Een passende aanraking: Aanraken als verpleegkundige interventie in de ggz

Abstract

Aanraken van patiënten is een moreel beladen onderwerp in de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Een therapeutische relatie vraagt empathie en betrokkenheid van verpleegkundigen, maar tegelijkertijd moeten zij hun professionele grenzen bewaken. Dit betekent balanceren tussen afstand en nabijheid. Hboverpleegkundige Sylvia Rave onderzocht wanneer aanraken een passende interventie is in de ggz.

Full text

tvz
|
2017 nr. 02
50
|
50
|
Aanraken als verpleegkundige interventie in
de ggz
Een passende aanraking
Aanraken van patiënten is een moreel beladen onderwerp in de
geestelijke gezondheidszorg (ggz). Een therapeutische relatie
vraagt empathie en betrokkenheid van verpleegkundigen, maar
tegelijkertijd moeten zij hun professionele grenzen bewaken. Dit
betekent balanceren tussen afstand en nabijheid. Hbo-
verpleegkundige Sylvia Rave onderzocht wanneer aanraken een
passende interventie is in de ggz.
Begin 2016 ontstond een discussie in de
media, nadat een psychiatrisch verpleeg-
kundige een berisping kreeg wegens
grensoverschrijdende aanrakingen. De
Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ)
stelde: ‘Een professionele houding bete-
kent fysieke distantie’ (Dagblad van het
Noorden , 2015). Als reactie hierop ver-
scheen in Trouw een opiniestuk van Ver-
kerk en Slaets (2016), waarin werd gezegd
dat misbruik niet voorkomen kan worden
door aanraking te verbieden. De IGZ be-
nadrukte later dat een troostend gebaar
moet kunnen, mits het past binnen pro-
fessioneel contact (Jansen, 2016).
Misbruik
In de jaren ’60 was aanraken van patiën-
ten in de ggz normaal. Daarna volgde een
periode van zakelijkheid, onder andere
door meldingen van seksueel misbruik
(Twillert, 2016). Aanraken van patiënten
was lange tijd taboe. Inmiddels wordt het
weer steeds meer beschouwd als effectie-
ve interventie. Diverse onderzoeken wij-
zen uit dat aanraking bevorderlijk is voor
de therapeutische relatie en herstel; aan-
raken kan psychisch lijden verminderen
(Burns, 2015; Dziopa & Ahern, 2009;
Gleeson & Timmins, 2005; Salzmann-
Erikson & Eriksson, 2005).
Om seksuele intimidatie en misbruik
tegen te gaan zijn landelijke richtlijnen
opgesteld. Zo moeten ggz-instellingen
beschikken over een seksualiteits- en vei-
ligheidsbeleid. Onder seksuele intimida-
tie valt onder andere ‘onnodige’ aanra-
king. Dit zijn aanrakingen en betastingen
die niet passen binnen de professionele
standaard (GGZ Nede rland, 2014). Voor
verpleegkundigen is de beroepscode een
leidraad voor professioneel gedrag
(V&VN, 2015). Professionele verantwoor-
delijkheid houdt in dat verpleegkundigen
in elke situatie de afweging moeten
maken wat voor déze zorgvrager in déze
situatie de juiste zorg is (V&VN, 2012).
Drie soorten aanraking
Gleeson en Timmins (2005) onderschei-
den drie soorten aanraking. Instrumen-
tele aanraking is taakgericht en nodig bij
verpleegtechnische handelingen. In de
ggz vallen dwangmaatregelen zoals sepa-
reren hier ook onder (Bu rns, 2015). The-
rapeutische aanraking is een alternatieve
Auteurs
Sylvia Rave, verpleegkundige
bij Altrecht GGZ
Corry van den
Hoed-Heerschop,
Senior Hogeschooldocent
Bachelor Verpleegkunde
Correspondentie
s.rave@altrecht.nl
Trefwoorden
• GGZ
• Beroepshouding

tvz
|
2017 nr. 02
|
51
helingstechniek die als bewuste interven-
tie kan worden ingezet. Expressieve aan-
raking tot slot is een spontane en affec-
tieve aanraking (Gleeson & Timmins,
20 05). Met ‘aanraking’ wordt in dit arti-
kel expressieve aanraking bedoeld.
Onderzoeksvragen
In dit onderzoek worden twee vragen be-
antwoord. Wanneer is aanraken van pati-
enten een passende verpleegkundige inter-
ventie in de geestelijke gezondheids zorg?
En wat vraagt dit van verpleegkundigen?
Methode en analyse
Het onderzoek bestaat uit literatuuron-
derzoek en semigestructureerde inter-
views. Relevante, actuele en betrouwbare
literatuur werd systematisch verzameld
uit de databases Pubmed en Cinahl. Met
combinaties van de zoektermen: mental
health/psychiatry, nurse/nurse-patient/
therapeutic relationship en touch/physical
contact. Uit de literatuur zijn drie hoofd-
categorieën geïdentificeerd die een rol
spelen bij aanraking. Die categorieën
vormden de basis voor de interviews.
Er werden zes experts geïnterviewd: twee
vrouwelijke psychiaters en vier ervaren
ggz-verpleegkundigen, waarvan twee
mannen (1 en 3) en twee vrouwen (2 en
4). Van elk interview is een geluidsopna-
me en een transcript gemaakt. Vervol-
gens zijn de transcripts geordend per
hoofdcategorie. De geordende resultaten
uit de literatuur en interviews zijn met el-
kaar vergeleken. Op basis hiervan zijn de
onderzoeksvragen beantwoord.
Resultaten
Inschatten wanneer aanraken passend is,
is niet altijd een bewust proces, maar
vraagt wel wat van verpleegkundigen,
blijkt uit de literatuur en interviews. Drie
hoofdcategorieën spelen een rol bij de
overweging iemand aan te raken: patiënt,
verpleegkundige en context (Gleeson &
Timmins, 2005) ( f i g u u r 1).
Categorie 1. Patiënt
Aanraken van patiënten is allereerst pas-
send als de patiënt het passend vindt. De
patiënt bepaalt het niveau van aanraking:
als een aanraking onveilig of ongewenst
is, is het niet passend. Dit is af hankelijk
van voorkeuren, cultuur, overtuigingen,
leeftijd, geslacht of diagnose (Burns, 2015;
Gleeson & Higgins, 2009). Uit onderzoek
van Salzmann-Erikson & Eriksson (2005)
blijkt dat patiënten aanraking als steu-
nend en verbindend kunnen ervaren.
Maar als een patiënt niet aangeraakt wil
worden of de verpleegkundige niet kent,
kan aanraking bedreigend zijn.
Alle geïnterviewden realiseren zich dat
een aanraking bedreigend of intimide-
rend kan zijn en zijn daarom voorzichtig
met aanraken. Zij vinden dat een aanra-
king helpend en veilig moet zijn en dat de
patiënt daarin centraal staat.
Problematiek
Patiënten die een psychose doormaken
zijn verhoogd gevoelig en kunnen ver-
vormde percepties hebben. Een aanra-
king kan daardoor bedreigend zijn of an-
ders worden geïnterpreteerd (Keogh &
Gleeson, 2006). Getraumatiseerde patiën-
ten kunnen negatieve ervaringen hebben
met aanraking, waardoor een aanraking
meer kwaad dan goed kan doen, zegt
Burns (2015).
Alle geïnterviewden zijn voorzichtig met
aanraken van getraumatiseerde patiën-
ten. ‘Bij patiënten die misbruikt zijn moet
je terughoudend zijn met je natuurlijke re-
actie, want voor hen kan het bedreigend
zijn’ (psychiater 1). Ook bij ernstige per-
soonlijkheidsproblematiek is voorzichtig-
heid geboden, vinden beide psychiaters.
‘Vooral als afstand-nabijheid een moeilijk
thema is voor iemand, ben ik heel voor-
zichtig met nabijheid’ (psychiater 2).
Afgezien van deze factoren moet per pa-
tiënt beoordeeld worden of een aanraking
passend is (Gleeson & Higgins, 2009).
Psychiater 2 benadrukt dat elke patiënt
behoefte kan hebben aan nabijheid, onge-
acht de diagnose of problematiek. Daar-
om is het belangrijk naar de patiënt en de
situatie te kijken.
Categorie 2. Verpleegkundige
Ten tweede is een aanraking passend als
de verpleegkundige het passend vindt.
Dit is afhankelijk van persoonlijke stijl,
ervaring, normen en waarden. Aanraking
is een individuele uiting van compassie,
empathie of emoties (Burns, 2015; Glees-
on & Higgins, 2009; Salzmann-Erikson &
Eriksson, 2005). Volgens Burns bevat elke
aanraking een boodschap. Verpleegkun-
digen raken patiënten voornamelijk aan
om troost te bieden. Andere redenen zijn
ondersteuning van verbale communica-
tie, contact maken, erkenning geven en
veiligheid bieden (Burns, 2015; Dziopa &
Ahern, 2009; Gleeson & Higgins, 2009;
Salzmann-Erikson & Eriksson, 2005).
Wanneer een verpleegkundige een aanra-
king passend vindt, hangt af van indivi-
duele factoren, blijkt uit de interviews.
‘Aanraken gaat voor mij om vertrouwen
en veiligheid, maar dat is voor míj nor-
maal, voor míj een norm… mijn intenties
kunnen nog zo goed zijn, maar het kan
volledig ongepast zijn iemand aan te
rak en’ (verpleegkundige 1).
Voorzichtig
Uit de literatuur blijkt dat mannelijke
verpleegkundigen voorzichtig zijn met

tvz
|
2017 nr. 02
52
|
aanraken van vrouwelijke patiënten, uit
angst voor verkeerde interpretatie en be-
schuldiging van grensoverschrijdend ge-
drag (Keogh & Gleeson, 2006).
Uit de interviews blijkt dat de twee man-
nelijke verpleegkundigen vrouwelijke pa-
tiënten met een trauma of seksueel mis-
bruik liever niet aanraken. ’Patiënten met
een misbruikverleden of borderlineproble-
matiek kunnen je zo aanklagen. Dat is
ook de reden dat ik nooit alleen naar ka-
mers toe ga’ (verpleegkundige 3).
Manier van aanraken
Uit de literatuur blijkt dat ook de manier
van aanraken bepalend is, evenals het mo-
ment en de dosis. Bijna elk contact begint
met het geven van een hand. Daarnaast
geven verpleegkundigen schouderklopjes
om iemand te bevestigen. Kussen, knuffelen
en omhelzen wordt alleen geïnitieerd door
patiënten, verpleegkundigen vermijden dit
liever (Gleeson & Higgins, 2009). Een hand
vasthouden en een hand op arm of schou-
der zijn doorgaans passende aanrakingen
(Burns, 2015; Gleeson & Timmins, 2005).
Hand op hand of een hand op een boven-
arm zijn aanrakingen die de geïnterview-
den passend vinden. ‘Het is belangrijk om
aan te raken, maar er is wel een grens’,
zegt één psychiater. Psychiater 1 en ver-
pleegkundige 4 slaan alleen in uitzonder-
lijke situaties een arm om iemand heen.
Voor drie verpleegkundigen ligt de grens
bij een knuffel. ‘Dan kom je wel heel
dichtbij’.
Categorie 3. Context
Ten derde is een aanraking passend als
het passend is in de context. Denk daarbij
aan de therapeutische relatie, de toestand
van de patiënt en de organisatie (Gle eson
& Timmins, 2005).
Therapeutische relatie
Aanraking kan passend zijn als er een
goede therapeutische relatie is tussen pa-
tiënt en verpleegkundige (Gleeson &
Higgins, 2009; Salzmann-Erikson &
Eriksson, 2005). Hierbij hoort het besef
dat een therapeutische relatie ongelijk-
waardig is. Volgens Burns (2015) maakt
een psychiatrische aandoening, maar ook
een opname patiënten kwetsbaar.
Patiënten kunnen zich afhankelijk voelen
of hun grenzen niet durven aangeven
(Ministerie van VWS, 2014).
Alle geïnterviewden vinden aanraken pas-
send als beiden het passend vinden, tenzij
het seksueel geladen is. Vier geïnterview-
den noemen de ongelijkwaardige relatie.
‘Je bent niet gelijkwaardig, de patiënt is af-
hankelijk van jou, daar moet je heel zorg-
vuldig mee omgaan’, zegt psychiater 1.
Toesta n d
Aanraking kan passend zijn als patiënten
angstig, wanhopig, eenzaam of verdrietig
zijn, maar ook als preventieve interventie
bij agressie (Gleeson & Higgins, 2009;
Salzmann-Erikson & Eriksson, 2005). In
een vroege fase van agressie kan aanra-
king kalmerend en de-escalerend werken
(Carlsson, Dahlberg & Drew, 2000; Burns,
2015). Als patiënten paranoïde of seksueel
ontremd zijn, is aanraking ongepast
(Gleeson & Higgins, 2009).
‘Als patiënten angstig zijn kan aanraken
helpen, maar alleen als er wederzijds ver-
trouwen is en je weet dat de ander jou
kan toelaten. Als iemand acuut angstig,
Figuur 1. Hoofdcategoriëen die een rol spelen bij passende aanraking.
Patiënt
Verpleeg-
kundige Context

tvz
|
2017 nr. 02
|
53
paranoïde of achterdochtig is – wat mak-
kelijk in agressie om kan slaan – moet je
afstand houden’ (verpleegkundige 1).
Twee verpleegkundigen zijn voorzichtiger
met aanraken op een gesloten afdeling.
‘Het risico op verkeerde interpretatie loop
je overal, maar is minder goed in te schat-
ten op een gesloten afdeling; daar zijn pa-
tiënten vaak zo ziek, kwetsbaar en ge-
distantieerd van zichzelf’
(ver pleegk und ige 2).
Organisatie
Zowel uit de literatuur als de interviews
blijkt dat aanraking weinig wordt bespro-
ken in teams. Een open en eerlijke discus-
sie hierover kan leiden tot een accepteren-
de en open zorgcultuur (Burns, 2015).
Uit de interviews blijkt dat verschillen
tussen verpleegkundigen worden geac-
cepteerd, zolang het niet grensoverschrij-
dend is. ‘Soms zie ik een collega waarvan
ik denk, dat gaat veel te ver. Dan zeg ik
wel eens: wees er voorzichtig mee’ (ver-
pleegkundige 3).
Of een aanraking passend is, is afhanke-
lijk van de patiënt, maar ook van de eva-
luatie van het team (psychiater 1). Dit
kan tijdens intervisie, moreel beraad of
onderling tussen collega’s, zeggen beide
psychiaters.
Aanraking kan niet geprottocoleerd wor-
den zegt Burns (2015), dan is het niet
meer effectief, authentiek of empathisch.
Op de afdelingen van de geïnterviewden
zijn hier geen regels voor; instellings-
breed geldt het protocol rondom onge-
wenste intimiteiten.
Verpleegkundige kwaliteiten
‘Er is professionaliteit voor nodig om te
weten wat de grens is. Je moet kunnen on-
derbouwen waarom je het wel of niet doet’
(ver pleegk und ige 2).
Verpleegkundigen hebben de volgende
professionele kwaliteiten nodig om in te
schatten wanneer aanraking passend is:
• Zelf kennis. Bewustzijn van je eigen
gedrag, normen en waarden, emoties,
persoonlijke overtuigingen en gren-
zen, maar ook bewustzijn van je inten-
tie en behoefte (Burns, 2015; Carlsson
et al., 2000; Gleeson & Higgins, 2009;
Salzmann-Erikson & Eriksson, 2005).
‘Om dit goed te doen moet je eerlijk
naar jezelf kijken in het belang van de
patiënt. Dit vraagt om evaluatie van je
eigen handelen en in contact staan met
je eigen drijfveren en gevoelens’ (psy-
chiater 1).
• De patiënt kennen. Breng tijd met ze
door en wees je bewust van de proble-
matiek, voorkeuren, overtuigingen en
cultuur (Gleeson & Higgins, 2009). Als
je de patiënt niet kent, moet je je daar
bewust van zijn, zegt Burns (2015).
• Open staan voor signalen van de pati-
ent en hun persoonlijke ruimte respec-
teren (Burns, 2015; Carlsson e.a., 2000;
Gleeson & Higgins, 2009).
‘Als iemand ervan schrikt, dan heb ik
het verkeerd ingeschat en zeg ik sorry’
(verpleegkundige 3).
• Aanraking bespreekbaar maken. Beide
psychiaters en twee verpleegkundigen
vinden dat je de patiënt altijd moet
vragen of een aanraking gewenst is of
was. ‘Zolang het niet over grensover-
schrijdend gedrag gaat, is het niet heel
erg als je eens iets verkeerd doet, als je
het maar bespreekbaar maakt en ver-
antwoordelijkheid neemt voor je ge-
drag’ (psychiater 1).
• Empathie en compassie. Dit is nodig
om de inschatting te maken hoe dicht-
bij je kunt komen. ‘Probeer je in te
leven in een angstige verdrietige man in
de separeer, zo in nood. Als je dan op
klinische afstand blijft, dat vind ik on-
menselijk’ (verpleegkundige 1).
‘Je moet je eigen grenzen niet over-
schrijden, maar ook niet die van de
ander. Aanraken doe je in samenspraak
met de patiënt’ (psychiater 2).
Discussie
De resultaten uit de literatuur en inter-
views komen grotendeels overeen en
laten zien hoe ingewikkeld, gevoelig en
subjectief het onderwerp aanraking is. Zo
gaat de ene verpleegkundige ervanuit dat
psychiatrische patiënten aanraking niet
prettig vinden, en is een ander ervan
overtuigd dat iedereen behoefte heeft aan
aanraking. En waar vijf geïnterviewden
aanraking passend vinden om te troos-
ten, vindt één verpleegkundige dat je pa-
tiënten dan ‘klein houdt’ en afhankelijk
maakt. De rode lijn is dat professionaliteit
nodig is om de inschatting te maken of
aanraken passend is.
Een beperking van dit onderzoek is de
relatief kleine onderzoekspopulatie (n=6),
hierdoor zijn de resultaten mogelijk min-
der compleet en minder generaliseerbaar.
Beide psychiaters zijn van mening dat
alle hulpverleners de afweging moeten
maken of een aanraking passend is of
niet, en niet alleen verpleegkundigen.
Daarnaast zijn ervaringen en behoeftes
van patiënten niet onderzocht.
Aanbevelingen
• Aanraken bespreekbaar maken in
teams. Dit draagt meer bij aan veilige
zorg dan er niet over te spreken of
aanraken zelfs te verbieden.
• In verpleegkundige opleidingen aan-
dacht besteden aan de ontwikkeling
van zelfinzicht (eigen grenzen, emoties
en behoeftes), non-verbale communi-
catie en compassie.

tvz
|
2017 nr. 02
54
|
• Na 2009 is weinig onderzoek gedaan
naar aanraken van patiënten in de ggz.
Zeker in het licht van de actuele dis-
cussie is nieuw onderzoek aan te beve-
len.
• Onderzoek naar ervaringen en behoef-
tes van patiënten in de ggz. Juist
omdat de patiënt centraal staat bij aan-
raken, is de patiënt een waardevolle
informatiebron.
Conclusie
Wanneer is aanraken van patiënten een
passende verpleegkundige interventie in
de ggz? Dit is een morele vraag waar geen
eenduidig antwoord op te geven is. Met
dit onderzoek is inzichtelijk gemaakt dat
aanraken passend is als de patiënt en de
verpleegkundige het passend vinden, wat
afhankelijk is van individuele factoren.
Daarnaast is aanraking passend als het
passend is in de context. Aanraken moet
helpend en veilig zijn voor de patiënt. In-
schatten of aanraken een passende inter-
ventie is vraagt professionele kwaliteiten
van verpleegkundigen. ■
Referenties
Burns, S. (2015). Using touch as a way to
manage aggression, Mental Health Practice,
19(3), 27–33.
Carlsson, G., Dahlberg, K. & Drew, N. (2000).
Encountering violence and agression in
mental health nursing: a phenomenological
study of tacit caring knowledge. Issues in
Mental Health Nursing, 21, 533–545.
Dagblad van het Noorden (2015, 9 december).
Verpleger ontslagen om knuffel. www.dvhn.
nl/groningen/Verpleger-ontslagen-om-
knuffel-21088876.html
Dziopa, F. & Ahern, K. (2009). What Makes a
Quality Therapeutic Relationship in
Psychiatric/Mental Health Nursing: A Review
of the Research Literature. ISPUB.COM The
Internet Journal of Advanced Nursing
Practice, 10(1).
GGZ Nederland (2014). Handleiding voor het
opstellen van een seksualiteits- en
veiligheidsbeleid binnen GGZ-instellingen.
Gleeson, M. & Higgins, A. (2009). Touch in
mental health nursing: an exploratory study
of nurses’ views and perceptions. Journal of
Psychiatric and Mental Health Nursing.
Gleeson, M. & Timmins, F. (2005). A review of
the use and clinical effectiveness of touch as
a nursing intervention. Clinical Effectiveness
in Nursing.
Jansen, R. (2016, 14 januari). IGZ: ‘Er mag meer
dan alleen handdruk’. TvZ online. www.
nursing.nl/Verpleegkundig-Experts/
Nieuws/2016/1/IGZ-er-mag-meer-dan-alleen-
handdruk/
Keogh, B. & Gleeson, M. (2006). Caring for
female patients: the experiences of male
nurses. British Journal of Nursing, 15(21),
1172-1175.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (2014). Leidraad Veilige zorgrelatie –
Handvatten voor bewustwording, preventie
en interventie bij grensoverschrijdend gedrag
SAMENVATTING
• Aanraken van patiënten in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) kan de
therapeutische relatie verbeteren en herstel bevorderen. Het is óók een moreel
beladen onderwerp; aanraking kan grensoverschrijdend zijn.
• Volgens de IGZ kan een troostend gebaar, mits het past binnen professioneel contact.
• Uit literatuuronderzoek en semi-gestructureerde interviews (n=6) blijkt dat drie
hoofdcategorieën van invloed zijn op het al dan niet passend zijn van aanraking:
patiënt, verpleegkundige en context.
• De resultaten laten zien hoe ingewikkeld, gevoelig en subjectief het onderwerp
aanraking is. Inschatten of aanraken een passende interventie is, is afhankelijk van
individuele factoren en professionele kwaliteiten van verpleegkundigen.
• Aanraken is een passende verpleegkundige interventie in de ggz wanneer de patiënt
en de verpleegkundige het passend vinden en het passend is in de context. Dit
vraagt professionele kwaliteiten van verpleegkundigen.
• Aanraking bespreekbaar maken draagt meer bij aan veilige zorg dan er niet over te
spreken of het zelfs te verbieden.
en mishandeling in de professionele
zorgrelatie.
Salzmann-Erikson, M. & Eriksson, H. (2005).
Encountering touch: a path to affinity in
psychiatric care. Issues in Mental Health
Nursing, 26(8), 843–52.
Twillert, M. (2016). De grens tussen een knuffel
en een handdruk. Medisch Contact, 71(03),
10-11.
Verkerk, M. & Slaets, J. (2016, 2 januari). Juist in
de zorg kan een aanraking goed doen. Trouw.
www.trouw.nl/tr/nl/4516/Gezondheid/article/
detail/4217616/2016/01/02/Juist-in-de-zorg-
kan-een-aanraking-goed-doen.dhtml
V&VN (2015). Beroepscode verpleegkundigen en
verzorgenden. Leidraad voor je handelen als
professional. www.praktijkverpleegkundigenpra
ktijkonder steuners.nl/Files/20150108%20
Beroepscode%20Verpleegkundigen%20en%20
Verzorgenden.pdf
V&VN (2012). Individuele professionaliteit.
Handreiking voor verpleegkundigen en
verzorgenden. www.vumc.nl/afdelingen-
themas/6876691/7168701/8682439/V_
VN_2012_-_Handreiking_Ven1.pdf