ArticlePDF Available

Sexually transmitted diseases in adolescents

April 2017

Authors:

Kamila Ludwikowska

Wroclaw Medical University

Monika Karlikowska-Skwarnik

Wroclaw Medical University

Leszek Szenborn

Wroclaw Medical University

The changes in sexual behavior in the population of young Poles as well as an increase in the incidence of risky behavior creates good conditions for the spread of sexually transmitted diseases (STD). The article discusses the universal, behavioral and biological risk factors for STD among teenagers. Spreading knowledge on eective methods of STD prevention is one of the priorities in the care of teenagers, which has been highlighted by the experts all around the world. The primary prevention involves the use of vaccination [human papilloma virus – HPV and hepatitis B (HBV)] and promoting behaviors that reduce the risk of infection. The secondary prevention is the use of post-exposure vaccines and antimicrobials. The compliance with the recommended methods of diagnosis and treatment of STD is an eective method of the remission of infection in the population. Streszczenie Zmiany zachowań seksualnych w populacji młodych Polaków oraz wzrost częstości zachowań ryzykownych stwarzają dobre warunki do szerzenia się chorób przenoszonych drogą płciową (ChPDP). W artykule omówiono uniwersalne, behawioralne oraz biologiczne czynniki ryzyka ChPDP wśród nastolatków. Lekarze powinni być przygotowani na rosnące potrzeby diagnostyki i leczenia ChPDP u osób niepełnoletnich oraz potrzebę aktywnego udziału w edukacji seksualnej nastolatków. Profilaktyka pierwotna polega na stosowaniu szczepień [wirus brodawczaka ludzkie-go (ang. human papilloma virus – HPV) i wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B)]– oraz pro-mowaniu zachowań zmniejszających ryzyko zakażenia. Profilaktyka drugorzędowa to poekspozy-cyjne stosowanie szczepionek i leków przeciwdrobnoustrojowych. Przestrzeganie rekomendowa-nych metod diagnostyki i leczenia ChPDP jest skuteczną metodą transmisji zakażeń w populacji.

Content uploaded by Monika Karlikowska-Skwarnik

Content may be subject to copyright.

w w w . f o r u m g i n e k o l o g i i . p l

k w i e c i e ń 2 0 1 7

Abstract The changes in sexual behavior in the population of young Poles as well as an increase in the

incidence of risky behavior creates good conditions for the spread of sexually transmitted di-

seases (STD). The article discusses the universal, behavioral and biological risk factors for STD

among teenagers. Spreading knowledge on eective methods of STD prevention is one of the

priorities in the care of teenagers, which has been highlighted by the expert s all around the

world. The primary prevention involves the use of vaccination [human papilloma virus – HPV

and hepatitis B (HBV)] and promoting behaviors that reduce the risk of infection. The secon-

dary prevention is the use of post-exposure vaccines and antimicrobials. The compliance with

the recommended methods of diagnosis and treatment of STD is an eec tive method of the

remission of infection in the population.

Streszczenie Zmiany zachowań seksualnych w populacji młodych Polaków oraz wzrost częstości zachowań

ryzykownych stwarzają dobre warunki do szerzenia się chorób przenoszonych drogą płciową

(ChPDP). W artykule omówiono uniwersalne, behawioralne oraz biologiczne czynniki ryzyka

ChPDP wśród nastolatków. Lekarze powinni być przygotowani na rosnące potrzeby diagnostyki

i leczenia ChPDP u osób niepełnoletnich oraz potrzebę aktywnego udziału w edukacji seksualnej

nastolatków. Proﬁlaktyka pierwotna polega na stosowaniu szczepień [wirus brodawczaka ludzkie-

go (ang. human papilloma virus – HPV) i wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B)]– oraz pro-

mowaniu zachowań zmniejszających ryzyko zakażenia. Proﬁlaktyka drugorzędowa to poekspozy-

cyjne stosowanie szczepionek i leków przeciwdrobnoustrojowych. Przestrzeganie rekomendowa-

nych metod diagnostyki i leczenia ChPDP jest skuteczną metodą transmisji zakażeń w populacji.

Keywords sex education, immunization, prevention, AIDS, HPV, HSV-1, syphilis, hepatitis, HBV, Chlamydia,

gonorrhea, trichomoniasis, genital war ts

Słowa kluczowe edukacja seksualna, szczepienia, proﬁlaktyka, AIDS, HPV, HSV-1, kiła, WZW, HBV, Chlamydia,

rzeżączka, rzęsistkowica, kłykciny kończyste

Autorzy lek. Kamila Ludwikowska, lek.Monika Karlikowska–Skwarnik,

dr hab. n. med. Leszek Szenborn profesor UM we Wrocławiu

Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Authors Dr. Kamila Ludwikowska, Dr. Monika Karlikowska–Skwarnik,

Leszek Szenborn Ph.D. Professor of Medicine

Department of Pediatrics and Infectious Diseases, Medical University of Wroclaw

Sexually transmitted diseases in adolescents

Choroby przenoszone drogą

płciową u nastolatków

F o r um p o ło ż n ic t w a i g in e k ol o g i i

TO W IEDZIEĆ

P O W IN N I Ś M Y

ZACHOWANIA SEKSUALNE MŁODYCH

POLAKÓW NATLE INNYCH NARODÓW

Minione dwie dekady przyniosły zmiany zachowań

seksualnych w populacji Polaków. Średni wiek inicja-

cji seksualnej systematycznie zmniejszał się. Dla kobiet

było to 19,34 lat w 1997 r., 19,2 lat w 2001 r. i 18,83 lat

w 2005 r. Dla mężczyzn – 18,43 lat w 1997 r., 18,32 lat

w 2001 r. i 18,06 lat w 2005 r. [1] około 27,3% chłop-

ców i 18,8% dziewcząt do 15. roku życia oraz 40,0%

chłopców i 31,9% dziewcząt w grupie wiekowej 17–18

lat deklaruje, że podjęło już aktywność seksualną [2].

W Polsce, w porównaniu do innych krajów europej-

skich, odnotowano największy wzrost częstości zacho-

wań ryzykownych, rozumianych jako podejmowanie

stosunków płciowych bez stosowania metod antykon-

cepcji i zapobiegania chorobom przenoszonym drogą

płciową (ChPDP). Badanie Krauss i wsp. ujawniło,

że 21,5% osób aktywnych seksualnie w wieku 15–19 lat

nie stosuje żadnych metod antykoncepcyjnych. Osoby

w młodszym wieku rzadziej stosują metody antykon-

cepcji niż osoby w starszych grupach wiekowych [3].

Dodatkowo, co wykazali Olszewski i wsp., wczesne roz-

poczęcie inicjacji seksualnej wiąże się z większą liczbą

partnerów seksualnych. Ponad połowa kobiet podej-

mujących ryzykowne zachowania seksualne jest prze-

konana, że nie niosą one ze sobą żadnego ryzyka [4].

ROSNĄCY PROBLEM CHORÓB ZAKAŹNYCH

PRZENOSZONYCH DROGĄ PŁCIOWĄ

Przytoczone dane, świadczące o zmianach obyczajo-

wości wśród Polaków, powinny znajdować odzwier-

ciedlenie w coraz częstszych przypadkach chorób

infekcyjnych przenoszonych drogą płciową u nasto-

latków. W Polsce brakuje rzetelnych danych na ten

temat. W 2015 r. zgłoszono ogólnie 1338 przypadków

zachorowań na kiłę (w tym 43 przypadki zachorowań

w wieku do 19. roku życia), 441 przypadków zacho-

rowań na rzeżączkę (w tym 18 przypadków zachoro-

wań w wieku do 19. roku życia) oraz 220 przypadków

zachorowań na chlamydie (w tym 3 przypadki do 19.

roku życia) [5]. Dane te są w dużym stopniu niedosza-

cowane, o czym świadczą obserwacje z krajów o lep-

szym nadzorze epidemiologicznym. W USA w latach

2003–2004 aż 24% wszystkich nastolatek w wieku

14–19 lat przebyło przynajmniej jedno laboratoryjnie

potwierdzone zakażenie przenoszone drogą płciową

(ZPDP) (HPV – 18%, Chlamydia trachomatis – 4%, Tri-

chomonas vaginalis – 3%, Herpes simplex typ 2 – 2%,

Neisseria gonorrhoeae – 1%). Wśród dziewcząt,

które zadeklarowały, że odbyły przynajmniej jeden

stosunek płciowy w życiu, odsetek ten sięgał 40%

(HPV – 30% i Chlamydia – 7%) [6]. Wiele nastolatek

ulega kolejnym zakażeniom w ciągu kilku miesięcy

od pierwszego epizodu [7]. Tymczasem istnieją ewi-

dentne przesłanki sugerujące, że w Polsce są jedynie

fragmenty danych – w 2007 r. 1/3 wszystkich przypad-

ków kiły rozpoznanych w Polsce pochodziła z jednej

poradni Centrum Diagnostyki i Leczenia Chorób Prze-

noszonych Drogą Płciową WUM [8]. Jest to wyraźny

dowód braku danych w skali całego kraju. Jednocze-

śnie wielokrotne ZPDP są czynnikiem ryzyka zaka-

żenia wirusem HIV (ang. human immunodeﬁciency

virus). Taką zależność wykazano szczególnie w przy-

padku zakażeń Neisseria gonorrhoeae. Oszacowano,

że ryzyko zakażenia wirusem HIV jest 3,5 razy więk-

sze dla dziewcząt i ponad 5 razy większe dla chłop-

ców, którzy chorowali kilkukrotnie na rzerzączkę

niż dla osób, które nigdy nie przebyły tej choroby [9].

SPECYFIKA WIEKU NASTOLETNIEGO

WCHOROBACH ZAKAŹNYCH PRZENOSZONYCH

DROGĄ PŁCIOWĄ

Czynniki ryzyka

Wiek nastoletni można podzielić na dwa etapy:

10.–14. rok życia, czyli okres intensywnego dojrzewa-

nia płciowego i rozwijania drugorzędowych cech płcio-

w w w . f o r u m g i n e k o l o g i i . p l

k w i e c i e ń 2 0 1 7

Choroby przenoszone drogą płciową u nastolatków

wych, oraz 14.–17./18. rok życia, czyli okres dalszego,

ale mniej dynamicznego rozwoju płciowego, w któ-

rym młodzież często podejmuje aktywność seksu-

alną. Czynniki ryzyka ZPDP wśród nastolatków można

podzielić na uniwersalne, behawioralne oraz biolo-

giczne, związane szczególnie z młodym wiekiem.

Przedstawiono je w tabeli 1.

Lekarze podstawowej opieki medycznej, pediatrzy,

ginekolodzy, urolodzy i wenerolodzy powinni być przy-

gotowani na rosnące potrzeby diagnostyki i leczenia

ChPDP u osób niepełnoletnich. Warto także zwrócić

uwagę na rolę lekarzy w edukacji seksualnej. Szerze-

nie wiedzy dotyczącej skutecznych metod proﬁlaktyki

ChPDP jest jednym z priorytetów w opiece nad nasto-

latkami, podkreślanym przez ekspertów na całym świe-

cie [17].

DROGI ZAKAŻENIA CHOROBAMI

PRZENOSZONYMI DROGĄ PŁCIOWĄ

Choroby przenoszone drogą płciową szerzą się nie

tylko przez odbycie stosunku płciowego waginal-

nego. Stosunki oralne i analne także stwarzają takie

ryzyko. W niektórych przypadkach (np. brodawcza-

kowatości wywołanej wirusem HPV) do zakażenia

wystarczy bliski kontakt cielesny bez żadnej formy

stosunku płciowego. Dlatego, zbierając wywiad cho-

robowy, należy zadawać konkretne pytania. Pacjenci

zapytani ogólnie, czy podejmowali ryzykowne zacho-

wania seksualne bądź czy odbywali stosunki płciowe

bez zabezpieczenia, mogą odpowiadać negatyw-

nie, przeświadczeni, że nie podejmując stosunku

waginalnego, nie znajdowali się w ryzykownej sytu-

acji. Źródłem zakażenia może być zarówno osoba

z objawową chorobą, jak i bezobjawowy nosiciel

drobnoustrojów.

PRZEBIEG CHORÓB

Przebieg ChPDP u nastolatków nie różni się z reguły

istotnie od przebiegu u osób dorosłych. Tematy doty-

czące życia seksualnego są jednak dla nich szcze-

gólnie wstydliwe, dlatego zbieranie wywiadu bywa

trudne. Pacjenci niejednokrotnie długo ukrywają

objawy i zgłaszają się dopiero w późnej fazie cho-

roby. W badaniu Fortenberry’ego aż 25% nastolat-

ków z ChPDP podejmowało próby samodzielnego

leczenia. Nastolatka z objawami ChPDP potrzebo-

wała z reguły 10 dni, a nastolatek 6 dni, aby udać się

do lekarza [18]. Młody wiek może zatem wiązać się

z istotnymi powikłaniami rzutującymi na dalszym zdro-

wiu seksualnym, zdolnościach prokreacyjnych oraz

zdrowiu psychicznym. Należy pamiętać, że w postę-

powaniu lekarskim musi uczestniczyć rodzic/opie-

kun prawny dziecka, co dodatkowo stwarza u pacjen-

tów poczucie skrępowania. Niedopuszczalne jest,

aby poczucie zawst ydzenia udzielało się leka-

rzowi. Opieka medyczna nad osobami niepełnolet-

nimi z podejrzeniem ChPDP wymaga ze strony leka-

rza profesjonalizmu, taktu, poszanowania intymności

pacjenta, cierpliwości i znajomości przepisów praw-

nych. Niejednokrotnie dochodzi do koinfekcji kil-

koma patogenami, dlatego diagnozując jedną ChPDP,

należy pamiętać o proﬁlaktyce i diagnostyce innych

zakażeń z tej grupy. W każdym przypadku osoby nie-

pełnoletniej z ChPDP należy uwzględnić możliwość

wykorzystywania seksualnego.

Behawioralne czynniki ryzyka chorób

przenoszonych drogą płciową

Młody wiek inicjacji seksualnej

Czas, jaki upłynął od inicjacji seksualnej

Wielu partnerów seksualnych

Nowy partner seksualny

Partner, który sam ma/miał wielu partnerów

Niekonsekwentne stosowanie prezerwatyw

Spożywanie alkoholu i innych używek ( jako czynnik zwiększa-

jący ryzyko pozostałych)

Biologiczne czynniki ryzyka chorób

przenoszonych drogą płciową związane z młodym wiekiem

Niedojrzałość nabłonka szyjki macicy (nabłonek walcowaty

jest bardziej podatny na czynniki zakaźne niż zastępujący go

z wiekiem nabłonek wielowarstwowy płaski)

Mniejsze stężenie sekrecyjnych przeciwciał IgA

Skład mikrobiomu pochwy. Wykazano, że z wiekiem zmienia

się skład ﬂory bakteryjnej pochwy

Tab. 1. Czynniki ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową [10–16]

F o r um p o ło ż n ic t w a i g in e k ol o g i i

TO W IEDZIEĆ

P O W IN N I Ś M Y

obowiązkow ym szczepieniom przeciwko WZW B,

ale tylko w grupie poniżej 21 lat były szczepione

w niemowlęctwie, co gwarantuje wysoki stopień

uodpornienia. Pośród starszych osób, zaszczepio-

nych dopiero w 14. roku życia, istnieje ryzyko zakaże-

nia HBV (ang. hepatitis B virus) przed szczepieniem.

W przypadku osób niezaszczepionych (np. urodzo-

nych poza granicami Polski, w kraju, w którym szcze-

pienie to nie jest obowiązkowe) należy zalecić wyko-

nanie tego szczepienia.

PROFILAKTYKA DRUGORZĘDOWA

Proﬁlaktyka drugorzędowa dotyczy osób, u których

doszło do ekspozycji na ChPDP, szczególnie jeśli

status zdrowotny osoby, która była źródłem poten-

cjalnego zakażenia, pozostaje nieznany. Sytuacją,

w której bezwzględnie należy podjąć proﬁlaktykę

poekspozycyjną, jest gwałt.

W kontekście pacjentów młodocianych obowiązują

przepisy Kodeksu karnego, mówiące, że nazwane

językiem prawnym „czynności seksualne”, szczegól-

nie gwałt, dokonane na osobie małoletniej są przes-

tępstwem, które jest ścigane z urzędu (art. 197 Ko-

deksu karnego; Dz. U. 1997.88 553, ustawa z dnia

6.06.1997 r., nowelizacja z dnia 27. 01. 2014 r.). W świe-

tle przepisów Kodeksu cywilnego i Kodeksu karnego

osoba małoletnia to osoba, która nie ukończyła 18 lat.

W każdym takim przypadku należy zadbać o współ-

pracę z lekarzem medycyny sądowej, ginekologiem,

psychologiem i organami ścigania. Warto podkreślić

konieczność precyzyjnego i czytelnego prowadzenia

dokumentacji medycznej, która może zostać użyta

podczas postępowania sądowego.

Oprócz odpowiednich kroków prawnych (w tym

zabezpieczenia próbek materiałów biologicznych

i obdukcji), obowiązuje wykonanie szeregu badań

(optymalnie u sprawcy i oﬁary) oraz terapia poekspo-

zycyjna. Oto proponowany schemat postępowania

należącego do proﬁlaktyki poekspozycyjnej:

1. Jeśli to możliwe, wykonanie badań pozwalających

określić, czy sprawca jest potencjalnym źródłem

zakażenia dla oﬁary (tab. 2).

2. Zebranie dokł adnego w y wiadu od pacjenta,

a w przypadku nieletnich także od opiekuna praw-

PROFILAKTYKA CHORÓB PRZENOSZONYCH

DROGĄ PŁCIOWĄ

Proﬁlaktyka pierwszorzędowa

Jedyną w pełni skuteczną metodą proﬁlaktyki jest

całkowita abstynencja seksualna, połączona z dba-

łością o zasady higieny osobistej (w tym higieny

intymnej, np. korzystanie z osobnych ręczników, bie-

lizny itp.). Najbardziej skuteczną spośród dostęp-

nych metod proﬁlaktyki jest stosowanie prezerwatyw.

Należy jednak pamiętać, że nie eliminuje to całko-

wicie ryzyka zakażenia. Inne metody antykoncepcji,

nawet jeśli są skuteczne w zapobieganiu ciąży, nie

chronią przed chorobami zakaźnymi. Lekarz przepi-

sujący hormonalne leki antykoncepcyjne bądź inne

metody antykoncepcji dziewczętom, powinien poin-

formować pacjentki o tym fakcie.

Jako proﬁlaktykę pierwszorzędową należy wska-

zać także szczepienia przeciwko wirusom HPV.

Do dyspozycji są szczepionki:

e dwuwalentne – chroniące przed rozwojem za-

każeń serotypami 16 i 18, odpowiedzialnymi za

zmiany dysplastyczne nabłonka szyjki macicy,

raka szyjki macicy, a także przed innymi nowotwo-

rami dróg rodnych, głowy i szyi,

e czterowalentne – chroniące dodatkowo przed

serotypami 6 i 11 – odpowiedzialnymi za 90%

zmian brodawczakowych,

e dziewięciowalentne – o jeszcze szerszym pro-

ﬁlu ochrony zarówno przeciw nowotworom dróg

rodnych, głowy i szyi, jak i brodawczakowatości

(przeciw serotypom: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58).

Aby szczepienie było maksymalnie skuteczne, najle-

piej zrealizować je przed inicjacją seksualną. Później-

sze szczepienie, nawet w przypadku, jeśli u pacjentki

doszło już do zakażenia wirusem HPV, nadal wiąże

się z korzyściami wynikającymi z ochrony przed róż-

nymi serotypami. Dlatego ginekolog konsultujący

młode dziewczęta i kobiety powinien zalecać realiza-

cję takiego szczepienia.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B to także cho-

roba, która może szerzyć się drogą płciową. Osoby

w wieku poniżej 30. roku życia w Polsce podlegały

w w w . f o r u m g i n e k o l o g i i . p l

k w i e c i e ń 2 0 1 7

C h o roby p r ze n o s zo ne d r og ą p ł ci ow ą u n as t ol a t k ów

7. Podanie dawki szczepionki przeciw WZW B oso-

bom uprzednio niezaszczepionym oraz osobom,

u których nigdy nie wykazano w badaniach labora-

toryjnych ochronnego miana przeciwciał anty-HBs

(> 10 IU/ml). Pierwsza dawka szczepionki powinna

zostać podana jak najszybciej, natomiast kolejne

po 1 i 4–6 miesiącach. Jeśli wiadomo, że sprawca

jest HBs-dodatni, oﬁerze gwałtu należy dodatkowo

podać swoiste immunoglobuliny przeciwko WZW B.

8. W uzasadnionych przypadkach – zastosowanie

proﬁlaktyki poekspozycyjnej tężca (szczepienie

i ewentualnie immunoglobuliny przeciw tężcowi

– zgodnie z zaleceniami w aktualnym Programie

Szczepień Ochronnych: http://dziennikmz.mz.gov.

pl/DUM_MZ/2016/35/akt.pdf).

9. Włączenie proﬁlaktyki antyretrowirusowej (ARV)

w schemacie zgodnym z aktualnymi wytycznymi

Krajowego Centrum do spraw AIDS. W przypadku

ekspozycji seksualnej (współżycie analne lub

waginalne bez prezerwatywy lub z uszkodzeniem

prezerwatywy bądź współżycie oralne z wytry-

skiem nasienia) zalecana jest trójlekowa proﬁ-

laktyka poekspozycyjna zakażenia wirusem HIV.

Schematy leków przedstawiono w tabeli 4. W trak-

cie terapii należy pamiętać o w ykonaniu badań

nego. Należy ustalić dokładną datę i czas eks-

pozycji oraz rodzaj narażenia na ChPDP (w tym:

czy doszło do penetracji i jaką drogą; czy doszło

do uszkodzenia skóry i błon śluzowych; czy doszło

do zabrudzenia ran ziemią, czy stosowane były

odurzające środki dożylne).

3. Sprawdzenie w książeczce zdrowia/karcie zrealizo-

wanych szczepień ochronnych przeciwko WZW B

(w tym liczby podanych dawek), przeciwko tężcowi

(w t ym daty ostatniego szczepienia) oraz prze-

ciwko HPV.

4. Konsultacja ginekologiczna/chirurga proktologa

oraz pobranie materiału (np. wymaz z pochwy,

mocz, wymaz z cewki moczowej) do badań w kie-

runku najczęstszych patogenów [Chlamydia tra-

chomatis – test antygenowy/PCR), Neisseria

gonorrhoeae – posiew, preparat bezpośredni (G(-)

dwoinki), Trichomonas vaginalis – preparat bezpo-

średni].

5. Wykonanie wstępnych badań laboratoryjnych

u osoby eksponowanej w celu oceny statusu wyj-

ściowego (tab. 2).

6. Podanie antybiotyków skutecznych wobec Chla-

mydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisse-

ria gonorrhoeae (tab. 3).

Tab. 2. Badania zalecane w razie ekspozycji na choroby przenoszone drogą płciową [19]

Tab. 3. Proﬁlaktyka poekspozycyjna zakażeń bakteryjnych przenoszonych drogą płciową (19)

Badania zalecane u sprawcy Badania zalecane u osoby eksponowanej

• antygen HBs

• przeciwciała anty-HCV

• przeciwciała anty-HIV (HIV Ag/HIV Ab),

• test WR (w kierunku kiły)

Osoby zaszczepione przeciwko WZW B:

• miano przeciwciał anty-HBs

Osoby niezaszczepione:

• przeciwciała anty-HBc-total, antygen HBs (HBSAg)

Wszyscy:

• przeciwciała anty-HCV

• przeciwciała anty-HIV (HIV Ag/HIV Ab)

• test WR (w kierunku kiły)

Dzieci do 12. roku życia Dzieci i młodzież po 12. roku życia

ceftriakson 125 mg (dawka jednorazowa)

+ metronidazol 20–30 mg/kg m.c. (dawka jednorazowa)

+ azytromycyna p.o. 10 mg/kg m.c. (dawka jednorazowa)

ceftriaxon 250 mg (dawka jednorazowa)

+ metronidazol 2 g (dawka jednorazowa)

+ azytromycyna p.o. 1 g (dawka jednorazowa)

lub doksycyklina p.o. 100 mg 2 × dziennie przez 7 dni

F o r um p o ło ż n ic t w a i g in e k ol o g i i

TO W IEDZIEĆ

P O W IN N I Ś M Y

NAJCZĘSTSZE CHOROBY PRZENOSZONE

DROGĄ PŁCIOWĄ – OBJAWY, DIAGNOSTYKA

ILECZENIE

Zakażenie Chlamydia trachomatis najczęściej wystę-

puje w grupie ludzi młodych, poniżej 24. roku życia [21].

Do transmisji zakażenia dochodzi poprzez kontakt

z błoną śluzową w trakcie stosunku seksualnego lub

– wertykalnie – z matki na dziecko podczas porodu

drogami natury. Przebieg zakażenia często jest bezob-

jawowy. U kobiet mogą wystąpić: śluzowo-ropne zapa-

lenie szyjki macicy połączone z jej tkliwością (zgła-

szane przez pacjentki jako ból podczas współżycia),

krwawienia po stosunku seksualnym lub międzymie-

siączkowe, zapalenie cewki moczowej, objawy dyz-

uryczne, bóle podbrzusza. Pozornie błahe zakaże-

nie może skutkować poważnymi następstwami, w tym

PID (zapalenie narządów miednicy małej, ang. pelvic

inﬂammatory disease), ciążą ektopową i niepłodno-

ścią. Z kolei u mężczyzn obserwuje się zapalenie cewki

moczowej, objawy dyzuryczne, obecność wydzieliny

z cewki moczowej, bóle jąder, zapalenie najądrzy [22].

Najbardziej poważną postacią zakażenia Chlamy-

dia trachomatis jest PID, które objawia się jako inten-

sywne bóle podbrzusza, dyspaurenia, krwawienia

postkoitalne lub międzymiesiączkowe, a w badaniu

przedmiotowym – tkliwość przydatków i szyjki macicy.

Nieleczone PID może szerzyć się drogą wstępującą,

laboratoryjnych w związku z możliwymi działaniami

niepożądanymi leków. Zaleca się kontrolę morfo-

logii, aktywności aminotransferaz, kreatyniny, dia-

stazy i ewentualnie inne badania według uznania

konsultującego lekarza w 2. tygodniu stosowania

ARV i/lub w dowolnym momencie, jeśli wystąpią

dolegliwości [19]. Aktualne wytyczne Krajowego

Centrum do spraw AIDS znajdują się pod adresem

internetowym http://www.ptnaids.pl/attachments/

article/20/Zalecenia_PTNAIDS_2016.pdf.

10. W USA rekomenduje się także podanie szcze-

pionki przeciwko HPV niezaszczepionym dziew-

czętom/kobietom w wieku 9–26 lat oraz chłop-

com/mężczyznom w wieku 9–21 lat (w przypadku

mężczyzn homoseksualnych zasadne jest szcze-

pienie do 26. roku życia). Pierwsza dawka szcze-

pionki powinna zostać podana jak najszybciej,

natomiast kolejne – zgodnie ze schematem poda-

nym przez producenta [20].

11. Ponowne badania serologiczne, mające określić,

czy doszło do zakażenia, wykonuje się po prze-

widywanym okresie tzw. okienka serologicznego

dla zakażeń kiłą oraz wirusami HIV, WZW C i ewen-

tualnie WZW B (u osób nieuodpornionych). Auto-

rzy niniejszego opracowania przyjmują schemat

powtórnych badań diagnostycznych po 6, 12 i 24

tygodniach od ekspozycji.

Tab. 4. Schemat stosowania leków antyretrowirusowych w proﬁlaktyce poekspozycyjnej [19]

NRTI PI lub InI Uwagi

Podstawowy

TDF/FTC

RAL lub LPV/r

• W pr zypadku ekspozycji seksualnych – prefero-

wany schemat z TDF/FTC.

• Schemat z RAL preferowany zwłaszcza w prz y-

padku interakcji z lekami stosowanymi przez eks-

ponowanego z innych powodów oraz w przypadku

przeciwwskazań do LPV/r.

AZT/3TC

3TC + TDF

Alternatywny

W przypadku potwierdzonej lub możliwej lekooporności HIV u źródła na ww. leki lub przeciwwska-

zań u osoby eksponowanej do stosowania ww. preparatów – schemat alternatywny z zastosowaniem

pozostałych leków antyretrowirusowych stosowanych w cART.

Przeciwwskazane: EFV u kobiet w wieku rozrodczym, NVP, ABC, ddC, połączenia ddI + d4T

NRTI – nukleoz ydowe inhibitor y odwrotnej t ranskryp tazy ; PI – inhibitory proteazy; InI – inhibitory integrazy; TDF – tenofowi r;

FTC – emtrycytabina; AZT – zydowudyna; /3TC – lamiwudyna; RAL – raltegrawir; LPV/r – lopinawir/ritonawir; HIV – ludzki wirus niedo-

boru odporności; cART – skojarzona terapia antyretrowirusowa; EFV – efawirenz; NVP – newirapina; ABC – abakawir; ddC – dideoksy-

cytydyna; ddI – dideoksyinozyna; d4T –stawudyna

w w w . f o r u m g i n e k o l o g i i . p l

k w i e c i e ń 2 0 1 7

C h o roby p r ze n o s zo ne d r og ą p ł ci ow ą u n as t ol a t k ów

skutkując zapaleniem przydatków, ropniem jajowodu

lub nawet zapaleniem otrzewnej [23]. Rozpoznanie

dokonywane jest na podstawie objawów klinicznych

oraz dodatnich w yników badań laborator yjnych –

testu, np. PCR, rzadziej posiewu lub testów metodą ﬂu-

orescencji bezpośredniej. Leczeniem z wyboru nie-

powikłanych zakażeń jest jednorazowe podanie

azytromycyny lub tygodniowa terapia doksycykliną,

z kolei w terapii PID zaleca się stosowanie cefalospo-

ryny III generacji, metronidazolu, doksycykliny i/lub ﬂu-

orochinolonów (patrz tab. 5).

Rzeżączka jest drugą co do częstości występowa-

nia bakteryjną ChPDP w Europie [24]. Wywołuje ją

Gram-ujemna bakteria Neisseria gonorrhoeae. Naj-

częściej choroba ogranicza się do zajęcia narządów

bezpośrednio narażonych na zakażenie, czyli w zależ-

ności od rodzaju stosunku: nabłonka cewki moczo-

wej, kanału szyjki macicy, obytnicy, gardła i spojówek.

Rzadko szerzy się drogą wstępującą. Do zakaże-

nia dochodzi poprzez bezpośredni kontakt śluzówek

z zakaźną w ydzieliną w trakcie stosunków seksual-

nych, a także podczas porodu siłami natury – z matki

na dziecko. Objawy pojawiają się po 2–8 dniach od

zakażenia i obejmują u mężczyzn dyzurię i obecność

wydzieliny z cewki moczowej. Mniej niż 10% zaka-

żeń przebiega bezobjawowo, w przeciwieństwie

do kobiet – w tej grupie ponad 50% zakażonych nie

zgłasza dolegliwości. Objawy infekcji żeńskich dróg

moczowo-płciowych to zwiększona ilość wydzieliny

z dróg rodnych lub zmienione jej właściwości, bóle

podbrzusza, objawy dyzuryczne. Do najczęstszych

powikłań u kobiet należy PID, a u mężczyzn zapalenie

jąder i najądrzy. Rozpoznanie opiera się na potwier-

dzeniu obecności Neisseria gonorrhoeae w wydzie-

linie z dróg rodnych, cewki moczowej, odbytnicy, gar-

dła lub spojówek za pomocą testów PCR, hodowli lub

– rzadziej – uwidocznieniu w preparacie mikroskopo-

wym w badaniu barwionego preparatu wymazu [G(-)

dwoinki] [23]. W terapii zaleca się stosowanie ceftriak-

sonu i azytromycyny (patrz tab. 5).

Rzęsistkowica, w ywoływana przez pierwotniaka

Trichomonas vaginalis, jest częstą ChPDP. Szacuje

się, że zakażonych jest ponad 11% kobiet w wieku

≥ 40 lat [25]. Duża część zakażonych nie ma objawów,

a infekcja może trwać przez miesiące, a nawet lata [26].

Drogą zakażenia jest kontakt śluzówek narządów płcio-

wych podczas stosunku seksualnego (zakażone są

głównie osoby o orientacji heteroseksualnej, zakaże-

nie wśród mężczyzn homoseksualnych należy do rzad-

kości), a także – ze względu na dość dużą odporność

rzęsistka na warunki środowiskowe – przez uży wa-

nie wspólnych środków higieny osobistej (np. ręczniki).

Objawy rzęsistkowicy to m.in.: u kobiet zwiększona

ilość wydzieliny z dróg rodnych, świąd i podrażnienie

sromu, dyzuria; u mężczyzn z kolei: zapalenie cewki

moczowej, rzadziej zapalenie najądrzy lub gruczołu

krokowego – prostatitis. Rozpoznanie potwierdzane

jest poprzez testy NAAT (ang. nucleic acid ampliﬁca-

tion test), posiew wymazu z dróg rodnych lub wykona-

nie preparatu bezpośredniego z pobranego wymazu.

W niektórych przypadkach rozpoznanie może zostać

postawione pośrednio przez wykazanie obecności rzę-

sistka w badaniu cytologicznym szyjki macicy. Lecze-

nie polega na jednorazowym podaniu metronidazolu

lub tynidazolu (dawkowanie tab. 5), alternatywnie sto-

suje się mniejsze dawki metronidazolu przez 7 dni [27].

Kiła, niesłusznie zapomniana obecnie choroba

zakaźna, jest wciąż realnym problemem. Wywo-

łuje ją krętek blady, Treponema palidum. W zależno-

ści od czasu jej trwania, wyróżnia się postać pierw-

szo-, drugo- i trzeciorzędową [20]; inaczej – wczesną

lub późną [22]. W przypadku braku objawów klinicz-

nych przy dodatnich wynikach badań serologicznych

mowa o kile utajonej [20].

Wśród nastolatków należy rozpatrywać dwie główne

drogi zakażenia – jako ChPDP (wówczas często wykry-

wana we wczesnej fazie zakażenia, jako postać pierw-

szo- lub drugorzędowa, ewentualnie utajona) lub jako

zakażenie wrodzone. Objawem pierwotnym nabytego

drogą płciową zakażenia jest owrzodzenie kiłowe –

niebolesna, wrzodziejąca zmiana, która powstaje

w miejscu kontaktu z krętkami, często towarzyszy

jej lokalne powiększenie węzłów chłonnych. Naj-

częściej zmiana pierwotna zlokalizowana jest w oko-

licy anogenitalnej, niemniej jednak należy pamiętać,

że u kobiet i homoseksualnych mężczyzn częściej

spotykana jest w innych, mniej typowych lokalizacjach

[22]. Po kilku tygodniach zmiana goi się (również u nie-

F o r um p o ło ż n ic t w a i g in e k ol o g i i

TO W IEDZIEĆ

P O W IN N I Ś M Y

Zakażenie wirusem HIV jest często pomijane

w aspekcie ChPDP. Infekcja nieleczona prowadzi

do przewlekłej, postępującej choroby, która sukce-

sywnie niszczy limfocyty pomocnicze CD4, powodu-

jąc wystąpienie chorób charakterystycznych dla AIDS

(ang. acquired immunodeﬁciency syndrome). Kontakty

seksualne są najczęstszą z różnych dróg transmisji cho-

roby. Najbardziej zakaźnym płynem ustrojowym jest

krew, pozostałe zakaźne płyny ustrojowe to nasienie,

wydzielina z pochwy i inne z domieszką krwi. Ryzyko

zakażenia HIV w przypadku stosunków seksualnych

bez użycia prezerwatywy jest większe dla kobiet

niż mężczyzn [30]. Zakażenie początkowo przebiega

bezobjawowo lub pod postacią ostrej choroby retro-

wirusowej, trwającej 2–4 tygodnie. Przejawia się ona

objawami grypopodobnymi, wysypką, zapaleniem gar-

dła, hepatosplenomegalią. Następnie zakażenie prze-

chodzi w fazę bezobjawową, trwającą kilka miesięcy,

a nawet lat. Po tym okresie pojawiają się początkowo

niecharakterystyczne dolegliwości, jak np. nawraca-

jące opryszczki, półpasiec, grzybice powierzchowne,

utrata masy ciała, przewlekające się, nawracające

infekcje górnych dróg oddechowych. Ostatnim etapem

zakażenia jest pełnoobjawowe AIDS, gdy dochodzi

do zakażeń oportunistycznych, pojawiających się przy

dużym upośledzeniu odporności komórkowej. Diagno-

styka zakażenia opiera się na wykonaniu testu prze-

siewowego (przeciwciała anty-HIV oraz antygen p24),

a następnie testu potwierdzenia (metodą Western-Blot

oraz oznaczenie liczby kopii HIV-RNA we krwi). Od lat

90. XX w. u osób zakażonych wirusem HIV stosowana

jest wielolekowa terapia HAART (ang. higly active anti-

retroviral therapy), której celem jest obniżenie liczby

kopii wirusa i umożliwienie rekonstytucji atakowanych

przez niego limfocytów. Szacuje się, że wcześnie wdro-

żona, efektywna terapia jest w stanie zapewnić oso-

bom zakażonym długość życia zbliżoną do średniej

w populacji [31].

Kłykciny kończyste, inaczej nazywane brodawkami

płciowymi, wywoływane są przez wirusy HPV. Do tej

grupy należy ponad sto wirusów będących przyczyną

powstawania zmian łagodnych (wirusy niskoonko-

genne), jak wyżej wymienione kłykciny, ale także zło-

śliwych (wirusy wysokoonkogenne), jak rak prącia,

leczonych pacjentów), a zakażenie przechodzi w fazę

uogólnioną, której objawy wynikają z krwiopochod-

nego rozsiewu drobnoustrojów (bakteriemii). Należą

do nich m.in.: osutka na skórze (początkowo plami-

sta, następnie grudkowa lub pęcherzowa, ze skłon-

nością do złuszczania), uogólniona limfadenopatia,

zapalenie wątroby z towarzyszącym powiększeniem

narządu, splenomegalia. Może również dojść do zaka-

żenia ośrodkowego układu nerwowego, co manife-

stować się może jako zapalenie opon mózgowo-rdze-

niowych, porażenia nerwów czaszkowych, zaburzenia

ze strony narządu wzroku i/lub słuchu. Zakażenie wro-

dzone w fazie późnej, jak ma to miejsce u osób nasto-

letnich, daje rzadko w tej chwili obserwowane objawy,

jak triada Hutchinsona (zapalenie rogówki, charak-

terystyczne zmiany siekaczy oraz upośledzenie słu-

chu), zmiany widoczne, zwłaszcza w obrębie kości

długich, będące wynikiem zapalenia tkanki kostnej,

okostnej i chrząstki, np. siodełkowaty nos, szabla-

ste podudzia; stawy Cluttona [28]. Diagnostyka kiły

polega na wykonaniu testów niespecyﬁcznych/nie-

krętkowych jako badań przesiewowych – najczęściej

testy kłaczkujące: VDRL (ang. venereal diseases rese-

arch laboratory) i USR (ang. unheated serum reagin),

a daw niej odcz yn Wasserma nna (WR). Tes ta mi

potwierdzenia są odczyny specyﬁczne, inaczej kręt-

kowe, wykrywające przeciwciała skierowane przeciw

antygenom Treponema, np. FTA-abs (ang. ﬂuorescent

treponemal antibody- absorption test), TPHA (ang. T.

pallidum haemagglutination test), TPI (ang. T. pallidum

immobilization reaction). W celu monitorowania odpo-

wiedzi na leczenie dokonuje się kolejnych oznaczeń

miana VDRL [22]. Referencyjnym centrum diagnostyki

kiły i innych zakażeń przenoszonych drogą płciową

jest Ośrodek Diagnostyczno-Badawczy Chorób Prze-

noszonych Drogą Płciową w Białymstoku (http://www.

std.bialystok.pl/). Penicylina jest lekiem z wyboru

na każdym etapie rozpoznania kiły (tab. 5). Do chwili

obecnej nie odnotowano oporności krętków na peni-

cylinę, ponadto leczenie jest łatwo dostępne i tanie.

Alternatywne schematy leczenia uwzględniają sto-

sowanie ceftriaksonu, doksycykliny i azytromycyny,

natomiast należy pamiętać o ograniczonych dowo-

dach na skuteczność takiej terapii [29].

w w w . f o r u m g i n e k o l o g i i . p l

k w i e c i e ń 2 0 1 7

występowania lub nie przeciwciał IgM. W przypadku

nawrotów opryszczki narządów płciowych wywoła-

nych przez HSV-2 obserwuje się objawy limfocytar-

nego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Terapia

zakażeń pierwotnych i nawrotowych polega na stoso-

waniu doustnych preparatów acyklowiru [30]. W przy-

padku uporczyw ych nawrotów można rozważyć

leczenie proﬁlaktyczne. Leczenia należy rozpocząć

niezwłocznie bez czekania na potwierdzenie etiologii.

Szczegółowe informacje na temat dawkowania przed-

stawiono w tabeli 6.

Wirusy zapalenia wątroby typu B i C (HBV i HCV)

również powinny być uwzględniane jako patogeny

możliwe do transmisji drogą płciową. Materiałem

zakaźnym jest bowiem krew, nasienie i wydzielina

z kobiecych dróg rodnych. Przewlekłe nosicielstwo

HBV dotyczy 0,1–8% populacji europejskiej [33], w Pol-

sce 1–2% (www.hbv.pl). Z kolei odsetek zakażonych

HCV waha się w populacji europejskiej w granicach

0,1–13% [34]. Według Polskiej Grupy Ekspertów HCV

w naszym kraju kontakt z tym wirusem mogło mieć

nawet 1,9% populacji. Zakaźność wirusa HBV wielo-

krotnie przekracza zakaźność wirusa HIV. Szacuje się,

że zakażeniu ulega ok. 18% nieuodpornionych partne-

rów chorych z ostrym zakażeniem HBV. Z kolei zakaź-

ność w przypadku HCV wynosi 0,2–2% na każdy rok

związku z osobą zakażoną [35]. Wirusowe zapale-

nia wątroby są podstępnymi infekcjami, często przez

długi czas niedającymi objawów. Pods tawowym

badaniem diagnostycznym jest stwierdzenie obecno-

ści przeciwciał i/lub antygenów wirusowych we krwi

pacjenta. W przypadku HBV diagnostyka uwzględ-

niać może oznaczenie antygenów: HbsAg, HbeAg

(świadczący o aktywnej replikacji wirusa) i przeciw-

ciał w ytwarzanych w odpowiedzi na kontakt z nimi:

anty-HBs (powstają nie tylko po kontakcie z HBV, ale

również po szczepieniu), anty-Hbe, anty-HBc. Testem

potwierdzającym zakażenie jest oznaczenie DNA

wirusa. W przypadku zakażenia HCV podstawowym

badaniem jest wykazanie obecności przeciwciał anty-

-HCV oraz wiremii (HCV RNA). Obecnie zarówno dla

chorych zakażonych HBV, jak i HCV, także nastolatków,

dostępne jest leczenie, w skład którego najczęściej

wchodzi interferon i leki przeciwwirusowe [35].

szyjki macicy, pochwy, sromu i odbytu. Szacuje się,

że większość aktywnej seksualnie populacji przecho-

dzi w swoim życiu zakażenie HPV [32]. Wirus przeno-

szony jest drogą kontaktów seksualnych, a zakażenie

nabywane jest głównie w młodym wieku (19–30 lat).

Obraz kliniczny uzależniony jest od kilku czynników,

w tym: od typu wirusa (zmiany wywoływane przez

wirusy niskoonkogenne są bardziej zakaźne), lokali-

zacji zmian, czasu trwania zakażenia, statusu immu-

nologicznego chorego (np. współistniejące zakażenie

HIV). Najczęściej zmiany zlokalizowane są w okolicy

anogenitalnej. Zmiany zwykle przybierają kształt kala-

ﬁorowaty, są wyniosłe, uszypułowane, barwy jasnoró-

żowej; rzadziej brunatne, płasko wyniosłe. Nieleczone

wykwity mogą być potencjalnym źródłem zmian dys-

plastycznych, a więc przednowotworowych. Terapia

kłykcin polega najczęściej na stosowaniu krioterapii,

ewentualnie miejscowym stosowaniu podoﬁlotoksyny

lub imikwimodu [30].

Wirusy opryszczki pospolitej (HSV-1 i HSV-2) mogą

wywoływać zmiany transmitowane drogą płciową.

Wirus HSV-1 powoduje najczęściej zmiany zlokalizo-

wane głównie w górnych partiach ciała, najczęściej

na granicy skóry u śluzówek jamy ustnej. Do zaka-

żenia tym wirusem dochodzi głównie przed osią-

gnięciem dojrzałości płciowej. Wirus HSV-2 z kolei

daje zmiany zlokalizowane głównie w okolicy kro-

cza i pośladkach. Opryszczka narządów płciowych

jest nierzadko wy wołana przez HSV-1, zwłaszcza

u dzieci oraz w związku z upowszechnieniem seksu

oralnego. Zakażenie to transmitowane jest głównie

w okresie pokwitania poprzez kontakty seksualne.

Materiałem zakaźnym jest ślina, wydzielina z szyjki

macicy, pochwy, cewki moczowej i nasienie. Począt-

kowo przed wystąpieniem zmian skórnych i śluzówko-

wych pojawia się świąd, uczucie „napięcia”, mrowie-

nie lub przeczulica. Następnie obserwuje się wykwity

o charakterze pęcherzykowym, z czasem stopniowo

pokrywające się strupkami. Zmianom może towarzy-

szyć lokalna limfadenopatia. Wyróżnia się zakaże-

nie pierwotne (najczęściej bezobjawowe lub rzadko

przebiegających z objawami ogólnymi) oraz nawro-

towe. Zakażenia pierwotne od pierwszego incydentu

zakażenia nawrotowego różnicuje się na podstawie

C h o roby p r ze n o s zo ne d r og ą p ł ci ow ą u n as t ol a t k ów

F o r um p o ło ż n ic t w a i g in e k ol o g i i

TO W IEDZIEĆ

P O W IN N I Ś M Y

Tab. 5. Leczenie pierwszego rzutu w wybranych zakażeniach wenerycznych

Tab. 6. Acyklowir w leczeniu opryszczki narządów płciowych i/lub okolicy odbytu u chorych bez immunosupresji

Rozpoznanie Leczenie I rzutu Dawkowanie

Zakażenie Chlamydia trachomatis azytromycyna

lub

doksycyklina

1 g p.o. jednorazowo

100 mg p.o. 2 × dziennie przez 7 dni

Pelvic inﬂammatory disease

(leczenie ambulatoryjne)

ceftriakson oraz

doksycyklina oraz

metronidazol

500 mg i.m. jednorazowo

100 mg p.o. 2 × dziennie (14 dni)

400 mg p.o. 2 × dziennie (14 dni)

lub

oﬂoksacyna oraz

metronidazol

400 mg p.o. 2 × dziennie (14 dni)

Pelvic inﬂammatory disease

(leczenie szpitalne)

ceftriakson lub

metronidazol

(terapia sekwencyjna – zamiana

po uzyskaniu poprawy)

oraz

doksycyklina

1 g i.v. 1 × dziennie

400 mg p.o. 2 × dziennie

100 mg p.o. 2 × dziennie

Łączny czas terapii 14 dni

Rzeżączka Ceftriakson oraz

azytromycyna

500 mg i.m. jednorazowo

2 g p.o. jednorazowo

Rzęsistkowica metronidazol

lub

tynidazol

2 g p.o. jednorazowo

lub

500 mg p.o. 2 × dziennie przez 7 dni

2 g p.o. jednorazowo

Kiła penicylina benzatynowa

lub

penicylina prokainowa

lub

penicylina krystaliczna

50 000 j./kg m.c./dawkę i.m.,

maks . 2,4 mln j./dawkę ( jednor azowo, jeżeli kił a wczesna,

jeżeli późna – 3 dawki co 7 dni)

50 000 j./kg m.c./dawkę i.m.,

maks., 600 000 j. /dawkę i.m. przez 10–14 dni (kiła wczesna)

lub 21 dni (kiła późna),

10 0 000 –150 00 0 j./ kg m.c ./dobę i.v. pr zez 10 –14 dni

(kiła OUN)

Który epizod Droga

podania

Dawka

jednorazowa

Odstęp między

dawkami (godz.)

Czas leczenia

(dni) Uwagi

pierwszy p.o. (i.v.a) 200–400 mg

(10 mg/kg m.c.a)

6 (8a) 5–10 maks. 1000–1200 mg/24 h

p.o. (i.v.a) 200–400 mg

(10 mg/kg m.c.a)

5–8 (8a) 7–10 p.o. maks. 1000–1200 mg/24 h

kolejny p.o. 200 mg

lub 800 mg

często nawracające

(> 6 epizodów/rok)

p.o. 200–400 mg 8 6–12b proﬁlaktyka wtórna nawrotów;

maks. 1200 mg/24 h

a i.v. w razie towarzyszących ciężkich objawów klinicznych i/lub powikłań (np. zatrzymanie mikcji)

b jeśli skuteczne po 6 miesiącach, można przedłużyć do 12 miesięcy

KOMPENDIUM

w w w . f o r u m g i n e k o l o g i i . p l

k w i e c i e ń 2 0 1 7

C h o roby p r ze n o s zo ne d r og ą p ł ci ow ą u n as t ol a t k ów

18. Fortenberry J.D.Health care seeking behaviors related to sexually trans-

mitted diseases among adolescents. Am J Public Health. 1997; 87 ( 3):

417–420.

19. Horban A., Podlasin R., Cholewińska G. iwsp. Zasady opieki nad osoba-

mi zakażonymi HIV. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS.

[Online] 2016. http://www.ptnaids.pl/attachments/article/20/Zalecenia_

PTNAIDS_2016.pdf.

20. Prevention Centres for Disease Controll and 2015 Sexually Transmitted

Diseases Treatment Guidelines. [Online] 04. 06. 2015.

21. Sexually transmitted disease surveillance 2013. CDC. Atlanta: US Depart-

ment of Health and Human Services, 2014.

22. European guideline on the management of Chlamydiatrachomatisinfec-

tions. IUSTI. [Online] 2015. [Zacytowano: 05. 11. 2016]. http://www.iusti.

org/regions/europe/pdf/2015/Chlamydia2015.pdf.

23. European guideline for management of pelvic inﬂammatory disease. IU-

STI. [Online] 2012. [Zacytowano: 05. 11. 2016]. http://www.iusti.org/regions/

europe/pdf/2012/IntJSTD_AIDS-2014-Ross-1-7.pdf.

24. Sexually transmitted infections in Europe 2013. Stockholm, ECDC. Euro-

pean Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). [Online] 2013.

[Zacytowano: 05. 11. 2016]. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publica-

tions/sexual-transmitted-infections-europe-surveillance.

25. Ginocchio C.C., Chapin K., Smith J.S. et al. Prevalence of Trichomonasva-

ginalis and coinfection with Chlamydia trachomatis and Neisseria gonor-

rhoeae in the United States as determined by the AptimaTrichomonasva-

ginalis nucleic acid ampliﬁcation assay. J ClinMicrobiol 2012; 50: 2601–8.

26. Peterman T.A., Tian L.H., Metcalf C.A. et al. Persistent, undetected Tricho-

monasvaginalis infections? Clin Infect Dis 2009; 48: 259–60.

27. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. CDC. [Online] 2015.

[Zacytowano: 05. 11. 2016]. https://www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm.

28. Sharland M., Butler K., Cant A., Dagan R., Davies G.The Blue Book. Manu-

al of childhood infections. Syphilis. 4th edition. Oxford University Press,

Oxford 2016; 840–845.

29. Karlikowska-Skwarnik M., Szenborn L.Standardy diagnostyki zakażenia

Treponema pallidum. Standardy Medyczne. Pediatria 2015; 12: 112–116.

30. 30. Firląg-Burkacka E.Choroby przenoszone drogą płciową. Warszawa

2016.

31. Samji H., Cescon A., Hogg R.S. et al. Closing the gap: increases in life

expectancy among treated HIV-positive individuals in the United States

and Canada. PLoS One 2013; 8: e81355.

32. Satterwhite C.L., Torrone E., Meites E. et al. Sexually transmitted infections

among US women and men: prevalence and incidence estimates 2008.

Sex Transm Dis 2013; 40: 187–93.

33. Hepatitis B.World Health Organization. [Online] 2015. [Zacytowano: 07.

11. 2016]. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ﬁle/0009/283 356/

fact-sheet-en-hep-b.pdf.

34. Hepatitis C.World Health Organization. [Online] 2015. [Zacytowano: 07.

11. 2016].

35. European guideline for the management of hepatitis B and C virus infec-

tions, 2010. IUSTI. [Online] 2010. [Zacytowano: 07. 11. 2016]. http://ww w.

iusti.org/regions/europe/pdf/2010/Euro_guideline_Hep%20B_C%20

Europe_04.10.pdf.

PIŚMIENNICTWO

1. Izdebski Z.Seksualność Polaków napoczątku XXI wieku. Studium badaw-

cze. Wydawnictwo UJ, Kraków 2012.

2. Pastwa-Wojciechowska B., Izdebski Z.Sexual activity of Polish adults. Ann

Agric Environ Med. 2014; 21 (1): 194–7.

3. Krauss H., Bogdański P., Szulińska M., Malewski M., Buraczyńska-Andrze-

jewska B., Sosnowski P., Piątek J.Sexual initiation of youths in selected

European countries compared with their sexual and contraceptive know-

ledge. Ann Agric Environ Med. 2012; 19 (3): 587–92.

4. O lszewski J., Olszewska H., Abacjew-Chmylko A., Chmylko L., Gawor-

ska-Krzeminska A., Wydra D.Sexual behavior and contraception among

young Polish women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89 (11): 1447–52.

5. Czarkowski M.B., Cieleba E., Staszewska-Jakubik E., Kondej B.Choroby

zakaźne izatrucia wPolsce w2015 roku. Narodowy Instytut Zdrowia Pu-

blicznego – Państwowy Zakład Higieny – Zakład Epidemiologii, Warsza-

wa 2016.

6. Orhan S.E., Gottlieb S.L., Sternberg M.R., Xu F., Datta S.D., McQuillan G.M.,

Berman S.M., Markowitz L.E.Prevalence of sexually transmitted infections

among female adolescents aged 14 to 19 in the United States. Pediatrics

2009; 124 (6): 1505–12.

7. Fortenberry J.D., Brizendine E.J., Katz B.P., Wools K.K., Blythe M.J., Orr

D.P.Subsequent sexually transmitted infections among adolescent wo-

men with genital infection due to Chlamydia trachomatis, Neisseria go-

norrhoeae, or Trichomonas vaginalis. Sex Transm Dis. 1999; 26 (1): 26–32.

8. Maciejewski S., Rudnicka I.Choroby przenoszone drogą płciową wPolsce

w2007 roku. PrzeglEpidemiol 2009; 63: 287–291.

9. Newbern E.C., Anschuetz G.L., Eberhart M.G., Salmon M.E., Brady K.A. et

al. Adolescent sexually transmitted infections and risk for subsequent HIV.

Am J Public Health 2013; 103 (10): 1874–81.

10. Batteiger B.E., Wiehe S., Ofner S., Van Der Pol B., Katz B.P. et al. Time from

ﬁrst intercourse to ﬁrst sexually transmitted infect ion diagnosis among

adolescent women. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009; 163 (12): 1106–11.

11. Kahn J.A., Rosenthal S.L., Succop P.A., Ho G.Y., Burk R.D.Mediators of the

association between age of ﬁrst sexual intercourse and subsequent hu-

man papillomavirus infection. Pediatrics 2002; 109 (1): E5.

12. Fortenberry J.D.Adolescent substance use and sexually transmitted dise-

ases risk: areview. J Adolesc Health 1995; 16 (4): 304–8.

13. Niccolai L.M., Ethier K.A., Kershaw T.S., Lewis J.B., Meade C.S., Ickovics

J.R.New sex partner acquisition and sexually transmitted disease risk

among adolescent females. J Adolesc Health 2004; 34 (3): 216–23.

14. Moscicki A.B., Ma Y., Holland C., Vermund S.H.Cervical ectopy in adole-

scent girls with and without human immunodeﬁciency virus infection. J

Infect Dis. 2001; 183 (6): 865–70.

15. McGrath J.W., Strasburger V.C., Cushing A.H.Secretory IgA in cervical mu-

cus. J Adolesc Health. 1994; 15 (5): 423–5.

16. Hickey R.J., Zhou X., Settles M.L., Erb J., Malone K. et al. Vaginal microbiota

of adolescent girls prior to the onset of menarche resemble those of repro-

ductive-age women. MBio. 2015; 6(2): e00097–15.

17. Patton G.C., Sawyer S.M ., Santelli J.S. et al. Our future: aLancet com -

mission on adolescent health and wellbeing. Lancet 2016; 387 (10 036):

2423–78.

Sexual Behavior and the Awareness Level of Common Risk Factors for the Development of Cervical, Anogenital and Oropharyngeal Cancer among Women Subjected to HR HPV DNA-Testing

Article

Full-text available

Aug 2022
Int J Environ Res Publ Health

The human papillomavirus (HPV) is a significant health problem that increases the risk of developing precancerous lesions, cancer of the anogenital area, as well as mouth and throat cancers. The aim of the study was to analyze the awareness level of common risk factors and the preferred sexual behavior of women aged 18–68, who underwent a molecular evaluation of common HR-HPV from material collected from the cervix. The study was conducted at the Jan Kochanowski University in Kielce, Collegium Medicum, in the period from December 2019 to August 2020 on a group of 201 women. A diagnostic survey and the HR-HPV molecular test were used in the research. All of the obtained samples were subjected to identification of and testing for the presence of HR-HPV by the Cobas 4800 platform (Roche Diagnostic©, Basel, Switzerland). We presented the statistically significant relationships between the age of the respondents and the awareness of the impact. The women aged over 43 years old presented the widest spectrum of information concerning HPV-related lesions. Conclusion: Our study highlights the necessity of educating women about the prevention of sexually transmitted infections.

Incest In Turkiye: The Example Of An Adolescent Center

Article

Full-text available

Dec 2022

Background: Child sexual abuse, especially incest may reveal more serious consequences in terms of young victims, the relationship’s context between abuser and victim, and the presence of the risk associated with sexual activity. In this context, the aim of this study was to provide awareness and perspective for healthcare professionals on the subject by publishing our experiences on incest, which is a difficult and sensitive subject. Methods: This study was carried out retrospectively and descriptively based upon medico-legal records of girl children under the age of 18 evaluated in an Adolescence Center between the years of 2004-12. Results: Intrafamilial abuse was 23 of 139 victims of child sexual abuse during this period of time. The gender of the victims female only, and the age of victims was between 2-18 ages, and 10 of 23 presented with various gynecological complaints. The abuse of 56.52% of the cases was detected by gynecologists. Also, 34.7% of them were pregnant. The long term consequences of incest were determined ASD, PTSD, social isolation, ADHD and substance abuse. Conclusion: The decision as to whether the child is a victim of incest or not is difficult and has serious implications. In cases with delayed notification, changes or loss in evidence may lead to confusion in medico-legal evaluation, which makes social and legal management harder, thus causing a delay in the protection of victims from abuse. At this stage, early diagnosis of abuse becomes very important in line with the best interests of the child.

Doenças sexualmente transmissíveis na adolescência: estudo de fatores de risco

Article

Full-text available

Jun 2004
REV SOC BRAS MED TRO

As doenças sexualmente transmissíveis são prevalentes na adolescência e facilitadoras da contaminação pelo HIV. A baixa idade das primeiras relações sexuais, a variabilidade de parceiros, o não uso de preservativo e o uso de drogas ilícitas são apontados como fatores de risco às doenças sexualmente transmissíveis. Entrevistamos 356 adolescentes que procuraram atendimento no Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade Estadual do Rio de Janeiro no período de agosto/2001 a julho/2002 com o objetivo de conhecê-los do ponto de vista da sexualidade e identificar fatores de risco às doenças sexualmente transmissíveis. Fizemos análises de freqüência e testes qui-quadrado dos dados coletados. Observamos associações estatisticamente significativas entre ter uma doenças sexualmente transmissíveis e as variáveis: atraso escolar, uso de álcool, tabaco e drogas, histórico de abuso sexual e a não utilização de preservativo nas relações sexuais. Os resultados indicam que os fatores de risco às doenças sexualmente transmissíveis na adolescência são múltiplos, sendo que o não uso do preservativo é o que tem possibilidade de redução sob a ação das equipes de saúde.

Vaginal Microbiota of Adolescent Girls Prior to the Onset of Menarche Resemble Those of Reproductive-Age Women

Article

Full-text available

Mar 2015

Unlabelled: Puberty is an important developmental stage wherein hormonal shifts mediate the physical and physiological changes that lead to menarche, but until now, the bacterial composition of vaginal microbiota during this period has been poorly characterized. We performed a prospective longitudinal study of perimenarcheal girls to gain insight into the timing and sequence of changes that occur in the vaginal and vulvar microbiota during puberty. The study enrolled 31 healthy, premenarcheal girls between the ages of 10 and 12 years and collected vaginal and vulvar swabs quarterly for up to 3 years. Bacterial composition was characterized by Roche 454 pyrosequencing and classification of regions V1 to V3 of 16S rRNA genes. Contrary to expectations, lactic acid bacteria, primarily Lactobacillus spp., were dominant in the microbiota of most girls well before the onset of menarche in the early to middle stages of puberty. Gardnerella vaginalis was detected at appreciable levels in approximately one-third of subjects, a notable finding considering that this organism is commonly associated with bacterial vaginosis in adults. Vulvar microbiota closely resembled vaginal microbiota but often exhibited additional taxa typically associated with skin microbiota. Our findings suggest that the vaginal microbiota of girls begin to resemble those of adults well before the onset of menarche. Importance: This study addresses longitudinal changes in vaginal and vulvar microbial communities prior to and immediately following menarche. The research is significant because microbial ecology of the vagina is an integral aspect of health, including resistance to infections. The physiologic changes of puberty and initiation of cyclic menstruation are likely to have profound effects on vaginal microbiota, but almost nothing is known about changes that normally occur during this time. Our understanding has been especially hampered by the lack of thorough characterization of microbial communities using techniques that do not rely on the cultivation of fastidious bacteria, as well as a dearth of studies on girls in the early to middle stages of puberty. This study improves our understanding of the normal development of vaginal microbiota during puberty and onset of menarche and may better inform clinical approaches to vulvovaginal care of adolescent girls.

Closing the Gap: Increases in Life Expectancy among Treated HIV-Positive Individuals in the United States and Canada

Article

Full-text available

Dec 2013
PLOS ONE

Combination antiretroviral therapy (ART) has significantly increased survival among HIV-positive adults in the United States (U.S.) and Canada, but gains in life expectancy for this region have not been well characterized. We aim to estimate temporal changes in life expectancy among HIV-positive adults on ART from 2000-2007 in the U.S. and Canada. Participants were from the North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD), aged ≥20 years and on ART. Mortality rates were calculated using participants' person-time from January 1, 2000 or ART initiation until death, loss to follow-up, or administrative censoring December 31, 2007. Life expectancy at age 20, defined as the average number of additional years that a person of a specific age will live, provided the current age-specific mortality rates remain constant, was estimated using abridged life tables. The crude mortality rate was 19.8/1,000 person-years, among 22,937 individuals contributing 82,022 person-years and 1,622 deaths. Life expectancy increased from 36.1 [standard error (SE) 0.5] to 51.4 [SE 0.5] years from 2000-2002 to 2006-2007. Men and women had comparable life expectancies in all periods except the last (2006-2007). Life expectancy was lower for individuals with a history of injection drug use, non-whites, and in patients with baseline CD4 counts <350 cells/mm(3). A 20-year-old HIV-positive adult on ART in the U.S. or Canada is expected to live into their early 70 s, a life expectancy approaching that of the general population. Differences by sex, race, HIV transmission risk group, and CD4 count remain.

Sexual activity of Polish adults

Article

Full-text available

Mar 2014
ANN AGR ENV MED

Aim: The purpose of this research was to explore the subject of sexual activity in the Polish population, with special focus on age and gender differences, and sexual infidelity. Sexual activity is one of the basic factors in initiating and maintaining relationships. On the one hand, sexual activity enables us to meet natural needs and maintain an intimate relationship with another human being; on the other, it may allow us to overcome loneliness and social isolation by providing the opportunity to express feelings of closeness and unity. Material and method: The research was conducted on a representative group of 3,200 Poles aged between 15-49, with the support of a well-known Polish research company - TNS OBOP. Face-to-face and Pencil and Paper (PAPI) interviews were carried out. Results: The results focus on two main issues: the age and motives of sexual initiation among teenagers (with a significant percentage starting their sexual activity at the age of 15), and the quality of the sexual lives of adults (average number of sexual partners, sexual infidelity and sexual satisfaction). Conclusion: There is dependence between the type of relationship and the performance or non-performance of sexual activity, as well as the quality of the relationship. Among both adolescents and adults, remaining in a stable relationship (partnership or marriage) promotes loyalty. The performance of sexual goals turns out to be an important mechanism regulating the interpersonal aspects of a relationship, influencing their perception and evaluation.

Adolescent Sexually Transmitted Infections and Risk for Subsequent HIV

Article

Full-text available

Aug 2013
AM J PUBLIC HEALTH

Objectives: We estimated the risk of HIV associated with sexually transmitted infection (STI) history during adolescence. Methods: We retrospectively studied a cohort of adolescents (n = 75 273, born in 1985-1993) who participated in the Philadelphia High School STD Screening Program between 2003 and 2010. We matched the cohort to STI and HIV surveillance data sets and death certificates and performed Poisson regression to estimate the association between adolescent STI exposures and subsequent HIV diagnosis. Results: Compared with individuals reporting no STIs during adolescence, adolescents with STIs had an increased risk for subsequent HIV infection (incidence rate ratio [IRR] for adolescent girls = 2.6; 95% confidence interval [CI] = 1.5, 4.7; IRR for adolescent boys = 2.3; 95% CI = 1.7, 3.1). Risk increased with number of STIs. The risk of subsequent HIV infection was more than 3 times as high among those with multiple gonococcal infections during adolescence as among those with none. Conclusions: Effective interventions that reduce adolescent STIs are needed to avert future STI and HIV acquisition. Focusing on adolescents with gonococcal infections or multiple STIs might have the greatest impact on future HIV risk.

Prevalence of Trichomonas vaginalis and Coinfection with Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in the United States as Determined by the Aptima Trichomonas vaginalis Nucleic Acid Amplification Assay

Article

Full-text available

Jul 2012
J CLIN MICROBIOL

Our aim was to determine Trichomonas vaginalis prevalence using the Aptima Trichomonas vaginalis assay (ATV; Gen-Probe) and the prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae coinfections in U.S. women undergoing screening for C. trachomatis/N. gonorrhoeae. Discarded urogenital samples from 7,593 women (18 to 89 years old) undergoing C. trachomatis/N. gonorrhoeae screening using the Aptima Combo 2 assay (Gen-Probe) in various clinical settings were tested with ATV. Overall, T. vaginalis, C. trachomatis, and N. gonorrhoeae prevalences were 8.7%, 6.7%, and 1.7%, respectively. T. vaginalis was more prevalent than C. trachomatis or N. gonorrhoeae in all age groups except the 18- to 19-year-old group. The highest T. vaginalis prevalence was in women ≥40 years old (>11%), while the highest C. trachomatis prevalence (9.2%) and N. gonorrhoeae prevalence (2.2%) were in women <30 years old. Coinfection prevalences were 1.3% for C. trachomatis/T. vaginalis, 0.61% for C. trachomatis/N. gonorrhoeae and N. gonorrhoeae/T. vaginalis, and 0.24% for C. trachomatis/N. gonorrhoeae/T. vaginalis and highest in women <30 years old. T. vaginalis prevalence differed by race/ethnicity, with the highest prevalence in black women (20.2%). T. vaginalis prevalence ranged from 5.4% in family planning clinics to 22.3% in jails. Multivariate analysis determined that ages of ≥40 years, black race, and patient locations were significantly associated with T. vaginalis infection. T. vaginalis is the most common sexually transmitted infection (STI) in women of >40 years, while C. trachomatis and N. gonorrhoeae prevalence is lowest in that age group. Higher T. vaginalis prevalence in women of >40 years is probably attributed to the reason for testing, i.e., symptomatic status versus routine screening in younger women. Coinfections were relatively low. High T. vaginalis prevalence in all age groups suggests that women screened for C. trachomatis/N. gonorrhoeae, whether asymptomatic or symptomatic, should be screened for T. vaginalis.

Manual of Childhood Infections: The Blue Book

Article

Apr 2016

Antimicrobial agents either kill (bactericidal) or inhibit (bacteriostatic) the growth of a microorganism by targeting specific unique bacterial sites or metabolic pathways. Common antibiotic adverse effects and toxicities include allergic reactions, numerous possible toxicities, alteration of human flora, drug interactions, and promoting of antibiotic resistance. Presumptive and empirical therapy relies on the clinical syndrome and anatomical site of infection. Factors to consider when choosing empirical therapy include identification of the organism, the estimated benefit to the patient, the probable susceptibility of the isolated (or suspected) pathogen based on laboratory results or local epidemiological parameters, and pharmacokinetic/pharmacodynamic considerations. Host factors, including age, immune deficiency status, and other underlying conditions, should always be considered when choosing an antibiotic. There are few absolute indications for the prophylactic use of antimicrobials, and this is one area where misuse is common. The susceptibility of common pathogens is often predictable, allowing adequate empirical treatment. The main driver for the development of antibiotic resistance is the inappropriate use of antibiotics. Bacteria may be naturally resistant or may acquire resistance by means of DNA mutation or acquisition of resistance-conferring DNA from another source (e.g. plasmids). Mechanisms of antibiotic resistance include chemical modification of antibiotics, reduced uptake into cells, active efflux from cells, target site modification, overproduction of antibiotic target, and metabolic bypass of inhibited reaction. Control of resistance may be achieved through adherence to prescribing guidelines, restriction policies that reduce the use of certain antibiotics, and antimicrobial stewardship programmes.

Our future: A Lancet commission on adolescent health and wellbeing

Article

May 2016
LANCET

Unprecedented global forces are shaping the health and wellbeing of the largest generation of 10 to 24 year olds in human history. Population mobility, global communications, economic development, and the sustainability of ecosystems are setting the future course for this generation and, in turn, humankind. At the same time, we have come to new understandings of adolescence as a critical phase in life for achieving human potential. Adolescence is characterised by dynamic brain development in which the interaction with the social environment shapes the capabilities an individual takes forward into adult life.3 During adolescence, an individual acquires the physical, cognitive, emotional, social, and economic resources that are the foundation for later life health and wellbeing. These same resources define trajectories into the next generation. Investments in adolescent health and wellbeing bring benefits today, for decades to come, and for the next generation. Better childhood health and nutrition, extensions to education, delays in family formation, and new technologies offer the possibility of this being the healthiest generation of adolescents ever. But these are also the ages when new and different health problems related to the onset of sexual activity, emotional control, and behaviour typically emerge. Global trends include those promoting unhealthy lifestyles and commodities, the crisis of youth unemployment, less family stability, environmental degradation, armed conflict, and mass migration, all of which pose major threats to adolescent health and wellbeing. Adolescents and young adults have until recently been overlooked in global health and social policy, one reason why they have had fewer health gains with economic development than other age groups. The UN Secretary-General's Global Strategy for Women's, Children's and Adolescents' Health initiated, in September, 2015, presents an outstanding opportunity for investment in adolescent health and wellbeing. However, because of limits to resources and technical capacities at both the national and the global level, effective response has many challenges. The question of where to make the most effective investments is now pressing for the international development community. This Commission outlines the opportunities and challenges for investment at both country and global levels (panel 1).

Sexually transmitted infections among US women and men: Prevalence and incidence estimates

Article

Jan 2013

Choroby przenoszone droga płciowa w Polsce w 2005 r

Article

Jan 2006

Sexual initiation of youths in selected European countries compared with their sexual and contraceptive knowledge

Article

Sep 2012
ANN AGR ENV MED

The problem of educating youths entering adult life is as old as the history of mankind. The data shown in the introduction indicate that the methods of education depend on culture, religion, climatic zone, and a whole chain of events characteristic for the place where the young man grows up. Research data, however, show that adolescents of the former Eastern Bloc use contraceptives significantly less often and have a more traditional approach to the relationships between a man and a woman. They are, however, more likely to engage in random sexual contacts and accompanied dangerous sexual behaviours. Polish youths have a more liberal approach to the norms concerning sexual activity. The age of sexual initiation lowers gradually, but not as radically as over the western border. These changes occur at a slower rate than in other European countries. Sexual education, which is supposed to prepare the young man, responsible and fully aware of his actions, for adult life, also develops at a slower rate.

Sexually transmitted diseases in adolescents

Abstract

Recommended publications

Maternal-infant transmission of hepatitis B in Egypt

Parental attitudes about vaccination: Sexual transmissibility, efficacy, severity & behavioral preve...

No evidence that HPV vaccination leads to sexual risk compensation

Immunizing adolescents in private practice: Lessons learned from hepatitis B