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Psychotherapie, die Menschen „gerecht“ wird? – Kritische Überlegungen zu Therapie und Gerechtigkeit, „Just therapy“ und „PatientInnenwürde“

Authors:
POLYLOGE
Materialien aus der Europäischen Akademie
für psychosoziale Gesundheit
Eine Internetzeitschrift für „Integrative Therapie“
(peer reviewed)
2001 gegründet und herausgegeben von:
Univ.-Prof. Dr. mult. Hilarion G. Petzold, Europäische Akademie für psychosoziale Gesundheit, Düssel-
dorf/Hückeswagen, Donau-Universität Krems, Institut St. Denis, Paris, emer. Freie Universität Amsterdam
In Verbindung mit:
Dr. med. Dietrich Eck, Dipl. Psych., Hamburg, Europäische Akademie für psychosoziale Gesundheit,
Düsseldorf/Hückeswagen
Univ.-Prof. Dr. phil. Liliana Igri , Universität Zagreb
Univ.-Prof. Dr. phil. Nitza Katz-Bernstein, Universität Dortmund
Prof. Dr. med. Anton Leitner, Department für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie, Donau-Universität Krems
Dipl.-Päd. Bruno Metzmacher, Europäische Akademie für psychosoziale Gesundheit, Düsseldorf/Hückeswagen
Lic. phil. Lotti Müller, MSc., Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Stiftung Europäische Akademie für psychosoziale
Gesundheit, Rorschach
Dipl.-Sup. Ilse Orth, MSc., Europäische Akademie für psychosoziale Gesundheit, Düsseldorf/Hückeswagen
Dr. phil. Sylvie Petitjean, Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel, Stiftung Europäische Akademie für psychosoziale
Gesundheit, Rorschach
Prof. Dr. päd. Waldemar Schuch, M.A., Department für Psychosoziale Medizin, Donau-Universität Krems, Europäische
Akademie für psychosoziale Gesundheit, Düsseldorf/Hückeswagen
Prof. Dr. phil. Johanna Sieper, Institut St. Denis, Paris, Europäische Akademie für psychosoziale Gesundheit,
Düsseldorf/Hückeswagen
© FPI-Publikationen, Verlag Petzold + Sieper Düsseldorf/Hückeswagen.
Ausgabe 04/2011
Psychotherapie, die Menschen „gerecht“ wird? –
Kritische Überlegungen
zu Therapie und Gerechtigkeit,
„Just therapy“ und „PatientInnenwürde“
*
Hilarion G. Petzold, Düsseldorf, Amsterdam, Paris
(rev. Neueinstellung von 2003i)
*Aus der „Europäischen Akademie für psychosoziale Gesundheit“ (EAG), staatlich anerkannte Einrichtung der
beruflichen Weiterbildung (Leitung: Univ.-Prof. Dr. mult. Hilarion G. Petzold, Prof. Dr. phil. Johanna Sieper, Düssel-
dorf, Hückeswagen mailto:forschung.eag@t-online.de, oder: EAG.FPI@t-online.de, Information:
http://www.Integrative-Therapie.de).
Aus der Europäischen Akademie für Psychosoziale Gesundheit, Hückeswagen, dem Institut St. Denis, Paris, dem
Zentrum für psychosoziale Medizin, Donau-Universität Krems.
Korrigierte Wiedereinstellung der e-Version des MS 2003i, weil das Thema immer noch wichtig ist – es hat sich seit
2003 kaum etwas getan. Vgl. jetzt unser Buch: Petzold, H. G., Orth, I. Sieper, J. (2010a): Gewissensarbeit, Weisheits-
therapie, Geistiges Leben - Themen und Werte moderner Psychotherapie. Wien: Krammer.
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1. Die Frage nach der Gerechtigkeit in der Psychotherapie im kritischen Blick
Die Frage: „Wird Psychotherapie Menschen gerecht?“ kann und muss auf
verschiedenen Ebenen ansetzen. Sie kann auf die Situation der PatientInnen, die der
Angehörigen (sie werden allzu oft ausgeblendet) gerichtet sein und natürlich auf die
Situation der PsychotherapeutInnen selber oder auch auf die der
Psychotherapieforschung und der Kostenträger. Sie muss aber, da Psychotherapie
auch eine kulturkritische Funktion hat und aufgrund ihrer in der Praxis der
„Menschenarbeit“ gewonnenen Erkenntnisse an der Humanisierung von Gesellschaft
mitzuarbeiten aufgerufen ist, den Bogen auch weiter spannen und über das Wesen
„Mensch“ nachsinnen. Wie könnte Sie ihm sonst „gerecht“ werden? Eine solche,
auch umfassender in den Bereich einer „klinischen Philosophie“ (Petzold
1991a/2003a, 2005t) ausgreifenden Perspektive liegt diesem Text zugrunde, der
frühere Arbeiten zu diesem Thema fortführt (idem 2000a, 2003d, e), zumal die
Ausgangsfrage anthropologische und ethische bzw. normative Überlegungen
genauso einbeziehen muss, wie sie eine Betrachtung der verschiedenen Praxen
erforderlich macht. Es geht dabei letztlich um die Diskurse einer „gerechten
Therapie“, um „Just therapy“ und zugleich um die Praxisengagierter
Psychotherapie“, und die erfordert von jedem einzelnen Psychotherapeuten, jeder
Psychotherapeutin sowie von allen „psychotherapeutic communities“ – ganz gleich
welcher „Schule“, Richtung, Orientierung - einen unbeirrten und nachhaltigen
Einsatz: Einsatz für unsere PatientInnen, KlientInnen, die ja unsere PartnerInnen in
der Arbeit sind (Petzold. Gröbelbauer, Gschwendt 1999), Einsatz im Bereich der
Gesundheitspolitik und Prävention, für gesundheitsfördernde und Schäden
verhindernde, gesellschaftliche Verhältnisse, zu denen die Psychotherapie beitragen
muss wie alle anderen „life sciences“, wie jede humanwissenschaftliche Disziplin.
Unser Einsatz muss auch für die wissenschaftliche und praxeologische Qualität
unserer eigenen Profession erfolgen und für die Bedingungen unserer Arbeit, die
gewährleisten müssen, dass man unter ihnen gute Psychotherapie oder
Soziotherapie oder Gerontotherapie machen kann (Petzold, Müller 2005). Und damit
steht man mitten im Prozess von „Kritik“. All diese, die Ausgangsfrage umgebenden
Bedingungen müssen aus einer Abständigkeit, einer „Exzentrizität“ betrachtet
werden, um Kontexte mehrperspektivisch zu erfassen und zu verstehen und diese zu
problematisieren. Kritik hat mit Beobachtung und Bewertung zu tun:
Kri|tik die; -, -en <gr.-lat.-fr.>: 1. [wissenschaftliche, künstlerische] Beurteilung, Begutachtung, Bewertung. 2.
Beanstandung, Tadel. 3. a) kritische (1 a) Beurteilung, Besprechung einer künstlerischen Leistung, eines
wissenschaftlichen, literarischen, künstlerischen Werkes (in einer Zeitung, im Rundfunk o. Ä.); b) (ohne Plural)
Gesamtheit der kritischen Betrachter (Fremdwörterduden 2002).
Kritik hat aber auch – und es ist dekuvrierend, dass diese Bedeutung nicht mit
aufgeführt ist – mit der vernunftgeleiteten und der moralischen Beurteilung
gesellschaftlicher und kultureller Verhältnisse zu tun als „Kulturkritik“,
„Gesellschaftskritik“, „Systemkritik“. Kultur – auf der Makro- wie auf der Mikroebene -
erwächst in wichtigen Bereichen aus der „Kritik“, auch die Kultur eines spezifischen
Feldes wie das der Psychotherapie. Natürlich ist in diesem Kontext keine
Auseinandersetzung mit dem Kritikbegriff seit Platons Sophistes, dem
aufklärerischen, dem Rousseauschen Konzept von Kulturkritik oder dem Marxschen
und Freudschen oder poststrukturalistischen intendiert, sondern es wird aus unserer
Kulturtheorie eine knappe Kulturdefinition herausgeschnitten:
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„Eine Kultur ist ein Gesamt von archivierten und tradierten kollektiven Wissensständen,
Kenntnissen, Erfahrungen, Techniken und ihrer aktual vollzogenen Umsetzung in kollektiven
bzw. kollektiv imprägnierten Kognitionen, übergreifenden emotionalen und volitiven Lagen
und Lebenspraxen von Gruppen und Einzelpersonen“ (Petzold 1975h, 1998a, 244; 2005v).
Diese Definition mag als Leitlinie dienen für den Ansatz von „Kritik“. Sie hat nämlich
all dieses in den Blick zu nehmen, bei jeder Gruppe, auf die sie sich richtet mit der
Zielsetzung, das Kritisierte konstruktiv voranzubringen.
Weiterführende Kritik ist der Vorgang eines reflexiven Beobachtens und Analysierens, des
problematisierenden Vergleichens und Wertens von konkreten Realitäten (z.B. Handlungen)
oder virtuellen (z.B. Ideen) aus der Exzentrizität, aufgrund von legitimierbaren
Bewertungsmaßstäben (hier die der Humanität, Menschenwürde und Gerechtigkeit) und des
Kommunizierens der dabei gewonnenen Ergebnisse in einer Weise, dass die kritisierten
Realitäten im Sinne der Wertsetzungen optimiert und entwickelt werden können.
Weiterführende Kritik ist Ausdruck einer prinzipiellen, schöpferischen
Transversalität(Petzold 2000a).
Die in dieser Definition gegebenen Maßstäbe erscheinen für eine kritische
Betrachtung von „Kultur“ in diesem Zusammenhang etwa der „Kultur von
Psychotherapie“ in psychotherapeutic communities gut begründbar und
legitimierbar. Dabei muss man sich darüber klar sein, dass Kritik immer auch
bedeutet, ein „Wahrheitsregime“ (Foucault 1983a, b) anzugreifen, einen Konsens
darüber, was geht oder nicht geht, sein darf oder nicht sein darf, und dass man als
Angehöriger einer community selbst in diesem Wahrheitsregime steht, ihm
unterworfen ist. Man ist von der Anerkennung der Anderen abhängig, macht sich mit
der Kritik, mit dem Aussprechen einer „anderen Wahrheit“, mit dem offenen Sagen
seiner Wahrheit angreifbar, riskiert also mit dieser Parrhesie in Gefahr zu geraten,
wie Sokrates in Gefahr geraten ist, als er als Bürger von Athen den anderen Bürgern
die Wahrheit sagte.
Offene Sprache ( !""#$%!) ist das Kennzeichen der Freiheit; über das Risiko dabei
entscheidet die Bestimmung des richtigen Zeitpunkts“ Demokrit (Fragment 226).
Foucault (1983a, b, 1992, 1994, 1996) hat diesem Thema intensive Gedankenarbeit
gewidmet.
Aus diesen Überlegungen ergeben sich verschiedene Ebenen und Konstellationen,
unter denen das „Gerecht-Werden“ betrachtet werden muss:
- vier individuumsgerichtete Mikroebenen
- Wird der Therapeut dem Patienten gerecht?
- Wird der Therapeut den zentralen Bezugspersonen/Angehörigen des
Patienten gerecht?
- Wird sich der Therapeut als Person und Professional gerecht?
- Wird der Patient dem Therapeuten gerecht?
- vier strukturelle Mesoebenen
- wird das professionelle System (berufsverbandliche und schulenspezifische
Normen) dem Patienten gerecht?
- wird das professionelle System dem Therapeuten gerecht?
- werden therapieschulenspezifischen Theorieannahmen bzw. Ideologeme
den PatientInnen gerecht?
- werden sie den TherapeutInnen gerecht?
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- vier strukturelle Makroebenen
- Wird das Heilkundesystem, das System des Gesundheitswesens (Gesetze,
Verordnungen, Leistungen) dem Patienten gerecht?
- Bekommt er die Hilfe, die er braucht und die ihm zustände?
- Wird dieses System dem Therapeuten gerecht? Hat er gerechte und
angemessene Arbeitsbedingungen?
- Haben PatientInnen mit psychischen Erkrankungen und Störungen im
öffentlichen Bewusstsein die Akzeptanz, die kranken Menschen zusteht?
- Haben Psychotherapeuten im öffentlichen Bewusstsein eine „informierte
Wertschätzung“, die ihrem Tun gerecht wird (und z. B. nicht auf einem
„Analytiker-Mythos“ gründet)?
Man muss diese Ebenen im jeweiligen Kontext untersuchen und reflektieren, immer
wieder, bei jeder Therapie – und die Kontexte auf der Mikroebene sind in der Arbeit
mit Frauen oder Männern, alten und jungen PatientInnen, Menschen aus
benachteiligten Schichten oder aus der gehobenen Mittelschicht, aus fremden
Ethnien, uns befremdlichen „life styles“ sehr verschieden. Das trifft natürlich auch für
Mesoeben zu: Arbeite ich als „approbierter, kassenzugelassener Therapeut“ in
einem Richtlinienverfahren oder muss ich als qualifiziert ausgebildete Therapeutin in
einem der vielen traditionsreichen, aber nicht anerkannten Verfahren (Psychodrama,
Gestalttherapie, Integrative Bewegungstherapie) ohne Kassenzulassung mit
Selbstzahlern arbeiten? Und natürlich spielen die Verhältnisse auf Makroebenen
eine einflussreiche Rolle, denn sie sind zum Teil in Deutschland anders als in der
Schweiz, den Niederlanden oder in Österreich, trotz vieler Ähnlichkeiten, die es
natürlich auch gibt.
Auf all diesen Ebenen muss man sich mit Strukturfragen auseinandersetzen und das
möglichst unter Beteiligung aller Beteiligten, die von diesen Fragen betroffen sind, mit
ihnen wird man immer wieder „Positionen“ gewinnen müssen. Nur dann wird man
sich dem Ziel „gerechter Verhältnisse“, dem Ideal von „Just therapy“ annähern.
Für mich gewann ich in der Auseinandersetzung mit vielen dieser Fragestellungen
und Positionen – was eigentlich „Grundorientierungen“ seien (Petzold 1993h), warum
es nicht nur „zwei Grundorientierungen“, sondern eine „plurale Psychotherapie“ (idem
1992o) geben müsse usw. – in mehr als dreißig Jahren in immer wieder
wechselnden Konstellationen und Kontexten eine wichtige Erkenntnis: Diese
Themen können nie abschließend behandelt werden, sondern erfordern eine
permanente, gleichsam „institutionalisierte“ Reflexion und Metareflexion. Sie
bedürfen permanenter Diskurse auf Mikro-, Meso- und Makroebenen. Sie verlangen
öffentliche Diskurse, und mit diesen meinen Texten liefere ich dazu (wieder einmal)
einige Beiträge und Anregungen, hoffentlich „weiterführende Kritik“.
In dem komplexen Themenkonvolut, das dieser Bereich mit sich bringt, war mir das
Thema der persönlichen Rechenschaft immer besonders wesentlich, weil sich für
mich hier der unmittelbarste Ansatzpunkt ergibt – hier kann der Einzelne „bei sich
beginnen“ –und dabei Foucaults Frage aufrufen: „Um welchen Preis sagt die
Vernunft die Wahrheit?“ (idem 1983 a). In ihr liegt ein beunruhigendes Problem, das
sich jedem Parrhesiasten stellt, der eine Wahrheit sagen will, aber auch jedem
Patienten, der unter dem Zwang der Freudschen „Grundregel“ (Petzold 2000a) die
Wahrheit sagen muss, nämlich die Frage des Preises. Was muss ich dafür zahlen,
was kommt auf mich zu, was ist die „Quittung“ meines Wahrsprechens? Jedem
Therapeuten unter dem „Zwang“ des humanistisch-psychologischen „self disclosure
mit dem von Fritz Perls bis Ruth Cohn vertretenen Postulat „to be oneself every
moment“ stellen sich diese Fragen. Und es tauchen hier noch andere Fragen auf.
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Foucault (1996, 26) benennt eine sehr klar: „Mein Problem ist die Beziehung von
Sich zu Sich und das des Wahrheit-Sagens.“ Dahinter steht Nietzsches Frage: „Wer
spricht?“, Foucaults Frage nach dem Autor, Bakhtins Frage nach den inneren
Personen im eigenen Selbst, von denen so manche „aus uns sprechen“ können,
ohne dass wir uns dessen immer bewusst sind – ein Thema, mit dem sich der
Integrative Ansatz in seiner Persönlichkeits- und Narrationstheorie (Petzold 2003g)
ausführlich auseinandergesetzt hat (idem 2005v). Es gibt offenbar verschiedene
Seiten, Identitätsfacetten, Rollen in uns, durch die es uns leicht fällt, eine Wahrheit zu
sagen, und es gibt andere, in denen es uns überhaupt nicht leicht fällt, und wo wir
das Gefühl bekommen, eventuell einen hohen Preis zahlen zu müssen und natürlich
spielen immer die AdressatInnen eine Rolle, wem etwas gesagt werden soll – der
jungen, neuen Kollegin in der Klinik oder der älteren Analytikerin, auf deren Couch
man liegt. Kurz einige Beispiele aus der Mikroebene.
Patient: Was kann ich in meiner Männerclique sagen, aber nicht meiner Frau [ein heißer
Seitensprung]? Was kann ich meinem Freund sagen, aber nicht meinem Boss [dass ich die
Scheißarbeit nicht wirklich mache]? Was kann ich eigentlich niemandem sagen, außer
meiner Therapeutin – nein, der auch nicht, vielleicht einem Therapeuten [sexuell-sadistische
Wünsche]? Wieviel oder wie wenig sage ich wem von meinen Ängsten, wenn die Herzenge
wieder zuschlägt, diese verfluchte Angina pectoris? Und wer spricht da jeweils, was spricht
aus mir?
Therapeut: Werde ich diesem Patienten gerecht mit seiner „Seitensprungmentalität“, mit
seiner „Leistungsverweigerung“, mit seinen aggressiv-sadistischen Wünschen, diesem
Mann, der sich mit seinem hausgemachten Stress zum Infarkt treiben wird? Werde ich ihm
gerecht, wenn all das meinen Wertesystemen nicht entspricht? Wie offen kann ich sein?
Wann spreche ich als Privatmann, wann als Professional, halte ich das gut genug
auseinander? Wo kann ich, muss ich, kritisch sein und wie kann ich gewährleisten, dass es
„weiterführende Kritik“ wird, die dem Patienten und seiner Problemsituation und seiner
Erkrankung gerecht wird?
Wesentlich ist, dass sich ein Therapeut/eine Therapeutin bei solchen Fragen der
strukturellen TherapeutInnenmacht bewusst bleibt, die als Deutungsmacht, als
Statusmacht, als Medizinalmacht PatientInnen immer in eine Unterlegenheitsposition
bringen, in denen sie wenig Chancen haben „Recht“ zu bekommen. Ich habe in
erschreckender Häufigkeit als „Anschlusstherapeut“ – im zweiten, dritten Versuch
angesteuert oder als Supervisor oder als Kommissionsmitglied oder als relativ
bekannte Therapiekoryphäe angeschrieben – PatientInnen erlebt, die von ihren
TherapeutInnen gekränkt, gedemütigt, abhängig gemacht worden waren. Es waren
durchweg glaubhafte Berichte über Unrechtserfahrungen, bei denen die
Betroffenen niemals eine Chance hätten, vor Gericht, einem Ehrengericht, einer
Ethikkommission „Recht“ zu bekommen, weil Unsensibilität, Gleichgültigkeit,
Herzlosigkeit, subtile Verbalsadismen usw. nicht objektivierbar sind, sondern in der
Hermetik des Therapieraumes geschehen – selbst bei massiven Übergriffen, die
eindeutig strafrechtliche Konsequenzen haben würden, scheitern Betroffene immer
wieder an der „Aussage-gegen-Aussage Situation“. Hier müssen Selbstkontrolle und
kollegiale Kontrollen, Supervision oder Intervision als institutionalisierte Hilfen für
PatientInnen und TherapeutInnen auf der Mikroebene zu einer professionellen
Selbstverständlichkeit werden, wobei auch diese „prekär“ werden können.
Prinzipiell wird für TherapeutInnen eine metareflexive Arbeit zum „Thema Kritik“, zu
„Kritik und Selbstwert“, zu „Stilen“ des Umgangs mit Kritik bzw. mit Selbstkritik
erforderlich und eine willenstherapeutische Arbeit an der Bereitschaft, Kritik zu hören,
anzunehmen, als „weiterführend“ zu bewerten und zu nutzen. Metadiskurse steigern
die Chancen, dem Patienten gerecht zu werden. TherapeutInnen haben es da nicht
einfacher als andere Menschen, manche haben es wahrscheinlich sogar schwerer.
Dabei wurde mir in Supervisionen und Kontrollanalysen immer wieder deutlich, dass
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brüchiges, verletztes Selbstwertgefühl verhindert, kritikfähig zu sein, und dann muss
dieses Problem bearbeitet werden, um dem Patienten und letztlich auch seinem
Therapeuten „gerecht“ zu werden. Machtdiskurse, Unrechts-
/Gerechtigkeitserfahrungen, Kritikfähigkeit und –bereitschaft (auch dem eigenen
Ansatz, den eigenen Positionen gegenüber), wären eigentlich zentrale Themen von
Supervisionen und besonders Kontrollanalysen, aber die Themen fehlen dort
weitgehend und in der ohnehin nur schulenimmanenten und höchst mageren
Literatur zur „Kontrollanalyse“, sind sie offenbar ohne Relevanz, man sucht nach
ihnen vergebens (Petzold 1993m). Dabei zeigen sich die Konsequenzen solcher
fehlenden, konzeptkritischen Diskurse bis in die Ebene behandlungspraktischer
Interventionen. Ich denke da an „konfrontative Strategien“, mit denen z. B. klassische
GestalttherapeutInnen, aber auch PsychoanalytikerInnen oft leicht, zu leicht zur
Hand sind (zuweilen sogar mit der Qualität des punitiven Agierens gesellschaftlicher
Anpassungsnormen, ganz konträr zu den emanzipatorischen Zielen, die so oft
beschworen werden: Der soll sich nicht so gehen lassen, der muss Verantwortung
übernehmen, der darf nicht weiter verleugnen, der muss die unbequeme Wahrheit
hören und annehmen etc.). Das wird vielen PatientInnen nicht gerecht. Es wird bei
diesen Beispielen auch deutlich: „Gerecht werden“ kann nicht einseitig festgesetzt
werden, sondern muss diskursiv ausgehandelt werden.
Dabei muss man auf jeden Fall einen Blick auf die Mesoebene der
schulenspezifischen Theoreme, Ideologien, Mythen und (ggf. dysfunktionalen)
Praxen werfen, was wir in vielen Publikationen getan haben, z. B. in unserem Buch
„Die Mythen der Psychotherapie“ (Petzold, Orth 1999). Die eigenen Maßstäbe oder
die meiner Therapieideologie (und Therapieformen sind im Sinne von Karl Mannheim
„Ideologien“!) können dabei nicht die allein maßgebliche Richtschnur sein, sondern
sie müssen hinterfragt werden. Es geschieht nämlich immer wieder, dass kollegiale
Kontrollen, „Fallbesprechungen“, schulenspezifische Supervision usw. „zu Lasten
von PatientInnen“ geht, indem diese Instrumente Vorurteile, Fehlmeinungen und -
strategien eines Ansatzes noch verstärken, wenn etwa „der Supervisor“ oder „das
Team“ meint, „man müsse seine (des Patienten) Anspruchshaltung frustrieren“,
seinen „Widerstand konfrontieren“, dann ist ein Patient, dessen Bedürftigkeit nicht
gesehen wird oder sie auch abgewehrt und abgewertet wird, einem „System
gnadenloser Strategien“ völlig hilflos ausgeliefert. Ich habe Menschen gesehen, die
verschlimmert, beschädigt, zerstört von Aufenthalten in psychotherapeutischen und
psychosomatischen Kliniken zurückgekommen sind, beschädigt durch Ideologien
„unbarmherziger Abstinenz“, von bornierter Überzeugung der Deutungshypothesen
einer ganzen Abteilung.
Ich bringe hier das Beispiel einer zunächst wegen depressiven Störungen ambulant
behandelten, 38-jährigen Patientin, Annegret, die auf Betreiben und mit
Unterstützung ihres Psychotherapeuten (Internist, psychotherapeutisch fortgebildet,
Zusatztitel) in eine tiefenpsychologisch [psychoanalytisch] ausgerichteten Klinik
aufgenommen wurde, wo sie dann die Diagnose einer Borderline-
Persönlichkeitsstörung erhielt. In der Klinik war man bald der Meinung, die Patientin,
investiere nicht genug in ihr Gesundwerden, sie müsse „noch viel mehr bringen“,
wobei nicht gesehen wurden - durch therapieideologische Vernageltheit – dass ihr
hätte „etwas gebracht“ werden müssen, weil ihr Unrecht widerfahren war. Sie hatte
immer – zu viel, zu früh, zu schweres – bringen müssen, und jedes Mal war „ein Mal
zu viel“. Jetzt hatte sich das in der psychotherapeutischen Abteilung wiederholt mit
der Konsequenz eines massiven Suizidversuchs der Patientin, weswegen sie in die
geschlossene Station eines Landeskrankenhauses verlegt wurde. Sie sei in der
Klinik nicht mehr haltbar. Zur Therapeutin „auf der Geschlossenen“ [meiner
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Supervisandin] sagte sie dann weinend: „Ich bin froh, da weg zu sein. Das war wie
Gehirnwäsche. Die haben mich fertig gemacht mit ihren Deutungen. Krank sei ich,
weil ich den Hass auf meine Mutter nicht sehen wolle. Von allen Seiten kam das.
Meine Mutter war immer eine kranke Frau, deshalb war sie in meiner Jugend oft
schlimm. Als ganz kleines Kind, da ging es, da war sie noch nicht krank, aber
dann ... , aber ich hasse sie dafür doch nicht. Ich bin traurig darüber. Wie kann man
eine alte, kranke Frau hassen? Der Analytiker und die Gruppe haben immer gesagt,
ich will meinen Hass nicht zulassen und könne deshalb nicht gesund werden. Aber
ich bin nur traurig darüber und bin immer verzweifelter geworden, bis ... .“ Die
Patientin wäre fast verblutet.
In der ambulanten Anschlussbehandlung, nach einem zweimonatigen stationären
Aufenthalt in der psychiatrischen Klinik, die die BPS-Diagnose nicht übernahm,
erfolgte die Weiterbehandlung, durch die Vermittlung meiner Supervisandin, bei einer
ärztlichen Psychotherapeutin (Kombinationstherapie Medikation, klientenzentrierte
Gesprächspsychotherapie, später Lauftherapie), gleichfalls eine Supervisandin von
mir, weil es auch intendiert war, dass ich die Supervision weiterführte – im informed
consent mit der Patientin (wir halten das für unerlässlich, Petzold, Rodriguez-Petzold
1996!). Es besserte sich in dieser Behandlung die depressive Störung der Patientin
nachhaltig, so dass sie nach einem Jahr symptomfrei war.
Bei PatientInnen aus Psychoanalyse, Gestalttherapie und bestimmten „systemischen
Richtungen“ ist mir diese Problematik der „Überwältigung von PatientInnen“, des
Zwanges in (eindimensionale) Deutungsfolien besonders häufig begegnet und das
hat etwas mit den Therapieideologien und -praxen dieser Verfahren zu tun (die
psychoanalytische „Objekt-Sprache“, die gestalttherapeutische „skillful frustration
oder der Zwang „im Kontakt zu sein“, die paradoxen Verschreibungen, Aufstellungen,
Festlegung von „Indexpatienten“ durch Systemiker usw. bergen
verfahrensstrukturelle Risiken). Ich habe zahlreiche ausführliche Patientenzuschriften
und Korrespondenzen in unserem Buch „Therapieschäden“ (Märtens, Petzold 2002)
ausgeführt, die genau diese Problematik zum Gegenstand haben. Von PatientInnen
von GesprächtherapeutInnen oder Integrativen TherapeutInnen habe ich solche
Zuschriften nicht erhalten und in meiner supervisorischen Praxis solche Phänomene
nur selten gefunden (aber immerhin, es gab sie), obgleich ich mit diesen Gruppen
recht häufig Kontakt hatte und habe. Bei solchen „unguten Geschichten“ aus diesen
Therapiebereichen hatte ich eher den Eindruck, dass es keine ideologiestrukturellen
Probleme waren, sondern die Probleme der TherapeutInnen, die hier zum Tragen
kamen. Wo aber beides, dysfunktionale Therapieideologie und inadäquates
TherapeutInnenverhalten, zusammenkommen, haben PatientInnen schlechte
Chancen.
Ich kann deshalb Therapeuten und therapeutischen Teams nur sehr dringend raten,
die Konzepte und Strategien, deren sie sich besonders sicher sind, die sie besonders
häufig anwenden, auch besonders kritisch unter die Lupe zu nehmen, auch wenn sie
„erfolgreich“ erscheinen. PatientInnen bringen oft hohe Anpassungsleistungen bis hin
zu „Identifikationen mit dem Aggressor“ (Therapeut, Team, Klinik).
Ein höchst gravierendes Problem dabei besteht, ich kann es nicht oft genug
unterstreichen, eben darin, dass das Thema „Unrechtserfahrungen“ bei all diesen
„Schulen“ zu wenig, wenn überhaupt, thematisiert, theoretisch reflektiert und
praxeologisch/behandlungsmethodisch ausgearbeitet wurde. Damit besteht auch
kein hinreichendes Sensorium für das Gerechtigkeitsproblem oder eine Sensibilität
für eigene Majorisierungs- und Überwältigungstendenzen, geschweige denn, dass es
Behandlungskonzepte zu diesen Fragestellungen gäbe.
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Man tut doch Gutes und fragt sich ganz einfach nicht, ob man den PatientInnen
„gerecht wird“ – und das ist eine tiefgreifendere Frage als die nach der „Passung“ –,
und noch viel weniger fragt man sich, ob man nicht durch das eigene Verhalten oder
gar seine Haltungen oder auch durch seine Therapieideologie ihm/ihr „Unrecht“ tut.
Nun ist natürlich auch klar, dass Therapieideologien von Therapieschulen nicht
monolith sind, genauso wie die Schulen selbst. In den modernen Spielarten der
traditionellen Psychotherapien ist vieles zu finden. Wenn man in die Mesoebene der
Therapieideologeme schaut, wird man ein breites Spektrum von Auffassungen
finden, so dass generalisierte Kritiken an „der“ Psychoanalyse, wie sie das
„Schwarzbuch der Psychoanalyse“ (Meyer 2005) ausbreitet, sehr schwierig sind.
Auch Freud-Kritik gerät oft in das Problem des „Freud-bashing“, ein „Abwatschen“
des Gründervaters mit Angriffen, die schon tausendmal vorgetragen wurden und – ob
gerecht oder ungerecht – irgendwann einmal aufhören sollten, ... sollte man meinen.
Natürlich muss man Freud gerecht werden, und seine Ideologeme und Erkenntnisse
im Kontext des Geistes seiner Zeit, der jeweiligen Zeitgeistströmungen sehen und
werten. Im Rahmen der Thematik dieses Textes hat das „Être juste avec Freud
Derridas (1992) Gewicht. Das Problem der Freud- und der Psychoanalysekritik – als
gleichsam „unendliche Geschichte“ – liegt allerdings darin, das alte und schon
vielfach als problematisch ausgewiesene Positionen immer wieder in der
psychoanalytischen Bewegung neu vorgetragen werden, also nicht als „erledigt“
gelten können, sondern immer aufs Neue Widerspruch herausfordern und erfordern,
zumindest, wenn Positionen vertreten werden, die die Behandlung von Patienten
betrifft. Wenn Freud anlässlich seines 150. Geburtstages zum „Vollender der
europäischen Aufklärung“ (Kalberer 2006) stilisiert wird, der Kant „radikalisiere“, und
„ob Krieg oder Religion, ob Kreativität oder Aggression – ... plausible Erklärungen
dieser Phänomene“ liefere (ibid. 49), dann muss man auf solche fragwürdige
Positionen nicht reagieren. Wenn er als „einer der größten Schriftsteller“ (Ebel 2006)
herausgestellt wird – und er war in der Tat ein brillanter Stilist – , so ist das eine
weitere Blüte in den Bouquets der Freud-Hagiographie. Wenn aber das
„neurowissenschaftliche Unbewusste“, verstanden als die Prozesses „unbewusster
Informationsverarbeitung“ (Perrig et al. 1993) mit dem Freudschen Unbewussten
gleichgesetzt werden, wenn behauptet wird „Neurowissenschaften bestätigen“
Freuds Konzeption (Kalberer 2006), dann müsste man in einen differenzierenden
Diskurs eintreten, weil diese Behauptungen die Mesoebene der für therapeutische
Arbeit handlungsleitenden Konzepte berühren und eine solche Aussage ja bedeuten
würde, die Neurowissenschaften bestätigten die Verdrängungstheorie, die Theorie
des Widerstandes und der „Übertragung“ etc. – und das kann man nicht behaupten.
Noch stärker wird man zur Auseinandersetzung aufgerufen, wenn prominente
Psychoanalytiker der Gegenwart die „Zeit stehen lassen“ und den Freudschen
Diskurs 2006 in basaler Schlichtheit fortschreiben. Dann muss dieser Diskurs
durchaus an solchen „aktuellen Orthodoxien“ strittig diskutiert werden. Wenn
Antonello Sciacchitano (2004a, b), profilierter Mailänder Psychoanalytiker meint, „ ...
die Psychoanalyse interessiert sich nicht für das Sein des Menschen, sondern für
sein Wissen. Wer der Mensch ist, diese Frage überlässt sie der Philosophie oder
Anthropologie“ (idem 200b, 29), um dann sofort mit anthropologischen Aussagen
fortzufahren: „Ganz besonders interessiert sie sich für das unbewusste Wissen als
das Wissen, von dem der Mensch noch nicht weiß, dass er es weiß“ (ibid.), dann
kommen wir an Ideologeme der Mesoebene, bei denen wir fragen müssen: Werden
diese den Menschen, die mit Leiden und Störungen in eine Therapie kommen,
gerecht? Natürlich sind Sciacchitanos Aussagen klare Freudsche Positionen, denn
Freud verlangt vom Neurotiker: „volle Aufrichtigkeit gegen strenge Diskretion. Das
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macht den Eindruck, als streben wir nur die Stellung eines weltlichen Beichtvaters
an. Aber der Unterschied ist groß, denn wir wollen von ihm nicht nur hören, was er
weiß und vor anderen verbirgt, sondern er soll uns auch erzählen, was er nicht weiß“
(Freud, Die psychoanalytische Technik, 1940, StA 1975, S. 413). Bei Sciacchitano
wird das in klassischer Manier ausgeführt: „Nehmen wir den Ödipuskomplex, wenn
ich weiß, dass ich meinen Vater umbringen will, dann weiß ich, dass ich in jeder
beruflichen oder privaten Tätigkeit scheitern will, um mich für diesen Wunsch zu
bestrafen ... Um Zugang zu diesem Wissen zu bekommen, bedarf es einer langen
und harten analytischen Arbeit. Alles im Patienten sträubt sich dagegen, und doch
kann ihm nur geholfen werden, wenn er lernt, diesen unbewussten Wunsch zu
akzeptieren“ (Sciacchitano 2004b, meine Hervorhebung, hier wird eine ähnliche
Position vertreten, die die oben erwähnte Patientin Annegret erleiden musste). Unter
diskursanalytischer Betrachtung wird ein solches Konzeptualisieren als ein Diskurs
der Pastoralmacht (Foucault) erkennbar, der Unterwerfung des Subjekts (= harte
analytische Arbeit), das darauf geeicht wird, seiner vernünftigen Reflexivität zu
misstrauen und sich darauf einzulassen, ein obskures Konzept für wahr zu halten, zu
„glauben“ (Dauk 1989). Konstruktionen eines vermeintlichen Erinnerungswissens,
bar jeder verlässlichen Abstützung durch Erkenntnisse der psychologischen und
neurobiologischen Gedächtnisforschung werden hier angeboten, werden zur
Grundlage von Heilungsprozessen gemacht (Sciacchitano 2004a). „Es gibt eine
therapeutische Wirkung der Psychoanalyse. Doch geht es ihr nicht ihn erster Linie
um Heilung, sondern um Wissen. Die Heilung ist ein Nebeneffekt: Je mehr ein
Mensch weiß, desto weniger leidet er“ (idem 2004b, 29). Fürwahr eine steile These.
Ich habe oft durch mehr Wissen auch mehr gelitten. Und die Frage stellt sich hier:
Wird man mit einer solchen Konzeption PatientInnen gerecht? Liegt hier nicht eine
dysfunktionale Therapieideologie vor – und der Autor steht ja nicht nur im Kern der
Freudschen Tradition, er gibt auch keine Außenseiterposition wieder, sondern eine
Mainstreamauffassung – eine Ideologie, bei der man sich fragen muss, mit welcher
Legitimation ein solches Verfahren zum kassenfinanzierten „Richtlinienverfahren“
werden konnte und es immer noch bleibt, obgleich diese Selbsteinschätzung über
den „Nebeneffekt Heilung“ auch durch die mageren Ergebnisse der
Psychotherapieforschung bestätigt wird, die solche traditionelle psychoanalytische
Praxis negativ auszeichnet, wie Grawe (et al. 1994, idem 2004, 2005a) nicht aufhört
zu betonen und er steht ja hier nicht allein. Aber der Mangel wird als Tugend
hingestellt: „Das unterscheidet die Psychotherapie von der Psychoanalyse: Das
einzige Ziel der Psychotherapie ist es, dass es dem Patienten wieder besser geht“,
so Sciacchitano (2004b), um dann arrogant-abwertend fortzufahren, „dass er wieder
besser funktionieren kann. Die Psychoanalyse hingegen will dem Menschen helfen,
sein Leiden zu verstehen [die meisten Psychotherapien wollen das übrigends auch!
H.P.] und vertraut darauf, dass dies – als Nebeneffekt – ebenfalls zu einer Linderung
des Leidens führt. Doch will sie nicht, dass der Patient einfach wieder gut funktioniert.
Deshalb hatte und hat sie Feinde. Sie ist nicht anpasserisch, sie verweigert schnelle
Hilfe und bietet einem Patienten die Möglichkeit, sein Leben von Grund auf zu
überdenken und neu zu erfinden“ (ibid. 29, meine Hervorhebungen). Mit keinem Wort
wird von PatientInnenauftrag und PatientInnenwillen geredet. Das Vertrauen auf den
„Nebeneffekt“ sollte durch Wirksamkeitsforschung begründet sein. Kein Wort davon.
Und welche Menschen mit schweren Störungen, Leiden und desolaten sozialen
Situationen, und um die sollte es in der Psychotherapie doch primär gehen, haben
schon die Möglichkeit, ihr Leben „neu zu erfinden“. Eine solche Position kann doch
nur als zynisch bezeichnet werden, oder vielleicht auch nicht? Denn: „Nicht jeder der
Neurotiker, den wir behandeln, mag des Aufwands der Analyse würdig sein, aber es
9
sind doch sehr wertvolle Personen unter ihnen“, so S. Freud (Die Frage der
Laienanalyse, 1926, StA, S. 313).
Wird man so PatientInnen gerecht? Manchen offenbar. Sie schreiben das dann auch.
„Ich lag rund zehn Jahre auf der Couch. Und ich dachte: Ich schreibe einfach mal
darüber, was da so abgeht. Und da merkte ich plötzlich: Ich erinnere mich an fast
nichts mehr“, so Steffan Zweifel (2006, 29) nach 600 Stunden. Nun dass man „sich
nicht mehr erinnert“ ist nichts Ungewöhnliches. Viele Analysanden von Freud haben
dieses Phänomen berichtet (vgl. die Beispiele bei Roazen 2005 oder Pohlen 2006).
Damit wird natürlich auch die – ohnehin problematische These – über Analysen
fragwürdig: „Je mehr Erinnerungen zum Vorschein kommen, desto mehr nähert man
sich der geschichtlichen Wahrheit an, ohne sie jemals ganz zu besitzen. Die Aufgabe
der Analyse ist unendlich“ (Sciacchitano 2004b). Aber ist solche Wahrheit, – so sie
denn gewonnen werden kann, was im Lichte der Gedächtnisforschung bezweifelt
werden muss (Loftus 1989, 1996; Schakter 1999) –, heilsam? Zuweilen, vielleicht, als
Nebeneffekt oder wie?
Zweifel (2006, 20), von der Psychoanalyse sehr überzeugt („Ich ... kann mir nichts
Schöneres vorstellen, als ein Leben lang auf der Couch zu liegen“ (die Analyse ist
eben „unendlich“!), beschreibt die Effekte:
„Hinter mir der Analytiker – unsichtbar. Diese Wand wird zum Spiegel, auf dem ich
meine Projektionen erblicke. Mal ist der Analytiker die Mutter, mal der Vater, dann die
Freundin oder ein Professor auf der Uni. An ihm arbeite ich meine Probleme mit
diesen Figuren ab. Denn im Gegensatz zu den realen Figuren reagiert er
’unneurotisch’. Ich beginne ihn zu lieben“, aber „der Analytiker muss einem die Liebe
letztlich verweigern. Erst so lernt man sich selbst zu lieben – genauso wie seine
Symptome .... Ich kaue noch immer Nägel, bohre gern in der Nase, habe
Schreibhemmungen. Aber es terrorisiert mich nicht mehr. Ich weiß, was alles
bedeutet, Es gehört zu mir, ohne dass es mich stört. In jedem Fingernagel sitzen
meine Eltern, die ich zum einen voll Lust lutsche, zum anderen abbeiße – doch sie
wachsen nach. Da muss ich keine Angst haben ...“ (ibid. 30). Diese Bilanz eines
Intellektuellen nach zehn Jahren Psychoanalyse ist keine Parodie. Das ist ernst
gemeint! Es sieht aus, als sei der Analytiker seinem Patienten gerecht geworden.
Eine gewisse „normative Flexiblität“ wird erforderlich, eine hinlängliche Toleranz, ja
eine „Wertschätzung von Andersheit“ ist von TherapeutInnen zu verlangen, was
keineswegs bedeutet, ohne Standort zu sein. „Großherzigkeit“ und „broad
mindedness“ ist ein Standort! Und mit diesen Qualitäten hat man gute
Voraussetzungen, PatientInnen gerecht werden.
Das Problem gerechter und ungerechter Strukturen im Bereich der Psychotherapie
und die damit verbundenen Fragen von Kritik und Parrhesie gehen, das wurde an
den oben aufgewiesenen Fragestellungen und Ebenen deutlich, aber weit über
individualisierende Konstellationen hinaus.
Welche Patienten bekommen welche Therapie, wie viel, wie lange, durch wen? Das
sind strukturelle Fragen, Fragen nach den Bedingungen des Gesundheitssystems,
den Regeln, die für Behandlungsmöglichkeiten festgelegt wurden. Welche Rechte
hat ein Patient? Ich entsinne mich an einen Patienten, Lehrer, Enddreißiger mit der
Diagnose einer Boderline-Persönlichkeitsstörung, der als Jugendlicher und noch
einmal als Erwachsener langjährig in psychoanalytischer Behandlung war: „Die hat
mir geschadet! Später habe ich mich belesen und weiß auch, warum mir dieses
Verfahren, nicht nur die beiden Therapeuten, nein dieses Verfahren, geschadet hat!
Das wird mir und meiner Erkrankung nicht gerecht. Ich brauche eine körpernahe
Arbeit. Aber die zahlen die nicht bei der Kasse!“ Der Patient hatte nach meiner
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Kenntnis seiner Krankengeschichte, seiner Karrieregeschichte, man kann auch von
einer Odyssee sprechen, mit seiner Einschätzung recht! Er war nach der
vorausgegangenen Psychoanalyse, die er über die kassenbezahlte Zeit hinaus
fortgeführt hatte, verschuldet (die Probleme, besonders die Hassgefühle auf den
Vater, die Loslösung von ihm seien noch nicht ausreichend „durchgearbeitet“, so sein
Analytiker). Er hatte keine Mittel, eine Nicht-Richtlinien-Therapie privat zu bezahlen,
Unterhaltszahlungen drückten, er war verzweifelt, suizidgefährdet. Er fand dann
einen Richtlinientherapeuten mit einer Körpertherapieausbildung, der dann „illegaler
Weise“ diesen Patienten „auf Kasse“ mit maßgeschneidertem Antrag, der natürlich
nicht den tatsächlichen Gegebenheiten entsprach (wie so oft), „tiefenpsychologisch“ -
in praxi mit integrativer Leibtherapie - behandelt hat. Diese Therapie führte innerhalb
eines halben Jahres zu einer nachhaltigen Besserung und wurde nach anderthalb
Jahren mit einem klaren Therapieerfolg (Zweijahreskatamnese) beendet. Mit dem
Vater war es zu einer Versöhnung gekommen und in der Realität zu einem guten
Kontakt mit dem alten Mann – genau das Gegenteil von dem, wohin ihn sein
Analytiker „zwingen wollte mit seinen Deutungen“ (so der Patient). Ich hatte diese
Behandlung supervisorisch begleitet. Es geht hier nicht darum, mit
„Beweiskasuistiken“ zu argumentieren, ihre Problematik ist bekannt, sondern darum,
ein allgemein bekanntes Faktum zu Strukturproblemen unseres
Behandlungssystems zu benennen: Die Mehrzahl der (Richtlinien)TherapeutInnen
arbeitet nach der Maxime „alles was ich kann“ mehr oder weniger eklektisch, aber sie
müssen in ihren Gutachten die Situationen „frisieren“. Viele lassen sich die
Gutachten bei Spezialisten schreiben, die den Patienten nie gesehen haben. Jeder
weiß um diese „Gutachtenfabriken“. Und die Gutachter, die diese dann begutachten,
wissen das auch und sie beurteilen, genehmigen, verweigern nach dem im
Sprachspiel korrekt geschneiderten Antrag, ohne den Patienten je gesehen zu
haben. Wo sonst gibt es so etwas in der Medizin? Dahinter steht eine „Kultur des
Misstrauens“ – der Therapeut ist nicht professionell genug, es „richtig zu machen“,
und eine Unkultur kontrollierender Schulenmacht: Der Antrag muss „lege artis“ im
Sinne der Schulenideologie ausgefüllt sein. Parrhesie ist hier, für Therapeut und
Patient, nicht möglich, wenn eine kassenfinanzierte Therapie notwendig ist. Eine freie
Wahl der Methode ist weder für den Patienten, noch für den Therapeuten gegeben,
beide werden vom System als „unmündig“ und nicht vertrauenswürdig eingestuft, und
damit ist die Manipulation programmiert. Das System des Misstrauens produziert
Unkorrektheit. Wenn man dem Patienten, dessen Not man sieht, gerecht werden will,
und wenn man sich gerecht werden will, indem man die Methoden anwendet, die
man nach seinem klinischen Urteil und aufgrund von Ausbildung und Erfahrung für
richtig hält (die aber nicht dem Korsett der Richtlinien entsprechen), muss man lügen.
Es wäre in diesem Zusammenhang wert, dem Thema „Wahrheit und Lüge“ in der
Psychoanalyse nachzugehen, das Anotonelli (2003) und Israel (1999) mit
bedrückenden Perspektiven bearbeitet haben, oder Ricœurs (1965) Überlegungen
zur Psychoanalyse als einem Systems des „Verdachts“ – und natürlich geht es hier
keineswegs nur um die Psychoanalyse, sondern um alle Formen „aufdeckender
Therapie“, also auch um Formen wie Gestalttherapie oder Bioenergetik, oder die
mythomane Aufstellungsarbeit, Genogrammtherapie, die Pathogenese an
„Familiengeheimnissen“ festmacht, ohne erklären zu können, wie ihr „Aufdecken“
denn die dysfunktionalen neuronalen Bahnungen der Störung verändern will.
„Wissen allein genügt nicht“, obgleich die aufdeckenden Verfahren das Wissen ins
Zentrum ihres Diskurses stellen. Es geht um die Frage, inwieweit der Diskurs des
„Verbergens und Aufdeckens“, des „Verdrängens und Offenlegens“, der immer auch
ein Diskurs von Macht und Ohnmacht, mit einer massiven „Deutungsmacht“
11
verbunden ist (Pohlen,Bautz-Holzherr 1991, 1994), nicht auf das gesamte System
wirkt. Zu solchen Fragen wurde wenig gearbeitet, und was Querdenker wie
Cremerius, Parin, Pohlen,Richter zu Tage brachten, ist nicht erfreulich, blieb aber
ohne irgendwelche Konsequenzen.
Zurück zu unserem Patienten: Es gibt klare Indikationen für ein leiborientiertes
Vorgehen unter Verwendung von sporttherapeutischen wie auch konfliktorientierten
Körpermethoden bei bestimmten BPS-Patienten (es kann auch Kontraindikationen
geben, kein Zweifel). Nun wird der tiefenpsychologische oder psychoanalytische
Richtlinientherapeut fragen, wo sind denn die empirischen Belege für solche
Therapien? In kontrollierten Studien liegen sie (noch) nicht vor, leider! Er sollte diese
Frage aber besser nicht stellen, denn für die psychoanalytische Behandlung von
BPS, für die Wirkung von Psychoanalyse bei BPS gibt es auch keine
evidenzbasierten Wirkungsnachweise. Bei der Behandlung derart schwieriger
Störungsbilder ist sogar zu fragen: Wann schaden Therapien nicht? Oder welche
Therapien schaden?
Wir befinden uns hier wiederum auf der Meso-Ebene, der Ebene der „Schulen“, der
Verbände, die z. T. wenig dafür tun, evidenzbasierte Forschung zu fördern oder
zumindest Forschung, die einen hinlänglich verlässlichen Aufschluss über die
Wirkung von Psychotherapie gibt. Dazu braucht es „kontrollierte Studien“ –
Therapienebenwirkungen und -schäden lassen sich nur mit solchen Studien
erfassen, und da liegt auch eine Verantwortung auf Strukturebene bei den
Fachverbänden. Die internationale Forschungslage zeigt nämlich Folgendes: „Der
Anteil der unwirksamen Therapien liegt bei den komplexen Störungen bei weit über
50 Prozent“ – so Grawe (2005a, 78) –, und er nimmt hier kein Verfahren aus (auch
die VT nicht, idem 2005b, 6)! Er, Psychotherapieforscher aus Passion, verdeutlicht in
seinem letzten Interview (vgl. Nachruf Petzold 2005q) seine Positionen gegenüber
der gesamten Psychotherapieszene verschärfend und glasklar: „Die
Psychotherapieforschung vermittelt uns geschönte Bilder“. Psychotherapie wirke
bislang oft nur mäßig, deshalb sei es „eine dringende Notwendigkeit, das
Psychotherapie besser wird“ (Grawe 2005a, 78) – um der PatientInnen willen. Wie
das gehen solle? „Durch empirische Validierung“ (Grawe 2005b),
neurowissenschaftlich fundierte, neue Verfahren (2004, 2005a).
Keine „Schule“ hört solch „offene Rede“, solche Parrhesie (Foucault 1996) gerne.
Blickt man auf die mageren Versuche zur Schadensforschung, dem Erfassen von
„Risiken und Nebenwirkungen“ in der Psychotherapie (Petzold, Märtens 1992), so
müssen berechtigte Zweifel aufkommen, ob man auf der Ebene der
Psychotherapieverfahren mit ihren verbandlichen Organisationen PatientInnen
gerecht wird oder gerecht werden will. Bei der Vorbereitung eines neuerlichen,
großen und aufwändigen, schulenübergreifenden Forschungsprojektes, das die
„Schweizer Psychotherapie-Charta“ auf den Weg bringen will [2005ff, vgl.
Psychotherapieforum,Supplement 1/2006, 16f] habe ich im Vorfeld die fehlenden
Kontrollgruppen angemahnt. Man ist dem dann nachgekommen. Ich hatte auch
genderspezifische Fragestellungen und Forschungsfragen nach „Risiken und
Nebenwirkungen“ eingefordert - ohne Resonanz. Wenn man um die Probleme der
Risiken und Nebenwirkungen von Psychotherapie weiß und um die immensen
Defizite im Bereich genderspezifischer, aber auch altersgruppenspezifischer
Diagnostik und Therapie, das Problem des Ageism auch in der Psychotherapie
(Petzold 2004a), die sich noch nicht lange und noch lange nicht gerontologisch solide
(idem 2005a; Petzold Müller 2005) fundiert den alten Menschen zuwendet, ist es
schwer verständlich, dass man bei neuen Forschungsprojekten nicht spezifisch in
12
diese höchst relevanten Fragestellungen investiert. Die berechtige Frage ist zu
stellen: Wollen Therapieverbände der Frage nach Risiken und Schäden [=
Unrechtspotentiale] überhaupt nachgehen? Wollen sie überhaupt mögliche
Genderprobleme [= Unrechtspotentiale] auffinden, oder verbleibt man lieber bei
Verbaldeklarationen. Sieht man in den alten Menschen mehr als eine neue Klientel,
der man sich modisch und dabei gerontopsychologisch schlecht informiert, aber
ansprüchlich (z. B. Schmidtbauer 2002, 2005) zuwendet -? Die Fragen nach
„gerechten Verhältnissen“ greift noch weiter.
Was „gute Therapie“ ist, braucht die Rückmeldung der PatientInnen selbst und kann
nicht allein durch Laborforschung oder Untersuchungen mit selegierten Gruppen in
Forschungskliniken und Ambulanzen untersucht werden. Es ist doch beeindruckend,
wie zahlenstarke PatientInnenbefragungen über Therapiedauer, Therapieformen etc.
wie die „Consumer Report Studie“ (Seligman 1996) von klinischen Studien
abweichen. Offenbar wollen und brauchen Patienten anderes, als die Konklusionen,
die aus den „klinischen Forschungsergebnissen“ in die Therapiepolitik hineingeraten
sind und zu dem bekannten Ergebnis der Richtlinienverfahren unter
Richtlinienbedingen geführt haben. Grawe hat sich in diesem Zusammenhang zu
dem von ihm mit A.-E. Meyer u. a. (1991) erstellten „Forschungsgutachten zu Fragen
eines Psychotherapeutengesetztes“, ein Gesetz, dass die bundesdeutsche
Psychotherapielandschaft grundlegend verändern sollte, wie folgt geäußert: Was „im
Ringen der Interessengruppen daraus gemacht wurde, ist das letzte, was ich damals
im Sinne hatte“ (Grawe 2005b, 10). Die Frage ist überhaupt, ob gute
Therapieergebnisse, die unter idealen Therapie- und Forschungsbedingungen, wie
sie etwa die Berner Forschungsstelle der Abteilung für klinische Psychologie von
Grawe geboten hat, Aussagen über die Wirksamkeit der untersuchten Verfahren
zulassen, wenn diese unter restriktiven Rahmenbedingungen/Richtlinien und bei
schlechten Vergütungssätzen/Punktwerten und – damit verbunden – hohen
Stundenbelastungen der TherapeutInnen durchgeführt werden. Wird dann solche
Forschung und werden die daraus gezogenen Konsequenzen für den Alltag der
Praxis den PatientInnen und den Therapeutinnen gerecht? Schwerlich! Natürlich sind
hier auch kritische Fragen an uns Forscher zu richten: Werden Studien überhaupt mit
dem Blick darauf durchgeführt, wie PraktikerInnen im ambulanten und stationären
Bereich PatientInnen optimal behandeln können oder müssen? Die Frage kann für
viele Studien verneint werden, die nur die „efficacy“ unter Laborbedingungen
gemessen haben und nicht „effectivenessökologisch valide unter
Praxisbedingungen (Kriz 2003; Zurhorst 2003). Sie sind zumindest problematisch.
Aber die Probleme zählen nicht, wenn das Denken von spezifischen Interessen
bestimmt ist. Die Frage, wem man „gerecht“ wird, wird dann zu einer Frage von
Interessen:
Kann der Mitarbeiter eines Kostenträgers, wirklich den Patienten und den
Therapeuten verstehen, die beide ja seine Vertragspartner sind, wenn er auf Biegen
und Brechen sparen will und muss? Kann er und will er begreifen, dass Therapien
mit leidenden und belasteten Menschen, die ein interpersonales Verstehen, ein Mit-
Tragen und oft genug Mit-Leiden erfordern, keine Arbeit sind, die man im 45-
Minutentakt oder am Fließband machen kann? Forschung, die solche Bedingungen
nicht mitberücksichtigt, wird dem Verwaltungsmitarbeiter dann vielleicht Hilfen bieten,
seine Skrupel zu überwinden, denn sie bietet ihm keine „kritischen Ergebnisse“, die
seine etwaigen Zweifel bestätigen würden. Das Gegenteil ist der Fall. Es entstehen
so Situationen, in denen niemand jemandem gerecht wird: die TherapeutInnen den
leidenden Menschen nicht, die PsychotherapeutInnen sich selbst nicht. Vor allem
werden die PsychotherapieforscherInnen den PatientInnen und TherapeutInnen nicht
13
gerecht. Und der standespolitische Funktionär, der Vertreter des Kostenträgers,
haben sie Chancen, gerecht zu handeln als Rädchen im Getriebe? Es entstehen
immer wieder doppeldeutige Situationen.
Der Psychologe X ist Verbandsfunktionär und Therapeut in freier Praxis. Er hat zwei Rollen. Wer aber
wird dann sprechen, wenn ihm in einem Interview die Frage nach gerechten Verhältnissen in der
Behandlung von PatientInnen gestellt wird? Er wird sie kaum „mit einer Stimme“ beantworten können.
Die unterschiedlichen Kontexte werden ihn bestimmen, seine Vorstellungen von „Gerechtigkeit“
einfärben. Sie werden nicht zuletzt Daten, die Forscher ihm zur Verfügung stellen, einfärbend
interpretieren. Wir alle kennen solche Situationen aus der Berufspolitik.
Die Psychologin Y ist kassenzugelassene tiefenpsychologische Therapeutin in freier Praxis. Sie hat
eine Weiterbildung zu verhaltenstherapeutischer Behandlung von Angststörungen gemacht und sieht
bei einem Patienten mit einer Agoraphobie eine Indikation für eine Exposition in vivo, die sie lt.
Richtlinien nicht durchführen darf. Wie wird sie sich verhalten: die „richtige“ Behandlung dennoch
durchführen, sie aber anders deklarieren, den Patienten aus der Verpflichtung zum informed consent
darüber informieren und ihn damit zum Komplizen machen oder ihn nicht informieren, die Behandlung
nicht durchführen, den Patienten an eine VT-Kollegin überweisen? Gerecht werden die Richtlinien hier
niemandem, denn sie haben unangemessene Verhältnisse geschaffen.
Wenn dem so ist, dass niemand die (un)angemessenen Verhältnisse, die doch offen
zu Tage liegen, sehen will, Zivilcourage zeigen will, heißt das: Es wird Unrecht
geschehen und man nimmt es an vielen, zu vielen Stellen in Kauf.
Hier kommen für das „System Psychotherapie“ als Ganzes und für anliegende
Systeme (Pflege, Sozialarbeit, Supervision etc.) ethische Dimensionen zum Tragen.
Unter diesem „System Psychotherapie“ müssen wir alle
Systemsegmente/Systemebenen, Subsysteme bzw. „Systemmitglieder“ verstehen –
seien es „personale (Sub)Systeme“ (Einzelpersonen: PatientInnen, Angehörige,
TherapeutInnen, ForscherInnen, VerwaltungsmitarbeiterInnen u.a.) oder „gruppale
Systeme“ (Teams, Arbeits-, Lern-, Therapiegruppen u.a.). Und auch die
Verbindungen zu umliegenden Systemen werden relevant, z. B. zu anderen
Wissenssystemen und ihren Diskursen etwa die Diskurse der Medizin mit dem
Subsystem Medizinethik, der Psychotherapie mit dem Subsystem
Psychotherapieethik, der Supervision/Supervisionsethik. Diese eigentlich
benachbarten Systeme haben sich – bislang noch weitgehend unverbunden und in
unterschiedlicher Elaboration mit der Unrechtssfrage auseinandergesetzt, ja man
kann für alle drei Bereiche sagen: Man steht bei den meisten Problemstellungen
noch ziemlich am Anfang. Es gibt eine Reihe von Prinzipien, aber ihre
ethiktheoretischen Begründungen sind noch nicht sehr gut ausgearbeitet,
geschweige, dass die einzelnen Subdisziplinen, Fachgebiete, methodischen
Orientierungen die erforderlichen Adaptierungen von übergeordneten
„metaethischen“ Prinzipien vorgenommen hätten oder dass bereichsspezifische
Partialethiken – etwa für die Begleitung Schwerkranker und Sterbender, für die
Kinder- oder Gerontotherapie, für die Beratung oder Supervision (Moser, Petzold
2003; Müller, Petzold 2002; Spiegel-Rösing, Petzold 1985) usw. usw. – erarbeitet
worden wären. Hier wären koordinative Bemühungen, Austausch,
Konsenskonferenzen erforderlich.
Als Leitprinzipien, die für alle Bereiche gelten, alle Beteiligten einbeziehen könnten,
will ich hier folgende nennen:
I. Informed consent,der für PatientInnen/KlientInnen und für TherapeutInnen
gleichermaßen gelten muss: Der Patient muss aufgrund umfassender Information den
Maßnahmen, die der Therapeut zu unternehmen beabsichtigt, zustimmen (oder auch nicht
zustimmen). Der Therapeut muss vom Patienten so breitgreifend informiert sein, dass er
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eine fundierte therapeutische Strategie entwickeln kann. Patientin, wie Therapeutin. In der
Forschung müssen PatientInnen und ggf. Angehörige (bei Kindern und AlterspatientInnen
unter Pflegschaft unerlässlich) von den ForscherInnen so weit über Forschungsziele, -
methoden und Datensicherheit informiert werden, dass eine hinreichend begründete
Zustimmung zum Forschungsvorhaben gegeben werden kann oder eine Ablehnung möglich
wird (Steffan, Petzold 2001). Das Prinzip des Respekts vor der Souveränität, der Mündigkeit
und Selbstbestimmtheit des Anderen begründet diese Position.
II. Participant security.Jeder Beteiligte am „System Psychotherapie“, seien es
PatientInnen, TherapeutInnen, ForscherInnen, Angehörige o.a. müssen unter Bedingungen
arbeiten, die ihre persönliche Sicherheit und Integrität gewährleisten, so dass Risiken,
Nebenwirkungen, Beeinträchtigungen - soweit irgend vorhersehbar - ausgeschlossen
werden. Das Prinzip des Rechts auf Leben und Unversehrtheit begründet diese Position.
III. Participant wellbeing
Diagnostiksituationen und Therapien sind oft genug belastend und deshalb ist darauf Wert
zu legen, dass der Arzt, wie Galenus forderte, „velox et iucundus“, schnell und angenehm,
heile. Schonende Vorgehensweisen sind angesagt. Eine gastliche Atmosphäre, ein
konviviales Klima (Orth 2002) sollen entängstigen.
IV. Participant dignity.Die Würde von Menschen ist leider antastbar und deshalb ist sie auf
allen Ebenen des „Systems Psychotherapie“ zu sichern und zu schützen. „Patient dignity
habe ich als Prinzip in den Ethikdiskurs der Psychotherapie eingebracht, als ich mit
schwersten Verletzungen von PatientInnenrechten, mit PatientInnenmisshandlungen, ja
Tötungen im gerontopsychiatrischen Bereich konfrontiert war (Petzold 1985d, 1994a, 2005a;
Petzold, Müller 2005). „Würde“ als wechselseitig erwiesener Respekt (Sennett 2002), als
Wertschätzung und Achtung ist in Mutualität gegründet, in der Integrität der anderen Person,
in ihrer Andersheit (Levinas 1983; Petzold 1996j).
Mit diesen Maximen, die übergreifend für die verschiedenen Ansätze und Bereiche Relevanz
haben, ohne dass ihre Begründungen hier im Einzelnen entfaltet werden können, kann man
sich dem Thema der Gerechtigkeit in der Psychotherapie bzw. in den verschiedenen
Formen der Arbeit mit Menschen praxeologisch und praktisch nähern (Moser, Petzold 2003;
Müller, Petzold 2002; Orth, Petzold 2004; Petzold 1996k, j, 2003d).
2. Wird Psychotherapieforschung Menschen gerecht?
Das ist eine weitreichende Frage, die die ganze Domäne der Forschungsethik
einbezieht. Wenn Untersuchungen bei selegierten PatientInnen (durchaus auch mit
schwierigen Problemen) unter optimalen experimentellen Bedingungen durchgeführt
werden, Studien, die damit die Situation der PraktikerInnen, ihrer Arbeit in der Praxis
mit einem breiten Spektrum unterschiedlichster, z. T. sehr schwer belasteter und
gestörter PatientInnen nicht in Rechnung stellen, die weiterhin nicht nach der
seelischen Leistungsmöglichkeit von TherapeutInnen unter solchen Bedingungen
fragen, begeht man Unrecht, weil mit den Ergebnissen dann Politikern,
Kostenträgern, Behörden vorgegaukelt wird, man könne im Praxisalltag mit
„manualisierten Therapieansätzen“ kostenoptimale Therapien am laufenden Band
„durchziehen“. Solche Psychotherapieforscher sind weder Freunde der
TherapeutInnen noch der PatientInnen. Sie bilden mit ihren Forschungen weder die
Arbeit in der „freien Praxis“ noch die der „normalen“ Institutionen hinlänglich ab, denn
ihre Untersuchungen haben keine „ökologische Validität“. Genderfragen bleiben
ausgeblendet, soziale Notsituationen, die „prekären Lebenslagen“ (Petzold 2000h),
Angehörigen- bzw. Netzwerksituationen sind zumeist in den Forschungsdesigns und
den beforschten Therapiesituationen nicht berücksichtigt. Als ob eine ICD-Diagnose
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ausreichen würde, um ein Manual zu erstellen und eine „Evidenzbasierung“ mit
hinlänglicher Aussagekraft zu erreichen, und als ob eine „Standardversion“ von
schulenspezifischer Behandlung gewährleisten könnte, dass man PatientInnen mit
ihrem Störungsbild und ihren oft höchst schwierigen Lebensverhältnissen gerecht
würde. Nur wenige Behandlungssettings, die beforscht wurden, nur wenige
Forschungsunternehmungen werden der komplexen Situation der PatientInnen,
Angehörigen (sie wurden höchst selten einbezogen, vgl. aber Petzold, Hass et al.
201; Steffan 2002) und TherapeutInnen gerecht. TherapeutInnen werden einseitig
mit ihrem Urteil zu den PatientInnen einbezogen, nicht aber in ihrer Betroffenheit
oder Belastetheit, die für die Behandlung eine bedeutsame Einflussgröße darstellen.
Gerade in methodisch sehr elaboriert und „sauber“ ausgeführten Untersuchungen (in
Forschungskliniken, Institutsambulanzen, Modellprojekten usw.) wird man weder der
Realitäten der PatientInnen, noch denen der TherapeutInnen und den Bedingungen
ihrer alltäglichen Praxis gerecht. Diese Gold-Standard-Studien (en masse bei Grawe
et al. 1994) werden in der Regel methodischen Ansprüchen, die von der Breite der
Problemstellung her komplexe Designs verlangen würden, nicht gerecht. Sie sind
nicht ökologisch valide, denn es fehlen etwa Erhebungen der Lebenslage, der
Netzwerksituation, psychoneuroimmunologischer Parameter, Erfassung von Risiken
und Nebenwirkungen, aber auch von Salutogeneseparametern, protektiven Faktoren
und Resilienzen, Ressourcen, Lebensqualität etc. (vgl. Steffan, Petzold 2000; Müller,
Petzold 2003).
Leider wird ein großer Teil der PsychotherapeutInnen, der „PraktikerInnen“, die in
notorischer Forschungsskepsis und -ablehnung oder in einseitiger (und damit
falscher) Favorisierung von „qualitativer Forschung“ (die zumeist, weil sie höchst
anspruchsvoll ist, nicht realisiert wird) selbst nicht gerecht, weil sie damit die
Forschung alleinig den Psychotherapieforschern überlassen, sie damit auch alleine
lassen! Diese TherapeutInnen nehmen ihre Möglichkeiten aus Vorurteil, Unkenntnis,
Bequemlichkeit, Resignation – aus welchen Gründen auch immer - nicht wahr,
vertreten sich selbst und ihre PatientInnen nicht an den richtigen Stellen, sorgen
nicht dafür, dass auch VertreterInnen von PatientInnenverbänden an den „richtigen
Stellen“ in Gremien und Kommissionen (idem 2000d) mit ihnen zusammen für eine
Forschung eintreten, die den Betroffenen – PatientInnen wie TherapiepraktikerInnen
– wirklich nutzt. Warum sitzen sie nicht in Kommissionen, die über die Vergabe
öffentlicher Forschungsmittel bestimmen? Warum versuchen sie nicht hier
(forschungs)politischen Einfluss zu gewinnen? Das könnte allen Gewinn bringen!
Warum werden keine Forschungsvorhaben im Bereich der Psychotherapie gefordert
und gefördert, die den PatientInnenwillen über die Art, Form, Methode der Therapie
erkunden, die PatientInnen wünschen und die ihnen gut tut? Warum werden bei aller
Rede von der Bedeutung der „therapeutischen Beziehung“ – sie sei der wichtigste
Wirkfaktor, wird allenthalben betont – keine Forschungsvorhaben über die
Beziehungsarbeit“, die TherapeutInnen mit ihren PatientInnen leisten müssen,
unternommen, keine Untersuchungen über die Belastungen solcher Arbeit und die
Grenzen des Leistbaren? Sind 8 – 12 Stunden Psychotherapie täglich – und es sind
nicht wenige TherapeutInnen, die ein solches Pensum absolvieren (müssen) -
qualitätsvoll, seriös, menschlich präsent, empathisch zu leisten?
„ ... man wird in der geplanten Untersuchung auch den TherapeutInnen nicht gerecht, denn es wird
nach Ihrer Befindlichkeit, ihrer Belastetheit durch bestimmte Themen und Störungsbilder ihrer
PatientInnen nicht gefragt, nicht nach ihrer Gesamtbelastung in ihrer Praxis und in ihrem
TherapeutInnenberuf, nicht nach ihren (wirksamen oder wenig wirksamen) Entlastungsstrategien
(Super- oder Intervision). Job fatigue und Burnout sind durchaus therapierelevante und Therapien
16
beeinflussende Variablen und sollten in einem modernen „transaktionalen“ Design berücksichtigt
werden.“ (Brief der EAG zum Design der Studie der Psychotherapie-Charta, Mai 2006)
Die gängige Psychotherapieforschung, die Qualitätssicherung auf ihre Fahnen
geschrieben hat (Laireiter, Vogel 1998), wird den aufgezeigten Problemen nicht
gerecht. Ein anderer Teil der PraktikerInnen in der Psychotherapie, die als
PsychologInnen auf die empirische Psychotherapieforschung setzen – und sie sind
damit durchaus gut beraten, wenn dies in methodenbewusster und
methodenkritischer Art geschieht - bringen nicht zu Gehör, was sie von der
Forschung wirklich brauchen. In einer zuweilen geradezu naiv-ehrfürchtigen
Forschungsgläubigkeit – der Kehrseite der globalisierenden Ablehnung – nehmen sie
hin, was ihnen die Forschung mit ihrer Ausrichtung bzw. auch Fehlausrichtungen für
die Ausübung ihrer Arbeit in der Praxis und für die Behandlung ihrer PatientInnen
bietet und immer wieder auch „einbrockt“: etwa die einseitige Favorisierung vieler
ForscherInnen von Kurzzeittherapien (das hat durchaus auch schnöde
forschungsökonomische, -politische und -praktische Hintergründe, denn man
bekommt schneller Ergebnisse, hat geringeren Forschungsaufwand und erhält für
Kurzzeitprojekte leichter Forschungsmittel, überdies sind Langzeitstudien mit dem
Instrumentarium von „Longitudinalforschung“ durchzuführen, das sehr aufwändig ist).
Nur mit Kurzzeitstudien wird aber ein verzerrtes oder falsches Bild von den
Realitäten in der psychotherapeutischen Praxis geschaffen, das allerdings den
Politikern und Kostenträgern sehr zupasse kommt: Psychotherapie der meisten
Störungen sei mit Kurzzeittherapien zu leisten. Bei YAVIS-PatientInnen vielleicht. Für
die große Zahl der sehr belasteten PatientInnen mit prekären Lebenslagen trifft dies
natürlich nicht zu, wobei von den PatientInnen selbst mittel- und längerfristige
Therapien als hilfreicher erlebt werden, als Kurzzeitangebote, wie die große
„Consumer Report-Studie“ (Seligman 1997) gezeigt hat. PatientInnenpopulationen
aus benachteiligten Schichten (UnterschichtspatientInnen) fallen damit weitgehend
aus dem Behandlungsangebot heraus, genauso wie die 30-40% der PatientInnen,
die auf die empirisch als wirksam nachgewiesene Standardformate manualisierter
Behandlung nicht ansprechen und für die bislang keine alternativen
„evidenzbasierten“ Behandlungsformen entwickelt wurden. Man nimmt das einfach in
Kauf (Petzold, Sieper 2001a)! Letztlich ist auch zu fragen, ob Psychotherapie bei
schweren und komplexen Störungen überhaupt optimal greift. In jeder
Psychotherapie- oder Psychosomatik-Klinik erhalten die PatientInnen neben Einzel-
und Gruppentherapien kreativtherapeutische Angebote (Musik-, Kunst-,
Gestaltungstherapie etc.), entspannungs-, bewegungs- und sporttherapeutische
Maßnahmen, Familien-/Netzwerktherapie als Standardprogramm, in den
holländischen regionalen Therapiezentren wird ein solches Angebot ambulant
vorgehalten, weil man ein solches breites Spektrum für notwendig erachtet. Nur in
der ambulanten Psychotherapie erscheint das als nicht notwendig, obgleich man
weiß, dass lauftherapeutische Angebote, etwa bei depressiven Störungen, sehr gute
Wirkungen haben oder viele PatientInnen Entspannungstherapie brauchen. Durch
Netzwerke, die auch Kreativitäts- und Sporttherapeuten einbeziehen, könnte
durchaus ein sinnvolles, weil wirksameres, breiteres Angebot gemacht werden. Aber
hier bewegen sich auch die Therapeuten nicht für ihre Patienten und sie vernetzen
sie und sich selbst selten mit anderen Hilfsagenturen, obwohl viele Betroffene ein
Case Management“ – oder wie ich lieber sage – eine „Organized Process
Facilitation“ notwendig hätten (Petzold 2005r siehe unten).
Forschung greift in der Regel solche Notwendigkeiten nicht auf oder zeigt sie nicht
auf und zeichnet so ein einseitiges und z. T. falsches Bild der PatientInnensituation.
Man nimmt das in Kauf, reduziert Komplexität, wo immer das geht. So nimmt man
17
auch eine Vernachlässigung gender- und altersspezifischer Perspektiven in der
Forschung in Kauf – sie fehlen in der Diagnostik, wie ICD und DSM zeigen, und sie
fehlen in der Therapeutik, wie die klinische Literatur aller „Schulen“ und der
Mainstreams der Psychotherapieforschung zeigt. Wenn solche Fragen in der Praxis
nicht forschungsgestützt bearbeitet werden können, weil Forschung fehlt, werden sie
folglich auch unzureichend bearbeitet, weil es an jeglicher Evidenzbasierung
mangelt!
Die Frage, ob PsychotherapieforscherInnen Menschen (PatientInnen, Angehörigen,
TherapeutInnen gerecht werden) muss von allen am „System Psychotherapie“
Beteiligten beantwortet werden, nicht nur von den ForscherInnen selbst, die damit
nur in Situationen des „vereinseitigten Blickes“ gefangen bleiben. Es müssen
vielmehr Ko-respondenzen nach vielen Seiten geführt werden, Polyloge, in denen
viele Stimmen zu Wort kommen, denn nur so besteht die Chance, dass hinlänglich
gerechte Situationen geschaffen wenden.
3. Wird Psychotherapie, werden PsychotherapeutInnen PatientInnen gerecht
oder braucht es auch „Case Management“?
Hier wird die Position vertreten, dass die Wirklichkeit der Praxisbedingungen, der
PatientInnensituationen und der Arbeit von PsychotherapeutInnen nicht in
angemessener Weise bei Politikern und Kostenträgern „präsent“ ist, ja das einseitige
Datenlagen das Bild dieser Wirklichkeiten verfälschen (so auch Grawe 2005a, der
von „geschönten“ Bildern durch die Psychotherapieforschung sprach). Dazu trägt die
Forschungslage bei - z. B. durch einseitige Themenwahl der Forscher, denen es
wichtiger war in die, zum Teil methodisch ohnehin fragwürdigen
Wirksamkeitsnachweise von Therapiemethoden für spezifische Verfahren (Kriz
2001), die der eigenen „Community“ zumeist, zu investieren, als in die Erforschung
spezialisierter Behandlungsformate für differentielle Patientensituationen mit gender-,
lebenslage-, schicht- und ethniespezifischen Problemen. Es gibt kaum
gendersensible Diagnoseverfahren, ganz zu schweigen von genderspezifischen
Behandlungsformaten – es gibt offenbar immer noch viele ignorante Kollegen, die
einen solchen Ansatz für vernachlässigbar halten, sieht man auf die aktuellen
Standardtexte und Lehrbücher klinischer Psychologie und Psychotherapie, für die
diese Fragen nicht existieren. Hinzu kommt, dass die in Forschungskontexten mit
selegierten Populationen (etwa durch „run in procedures“) gewonnenen Ergebnisse –
ähnlich wie bei medizinischen Studien – für die Populationen im Praxiskontext der
niedergelassenen TherapeutInnen nicht hinreichend greifen, weil sie im Hinblick auf
Alter, Gesundheitszustand, Lebenslage, Chronifizierungsgrad in der Regel nicht
ausreichend mit den PatientInnengruppen übereinstimmen, die man in den Praxen
findet. Ganz prekär wird es, wenn man auf die Schicht- und/oder Ethniegerechtigkeit
schaut. Hier kommt es oft zu Kumulationseffekten, „akkumulativen
Stigmatisierungen: Unterschicht, Türkin, Frau, alt; „Neger“, Muslim, Asylant, ohne
Arbeit; alt, Frau, alleinstehend, Unterschicht usw.
In einem Land wie der Bundesrepublik Deutschland, die einen sehr hohen Anteil
ausländischer Mitbürger mit sehr ausgeprägten großen Minderheiten hat, sind
praktisch keine Studien vorhanden, die diesen Gruppen gerecht werden. Anders als
in den USA, wo seit 1993 in Studien, die vom „National Institute of Health“ gefördert
werden, die Minoritäten angemessen in den Forschungsprojekten vertreten sein
müssen, weil sie eben mit Bezug auf Wirkungen von Interventionen Besonderheiten
aufweisen (vgl. British Medical Journal 326, 2003,1244- 1245), finden sich in der
deutschsprachigen Psychotherapieforschung keine Minderheiten berücksichtigt.
Türkische MitbürgerInnen oder Menschen aus dem ehemaligen Jugoslawien – um
18
zwei große Minoritätengruppen zu nennen – finden in der Psychotherapie sicher
keine gerechten Verhältnisse vor.
PsychotherapeutInnen, die diese von vielen PsychotherapieforscherInnen
mitverschuldete falsche Sicht der Wirklichkeit psychotherapeutischer Praxis
hinnehmen, werden ihren PatientInnen und ihrer eigenen Situation nicht gerecht.
In ähnlicher Weise verzerrt das bundesdeutsche „Gutachterverfahren“ die Realität
der Praxis. Es ist allgemein bekannt, dass ein nicht unbeträchtlicher Teil der Anträge
von spezialisierten „Ghost writern“ verfaßt wird, die die Rohdaten in
„richtliniengerechte“ Form „framen“, über die die Gutachter (denen das überdies doch
auffallen müsste) befinden, ohne den jeweiligen Patienten je gesehen zu haben. Wo
in der Medizin sonst gibt es ein solches System der „Ferndiagnose per Aktenlage“?
PatientInnenrechte werden hier bedroht, ggf. verletzt: durch die Weitergabe ihrer
Daten an die „Ghost-writer-Praxis“, durch die Weitergabe der Daten an den
Gutachter, bei der die „informierte Zustimmung“ des Patienten fragwürdig ist, denn
würde er sie nicht geben, erhielte er keine Kostenzusage für die Behandlung, auf die
er indes angewiesen ist. Er ist in einer Notsituation, und damit kann eine solche
Praxis als Nötigung gesehen werden, für die es nur den Ausweg gäbe, auf die
kassenfinanzierte Behandlung zu verzichten und das ist nicht zumutbar. PatientInnen
wie BehandlerInnen kommen hier in eine sehr prekäre Situation, weil auch die
Behandler auf die Kostenzusagen angewiesen sind und deshalb immer wieder
Therapiepläne erstellt werden, die mit der Behandlungsrealität z. T. wenig zu tun
haben, denn man weiß: die meisten Praktiker behandeln (glücklicherweise für die
PatientInnen) „intuitiv“ mit einer Vielzahl von Methoden und Ansätzen, die einerseits
auf die Krankheitssituation, die Lebenslage des Patienten abgestimmt sind und die
andererseits ihrem Erfahrungs- und Kompetenzstand entspricht. Mit „reinblütigen“
Richlinienbehandlungen, wie sie die Richtlinien vorschreiben, hat das oft nur noch
wenig zu tun. Es ist aber durchaus wichtig, in einer „tiefenpsychologischen
Behandlung“ bei entsprechender Indikation, auch einmal behaviorale Verfahren, die
man erlernt hat, einzusetzen oder auch erlebnisaktivierende Verfahren
(Psychodrama, Gestalttherapie). Das geschieht natürlich auch (im Richtlinienblick in
unzulässiger Weise) bei vielen Praktikern und auch das ist bekannt. Trotzdem wird
dieses System vorgeblicher „Qualitätssicherung“ in der bundesdeutschen
Praxis aufrecht erhalten, obwohl es niemals mit harten Kriterien empirisch
evaluiert wurde.
Es fehlt überdies an Daten, welche Populationen nicht in den Genuss einer
erforderlichen Psychotherapie gelangen. Mit Blick auf die sozialepidemiologische
Situation kann man mit einiger Sicherheit sagen, dass dies Angehörige
benachteiligter Schichten (UnterschichtspatientInnen) und AlterspatientInnen sind,
wobei Frauen noch besonders schlecht und unspezifisch versorgt sind (Müller,
Petzold 2003) und es häufig zu den erwähnten „akkumulativen Stigmatisierungen
kommt: alt, arm, Unterschicht, Frau. Es ist weiterhin zu fragen, ob die
verfahrensspezifischen Indikationen überhaupt der Realität der PatientInnen
entsprechen. Schon die umfängliche Untersuchung von Thomas (1985) hat gezeigt,
dass PsychosomatikpatientInnen der Unterschicht in psychoanalytischen
Behandlungen keine guten Chancen haben (ähnlich auch Grawe et al. 1994), und ob
Borderlinepersönlichkeitsstörungen (die sich bei der jetzigen Forschungslage zu
einem großen Teil eher als Polytraumatisierte darstellen denn als Frühgestörte)
wirklich präferiert mit Psychoanalyse zu behandeln seien, wie die Richtlinienpraxis
nahe legen will. Das bedarf einer soliden empirischen Überprüfung und kann bei den
derzeitigen Fortschritten von nicht-analytischen Behandlungsverfahren für schwere
Persönlichkeitsstörungen durchaus bezweifelt werden. Es kommt durch die
19
herschende Praxis zu strukturellen Selektionen, die PatientInnen evidenzbasierte
Verfahren vorenthalten bzw. sie auf Verfahren ohne Evidenzbasierung festlegen. Bei
diesen PatientInnengruppen sind weiterhin die prekären und z. T. desaströsen
Lebenslagen so bestimmend für das Behandlungsgeschehen, dass eine
professionelle Zusammenarbeit mit Sozialarbeitern der Sozialverwaltungen
unerlässlich ist. Diese Berufsgruppe leistet eine immense und sehr beachtenswerte
Arbeit mit Menschen, die „vom Sozialamt leben“, chronifizierte Negativkarrieren
haben und, wie ich durch jahrelange Supervisionstätigkeit in diesem Bereich weiß,
vielfach dringend eine, die sozialtherapeutischen Maßnahmen ergänzende
Psychotherapie notwendig hätten, um eine Wende in ihrer „Karriere des
Niedergangs“ zu erreichen, eine Verbesserung ihrer Symptomatik und ihrer z.T.
minimalen Lebensqualität. Zumeist unzureichend psychiatrisch betreut, sind sie in
der Regel ohne jegliche psychotherapeutische Versorgung – für die durchaus eine
Indikation bestände (zumindest für Verhaltenstherapie, systemische Therapie,
Integrative Therapie – Psychoanalyse und Tiefenpsychologie haben mit ihrer
dominant verbalen Ausrichtung für diese Populationen kaum Behandlungsmethodik
zur Verfügung). So werden diese Menschen und ihre Betreuer, die
Sozialarbeiter/Soziotherapeuten (Petzold 1997c), von der „Community“ der
PsychotherapeutInnen in der Regel völlig allein gelassen, obwohl in Situationen, wo
es zu systematischen Kooperationen kommt, z. B. in einem strukturierten „Case
Management“, erstaunliche Erfolge erreicht werden können.
Die spätmodernen Lebenswelten mit ihrer akzelerierenden Komplexität und
Unüberschaubarkeit stellen die Menschen vor gewaltige
Flexibilisierungsanforderungen (Sennett 1998), Anpassungs- und
Gestaltungsaufgaben. Das geht oft über ihre Grenzen und führt für belastete
Patienten oft genug zu pathogenen Überforderungen. „Creative adjustment“ und
Creative change“ wird verlangt (Petzold 2003a), und diese komplexen Aufgaben
kommen auch auf TherapeutInnen in ihrer Aufgabe als Begleiter, Ermutiger,
Unterstützer zu. Oft sind die Lebenssituationen von PatientInnen so verwirrend und
desolat (Arbeitslosigkeit, Schulden, Paar- und Erziehungsprobleme, somatische
Erkrankungen etc.), dass eigentlich ein „Case management“ angezeigt wäre, um
überhaupt nachhaltige Hilfe durch Veränderung eines dysfunktionalen, ja
destruktiven Lebensstils bieten zu können. Als „Case manager“ könnte durchaus ein
Therapeut fungieren, wenn er diese Rolle annehmen würde, wo sie Not täte, und das
ist bei schweren und chronifizierten PatientInnen oft der Fall. Vielleicht hängen die
schlechten Ergebnisse von Psychotherapie, die Grawe (2005a, 78) bei komplexen
Störungen beklagt auch damit zusammen, dass Psychotherapeuten oder andere
Personen im Helfersystem nicht die Aufgabe des „Case managers“ bei der
Bewältigung komplexer Aufgaben übernehmen. Oft sind sie dafür nicht ausgebildet,
oft auch in ihrem Blick so enggreifend, dass sie sogar diese Notwendigkeit nicht
sehen. Vielleicht wird sie auch abgewehrt. Wer gesteht schon gerne seine
Kompetenzgrenzen ein? Ich spreche in diesem Zusammenhang eigentlich lieber von
Process organizers and facilitators“ (POFs) – ich finde dieses Konzept und
diesen Begriff besser als „Case manager“(„Case management“). Patienten sind keine
„Fälle“ und wir „managen“ auch keine Leben, keine Menschenschicksale. „POFs,
dieser Plural ist bewusst gewählt, denn Prozesse, die „dysfunktionale Lebensstile“,
„komplexe prekäre Lebenslagen“ und „desolate Netzwerke“ verändern sollen, kann
man als einzelner Helfer kaum erfolgreich initiieren und längerfristig begleiten. Das
weiß jeder, der mit chronifizierten Borderline- und PsychiatriepatientInnen oder mit
Suchtkranken gearbeitet hat und die Notwendigkeit einer „therapeutischen
Karrierebegleitung“ (Petzold, Hentschel 1991) oder einer Behandlung in
20
Verbundsystemen sieht (Scheiblich, Petzold 2006; Petzold, Schay, Ebert 2004;
Petzold, Schay, Scheiblich 2006). Man braucht Helfer aus kollegialen Netzwerken
und, wo immer möglich, auch aus dem sozialen Netzwerk des Patienten (Verwandte,
Freunde), um dem Patienten und den Erfordernissen seiner Lebenssituation gerecht
zu werden und auch den Menschen, die mit ihm als „significant others“ verbunden
sind.
„Process organizing and facilitation“ bedeutet „Teamwork“, die Entscheidung der
Helfer als Helfende, Unterstützende, Begleitende im „Konvoi“ des Patienten auf Zeit
mitzugehen. Natürlich hat meine Vorstellung von „Process organizing and facilitating
mit dem Gedanken des „Case managements“ viel zu tun. Es finden sich im „case
work“ ja auch nützliche Überlegungen und jahrzehntelange Praxiserfahrungen, die
man unbedingt beiziehen sollte und zwar sowohl Wissensstände und Modelle aus
dem sozialarbeiterischen und aus dem psychiatrischen „Case Management“. Ein
wichtiger Unterschied liegt bei meiner Konzeption aber darin, dass sie– anders als im
social case work“ – Psychotherapie als ein zentrales Moment sieht, weiterhin, dass
der Patient in besonders starken Maße „Co-manager“ sein soll, um sein Leben
selbstwirksam (Bandura 1977, 1989), mitzugestalten. Es ist „sein“ „Case
Management“, er „macht sich selbst zum Projekt“ und erhält hierbei Hilfen für eine
breitere Sicht auf seine Situation („enlargement“) und eine Unterstützung seines
Selbstvertrauens („empowerment“) und seines Bewusstseins, „Rechte zu haben“ (H.
Arendt), was als ein „normatives Empowerment“ anzusehen ist . Allein diese Art des
Mitwirkenkönnens, die Gewissheit, nicht mehr im Einzelkampf zu stehen, um das
fatale Schicksal zu wenden (wissend, dass der Monomach auf verlorenem Posten
steht), sondern Begleiter zu haben und zu wollen, ist eine bereichernde Erfahrung
(„enrichment“, vgl. Orth,Petzold 1995). Sie kann Bemühungen um eine Wende in
einem Negativverlauf der Lebenskarriere und eine Veränderung in einem
dysfunktionalen Lebensstil unterstützen und darum geht es letztlich, das müssen
PsychotherapeutInnen begreifen. Das erfordert „Karrierebegleitung“, die auf eine
Entscheidung des Patienten hinausläuft: einen lebensverändernden Prozess für sich
in Angriff zu nehmen. Das letztendliche Ziel dieses Prozesses wird sein, einen
benignen, selbstfreundlichen, menschenfreundlichen, lebensfreundlichen „lifestyle
(philautie) zu gewinnen: aus Einsicht in die belastende, vielleicht maligne
Lebenskarriere, in einer Überschau über die eigenen desaströsen
Lebensverhältnisse und deren Entwicklung, die den Entschluss begründen, den
festen Willen: „So kann es und soll es nicht weitergehen!“ So kann es vielleicht zum
Prozess der Veränderung eines „süchtigen Lebensstils“ kommen oder eines
borderlinoformen lifestyles – denn BPS ist immer auch ein Lebensstilphänomen,
was viel zu wenig beachtet wird. Es kommt zu einem Willensentschluss, durch den
der Patient die Unterstützung des professionellen „Process organizers“ nutzen kann
und will. Und dieser wiederum hat nur eine Chance in seinem Hilfebemühen, wenn
der Patient entschieden ist, beim „Organisieren und Fördern des
Veränderungsprozesses“, beim „Process organizing and facilitation (POF) aktiv
und verantwortlich mitzuwirken.
Man sieht hier die immense Bedeutung, die im Integrativen Ansatz „Wille und
Wollen“, d. h. der Fähigkeit des Entscheidens und Durchhaltens, der Übernahme von
Verantwortung zugeschrieben wird, ein Wille, dessen Entscheidungsschwächen,
Unvermögen des Durchtragens, dessen Pathologien ggf. Teil der Therapie werden
müssen (Petzold 2001i; Petzold, Sieper 2003a,b, 2006).
Mediziner, Psychologen/Psychotherapeuten, Sozialarbeiter/Soziotherapeuten
müssten schon während ihres Studiums gemeinsame Veranstaltungen haben, sollten
in regelmäßigen gemeinsamen Weiterbildungen und Supervisionsgruppen das – m.
21
E. beträchtliche - Potential koordinierter Zusammenarbeit entwickeln, zum Wohle
einer doch recht großen PatientInnenpopulation schwerst beeinträchtigter Menschen,
denen man mit den bestehenden, in der Regel unkoordinierten und fragmentierten
Hilfeangeboten nicht gerecht wird.
Die Frage, ob Patienten und in besonderer Weise Patientinnen mit komplexen
Störungen und Lebenssituationen tatsächlich die für ihre Erkrankung und persönliche
Lebenslage richtige oder gar optimale Behandlung erhalten, ob benachteiligte
Gruppen hinreichenden Zugang zu angemessenen Behandlungsmöglichkeiten
haben, die ihnen gerecht werden, kann derzeit für große Populationen Betroffener
nicht bejaht werden.
Viele Patientengruppen, für die eine psychotherapeutische Behandlung sinnvoll und
notwendig wäre, kommen den PsychotherapeutInnen gar nicht in den Blick, als ob
Menschen in Verelendungssituationen immer noch – wie in Freuds
behandlungstechnischen Schriften – stigmatisiert seien, da es fraglich scheint, dass
sie „des Aufwands der Analyse würdig“ seien (Freud, Die Frage der Laienanalyse,
1926, StA 1969, S. 313) und man der Meinung zu sein scheint, dass für eine
Psychotherapie bei diesen Menschen keine Indikation bestehe.
Die kassenzugelassenen PsychotherapeutInnen haben als Einzelpersonen kaum
eine Chance, diese Situationen zu verändern, ohne ihre Existenz zu gefährden.
PatientInnen haben noch geringere Chancen, das zu erreichen, was ihnen aufgrund
ihrer Erfahrungen und Einschätzungen gut tut (Märtens, Petzold 2002). Eine solche
Situation stellt deshalb die Frage nach gerechten Verhältnissen in der
Psychotherapie mit Nachdruck in den Raum. Die bislang beschriebenen Lagen in
doch beachtenswerten Bereichen der Psychotherapie (natürlich nicht der
Psychotherapie in toto): Forschungsartefakte, strukturelle Selektionsmechanismen,
fehlende Vernetzung der Hilfemaßnahmen – riskieren die Ausgrenzung noch
größerer PatientInnenpopulationen von adäquaten Behandlungsmöglichkeiten durch
strukturelles Screening, Ausblendungen, Vernachlässigungen, fehlende Bereitschaft,
breit greifende Maßnahmen bereitzustellen. Und das ist ein Unrecht.
Der Idee gerechter Verhältnisse im „System der Psychotherapie“, dem Konzept einer
„gerechten Therapie“, einer „Just therapy“, wie ich sie immer wieder für die
Psychotherapie jenseits plakativer, mitelschichtszentrierter, humanistisch-
psycholgischer Programmatik gefordert habe (Petzold 1977q, 1988t; 2003b;
Waldegrave 1990), kommt hier eine Schlüsselfunktion zu, denn in den Angeboten
der Psychotherapie bzw. den fehlenden oder unangemessenen Angeboten – etwa
für PsychosomatikpatientInnen der Unterschicht (Thomas 1985) – reproduzieren sich
in eklatanter Weise gesellschaftliche Unrechtsverhältnisse, was eine andere Praxis
erforderlich macht, welche den „Ursachen hinter den Ursachen“ und den „Folgen
nach den Folgen“ (Petzold 1994c) Aufmerksamkeit zu schenken hat. In solcher
Weise „kritisch“ orientierte PsychotherapeutInnen müssen mit den Forschern ihrer
Disziplin unmittelbarer kooperieren, PatientInnenvertretungen einbeziehen, um
gemeinschaftlich Einfluss zu nehmen, damit PatientInneninteressen,
Forschungsinteressen und Praktikerinteressen in angemessener Weise
synchronisiert werden. Sie müssen sich miteinander solidarisieren, um zu
gemeinsamen, wirksamen Strategien zu kommen, PatientInnenrechte und ihre
eigenen Rechte aufzuzeigen, anzumelden und durchzusetzen.
4. Werden PsychotherapeutInnen ihrem Auftrag gerecht, die Hintergründe
seelischen Leides mit interventionspraktischer Zielsetzung aufzuklären?
Es besteht kein Zweifel daran, dass Unrechtserfahrungen seelisches Leid
verursachen und seelische Erkrankungen verursachen können oder zumindest ihre
22
Entwicklung fördern. Das würde verlangen, dass PsychotherapeutInnen sich mit den
Themen „Unrecht und Gerechtigkeit“ aktiv und offensiv auseinandersetzen müssten.
Weil das bislang kaum geschehen ist, müssten sie sich vor allen Dingen auch mit der
Frage beschäftigen, warum dieses Thema im Felde der Psychotherapie bislang so
sträflich vernachlässigt wurde, warum es in so massiver Weise ausgeblendet wurde
– in fast allen Therapieschulen? Hier sind systemimmanente Gründe im „System der
Psychotherapie“ anzunehmen, die zu diesen Skotomisierungen bzw. Vermeidungen
geführt haben, was deshalb von jeder „Schule“ oder „Richtung“ der Psychotherapie
spezifisch betrachtet werden muss, sonst werden Psychotherapeuten Menschen
nicht gerecht und auch nicht ihrer Aufgabe der Aufklärung von Hintergründen, ohne
welche fundierte und zielführende Behandlungsstrategien nur unzureichend
entwickelt werden können. Es kann nicht angehen, nur zu konstatieren, dass
Hyperstress zu Symptomen führt, wie das im behavioralen Paradigma durchaus
gesehen wird, ohne auch die Fragen nach den Ursachen der Stresssituationen zu
stellen. Es kann nicht ausreichen, Überich-Druck auf das Triebwesen Mensch
festzustellen, wie es das tiefenpsychologische Paradigma betont, ohne die
Bedingungen solcher Drucksituationen kritisch zu analysieren. Geschähe das, würde
man in beiden Fällen u. a. auch auf die Gerechtigkeitsthematik in vielfältigen
Variationen stoßen.
Deshalb wird es notwendig, dass PsychotherapeutInnen sich mit dieser Thematik
auch theoretisch auseinandersetzen und zwar einerseits spezifisch auf die eigene
Profession ausgerichtet, ihre Situation, ihre relevanten Thematiken im „Felde der
Psychotherapie“ bzw. im „System Psychotherapie“ (feld- und systemtheoretischer
Referenzrahmen ermöglichen unterschiedliche Perspektiven, vgl. Petzold 1998a),
andererseits aber auch, breit greifend, auf übergeordnete Rahmenbedingungen
orientiert.
Die sich in den vergangenen Jahren weiter und weiter verschärfenden
geodemographischen Dynamiken – Bevölkerungswachstum, Zunahme von
Verelendung, Umkehrung der Bevölkerungspyramide/Überalterung in den
gerontotrophen Prosperitätsländern (Petzold 2004a, 2005b), Femizid im asiatischen
Raum etc. –, die Prekarität der weltpolitischen und weltwirtschaftlichen Situation
betrifft natürlich die Psychotherapie mittelbar und unmittelbar, weil weltpolitische
Ereignisse von Bedeutung sind, weil beunruhigender „Zeitgeist“ und kulturelle
Umwälzungen die Gemüter der Menschen, ihr Fühlen und Denken beeinflussen. Um
für solche Fragen gerüstet zu sein, wird eine Auseinandersetzung mit relevanten
sozialkritischen AutorInnen (J. Butler, U. Beck, A. Giddens, Ch. Lash, R. Sennett, S.
Benhabib – um nur einige in breiter Streuung zu nennen) unerlässlich werden. Sie
fehlt noch weitgehend. Besonders Hannah Arendt und Pierre Bourdieu wären eine
Autorin und ein Autor (Leitner, Petzold 2005; Haessig, Petzold 2005), von denen
PsychotherapeutInnen lernen könnten, ihrem Auftrag, Hintergründe von Leid in
interventionspraktischer Zielsetzung aufzudecken, gerecht zu werden. Sie zählen zu
den großen, von den PsychotherapeutInnen ignorierten engagierten
Sozialphilosophen, Soziologen, Sozialwissenschaftlern, die über ihr Lebenswerk hin
versucht haben, in rigorosen Analysen einer als „Intervention“ verstandenen
Wissenschaft tätig zu werden. Bourdieu versuchte in einer „Sozioanalyse“, die die
Individualisierungen der Psychoanalyse überwinden will, Strukturen und Dynamiken
der Gesellschaft aufzudecken, die in der Welt Elend produzieren. Seine Analysen
sind anstößig für viele, die gerne einen „bequemen Grauschleier“ über ihrem
Gewissen haben wollen, einen Filter im Blick, der das Elend ausblendet, einen
Transformator im Verstand, der gewährleistet, dass immer die „richtigen“
Kausalattributionen die eigentlich offen zu Tage liegenden Informationen umformen
23
und falsche Ursachenzuweisungen aufrecht erhalten. Ansonsten könnte ja zu viel an
Unruhe entstehen, wenn man in die Exzentrizität gehen und die „Schutzzone der
fundamentalen Attributionsfehler“ verlassen müsste. Schaut man nämlich mit Arendt
oder Bourdieu deutlich über den Tellerrand mit einem nun nicht mehr
„eurozentrischen“ Blick, mit nun nicht mehr auf individualisierende Psychodynamik
gerichteten Erklärungs- bzw. Interpretationsfolien – der Optik, die wir als
PsychotherapeutInnen habitualisiert haben -, müsste man handeln, einspringen,
beispringen! Es ist verwunderlich (oder auch nicht), dass Arendt und Bourdieu trotz
psychotherapierelevanter, sozialphilosophischer bzw. sozialwissenschaftlicher
Substanz im psychotherapeutischen Feld nicht rezipiert wurden und werden –
ähnlich wie übrigens der „politische“ Wilhem Reich oder der „politische“ Paul
Goodman kaum beachtet wurden. Beide dienten und dienen einem Teil der
GestalttherapeutInnen „irgendwie“ noch als (schwach rezipierte) Referenz- oder auch
als Alibiautoren. Doch sie konzeptualisieren aus vergangenen, weitgehend veralteten
Diskursen, die einstmals sehr mutig waren und als Zeichen einer „Parrhesie“
(Foucault 1996), einer offenen Rede – selbst im Angesicht von Gefahr –
wertgeschätzt werden müssen, auch wenn sie für die Erfordernisse dieser Zeit nur
noch wenig an Leitideen mehr hergeben können. Die Welt ist zu „anders geworden“.
Bourdieu ist näher am Puls der Spätmoderne und er ist der rigorosere Denker
(Bourdieu,Waquant 1996). Er setzte sich, und das ist für PsychotherapeutInnen
relevant, gegen Unrecht und für Gerechtigkeit ein, analysierte die Kräfte, die
Ohnmacht und Hilflosigkeit bei Ohnmächtigen produzierte. Er entwickelte Strategien
für selbstbestimmtes und selbstwirksames Handeln wie Paolo Freire und Judith
Nisse Shklar (1998, 2003). Pierre Bourdieu (Leitner 2002, 2003), dieser große
Praxeologe und Menschenarbeiter, hätte PsychotherapeutInnen viel zu sagen, wenn
sie interessiert wären, seinen Diskurs zu hören. Hannah Arendt, diese politisch-
praktische Philosophin (Kristeva 2002; Benhabib 1998; Auer et al. 2003) böte
TherapeutInnen Möglichkeiten, einen Standpunkt zu gewinnen, durch den sie ihre
Arbeit als politische, für Menschen engagierte Praxis begreifen und begründen
könnten (Kahlert, Lenz 2001).
In der Psychotherapie haben wir es mit Menschen zu tun, die sich krank fühlen, von
Krankheiten „geschlagen sind“, seelische oder körperliche Schmerzen leiden, die
„Leid tragen“, die bedrückt sind, sich quälen, ohne Hoffnung sind und verzweifelt
keinen Lebensmut mehr haben oder keinen Sinn (Petzold, Orth 2005) mehr im
Leben sehen. Die Gründe und Hintergründe hierfür sind vielfältig: Sie sind einsam
und verlassen, werden nicht geliebt oder haben niemanden, den sie lieben dürfen –
was schlimmer ist, ist schwer zu sagen. Diese Probleme dürfen aber nicht nur, wie
immer noch allzu verbreitet in der Psychotherapie, individualisierend betrachtet
werden, ohne Hintergründe, Untergründe und Kontext in den Blick zu nehmen und
ihre pathogenen Potentiale aufzuzeigen. Dann wird erkennbar: Menschen widerfährt
großes Unrecht. Sie leiden Armut und Not oder leben in prekären, vielleicht
desaströsten Lebenslagen (Petzold 2000h), in toxischen oder ausgebrannten
sozialen Netzwerken (Petzold 1979c; Hass, Petzold 1999; Brühlmann-Jecklin 2004;
Laireiter 1993). Andere PatientInnen sind von Schuldgefühlen belastet, haben den
Glauben an die Menschen verloren, sind beschämt und so erniedrigt worden, dass
sie jetzt der Hass zerfrisst. Öffnet man den individualisierenden Fokus, dann wird
evident: Man hat ihnen ihre Freiheit, die Freiräume, die Ehre, die persönliche Würde
genommen, oft hat man sogar ihre Menschenwürde verletzt. Das mag hier alles
sehr massiv klingen, aber es ist die klinische Realität, auf die man trifft, wenn man
mit „wirklich kranken Menschen“ arbeitet und sich von ihnen und ihren
Lebenssituationen berühren lässt. Oft ist ihnen schlimmes Unglück zugestoßen, man
24
hat ihnen Unrecht getan. Schicksalsschläge haben sie ereilt, traumatisierende
Erlebnisse, insbesondere „man made desaster“ haben ihr Leben und ihre Seelen
zerrüttet. Ungerechte Behandlung und Willkür hat sie an Recht und Gerechtigkeit
irre werden lassen. Menschen, Interessengruppen, Profiteure haben ihnen übel
mitgespielt, sie gnadenlos zugrunde gerichtet, ohne Mitleid und ohne dabei
Schuldgefühle zu haben. Auf Nachsicht, Gnade und Barmherzigkeit konnten die
Opfer häufig nicht rechnen.
Diese und ähnliche Widerfahrnisse hat die Belastungsfähigkeit der Betroffenen
erschöpft, hatte eine „Erosion ihrer persönlichen Tragfähigkeit“ im Gefolge (Petzold
2004l): Beschwerden traten auf, bis die Betroffenen schließlich eines Tages erkrankt
sind, um dann permanent von den Symptomen gequält zu werden – so erleben das
die Menschen, so fand ich es bei meinen PatientInnen in den über dreißig Jahren
meiner therapeutischen Arbeit. Symptome entlasten nicht (wie die psychoanalytische
Mythotherapeutik uns glauben machen will), sie belasten, verzehren die wenigen
verbliebenen Kräfte. Überdies geht die Gesellschaft mit manifesten Symptomträgern,
gleich welcher Art, in der Regel nicht gut um, sondern stigmatisiert sie häufig noch
zusätzlich.
Oft genug muss man das „Leiden an den Symptomen“ bearbeiten, medikamentöse
Wege und psychologische Methoden der „Linderung“ – die gibt es auch in der
Psychotherapie - sowie supportive Ansätze des „Copings“ bereitstellen, aber auch
des „Creatings“, der kreativen Überwindung, aber man muss auch die „Ursachen
hinter den Ursachen“ (Petzold 1994c) aufgreifen - mit den PatientInnen, ihnen
zeigen, wo sie Opfer schlechter oder schlimmer Verhältnisse sind, wo „Folgen nach
den Folgen“ eingetreten sind. Man muss sich auf ihre Seite stellen, sonst wird man
Patienten nicht gerecht. PatientInnen sind nicht nur ein Berufs- und Arbeitsfeld,
eine Einnahmequelle für TherapeutInnen, sondern sie haben auch Anspruch auf
Engagement und Solidarität. Jedenfalls vertritt die Integrative Therapie eine solche
Position im Postulat eines „Vierten Weges der Heilung und Förderung“ als Weg der
„Solidaritätserfahrung“ (Petzold 1988n, Petzold, Orth, Sieper 2006). Man steht sonst
in der Gefahr, nicht nur „Patient wellbeing“ und „Patient security“, – zentrale
therapieethische Kategorien (Märtens, Petzold 2002) - zu verletzen, sondern das
wichtigste Postulat, „Patient dignity“, zu beschädigen, denn für diese ist
solidarisches Engagement, wo es erforderlich wird, unverzichtbar. Solche
Verletzungen geschehen oft sogar durchaus wohlmeinend, weil man seinen
Konzepten und Therapieideologien (Petzold, Orth 1999; Pohlen,Bautz-Holzherr
1994) zu sehr vertraut, sie nicht dekonstruktivistisch und metakritisch reflektiert (etwa
das Konzept einer „Verpflichtung“ zu zurückgenommener „Abstinenz“, die aber auch
oft genug zur Maskierung einer mangelnden Hilfsbereitschaft verkommt). Oft würde
besonnene Überlegung und Mitmenschlichkeit genügen, vielleicht „gesunder
Menschenverstand“, um PatientInnen „gerecht zu werden“. Man kann viele
Probleme, Störungen, Erkrankungen durchaus anders sehen, als dies die tradierten
„klinischen Optiken“ tun, und man kann andere Wege der Behandlung beschreiten,
wie alternative Heilverfahren oder die Zugänge der antiken „philosophischen
Therapeutik“ bzw. Seelenführung eines Sokrates, Seneca, Epiktet zeigeni , die
vielleicht Menschen oft besser gerecht werdenii, als so manche der „modernen“
psychoanalytischen, systemischen, gestalttherapeutischen usw. Modellvorstellungen
und Praxen, deren konservative ideengeschichtliche Hintergründe und deren
Motivlagen (Dauk 1989) durchaus der „Problematisierung“ bedürfen (Foucault
1996a), weil sie Hintergründe von seelischem Leid eher verschleiern als aufdecken.
25
5. Fehlkonzeptualisierungen in der Psychotherapie als „Praxis von
Unrecht“?
Einige Aspekte der angesprochenen Problematik, Hintergründe nicht adäquat
aufzudecken, Fehlannahmen zu entwickeln und dadurch keine angemessenen
Handlungsstrategien zu finden, seien am Thema von Leiden, Schuld, Leidensdruck
kurz aufgezeigt.
Leidensdruck – z.T. durch Symptome ausgelöst – wird er als ein „Motor“ der
Behandlung betrachtet. Ob das so ist, in welchem Maß das so ist, wie viel an dieser
Auffassung ein psychoanalytisches Ideologem ist, darüber wissen wir im Lichte
empirischer Forschung kaum etwas. Wir wissen aber von Symptomen, dass sie sich
„einschleifen“, pathophysiologische Bahnungen etablieren, sekundäre
Schädigungen, ggf. Ko- und Multimorbiditäten bewirken. Freud meinte, dass die
Behandlung, die Kur, in der „Abstinenz“ und sogar in der „Entbehrung“ stattfinden
solle, und dass man den Patienten nicht vorschnell von seinem Leid und seiner
Symptomatik entlasten solle. Der „Motor der Therapie ist das Leiden des Patienten
und sein daraus entspringender Heilungswunsch ... die Triebkraft selbst muss bis
zum Ende der Behandlung erhalten bleiben; jede Besserung ruft eine Verringerung
derselben hervor“ - so Freudiii. Das ist eine sehr schwerwiegende Aussage! Sie ist
durch keinerlei Forschung belegtiv. Diesbezügliche Forschungsvorhaben kämen
heute auch durch kein forschungsethisches Gremium. Man stelle sich vor, Menschen
leiden, und wir sollen die Kur in der Entbehrung durchführen, auch wenn wir die
Möglichkeiten hätten, die Patienten schnell und so gut es geht, zu entlasten. Bei
Freuds Annahmen aus der ersten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts muss man
heute aus neurowissenschaftlicher und immunologischer bzw.
psychoneuroimmunologischer Sicht viele Fragezeichen machen. Darüber hinaus
muss man fragen, inwieweit sich dieser Diskurs nicht – verdeckt oder maskiert -
auch heute noch in den Behandlungsideologien von Klinikern bzw. Praktikern findet.
Symptome verschärfen häufig das Leiden der Betroffenen – bis die Menschen nicht
mehr können, ausgebrannt zusammenbrechen: personality burn out. In der Regel ist
da kein „sekundärer Krankheitsgewinn“ – auch so ein Konstrukt für durchaus anders
zu benennende und zu erklärende Phänomene. Man kann damit z. B. ausbleibenden
Behandlungserfolg „wegerklären“, Vorurteile können fortgeschrieben werden und die
Frustration der TherapeutInnen findet in einem Theorem Ausdruck, das letztlich eine
aggressive Deutung ist (man kann das durchaus so sehen). Derartige
Interpretationen stellen zweifelsohne gegenüber den meisten PatientInnen ein
Unrecht dar. Auch der „Habitus des Misstrauens“ der Psychoanalyse Freuds
gegenüber den Neurotikern - und die Gestalttherapie von Perls steht hier mit den
Konzepten der „avoidance“, der „games“, die die Neurotiker spielen, nicht nach -,
bedarf dringend einer dekonstruktivistischen Bearbeitung. Wenn Perls (1969) von
den „self torturing games“ der Patienten spricht, hinter denen Schuldgefühle wirksam
seien, die er als „introjizierten Groll“ (fehl)interpretiert, liegt das auf einer ähnlichen
Ebene wie bei Freud (1940, Abriß, StA 1975, 418), wenn er vom „Krankheits- und
Leidensbedürfnis“ der Patienten spricht, deren Schuldgefühle – Strafe eines
„grausam gewordenen Über-Ichs“ – ihn nicht gesund werden lassen, ihn im
Widerstand und damit im Leiden halten und ihn davon abhalten, die „Aufgabe, die
ihm [dem Ich des Patienten, sc.] die Außenwelt einschließlich der menschlichen
Gesellschaft stellt, nicht mehr zu erfüllen“ (ibid. 419).
Der Neurotiker kommt nicht „mit leeren Händen. Er bringt sein Manipulationsvermögen mit, seine
Tricks, mit denen er die Umwelt mobilisiert und dazu benutzt, seine Arbeit für ihn zu tun ... Das
Problem des Neurotikers ist nicht, dass er nicht manipulieren könnte, sondern dass seine
Manipulationen darauf gerichtet sind, seine Behinderung zu erhalten, und zu pflegen, anstatt sie
loszuwerden. ... Er kann uns Sand in die Augen streuen und kann uns auf den Holzweg führen“ (Perls
26
1973/1977, 64). Und dann bietet Perls über Seiten einen Katalog der manipulativen Spielchen des
Neurotikers – oftmals klischeehaft, sexistisch (die „Gerissenheit der kleinen Platinblonden“ usw.),
manchmal geradezu verächtlich.
Hier übernimmt Perls – der harsche Kritiker Freuds – so manches der Vorurteile,
Patientendiskreditierungen, Abwertungen, die er in den behandlungstechnischen
Schriften des „Vaters der Psychoanalyse“ gelesen hatte. Die Übereinstimmungen
sind oft frappierend und man fragt sich: Wenn Perls mit all seiner berechtigten und
unberechtigten Kritik dieses „Feindbild des Neurotikers“ von Freud unkritisch
übernimmt, wer denn noch? All die Leser, die Theoretiker und Praktiker, die sich hier
nicht empört zu Wort melden! Das weitgehende Fehlen einer kritischen
Auseinandersetzung mit dieser z. T. menschenverachtenden Seite bei Perls und bei
Freud in der gestalttherapeutischen und der psychoanalytischen (und der übrigen
psychotherapeutischen) Literatur erweckt den Anschein, dass man hier nichts
Anstößiges sieht, nichts Unrechtes,Ungerechtes, weil man keinen Anstoß an
Positionen wie der folgenden nimmt:
Nach Freud ist „die analytische Therapie aus äußeren wie auch inneren Gründen den Armen fast
unzugänglich." – Das ist, blickt man auf den Anteil der Armuts- und Unterschichtspopulationen unter
den PatientInnen der Psychotherapie, offenbar so geblieben. Allerdings verfalle man der Neurose
auch weniger leicht, wenn man „durch die Not des Lebens zu harter Arbeit gezwungen ist“ .... Aber
wenn ein Armer „einmal eine Neurose zustande gebracht hat“, lässt er „sich dieselbe nur sehr schwer
entreißen .... Sie leistet ihm zu gute Dienste im Kampf um die Selbstbehauptung; der sekundäre
Krankheitsgewinn, den sie ihm bringt, ist allzu bedeutend“. .... Er „beansprucht jetzt unter dem Titel
seiner Neurose“ Erbarmen und „kann sich von der Forderung, seine Armut durch Arbeit zu
bekämpfen, selbst freisprechen ... Natürlich findet man doch gelegentlich wertvolle und ohne ihre
Schuld hilflose Menschen ...“ v
Freud hat hier, wie an anderen Stellen ein Vorurteil gegenüber den Armen und ein
Urteil über den Neurotiker, den er als „nicht Vollwertigen“ (Ratschläge 1912, StA
1975, 179) qualifiziert, mit dem er im Kampfe steht, dessen Widerstände er besiegen
muss. „Gleichzeitig stellen wir die Ordnung in seinem Ich wieder her .... Wir dienen
dem Patienten in verschiedenen Funktionen als Autorität, als Elternersatz, als Lehrer
und Erzieher ...“ (Abriß 1940, ibid. 419f), am besten als Bewusstsein schaffende
Analytiker.
Die Funktionen des Anwalts, Beistands, Mitstreiters, Gastgebers, Freundes – und vor
allen Dingen „Partners“vi – erwähnen weder Freud noch Perls. Das liegt nicht im
Rahmen des konzeptuellen Denkens beider Schulengründer. Werden wir mit diesem
Konzept „Menschen gerecht“, ihrer Würde, ihrem Status als mündigen,
selbstbestimmten Bürgern in einer Zivilgesellschaft, denn das sind unsere
PatientInnen? Ihr Leiden, ihre Armut, ihre Probleme, ihr Scheitern, ihre
Symptomatiken, ihre Störungen und ihre durch TherapeutInnen auf dieser Basis
gestellten Diagnosen scheinen ihnen aber in subtiler Weise diese Mündigkeit
wegzunehmen, ihr Handeln in den Bereich der Unmündigkeit, Unfähigkeit und
Manipulation zu rücken, ihre Motive und ihre Anstrengungen – auch ihre
Bewältigungsleistungen – mit dem Stigma der Verschleierung und Täuschung, der
Doppelbödigkeit (manifest/latent) zu versehen, was eine beständige kritische
Bezweifelung nach sich zieht:
„Die klaglose Ergebenheit, mit der solche Personen oft ihr schweres Schicksal
ertragen, ist sehr merkwürdig, aber auch verräterisch“ (Freud, Die Psychoanalytische
Technik, 1940, StA 1975, 418). Verdrängte Schuldgefühle könnten im Hintergrund
stehen. Neben der Schulddynamik könne sich aber auch ein „Trieb zur
Selbstschädigung und Selbstverletzung“ manifestieren (ibid. 419).
Heute müssen wir ernsthaft fragen – ohne das Gefühl einen heiligen Kanon,
kanonische Schriften zu verletzen: Greifen diese Interpretationen noch, darf man
Patienten „im Widerstand“ (whatever that may be) aufgrund dieser spekulativen
27
Modelle, mit einem unzureichend geklärten Schuldkonzept oder Leidensverständnis
noch mit Metaphern wie „masochistischer Triumpf“ (Sachsse 1994) stigmatisieren,
solange man nicht genau weiß, was auf der Ebene der Neurophysiologie geschieht?
Ist es mit Freuds Vorschlag getan: „In der Abwehr dieses Widerstandes müssen wir
uns auf das Bewußtmachen desselben und auf den Versuch zum langsamen Abbau
des feindseligen Über-Ich beschränken“ (Freud 1940, 419). Was, wenn dieses ganze
Hypothesengebäude falsch oder teilweise falsch ist – und einiges spricht dafür?
Um PatientInnen heute gerecht zu werden, müssen wir fragen: What happens on
the brain level? Was passiert weiterhin im „sozialen Netzwerk“ und (in Zeiten von
Wirtschaftskrisen bedeutsam) was finden wir im Bereich der „Lebenslage“? Was ist,
wenn etwa polytraumatisierte PatientInnen mit schwerer
Selbstverletzungssymptomatik von anderen Kräften getrieben werden, als den von
Freud und Perls postulierten Mechanismen und Masochismen?vii Es gibt statt
deutender Konfrontation sicher andere Wege der Behandlung für diese PatientInnen
nämlich supportiver, entlastender Art, Kombinationen von Medikation und
Körpertherapie, Netzwerkinterventionen. Solange wir nicht wirklich wissen, was die
Selbstverletzungen verursachtviii – und sie werden multifaktoriell sein – müsste die
Devise lauten: Hypothesen mit den geringst möglichen Stigmatisierungsrisiken ist der
Vorzug zu geben; Behandlungswege mit dem geringsten Nebenwirkungsrisiko haben
absolute Vorrangigkeit zu haben; Patient dignity muss bei allen
Behandlungsprozeduren prioritär stehen – ein Postulat, dass keineswegs gesichert
ist, schaut man auf Praktiken der Behandlung in der Drogentherapie oder in der
Behandlung von „Borderlinern“ (der Jargon ist teilweise schon verräterisch). Diese
genannten Devisen wären Konsequenzen aus Überlegungen, wie sie hier kurz
angedacht wurden, wenn man sich um angemessene und gerechte Therapie mit und
für PatientInnen mit schwierigen Symptomatiken und in prekären Lebenslagen
bemüht.
Die Belastungen und Leiden unserer PatientInnen, ihr Kranksein, das oft genug das
Leben zerstört, werden von dem klinischen Begriff „Störung“ (wie er im ICD-10 oder
DSM-IV in Ersetzung des Begriffes „Krankheit“ gebraucht wird) nicht eingefangen. Es
ist ein fast aseptischer Begriff, gereinigt von Beunruhigendem, Bedrohlichem,
Schmerzlichem, Entsetzlichem, von Elend, Leid, Demütigung. Diese diagnostischen
Manuale – so wichtig sie sind - erfassen all diese Dimensionen der Beschädigung,
Entwürdigung, Verletzung, des Unrechts und der Ungerechtigkeit nicht. Sie tauchen
in ihnen genauso wenig auf wie in den Standardtexten der Psychotherapie und der
klinischen Psychologie. Das wirft große Fragen auf – Fragen an die
PsychotherapeutInnen/PraktikerInnen als Menschen, die mitfühlen, aus
„empathischer Kompetenz“ handeln: Warum – das müssen wir uns fragen lassen -
tauchen diese Zusammenhänge, Begriffe, Phänomene nicht in den „Fallberichten
von uns Praktikern auf? Ist der Begriff „Fall“ vielleicht zu verdinglichend? Suggeriert
er nicht, man sei „außenstehend“, in einem Raum geschützter Objektivität? Der
Begriff „Prozessbericht“ macht vielleicht besser deutlich, dass es um Prozesse geht,
von denen man als Psychotherapeut immer wieder selbst berührt wird. Man wird
durch den Anderen, sein Schicksal bewegt, aufgewühlt, zuweilen erschüttert, es sei
denn, man handelt in kühler „Abstinenz“, orientiert an der „Schonung des eigenen
Affektlebens" mit einer „vom Analytiker zu fordernden Gefühlskälte“ (Freud,
Ratschläge für den Arzt bei der psychoanalytischen Behandlung“, 1912 StA 1975,
175), um aus solcher Objektivität „für den Kranken das größte Ausmaß von
Hilfeleistung, das uns heute möglich ist“, zu erreichen (Freud, ibid.). Heute könnte es
anders sein, müsste man sich nicht mehr „den Chirurgen zum Vorbild [...] nehmen,
der alle seine Affekte und selbst sein menschliches Mitleid beiseite drängt und seinen
28
geistigen Kräften ein einziges Ziel setzt: die Operation so kunstgerecht als möglich
zu vollziehen“ (ibid.). Psychotherapeuten verstehen sich heute kaum noch als
„Seelenchirurgen“, verwenden nicht mehr wie Freud oder Perls die – machtvolle –
„Chirurgenmetapher“, vertreten aber vielfach immer noch unhinterfragt das Ideal
abständiger Abstinenz, die Kontrollmacht (Flammer 1990) sichert, und – bestenfalls –
mit der Idee „wohlwollender Neutralität“ (Kernberg) an der Grenze der
Unberührbarkeit situiert ist. Sie arbeiten damit immer nahe an der Grenze einer
„Praxis von Unrecht“ und überschreiten diese Grenze auch immer wieder, u.a. weil
sie ihre Leitbilder nicht reflektieren und weil sie das Thema ihrer Macht, der
Medizinal-, Pastoral-, Expertenmacht (Orth, Petzold, Sieper 1995; Petzold 2004)
vernachlässigen.
Aber was sind heute für PsychotherapeutInnen die Vor- und Leitbilder, und wo liegt
deren Macht ?
Der Wissenschaftler/Forscher ist zum Leitbild geworden und hat mit der Verfügung
über die empirischen Wirksamkeits- und Wirtschaftlichkeitsnachweise, mit einer
„Macht der Evidenzbasierung“, die tonangebende Position eingenommen (mit den
Unbedenklichkeits- und Nebenwirkungsfreiheitsnachweisen hapert es allerdings
noch, vgl. Märtens, Petzold 2002).
Mit einer ausschließlich objektivierenden Verwissenschaftlichung scheint aber auch
in vielen Bereichen der Psychotherapie eine andere Nicht-Berührbarkeit aufgezogen
zu sein: die Kühle einer szientistischen „Objektivität“, die Effektstärken, die an der
Symptomreduktion orientiert sind. Es gäbe aber auch Möglichkeiten zu einer
engagierten, ja eingreifenden Wissenschaft“, wie sie Bourdieu (1997, 1998) – ein
in der Psychotherapie vernachlässigter Autor – vertreten hat (Leitner 2000, 2002),
einer Wissenschaft, die „dazwischen geht“ (Petzold, Leitner 2004). Wir verfügen über
ausgezeichnete Forschungsmethodiken, aber gehen wir den richtigen Fragen nach,
den Fragen, die die Menschen bewegen, die die PatientInnen beschäftigen, die die
Ruminationen, die quälend kreisenden Gedanken der Opfer, erfüllen? Es werden die
Fragen nach dem Leiden und der Schuld, nach Unrecht und Gerechtigkeit, nach
Freiheit und Unfreiheit, nach Verzweiflung und Hoffnung in der
Psychotherapieforschung nicht gestellt. Das sind keine Forschungsthemen, sind
keine Begriffe im Vokabular der Forscher (es sei denn, sie werden als Menschen
durch einen Schicksalsschlag selbst Betroffene). Warum ist das so? In den klinischen
Lehrbüchern aus den Mainstreams der Richtlinienverfahren (z. B. Senf/Borda 2000;
Margraff 2000; Grawe 1998), aber auch der Gestalt- und Systemtherapeuten (Fuhr et
al. 2000, Schipek 1999) – sie sind Niederschlag des Wissensfundus der Kliniker,
Tresor des von TherapeutInnen zu wissenden Wissens – werden Themen wie
Gerechtigkeit und Unrecht,Sinn und Sinnlosigkeit,Macht, Gewalt, Friedlosigkeit
und Frieden nicht thematisiert. Und wir müssen uns als Kliniker fragen lassen:
Warum nicht? Hier liegen doch wesentliche Hintergründe und Ursachen von
Krankheit und Gesundheit.
Unrecht und Ungerechtigkeit bewirken psychophysiologischen „Stress“ und zwar in
erheblichem Maße. Darüber dürfte weitgehend Einigkeit bestehen. Beschneidung
von Freiheit, Unterdrückung der oft damit verbundenen Reaktanz erzeugt
pathogenen Dysstress. Aber reicht es, Stressphänomene zu untersuchen, vielleicht
noch die subjektiven Bewertungen (appraisal) von Stress? Wo solche Parameter
erhoben werden, geschieht das allerdings in der Regel, ohne dass die Inhaltsebene
berücksichtigt wird, etwa die Frage, ob es um Unrecht geht? Reicht es, das
Unrechtserleben, erlebte Ungerechtigkeit als „stressfull life event“ diagnostisch zu
erfassen und klinisch festzustellen, ohne auch zu bewerten, ob hier Unrecht
geschehen ist, auf das man auch als Therapeut und als Mitmensch einzugehen hat?
29
Genügt es, die aus derartigen Erfahrungen der Verletzung der Menschenwürde,der
Unterdrückung und Benachteiligung, des „schreienden Unrechts“ resultierende
Symptome kurativ anzugehen, ohne mit den Betroffenen nicht auch in eine
Auseinandersetzung einzutreten, was zu tun sei, ihnen zu raten, an ihre Seite zu
treten – engagiert, solidarisch, konkret, für Wiedergutmachung eintretend? Auch
diese Fragen müssen gestellt werden – wieder einmal -, weil sie in der
Psychotherapie in Randbereichen von zum Mainstream randständigen AutorInnen
durchaus immer wieder gestellt worden sind (W. Reich, P. Goodman,M. Sperber, P.
Parin, H.E. Richter, J. Benjamin u. a.), jedoch ohne wirkliche Resonanz im Feld
klinischer Praxis oder für die Entwicklung klinischer Methodik zu gewinnen. Die
theoretische Auseinandersetzung mit diesen Themen in der „trivialen
Psychotherapie“ ist so flach oder oberflächlich, und oft fehlt sie ganz, dass damit
auch die Basis für praxeologische Entwicklungen des Umgangs mit diesen Themen
nicht in ausreichendem Maße gegeben ist.
Wie weit entfernt sind damit TherapeutInnen von ihren Patienten und Patientinnen,
Klienten und Klientinnen und ihren Lebenswelten und Lebenslagen mit ihren
ökonomischen Realitäten – entfernt durch Rolle und Status, Schicht, Kultur, durch
Expertentum, durch therapeutische Sprachspiele und klinische Ritualisierungen?
Welche Patientinnen und Patienten werden durch solche Fremdheit der
TherapeutInnen gegenüber dem, was ihnen als Betroffenen wichtig ist, von
vornherein benachteiligt, ausgegrenzt, so dass sie erst gar nicht in die
Psychotherapie, die Praxen, die Psychotherapiekliniken kommen oder sich in der
Psychotherapie nicht gut aufgehoben und verstanden fühlen, so dass ein Viertel
nach dem initialen Kontakt die Therapie gar nicht erst beginnen (Grawe 2005a)?
Diese PatientInnen werden dann schnell als nicht „compliant“, im Widerstand, voller
Abwehr stigmatisiert, mit der bequemen Deutung: Die wollen ja nichts ändern, sind
therapieresistent, zu wenig introspektiv, ungeeignet für eine Psychotherapie. Wer, so
muss man sich ernsthaft fragen, wer von dieser Patientengruppe, hätte in einer
konventionellen Psychotherapie eine Chance? Und wer würde/könnte bei solchen
stigmatisierenden Attributionen kooperieren? Es gibt Patientenpopulationen, für die
bietet Psychotherapie keinen „Raum der Konvivialität“ (Orth 2002)
6. Problematisierungen, die weitergeführt werden müssen
Es wurden hier nur exemplarisch einige Themen angerissen und
Problematisierungen (Foucault 1996, 2001) aufgewiesen, die angegangen und
weitergeführt werden müssen als eine Kritik an der eigenen Profession und als eine
Selbsthinterfragung (Petzold 2000a). Psychotherapeuten sind in dieser Aufgabe nicht
gut. Sie sind so sehr mit dem Hinterfragen von Anderen okkupiert, dass sie die
eigenen Probleme und Mythen (Petzold, Orth 1999), die potentielle Gefährlichkeit der
eigenen Praxis (Märtens, Petzold 2002) offenbar kaum kritisch zu hinterfragen in der
Lage sind. Es fehlt der Psychotherapie – wie auch der Supervision, bei der sich die
meisten Probleme der Psychotherapie replizieren (Petzold, Schigl et al. 2003) -
offenbar der Wille zur Kritik der eigenen Situation. Sie ist zu sehr von der Kritik
Anderer, anderer „Schulen“ der Psychotherapie zumal, absorbiert. Und es fehlt ihr
eine „Kultur des kritischen Diskurses“ oder auch eine „Theorie der Kritik“.
„Kritik bezieht sich nicht nur auf eine gegebene gesellschaftliche Praxis oder auf
einen bestimmten Horizont der Verständlichkeit, sie impliziert auch, dass ich mir
selbst fraglich werde“ (Butler 2003, 33). Foucaults Essay von 1978 „Was ist Kritik?“
ist hier aufschlussreich (in Foucault 1992), denn er zeigt,
30
„dass eine Selbsthinterfragung dieser Art mit sich bringt, dass man sich selbst einer
Gefahr aussetzt, ja dass man die Möglichkeit des Anerkanntwerdens durch andere
gefährdet; denn wenn man die Normen der Anerkennung in Frage stellt, die darüber
bestimmen, was ich sein kann, wenn man nach dem fragt, was diese Normen
übergehen, was sie vielleicht zu berücksichtigen gezwungen sein könnten, dann
riskiert man in Bezug auf das gegenwärtige Regime, als Subjekt nicht mehr
anerkennbar zu sein, oder zumindest riskiert man, dass die Frage gestellt werden
kann, ob man anerkennbar ist oder nicht“ (Butler 2003, 33, vgl. eadem 2002).
Blickt man unter einer solchen Optik in die Geschichte der Psychotherapie, nicht
zuletzt die neuere, wird evident, warum PsychotherapeutInnen, an diese Themen so
ungern herangehen: Die ausgrenzenden Richtlinienverfahren müssten in den Spiegel
schauen und sich fragen, was an ihren Demarchen während und nach der deutschen
Psychotherapiegesetzgebung denn „gerecht“ war, die Nicht-Richtlinienverfahren
müssen sich fragen lassen, ob sie vielleicht nicht genug riskiert haben. Die
mangelnde Dialogbereitschaft zwischen den „Schulen“ um das Thema „gerechter
Verhältnisse“ in allen Bereichen der Psychotherapie kann nicht ohne Folgen für die
PatientInnenarbeit bleiben. Wenn wir als PsychotherapeutInnen diesen Themen
gegenüber weiterhin so „abstinent“ gegenüberstehen, ihnen keinen Raum, kein
Forum geben in unseren Diskursen, wie das in Veröffentlichungen unseres
Berufsstandes zum Ausdruck kommt, obwohl es ja zahlreiche
Psychotherapiezeitschriften gibt, die den Begriff „Forum“ im Namen tragen, muss
sich jeder fragen: Wie steht es um „Just therapy“ in unserem Feld in meinem
Verfahren, in meiner konkreten Praxis? Das müssen wir „problematisieren“ (Foucault
1996a), diskutieren: Wie gerecht oder ungerecht ist unsere Psychotherapie, die wir
praktizieren, sind die Positionen des Verfahrens, das wir anwenden: als
VerhaltenstherapeutInnen, Psychoanalytiker, GestalttherapeutInnen, Systemiker
usw. usw.? Welche für Menschen relevanten Themen blenden wir als
Einzelpersonen und als „scientific and professional community“ in unserer Theorie
und unserer Praxis aus? Welche Verfahren grenzen wir aus und was geht damit der
Psychotherapie, was geht den PatientInnen damit verloren? Wo vernachlässigen wir
für die Psychotherapie wichtige Quellen, wie die Gedanken moderner
ProtagonistInnen der Humanität (M. Foucault, H. Arendt, P. Bourdieu z. B.), oder die
Praxis und das Denken der antiken Seelenführung (Senca, Epictet, Plotin z. B.) oder
... meine Freunde oder ...?ix Jeder Therapieansatz, jede „Schule“ der Psychotherapie
muss sich derartigen Fragen stellen, muss sich klar machen, wie weit sie ihren
Rahmen steckt, welche Geltungsansprüche sie erhebt und was sie tatsächlich leisten
kann und will, wenn sie Menschen, wenn sie ihren PatientInnen, wenn sie ihren
KollegInnen, ja ihrer eigenen Profession gerecht werden will.
7. Ethische Gewalt?
Der „Integrative Ansatz“, wie ich mein „Konzept“ oft nenne, ist um
Standortbestimmungen immer wieder bemüht gewesen, einerseits um
Standortbestimmungen aus seiner Qualität einer „therapeutischen Philosophie“
(Petzold 1991a/2003a, 2005r, t) bzw. einer „kritischen Kulturtheorie“ (idem 1994c) zu
geben und andererseits aus seiner Qualität einer „klinischen Psychotherapie“ – und
beide Qualitäten sind zu unterscheiden, wenngleich sie sich wechselseitig bedingen
und beeinflussen. Aber der Anspruch der einen Qualität ist nicht mit dem Anspruch
der anderen und ihren Möglichkeiten und Grenzen gleichzusetzen. Beide sind indes
von ethischen Maximen bestimmt, die das Konzeptualisieren wie auch das Handeln
bestimmen. Jedes Bestimmen – auch und gerade ethisches – birgt das Potential des
31
„Zwangs durch Ethik“, die Möglichkeit von „ethischer Gewalt“ (idem 2000a). Das
muss differentiell reflektiert werden. Was die Reichweite meines Handelns und
meiner Möglichkeiten anbelangt, ist es in der Tat etwas anderes – wenngleich
aufeinander bezogenes -, ob ich aus der Position eines kulturkritischen „klinischen
Philosophen“ oder ob ich aus der Position eines engagierten „klinischen Praktikers“
im institutionellen Setting mit einem spezifischen, vorgegebenen Auftrag (etwa der
einer universitären Therapieambulanz oder einer forschungszentrierten Milieustation)
spreche oder ob aus der Position des niedergelassenen Therapeuten in freier Praxis.
Derartige Positionen in hinlänglicher Stimmigkeit zusammen zu bringen, ist nicht
immer einfach und gelingt auch nicht immer, aber gerade darum habe ich immer
wieder solche Konnektivierungen von Positionen, in die man in der Praxis gestellt
wird, versucht. Jeder Therapeut, jede Therapeutin, ja jede „community of
psychotherapists“ (eine integrative zumal) muss diese Arbeit der Konnektivierung,
der konnektivierenden Integration (Petzold 2002b) unterschiedlicher Positionen
immer wieder in Angriff nehmen. Die Fragen nach klinisch-fachlichem Einsatz und
menschlich-mitmenschlicher Zuwendung, nach sozialem Engagement und
altruistischem Handeln, nach Unrecht und Gerechtigkeit müssen dabei in Theorie
und Praxis eine zentrale Position einnehmen, zentraler auf jeden Fall, als dies
bislang geschehen ist, obgleich diese Themen meine Arbeit seit ihren Anfängen
bestimmt haben (idem 1971): das Eintreten für Randgruppen (idem 1968b, 1974a),
für alte Menschen (1979l, 1990r; Müller, Petzold 2002, Petzold, Müller 2005), für
Kinder (1972e, 1995a), für Sterbende (1982n; 2003j), für Kriegs- und Folteropfer
(idem 1986b, Petzold, Wolf et al. 2002). Mit dem vierten Richtziel „Förderung von
sozialem Engagement“ wurde es für die Ausbildung in Integrativer Therapie schon
1972 im Curriculum strukturell verankert (Petzold, Sieper 1972b):
„Förderung des sozialen Engagements
Psychotherapeutisches Handeln geschieht immer auch aus einer kulturbewussten und
gesellschaftskritischen Sicht und erfordert ‚Engagement für die Integrität von Menschen, Gruppen und
Lebensräumen‘; ohne dieses wird sie ineffizient und fragwürdig. Ein demokratisches
Grundverständnis, ein kritisch-emanzipatorisches Bewusstsein und die Bereitschaft des Therapeuten
bzw. der Therapeutin zu ‚engagierter Verantwortung‘ sollen entwickelt und gefördert werden:
Entscheidungen, sich für die Belange anderer einzusetzen, Patienten und Patientinnen als Partner
ernst zu nehmen und im sozialen und politischen Bereich immer wieder Initiativen zum Abbau
‚multipler Entfremdung‘ und zur Herstellung ‚gerechter Verhältnisse‘ zu ergreifen“ (ibid. 1.1.4).
Es ist nach meinem Wissen das einzige psychotherapeutische
Ausbildungscurriculum, in das eine solche, explizite politische Zielsetzung
aufgenommen worden ist. Man hat mir deshalb den Vorwurf der Ideologielastigkeit
gemacht. Aber bitte doch: was kann denn ideologieträchtiger sein als die Freudsche
Annahme des Triebdeterminismus und der Pansexualismus der klassischen
Psychoanalyse oder die Archetypen Jungs und seine Mythologisierungen, die – bei
allem Inspirierendem - so blind wucherten, dass er die Bösartigkeit der braunen
Mytheme nicht erkannte? Vom behavioristischen Reduktionismus „jenseits von
Freiheit und Würde“ (Skinner) soll man schon gar nicht reden. Karl Mannheim (1969)
hat den Ideologiecharakter jeglichen Wissens herausgearbeitet, und in diesem Sinne
ist Integrative Therapie nicht ideologischer als jede andere Form von Psychotherapie.
Sie hat sich allerdings mit Ideologien und Ideologemen theoretisch
auseinandergesetzt, dysfunktionale Ideologien, d. h. nicht offengelegte und
intersubjektiv nicht legitimierte Ideologien von funktionalen, d. h. transparent
32
gemachten und integritäts- und intersubjektivitätsethisch legitimierten, unterschieden
(Orth, Petzold, Sieper 1995), so dass Legitimierungskriterien offen liegen, die Pro-
oder Kontra-Entscheidungen ermöglichen. Es wurde mir weiterhin vorgehalten, man
könne doch nicht von AusbildungskandidatInnen eine Verpflichtung zu sozialem
Engagement verlangen. Wohl wahr, aber man muss ja auch keine Ausbildung in
„Integrativer Therapie“ machen, bei der eine solche Selbstverpflichtung zu ihren
Proprien gehört. Sie will solches Engagement fördern und ihr gelingt dies auch. In
unseren großangelegten empirischen Evaluationen der Ausbildung – international
zählen sie zu den umfangreichsten im Felde der Psychotherapie (Petzold, Hass et al.
1995, Petzold, Steffan 2002b, Petzold, Steffan, Zdunek 2002) – war eines der
herausragenden Ergebnisse, dass die AusbildungskanidatInnen die „erfahrene
Wertschätzung durch ihre LehrtherapeutInnen“ am höchsten unter allen Items der
Evaluation bewerteten und dass die PatientInnen, die von den so ausgebildeten
TherapeutInnen behandelt wurden, gleichfalls die erfahrene Wertschätzung am
höchsten bewerteten (Petzold, Hass et al. 2000; Petzold, Rainals et al. 2006).
Offenbar wird also die ethische Haltung der „Intersubjektivität“, wie sie die Theorie
vertritt (idem 1991b, 1996k) und wie sie in der „Therapeutischen Grundregel“ (idem
2000a) der Integrativen Therapie zum Tragen kommt, auch praktisch in der
Ausbildung umgesetzt und wird bis auf die Ebene der PatientInnenarbeit übertragen.
Es muss in Psychotherapieverfahren, das ist unsere Position, nicht nur um die
Ideologeme selbst gehen, die diskutiert werden müssen, sondern es muss auch um
ihre transparente und wohlfundierte Legitimierung gehen (Petzold, Orth 1999, Orth,
Petzold 2004), weiterhin um ihre diskursivierbare Weitergabe ohne Zwangscharakter,
um ihre Problematisierbarkeit und schließlich um Revidierbarkeit jenseits von
Dogmenbildungen. Ich habe diese Problematik anhand der „Integrativen Grundregel“
ausführlich thematisiert (idem 2000a), denn ohne ihre Diskursivierung und
narrativierende Rückbindung an die eigene biographische Erfahrung, um persönliche
Bedeutsamkeit und „Substanzialität“ (Adorno 1996, 33) zu gewinnen, und ohne
metakritische Hinterfragung vor dem Hintergrund historischer Erfahrung, um
kollektive Legitimierung zu erhalten, könnte sie die Qualität „ethischer Gewalt“
erhalten. Sie bedarf der immer wieder erfolgenden Problematisierung durch alle an
den Regelungssituationen Beteiligten. Nur in ko-respondierenden Konsens-
Dissensprozessen (idem 1991e), in denen eine „Wertschätzung des Differenten“, der
„Alterität“ (Levinas 1993; Petzold,Sieper 2001d), ja eine „Wertschätzung des
Dissenses“ möglich ist, können Ideen wie die des zitierten Richtziels des „sozialen
Engagements“ der Gefahr„ethischer Gewalt“ (Butler 2003) entgehen. Kritisch
reflektierte Konzepte – gemeinsam erfasst, getragen und immer wieder
problematisiert – tragen dazu bei, nicht nur auf Grund philosophischer Leitprinzipien
ein Bewusstsein für klinische Kompetenz zu bilden, sondern auch in der Praxis zu
einer kritischen klinischen Performanz zu finden (Petzold, Engemann, Zachert 2003).
Dann kommen keine abgehobenen Ethikprinzipien, sondern hinterfragte, legitimierte,
von Konsensgemeinschaften bewusst getragene Praxen von Ethik zum Tragen, die
immer wieder in Polylogen und Ko-respondenzprozessen zwischen allen Beteiligten
kontextualisiert werden, so dass in den vorfindlichen Kontexten Allgemeines
(generalisierte Ethikprinzipien) und Besonders (situative ethische Erfordernisse) zu
einer hinlänglichen Stimmigkeit (Passung) gebracht werden können.
8. Desillusionierte Anthropologie voller Hoffnung
Mit dem Aufstellen ethischer Normen – wie sie in diesem Richtziel erfolgt -, betritt
man, dessen muss man sich bewusst sein und bleiben, einen prekären Raum, weil
33
Ethik in sich, mit ihrem Anspruch – besonders wenn er universalistisch vorgetragen
wird - zu einer Gewalt werden kann, wie Adorno (1963/1996) und an ihn
anschließend Judith Butler (2003) aufgezeigt haben. Adorno (1996, 33) situiert das
Gewaltproblem – wieder einmal – im „Verhältnis zwischen dem Besonderen, den
besonderen Interessen, den Verhaltensweisen des Einzelnen, besonderen
Menschen und dem Allgemeinen“ (ibid.). Dann kann allzu leicht das Allgemeine sich
darstellen „als ein Gewaltsames und Äußerliches, das für den Menschen selber
eigentlich keine Substanzialität hat“ (ibid. 35). Ich hatte mich schon in einer früheren
Arbeit (Petzold 2000a) mit Adornos Aussage auseinandergesetzt und vorgeschlagen,
durch geteilte Erzählungen in Gesprächs- und Erzählgemeinschaften
„Substanzialität“ als Besonderes und zugleich Allgemeines herzustellen, was in
Erzählprojekten auch realisiert werden kann (idem 2003g). Butlers (2003) Alternative,
Ethik nicht in einer prinzipiellen Gleichheit – als Ausdruck einer Allgemeinheit - zu
begründen, sondern in dem „Ausgeliefertsein“ des Menschen an den anderen
Menschen, mit dem er die „Verletzbarkeit“ desjenigen teilt, der sich „in der Hand des
Anderen“ weiß, läuft in eine Aporie, denn genau hier liegt eine fundamentale
Gleichheit. Sie entgeht im Übrigen, wie alle Verfechter einer „Ethik der
Gewaltlosigkeit“, den Problemen der Gewalt und der Ungerechtigkeit – und damit
auch dem Thema der Schuld und des Schuldigwerdens – nicht, denn: wenn ich mich
der Möglichkeit der Abgrenzung begebe, für mich dabei sogar die Konsequenz des
Erleidens von Gewalt mit der Gefahr der Tötung annehme, kann ich das auch von
Anderen verlangen? Entbindet mich das vom Eintreten gegen Gewalt, die meinem
Nachbarn angetan wird? Weiterhin: Kann ich vom Anderen die gleiche Rigorosität
verlangen, die ich selbst als Souverän meiner Subjektivität für mich entscheiden zu
können glaube? Die letztendliche Intransparenz für uns selbst, und damit die
Grenzen unserer Souveränität und unseres moralischen Rechenschaftsvermögens
führt Butler ins Feld für die Möglichkeit der Begegnung mit dem Anderen als
„lebendigem Gegenüber“, von dem kein Zwang der Rechtfertigung verlangt werden
muss, weil das „Bewusstsein der eigenen Fehlbarkeit“ (Adorno) und die Arbeit an der
eigenen „Schuldfähigkeit“ (Petzold 2004d; Zimmermann 2004) eine solche
Rechtfertigung nicht einforderbar macht. Adorno (1996, 261) wiederum hebt die
situativen Bedingungen als unentgehbaren Kontext ethischer Entscheidungen
hervor. Sie laufen über „die Frage nach der Einrichtung der Welt – man könnte
sagen: Die Frage nach dem richtigen Leben wäre die Frage nach der richtigen
Politik, wenn eine solche richtige Politik selber heute im Bereich des zu
Verwirklichenden gelegen wäre“ (ibid.). Die Probleme der Generalisierbarkeit des
eigenen „Schemas des Menschlichen“ (Butler 2003, 144) mit den Anschlussfragen:
„Passt Du da hinein?“, „Passe ich in Deine Schablone, des Menschseins (der
Ethik)?“ und den damit implizierten Gewaltpotentialen, werden keinesfalls durch
normativen Relativismus gelöst. Das Wissen um das Ausgeliefertsein an Situationen
(in der häuslichen Erziehung, der Schule, dem psychotherapeutischen
Ausbildungsinstitut, den Einrichtungen des Gesundheitswesens etc.), um das
Fremdbestimmtsein im vermeintlichen Eigenen und der Gedanke letztlicher
Intransparenz des Menschen für sich selbst, relativiert die Notwendigkeit von Normen
nicht, sondern nur die Universalität ihres Anspruches. Es affirmiert indes die
Aufgabe, Normen deutlich zu artikulieren, um sie zugleich als prinzipiell
„verhandelbare“ in die „Konsens-/Dissensprozesse“ von Ko-respondenzen zu stellen
(Petzold 1991e/2003a).
Natürlich sind selbst in polylogischen Ko-respondenprozessen nach „vielen Seiten“
hin (idem 2002c), wo der „Blick des Anderen“ so manche Ausblendung
kompensieren kann, Bereiche des Unbewussten - ich habe von einem „strukturellen
34
punctum caecum“ gesprochen -, aufgrund dessen Neurowissenschafler wie Libet (et
al. 2000), die das Faktum, dass Entscheidungen fünfhundert Millisekunden vor ihrem
Bewusstwerden schon gefällt sind, heranziehen, um die Möglichkeit eines freien
Willens und der subjektiven Zurechenbarkeit von Taten in Abrede stellen (Petzold,
Sieper 2003b, 2006). Ein solcher Gedanke hilft in der Problematik nicht weiter. Wir
wissen um diese Intransparenz, wir wissen um das Problem der „Prävolitionen“
(dieselben 2003a) und darum, dass das Gehirn - etwa in Entscheidungsprozessen,
bei Wertekonflikten usw. - auf das zurückgreift, was das Leben (die Enkulturation, die
Sozialisation, die Erziehung) uns mitgegeben hat und auf das, was wir daraus
gemacht haben, dadurch, dass wir „an uns gearbeitet“ haben, „Gewissensarbeit
(idem 1991a) geleistet haben (bei unseren Kindern Erziehungsarbeit durch eine
werteorientierte Erziehung oder auch durch keine Anstrengungen dieser Art). Das
Problem der „Selbstzurichtung“, auf das Foucault so nachhaltig aufmerksam gemacht
hat (vgl. Dauk 1989), oder – in der Erziehungsarbeit der Zurichtung Anderer durch
ihre Eingliederung in gesellschaftliche Diskurse und ihre Praxen (Bublitz et al. 1999,
23 ff) – und das damit implizierte und offenkundige Problem „ethischer Gewalt“,
möglicher Gewalt durch normative ethische Setzungen, kann nicht durch einen
Verzicht auf solche, durchaus prekäre Praxis gelöst werden. Sondern Wege zu
Lösungen (plur. !) gelingen allenfalls über „Problematisierungen“ (Foucault 1996),
über Ko-respondenzen und Metareflexionen (Petzold 1991e), für die wir diejenigen,
deren Sozialisatoren wir geworden sind, mit einer Problematisierungskompetenz und
einer guten Performanz der Ko-respondenz bzw. diskursiven Praxis ausstatten
müssen (das sind u.a. unsere Kinder, SchülerInnen, StudentInnen,
AusbildungskanidatInnen, AnalysandInnen, SupervisandInnen – auch die gehören
dazu, was die „community of supervisors“ mit der für sie kennzeichnenden Ignoranz
[vgl. Petzold, Schigl et al. 2003] geflissentlich ausgeblendet hat. Durch metareflexive
Problematisierung, durch ko-respondierende Diskursivierung können Freiheitsgrade
gegenüber sozialisatorischer Zurichtung und Grenzen unserer Erkenntnis gewonnen
werden (wie immer, wenn man um seine Grenzen weiß) und damit entsteht, wie wir
betonen (Petzold, Sieper 2003a), Zurechenbarkeit und eine „hinlängliche
Transparenz“ bezüglich unserer Intransparenz. Diese kann damit nicht mehr als
Argument im Sinne Butlers ins Feld geführt werden, ohne den Beigeschmack der
Exculpation zu erhalten und sich des Vorwurfs auszusetzen, das Problem der
GEWALT zu umgehen. Denn Ethik setzt Regeln, die unser Handeln kontrollieren
sollen, so wir sie einhalten wollen, denn wir sind nicht nur verletzliche Wesen
(Aristoteles), die sich auf ihre Hypolepsie berufen können, wir sind auch verletzende
Wesen, mit einem hohen Traumatiserungspotential, mit Gewaltbereitschaft und ggf.
Destruktionswillen. Wir sind aber auch Wesen, die sich mit ganz außerordentlichem
Engagement für das Gute einsetzen können. Das gibt Grund, die Hoffnung nicht zu
verlieren, führt uns aber immer wieder an Grenzen. Durch ethische Regeln, die aus
dem Wissen um diese dunklen Möglichkeiten von Menschen zu Irrsinn, Abersinn,
Zerstörungslust, Machtrausch und Gewaltorgien entstanden sind (Petzold 2001k),
können wir immer wieder in die Situation kommen, zur Begrenzung solcher
Potentiale auch zu „Mitteln der Gewalt“ greifen zu müssen – hoffentlich legitimiert
durch den breitest möglichen Konsens auf der Makroebene in der
Menschheitsgemeinschaft und nicht durch schmale „Koalitionen von Willigen“, wie
sie platte und zugleich aggressive Strategien (bar jedes historischen Bewusstseins,
so die Bush-Doktrin) als Möglichkeit der Bewältigung megaaggressiver
Gewaltpotentiale phantasiert. Das ist kein gangbarer, ethisch legitimierbarer Weg,
nicht nur, weil man dabei riskiert, „Sturm zu ernten“. Nach anderen Ethiken – etwa
einer engagiert und glaubwürdig auf Umsetzung gerichteten Konvivialität,
35
Menschenrechtssicherung, Nothilfe gewährleistenden Ethik – wäre zu suchen. Aber
selbst hier ist metareflexiv immer auch auf das inhärente Gewaltpotential jeder
ethischen Regel zu schauen, weil Menschen darum wissen - die historische
Erfahrung zeigt dies in nicht zu verleugnender Weise – wie blutig die hehren Ethiken
immer wieder geworden sind, ganz gleich ob sie auf göttlichem Gebot oder der
Annahme des „Guten im Menschen“ zu gründen vorgeben. Durch eine Ausblendung
seiner Gewaltpotentiale wird man dem Menschen nicht gerecht, besonders den
Opfern nicht, die durch die Verleugnung dieser unserer barbarischen Seiten oder -
schlimmer noch - durch verharmlosende Kalküle politischen Opportunismus immer
wieder geschaffen werden (die Massaker des Sadamregimes an den Kurden und
Schiiten waren abzusehen und wurden von der amerikanischen Führung billigend in
Kauf genommen).
Eine „desillusionierte Anthropologie“ ist deshalb angezeigt, und die Integrative
Therapie vertritt eine solche (idem 1986h, 1996j), mit der Position, dass man - im
Großen wie im Kleinen, auf mundaner und auf familialer Ebene – in Kenntnis der
Prekarität der menschlichen Natur und im Wissen um die Potentialität eines Willens
zu ultimativer Destruktion (Weltkriege, Bürgerkriege, Rosenkriege, Geschwisterzwist)
auf eine „Gerechtigkeit des breitest möglichen Konsenses“ aller Beteiligten und
Betroffenen setzen. Dieser muss von Vernunft, Vertrauen und Liebe unterfangen
sein und von kritisch-dekonstruktivistischen Hinterfragungen begleitet werden. Damit
würden Menschen Menschen gerecht. Auf der Makroebene der Konflikte zwischen
Völkern darf dabei nur in äußerster Not - und im Wissen um ein Schuldigwerden von
enormem, niemals vollends zu rechtfertigendem Ausmaß - auf Waffengewalt zurück
gegriffen werden, weil die „anderen Seiten“ gleichfalls zunehmend über ABC-High-
Tech-Waffen verfügen (werden), so dass megadestruktive Waffengänge
wahrscheinlich werden. In einer äußersten Not oder Verzweiflung gar, das zeigt die
Menschheitsgeschichte wiederum auf der Makro- und Mikroebene, ist dabei die
Gefahr des Umschlags von Gerechtigkeit in Unrecht immens und das Ziel der
Durchsetzung von Recht und Gerechtigkeit immer in hohem Maße von Scheitern
bedroht. Psychotherapie muss deshalb bemüht sein, in ihrer Funktion der
Kulturarbeit und im Verein mit anderen relevanten Humanwissenschaften dazu
beizutragen, den Menschen über sich selbst aufzuklären. Und da er lernfähig ist,
besteht die Chance, dass durch eine desillusionierte anthropologische Position er
sich auf seine Möglichkeiten richtet, seine Hominität, sein Menschenwesen, in
Richtung einer sich globalisierenden Humanität zu entwickeln. Darin liegt Hoffnung.
9. Integrative Humantherapie – ein bescheidener und engagierter
Beitrag, Menschen „gerecht“ zu werden“
Der Integrative Ansatz ist als transversales Synergem von praktischer
Philosophie, von Kulturarbeit, Agogik, Psycho-, Sozio-, Kreativtherapie zu sehen
(Petzold, Orth, Sieper 2006), von Verfahren und Methoden, die sich beständig
weiterentwickeln. In der Thematisierung der Gerechtigkeitsfrage (Regner 2005;
Petzold,Regner 2005; Leitner, Petzold 2005) wird dabei wieder einmal deutlich: eine
enge klinische Perspektive ist zu überschreiten, wie es für den „erweiterten
Therapiebegriff“ – gr. therapeuein, lt. colere = sorgsam umgehen, dienen, pflegen,
fördern, heilen, ehren – einer „Integrativen Humantherapie“ innerhalb dieses
Ansatzes kennzeichnend ist (Petzold 1988n), in der die Ausfaltung der
Psychotherapie nur eine – wenn auch wichtige – Linie darstellt. Dieser „Ansatz“, der
immer wieder „neu ansetzt“ und neue Zugänge findet und für nötig hält, wie es für
das „Syntagmax meines Werkes charakteristisch ist, hatte nie die „klinische
36
Psychotherapie“ als seinen alleinigen Kernbestand gesehen, bei aller Bedeutung, die
klinisch-praktisches therapeutisches Tun für mein „Integratives Syntagma“ des
Denkens und Handelns hat, denn dieses favorisiert pluriformes Konzeptualisieren,
polyzentrische Netzwerke des Wissens und der Praxen. Es affirmiert die Realität
vielfältiger Ebenen und Wahrheiten - „mille plateaus“ (Deleuze, Guattari 2001).
Einem solchen Ansatz liegt – wie auch mir persönlich – jeder Gestus
weltverbessernden Zelotentums fern. Ihm geht es um „engagiertes Denken“ und er
fordert eine für Menschen, für die Welt des Lebendigen, für das Leben „engagierte
Praxis“, wo auch immer man tätig ist. Meist sind das Mikroebenen, aber auch diese
sind wesentlich, ja die konkrete „Arbeit im Kleinen“ ist unverzichtbar, denn hier ist
man in der Regel handlungsfähig, kann etwas bewirken, hat keine Ausrede, dass
man nichts tun könne.
Die Möglichkeiten der Psychotherapie, auf übergreifenden Ebenen zu
Veränderungen beizutragen, sind relativ gering, man sollte sich deshalb um einen
„Mut zur Bescheidenheit“ (Petzold 1994b) bemühen, sollte die Psychotherapie nicht
überschätzen, wie das Habermas mit seiner Rede von einer „Therapeutokratie“ in der
Moderne suggeriert. Ich sehe weder, wie Moreno, das ultimative Ziel einer „Therapie
der ganzen Menschheit“, noch meine ich, wie Freud, „die ganze Menschheit als
Patient zu haben“ oder sehe einen besonderen Wissensbestand an „unerwünschten
Wahrheiten, die wir Psychoanalytiker der Welt zu sagen haben“ (Freud) xi, der über
das hinausginge, was klarsichtige Menschen über das Leben, die Gerechtigkeit, die
Freiheit, die Liebe, über das Leiden, das Unrecht, die Gewalt, die Gier nicht auch
sehen und parrhesiastisch benennen könnten und natürlich auch sehen, benannt
haben und benennen. „Wer hat das Recht, die Pflicht und den Mut, die Wahrheit zu
sprechen?“ fragte Foucault (1996, 25), und diese programmatische Frage nach der
Parrhesie“, der mutigen, offenen Rede über brennende Probleme, richtet sich an
alle, die diese Frage beantworten oder zu Antworten beitragen können, weil sie ihre
vielfältigen persönlichen Wahrheiten und die pluriformen gesellschaftlichen
Wirklichkeiten wahrnehmen und mit einer transversalen Qualität (Welsch 1996;
Petzold 1998a) reflektieren und metareflektieren können, mehrperspektivisch, in
hinlänglicher Exzentrizität: und das sind viele Menschen! Ich habe immer vor den
Größenphantasien und überzogenen Ansprüchen der Psychotherapeuten und
psychotherapeutischen Schulen gewarnt (Petzold 1994b), die von einem
Therapieverfahren, etwa der Psychoanalyse oder der Gestalttherapie eine
„Verbesserung ... gesellschaftlicher Verhältnisse“ erhoffen (Staemmler, Mertens
2006, 11). Psychotherapie muss ihren Beitrag zu humanen Lebensverhältnissen und
zu Fortschritten der Welt-, Lebens-, Selbsterkenntnis leisten, wie jede andere
Disziplin der Wissenschaft und Praxeologie. Und sie kann an ihrem jeweiligen
Handlungsort auf Mikroebenen – sofern sie ihre Machtproblematik angeht – durchaus
Wichtiges leisten, kann zu den „Keimzellen der Humanität“ beitragen, die an so
vielen Stellen entstehen und entstehen müssen. Jeder „Tropfen auf einen heißen
Reaktor“ – so schrieb ich einst (idem 1985m) – ist unverzichtbar.
Psychotherapeuten brauchen durchaus eine große Exzentrizität, ein Wissen um
Hinter- und Untergründe des Menschen sowie eine Vision des Humanen, um in
Mikrorahmen wirksam, gerecht, human und gemeinwohlorientiert mit ihren Patienten
und Klienten und durchaus immer wieder auch für sie zu arbeiten, ihnen Zugänge zur
„Arbeit an sich selbst“, an ihrer Hominität und für Humanität zu eröffnen, denn darin
liegen Chancen für sie und für die relevanten Menschen ihres Netzwerkes, ihres
„Konvois“, zu gesunden und ihre „Entwicklungsaufgaben“ zu bewältigen. Damit endet
der spezifische Handlungsrahmen der „klinischen“ Aufgabe der
PsychotherapeutInnen als Experten, Helfern, „Menschenarbeitern“ und der
37
Psychotherapie als klinische Praxis einer engagierter Zuwendung (griech. klinein =
sich sorgsam zuwenden) zum Patienten und Mitmenschen. In Meso- und
Makrorahmen des Lebens sind PsychotherapeutInnen durchaus als Personen und
als Experten menschlichen Seelenlebens und Miteinanders gefragt, aber es ist zu
sehen und zu unterscheiden, wo sie als Therapeuten und wo sie als Kulturtheoretiker
bzw. Sozialkritiker und Philosophen sprechen - und diese Doppelfunktion und -
qualifikation finden wir bei Siegfried Bernfeld, Erich Fromm, Paul Goodman,Paul
Parin, um einige Protagonisten zu nennen. (Auch in meinem Werk ist zu
differenzieren, wo ich aus meiner Identität als Psychotherapeut bzw. Leibtherapeut
oder aus meiner Identität als Sozialwissenschaftler, Naturwissenschaftler, Philosoph
spreche und schreibe). Natürlich ist bei übergreifenden Problemen auch die
Psychotherapie als „professional and scientific community“ gefragt. Sie muss als
„Humanwissenschaft“ und mit Menschen arbeitende Praxeologie durchaus
„Positionen“ (Derrida) zu Menschheitsfragen entwickeln und ist gehalten, ihren
Einsatz für eine humane Welt zu leisten, wie jede andere Wissenschaft im Rahmen
demokratischer Staaten auch, ohne dass ihr hier eine Rolle oder ein Privileg der
Besonderheit zukommt. In dieser Verpflichtung, denn um eine solche geht es, sind
TherapeutInnen nicht als Einzelkämpfer sondern als politisch bewusste und
engagierte Bürger gefordert. Sie müssen in dieser Qualität aktiv werden, und dafür –
nicht nur für ihr mikrointerventives Handeln - ist ein „exzentrisches Wissen“
erforderlich, muss die Auseinandersetzung mit Themen wie Gerechtigkeit und
Schuldfähigkeit, Entfremdung und Zugehörigkeit, den Ursprüngen von Aggression
und Gewalt (Petzold 1986h, 2006h), Liebe und Altruismus, zum Verhältnis von
Individuum und Gesellschaft usw. erfolgen. Nur in der engagierten
Auseinandersetzung mit all diesen Themen und Problemen, aus einer fragenden und
offenen Haltung und ohne voreilige Gewissheiten, können wir zu einer „gerechten
Psychotherapie“ für unsere PatientInnen und für uns selbst, sowie zu gerechten
Verhältnissen in unseren Gesellschaften etwas beitragen – wieder und wieder.
Zusammenfassung: Psychotherapie, die Menschen „gerecht“ wird? – Kritische Überlegungen
zu Therapie und Gerechtigkeit, „Just therapy“ und „PatientInnenwürde“
Die Themen der Gerechtigkeit und des Unrechts sind in der Psychotherapie ist weitgehend
vernachlässigt worden, das Thema der Würde des PatientInnen desgleichen. Dieser Text setzt sich
mit diesen grundlegenden Themen auseinander.
Schlüsselwörter: Integrative Therapie, Gerechtigkeit, Unrecht, PatientInnenwürde, Gerechte
Therapie
Summary: Psychotherapy which is fair and just with people? Critical thoughts concerning
Therapy and Equity, “Just therapy” and “Patient dignity”
The topics of equity and injustice have bee greatly neglected in psychotherapy for too long, the same
holds true for the topic of dignity. This text is dealing with these fundamental issues.
Keywords: Integrative Therapy, Equity, Injustice, Patient dignity, Just therapy
38
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i Vgl. de Botton 2000; Cencillo 2002; Foucault 1996, 1998; Hadot 1969, 2001; Marinoff 1999; Petzold 1971,
2001m;
ii Der immense Zustrom von Patienten (nicht zuletzt auch von Therapeuten) zur transpersonalen Psychologie und
Esoterik, aber auch zu den wertekonservativen Angeboten Hellingers verweist darauf, dass die
Mainstreamverfahren bestimmte Problemfelder nicht erreichen (Petzold,Orth 1999, Petzold 20065b), die der
existentiellen Ängste, Lebensunsicherheit, Orientierungslosigkeit, die durchaus Krankheitswert haben oder
wesentliche Begleitsymptomatik, etwa bei Depressionen, darstellen.
iii Freud, S., Zur Einleitung der Behandlung, 1913, Studienausgabe, a. a. O., S. 202. Freud vertritt dies, "insofern
die analytische Therapie sich nicht die Beseitigung der Symptome zur nächsten Aufgabe setzt." (Vorlesungen
zur Einführung in die Psychoanalyse, 1916/17, Studienausgabe Bd. 1, 1975/1969, S. 419). Schon 1905 in seinem
Vortrag "Über Psychotherapie" (Studienausgabe, a. a. O., S.114) setzt er sich vom Satz des Asklepiades ab, es sei
die Pflicht des Arztes, „sicher, rasch und angenehm zu heilen" (in Aulus Cornelius Celsus, De medicina III, 4.1)
iv Freuds eigene Behandlungsmißerfolge sind hier kein empirischer Beleg, sondern eher falsche
Kausalattributionen. Er selbst stand realistisch-empirischen Untersuchungen sehr ablehnend gegenüber (ebenda,
S. 440-443).
v Zur Einleitung der Behandlung (1913, StA 1975, 192ff). Derartige nur als zynisch zu bezeichnende
Ausführungen, sind kein „gelegentlicher Ausrutscher“ sondern finden sich über das Werk verstreut. Man „...
weise Kranke zurück, welche nicht einen gewissen Bildungsgrad und einen einigermaßen verläßlichen Charakter
besitzen. Man darf nicht vergessen, dass es auch Gesunde gibt, die nichts taugen, und dass man nur allzuleicht
geneigt ist, bei solchen minderwertigen Personen alles, was sie existenzunfähig macht, auf die Krankheit zu
schieben“ (Über Psychotherapie 1905/1975, 115)
vi Vgl. Petzold, Gröbelbauer, Geschwend 1999.
vii Z.B. einer PTSD-bedingten Cortisoluntersteuerung (Yehuda 2001), die vom Organismus durch eine Erhöhung
der Glucortikoidrezeptoren ausgeglichen wird, was zu erhöhter Irritabilität und bei weiterem Absinken des
Cortisolspiegels zu einem physiologischen „Craving“ führt, dem durch eine Retraumatisierung vermittels
Selbstverletzung – z. B, Schnitte mit einer Glassscherbe (mit der typischen, hypersteßbedingten hohen
Cortisolausschüttung) abgeholfen wird. Supportive, verständisvolle Begleitung, Hilfen durch
Distraktortechniken, ein moderates psychophysiologisches Lauftrainig (van der Mei 1997), das eine
Reorganisation der Dysregulation unterstützt und bei „Craving-Symptomen“ durch „Stresssprinten bis zur
Erschöpfung“ eine nicht selbstverzetzende Entlastung schafft, das wäre ein anderer Weg und ein anderes Modell
– wir sammeln derzeit Erfahrungen mit diesem Ansatz.
viii Ethologische Beobachtungen zeigen, dass bei Tieren selbstverletzendes Verhalten (bei nicht artgerechter
Haltung durchaus häufig), auftritt: bei Vereinsamung, Rangordnungsstress, Beengung etc. – Situationen, die sich
bei vielen selbstverletzenden PatientInnen finden, die oft unter einem enormen inneren und äußeren Druck
stehen (und die Kliniksituation bietet hier keineswegs immer Entlastung), aus dem sie keinen Ausweg mehr
finden (schwere Selbstverletzungen erweisen sich zuweilen als ein präsuzidales Syndrom).
ix Bei aller Betonung der Wichtigkeit einer „philosophischen Therapeutik“ und bei aller Wertschätzung der
Erkenntnisse der antiken Seelenführung soll dabei aber keiner graecophilen Humanismustümelei das Wort
43
geredet werden. Der griechische und römische Humanismus musste durch die Aufklärung und diese musste
durch die postmodernen Dekonstruktionen, ehe der Weg beständiger Überschreitungen einer „transversalen
Moderne“ sichtbar werden konnte, der nach keinen „Metaerzählungen der Letztgültigkeit“ mehr fragt (Lyotard
1981).
x Syntagma, [griechisch] das, unterschiedlich definierte Bezeichnung für eine durch Segmentierung gewonnene
FolgeKombination sprachlicher Einheiten: 1) sprachlicher Ausdrücke (Laute, Morpheme, Wörter,
Wortgruppen, Sätze), d.h. eine Folge von Ausdrücken, die in syntagmatischer Beziehung zueinander stehen;
2)eine Gruppe syntaktisch zusammengehörender Wörter, d. h. Einheiten, die größer als Wörter und kleiner als
Sätze sind. Brockhaus Multimedial 2005
xi Freud, Die zukünftigen Chancen der psychoanalytischen Therapie, 1910, StA 1969, S. 123)
Chapter
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„Konsumentenschutz“ in der Psychotherapie ist ein allseits wenig geliebtes Thema. Der Gesetzgeber, vor allem aber die staatliche Verwaltung wird ungern daran erinnert, dass sie für die Rahmenbedingungen des psychotherapeutischen Feldes verantwortlich sind. Die Psychotherapeutinnen haben ihre eigenen Vorbehalte. Die Krankenkassen haben eher den Schutz ihrer notorisch leidenden Finanzen im Auge, was sie selbst wiederum als Schutz der Interessen ihrer Versicherten verstehen. Der psychotherapiebedürftige Mensch tritt in dieses Feld nicht als Konsument, als Verbraucher, als Kunde, auch wenn es Aspekte dieser Varianten durchaus gibt, sondern als Patient. „Konsumentenschutz“ im Feld der Psychotherapie ist daher in erster Linie Patientenschutz. Der Psychotherapiebedürftige, der in Psychotherapie befindliche Mensch ist leidend und hat es daher noch schwerer, seine Rechte und Ansprüche geltend zu machen, als der Käufer eines beliebigen Konsumprodukts. Verständliche Skepsis ist in der Berufsgruppe der Psychotherapeutinnen zu verspüren, wenn von Konsumentenschutz oder Verbraucherschutz in der Psychotherapie die Rede ist. Erstens widerspricht es dem Selbstverständnis, dass es hier etwas zu „konsumieren“ oder zu „verbrauchen“ gäbe. Zweitens bereitet die Vorstellung Unbehagen, dass man es möglicherweise selbst sein könnte, vor dem der Patient zu schützen wäre. Drittens wird es als störend empfunden, dass rechtliche Erwägungen in einen Raum dringen, in dem doch nur vertrauensvolle Zuwendung und kompetente Hilfeleistung den Ton angeben sollten. (Letzteres war etwa auch stark zu spüren bei der Einführung schriftlicher Ausbildungsverträge für das Ausbildungsverhältnis.) Diese Skepsis wird zudem dadurch gefördert, dass der Psychotherapeutin die Patientenrechte in erster Linie in der Form von Berufspflichten begegnen und diese auch immer weiter ausgefeilt werden. Der Blick auf den Patienten als potenziellen Prozessgegner und der durch diesen Gedanken ausgelöste Schutzreflex tun das ihre. Dazu kommt das nicht ganz unberechtigte Unbehagen gegenüber dem Anspruch der Krankenkassen, diese wären die eigentlich berufenen Konsumentenschützer in diesem Bereich, müssten sie doch die Versichertengelder vor dem ungerechtfertigten Zugriff der Psychotherapeutinnen schützen. In der psychotherapeutischen Berufsgruppe werden die rechtlichen Aspekte der Psychotherapie daher jedenfalls oft als eigentlich sachfremd, von außen auferlegt und mit dem Wesen der Psychotherapie irgendwie schwer vereinbar angesehen und entsprechend distanziert behandelt. Mein Anliegen in diesem Beitrag ist es, dazu eine Gegenposition zu beziehen: Recht und Psychotherapie sind einander nach meiner Auffassung nicht zwangsläufig fremd, sondern im Gegenteil: Psychotherapie hat von vornherein und in ihren Kernbereichen mit der Frage zu tun, was der Patientin, was der psychotherapeutischen Situation, und auch was dem Psychotherapeuten ge-recht wird, und diese Fragestellung verbindet sie mit dem Recht.
Article
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Soziale Netzwerke und soziale Unterstützung erfreuen sich seit den 70er Jahren eines gewachsenen Interesses in den verschiedenen Teilgebieten der Psychologie, wie an einem exponentiellen Anstieg der Veröffentlichungen abzulesen ist (vgl. z.B. Klusmann 1989). In der Entwicklungspsychologie etwa wird die soziale, emotionale und kognitive Entwicklung nicht nur von bestimmten Erziehungsformen abhängig gesehen, sondern auch von sozialen Interaktionen im sozialen Umfeld, wodurch Symbole, Bedeutungen, Normen und Werte vermittelt und damit der Enkulturations- und Sozialisierungsprozeß vorangetrieben wird (Hurrelmann 1995, Fend 1970). In der Persönlichkeitspsychologie wurden enge Beziehungen zwischen persönlichen und sozialen Ressourcen gefunden und damit auf die Bedeutung interindividuell verschiedener Wahrnehmungen sozialer Netzwerke und auf die Fähigkeiten, Beziehungen zu knüpfen und zu unterhalten, verwiesen (Becker 1995). Sozialpsychologische Ansätze schließlich fanden Beziehungen bspw. zwischen der Kontinuität und Homogenität individueller Einstellungen und Einflüssen aus der sozialen Primärumgebung.
Article
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Der Beitrag behandelt Themen der Integrativen Traumabehandlung in einem interdisziplinären „Polylog". Er entfaltet Traumatherapie vor dem Hintergrund der Menschenrechtsfrage, reflektiert das Thema der Trauma-Bewältigung unter evolutionspsychologischer Perspektiven und entwickelt vor dem Hintergrund der „philosophischen Therapeutik" der Antike (insbesondere der Stoa) die Konzepte der „Überschreitung" und „Überwindung" in der Integrativen Traumatherapie, die breiter greifen will als die Arbeit mit „Coping-Strategien" und Expositionen, und auf eine Wiederherstellung personaler Integrität und Souveränität abzielt.
Chapter
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Das Thema „Identität“ ist ein modernes Thema, ein Thema der Moderne, und es ist Gegenstand der verschiedensten Disziplinen (Schwartz et al. 2011), von denen die humanwissenschaftlichen im Blick dieses Beitrages stehen.
Chapter
‘I saw it with my own eyes, I can tell you exactly what happened.’ This statement carries a lot of weight when we are trying to find out about an event. The evidence of eyewitnesses is a very important part of criminal trials, but is our memory as trustworthy as we believe it to be? The work of Bartlett (1932; see the previous summary in this text) tells us that remembering is an inaccurate process that is distorted by expectations, values and cultural norms. So, can we really believe the evidence of our own eyes?