonio de Guevara (1480-1545), notorio filósofo
de la época, en la epístola que escribe al doctor Melgar, «Del daño y provecho
que hacen los médicos»; o incluso Juan Luis Vives (1492-1549) quien, en su
libro quinto sobre la Medicina, bajo el epígrafe «Crítica de la profesión médi-
ca y defensa de la experiencia», les dedica las siguientes consideraciones:
«Estudiaban, pues, a vistas del lucro, y de esa arte y de todos esos estudios reunie-
ron lo que era más indicado y seguro para hacer dinero, a saber: la historia de los
tratamientos curativos, con un muy ligero y a veces nulo conocimiento de la
filosofía y de aquel juicio que en la aplicación de los remedios yo dije que era
obligado gobernar, pues sus yerros cométense con absoluta impunidad y encima

Iatrogenia y medicina defensiva
98
Introducción
por la American Hospital Association, la American Medical Association y la
Canadian Medical Association, conjuntamente con el American College of
Surgeons, que desde entonces se ha convertido en la principal institución de
acreditación de centros sanitarios y en adalid de la promoción de la calidad
asistencial, uno de cuyos ámbitos es el de la seguridad del paciente, sobre
todo desde la publicación por parte del Institute of Medicine (IOM), en 1999,
del informe «To err is human», que estimaba que los errores médicos hospi-
talarios constituían entre la 7ª y la 8ª causa de muerte en Estados Unidos. Este
dato se completaba con la apreciación de Barbara Starfield, para quien, una
vez sumados todos los efectos adversos asociados a la práctica médica, la
iatrogenia merecía la ignominiosa medalla de bronce entre todas las causas
de defunción; una estimación recientemente corroborada por Martin Makary
y Michael Daniel, del Departamento de Cirugía de la Johns Hopkins Univer-
sity, para quienes los errores médicos, en sentido amplio, serían responsables
de 250.000 defunciones anuales en Estados Unidos, muchas más que las atri-
buibles a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (150.000), al suicidio
(41.000), a las armas de fuego, o a los accidentes de tráfico (unas 34.000).
La iatrogenia, entendida como el conjunto de efectos adversos que la práctica
médica y sanitaria provoca, a menudo se asocia con errores y negligencias de
los profesionales. Pero, sin menospreciarlos, tales perjuicios pueden ser con-
secuencia de otras causas, incluidos los efectos colaterales inevitables de
intervenciones adecuadas. El espectacular progreso médico, cuyos logros son
indiscutibles, genera tantas expectativas que incluso situaciones que nada
tienen que ver, al menos inicialmente, con la fisiopatología, estimulan la
demanda de intervenciones médicas de cualquier naturaleza. Una situación
que convive con una progresiva banalización de las actividades médicas.
En cualquier caso, el intervencionismo sanitario, que, en cierto modo, es
reflejo del consumismo general, fomenta la iatrogenia al no tener en cuenta
que no hay intervención médica o sanitaria absolutamente exenta de poten-
ciales consecuencias indeseables. Así, antes de tomar cualquier decisión
médica o sanitaria, se deberían sopesar las ventajas y los inconvenientes de
cada intervención. Actitud que remite a una ética de la incertidumbre y de la
ignorancia que convendría fomentar.
son retribuidos con una paga. Ni les faltan recursos con que encubrir su fechoría:
la desobediencia del enfermo, la virulencia de la enfermedad, fuera de la eficacia
curativa de la profesión».
Pero, como es natural, será desde la misma profesión médica desde donde se
van a oír voces críticas con las prácticas inadecuadas, entre las cuales destaca
la crítica de las sangrías en el tratamiento de la pulmonía publicada en 1828
por Pierre Alexandre Louis (1787-1872), que mereció los ataques de sus cole-
gas y enconadas disputas en la Academia de Medicina de Francia, aunque
paulatinamente se fuera desacreditando la práctica indiscriminada de una
intervención particularmente iatrogénica. Louis fue de los primeros en siste-
matizar las observaciones sobre la evolución de los tratamientos desde una
perspectiva estadística. Un planteamiento que aportaba cierta racionalidad al
precario empirismo de la farmacopea vigente, influida por las doctrinas que
desde el galenismo imperaban en la práctica médica y farmacéutica, y que
llevaban a una prescripción tan exagerada como inútil, de manera que sir
William Osler (1849-1919), reconocido como uno de los padres de la medi-
cina moderna, afirmaba que «uno de los primeros deberes del médico es
educar a las masas para que no tomen medicinas». Sin olvidar el meritorio
trabajo de Joseph Ignaz Semmelweis (1818-1865) sobre la prevención de las
fiebres puerperales en Viena que le costó la expulsión del hospital al propo-
ner a sus colegas que antes de atender a las parteras, luego de las prácticas de
disección, se lavaran las manos con una solución desinfectante.
Florence Nightingale (1820-1910), en sus «Notes on hospitals» de 1863, basa-
das en su experiencia en la guerra de Crimea, señala que «Puede resultar sor-
prendente que lo primero que haya que pedirle a un hospital es que no cause
ningún daño». Y Arthur Bloomfield, quien fuera el jefe del Departamento de
Medicina en Stanford desde 1926 a 1954, sentenciaba: «Hay pacientes a los
que no podemos ayudar pero ninguno al que no podamos dañar».
Precisamente, Edward Amory Codman (1869-1940) implantaría la notifica-
ción de los efectos adversos en las historias clínicas de los pacientes del Hos-
pital General de Massachussets, aunque ello le costara la jubilación antici-
pada. En cualquier caso, Codman fue el pionero de la acreditación de los
centros sanitarios y de la creación, en Chicago en 1951, de la Joint Commis-
sion on Accreditation of Hospitals, una institución independiente fundada

Iatrogenia y medicina defensiva
1110
Por eso, la Medicina y los médicos deberían ser más humildes y admitir que
no saben tanto como a todos nos gustaría, y los enfermos deberían ser cons-
cientes de que, aunque hoy disponemos de más conocimientos que en cual-
quier otro período de la historia, sigue sin haber solución a muchas de las
más crueles enfermedades que nos acechan. Entender que el conocimiento
médico es limitado y que, aunque cada vez es mayor, la ciencia nunca lo
podrá convertir en verdadero, es una de las lecciones que la inteligencia de
Sócrates y Popper nos enseña todos los días. Esa actitud socrática y poppe-
riana de autocrítica, y el reconocimiento de que a menudo nos vemos obliga-
dos a tomar decisiones con una buena dosis de incertidumbre, reduciría la
arrogancia de los que creen que saben y, consecuentemente, también dismi-
nuiría la medicina defensiva y la iatrogenia. La ignorancia es un signo de
desconocimiento, pero el conocimiento de la ignorancia lo es de sabiduría.
Àngel Puyol
Profesor de Ética y Filosofía Política
de la Universidad Autónoma de Barcelona
Andreu Segura
Coordinador del grupo de Ética y Salud Pública de
la Sociedad Española de Salud Pública y
Administración Sanitaria (SESPAS)
Paradójicamente –al menos en apariencia– una de las causas del incremento
de la iatrogenia es la llamada medicina defensiva, cuyo propósito no es el
bien del paciente, sino la autoprotección frente a eventuales reclamaciones y
litigios, una práctica que en sí misma pone de manifiesto un conflicto de
interés que puede ser perjudicial para el paciente, por lo que el código deon-
tológico de la Organización Médica Colegial la proscribe como mala práctica.
De ahí el interés de considerar el eventual efecto preventivo que pudiera
atribuirse a un baremo de indemnizaciones de los errores médicos.
Como decimos, la medicina defensiva es un problema serio de nuestros días
con consecuencias a veces graves: la sobre-medicación, la iatrogenia, el des-
pilfarro de recursos que podrían destinarse a usos más seguros y efectivos,
etc. Sin duda, la cultura de la demanda es una de sus causas inmediatas, pero
hay otras causas más profundas. La más importante, probablemente, es la
desatención a las palabras de Sócrates cuando, preguntando en Delfos al dios
Apolo si existía alguien más sabio que el mismo Sócrates, Apolo le contestó
que no, porque solo el filósofo ateniense sabía que en realidad no sabía nada.
Como Sócrates entendió en su momento, la sabiduría consiste en el conoci-
miento de nuestras limitaciones, de nuestra propia ignorancia. Esa sabiduría
milenaria contrasta con la creencia de la sociedad actual de que la medicina
posee un enorme conocimiento sobre la salud y la enfermedad. Y eso es cier-
to si comparamos lo que la medicina puede hacer hoy en contraste con los
tiempos de Sócrates. Sin embargo, la sentencia socrática sigue vigente por-
que, aunque hoy sabemos más que ayer, nunca podemos decir que el cono-
cimiento médico sea «verdadero», como no es verdadero el conocimiento de
ninguna ciencia, ni siquiera de la más pura, como bien sostiene el filósofo
Karl Popper. Todo conocimiento científico es siempre provisional, a la espe-
ra de que nuevos descubrimientos, nuevas evidencias, lo desmientan en el
futuro (¡qué poética contradicción, que una evidencia supere a otra, y así
hasta el infinito!). A lo sumo, solo podemos estar seguros de lo que no sabe-
mos, de los experimentos que no salen bien, de las hipótesis que logramos
falsar. A eso hay que sumar que cada nuevo descubrimiento generalmente
multiplica nuestras preguntas en vez de restarlas. Cuanto más sabemos, más
aumentan las preguntas y más conscientes deberíamos ser de que nos faltan
más cosas por conocer.
Introducción

La ética de la ignorancia
y la práctica sanitaria
Margarita Boladeras
Francesc Borrell

Iatrogenia y medicina defensiva
1514
2. Diversas concepciones de ciencia. Ciencia
e ideología
En la actualidad está muy extendida la concepción cientificista de corte posi-
tivista que considera que no hay más conocimiento que el de las ciencias
experimentales, que pueden explicarnos la verdad sobre todas las cosas y que
permitirán alcanzar el mayor grado de bienestar y de desarrollo de los huma-
nos. Además, en los últimos años, se propagan ideas sobre el post-humanis-
mo y el trans-humanismo que plantean la realización del superhombre en un
mundo feliz en el que se alcanzará la mejora del ser humano y la inmortali-
dad gracias a la ciencia. Del carácter riguroso de la ciencia se pasa a la ideo-
logía de que la ciencia puede resolver todos los problemas de nuestro mundo.
Muchas personas creen en el carácter infalible de la ciencia, en la necesidad
imperiosa de sus aplicaciones en todos los aspectos de la vida, incluyendo la
toma de decisiones humanas, para la que debe ser una referencia absoluta.
Desde luego, no seré yo quien niegue el potencial transformador de la ciencia
ni la importancia de tener en cuenta el conocimiento empírico para la toma
de decisiones; sin embargo, es conveniente recordar que en muchas situacio-
nes humanas los objetivos, los motivos subjetivos y los derechos reconocidos
por la sociedad a los individuos han de considerarse tanto o más que los datos
de las ciencias empíricas; las explicaciones de estas se circunscriben a límites
muy precisos y debemos ser conscientes de ello. Cuando saltamos estos lími-
tes no estamos en el terreno de lo científico, sino en el ámbito de la ideología.
Esta ideologización de lo científico no se da en muchos investigadores que
conocen bien su oficio. Los teóricos de la ciencia del siglo  explicaron con
detalle el carácter conjetural, estadístico o probabilístico de los distintos tipos
de conocimiento empírico. Karl Popper1 es uno de los más famosos y algunas de
sus teorías son muy conocidas; por ejemplo, su idea de que el proceso cientí-
fico parte de problemas, no de hechos, y no procede de manera inductiva
sino que sigue un razonamiento hipotético-deductivo en un proceso de
ensayo-error, así como la de que nunca podemos confirmar de manera defi-
nitiva y absoluta la verdad de nuestras hipótesis (falibilidad de la ciencia) y
solo es posible la certeza de la refutación, que, cuando se produce, nos obliga
La perspectiva filosófica
Margarita Boladeras
Catedrática emérita de Filosofía Moral y Política,
Universidad de Barcelona
1. Introducción
En los últimos treinta años se ha avanzado de manera extraordinaria en el
conocimiento tecno-científico en general y el biotecnológico en particular.
No podemos más que congratularnos de estos logros que tanto benefician a
muchas personas y que dan esperanza a una multitud de seres humanos que
confían en el progreso de la ciencia para la solución de sus problemas. Pero
en ciertos sectores profesionales y sociales se exhibe una capacidad de poder
científico tan grande, que llega a distorsionar la realidad y genera falsas ilu-
siones a los usuarios, que luego se encuentran con resultados frustrantes,
incomprensibles en ese contexto de saber todopoderoso.
La investigación médica es un deber de toda sociedad civilizada y también
estamos obligados a la correcta aplicación de los conocimientos que propor-
ciona. La atención sanitaria es una pieza fundamental de la sociedad actual,
bien valorada en España por lo general, y merece un respaldo social basado
en el reconocimiento de la ardua tarea que ejerce el personal sanitario.
Muchos profesionales saben que pueden hacer cosas maravillosas y se sien-
ten orgullosos con razón; pero la cuestión es si la sociedad en general y el
sistema sanitario en particular, tienen una percepción adecuada de los límites
del conocimiento y de las posibilidades de actuación.
En este contexto pretendo dialogar con ustedes sobre: ¿Qué podemos decir de
la ciencia de la Medicina? ¿Qué significa su «correcta aplicación»? No se asus-
ten, con la primera pregunta no pretendo entrar en una disquisición sobre la
epistemología de la Medicina, simplemente voy a hacer algunas consideracio-
nes sobre el método científico y la Medicina. Con la segunda me propongo una
reflexión sobre la ética de las profesiones sanitarias muy vinculada a la primera.
La perspectiva filosófica

Iatrogenia y medicina defensiva
1716
casos, no se sostiene ante un análisis minucioso. El más sabio es el que es
capaz de descubrir lo que no sabe, porque su capacidad de discernimiento le
permite detectar los errores de los supuestos saberes. La búsqueda de la ver-
dad requiere razonamiento y honestidad, no solo intelectual sino humana.
La posición de Sócrates es relevante desde el punto de vista epistemológico y
desde el punto de vista ético, como ocurre también con las teorías de Karl
Popper. Podemos hablar de la ética de la ignorancia para referirnos a ello.
Más adelante veremos que algunos médicos han utilizado este término con
muy buen sentido.
3. Ética de la investigación, ética
profesional
Cuando Popper fue investido doctor honoris causa por la Universidad Com-
plutense de Madrid en 1991, su lección magistral versó sobre «Doce princi-
pios para una nueva ética profesional».4 Me referiré a los más relevantes para
nuestro contexto:
4. Los errores pueden existir ocultos al conocimiento de todos, incluso
en nuestras teorías mejor comprobadas; así la tarea específica del
científico es buscar tales errores.
5. Por lo tanto, tenemos que cambiar nuestra actitud hacia nuestros
errores. Es aquí donde hay que empezar nuestra reforma práctica de
la ética. Porque la actitud de la antigua ética profesional nos obliga a
tapar nuestros errores, a mantenerlos secretos y a olvidarnos de ellos
tan pronto como sea posible.
10. Debemos tener claro en nuestra mente que necesitamos a los demás
para descubrir y corregir nuestros errores y, sobre todo, necesitamos
a gente que se haya educado con diferentes ideas, en un mundo cultu-
ral distinto. Así se consigue la tolerancia.
11. Debemos aprender que la autocrítica es la mejor crítica, pero que la
crítica de los demás es una necesidad. Tiene casi la misma importan-
cia que la autocrítica.
a reformular o a cambiar las hipótesis. Desde dicha perspectiva, el error
cobra una nueva dimensión, ya que para el desarrollo del conocimiento no
solo es importante la confirmación de nuestras hipótesis sino que es decisiva
la detección de los errores, que nos obligan a reconsiderar nuestros supuestos
teóricos y el aparato conceptual y material que utilizamos en las investigacio-
nes. El saber del error es útil para la ciencia y, por ello, Popper habla de la
heurística del error; afirma que el reconocimiento de los errores puede ofre-
cer una guía para indagar la manera de llegar a un descubrimiento.
Aunque no trata del tema en su obra, Popper conocía el «método socrático»
que había «resucitado» Leonard Nelson2 a partir del diálogo socrático, y que
desarrolló aplicándolo a diversos ámbitos de la realidad. Nelson insistía en la
necesidad de reconocer la importancia de «saber que no se sabe», esa afirma-
ción atribuida a Sócrates y muchas veces mal explicada. Se suele decir que
Sócrates afirmó: «solo sé que no sé nada», una frase paradójica que puede ser
contradictoria según el nexo que se establezca entre la primera y la segunda
parte de la oración. Pero lo que escribe Platón en su Apología de Sócrates no
es exactamente eso. En el discurso de Sócrates ante sus acusadores y jueces
que nos transmite su conciudadano, expone su búsqueda para encontrar
sentido a lo que había dicho la Pitia del oráculo de Delfos. Querofonte había
preguntado al oráculo si había alguien más sabio que Sócrates y la Pitia res-
pondió que «nadie era más sabio». Sócrates se quedó perplejo porque tenía
conciencia de que no era sabio, pero el oráculo no podía mentir, por lo que
inició una investigación para comprender lo que «en verdad quería decir».
Habló con muchas personas distintas, políticos, poetas, artesanos y pudo
constatar que en todos los casos sus interlocutores sabían cosas que él no
sabía, pero orgullosos de su excelencia en un determinado arte estimaban
que eran también sabios respecto a las demás cosas y «ese error velaba su
sabiduría». Así llega a la conclusión de que, si es más sabio que otros en algo,
es porque no sabe y reconoce que no sabe,3 tiene capacidad crítica para detec-
tar prejuicios, supuestos infundados, falsas creencias, etcétera, algo de lo
quecarecen los demás. Sócrates dice que no enseña, sino que ayuda a los que
dialogan con él a darse cuenta de la inconsistencia de sus supuestos conoci-
mientos. El método socrático consiste precisamente en razonar a través del
diálogo para llegar a entender que aquello que creemos saber, en muchos
La perspectiva filosófica

Iatrogenia y medicina defensiva
1918
patológicos, ni todas las reacciones producidas por ciertos fármacos, ni
puede actuar en muchas ocasiones. Y, ciertamente, también, puede causar
daño cuando se practica sin calibrar bien sus limitaciones.
Juan Gérvas y Elena Serrano han escrito sobre la incertidumbre con la que
tienen que trabajar los médicos en su artículo «Valores clínicos prácticos en
torno al control de la incertidumbre por el médico general/de familia»:
«La incertidumbre es consustancial a la decisión. Es imposible decidir con certeza
absoluta por mucho que se controlen las condiciones pasadas y presentes. Ni
siquiera en los experimentos físicos de laboratorio de investigación se tiene certe-
za de los resultados, y solo cabe el obtener medias para acercarnos a los resultados
verdaderos. La cuestión es ardua en Medicina, pues hay que decidir generalmen-
te con rapidez y en condiciones de gran incertidumbre, y las decisiones tienen
impacto en la salud del paciente y en el coste de la atención. Esto es así sobre todo
en Atención Primaria, pues los problemas se ven en toda su evolución, desde
síntomas vagos a cuadros floridos, y muchas veces no se llega a un diagnóstico
que justifique una intervención concreta.»7
«Ante la incertidumbre, desde el punto de vista del paciente, es imprescindible
que el médico general comparta su ignorancia, y la ignorancia de la ciencia al
respecto. Es la ética de la ignorancia. El paciente precisa una apreciación que le
tranquilice, pero la tranquilidad no equivale de ninguna forma a falsa seguridad,
a mentir al paciente. Se tranquiliza al paciente con un curso de acción prudente,
que incluye compartir la ignorancia, dar tiempo al tiempo y a la “espera expec-
tante”.»8
Toman el término «ética de la ignorancia» del médico inglés Richard Smith
(1992).9 Defienden que saber cuidar a pesar de la incertidumbre y reconocer
la ignorancia es algo fundamental en la práctica médica. En su opinión «los
especialistas rechazan la incertidumbre y buscan la (falsa) certeza del diag-
nóstico. Esta modalidad de aversión al riesgo como aversión a la incertidum-
bre lleva a la intolerancia hacia la decisión sin diagnóstico, lo que retrasa en
muchos casos la curación (y contribuye a crear listas de pacientes, tanto
enespecializada como en primaria)».10
La nueva ética profesional ha de ser consciente de esa realidad y practicar el
examen crítico en todo momento, con ayuda de los demás, porque el avance
en el razonamiento riguroso requiere el diálogo crítico.
Popper se dirige a los científicos cuando plantea sus principios. Es una pro-
puesta de actitud y de práctica científica que considera necesarias para el
progreso del conocimiento riguroso. Podemos preguntarnos en qué medida
los científicos tienen consciencia de ello. ¿Son relevantes estas ideas para la
práctica médica?
4. El conocimiento de la Medicina
La Medicina desarrolla un saber basado en la experiencia y en la interrelación
con otras disciplinas. Raúl León Barúa5 lo describe así:
«la Medicina es “la disciplina y actividad que busca conservar y enriquecer la
salud y curar o aliviar las enfermedades”. […] la Medicina comparte, con otras
disciplinas y actividades, componentes de conceptos, procedimientos y recursos
materiales».
«A través del tiempo y con el progreso de la civilización y el avance cultural, los
conceptos médicos se han ido haciendo más científicos, los procedimientos más
técnicos, y los recursos más tecnológicos, sin querer esto decir que la ciencia,
latécnica y la tecnología lo son todo en Medicina. Muchas veces conceptos médi-
cos tienen la forma científica pero carecen de una comprobación estricta, como la
ciencia lo requiere. Y no se puede ni se debe ignorar que el efecto curativo del
médico y sus medicinas tienen siempre un contenido de sugestión, conocido
generalmente como efecto placebo.»6
Hablar de «comprobación estricta» es mucho decir en cualquier ciencia, pero
es evidente que en Medicina se emplean muchas veces procedimientos con
menos posibilidades de control de las variables, más indirectos, probabilísti-
cos, estadísticos y aleatorios que en otras disciplinas. Es evidente que han
demostrado su utilidad para conocer determinados aspectos de la realidad,
pero hay que reconocer sus limitaciones. Los profesionales sanitarios y el
público en general deberíamos tener claro que la Medicina no tiene respues-
tas para todo, no puede explicar con precisión las causas de muchos estados
La perspectiva filosófica

Iatrogenia y medicina defensiva
2120
La enseñanza socrática puede sernos útil en nuestros días. Un filósofo fran-
cés, Roger-Pol Droit, ha afirmado hace poco, que «los filósofos somos los
guardianes de la ignorancia contra la arrogancia de los expertos».15 Esto «no
quiere decir que [los filósofos] sean amigos del oscurantismo, sino que, en
una época en la que el saber se ha multiplicado, uno de los papeles de los
filósofos es recordar los límites de nuestro saber». Yo pienso que los filósofos
tenemos una responsabilidad especial en esta cuestión, pero no debemos ser
los únicos guardianes. Todo profesional debe ser consciente de los límites de
su conocimiento y de las prácticas que son eficaces y adecuadas en cada caso,
y, cuando no lo sabe, ha de buscar los recursos necesarios para no ser male-
ficiente; también debe trasladar a la sociedad la realidad de sus posibilidades,
sin falsas atribuciones de control de lo que está fuera de su alcance.
En este punto los medios de comunicación tienen una gran responsabilidad,
que no siempre ejercen. Algunos periodistas reconocen esta situación, pero
no es fácil evitar la mala divulgación y las erróneas explicaciones de lo que
supone un descubrimiento. Los científicos y los colegios profesionales debe-
rían criticar más las falsas o equívocas noticias de los periódicos sobre ciencia
y tecnología.
6. Conclusiones
La ignorancia tiene dos caras que tenemos que aprender a distinguir. Como
dijo Aristóteles, la ignorancia es el origen del mal. Combatir la ignorancia es
una necesidad de primer orden en toda sociedad. Pero reconocer la ignoran-
cia es una virtud, porque es el paso necesario en el camino del conocimiento
de la verdad, un camino arduo que no acaba nunca. Con mucho esfuerzo
vamos descubriendo partes de la verdad, que hay que recomponer paso a
paso, a través de métodos críticos (analíticos, empíricos y racionales).
Si toda ciencia tiene sus limitaciones, tanto más la Medicina que se construye
y trabaja en un ámbito interdisciplinario muy complejo para tratar a perso-
nas, que son un compendio de variables incontrolables y un todo en sí mismas
que trasciende el conocimiento de las partes. Hay que combatir las falsas
ideas sobre lo que puede y no puede hacer la Medicina.
5. Ética de la ignorancia. Ética de la práctica
sanitaria
Richard Smith, editor del British Medical Journal desde 1979 hasta 2004,
escribió en 1992 un artículo sobre la «ética de la ignorancia». En él pone de
manifiesto que las intervenciones médicas se llevan a cabo en muchas ocasio-
nes a partir de evidencias científicas muy débiles y en algunos casos simple-
mente no existen. Esta afirmación se basa en los estudios del profesor Eddy,11
un cirujano americano especialista en cardiología torácica y doctor en Mate-
máticas, que ha encontrado que solo alrededor del 15% de las intervenciones
médicas se sustentan en evidencias científicas sólidas, el resto, es decir el
85%, no. Para ello hizo una consulta a un grupo de expertos y les pidió pri-
mero que determinaran los resultados en los que estaban interesados y,
luego, que agruparan todas las evidencias o pruebas relevantes y las clasifica-
ran por su calidad; de los 21 problemas examinados, los expertos considera-
ron que la evidencia era nula o pobre.12
Otros autores, como sir Douglas Black, del Royal College of Physicians de
Londres o Williamson, Goldschmidt y Colton también han estudiado esta
cuestión.13
Smith subraya que ningún tratamiento está exento de riesgos y que, si los
médicos utilizan procedimientos sin tener pruebas científicas sólidas del
beneficio posible, exponen a los pacientes a riesgos sin obtener beneficios. El
deber de no maleficencia obliga a reconsiderar muchas prácticas de recetas e
intervenciones que no ofrecen ninguna garantía, que incluso son fútiles pero
que pueden tener efectos no deseados. Hay que ser más analíticos y críticos
con las aplicaciones y técnicas sanitarias.
Es bien sabido que Ivan Illich definió la iatrogenia en su libro Némesis médi-
ca: la expropiación de la salud de 1975: «las enfermedades iatrogénicas clíni-
cas comprenden todos los estados clínicos respecto de los cuales son agentes
patógenos los remedios, los médicos o los hospitales».14 Illich es considerado
como un radical, pero, como hemos visto, no es necesario ser un revolucio-
nario para reconocer que debemos estar alerta ante las contradicciones que
actualmente se dan en Medicina.
La perspectiva filosófica

Iatrogenia y medicina defensiva
2322
sor en el Canterbury Un. College de Christchurch (Nueva Zelanda) y en
la London School of Economics, recibiendo la distinción de profesor
honorario de las universidades de Londres, Chicago, Canterbury, Guelph
(Ontario), Viena, Mannheim, Salzburg, Cambridge, etc. Murió en 1994.
Véase, Boladeras M, Popper (1902-1994), Madrid: Ediciones del Orto;
1997. Disponible en: https://www.researchgate.net/publica-
tion/31859004_Karl_R_Popper_1902-1994_M_Boladeras_Cucurella.
2. Leonard Nelson (1882-1927) fue profesor de Filosofía en la Universidad
de Göttingen. Sus alumnos le consideraban el Sócrates del siglo  por-
que en sus clases ponía en juego su ideal de método socrático: plantea-
miento de un problema, discusión crítica y búsqueda de soluciones.
Véase: Boladeras M, Leonard Nelson, filósofo de nuestro siglo, Convi-
vium. 1974; 42, p. 51-70. Disponible en: https://www.researchgate.net/
publication/39119324_Leonard_Nelson_filosofo_de_nuestro_siglo.
Hace unos años se presentó una tesis sobre este autor en la Universidad
Complutense de Madrid, dirigida por Diego Gracia y Graciano González:
Dordoni P. Bioética y Pluralismo: El Método Socrático en la Tradición de
Leonard Nelson y Gustav Heckmann en Medicina, 499 p.; 2007. Disponi-
ble en http://biblioteca.ucm.es/tesis/fsl/ucm-t28416.pdf.
Heckmann y otros psicoterapeutas como Ellis aplicaron el método
socrático en su práctica profesional y algunos filósofos lo utilizaron en
el desarrollo de una forma de counseling filosófico. Achenbach, Gerd B.
Philosophie, Philosophische Praxis und Psychotherapie. En: Philoso-
phische Praxis. Vorträge und Aufsätze, Köln: Verl. für Philosophie
Dinter; 1984. p. 81-96. Prins-Bakker A, Philosophy in Marriage Coun-
seling. En: Lahav R y Tillmanns MV (eds.), Essays on Philosophical
Counseling, Lanham: University Press of America; 1995, p. 135-151.
Lindseth A. Von der Methode der Philosophischen Praxis als dialogis-
cher Beratung. En: Staude D (ed.); 1995. Methoden philosophischer
Praxis. Ein Handbuch, Bielefeld: Transcript, p. 67-100. Ruschmann E,
Philosophische Beratung, Stuttgart: W. Kohlhammer. 1999. Schuster,
Shlomit C, Philosophical Counselling, Journal of Applied Philosophy.
1991; 8(2): 219-223.
La correcta comunicación de los enormes progresos de la Medicina es un
deber de toda sociedad democrática; también de sus fracasos. Es una gran
responsabilidad de los investigadores, periodistas, agentes institucionales y
todos aquellos que tengan voz en el espacio público.
El diálogo con los usuarios de la Medicina ha de ser franco y abierto, sin
ocultar las incertidumbres de la situación. Sin embargo, «diálogo» significa
un proceso en el que se prepara el terreno para la correcta comprensión de lo
que se pretende transmitir y, a menudo, debe prolongarse en el tiempo
para que surta el efecto necesario. No se pueden dar ciertas noticias sin pre-
paración; no se puede utilizar un lenguaje incomprensible para el interlocu-
tor; no se puede prescindir de su voluntad en la toma de decisiones. La
voluntad de las personas no es algo inmóvil y permanente, sino que fluctúa y
cambia; Habermas16 habla de «la formación discursiva de la voluntad»; el
diálogo transmite estímulos que pueden incidir en la volición de los sujetos,
en la creación de convicciones. Una buena comunicación es fundamental en
lapráctica médica y, por ello, uno de los principios más importantes de la
deontología profesional.
Evitar la iatrogenia debe ser un objetivo principal de todo sistema sanitario.
Se suele producir porque se prefiere actuar a no actuar o se demora la actua-
ción a la espera de pruebas diagnósticas que pueden tardar meses. Hay que
profundizar en el análisis de lo que está pasando y aplicar los remedios nece-
sarios.
Notas
1. Karl Popper nació en Viena en 1902. En la Universidad de Viena estudió
Filosofía, Psicología, Matemáticas y Física. Su tío Walter Schiff era profe-
sor de Estadística y Economía en dicha universidad y le ayudó a introdu-
cirse en los problemas matemáticos y las teorías probabilísticas. Conoció
a los empiristas lógicos del Círculo de Viena, que fueron objeto de sus
críticas. En 1928, presentó su tesis de doctorado sobre «El problema del
método en la psicología del pensar». En 1934, publicó una de sus obras
más influyentes, llamada Lógica de la investigación científica. Fue profe-
La perspectiva filosófica

Iatrogenia y medicina defensiva
2524
13. Williamson JW, Goldschidt PG, Colton T. The quality of medical litera-
ture: an analysis of validation assessments. En Bailar JC y Mosteller F.
Medical uses of statistics. Waltham, Mass: NEJM Books; 1986.
14. Illich I. Némesis médica: la expropiación de la salud. Barcelona: Barral
Ed; 1975. Illich I. Limits to medicine. Medical nemesis: the expropriation
of health. Londres: Marion Boyars; 1976.
15. Diari Ara, 15/03/2015.
16. Habermas J. Teoría de la acción comunicativa. Madrid: Taurus; 1987.
3. Platón, Apología de Sócrates, 21d: οτο ν οεταί τι εδέναι οκ
εδώ, γ δέ, σπερ ον οκ οδα, οδ οαι. Este hombre cree saber
algo y no lo sabe, en cambio yo, así como, en efecto, no sé, tampoco
creo saber (traducción de la versión de Platón, Diálogos. Madrid: Gre-
dos; 1981).
4. Disponible en: http://elpais.com/diario/1991/10/29/cultu-
ra/688690801_850215.html.
5. Profesor Principal de Medicina, Miembro del Instituto de Medicina Tro-
pical Alexander von Humboldt, profesor de la Escuela de Postgrado
Víctor Alzamora Castro, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima.
6. León Barúa R. Filosofía de la Medicina. Definición de la Medicina, Diag-
nóstico. 2002; 1(42). Disponible en http://www.fihu-diagnostico.org.pe/
revista/numeros/2002/marabr02/80-82.html). León Barúa R, Berendson-
Seminario R. Medicina teórica. Definición de la Medicina y su relación
con la biología, Rev Med Hered. 1996; 7(1): 1-3.
7. Gérvas J y Serrano E. Valores clínicos prácticos en torno al control de la
incertidumbre por el médico general/de familia, capítulo 11 del libro
VV.AA., Expectativas y realidades en la atención primaria española.
Madrid: Ediciones GPS; 2010. p. 247.
8. Ibidem, p. 249.
9. Smith R. The ethics of ignorance, J Med Ethics. 1992; 18: 117-34.
10. Gérvas J y Serrano E. op. cit., 7.
11. Eddy DM. Variations in physician practice: the role of uncertainty.
Health affairs. 1984; (3)2: 74-89. Eddy DM, Billings JD. The quality of
medical evidence and medical practice, Paper prepared for the National
Leadership Commission on Health Care, publicado luego como The qua-
lity of medical evidence: implications for quality of care, Health Aff
(Millwood). 1988 primavera, 7(1): 19-32.
12. Ibidem, p. 118.
La perspectiva filosófica

Iatrogenia y medicina defensiva
2726
Incertidumbre y malas noticias
1.er diálogo. Una radiografía con desagradable
sorpresa
Paciente: Doctora, ¿ha recibido la radiografía de tórax?
La doctora, en efecto, localiza la radiografía y observa una imagen anor-
mal que podría corresponder a una «suelta de globos».
Doctora: Vaya, ha llegado, pero sin el informe del radiólogo. Este informe
es necesario para darle el resultado. En 2 o 3 días lo tendré y la llamaré por
teléfono.
Pregunta: ¿Debería la doctora informar acerca de sus sospechas? ¿Supone
un cierto paternalismo no hacerlo?
En este sentido, ignorar no significa que no sepamos cosas. Cuanto más
importantes sean las consecuencias de estas sospechas, con mayor prudencia
debemos manejarlas. Para muchas personas resulta complicado distinguir
entre una hipótesis y una certeza. Una frase del tipo «tenemos que comprobar
que esta imagen de su radiografía no sea cáncer de pulmón» suele traducirse
por lo general como «me han dicho que tengo cáncer de pulmón». Por con-
siguiente, el principio de no maleficencia nos ampara a la hora de acometer
con sumo tiento estos diálogos y demorar la comunicación de sospechas de
enfermedades graves.
Es interesante hacer notar que la doctora, a pesar de estar «casi segura» de
que la imagen es una «suelta de globos», retiene sin embargo dicha informa-
ción para estar «del todo segura». Esto desvela un mecanismo psicológico
muy humano por el cual adaptamos nuestro grado de seguridad al contexto
que vivimos. En el caso que analizamos, la doctora puede y sabe crear un
espacio de reflexión antes de emitir una sospecha diagnóstica. Quizás en otra
situación se forzaría a ser más expeditiva, y diría por ejemplo: «Creo que tiene
una enfermedad grave y la derivo a urgencias del hospital». Si no lo hace es
porque valora riesgos y certezas con objeto de lograr el mayor bien del
paciente.
La perspectiva del clínico
Francesc Borrell
Médico de Familia. EAP Gavarra, ICS. Profesor del
Departamento de Ciencias Clínicas de la Universidad
de Barcelona
Los clínicos estamos permanentemente negociando con la ignorancia. En
realidad, nuestras creencias son probabilísticas y nos conformamos con que
nuestras apreciaciones sobre la salud de nuestros pacientes sean plausibles.
Vivimos siempre en un equilibrio entre el esfuerzo por diagnosticar, el pro-
nóstico y la información que debemos dar al paciente. Un triángulo terrible
cuando se trata de dar malas noticias, y no digamos cuando —por activa o
pasiva— hemos causado un empeoramiento en la salud del consultante. En
tales circunstancias, aparecen tres palabras que suelen monopolizar el debate:
n Impericia: es decir, lo que debiera saber por mi posición profesional e
ignoro.
n Negligencia: o sea, lo que sé hacer lo hago mal, ya sea porque no esta-
ba suficientemente concentrado o porque no empleé a fondo mis
facultades.
n Imprudencia: es decir, cuando con mis conocimientos intenté hacer
algo para lo que no estaba preparado, o que no era correcto hacer.
A pesar de su importancia estos conceptos son objeto de disertaciones deón-
ticas, pero no éticas. Tal vez porque la ética —en este caso la ética que versa
sobre la seguridad clínica,1 y más concretamente sobre las decisiones tomadas
con incertidumbre— busca más bien comprender que sancionar, proporcio-
nar instrumentos para la mejora de la reflexión más que establecer normas de
conducta ante situaciones de conflicto. Esta ética de la incertidumbre —a la
que llamaremos «ética de la ignorancia» (enfatizando así el lado más incómo-
do)— tendría como objetivo estudiar las condiciones que nos hacen ser más
libres y responsables.
Propongo que realicemos esta reflexión —insisto, para nada deóntica—, a par-
tir de algunos diálogos habituales en nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS).
La perspectiva del clínico

Iatrogenia y medicina defensiva
2928
sis? ¡Qué gran excusa cuando un colega especialista desestima por improbable
una hipótesis enjundiosa! No obstante, esta doctora actuaría irresponsable-
mente si su grado de sospecha de una «suelta de globos» es alta. Su mejor
conducta sería buscar una segunda y tercera opinión, o bien solicitar un TAC
pulmonar u otras pruebas de imagen. Esta persistencia en seguir «su propia
intuición», que podría ser tildada de empecinamiento, es en realidad el «valor
añadido» de esta doctora. Su aportación más personal a la salud de su paciente.
En este punto afloran dos aspectos intrínsecos al buen clínico: siempre será
alguien que ha educado su percepción, que ha adquirido una mirada semioló-
gica, y segundo, siempre será alguien con criterio propio, o lo que es lo
mismo, alguien que ejercerá una «independencia de criterio» (por ejemplo
persistiendo en su búsqueda a pesar de la orientación diagnóstica del radió-
logo). Con el paso de los años este clínico confiará cada vez más en su propio
criterio, pues este será fuente de aciertos («menos mal que usted me dijo que
no era Parkinson, sino aquella medicina que tomaba; no sé qué habría pasado
si hubiera continuado con aquel tratamiento»). Los éxitos diagnósticos
aumentarán su confianza, incluso al punto de caer en el exceso de seguridad
(overconfidence), por no decir (a veces) en la petulancia. Sin llegar a este
extremo podemos afirmar que un clínico vale por su criterio, porque llega a él
sin contagiarse perezosamente de criterios de otros colegas y es capaz de
contrastar su percepción y su apreciación con otras percepciones y otras
apreciaciones. Como diría Nietzsche, «sin pereza de pensar».
Las condiciones necesarias para este cavilar tan valioso es gestionar la pereza,
el miedo y, sobre todo, las prisas. Disponer o saberse dar tiempo para reflexio-
nar acerca de cada paciente. ¡Ojalá pudiéramos cuantificar los «pacientes
reflexionados» en nuestras consultas, en lugar de tantos indicadores de cali-
dad absurdos! Por ejemplo, cuando buscamos otros puntos de vista sobre la
salud de nuestros pacientes, presentando un caso en sesión clínica. Al respec-
to, un indicador de madurez de los equipos médicos es el grado con que sus
componentes consultan entre sí casos clínicos. Tengo derecho a no saber,
pero no a no saber qué debo hacer, así como el deber de saber si mi ignorancia
es solo mía o de todos, o si hay otras perspectivas sobre ese paciente que ilu-
minen más (¡aun cuando crea saberlo todo sobre él!), relativizando así el
valor de lo que creo saber.
Esta capacidad para modular nuestro grado de certeza puede volverse en con-
tra nuestra. Imaginemos que estamos visitando en su domicilio, a las tres de la
madrugada, a un paciente afectado por un dolor en punta de costado brusco,
seguido de disnea y fiebre. Remotamente pensamos que puede tener un TEP
(tromboembolismo pulmonar), pero también una pulmonía. Desde luego, el
primer diagnóstico equivale a movilizar una ambulancia, avisar a familiares
para que presten su apoyo, etcétera, etcétera, mientras que el segundo se resuel-
ve con unas recetas y varios consejos. En estos casos, el cansancio puede ser un
factor decisivo para «convencerme» de que estoy frente a una pulmonía y
desechar la hipótesis de un TEP. Por consiguiente, «no saber» es diferente de
autoengañarme. Cuando me reconozco en la incertidumbre me veo obligado a
activar una serie de mecanismos de reaseguramiento —entre otros, consultar
acolegas o leer guías clínicas— que me ahorro con el autoengaño.
En términos lógicos, me autoengaño cuando escojo entre varias opciones la
más conveniente a mis fines, sin valorar la plausibilidad de cada opción. Sin
embargo, en términos psicológicos el autoengaño es más complicado. Puede
haber pereza, sí, pero también un fuerte deseo benefactor. En un contexto en
que ningún diagnóstico me resulta evidente hay oportunidades para un auto-
engaño y la frontera entre uno y otro se debilita porque entra en juego el
deseo de que el paciente tenga tal o cual enfermedad. Me puede venir bien
que este paciente de las tres de la madrugada tenga una pulmonía, o que esta
señora del dolor lumbar sufra un cólico renal, como otras veces. Deseamos lo
conocido, lo que puedo controlar con más eficiencia. Pero asimismo también
queremos lo que puede ser más cómodo y de mejor pronóstico para el
paciente (sobre todo cuando hay querencia hacia él, de ahí el peligro de visitar
a familiares o amigos). Se equivoca por tanto quien cree que las decisiones se
realizan en un plano meramente lógico, o que por mera voluntad puedo
manipular los deseos. Sin duda, esto nos lleva a un terreno pantanoso: ¿hasta
qué punto soy «responsable» de mis autoengaños? ¿Hasta qué punto tengo
conciencia de que me estoy autoengañando?
Pero volvamos al caso que nos ocupa. Fácilmente llegaremos a un consenso:
estamos de acuerdo en que la conducta de la doctora en el primer diálogo es
prudente y responsable. Supongamos ahora que el radiólogo le dice que son
lesiones antiguas, que no se preocupe: ¿debería la doctora desechar su hipóte-
La perspectiva del clínico

Iatrogenia y medicina defensiva
3130
o con otro colega, deteriorándose así la relación médico-paciente. En un SNS
que precisa para su sostén de una contención de costes, la confianza entre el
médico de cabecera y sus pacientes es vital. Desde luego, «no todo vale», no
podemos caer en una «medicina satisfactiva». Sin embargo, la confianza (y su
pérdida) posee un valor que debe entrar en el cálculo de nuestras decisiones.
Para decirlo en términos economicistas, si cedo en un TAC para ganarme la
confianza de un paciente multidemandante (pongamos incluso hipocondría-
co), consiguiendo así que me tenga como referente, en unos cuantos meses
devolveré con creces esta inversión. Por el contrario, cuando ante una lesión
de poca enjundia solicito pruebas innecesarias por deseo del paciente (medi-
cina satisfactiva), o a causa de un círculo tóxico entre proveedores (medicina
abusiva, por ejemplo para sacar provecho de «esas mutuas que pagan tan
mal»), no estoy realizando una medicina defensiva (no percibo una amenaza
de judicialización), aunque la calificación moral de tales actos sea en extremo
penosa (y en algún caso incluso delictiva).
Regla del no abandono
Al paciente puedo decirle que ignoro lo que tiene, pero no que no sé qué hay
que hacer, ni tampoco que «ya no puedo prestarle más ayuda». La pereza de
pensar nunca puede ser excusa. Tengo derecho a equivocarme, pero no a inhi-
birme de las consecuencias de dicha equivocación y abandonar al paciente.
Incertidumbre y guías clínicas
Hasta aquí hemos analizado «mi» ignorancia y la del paciente, pero ¿qué
decir de la ignorancia mía en relación con la del resto de colegas y la comu-
nidad científica?
3.er diálogo. Una guía clínica que nos complica la vida
Pediatra 1: Ya lo sé, la guía clínica de otitis media dice que solo excepcio-
nalmente es necesario suministrar antibióticos (AB). No obstante, a tenor
de mi experiencia clínica, a los niños les va mejor con AB.
Imaginemos ahora que en efecto estamos en presencia de una «suelta de glo-
bos» y se produce la continuación del diálogo de esta suerte:
2.º diálogo. Comunicar una mala noticia
Paciente: ¿Qué me han visto, doctora?
Doctora: No estamos seguros… Debemos hacer más pruebas… ¿Tiene
radiografías antiguas? Nos serían de mucha utilidad.
Paciente: Lo miraré… Pero ¿a usted le parece que puede ser grave? ¿Me
tengo que preocupar?
Doctora: En estos momentos es demasiado prematuro dar un diagnóstico.
Pero le pido este TAC urgente, prefiero correr por si acaso…
Pregunta: ¿No cayó esta doctora nuevamente en un cierto paternalismo?
Una persona ignorante de la comunicación así lo afirmaría. Sin embargo, no
desdeñemos el poder de la expresión «prefiero correr por si acaso…». Esta
frase pone en alerta al paciente: «algo no va bien». Desde luego, el paciente
tiene derecho a saberlo todo con respecto a su situación. Pero aún tenemos
que hacer comprobaciones, alcanzar un grado de diagnóstico más fiable y,
sobre todo, no perder de vista que comunicar malas noticias es un proceso
yno una cuestión que pueda despacharse en una sola visita. Por consiguiente,
estoy aplicando una regla de gradualidad: suministro la información a lo largo
de un proceso temporal (no en una única visita), adaptándola a la plausibili-
dad del diagnóstico, con prudencia y según las características del paciente.
Pero también aplico al menos dos reglas más:
Regla de la proporcionalidad
Según esta, cuanto mayor sea la percepción de gravedad que tenga el pacien-
te, mayor deberá ser el número de medios apropiados que tendré que activar.
De lo contrario, el paciente buscará otro facultativo.
Este punto tiene una extraordinaria importancia en la posterior discusión
que entablaremos acerca de la medicina defensiva. Si pierdo al paciente
porque este estaba empecinado en hacerse una radiografía o una analítica y
«no le tocaba», casi seguro que acabará haciéndose tales pruebas en urgencias
La perspectiva del clínico

Iatrogenia y medicina defensiva
3332
económicos…), las cuales influyen —en ocasiones decisivamente—
en la estrategia terapéutica.2
n Ahora bien —dirigiéndonos a los lectores clínicos—, cuando el resto
de compañeros hace algo diferente a lo que tú haces en una misma
situación clínica, ¡es urgente actualizarse!
Dicho esto podemos entrar en el debate relativo a las dos preguntas cruciales.
La respuesta a la segunda de ellas —la de si es ético ignorar la recomendación
de una guía clínica sobre la que existe un amplio consenso— parece bastante
obvia: no. Sin embargo, recordemos cuando se postuló que el ulcus duodenal
era provocado por la infección del H. Pylori y que, si eliminábamos dicha
infección, no era necesario realizar gastrectomías. Esta nueva verdad chocaba
frontalmente con el modelo de enfermedad que se estaba manejando, y muchos
cirujanos tardaron bastante tiempo en asimilarla. La persuasión interperso-
nal y de los equipos de trabajo jugó un papel posiblemente tan importante
como la persuasión personal más «académica».
Cuando se produce un cambio de paradigma de esta magnitud siempre hay
un «paciente-uno» al que hacemos algo diferente a lo que veníamos haciendo.
Las preguntas son entonces: a) ¿por qué este paciente y por qué ahora?; y
b)¿Cómo he llegado a un punto de convencimiento que me insta a hacer algo
diferente a lo que venía haciendo, máxime cuando esta conducta (adminis-
trar antibióticos en las otitis infantiles) me iba bien?
Creo que las respuestas que nos darían un residente y un médico con años de
ejercicio serían muy distintas. El primero asimila nuevos criterios como
quien se dispone a construir su casa con todo lo que encuentra a su alcance,
por supuesto seleccionando los materiales de la mejor calidad, mientras que
el clínico con años de ejercicio ya tiene su casa construida y de lo que se trata
es de remozarla, de sacar este marco de ventana y sustituirlo por este otro,
etcétera. Es lógico que exija seguridades y garantías para los nuevos elemen-
tos que incorpora. Quizás observe primero los resultados que obtienen otros
médicos, que espere unos meses a que aparezcan otros artículos científicos
confirmatorios o críticos… Sea como sea, en todo caso llegará su «paciente-
uno» y, con mayores o menores dudas, aplicará ese nuevo criterio, probará
algo distinto. Podríamos hablar de «fracaso moral» si a la primera de las
Pediatra 2: Yo no les doy AB y me va igual de bien que si se los diera.
Pediatra 1: Pues tú y yo tenemos pacientes diferentes.
Pediatra 2: Yo pensaba lo mismo que tú hasta que superé el prejuicio y me
atreví a dar solo ibuprofeno.
Pediatra 1: Si fuera tu hijo le darías AB. ¡Esto no es ético!
Pediatra 2: No creas… Lo hago porque estoy convencido de que es mejor.
Ahora mismo tampoco administraría AB a mis hijos.
Pediatra 1: Pues yo les doy AB porque estoy convencido de que irán mejor,
estamos empatados.
Pediatra 2: Ya, pero piensa que si todas las guías clínicas dicen no admi-
nistrar AB, quizás lo que no resulta ético sea no reconsiderar tu norma de
conducta.
Pediatra 1: Lo estoy haciendo ahora mismo, y estoy totalmente convencido
de que esta guía puede valer para los holandeses, pero no para Catalunya.
Este diálogo tiene mucho interés no solo porque contrasta dos sensibilidades
propias de dos profesionales que desean hacer bien su trabajo, sino porque,
además, pone sobre la mesa dos cuestiones de suma importancia:
1. ¿Es ético prescribir (o dejar de prescribir) en contra de lo que íntima-
mente sabes «con toda seguridad» que irá mejor al paciente?
2. ¿Es ético ignorar la recomendación de una guía clínica sobre la cual
hay un amplio consenso?
En primer lugar, vamos a establecer algunas precisiones previas relativas al
debate de fondo:
n Las guías clínicas cada vez son más respetuosas con respecto a los
«casos particulares», precisando no solo el grupo de pacientes a los que
aplicar el criterio, sino también las excepciones e incluso lo mucho
queno sabemos si consideramos otros aspectos del contexto.
n Por consiguiente, si el lector tiene a su cargo niños con otitis, que no
pierda, por favor, la confianza en su pediatra si este le receta antibió-
ticos, pues siempre es posible personalizar un criterio consensuado.
Asimismo, no podemos obviar lo que hemos llamado «cálculo prag-
mático», esto es todas las circunstancias que rodean al paciente (enfer-
medades, creencias, opiniones o expectativas de los familiares, medios
La perspectiva del clínico

Iatrogenia y medicina defensiva
3534
4.º diálogo. Un dolor de rodilla
Paciente: Me duele la rodilla.
Médico: Normal, lo vio el traumatólogo y dijo que posiblemente tenga un
menisco roto y mucha artrosis. Ya le pidieron una RM.
Paciente: Sí, y el traumatólogo me practicó una infiltración hace diez días,
pero el caso es que desde entonces la rodilla me hace más daño que antes.
Médico: ¿Se toma usted el antiinflamatorio?
Paciente: Sí.
Médico: Pues le añado un analgésico.
Pregunta: ¿Ha ocurrido en esta situación algún hecho de relevancia ética?
En ocasiones se habla de la incertidumbre que afrontan los médicos como si
se tratara de algo inevitable que «sí o sí» nos conducirá más tarde o más tem-
prano al error clínico. Dado que las prevalencias pretest son bajas, el teorema
de Bayes parece invitarnos a que no nos levantemos de la silla, pues total la
exploración que realicemos tampoco servirá de mucho…, y si esta señora al
final tiene un menisco roto «a alguien le tiene que tocar», ¡mala suerte! La
conclusión es que acabaremos equivocándonos y que el esfuerzo por evitarlo
es ineficaz, ya que supone un grado de alarma sobre casos clínicos frecuentes
y banales que nos conducirá inexorablemente a una medicina defensiva e
insostenible, generando falsos positivos que en mucho superarán los benefi-
cios de los poquísimos casos graves que detectemos.
No obstante, aquello que caracteriza al buen clínico es justo lo contrario: acep-
tar la incertidumbre de la práctica clínica significa tratar de tener la máxima
certeza cuando el caso puede ser relevante aplicando la máxima de «levantarse
de la silla». ¿Para qué? Para usar los medios apropiados, como es una explora-
ción física eficiente y económica. Un indicador de calidad —superior a muchos
indicadores empleados por la sanidad pública que burocratizan la asistencia
sin apenas aportar datos significativos— sería el porcentaje de pacientes
explorados sobre el total de visitas en un día cualquiera.
Imaginemos que, en nuestro caso, el profesional se decide a explorar esa rodi-
lla e inesperadamente encuentra signos de artritis con derrame y la panto-
rrilla hinchada. Sucede entonces el siguiente diálogo.
preguntas de más arriba ese médico aplicara el siguiente cálculo pragmático:
«mejor empezar con un niño del que sepa que sus padres no tienen medios
para establecer una reclamación o una demanda judicial en caso de que las
cosas vayan mal». Paradójicamente, aquí podríamos hablar de decisiones
defensivas (o medicina defensiva)… ¡en un contexto de aparente rigor acadé-
mico! Porque a fin de cuentas, en las decisiones éticas, la intención con que se
ejecutan sí cuenta para su calificación moral.
Pero regresemos al quid de la cuestión. De lo que estamos hablando es de
que un profesional con una marcada independencia de criterio también
tiene que complementar esta independencia con el aprendizaje de la interde-
pendencia de criterio. Los hospitales tienen una dinámica de pensamiento
grupal más marcado que en Atención Primaria, por lo que este tránsito al
«paciente-uno» resulta más pesaroso cuanto menos pueda socializarlo el pro-
fesional. No deberíamos perder nunca de vista esta dimensión social de las
decisiones.
Con respecto a la primera pregunta, ¿es ético prescribir (o dejar de prescri-
bir) en contra de lo que íntimamente sabes «con toda seguridad» que irá
mejor al paciente?, ¿podemos recetar sin un convencimiento interior de que
estamos haciendo lo correcto? La respuesta es de nuevo que no, porque el
clínico no tiene que responder ante la guía clínica, sino ante el paciente. Un
profesional que aprende la interdependencia de criterio incorpora un crite-
rio bien razonado y admitido por las guías clínicas como convencimiento
interior, pero si no lo hace tiene que tener argumentos poderosos para «abra-
zar otra opción», argumentos que debería poderlos desvelar públicamente si
fuera el caso.
El principal reto bioético que afronta el
médico clínico: ¡levantarse de la silla!
Todo lo que venimos diciendo es significativo, pero en absoluto tan impor-
tante —en términos cotidianos— como el simple hecho de «levantarnos de la
silla». Veamos el siguiente diálogo:
La perspectiva del clínico

Iatrogenia y medicina defensiva
3736
char al propio paciente y que otro profesional tome cartas en el asunto. El
hospital tiene la ventaja de que los profesionales pueden consultarse las dudas
de manera más inmediata y fácil que en Atención Primaria.
Al final, esta paciente tenía una trombosis venosa profunda que podía poner
en peligro su vida y que se solucionó con un tratamiento tan sencillo como
una inyección subcutánea de heparina diaria.
Todo médico con años de ejercicio tiene pánico a la siguiente frase: «¡Yo ya
se lo dije y usted no me hizo caso!». Si el facultativo es del tipo «sensible al
error», quizás sobreactúe ante un escenario clínico similar tomando más
precauciones de las que una guía clínica juiciosa recomendaría. ¿Llamaremos
a esta sobreactuación «medicina defensiva»? En el fondo se trata de una con-
ducta adaptativa que, en alguna medida, todos practicamos, como sucede,
por ejemplo, cuando evitamos un medio de transporte con el que hemos
sufrido un accidente grave.
No obstante, en el otro extremo, hay profesionales con una excesiva seguri-
dad en sí mismos que, en un escenario como el anterior, habrían afirmado
con contundencia que «usted no tiene nada grave». Ante esta polaridad,
¿cómo podría actuar un mensaje lanzado desde la bioética del tipo «sea usted
más responsable y no practique la medicina defensiva»? O desde la gestión:
«economice al máximo en derivaciones y exploraciones complementarias».
Probablemente ambos mensajes influirán poco en aquellos profesionales muy
seguros de sí mismos, pero podrían tener efectos iatrogénicos en los más
inseguros. Algunos bioeticistas lanzan el órdago de que «la medicina defen-
siva tendría que considerarse un delito» sin considerar que el médico, en
general, no actúa «sabiendo» que su conducta es defensiva. En realidad, en las
decisiones de Atención Primaria pocas veces se da una reflexión de tipo ético,
sino más bien en términos de riesgo para el paciente.
Decisiones compartidas
Si bien todos los escenarios clínicos analizados tienen enjundia, nuestro enfo-
que podría complementarse con otras perspectivas. Un peligro es proyectar a
5.º diálogo. Una rodilla sorpresivamente complicada
Paciente: ¿No será una complicación de la infiltración?
Médico: No me lo parece, hace más de diez días de la infiltración… Tal
vez sea un ataque de gota.
Paciente: Nunca he tenido un ataque de gota.
Médico: O lo más probable, una descompensación artrósica. Podemos
hacerle un vendaje compresivo y suministrarle heparina. El cuadro clíni-
co no parece importante.
Paciente: ¿Y no me podría enviar al hospital para que me hagan más
pruebas?
Médico: De acuerdo.
Pregunta: Enviar a esta paciente al hospital ¿es medicina satisfactiva?
Ocurre con frecuencia que los clínicos no hacen caso a un hallazgo sorpresi-
vo, o no extraen todas las consecuencias posibles de dicho hallazgo. Hay
varias razones que lo justifican: la clínica es un entorno con mucho «ruido»
de comunicación y el profesional se acostumbra a prestar atención solo a lo
«importante». Puesto que lo importante es dar respuesta a la demanda del
paciente, si el médico descubre algo que no «cuadra» con la previsión de suce-
sos que prevé, sencillamente lo ignorará. En el caso que nos ocupa, el médico
comete dos errores latentes que actúan como auténticos tóxicos del sistema
sanitario y que más tarde o más temprano le conducirán a errores diagnósticos.
El primer error es pensar que en diez días el paciente ya está fuera de plazo
para una infección articular secundaria a una infiltración. El segundo es no
saber distinguir una artrosis descompensada de una articulación que (como
es el caso) presenta una artritis aguda.
Aun así accede a derivar a su paciente al hospital. ¿Medicina defensiva?,
¿medicina de complacencia? No lo creo, porque estamos en una situación en
que no disponemos de una orientación diagnóstica plausible. Tal vez la doc-
tora no hubiera procedido a la derivación sin la presión del paciente, pero
quizás esa presión esté plenamente justificada a fin de cuentas, pues ¿no es
cada paciente su mejor médico y quien mejor conoce lo que se sale de la
normalidad? En una situación de incertidumbre no parece desacertado escu-
La perspectiva del clínico

Iatrogenia y medicina defensiva
3938
El siguiente diálogo tiene aún mayor complejidad. Nos encontramos en el
domicilio de un paciente de 84 años que ha presentado una tiritona brusca
con desorientación momentánea y posterior decaimiento. El médico objetiva
taquicardia, edemas distales y 37o C de temperatura. Les propondría a ustedes
que se pusieran en la piel de los familiares en el siguiente y ya último diálogo:
7.º diálogo: ¿Lo enviamos al hospital?
«Vuestro padre presenta un deterioro de la atención y debilidad de pier-
nas, de seis horas de evolución, y esta mañana, cuando se ha empezado a
encontrar mal, ha sufrido un brusco temblor que ha durado una media
hora. No presenta fiebre, ni tampoco datos neurológicos que me hagan
sospechar una trombosis (ictus), y toda la exploración cardíaca y respira-
toria es normal. Además, la prueba de orina que le he hecho es negativa.
Ahora bien, algunos familiares estáis muy resfriados, y se puede haber
contagiado y estar incubando una pulmonía, como la que sufrió hace dos
años. Esto nos explicaría el temblor y el brusco deterioro. Normalmente,
lo enviaría a hacerse una radiografía y una analítica al servicio de urgen-
cias del hospital, pero me informan que hay doce horas de espera y que
los pacientes aguardan en los pasillos. Por todo ello, os propondría ini-
ciar un tratamiento antibiótico y observar en las próximas veinticuatro
horas la evolución. Pero si lo preferís lo enviamos al hospital. ¿Cómo lo
veis?».
Según mi experiencia, este tipo de abordaje es aceptado o rechazado con un
enorme sentido común. Si la familia rechaza el plan no mostraremos disgus-
to ni amago de crítica. Muchas veces la percepción de los familiares es más
evolutiva y predictiva que la del propio profesional.
En conclusión:
1. La así llamada «ética de la ignorancia» es en realidad una parte de la
ética de la seguridad clínica. Su objetivo es reexionar acerca de las
decisiones que tomamos en escenarios de incertidumbre y proporcio-
narnos instrumentos para adoptar decisiones más responsables, pru-
dentes y beneciosas.
los clínicos el mensaje de que «no hay nada que hacer» porque los posibles
escenarios incorporan tanta dosis de azar que «haga lo que haga da igual
porque con cuarenta años de vida profesional por delante acabaré tarde o
temprano en el juzgado».
Por fortuna, disponemos de una estrategia que reduce riesgos y a la vez pre-
serva la confianza del paciente: las decisiones compartidas. Esta metodología
considera a cada paciente un experto de su cuerpo y de su vida, que es su
mayor bien. El profesional de la salud aporta al paciente conocimientos y
escenarios posibles con prudencia y transparencia. Aconseja pero no impone.
Ambos intentan compartir estos saberes y llegar a conclusiones que no tienen
por qué ser siempre consensuadas, aunque suelen serlo. El modelo de deci-
sión compartida soporta perfectamente que el médico discrepe de su pacien-
te: lo que no soporta es que no respetemos su decisión.
Este enfoque supera el paradigma de una bioética que sea un «látigo para los
clínicos irresponsables», una bioética de ceño fruncido que nos recuerda lo
mal que hacemos las cosas, una bioética que es producto del paternalismo
que tanto critica la misma bioética. Tal modelo de decisión compartida mejo-
ra esta perspectiva apostando por una bioética propositiva y constructiva que
ayuda empáticamente a rebasar los límites de una práctica clínica anclada en
unos esquemas de comunicación obsoletos. Veamos algunos diálogos:
6.º diálogo. ¿Qué le pasa a mi niño?
Madre: ¿Y entonces qué tiene mi niño?
Pediatra: No lo sé, pero tampoco importa: es un cuadro banal.
Madre: No le importará a usted, pero con tanta fiebre no me quedo tran-
quila.
El mismo diálogo bajo el paradigma de la decisión compartida:
Madre: ¿Y entonces qué tiene mi niño?
Pediatra: ¿Usted a qué le tiene miedo?
Madre: A que tenga una meningitis.
Pediatra: Me alegra decirle que eso seguro que no lo tiene.
La perspectiva del clínico

Iatrogenia y medicina defensiva
4140
ca basada en la mera denuncia de este tipo de conductas no atina a
señalar el origen emocional (no lógico ni moral) que las motiva. En
este sentido, podemos hablar de una tendencia a cultivar una bioéti-
ca paternalista, dogmática y culpabilizadora que no proporciona ins-
trumentos útiles para transformar la práctica clínica. Una bioética así
traiciona su razón de ser.
8. La metodología de decisiones compartidas forma parte de la práctica
clínica centrada en el paciente y puede ofrecerse a los clínicos como
un instrumento de avance. A la reexión ética aúna un componente de
comunicación y creación de hábitos inteligentes que aumenta el grado
de libertad del clínico. Solo podremos tomar decisiones más responsa-
bles desde una mejor gestión emocional, unas mejores habilidades de
comunicación y reexión, y un apoyo del equipo y las organizaciones
médicas.
Notas
1. Borrell F. Ética de la seguridad clínica. Contribuciones desde la práctica
médica. Med. Clin. 2007; 129: 176-183. DOI: 10.1157/13107794.
2. Borrell-Carrió F, Estany A, Platt FW, Morales-Hidalgo V. Doctors as a
knowledge and intelligence building group: pragmatic principles
underlying decision-making processes. J Epidemiol Community Health.
2015; 69: 4 303-4 305. Publicado primero online: 12 de julio de 2014.
DOI: 10.1136/jech-2014-203868.
2. El clínico actúa casi siempre en escenarios donde la certeza es la ex-
cepción. Sin embargo, no deberíamos olvidar que este no solo debe
reconocer las áreas de incertidumbre, sino además producir él mismo
nuevo conocimiento. Con objeto de alcanzar una «mirada semiológi-
ca» debe educar su percepción, así como esforzarse para obtener datos
de calidad. Parte de su responsabilidad es administrar su agenda para
dedicar un tiempo a reexionar. La reexión es la parte más sensible y
la que aporta un mayor valor al acto clínico.
3. Los escenarios de malas noticias deben entenderse como procesos
enlos que aplicar gradualidad, proporcionalidad y no abandono.
4. Las guías clínicas cada día alcanzan cotas de mayor rigor, establecien-
do no solo los territorios en los que aplicar un criterio, sino también
las sombras que quedan por esclarecer. Los clínicos con años de ex-
periencia han aprendido el valor de ejercer una relativa autonomía de
criterio, pero no deberían perderse el aprendizaje de la interdependen-
cia de criterio. Cuando se impone un cambio brusco de pauta —para
situaciones que pensábamos que estábamos resolviendo de manera
apropiada—, debemos persuadirnos de que nuestro «primer paciente»
saldrá beneciado al aplicarle este nuevo criterio. En caso contrario,
puede ser una buena idea socializar nuestras dudas con otros colegas y
expertos.
5. Las decisiones a la cabecera del paciente no se toman, afortunadamen-
te, por la mera aplicación de criterios emanados de guías clínicas, sino
también gracias a un cálculo pragmático en donde calculamos el ma-
yor bien para el paciente a partir de su contexto psicosocial.
6. El término «medicina defensiva» se aplica en ocasiones a lo que más
bien deberíamos denominar «medicina satisfactiva» e incluso «medi-
cina abusiva». Los médicos del SNS cedemos a veces a las peticiones de
nuestros pacientes aprensivos para realizar pruebas complementarias
con el n de ganarnos su conanza y evitar así que se perpetúe una
rueda inacabable de exploraciones y derivaciones entre niveles asisten-
ciales. La conducta de un médico debería enjuiciarse en esta perspecti-
va de proceso, y no en términos de «esta entrevista en concreto».
7. Los médicos muy sensibles al error pueden solicitar más pruebas com-
plementarias como medio para cancelar sus ansiedades. Una bioéti-
La perspectiva del clínico

La medicina defensiva
y la iatrogenia
Marc Antoni Broggi
Pablo de Lora

Iatrogenia y medicina defensiva
4544
corroe siempre el núcleo de nuestra decisión y vuelve dudosa la actuación
que proponemos.
Hay que tener en cuenta que, durante siglos, los médicos tenían que soportar
ser el hazmerreír (Molière, Quevedo, incluso John Ford) debido a su poco
conocimiento, a su escasa eficacia y a sus múltiples y dañinos errores. Pero
que, a lo largo de los siglos  y , un movimiento pendular los ha llevado
al polo opuesto gracias al enorme progreso del saber científico y de las posi-
bilidades técnicas con que cuentan; conquistando así una confianza social
creciente en su poder diagnóstico y terapéutico hasta límites insospechados.
Y todo el mundo está interesado en esta falacia: enfermos, familiares, admi-
nistradores y políticos, medios de comunicación e intereses comerciales,
investigadores y clínicos…; todos se han subido a la ola del optimismo y de
la ilusión. Es curioso que cuando casi todas las noticias que recibimos acos-
tumbran a ser poco agradables, las únicas positivas que nos llegan puntual-
mente sean las relacionadas con unos avances reales o imaginarios, compro-
bados o en ciernes, de una Ciencia omnipotente y de unas técnicas milagrosas;
y sobre todo las que se refieren a la salud.
Lo malo es que cualquier exageración tiene sus efectos negativos. Ya los grie-
gos alertaban contra el pecado de la desmesura (de la hybris) que los dioses
no perdonan cuando ven que un mortal se sale de lo razonable, espera dema-
siado o se cree ser más de lo que es. Y es que toda ilusión acaba trayendo
consigo una desilusión y quizás un castigo. Así, el profesional, atrapado en
esta bipolarización entre la imagen que aparenta y una realidad menos bri-
llante, quiere protegerse contra el peligro que representa que este desajuste
salga a la luz. Quiere alzar una muralla que impida que se vea el posible fra-
caso y que de esta manera pueda actuar con más tranquilidad, e incluso
piensa que con una cierta seguridad. Seguridad que, evidentemente, resulta
ilusoria: solo podrá ser una «supuesta seguridad».
A esta práctica que prima la seguridad del profesional y de su mundo (la
seguridad judicial, pero también la profesional, o incluso anímica) a expensas
o por encima de otras cosas (de la equidad en el trato, de la limitación de
recursos e incluso del interés del propio paciente) se la ha llamado «medicina
defensiva».
Medicina defensiva o miedo a la
responsabilidad
Marc Antoni Broggi
Médico y presidente del Comitè de Bioètica de Catalunya
Basaré mi aportación en mi experiencia, más que en mi saber; aunque ya saben
que basarse en la experiencia es peligroso, tal como dice Hipócrates en su pri-
mer aforismo: «la vida es breve, el campo de estudio muy extenso; la ocasión
es fugaz; el conocimiento, difícil; …y la experiencia, peligrosa, engañosa».
En este sentido, creo que la idea de Andreu Segura que presidió el seminario
es básica: que un océano de ignorancia envuelve siempre a la isla (creciente
pero siempre pequeña) de nuestro conocimiento, aunque sea el colectivo. Es
una ignorancia que podríamos calificar de «enciclopédica», como les hubiera
gustado decir a los de «las luces». Les habría gustado porque el reconocerla
ya da una cierta (pequeña pero imprescindible) lucidez; la simple ignorancia
se transforma entonces en lo que Nicolás de Cusa llamaba una docta ignoran-
tia. Es seguir en la estela del «solo sé que no sé» de Sócrates, de aquel que
sais-je? de Montaigne, y de la constatación que hicieron la mayoría de los
sabios «que en el mundo han sido». Es lo que ha reclamado Popper dirigién-
dose sobre todo a los médicos para que, de una vez por todas, abandonen su
típica ostentación cuando exhiben su «supuesto saber» (el cual, según admi-
tía Lacan, pudiera ser un instrumento en la eficacia del tratamiento que
indican).
Inducir a que se suponga que se sabe lo que no se sabe, puede dar confianza
a algún enfermo, es cierto, pero el peligro estriba en que el profesional se
loacabe creyendo él mismo, lo incorpore a la rutina de su práctica clínica ylo
asuma con autocomplacencia. Porque, a partir de entonces, recurrirá a la
teatralización para encubrir inconscientemente la parte que ignora y elabo-
rará un sistema de defensa para que no se note el fingimiento. Se trataría de
no decírselo ni a sí mismo para no transmitir ningún asomo de duda. Que no
se vislumbre una de las verdades de nuestro quehacer: que la incertidumbre
Medicina defensiva o miedo a la responsabilidad

Iatrogenia y medicina defensiva
4746
En el postoperatorio de una intervención quirúrgica cuesta, más de lo que
parece a simple vista, saber cuál puede haber sido a veces la causa de su
desafortunada evolución, y hasta qué punto, el cirujano es «responsable» de
lo que pasa. Responsabilidad es un concepto que puede intentar entenderse
de diferente manera. Puede tratarse de establecer quién se hace cargo de una
tarea (quién debe seguir el postoperatorio y su mala evolución) y no hay duda
en este caso que el cirujano es el responsable, es el «médico responsable» que
reclama la ley; o puede tratarse de señalar quién se considera causante de la
situación (cosa ya más problemática para nuestro cirujano). Son visiones
distintas y aparentemente disociadas, pero que están inseparablemente uni-
das por el deber profesional: precisamente porque era el profesional respon-
sable del enfermo, será responsable de lo que le pase y se le pedirá después
«que responda» por lo que ha pasado. Ser responsable es ser garante de lo
pactado y también, por tanto, estar a disposición de dar razones de las deci-
siones tomadas y de las actuaciones.
Pues bien, hablar de «medicina defensiva» es hablar de miedo a esta respon-
sabilidad. Porque se parte de la confusión entre el tener que dar explicaciones
y la presunción de culpabilidad. Y, con las vanas medidas de defensa a las que
induce esta confusión, se pretende soslayar la mirada orwelliana, de «gran
hermano», que el profesional nota clavada en su nuca. Siguiendo minuciosa-
mente los protocolos preestablecidos querría que se evitara a priori cualquier
sospecha, que se recuperara la tan añorada impunidad de hace unos años y,
sobre todo, también aquella confianza «ciega» con la que llegaba el enfermo
y en la que se mantenía (¡aquella que debía tener todo «buen» enfermo!). En
cambio, la responsabilidad que hoy se le reclama se le antoja un desagradeci-
miento injusto. Y esta desconfianza social legitimaría para él las medidas de
defensa: «lo han querido así, no es mi culpa, no he empezado yo».
Cuesta darse cuenta de hasta qué punto ha cambiado el contexto en el que
nos movemos. Antes, con la primacía absoluta de la lucha contra la enferme-
dad que nos orientó durante siglos, se aceptaba la mentira, la imposición, la
impunidad de nuestra acción, y todo ello se valoraba bien mientras ofreciera
seguridad, aunque fuera ficticia. El paciente debía simplemente confiar en las
aptitudes del profesional y en su recta conciencia. En cambio, ahora el ciuda-
dano busca su seguridad en que la sociedad le garantice la competencia de
La raíz que la nutre es la del miedo. Es una raíz que se hunde en el terreno de
la parte de ignorancia no aceptada, en la incertidumbre mal tolerada, en la
debilidad, en la vulnerabilidad. Es miedo a que un error pueda ser devastador
para la confianza que se le tenía, que la iatrogenia puede mostrar «la verdad»
insoportable.
La «medicina defensiva» es miedo a la iatrogenia. Es capaz de vender que este
temor puede ser positivo porque con él se preserva también la seguridad del
enfermo y le evita el daño. Pero el caso es que su mirada apunta a la diana de
evitar consecuencias negativas para el profesional, y de esta manera fácil-
mente puede exagerar las medidas de protección hasta límites no tan acepta-
bles para el enfermo. En la dirección de su mirada está su definición, y de ella
surge su peligro. Porque la «medicina defensiva» es ella misma causa de
iatrogenia; ella misma puede hacer daño.
Hay que saber distinguir, por tanto, la impostura de la «medicina defensiva»
de las legítimas medidas personales y colectivas (felizmente cada día más
presentes) para aumentar la seguridad del paciente y disminuir en lo posible
la iatrogenia que le acecha. A veces es cierto que confluyen ambos intereses,
pero no siempre.
Por un lado, hay que aceptar que la iatrogenia es la espada de Damocles que
pende de la cabeza de todo enfermo, de toda actuación clínica, de todo pro-
fesional. Su sombra es omnipresente. Y es que, de hecho, puede llegar a
considerarse como tal todo acontecimiento indeseable sobrevenido a causa
de una actuación clínica o sanitaria. Así es que cuesta distinguir, en este con-
junto heterogéneo, algunos supuestos muy distintos: lo que es un error negli-
gente y culposo de lo que es un mal resultado, o de una complicación proba-
ble, y hasta del simple efecto adverso inevitable. Le cuesta al paciente y a la
familia distinguir entre ellos, pero también le cuesta a la sociedad; y lo que es
peor, también muy a menudo al profesional. Porque, aparte de la dificultad
objetiva para hacerlo, en este último caso hay a veces una influencia emocio-
nal nada desdeñable. Existe aquel profesional que siente una culpabilidad
excesiva a la más mínima ocasión, y aquel otro que, al revés, achaca cualquier
mal resultado a la mala suerte o a causas ajenas a su proceder. Son diferencias
de temperamento, posiblemente constitucionales, que pueden exacerbarse o
mitigarse con el tiempo, pero que siempre subsisten como tendencias.
Medicina defensiva o miedo a la responsabilidad

Iatrogenia y medicina defensiva
4948
cuerdan con lo que es razonable en la decisión y con lo que se ve ajustado
para limitar o extender la actuación. En la formación, se debería reivindicar
este tipo de valor moral. Sin él, es comprensible que se caiga por una pen-
diente deslizante hasta una «práctica defensiva».
Cuando el miedo domina la actuación, esta práctica se instala siguiendo otros
objetivos menos admisibles para los demás (sean reconocidos o no) y con
diversas manifestaciones. Entre ellas, las más comunes son la de sobreactua-
ción para protegerse contra el peligro y la de la inhibición para evitarlo.
La sobreactuación pretende que quede claro que se hace todo lo posible y, por
tanto, que no cabe haber cometido el pecado mortal de no haber actuado con
suficiente diligencia para detectar, detener o luchar. En nuestro mundo occi-
dental hay la firme creencia en que, en principio, actuar es mejor que no actuar,
que lo peor es dejar escapar alguna posibilidad de acción. Cuesta entender que
no todo lo posible sea siempre conveniente. Y en esto, hay que decir que la
influencia del entorno actual es nefasta. Por de pronto, hay una extendida con-
fusión entre «derecho a la salud» (así, tout court) y el derecho «a la protección»
de la salud del que gozamos. Es decir, es hegemónica una mentalidad mercan-
tilista y utópica del mantenimiento y de la recuperación de la salud, como si
fuera un producto más que adquirir. Esto hace que el ciudadano a menudo
exija alcanzar un resultado que ha imaginado como asegurado, y que le cueste
aceptar que está en una situación difícil y que la ayuda que se le da tiene sus
límites. Además, el aumento de la litigiosidad lo ha complicado: la población
es más consciente de su derecho a pleitear y de que puede obtener beneficios
económicos con ello; y la práctica judicial de lo civil no manifiesta mucha sen-
sibilidad por los matices: su aplicación «objetivista» ha sido, junto al dinero de
las compañías de seguros, el factor desestabilizador definitivo.
Finalmente, este peligro viene magnificado por los colectivos profesionales y
por las administraciones, siempre más a la defensiva que los propios clínicos.
Mientras que para estos la proximidad con el enfermo les hace ser más com-
pasivos y prudentes, las decisiones en estas altas esferas son siempre más
distantes y despiadadas. Quien redacta un protocolo o una guía lejos de la
trinchera, prefiere ser garantista y evitar cualquier motivo de crítica por parte
de algún futuro damnificado.
sus profesionales, y en no tener que quedar al albur de la imprevisible con-
ciencia de estos. Prefiere que los nuevos profesionales tengan antes que nada
«consciencia» de los nuevos derechos a respetar, del deber de personalizar la
ayuda que presten y de que asuman la responsabilidad de lo que hagan. Es
decir, anteriormente la iatrogenia era gestionada en la conciencia del profe-
sional, con el remordimiento como sanción (para aquel que fuera sensible a
él) y quedaba a resguardo de una relación clínica muy asimétrica en cuanto
a información, con muchas posibilidades de ocultación de lo que el profesio-
nal no consideraba necesario mostrar para la eficacia terapéutica, para «el
bien» del paciente. Ahora se pretende que todos seamos más conscientes de
la iatrogenia como un problema que nos acecha y como un hecho a analizar
y a corregir; con responsabilidad.
La responsabilidad se sustenta en algunas virtudes: las dos primeras serían
aquellas que ya señalaba el frontispicio de la Academia de París: in scientia,
veritas; in arte, probitate. En ciencia, gusto por la verdad; en su aplicación
personalizada, integridad, adecuación al objetivo primordial. En las profe-
siones hay objetivos primordiales, como el de ayudar a los ciudadanos
enfermos, en el caso de Medicina o Enfermería, y aquellos más laterales o
francamente espurios como son los salariales, curriculares y de prestigio…
o los de defensa personal y colectiva. Reconocido el objetivo perseguido (si
es uno u otro), en cada caso concreto habrá que dar razones sobre el cono-
cimiento desde el cual se ha actuado y sobre la prudencia con la que se ha
procedido.
La responsabilidad requiere una tercera virtud fundamental: el valor. El
valor, entendido como valentía, es tan importante que ha llegado a usurpar
el nombre de todo «valor», entendido este último como aquello que está en
las cosas, o en las posibilidades, y que hace que las prefiramos y que las prio-
ricemos. De hecho, un cierto coraje es inherente a cualquier práctica clínica, y
sin él se vuelve angustiosa y desagradable, ya que se acaba viendo al enfermo
como enemigo, a la enfermedad como una molestia y a la posible iatrogenia
como un peligro de destrucción propia. Se necesita el valor para implicarse
tranquilamente en las consecuencias de lo ejercido, para confiar en encontrar
las razones de su porqué y para tener esperanza en que comprenderán lo
acontecido. Recordemos que los simples motivos son buenas razones si con-
Medicina defensiva o miedo a la responsabilidad

Iatrogenia y medicina defensiva
5150
cada sin suficiente contemplación por las necesidades personales, por el
ritmo, por los límites y por la forma que se adecuaría a su estado, resulta ser
cruel: es alta y claramente iatrogénica. Como lo es también el mostrar descar-
nadamente la ignorancia colectiva y la limitación estadísticamente inapelable
de la actuación posible, en un intento de descargarse de la responsabilidad
propia y reclamar la responsabilidad de la decisión al enfermo o a la familia:
«la realidad es la que es cruel, y como que ustedes son adultos y autónomos,
decidan ustedes, con los riesgos que aquí se indican; yo lo haré, pero no se
quejen después de lo acordado ahora».
Y es que la actuación profesional puede ser muy dañina cuando no es lo
bastante respetuosa ni atenta. Puede ser humillante cuando obliga a una
espera exasperante, o utiliza palabras incorrectas, o cuando exhibe actitudes
descuidadas. Muchas veces toda esta iatrogenia (que así puede considerarse,
ya que el sufrimiento es ocasionado por el iatrós) se debe a la mala formación
(¿o deformación?) que han tenido (¿o que han sufrido?) los profesionales,
pero no es raro que algunas de estas prácticas a desterrar tengan su origen, o
reciban un refuerzo poderoso, en el miedo al contacto interpersonal.
Ya dijimos que a la «medicina defensiva» la define una cierta mirada. Es una
mirada de azoramiento que ha dejado de centrarse en el objetivo primordial
de la ayuda al enfermo, porque su presencia le resulta demasiado imprevisi-
ble, difícil de analizar y de manejar, demasiado desconcertante.
Muchos profesionales, añorando la sólida relación anterior, con la seguridad
e impunidad que creen que comportaba, querrían encontrar un nuevo mode-
lo que la sustituyera pero que permitiera evitar la proximidad turbadora del
sufrimiento. El malentendido consiste en pensar que prestar atención a los
sentimientos es impropio de su función y disminuye su eficacia; y por esto
confunde la profesionalidad con la insensibilidad aséptica y con el mantener-
se impávido sin apartar la vista de la enfermedad (de lo objetivable, que es
sobre lo que se le ha formado).
Según esta visión simplista, la alternativa al antiguo paternalismo sería el
mero contrato de servicios que él, un científico (¿?), presta a un ciudadano
que lo requiere, mirando de no involucrarse demasiado en problemas perso-
nales de este y manteniéndole a una distancia profiláctica. Y es cierto que de
Es triste ver quemarse a los mejores profesionales entre protocolos fríos y en
centros sin ninguna calidez; y ver cómo siguen indiscriminada y acríticamen-
te lo que creen pautado, sin intentar discernir a veces lo que más le interesa-
ría al paciente, el cual quizás estaría mejor tratado fuera de una rutina que
para él es abusiva o está mal aplicada. La sensata queja del cirujano Sherwin
Nuland1 hablando del caso de su hermano, lo explica bien: «la familia se
aferra al hilo de la esperanza que se le ofrece con una simple estadística; y
demasiadas veces, lo que se les presenta como realidad clínica objetiva no es
más que la subjetividad de un ferviente adepto a aquella filosofía que ve a la
muerte como el único enemigo a atacar. Para guerreros como estos, una
pequeña victoria temporal justifica la devastación del campo en el que el
moribundo cultivaba su vida». La habitual sobreactuación aquí reseñada, con
su terrible iatrogenia acompañante, es verdad que no siempre es debida a una
mirada individualmente defensiva, aunque quizás lo fue colectivamente en
su origen. Sea como sea, son formas de iatrogenia rutinaria frente a las que
deberíamos ser más exigentes.
Otra forma de «medicina defensiva», ya lo hemos indicado, es la de evitar
hacerse cargo de aquellos casos con posibles efectos adversos. Pueden ser
estos los de una complicación, del miedo a manchar una estadística, o de
verse envuelto en un diálogo molesto para persuadir a quien se obstina en no
escuchar; puede ser un largo y variadísimo etcétera. El caso es que el profe-
sional, por una razón u otra, prefiere no implicarse cuando debería hacerlo
para ayudar al enfermo. Y nos preguntamos: no tolerar la iatrogenia en abso-
luto y dejar al enfermo menos atendido ¿no es una forma de daño evitable y
por tanto de iatrogenia a su vez? ¿No podría hablarse entonces de abstención
iatrogénica defensiva? ¿No es una pusilanimidad culposa, aunque judicial-
mente sea ambigua a veces?
En otro plano de la relación clínica, en el más interpersonal, conviene denun-
ciar que se utiliza una «medicina defensiva» en momentos no estrictamente
técnicos, como pueda ser el de la información, pongamos por caso. Debe
tildarse de «información defensiva» cuando se da un mal pronóstico sin nin-
gún cuidado por las consecuencias que el enfermo deberá arrostrar, confun-
diendo sus derechos y sus necesidades, y solamente porque se cree que esta
es la obligación legal menos discutible. La información no controlada y vol-
Medicina defensiva o miedo a la responsabilidad

Iatrogenia y medicina defensiva
5352
ya nos indicaba el Nomos hipocrático al decir: «esto es lo que precisa quien
quiera dedicarse a la Medicina, recorrer las ciudades y ser considerado médi-
co, y no solo de nombre […] Sin ello, llevará consigo una pobre despensa,
que no le dará alegría y que será fuente de cobardía o de temeridad: cobar-
día que denota incompetencia, y temeridad que denota inexperiencia».2
Para recorrer las ciudades con tranquilidad, el profesional de la salud debe
saber mantenerse próximo (y ser el prójimo) de los enfermos que trata, no
temer acercarse a ellos y tener el valor de asumir su responsabilidad, es decir,
de estar dispuesto a dar las razones que haga falta del porqué de sus decisiones
y del cómo se han llevado a cabo por el bien del enfermo. Así no se necesitan
defensas y mostrar que se puede vivir la profesión con ilusión y sin miedo,
responsablemente.
Notas
1. Nuland S. Cómo morimos. Alianza Editorial. Madrid; 1995. p. 247.
2. Hipócrates. Nomos. Tratados hipocráticos I. Bibl. Clásicos Griegos.
Madrid; 1983. p. 94.
esta manera se puede ejercer una Medicina de calidad en muchos casos, en
los más rutinarios y leves; es posible en ellos hacer un buen trabajo conser-
vando un respeto mínimo y una cortesía suficiente. Pero es peligroso creer
que esta sea la relación clínica óptima, porque algunas necesidades legítimas
de ayuda pueden quedar fuera de ella, sobre todo cuando las cosas van mal,
la situación es peligrosa o el sufrimiento y la angustia son importantes.
Entonces, las personas esperan más y fácilmente se sentirán defraudadas si
no lo reciben; sobre todo, si sienten que incomprensiblemente se teme su
acercamiento y se lo considera inapropiado. A menudo surge entonces el
cada vez más frecuente conflicto entre una familia etiquetada de «difícil» y un
médico etiquetado de «insensible».
Es por esto que conviene advertir a los profesionales que no se dejen embau-
car con los cantos de sirena de una «medicina defensiva» que, aparte de ser
iatrogénica ella misma y de ser gravosa para todos, no es ninguna protección
segura, sino que acostumbra a ser contraproducente. La mera actitud de
desconfianza hacia el enfermo, evitando su contacto y temiendo su litigio
futuro, provoca en él frustración y agresividad. Sin hablar de que el siempre
posible mal resultado se verá casi como consecuencia del escaso miramiento
mostrado, de su indiferencia; casi de dolo.
Habría que persuadir a los profesionales de que no olvidaran que la mejor
protección es la de presentar abiertamente su hospitalidad, es decir, la que se
le presupone a un buen anfitrión para recibir bien a su huésped; con curiosi-
dad por su mundo y dando muestras de que le interesa y que va a implicarse
en su problema. Habría que recordarles que su práctica conlleva siempre una
relación «con otro» que debe ser previa a cualquier actuación «sobre» el otro.
Que es cierto que esto significa un esfuerzo suplementario, pero que es un
esfuerzo imprescindible y además gratificante. La honestidad personal
(moral e intelectual) y la relación estrecha y respetuosa conforman la mejor
prevención, la defensa más eficaz. Hay que enseñar a los futuros profesiona-
les a mostrar: su gusto por ayudar, su interés por el enfermo en concreto, su
dedicación para tratar la enfermedad, transparencia en aceptar los límites y
su modestia cuando se trata su conocimiento o habilidad. Es más, si la curio-
sidad es la madre del conocimiento, extenderla hacia este nuevo ámbito de la
relación, aporta más comprensión de la realidad. Creemos que son cosas que
Medicina defensiva o miedo a la responsabilidad

Iatrogenia y medicina defensiva
5554
En la sección III abundaré sobre la tesis de la necesaria iatrogenia del médico
en formación. Haré finalmente una observación a modo de conclusión.
II. Tipos ideales (de médico): el malo,
el humano, el austero y el osado
Resulta casi una trivialidad decir que la actividad médica es una actividad
arriesgada, tanto en lo que hace al diagnóstico cuanto a la curación o trata-
miento mismo.1 Y también, claro, que los riesgos se generan ya sea que se
decida intervenir como que se decida no hacerlo. Los médicos juegan así con
el daño que genera la patología o condición misma del paciente de no ser
tratada y el propio perjuicio que puede causar el tratamiento. Hablar de esos
perjuicios y su carácter evitable implica, obviamente, un cierto contexto: lo
que es evitable en pleno centro de Barcelona (la muerte que sobreviene a una
parada cardiorrespiratoria) no es evitable en la cima del Montardo en la Vall
d’Aràn. La evitabilidad es también, obviamente, dependiente del contexto
científico-médico en el que nos hallemos. El avance de la biomedicina es la
lucha por ocupar espacios de evitabilidad. Y hablamos de prácticas médicas
también en un ámbito preciso del ejercicio de la Medicina: allí donde las
obligaciones exigibles son de medios y no de resultados (medicina curativa),
a diferencia de la conocida como «medicina satisfactiva» en la que sí se pue-
den exigir obligaciones de resultados.2
Con respecto al tratamiento, su adversidad se mueve en el terreno de la incer-
tidumbre. De nuevo, dependiendo del contexto científico en el que juzgue-
mos la actuación médica, sabemos que hay daños muy probables si se instau-
ra o prosigue con un determinado tratamiento o actuación terapéutica, y hay
tratamientos que cuentan con muy baja probabilidad de generar consecuen-
cias adversas.
El mal médico sería aquel que genera un daño que es muy probable frente a
una condición cuyos efectos perniciosos eran de otro modo evitables. Pense-
mos en los casos extremos como el de la amputación del miembro no gan-
grenado, la enfermera que alimenta por la vía equivocada al neonato3 o,
Primum nocere: notas en torno a la
práctica médica
Pablo de Lora
Profesor de Filosofía de la Universidad Autónoma de Madrid
I. Introducción
Forma parte del núcleo duro de la deontología profesional médica que el
primer deber del sanitario es el deber de beneficencia o no-maleficencia
(resumido en el clásico aforismo primum non nocere). La iatrogenia, de otra
parte, es entendida como el conjunto de efectos indeseables que acarrea el
quehacer médico, y es común creer que se trata de un problema que hay que
abordar y resolver, y de ello dan buena cuenta las contribuciones que engro-
san esta compilación.
En los breves apuntes que siguen voy a sostener un cierto contrapunto: la
tesis que defenderé, nada original por cierto, es que hay formas de iatrogenia
inevitables pero también deseables, o al menos justificadas. En dos supuestos,
al menos: a los efectos de la formación del médico y para el avance mismo de
la ciencia y técnica biomédicas. Estructuraré el ensayo del siguiente modo:
enla sección II trazaré una taxonomía de «tipos ideales» (no en un sentido
virtuoso sino paradigmático) de médico, en función del cruce entre los pará-
metros del daño evitable/inevitable, de la condición del enfermo y la probabi-
lidad del daño del tratamiento. Así, describiré las circunstancias y condiciones
de posibilidad de cada uno de esos tipos a los que llamaré médico «malo»,
«humano», «osado» y «austero» y la relación de esas prácticas profesionales
con la iatrogenia. El siguiente cuadro resume esa taxonomía:
Daño del tratamiento Evitable Inevitable
Probable El mal médico Médico osado
Improbable Médico austero Médico humano
Primum nocere: notas en torno a la práctica médica

Iatrogenia y medicina defensiva
5756
de agresión a esa maravillosa, pero delicadísima, arquitectura que es el vivien-
te humano. Actuar quirúrgicamente sobre el cuerpo humano es operar sobre
un organismo cuyos puntos débiles –incluso con la tecnología de alto nivel
de la que hoy se dispone– difícilmente pueden llegar a conocerse de antema-
no en su totalidad».
Para la magistrada discrepante, en cambio, el daño –evitable– se habría pro-
ducido por recurrir a una técnica quirúrgica «desproporcionada», es decir
por no haber sido «más modestos». Esta sería prototípicamente la iatrogenia
relevante de la que habría que preocuparse, como por cierto recomendaba
Richard Smith en un trabajo ya clásico sobre la materia en el que recuerda las
lecciones popperianas en El conocimiento de la ignorancia.4
El actual contexto socio-jurídico, sin embargo, no favorece la actuación de
este médico «austero», que abraza la idea de que renunciar también es curar
y que, por tanto, evita dispensar un tratamiento que tiene escasas probabili-
dades de mitigar el daño cierto que genera la condición del paciente, y sí en
cambio muchos riesgos de constituir un perjuicio en sí. Como se destaca
acertadamente en el borrador del documento «Prevención y control de la
iatrogenia» del grupo de trabajo conjunto OMC/SESPAS: «Entre los indiscu-
tibles “motores” (drivers) de nuestra actual exposición iatrogénica destaca la
incardinación entre la prevalente cultura médica colectiva y la galopante
cultura de la medicalización… la creencia generalizada en la ilimitada capa-
cidad de la ciencia médica, uno de una serie de mitos, tanto en la cultura de
la Medicina occidental moderna y en la sociedad en general, que sustentan
nuestra demanda de un resultado perfecto y nuestra falta de tolerancia ante
la morbilidad y la mortalidad inevitables. Tales expectativas, generalmente
exageradas, sobre las posibilidades reales de la Medicina y hasta de la salud
pública para evitar la enfermedad y postergar la muerte, impulsan una hiperu-
tilización de las prestaciones sanitarias frecuentemente innecesaria, nociva por
su extensión y por ello multiplicadora de los riesgos de iatrogenia».
A ello coadyuva, además, el recurso a la doctrina de la «pérdida de oportuni-
dad» por parte de los tribunales que tienen que dirimir las causas por respon-
sabilidad médica. Los orígenes de la doctrina –que fundamenta el resarci-
miento no ya por el daño efectivo causado por la actividad sanitaria, sino por
como en el célebre caso del doctor Maeso, el anestesista heroinómano que se
sirve de las vías que usa para administrar los opiáceos a sus pacientes. Son los
casos de los que yerran negligentemente, de acuerdo con la conocida como
lex artis ad hoc (a lo que antes he aludido bajo la denominación de «ciencia
médica normal»), negligencias que pueden llegar a ser criminales si resultan
inexcusables en la falta de diligencia, o directamente dolosas. No es este el
ámbito de la iatrogenia sino el de la mala praxis.
Existe, por otro lado, un margen para el «error humano», para la emergencia
de un daño improbable frente a una patología que no era abordable de otro
modo. Se trata pues de contingencias con las que, sencillamente, tenemos
que convivir y asumir. Tomemos el caso que se resuelve en STS de 10 de
mayo de 2005, un supuesto interesante porque el demandante es un médico,
que solicita ser indemnizado con 150 millones de pesetas por el daño produ-
cido por el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Infanta Cristina de
Badajoz. Allí ingresa derivado de urgencias presentando un cuadro de «Epis-
taxis». Tras una serie de tratamientos y reingresando con nuevos sangrados
en nariz imposibles de controlar, se practica por facultativos del Servicio de
Radiología una embolización de la arteria maxilar interna izquierda, de la
que tuvieron que desistir al no poder dejar el catéter en posición correcta.
Posteriormente, los mismos facultativos reiniciaron la intervención, si bien
empleando esta vez una técnica distinta, excepcional y de mayor riesgo, con-
sistente en la punción directa de la carótida primitiva izquierda. La técnica
empleada para la embolización arterial produjo al paciente una obstrucción
de la arteria carótida interna izquierda y un infarto occipital izquierdo, de
resultas de la cual el paciente-médico, quien hasta la fecha desarrollaba sus
funciones con normalidad, padece ahora graves secuelas.
La mayoría del tribunal absuelve al considerar que estamos en el margen de
lo inevitable, que hay un deber por parte del paciente de soportar el resultado
porque «… por más perfecta que sea la asistencia médica que se haya presta-
do a un paciente, hay multitud de causas que pueden determinar que una
intervención quirúrgica fracase, entre otras razones, porque se está actuando
sobre un cuerpo vivo, cuya complejidad, y también fragilidad, es patente…
La técnica quirúrgica –prosigue el tribunal–, por más sofisticada que haya
llegado a ser en nuestros días, tiene siempre un componente, mayor o menor,
Primum nocere: notas en torno a la práctica médica

Iatrogenia y medicina defensiva
5958
la ECMO en el tratamiento del distrés respiratorio en nenonatos. Los ejem-
plos de este tipo de osadía –para la cual muchos reclaman el mismo tipo de
control que aplicamos a la experimentación con seres humanos en el ámbito
de la biomedicina– podrían multiplicarse al infinito para dar cuenta de la
historia de los avances y fracasos de la Medicina. Me voy a centrar, sin embar-
go, en otro tipo de «osadía médica»: la osadía institucionalizada que encarna
la propia formación del médico.
Y lo haré recalando en las relevantes consideraciones que vierte el prestigioso
neurocirujano británico Henry Marsh en su reciente y aclamada obra Do No
Harm. Stories of Life, Death and Brain Surgery (2014). El libro se abre con la
siguiente cita de René Leriche: «Todo cirujano lleva consigo un pequeño
cementerio donde, de cuando en cuando, acude a rezar –un lugar para la
amargura y el lamento en el que debe buscar una explicación a sus fallos».9 A
lo largo del texto Marsh tiene el coraje moral –y clínico– de relatar muchos
de esos estropicios de los que fue directo responsable: el de la mujer a la que
dejó paralizada tras operarle de un tumor en su espina dorsal por no haber
sido más conservador o temeroso; el empiema subdural no diagnosticado a
tiempo; las cirugías fútiles que llevó a cabo por no querer, ni poder, enfren-
tarse a la familia del paciente; las operaciones que practicó sobre la pequeña
Tanya, que apenas si le pudieron brindar unos meses de calidad de vida
decente cuando volvió a su Ucrania natal. Dice Marsh que a los cirujanos les
resulta difícil admitir que cometen errores, y encuentran todo tipo de subter-
fugios para descargar su culpa. No es su caso: «Cuanto más pienso en el
pasado –señala ya avanzada la obra– más errores emergen hacia la superficie,
como el venenoso metano que surgiera de un lago de aguas estancadas».
Los cirujanos, los médicos en general, contemplan sus equivocaciones con
espíritu caritativo, recordándonos que la Medicina avanza gracias al error,
como ha destacado Joshua Rothman en su reseña de Do No Harm.10 También
es el caso de Marsh que siente la obligación de mostrar el camino equivocado
a los más jóvenes, para no volverlo a transitar.
Así y todo, Marsh reconoce que la formación del médico plantea un dilema
moral irresoluble pues siempre hay un primer momento de riesgo máximo,
es decir, alguien que se expone a las manos o a la ciencia de quien no es el
su ausencia, es decir, por haberse perdido la probabilidad de obtener un
beneficio5– se sitúan en Francia (1889) cuando un procurador deja escapar la
oportunidad de tramitar un procedimiento y obtener una resolución judicial
que hubiera podido beneficiar al cliente.6 En España, la que pasa por ser sen-
tencia de acogida inaugural de la doctrina es la del Tribunal Supremo de
10de octubre 1998, que resuelve la reclamación por la amputación de un
dedo de un trabajador, dedo que pudo haber sido restituido si se hubiera cui-
dado mejor en el trayecto al centro hospitalario.7 Con posterioridad, la casuís-
tica se articula en torno a la no disponibilidad de un recurso físico o humano:
desde la ausencia del personal sanitario auxiliar capacitado para hacer una
prueba que hubiera hecho más improbable el resultado fatal, o hubiera per-
mitido evitar un medio de diagnóstico con mayor probabilidad de causar
undaño (STS de 17 de abril de 2007); o el uso de una ambulancia, y no de un
helicóptero, para trasladar a un buceador hasta un centro que cuenta con una
cámara hiperbárica, demora que no le permite evitar la tetraplejia provocada
por el accidente sufrido en la descompresión (STS de 7 de julio de 2008).8
Lo más relevante a los efectos de nuestra discusión es que la doctrina de la
pérdida de oportunidad le pone las cosas muy difíciles al médico austero,
generando un perverso bucle que refuerza tanto la práctica médica osada
–hagamos lo imposible– cuanto la más insensata medicina defensiva –haga-
mos lo inútil.
III. El médico en formación: la inevitable
osadía
Nuestro último tipo ideal surge del cruce entre el daño muy probable del
tratamiento emprendido frente a las inevitables consecuencias de la condi-
ción que afecta al paciente si no es tratado. Estamos, así, frente al médico
osado; no frente al milagrero o curandero a la manera del malogrado doctor
Rosado que triunfó en la televisión española de finales de la década de 1970
del siglo pasado, sino del personaje del doctor Thackery en la serie The Knick
(remedo del cirujano William Halsted), o, más recientemente, del doctor
Robert Bartlett, quien, de manera visionaria, abrió el camino para el uso de
Primum nocere: notas en torno a la práctica médica

Iatrogenia y medicina defensiva
6160
En los consentimientos informados a los que se somete a los pacientes en los
hospitales españoles no se contempla específicamente este hecho aunque, eso
sí, no escasean las proclamaciones de los Comités de Ética en las que se pro-
clama grandilocuentemente que el proceso de obtención del consentimiento
informado supone «aportar información en cantidad y calidad suficiente,
para que el paciente competente pueda tomar decisiones respecto a su pro-
ceso y garantizar el derecho de las personas a su autonomía y a su libertad en
la toma de decisiones».15 Es verdad que en esa misma guía se apunta genéri-
camente que los pacientes que ingresan en un hospital docente, tienen dere-
cho a ser informados de que en el proceso de su atención sanitaria puede que
participen alumnos de Medicina y/o Enfermería y que estos deberán identi-
ficarse como tales cuando vayan a dispensar sus servicios y recabar el permi-
so del paciente. ¿Pero cuánta información sobre su pericia deben desvelar?
Los artículos 10.4. de la Ley General de Sanidad y 8.1. de la Ley 41/2002 Bási-
ca reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica, establecen el derecho de
los pacientes a que les sea advertido si los procedimientos de pronóstico,
diagnóstico y terapéutico que vayan a serles aplicados pueden utilizarse en
un proyecto docente o de investigación que, en ningún caso, habría de com-
portar peligro adicional para la salud.16 En la interpretación que de dichos
preceptos hizo en su día Pablo Simón en un trabajo publicado en esta misma
colección, con tales proyectos «docentes» el legislador estaría haciendo refe-
rencia a la actividad formativa del médico –ya residente o mero estudiante de
Medicina, pero aún no especialista titulado– y la cuestión sería la de determi-
nar si la institución sanitaria tiene el deber de desvelar dicha información, y
los pacientes, a la luz de dicha información, el correlativo derecho de exigir
que sea un profesional titulado y cualificado el que les atienda y no un estu-
diante o residente.17
En esa tensión nos tenemos que mover. Recuérdese que, tal y como se señala
en el artículo 12c de la Ley de Calidad de 2003, toda la estructura del sistema
sanitario estará en disposición de ser utilizada en las enseñanzas de grado,
especializada y continuada de los profesionales. Pero, por otro lado, está en
juego la confianza misma en ese sistema, en los servicios sanitarios públicos,
como señala la jueza que condenó al Servicio Andaluz de Salud por el daño
más adecuado o preparado.11 Otro afamado divulgador médico, Atul Gawan-
de, narraba del siguiente modo la primera vez en la que, siendo un residente
en su cuarta semana de formación quirúrgica, tuvo que poner una vía central:
«Hay algunos “riesgos leves”, le dije [al paciente], tales como sangrado o
colapso pulmonar; en manos experimentadas, complicaciones como esas
ocurren con una probabilidad inferior al 1%. Pero las mías no eran, por
supuesto, manos experimentadas. Y los desastres que conocía pesaban en mi
conciencia: la mujer que había muerto por un sangrado masivo cuando un
residente le laceró la vena cava; el hombre al que habían tenido que abrir el
tórax porque un residente había perdido la guía que acabó yéndose al cora-
zón del paciente; el hombre que había sufrido un infarto cuando de resultas
del procedimiento había hecho una fibrilación ventricular».12
Dice Marsh al respecto que: «Si los pacientes pensaran racionalmente pre-
guntarían a su cirujano cuántas operaciones ha hecho del tipo para el que se
le solicita consentimiento». Pero, claro, si esta tendencia se impusiera de
manera colectiva, sencillamente no habría formación médica posible. De ahí
que, frente al aforismo clásico que resume el núcleo de la deontología médica
(primum non nocere) conviene recordar que primero, en un sentido diacró-
nico, es el daño y no puede ser de otra manera.
En un antiguo trabajo específico sobre la información que puede dar el médi-
co residente al paciente y sus familiares –no tanto sobre su incipiente activi-
dad clínica, sea terapéutica o de diagnóstico–, Juan Antonio Garrido Sanjuán
daba cuenta de este asunto y recordaba cómo, a diferencia del Manual de ética
del Colegio de Médicos de Estados Unidos, el Código Deontológico de la
Organización Médica Colegial de España no hace referencia al médico en
formación.13 En su versión actual, el Código establece en su artículo 10 que
un elemento esencial de la información al paciente es la «identidad del médi-
co» que le atiende y la de quien asista a aquel,14 y, en el capítulo dedicado a la
docencia médica, se dispone la necesidad de que los médicos en formación
realicen las tareas adecuadas a su período formativo con supervisión y de que
los responsables de esa formación velen porque en la práctica se minimicen
las molestias que ello pueda suponer para los pacientes. Pero igualmente se
añade que: «En presencia de pacientes o de personal no médico hay que evi-
tar corregir al dicente en lo relativo a la práctica médica» (artículo 63).
Primum nocere: notas en torno a la práctica médica

Iatrogenia y medicina defensiva
6362
siempre vamos a poder ser tratados en las condiciones óptimas puesto que
los médicos necesitan formarse.
Ello no quiere decir, por supuesto, que no deba haber supervisión y que esta
habrá de discurrir por los cauces razonables, pero sí tiene, me parece, una
especial incidencia en relación con la doctrina de la perdida de oportunidad
que antes he analizado. Para ilustrarlo, repárese en cómo en dos supuestos
relativos a un presunto error diagnóstico tanto la Audiencia de Barcelona
como la de Málaga absuelven a dos MIR de su responsabilidad. Ni uno –médi-
co residente en servicio de puerta– había percibido la presencia de un hema-
toma intraparenquimatoso (dejando al paciente en observación) ni el otro
había ordenado la realización de electrocardiograma y estudio enzimático a
un paciente que posteriormente falleció por infarto agudo de miocardio, pues
en el momento del ingreso no mostraba los característicos signos y síntomas
de una cardiopatía isquémica.20 Se perdieron oportunidades, sin duda trágica-
mente, pero debemos pensar bien si es algo distinto a eso lo que queremos
colectivamente: una Medicina exuberante en la conjura del riesgo, extrema en
la disposición de los recursos, probablemente inhumana e inviable.
Notas
1. Las acciones médicas, en manos de quienes no cuentan con la acredita-
ción oficial y no mediando el consentimiento informado, son actos crimi-
nales, como nos recuerda gráficamente Alessandra Colaianni: «… con el
afán del conocimiento científico yo, junto con dos compañeros de clase,
diseccionamos el cadáver de una mujer de 98 años, separando los múscu-
los con el escalpelo y serrando sus huesos. Forzar la introducción de un
tubo por la garganta de un individuo inconsciente, explantar un cora-
zón y colocarlo en el cuerpo de otro individuo, trepanar el cráneo, estas
son acciones permitidas cuando las realiza un médico, pero son la mate-
ria de las películas de terror y competencia de los jueces penales cuando
no son realizadas por un médico especialista acreditado»; véase A long
shadow: Nazi doctors, moral vulnerability and contemporary medical
culture, The Journal of Medical Ethics, 2012; 38: 435-438, 436-437.
producido por la intervención quirúrgica en solitario de un médico residen-
te de cuarto año.18
De hecho, la normativa vigente, el artículo 14 del Real Decreto 183/2008 de
8 de febrero por el que se determinan y clasifican las especialidades en Cien-
cias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de for-
mación sanitaria especializada, establece un deber general de supervisión al
médico en formación, y un principio de adquisición progresiva de respon-
sabilidades que corre en paralelo con un control decreciente sobre el resi-
dente (artículo 15). Así, se determina que en el primer año de residencia
la supervisión será necesariamente «física», abriéndose implícitamente la
puerta a que la supervisión sea «a distancia» y no necesariamente por un
especialista (artículos 15.3. y 15.4.). Ambas posibilidades, y la realidad
misma de la actuación de los MIR en la prestación sanitaria, han dado lugar
a una cierta jurisprudencia sobre la cuestión que tiene su icono en la senten-
cia del Tribunal Supremo de 30 de diciembre de 1999 que condena por
responsabilidad civil tanto al médico adjunto como a la médico residente
por la muerte producida en una niña de 6 años a la que no se diagnosticó a
tiempo la apendicitis que le afectaba. Al médico adjunto se le censura no
haber agotado los recursos exploratorios para arribar al diagnóstico correc-
to, y a la médico residente –que llega a firmar el alta de la niña– por extrali-
mitarse en sus funciones.19
IV. Conclusión
La actividad médica en general, y la actividad formativa en particular, impli-
ca riesgos para los pacientes. Muchos son inevitables, y en concreto los que
tienen que ver con los especialistas en prácticas tienen una inevitabilidad
añadida. La lección que debe derivarse de todo lo anterior es que un sistema
público que proporciona atención sanitaria de manera universal y sin aten-
der a la capacidad de pago, es posible, entre otras cosas, porque una cierta
solidaridad social frente al infortunio lo mantiene. Pero esa solidaridad tiene
la doble faceta de hacerse cargo del infortunio de la enfermedad que a todos,
antes o después nos asola, y la de asumir –resignarse si se quiere– que no
Primum nocere: notas en torno a la práctica médica

Iatrogenia y medicina defensiva
6564
12. Complications. A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science, Picador,
2002, p. 11-12 (traducción propia). Hay traducción al español, Complica-
ciones. Confesiones de un cirujano sobre una ciencia imperfecta, Barce-
lona: Antoni Bosch, 2010.
13. Garrido Sanjuán JA. Formación en comunicación y consentimiento
informado en nuestro sistema de residencia: ¿qué información puede y
debe dar un residente?, Medicina Clínica, 1998. Disponible en: http://
www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-formacion-
comunicacion-consentimiento-informado-nuestro-2675, última consul-
ta el 30 de enero de 2017.
14. Sobre ello véase Barrios Flores, op. cit., p. 10.
15. Así, por ejemplo, véase la Guía del Comité Asistencial de Ética del
Gobierno de La Rioja. Disponible en: https://www.riojasalud.es/profesio-
nales/comite-asistencial-de-etica/849-elaboracion-del-consentimiento-
informado, última consulta 30 de enero de 2017.
Los médicos internos y residentes participarán en la información, de
acuerdo al nivel de formación marcado en el programa correspondiente,
y con el grado de tutela que en él figura.
16. El tenor literal apenas si varía entre ambas leyes. En el caso de la Ley Gene-
ral de Sanidad se establece que: «[Todos tienen derecho] A ser advertido
de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se
le apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de
investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional
para su salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización y
por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la direc-
ción del correspondiente Centro Sanitario»; en la Ley 41/2002 se dispone
que: «Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posi-
bilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y tera-
péuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que
en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud».
17. Simón Lorda P. El consentimiento informado: abriendo nuevas brechas,
en Problemas prácticos del consentimiento informado, Cuadernos de la
Fundació Víctor Grífols i Lucas. 2002; 5: 10-62, 46-47.
2. La actividad se aproxima por ello a la del contrato de obra. Véase al res-
pecto, Jérez Delgado C y Juan Pérez García M. La responsabilidad civil
médico-sanitaria en el ordenamiento jurídico español, Revista de Dere-
cho de la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso, XXVI, semestre
2, 2005, p. 221-250, p. 232.
3. Disponible en: http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/07/03/
madrid/1341326718_934835.html.
4. The Ethics of Ignorance, The British Medical Journal. 1992; 18: 117-118,
134.
5. En ese sentido el resarcimiento no trae causa de una comisión por omisión.
6. Con posterioridad, las pérdidas de oportunidad han tenido que ver con
posibles contrataciones frustradas y supuestos similares. Sobre todo ello
véase Vicandi A. La pérdida de oportunidad en la responsabilidad civil
sanitaria. ¿Se puede cuantificar lo incuantificable?, Derecho y Salud.
2015; 25(2): 9-66, 12.
7. Ibidem, p. 13.
8. Otras sentencias relevantes son: STS de 3 de diciembre de 2012; STS de
20 de noviembre de 2012; STS de 3 de julio de 2012 y STS de 13 de octu-
bre de 2011. Los juristas discuten al respecto de la doctrina si esta consti-
tuye en puridad un medio de facilidad probatoria del daño, o más bien un
daño en sí mismo, esto es, la pérdida del valor esperado, es decir, un daño
no indemnizable en su totalidad sino en función de dicho valor esperado,
lo cual choca contra un principio basilar del derecho de daños (el princi-
pio de reparación íntegra); véase Vicandi, 2015, p. 15-16.
9. St. Martin’s Press, 2014 (la traducción es mía). Hay traducción al español
de Antón de Vez P. Ante todo no hagas daño, Madrid: Salamandra, 2016.
10. Anatomy of Error, The New Yorker, 18 de mayo de 2015. Disponible en:
http://www.newyorker.com/magazine/2015/05/18/anatomy-of-error.
11. Así también Luis Fernando Barrios Flores citando a Engelhardt: La res-
ponsabilidad profesional del Médico Interno Residente, Derecho y Salud.
2003; 11(1) enero-junio: 1-22, 2.
Primum nocere: notas en torno a la práctica médica

Iatrogenia y medicina defensiva
6766
18. La información procede de la edición andaluza del diario El Mundo de 18
de octubre de 2015. Disponible en: http://www.elmundo.es/andalucia/20
15/10/18/56236aa8e2704ef81a8b45cc.html, última consulta el 30 de enero
de 2017.
19. La sentencia generó en su momento ríos de tinta. Sobre ella puede verse,
entre otros, el comentario de Barrios Flores (op. cit., p. 13-15).
20. Se trata del Auto de la AP Barcelona, Sec. 8ª de 31.12.2001 (EDJ
2001/72213) y de la Sentencia de la Audiencia Provincial de Málaga de
18.3.2000 (EDJ 2000/18178).
Primum nocere: notas en torno a la práctica médica

Prevención de la medicina
defensiva
Juan José Rodríguez Sendín
Francesc José María

Iatrogenia y medicina defensiva
7170
deben tener acceso a información independiente pero no a información
diseñada para conseguir ventajas competitivas. Las autoridades nacionales
competentes y los profesionales de la salud deben seguir siendo la principal
fuente de información sobre los medicamentos para el público en general.3
El problema de los accidentes y errores sanitarios es sistémico y fruto de la
compleja red asistencial, la cual origina que cualquier episodio de un paciente,
con demasiada frecuencia se convierta en una historia interminable desde la
primera consulta hasta que termina, especialmente cuando se cronifica.
El error es humano, pero puede ser evitable
construyendo sistemas más seguros
Los errores son esperables en la mejor organización, porque son propios de
la condición humana y la misma no cambia si las condiciones no lo hacen y
estas a su vez no pueden hacerlo si los errores no se identifican y con ellos las
causas o las circunstancias que los determinan y provocan. Cuando conoce-
mos un error y sus causas, estas se pueden modificar y, en consecuencia,
evitar que ocurra. Cuando no es posible o son desconocidas como sucede en
el caso de respuestas individuales excesivas o imprevisibles como la hipersen-
sibilidad, se puede aumentar los mecanismos de defensa o crear otros nuevos
que protejan a los ciudadanos y pacientes. Porque lo importante debe ser no
quién se equivocó, sino cómo ocurrió el error y por qué fallaron las defensas.
En Estados Unidos, la publicación en 1999 por parte del Institute of Medici-
ne (IOM) de un informe titulado «To Err is Human - Building a Safer Health
System» (Equivocarse es de humanos - construir un sistema sanitario más
seguro), en el que se calculaba que el número de muertes anuales causadas
por errores y accidentes en los hospitales americanos era del orden de 45 a
98.000 (y de las cuales se consideraba que se podrían haber evitado la mitad),
fue un hito decisivo. Tras el informe del IOM, se reconoció la gravedad del
problema en casi todos los estudios efectuados en los países industrializados.
Entre las acciones que recomendaba el IOM destacaban: prestar una atención
especial, clara y manifiesta a la seguridad, aplicar sistemas no punitivos para
informar y analizar los errores en los centros sanitarios, establecer unas nor-
Prevención de los efectos adversos
sanitarios y contra la medicina
defensiva
Juan José Rodríguez Sendín
Presidente de la Organización Médica Colegial*
Complejidad del sistema sanitario
Los sistemas sanitarios, como consecuencia de su extraordinaria complejidad,
no son suficientemente seguros, ocurren múltiples y pequeños fallos, cada
uno de ellos insuficiente para causar un accidente o proceso adverso. Estos
fallos son latentes, muchos de ellos imprevisibles y se encuentran en constan-
te cambio. Pueden originar accidentes cuando concurren varios de ellos o
adquieren capacidad para hacerlo. En consecuencia, se pueden provocar erro-
res por una compleja interacción de múltiples factores.1 Es infrecuente que los
accidentes y errores sanitarios ocurran solo por conductas inadecuadas.
Los efectos secundarios no deseados en la atención sanitaria representan una
causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios
desarrollados. Por tanto, mejorar la seguridad de los pacientes debe ser una
estrategia prioritaria en las políticas de calidad de los sistemas sanitarios. Para
que los resultados de una atención sanitaria sean óptimos, es indispensable
una buena relación entre el paciente y el médico, para ello es requisito previo
que el paciente esté bien informado. Pero las informaciones por sí solas no
bastan, se debe establecer y garantizar una correcta comunicación. Esta infor-
mación y comunicación entre el paciente y el médico deben ocurrir en la
consulta. Los médicos están obligados a respetar la deontología médica y vigi-
lar que todos los tratamientos se basen en la ciencia médica internacional.
La Medicina no es ni debe considerarse un mercado donde se pueden com-
prar diferentes diagnósticos y tratamientos.2 Los ciudadanos y pacientes
* Presidente de la OMC desde mayo de 2009 hasta marzo de 2017.
Prevención de los efectos adversos sanitarios y contra
la medicina defensiva

Iatrogenia y medicina defensiva
7372
dos, por lo que debería fomentarse la investigación y los ensayos clínicos
dirigidos a este tipo de pacientes con el fin de diseñar GPCs que ayuden a
priorizar las intervenciones terapéuticas y desmedicalizar en lo posible el
exceso de fármacos, así como fomentar la prevención cuaternaria, es decir
intentar evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por las intervenciones
médicas. Se evita el daño obviando actividades innecesarias, siendo estas más
perjudiciales se si aplican.
El contexto emocional del riesgo y de los
errores sanitarios
El contexto emocional del riesgo y de los errores sanitarios viene determinado
por vivencias donde solo interactúan la cultura de ira, vergüenza, culpa,
miedo, frustración y desconfianza y donde es muy difícil encontrar la colabo-
ración o el reconocimiento profesional del error o accidente por las conse-
cuencias negativas que de tal actitud puedan derivarse. Y así el riesgo sanitario
y los errores se han convertido en el negocio de la reclamación donde lo más
importante de la respuesta está en el beneficio máximo que se puede obtener
ante la falta de previsión de indemnizaciones en función de los daños ocasio-
nados. La judicialización máxima está servida y con ella los largos procesos
donde, a pesar del daño sufrido, las indemnizaciones no llegan o lo hacen
tarde y donde el profesional, casi siempre médico, tiene que defenderse ante
la búsqueda por parte de los gabinetes jurídicos de máxima culpa indemni-
zatoria, al depender habitualmente sus beneficios profesionales de la cuantía
de las mismas. Tal situación es la causa del incremento de las denuncias por
enojo y mala praxis, así como la proliferación e incremento de demandas y
cantidades desorbitantes por daños sufridos.
Los errores se pueden prevenir, buena parte son evitables pero como conse-
cuencia de las situaciones comentadas y del miedo a los largos procesos
judiciales que de ellos se puedan derivar, los médicos y el SNS históricamen-
te han reaccionado ocultándolos, encubriéndolos, negándose a contestar, lo
que a su vez dificulta conocer la epidemiología de la seguridad y de los erro-
res y en consecuencia avanzar en su prevención.
mas de seguridad fáciles de comprender, como normalizar y simplificar los
equipos, el material y los procesos e implantar programas de formación
interdisciplinarios, como la simulación, incorporando métodos comproba-
dos de dirección de equipos.
Es posible lograr un sistema sanitario más seguro mejorando la seguridad de
los pacientes mediante el conocimiento de los errores y efectos adversos,
mediante el estudio y prevención de los mismos si se conocen con anterioridad
y con la investigación y el estudio de la epidemiología de los errores y la
seguridad clínica de los pacientes. Todo lo cual supone introducir sistemas y
métodos que faciliten la declaración de errores, disponer de la información
más detallada posible de los mismos para el mejor análisis de sus consecuencias
y causas, así como la posterior formación e investigación para su prevención.
En las guías de práctica clínica (GPCs) tampoco está la solución. Asistimos a
una plétora de GPCs para casi todo tipo de patologías. Estas pretenden estan-
darizar la práctica de la mejor evidencia disponible en el tratamiento de enfer-
medades aisladas. Consideración aparte merece la atención a pacientes cróni-
cos pluripatológicos que suponen el 5% de la población y consumen más del
70% del gasto sanitario, donde está demostrado que la aplicación estricta de
las guías a cada una de las patologías que padece el paciente puede conducir a
una carga excesiva, y potencialmente a un inapropiado tratamiento4 con con-
secuencias indeseables y graves para el paciente. La aplicación estricta de las
GPCs en pacientes pluripatológicos supone una carga que puede ser inviable
para el paciente y su entorno, que lleva a la polimedicación y pautas de trata-
miento de difícil adherencia. Así por ejemplo, aplicando estrictamente las
GPCs a una mujer de 76 años, independiente y activa, que padece: osteoporo-
sis, artrosis en ambas rodillas, diabetes mellitus, hipertensión arterial y EPOC,
todas ellas de intensidad moderada, precisaríamos 9 GPCs, utilizaríamos
12medicamentos administrados en 19 dosis, en 5 tomas al día, además de
Alendronato semanal. A esto hay que añadir 14 recomendaciones si se agru-
pan las sugerencias dietéticas en una sola o 29 si estas se individualizan. En
este caso documentado se produjeron 3 interacciones graves y 5 leves.5
Las GPCs están dirigidas a pacientes con una sola patología y sistemática-
mente excluyen de los estudios a pacientes con comorbilidad y polimedica-
Prevención de los efectos adversos sanitarios y contra
la medicina defensiva

Iatrogenia y medicina defensiva
7574
información en salud para lo cual es imprescindible introducir modificacio-
nes que complementen la legislación actual mediante un baremo de daños
sanitarios (BDS) a semejanza de lo ya existente para los accidentes de tráfico
o laborales que faciliten el conocimiento y declaración de errores, automati-
zando las declaraciones profesionales y las indemnizaciones por los daños
sufridos y alejando las vivencias y connotaciones extremas que actualmente
tiene la gestión de los riesgos y procesos adversos sanitarios. Independiente-
mente de otras consecuencias, como la extensión progresiva de la medicina
defensiva, la máxima seguridad de los pacientes no puede estar basada exclu-
sivamente en la búsqueda de la responsabilidad individual y la mayor indem-
nización posible ante un tribunal.
El BDS constituye un instrumento de calidad y protección del SNS que dis-
minuirá la medicina defensiva, aumenta la seguridad de los pacientes, profe-
sionales y de las instituciones y entidades que operan en el ámbito sanitario.
El objetivo del BDS es aumentar la seguridad jurídica tanto de los pacientes
y sus familias como de los profesionales contribuyendo a reducir litigiosidad,
lo que a su vez disminuirá la medicina defensiva que está determinando no
solo el encarecimiento insoportable de los sistemas de salud, lo que a su vez
genera más daño tanto por su abuso como por la disminución de recursos
disponibles para atender otras necesidades socio-sanitarias. Un BDS permi-
tirá la fácil y rápida determinación y cobro de indemnizaciones una vez
comprobado el daño producido sin necesidad de recurrir a la culpabilidad
indemnizatoria muchos años después y siempre que se demuestre la culpabi-
lidad del accidente. Se lograría un mejor cálculo de los costes y de las cuantías
lo que facilitaría la determinación de las primas de los seguros de responsa-
bilidad civil. No hay razón alguna para que no se produzcan similares efectos
y experiencias positivas de las provocadas por los baremos por accidente de
circulación o laborales. En todo caso el BDS no afectaría al plano de la res-
ponsabilidad que habría de continuar rigiéndose por la normativa vigente.
La situación actual con inexistencia de BDS para establecer las indemnizacio-
nes por daños ocasionados con ocasión de actividades sanitarias en centros
públicos o privados, ocasiona muchas y graves consecuencias indirectas al
incentivar la medicina defensiva que encarece y aumenta los riesgos de la
atención sanitaria. El actual baremo de accidentes de tráfico es insuficiente al
La seguridad de los pacientes y la medicina
defensiva
Las peculiaridades de la profesión médica junto con crecientes demandas
infundadas y algunas aventuras judiciales que aumentan los temores y apren-
siones del profesional médico, producen lo que conocemos como medicina
defensiva. Ante la imposibilidad de no incurrir en errores, la respuesta es
aumentar sistemáticamente las prácticas a todas luces innecesarias, pero en
ningún caso permitirían que algo quede por hacer dentro de una práctica
profesional, por muy simple que pueda parecer.
La falta de soluciones como las ofrecidas para los daños producidos por otros
accidentes como los laborales y de tráfico provoca litigiosidad sin límite al no
permitir aplicación pronta y segura de las indemnizaciones con daño e incerti-
dumbre tanto en pacientes, profesionales, centros e instituciones sanitarias.
Pero también induce el ejercicio de una Medicina deshumanizada, sin valores,
defensiva, fraguada en la evitación, el miedo y la defensa del profesional, lo que
complica sobremanera la sostenibilidad del SNS aumentando sus costos, listas
de espera y riesgos para los pacientes. La seguridad de los pacientes es una
cuestión prioritaria y no es posible avanzar en ella sin conocer la epidemiología
y causas que las provocan o disminuyendo las prácticas médicas defensivas.
La consecuencia de la medicina defensiva es una práctica deshumanizada
donde el paciente está bajo sospecha, lo que produce un franco deterioro de
la relación médico-paciente, se resiente el necesario equilibrio psicológico
para la práctica médica desde la libertad y autonomía y crecen gastos desti-
nados a salud en detrimento de mejores destinos, así como posibles secuelas
de molestias o riesgos para el paciente.
Diálogo entre las partes: baremo de daños
sanitarios
Es necesario contribuir al diálogo entre ciudadanos, profesionales, centros
yadministración para afrontar el problema, aumentando y mejorando la
Prevención de los efectos adversos sanitarios y contra
la medicina defensiva

Iatrogenia y medicina defensiva
7776
Mala praxis y cobertura de la
responsabilidad civil
Francesc José María
Abogado. Vocal de la Asociación Juristas de la Salud. Asesor
del Consorci de Salut i Social de Catalunya
1. Introducción
Ha sido recurrente en las distintas épocas de la historia la exigencia de res-
ponsabilidades a los médicos por los daños producidos por la mala práctica
en el ejercicio del arte. Nos podemos remontar al Código de Hammurabi en
la antigua Mesopotamia, dieciocho siglos antes de Cristo, que establecía la
amputación de la mano como pena por dejar tuerto a un paciente en una
operación de cataratas.
En la Edad Media, Alfonso X el Sabio promulgó las Siete Partidas que dispo-
nían penas de destierro a alguna isla por cinco años si, como consecuencia de
su práctica profesional, el médico provocaba la muerte del paciente además
de la obligación de indemnizar a su señor si aquel fuera siervo.
Eran épocas en las que quizás estuviera justificada la práctica de una medici-
na defensiva por las terribles consecuencias que podía comportar el error en
el ejercicio.
Por suerte para los profesionales de la Medicina, hoy contamos con unas
pólizas de responsabilidad civil que cubren el riesgo económico derivado de
los errores, las negligencias y las malas prácticas y la última reforma del Códi-
go Penal de 2015 contribuye a ello con la parcial despenalización de las
imprudencias profesionales al establecer un marco de mayor «tranquilidad»
reconduciendo al ámbito patrimonial la mayor parte de las reclamaciones
que se producen por dichos motivos, cuyas consecuencias son solo económi-
cas y quedan cubiertas por dichos seguros.
No existen datos fiables sobre las reclamaciones de los pacientes en nuestro
país más allá de las que publica el Servicio de Responsabilidad Profesional del
existir más de 110 situaciones y consecuencias no previstas en el mismo a los
que se aplican criterios para decidir indemnizaciones con alta variabilidad.
Entre las ventajas que supondría su regulación estarían el aumento de la segu-
ridad jurídica, la reducción de la litigiosidad en aumento progresivo, la agili-
zación del cobro de indemnizaciones, y un mejor cálculo de costes y cuantías
que harían más fácil la determinación de las primas de los seguros de respon-
sabilidad civil, cada día más difíciles de establecer. El BDS constituye un ins-
trumento de calidad y protección del SNS que disminuirá la medicina defen-
siva favoreciendo la seguridad de los pacientes, de los profesionales y de las
instituciones y entidades que operan en el ámbito sanitario. Sin embargo,
existen algunos aspectos que requieren análisis y valoración específica como:
a) utilidad de los criterios recogidos en el baremo para calificar discapa-
cidades;
b) determinar la responsabilidad objetiva y subjetiva en el daño sanitario;
c) definir y concretar qué se entiende por daño moral, qué modalidades
se deben considerar en el ámbito sanitario y cómo realizar su evalua-
ción, y
d) decidir sobre la concurrencia de responsabilidades entre profesionales
y entre profesionales y pacientes.
Notas
1. Modificado de Reason J. Human Error, 1990.
2. Ibidem.
3. Ibidem.
4. Salisbury C. Multimorbidity: redesigning health care for people who use
it. Lancet. 2012; 380(9836): 7-9.
5. Boyd CM,Darer J,Boult C,Fried LP,Boult L,Wu AW. Clinical practice
guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid
diseases: implications for pay for performance. JAMA.2005 Agosto 10;
294(6): 716-24.
Prevención de los efectos adversos sanitarios y contra
la medicina defensiva

Iatrogenia y medicina defensiva
7978
Una de las consecuencias de la medicina defensiva es la pérdida de confianza
en la relación entre el profesional sanitario y su paciente, confianza que
está en la base de dicha relación. El derecho a la protección de la salud no
solo no se preserva con actuaciones médicas defensivas sino que se vulnera.
La alternativa a la medicina defensiva es la Medicina centrada en la persona
basada en una buena información al paciente y el diálogo para compartir
decisiones.
Quienes practican la medicina defensiva en busca de su seguridad jurídica
olvidan que deben obedecer al principio alterum non laedere y que deonto-
lógicamente están obligados a buscar otra seguridad: la del paciente.
3. La prevención de las consecuencias de los
daños producidos en el ejercicio profesional
La mejor manera de prevenir la comisión de errores o malas prácticas pasa
por la creación de un entorno seguro para el desarrollo de la actividad de los
profesionales sanitarios y por proporcionarles una cobertura adecuada de la
responsabilidad civil profesional en la que puedan incurrir y que les aporte
tranquilidad al menos en la esfera patrimonial.
3.1. Creación de un entorno seguro de atención
al paciente
La creación de un entorno seguro de atención requiere, en primer lugar, de
un cambio cultural en las organizaciones, los profesionales y pacientes para
que se aborden de forma positiva los acontecimientos adversos que puedan
acaecer a lo largo del proceso asistencial interiorizando una cultura no puni-
tiva de seguridad. Ello implica la necesidad de formación en seguridad del
paciente partiendo del reconocimiento de la inexistencia del riesgo cero en la
atención médica como en cualquier otro ámbito de la actividad humana.
En segundo lugar, es preciso diseñar un marco de gestión de la seguridad en
las organizaciones que debe contemplar:
Consejo de Colegios de Médicos de Catalunya, de las que se deduce que en
los últimos años el número de reclamaciones ha tendido a estabilizarse
entorno a las trece anuales por cada mil asegurados.
2. ¿De qué estamos hablando?
Cuando nos referimos a la medicina defensiva estamos hablando de determi-
nadas prácticas no justificadas desde un punto de vista clínico con las que se
pretende, más o menos conscientemente, evitar las denuncias por mala praxis.
Dichas conductas son rechazables por ser contrarias a la buena práctica clí-
nica y a la deontología profesional.
Algunas de las manifestaciones de medicina defensiva son: el número exce-
sivo de pruebas cuando está claro el diagnóstico, la realización de interven-
ciones o tratamientos para complacer al paciente, el incremento de las visitas
de seguimiento, la utilización del consentimiento informado como escudo
usándolo como una garantía de exoneración de responsabilidad, o la selec-
ción adversa de pacientes.
Los estudiosos del tema coinciden en que las prácticas más comunes son la
reiteración de pruebas o la realización de pruebas que pueden ser conside-
radas fútiles. Ambas suponen la vulneración del principio de no maleficencia
en relación con los pacientes al someterlos innecesariamente a exploracio-
nes que en algunos casos pueden entrañar sus propios riesgos y a las moles-
tias derivadas (desplazamientos, ausencia del trabajo o del centro de estu-
dios, etc…) y también en relación con el sistema de salud por el incremento
innecesario del gasto sanitario especialmente preocupante en el marco de
recortes presupuestarios que han afectado a la sanidad pública en los últi-
mos tiempos.
Es intolerable, ética y jurídicamente, la actitud médica que para prevenir un
posible error diagnóstico, continúa efectuando pruebas cuando ya dispone de
las necesarias concordantes con el estado clínico del paciente que permiten la
realización del diagnóstico y el establecimiento de la pauta de tratamiento.
Especialmente inaceptable es dicha práctica en los servicios de urgencias.
Mala praxis y cobertura de la responsabilidad civil

Iatrogenia y medicina defensiva
8180
4. ¿Y el médico qué debe hacer para prevenir
la medicina defensiva?
Resumiendo el médico debe preocuparse por realizar una buena práctica
clínica, para lo cual además de actualizar sus conocimientos y habilidades
mediante la formación continua que la ley contempla como un derecho y
obligación del profesional sanitario, seguir las guías clínicas y los protocolos
yesforzarse por trabajar en equipo, es aconsejable:
n Realizar anamnesis y exploraciones físicas completas.
n Cumplimentar correctamente las historias clínicas dejando constan-
cia de los incidentes no deseados.
n Dar de forma adecuada buena información al paciente atendiendo a
sus requerimientos y facilitar el diálogo para compartir decisiones.
n Informar al paciente de los riesgos y posibles efectos secundarios.
n Notificar los acontecimientos adversos cuando se producen tanto a la
organización como al paciente que ha sido víctima de los mismos.
En resumen, la mejor prevención es la utilización de «tecnologías punta»
como son el habla, la escucha (activa) y la escritura.
n La mejora de los sistemas de detección y prevención de incidentes
tales como: infecciones nosocomiales, errores en la identificación de
los pacientes, errores en la medicación, errores en los procedimientos,
úlceras de presión, caídas…
n El fomento de las buenas prácticas orientadas a minimizar los daños
asociados a la práctica asistencial (benchmarking).
n Una adecuada comunicación médico-paciente basada en la informa-
ción veraz y comprensible sobre el estado de salud y en el diálogo
previo a la toma de decisiones.
n Una buena coordinación entre los diferentes niveles asistenciales y
especialidades para lo cual un instrumento eficaz es la historia clínica
compartida.
Desde el punto de vista de las organizaciones, la creación de ese entorno
seguro debe venir acompañada del desarrollo de unidades funcionales de
seguridad del paciente en los centros sanitarios así como de la implementa-
ción de sistemas de gestión de conflictos derivados de los resultados no satis-
factorios.
3.2. La cobertura de la responsabilidad civil de los
médicos en Catalunya
En la comunidad autónoma catalana funciona un tipo de cobertura de la res-
ponsabilidad civil profesional/responsabilidad patrimonial basado en un
modelo cuyas características singulares son la licitación y gestión conjunta de
dos pólizas por los tomadores del seguro: la póliza del Consejo de Colegios de
Médicos de Catalunya cuyos asegurados son los médicos colegiados y la póli-
za del Servicio Catalán de la Salud cuyos asegurados son las instituciones
sanitarias y el personal que presta sus servicios en ellas, médicos incluidos.
Así pues podemos afirmar que en esta comunidad autónoma, como en tantas
otras, los profesionales de la Medicina tienen sobradamente cubierto el ries-
go de tener que indemnizar a un paciente que ha sufrido una lesión o un
daño que no debía soportar como consecuencia de su actividad y, de entrada,
no deben temer por su patrimonio.
Mala praxis y cobertura de la responsabilidad civil

Aportaciones

Iatrogenia y medicina defensiva
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4. Asumir la responsabilidad. El trabajo en equipo comporta muchas
ventajas, pero entre ellas no se incluye no hacerse responsable de los
propios actos. Actuar solidariamente comporta la implicación con un
compañero, pero no dar amparo al gorrón irresponsable.
5. Ser transparente significa no ocultar ni los errores propios ni los erro-
res de los demás, aunque eso entre en colisión con el deber de confi-
dencialidad hacia los otros profesionales. Ello ha de permitir la mejo-
ra de las condiciones que ocasionaron el error, tanto si causa daño
como si no lo causó.
6. La relación asistencial se fundamenta en la confianza, las mentiras o las
medias verdades la devalúan. Pero esto no debe interpretarse como la
obligación sistemática de comunicar los errores a los pacientes. Siem-
pre debería individualizarse cada situación pues las consecuencias de
una información indiscriminada, puede dar lugar a una disminución
de la confianza y un aumento de la medicina defensiva que se pretende
evitar.
7. Se debe fomentar la actuación responsable, aquella que obedece a las
necesidades individuales de cada paciente y no solo a la que establecen
la normas, leyes, instrucciones, guías de práctica o protocolos.
Johannes Moderaman, un ingeniero de tráfico holandés, demostró que los
accidentes disminuyeron en algunas comunidades al suprimir gran parte de
las señales de tráfico. Estar pendiente de lo que ocurre en la calzada, y no
tanto de las señales, aumenta la responsabilidad de los conductores. Aun
cuando la atención sanitaria y el tráfico son ámbitos distintos, comparten
similitudes en cuanto a la génesis de la confianza mutua y la responsabilidad.
Aspectos éticos sobre la seguridad
clínica*
Josep M. Busquets
Secretario del Comitè de Bioètica de Catalunya
El miedo a las consecuencias que se derivan del error es el incentivo mayor a
la práctica de la medicina defensiva. Un tipo de asistencia que no satisface
aquien la recibe, ni a quien la practica y que puede generar mayor daño del
que pretende evitar.
La perspectiva ética obliga a actuar de una manera más exigente de la que
exige la ley. Trata de los deberes que tenemos tanto profesionales como pacien-
tes para que se actúe de manera autónoma y responsable.
La conducta responsable se basa en:
1. Intentar no cometer errores.
Formándose adecuadamente, adquiriendo el conocimiento y las habi-
lidades necesarias. Siendo prudentes al estar pendientes de lo que
hacemos y hacerlo con seguridad. Ante todo, no hacer daño. La Medi-
cina es una disciplina encaminada a la acción. La abstención a menu-
do no se valora. Cuesta más saber cuando no se tiene que aplicar un
procedimiento que aprender a aplicarlo.
2. Responder al daño si se ha producido.
No existen las actividades humanas que tengan riesgo cero. Cuando
se produce el daño se debe reparar.
3. Aprender de los errores. La vergüenza pública hace que las personas
intenten no reincidir en las actitudes que les incomodan. Se debe
aprender de los errores para no repetirlos.
* Aportación de Josep Maria Busquets que complementa las ponencias del seminario «Iatroge-
nia y medicina defensiva» publicadas en este cuaderno.
Aspectos éticos sobre la seguridad clínica

Iatrogenia y medicina defensiva
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n Xavier Castells, jefe de Servicio de Epidemiología y Evaluación, Hospital
del Mar, Barcelona.
n José Luis Conde, Organización Médica Colegial.
n José Augusto García, director general del Consorci de Salut i Social de
Catalunya.
n Ricard Meneu, vicepresidente de la Fundación Instituto de Investigación
en Servicios de Salud.
n Màrius Morlans, médico y vicepresidente del Comitè de Bioètica de Cata-
lunya.
n Bernardo Perea, director de la Escuela de Medicina Legal de la Universi-
dad Complutense de Madrid. OMC.
n Joan M.V. Pons, Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya
(AQUAS) y miembro del Comitè de Bioètica de Catalunya.
n Bernabé Robles, neurólogo y presidente del Comité de Ética Asistencial
del Parc Sanitari Sant Joan de Déu.
n Miguel Ángel Royo, responsable del Área de Estudios de la Escuela
Nacional de Sanidad.
n Maria Sala, médico del Servicio de Epidemiología y Evaluación, Hospital
del Mar, Barcelona.
n Núria Terribas, jurista y directora de la Fundació Víctor Grífols i Lucas.
Relación de participantes
Coordinadores
n Andreu Segura, coordinador del grupo de Ética y Salud Pública de la
Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS).
n Àngel Puyol, profesor de Ética y Filosofía Política de la Universidad
Autónoma de Barcelona.
Ponentes
n Margarita Boladeras, catedrática emérita de Filosofía Moral y Política,
Universidad de Barcelona.
n Francesc Borrell, médico de familia. EAP Gavarra, ICS. Profesor del
Departamento de Ciencias Clínicas de la Universidad de Barcelona.
n Marc Antoni Broggi, médico y presidente del Comitè de Bioètica de Cata-
lunya.
n Pablo de Lora, profesor de Filosofía de la Universidad Autónoma de
Madrid.
n Francesc José María, abogado. Vocal de la Asociación Juristas de la Salud.
Asesor del Consorci de Salut i Social de Catalunya.
n Juan José Rodríguez Sendín, médico y presidente de la Organización
Médica Colegial de 2009 a 2017.
Especialistas invitados
n Josep Maria Busquets, secretario del Comitè de Bioètica de Catalunya.
n Victòria Camps, presidenta de la Fundació Víctor Grífols i Lucas.
Relación de participantes

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17. El bien individual y el bien común en bioética
16. Autonomía y dependencia en la vejez
15. Consentimiento informado y diversidad cultural
14. Aproximación al problema de la competencia del enfermo
13. La información sanitaria y la participación activa de los usuarios
12. La gestión del cuidado en enfermería
11. Los fines de la medicina
10. Corresponsabilidad empresarial en el desarrollo sostenible
9. Ética y sedación al final de la vida
8. Uso racional de los medicamentos. Aspectos éticos
7. La gestión de los errores médicos
6. Ética de la comunicación médica
5. Problemas prácticos del consentimiento informado
4. Medicina predictiva y discriminación
3. Industria farmacéutica y progreso médico
2. Estándares éticos y científicos en la investigación
1. Libertad y salud
Informes de la Fundació
6. La interacción público-privado en sanidad
5. Ética y biología sintética: cuatro corrientes, tres informes
4. Las prestaciones privadas en las organizaciones sanitarias públicas
3. Clonación terapéutica: perspectivas científicas, legales y éticas
2. Un marco de referencia ético entre empresa y centro de investigación
1. Percepción social de la biotecnología
Interrogantes éticos
3. La subrogación uterina: análisis de la situación actual
2. Afectividad y sexualidad. ¿Son educables?
1. ¿Qué hacer con los agresores sexuales reincidentes?
Para más información: www.fundaciongrifols.org
Títulos publicados
Cuadernos de Bioética
42. Iatrogenia y medicina defensiva
41. Eutanasia y suicidio asistido
40. Ethical aspects of research with children
39. Discapacidad, nuevos enfoques y retos éticos a la luz de la
ConvencióndelaONU
38. Ética, salud y dispendio del conocimiento
37. Determinantes personales y colectivos de los problemas de la salud
36. Ética y altruismo
35. Treinta años de técnicas de reproducción asistida
34. Ética de la comunicación corporativa e institucional en el sector de la salud
33. Alcance y límites de la solidaridad en tiempos de crisis
32. Ética y salud pública en tiempos de crisis
31. Transparencia en el sistema sanitario público
30. La ética del cuidado
29. Casos prácticos de ética y salud pública
28. La ética en las instituciones sanitarias: entre la lógica asistencial y la lógica
gerencial
27. Ética y salud pública
26. Las tres edades de la medicina y la relación médico-paciente
25. La ética, esencia de la comunicación científica y médica
24. Maleficencia en los programas de prevención
23. Ética e investigación clínica
22. Consentimiento por representación
21. La ética en los servicios de atención a las personas con discapacidad intelectual
severa
20. Retos éticos de la e-salud
19. La persona como sujeto de la medicina
18. Listas de espera: ¿lo podemos hacer mejor?