Client-centered klinisch-genetische diagnostiek

Full text

24
Client-centered klinisch-genetische diagnostiek
Maarten Otter, Connie Stumpel en Therese van Amelsvoort*
1 Inleiding
2 Evidence-based klinisch-genetische diagnostiek
3 Casuïstiek
3.1 Casus 1 Depressies en overvraging
3.2 Casus 2 Woedeaanvallen
3.3 Casus 3 Somberheid en geheugenproblemen
3.4 Casus 4 Problemen met leren en sociale communicatie
4 Discussie
5 Conclusie
Literatuur
* We danken T. van den Hazel, klinisch psycholoog/psychotherapeut en J. Enserink, gz-psycholoog, voor het
kritisch meelezen tijdens de totstandkoming van dit hoofdstuk.

332 Deel III Diagnostiek
1 Inleiding
Onder klinisch-genetische diagnostiek (ook wel bekend als syndroomdiagnostiek) verstaan we
het geheel aan medische onderzoeken dat gedaan wordt om tot een etiologische (oorzakelijke,
verklarende) diagnose te komen bij mensen met aangeboren afwijkingen of ontwikkelings-
achterstanden, zoals een (lichte) verstandelijke beperking (nvk, 2005). Strikt genomen kan een
syndroom ook beschreven worden zonder dat de oorzaak (volledig) bekend is. De oorzaak van
een verstandelijke beperking kan gelegen zijn in genetische factoren (bijvoorbeeld trisomie 21
bij het syndroom van Down) en in omgevingsfactoren (bijvoorbeeld blootstelling aan alcohol
tijdens de zwangerschap bij het foetaal alcoholsyndroom en prenatale virusinfecties). Ook is
het mogelijk dat er sprake is van een combinatie van genetische en omgevingsfactoren.
Vaak wordt de vraag gesteld wat het nut is van klinisch-genetische diagnostiek. Bijvoorbeeld
tijdens multidisciplinaire vergaderingen in de (kinder- en jeugd-) psychiatrie, maar ook in
het gesprek met ouders van een kind met een verstandelijk beperking (Makela e.a., 2009). Of
tijdens een gesprek met een echtpaar met intellectuele beperkingen dat een kinderwens heeft
en uitgenodigd wordt om na te denken over de eventuele erfelijkheid van de verstandelijke
beperking bij hen zelf. Deze vraag lijkt soms voort te komen uit de vraag voor wie de uitslag
relevant is: voor de arts of voor de patiënt? Ook wordt vaak de vraag gesteld of de kosten wel
opwegen tegen de baten.
In de psychologie kennen we de term treatment utility. Onderzoek naar treatment utility buigt
zich over de vraag of het in kaart brengen van de psychologische eigenschappen van degene die
hulp zoekt, toegevoegde waarde heeft in de behandeling van die patiënt (Nelson-Gray, 2003).
In analogie kunnen we ons afvragen: ‘Wat voegt klinisch-genetische diagnostiek toe aan de
behandeling van de patiënt?’ Die vraag willen we in dit hoofdstuk proberen te beantwoorden
door te illustreren dat klinisch-genetische diagnostiek client-centered benaderd kan worden:
om het welzijn van de cliënt te bevorderen.
2 Evidence-based klinisch-genetische diagnostiek
Onder klinisch-genetische diagnostiek verstaan we het medische onderzoek dat nodig is om
tot een etiologische diagnose als verklaring van aangeboren afwijkingen of ontwikkelingsach-
terstanden te komen (nvk, 2005). Klinisch-genetisch onderzoek kan de volgende onderzoeken
inhouden: ontwikkelingsanamnese (van prenataal tot moment van onderzoek), familiea-
namnese, in kaart brengen van schriftelijk vastgelegde gegevens over de betreffende cliënt, en
de volgende aanvullende onderzoeken.
– Dysmorfologisch onderzoek.
– Neurologisch onderzoek.
– Chromosoomonderzoek (tegenwoordig vooral microarrayonderzoek, om zeer kleine chromosomale
afwijkingen (kopieaantalvarianten: copy number variations: cnv’s) op te sporen; whole exome
sequencing (wes) en whole genome sequencing (wgs) om afwijkingen op gen niveau op te sporen).
– Fragiele-x-onderzoek.
– Neuroradiologisch (beeldvormend) onderzoek (waaronder een mri van de hersenen).
– Metabool onderzoek.
– Schildklieronderzoek.

333
Hoofdstuk 24 Client-centered klinisch-genetische diagnostiek
– Oogheelkundig onderzoek.
– Audiologisch en audiometrisch onderzoek.
– Dermatologisch onderzoek.
De term fenotype verwijst in dit verband naar lichamelijke kenmerken die voortkomen uit een
syndroom dat genetisch bepaald kan zijn, maar ook bepaald kan zijn door omgevingsfactoren,
zoals middelengebruik tijdens de zwangerschap. De term genotype verwijst naar de gene-
tische determinanten die aan het fenotype ten grondslag liggen. Voorbeelden zijn de stand
van de ogen (het fenotype) die kenmerkend zijn voor mensen met het syndroom van Down,
of trisomie 21 (het genotype). Afwijkende uiterlijke kenmerken worden dysmorfe kenmerken
genoemd; deze zijn een belangrijke indicator om te verwijzen voor klinisch-genetische diag-
nostiek (Allanson e.a., 2009a; 2009b).
De term gedragsfenotype verwijst naar een reeks gedragingen of psychopathologische ken-
merken die min of meer kenmerkend zijn voor een bepaald syndroom. In dit verband valt te
denken aan de psychotische verschijnselen bij mensen met een 22q11.2-deletiesyndroom. De
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (nvk) heeft op haar website een richtlijn
gepubliceerd (www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenoverzicht.aspx, onder ‘Klinische genetica’,
‘Mentale retardatie [...]’) voor medisch onderzoek naar etiologische factoren bij kinderen met
een verstandelijke beperking. Deze richtlijn noemt als eerste stap (familie-) anamnese en licha-
melijk onderzoek, inclusief neurologisch onderzoek. In de tweede fase van dit onderzoek dient
genetische laboratoriumdiagnostiek en eventueel microarrayonderzoek uitgevoerd te worden.
Microarray is een geavanceerde methode van cytogenetisch onderzoek waarbij kleinere afwij-
kingen gevonden kunnen worden. Omdat de technische mogelijkheden van het genetische
laboratoriumonderzoek sterk zijn toegenomen, is de richtlijn van de nvk op dit moment in
revisie. Vooral de ontwikkelingen in de genoomdiagnostiek (whole exome sequencing (wes) en
whole genome sequencing (wgs)) zijn spectaculair, zodat in een groter deel van de gevallen nu
toch een diagnose gesteld wordt (Gilissen e.a., 2014; Moeschler e.a., 2014).
Diagnostiek door een klinisch geneticus geeft de hoogste kans op het vinden van de gene-
tische oorzaak van de verstandelijke beperking, maar de inspanning die gevraagd wordt van
de patiënt is ook groter. In de klinische praktijk kiezen psychiaters met specifieke ervaring met
deze doelgroep en artsen voor verstandelijk gehandicapten (avg’s) geregeld voor een getrapte
diagnostiek. De eerste trap is dan het zelf aanvragen van een mri van de hersenen en micro-
arrayonderzoek. Wanneer deze aanpak niet tot een etiologische diagnose leidt, overweegt de
behandelaar samen met de patiënt en belangrijke mensen rond de patiënt, of doorverwijzen
naar de klinisch geneticus gewenst is. Zo nodig schakelt de klinisch geneticus andere specia-
listen in, vooral de kinderarts en de (kinder-) neuroloog. Steeds vaker wordt ook een etiologische
diagnose gesteld bij zwakbegaafde patiënten (Van Karnebeek e.a., 2005).
Het belang van een etiologische diagnose is eerder beschreven door Schrander-Stumpel en
anderen (2005). De winst van een klinisch-genetische diagnose bestaat uit de mogelijkheid om
syndroomspecifieke informatie in te winnen over de prognose, onnodige vervolgdiagnostiek
voorkomen, preventief management in het opvolgen van de somatische en psychiatrische
ontwikkeling in de loop van het leven, het herhalingsrisico bepalen, en lotgenotencontact via
patiëntenverenigingen mogelijk maken. Ook kan een klinisch-genetische diagnose weten-
schappelijke vooruitgang mogelijk maken. Door bijvoorbeeld het bundelen van kennis en
ervaring, en door die gegevens te publiceren, komt die kennis weer ten goed aan de patiënten.

334 Deel III Diagnostiek
Een ander voordeel van klinisch-genetische diagnostiek is dat gerichte behandeling anno 2016
soms mogelijk is. Sommige gevolgen van stofwisselingsziekten kunnen (gedeeltelijk) voor-
komen of verholpen worden: een literatuurreview vond 89 behandelbare erfelijke stofwisse-
lingsziekten. De bekendste daarvan is fenylketonurie (phenylketonuria: pku), een diagnose die
bij baby’s die in Nederland geboren zijn én een hielprik gehad hebben, al vroeg gesteld wordt
om het dieet te kunnen aanpassen. Van Karnebeek (2014) beschrijft een jongetje van 7 met een
lichte verstandelijke beperking (lvb) en autisme op basis van een creatinebiosynthesedefect:
een deficiëntie in de l-arginine-glycine-aminidotransferase (agat-deficiëntie). Door een hoge
dosis orale creatinesuppletie verbetert zijn ontwikkeling significant.
Ook voor gedragswetenschappers in het speciaal onderwijs kan een klinisch-genetische
diagnose nuttig zijn. Scholen voor (voortgezet) speciaal onderwijs moeten een ontwikkelings-
perspectief vaststellen voor elke leerling. Met een klinisch-genetische diagnose kunnen zij
gerichtere uitspraken doen.
3 Casuïstiek
3.1 Casus 1 Depressies en overvraging
Reden van aanmelding
Anneke, een vrouw van 46 jaar, moeder van een gezin met zes kinderen, wordt aangemeld op
de polikliniek van een reguliere ggz-instelling vanwege depressies en overvraging, met een
verzoek om medicatieadvies.
Achtergrond
Anneke heeft een iq op de grens van een lichte verstandelijke beperking (lvb) en zwakbe-
gaafdheid, haar man heeft een lvb-niveau. Hij doet ongeschoold werk, zij runt het huishouden
met veel steun uit de omgeving en de familie. Met zijn beperkingen kan haar echtgenoot
Anneke weinig steunen in de opvoeding van de zes kinderen. Ze wordt overvraagd. Zij heeft een
aantal lichamelijke problemen waaronder een trombosebeen in de voorgeschiedenis en een
hernia nuclei pulposi (hnp) die voor veel rugklachten zorgt. In de behandeling richten we ons
op het verminderen van de overvraging door het inzetten van professionele hulp in de huis-
houding en door opvoedingsondersteuning.
Na aanmelding
Anneke gebruikt al meerdere jaren een antidepressivum als ze door de huisarts naar ons
verwezen wordt. Op de polikliniek zien we onvoldoende rationale om de overvraging te behan-
delen met een antidepressivum, en zetten we in op afbouw. Afbouwen leidt steeds snel tot
toename van klachten, waardoor Anneke de afbouw staakt.
Anneke waardeert de steunende en structurerende contacten met de vrouwelijke arts met wie
ze – als moeders onder elkaar – de gewone dingen van het leven kan bespreken. Thuis heeft ze
daar onvoldoende ruimte voor. Haar man voelt zich snel aangevallen en heeft het gevoel tekort
te schieten. Hij wordt boos wanneer zijn vrouw zaken met hem wil bespreken.
De kinderen worden in de loop van de jaren steeds vaker door familieleden opgevangen. Vooral
de drie kinderen die goed kunnen leren, voelen zich toenemend vervreemd van hun ouders. De

335
Hoofdstuk 24 Client-centered klinisch-genetische diagnostiek
drie andere kinderen worden op initiatief van professionele opvoedingsondersteuners psycho-
logisch onderzocht en hebben een lvb-niveau.
Klinisch-genetische diagnostiek
Anneke vertoont geen dysmorfe kenmerken en straalt uit dat iedere extra stap die we van
haar vragen, haar te veel is. We dringen derhalve niet aan op klinisch-genetische diagnostiek.
Een van de kinderen met een lvb-niveau vertoont wel dysmorfe kenmerken. Hij wordt
klinisch-genetisch onderzocht op verwijzing van de kinderpsychiater. Als bij de microarray
een afwijking wordt gevonden van onbekende klinische significantie, komen de ouders in
aanmerking voor microarray. De vader blijkt drager te zijn van dezelfde afwijking, Anneke blijkt
een extra x-chromosoom te hebben. Ze heeft het triple-X syndroom.
Beloop
Vrouwen met een extra x-chromosoom hebben een niveau van intelligentie dat ongeveer 15
punten lager ligt dan vrouwen uit dezelfde familie met twee x-chromosomen (Otter e.a., 2010).
Doordat vrouwen met een extra x-chromosoom hun gezonde x-chromosomen doorgeven aan
hun kinderen, ligt het voor de hand dat ze kinderen krijgen die minder of geen beperkingen
kennen.
Er wordt psycho-educatie gegeven aan het echtpaar, aan betrokken familieleden en aan profes-
sionele hulpverleners, aan de hand van informatie van de website van de contactgroep voor dit
syndroom: http://triple-x-syndroom.nl. Aan de hand van wetenschappelijke artikelen wordt
uitgelegd dat vrouwen met triple-X syndroom vaker vervroegd beperkingen ervaren in hun
werkkracht (Stochholm e.a., 2013). Ook wordt uitgelegd dat er psychiatrische problemen (Otter
e.a., 2012) en leerproblemen (Otter e.a., 2010) beschreven zijn. Voor familieleden betekent dit dat
zij de beperkingen van Anneke beter kunnen plaatsen. Zussen die Anneke als kind al geplaagd
hebben met haar beperkingen, bieden haar hun excuses aan. De kinderen met een normale
begaafdheid gaan bij familieleden wonen en varen daar wel bij.
3.2 Casus 2 Woedeaanvallen
Reden van aanmelding
Jan is een jongeman van 25 jaar. Hij heeft hulp gezocht voor zijn woedeaanvallen op een psychi-
atrische polikliniek voor mensen met een lvb-niveau. Hij heeft meer woedeaanvallen wanneer
hij niet lekker in zijn vel zit. Daarnaast lijkt Jan geleerd te hebben dat hij zijn woedeaanvallen
kan inzetten om zijn zin te krijgen. Hij dreigt vast te lopen omdat hij hulpverleners van zijn
vriendin bedreigd heeft. Daardoor zien ze elkaar steeds minder.
Achtergrond
De beide ouders van Jan hebben speciaal onderwijs gevolgd. Ze zijn wel in staat om te func-
tioneren in een betaalde baan. De ontwikkeling van Jan is op meerdere vlakken vertraagd
verlopen. Dit geldt voor de motorische ontwikkeling, de ontwikkeling van de zindelijkheid,
de ontwikkeling van taal en spraak, en de sociale ontwikkeling. Hij volgt speciaal onderwijs.
Speltherapie heeft geen blijvend effect op de gedragsproblemen. Er zijn tijden dat zijn ouders
de opvoeding niet aankunnen. Dan woont Jan meerdere maanden in een instelling. Of ze staan
zo machteloos tegenover de woedeaanvallen van Jan dat ze hem slaan. De problemen met de

336 Deel III Diagnostiek
zindelijkheid blijven bestaan tot op de middelbare school. Mede daardoor wordt hij daar gepest,
net als op de basisschool. Na de middelbare school heeft hij dagbesteding op een dagactivitei-
tencentrum met mensen met vergelijkbare problematiek.
Na aanmelding
Bij psychologisch onderzoek is in het verleden verschillende keren een niveau bepaald tussen
de 75 en de 85. Er worden kenmerken gezien van een onveilige hechting en van een autisme-
spectrumstoornis. Verder wordt hij verwezen voor een gesprek over de mogelijkheden van
medicamenteuze behandeling van depressieve klachten. Hij start met psychotherapie.
Klinisch-genetische diagnostiek
In het gesprek met de psychiater komt aan de orde dat Jan graag wil weten wat er aan de hand
is en dat hij een kinderwens heeft. Als we een gesprek hebben over erfelijke factoren, blijkt dat
Jans vader dezelfde karaktertrekken heeft, maar dat zijn vader zich nooit zal laten onderzoeken.
Jan kiest voor een verwijzing naar een neuroloog en een klinisch geneticus. Neurologisch
onderzoek en een mri van de hersenen leveren geen diagnose op. Klinisch-genetisch onderzoek
levert een 16p11.2-deletie op. Deze deletie is vaker beschreven met motorische (Bamonte, 2015)
en sociale ontwikkelingsproblemen (Moreira e.a., 2014) en met een vertraagde zindelijkheid
(Carvill & Mefford, 2013; Unique, The Rare Chromosome Disorder Support Group, 2013). Psychi-
atrische stoornissen, zoals psychotische stoornissen, adhd en de autismespectrumstoornis zijn
ook beschreven bij 16p11.2-deleties (Giaroli e.a., 2014; Grayton e.a., 2012). In het gesprek over de
erfelijke factoren erkent Jan een te kort lontje te hebben om vader te kunnen zijn.
Beloop
Jan vertelt dat de diagnostiek hem emotioneel pijn doet, hem misschien wel gekrenkt heeft,
maar de genetische diagnose heeft hem wel duidelijkheid gebracht waarmee hij zijn leven
verder vorm kan geven. De doelen van de psychotherapie worden naar beneden bijgesteld,
waarbij meer rekening wordt gehouden met de beperkte verandermogelijkheden van Jan.
Jan reageert goed op het voorgeschreven antipsychoticum aripiprazol 5 mg.
3.3 Casus 3 Somberheid en geheugenproblemen
Reden van aanmelding
Edwin, 55 jaar, wordt verwezen vanwege somberheid, piekeren en geheugenproblemen. Edwin
is vanwege traagheid en beperkt inzicht tien jaar eerder ontslagen.
Achtergrond
Edwins voorgeschiedenis vermeldt achterblijven op school: hij volgde met zeer veel moeite re-
gulier basisonderwijs. Op de basisschoolleeftijd vertoont hij gedragsproblemen waarvoor hij
uit huis geplaatst wordt. Hij wordt getypeerd als een eenling. Hij ontwikkelt in zijn puberteit
epilepsie. Op zijn 18e komt hij te vallen tijdens het wielrennen en wordt hij geopereerd vanwege
een subduraal hematoom. Hij herstelt hier volledig van.
Edwin trouwt een zorgzame vrouw en krijgt drie kinderen. De opvoeding komt nagenoeg vol-
ledig op de schouders van zijn vrouw terecht. Hij verdient tot tien jaar geleden de kost in het
bedrijfsleven, daarna werkt hij gedetacheerd in hetzelfde bedrijf via de sociale werkvoorziening.

337
Hoofdstuk 24 Client-centered klinisch-genetische diagnostiek
De periode tussen deze twee banen in is hij werkloos en somber. Zijn kinderen zijn bijna
allemaal volwassen. Zijn dochter heeft een kinderwens.
Na aanmelding
Bij psychologisch onderzoek zijn er geheugen- en planningsproblemen, maar vooral is er
sprake van traagheid. In sociaal opzicht is het een vriendelijke man die weinig over zichzelf kan
vertellen en vooral niet over emoties kan praten. Het gezin krijgt hulp in de vorm van gezins-
begeleiding die vooral steunend meedenkt en een gesprekpartner is voor zijn vrouw.
Bij psychiatrisch onderzoek blijkt Edwin somber te zijn in lege perioden (als hij overwerkt is
en ziekgemeld thuis zit) en lijkt er een verband te bestaan tussen de toegenomen eisen die
zijn normaal begaafde kinderen aan hem stellen naarmate ze ouder worden. Ook het feit dat
de maatschappelijke eisen hoger zijn dan vroeger, valt hem zwaar. Deze factoren zijn waar-
schijnlijk mede aanleiding geweest voor zijn ontslag tien jaar geleden.
Klinisch-genetische diagnostiek
Na een subduraal hematoom kan hersenschade opgetreden die leidt tot beperkingen in het
functioneren. Om te weten te komen of er sprake is van macroscopische restschade, wordt een
mri van de hersenen gemaakt. Er wordt temporopariëtaal weefselverlies gezien, waarschijnlijk
ontstaan als gevolg van het subdurale hematoom. Bij het beoordelen van de beelden valt echter
ook een hypogenesie (onderontwikkeling) van het corpus callosum op (ook wel hersenbalk
genoemd; het corpus callosum wordt gevormd door de witte stof met zenuwbanen die de twee
hersenhelften verbinden). Deze afwijking is geen gevolg van de operatie. Corpus-callosumhypo-
genesie vormt een aanwijzing voor een cerebrale ontwikkelingsstoornis. Deze kunnen gepaard
gaan met sociale beperkingen (Paul e.a., 2007).
Aangezien er erfelijke varianten van corpus-callosumhypogenesie beschreven zijn, laat Edwin
zich verwijzen naar een polikliniek klinische genetica. Bij dit onderzoek wordt een mutatie in
het L1CAM-gengevonden. L1cam staat voor l1 cell adhesion molecule. L1cam is een eiwit dat een rol
speelt in de embryonale neurologische ontwikkeling. Mutaties in dit gen zijn vaker beschreven
bij patiënten met een corpus-callosumafwijking (Stumpel & Vos, 2015). Het L1CAM-gen is een gen
op het x-chromosoom.
Omdat mannen maar één x-chromosoom hebben, is het zeker dat Edwins dochter het
aangedane x-chromosoom van haar vader en een niet-aangedaan x-chromosoom van haar
moeder heeft geërfd. Daarmee zou het herhalingsrisico voor haar kinderen 25% zijn: haar zonen
hebben 50% kans om de aandoening ook te krijgen, terwijl haar dochters 50% kans hebben om
drager te zijn. Edwins zonen kunnen geen drager zijn en zij kunnen de ziekte ook niet krijgen,
omdat zij hun x-chromosoom van hun moeder en hun manlijke y-chromosoom van Edwin
geërfd hebben. Zij hebben geen verhoogd risico op een kind met een ontwikkelingsstoornis.
Beloop
Voor de familie en voor Edwin is het met deze diagnose nog duidelijker dat ze geen sociale eisen
aan hem kunnen stellen zonder hem te overvragen. De uitslag van het neuropsychologische
onderzoek zorgt ervoor dat hij nog meer dan tevoren op zijn werk rekening mag houden met
zijn beperkingen. Het gaat zo goed met hem dat hij afziet van medicamenteuze behandeling.

338 Deel III Diagnostiek
3.4 Casus 4 Problemen met leren en sociale communicatie
Reden van aanmelding
Joris is 7 jaar als hij wordt aangemeld vanwege leerproblemen en sociale communicatiepro-
blemen.
Achtergrond
Joris is na een probleemloze zwangerschap geboren uit normaal begaafde ouders. Hij is een
rustig kind en hij heeft twee oudere broers. Op de peuterspeelzaal vindt men hem wel erg
rustig en teruggetrokken en twijfelt men aan zijn taalontwikkeling. De consultatiebureau-arts
ziet echter geen reden voor verder onderzoek. Dat verandert in groep 3 van de basisschool. Joris
kan niet goed meekomen: zowel de didactische voortgang als de sociale ontwikkeling blijven
achter.
Na aanmelding
Bij psychologisch onderzoek wordt een zwakbegaafd iq bepaald (70-75) en bij psychiatrisch
onderzoek wordt een autismespectrumstoornis vastgesteld.
Klinisch-genetische diagnostiek
De ouders van Joris willen graag gebruikmaken van klinisch-genetische diagnostiek, maar ze
willen niet de ‘hele medische molen’ door met hun zoon. Ze kiezen wel voor bloedafname voor
genetische laboratoriumdiagnostiek. Ze willen vooralsnog geen andere diagnostiek zoals een
mri van de hersenen.
Er wordt een 47,xxy-patroon vastgesteld, bekend als het syndroom van Klinefelter. Bij dit
syndroom wordt er vaker een lichte verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid gevonden.
In de meerderheid van de gevallen (bijna 70%) zijn er problemen met leren en zijn er sociale
beperkingen (Netley, 1986; Robinson e.a., 1979; 1990; Stewart e.a., 1982).
Beloop
Joris’ ouders maken gebruik van de mogelijkheid om een expert op dit terrein te consulteren
en worden daarna verwezen voor intensieve psychiatrische gezinszorg voor kinderen met een
lichte verstandelijke beperking. De kinderarts zal bepalen wanneer gestart zal moeten worden
met testosteron, het mannelijke hormoon dat jongens en mannen met het klinefeltersyndroom
onvoldoende zelf aanmaken. Van de aanvulling van dit hormoon is beschreven dat het de
ontwikkeling van het brein ten goede komt (Samango-Sprouse e.a., 2013). Joris’ ouders zijn erg
blij met de duidelijkheid, zeker nu behandeling noodzakelijk is.
4 Discussie
In casus 1 worden voor familieleden en patiënte belangrijke vragen beantwoord. Het gaat
daarbij om vragen van de ouders, de patiënte zelf, haar partner, en haar kinderen. Bovendien
worden de mogelijkheden en beperkingen voor hulpverleners en vrijwilligers helderder.
In casus 2 wordt duidelijk dat een kinderwens zorgvuldig overwogen moet worden. De psycho-
pathologie is beter te begrijpen en de prognose is duidelijker. Overigens vond men in een

339
Hoofdstuk 24 Client-centered klinisch-genetische diagnostiek
onderzoek met patiënten met autisme in 1% van de gevallen (4 op 400) 16p11.2-afwijkingen
(Fernandez e.a., 2010): niet extreem zeldzaam.
In casus 3 wordt de psychopathologie beter verstaan in de context van gezin, werk en ontwik-
kelingsgeschiedenis. De vraag naar herhalingsrisico bij eventuele kinderen, en de mogelijke
handelingsopties bij een verhoogd risico, kunnen dan ook beantwoord c.q. besproken worden.
In casus 4 wordt duidelijk dat de psychopathologie samenhangt met een somatische oorzaak.
Dat maakt het geheel beter te begrijpen en maakt de prognose duidelijker. Tijdige onder-
kenning van de syndromale oorzaak leidt in deze casus tot effectieve medische behandeling die
de ontwikkeling kan bevorderen.
Het gaat in alle vier de gevallen om winst voor de patiënt, de familieleden en de professionele
en vrijwillige hulpverleners. Dat noemen we client-centered benadering.
De mogelijkheid van klinisch-genetische diagnostiek impliceert ethische aspecten die we hier
bespreken aan de hand van een verdrag van de Verenigde Naties (vn) en het begrip shared
decision-making. Nederland heeft in 2007 het vn-verdrag voor de rechten van mensen met een
beperking – dus ook mensen met een lichte verstandelijke beperking – ondertekend, maar pas
in 2016 geratificeerd, zie www.vnverdragwaarmaken.nl (Rijksoverheid, 2007). Over de gezond-
heidszorg voor mensen met een handicap wordt in dit vn-verdrag (artikel 25.d) gezegd:
‘In het bijzonder zullen de Staten die Partij zijn: [...]
d. van vakspecialisten in de gezondheidszorg eisen dat zij aan personen met een
handicap zorg van dezelfde kwaliteit verlenen als aan anderen, met name dat zij de in
vrijheid, op basis van goede informatie, gegeven toestemming verkrijgen van de betrokken
gehandicapte, door onder andere het bewustzijn bij het personeel van de mensenrechten,
waardigheid, autonomie en behoeften van personen met een handicap te vergroten door
middel van training en het vaststellen van ethische normen voor de publieke en private
gezondheidszorg [...]’ (Rijksoverheid, 2007, artikel 25d).
Het recht op toegang tot evidence-based klinisch-genetische diagnostiek is naar onze over-
tuiging een recht van mensen met een beperking. Een recht waar ze op basis van goede infor-
matie gebruik van kunnen maken of niet. Het samen beslissingen nemen (shared decision-
making) om al dan niet gebruik te maken van dit recht, vraagt bij het werken met mensen met
een lichte verstandelijke beperking om bijzondere vaardigheden. Het gesprek met mensen
met een lichte verstandelijke beperking en hun zorgverleners, en informatie aanbieden die
voldoende uitgebreid is maar begrijpelijk, vraagt om empathie en deskundigheid (Beltran, 1996;
Coulter & Collins, 2011; Drake & Deegan, 2009; Solvoll e.a., 2014).
5 Conclusie
In de hoofdstuk hebben we het belang geïllustreerd van klinisch-genetische diagnostiek in de
lvb-zorg. We hebben ervoor gekozen om een aantal voorbeelden te geven vanuit het perspectief
van de hulpvragers gericht op het welzijn van de patiënt. Met deze benadering kiezen we een
andere insteek dan elders gekozen is (Van Amelsvoort & Boot, 2011; Verhoeven & Egger, 2014).
Wij bepleiten dat patiënten en hun naasten zelf, na adequate voorlichting over de voor- en
nadelen van etiologische diagnostiek, bepalen of ze hiervan gebruik maken. De kosten zijn

340 Deel III Diagnostiek
beperkt in vergelijking met de zorgkosten als geheel. Wat betreft belasting voor de patiënt
kan er gekozen worden voor meer en minder belastende trajecten. De baten variëren van een
behandelbare oorzaak tot een beter begrip van de situatie, de prognose, en het herhalingsrisico,
en het richting geven aan het medisch handelen voor de betreffende patiënt.
Literatuur
Allanson, J.E., Biesecker, L.G., Carey, J.C., & Hennekam, R.C. (2009a). Elements of morphology: Intro-
duction. American Journal of Medical Genetics, 149A, 2-5.
Allanson, J.E., Cunniff, C., Hoyme, H.E., McGaughran, J., Muenke, M., & Neri, G. (2009b). Elements of
morphology: standard terminology for the head and face. American Journal of Medical Genetics,
149A, 6-28.
Amelsvoort, T.A.M.J. van, & Boot, E. (2011). Genetische syndromen. In: W. Cahn, L. Krabbendam, I. Myin-
Germeys, R. Bruggeman, & L. de Haan (Red.), Handboek schizofrenie (pp. 147-158). Utrecht: De Tijd-
stroom.
Bamonte, L. (2015). Developmental presentation, medical complexities, and service delivery for a child
with 16p11.2 deletion syndrome. Pediatric Physical Therapy, 27, 90-99.
Beltran, J.E. (1996). Shared decision making: The ethics of caring and best respect. Bioethics Forum, 12,
17-25.
Carvill, G.L., & Mefford, H.C. (2013). Microdeletion syndromes. Current Opinion in Genetics & Devel-
opment, 23, 232-239.
Coulter, A., & Collins, A. (2011). Making shared decision-making a reality: No decision about me, without
me. Londen: The King’s Fund. Retrieved from http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/Making-
shared-decision-making-a-reality-paper-Angela-Coulter-Alf-Collins-July-2011_0.pdf.
Drake, R.E., & Deegan, P.E. (2009). Shared decision making is an ethical imperative. Psychiatric Services,
60, 1007.
Fernandez, B. A., Roberts, W., Chung, B., Weksberg, R., Meyn, S., Szatmari, P., e.a. (2010). Phenotypic
spectrum associated with de novo and inherited deletions and duplications at 16p11.2 in indi-
viduals ascertained for diagnosis of autism spectrum disorder. Journal of Medical Genetics, 47,
195-203.
Giaroli, G., Bass, N., Strydom, A., Rantell, K., & McQuillin, A. (2014). Does rare matter? Copy number
variants at 16p11.2 and the risk of psychosis: A systematic review of literature and meta-analysis.
Schizophrenia Research, 159, 340-346.
Gilissen, C., Hehir-Kwa, J.Y., Thung, D.T., Vorst, M. van de, Bon, B.W. van, Willemsen, M.H., e.a. (2014).
Genome sequencing identifies major causes of severe intellectual disability. Nature, 511, 344-347.
Grayton, H.M., Fernandes, C., Rujescu, D., & Collier, D.A. (2012). Copy number variations in neurodevel-
opmental disorders. Progress in Neurobiology, 99, 81-91.
Karnebeek, C.D. van. (2014). Erfelijke stofwisselingsziekten zijn niet hopeloos: Vroege identificatie van
behandelbare aandoeningen bij kinderen met een verstandelijke beperking. Nederlands Tijdschrift
voor Geneeskunde, 158, A8042.
Karnebeek, C.D. van, Jansweijer, M.C., Leenders, A.G., Offringa, M., & Hennekam, R.C. (2005). Diagnostic
investigations in individuals with mental retardation: A systematic literature review of their
usefulness. European Journal of Human Genetics, 13, 6-25.

341
Hoofdstuk 24 Client-centered klinisch-genetische diagnostiek
Makela, N.L., Birch, P.H., Friedman, J.M., & Marra, C.A. (2009). Parental perceived value of a diagnosis
for intellectual disability (ID): A qualitative comparison of families with and without a diagnosis
for their child’s ID. American Journal of Medical Genetics, 149A, 2393-2402.
Moeschler, J.B., Shevell, M., & Committee on Genetics. (2014). Comprehensive evaluation of the child
with intellectual disability or global developmental delays. Pediatrics, 134, e903-918.
Moreira, D.P., Griesi-Oliveira, K., Bossolani-Martins, A.L., Lourenco, N.C., Takahashi, V.N., da Rocha, K.M.,
e.a. (2014). Investigation of 15q11-q13, 16p11.2 and 22q13 CNVs in autism spectrum disorder Brazilian
individuals with and without epilepsy. PLoS One, 9, e107705.
NVK. (2005). Evidence-based richtlijn voor de initiële etiologische diagnostiek bij kinderen met een
globale ontwikkelingsachterstand/mentale retardatie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor
Kindergeneeskunde.
Nelson-Gray, R.O. (2003). Treatment utility of psychological assessment. Psychological Assessment, 15,
521-531.
Netley, C.T. (1986). Summary overview of behavioural development in individuals with neonatally
identified X and Y aneuploidy. Birth Defects Original Article Series, 22, 293-306.
Otter, M., Schrander-Stumpel, C.T., & Curfs, L.M. (2010). Triple X syndrome: A review of the literature.
European Journal of Human Genetics, 18, 265-271.
Otter, M., Schrander-Stumpel, C.T., Didden, R., & Curfs, L.M. (2012). The psychiatric phenotype in triple
X syndrome: New hypotheses illustrated in two cases. Developmental Neurorehabilitation, 15,
233-238.
Paul, L.K., Brown, W.S., Adolphs, R., Tyszka, J.M., Richards, L.J., Mukherjee, P., & Sherr, E.H. (2007).
Agenesis of the corpus callosum: Genetic, developmental and functional aspects of connectivity.
Nature Reviews Neuroscience, 8, 287-299.
Robinson, A., Lubs, H.A., Nielsen, J., & Sørensen, K. (1979). Summary of clinical findings: profiles
of children with 47,XXY, 47,XXX and 47,XYY karyotypes. Birth Defects Original Article Series, 15,
261-266.
Robinson, A., Bender, B.G., & Linden, M.G. (1990). Summary of clinical findings in children and young
adults with seX-chromosome anomalies. Birth Defects Original Article Series, 26, 225-228.
Rijksoverheid. (2007). VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap: Nederlandse
vertaling. Den Haag: Rijksoverheid. Raadpleegbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/onder-
werpen/rechten-van-mensen-met-een-handicap/inhoud/positie-mensen-met-een-beperking-
verbeteren-vn-verdrag-handicap.
Samango-Sprouse, C.A., Sadeghin, T., Mitchell, F.L., Dixon, T., Stapleton, E., Kingery, M., e.a. (2013).
Positive effects of short course androgen therapy on the neurodevelopmental outcome in boys
with 47,XXY syndrome at 36 and 72 months of age. American journal of medical genetics, 161A,
501-508.
Schrander-Stumpel, C.T.R.M., Schrander, J.J.P., & Curfs, L.M.G. (2005). Mentale retardatiesyndromen:
diagnostiek en signalen. In: C.T.R.M. Schrander-Stumpel, L.M.G. Curfs, & J.W. van Ree (Red.),
Klinische genetica (pp. 267-278). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Solvoll, B.A., Hall, E.O., & Brinchmann, B.S. (2014). Ethical challenges in everyday work with adults with
learning disabilities. Nursing Ethics, 22, 417-427.
Stewart, D.A., Netley, C.T., & Park, E. (1982). Summary of clinical findings of children with 47,XXY,
47,XYY, and 47,XXX karyotypes. Birth Defects Original Article Series, 18, 1-5.
Stochholm, K., Juul, S., & Gravholt, C.H. (2013). Poor socio-economic status in 47,XXX: An unexpected
effect of an extra X-chromosome. European Journal of Medical Genetics, 56, 286-291.

342 Deel III Diagnostiek
Stumpel, C., & Vos, Y.J. (2015). L1 Syndrome. In: R.A. Pagon, M.P. Adam, H.H. Ardinger, S.E. Wallace, A.
Amemiya, L.J. H. Bean, T.D., e.a. (Eds.), GeneReviews® ([Internet]. Seattle (WA): University of Wash-
ington, Seattle; 1993-2016.2004 Apr 28 [updated 2015 Mar 5]. Available from: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/books/NBK1484.
Unique, The Rare Chromosome Disorder Support Group. (2013). 16p11.2 microdeletions. 28 [Document
op internet]. Oxted: Unique, The Rare Chromosome Disorder Support Group. Available
from: http://www.rarechromo.org/information/Chromosome%2016/16p11.2%20microdele-
tions%20FTNW.pdf.
Verhoeven, W.M.A., & Egger, J.I.M. (2014). Aetiology based diagnosis and treatment selection in intel-
lectually disabled people with challenging behaviours. Journal of Intellectual Disability Diagnosis
and Treatment, 2, 83-93.