ArticlePDF Available

Adult type granulosa cell tumour of the testis: A case report

Authors:

Abstract

Primary testicular tumour is unusual in elderly population. We present a case of 74 year old with adult type granulosa cell tumour, located at the right testis. The patient had right radical inquinal orchiectomy. The tumour composed of a cystic component which had a number of different areas. Many areas showed a granulosa cell morphology with Call-Exner bodies. Our report highlights one more challenging case of testicular tumours in elderly, which are quite problematic in terms of prognosis and management. Long-term follow up is recommended, since metastases of the disease may appear late in the clinical course.
ISSN 1726-9776 (Print)
ISSN 1996-1812 (Online)
1
Хирургическое лечение больных раком почки
с массивной опухолевой инвазией
нижней полой вены
Целевое взятие гистологического материала
из зоны атипической мелкоацинарной
пролиферации, выявленной по результатам
повторной трансректальной биопсии
предстательной железы
Прогностическая роль экспрессии Ki-67
в определении риска развития рецидива
мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря
2017
ТОМ 13
CANCER UROLOGY
XII КОНГРЕСС
РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА ОНКОУРОЛОГОВ
состоится в Москве 5–6 октября 2017 г.
в отеле AZIMUT Olympic
ОНКОУРОЛОГИЯ Том 13 1’2017
Новартис вотриент из ОУ 4-16
(позже будет новый)
SARUS1750091_jevtana_210x280.indd 1 30/03/2017 15:06
Реклама
Реклама
Реклама
Реклама
ИЗДАНИЕ ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ОНКОУРОЛОГОВ»
ОНКОУРОЛОГИЯ
www.roou.ru
Журнал «Онкоурология» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных
журналов, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций
на соискание ученой степени доктора икандидата наук.
С 2006 года журнал включен в Научную электронную библиотеку и Российский индекс
научного цитирования (РИНЦ), имеет импакт-фактор.
С 2015 года журнал зарегистрирован в CrossRef, статьи индексируются с помощью
цифрового идентификатора DOI.
С 2015 года электронная версия журнала представлена в ведущих российских
и мировых электронных библио теках, в том числе EBSCO и DOAJ.
В августе 2016 г. принято решение о включении журнала в БД Scopus.
С сентября 2016 г. журнал индексируется в Web of Science Core Collection, Emerging
Sources Citation Index (ESCI).
Адрес редакции:
115478 Москва, Каширское шоссе, 24,
стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж.
Тел./факс: +7 (499) 929-96-19
e-mail: abv@abvpress.ru
www.abvpress.ru
Статьи направлять по адресу: 115478,
Москва, Каширское шоссе, 24
проф. Б.П. Матвееву
e-mail: roou@roou.ru
Выпускающий редактор Н.В. Жукова
Координатор А.А. Киричек
akirdoctor@gmail.com
Корректор В.А. Наумкина
Дизайн Е.В. Степанова
Верстка Е.А. Прокофьева
Служба подписки и распространения
И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19,
base@abvpress.ru
Руководитель проекта А.И. Беликова
belikova@abvpress.ru
Журнал зарегистрирован
в Федеральной службе по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
ПИ № ФС 77-36986 от 21 июля
2009 г.
При полной или частичной
перепечатке материалов ссылка
на журнал «Онкоурология»
обязательна.
Редакция не несет ответственности
за содержание публикуемых
рекламных материалов.
В статьях представлена точка
зрения авторов, которая может
не совпадать с мнением редакции.
ISSN 1726-9776 (Print)
ISSN 1996-1812 (Online)
Онкоурология. 2017.
Том 13. № 1. 1–164.
© ООО «ИД «АБВ-пресс», 2017
Подписной индекс в каталоге
«Пресса России» – 42169
Отпечатано в типографии
ООО «Медиаколор»
Тираж 4000 экз.
www.oncourology.abvpress.ru
 2005 . ’17
ТОМ 13
www.oncourology.abvpress.ru

-
 
Главная задача журнала «Онкоурология» – публиковать современную информацию о науч-
ных клинических исследованиях, диагностике, лечении онкоурологических заболеваний.
Цель издания – информировать специалистов по онкоурологии о достижениях
в этой области, формировать понимание необходимости комплексного междисципли-
нарного подхода в терапии, объединяя, кроме урологов, врачей различных специальностей
(радиологов, педиатров, химиотерапевтов и др.), способствовать повышению эффек-
тивности лечения пациентов с онкоурологическими нарушениями. 1
6
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
6
Редакционная коллегия
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Матвеев Борис Павлович, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения онкоурологии ФГБУ «Российский
онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)
ЗАМЕСТИТЕЛИ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА
Аляев Юрий Геннадьевич, д.м.н., профессор, директор Клиники урологии им. Р.М. Фронштейна ГБОУ ВПО «Первый
Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Москва, Россия)
Карякин Олег Борисович, д.м.н., профессор, заведующий отделением лучевого и хирургического лечения урологических
заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы Медицинского радиологического научного центра
им. А.Ф. Цыба – ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России
(Обнинск, Россия)
Лоран Олег Борисович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии ФГБОУ ДПО
«Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (Москва, Россия)
Русаков Игорь Георгиевич, д.м.н., профессор, заместитель главного врача по онкологии ГБУЗ «Городская клиническая
больница № 57 Департамента здравоохранения г. Москвы» (Москва, Россия)
ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ
Алексеев Борис Яковлевич, д.м.н., профессор, заместитель директора по науке ФГБУ «Национальный медицинский иссле-
довательский радиологический центр» Минздрава России, заведующий кафедрой онкологии Московского института усо-
вершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств» (Москва, Россия)
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Велиев Евгений Ибадович, д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непре-
рывного профессионального образования» Минздрава России, врач-уролог ГУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» (Москва, Россия)
Винаров Андрей Зиновьевич, д.м.н., профессор кафедры урологии, заместитель директора по научной работе НИИ
уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский
университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Москва, Россия)
Галеев Ринат Харисович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии и нефрологии Казанской государственной
медицинской академии – филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Минздрава России, заведующий отделением пересадки почки ГАУЗ «Республиканская клиническая боль-
ница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (Казань, Россия)
Говоров Александр Викторович, к.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-
стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (Москва, Россия)
Даренков Сергей Петрович, д.м.н., профессор кафедры урологии ФГАОУ «Российский университет дружбы народов», врач-уролог
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы» (Москва, Россия)
Зырянов Александр Владимирович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии и радиотерапии ГБОУ ВПО
«Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России (Тюмень, Россия)
Каприн Андрей Дмитриевич, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский ради-
ологический центр», заведующий кафедрой урологии с курсом онкоурологии факультета повышения квалификации
ФГАОУ «Российский университет дружбы народов» (Москва, Россия)
Карлов Петр Александрович, к.м.н., заведующий отделением онкоурологии СПб ГБУЗ «Городской клинический
онкологический диспансер» (Санкт-Петербург, Россия)
Коган Михаил Иосифович, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «НИИ урологии и нефрологии», заведующий кафедрой уроло-
гии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный
медицинский университет» Минздрава России (Ростов-на-Дону, Россия)
Магер Владимир Остапович, к.м.н., заведующий отделением онкоурологии ГБУЗ СО «Свердловский областной
онкологический диспансер» (Екатеринбург, Россия)
Матвеев Всеволод Борисович, д.м.н., профессор, заведующий урологическим отделением ФГБУ «Российский
онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)
Моисеенко Владимир Михайлович, д.м.н., профессор, директор ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-
практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» (Санкт-Петербург, Россия)
Перлин Дмитрий Владиславович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии, нефрологии и трансплантологии
факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»
Минздрава России, главный врач ГУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр»
Петров Сергей Борисович, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова»
Минздрава России, заведующий урологической клиникой ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной ме-
7
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
7
Редакционная коллегия
дицины им. А.М. Никифорова» МЧС России (Санкт-Петербург, Россия)
Понукалин Андрей Николаевич, к.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный
медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России (Саратов, Россия)
Тюляндин Сергей Алексеевич, д.м.н., профессор, заведующий отделением клинической фармакологии и химиотерапии,
заместитель директора по научной работе НИИ клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный
центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)
Фигурин Константин Михайлович, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения урологии ФГБУ
«Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)
Хризман Юрий Нусинович, к.м.н., заведующий отделением онкоурологии ГБУЗ «Республиканский клинический
онкологический диспансер» (Уфа, Россия)
Шаплыгин Леонид Васильевич, д.м.н., профессор, онкоуролог, заслуженный врач РФ (Новосибирск, Россия)
ЗАРУБЕЖНЫЕ РЕДАКТОРЫ
Довбыш Михаил Афанасьевич, д.м.н., профессор кафедры урологии Запорожского государственного медицинского
университета, КУ «Запорожская городская клиническая больница экстренной и скорой медицинской помощи»
(Запорожье, Украина)
Моно Пьер, профессор Университета Гренобля им. Ж. Фурье (Франция), руководитель отдела Онкоурологии
и роботической хирургии Европейского медицинского центра (Москва, Россия)
Суконко Олег Григорьевич, д.м.н., профессор, директор ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии
и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» (Республика Беларусь)
Юнкер Керстин, профессор, руководитель отделения клинических и экспериментальных исследований при Универси-
тетской клинике федеральной земли Саар (Хомбург, Германия), председатель секции научно-экспериментальных ис-
следований при Европейской ассоциации урологов (ESUR)
РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР
Камолов Баходур Шарифович, к.м.н., исполнительный директор РООУ, руководитель Урологической клиники Евро-
пейского медицинского центра (Москва, Россия)
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Браузи Маурицио, профессор, заведующий кафедрой урологии Гериатрического медицинского университета (Италия)
Гринберг Ричард, профессор, заведующий кафедрой онкоурологии, Онкологический центр Фокс Чейз (Филадельфия, США)
Карпухин Александр Васильевич, д.б.н., профессор, руководитель лаборатории молекулярной генетики сложно насле-
дуемых заболеваний ФГБНУ «Медико-генетический научный центр» (Москва, Россия)
Комяков Борис Кириллович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный
государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (Санкт-Петербург, Россия)
Кутиков Александр, д.м.н., ассистент кафедры онкохирургии, Онкологический центр Фокс Чейз (Филадельфия, США)
Мартов Алексей Георгиевич, д.м.н., заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалифика-
ции Федерального медико-биологического агентства России», профессор кафедры эндоскопической урологии ФГБОУ
ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», заведующий отделением
урологии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 57 Департамента здравоохранения г. Москвы» (Москва, Россия)
Носов Дмитрий Александрович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химио-
терапии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)
Перлин Дмитрий Владиславович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии, нефрологии и трансплантологии
факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»
Минздрава России, главный врач ГУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр»
Савёлов Никита Александрович, врач-патологоанатом патологоанатомического отделения ГАУЗ «Московская го-
родская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы» (Москва, Россия)
Ситдыкова Марина Эдуардовна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой урологии ГБОУ ВПО «Казанский госу дарст-
венный медицинский университет» (Казань, Россия)
Стилиди Иван Сократович, д.м.н., профессор, заведующий отделением абдоминальной онкологии ФГБУ «Российский
онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)
Ткачёв Сергей Иванович, д.м.н., профессор, заведующий отделением лучевой терапии ФГБУ «Российский
онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)
Фридман Эдди, заведующий службой морфологической диагностики в урологии, отделение патоморфологии,
Медицинский центр им. Хаима Шиба (Рамат-Ган, Израиль)
Хайденрайх Аксель, профессор, директор урологической клиники и поликлиники, Центр обучения/сертификации спе-
циалистов при Европейском совете по урологии (Аахен, Германия)
THE JOURNAL OF THE ALL-RUSSIAN PUBLIC ORGANIZATION “RUSSIAN SOCIETY OF UROLOGIC ONCOLOGISTS”
The journal is put on the Higher Attestation Commission list of periodicals (the list
of leading peer-reviewed scientic journals recommended to publish the basic
research results of doctor’s and candidate’s theses).
In 2006, it was included in the Research Electronic Library and the Russian Science Cita-
tion Index (RSCI) and has an impact factor.
In 2015, the journal has been registered with CrossRef; its papers are indexed with
the digital object identier (DOI).
Since 2015, the journal’s electronic version has been available in the leading Russian
and international electronic libraries, including EBSCO and DOAJ.
In August 2016, the decision was made to include the journal in the Scopus database.
Since September 2016, the journal has been indexed in the Web of Science Core Collec-
tion, Emerging Sources Citation Index (ESCI).
CANCER UROLOGY
FOUNDED IN 2005 ’17
VOL. 13
QUARTERLY
SCIENTIFIC-AND-PRACTICAL
PEER-REVIEWD JOURNAL
Editorial Office:
Research Institute of Carcinogenesis,
Floor 3, 24 Kashirskoye Shosse,
Build. 15, Moscow 115478.
Tel/Fax: +7 (499) 929-96-19
e-mail: abv@abvpress.ru
www.abvpress.ru
Articles should be sent
to the private box 35,
24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478
or e-mail: roou@roou.ru
Managing Editor N.V. Zhukova
Coordinating Editor A.A. Kirichek
akirdoctor@gmail.com
Proofreader V.A. Naumkina
Designer E.V. Stepanova
Maker-up E.A. Prokofieva
Subscription & Distribution Service
I.V. Shurgaeva, +7 (499) 929-96-19,
base@abvpress.ru
Project Manager A.I. Belikova
belikova@abvpress.ru
The journal was registered
at the Federal Service for Surveillance
of Communications, Information
Technologies, and Mass Media
(ПИ No.ФС 77–36986
dated 21 July 2009).
If materials are reprinted
in whole or in part, reference
must necessarily be made
to the “Onkourologiya”.
The editorial board is not
responsible for advertising content.
The authors’ point of view given
in the articles may not coincide
with the opinion of the editorial board.
ISSN (Print) 1727-9776
ISSN (Online) 1996-1812
Cancer Urology. 2017.
Vol. 13. No 1. 1–164.
© PH “
ABV-Press”, 2017
Pressa Rossii catalogue index:
42169
Printed at the Mediacolor LLC
4,000 copies
www. oncourology.abvpress.ru
www.oncourology.abvpress.ru
www.roou.ru
The main objective of the journal "Cancer Urology" is publishing up-to-date information about
scientific clinical researches, diagnostics, treatment of oncologic urological diseases.
The aim of the edition is to inform the experts on oncologic urology about achievements in this area,
to build understanding of the necessary integrated interdisciplinary approach in therapy, alongside
with urologists, combining efforts of doctors of various specialties (cardiologists, pediatricians,
chemotherapeutists et al.), to contribute to raising the effectiveness of oncologic patients’ treatment. 1
10
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
10
Editorial Board
EDITOR-IN-CHIEF
Matveev Boris P., MD, PhD, Professor and Leading Researcher of the Oncourology Division, N.N. Blokhin Russian Cancer
Research Center (Moscow, Russian Federation)
DEPUTIES EDITOR-IN-CHIEF
Alyaev Yuriy G., MD, PhD, Professor and Director of R.M. Fronshteyn Urology Clinic, I.M. Sechenov (The First) Moscow State
Medical University, Corresponding Member of Russian Academy of Medical Sciences (Moscow, Russian Federation)
Karyakin Oleg B., MD, PhD, Professor and Head of the Division for Radiation and Surgical Treatment of Urologic Diseases with
a Group of Prostate Cancer Brachytherapy, Medical Radiology Research Center n.a. A.F. Tsyb (Obninsk, Russian Federation)
Loran Oleg B., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Urology and Surgical Andrology, Russian Medical Academy
of Continuous Professional Education, Ministry of Health of Russia, Сorresponding Member of Russian Academy of Medical Sci-
ences (Moscow, Russian Federation)
Rusakov Igor G., MD, PhD, Professor and Deputy Chief Medical Officer (Oncology), City Clinical Hospital Fifty Seven (Moscow,
Russian Federation)
EXECUTIVE EDITOR
Alekseev Boris Y., MD, PhD, Professor and Head of Oncourology Training Course at the Urology Department, Faculty for Post-
graduate Training of Healthcare Workers, Peoples’ Friendship University of Russia; Deputy Director for Scientific Affairs,
National Medical Radiology Research Center (Moscow, Russian Federation)
EDITORIAL BOARD
Veliev Evgeny I., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Urology, Russian Medical Academy of Continuous Profes-
sional Education, Ministry of Health of Russia; Urologist, S.P. Botkin City Clinical Hospital (Moscow, Russian Federation)
Vinarov Andrey Z., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Urology, I.M. Sechenov (The First) Moscow State
Medical University (Moscow, Russian Federation)
Galeev Rinat K., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Urology and Nephrology, Kazan State Academy – Branch
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Ministry of Health of Russia; Head of the Division of Kidney
Transplantation, Republican Clinical Hospital (Kazan, The Republic of Tatarstan, Russian Federation)
Govorov Aleksander V., MD, PhD, Associate Professor of the Department of Urology, A.I. Evdokimov Moscow State University
of Medicine and Dentistry (Moscow, Russian Federation)
Darenkov Sergey P., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Urology, Peoples’ Friendship University of Russia;
Urologist, City Clinical Hospital One (Moscow, Russian Federation)
Zyryanov Aleksander V., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Oncology and Radiation Therapy, Tyumen State
Medical Academy (Tyumen’, Russian Federation)
Kaprin Andrey D., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Urology with the Course of Oncourology, Faculty for
Postgraduate Training of Healthcare Workers, Peoples` Friendship University of Russia; Director, National Medical Radiology
Research Center (Moscow, Russian Federation)
Karlov Petr A., MD, PhD, Head of the Division of Oncourology, SaintPetersburg City Clinical Oncology Dispensary (SaintPeters-
burg, Russian Federation)
Kogan Mikhail I., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Urology and Human Reproductive Health with the course
of Pediatric Urology Andrology, Rostov State Medical University; Director, Science & Research Institute of Urology and Nephrol-
ogy (RostovonDon, Russian Federation)
Mager Vladimir O., MD, PhD, Professor and Head of the Division of Oncourology, Sverdlovsk Regional Oncology Dispensary
(Yekaterinburg, Russia)
Matveev Vsevolod B., MD, PhD, Professor and Head of the Division of Oncourology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research
Center (Moscow, Russian Federation)
Moiseenko Vladimir M., MD, PhD, Professor and Director, Saint Petersburg Clinical Applied Research Center for Specialized
Types of Medical Care (Oncology) (Saint Petersburg, Russian Federation)
Perlin Dmitriy V., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Urology, Nephrology and Transplantology, Faculty for
Postgraduate Training of Healthcare Workers, Volgograd State Medical University (Volgograd, Russian Federation)
Petrov Sergey B., MD, PhD, Professor and Principal Researcher, N.N. Petrov Research Institute of Oncology, Head of Urology
Clinic, AllRussian Center of Emergency and Radiation Medicine (SaintPetersburg, Russian Federation)
Ponukalin Andrey N., MD, PhD, Associate Professor of the Department of Urology, V.I. Razumovsky Saratov State Medical
University (Saratov, Russian Federation)
11
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
11
Editorial Board
Tjulandin Sergey A., MD, PhD, Professor and Head of the Division of Clinical Pharmacology and Chemotherapy, N.N. Blokhin
Russian Cancer Research Center; Deputy Director for Scientific Affairs, Science & Research Institute of Clinical Oncology,
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russian Federation)
Figurin Konstantin M., MD, PhD, Professor and Leading researcher of the Division of Oncourology, N.N. Blokhin Russian
Cancer Research Center (Moscow, Russian Federation)
Khrizman Yuriy N., MD, PhD, Professor and Head of the Division of Oncourology, Republican Clinical Oncology Dispensary
(Ufa, Russian Federation)
Shaplygin Leonid V., MD, PhD, Professor (Moscow, Russian Federation)
FOREIGN MEMBERS
Dovbysh Mikhail A., MD, PhD, Professor of the Department of Urology, Zaporozhye State Medical University, Zaporizhia City
Clinical Hospital of Emergency Medical Care (Zaporizhzhya, Ukraine)
Monod Pierre, MD, PhD, J. Fourier Grenoble University (France), Director Division of Urologic Oncology and Robotic Surgery,
European Medical Center (Moscow, Russian Fe deration)
Sukonko Oleg G., MD, PhD, Professor and Director of Republican Applied Research Center of Oncology and Medical Radiology
n.a. N.N. Alexandrov (Republic of Belarus)
Junker Kerstin, MD, Professor, Chief , Department of clinical and experimental research at Clinic of Urology of Saarland Uni-
versity Medical Center (Homburg, Germany), Chair EAU Section of Urological Research (ESUR)
EDITORIAL COORDINATOR
Kamolov Bakhodur Sh., MD, PhD, Executive Director of Russian Association of Oncological Urology, Head of the Urology
Clinic, European Medical Center (Moscow, Russian Federation)
EDITORIAL COUNCIL
Brausi Mauricio, Professor, and Chairman of Urology, Modena, Italy (Italy)
Greenberg Richard, Professor, MD, Chief, Urologic Oncology at Fox Chase Cancer Center Greater Philadelphia Area (USA)
Karpukhin Alexander V., PhD (Biol), Professor and Head of Laboratory for the Molecular Genetics of Complex Inherited
Diseases, Research Center for Medical Genetics (Moscow, Russian Federation)
Komyakov Boris K., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Urology, I.I. Mechnikov North Western State Medical
University (Saint Petersburg, Russian Federation)
Kutikov Alexander, MD, Assistant Prof. of Urologic Oncology, Department of Surgical Oncology, Fox Chase Cancer Center (Phil-
adelphia, USA)
Martov Alexey G., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Urology, Institute of Advanced Training, Federal Bio-
medical Agency; Professor at the Department of Endoscopic Urology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Edu-
cation, Ministry of Health of Russia; Head of the Division of Urology, City Clinical Hospital FiftySeven (Moscow, Russian Fed-
eration)
Nosov Dmitri A., MD, PhD, Leading Researcher of the Division of Clinical Pharmacology and Chemotherapy, N.N. Blokhin
Russian Cancer Research Center (Moscow, Russian Federation)
Perlin Dmitriy V., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Urology, Nephrology and Transplantology, Faculty for
Postgraduate Training of Healthcare Workers, Volgograd State Medical University; Head Medical Officer, Volgograd Regional
Uronephrology Center (Volgograd, Russian Federation)
Savelov Nikita A., MD, Pathologist, Department of Pathology, Moscow City Oncological Hospital SixtyTwo (Moscow, Russian
Federation)
Sitdykova Marina E., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Urology, Kazan State Medical University (Kazan,
Russian Federation)
Stilidi Ivan S., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Abdominal Oncology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research
Center, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences (Moscow, Russian Federation)
Tkachev Sergey I., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Radiotherapy, N.N. Blokhin Russian Cancer Research
Center (Moscow, Russian Federation)
Heidenreich Axel, MD, Professor, Direktor der Klinik und Poliklinik für Urologie, European Board of Urology Certified Training
Centre (Aachen, Germany)
Fridman Eddie, MD, Head of UroPathology Service, Department of Pathology, The Chaim Sheba Medical Center, TelHashomer
(RamatGan, Israel)
12
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
СОДЕРЖАНИЕ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ
МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
А.А. Тхакахов
Эпидемиология и морфология злокачественных опухолей мочевыделительной
системы в Кабардино-Балкарской Республике за период 1990–2014 гг. ........... 16
Рак почки
О.В. Ковалева, Г.Д. Ефремов, Д.С. Михайленко, Б.Я. Алексеев, А.Н. Грачев
Роль макрофагов, ассоциированных с опухолью, в патогенезе
почечно-клеточного рака ................................................. 20
М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, А.К. Бегалиев, П.И. Феоктистов,
К.П. Кузнецов, И.В. Нехаев, С.В. Ломидзе, О.В. Жужгинова, Е.В. Огородникова,
М.Г. Абгарян, В.А. Черняев, А.В. Климов
Хирургическое лечение больных раком почки с массивной опухолевой инвазией
нижней полой вены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
В.А. Атдуев, З.В. Амоев, А.А. Данилов, В.А. Бельский,
Д.С. Ледяев, П.И. Рыхтик, Г.И. Шейыхов, С.А. Пузанов
Хирургическое лечение рака почки с протяженными тромбами нижней полой вены:
осложнения и отдаленные результаты ....................................... 37
Л.Н. Суслов, О.Г. Суконко, О.В. Красько, С.Л. Поляков
Ранние функциональные результаты хирургического лечения опухолей
единственной почки ..................................................... 45
М.Ю. Фролов, И.С. Крысанов, В.С. Крысанова
Клинико-экономический анализ эффективности применения препарата
ниволумаб (Опдиво®) в качестве монотерапии распространенного
почечно-клеточного рака у взрослых пациентов после предшествующей
системной терапии ......................................................53
Рак мочевого пузыря
М.В. Ковылина, Е.А. Прилепская, Н.В. Тупикина, И.А. Рева
Прогностическая роль экспрессии Ki-67 в определении риска развития рецидива
мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря ............................... 67
М.И. Васильченко, С.Н. Переходов, Н.Ф. Сергиенко, Д.А. Зеленин,
И.В. Семенякин, М.В. Забелин, Р.Р. Погосян, Р.И. Алиев
Пятнадцатилетний опыт радикальной цистэктомии и кишечной деривации мочи .... 74
Рак предстательной железы
А.О. Васильев, А.В. Говоров, И.А. Рева, Д.Ю. Пушкарь
Новая модель уретрального катетера в лечении больных, перенесших
радикальную простатэктомию: эффективность и возможность внедрения
в клиническую практику .................................................. 85
13
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
СОДЕРЖАНИЕ
А.В. Карман, С.А. Красный, С.В. Шиманец
Целевое взятие гистологического материала из зоны атипической мелкоацинарной
пролиферации, выявленной по результатам повторной трансректальной биопсии
предстательной железы .................................................. 91
А.Д. Каприн, А.В. Троянов, С.А. Иванов, О.Б. Карякин
Комплексное гормонохимиолучевое лечение больных
неметастатическим раком предстательной железы группы высокого
и очень высокого риска прогрессирования .................................. 101
В.А. Солодкий, А.Ю. Павлов, Р.А. Гафанов, С.В. Гармаш,
И.Б. Кравцов, С.В. Фастовец, А.К. Ивашин
Лекарственные возможности лечения пожилых пациентов с метастатическим
кастрационно-резистентным раком предстательной железы .................... 112
ОБЗОР
Ф.А. Коссов, В.А. Черняев, Г.И. Ахвердиева, Б.Ш. Камолов, И.И. Абдулин,
В.О. Панов, Ю.В. Буйденок, В.Б. Матвеев, И.Е. Тюрин
Роль и значение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии
в диагностике рака предстательной железы ................................. 122
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
В. Мезенцев, Х. Али, Ж. МакКензи, Ж. Вирди
Взрослый тип гранулезноклеточной опухоли яичка: клинический случай.......... 134
В.И. Широкорад
Клинический случай: простатэктомия при метастатическом раке
предстательной железы (наблюдение в течение 6 лет в группе неблагоприятного
прогноза) ............................................................. 139
СЪЕЗДЫ И КОНФЕРЕНЦИИ
О.Б. Карякин
Доклад участника XI Конгресса Российского общества онкоурологов.
Рак мочевого пузыря: что нового в 2016 г.................................... 147
РЕЗОЛЮЦИИ
Современные возможности лечения распространенного
почечно-клеточного рака: резолюция по итогам Совета экспертов .............. 153
Обсуждение вопросов лечения рака предстательной железы и определения места
препарата кабазитаксел в лечении пациентов с метастатическим кастрационно-
резистентным раком предстательной железы: резолюция по итогам
Совета экспертов ...................................................... 157
ЮБИЛЕИ .......................................................... 161
14
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
CONTENTS
DIAGNOSIS AND TREATMENT
OF URINARY SYSTEM TUMORS
A.A. Tkhakakhov
Epidemiology and morphology of malignant tumors of the urinary system
of the Kabardino-Balkaria for the period 1990–2014 ............................. 16
Renal cancer
O.V. Kovaleva, G.D. Efremov, D.S. Mikhaylenko, B.Ya. Alekseev, A.N. Grachev
Role of tumor-associated macrophages in renal cell carcinoma pathogenesis ........... 20
M.I. Davydov, V.B. Matveev, M.I. Volkova, A.K. Begaliev, P.I. Feoktistov,
K.P. Kuznetsov, I.V. Nekhaev, S.V. Lomidze, O.V. Zhuzhginova,
E.V. Ogorodnikova, M.G. Abgaryan, V.A. Chernyaev, A.V. Klimov
Surgical treatment of renal cell carcinoma with advanced tumor invasion
of the inferior vena cava ................................................... 27
V.A. Atduev, Z.V. Amoev, A.A. Danilov, V.A. Bel’skiy,
D.S. Ledyaev, P.I. Rykhtik, G.I. Sheyikhov, S.A. Puzanov
Surgical treatment of kidney cancer with extended inferior vena cava thrombosis:
complications and long-term results .......................................... 37
L.N. Suslov, O.G. Sukonko, O.V. Krasko, S.L. Polyakov
Early functional outcomes of nephron sparring surgery for renal masses
in the solitary kidney ...................................................... 45
M.Yu. Frolov, I.S. Krysanov, V.S. Krysanova
Clinical and economic analysis of effectiveness of Nivolumab (Opdivo®)
use as second-line monotherapy in adult patients with advanced renal cell carcinoma
after previous systemic therapy .............................................. 53
Urinary bladder cancer
M.V. Kovylina, E.A. Prilepskaya, N.V. Tupikina, I.A. Reva
Prognostic role of Ki-67 expression in determination of risk of non-muscle
invasive bladder cancer recurrence ........................................... 67
M.I. Vasil’chenko, S.N. Perekhodov, N.F. Sergienko, D.A. Zelenin,
I.V. Semenyakin, M.V. Zabelin, R.R. Pogosyan, R.I. Aliev
Fifteen years of experience radical cystectomy and intestinal urinary diversion.......... 74
Prostate cancer
A.O. Vasilyev, A.V. Govorov, I.A. Reva, D.Yu. Pushkar’
New model of urethral catheter in treatment of patients after radical prostatectomy:
efficiency and possibilities of implementation
into clinical practice ...................................................... 85
15
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
CONTENTS
A.V. Karman, S.A. Krasny, S.V. Shymanets
Targeted histology sampling from atypical small acinar proliferation area detected
by repeat transrectal prostate biopsy.......................................... 91
A.D. Kaprin, A.V. Troyanov, S.A. Ivanov, O.B. Karyakin
Combined chemohormonalradiation treatment of high- and very-high-risk
non-metastatic prostate cancer............................................. 101
V.A. Solodkiy, A.Yu. Pavlov, R.A Gafanov,
S.V. Garmash, I.B. Kravtsov, S.V. Fastovets, A.K. Ivashin
Drug treatment opportunities of the elderly patients with the metastatic
castration-resistant prostate cancer ......................................... 112
REVIEW
Ph.A. Kossov, V.A. Chernyaev, G.I. Akhverdieva, B.Sh. Kamolov, I.I. Abdulin,
V.O. Panov, Yu.V. Buydenok, V.B. Matveev, I.E. Turin
Role and significance of multiparametric magnetic resonance imaging in prostate cancer
diagnostics ............................................................ 122
CLINICAL NOTES
Vitali Mezentsev, Hebah Ali, Jolanta McKenzie, Jaspal Virdi
Adult type granulosa cell tumour of the testis: a case report ....................... 134
V.I. Shirokorad
Clinical case: prostatectomy for metastatic prostate cancer
(observation 6 years in the poor prognosis group) ............................... 139
CONGRESS AND CONFERENS
O.B. Karyakin
Report of a participant of the XI Congress of the Russian Аssociation
of Оncological Urology. Bladder cancer: what’s new in 2016 ...................... 147
RESOLUTION
Current treatment options for advanced renal-cell carcinoma:
Decision of the Expert Board .............................................. 153
Discussion on problems of prostate cancer treatment and the role of cabazitaxel
in treatment of patients with metastatic castration-resistant prostate cancer:
Decision of the Expert Board .............................................. 157
JUBILEE ........................................................... 161
16
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
16
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы
Эпидемиология и морфология злокачественных опухолей
мочевыделительной системы в Кабардино-Балкарской
Республике за период 1990–2014 гг.
А.А. Тхакахов
Медицинский институт ФГБОУ ВО «Чеченский государственный университет»;
Чеченская Республика, 364093 Грозный, ул. А. Шерипова, 32
Контакты: Альмир Ахметович Тхакахов thakahov@mail.ru
Изучены структура, распространенность, тенденции заболеваемости и морфология злокачественных опухолей почек, почечных
лоханок, мочеточников, мочевого пузыря среди жителей Кабардино-Балкарской Республики за период 1990–2014 гг. Рассчитаны
интенсивные (грубые) и стандартизованные значения по полу, возрасту и географическим зонам, а также среднегодовые темпы
прироста заболеваемости с использованием мирового стандарта возрастного распределения. Стандартизация проведена прямым
методом. Знание эпидемиологических и морфологических характеристик позволяет активно выявлять больных на ранних ста-
диях заболевания, эффективнее проводить диспансеризацию и профилактические мероприятия, планировать рациональную так-
тику лечения пациентов.
Ключевые слова: эпидемиология, морфология, рак почки, мочевой пузырь, Кабардино-Балкарская Республика
DOI: 10.17 650 / 1726-9776-2017-13-1-16-19
Epidemiology and morphology of malignant tumors of the urinary system of the Kabardino-Balkaria for the period 1990–2014
A.A. Tkhakakhov
Medical Institute, Chechen State University; 32 А. Sheripova St., Groznyy 364093, Chechen Republic
Studied the structure, prevalence, trends in incidence and morphology of malignant tumors of the kidney, renal pelvis, ureters, and bladder
among residents of the Kabardino-Balkaria for the period 1990–2014 years. Designed intense (coarse) and the standardized value for age
and sex, the annual growth rate of morbidity, using the world standard age distribution. Standardization carried out by the direct method.
Knowledge of the epidemiological and morphological characteristics allow us to proactively identify patients at early stages of disease, more
effective to conduct medical examinations and preventive measures, to plan a rational treatment strategy for patients.
Key words: epidemiology, morphology, cancer kidney, bladder, Kabardino-Balkar Republic
Введение
Для мирового и отечественного здравоохранения
онкологические болезни многие десятилетия остаются
трудноразрешимой проблемой. Если в России за по-
следние годы добились больших успехов в увеличении
продолжительности жизни, снижении показателей ма-
теринской и младенческой летальности, смертности
от туберкулеза, болезней сердечно-сосудистой системы,
то чуть ли не единственным показателем, не внушаю-
щим оптимизма, является смертность от новообра-
зований [1]. Возникновение опухолевых мутаций
в 70–90 % случаев непосредственно обусловлено вре-
доносными факторами внешней среды [2]. На протя-
жении всей жизни человека органы мочевыделитель-
ной системы постоянно подвергаются неблагоприят-
ным воздействиям экзогенных повреждающих агентов
(промышленных ядов, радиации, медикаментов, эле-
ментов табачного дыма, алкоголя), так называемых
коканцерогенов и промоторов неопластического про-
цесса. Химические составные части мочи, продукты
метаболизма инициируют развитие опухолевых транс-
формаций эпителия капсулы клубочка, канальцев и мо-
чевыводящих путей [3, 4]. При этом особую социаль-
ную значимость проблемы злокачественных
образований почек определяет поражение лиц детско-
го возраста в отличие от абсолютного большинства дру-
гих злокачественных опухолей, развивающихся преи-
мущественно у пожилых людей. Однако в доступной
специальной литературе приводятся статистические
и клинические показатели злокачественных опухолей
органов мочевыделительной системы только в опреде-
ленные годы и по отдельным морфологическим разно-
видностям, и отсутствуют сведения о заболеваемости
ими в различных географических зонах, по городам
и сельской местности, по распределению гистологиче-
ских разновидностей новообразований. Поэтому мы
поставили себе целью изучить особенности одного
17
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
17
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы
из проблемных вопросов в онкологии – злокачествен-
ных опухолей почек, мочеточников и мочевого пузыря
среди больных Кабардино-Балкарской Республики
(КБР) за 25-летний период.
Всего несколько десятилетий назад злокачествен-
ные опухоли почек были редкими новообразованиями,
скудно освещаемыми в специальной литературе. В на-
стоящее время в России они, хоть и не находятся среди
«лидеров», показывают самый высокий тренд увеличе-
ния частоты заболеваемости во всей популяции
(без учета органоспецифических гендерных опухолей)
и среди женщин, а среди мужчин уступают только кар-
циноме предстательной железы: стандартизованные
показатели прироста за 1998–2013 гг. составили 51,6;
56,8 и 46,3 % соответственно [5]. Почечно-клеточный
рак (гипернефрома) встречается во всех возрастных
группах, чаще (75 %) среди лиц 40–60 лет. Мужчины
болеют в 2–3 раза чаще. Редко (0,5–1,5 %) одновре-
менно поражаются обе почки. Почечно-клеточный рак
обычно локализуется в области полюсов почек. Гисто-
логически в 70 % случаев он состоит из светлоклеточ-
ных раковых клеток с гликогеном и липидами [6, 7].
Рак мочевого пузыря – проблема преимущественно
мужчин: в 70–80-е годы ХХ века в структуре заболева-
емости злокачественными опухолями он занимал 5-е
место (у женщин – 16-е место), встречаясь намного
чаще аденокарциномы почек [8, 9]. Однако сейчас
вследствие значительно более низких темпов прироста
числа больных он стоит на 7–8-м месте в этой иерар-
хии, уступая по распространенности раку почек. Так,
в России за период 1998–2013 гг. стандартизованный
показатель заболеваемости раком почки у мужчин вы-
рос с 9,1 случая на 100 тыс. населения до 13,1, а карци-
номы мочевого пузыря – с 11,5 до 12,5. Среди женщин
в России злокачественные опухоли почек стабильно
диагностируются значительно чаще (в 2,9–3,6 раза),
чем при локализации в мочевом пузыре [5].
Распространенность рака мочевого пузыря имеет
значительные расовые и географические различия:
чаще регистрируется в развитых странах, особенно
у жителей городов. Морфологически опухоль в 90 %
наблюдений является переходно-клеточным раком,
на аденокарциному приходится 5–7 %, на плоскокле-
точный рак – 3–5 %. Чаще новообразование локали-
зуется в области треугольника и шейки мочевого пу-
зыря. Возраст 80 % больных – старше 50 лет. Саркомы
в мочевом пузыре наблюдаются очень редко.
Злокачественные опухоли лоханок и мочеточни-
ков встречаются нечасто, морфологически они схожи
с раком мочевого пузыря. Карцинома уретры также
выявляется редко, обычно у женщин пожилого возра-
ста, локализуется в области наружного отверстия; ги-
стологически большинство случаев представлено пло-
скоклеточным раком, редко – аденокарциномой [7, 9].
В структуре онкологической заболеваемости лиц
детского возраста 4–5-е место занимает нефробласто-
ма (опухоль Вильмса) – злокачественное новообразо-
вание из эмбриональных эпителиальных и мезенхи-
мальных элементов 8 % – двусторонняя). Пик
заболеваемости (80 %) приходится на возраст 3–4 го-
да [10, 11].
Материалы и методы
Территориальной особенностью КБР является на-
личие множества географических ландшафтов –
от степных районов до зон вечной мерзлоты. Мы из-
учили и сравнили эпидемиологические показатели
в горных (Эльбрусском, Черекском, Зольском) и рав-
нинных (Терском, Прохладненском, Майском) райо-
нах республики, а также в 3 наиболее крупных городах
(Нальчике, Прохладном, Баксане) и остальной мест-
ности. Численность населения КБР в 1990–2014 гг.
колебалась в пределах 860–900 тыс. человек (368,5–
420,3 тыс. мужчин, 413,3–477,6 тыс. женщин). Мате-
риалы исследования годовые отчеты (форма 7
«Сведения о заболеваниях злокачественными новоо-
бразованиями») ГБУЗ «Онкологический диспансер»
Минздрава КБР за 1990, 1995, 2000, 2005 и 2009–
2014 гг., а также архивный биопсийный и послеопера-
ционный материал ГКУЗ «Патологоанатомическое
бюро» Минздрава КБР за период 2011–2012 гг. Были
рассчитаны интенсивные (грубые) и стандартизован-
ные значения по полу и возрасту с использованием
мирового стандарта возрастного распределения среди
городского и сельского населения, жителей горных
и равнинных местностей (в горных и равнинных мест-
ностях), среднегодовые темпы прироста (убыли) пока-
зателей заболеваемости злокачественными опухолями
органов мочевыделительной системы с предваритель-
ным выравниванием динамических рядов. Стандарти-
зация проведена прямым методом [12].
Результаты и обсуждение
Согласно полученным результатам раковые опу-
холи почек в структуре заболеваемости злокачествен-
ными новообразованиями во всей популяции КБР
в период 2011–2014 гг. занимали 6-е место (без учета
органоспецифических гендерных опухолей), среди
только мужского населения КБР – 6–8-е места (со-
ставляя 4,2 % всех новообразований), а среди женско-
го населения 8–9-е (с долей 2,7 %). Стандартизо-
ванный показатель заболеваемости раком почек
за этот период в общей популяции КБР составил 8,25
случая на 100 тыс. населения, среди мужчин – 10,65,
среди женщин 6,30. Среди городского населения
КБР впервые выявленных больных карциномой по-
чек в 2011–2014 гг. зарегистрировано больше по срав-
нению с сельским населением: стандартизованные
величины составили соответственно 10,4 и 6,8 случая
на 100 тыс. жителей. Заболеваемость в горных
18
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
18
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы
районах республики превышала таковую в равнинных
местностях: 9,6 случая на 100 тыс. населения против
5,9. При использовании мирового стандарта возраст-
ного распределения наиболее высокие значения за-
болеваемости зарегистрированы в возрастных группах
старше 70 лет и 50–59 лет (рис. 1).
В структуре общей заболеваемости злокачественны-
ми новообразованиями среди мужского населения КБР
рак мочевого пузыря занимает 7-е место (составляя 4,4 %
всех новообразований), а среди женского населения –
одно из последних мест, незначительно опережая кар-
циномы пищевода, гортани, полости рта и красной
каймы губ. Число впервые выявленных больных злока-
чественными опухолями мочевого пузыря за 25-летний
период постоянно возрастало: стандартизованный тренд
увеличения частоты заболеваемости в общей популяции
составил 42,6 %, а среднегодовой прирост – 7,0 % (рис.
2). При этом темп прироста несколько выше наблюда-
ется среди мужского населения, чем среди женского:
57,8 % против 40,0 % или в среднем в год соответствен-
но 9,0 и 6,7 %.
За 2009–2014 гг. впервые выявленные случаи рака
мочевого пузыря среди жителей 3 наиболее крупных
городов КБР диагностировали несколько чаще,
чем у населения остальной местности: по стандарти-
зованным значениям соответственно 7,4 и 5,5 случая
на 100 тыс. населения. Заболеваемость данным ново-
образованием в горной местности КБР превышает
число впервые выявленных больных в равнинных
райо нах: стандартизованные показатели составили
соответственно 7,9 и 5,6 случая на 100 тыс. населения.
При использовании мирового стандарта возрастного
распределения заболеваемость в возрастной группе
старше 70 лет значительно превышает таковую
в остальных группах (рис. 3). При этом случаев карци-
номы мочевого пузыря среди лиц в возрасте младше
20 лет не зарегистрировано.
Злокачественные опухоли лоханок, мочеточников
и мочеиспускательного канала чрезвычайно редки,
их эпидемиологическая и статистическая значимость
ничтожна.
В условиях ГКУЗ «Патологоанатомическое бюро»
Минздрава КБР за период 2011–2012 гг. по поводу
злокачественных опухолей органов мочевыделитель-
ной системы произведено 118 (62 от больных муж-
чин, 56 – от женщин) микроскопических исследова-
ний биопсийного и послеоперационного материала,
из которых в 62,0 % случаев диагностирована пере-
ходно-клеточная карцинома мочевого пузыря,
в 28,7 % – почечно-клеточный (светлоклеточный)
рак почки, в 5,6 % – переходно-клеточная карцинома
мочеточника, в 3,7 % – переходно-клеточная карци-
нома лоханки.
Выводы
Уровень заболеваемости раком органов мочевыде-
лительной системы в КБР с каждым годом увеличива-
ется, по темпам прироста превышая общероссийские
показатели. И если до недавнего времени распростра-
ненность рака мочевого пузыря во всей популяции
преобладала над карциномой почек, то сейчас карти-
на меняется на противоположную, в первую очередь
за счет больных среди женского пола, у которых раз-
ница составляет 2,4 раза. Обращает на себя внимание
тот факт, что число случаев заболеваемости злокаче-
ственными опухолями почек и мочевого пузыря у жи-
телей горных районов КБР выявляется чаще, чем
в степной и лесостепной зонах: соответственно в 1,8
Рис. 1. Заболеваемость раком почек по возрастным группам на 100 тыс.
жителей Кабардино-Балкарской Республики за 2012–2014 гг.
Fig. 1. Kidney cancer morbidity by age groups per 100,000 population in the
Kabardino-Balkaria Republic in 2012–2014
0,3 01,2 3,8 10,2
29,4 24,6
63,2
0,4 014,8
15,0
34,6 30,4
69,7
0,3 01,3 2,2 6,0
24,7 19,5
57,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 старше 70/
(70 and older)
Всего / Total Мужчины / Men Женщины / Women
Возраст, лет / Age, years
Рис. 2. Стандартизованные показатели заболеваемости раком моче-
вого пузыря на 100 тыс. населения Кабардино-Балкарской Республики
за 1990–2014 гг.
Fig. 2. Standardized bladder cancer morbidity rates in the Kabardino-
Balkaria Republic in 1990–2014 per 100,000 population
4,0 5,5
7,1
5,3 5,7 7,2
7,0
10,7
13,5
10,9 12,1
13,9
0,9 1,4 2,0 1,0 0,8 2,1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1990 1995 2000 2005 2010 2014
Всего / Total Мужчины / Men Женщины / Women
Год / Year
Рис. 3. Заболеваемость раком мочевого пузыря по возрастным группам
на 100 тыс. жителей Кабардино-Балкарской Республики за 2012–
2014 гг.
Fig. 3. Bladder cancer morbidity by age groups per 100,000 population in the
Kabardino-Balkaria Republic in 2012–2014
0,2 0,3 3,8
18,3 20,2
76,6
0,5 06,1
33,7 38,6
118,9
00,4 1,8 4,8 4,1
39,5
0
20
40
60
80
100
120
140
20–29 30–39 40–49 50–5960–69 старше 70/
(70 and older)
Всего / Total Мужчины / Men Женщины / Women
Возраст, лет / Age, years
19
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
19
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы
и 1,4 раза. Почечно-клеточной карциномой мужское
население региона поражается в 1,7 раза чаще женско-
го. Среди горожан опухоль распространена в большей
степени ( в 1,5 раза), чем на остальной территории.
Наиболее подвержены риску развития болезни лица
пожилого и старческого возраста. Морфологически
в почках в большинстве случаев диагностируется свет-
локлеточная карцинома.
Мужчины составляют 80 % всех больных раком
мочевого пузыря; темпы прироста заболевания среди
них выше, чем у женщин. Городские жители страдают
в 1,35 раза чаще сельских. Значительно больше осталь-
ных болезни подвержены лица старше 70 лет. Гистоло-
гически почти во всех случаях в мочевыводящих путях
выявляют переходно-клеточную карциному.
Для разработки общегосударственных и региональ-
ных программ борьбы с раком, принятия аргументи-
рованных управленческих решений основополагаю-
щими являются статистические и эпидемиологические
характеристики заболеваемости различных групп на-
селения злокачественными новообразованиями
и смертности от них. Установление способствующих
факторов развития злокачественных опухолей,
их распространенности среди населения и пре-
обладающего гистологического строения позво-
ляет активнее выявлять больных на ранних стадиях
заболевания, эффективнее проводить диспансери-
зацию и профилактические мероприятия, планиро-
вать и осуществлять более рациональную тактику
лечения пациентов.
1. Дорофеева С. Чего ждать от медицины?
Какие изменения происходят в здравоох-
ранении. Аргументы и факты 2016;(21):21.
[Dorofeeva S. What to expect from medicine?
What is happening in the health care.
Argumenty i facty = Arguments and Facts
2016;(21):21. (In Russ.)].
2. Wu S., Powers S., Zhu W., Hannun Y.A.
Substantial contribution of extrinsic risk
factors to cancer development. Nature
2016;529(7584):43–7.
DOI: 10.1038/nature16166.
PMID: 26675728.
3. Ганцев Ш.Х., Хуснутдинов Ш.М. Пато-
логия и морфологическая характеристика
опухолевого роста. М.: Медицинское ин-
формационное агентство, 2003. 208 c.
[Gantsev Sh.Kh., Khusnutdinov Sh.M. Tumor
growth pathology and morphological charac-
teristics. Moscow: Meditsinskoe informatsion-
noe agentstvo, 2003. 208 p. (In Russ.)].
4. Аничков Н.М., Кветной И.М., Конова-
лов С.С. Биология опухолевого роста (мо-
лекулярно-медицинские аспекты). СПб.:
Прайм-Еврознак, 2004. 224 c. [Anichkov N.M.,
Kvetnoy I.M., Konovalov S.S. Tumor growth
biology (molecular and medical aspects).
Saint Petersburg: Praym-Evroznak, 2004.
224 p. (In Russ.)].
5. Петрова Г.В., Каприн А.Д., Старин ский В.В.,
Грецова О.П. Заболеваемость злокачест-
венными новообразованиями населения
России. Онкология. Журнал им. П.А. Гер-
цена 2014;2(5):5–10. [Petrova G.V., Kaprin A.D.,
Starinskiy V.V., Gretsova O.P. Incidence
of malignant neoplasms in the population
of Russia. Onkologiya. Zhurnal im. P.A. Ger-
tsena = Oncology. Journal Named after
P.A. Herzen 2014;2(5):5–10.
(In Russ.)].
6. Бондарь Г.В., Яремчук А.Я., Диденко И.К.
и др. Справочник онколога. М.: МЕД-
пресс-информ, 2003. 400 с. [Bondar’ G.V.,
Yarenchuk A.Ya., Didenko I.K. et al.
Oncologist’s handbook. Moscow: MEDpress-
inform, 2003. 400 p. (In Russ.)].
7. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологи-
ческая анатомия. Том 2. Часть II. М.: Ме-
дицина, 2001. 608 с. [Pal’tsev M.A.,
Anichkov H.M. Pathological anatomy. Vol. 2.
Part II. Moscow: Meditsina, 2001. 608 p.
(In Russ.)].
8. Профилактика злокачественных опухо-
лей. Под ред. А.И. Серебровой, С.А. Хол-
дина. М.: Медицина, 1974. 292 с.
[Prevention of malignant tumors. Eds. by
A.I. Serebrova, S.A. Kholdin. Moscow:
Meditsina, 1974. 292 p. (In Russ.)].
9. Дедков И.П., Позмогов А.И., Ромода-
нов А.П. и др. Справочник по онкологии.
Киев: Здоров`я, 1980. 328 с. [Dedkov I.P.,
Pozmogov A.I., Romodanov A.P. et al.
Oncology handbook. Kiev: Zdorov’ya, 1980.
328 p. (In Russ.)].
10. Детская онкология: Руководство для
врачей. СПб.: СпецЛит, 2002. 351 с.
[Oncology in children: Guidelines for doctors.
Saint Petersburg: SpetsLit, 2002. 351 p.
(In Russ.)].
11. Биркун А.А., Власюк В.В., Гуревич П.С.
и др. Патологическая анатомия болезней
плода и ребенка. Руководство для врачей.
Том 1. Под ред. Т.Е. Ивановской, Л.В. Ле-
оновой. М.: Медицина, 1989. 384 с.
[Birkun A.A., Vlasyuk V.V., Gurevich P.S.
et al. Pathological anatomy of fetal and
childhood diseases. Guidelines for doctors.
Vol. 1. Eds. by T.E. Ivanovskaya,
L.V. Leonova. Moscow: Meditsina, 1989.
384 p. (In Russ.)].
12. Медик В.А., Юрьев В.К. Обществен-
ное здоровье и здравоохранение. 2-е изда-
ние, переработанное и дополненное. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012. 608 с. [Medik V.A.,
Yur’ev V.K. Communal health and healthcare.
2nd edn, revised and updated. Moscow:
GEOTAR-Media, 2012. 608 p. (In Russ.)].
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
20
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
20
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
Роль макрофагов, ассоциированных с опухолью,
в патогенезе почечно-клеточного рака
О.В. Ковалева1, Г.Д. Ефремов2, Д.С. Михайленко2, Б.Я. Алексеев2, А.Н. Грачев1
1Научно-исследовательский институт канцерогенеза ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина»
Минздрава России; Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 24;
2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России;
Россия, 125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, 3
Контакты: Алексей Николаевич Грачев alexei.gratchev@gmail.com
Роль опухолевой стромы в патогенезе злокачественных опухолей не подвергается сомнению. Макрофаги – одни из ключевых элемен-
тов опухолевой стромы. Макрофаги, ассоциированные с опухолью (МАО), являются макрофагами 2-го типа активации (М2), ко-
торые впервые были описаны в 1992 г. К их маркерам относятся CD206, CD163, FXIIIa, βIG-H3, стабилин 1, YKL-39, SI–CLP,
тенасцин С, LOX-1, MARCO, фибронектин, антагонист рецептора интерлейкина 1 (ИЛ-1RA) и др. В отличие от провоспалитель-
ных макрофагов (М1) М2 обладают выраженной противовоспалительной активностью и отвечают за подавление воспалительной
реакции и восстановление ткани в очаге воспаления. МАО вносят значительный вклад в прогрессию опухолей за счет стимуляции
пролиферации клеток, ангиогенеза и подавления противоопухолевого иммунного ответа. Для выявления макрофагов в опухолях почки
используют ограниченное количество маркеров, не позволяющих сделать однозначного вывода относительно их функции. Однако
несмотря на это, ассоциацию количества МАО с плохим прогнозом заболевания можно считать доказанной. Исследования феноти-
па М1 и М2 с использованием их различных маркеров показали, что в опухолях почки присутствует большое количество МАО,
имеющих смешанный М1 / М2-фенотип. МАО в опухолях почки обладают выраженными проангиогенными и иммуносупрессорными
свойствами. Хотя плотность МАО может быть использована в качестве прогностического маркера, необходимы систематические
исследования с применением широкой панели маркеров М1 и М2 для разработки эффективной стратегии лечения, направленной
на нейтрализацию проопухолевой активности МАО.
Ключевые слова: макрофаг, цитокин, почечно-клеточный рак, макрофаги, ассоциированные с опухолью, ангиогенез, внеклеточный
матрикс
DOI: 10.17 650 / 1726-9776-2017-13-1-20-26
Role of tumor-associated macrophages in renal cell carcinoma pathogenesis
O.V. Kovaleva1, G.D. Efremov2, D.S. Mikhaylenko2, B.Ya. Alekseev2, A.N. Grachev1
1Research Institute of Carcinogenesis, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Ministry of Health of Russia;
24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478, Russia;
2National Medical Research Radiological Center, Ministry of Health of Russia; 3 2nd Botkinskiy Proezd, Moscow 125284, Russia
The role of tumor stroma in malignant tumor pathogenesis cannot be disputed. Macrophages are one of the crucial elements of tumor stroma.
Tumor-associated macrophages (TAMs) are type 2-activated macrophages (M2). They were first described in 1992. They carry CD206,
CD163, FXIIIa, βIG-H3, stabilin 1, YKL-39, SI-CLP, tenascin С, LOX-1, fibronectin, MARCO, interleukin 1 receptor antagonist (IL-1RA)
and other markers. Unlike proinflammatory macrophages (M1), М2 display high anti-inflammatory activity and are responsible for inflam-
mation reaction suppression and tissue recovery in inflamed area. TAMs significantly contribute to tumor progression by stimulating cell
proliferation, angiogenesis, and suppression of antitumor immune response. Identification of macrophages in renal tumors involves a limited
number of markers, which doesn’t allow making a conclusive answer about their function. However, a correlation between TAMs content and
a negative disease prognosis can be considered proven. Studies of M1 and M2 using different markers have shown that renal tumors contain
high levels of TAMs with mixed M1/M2 phenotype. TAMs in renal tumors are highly proangiogenic and immunosuppressive. TAMs density
can be used as a prognostic marker, but development of an effective treatment strategy aimed at inhibition of TAMs antitumor activity requires
systemic research involving a wide panel of M1 and M2 macrophage markers.
Key words: macrophage, cytokine, renal cell carcinoma, tumor-associated macrophages, angiogenesis, extracellular matrix
Введение
Способность к инвазивному росту солидные опу-
холи приобретают не только в процессе трансформа-
ции, но и в результате межклеточного взаимодействия
опухолевых клеток с поддерживающим их стромаль-
ным компонентом. Строма опухоли состоит из фибро-
21
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
21
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
бластов, эндотелиальных клеток, а также воспалитель-
ного инфильтрата, включающего различные типы
клеток иммунной системы (нейтрофилы, моноциты,
макрофаги и др.). Все перечисленные типы клеток
создают особое опухолевое микроокружение, обеспе-
чивающее возможность благоприятного роста и спо-
собствующее распространению опухоли. Анализ стро-
мальных клеток опухоли с помощью различных
гистологических и иммунологических методов под-
тверждает их значимость в развитии и прогрессирова-
нии опухолевого процесса. Описан ряд молекулярных
маркеров стромальных клеток опухолей, которые име-
ют хорошую диагностическую и прогностическую
значимость. За последние 3 десятилетия, с момента
открытия альтернативных путей активации макрофа-
гов (концепция макрофагальной дихотомии), особое
внимание уде ляется макрофагам, ассоциированным
с опухолью (МАО) [1–3]. Как и другие солидные опу-
холи, опухоли почки представляют собой гетеро-
генную популяцию клеток, включающую в себя как
непосредственно опухолевые клетки, так и все выше-
упомянутые стромальные компоненты с большим ко-
личеством макрофагов [4].
Светлоклеточный рак почки составляет до 85 %
случаев опухолей данного органа. В целом рак почки
занимает 10-е место по частоте встречаемости среди
онкологических заболеваний и 2-е место по уровню
прироста после рака предстательной железы [5]. Пик
заболеваемости приходится на возраст 70 лет, в 2 раза
чаще встречаясь у мужчин, чем у женщин [6]. За по-
следние 2 десятилетия заболеваемость раком почки
возросла по всему миру. Опухоли почки отличаются
быстрым метастазированием и в 25 % случаев диаг-
ностируются на поздних стадиях [5]. К сожалению,
прогноз метастатического рака почки крайне небла-
гоприятен. Без лечения при наличии метастазов вы-
живаемость составляет 10–13 мес [5]. К факторам
риска рака почки относят курение, ожирение, зло-
употребление обезболивающими препаратами, ги-
пертензию и некоторые генетические заболевания
[5, 6]. Современная классификация почечно-клеточ-
ного рака основана на морфологических, генетических
и молекулярных особенностях и выделяет 5 основных
типов: светлоклеточная карцинома (60–85 %), папил-
лярная карцинома (7–14 %), хромофобный рак (4–
10 %), онкоцитома (2–5 %) и рак из протоков Беллини
(1–2 %), происходящий из интеркалирующих клеток
собирательных протоков почки [7].
Макрофаги, ассоциированные с опухолью:
происхождение и функции
МАО являются макрофагами так называемого 2-го
типа активации (М2). Впервые они были описаны
в 1992 г. М. Stein и соавт. как альтернативно активиро-
ванные. Авторы продемонстрировали активацию
макрофагов с помощью интерлейкина 4 (ИЛ-4), в ка-
честве маркера данного типа активации предложен
CD206 (маннозный рецептор) [8]. Последующие ис-
следования способствовали накоплению данных
о маркерах М2 и факторах, вовлеченных в их появле-
ние. Популяция М2 очень гетерогенна [9, 10]. Основ-
ными функциями, которые выполняет данный тип
клеток в канцерогенезе, являются подавление иммун-
ного ответа, ремоделирование внеклеточного мат-
рикса и стимуляция ангиогенеза [3]. Несмотря на то,
что концепция макрофагальной дихотомии (М1 / М2)
сейчас пересматривается, бόльшая часть имеющихся
данных о МАО была получена в рамках классической
концепции, поэтому данную номенклатуру мы будем
использовать в нашем обзоре [11].
Концепция 2 различных типов активации макро-
фагов, аналогично субпопуляциям Т-клеток, возникла
в конце XX века [12–14]. M1, также называемые клас-
сически активированными макрофагами, характери-
зуются экспрессией бактерицидных молекул и ре-
цепторов (FcR типов I, II и III) [15]. М1-фенотип
макрофаги приобретают в ответ на эндогенные воспа-
лительные стимулы, такие как Th1 ассоциированный
цитокин интерферон гамма, или экзогенные воспали-
тельные стимулы, например липополисахарид и другие
бактериальные продукты. М1 стимулируют воспали-
тельные реакции посредством секреции провоспали-
тельных цитокинов. М2, или альтернативно активиро-
ванные макрофаги, характеризуются экспрессией
специфичных рецепторов, например макрофагального
маннозного рецептора [8], CD163 [16] и hMARCO [17,
18], регулируются экспрессией Th2-ассоциированных
цитокинов и хемокинов, например антагониста рецеп-
тора ИЛ-1 (ИЛ-1RA) [19, 20] или AMAC-1 [21], и про-
дукцией компонентов внеклеточного матрикса и фер-
ментов для его перестройки (фибронектин, тенасцин С,
матриксная металлопротеаза 12 (ММП-12)) [18]. Мар-
керы и функции М2 близки к таковым МАО [22].
Некоторые функции М2 вносят свой вклад в про-
грессию опухолей, например стимуляция ангиогенеза,
достигающаяся экспрессией ангиогенных факторов,
таких как цитокины и ММП. Для успешного ангиоге-
неза необходима деградация внеклеточного матрикса,
пролиферация и миграция эндотелиальных клеток
с последующей их дифференцировкой. Вновь сформи-
ровавшиеся сосуды обеспечивают опухоль достаточ-
ным количеством питательных веществ и кислорода,
а также создают пути выхода опухолевых клеток в цир-
куляцию для последующего метастазирования [22].
ММП играют важную роль в инвазии клеток. Семей-
ство ММП состоит более чем из 20 ферментов, способ-
ных разрушать различные компоненты внеклеточного
матрикса [23]. ММП принимают участие не только
в процессах, связанных с метастазированием опухолей,
но и в норме, например при заживлении ран, физио-
22
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
22
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
логическом ангиогенезе или миграции нормальных
клеток. Стоит отметить, что в случае опухолевой инва-
зии основными продуцентами ММП служат стромаль-
ные клетки, а непосредственно опухолевые клетки
только стимулируют данный процесс посредством экс-
прессии различных хемокинов и цитокинов. ММП
способны не только к деградации внеклеточного мат-
рикса, но и к активации некоторых закрепленных
на нем ростовых и ангиогенных факторов. В частности,
показано, что ММП-2 и ММП-9 принимают участие
в протеолитической активации трансформирующего
ростового фактора бета. Аналогичным образом могут
быть активированы некоторые ангиогенные (семейст-
во фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial
growth factor, VEGF)) и антиангиогенные (ангиостатин,
тромбоспондин) факторы [23]. В большинстве типов
опухолей повышенная экспрессия ММП коррелирует
с повышенной инвазивностью и неблагоприятным
прогнозом заболевания. Недавние исследования пока-
зали, что повышенная экспрессия ММП в опухолях
почки имеет прогностическую значимость. Например,
экспрессия ММП-2 ассоциирована со степенью диф-
ференцировки опухоли, ее размером и метастазами
в лимфатические узлы при светлоклеточном раке по-
чки, что делает исследуемый белок потенциальным
маркером прогноза данной патологии [24].
Другим важным компонентом системы перестрой-
ки внеклеточного матрикса служит система активации
плазминогена. Накапливается все больше клинических
и экспериментальных данных, свидетельствующих
о том, что урокиназаподобный активатор плазминоге-
на (uPA) и его регуляторы участвуют в формировании
метастатического фенотипа многих типов опухолей.
uPA – растворимая сериновая протеаза, которая может
связываться со своим мембранным рецептором uPAR,
что приводит к ее активации. Основной функцией uPA
является протеолитическое расщепление плазминоге-
на с образованием плазмина. Плазмин, в свою очередь,
имеет широкую субстратную специфичность и может
расщеплять такие белки внеклеточного матрикса,
как фибронектин, витронектин, ламинин и фибрин.
Кроме этого, плазмин способен активировать прокол-
лагеназы. Плазмин и uPA стимулируют опухолевый
рост, так как они могут протеолитически активировать
латентные формы некоторых факторов роста, напри-
мер SF / HGF, bFGF и TGF-β. Все вышеперечисленные
факторы вносят вклад в опухолевую прогрессию [25].
Усиление экспрессии белков, участвующих в системе
активации uPA, показано для многих типов опухолей
[26], а увеличение активности uPA коррелирует с ин-
вазивностью образования и плохим прогнозом. В экс-
периментальных опухолевых моделях инвазия и мета-
стазирование могут быть подавлены с помощью
ингибирования активности uPA [26]. Экспрессия uPA
и uPAR в МАО показана в опухолях молочной железы
[27] и некоторых других типов. Экспрессия uPAR кор-
релирует с плотностью сосудов в опухоли и плохим
прогнозом заболевания [28, 29]. При раке почки повы-
шенное содержание uPA и uPAR в образцах опухолей
достоверно ассоциировано с меньшим периодом вы-
живаемости [30]. Все вышеперечисленные факты сви-
детельствуют в пользу значимости uPA, экспрессиру-
ющейся МАО, в васкуляризации опухоли.
Макрофаги, ассоциированные с опухолью,
при раке почки
Для исследования МАО часто используется общий
маркер макрофагов CD68. CD68+-макрофаги выявля-
ются в различных опухолях почки и демонстрируют
неравномерность распределения (рис. 1).
В 2011 г. Y. Komohara и соавт. показали наличие
МАО в опухолях, а также корреляцию их количества
и экспрессируемых ими маркеров с прогнозом светло-
клеточного рака почки [31]. В данной работе в качест-
ве основного макрофагального маркера использовали
CD68, а CD163 и CD204 были выбраны для идентифи-
кации непосредственно фенотипа макрофагов. Авторы
продемонстрировали, что большинство CD68+ МАО
в исследуемых опухолях почки также экспрессируют
CD204, что относит их к М2-макрофагам. В дополне-
ние к этому CD68+-макрофаги также экспрессировали
CD163. В своей работе авторы также показали, что пря-
мое кокультивирование макрофагов с клетками рака
почки индуцирует их дифференцировку в М2. Это объ-
ясняется экспрессией мембранной формы M–CSF
на поверхности опухолевых клеток [31]. Другое иссле-
дование, описывающее популяцию МАО, изолирован-
ную из опухолей почки, выделяет экспрессию CD68
и CD163, но не CD206 на поверхности макрофагов
[32]. Далее в своем исследовании авторы показали,
что МАО, изолированные из опухоли, продуцируют
значительное количество CCL-2 – СС-хемокина, ко-
торый привлекает новые моноциты в опухоль. В то же
время эти макрофаги продуцируют большое количест-
во ИЛ-10. В частности, авторы продемонстрировали,
что МАО из более крупных опухолей продуцируют
большее количество ИЛ-10 [32]. В своем исследовании
I. Daurkin и соавт. показали, что макрофаги, изолиро-
ванные из опухолей светлоклеточного рака почки, про-
дуцируют большое количество эйкозаноидов посред-
ством активации зависимого сигнального пути
15-липоксигеназы-2 [32], что типично для макрофагов
при активации их TGF-β1 (transforming growth factor
β1) [10]. Неожиданным является тот факт, что МАО
из опухолей почки экспрессируют CCR8 посредством
активации Stat3-зависимого сигнального пути, что бо-
лее характерно для воспалительного фенотипа макро-
фагов. Считается, что эти клетки способны стимули-
ровать экспрессию FoxP3 Т-клетками и обладают
проангиогенной активностью [33].
23
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
23
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
Провоспалительные свойства МАО при раке поч-
ки были продемонстрированы и в культуре макрофа-
гов, изолированных из первичных опухолей. Для них
характерна продукция большого количества ИЛ-1β,
ИЛ-6 и фактора некроза опухоли. Однако макрофаги,
полученные из первичных моноцитов тех же пациен-
тов, не продуцируют вышеперечисленные цитокины
без стимуляции липополисахарида. Также было по-
казано, что МАО стимулируют пролиферацию опу-
холевых клеток рака почки в культуре [34]. Одним
из важных факторов опухолевого ангиогенеза и сти-
муляции инвазивности является ИЛ-1β. Он способен
индуцировать ММП-1, ММП-3, ММП-10 и MMП
мембранного типа 1 в клеточных линиях рака почки,
тем самым повышая их инвазивность, что продемон-
стрировано на мышиной модели [35]. ИЛ-1R-зави-
а
в
д
б
г
Рис. 1. CD68+-макрофаги в различных опухолях почки (× 10): а, б – па-
пиллярная карцинома почки; в, г – светлоклеточный рак почки; д
хромофобный рак почки
Fig. 1. CD68+ macrophages in different renal cancers (× 10): a, б – papillary
renal cell carcinoma; в, г – renal clear cell carcinoma; e – chromophobe renal
cell carcinoma
24
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
24
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
симый механизм важен для развития популяции про-
опухолевых макрофагов, что также показано
на мышиной модели [36]. Еще один провоспалитель-
ный цитокин, производимый макрофагами – фактор
некроза опухоли. Он важен для гиперэкспрессии
маркера стволовых клеток опухоли CD44 опухолевы-
ми клетками светлоклеточного рака почки [37].
В то же время количество макрофагов, экспресси-
рующих маркер М2 CD163, может быть тесно связа-
но с экспрессией CD44 опухолевыми клетками [37].
Существует ряд маркеров М2, которые однозначно
не относятся к М1- или М2-фенотипу. Одним из та-
ких маркеров является TIM-3 (Т-клеточный имму-
ноглобулин-муцин 3). Большое количество МАО
TIM-3+ в опухолях светлоклеточного рака почки ас-
социировано с неблагоприятным прогнозом заболе-
вания [38].
Все собранные и вышеупомянутые нами данные
позволяют утверждать, что макрофаги, инфильтри-
рующие опухоли почки, имеют смешанный
М1 / М2-фенотип. L. Xu и соавт. выполнили анализ
баланса между М1 и М2 в 185 образцах опухолей по-
чки иммуногистохимическим методом. Основным
макрофагальным маркером авторы исследования вы-
брали CD68; CD11c был взят в качестве маркера М1,
CD206 – маркера М2. Проведенный статистический
анализ показал, что CD68 является фактором плохо-
го прогноза заболевания. В то же время совместно
CD11c и CD206 могут служить фактором хорошего
прогноза. А именно пациенты, у которых опухоли
содержали большое количество CD11c+-макрофагов
и малое количество CD206+-макрофагов, имели луч-
шие показатели выживаемости [39]. Это исследова-
ние может быть хорошим примером необходимости
комплексного подхода к изучению фенотипа макро-
фагов в опухолях с использованием как М1-, так
и М2-маркеров. Представляется крайне интересным
понять, наблюдаются ли в опухоли 2 независимые
популяции макрофагов, или это одни и те же клетки
смешанного фенотипа.
Одно из важнейших свойств МАО – способность
к стимуляции ангиогенеза. Считается, что МАО явля-
ются основными клетками, продуцирующими VEGF,
что приводит к повышению плотности сосудов в опу-
холи. Рак почки не исключение. Одно из исследова-
ний, проведенное на 51 образце опухолей рака почки,
показало положительную корреляцию между количе-
ством CD68+-макрофагов и плотностью сосудов. Уро-
вень VEGF, определенный с помощью иммунофер-
ментного анализа, был выше в опухолях почки
по сравнению с нормальной тканью. Уровень VEGF
коррелировал с наличием симптомов, типом роста,
ангиографическими данными и размером опухоли
( 7 см) [4]. Эти результаты также подтверждает иссле-
дование, показывающее, что нокдаун рецептора
VEGF 1 приводит к снижению инфильтрации опухоли
макрофагами [40].
Если принимать во внимание все данные, можно
предположить модель функционирования МАО
при раке почки, представленную на рис. 2.
Макрофаги, инфильтрирующие опухоль, пред-
ставляют собой гетерогенную популяцию клеток,
обладающих свойствами как М1, так и М2. Эти клет-
ки продуцируют хемокин CCL-2, который привле-
кает новые моноциты, для поддержания и обновле-
ния популяции МАО и ингибирующий цитокин
ИЛ-10 для подавления их антиопухолевой активно-
сти. Клетки рака почки поддерживают инфильтра-
цию опухоли моноцитами посредством экспрессии
ММП и помогают им дифференцироваться с помо-
щью M–CSF. Провоспалительный цитокин ИЛ-1
и VEGF, продуцируемые МАО, стимулируют продук-
цию ММП опухолевыми клетками и ангиогенез со-
ответственно.
Важная роль МАО показана не только для свет-
локлеточного, но и для папиллярного рака почки.
Согласно современным гистологическим критериям
папиллярный рак может быть разделен на 2 типа
(I и II тип). Тип II ассоциирован с худшим прогно-
зом. Несмотря на то, что количество CD68+-макро-
фагов одинаково в 2 гистологических типах, все же
имеются некоторые отличия. Так, для опухолей II ти-
па практически все МАО экспрессируют CD163,
Эндотелиальные клетки /
Endothelial cells
VEGF
ИЛ-1β /
IL-1β
TGF-β
Клетки
светлоклеточного
рака / Clear cell
renal carcinoma
cells
CCL-2
ИЛ-10 /
IL-10
ММП / MMPs 2
CD68
CD163
CD204
CD206
TIM-3
CSF1R
M–CSF
Рис. 2. Взаимодействие опухолевых клеток, макрофагов, ассоцииро-
ванных с опухолью, и эндотелиальных клеток при раке почки. VEGF –
фактор роста эндотелия сосудов; ИЛ – интерлейкин; ММП – мат-
риксная металлопротеаза
Fig. 2. Interactions between tumor cells, tumor-associated macrophages, and
endothelial cells in kidney cancer. VEGF – vascular endothelial growth
factor; IL – interleukin; MMPs – matrix metalloprotease
25
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
25
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
а в опухолях I типа МАО CD163+ составляют менее
30 %. Большее число МАО CD163+ коррелировало
с большей плотностью сосудов, что подтверждали
окрашивание на CD31. Эти данные свидетельствуют
о прогностической значимости МАО для папилляр-
ного рака почки II типа [41].
Заключение
Роль МАО при раке почки достаточно хорошо
известна. Но на сегодняшний день возникает острая
необходимость поиска новых, более эффективных
маркеров диагностики и мишеней для терапии дан-
ной патологии. Сейчас для анализа количества и фе-
нотипа макрофагов при раке почки используют ли-
бо основные традиционные маркеры М2 (CD206,
CD163), либо общий макрофагальный маркер CD68.
Однако данных маркеров недостаточно даже для эф-
фективного прогнозирования течения заболевания.
Также нельзя не учитывать неполную специфич-
ность этих маркеров, а именно существуют работы,
показывающие экспрессию CD68 не только
макрофагами, но и опухолевыми клетками рака по-
чки [31]. Помимо общепринятых существует боль-
шое количество других маркеров М2 (FXIIIa, фи-
бронектин, βIG-H3, стабилин 1, YKL-39, SI-CLP,
тенасцин С, LOX-1, MARCO), которым стоит уде-
лить внимание в дальнейших исследованиях [9, 18,
42–44]. Использование новых различных комбина-
ций маркеров позволит выработать диагностические
и прогностические критерии рака почки. Также не-
обходимо учитывать гетерогенную гистологическую
структуру опухоли и проводить анализ макрофагов
в зависимости от места их расположения. Известно,
что в зависимости от того, в какой части опухоли
располагаются макрофаги, они могут экспрессиро-
вать различные маркеры и иметь отличающуюся
прогностическую ценность [45]. Только принимая
во внимание все вышеперечисленные особенности
опухолевого микроокружения можно разработать
новые стратегии терапии, направленные на репро-
граммирование или уничтожение популяции
МАО.
Финансирование
Работа выполнена при финансовой поддержке Российского научного фонда (проект № 14-15-00396).
1. Mantovani A., Allavena P., Sica A.
Tumour-associated macrophages as a proto-
typic type II polarised phagocyte population:
role in tumour progression. Eur J Cancer
2004;40(11):1660–7.
DOI: 10.1016/j.ejca.2004.03.016.
PMID: 15251154.
2. Mantovani A., Bottazzi B., Colotta F. et al.
The origin and function of tumor-associated
macrophages. Immunol Today
1992;13(7):265–70.
DOI: 10.1016/0167-5699(92)90008-U.
PMID: 1388654.
3. Mantovani A., Locati M. Tumor-associated
macrophages as a paradigm of macrophage
plasticity, diversity, and polarization:
lessons and open questions. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2013;33(7):1478–83.
DOI: 10.1161/ATVBAHA.113.300168.
PMID: 23766387.
4. Toge H., Inagaki T., Kojimoto Y. et al.
Angiogenesis in renal cell carcinoma:
the role of tumor-associated macrophages.
Int J Urol 2009;16(10):801–7.
DOI: 10.1111/j.1442-2042.2009.02377.x.
PMID: 19811548.
5. Garcia J.A., Cowey C.L., Godley P.A.
Renal cell carcinoma. Curr Opin Oncol
2009;21(3):266–71.
DOI: 10.1097/CCO.0b013e32832a05c8.
PMID: 19339887.
6. Yu M.C., Mack T.M., Hanisch R. et al.
Cigarette smoking, obesity, diuretic use,
and coffee consumption as risk factors for re-
nal cell carcinoma. J Natl Cancer Inst
1986;77(2):351–6. PMID: 3461197.
7. Rathmell W.K., Godley P.A. Recent up-
dates in renal cell carcinoma. Curr Opin
Oncol 2010;22(3):250–6.
DOI: 10.1097/CCO.0b013e328337a5d2.
PMID: 20154618.
8. Stein M., Keshav S., Harris N., Gordon S.
Interleukin 4 potently enhances murine mac-
rophage mannose receptor activity: a marker
of alternative immunologic macrophage acti-
vation. J Exp Med 1992;176(1):287–92.
PMID: 1613462.
9. Gratchev A., Guillot P., Hakiy N. et al.
Alternatively activated macrophages differen-
tially express fibronectin and its splice variants
and the extracellular matrix protein betaIG-H3.
Scand J Immunol 2001;53(4):386–92.
PMID: 11285119.
10. Gratchev A., Kzhyshkowska J., Kannoo-
kadan S. et al. Activation of a TGF-beta-spe-
cific multistep gene expression program
in mature macrophages requires glucocorti-
coid-mediated surface expression of TGF-
beta receptor II. J Immunol 2008;180(10):
6553–65. PMID: 18453574.
11. Murray P.J., Allen J.E., Biswas S.K. et al.
Macrophage activation and polarization: no-
menclature and experimental guidelines.
Immunity 2014;41(1):14–20.
DOI: 10.1016/j.immuni.2014.06.008.
PMID: 25035950.
12. Goerdt S., Orfanos C.E. Other functions,
other genes: alternative activation of antigen-
presenting cells. Immunity 1999;10(2):
137–42. PMID: 10072066.
13. Gordon S. Alternative activation of macro-
phages. Nat Rev Immunol 2003;3(1):23–35.
DOI: 10.1038/nri978. PMID: 12511873.
14. Gratchev A., Schledzewski K., Guillot P.,
Goerdt S. Alternatively activated antigen-pre-
senting cells: molecular repertoire, immune
regulation, and healing. Skin Pharmacol Appl
Skin Physiol 2001;14(5):272–9. DOI: 56357.
PMID: 11586068.
15. Goerdt S., Politz O., Schledzewski K.
et al. Alternative versus classical activation
of macrophages. Pathobiology 1999;67(5–6):
222–6. DOI: 28096. PMID: 10725788.
16. Schaer D.J., Boretti F.S., Hongegger A.
et al. Molecular cloning and characterization
of the mouse CD163 homologue, a highly glu-
cocorticoid-inducible member of the scaven-
ger receptor cysteine-rich family. Immunoge-
netics 2001;53(2):170–7. PMID: 11345593.
17. Elshourbagy N.A., Li X., Terrett J. et al.
Molecular characterization of a human scav-
enger receptor, human MARCO. Eur J Bio-
chem 2000;267(3):919–26. PMID: 10651831.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
26
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
26
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
18. Gratchev A., Kzhyshkowska J., Utikal J.,
Goerdt S. Interleukin-4 and dexamethasone
counterregulate extracellular matrix remodel-
ling and phagocytosis in type-2 macrophages.
Scand J Immunol 2005;61(1):10–7.
DOI: 10.1111/j.0300-9475.2005.01524.x.
PMID: 15644118.
19. Vannier E., Miller L.C., Dinarello C.A.
Coordinated antiinflammatory effects
of interleukin 4: interleukin 4 suppresses
interleukin 1 production but up-regulates
gene expression and synthesis of interleukin 1
receptor antagonist. Proc Natl Acad
Sci USA 1992;89(9):4076–80.
PMID: 1533284.
20. Vannier E., de Waal M.R., Salazar-Montes A.
et al. Interleukin-13 (IL-13) induces IL-1 re-
ceptor antagonist gene expression and protein
synthesis in peripheral blood mononuclear
cells: inhibition by an IL-4 mutant protein.
Blood 1996;87(8):3307–15. PMID: 8605347.
21. Kodelja V., Muller C., Politz O. et al. Alter-
native macrophage activation-associated CC-
chemokine-1, a novel structural homologue
of macrophage inflammatory protein-1 alpha
with a Th2-associated expression pattern.
J Immunol 1998;160(3):1411–8.
PMID: 9570561.
22. Van Ginderachter J.A., Movahedi K.,
Hassanzadeh Ghassabeh G. et al. Classical
and alternative activation of mononuclear
phagocytes: picking the best of both worlds
for tumor promotion. Immunobiology
2006;211(6–8):487–501.
DOI: 10.1016/j.imbio.2006.06.002.
PMID: 16920488.
23. Chang C., Werb Z. The many faces
of metalloproteases: cell growth, invasion,
angiogenesis and metastasis. Trends Cell Biol
2001;11(11):S37–43. PMID: 11684441.
24. Liu Q., Zhang G.W., Zhu C.Y. et al. Clini-
copathological significance of matrix metallo-
proteinase 2 protein expression in patients with
renal cell carcinoma: A case-control study and
meta-analysis. Cancer Biomark 2016;16(2):
281–9. DOI: 10.3233/CBM-150566.
PMID: 26756619.
25. Duffy M.J. Urokinase plasminogen activa-
tor and its inhibitor, PAI-1, as prognostic
markers in breast cancer: from pilot to level 1
evidence studies. Clin Chem 2002;48(8):
1194–7. PMID: 12142372.
26. Andreasen P.A., Kjoller L., Christensen L.,
Duffy M.J. The urokinase-type plasminogen
activator system in cancer metastasis: a review.
Int J Cancer 1997;72(1):1–22.
PMID: 9212216.
27. Hildenbrand R., Dilger I., Horlin A.,
Stutte H.J. Urokinase and macrophages
in tumour angiogenesis. Br J Cancer
1995;72(4):818–23. PMID: 7547226.
28. Hildenbrand R., Glienke W., Magdolen V.
et al. Urokinase receptor localization in breast
cancer and benign lesions assessed by in situ
hybridization and immunohistochemistry.
Histochem Cell Biol 1998;110(1):27–32.
PMID: 9681686.
29. Foekens J.A., Peters H.A., Look M.P. et al.
The urokinase system of plasminogen activa-
tion and prognosis in 2780 breast cancer pa-
tients. Cancer Res 2000;60(3):636–43.
PMID: 10676647.
30. Fuessel S., Erdmann K., Taubert H. et al.
Prognostic impact of urokinase-type plasmino-
gen activator system components in clear cell
renal cell carcinoma patients without distant
metastasis. BMC Cancer 2014;14:974.
DOI: 10.1186/1471-2407-14-974.
PMID: 25519168.
31. Komohara Y., Hasita H., Ohnishi K. et al.
Macrophage infiltration and its prognostic
relevance in clear cell renal cell carcinoma.
Cancer Sci 2011;102(7):1424–31.
DOI: 10.1111/j.1349-7006.2011.01945.x.
PMID: 21453387.
32. Daurkin I., Eruslanov E., Stoffs T. et al.
Tumor-associated macrophages mediate
immunosuppression in the renal cancer
microenvironment by activating
the 15-lipoxygenase-2 pathway. Cancer Res
2011;71(20):6400–9.
DOI: 10.1158/0008-5472.CAN-11-1261.
PMID: 21900394.
33. Eruslanov E., Stoffs T., Kim W.J. et al.
Expansion of CCR8(+) inflammatory myeloid
cells in cancer patients with urothelial
and renal carcinomas. Clin Cancer Res
2013;19(7):1670–80.
DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-12-2091.
PMID: 23363815.
34. Ikemoto S., Yoshida N., Narita K. et al.
Role of tumor-associated macrophages in renal
cell carcinoma. Oncol Rep 2003;10(6):1843–9.
PMID: 14534706.
35. Petrella B.L., Vincenti M.P. Interleukin-
1beta mediates metalloproteinase-dependent
renal cell carcinoma tumor cell invasion
through the activation of CCAAT enhancer
binding protein beta. Cancer Med
2012;1(1):17–27. DOI: 10.1002/cam4.7.
PMID: 23342250.
36. Chittezhath M., Dhillon M.K., Lim J.Y.
et al. Molecular profiling reveals a tumor-pro-
moting phenotype of monocytes and macro-
phages in human cancer progression.
Immunity 2014;41(5):815–29.
DOI: 10.1016/j.immuni.2014.09.014.
PMID: 25453823.
37. Ma C., Komohara Y., Ohnishi K. et al.
Infiltration of tumor-associated macrophages
is involved in CD44 expression in clear cell re-
nal cell carcinoma. Cancer Sci
2016;107(5):700–7.
DOI: 10.1111/cas.12917. PMID: 26918621.
38. Komohara Y., Morita T., Annan D.A. et al.
The coordinated actions of TIM-3 on cancer
and myeloid cells in the regulation of tumorige-
nicity and clinical prognosis in clear cell renal
cell carcinomas. Cancer Immunol Res
2015;3(9):999–1007.
DOI: 10.1158/2326-6066.CIR-14-0156.
PMID: 25783986.
39. Xu L., Zhu Y., Chen L. et al. Prognostic
value of diametrically polarized tumor-associ-
ated macrophages in renal cell carcinoma.
Ann Surg Oncol 2014;21(9):3142–50.
DOI: 10.1245/s10434-014-3601-1.
PMID: 24615178.
40. Li C., Liu B., Dai Z., Tao Y. Knockdown
of VEGF receptor-1 (VEGFR-1) impairs mac-
rophage infiltration, angiogenesis and growth
of clear cell renal cell carcinoma (CRCC).
Cancer Biol Ther 2011;12(10):872–80.
DOI: 10.4161/cbt.12.10.17672.
PMID: 21989163.
41. Behnes C.L., Bremmer F., Hemmerlein B.
et al. Tumor-associated macrophages are
involved in tumor progression in papillary
renal cell carcinoma. Virchows Arch
2014;464(2):191–6.
DOI: 10.1007/s00428-013-1523-0.
PMID: 24327306.
42. Politz O., Gratchev A., McCourt P.A. et al.
Stabilin-1 and -2 constitute a novel family
of fasciclin-like hyaluronan receptor homo-
logues. Biochem J 2002;362(Pt 1):155–64.
PMID: 11829752.
43. Gratchev A., Schmuttermaier C., Mamidi S.
et al. Expression of osteoarthritis marker YKL-39
is stimulated by transforming growth factor beta
(TGF-beta) and IL-4 in differentiating macro-
phages. Biomark Insights 2008;3:39–44.
PMID: 19578492.
44. Kzhyshkowska J., Mamidi S., Gratchev A.
et al. Novel stabilin-1 interacting chitinase-like
protein (SI-CLP) is up-regulated in alterna-
tively activated macrophages and secreted via
lysosomal pathway. Blood 2006;107(8):3221–8.
DOI: 10.1182/blood-2005-07-2843.
PMID: 16357325.
45. Buldakov M., Zavyalova M., Krakhmal N.
et al. CD68+, but not stabilin-1+ tumor asso-
ciated macrophages in gaps of ductal tumor
structures negatively correlate with
the lymphatic metastasis in human breast
cancer. Immunobiology 2015.
DOI: 10.1016/j.imbio.2015.09.011.
27
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
27
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
Хирургическое лечение больных раком почки
с массивной опухолевой инвазией нижней полой вены
М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, А.К. Бегалиев, П.И. Феоктистов, К.П. Кузнецов, И.В. Нехаев,
С.В. Ломидзе, О.В. Жужгинова, Е.В. Огородникова, М.Г. Абгарян, В.А. Черняев, А.В. Климов
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;
Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 24
Контакты: Мария Игоревна Волкова mivolkova6@gmail.com
Цель работы – оценка непосредственных и отдаленных результатов нефрэктомии, тромбэктомии, циркулярной резекции ниж-
ней полой вены (НПВ) у больных раком почки с массивной инвазией НПВ.
Материалы и методы. Проанализированы данные 49 больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом II–IV уровней,
инфильтрирующим стенку НПВ на большом протяжении, подвергнутых нефрэктомии, тромбэктомии, циркулярной резекции
НПВ (радикальной – 35 (71,0 %), паллиативной при наличии отдаленных метастазов – 14 (28,6 %)). Циркулярная резекция
инфраренального сегмента НПВ произведена 25 (51,0 %), инфраренального, периренального и ретропеченочного сегментов НПВ
с перевязкой левой почечной вены – 24 (49,0 %) пациентам. Двум (4,1 %) больным с исходно сохраненным кровотоком по НПВ
выполнено протезирование периренального отдела НПВ, в остальных случаях замещение удаленного сегмента НПВ не выполнялось
в связи с наличием сети венозных коллатералей, дублирующих НПВ. Пациенты с метастазами рака почки после паллиативной
нефрэктомии, тромбэктомии получали системное противоопухолевое лечение.
Результаты. Медиана операционного времени – 260 (135–580) мин, медиана кровопотери – 8750 (3000–27 000) мл. Серьезные
интраоперационные осложнения развились у 2 (4,0 %) больных, 1 (2,0 %) пациент умер на операционном столе от геморрагического
шока. Послеоперационные осложнения зарегистрированы в 26 (53,2 %) случаях (III–V степеней тяжести – 22 (45,8 %)). Пятилет-
няя общая и специфическая выживаемость всех больных составила 54,6 и 67,8 % соответственно, безрецидивная выживаемость 35
радикально оперированных пациентов – 49,4 %. Оба протеза НПВ через 12 мес после операции проходимы. Функция левой почки
после перевязки левой почечной вены при медиане наблюдения 12 (2–120) мес сохранилась на дооперационном уровне у всех 24 больных.
Заключение. Нефрэктомия, сегментарная/субтотальная кавэктомия с сохранением устьев главных печеночных вен – эффек-
тивный метод лечения больных раком почки с массивной опухолевой инвазией НПВ, позволяющий добиться удовлетворительных
показателей отдаленной выживаемости и хороших функциональных результатов.
Ключевые слова: рак почки, опухолевый венозный тромбоз, сегментарная кавэктомия
DOI: 10.17 650 / 1726-9776-2017-13-1-27-36
Surgical treatment of renal cell carcinoma with advanced tumor invasion of the inferior vena cava
M.I. Davydov, V.B. Matveev, M.I. Volkova, A.K. Begaliev, P.I. Feoktistov, K.P. Kuznetsov, I.V. Nekhaev,
S.V. Lomidze, O.V. Zhuzhginova, E.V. Ogorodnikova, M.G. Abgaryan, V.A. Chernyaev, A.V. Klimov
N.N. Blokhin Russian Cancer Reseach Center, Ministry of Health of Russia; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478, Russia
Objective. To evaluate short-term and long-term results of nephrectomy, thrombectomy, circular inferior vena cava (IVC) resection in patients
with renal cell carcinoma (RCC) and advanced IVC tumor invasion.
Materials and methods. Medical data of 49 patients with RCC and level II–IV tumor venous thrombus with advanced IVC wall tumor inva-
sion were analyzed. All the patients underwent nephrectomy, thrombectomy, circular IVC resection (radical – 35 (71.0 %), cytoreductive, in
M+ cases – 14 (28.6 %)). Circular resection of the infrarenal IVC segment was performed in 25 (51.0 %) patients; resection of the infrarenal,
perirenal and retrohepatic IVC segments with a ligation of the left renal vein (RV) – in 24 (49.0 %) patients. Perirenal IVC prosthesis was
used in 2 (4.1 %) patients with initially preserved IVC blood flow, in other cases replacement of the removed IVC segment wasn’t performed
due to presence of a network of venous collaterals duplicating the IVC. Patients with metastases received systemic antitumor treatment after
nephrectomy, thrombectomy.
Results. Median operative time was 260 (135–580) minutes, median blood loss was 8750 (3000–27 000) ml. Severe intraoperative complications
were observed in 2 (4.0 %) patients, 1 (2.0 %) patient died on the operating table due to hypovolemic shock. Postoperative complications were
observed in 26 (53.2 %) cases (grade III–V in 22 (45.8 %) patients). Five-year overall and cancer-specific survival of all patients was 54.6 and
67.8 %, respectively, relapse-free survival of 35 patients with M0 category was 49.4 %. Both IVC prostheses were patent 12 months after the surgery.
Function of the left kidney after ligation of the left RV was preserved at the preoperative level in all 24 patients in a median of 12 (2–120) months.
Conclusion. Nephrectomy, segmental/subtotal cavectomy with preservation of the main renal venous entries is an effective treatment method
in RCC patients with advanced tumor IVC invasion. The method allows to achieve satisfactory long-term survival rates and functional results.
Key words: renal cell carcinoma, tumor venous thrombosis, segmental cavectomy
28
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
28
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
Введение
У 10 % больных раком почки опухоль распростра-
няется по просвету венозных сосудов в почечную вену
(ПВ) и нижнюю полую вену (НПВ). Как правило, опу-
холевый тромб фиксируется в сегментарных венах,
иногда – в устье ПВ, свободно флотируя в просвете
НПВ [1]. Однако в редких случаях массивные тромбы
способны полностью обтурировать НПВ, распростра-
няться ретроградно в инфраренальный отдел НПВ
и латерально в просветы контралатеральной ПВ
и главных печеночных вен, а главное – инвазировать
венозную стенку на значительном протяжении. Един-
ственной возможностью радикального удаления ин-
вазивного опухолевого тромба в этой ситуации явля-
ется удаление почки с тромбированным сегментом
НПВ en-bloc, что не позволяет рассчитывать на воз-
можность дальнейшей реконструкции НПВ путем
прямого ушивания дефекта. В связи с этим больные
раком почки с массивной инвазией НПВ, как прави-
ло, не расцениваются как кандидаты для хирургиче-
ского лечения и быстро погибают от прогрессирова-
ния опухолевого процесса. В РОНЦ им. Н. Н. Блохина
разработана и внедрена методика нефрэктомии,
тромб эктомии, циркулярной резекции НПВ у данной
категории пациентов [2]. В статье приведен анализ
результатов ее применения.
Материалы и методы
С 1998 по 2012 г. в РОНЦ им. Н. Н. Блохина нефр-
эктомия, тромбэктомия выполнена 463 больным ра-
ком почки, осложненным опухолевым венозным
тромбозом. В исследование отобраны данные всех
пациентов с массивной опухолевой инвазией НПВ,
подвергнутых хирургическому лечению (49 (10,6 %)
из 463). Медиана возраста – 55 (16–77) лет. Мужчин –
33 (67,3 %), женщин – 16 (32,7 %).
Клинические проявления блока НПВ имели место
у 19 (52,8 %) больных. Наиболее распространенными
симптомами были: илеофеморальный тромбоз (11
(22,4 %)), расширенные венозные коллатерали в под-
кожной клетчатке передней брюшной стенки («голова
медузы») (4 (8,2 %)), гепатомегалия (4 (8,2 %)) и асцит
(3 (6,1 %)). У 4 (8,2 %) больных заболевание манифе-
стировало кашлем, одышкой и лихорадкой, являвши-
мися признаком тромбоэмболии мелких ветвей легоч-
ной артерии (ТЭЛА) фрагментами тромба.
У всех пациентов имела место опухоль почки (пра-
вой – 36 (73,5 %), левой – 13 (26,5 %)). Медиана диа-
метра первичной опухоли составила 11 (5–21) см. Ка-
тегория T оценена как T3b в 31 (63,3 %), T3c – в 15
(30,6 %) и T4 – в 3 (6,1 %) случаях. Опухолевый веноз-
ный тромб распространялся в ПВ и подпеченочный
отдел НПВ (II уровень) у 8 (16,3 %), в ретропеченоч-
ный отдел НПВ (III уровень) – у 23 (46,9 %), в интра-
перикардиальный отдел НПВ (IV уровень) – у 11
(22,4 %), в правое предсердие (IV уровень) – у 7
(14,3 %) пациентов. Тромбоз инфраренального отдела
НПВ имел место у 28 (57,1 %), общих подвздошных
вен – у 19 (38,8 %), вен нижних конечностей – у 11
(22,4 %) пациентов. Опухоль распространялась в прос-
вет контралатеральной ПВ в 14 (28,6 %), притоков
левой ПВ – в 2 (4,1 %) наблюдениях. Тромбоз главных
печеночных вен диагностирован у 9 (18,4 %) больных.
Медиана длины тромба составила 9 (2–18) см, медиа-
на его диаметра 4 (2–6) см. Во всех наблюдениях
выявлено массивное врастание опухоли в более поло-
вины окружности НПВ на значительном протяжении,
не позволяющее рассчитывать на сохранение цилинд-
рической формы сосуда после резекционного этапа
(в инфраренальном сегменте – 25 (51,0 %), в инфра-
ренальном, периренальном и ретропеченочном сег-
ментах – 24 (49,0 %)).
У 47 (95,9 %) больных имел место полный блок
кровотока по НПВ с формированием хорошо развитой
сети забрюшинных венозных коллатералей, дублиру-
ющих НПВ. Отток венозной крови от левой почки
сохранялся по гонадным, надпочечниковым, пояснич-
ным венам и вновь образованным венозным коллате-
ралям. В 2 (4,1 %) случаях проходимость НПВ была
сохранена, и венозные коллатерали не сформированы.
Морфологически подтвержденные метастазы в ре-
гионарные лимфатические узлы имели место у 18
(36,7 %) пациентов. У 15 (30,6 %) больных на момент
выявления первичной опухоли диагностированы отда-
ленные метастазы (легочные – 9 (18,4 %), костные – 2
(4,1 %), надпочечниковые – 5 (10,2 %), в надключич-
ные лимфатические узлы – 1 (2,0 %)); при этом 2 ло-
кализации метастатического поражения обнаружены
у 2 (4,1 %) пациентов (метастазы в легкие и надпочеч-
ник) (табл. 1).
Во всех наблюдениях хирургическим доступом
служила срединная лапаротомия, в 1 (2,0 %) случае
дополненная стернотомией. Независимо от стороны
поражения операция начиналась с мобилизации вос-
ходящей ободочной и двенадцатиперстной кишок
и выхода на аорту и НПВ. Мобилизация правой почки
осуществлялась непосредственно перед удалением
тромба после перевязки почечной артерии и изоляции
вовлеченного сегмента НПВ. Мобилизация левой поч-
ки и нефрэктомия выполнялись после перевязки по-
чечной артерии и удаления тромба из просвета НПВ.
Методика тромбэктомии определялась длиной, диа-
метром опухолевого тромба, его распространением
в притоки НПВ, а также протяженностью врастания
опухолевых масс в сосудистую стенку.
У 8 (16,3 %) больных с тромбозом подпеченочного
отдела НПВ тромбэктомию производили после моби-
лизации и наложения сосудистых турникетов на НПВ
выше и ниже границ опухолевого тромба, а также
на контралатеральную ПВ. Для облегчения контроля
29
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
29
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
Таблица 1. Характеристика больных раком почки с массивной
опухолевой инвазией НПВ (n = 49)
Table 1. Data on patients with renal cell carcinoma and massive IVC tumor
invasion (n = 49)
Характеристика
Characteristic n%
Возраст, медиана (min–max), лет
Age, median (min-max), years 56 (32–72)
Пол:
Gender:
мужской
male
женский
female
33
16
67,3
32,7
Сторона опухоли почки:
Side of the kidney tumor:
левая
left
правая
right
13
36
26,5
73,5
Категория pT:
pT category:
рТ3b
pT3c
pT4
31
15
3
63,3
30,6
6,1
Уровень тромбоза:
Thrombus level:
II
III
IV
8
23
18
16,3
46,9
36,7
Тромбоз инфраренального отдела НПВ
Thrombosis of the infrarenal segment of the IVC 28 57,1
Тромбоз главных печеночных вен
Thrombosis of the main hepatic veins 9 18,4
Тромбоз контралатеральной почечной вены
Thrombosis of the contralateral renal vein 14 28,6
Врастание в 50 % окружности НПВ
Ingrowth in 50 % of the IVC perimeter 49 100,0
Категория pN:
pN category:
pN0
pN1
pN2
31
6
12
63,3
12,2
24,5
Отдаленные метастазы:
Distant metastases:
легкие
lungs
кости
bones
надпочечник
adrenal gland
надключичные лимфатические узлы
supraclavicular lymph nodes
15
9
2
5
1
30,6
18,4
4,1
10,2
2,0
Примечание. Здесь и в табл. 2, рис. 1–4: НПВ – нижняя
полая вена.
Note. Here and in table 2, figures 1–4: IVC – inferior vena cava.
верхней границы тромба выполняли перевязку корот-
ких печеночных вен, дренирующих I сегмент печени,
что позволяло выделить дополнительные 3–5 см НПВ
и наложить сосудистый турникет над верхней грани-
цей тромба.
При тромбозе внутрипеченочного отдела НПВ у 23
(46,9 %) больных и наддиафрагмальных тромбах у 16
(32,7 %) пациентов выполняли мобилизацию. НПВ
вплоть до интраперикардиального отдела с перевязкой
всех впадающих в нее венозных коллатералей. В целях
выделения внутрипеченочного сегмента НПВ произ-
водили мобилизацию печени, рассекая связочный
аппарат ее правой доли (правые треугольную, коро-
нарную и серповидную связки) и ротировали печень
влево. Интраперикардиальный отдел НПВ выделяли
трансдиафрагмальным доступом по методу академика
М. И. Давыдова [2–5]. Турникеты накладывали на ин-
фраренальный отдел НПВ, интраперикардиальный
отдел НПВ, контралатеральную ПВ. Последовательно
затягивали турникеты на каудальной НПВ, ПВ. Затем
в целях снижения объема венозной крови, поступаю-
щей в НПВ на этапе каватомии, накладывали зажим
Сатинского на гепатодуоденальную связку. Контроли-
руя расположение верхушки тромба, затягивали тур-
никет на интраперикардиальном отделе НПВ, после
чего производили тромбэктомию. При наличии тром-
бов в устьях главных печеночных вен выполняли
их удаление под визульным контролем.
У 1 (2,0 %) пациента с наличием массивной голов-
ки опухолевого тромба, фиксированной к эндокарду
правого предсердия, тромбэктомию выполняли
в условиях искусственного кровообращения. Для за-
бора венозной крови канюлировали бедренную вену
и верхнюю полую вену, для возврата оксигенирован-
ной крови – дугу аорты. Тромбэктомию производили
на работающем сердце в условиях параллельного кро-
вообращения. Методика собственно тромбэктомии
практически не отличалась от описанной выше.
В связи с массивной опухолевой инвазией стенки
НПВ во всех случаях выполнена ее циркулярная ре-
зекция. В 25 (51,0 %) из 49 случаев резецирован ин-
фраренальный сегмент НПВ с сохранением оттока
из устья контралатеральной ПВ (рис. 1), в 24 (49,0 %)
наблюдениях произведена резекция инфраренального,
периренального и ретропеченочного отделов НПВ
с перевязкой левой ПВ (субтотальная кавэктомия)
(рис. 2). При наличии тромба в просвете левой ПВ ее
перевязка осуществлялась в зоне, свободной от опу-
холи; тромбированный сегмент ПВ удаляли en-bloc
с пораженным участком НПВ. Двум (4,1 %) пациен-
там с исходно сохраненным кровотоком по НПВ вы-
полнено замещение дефекта периренального отдела
НПВ синтетической заплатой (1 (2,05 %)) (рис. 3)
и трубчатым политетрафторэтиленовым (ПТФЭ) про-
тезом диаметром 20 мм (1 (2,05 %)) (рис. 4).
30
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
30
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
Одному (2,0 %) пациенту симультанно выполнено
радикальное удаление метастатически пораженных
надключичных лимфатических узлов слева.
Четырнадцать (28,6 %) больных с метастазами ра-
ка почки после паллиативной нефрэктомии, тромбэ-
ктомии получали системное противоопухолевое
лечение (таргетную антиангиогенную терапию –
7 (14,3 %), иммунотерапию интерфероном альфа-2b –
7 (14,3 %)).
Всем больным в раннем послеоперационном пе-
риоде (0–28-е сутки) назначались фракционирован-
ные гепарины, в дальнейшем производили перевод
Рис. 1. Нефрэктомия, тромбэктомия, удаление инфраренального сегмента НПВ: а – рак правой почки с подпеченочным тромбозом НПВ, ассо-
циированный с полной обструкцией инфраренального отдела НПВ и сохранением оттока крови от левой почки (схема); б, в – нефрэктомия,
тромбэктомия, удаление инфраренального сегмента НПВ с сохранением устья левой почечной вены (вид операционной раны и схема)
Fig. 1. Nephrectomy, thrombectomy, removal of the infrarenal IVC segment: a – right renal cell carcinoma with infrahepatic IVC thrombus associated with full
obstruction of the infrarenal IVC region and preservation of the blood flow from the left kidney (diagram); б, в – nephrectomy, thrombectomy, removal of the
infrarenal IVC segment with preservation of the left renal vein entry (view and diagram of the operative wound)
а б в
а б в
Рис. 2. Нефрэктомия, тромбэктомия, удаление инфраренального, периренального и ретропеченочного сегмента НПВ с перевязкой левой почечной
вены: а – опухоль правой почки с наддиафрагмальным опухолевым тромбозом, ретроградным геморрагическим тромбом в инфраренальном отде-
ле НПВ, ассоциированным с полной обструкцией НПВ и левой почечной вены; б, в – нефрэктомия, тромбэктомия, удаление инфраренального,
периренального и ретропеченочного сегмента НПВ с перевязкой левой почечной вены (вид операционной раны и схема)
Fig. 2. Nephrectomy, thrombectomy, removal of the infrarenal, perirenal, and retrohepatic IVC segments with ligation of the left renal vein: a – tumor of the
right kidney with supradiaphragmatic tumor thrombus, retrograde hemorrhagic thrombus in the infrarenal IVC region associated with full obstruction of the
IVC and left renal vein; б, в – nephrectomy, thrombectomy, removal of the infrarenal, perirenal, and retrohepatic IVC segments with ligation of the left renal
vein (view and diagram of the operative wound)
а б в
Рис. 3. Нефрэктомия, тромбэктомия, резекция периренального отдела НПВ с замещением дефекта венозной стенки политетрафторэтиленовой
заплатой: а – рак правой почки с инвазивным тромбозом более 50 % окружности периренального отдела НПВ; б, в – нефрэктомия, тромбэкто-
мия, резекция периренального отдела НПВ с замещением дефекта политетрафторэтиленовой заплатой (вид операционной раны и схема)
Fig. 3. Nephrectomy, thrombectomy, perirenal IVC region resection with replacement of the venous wall defect with a polytetrafluoroethylene patch: a – cancer
of the right kidney with invasive thrombus of more than 50 % of the perirenal IVC region perimeter; б, в – nephrectomy, thrombectomy, perirenal IVC region
resection with replacement of the venous wall defect with a polytetrafluoroethylene patch (view and diagram of the operative wound)
31
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
31
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
пациентов на терапию непрямыми антикоагулянтами.
Через год непрямые антикоагулянты отменяли и на-
значали дезагреганты для постоянного приема.
Для статистической обработки все сведения о па-
циентах и результатах их лечения формализованы
с помощью разработанного кодификатора и внесены
в базу данных, созданную на основе электронных та-
блиц Excel. Статистический анализ полученных ре-
зультатов проводили с применением известных мето-
дов при использовании блока программ SPSS 13.0
для Windows.
Результаты
Медиана операционного времени составила 260
(135–580) мин, медиана кровопотери – 8750 (3000–
27 000) мл. В 32 (65,3 %) наблюдениях имела место
массивная кровопотеря (> 100 % объема циркулиру-
ющей крови). Медиана количества перелитых доз эри-
троцитарной массы – 9 (3–23). Серьезные интраопе-
рационные осложнения развились у 2 (4,0 %) больных
(ТЭЛА – 1 (2,0 %), геморрагический шок – 1 (2,0 %)).
Один пациент умер на операционном столе от гемор-
рагического шока. Послеоперационные осложнения
зарегистрированы в 26 (53,2 %) случаях (II степени
тяжести по классификации Clavien–Dindo – 4 (8,2 %),
III степени тяжести – 1 (2,0 %), IV степени тяжести –
14 (28,5 %), V степени тяжести – 7 (14,3 %)). Структу-
ра осложнений была разнообразна и включала коагу-
лопатию и ее последствия, посттравматические
изменения функции внутренних органов, инфекции
и полиорганную недостаточность. Семь (14,3 %) боль-
ных умерли после операции. Причинами смерти яв-
лялись сепсис (3 (6,3 %)), инсульт (2 (4,0 %)), гемор-
рагический шок (1 (2,0 %)) и синдром полиорганной
недостаточности (1 (2,0 %)) (табл. 2).
Удаление опухоли выполнено радикально во всех
случаях. Гистологическое исследование выявило по-
чечно-клеточный рак во всех препаратах (светлокле-
точный 43 (87,8 %), папиллярный 1-го типа – 3
(6,2 %), папиллярный 2-го типа – 1 (2,0 %), хромо-
фобный – 1 (2,0 %), рак собирательных трубочек – 1
(2,0 %)). Степень анаплазии G1–2 имела место в 16
(32,7 %), G3–4 в 33 (67,3 %) случаях. Опухолевый
тромб имел строение, аналогичное строению опухоли
почки, и прорастал все слои резецированного сегмен-
та НПВ во всех наблюдениях.
Максимальным ответом на лекарственное лечение
являлась стабилизация опухолевого процесса. Медиана
времени контроля за опухолью составила 7 (2–24) мес.
Пятилетняя общая и специфическая выживае-
мость всех больных составила 54,6 и 67,8 % соответст-
венно, безрецидивная выживаемость 35 радикально
оперированных пациентов – 49,4 %. Анализ факторов
риска не проводился из-за недостаточного числа на-
блюдений.
У 2 пациентов с синтетическими протезами сосу-
дистой стенки через 12 мес после операции, по дан-
ным компьютерной томографии с контрастированием,
подтверждена проходимость НПВ на всем протяже-
нии; при дуплексном исследовании с цветным карти-
рованием: ток крови ламинарный. Клинических при-
знаков венозной недостаточности нижних конечностей
при динамическом наблюдении не выявлено.
Функция левой почки после перевязки левой ПВ
при медиане наблюдения 12 (2–120) мес сохранилась
на дооперационном уровне у всех 24 больных, по дан-
ным динамической реносцинтиграфии.
Из 11 больных, поступивших в стационар с кли-
ническими признаками венозной недостаточности
нижних конечностей и подвергнутых сегментарной
резекции НПВ без протезирования, симптомы нару-
шения венозного оттока сохранились у 2 (18,1 %).
Обсуждение
Несмотря на последние достижения в области си-
стемной терапии почечно-клеточного рака, единст-
вба
Рис. 4. Нефрэктомия, тромбэктомия, сегментарная резекция и протезирование инфраренального сегмента НПВ: а – рак правой почки с над-
диафрагмальным опухолевым венозным тромбозом с обструкцией более 50 % окружности инфраренального сегмента НПВ; б, в – нефрэктомия,
тромбэктомия, сегментарная резекция и протезирование инфраренального сегмента НПВ (вид операционной раны и схема)
Fig. 4. Nephrectomy, thrombectomy, infrarenal IVC segment segmental resection and prosthesis: a – tumor of the right kidney with supradiaphragmatic tumor
thrombus and obstruction of more than 50 % of the infrarenal IVC segment perimeter; б, в – nephrectomy, thrombectomy, infrarenal IVC segment segmental
resection and prosthesis (view and diagram of the operative wound)
32
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
32
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
венным эффективным методом лечения больных ра-
ком почки с опухолевой венозной инвазией остается
нефрэктомия, тромбэктомия, резекция инфильтриро-
ванной опухолью НПВ. В большинстве случаев вос-
становление цилиндрической формы НПВ с сохране-
нием ламинарного кровотока возможно путем
простого ушивания оставшейся сосудистой стенки.
Однако, по нашим данным, в 10,6 % наблюдений мас-
сивная инвазия венозной стенки является показанием
к резекции НПВ, сегментарной или субтотальной кав-
эктомии, не позволяющей выполнить традиционную
реконструкцию сосуда.
Опыт подобных операций ограничен из-за низкой
частоты местно-распространенного инвазивного опу-
холевого тромбоза [3, 4]. Основными задачами, стоя-
щими перед хирургом при протяженной опухолевой
инвазии более половины окружности НПВ, являются
радикальное удаление опухоли, а также сохранение
адекватного венозного оттока от печени, остающейся
почки и нижних конечностей с учетом измененной
анатомии венозного русла.
Длительная обструкция НПВ индуцирует развитие
венозных коллатералей. Локализация, количество
и диаметр коллатеральных сосудов зависят от места
и протяженности обструкции НПВ, а также ее прито-
ков. Принципиально все коллатерали можно разде-
лить на глубокие и поверхностные. Глубокие коллате-
рали включают непарную, полунепарную вены,
паравертебральное венозное сплетение, гонадные,
мочеточниковые вены, вены паранефральной клетчат-
ки и портальную систему (нижнюю мезентериальную
вену). Поверхностные коллатерали представлены ла-
теральной грудной, внутренней грудной венами и пор-
тальной системой (параумбиликальной веной).
При окклюзии инфраренального и периренального
сегментов НПВ наибольшее значение имеет развитие
коллатералей системы непарной и полунепарной вен;
также возможно расширение вен передней брюшной
стенки. Блок ретропеченочного сегмента и устьев
Таблица 2. Осложнения нефрэктомии, тромбэктомии, резекции
НПВ у 49 больных раком почки
Table 2. Complications after nephrectomy, thrombectomy, IVC resection
in 49 patients with renal cell carcinoma
Осложнение
Complication n%
Интраоперационные осложнения:
Intraoperative complications:
ТЭЛА
PVTE
гиповолемический шок
hypovolemic shock
2
1
1
4,0
2,0
2,0
Интраоперационная смерть:
Intraoperative death:
гиповолемический шок
hypovolemic shock
1
1
2,0
2,0
Послеоперационные осложнения:
Postoperative complications:
коагулопатия и ее последствия:
coagulopathy and its aftermath:
кровотечение
bleeding
забрюшинная гематома
retroperitoneal hematoma
кровоизлияние в головной мозг
intracerebral hemorrhage
посттравматическая органная дисфункция:
post-traumatic organ dysfunction:
панкреатит отечный
edematous pancreatitis
парез кишечника
intestinal paresis
спаечная кишечная непроходимость
adhesive intestinal obstruction
инфекция:
infection:
забрюшинная флегмона
retroperitoneal phlegmon
перитонит
peritonitis
пневмония
pneumonia
сепсис
sepsis
СПОН:
MODS:
олигурия/анурия
oliguria/anuria
печеночная недостаточность
liver failure
РДС
RDS
парез кишечника
intestinal paresis
сердечно-сосудистая недостаточность
cardiac insufficiency
26
8
5
1
2
5
1
3
1
8
1
2
1
4
5
3
3
4
2
4
53,2
16,3
10,3
2,0
4,0
10,3
2,0
6,3
2,0
16,3
2,0
4,0
2,0
8,3
10,3
6,3
6,3
8,3
4,0
8,3
Осложнение
Complication n%
Релапаротомия
Relaparotomy 6 12,3
Послеоперационная смерть:
Postoperative death:
СПОН
MODS
сепсис
sepsis
инсульт
stroke
геморрагический шок
hypovolemic shock
7
3
1
2
1
14,3
6,3
2,0
4,0
2,0
Примечание. ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии;
СПОН – синдром полиорганной недостаточности;
РДС – респираторный дистресс-синдром.
Note. PVTE – pulmonary vein thromboembolism; MODS – multiple
organ dysfunction syndrome; RDS – respiratory distress syndrome.
Окончание таблицы 2
End of table 2
33
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
33
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
главных печеночных вен индуцирует венозную колла-
терализацию портальной системы, а также сброс ве-
нозной крови из вен паранефрия и капсулярных вен
в систему непарной и полунепарной вен. При тоталь-
ной обструкции НПВ венозный отток из системы
НПВ в верхнюю полую вену происходит как по по-
верхностным, так и по глубоким коллатералям; кроме
того существенно расширяются паравертебральные
вены [5]. Как правило, при длительном блоке НПВ
ниже тромба запустевает, суживается до 5–10 мм, за-
полняется организовавшимися кровяными сгустками
и не несет функциональной нагрузки.
Полная мобилизация НПВ, инфильтрированной
опухолевым тромбом, представляет собой значитель-
ные технические трудности, обусловленные выражен-
ным реактивным фиброзом паракавальной клетчатки
и развитой сетью хрупких расширенных венозных кол-
латералей, служащих источником кровотечения. Все
коллатерали, впадающие в НПВ, должны быть тща-
тельно перевязаны для снижения объема кровопотери
на этапе каватомии. Однако венозные коллатерали,
не дренирующиеся в НПВ, по возможности, должны
быть оставлены для сохранения оттока от сохраненной
почки, печени и нижней половины туловища.
После перевязки коллатералей, мобилизации
НПВ и наложения сосудистых турникетов выше, ниже
тромба, на контралатеральную ПВ и (при тромбозе
III–IV уровней) гепатодуоденальную связку выполня-
ется каватомия и экстракция флотирующей части
тромба. Абсолютно необходимым является сохранение
сегмента НПВ в зоне устьев главных печеночных вен.
Сохранение периренального сегмента НПВ с устьем
ПВ желательно, но необязательно. Нижележащая
часть НПВ может быть удалена вместе с опухолью.
Вопрос о необходимости протезирования НПВ ди-
скуссионный. Ряд хирургов указывают, что проте-
зирование магистральных сосудов во время удаления
зло качественных опухолей безопасно. В 3 сериях на-
блюдений, суммарно включивших 43 больных, подверг-
нутых протезированию НПВ, при медиане наблюдения
24 мес проходимость протезов была сохранена у 91 %
пациентов. Наиболее распространенной причиной
тромбоза протеза являлся рецидив опухоли [6–8]. Y. Tsuji
и соавт. (2001) полагают, что во всех случаях нарушения
цилиндрической формы НПВ для профилактики веноз-
ной недостаточности показано протезирование. Авторы
успешно заместили резецированные участки НПВ 15
из 33 оперированных больных раком почки с опухоле-
вым венозным тромбозом [9]. Напротив, H. Goto и со-
авт. (2014), выполнившие сегментарную (n = 23) или то-
тальную (n = 18) кавэктомию en-bloc с первичной
опухолью, исходящей из различных ор ганов, использо-
вали протезирование НПВ только у 4 больных с исходно
проходимой НПВ и отсутствием сети венозных колла-
тералей [10]. J. Hardwigsen и соавт. (2001) опубликовали
результаты 14 мультиорганных резекций по поводу опу-
холей органов брюшной полости и забрюшинного про-
странства, во время которых потребовалась циркуляр-
ная резекция НПВ. Авторы выполнили протезирование
6 из 8 больных после резекции супраренального и 2 из 6
пациентов после удаления инфраренального сегментов
НПВ и считают, что протезирование необходимо ото-
бранным больным при поражении супраренального
отдела НПВ [11]. J. Caso и соавт. (2009), располагая опы-
том 15 кавэктомий у больных злокачественными забрю-
шинными опухолями, выполняют протезирование толь-
ко пациентам с исходно проходимой НПВ [12]. Сходное
мнение высказывают H. Yoshidome и соавт. (2005), про-
изведшие 10 циркулярных резекций НПВ по сходным
показаниям. Авторы считают, что нестабильная гемоди-
намика на этапе пережатия НПВ должна быть аргумен-
том в пользу протезирования, так как может свидетель-
ствовать о критичном снижении венозного возврата
[13].
На наш взгляд, показанием к выполнению рекон-
струкции НПВ с использованием сосудистого протеза
является резекция более 50 % окружности или циркуляр-
ная сегментарная резекция исходно проходимой НПВ
у больных без достаточно развитых коллатералей, или па-
циентов с перевязанными на этапе мобилизации колла-
тералями. Восстановление оттока крови от остающейся
почки и нижней половины тела позволяет предотвратить
резкое снижение венозного возврата в правые отделы
сердца, ведущее к клинически значимой гипотензии.
Кроме того, отсутствие адекватного оттока крови от ниж-
них конечностей в дальнейшем может привести к разви-
тию массивных отеков. Еще одним показанием к рекон-
струкции НПВ служит резкая деформация и / или сужение
исходно проходимого сосуда, нарушающее ламинарный
ток крови, так как развитие турбулентных потоков суще-
ственно увеличивает риск возникновения ТЭЛА.
Основываясь на успешном собственном опыте, мы
полагаем, что у больных с массивными венозными кол-
латералями при тотальном поражении инфраренально-
го отдела НПВ допустимо его удаление или перевязка
без последующего развития или прогрессирования ве-
нозной недостаточности. При этом надо принимать
во внимание сложности селекции больных, не нужда-
ющихся в протезировании, из-за отсутствия объектив-
ных критериев оценки компенсации венозного оттока
за счет его коллатерализации. Так, из 11 наших больных
с исходными признаками венозной недостаточности
нижних конечностей, подвергнутых сегментарной ре-
зекции НПВ без протезирования, симп томы наруше-
ния венозного оттока сохранились у 2. Мы связываем
этот факт с длительным ассоциированным геморраги-
ческом тромбозом вен нижних конечностей, привед-
шим к развитию необратимых изменений венозного
оттока, а также пересечении венозных коллатералей
при выполнении лимфодиссекции.
34
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
34
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
При циркулярном врастании опухоли в подпече-
ночный отдел НПВ ниже устьев главных печеночных
вен при поражении правой почки допустимо удаление
всего пораженного сегмента с перевязкой левой ПВ
дистальнее устьев гонадной и надпочечниковой вен.
При этом сохраняется коллатеральный отток крови
от левой почки, и снижение почечной функции не раз-
вивается [14]. В нашей серии наблюдений ни у одного
из 24 больных, подвергнутых перевязке левой ПВ,
ухудшения почечной функции не зарегистрировано.
J. Caso и соавт. (2009) выполнили перевязку левой ПВ
12 пациентам, подвергнутым кавэктомии во время уда-
ления злокачественных забрюшинных опухолей,
без клинически значимых последствий [12]. Аналогич-
ные данные, основанные на собственном опыте пере-
сечения левой ПВ при операциях на аорте (n = 64),
приводят K. D. Calligaro и соавт. (1990). Авторы пред-
лагают контролировать адекватность венозного оттока
от левой почки путем интраоперационного измерения
венозного давления в культе ПВ (адекватная коллате-
ральная циркуляция ассоциирована с давлением
50–60 cmH2O (37–44 mmHg), более высокое давле-
ние повышает риск застоя венозной крови и разрыва
почки) [15], однако практическое использование дан-
ного подхода сомнительно.
Перевязка правой ПВ невозможна из-за отсутст-
вия коллатералей, поэтому при необходимости цир-
кулярной резекции НПВ с устьем правой ПВ требует-
ся дальнейшее наложение анастомоза ПВ с культей
НПВ. При короткой культе НПВ правая ПВ может
быть анастомозирована с портальной веной. Альтер-
нативой служит синтетический протез [14].
Наиболее распространенными являются ПТФЭ
и дакроновые сосудистые протезы. Сравнительный
анализ результатов использования этих синтетических
материалов для реконструкции НПВ не проводился.
Опубликованы данные, свидетельствующие о возмож-
ном снижении риска инфекции [8], а также о несколь-
ко более низкой вероятности тромбозов за счет боль-
шего сопротивления внутрибрюшному давлению
при использовании дакроновых протезов по сравне-
нию с ПТФЭ [16]. Однако крупный метаанализ пока-
зал, что выживаемость обоих видов протезов при вы-
полнении бедренно-подколенного шунтирования
одинакова [17]. Для замещения резецированного сег-
мента НПВ мы использовали ПТФЭ-протезы с хоро-
шими функциональными результатами. Реконструи-
руя НПВ, мы стараемся добиться соответствия
диаметров сосуда и протеза (20 мм). Сходную тактику
используют H. Goto и соавт. (2014) [10]. Однако суще-
ствует мнение, что применение протезов НПВ мень-
шего диаметра (12–14 мм) обеспечивает бóльшую ско-
рость тока крови и препятствует развитию тромбозов
[18]. Мы, напротив, считаем, что это может послужить
причиной тромбоза нижележащего отдела НПВ.
Нефрэктомия, тромбэктомия, резекция НПВ явля-
ется технически сложным хирургическим вмешатель-
ством, ассоциированным с высоким операционным
риском. Наиболее распространенное интраоперацион-
ное осложнение – массивная кровопотеря (65,3 %).
К наиболее эффективным хирургическим методам ее
профилактики относятся ранняя перевязка почечной
артерии, а также перевязка всех впадающих в НПВ кол-
латералей. Анестезиологическая бригада должна быть
подготовлена к быстрому возмещению объема цирку-
лирующей крови и поддержанию адекватного перфу-
зионного давления (несколько венозных доступов,
использование аппаратов для возврата аутокрови, ги-
дратация, гемотрансфузия, вазопрессоры). Эффектив-
ные методы коррекции гемодинамики позволили нам
избежать геморрагического шока в 31 из 32 случаев
массивной кровопотери.
Травматичность резекционного этапа, значитель-
ные объемы кровопотери наряду с исходными гемо-
динамическими изменениями обусловливают высо-
кую частоту (44,8 %) развития тяжелых осложнений
в послеоперационном периоде и требуют раннего на-
чала интенсивной терапии и профилактики ослож-
нений. Аналогичного мнения придерживаются
J. Hardwigsen и соавт. (2001) и T. Bower и соавт. (2000),
зарегистрировавшие тяжелые осложнения у 29,0 %
из 14 [11] и у 41,3 % из 29 больных, подвергнутых
мультиорганным резекциям с сегментарной кавэкто-
мией [8].
Потеря значительного количества плазменных
и клеточных факторов свертывания привела к разви-
тию клинически значимой коагулопатии у 16,3 % боль-
ных в нашем исследовании. В абсолютном большин-
стве случаев в ранние сроки после операции имела
место гипокоагуляция, требующая проведения интен-
сивной гемостатической терапии (плазма, тромбокон-
центрат, фактор свертывания крови VII) под контролем
коагулограммы и тромбоэластограммы [19].
Следующим этапом коррекции системы гемостаза
являлась профилактика тромбозов и ТЭЛА. Стандар-
тов антикоагулянтой терапии для больных, подверг-
нутых резекции НПВ, нет. В литературе данный во-
прос практически не обсуждается. Тем не менее
пациенты после субтотальной или сегментарной кав-
эктомии с протезированием могут быть отнесены
к группе высокого риска развития тромбоэмболиче-
ских осложнений. Нам удалось избежать развития по-
вторных тромбозов и ТЭЛА у 2 больных, подвергнутых
операциям в таком объеме. В серии из 14 наблюдений
J. Hardwigsen и соавт. (2001) у 1 пациента развился
тромбоз сосудистого протеза [11]. Cогласно существу-
ющим рекомендациям больные данной категории яв-
ляются кандидатами для обязательного проведения
профилактики высокими дозами прямых антикоагу-
лянтов в раннем послеоперационном периоде [20].
35
ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2017 ТОМ 13 CANCER UROLOGY 1’2017 VOL. 13
35
Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки
При этом предпочтение должно отдаваться низкомо-
лекулярным гепаринам, ассоциированным с более
низкой частотой геморрагических осложнений
по сравнению с нефракционированными формами
гепарина [21]. Опираясь на собственный клинический
опыт, мы также считаем необходимым длительное
проведение профилактической терапии непрямыми
антикоагулянтами в позднем послеоперационном пе-
риоде. В нашей серии наблюдений отмена антикоагу-
лянтов и назначение дезагрегантов не ухудшали функ-
циональных результатов хирургического лечения.
Аналогичную тактику мы используем и у пациен-
тов, которым замещение резецированного сегмента
НПВ не проводилось. Цель антикоагулянтной терапии
в подобных случаях – снижение риска тромбообразо-
вания в венах нижних конечностей и венозных колла-
тералях для сохранения адекватного венозного оттока
от оставшейся почки и нижней половины тела. Дан-
ный лечебный подход позволил нам избежать разви-
тия, персистенции или прогрессирования тромботи-
ческих осложнений у 45 (95,7 %) из 47 больных после
кавэктомии без протезирования НПВ. Результаты,
опубликованные другими исследовательскими груп-
пами, хуже. Так, тромбоз глубоких вен нижних конеч-
ностей после сегментарной резекции НПВ без проте-
зирования был зарегистрирован у 22 из 82 больных
забрюшинной лейомиосаркомой [22], а также у 5 из 14
пациентов со злокачественными опухолями, подверг-
нутых частичной кавэктомии без реконструкции НПВ
в 2 сериях наблюдений [11, 23].
Большое значение имеет ранняя профилактика
пареза кишечника (назначение препаратов калия),
панкреатита (подавление секреции) и инфекции (ан-
тибактериальная и антимикотическая терапия). Ран-
нее назначение антибиотиков широкого спектра
действия особенно важно у больных, подвергнутых
протезированию НПВ, для профилактики инфекции
крови. В нашей серии наблюдений не зарегистриро-
вано случаев инфицирования протезов. Аналогичные
результаты получены другими авторами [9, 11].
Несмотря на значительную распространенность опу-
холевого процесса, радикальное удаление пораженной
опухолью почки с тромбированным сегментом НПВ
позволяет добиться хороших отдаленных результатов:
5-летняя общая выживаемость больных в нашем иссле-
довании достигла 54,6 %. Этот показатель сопоставим
с отдаленной выживаемостью, зарегистрированной у па-
циентов, подвергнутых нефрэктомии,