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Privatisierung von Krankenhäusern in Deutschland: eine gesundheitswissenschaftliche Analyse ihrer Ursachen, Dynamiken und Folgen

Authors:
  • University of Business and Society Ludwigshafen on the Rhine
STADTPUNKTE
KOMMUNALER AUSVERKAUF
Von der Krise der Privatisierung
Tagungsband der AK-Wien Fachtagung
GERECHTIGKEIT MUSS SEIN
Peter Prenner (Herausgeber)
6
I
Peter Prenner (Herausgeber)
Tagungsband der AK-Wien Fachtagung
KOMMUNALER AUSVERKAUF
VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
II ARBEITERKAMMER WIEN
Stand Jänner 2013
Medieninhaber: Kammer für Arbeiter und Angestellte für Wien
1040 Wien Prinz-Eugen-Straße 20-22
Druck: Eigenvervielfältigung
Verlags- und Herstellort: Wien
ISBN: 978-3-7063-0448-1
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
ARBEITERKAMMER WIEN III
VORWORT
Bis vor kurzem galt die Idee der Liberalisierung und der Privatisierung im Bereich öffentlicher Leis-
tungen geradezu als Allheilmittel. Höhere Effizienz, niedrigere Preise, qualitativ höherstehende Leis-
tungen und bessere KundInnenbeziehungen wurden versprochen, wenn es an den Ausverkauf
kommunaler Dienste an meist international tätige Großkonzerne ging. Vermeintlich wegfallende
Kosten bzw. erzielte Verkaufserlöse sollten zur Sanierung maroder Gemeindebudgets beitragen.
Mittlerweile ist deutliche Ernüchterung eingetreten. In Paris und Berlin wird die Wasserversorgung
zähneknirschend rekommunalisiert. Höhere Preise, unterkapitalisierte Infrastruktur und damit ein-
hergehende qualitativ schlechtere Versorgung haben dafür den Ausschlag gegeben. Wenig positive
Erfahrungen werden auch im Zusammenhang mit der Privatisierung von vormals in kommunaler
Hand befindlichen Wohnungen, mit privatisierten Krankenhäusern oder liberalisierten Verkehrs- und
Energienetzen berichtet.
Zentrales Anliegen der Fachtagung „Kommunaler Ausverkauf Von der Krise der Privatisierung“
war es, möglichst praxisnah, Folgewirkungen von Liberalisierungs- und Privatisierungsmaßnahmen
in diversen Bereichen der kommunalen Leistungen (Wohnen, öffentlicher Nahverkehr, Wasser-,
Energie- und Gesundheitsversorgung) kritisch zu analysieren. Dabei wurde sowohl auf wissen-
schaftlicher als auch auf politischer Ebene angesetzt.
Peter Prenner (Herausgeber)
Wien, Jänner 2013
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
VI ARBEITERKAMMER WIEN
Interessen der Beschäftigten .............................................................................................................. 45
Fazit .................................................................................................................................................... 46
Literatur............................................................................................................................................... 46
Kai Mosebach: Privatisierung von Krankenhäusern in Deutschland: eine
gesundheitswissenschaftliche Analyse ihrer Ursachen, Dynamiken und Folgen .................... 49
Einleitung ............................................................................................................................................ 49
New Public Management, Managed Care und die Kommerzialisierung des Krankenhaussektors ... 50
Krankenhausversorgung in Deutschland: eine auf halber Strecke stecken gebliebene
wettbewerbsstaatliche Transformation ............................................................................................... 51
Das hegemoniale Privatisierungsnarrativ auf dem Prüfstand: was erklärt den Erfolg von
Privatisierungsprozessen im deutschen Krankenhaussystem? ......................................................... 55
Privatisierungsnarrativ I: Investitionslücke und privater Kapitalmarkt ................................................ 57
Privatisierungsnarrativ II: Private Krankenhäuser sind effizienter, produktiver und qualitativ besser 59
Privatisierungsnarrativ III: Versorgungssicherheit durch private Krankenhäuser .............................. 62
Kommerzialisierung, nicht Privatisierung ist das Grundproblem im deutschen Gesundheitswesen . 67
Literatur............................................................................................................................................... 69
TABELLEN- UND ABBILDUNGSENVERZEICHNIS
Tabelle 1 Anzahl und Anteil der kommunalen Wohnungsbaugesellschaften (gerundet) ........... 24
Tabelle 2 Zeitlicher Verlauf der Wohnungsprivatisierungen in Berlin ......................................... 24
Abbildung 1 Direkte Kontrolle/Eigentum des Staates beim Öffentlichen Verkehr ........................... 33
Abbildung 2 Direkte Kontrolle/Eigentum des Staates bei Öffentlicher … ....................................... 33
Abbildung 3 Neugründungen von Stadtwerken (Stand Oktober 2012) ........................................... 42
Abbildung 4 Schema der stationären Krankenhausversorgung in Deutschland ............................. 53
Abbildung 5 Schematisierte Kalkulationsgrundlagen eines Krankenhauses im G-DRG-System ... 55
Abbildung 6 Krankenhäuser nach Trägerschaft von 1991 bis 2010 ............................................... 56
Abbildung 7 Typische Konflikte im Krankenhaus nach der gewählten Privatisierungsform .......... 57
Abbildung 8 Intensivmedizinische Behandlungen (mit Beatmung pro Gesamtfallzahl; Proxy
für Schweregrad ; 2002 = 100) .................................................................................... 64
Abbildung 9 Anteil privater Krankenhäusern an KH mit mehr als 500, 200 bis 499 und weniger
als 100 Betten von 1992 bis 2010 (Angaben in Prozent) ............................................ 65
Abbildung 10 Standorte von Einrichtungen der Rhön AG in Deutschland (Stand: 14.09.12)……..... 66
Abbildung 11 Anteil privater Krankenhäuser in den Bundesländern (2010) ..................................... 67
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
ARBEITERKAMMER WIEN 49
KAI MOSEBACH:
PRIVATISIERUNG VON KRANKENHÄUSERN IN DEUTSCH-
LAND: EINE GESUNDHEITSWISSENSCHAFTLICHE ANA-
LYSE IHRER URSACHEN, DYNAMIKEN UND FOLGEN
Dipl. Pol. Kai Mosebach ist wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Abteilung Medizinsoziologie des
Instituts für Arbeitsmedizin, Sozialmedizin und Umweltmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am
Main sowie Mitherausgeber der Studie: „Privatisierung von Krankenhäusern“.
Einleitung
Im Sommer 2012 erhitzte die Übernahmeschlacht um den führenden deutschen Krankenhauskon-
zern, die Rhön AG, die deutsche Wirtschafts- und Finanzpresse. Seit diese private Krankenhausket-
te im Jahr vom Land Hessen das (vorher fusionierte) landeseigenene Universitätsklinikum Mar-
burg/Gießen im Jahre 2005 erworben hatte, stand es unter publizistischer, finanzanalytischer und
gewerkschaftlicher Dauerbeobachtung (vgl. Hanschur/Böhlke 2009).
Die Rhön AG, insbesondere der Unternehmensgründer Eugen Münch wollte dies, sollte mit dem
zweitgrößten Krankenhauskonzern in Deutschland, Helios, der zum Gesundheitskonzern Fresenius
SE & Co. KGaA gehört, zusammengeführt werden.
1
Es wäre also eingetreten, was kritische Be-
obachter von Krankenhausprivatisierungen schon länger befürchtet haben, nämlich, dass renditege-
triebene und auf Marktanteile zielende Unternehmensstrategien gegenüber versorgungsbezogenen
Zielsetzungen die Oberhand gewinnen, die Logik finanzkapitalistischer Optimierungsstrategien sich
also von gesundheits- und krankenhauspolitischen Problemen entkoppelt (vgl. Stumpfögger 2009:
206f).
Die geplante Übernahme durch die Helios-Gruppe scheiterte schließlich. Jedoch weniger wegen
privatisierungskritischen Argumenten, sondern vielmehr aufgrund marktstrategischer Kalküle kon-
kurrierender Krankenhauskonzerne, insbesondere von Asklepios und des nordhessischen Medizin-
1
Siehe den Bericht der Online-Ausgabe der Deutschen Ärztezeitung: Rhön-Klinikum AG: Vorstandschef Wolfgang Pföhler
verlässt den Konzern“, URL: http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/51832 (25.10.2012)
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
50 ARBEITERKAMMER WIEN
produkteherstellers B.Braun. Diese unterliefen im letzten Moment über den Kauf von einem relevan-
ten Teil von (Stamm-)Aktien der Rhön AG die „freundliche“ Übernahmestrategie von Freseni-
us/Helios.
2
Diese marktstrategischen Auseinandersetzungen zwischen den privaten Krankenhaus-
ketten in Deutschland zeigt also nach einer zwanzigjährigen Entwicklungsperiode von Kranken-
hausprivatisierungen in Deutschland alle Anzeichen eines entlang privatkapitalistischen Regeln
organisierten Güter- bzw. Dienstleistungsmarktes, der im Angesicht begrenzter Wachstumsmöglich-
keiten (Budgetierung der Krankenhausausgaben!) zu Konzentrations- und Monopolisierungstenden-
zen neigt. Insofern könnte der Übernahmeversuch durch Asklepios auch als ein Indiz für eine Kon-
solidierung des Krankenhausmarktes gesehen werden.
3
Diese 20 jährige "Erfolgsgeschichte" von Privatisierungen öffentlicher und freigemeinnütziger Kran-
kenhausanstalten verdient es, genauer untersucht zu werden. Im folgenden Beitrag soll daher die
Privatisierung von Krankenhäusern in Deutschland aus einer gesundheitswissenschaftlichen Per-
spektive analysiert werden. Im Mittelpunkt der Betrachtung steht die Bewertung des (inter-)national
hegemonialen Privatisierungsnarrativs, nach dem private Krankenhäuser moderner, effizienter und
qualitativ besser seien. Hierdurch würden sie insbesondere den Kommunen helfen, trotz knapper
Kommunalhaushalte die Krankenhausversorgung zu modernisieren, den Ländern die loka-
le/regionale Krankenhausversorgung sicher gelten und einen Qualitätswettbewerb im deutschen
Krankenhaussektor zu entfachen. Lässt sich hiermit der „Erfolg“ der Privatisierung von Krankenhäu-
sern in Deutschland erklären?
Bevor ich diese Versprechungen im Einzelnen vermittels der Analyse wissenschaftlicher Studien
einerseits und der Auswertung der amtlichen Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamtes
andererseits zu bewerten versuche, möchte ich den politischen Kontext von Privatisierungsprozes-
sen im deutschen Krankenhaussektor skizzieren. Denn nur durch die Integration des steuerungspo-
litischen und regulativen Rahmens, in dem sich die Konkurrenz zwischen Krankenhäusern privater,
freigemeinnütziger und öffentlicher Träger entfaltet, wird die Attraktivität des Privatisierungsnarrativs
und die Erfolgsgeschichte privater Krankenhauskonzerne in Deutschland verständlich.
New Public Management, Managed Care und die Kommerzialisierung
des Krankenhaussektors
Die öffentliche Krankenhausversorgung befindet sich in allen OECD-Staaten in einem grundlegen-
den Umbruch. Die neoliberale Umgestaltung fordistischer Kapitalismusmodelle und Wohlfahrtstaat-
lichkeit während des goldenen Zeitalters des Kapitalismus, die ihren Kern in der wettbewerbsstaatli-
chen und globalisierungskomptatiblen Flexibilisierung von Produktions-, Distributions- und Redistri-
butionsstrukturen hat, wirkt auch auf die Ausgestaltung (national-)staatlicher Krankenhaussysteme
ein (vgl. Hirsch 2005: 141ff; Gerlinger 2006: 49ff; Gerlinger/Mosebach 2009. 13ff). In der Sichtweise
politischer und wirtschaftlicher Entscheidungsträger macht die ökonomische Globalisierung, in des-
sen Kontext auch der europäische Integrationsprozess inkludiert ist, es unumgänglich, die öffentli-
chen Finanzen einem permanenten Austeritätskurs zu unterwerfen. Gleichzeitig erwarten (etablierte)
2
Siehe den Bericht der Oberhessischen Presse, Marburg: http://www.op-marburg.de/Lokales/Wirtschaft/Wirtschaft-
lokal/Ende-einer-Uebernahme-Schlacht (25.10.2012)
3
Es gibt in der Tat theoretische wie empirische Hinweise darauf, dass die Ära der Vermögensprivatisierung im deutschen
Krankenhaussektor seinen Höhepunkt bereits überschritten hat. Einerseits lassen sich nicht alle Krankenhausleistungen
privatwirtschaftlich mit Gewinn organisieren (wie selbst die Weltbank zugesteht: Preker/Harding 2003), andererseits deu-
ten Äußerungen führender Krankenhausmanager darauf hin, dass weniger in der weiteren Privatisierung von öffentlichen
bzw. freigemeinnützigen Krankenhäuser die zukünftigen Wachstumsmöglichkeiten privater Krankenhauskonzerne beste-
hen, sondern in der Erfüllung privater Zusatzleistungen im Krankenhaus für einkommensstarke Patienten (vgl. Pföhler
2010).
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
ARBEITERKAMMER WIEN 51
Gesundheitswissenschaftler und Gesundheitspolitiker eine Ausweitung von medizinischen Leistun-
gen aufgrund der schleichenden Alterung und damit einhergehender Verschlechterung des Ge-
sundheitsstatus der Bevölkerung einerseits und dem nicht aufzuhaltenden medizinisch-technischen
Fortschritt andererseits.
4
Sie erwarten daher zukünftige Finanzierungsschwierigkeiten der Gesund-
heitsversorgung, die über den Druck auf öffentliche Haushalte die internationale Wettbewerbsfähig-
keit des Landes gefährden können. In diesem diskursiven Kontext hat sich in den vergangenen 20-
25 Jahren ein internationaler Reformdiskurs herausgebildet, der vor dem Hintergrund begrenzter
öffentlicher Finanzmittel eine Doppelstrategie zur Sicherung der internationalen Wettbewerbsfähig-
keit der jeweiligen nationalen Wirtschaft und der Gewährleistung einer adäquaten öffentlichen Ge-
sundheits- bzw. Krankenhausversorgung vorschlägt (vgl. zu einer kritischen Darstellung dieses Re-
formdiskurses: Lister 2005).
Im Kern handelt es sich bei dieser Doppelstrategie zum einen um die administrative Begrenzung
öffentlicher Finanzmittel für die Kranken(haus)versorgung, um die sog. Lohnnebenkosten im interna-
tionalen Standortwettbewerb gering zu halten. Zum anderen soll die Installierung von Wettbewerbs-
mechanismen in der öffentlichen Kranken(haus)versorgung die Effizienz und Produktivität der
Dienstleistungserstellung in diesem Sektor der Volkswirtschaft erhöhen. Alle Krankenhäuser sollen
unabhängig von ihrer Trägerschaft über den budgetpolitisch verschärften Wettbewerbsdruck zur
Erbringung von besseren, billigeren und qualitativ hochwertigeren Leistungen angestachelt werden.
Das Privatisierungsnarrativ behauptet, die privatwirtschaftlichen Unternehmen seien hierzu am bes-
ten aufgestellt (vgl. z.B. Augurzky et al. 2009: 8ff; Augurzky/Bievers/Gülker 2012: 11ff).
5
Dieser in-
ternationale Reformdiskurs entspringt konzeptionell dem wohlfahrtsstaatlichen Reformmodell des
New Public Management und dem gesundheitspolitischen Modernisierungskonzept des Managed
Care, die als zentrale Leitbilder krankenhauspolitischer Reformanstrengungen angesehen werden
können und beide ihren Ursprung im US-amerikanischen Reformdiskurs der frühen 1990er Jahre
haben (vgl. Freeman/Moran 2000: 40ff; Hunter 2008: 40ff; Mosebach 2010a: 8ff). Es sollte allerdings
beachtet werden, dass Gesundheitspolitik nicht nur (möglicherweise nicht einmal in besonderem
Maß) von gesundheitspolitischen Zielsetzungen geprägt ist, sondern stets auch Entscheidungen
über ökonomische, genauer: kapitalistische Profitinteressen beinhaltet. In jedem Fall bedeutet die
Existenz eines internationalen Reformdiskurses nicht, dass dieser in jedem Land in gleicher Weise
umgesetzt wird. Die Ausgestaltung des nationalen Reformpfades hängt maßgeblich von den jeweili-
gen Machtverhältnissen der beteiligten politischen, sozialen und ökonomischen Akteure ab (vgl.
Moran 1998; Mosebach 2010a: 8ff).
Krankenhausversorgung in Deutschland: eine auf halber Strecke
stecken gebliebene wettbewerbsstaatliche Transformation
Den Beginn des strukturellen Umbaus der deutschen Krankenhausversorgung datiert der Politik-
und Gesundheitswissenschaftler Michael Simon auf Mitte der 1980er Jahre, die konzeptionelle In-
4
Dass es sich hierbei um beliebte, aber nahezu unausrottbare Mythen in der (nicht nur) deutschen Gesundheitspolitik
handelt, ist schon vielfach belegt worden (vgl. z.B. Schwartz/Busse 1994; Braun/Kühn/Reiners 1998; Reiners 2009). Frei-
lich hat dies nicht zum Untergang dieser Mythen und Vorstellungen in den Elitendiskursen geführt. Und solange die politi-
schen, wirtschaftlichen und kulturellen Diskurshoheiten und Entscheidungsträger diesen Mythen huldigen, bleiben sie
trotz aller Fadenscheinigkeit am Leben. Diese Mythen sind Teil eines hegemonialen Modernisierungsdiskurses und tr a-
gen durch ihre scheinbare Unausrottbarkeit zu dessen immenser formativer Kraft bei.
5
Es gibt hier allerdings eine Variation des hegemonialen Privatisierungsnarrativs, das weniger die Trägerschaft an sich zur
Begründung des mutmaßlichen Markterfolges heranzieht, sondern vielmehr auf die Bedeutung eines guten Organisati-
ons- und Strategiemanagements hinweist (vgl. z. B. Reschke 2010). Dieses ist wie dann oft argumentativ nachgescho-
ben wird aber besonders bei privaten Krankenhäusern verbreitet. Diese Variation ist daher wesentlich identisch mit der
unten diskutierten „zweiten Säule“ des hegemonialen Privatisierungsnarrativs.
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
52 ARBEITERKAMMER WIEN
fragestellung des erst während der sozialdemokratisch-liberalen Regierungsära realisierten Ausbaus
von Krankenhauskapazitäten hingegen bereits im unmittelbaren Fahrwasser der Weltwirtschaftskri-
se der 1970er Jahre (vgl. Simon 2000: 162ff). Trotz dieser lang anhaltenden Reformgeschichte, in
der sich die hohe Strategiefähigkeit des Bundesgesundheitsministeriums zeigte, ist der gesetzespo-
litische Startpunkt der wettbewerbsstaatlichen Transformation des deutschen Krankenhaussektors
das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1993), das unter der politischen Führung des damaligen Bun-
desgesundheitsministers Horst Seehofer in enger Abstimmung mit der sozialdemokratischen Oppo-
sition ausgehandelt wurde. Die beiden wesentlichen krankenhauspolitischen Entscheidungen waren
die formale Infragestellung des sog. Selbstkostendeckungsprinzips
6
und die Einführung von Fall-
pauschalen als Vergütungsalternative im deutschen Krankenhaussystem. Begleitet waren diese
beiden Schlüsselentscheidungen von einer sukzessiv zunehmenden Öffnung des Krankenhauses
für ambulante Versorgungsleistungen („ambulantes Operieren“), die auf einen verstärkten Wettbe-
werb zwischen niedergelassenen Fachärzten und Krankenhäuser abzielten (vgl. zu diesem Wand-
lungsprozess ausführlich: Simon 2000; Böhm 2008; Mosebach 2010a). Während diese wettbewerb-
lichen Maßnahmen, die im Folgenden noch genauer erläutert werden, die Wettbewerbsintensität
und die Effizienz der Krankenhausversorgung erhöhen sollten, setzte das GSG 1993 auch ein strik-
tes Krankenhausbudget auf der Ebene der gesamten GKV-Krankenhausausgaben als quasi-
staatliches Regulativ den Vertragsverhandlungen von Krankenkassen und Krankenhausträgern vor.
Diese sektoralen Krankenhausbudgets sind seitdem trotz mehrfacher Ankündigung ihrer Aufhe-
bung immer wieder in ihrer rechtlichen Geltungsdauer verlängert worden (vgl. Simon 2008; Böhm
2010), so dass man die Budgetierung der gesamten Krankenhausausgaben (innerhalb der GKV)
neben der Stärkung wettbewerblicher Steuerungsmaßnahmen mit großer Berechtigung als ein
kennzeichnendes Strukturmerkmal postfordistischer Krankenhausversorgung in Deutschland be-
zeichnen kann. Dennoch ist die wettbewerbsstaatliche Transformation des deutschen Kranken-
haussektors gemessen an dem reformpolitischen Diskursideal halbiert, denn bislang ist es den
Krankenkassen nicht gelungen wie systematisch im dualen Reformkonzept von New Public Ma-
nagement und Managed Care angelegt, einen kostenträgergetriebenen Wettbewerb zu etablieren.
Obwohl zahllose gesetzliche Maßnahmen in Gang gesetzt wurden, die Verhandlungskraft und Ver-
tragsmacht der (einzelnen) Krankenkassen zu stärken, verwehrt bisher eine (un-)heilige Allianz aus
Krankenhäusern und Bundesländern, die die verfassungsmäßige Sicherstellungsaufgabe der loka-
len/regionalen Krankenhausversorgung haben, dass Krankenkassen umfassend vom „Payer zum
Player“ werden (vgl. Rosenbrock/Gerlinger 2006: 252ff; Rekittke 2011: 62ff). Dennoch ist das im
Krankenhauswesen anzutreffende Kollektivvertragssystem in den letzten beiden Dekaden deutlich
fragmentiert worden, so dass man in gewisser Hinsicht von einem (noch begrenzten) Systemwett-
bewerb innerhalb der GKV (Kollektivvertrags- vs. Einzelvertragssystem) sprechen kann. Auf den
ersten Blick hat sich die Regulierungsstruktur des deutschen Krankenhaussystems daher scheinbar
nur wenig seit den 1980er Jahren geändert (siehe Abbildung 4).
6
Das sog. Selbstkostendeckungsprinzip bewirkte in der Praxis, dass retrospektiv alle (relevanten) Ausgaben der Kranken-
häuser über krankenhausindividuelle Pflegesätze erstattet wurden. Dies hatte rechtlich mit dem Primat der wirtschaftli-
chen Sicherung der Krankenhäuser zu tun gegenüber Effizienzgesichtspunkten zu tun und verwies auf die defizitäre
Krankenhausfinanzierung bis zur Verabschiedung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG 1972) zu Beginn der
1970er Jahre.
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
ARBEITERKAMMER WIEN 53
Abbildung 4 Schema der stationären Krankenhausversorgung in Deutschland
Schema der station
Schema der stationä
ären Versorgung
ren Versorgung
Grundstruktur und Marktentwicklung
Grundstruktur und Marktentwicklung
KH
Musterklinik
Investitionsfinanzierung Behandlungsfinanzierung
-Öffentliche Investitionsmittel (Länder)
--> Aufnahme in Krankenhausplan
-Privates Investitionskapital
-DRG-Vergütungssystem (für GKV + PKV)
-Aber: GKV-Sektorbudget
-Private Zusatzversicherungen
-Pflegeversicherung, wenn angesiedelt
-Selbstzahler (Nicht-EU-Ausland)
Krankenhausplan
eines Bundeslandes
-Antrag auf
Zulassung als
Plankrankenhaus
-Weiterentwicklung
des Plans
Marktentwicklung:
Verbundbildung,
transsektorale
Versorgung und
Spezialisierung
-Marktstrategie im
DRG-System
Eigene Darstellung
In Deutschland besteht formal ein System der dualen Krankenhausfinanzierung, das dadurch cha-
rakterisiert ist, dass die Behandlungskosten von den Krankenkassen und privaten Krankenversiche-
rungen
7
getragen werden, die Investitionskosten jedoch im Rahmen der Krankenhausplanung der
Bundesländer bei allen Plankrankenhäusern öffentlich aus dem Landeshaushalt gefördert werden
(vgl. für eine Systembeschreibung: Simon 2013). Doch subkutane Prozesse unterhalb eines re-
formpolitischen „Big Bang“ gerade auch auf der Ebene der Bundesländer und Kommunen haben
das Gesicht der öffentlichen Krankenhausinvestitionsfinanzierung erheblich verändert. Mittlerweile
ist es in gesundheits- und krankenhauspolitischen Kreisen ein kaum noch reflektierter, daher reflex-
hafter Truismus, dass die öffentlichen Investitionsmittel aufgrund kommunaler Finanzierungskrisen
und knapper Länderhaushalte rückläufig sind (vgl. zur Empirie: DKG 2012: 62ff).
8
Hier liegt ein An-
satzpunkt für das omnipotente Privatisierungsnarrativ, das behauptet, dass private Krankenhaus-
konzerne über ihre besseren Zugriffsmöglichkeiten auf privates Eigen- und Fremdkapital die Länder-
und Kommunalhaushalte zu entlasten vermögen. Ein weiteres Strukturmerkmal, dass sich seit dem
GSG 1993 radikal verändert hat, sind die Regelungen der Vergütung von Behandlungskosten. Wie
bereits erwähnt wurde durch dieses Epoche machende Bundesgesetz das Prinzip der Selbstkos-
tendeckung bei der Vergütung von Krankenhausleistungen (im Rahmen der GKV) formal aufgeho-
7
Die privaten Krankenversicherungsunternehmen haben sich an das G-DRG-System angeschlossen, so dass bis auf
Chefarztbehandlung und andere „weiche“ Vergünstigungen für Privatversicherte, zu denen auch ein schnellere Zugang
gehört, die Krankenhauspreise für beide Versichertengruppen gleich sind.
8
Kommunale Haushalte fördern formal keine Krankenhausinvestitionen. Aber da kommunale Träger von Krankenhäusern
aufgrund der kommunalen Finanzkrise zunehmend weniger deren „Defizite“ tragen können, die mutmaßlich auch über die
Finanzierung von notwendigen Investitionen aus überschüssigen Behandlungseinnahmen entstehen, hat die finanzielle
Strangulation mancher Kommunen auch indirekte Auswirkungen auf das Investitionsverhalten von Krankenhäusern, ob-
wohl die Kommunen für die Investitionsfinanzierung nicht zuständig sind.
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
54 ARBEITERKAMMER WIEN
ben. Was bedeutet das aber? Obwohl die wettbewerbsstaatliche Transformation im Hinblick auf die
Veränderung des stationären Vergütungssystems ein schrittweiser Veränderungsprozess von mitt-
lerweile zwanzig Jahren ist, lassen sich idealtypisch zwei unterschiedliche Vergütungslogiken sche-
matisieren (vgl. zur Übersicht über stationäre Vergütungsformen: Hajen/Paetow/Schumacher 2000:
161ff; Amelung/Schumacher 2004: 140ff). Bis in das neue Millenium hinein basierte die Vergütung
von Krankenhausleistungen weitgehend auf krankenhausindividuellen Tages- bzw. Abteilungspfle-
gesätzen, die aposteriori berechnet und dadurch de facto alle Leistungen finanziert haben, die die
Krankenhäuser in den davor liegenden Quartalen erbracht hatten (von der Begrenzung der gesam-
ten Krankenhausausgaben, die natürlich auch Einfluss auf die Vertragsverhandlungen von Kranken-
kassen und Krankenhausträgern haben, sei hier mal kurz abgesehen). Dieses Vergütungssystem,
das auf dem Prinzip der Selbstkostendeckung beruhte, setzte nach allgemein geteilter Einschätzung
perverse Handlungsanreize für alle Krankenhäuser, weil zugespitzt formuliert die sparsamen und
auf Kosteneffizienz achtenden Krankenhäuser durch geringere Pflegesätze bestraft, personale und
materiale Ressourcenverschwendung hingegen befördert wurde. Fallpauschalen hingegen drehen
diese Anreizwirkungen zu Lasten der Leistungserbringer, hier also der Krankenhäuser, um, indem
sie diesen Anreize setzen, die Kosten pro Fall zu minimieren. Entscheidend ist nicht mehr, wie lange
ein Patient ein Bett belegt, sondern vielmehr wie viel ein Krankenhaus pro Fall bekommt, im Zwei-
felsfall also wie schnell ein Patient entlassen werden kann. Es entsteht also ein Anreiz für das Kran-
kenhaus(management), die Behandlungsabläufe effizienter bzw. kostengünstiger zu organisieren
(Arbeitsproduktivität!), denn je geringer die betriebswirtschaftlichen Kosten sind, desto höher ist der
spiegelbildliche Gewinn bzw. Überschuss des Krankenhauses. Während das GSG 1993 noch eine
beschränkte Anwendung von Fallpauschalen normierte, wurde während der rot-grünen Bundesre-
gierung die Entscheidung für eine sukzessive Einführung eines umfassenden auf Fallpauschalen
beruhenden Vergütungssystems für die deutsche Krankenhausversorgung getroffen (vgl. Simon
2000: 280ff; Simon 2002: 146ff). Unter staatlichem Druck einigten sich die Vertragspartner aus
Krankenhaus-, Krankenkassen- und Krankenversicherungsverbänden auf die Einführung eines auf
Patientenklassifikationen beruhenden Vergütungssystems (DRGs: Diagnosis Related Groups). Von
2003 bis 2009 galt eine Konvergenzphase, in der die unterschiedlichen Betriebskostenstrukturen
privater, öffentlicher und freigemeinnütziger Krankenhäuser angepasst und an einen „einheitlichen
Preis“ angepasst wurden. Seit dem 01.01.2010 gilt offiziell der Grundsatz, dass in einem Bundes-
land die gleiche Krankenhausleistung den gleichen Geldtransfer von den Krankenversicherungsträ-
gern an die Krankenhäuser generiert. Im Gegensatz zur Liberalisierung anderer öffentlicher Dienst-
leistungen gilt hier (bisher) also kein Preis-, sondern bestenfalls ein Produktionskostenwettbewerb.
Um die Qualität der Krankenhausversorgung zu sichern, den Produktionskostenwettbewerb also
nicht in einen Qualitätswettbewerb nach unten laufen zu lassen, wurden gleichzeitig die Qualitätssi-
cherungsanforderungen und externen/internen Qualitätsüberprüfungen für alle Krankenhäuser ver-
schärft (vgl. Böhm 2008: 57ff; Mosebach 2010a: 28f).
Die strategischen Anreizwirkungen des DRG-Systems auf die Krankenhäuser sind relativ klar fest-
stellbar, entsprechen sie doch theoretisch aus dem DRG-Anreizsystem ableitbaren Strategien der
Krankenhäuser. Sie sind überdies krankenhauspolitisch gewollt. Die typisierte Kalkulationsgrundlage
eines Krankenhaus(managements) besteht im Zeitalter der G-DRGs (German-DRGs) darin, die
individuellen Betriebkosten unter den allgemein durchschnittlichen Betriebskosten einer repräsenta-
tiven Stichprobe von einigen Hundert Krankenhäusern zu halten, um Mehrerlöse realisieren zu kön-
nen. Gelingt dies nicht, müssen entweder die Betriebskosten über Kostensenkungen (Lohndifferen-
zierung; Beschaffungsmanagement, Verbundbildung) und/oder Produktivitätssteigerungen (Econo-
mies of Scale bzw. Umbau von Behandlungsabläufen) reduziert oder aber bestimmte Versorgungs-
bereiche aufgegeben werden, sofern diese nicht zur Sicherung der lokalen Versorgung mit Kran-
kenhausleistungen durch öffentliche Gelder subventioniert werden können (siehe Abbildung 5). Über
allem schwebt dann noch das Damoklesschwert der sektoralen Budgetierung, die den Kostendruck
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
ARBEITERKAMMER WIEN 55
des Vergütungssystems noch potenzieren kann. Hier ist das zweite Einfallstor für das hegemoniale
Privatisierungsnarrativ, nämlich, dass private Krankenhäuser wegen der langen Erfahrung mit mo-
dernen Managementstrategien und -techniken sich besser an den administrierten Preisdruck anpas-
sen und wegen der schnellen Verfügbarkeit privaten Investitionskapitals die sog. Wertschöpfungs-
kette im Gesundheitswesen, d.h. die klinischen Behandlungsabläufe, wesentlich effizienter und
schneller umbauen, also gestützt auf Prozessinnovationen enorme Produktivitätsfortschritte realisie-
ren können (vgl. Augurzky et al. 2009: 8ff; Augurzky/Bievers/Gülker 2012: 11ff; Wendl 2009: 221ff).
Abbildung 5 Schematisierte Kalkulationsgrundlagen eines Krankenhauses im G-DRG-
System
Logik des KH
Logik des KH-
-Marktes unter
Marktes unter DRGs
DRGs
Die Gewinn
Die Gewinn-
-/
/Ü
Überschusskalkulation eines KH bei
berschusskalkulation eines KH bei DRGs
DRGs
1,0
Marktstrategie
-Spezialisierung
-Verbundbildung
-Transsektorale Integration
-Outsourcing
-Clinical Pathways
< 1,0
Eigene Darstellung
Das hegemoniale Privatisierungsnarrativ auf dem Prüfstand: was
erklärt den Erfolg von Privatisierungsprozessen im deutschen
Krankenhaussystem?
Die Privatisierung von Krankenhäusern in Deutschland umfasst mittlerweile eine Zeitspanne von 20
Jahren. Diese Geschichte ist unmittelbar mit der Wiedervereinigung bzw. der Integration des ehe-
maligen staatlichen Gesundheitssystems der DDR in das korporatistisch-ständische Krankenversor-
gungssystem der (alten) Bundesrepublik Deutschland verbunden (vgl. DKG 2012: 2ff). Die Privati-
sierung von Krankenhäusern stellt sich zudem als eine doppelte Geschichte dar, wenn man theore-
tisch zwischen (wenigstens) zwei Privatisierungsformen öffentlicher Dienstleistungen unterscheidet.
Ein Blick auf die Entwicklung der absoluten Zahl von Krankenhäusern nach Trägerschaft zeigt, dass
die Privatisierung von Krankenhäusern im Hinblick den Wandel der Trägerschaft in der Tat eine
Erfolgsgeschichte ist. Machten im Jahre 1991 Krankenhäuser in privatwirtschaftlicher Trägerschaft
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
56 ARBEITERKAMMER WIEN
lediglich ein Achtel aller Krankenhäuser aus, so haben privatwirtschaftlich geführte Krankenhäuser
gemessen an der absoluten Zahl im Jahr 2009 erstmalig die Menge an Krankenhäusern in öffentli-
cher Trägerschaft übertroffen (siehe Abbildung 6).
Abbildung 6 Krankenhäuser nach Trägerschaft von 1991 bis 2010
Quelle: Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.1., Tab. 1.4.; eigene Berechnungen
Doch das ist lediglich die halbe Geschichte. Im gleichen Zeitraum nahm die Bedeutung öffentlicher
Rechtsformen bzw. kirchenrechtlicher Organisationsformen markant ab (vgl. hierzu: Löser-Priester
2001; Zech 2007). Die ubiquitäre Verbreitung privater Rechtsformen unter öffentlichen und freige-
meinnützigen Krankenhäusern verweist auf den bereits oben gemachten Tatbestand einer zuneh-
menden marktlichen bzw. wettbewerblichen Reorganisation der stationären Krankenhausversorgung
in Deutschland. Denn die Bedeutungszunahme privater Rechtsformen bei öffentlichen und freige-
meinnützigen Krankenhausträgerschaften ging spiegelbildlich mit einer Abnahme rechtlich unselbst-
ständiger Krankenhäuser einher, die offensichtlich Schwierigkeiten hatten, sich in einem zunehmend
wettbewerblich geprägten Umfeld zu halten. Solche formalen Privatisierungsprozesse sind im Hin-
blick auf spätere materielle Privatisierungen von Krankenhäusern eine organisatorische und rechtli-
che Voraussetzung, auch wenn formale Privatisierungen keineswegs automatisch zu einer Vermö-
gensprivatisierung führen müssen. Im internationalen Diskurs wird die Überführung öffentlicher
Krankenhäuser in eine private Rechtsform präzise und korrekt als Corporatization of Public Hospi-
tals bezeichnet (vgl. Preker/Harding 2003; Eeckloo/Delesie/Vleugels 2007). Während also die Über-
führung von öffentlichen/freigemeinnützigen Krankenhäusern in private Rechtsformen mit der Copo-
ratization of Public Hospitals ein funktionales Äquivalent auf internationaler Ebene aufweist, bleibt
der „Erfolg“ der Vermögensprivatisierung in Deutschland europaweit einzigartig. Potentielle Konflikt-
linien zwischen Trägern, Management und Beschäftigten von Krankenhäusern, die unterschiedli-
chen Privatisierungsprozessen unterliegen, sind in nachstehender Abbildung 7 typisiert dargestellt.
Inwieweit diese Konflikte bei formalen und/oder materiellen Privatisierungen von Krankenhäusern
auftreten, ist eine empirische Frage und kann an dieser Stelle nicht weiter vertieft werden (vgl. hier-
zu die Fallstudien in: Böhlke et al. 2009).
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200
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2009
Öffentlich
Freigemein.
Privat
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
ARBEITERKAMMER WIEN 57
Abbildung 7 Typische Konflikte im Krankenhaus nach der gewählten Privatisierungsform
Quelle: Mosebach (2009:55 ).
Ausgangspunkt der folgenden Analyse ist hingegen die Beobachtung, dass nicht nur der Anteil pr i-
vatwirtschaftlich geführter Krankenhäuser in Deutschland rasant gestiegen ist, sondern dass es
mittlerweile sogar mehr privatwirtschaftlich geführte Krankenhäuser im deutschen als im US-
amerikanischen Gesundheitssystem gibt (vgl. Gröschl-Bahr/Stumpfögger 2008: 166f). Was aber
erklärt diesen Erfolg? Kann das von Akteuren, Interessensverbänden und beteiligten Wissenschaft-
lern gern ausgeschmückte Privatisierungsnarrativ den außergewöhnlichen Privatisierungserfolg im
deutschen Gesundheitssystem erklären? Sind private Krankenhäuser wirklich effizienter, moderner
und qualitativ besser und haben sie so die Kommunen wie die für die Sicherstellung der Kranken-
hausversorgung zuständigen Bundesländer aus der Zwickmühle strangulierter Haushalte einerseits
und der Notwendigkeit, die Krankenhausversorgung den Bedingungen des 21. Jahrhunderts anzu-
passen andererseits, befreit?
Privatisierungsnarrativ I: Investitionslücke und privater Kapitalmarkt
Im krankenhauspolitischen Diskurs in Deutschland dominiert die Auffassung, dass wegen chroni-
scher Finanzierungsschwierigkeiten vieler öffentlicher Haushalte sich seit der deutschen Wiederver-
einigung ein Investitionsstau gebildet hat. Je nach Berechnungsgrundlage bewegte sich der öffentli-
che Investitionsstau in den Plankrankenhäusern des deutschen Gesundheitswesens zwischen 15
und 60 Mrd. Euro (vgl. Malzahn/Weber 2010: 116). Nun ist zunächst festzustellen, dass Kranken-
hausinvestitionen im Grundsatz (und trägerübergreifend) aus verschiedenen Quellen finanziert wer-
den. Erstens können wie bereits dargestellt Krankenhäuser, die im Landeskrankenhausplan
inkludiert sind, gegenüber den Länderhaushalten einen Anspruch auf öffentliche Investitionsförde-
rung geltend machen. Dies gilt auch für privatwirtschaftliche geführte Krankenhäuser. Die Ausgestal-
tung, mithin die politischen Regeln, wie öffentliche Krankenhausinvestitionen an die Krankenhaus-
träger ausgeschüttet werden, liegt in der unmittelbaren Verantwortung der jeweiligen Bundesländer.
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
58 ARBEITERKAMMER WIEN
Grundsätzlich kann man zwischen zwei Formen der öffentlichen Investitionsförderung unterschei-
den: der Antragsförderung und der Pauschalförderung. Der Unterschied besteht darin, dass im
Rahmen der pauschalen Förderung regelmäßige Investitionsmittel an die Krankenhausträger abge-
führt werden, währenddessen die Antragsförderung nur Investitionsmittel generiert, wenn entspre-
chende Förderanträge von den Krankenhausträgern gestellt (und bewilligt) werden. Ein Blick auf die
Entwicklung dieser öffentlichen Investitionsmittel zeigt, dass sie nicht nur absolut, sondern gemes-
sen am Bruttoinlandsprodukt in der Tat seit Beginn der 1990 er Jahre rückläufig sind (vgl. DKG
2012: 62ff). Allerdings handelt es sich hier nur um öffentliche Investitionsmittel nach dem Kranken-
hausfinanzierungsgesetz (KHG). Das ist insofern von Bedeutung, weil Universitätskliniken nicht
nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz förderwürdig sind, sondern hinsichtlich ihrer Investiti-
onsmittel aus den Forschungs- bzw. Wissenschaftshaushalten der Länder (und des Bundes) geför-
dert werden (ebd.: 8f). Eine zweite Quelle, aus denen sich Krankenhäuser ihre Investitionen finan-
zieren, stellen überschüssige Betriebsmittel dar. Seit Beginn der 1990 er Jahre ist es im Grundsatz
allen Krankenhausträgern erlaubt, Mehrerlöse beziehungsweise Überschüsse/Gewinne zu realisie-
ren, auch wenn die Regeln des sog. Mehrerlös- bzw. Mindererlösausgleichs sich ständig ändern. Es
gibt in der Tat Hinweise, dass viele Krankenhäuser jedweder Trägerschaft solche überschüssigen
Betriebsmittel zur (wenigstens) punktuellen Finanzierung von Investitionen in Gebäude und anderer
Anlagegüter nutzen. Meines Erachtens problematisch ist freilich, ob die übliche Berechnungsmetho-
de der Vorgabe einer so genannten Mindest-Investitionsrate, die bei Berücksichtigung sinkender
öffentlicher Förderungsmittel eine eigenständige Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser aus
Kassenmitteln impliziert ("heimlichem Monistik") empirisch relevant ist. Denn die Festsetzung einer
Mindest-Investitionsrate, gerne auch im Vergleich mit der volkswirtschaftlichen Investitionsrate
skandalisiert (vgl. z.B. ebd.: 64), übersieht die Willkürlichkeit dieser Festsetzung, die sich dadurch
freilich auch zur politischen Ausbeutung unterschiedlicher Interessen eignet. Schließlich werden
Krankenhausinvestitionen zunehmend über die Aufnahme von privatem Eigen- und Fremdkapital
finanziert.
9
Dies betrifft insbesondere die privatwirtschaftlichen Krankenhausträger, das heißt die
gewinnorientierten privaten Krankenhauskonzerne. Sie haben vernehmlich einen schnelleren Zu-
gang zum Kapital- und Kreditmarkt und können wegen der höheren Wahrscheinlichkeit einer Ge-
winnerzielung im Gegensatz zu zunehmend finanziell strangulierten kommunalen und freigemein-
nützigen Trägern von Krankenhäusern eine höhere Kreditwürdigkeit ausweisen. Genau hier zeigt
sich im herrschenden Privatisierungsnarrativ das Einfallstor für privatwirtschaftliche Expansionsinte-
ressen. Die von Privatisierungsbefürwortern immer wieder vorgebrachte These lautet: die besseren
Refinanzierungsmöglichkeiten privater Krankenhäuser ermöglichen eine Modernisierung kommuna-
ler und/oder freigemeinnütziger Krankenhäuser, deren Träger aufgrund fiskalischer Strangulierung
nur eine geringe finanzielle Handlungsautonomie aufweisen (vgl. Augurtzy/Bievers/Gülker 2012: 59).
Und in der Tat: das Rheinisch-Westfälische Institut für Wirtschaftsforschung an der Universität
Aachen belegte in einer jüngsten Studie für den Bundesverband der Deutschen Privaten Klinikan-
stalten (BDPK), dass die Investitionsrate bei privaten Krankenhäusern deutlich über denen der frei-
gemeinnützigen und öffentlichen Konkurrenten liegt (vgl. ebd.: 26). Allerdings verschweigt diese
Studie, dass private Krankenhäuser zum Teil über eine wesentlich höhere öffentliche Förderrate als
konkurrierende Krankenhäuser mit öffentlicher bzw. freigemeinnütziger Trägerschaft aufweisen.
Sollte dies zutreffen - worauf Berichte von gewerkschaftlichen Vertrauensleuten hinweisen (vgl.
Stumpfögger 2009: 212) -, wäre eine Säule des hegemonialen Privatisierungsnarrativs, das den
Erfolg von Privatisierungsprozessen im deutschen Krankenhaussektor über die schnellere Verfüg-
barkeit von privatem Investitionskapital, bereits zusammengebrochen. Um es deutlich zu sagen:
9
Es gibt jedoch auch einen großen Graubereich von finanziellen Private Public Partnerships in Krankenhäusern, unter die
etwa Leasingverträge mit Anbietern von medizinischen Großgeräten fallen. Systematisches Wissen hierüber existiert
praktisch nicht (vgl. für einen Einstieg: Gerstlberger/Schneider 2008: 42ff u. 59ff).
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
ARBEITERKAMMER WIEN 59
wenn viele private Krankenhäuser ihre Investitionsprogramme zumindest zum Teil aus öffentli-
chen Mitteln finanzieren, ist die Aussage eines schnelleren Zugangs zum privaten Geld-, Kapital-
und Kreditmarkt als ein geschäftstüchtiger Mythos zu klassifizieren. Der Rückgang der öffentlichen
Investitionsmittel nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz wäre demgemäß nicht in der Art zu
interpretieren, dass es zu einer spiegelbildlichen Steigerung privater Investitionsmittel gekommen
wäre, sondern vielmehr, dass das Absinken der öffentlichen Finanzierungsmittel für Krankenhausin-
vestitionen andere Gründe hat. So wird im krankenhauspolitischen Diskurs geflissentlich übergan-
gen, dass der regulative Rahmen im deutschen Krankenhaussektor sehr wohl darüber entscheiden
kann, ob sich Krankenhausträger um Investitionsmittel bemühen oder auch nicht. Die Einführung
sektoraler Budgets durch das GSG 1993 und ihrer sukzessive Verschärfung verweisen vielmehr auf
die Erklärung, dass zusätzliche Investitionsmittel von den Krankenhäuser deswegen nicht abgerufen
wurden, weil eine Ausweitung bzw. eine Amortisierung der Investitionen durch die budgetäre Be-
schränkung der Behandlungsfinanzierung nicht möglich war. Dieser Mechanismus gilt selbst dann,
wenn öffentliche Investitionen wegen ihres Zuschusscharakters überhaupt nicht von den Kranken-
häusern refinanziert werden müssen, denn die Krankenkassen als Verantwortliche für die Entwick-
lung der Behandlungsfinanzierung sind im Rahmen regionaler und/oder landesweiter Krankenhaus-
und Investitionsplanungsverfahren zentrale Mitentscheider von neuen Investitionsmaßnahmen bei
sog. Plankrankenhäusern (vgl. DKG 2012: 24ff). In jedem Fall muss die These von einem geradezu
säkularen Investitionsstau, der zu einer proportionalen Ausweitung privaten Investitionskapitals ge-
führt hat, relativiert werden. Zumal die rückläufigen Investitionsmittel nach dem Krankenhausfinan-
zierungsgesetz auch nicht das Investitionsprogramm des Bundes für die Modernisierung der ost-
deutschen Krankenhäuser nach der Wiedervereinigung und die Investitionsmittel für Universitätskli-
niken beinhalten (vgl. DKG 2012: 2ff).
10
Es spricht nicht für die Neutralität und Objektivität der betei-
ligten Fachwissenschaftler aus Gesundheitsökonomie, Gesundheitsmanagement und Gesundheits-
politik, dass solche kritischen Fragen überhaupt nicht systematisch in Erwägung gezogen werden
und der das Privatisierungsnarrativ stützende Mythos eines immensen Investitionsstaus am Leben
erhalten wird.
11
Privatisierungsnarrativ II: Private Krankenhäuser sind effizienter,
produktiver und qualitativ besser
Die zweite zentrale Säule des hegemonialen Privatisierungsnarrativs besteht in der Aussage, dass
private Krankenhäuser aufgrund ihrer hochwertigen Management- und betriebswirtschaftlichen
Steuerungskenntnisse und vor dem Hintergrund eines sich wandelnden Krankheitsspektrums und
der Notwendigkeit, integrierte Versorgungskonzepte zu etablieren, viel eher in der Lage sind, klini-
sche Abläufe („Clinical pathways“), mithin die medizinische Wertschöpfungsketten zu modernisieren,
effizienter zu gestalten und dadurch auch qualitativ besser zu organisieren. Die unbestrittene
höhere Investitionsquote bei privaten Krankenhäusern scheint ein Hinweis darauf zu sein, dass pri-
10
Im Rahmen des zweiten Konjunkturpakets im Anschluss an die von den USA ausgehende weltweite Finanzkrise, das die
große Koalition aus CDU, CSU und SPD im Jahre 2010 aufgelegt hatte, sollten auch die (kommunalen) Krankenhäuser
als antragswürdig angesehen werden. Es ist bis heute nicht klar, ob und wie viel Gelder dort angekommen sind (vgl. DKI
2009).
11
Um hier nicht missverstanden zu werden: ich streite nicht ab, dass es gerade vor dem Hintergrund öffentlicher Haus-
haltsengpässe zusätzlicher Investitionen im Krankenhaussektor bedarf, um die Versorgung für die Patienten qualitativ
besser und für alle gleich zugänglich zu machen. Was ich jedoch entschieden kritisiere, ist die relativ vage und wenig dif-
ferenzierte Begründung eines quasi säkularen Investitionsstaus, der ausschließlich auf die finanziellen Engpässe von
Landeshaushalten hinweist und theoretisch völlig abwegig die Investitionsquote im (budgetierten) Krankenhaussektor
mit der volkswirtschaftlichen Investitionsquote vergleicht. Die regulative Ordnung der Investitionsfinanzierung im deut-
schen Krankenhaussektor, die auf das Engste mit dem System der Krankenhausplanung verkoppelt ist, zeigt sich viel
komplexer als es diese „Erzählung“ weismachen möchte.
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
60 ARBEITERKAMMER WIEN
vate Krankenhäuser in der Tat organisatorische, technische und soziale Innovationen zur Produktivi-
tätssteigerungen klinischer Diagnose- und Behandlungsabläufe einsetzen. Diesbezüglich gibt es
auch in der gewerkschaftsnahen Wirtschafts- und Sozialforschung eine Kontroverse, die sich um die
Frage dreht, ob die privaten Krankenhäuser vor allem durch eine "neoklassische Kostensenkungs-
strategie" oder durch eine "neoschumpeterianische Prozessinnovationsstrategie" Marktanteile von
ihren öffentlichen und freigemeinnützigen Konkurrenten hinzugewinnen konnten (vgl. dazu Schul-
ten/Böhlke 2009: 108ff; Wendl 2009: 222ff). Dies ist keine rein akademische Frage, sondern zielt ins
Herz gewerkschaftlicher Krankenhausstrategien. In der Tat steht die neoklassische These auf ver-
gleichsweise dünnen Füßen, denn sie suggeriert, die privaten Krankenhäuser würden durch eine
besonders rigide Kostensenkungsstrategie, die sich in einer Reorganisation der Beschäftigtenstruk-
tur in privatisierten Krankenhäusern entlang Kostengesichtspunkten und dadurch einer enormen
Lohnspreizung ausdrückt, Wettbewerbsvorteile erlangen. Allerdings ist eine solche Kostensen-
kungsstrategie, die mit Nottarifen und Outsourcingsprozessen einhergeht, keineswegs die Präroga-
tive von privaten Krankenhauskonzernen. Die verschärften Wettbewerbsbedingungen auf dem Leis-
tungs- und Behandlungsmarkt einerseits sowie die rigide sektorale Budgetierung andererseits zwin-
gen auch öffentliche und freigemeinnützige Krankenhausträger zu einer kostengetriebenen Reorga-
nisation ihrer Betriebsabläufe. Dies kann Maßnahmen aus dem neoklassischen Instrumentenpool
(insbesondere Lohnsenkungen), aber auch neoschumpeterianische Instrumente (Prozessinnovatio-
nen, Abschaffung des Chefarzt-Status etc.) umfassen. Ob nun das neoklassische oder das neo-
schumpeterianische Modell überwiegt, ist auf der theoretischen Ebene nicht zu klären, sondern be-
darf der Untersuchung betrieblicher Realitäten. Insofern sollte man mit der Kritik neoklassischer
Kostensenkungsstrategien als Erklärungsanker des Erfolgs private Krankenhauskonzerne nicht das
Kind mit dem sprichwörtlichen Bade ausschütten und suggerieren, öffentliche bzw. freigemeinnützi-
ge Krankenhäuser würden überhaupt keine neoschumpeterianischen Prozessinnovationsstrategien
verfolgen (so tendenziell: Wendl 2009). Die Realität erfolgreicher öffentlicher und freigemeinnütziger
Krankenhäuser, integrierte Versorgungskonzepte erfolgreich zu steuern, widerspricht dieser dicho-
tomen Sichtweise. Eine solche dichotome Perspektive kann meines Erachtens weder den Misserfolg
mancher öffentlicher und/oder freigemeinnütziger Krankenhäuser noch den ubiquitären Privatisie-
rungserfolg privater Krankenhauskonzern erklären.
12
Es ist an dieser Stelle unmöglich, sich die verschiedenen betrieblichen Realitäten im Hinblick auf
diese dichotome Fragestellung anzuschauen (vgl. als Einstieg die Fallstudien in: Böhlke et al. 2009).
Stattdessen möchte ich die verfügbare wissenschaftliche Literatur heranziehen, um zu klären, ob
private Krankenhäuser in Deutschland effizienter und qualitativ besser sind. Empirische For-
schungsergebnisse im internationalen Kontext verweisen darauf, dass private Krankenhäuser kei-
neswegs über eine höhere Kosten- bzw. technische Effizienz verfügen. Verschiedene Studien aus
den USA, Kanada und anderen angelsächsischen Ländern zeigen vielmehr, dass private Kranken-
hauskonzerne für die gleiche Leistung in der Regel höhere Erlöse erzielen können, was eine gerin-
gere Kosteneffizienz impliziert (vgl. als Übersicht: Wörz 2009: 69ff). Eine Pionierstudie zur Frage der
Kosteneffizienz privater Krankenhäuser im Vergleich mit öffentlichen und freigemeinnützigen Kran-
kenhäusern in Deutschland bestätigte im Grundsatz diese Ergebnisse der internationalen Forschung
(vgl. Wörz 2008: 181ff). Allerdings bedeutet die endgültige Durchsetzung des neuen Vergütungssys-
tems in Deutschland (G-DRGs) nach Abschluss der Konvergenzphase, dass private Krankenhäuser
12
Michael Wendl, ehemaliger stellvertretender Landesvorsitzender von Ver.di in Bayern, weist zur empirischen Unterstüt-
zung seiner These der stärkeren Innovationsfähigkeit privater Krankenhauskonzerne insbesondere auf die Transformati-
on bzw. Streichung des Chefarzt-Status in Krankenhäusern der privaten Rhön AG hin, in deren Aufsichtsrat er längere
Zeit als Arbeitnehmervertreter gesessen hatte (vgl. Wendl 2009: 225ff). Zweifellos ist die Abschaffung des geradezu feu-
dalistischen Chef-Arzt-Status in Krankenhäusern zu begrüßen, es stellt sich aber die Frage, ob nicht der Teufel (Chef-
Arzt-Status) mit dem Belzebub (Kommerzialisierung) ausgetrieben worden ist. Auf diese grundlegende Problematik der
Kommerzialisierung der Krankenhausversorgung werde ich zum Abschluss dieses Beitrags noch einmal zurückkommen.
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
ARBEITERKAMMER WIEN 61
aufgrund der administrativen Preisfestlegung im Grundsatz keine höheren Vergütungen (mehr)
durchsetzen können. Diese Tatsache wird oft herangezogenen, um zu belegen, dass die höheren
Gewinne von privaten Krankenhäusern unter den Bedingungen eines administrierten Preissystems
auf eine höhere Effizienz verweisen. Die Schlüsselkontroverse hier bezieht sich auf die höheren
Personalkosten insbesondere der öffentlichen Krankenhausträger, die mit einer geringeren Perso-
nalbelastungszahl bei diesem Träger einhergehen. Während die einen argumentieren, dass die
geringeren Personalkosten und die höhere Personalbelastungszahl eine höhere Produktivität der
Leistungserstellung bei den privaten Krankenhäusern (via Outsourcing) anzeigt, argumentieren Kri-
tiker der Privatisierung von Krankenhäusern, dass die geringeren Personalkosten in Verbindung mit
der höheren Personalbelastungszahl und stark steigender Fallzahlen bei den privaten Krankenhäu-
sern ein Hinweis auf zunehmende Arbeitsverdichtung der Beschäftigten sind, was mutmaßlich auch
zu einer schlechteren Qualität der Versorgung führe (vgl. zur Kontroverse: Schulten/Böhlke 2009:
108ff; Augurzky/Bievers/Gülker 2012: 42). Allerdings ist auf der aggregierten Ebene des gesamten
Krankenhaussektors keine definitive Aussage zu dieser Kontroverse möglich. Theoretisch denkbar
wäre auch, dass die geringeren Personalkosten der privatwirtschaftlichen Krankenhäuser im Trä-
gervergleich auf eine kapitalintensivere Spezialisierung der Leistungserstellung zurückgeführt wer-
den können (vgl. zu diesem theoretischen Argument: Leys 2001: 32ff). Hierzu sind dringend detail-
lierte Vergleichstudien notwendig.
Bei den technischen Studien zum Effizienzvergleich liegt der Teufel bekanntlich im Detail und es ist
besonders wichtig, sich die Operrationalisierung des Effizienzbegriffs genauestens anzuschauen.
Neuere Studien aus der gesundheitsökonomischen Branche versuchen zu belegen, dass private
Krankenhauskonzerne in Deutschland, wenn sie schon keine höhere technische und Kosteneffizienz
an den Tag legen, wenigstens eine höhere "Gewinneffizienz" erzielen können (vgl.
Herr/Schmitz/Augurzky 2011). Das ist freilich kein besonders überraschendes Ergebnis, besteht
doch ein wesentliches betriebswirtschaftliches Ziel privatwirtschaftlicher Krankenhäuser, einen Ge-
winn zu erzielen. Wissenschaftlich seriöse Vergleichsstudien, die eine höhere wirtschaftliche Effizi-
enz von privaten Krankenhauskonzernen ausweisen - von Ergebnissen der so genannten Auftrags-
forschung mal abgesehen - liegen für den deutschen Raum nicht vor. Wie bereits angemerkt, zeich-
nen sich öffentliche Krankenhäuser im Vergleich als durchaus effizienter aus. Das heißt nicht, dass
private Krankenhauskonzerne in jedem Fall ineffizient sind; das methodologische Problem ist weit-
aus grundlegender, denn die entscheidende Frage ist, wie kann man die Effizienz der Erbringung
von Krankenhausleistungen zwischen unterschiedlichen Krankenhäusern messen? Streng genom-
men ginge das nur, wenn die Krankenhäuser die gleichen Leistungen erbringen; ein Punkt, der im
nächsten Abschnitt noch zu reflektieren ist. Die möglichst objektive Operationalisierung des Eff i-
zienzbegriffs ist ein zentrales theoretisch-methodisches Problem, auf das hier nicht weiter einge-
gangen werden kann, dass jedoch aus einer wissenschaftlichen Perspektive als Schlüsselproble-
men vor etwaigen Berechnungen durchdacht werden sollte (vgl. hierzu schon: Simon 2000: 137ff).
Sind nun private Krankenhäuser wenigstens qualitativ besser? In jedem Fall lässt sich sagen, dass
private Krankenhäuser einen enormen Wert auf die Darstellung guter qualitativer Leistungen ihrer
Einrichtungen legen. Es ist dies zweifellos ein Instrumtent potenzieller Kundenbindung. Die im deut-
schen Krankenhaussystem installierten formalen Qualitätssicherungs- und berwachungssysteme
freilich sind nicht dafür geeignet, den entscheidenden Indikator zu Qualitätsmessung, die Ergebnis-
qualität, systematisch und zwischen verschiedenen Trägern vergleichend abzubilden (vgl. Mansky
2011: 32ff). Formale Qualifikationsanforderungen und Zertifizierungen, die als Struktur- und/oder
Prozessqualität zweifellos die Krankenhausbehandlung in einer Einrichtung strukturieren, sagen
nichts über die Ergebnisqualität der angewandten Diagnostik und Therapie in dieser Einrichtung
aus. Internationale Studien zur Qualität der Krankenhausversorgung bei privaten Krankenhausträ-
gern (insbesondere aus den Vereinigten Staaten von Amerika) belegen nahezu unisono eine
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
62 ARBEITERKAMMER WIEN
schlechtere Behandlung- und Ergebnisqualität in privaten Krankenhausanstalten als in öffentlichen
oder freigemeinnützigen Einrichtungen (vgl. Wörz 2009: 69ff). Die Übertragung auf deutsche Ver-
hältnisse ist allerdings nicht statthaft. Denn auch hier wirkt der regulative Kontext differenzierend:
private Krankenhäuser im deutschen Krankenhaussektor unterliegenden einer viel höheren regulati-
ven Normenstruktur als ihre US-amerikanischen „Vorbilder“. Studien, die die unterschiedliche Quali-
tät von Krankenhausträgern in Deutschland untersuchen, lagen lange Zeit nicht vor. Ein For-
schungskonsortium aus Bundesärztekammer (BÄK) und dem Wissenschaftlichen Institut der Orts-
krankenkassen (WIdO) hat jüngst in einer Pionierstudie versucht, auf der Grundlage von Routineda-
ten der Allgemeinen Ortskrankenkassen die Qualität der Leistungserbringung, und zwar die Ergeb-
nisqualität, mit zahlreichen Strukturdaten der stationären Krankenhausversorgung in Deutschland in
Zusammenhang zu bringen (vgl. Heller 2010a). Dazu gehörte unter anderem auch die Zuordnung
eines Krankenhauses zur jeweiligen Trägerschaft. Die Ergebnisse, die hier in keiner Weise ausführ-
lich beschrieben werden können, sind jedoch hochgradig widersprüchlich und kontrovers wie der
zuständige Forschungsleiter selbst zugesteht (vgl. ebd.: 267). Als Indikator der Ergebnisqualität
wurden (zeitlich differenzierte) Mortalitätskonzepte ausgewählt und mit dem jeweiligen Behand-
lungsort korreliert (vgl. ebd.: 256f). Die Widersprüchlichkeit möchte ich in zwei zentralen Aussagen
der Pionierarbeit dokumentieren: einerseits weisen größere Krankenhäuser im Vergleich zu kleine-
ren Krankenhäusern eine geringere Mortalität auf. Da öffentliche Krankenhäuser in Deutschland
über eine durchschnittlich deutlich höhere Bettenzahl verfügen, scheint dieses Studienergebnis öf-
fentliche Krankenhäuser (bzw. in manchen Bundesländern: freigemeinnützige Krankenhäuser) hin-
sichtlich der Leistungsqualität gegenüber privatwirtschaftlichen Krankenhäusern zu begünstigen.
Andererseits zeigen Krankenhäuser, die zu Beginn des Untersuchungszeitraums (2003) privatisiert
worden sind eine geringere Mortalität als der Rest der Krankenhäuser auf. Der Mortalitätsvorsprung
privatisierter Krankenhäuser reduziert sich aber je später der Zeitpunkt der Privatisierung terminiert
ist (vgl. ebd.: 257ff). Was sagt uns diese Studie somit über die Qualität der Krankenhausversorgung
in öffentlichen und privaten Krankenhäusern? Definitive Aussagen zur besseren Qualität des einen
oder des anderen Krankenhausträgers konnte die Studie nicht hervorbringen. Es bleibt somit der
weiteren wissenschaftlichen Forschung überlassen, die Ergebnisqualität privater, freigemeinnütziger
und öffentlicher Krankenhäuser in zukünftigen Studien zu untersuchen. Die verfügbaren Daten
(Routinedaten der Krankenkassen) sind vorhanden (vgl. Heller 2010b). Das heißt jedoch noch lange
nicht, dass sie in jedem Fall einer wissenschaftlichen Analyse zur Verfügung stehen. Denn diese
Daten sind nicht nur Mittel zum (wissenschaftlichen) Zweck, sondern stellen auch politische Macht-
mittel dar, die nicht in jedem Fall dem öffentlichen Gemeinwohl oder weniger moralisch: der Evalua-
tionsforschung zur Verfügung gestellt werden. Das korporatistische Gesundheitssystem in Deutsch-
land kann und sollte diesbezüglich mehr von den angelsächsischen (auch den USA!) und skandina-
vischen Gesundheitssystemen lernen.
In Bezug auf die zweite Säule des Privatisierungsnarrativs sind die hier referierten Ergebnisse so
lässt sich resümierend feststellen ernüchternd. Aus wissenschaftlicher Sicht lässt sich weder bele-
gen noch widerlegen, dass private Krankenhäuser in Deutschland effizienter, produktiver und/oder
qualitativ besser sind. Anders formuliert: die Säule trägt noch, auch wenn man über das Fundament,
auf dem die Säule ruht, praktisch nichts weiß.
Privatisierungsnarrativ III: Versorgungssicherheit durch private
Krankenhäuser
Die letzte tragende Säule des dominanten Privatisierungsnarrativs im deutschen krankenhauspoliti-
schen Diskurs besteht in der These, dass private Krankenhäuser - entgegen der vielfach vorge-
brachten Kritik, die ihnen entgegengebracht wird - sich nicht die lukrativsten Patientengruppen und
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
ARBEITERKAMMER WIEN 63
Standorte aussuchen, sondern vielmehr einen wichtigen Beitrag zur Sicherstellung der lokalen, regi-
onalen und ländlichen Krankenhausversorgung leisten. In der bereits angesprochenen Studie des
Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung wird dieses Argument mit dem Hinweis
zu belegen versucht, dass private Krankenhäuser (der wichtigen privaten Krankenhauskonzernen)
auf zahlreichen, hoch frequentierten Urlaubsinseln der Nord- und Ostsee angesiedelt sind (vgl. Au-
gurzky/Bievers/Gülker 2012: 34ff). Es kann natürlich kein Zweifel bestehen, dass viele Ärz-
te/Ärztinnen und Pflegerinnen/Pfleger, die bei privaten Krankenhäusern angestellt sind, eine gute
Krankenhausversorgung im Rahmen des jeweiligen Versorgungsauftrages zum Leitziel ihres Han-
delns machen. Entscheidend bei der Bewertung, ob private Krankenhäuser nun auch qualitativ
hochwertige Leistungen erbringen, ist natürlich die Frage welche Leistungen sie im Vergleich zu
ihren öffentlichen und freigemeinnützigen Konkurrenten erbringen. Leider listet die (verfügbare)
Krankenhausdiagnosestatistik des Statistischen Bundesamtes nicht auf, welche Fälle - nach Schwe-
regrad differenziert - in welchen Krankenhäusern (Trägerschaft) auftreten (vgl. Statistisches Bun-
desamt, Fachserie 12, Reihe 6.2.1.). Insofern lässt sich aus der Krankenhausstatistik des Statisti-
schen Bundesamtes nur ein Hilfsindikator nutzen, der auf den unterschiedlichen Schweregrad der
Behandlungen in den Krankenhäusern der verschiedensten Trägerschaften hinweist. Es ist dies der
Hilfsindikator der intensivmedizinischen Behandlung mit Beatmung in Krankenhäusern unterschied-
licher Trägerschaft (siehe Schaubild 5). Das RWI nutzt hingegen den Indikator „Zahl der Intensivbet-
ten je 100 Betten“, um zu belegen, dass private Krankenhäuser wegen des vergleichsweise höheren
Anteils von Intensivbetten „somit auch zur Sicherstellung der (Notfall-)Versorgung“ (ebd.: 31) beitra-
gen. Freilich stellt sich hier die Frage, welcher Indikator zur (proxymativen) Erfassung des Schwere-
grads behandelter Patienten besser geeignet ist. Die Verbindung der Tatsache, dass intensivmedi-
zinische Betten praktisch in jedem Krankenhaus vorgehalten werden müssen (Operation) mit der
hohen Anzahl von privaten Krankenhäusern unter 100 Betten (siehe Abbildung 8) erklärt mutmaß-
lich den (durchschnittlich) höheren Anteil an intensivmedizinischen Betten in privatwirtschaftlichen
Krankenhäusern. Der von mir ebenfalls der amtlichen Statistik entlehnte Indikator „intensivmedizini-
sche Behandlungen mit Beatmung“ stellt m.E. einen adäquateren, wenn auch weiterhin nur indirek-
ten Indikator zur Erfassung des „durchschnittlichen“ Schweregrades der behandelten Patienten dar.
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
64 ARBEITERKAMMER WIEN
Abbildung 8 Intensivmedizinische Behandlungen (mit Beatmung pro Gesamtfallzahl; Proxy
für Schweregrad ; 2002 = 100)
Quelle: Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.1., mehrere Jahrgänge; eigene Berechnung.
Das Ergebnis ist bemerkenswert, denn trotz der Zunahme privater Krankenhäuser (und privater
Betten) im betrachteten Zeitraum von 1991-2009 zeigt sich, dass in freigemeinnützigen und öffentli-
chen Krankenhäusern ein wesentlich höherer Anteil an den intensivmedizinischen Behandlungen
mit Beatmung zu verzeichnen ist. Dieser Indikator scheint also darauf hinzuweisen, dass private
Krankenhäuser möglicherweise die Strategie der Patientenselektion betreiben, d.h. sich im Ver-
gleich zur jeweiligen G-DRG auf leichte Fälle zu spezialisieren. Dennoch ist es nur ein erster Hin-
weis auf eine solche Strategie, die im englischen Sprachraum als cream skimming (etwa: die „Sah-
ne abschöpfen“) bezeichnet wird. Diese strategische Option könnte durch die besondere Möglichkeit
von privaten Krankenhäusern, sich beim (verspäteten) Marktzutritt via Aufkauf und Restrukturierung
freigemeinnütziger oder öffentlicher Krankenhäuser auf lukrative Geschäftsbereiche beziehungswei-
se Diagnostik- und Therapiebereiche zu konzentrieren, unterstützt werden. Ein weiterer Hinweis auf
diese Spezialisierungsstrategie von privaten Krankenhäusern, die der Behauptung einer flächende-
ckenden Versorgung entgegensteht, ist der vergleichsweise große Anteil von privaten Krankenhäu-
sern bei Krankenhäusern mit unter 100 Betten, die auch im Zentrum der vielfältigen Privatisierungs-
prozesse im deutschen Krankenhaussektor gestanden haben (siehe Abbildung 9).
Intensivmedizinische Behandlungsfälle mit Beatmung pro Gesamtfälle nach Trägern (2002 = 100)
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Öffentlich
Freigemein.
Private KH
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
ARBEITERKAMMER WIEN 65
Abbildung 9 Anteil privater Krankenhäusern an KH mit mehr als 500, 200 bis 499 und weni-
ger als 100 Betten von 1992 bis 2010 (Angaben in Prozent)
Quelle: Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.1., mehrere Jahrgänge; eigene Berechnung.
Allerdings ist hier eine Einschränkung dieser Interpretationsmöglichkeit angebracht. Private Kran-
kenhauskonzerne verfolgen die Strategie der Verbundbildung von (relativ) kleinen Krankenhäusern,
die im Idealfall das klassische öffentliche Krankenhaus der Maximalversorgung ersetzen könnte
(siehe exemplarisch: Abbildung 10). Das heißt, die geringere durchschnittliche Bettenzahl bei priva-
ten Krankenhäusern könnte auf eine andere organisatorische Strategie verweisen (das so genannte
"Netzwerkkrankenhaus"). Es ist aber zu konstatieren, dass die Tendenz zur Verbundbildung von
Krankenhäusern nicht nur ein Phänomen auf Seiten der privaten Krankenhauskonzerne, sondern
auch bei den anderen Krankenhausträgern zu beobachten ist (vgl. zum Komplex der Verbundbil-
dung: Wörz 2008: 149ff; Mosebach 2010a: 36ff). Zudem gilt immer noch die landesrechtliche Zu-
ständigkeit der Krankenhausplanung, so dass eine länderübergreifende Verbundstrategie der priva-
ten Krankenhauskonzerne nicht ohne weiteres möglich ist (solange es sich bei den privaten Einrich-
tungen um Plankrankenhäuser handelt).
13
Daher ist es wahrscheinlicher, dass die geringere durch-
schnittliche Bettenzahl bei privaten Krankenhäusern in der Tat auf eine höhere Spezialisierung und
unter Umständen auch Patientenselektion verweist und nicht in der Neuerfindung des öffentlichen
Großkrankenhauses im Konzept des (regionalen) Netzwerkkrankenhauses aufgeht.
13
Diese These müsste empirisch vor allem auf der Untersuchung einzelner privater Krankenhauskonzerne überprüft wer-
den. Dies kann hier allerdings nicht geleitet werden.
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Weniger als 100
200<500
Mehr als 500
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
66 ARBEITERKAMMER WIEN
Abbildung 10 Standorte von Einrichtungen der Rhön AG in Deutschland (Stand: 14.09.12)
Quelle: www.rhön-klinikum-ag.com
Bleibt schließlich die Frage nach dem Zusammenhang zwischen dem Ort der Privatisierung, dem kommu-
nalen Versorgungsbedarf und der kommunalen Finanzkraft, die Hinweise auf die verfolgte Spezialisie-
rungsstrategie privatwirtschaftlicher Krankenhäuser geben könnte. Wenn private Krankenhäuser einen
Beitrag leisten zur lokalen, regionalen und ländlichen Krankenhausversorgung, so sollte es möglich sein,
über die Korrelation der genannten Merkmale zu einer definitiven Aussage hierüber zu gelangen. Augen-
scheinlich und anekdotisch scheint es so zu sein, dass private Krankenhäuser ebenso wie niedergelassene
Ärzte sich vor allem in wohlhabenden Regionen verankern. Ein erster „objektiver“ Hinweis für die These ist
der Vergleich des Anteils von privatwirtschaftlichen Krankenhäusern an allen Krankenhäusern nach Bun-
desländern und Stadtstaaten. Dort fällt auf, dass der höchste Anteil an privaten Krankenhäusern in den
beiden Stadtstaaten Hamburg und Berlin auftritt, währenddessen im Stadtstaat Bremen kaum private Kran-
kenhäuser und im Saarland sogar gar keine privaten Krankenhäuser angesiedelt sind, deren Wirtschafts-
kraft und Einkommensniveau am unteren Ende aller Bundesländer liegt (siehe Abbildung 11).
14
14
Ein Gegenargument wäre, dass die Stadt Berlin kein Nettozahler im bundesdeutschen Fiskalföderalismus ist. Dies gilt
aber selbst für den zweifellos wohlhabenden Stadtstaat Hamburg. Analytisch fruchtbarer ist also eine kleinteiligere
Analyse der Verteilung von privatwirtschaftlichen Krankenhäusern in Deutschland, die innerstädtische bzw. innerregiona-
le Gentrifizierungs- und Segregationsräume berücksichtigt. Dies ist m.W. noch nicht geschehen und kann auch hier nicht
durchgeführt werden (siehe auch Fußnote 15).
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
ARBEITERKAMMER WIEN 67
Abbildung 11 Anteil privater Krankenhäuser in den Bundesländern (2010)
Quelle: Statistisches Bundesamt (2012), Fachserie 12, Reihe 6.1., Tab. 2.2.2; eigene Berechnungen.
Zugegebenermaßen sind das alles nur erste Hinweise, aber sie stützen die Interpretation, dass pri-
vate Krankenhäuser vor allem in wohlhabenden Regionen anzutreffen sind.
15
Allerdings widerspricht
selbst das Beispiel der (zweifellos wichtigen) Versorgung der Ostsee- und Nordseeinsel mit Kran-
kenhausleistungen - wie vom Rheinisch-Westfälischen Institut für Wirtschaftsforschung angeführt
(Augurzky/Bievers/Gülker 2012: 34f) dieser These nicht. Denn die angeführten Inseln stellen nicht
Urlaubsorte der unteren Mittel- und/oder Unterschichten dar. Insofern hat dieses Argument einen
gewissen humoristischen Charakter. Resümierend lässt sich damit sagen, dass diese dritte Säule
des hegemonialen Privatisierungsnarrativs auf reichlich "sandigem Untergrund“ gebaut ist (und das
nicht nur wegen der besagten Urlaubsinseln). Obwohl durchaus die Anzahl der privaten Kranken-
häuser unter Krankenhäusern mit mehr als 200 und mehr als 500 Betten gestiegen ist, fand das
Gros der Privatisierungsprozesse bei Krankenhäusern mit unter 100 Betten statt. Beobachtbare
Indikatoren weisen auf besondere Spezialisierungsprozesse und lokale Selektionsstrategien privater
Krankenhauskonzerne hin und unterstützen daher die These, dass private Krankenhäuser Patien-
ten- und Versorgungsortselektion als eine grundlegende Marktzutrittstrategie verfolgen. Zweifellos
müssen zur Stützung dieser Forschungshypothese noch detaillierte und systematische Fallstudien
betrieben werden.
Kommerzialisierung, nicht Privatisierung ist das Grundproblem im
deutschen Gesundheitswesen
Nachdem das dominante und hegemoniale Privatisierungsnarrativ nach der hier durchgeführten
Evaluation grundlegender Argumente offensichtlich an Überzeugungskraft eingebüßt hat, stellt sich
verstärkt die Frage, was den Privatisierungserfolg im deutschen Krankenhaussektor nun denn ei-
15
Obwohl das Statistische Bundesamt jährlich ein so genanntes Krankenhausverzeichnis herausgibt, existiert bislang keine
Forschung, die dieser Fragestellung nachgegangen wäre.
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68 ARBEITERKAMMER WIEN
gentlich erklärt. Eine simple Antwort ist, dass sich die anderen Krankenhausträger von dem Privati-
sierungsnarrativ haben täuschen lassen und dass gleichzeitig die Entscheidung für eine Privatisie-
rung oftmals aus der finanziellen Not der Trägerschaft heraus gemacht wurde. Das mag allerdings
etwas zu einfach sein. Denn die Privatisierung von Krankenhäusern ist mehr Symptom als Ursache
der Verwerfungen im deutschen Krankenhaussektor und bedarf einer komplexeren Erklärung. Die
Grundprobleme im deutschen Gesundheitswesen einerseits und in der deutschen Krankenhausver-
sorgung andererseits sind zu umfassend als dass sie im resümierenden Schlusswort grundlegend
dargestellt werden könnten (vgl. Böhlke et al. 2009). Dennoch will ich abschließend die Privatisie-
rung von Krankenhäusern zurück an den regulativen Kontext binden, damit sie in diesem Zusam-
menhang verständlich wird.
Das Grundproblem des deutschen Gesundheitswesens ist weniger die Privatisierung von Kranken-
hauskonzernen, die mit der Hoffnung erfolgt wurde, dass die privaten Krankenhäuser die Kranken-
hausversorgung modernisieren, effizienter und qualitativ besser machen. Die grundlegende ge-
sundheitspolitische Herausforderung besteht in der Kommerzialisierung der Krankenhausversor-
gung und des deutschen Krankenhaussystems (vgl. Mosebach 2010a u. 2010b). Die Privatisierung
von Krankenhäusern ist nur ein Teilproblem dieses viel grundlegenderen Komplexes. Nicht umsonst
wurde und wird die Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips und die Einführung von Fallpau-
schalen im deutschen Krankenhaussektor im Rahmen des Gesundheitsstrukturgesetzes 1993 (GSG
1993) unter einigen Arbeitsdirektoren von Krankenhäusern als „Lex Rhön“ bezeichnet.
16
Hiermit wird
darauf angespielt, dass die Einrichtung eines wettbewerblichen und unter strenger Budgetierungs-
maßnahmen liegenden Krankenhausversorgungssystems den privaten Krankenhauskonzernen gute
Markteintrittsbedingungen offeriert hat. Privatwirtschaftlich geführte Krankenhäuser haben einen
Strategievorteil im regulativen Kontextes eines administrierten Krankenhausmarktes: sie können
sich ohne Rücksicht auf Sicherstellungsverpflichtungen auf lukrative Geschäftsbereiche konzentrie-
ren und über den schnelleren Zugang zum Kapitalmarkt sowie der Nutzung öffentlicher Investiti-
onsmittel diese lukrativen Geschäftsbereiche ausbauen. Öffentliche und freigemeinnützige Kran-
kenhäuser sind bei Strafe des Untergangs im regulativen Kontext eines administrierten Kranken-
hausmarktes dazu verdammt, es ihren privaten Konkurrenten gleich zu tun. Das ist jedoch anders
als manche durchaus kritische Beobachter meinen (so etwa: Wendl 2009) keine mittel- bis lang-
fristig tragbare Strategie, denn im Gegensatz zu privaten Krankenhauskonzernen können weder
öffentliche noch freigemeinnützige Krankenhäuser rigide Spezialisierungsstrategien fahren, weil
freigemeinnützige und/oder öffentlicher Krankenhäuser im Wesentlichen die Versorgung mit Kran-
kenhausleistungen sicherstellen. Eine solche kopierende Strategie wäre für öffentliche und freige-
meinnützige Träger vor dem Hintergrund dieses Sicherungstellungsimperativs nur sinnvoll (und zu
rechtfertigen), wenn man davon ausgehen könnte, dass im derzeitigen regulativen Rahmen jede
Krankenhausleistungen, die ein Patient bekommt, medizinisch sinnvoll und notwendig ist. Die der-
zeit in der Krankenhauspolitik heiß diskutierte These der Ausweitung der Fallzahlen bei allen Trä-
gerschaften nach der Einrichtung des neuen Vergütungssystems legt jedoch die Schlussfolgerung
nahe, dass es zu einer Ausweitung medizinisch nicht notwendiger Leistungen bei vielen Kranken-
häusern gekommen ist, die eine Reaktion auf die wettbewerbsstaatliche Transformation des deut-
schen Krankenhaussektors darstellt (vgl. Mosebach 2010b; Mosebach/Rakowitz 2012). Die Kom-
merzialisierung ist dabei kein Phänomen, das mit der Privatisierung von Krankenhäusern gleichzu-
setzen wäre. Kommerzialisierungsprozesse und ihre problematischen Äußerungen in der Kranken-
hausversorgung (nicht-indizierte Mengenausweitung, Patientenselektion) können ein Ergebnis rendi-
tegetriebener Gewinnmaximierung sein, aber die gleichen Effekte können auch Folge des Versuchs
16
Hiermit wird Bezug genommen auf den damals größten privaten Krankenhauskonzern in Deutschland, die Rhön-Klinikum
AG, die dieser Einschätzung nach am stärksten von den gesetzlichen Änderungen profitieren konnte.
KOMMUNALER AUSVERKAUF VON DER KRISE DER PRIVATISIERUNG
ARBEITERKAMMER WIEN 69
sein, die betriebswirtschaftlichen Kosten vor dem Hintergrund der rigiden Budgetierung von Kran-
kenhausausgaben zu senken (vgl. Mackintosh/Koivusalo 2005; Schimank/Volkmann 2008; Mose-
bach 2010a). Eine Strategie, die gerade auch öffentliche und freigemeinnützige Krankenhäuser
verfolgen (müssen), um im wettbewerblichen Krankenhausmarkt bestehen zu können. Solange die-
ses Grundproblem der Kommerzialisierung der Krankenhausversorgung nicht angegangen wird,
wird es nicht gelingen, eine effiziente, qualitativ hochwertige und gleich zugängliche Krankenhaus-
versorgung für alle Patienten zu realisieren. Möglicherweise sollte man sich perspektivisch auf
Steuerungsprobleme im Krankenhaussektor einstellen, die viel unter dem Begriff einer „Amerikani-
sierung“ des deutschen Gesundheitssystems diskutiert, jedoch weder auf eine Kopie von jenem
reduziert noch von US-amerikanischen Akteuren allein bewirkt werden (vgl. zur Kritik der „Amerika-
nisierungs“-These: Mosebach 2003). Es handelt sich vielmehr um einen internationalen Reformdis-
kurs, dessen Reformelemente sukzessive über den Mechanismus des Policy-Transfers bzw. der
Policy-Diffusion die europäischen Gesundheitssysteme durchdringen und neuartige Probleme auf-
werfen (vgl. Moran 1998; Moran/Freeman 2000; Mosebach 2006, 2010b; Lister 2005; Herrmann
2010; Tritter 2010). Trotz aller Globalisierungstrends gilt vor diesem Hintergrund immer noch eine
altes Grundprinzip der medizinsoziologischen Forschung, nämlich dass sich das Menschenrecht auf
eine gute Kranken(haus)versorgung nicht realisieren lässt, wenn man die Art und Weise der Organi-
sation und Bereitstellung sowie Finanzierung dieser Leistungen von Prinzipien abhängig macht, die
sich an privatkapitalistischen Steuerungsprinzipien orientieren (vgl. Kühn 2004). Um es abschlie-
ßend mit einem Doyen der Medizinsoziologie in Deutschland, Prof. Hans-Ulrich Deppe, zu sagen:
ein Menschenrecht (auf gute Krankenhausversorgung) lässt sich nicht kommerzialisieren, ohne dass
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Stadtpunkte
Die Studienreihe „Stadtpunkte“ wird von der Abteilung Kommunalpolitik der AK Wien her-
ausgegeben und behandelt aktuelle kommunalpolitische Themen.
Sie soll in erster Linie Informationsmaterial und Diskussionsgrundlage für an diesen Fra-
gen Interessierte darstellen.
Aktuelle Ausgaben:
Nr. 1 PendlerInnenstudie Wien, Andreas Riesenfelder, 2011
Nr. 2 Ausdehnung der Parkraumbewirtschaftung in Wien, Verkehrsplanung Käfer GmbH, 2011
Nr. 3 Wiens Stadtwirtschaft im Konjunkturzyklus, Jürgen Bierbaumer-Polly, Peter Mayerhofer, 2011
Nr. 4 Verkehr in der Stadt, Veranstaltungsreihe 2010/2011, Michael Klug (Hg.), 2012
Nr. 5 Qualität im Arbeitsumfeld, Gisa Ruland, 2012
Nr. 6 Kommunaler Ausverkauf, Peter Prenner (Hg.), 2013
Sämtliche Studien sind kostenlos erhältlich bei:
Kammer für Arbeiter und Angestellte für Wien
Abteilung Kommunalpolitik
Prinz-Eugen-Straße 20 22, 1040 Wien
Tel: +43 (0) 1 501 65 3047
E-Mail: stadt@akwien.at
oder als PDF:
http://wien.arbeiterkammer.at
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Book
Full-text available
The question of how best to run our hospitals has been a subject of intense interest for decades with a strong focus over the past 15 years. Hospital care is the largest expenditure category in the health systems of both industrialized and developing countries. Although hospitals play a critical role in ensuring delivery of health services, less is known about how to improve the efficiency and quality of care provided. This book, a well-documented collection of case studies, is an attempt to examine the design, implementation and impact of reforms that introduced market forces in the public hospital sector; and tries to answer three questions: a) what problems did this type of reform try to address; b) what are the core elements of their design, implementation, and evaluation; and c) is there any evidence that this type of reform is successful in addressing problems for which they were intended?. It also provides some insights about recent trends in the reform of public hospitals, with an emphasis on organizational changes such as increased management autonomy, corporatization, and privatization.
Chapter
Full-text available
European Hospital Care Systems are in a process of converging patterns. The driving forces behind these trends are policies of New Public Management and competition-driven health care reform measures. The article discusses the converging patterns within still institutionally different hospital care systems of France, Netherlands and England. It concludes that while there ist still institutional diversity three ways of privatization and commercialization of hospital care systems could be detected.
Chapter
The financing and provision of health care in Europe has always involved a variety of institutions and actors, some of whom were public and others were private. The situation is all the more complex as private health services can either be provided for-profit or not-for-profit. However, what makes health care a traditional public service and what distinguishes Western Europe from the United States are the wide compulsory coverage by health systems, the crucial role of the state in planning and overseeing the system and the subordinated role of private for-profit insurers and health care suppliers. After having examined the main characteristics of the evolution of health care systems in Europe, we will look at the different ways privatisation and marketisation are implemented and at the role of the European Union.
Chapter
Über die Zukunft des Gesundheitssystems wurde und wird öffentlich und politisch wirksam in praktisch allen Industrieländern vor allem unter ökonomischen Gesichtspunkten diskutiert, seitdem Mitte der 70er Jahre die volkswirtschaftlichen Aktivitäten in den Bereichen, die wir als das Gesundheitswesen oder das Gesundheitssystem umschreiben, ihrem Umfang nach sich der 8–10 %-Marke der gesamten wirtschaftlichen Wertschöpfung eines Landes näherten. Für die Bundesrepublik läßt sich zeigen, daß die periodische Intensität der Diskussionen sich fast gesetzmäßig streng an den wirtschaftlichen Konjunkturkurven orientiert. So hatte jede Rezession seit 1977 ein Kostendämpfungsgesetz zur Folge, wobei das eingreifendste mit der längsten wirtschaftlichen Rezession seit dem Krieg zusammenfiel, und zwar in Form des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) von 1993. Da dessen Entstehungsgeschichte bereits in den Kapiteln von Lauer-Kirschbaum und Lamping näher analysiert worden ist, beschränken wir uns an dieser Stelle auf die Zusammenfassung der wichtigsten Bestimmungen.
Article
The wave of health care reform which has come over the systems of Western Europe in recent years is partly prompted by fiscal imperatives. But both the intensity and the direction of reform are shaped by other factors both by the internal characteristics of health care systems as well as by the character of surrounding economic and political systems. As a result, reforms usually described in the language of market liberalism actually involve a complex mixture of market reforms and state intervention.