Red ROM als kwaliteitsinstrument

Full text

TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE | JAARGANG 59 | APRIL 2017
242
Red ROM als kwaliteitsinstrument
K. DE JONG, B. TIEMENS, M.J.P.M. VERBRAAK E.A.1
opinie
In het recent verschenen rapport over de bekostiging van
de curatieve ggz concludeert de Algemene Rekenkamer
(2017): ‘informatie die met rom [routine outcome monito-
ring] wordt verkregen, heeft beperkingen en is van onvoldoende
kwaliteit om te dienen als sturingsinformatie bij de zorginkoop’
(p. 14). Dit rapport is door een groep psychiaters en psycho-
logen aangegrepen om de petitie ‘Stop benchmark met
ROM’ (www.stoprom.com) in het leven te roepen, die
inmiddels door ruim 6000 mensen getekend is. In dit arti-
kel reageren wij op deze petitie. Wij onderschrijven dat ROM
geen basis mag zijn voor zorginkoop, maar vinden dat ROM
en benchmarking van grote waarde kunnen zijn voor het
verbeteren van de kwaliteit van de behandeling en pleiten
daarom voor inhoudelijke doorontwikkeling van bench-
marking in plaats van deze te stoppen.
ROM in de behandeling
Hoewel de initiatiefnemers van de Stop ROM-petitie niet
tegen het gebruik van ROM in de behandeling zijn, wordt in
de media een veel bredere aanklacht tegen ROM gedaan, ook
door de initiatiefnemers zelf (zie bijv. #stopROM op Twitter).
In de opmerkingen van ondertekenaars van de petitie is te
zien dat een deel van hen ook vrij negatief denkt over het
gebruik van ROM in de behandeling. Mogelijk is deze
mening ontstaan doordat ROM nog niet overal op een zin-
volle manier ingezet wordt in de behandeling. Wij vinden
dat een gemiste kans en gaan er hier graag op in.
Meta-analyses laten zien dat wanneer men ROM als feed-
backinstrument in de behandeling inzet, en gedurende de
behandeling regelmatig meet en bespreekt of en hoe de
patiënt vooruitgaat, dit de behandelresultaten in de klini-
sche praktijk verbetert. Dit geldt vooral bij patiënten die
niet goed vooruitgaan (Kendrick e.a. 2016; Shimokawa e.a.
2010). ROM kan tijdens de behandeling een signaal afgeven
aan behandelaar en patiënt dat bijsturing noodzakelijk is
en zo mogelijk negatieve behandelresultaten voorkomen.
Patiënten waarderen ROM doorgaans (Lutz e.a. 2015) en ROM
kan bijdragen aan gedeelde besluitvorming, waarbij de
patiënt meer regie in de behandeling krijgt (Metz e.a. 2015)
en de uitval vermindert (Raes e.a. 2011).
ROM is nodig als onafhankelijke meting op basis van de
mening van de patiënt, omdat behandelaars doorgaans te
positief zijn over hun behandelresultaten. Zij onderschat-
ten de kans op negatieve uitkomsten en uitval (Hannan e.a.
2005; Parker & Waller 2015). Hoewel dit optimisme
belangrijk is om ook bij moeizaam verlopende behande-
lingen gemotiveerd te blijven, zorgt het er eveneens voor
dat te laat gesignaleerd wordt wanneer een behandeling op
een negatief resultaat afstevent.
Recent onderzoek heeft verder laten zien dat er aanzien-
lijke variatie in behandelresultaten bestaat tussen behan-
delaars en dat opleiding en ervaring geen invloed hebben
op de behandelresultaten (Goldberg e.a. 2016). Er is dus
voldoende reden om niet uitsluitend te vertrouwen op het
klinisch oordeel, de opleiding en de ervaring van behande-
laars wanneer we goede resultaten willen behalen. Het is
belangrijk om ROM te integreren in het behandelproces om
behandelingen waar nodig tijdig te kunnen bijsturen.
ROM en benchmarking
Benchmarking is oorspronkelijk bedoeld als kwaliteitsin-
strument en heeft tot doel om van gelijksoortige anderen
te leren (Oudejans e.a. 2011). Wij onderschrijven dat bench-
marking op basis van ROM-data beperkingen heeft, die mis-
schien wel nooit helemaal opgelost zullen worden (zie o.a.
Vermeiren e.a. 2011). Bij een passend gebruik van ROM-data
hoeft dit benchmarken echter niet in de weg te staan.
Het vergelijken van hele instellingen of praktijken zal
altijd van beperkte waarde zijn, zelfs na correctie voor de
casemix (Warmerdam e.a. 2017). Wanneer men echter
instellingen op subgroepniveau vergelijkt, wordt vergelij-
ken relevanter. Uit de cijfers van sbg over zorgtrajecten bij
stemmings-, angst- en somatoforme stoornissen (sbg 2016)
blijkt dat er aanzienlijke variatie bestaat tussen de instel-
lingen in behandelresultaten. We kunnen wellicht niet
stellig zeggen dat de instelling op de 1ste plaats beter is dan
die op de 30ste plaats, maar het is op zijn minst relevant
om een verklaring te zoeken voor de verschillen. Het is
daarbij zinvol te kijken naar opvallend hoge of lage resul-
taten. Hoe komt het bijvoorbeeld dat bij de instelling op de
77ste plaats 15% van de patiënten (betrouwbaar) verslech-
tert, terwijl het gemiddelde over alle instellingen 5% is?
Het is belangrijk hiervoor een verklaring te vinden en te
onderzoeken of er ruimte is voor verbetering.
Er zijn goede voorbeelden van hoe benchmarking resulta-
ten kan verbeteren. Bij de Benchmark Leefstijltraining
artikel

243
TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE | JAARGANG 59 | APRIL 2017 RED ROM ALS KWALITEITSINSTRUMENT
Verslavingszorg daalde het aantal patiënten met overmatig
middelengebruik mede dankzij benchmarking (Oudejans
e.a. 2012). Bij het Dutch Institute for Clinical Auditing
(dica; www.dica.nl), binnen de somatische zorg, leidde
benchmarking bijvoorbeeld tot 55% minder sterfte na
maagkankeroperaties. Ook vanuit de ROM-benchmark zijn
goede voorbeelden te melden. Zo vertelt Jeroen Muller
(voorzitter raad van bestuur Arkin) in de nieuwjaarsvideo
van sbg hoe Arkin haar behandeling voor depressie heeft
verbeterd door samen te werken met een instelling die
betere resultaten behaalde voor deze doelgroep (https://
youtu.be/y4nc0u05NjA?t=79). In de benchmarkpilots van
sbg vinden vergelijkingen op teamniveau plaats, zowel
binnen als tussen instellingen, met als doel van elkaar te
leren en de behandelingen te verbeteren.
Verantwoorden en afrekenen
De curatieve ggz kost jaarlijks vier miljard euro (Algemene
Rekenkamer 2017). Het is ondenkbaar dat hiervoor geen
indicatie van effectiviteit gevraagd wordt. We hebben een
maatschappelijke verantwoordelijkheid om als sector een
gedegen kwaliteitsbeleid te voeren, waarbinnen gegevens
over behandelresultaten onmisbaar zijn. Dat is ook zo
afgesproken met alle beroepsverenigingen en patiëntenor-
ganisaties in de toekomstagenda voor de ggz. Stoppen met
benchmarken betekent een streep door deze gezamenlijke
agenda, wat grote problemen voor de geloofwaardigheid
van de ggz met zich meebrengt. Patiënten willen eveneens
informatie over de behandelresultaten (Makking & Kits
2011). Voor hen zijn vergelijkingen vooral zinvol tussen
homogene groepen. Een patiënt wil weten hoe een ggz-in-
stelling scoort op de behandeling van zijn of haar stoornis,
niet hoe de hele instelling scoort.
Zorgverzekeraars kijken grofmazig en gaan een stap verder
door bij zorginkoop al te kijken naar ROM-gegevens. De
Algemene Rekenkamer concludeert terecht dat ROM-gege-
vens voorlopig niet geschikt zijn voor dit doeleinde. Het is
ook de vraag of dit punt uiteindelijk bereikt gaat worden
of dat de nieuwe prestatiebekostiging een combinatie
moet worden van meerdere parameters, waaronder zorg-
standaarden. Wanneer ROM-gegevens namelijk voor zorg-
inkoop ingezet gaan worden, ontstaat er een perverse
prikkel, waardoor de gegevens snel niet meer geschikt zijn
om van te leren, omdat ggz-instellingen dan een financieel
belang hebben bij goede resultaten. Dit werkt patiëntselec-
tie, selectieve uitval van metingen en beïnvloeding van
scores in de hand.
Wat de huidige situatie ingewikkeld maakt, is dat zorgver-
zekeraars een dubbel signaal afgeven: enerzijds stimuleren
ze leren van elkaar, anderzijds staan ze in de startblokken
om ROM te gebruiken voor zorginkoop. Achmea financierde
bijvoorbeeld de eerste benchmarkpilot van sbg, die gericht
AUTEUR S
KIM DE JONG, universitair docent Klinische psychologie,
Universiteit Leiden.
BEA TIEMENS, bijzonder hoogleraar Evidence based
practice in mental health care, Radboud Universiteit,
Nijmegen.
MARC VERBRAAK, bijzonder hoogleraar Gezondheidszorg-
psychologie, Radboud Universiteit, Nijmegen.
A.T.F. BEEKMAN, C.L.H. BOCKTING, T.K. BOUMAN,
S. CASTELEIN, R. VAN DYCK, P.M.G. EMMELKAMP, C.M. VAN
DER FELTZ-CORNELIS, M. VAN DER GAAG, M.J.H. HU IBERS,
G.J.M. HUTSCHEMAEKERS, A. DE KEIJSER, G.P.J. KEIJSERS,
B. KOEKKOEK, K. KORRELBOOM, A. VAN MINNEN,
P.C. VAN OPPEN, S.C.C. OUDEJANS, R.C. OUDE VOSHAAR,
G.M. SCHIPPERS, A. SCHOLING, J. SPIJKER, PH. SPINHOVEN,
A. VAN STRATEN, R.R.J.M. VERMEIREN, F.G. ZITMAN,
CORRESPONDENTIEADRES
Dr. K. de Jong, Universiteit Leiden, Instituut Psychologie,
Wassenaarseweg 52, kamer 2B31, 2333 AK Leiden.
E-mail: KJong@fsw.leidenuniv.nl
Strijdige belangen: De Jong vertaalde en valideerde de OQ-45 in
het Nederlands; zij ontvangt geen compensatie voor gebruik van
de OQ-45 door anderen.
Oudejans ontving persoonlijke honoraria van SBG, van diverse
ggz-aanbieders en vrijgevestigden (i.s.m. Reflectum), en grants
van Resultaten Scoren en van Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ).
Verbraak en Vermeiren waren bestuurslid van SBG en Oude
Voshaar en Van Dyck waren lid van de wetenschappelijke
adviesraad van SBG.
Het artikel werd voor publicatie geaccepteerd op 9-3-2017.
TITLE IN ENGLISH
Save ROM as instrument for quality improvement
was op leren van elkaar, maar sloot ook een voorkeurscon-
tract af met vijf instellingen voor de behandeling van
depressie (http://nieuws.zilverenkruis.nl/depressie). Daar-
bij werden de contractgesprekken mede geleid door
‘meetbare informatie’ over hoe goed de instelling was. Als
verzekeraars ROM-gegevens gebruiken voor oneigenlijke
doeleinden, dan is het begrijpelijk dat men vanuit het veld
reageert met wantrouwen en angst om afgerekend te
worden op ongewogen resultaten.
Red de ROM
Al sinds de (verplichte) invoering van ROM in 2010 is er veel
discussie over het nut, de uitvoerbaarheid en toegevoegde
waarde van ROM en benchmarking voor de ggz. De druk op

TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE | JAARGANG 59 | APRIL 2017
244
K. DE JONG, B TIEMENS, M.J.P.M. VERBRAAK E.A.
aanlevering voor benchmarking heeft er enerzijds voor
gezorgd dat ROM breed ingevoerd is. Anderzijds staat wat
nodig is voor benchmarking soms op gespannen voet met
wat er nodig is voor zinvol gebruik in de behandeling. Wat
de petitie ‘Stop benchmark met ROM’ vooral laat zien, is dat
er de nodige onvrede is over de implementatie van ROM.
Er zijn diverse punten waarop ROM verbeterd kan worden,
zowel voor gebruik in de behandeling, als voor leren en
verantwoorden door benchmarking. Wij willen het veld
oproepen om in plaats van te klagen en het werk van de
afgelopen jaren weg te gooien zelf de regie te nemen over
ROM en aan de slag te gaan met het verbeteren ervan.
Gebruik de verplichte instrumenten zo dat ze behandeling
wél ondersteunen. Op de website van de Doorbraakprojec-
ten ROM van het Trimbos-instituut staan hiervan diverse
voorbeelden (https://doorbraakrom.trimbos.nl/bereikte-
resultaten-van-doorbraak-rom). Of voeg instrumenten toe
aan het verplichte instrument, als u die nodig hebt voor
uw specifieke behandelingen.
Benchmarking op het niveau van de hele instelling is
weinig zinvol. Het vergelijken van homogenere groepen
patiënten kan wél bijdragen aan het verbeteren van behan-
delresultaten. Wij denken dat door te vergelijken ook de
methode verder verfijnd zal worden, waardoor we wellicht
ook nieuwe casemixvariabelen zullen vinden (bijv. chro-
niciteit en betaald werk) en we uiteindelijk beter zullen
begrijpen waarom er verschillen zijn in resultaten tussen
patiënten, therapievormen, behandelaars en instellingen.
Daar zijn alle partijen bij gebaat.
We ontkomen er als sector niet aan dat we een vorm van
verantwoording moeten afleggen over onze behandelin-
gen. Patiënten vinden dit ook belangrijk. Tot op zekere
hoogte kunnen ROM-gegevens voor dat doeleinde gebruikt
worden, bijvoorbeeld in combinatie met patiënttevreden-
heidsonderzoek.
Waar we echter tegen zijn, is gebruik van ROM-gegevens
voor afrekening. Ook hier moeten we de regie terugnemen
in de gesprekken met zorgverzekeraars. We moeten de ROM
als kwaliteitsinstrument terugvorderen en naar onze hand
zetten. Uiteindelijk zijn zowel de ggz als de verzekeraars
erbij gebaat om te begrijpen hoe een instelling zich kan
verbeteren. Deze verbeteracties kunnen dan weer via ROM
geëvalueerd worden. Dat vraagt een langeretermijnvisie
op het evalueren en verbeteren van de zorg, en de rol van
ROM daarin.
NOOT
1 Namens alle in de adresnoot genoemde auteurs.
LITERATUUR
• Algemene Rekenkamer. Bekostiging van de curatieve geestelijke
gezondheidszorg. Den Haag: Algemene Rekenkamer; 2017.
www.rekenkamer.nl/Publicaties/Onderzoeksrapporten/
Introducties/2017/01/Bekostiging_van_de_curatieve_
geestelijke_gezondheid.
• Goldberg SB, Rousmaniere T, Miller SD, Whipple J, Nielsen SL,
Hoyt WT, e.a. Do psychotherapists improve with time and
experience? A longitudinal analysis of outcomes in a clinical
setting. J Couns Psychol 2016; 63: 1-11.
• Hannan C, Lambert MJ, Harmon C, Nielsen SL, Smart DW,
Shimokawa K, e.a. A lab test and algorithms for identifying
clients at risk for treatment failure. J Clin Psychol 2005; 61: 155-
63.
• Kendrick T, El-Gohary M, Stuart B, Gilbody S, Churchill R, Aiken L,
e.a. Routine use of patient reported outcome measures (PROMs)
for improving treatment of common mental health disorders in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2016; 7: CD011119.
• Lutz W, Rubel J, Schiefele A-K, Zimmermann D, Böhnke JR,
Wittmann WW. Feedback and therapist effects in the context of
treatment outcome and treatment length. Psychoth Res 2015;
25: 647-60.
• Makking S, Kits L. Cliënten – herstellen doe je zelf. In: van Hees S,
van der Vlist P, Mulder N, red. Van meten naar weten: ROM in de
ggz. Amsterdam: Boom; 2011. p. 35-44.
• Metz MJ, Franx GC, Veerbeek MA. Shared decision making in
mental health care using routine outcome monitoring as a
source of information: a cluster randomised controlled trial.
BMC Psychiatry 2015; 15: 313.
• Oudejans S, Spits M, Schippers G. Leren van uitkomsten - van
taseki naar jiseki. In: van Hees S, van der Vlist P, Mulder N, red.
Van meten naar weten: ROM in de ggz. Amsterdam: Boom, 2011,
p. 35-44.
• Oudejans SCC, Schippers GM, Spits ME, Stollenga M, van
den Brink W. Vijf jaar routine outcome management in de
ambulante verslavingszorg. Tijdschr Psychiatr 2012; 54: 185-90.
• Parker ZJ, Waller G. Factors related to psychotherapists’ self-
assessment when treating anxiety and other disorders. Beh Res
Ther 2015; 66: 1-7.
• Shimokawa K, Lambert MJ, Smart DW. Enhancing treatment
outcome of patients at risk of treatment failure: Meta-analytic
and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance
system. J Cons Clin Psychol 2010; 78: 298-311.
• Stichting Benchmark GGZ. Praktijkvariatie in uitkomst
van GGZ behandelingen, 2016. https://www.zorgvisie.nl/
PageFiles/92627/Stichting%20Benchmark%20GGZ%20bijlage.
pdf
• Vermeiren R, Noom M, Carlier I, Markus M, Zitman F.
Methodologie – de kunst van het benchmarken. In: van Hees S,
van der Vlist P, Mulder N, red. Van meten naar weten: ROM in de
ggz. Amsterdam: Boom; 2011. p. 207-18.
• Warmerdam EH, Barendrecht M, de Beurs E. Risk adjustment of
self-reported clinical outcomes in Dutch mental health care. J
Public Health 2017; doi: 10.1007/s10389-017-0785-4.