Kreuzbandverletzungen im Wachstumsalter.

Abstract

Monograph edited in 2012 by the 'Stiftung zur Förderung der Arthroskopie', Tuttlingen, Germany. The monograph contains narrative reviews on surgical-exprimental, surgical and outcome data in the field of cruciate ligament injuries in children and adolescents with open growth plates.

Full text

Stiftung zur Förderung
der Arthroskopie
ARTHROSKOPIE AKTUELL
Kreuzbandverletzungen im Wachstumsalter
R
sjr/we
R
sjr/we
Stenzel,Justin Jay
Stenzel,Justin Jay
10710420
10710420
20.06.2011, 12:34:50
20.06.2011, 12:34:50 A2
A2
Z: 2426.0, B: 2041.0
Z: 2426.0, B: 2041.0
WARNUNG!
D
IE QUALITÄT DIESES AUSGEGEBENEN BILDES IST MÖGLICHERWEISE NICHT AUSREICHEN
D
ES SOLLTE DAHER NICHT FÜR DIAGNOSTISCHE ZWECKE EINGESETZT WERDEN.
Autoren: Seil/Frosch/Becker

Autoren:
Teil I:
Prof. Dr. Romain Seil
Centre Hospitalier de Luxembourg - Clinique d‘Eich und
Sports Medicine Research Laboratory – CRP Santé;
76 rue d’Eich
L-1460 Luxemburg
Teil II:
Prof. Dr. med. Karl-Heinz Frosch
Chirurgisch-Traumatologisches Zentrum
Asklepios Klinik St. Georg
Lohmühlenstrasse 5
20099 Hamburg
Teil III:
Prof. Dr. med. Roland Becker
Chefarzt
Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie
Klinikum Brandenburg
Hochstrasse 29
14770 Brandenburg / Havel
Illustrationen:
Hans-Jörg Schütze, Köln

Kreuzbandverletzungen im Wachstumsalter
R. Seil, K. H. Frosch, R. Becker
Inhaltsverzeichnis
TeiI I:. Die Physiologie der knienahen Fugen und die Prinzipien der Fugenverletzungen ..
– experimentelle Grundlagen.
1. Anatomie der normalen Wachstumsfuge .............................................................. 6
1.1 Kartilaginäre Komponente der Wachstumsfuge .................................................. 6
1.2 Periphere, bröse Komponente der Wachstumsfuge ......................................... 6
1.3 Vaskularisierung ............................................................................................................ 6
2. Biomechanik der Wachstumsfugen ......................................................................... 7
2.1 Mechanische Eigenschaften ...................................................................................... 7
2.2 Morphologie .................................................................................................................. 7
2.3 Reaktion auf mechanische Stimulationen ............................................................ 8
3. Verletzungen der Wachstumsfugen ........................................................................ 8
3.1 Epiphysäre Frakturen ................................................................................................... 8
3.2 Verletzungen des perichondralen Ringes ............................................................... 8
3.3 Transepiphysäre Bohrungen ...................................................................................... 8
4. Wachstumsstörungen bei Verletzungen der Wachstumsfugen ....................... 8
5. Die Risiken der VKB-Ersatzplastik ........................................................................... 11
6. Zusammenfassung ..................................................................................................... 12

4
Teil II: Operative Versorgung der vorderen Kreuzbandruptur im Wachstumsalter
mit autologen Beugesehnen
1. Einführung .................................................................................................................... 13
2. Kreuzbandnaht ............................................................................................................ 13
3. Literaturlage zur operativen Technik .....................................................................13
3.1. Wahl des Kreuzbandtransplantates ....................................................................... 13
3.2. Epiphysenfugenschonende versus fugenkreuzende Technik .......................... 14
3.3. Gelenknahe oder gelenkferne Transplantatxation? ........................................ 15
4. Technische Empfehlungen für die vordere Kreuzbandplastik
im Wachstumsalter .................................................................................................... 15
5. Operatives Vorgehen .................................................................................................. 15
5.1. Arthroskopie ................................................................................................................. 15
5.2. Entnahme und Präparation der Beugesehnen am Oberschenkel .................. 15
5.3. Intraartikuläre Präparation ..................................................................................... 16
5.4. Anlage des femoralen Bohrkanals ........................................................................ 16
5.5 Anlage des tibialen Bohrkanals .............................................................................. 17
5.6. Einziehen des Transplantats .................................................................................... 17
6. Postoperative Nachbehandlung .............................................................................. 18
7. Komplikationen ........................................................................................................... 18
Teil III: Eminentia intercondylaris Frakturen - Der knöcherne vordere Kreuzbandausriss
bei Kindern
1. Pathogenese und Ätiologie ...................................................................................... 21
2. Behandlung der Eminentia intercondylaris Frakturen ..................................... 22
2.1 Behandlung in Abhängigkeit vom Frakturtyp .................................................... 22
2.2 Operationstechniken der Eminentia intercondylaris Fraktur ......................... 23
3. Zusammenfassung ..................................................................................................... 26

5
Vorwort
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
bei Kindern und Jugendlichen hat sich die Gestaltung von Freizeit und Sport in den letzten Jahren
deutlich verändert. Wir Orthopäden und Unfallchirurgen werden zunehmend mit Knieverletzungen
und insbesondere Kreuzbandrupturen im Wachstumsalter konfrontiert, die u.a. durch koordinative
Dezite, aber auch durch leistungssportliche Aktivitäten und Risikosportarten bei Kindern versur-
sacht sein können.
Die Behandlung der vorderen Kreuzbandruptur im Wachstumsalter hat sich in den letzten Jahren
deutlich geändert. Nach einer Umfrage der ACL-Study Group im Jahr 2006 hätten 58 % der Befrag-
ten bei einem 8-jährigen Jungen die konservative Therapie favorisiert. Das seither verbesserte Wissen
um die Physiologie der Wachstumsfugen und die Entstehung von Wachstumsstörungen sowie die oft
schlechten Ergebnisse nach konservativer Therapie haben jedoch dazu geführt, dass die operative
Behandlung von Kreuzbandverletzungen im Wachstumsalter zunehmend empfohlen wird. So wurde
in den letzten Jahren tierexperimentell der Entstehungsmechanismus von Wachstumsstörungen sehr
genau untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass durch eine geeignete, dem wachsenden Skelett
angepasste operative Technik das Auftreten postoperativer Wachstumsstörungen weitgehend ver-
mieden werden kann.
Im vorliegenden Heft sollen deshalb die neuesten Entwicklungen zur Behandlung der vorderen
Kreuzbandverletzung im Wachstumsalter zusammengefasst und graphisch veranschaulicht dar-
gestellt werden. Das Heft ist in 3 Teile untergliedert und beschreibt zunächst die Physiologie der
Wachstumsfugen und deren Reaktion auf Verletzungen und Operationstraumen. Im 2. Teil stehen die
operative Versorgung der vorderen Kreuzbandruptur und insbesondere die Darstellung der operativen
Technik im Vordergrund. Im 3. Teil wird die Therapie von knöchernen Ausrissen des vorderen Kreuz-
bandes fokussiert und auch hier durch anschauliche graphische Darstellungen die operative Technik
beschrieben.
Wir möchten mit diesem 25. Jubiläumsheft seit Gründung der SFA zur weiteren Verbesserung der
Versorgung von Kreuzbandverletzungen im Wachstumsalter beitragen. Das Heft soll uns darüber
hinaus durch die Darstellung von Problemen und Risiken verschiedener Therapieformen erinnern,
nicht unkritisch und unreektiert mit den jungen Patienten umzugehen und keinesfalls diese als
„kleine Erwachsene“ zu betrachten. Es soll aber auch zeigen, dass wir durch ein überlegtes und ver-
nünftiges, dem Patienten angepasstes Vorgehen gute und sehr gute klinische Ergebnisse mit einem
hohen Maße an zufriedenen Patienten erzielen können.
Prof. Dr. med. K.-H. Frosch Prof. Dr. med. R. Becker Prof. Dr. med. R. Seil
Bitte Unterschrift liefern

6
Teil I:
Die Physiologie der knienahen Fugen und
die Prinzipien der Fugenverletzungen –
experimentelle Grundlagen.
Jeder chirurgische Eingri, der in der Nähe der Wachstumsfu-
gen durchgeführt wird, besitzt das Potential, eine irreversible
Fugenschädigung und eine sekundäre Wachstumsstörung nach
sich zu ziehen. Bei der Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes
(VKB) sind hiervon die Wachstumsfugen des distalen Femurs,
der proximalen Tibia sowie die Apophyse der Tuberositas tibiae
betroen. Bereits im 19. Jahrhundert wurden experimentelle
Arbeiten zu diesem Thema durchgeführt. Inzwischen verfügen
wir über eine detaillierte Datenlage und konnten eindeutige
chirurgische Prinzipien erstellen, um solche schwerwiegenden
Komplikationen zu verhindern.
1. Anatomie der normalen Wachstums-
fuge
Die verschiedenen Wachstumszonen des menschlichen Körpers
haben eine gemeinsame, sehr charakteristische Grundstruktur.
Sie bestehen aus mehrschichtig aufgebautem Knorpel, in dem
die Knorpelzellen in Kolonnen aneinandergereiht sind. In ihrer
Peripherie ist die Wachstumsfuge von brösem Gewebe umge-
ben. Zur Metaphyse hin ist sie vom metaphysären Knochen be-
grenzt. Außerdem besitzt sie eine spezische Vaskularisierung.
Das Längen- und Breitenwachstum resultiert aus dem komple-
xen Zusammenspiel dieser verschiedenen Strukturen [25].
1.1. Kartilaginäre Komponente
der Wachstumsfuge
Histologisch besteht die kartilaginäre Komponente der Wachs-
tumsfuge aus 3 verschiedenen Zonen: der Reserve-, der Proli-
ferations- und der hypertrophen Zone.
Die epiphysennahe Reservezone besteht aus kleinen, dius
angeordneten Knorpelzellen, die eine geringe Zellteilungsrate
aufweisen und einer großzügig vorhandenen Matrix. Ihre Rolle
konnte noch nicht genau deniert werden. Gesichert ist, dass
sie nicht aktiv am Längenwachstum teilnimmt [25].
Sie geht in die Proliferationszone über, in der sich die Knor-
pelzellen stark vermehren und sich in Kolonnen aufeinander
reihen. Jede Kolonne besteht aus 5 - 30 Zellen. Durch die Zell-
teilung und die Matrixproduktion nimmt diese Schicht we-
sentlich am Längenwachstum teil. Eine Verletzung dieser Zone
kann zu Störungen des epiphysären Längenwachstums führen.
Die darauf folgende hypertrophe Zone kann wiederum in eine
Reifungs-, eine Degenerations- und eine Kalzikationszone
unterteilt werden. Erstere setzt sich aus 4 - 12 hypertrophen
Zellen zusammen (Blasenknorpel). In der Degenerationszone
sowie der anschließenden Knorpelverkalkungszone kommt es
zu einer Verkalkung der Knorpelzellen und einer Mineralisie-
rung der extrazellulären Matrix. Osteoblasten bilden anschlie-
ßend den mechanisch noch nicht ausgereiften Knochen. Durch
einen weiteren Umbauprozess werden dann die metaphysären
Knochenlamellen gebildet [47, 57].
1.2. Periphere, bröse Komponente
der Wachstumsfuge
In ihrer Peripherie ist die Wachstumsfuge von keilförmig an-
geordneten Zellen, dem Schnürring von Ranvier und einem
brösen Ring, dem perichondralen Ring von Lacroix, umge-
ben. Beim Schnürring handelt es sich um eine Reservezone von
Chondrozyten, während der perichondrale Ring von Lacroix
die feste mechanische Verankerung des epiphysären Knorpels
am metaphysären Knochen und Periost garantiert [11, 47]. Die
Struktur des perichondralen Ringes von Lacroix unterschei-
det sich vom Periost und stellt die Übergangszone zwischen
enchondralem Längenwachstum und periostalem Breiten-
wachstum dar. Die Funktion des Schnürrings wird kontrovers
diskutiert. Nach Ranvier [58] werden hier Knorpelzellen aus der
Reservezone der Wachstumsfuge in Osteoblasten umgewan-
delt, die in der Formation des Periostes eine Rolle spielen. Diese
Theorie wird auch weiterhin von Langenskiöld [34] unterstützt.
Kollath [30] und Lacroix [33] vermuteten, dass er für das Brei-
tenwachstum der Epiphyse verantwortlich ist.
1.3. Vaskularisierung
Die Wachstumsfugen werden von 3 Hauptgefäßen durchblutet:
Die Endgefäße einer epiphysären Arterie durchbrechen die
Reservezone und ziehen zur oberächlichen Schicht der Pro-
liferationszone hin. Letztere wird, ebenso wie die hypertrophe
Zone, nicht von Gefäßen penetriert. Die Kapillargefäße einer
metaphysären Arterie ziehen bis zum metaphysennahen letz-
ten, intakten transversen Septum der hypertrophen Zone. In
der Peripherie werden die Wachstumsfugen von metaphy-
sären Arterien und der Hauptarterie des perichondralen Rin-
ges von Lacroix vaskularisiert. Téot et al. [69] untersuchten die
Vaskularisierung der distalen femoralen Epiphyse bei Kindern
zwischen 0 und 2 Jahren. Sie fanden 3 konstante epiphysäre
Gefäße:
- die A. epiphysaria interna (A. geniculata sup.) stammt von
der A. femoralis comm. auf Höhe des Adduktorenkanals
[24], verläuft dann parallel zur Femurdiaphyse bis zum
perichondralen Ring von Lacroix, wo sich verschiedene
Endgefäße abzweigen.
- die A. epiphysaria med. stammt von der A. poplitea ab, zieht
zur Area intercondylaris und verzweigt sich hier auf Höhe
der proximalen Kreuzbandinsertionen [67] in einige Endge-
fäße.

7
- die A. epiphysaria externa (A. geniculata sup.-ext.) stammt
ebenfalls von der A. poplitea ab (weiter distal als die
A. epiphysaria med.). Sie verläuft dorsal des lateralen
Femurkondylus, läuft um diesen herum und verzweigt sich
in einige Endgefäße. Auf Höhe des perichondralen Ringes
gibt sie einen Nebenast an diese Struktur ab, ebenso wie
zwei zirkulär verlaufende Anastomosen (1 dorsale und 1
ventrale) mit der A. epiphysaria int.
2. Biomechanik der Wachstumsfugen
Die Wachstumsfugen stellen die schwächste Struktur der dis-
talen Enden der langen Röhrenknochen dar.
2.1. Mechanische Eigenschaften
Verglichen mit anderen Strukturen, wie z.B. Sehnen, hyali-
nem Gelenkknorpel, Bänder und Knochen, wurden die me-
chanischen Eigenschaften des Knorpelgewebes der Wachs-
tumsfuge verhältnismäßig wenig untersucht [25]. Gesichert
ist, dass die biomechanischen Eigenschaften der Wachstums-
fuge regional sehr unterschiedlich sein können. Cohen et al.
[12] konnten bei der distalen femoralen Wachstumsfuge vom
Rind zeigen, dass die Steigkeit die maximale Haltekraft bei
Zugspannungen in ihrem ventralen Bereich und ihrer Peripherie
am höchsten sind. Die Reaktion des Fugenknorpels auf Druck-
spannungen steht im umgekehrten Verhältnis. Hier konnte
zentral ein höheres Druckmodul gefunden werden, als in der
Peripherie [25].
2.2. Morphologie
Die Architektur der verschiedenen Wachstumsfugen ist den
im epimetaphysären Bereich auftretenden biomechanischen
Kräften - insbesondere den Zugspannungen – angepasst [25].
Die so entstandene Form der Fuge hat zur Folge, dass sie über-
wiegend Druckspannungen ausgesetzt wird. Auf diese Weise
können Scherkräfte minimiert werden. Die dreidimensionale
Morphologie der Wachstumsfuge ist oft komplex. So sind die
distalen Femurfugen im Tiermodell beim Kaninchen [26, 56],
Rind oder Schaf wellenförmig. Beim Menschen sind sie acher
(Abb. I.). Die proximale tibiale Fuge hat eine eher kuppelförmi-
ge Struktur.
Abb. 1: Kernspintomographischer Vergleich der knie-
gelenknahen Wachstumsfugen von Mensch und Schaf.
Oben: Sagittaler (links) und frontaler Schnitt durch das
Kniegelenk eines 8-jährigen Jungen. Die Wachstumsfu-
gen verlaufen relativ gerade.
Unten: Sagittaler (links) und frontaler Schnitt durch das
Kniegelenk eines 10-Monate alten Schafes. Wellenför-
miger Verlauf der Wachstumsfugen. Der Knochenkern
der Apophyse der Tuberositas tibiae ist beim Schafsknie
bereits weit entwickelt, während er beim Menschen erst
zwischen dem 12. und 14. Lebensjahr erscheint.

8
2.3. Reaktion auf mechanische
Stimulationen
Bereits 1829 vermutete Delpech [13] anhand einer klinischen
Beobachtung, dass Wachstumsstörungen als Folge einer asym-
metrischen Druckeinwirkung auftreten können. Zu einer ähn-
lichen Erkenntnis kamen Hueter [24] und Volkmann [70]. Die
beiden Autoren vermuteten, dass eine Druckzunahme auf die
Wachstumsfuge das Längenwachstum bremst, während eine
Druckabnahme das Gegenteil erzeugt. Dieses Prinzip ging un-
ter Hueter-Volkmann-Regel in die Fachliteratur ein [3; 39]. In
späteren Studien konnte diese Hypothese auf zellulärer und
molekularer Ebene bestätigt werden. Alberty und Peltonen [2]
konnten bei der sog. Chondrodiastase eine Proliferation der
hypertrophen Chondrozyten der Wachstumsfuge erzeugen. Im
Gewebekulturmodell konnten Mankin u. Zaleske [39] zeigen,
dass die Prostaglandinproduktion der Zellen der Wachstumsfu-
ge unter Distraktion zunimmt, während eine Kompression das
Gegenteil erzeugt.
3. Verletzungen der Wachstumsfugen
3.1. Epiphysäre Frakturen
Im Vergleich zu den benachbarten Strukturen (Knochen,
Sehnen, Ligamente, Gelenkkapsel) stellt die Wachstumsfu-
ge das schwächste Glied der Gewebekette dar [57]. Entspre-
chend häug nden sich bei Kindern Verletzungen dieses
Bereiches, die in Abhängigkeit von ihrer Form und des resul-
tierenden Fehlwachstumsrisikos in verschiedene Typen unter-
teilt wurden (Klassikationen nach Salter u. Harris [61] bzw.
Aitken [1]). Letztere wurden später von Ogden [49] erweitert.
Die Art der Verletzung wird durch mehrere Faktoren bestimmt.
Hierzu zählen vor allem die Art und Richtung der im Moment
eines Traumas auftretenden Kraft, die Morphologie der jewei-
ligen Fuge, das Alter und die umgebenden Strukturen. Inner-
halb der Fuge kann das Schadensmuster spezisch von der
auftretenden Kraft abhängen. Es konnte gezeigt werden, dass
Zugspannungen zu Schäden im Bereich der oberen Proliferati-
onszone führen, während Scherkräfte Rupturen zwischen der
oberen Proliferations- und der unteren hypertrophen Zone her-
vorrufen. Zu hohe Druckkräfte führen am ehesten zu Frakturen
im Bereich der metaphysären Knochentrabekel [44]. Chung et
al. [11] fanden einen mit dem Alter, parallel zur zunehmenden
Ausdünnung der Fuge ansteigenden Widerstand gegen Scher-
kräfte. Später konnte diese Tendenz auch bei Zugkräften nach-
gewiesen werden [25].
3.2. Verletzungen des perichondralen
Ringes
Eine besondere Verletzungsform stellt die Verletzung des
perichondralen Ringes dar. Eine Läsion dieser Struktur kann
zu einer knöchernen Überbrückung der Wachstumszone
führen und einen lokalisierten, peripheren Epiphysiodese-
eekt hervorrufen [57]. Ogden [49] berücksichtigte diese
Verletzung in seiner epiphysären Frakturenklassikation
(Ogden Typ VI). Eine Verletzung des perichondralen Ringes
ist besonders bei der VKB-Ersatzplastik in der „over the top“
Technik denkbar. Hier wird das Transplantat im posterolatera-
len Bereich der Area intercondylaris an der Basis des Femur-
kondylus um diesen herum geführt, um proximal der distalen
femoralen Wachstumszone und lateral am Femur xiert zu
werden. Häug wurde empfohlen das Periost in diesem Bereich
anzufrischen bzw. eine knöcherne Nut zu fräsen, um die Ein-
heilung des Transplantates am Knochen zu verbessern (BEHR et
al., [5]). Diese Autoren konnten zeigen, dass die „over-the-top“
Position weniger als 3 mm von der posterolateralen Kante der
distalen femoralen Wachstumsfuge entfernt liegt und somit
das Risiko besteht, den perichondralen Ring bei dieser Operati-
onstechnik zu verletzen.
3.3. Transepiphysäre Bohrungen
Transepiphysäre Bohrungen führen zu einem irreversiblen Sub-
stanzverlust der Wachstumsfuge. Am kindlichen Kniegelenk
können solche iatrogenen Schädigungen der Wachstumsfuge
bei folgenden klinischen Situationen entstehen:
- der osteosynthetischen Versorgung von epiphysären Verlet-
zungen,
- der Rexation von knöchernen VKB-Ausrissen,
- der Rexation von osteochondralen Fragmenten
(„Flake-Frakturen“),
- der Dissekatrexation bei der Osteochondrosis dissecans,
- der vorderen oder hinteren Kreuzbandersatzplastik bei
intraartikulärer Technik mit transepiphysären Bohrkanälen.
4. Wachstumsstörungen bei Verletzungen
der Wachstumsfugen
Generell wird angenommen, dass jede Schädigung der Wachs-
tumsfugen ein potentielles Risiko für eine Wachstumsstörung
darstellt [51; 36; 37; 38; 65]
Die Epiphysiodesebrücke
Hierunter versteht man eine knöcherne Durchbauung der
Wachstumsfuge, sei es von außen (im Rahmen einer Verletzung
des perichondralen Ringes) oder innerhalb der Fuge selbst (im
Rahmen einer epiphysären Fraktur oder einer transepiphysären
Bohrung). Es handelt sich hierbei um ein lokalisiertes Phäno-

9
men, das von der physiologischen knöchernen Durchbauung
der Wachstumsfuge gegen Ende des Wachstums unterschieden
werden muss. Bei letzterer wird die Fuge progressiv durchbaut,
so dass am Ende das gesamte Knorpelgewebe durch spongiö-
sen Knochen ersetzt wird [68].
Die Bedeutung der Epiphysiodesebrücke für das verbleibende
Längenwachstum hängt von verschiedenen Faktoren ab. Klei-
nere Epiphysiodesebrücken können sich von selbst resorbieren,
ohne das Wachstum zu beeinussen. Der Grenzwert, ab dem
eine Epiphysiodesebrücke nicht mehr resorbiert werden kann,
ist noch nicht ausreichend bekannt [57; 7]. Strobino et al. [66]
fanden, dass die erforderliche Kraft, um das Wachstum einer
proximalen Rindertibia zum Stillstand zu bringen, 11,5 bis 19,2
mg/mm2 beträgt. Bei Kaninchen soll diese Kraft deutlich höher
liegen (15 g/mm2) [7]. Die Wahrscheinlichkeit der Entstehung
einer Epiphysiodesebrücke soll bei älteren Kindern, bei denen
die Wachstumsfuge bereits weniger aktiv ist, höher als bei
jüngeren sein, deren Wachstumsfuge eine ausreichende Kraft
aufbringen kann, um eine sich bildende Epiphysiodesebrücke
frühzeitig zu „sprengen“ [15; 17; 8; 48; 57]. Direkte Messungen
der internen Distraktionskraft der Wachstumsfuge bei Kindern
liegen nicht vor.
Indirekt konnten Safran et al. [60] bei 7 - 13 jährigen Kindern,
bei denen es zu wachstumsbedingten Lockerungen von zemen-
tierten tibialen Endoprothesenkomponenten gekommen war,
zeigen, dass die Distraktionskraft der proximalen tibialen Fuge
584 N/cm2 beträgt. Bei Epiphysiodesebrücken mit größerem
Durchmesser kann es zu einem kompletten Wachstumsstopp
oder einer axialen Deformität kommen. Das Ausmaß der Defor-
mität hängt vom verbleibenden Wachstum und von der Lage
der knöchernen Überbrückung ab. Ist sie peripher gelegen,
kommt es zu einem asymmetrischen Wachstum. Die Deformi-
tät wird in diesem Fall größer sein als bei einer weiter zentral
gelegenen Knochenbrücke.
Tierexperimentelle Untersuchungen
Die Frage der Wachstumspotenz der Epiphysenfuge nach einer
Verletzung beschäftigt die Forscher seit vielen Jahrzehnten.
Ollier [50] führte bereits 1867 Experimente an Katzen durch,
bei denen er die Wachstumsfuge in Längsrichtung spaltete und
feststellte, dass oberächliche Schnitte das Längenwachstum
nicht beeinussten, während es bei tiefer reichenden Schnitten
zu Störungen kam. Basierend auf den ersten klinischen Erfah-
rungen mit Epiphysiodesen [55; 6] in der Mitte des 20. Jahr-
hunderts wurden viele experimentelle Arbeiten publiziert [22;
8; 15; 17; 63; 4; 48].
Ihr Ziel war es, neue Therapien zur Wachstumsregulierung zu
entwickeln (temporäre Epiphysiodesen mit Klammern [6]), aber
auch das Risiko von epiphysären Frakturen und Fugenlösungen
(z.B. Epiphysiolysis capitis femoris) und ihren Rexationsme-
thoden in Bezug auf Wachstumsschäden zu untersuchen [22].
Haas stellte 1945 fest, dass ein Draht, welcher um eine Wachs-
tumsfuge geschlungen wird, zu einem verlangsamten Wachs-
tum führt. Kam es zu einem Bruch des Drahtes, so ging das
Längenwachstum weiter.
Ford und Key [15] fügten der distalen femoralen Wachstums-
fuge von Kaninchen 3 Schadensmuster zu. In Gruppe 1 wurde
ein Loch zentral durch die Fuge gelegt. In Gruppe 2 wurde die
gesamte zentrale Wachstumsfuge auskürettiert. In Gruppe 3
wurde die Wachstumsfuge in ihrer gesamten Peripherie, in-
klusive dem perichondralen Ring, abgetragen. Sie fanden, dass
das Wachstum in Gruppe 2 am stärksten gestört war. Bei einer
Zerstörung der Peripherie der Fuge war das Längenwachstum
weniger stark gestört, es zeigten sich aber vermehrt Achs-
abweichungen. Am wenigsten war das Längenwachstum in
Gruppe 1 verändert.
Friedenberg [17] resezierte die Peripherie der Wachstumsfu-
ge und den angrenzenden Knochen. Hier kam es regelmäßig
zu Knochenbrücken über das resezierte Areal. In vielen Fällen
kam es allerdings zu einer Wiederaufnahme des Längenwachs-
tums. Dies deutete darauf hin, dass die Brücke durch den vom
Wachstum erzeugten Druck aufgelöst werden konnte.
Johnson und Southwick [27] bohrten Kanäle (2,8 mm, ent-
spricht ca. 11 % der Fläche der Fuge) durch die distale femorale
Wachstumsfuge von 6 Wochen alten Kaninchen. Hierbei fan-
den sie nur in 3 von 32 Fällen einen kompletten oder partiellen
Fugenverschluss. Der in allen Fällen beobachtete fugenüber-
brückende Knochen wurde in 21 Fällen partiell und in 8 Fällen
komplett resorbiert.
Siert [63] untersuchte den Eekt von transepiphysär gelegten
Kirschnerdrähten an Kaninchen. Er benutzte einen Kirschner-
draht (2,0 mm), den er durch die proximale, mediale Tibiaepi-
physe führte. Bei keinem der Tiere kam es zu einer Störung des
Längenwachstums. Der Draht wuchs zunehmend aus der Fuge
nach distal, wobei der Fugenknorpel durch Knochen ersetzt
wurde. Der Autor vermutete, dass die so entstandene Knochen-
brücke kräftig genug war, um eine ausreichende Stabilität der
Epiphyse zu gewährleisten, ohne Wachstumsstörungen her-
vorzurufen. Bei anderen Tieren führte er einen dickeren Draht
durch die Fuge (2,8 mm) oder kürettierte sie. Auch hier kam es
zu knöchernen Überbrückungen der Fuge. Zentrale Verletzun-
gen verlangsamten das Wachstum, führten aber nicht zu einer
Achsabweichung. Axiale Deformitäten konnten hingegen bei
peripheren Verletzungen gesehen werden.
In einer weiteren Arbeit von den gleichen Autoren (Barash und
Siert, [4]) wurde die distale Radiusepiphyse von Hunden und
Kaninchen gespalten und eine Kunststomembran interpo-
niert. Zum Zeitpunkt der Operation reichte das Alter der Tie-
re von wenigen Tagen bis zu 8 ½ Wochen. In der Tendenz zur
knöchernen Überbrückung der Fuge fanden die Autoren eine
Bestätigung ihrer früheren Experimente. Die Verknöcherung

10
war bei den Tieren am stärksten ausgeprägt, bei denen der epi-
physäre Knochenkern am größten war und dementsprechend
die Distanz zwischen dem Knochenkern und dem metaphysä-
ren Knochen am geringsten (Abb. II).
Bei diesen Tieren konnte eine trichterförmige Verformung der
Fuge („dip deformity“) festgestellt werden. Nordentoft [48]
führte Untersuchungen an der proximalen tibialen Wachs-
tumsfuge von Hunden und Kaninchen durch. Er fand heraus,
dass die Knorpelzellen der Wachstumsfuge in der Lage sind,
sich nach ihrer Entfernung wieder auf dem epiphysären Kno-
chen auszubreiten. Entfernte er die knöcherne epiphysäre
Basisplatte, so kam es zu Wachstumsstörungen. Der Eekt
von 2/3-Stanzdefekten aus der zentralen distalen femoralen
Wachstumsfuge von Kaninchen wurde von Österman [52] un-
tersucht. Er fand stark ausgeprägte Wachstumsstörungen bei
leer belassenen Defekten. Nach Defektauüllung mit Fettge-
webe kam es trotz der Größe der Substanzverluste zu einer
partiellen Wiederaufnahme des Längenwachstums.
Quantizierung der Fugenverletzung
Ein erster Versuch, das Ausmaß der Fugenschädigung zu be-
stimmen, ab dem es zu einer Wachstumsstörung kommt, wurde
von Johnson und Southwick [27] unternommen. Sie schätzten
die Fläche der geschädigten Fuge auf 11 % der Gesamtäche.
Später berechnete Nordentoft [48] den transversalen Durch-
messer einer Schädigung (Bohrtunnel) der Wachstumsfuge und
fand, dass ab einer Fugenschädigung von 20 % eine Störung
erzeugt werden konnte. Auf die Fläche der Fuge übertragen
machte das ungefähr 10 % aus. Genaue morphometrische
Untersuchungen führte der Autor nicht durch. Mäkelä et al.
[37] bohrten Tunnel von 2 bzw. 3,2 mm Durchmesser durch
die zentrale distale Wachstumsfuge von Kaninchenfemora.
Das Ausmaß der interkondylären Fugenverletzung für einen
2 (3,2)-mm-Tunnel betrug 13 % (20 %) der Gesamtbreite und
3 % (7 %) der Oberäche der Fuge. Verkürzungen der operier-
ten Femora wurden bei den Tieren mit den 3,2 mm Tunnels
zu allen Zeitpunkten (3, 6, 12 und 24 Wochen) festgestellt. In
19 von 20 Kaninchen mit 3,2-mm-Bohrlöchern ließ sich eine
Beinverkürzung nachweisen. Von den Tieren mit den 2-mm-
Bohrlöchern fand sich nur bei 3 von 20 eine geringfügige
(< 0,5 mm) Beinlängendierenz.
In einem ähnlichen Versuchsaufbau am gleichen Tiermodell
fanden Janarv et al. [26] signikante Beinlängendierenzen
bei Bohrlöchern von 3,4 mm. Dies entsprach einer Verlet-
zung von 7 - 9 % der Oberäche der Wachstumsfuge. Löcher
mit kleinerem Durchmesser (1,7 bzw. 2,5 mm) hatten keinen
Einuss auf das Längenwachstum. Die Autoren bestimm-
ten die Fläche der Wachstumsfuge bei einem 12-jährigen
Mädchen. Sie fanden, dass ein Bohrloch von 8 mm Durch-
messer 3 – 4 % der Fläche der Wachstumsfuge verletzt.
Garces et al. [18] fanden keine Wachstumsstörungen bei Rat-
ten nach zentralen Fugenschäden von durchschnittlich 3,2 %.
Kercheret al. [28] haben ein Computerprogramm zur Berech-
nung der Fugenschädigung im MRT entwickelt. Sie zeigten,
dass ein Bohrkanal mit einem Durchmesser von 8 mm bei
Kindern zwischen 10 und 15 Jahren eine Fugenschädigung
< 3 % ihres Gesamtvolumens nach sich zieht. Eine Steigerung
des Kanaldurchmessers von 1 mm hat einen zusätzlichen Volu-
menverlust von 1,1 % zur Folge. Eine Verringerung des Winkels
zwischen Bohrkanal und Wachstumsfuge verursacht einen zu-
sätzlichen Volumenverlust von 0,2 % pro 5°.
Einuss von transepiphysärem autologen Knochen
Johnson u. Southwick [27] füllten ein transepiphysäres Bohr-
loch am distalen Femur von 38 Kaninchen mit einem bularen
Knochenspan. Die so verletzte Fläche betrug etwa 11 % der
Oberäche der Fuge. Die Autoren stellten ein Einwachsen des
Spanes mit dem epiphysären und metaphysären Knochen fest.
Trotz dieser knöchernen Fusion kam es zu mikroskopischen
Defektbildungen innerhalb des Spanes und zu einem ununter-
brochenen Fortgang des Längenwachstums. Die so erzeugten
Stressfrakturen waren von einer ausgeprägten zellulären Re-
aktion begleitet.
Einuss von transepiphysärem Fremdmaterial
Metall
Mehrere experimentelle Studien und klinische Beobachtungen
haben gezeigt, dass der Einuss einer Transxation der Wachs-
tumsfuge auf das verbleibende Wachstum von mehreren Fak-
toren abhängt, wie Lage und Art des Implantates (z.B. glatter
Draht gg. Schraube) und, vor allem der Implantationsdauer.
Siert [63] und Key und Ford [15] zeigten, dass Metallstifte,
die rechtwinklig durch die Wachstumsfuge gelegt wurden,
keine Wachstumsstörungen hervorriefen. Mit zunehmendem
Wachstum der Epiphyse glitt der Draht aus der Fuge zurück.
Das verbleibende Loch füllte sich mit Knochen, der die Fuge
überbrückte. Der Knorpeldefekt war irreversibel.
Abb. 2: Bei nicht vorhandenem bzw. noch sehr kleinem epiphysären Knochenkern
(oben) ist die Gefahr der knöchernen Brückenbildung über die Wachstumsfuge geringer
als bei größeren Knochenkernen. Hier wächst der Knochen von beiden Seiten aufeinan-
der zu (unten links) und es kommt zu einer knöchernen Überbrückung der Wachs-
tumsfuge mit sekundären Wachstumsstörungen (unten rechts eine zentral gelegene
Knochenbrücke, die zu einer sog, „Dip deformity“ führte [4].

11
Speed und Macey [64] machten die klinische Beobachtung, dass
Metallnägel, die für eine kurze Zeit durch die Wachstumsfuge
gelegt wurden, nicht zu einem Wachstumsschaden führten.
Charnley [9] fand ebenfalls ein ungestörtes Längenwachstum
nach transepiphysär implantierten Marknägeln bei Kindern mit
kongenitaler Tibiapseudarthrose. Mylle et al. [46] beschrieben
ein sekundär auftretendes Genu recurvatum 2 Jahre nach tran-
sepiphysärer Rexation und Belassen der Schraube nach einem
tibialen knöchernen VKB-Ausriss bei einem 11-jährigen Mäd-
chen. Ein temporäres Belassen von transepiphysären Schrau-
ben von bis zu 6 Wochen hatte keinen negativen Eekt auf das
verbleibende Wachstum [32; 19].
Koman u. Sanders [31] berichteten über eine sekundäre femo-
rale Valgusfehlstellung von 13° nach VKB-Plastik bei einem
14-jährigen Jungen. Intraoperativ war es zu einer schrägen
Transxierung der lateralen femoralen Wachstumsfuge mit ei-
ner Schraube gekommen.
Resorbierbares Material
Mäkelä et al. [36] zeigten an Kaninchen, dass ein mit
einem PDS (Polydioxanon)-Stift gefüllter Bohrtunnel mit einem
Durchmesser von 2 mm keinen Einuss auf das Wachstum hat.
PDS-Implantate mit einem Durchmesser von 3,2 mm haben
das Längenwachstum signikant gestört. Es kam zu vergleich-
baren Ergebnissen mit der Studie, bei denen die Autoren die
Kanäle leer gelassen hatten. Im Gegensatz zu den Beobach-
tungen von Siert [63] füllte sich der Defekt in manchen Fäl-
len mit fugenähnlichem Knorpel wieder auf. Otsuka et al. [54]
untersuchten ebenfalls den Eekt von PDS auf die proximale
tibiale Wachstumsfuge von Kaninchen. Nach Transxation der
Wachstumsfuge mit 1,3 mm PDS-Stiften fanden sie nach 16
Wochen keine Wachstumsstörungen. Histologisch zeigte sich,
dass die Stifte sich nach dieser Zeit resorbiert hatten. In 7 von
10 Fällen wurde eine transepiphysäre Knochenbrücke festge-
stellt, die allerdings nicht zu Wachstumsverzögerungen ge-
führt hatte.
5. Die Risiken der VKB-Ersatzplastik
Im Hinblick auf die Vorbeugung einer Wachstumsstörung nach
Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes und letztendlich ihre
Etablierung im Wachstumsalter bei Kindern wurden eine ganze
Reihe von tierexperimentellen Untersuchungen an Kaninchen,
Schweinen, Schafen und Hunden durchgeführt [65; 20; 26; 51;
14; 62; 42; 10; 45]. Es konnten wesentliche Erkenntnisse in Be-
zug auf die spezischen Operationstechniken gewonnen und die
Risiken bei Abweichungen der OP-Technik erarbeitet werden. Im
Wesentlichen wurde gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit eines
Wachstumsschadens nach einer technisch korrekt durchge-
führten VKB Plastik bei oenen Wachstumsfugen sehr gering
ist.
Die initiale Arbeit von Stadelmaier et al. [65] verglich den Ef-
fekt einer Auüllung von transepiphysären Bohrkanälen mit
Sehnengewebe im Vergleich zu leer belassenen Kanälen bei 10
Wochen alten Hunden. Wenn der Bohrtunnel (4 mm) mit der
Sehne des Tractus iliotibialis aufgefüllt wurde, konnte keine
Schädigung des Wachstums festgestellt werden. Wurde das
Bohrloch leer belassen, so bildete sich eine Knochenbrücke. Se-
kundäre Wachstumsschäden konnten trotz der Knochenbrücke
im 4-Monatsverlauf nicht festgestellt werden.
Janarv et al. [26] brachten an distalen Kaninchenfemora ein
freies Transplantat (Patellarsehne oder Sehne des M. Extensor
digitorum longus) in Bohrkanäle von unterschiedlichem Durch-
messer (1,7 mm, 2,5 mm und 3,4 mm). Die mit leeren Bohrkanä-
len beobachteten Knochenbrücken waren durch die Auüllung
der Bohrkanäle mit Sehnen verkleinert und Wachstumsstörun-
gen konnten vermieden werden. Guzzanti et al. [20] haben 21
vordere Kreuzbandplastiken mit der Semitendinosussehne an
jungen Kaninchen durchgeführt. Obwohl 11 bis 12 % der Breite
der Epiphysenfuge geschädigt wurden (Durchmesser des Bohr-
tunnels 2 mm; Fläche der Fugenschädigung 3 % femoral und
4 % tibial), konnten bei den femoralen Wachstumsfugen keine
Störungen festgestellt werden. An der proximalen Epiphysen-
fuge der Tibia hingegen wurde in 2 Fällen eine Valgusdeviation
und eine signikante Beinverkürzung diagnostiziert, ohne dass
dies erklärt werden konnte. Histologisch fanden die Autoren
keine komplette Knochenbrückenbildung. Sie stellten aber die
Bildung von Knochentrabekeln am Rande der Bohrkanäle fest.
Diese waren nicht durchgängig und ließ die Autoren vermuten,
dass sie durch wachstumsbedingte Zugspannungen gesprengt
wurden.
Ono et al. [51] führten vordere Kreuzbandplastiken mittels der
Sehne des Tractus iliotibialis an 25 Kaninchen und mittels Pa-
tellarsehne an 31 Kaninchen durch. Obwohl die Transplantate
in der Mehrzahl der Fälle bei der Nachuntersuchung rupturiert
waren, haben die Autoren eine signikante Beinverkürzung
und eine Achsabweichung bei 10 Tieren feststellen können, bei
denen das Transplantat eingeheilt war. Sie führten dies auf die
starke Spannung des Transplantates zurück. Ist das Transplan-
tat proximal und distal fest xiert, kann die Zugspannung des
Transplantates auf Höhe der Wachstumsfuge in Druckspan-
nungen umgewandelt werden. Infolgedessen kann es zu einem
Epiphysiodeseeekt kommen (Hueter-Volkmann-Regel). Da es
sich hierbei um eine Art interne Epiphysiodese handelt, prägten
die Autoren den Begri der Tenoepiphysiodese.
Ein solcher Tenoepiphysiodeseeekt konnte auch von Edwards
et al. [14] an 12 Hunden im Alter von 8 Wochen festgestellt
werden, bei denen eine VKB Plastik mit autologem Faszia lata-
Transplant durchgeführt worden war. Bei diesen Tieren kam es
zu einer lateralen femoralen und medialen tibialen Verkürzung,
die auf die sehr hohe Transplantatspannung von 80 N zurück-
geführt wurde. Über ähnlich gelagerte klinische Fallbeispiele
konnten Kocher [29] und Robert [59] berichten. In beiden Fäl-
len kam es zu einer verstärkten Valgusdeformität nach Ersatz-
plastik des VKB beim Kind.

12
In unserer eigenen Arbeit konnten wir das erhöhte Risiko eines
Wachstumsschadens bei Verletzung der perichondralen Struk-
turen an der distalen femoralen Wachstumsfuge nachweisen.
Füllten wir die Bohrkanäle bei Verletzungen des Ranvier’schen
Schnürrings nicht mit autologem Sehnengewebe bei 3-Monate
alten Schafen auf, so kam es zu einer starken Valgusdeformi-
tät. Bei technisch korrekter transepiphysärer VKB-Plastik mit
Sehnenauüllung des Bohrkanals und gelenkferner Transplan-
tatxation kam es zu einem normalen Wachstum. Hierbei el
auf, dass bei Wachstumsstörungen am Femur das Ausmaß der
Läsion der peripheren distalen Femurfuge weitaus geringer war
als die zentrale Fugenschädigung an der proximalen Tibia [62].
Chudik et al. [10] untersuchten die Reaktion des Wachstums-
verhaltens auf 3 verschiedene Variationen femoraler Bohrka-
näle bei sehr schnell wachsenden 10 Wochen alten Hunden.
So wurden die Transplantate femoral in der transepiphysären,
„over the top“, oder in einer rein epiphysären Technik ange-
bracht. Bei letzterer kam es zu geringerem Fehlwachstum in
der koronaren Ebene und einer anatomischeren Wiederher-
stellung der femoralen Kreuzbandinsertion. Allerdings stellten
die Autoren in dieser Technik ein erhöhtes Risiko einer star-
ken Fugenschädigung am distalen Femur beziehungsweise
einer gelenkseitigen Knorpelschädigung fest. Mit besonderer
Aufmerksamkeit wurden in dieser Gruppe auch Rotationsab-
weichungen am distalen Femur festgestellt, deren klinische
Bedeutung derzeit noch nicht abgeschätzt werden kann.
Mehrere Arbeiten beschäftigten sich mit dem Sehnenverhalten
nach VKB Plastik im Wachstumsalter. Die Arbeitsgruppe um
Meller [40, 41, 42, 43] hat an jungen Schafen zeigen können,
dass sich bereits nach 3 Wochen Sharpeyfasern zwischen Seh-
ne und Bohrkanalwand bilden und die mechanische Haltekraft
des Sehnentransplantats parallel zu dieser Faserverankerung
verläuft. Ausgehend von einer Haltekraft von 5 % im Vergleich
zum normalen Kniegelenk nach 3 Wochen stieg diese auf 15 %
nach 6, 41 % nach 12 und 69 % nach 24 Wochen an. Der Reife-
prozess der Sehneneinheilung scheint bei wachsenden Schafen
schneller als bei erwachsenen Tieren fortzuschreiten. Eine ähn-
lich dierenziertere und schnellere Reaktion von kindlichem im
Vergleich zu erwachsenem Gewebe konnte von Magarian et
al. [35] an humanen Fibroblasten des vorderen Kreuzbandes
gezeigt werden. Bei den Arbeiten dieser Arbeitsgruppe handelt
es sich um die ersten Schritte zum besseren Verständnis der
Kreuzbandheilung im Wachstumsalter auf biologischzellulärer
Ebene [45]. Es erscheint derzeit aber noch verfrüht, klinische
Konsequenzen aus den Erkenntnissen dieser Arbeitsgruppe ab-
zuleiten.
6. Zusammenfassung
Prinzipien der Fugenverletzung:
1. Eine Durchbohrung der Wachstumsfuge führt zu einer
irreversiblen Schädigung und es kommt zu einer Defektauf-
füllung mit Knochenbrückenbildung (Siert, RS, 1956). [63]
2. Ist der Defekt ausreichend groß, um eine Wachstums-
störung nach sich zu ziehen, kommt es bei einer peripheren
Fugenschädigung zu einer Achsabweichung während eine
zentrale Schädigung eine symmetrische Verkürzung zur
Folge hat (Ford & Key, 1956). [15]
3. Bei einem zentralen Fugenschaden kann ein Wachstums-
schaden ab einer Fugenläsion von 7 – 9 % der Fugenäche
erwartet werden (Johnson, JT, 1960; Nordentoft, EL, 1969;
Janarv, PM, 1998). [27; 48; 26]
4. Ein Schaden der Fugenperipherie und der perichondralen
Strukturen kann bereits ab einer Läsion von 3 – 4 % des
Fugenumfangs zu einer Achsabweichung führen (Seil,
2008). [2]
5. Eine Steigerung des Bohrkanaldurchmessers von 1 mm
hat einen zusätzlichen Volumenverlust der Wachstumsfuge
von 1,1 % zur Folge. Eine Verringerung des Winkels
zwischen Bohrkanal und Wachstumsfuge verursacht einen
zusätzlichen Volumenverlust von 0,2 % pro 5° (Kercher,
2009). [28]
6. Je geringer das verbleibende Wachstumspotential, umso
größer ist das Risiko der Deformität (Barash & Siert,
1966). [4]
7. Die Kraft der kniegelenknahen Wachstumsfugen entspricht
in etwa dem Körpergewicht (Safran, 1992). [60]
8. Kleine Knochenbrücken können resorbiert werden, große
nicht. (Guzzanti, 1994; Janarv, 1998; Seil, 2008). [20; 26;
62]
9. Eine Knochenbrückenbildung kann durch Auüllen des
Bohrkanals mit einem Sehnentransplantat verhindert
werden (Stadelmaier, 1995). [65]
10. Eine zu hohe, fugenüberbrückende Transplantat– oder
Sehnenspannung kann zu Achsabweichungen führen
(Edwards, 2001; Ono, 1998, Kocher, 2002, Robert, 2010).
[14; 51; 29; 59]
11. Fugenüberbrückende Schrauben oder Knochenblöcke über
einen Zeitraum von mehr als 6 Wochen können zu einem
Fehlwachstum führen (Mylle, Koman und Sanders, Kuner u.
Häring, 1980; Goudarzi, 1985). [46; 31; 32; 19]
12. Eine Kreuzbandplastik mit einer epiphysären femoralen
Bohrkanallage kann femorale Rotationsabweichungen
nach sich ziehen (Chudik 2007). [10]

13
Teil II:
Operative Versorgung der vorderen
Kreuzbandruptur im Wachstumsalter mit
autologen Beugesehnen
1. Einführung
Bis in die 90er Jahre wurde die konservative Behandlung von
Kreuzbandrupturen im Wachstumsalter favorisiert. Grund dafür
war die Sorge um die noch nicht geschlossenen Wachstumsfu-
gen, deren Verletzung eine potenzielle Wachstumsstörung her-
vorrufen kann. Aktuell nimmt die Anzahl an Veröentlichungen
zu, welche die operative Therapie der vorderen Kreuzban-
druptur im Wachstumsalter bevorzugen, da die konservative
Therapie oft unbefriedigende klinische Ergebnisse mit daraus
resultierenden Spätschäden erzielt. So berichten Barrack et al.
über 54 % schlechte Ergebnisse 38 Monate nach konservativer
Therapie [2]. Instabilitäten nach konservativer Therapie treten
in bis zu 91 % der Fälle auf [14]. In 50 – 75 % der Fälle kommt
es zu sekundären Meniskusläsionen nach Ruptur des vorderen
Kreuzbandes [2, 6, 10]. Bei persistierender Instabilität kann im
Laufe der Zeit der Gelenkknorpel insbesondere posteromedial
geschädigt werden [18]. Radiologisch nachweisbare degenera-
tive Veränderungen nden sich nach 51 Monaten Follow-up
bei 11 von 18 Patienten [11]. Die Rate der Wiederaufnahme
sportlicher Aktivität ist nach konservativer Therapie eher gering
(5 – 41 %) [16].
In einer aktuellen systematischen Literaturanalyse konnten
Preiss et al. [13] zeigen, dass die operative Therapie bei der
vorderen Kreuzbandläsion im Wachstumsalter deutliche Vor-
teile gegenüber der konservativen Therapie hat. Die Ergebnis-
se belegen auch, dass insbesondere die konservative Therapie
bei der vorderen Kreuzbandläsion im Wachstumsalter deutlich
problematischer ist als bei Erwachsenen, da ca. 89 % der jun-
gen Patienten an rezidivierenden Instabilitätsepisoden leiden.
Bei Erwachsenen sind dies nur ca. 50 – 60 % unter konservati-
ver Therapie. Das Risiko, eine Wachstumsstörung nach vorderer
Kreuzbandplastik im Wachstumsalter zu erleiden, ist hingegen
mit ca. 2 % im Durchschnittsalter von 13 Jahren relativ ge-
ring [5]. Ein konservativer Therapieversuch ist aus unserer Sicht
deshalb nur gerechtfertigt, wenn das betroene Kniegelenk bei
der klinischen Untersuchung im Seitenvergleich nur wenig In-
stabilität zeigt und der Patient nicht unter Instabilitätsepiso-
den leidet. Letzteres kann bei Kindern oft nur durch die Eltern
festgestellt werden und ist exakt zu erfragen. Aufgrund der
aktuellen Literaturlage gehen wir davon aus, dass ein Großteil
der Patienten mit vorderer Kreuzbandruptur im Wachstumsal-
ter einer operativen Versorgung bedarf.
2. Kreuzbandnaht
In den letzten Jahren wurde die Naht des vorderen Kreuzbandes
im Wachstumsalter, meist in Form einer transossären Auszieh-
naht, von einigen Autoren versucht. Es zeigten sich mit dieser
Technik meist unbefriedigende Ergebnisse. In der Metaanalyse
von Frosch et al. [5] zeigte die Kreuzbandnaht kein Fehlwachs-
tum bei 69 erfassten Patienten, der Lysholm-Score lag jedoch
nur bei durchschnittlich 79,6 Punkten. Im IKDC Score konnten
nur knapp 40 % der Patienten Grad A oder B erreichen. Mit
der Kreuzbandrekonstruktion konnten im Vergleich bei mehr
als 80 % der Patienten Grad A und B im IKDC Score erzielt wer-
den. Die Kreuzbandnaht in transossärer Technik kann derzeit
deshalb nicht uneingeschränkt empfohlen werden und stellt
weder bei Kindern und Jugendlichen noch bei Erwachsenen
eine Alternative zur Kreuzbandplastik dar. Ob optimiertes und
stabileres Fadenmaterial, neue Nahttechniken und ggf. zusätz-
liche Augmentationstechniken mit reißfestem Fadenmaterial
die Ergebnisse der Kreuzbandnaht verbessern können, bleibt
abzuwarten, kann zum jetzigen Zeitpunkt jedoch nicht als ge-
nerelle Therapie empfohlen werden.
3. Literaturlage zur operativen Technik
3.1. Wahl des Kreuzbandtransplantates
Die Wahl des Transplantates hängt neben der Erfahrung und
den Gewohnheiten des Operateurs auch von der Art der opera-
tiven Technik (fugenkreuzend oder fugenschonend), der Bohr-
kanalplatzierung und der geplanten Fixation ab.
In der eigenen Metaanalyse [5] betrug das Risiko des Auftre-
tens von postoperativen Beinlängendierenzen oder Achsen-
abweichungen unter Verwendung eines BTB Transplantates
3,6 % (95 % CI: 1,3 – 7,7 %) und 1,9 % (95 % CI: 0,9 – 3,7 %)
bei Verwendung von Hamstringsehnen. Die Rerupturrate lag
bei 2,4 % (95 % CI: 0,7 – 6,1 %) mit BTB und 4,4 % (95 % CI:
2,7 – 6,7 %) mit Hamstring-Transplantaten. Normale und fast-
normale IKDC Werte wurden in 85,2 % (95 % CI: 72,9 – 93,3 %)
bei BTB-Patienten und in 80,6 % (95 % CI: 69,1 – 89,2 %) bei
Abb. 1: Transossäre Naht des vorderen Kreuzbandes mit einem Orthocord-Faden
(DePuyMitek) und SutureButton-Fixation (Arthrex) bei einem 13-jährigen Jungen.
Das vordere Kreuzband war am femoralen Ansatz abgerissen. Der Patient klagte im
Verlauf über persistierende Instabilität, so dass sekundär eine vordere Kreuzband-
plastik durchgeführt wurde.

14
Patienten mit Hamstringsehnen beobachtet. Aufgrund der ak-
tuellen Daten empfehlen wir für die vordere Kreuzbandplastik
im Wachstumsalter Hamstringtransplantate.
In eigenen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die
isolierte Entnahme der Semitendinosussehne zu einem Kraft-
dezit von 5 – 8 % nach einem Jahr führt. Bei Entnahme beider
Sehnen beträgt das Kraftdezit zwischen 8 und 13 %.
3.2. Epiphysenfugen schonende versus
fugenkreuzende Technik
Bei den transepiphysären Techniken erfolgt die Anlage der
Kanäle tibial und femoral ähnlich wie beim Erwachsenen. In
unserer eigenen Metaanalyse [5] betrug die Rate an post-
operativ beobachteten Achsabweichungen oder Beinlängen-
dierenzen mit fugenschonenden Techniken 5,8 % (95 % CI: 2,5 –
11, 0 %) und mit transphysären Techniken 1,9 % (95 % CI: 1,0 –
3,4 %). Die Rerupturrate lag bei 1,4 % (95 % CI: 0,2 – 5,1 %)
bei der transphysären und bei 4,2 % (95 % CI: 2,8 – 6,1 %) bei
der fugenschonenden Technik. Ein Unterschied im klinischen
Outcome zwischen den beiden Methoden fand sich nicht. Die
Daten sprechen jedoch eher für die Verwendung einer trans-
physären Operationstechnik.
Abb. 2: Bei den Fugen schonenden Techniken kann das Transplantat ohne
knöchernen Bohrkanal eingezogen werden, so dass z.B. ein Faszienstreifen des
Tractus iliotibialis am Tuberculum Gerdii gestielt hinter der lateralen Femurcondyle
„over-the-top“ hindurchgezogen wird und unter dem Ligamentum transversum nach
ventral her-ausgeleitet und am ventralen Tibiakopf xiert wird (Abb.. 2) [7]. Mit
der gezeichneten Methode wurde über gute klinische Ergebnisse bei Schulkindern
berichtet [7].
Abb. 3: Bei den fugenschonenden Techniken mit Anlage von Bohrkanälen ist die
Verwendung eines Röntgenbildverstärkers notwendig. Dabei wird femoral von streng
seitlich ein Bohrkanal in die laterale Condyle distal der Fuge gebohrt, tibial bleibt
der Kanal streng epiphysär und proximal der Fuge [1]. Operativ ist die Technik an-
spruchsvoll, eine prognostisch ungünstige tangentiale oder randständige Verletzung
der Fuge ist leicht möglich.
Abb. 4: Transphysäre Technik mit Weichteiltransplantat und gelenkferner Fixation.
Die Rate an Wachstumsstörungen und die Rerupturrate sind nach aktueller Litera-
turlage mit dieser Technik bei der vorderen Kreuzbandplastik im Wachstums-alter
am geringsten. Ob der femorale Kanal eher transtibial oder über das anteromediale
Zugangsportal angelegt werden sollte, wurde in der Literatur bisher nicht unter-
sucht.

15
3.3. Gelenknahe oder gelenkferne
Transplantatxation?
Das Risiko des Auftretens von postoperativen Beinlängendie-
renzen oder Achsabweichungen bei gelenknaher Transplantat-
xation war in der von uns durchgeführten Metaanalyse 3,2 %
(95 % CI: 0,4 – 11,2 %) und 1,4 % (95 % CI: 0,6 – 2,7 %) bei
gelenkferner Fixation. Die Rerupturraten liegen bei beiden Ver-
fahren ähnlich hoch (4,8 %, 95 % CI: 1,0 – 13,5 % versus 4,2 %,
(95 % CI: 2,8 – 6,2 %) [5].
4. Technische Empfehlungen für
die vordere Kreuzbandplastik im
Wachstumsalter
- Transphysäre Technik
- Verwendung von Hamstringsehnen als Transplantat
- Möglichst senkrechte Lage der Bohrkanäle zu den Fugen
femoral und tibial
- Bohrkanaläche maximal 12 % der Fläche des Tibiapla-
teaus
- Schonung der ventralen tibialen Apophyse zur Vermeidung
eines Genu recurvatum
- Anlage des tibialen Bohrkanals deutlich distal der proxima-
len Epiphysenfuge zur Vermeidung eines Genu varum
- Kein randständiges Bohren femoral und keine Verletzung
des Ranvier‘schen Schnürring zur Vermeidung eines Genu
valgum
- „Füllung“ der Bohrkanäle auf Höhe der Wachstumsfugen
mit einem Transplantat, um die Bildung von Knochen-
brücken zu verhindern
- Gelenkferne Transplantatxation
- Keine Implantate auf Fugenhöhe
- Keine Knochenblöcke auf Fugenhöhe
5. Operatives Vorgehen
5.1. Arthroskopie
Als Arthroskopiezugang wird ein anterolaterales Standardpor-
tal sowie ein anteromediales Portal verwendet, welches ca. in
der Mitte der medialen Femurcondyle angelegt wird (Abb. 5).
Nach diagnostischer Arthroskopie erfolgt die Entnahme der
Beugesehnen.
5.2. Entnahme und Präparation der
Beugesehnen am Oberschenkel
Palpation der Hamstringsehnen am medialen Tibiakopf. Ca.
2 – 3 cm langer Hautschnitt über dem Pes anserinus in Längs-
achse der Sehnen (Abb. 5). Darstellung der Sartoriusfaszie.
Exakte Palpation der Gracilissehne und Längsspaltung der
Sartoriusfaszie am Oberrand der Gracilissehne. Entnahme der
Semitendinosussehne mit dem Sehnenstripper. Bei Kindern ist
die Sehne oft noch dünn, so dass je nach Stärke zusätzlich die
Gracilissehne entnommen werden kann.
Abb. 5: Schematische Darstellung der Arthroskopiezugänge. Die gestrichelte Linie
zeigt den Hautschnitt für die Entnahme der Beugesehnen.
Abb. 6: Nach Entnahme der Sehnen erfolgt zunächst das stumpfe Abschieben von
Muskelgewebe und Synovia von den Sehnen mit der Rückseite einer Pinzette. Die
Sehnen sollten sehr sorgfältig von Muskelgewebe aber auch vom synovialen Überzug
befreit werden.

16
5.3. Intraartikuläre Präparation
Der femorale Stumpf des vorderen Kreuzbandes wird mit einer
Radiofrequenzelektrode (z.B. VPER, DePuy Mitek, Norderstedt,
Deutschland) oder alternativ mit dem Shaver vollständig re-
seziert. Der tibiale Stumpf wird soweit wie möglich belassen,
es ist jedoch darauf zu achten, dass keine Bandreste in das
Gelenk einschlagen oder zu einem Impingement führen. Von
einer vollständigen Resektion des tibialen Stumpfes sollte ab-
gesehen werden, da dieser zum einen den Bohrkanal gegen das
Eindringen von Synovialüssigkeit abdichtet und zum anderen
noch wichtige Propriozeptoren im Stumpf sind.
5.4. Anlage des femoralen Bohrkanals
Es empehlt sich, den femoralen Bohrkanal zuerst anzule-
gen, da es dadurch zu weniger Wasserverlust (aus dem tibia-
len Bohrkanal) kommt und weil für den Assistenten mehr Zeit
bleibt, das Transplantat vorzubereiten, welches parallel erfol-
gen sollte. Die anatomische Orientierung erfolgt am femoralen
Kreuzbandstumpf. Der Eintrittspunkt für den Bohrdraht erfolgt
über das femorale Zielgerät mit einem Oset von 5 mm. Soll-
te der Transplantatdurchmesser 6 mm unterschreiten, ist ein
Zielgerät mit einem Oset von 4 mm notwendig. Um in der
Coronarebene die 1:30 Uhr (linkes Knie) bzw. die 10:30 Uhr
(rechtes Knie) Position zu erreichen, wird der Zieldraht über das
anteromediale Portal eingebracht (Abb. 8).
Bei der Anlage des femoralen Bohrkanals ist weiterhin darauf
zu achten, dass das Knie nicht 120° oder mehr gebeugt wird,
da dann der femorale Kanal tangential zur Wachstumsfuge zu
liegen kommt (Abb. 9). Das Knie sollte deshalb, je nach Not-
wendigkeit, nur wenige Grad über 90° gebeugt werden, um die
Wachstumsfuge möglichst senkrecht zu perforieren (Abb. 9).
Bei Kindern mit noch weit oenen Wachstumsfugen und
hohem Wachstumspotenzial empfehlen wir die transtibia-
le Anlage des femoralen Bohrkanals, um die Wachstumsfuge
noch senkrechter zu perforieren (Abb. 10).
Nach Einbringen eines Bohrdrahtes (in das distale Femur) wird
dieser durch beide Corticalices gebohrt und die Haut perforiert.
Danach erfolgt das Überbohren mit einem kanüllierten 4,5 mm
Bohrer, ebenfalls durch beide Corticalices, sowie die Längen-
messung des femoralen Bohrkanals mit der Messlehre. Beim
weiteren Vorgehen muss nun berücksichtigt werden, dass
das Transplantat mindestens auf einer Länge von 1,5 cm im
Bohrkanal zu liegen kommen sollte und sicher über die Wachs-
tumsfuge hinweg eingezogen werden muss. Zum Flippen des
Flipankers (z.B. Endobutton, Smith & Nephew; SutureButton,
Arthrex; Suture Plate, Aesculap) sind nochmals mindestens
7 mm Bohrkanallänge notwendig. (Beachte, dass Kinder ein
dickes Periost haben können, so dass ggf. mehr „Flippstrecke“
für den Fixationsbutton notwendig sein kann als bei Erwach-
senen!).
Die Länge der Schlaufe des Flipankers berechnet sich dann
aus der Länge des femoralen Bohrkanals minus ca. 7 mm
„Flippstrecke“ minus der intraartikulären Strecke für das
Transplantat (Abb. 7). Über den Bohrdraht wird nun mit einem
kanüllierten Bohrer, dessen Stärke sich bis auf 0,5 mm genau
an dem Transplantatdurchmesser orientiert, der femorale Kanal
angelegt. Die Länge des femoralen Kanals sollte mindestens
15 mm betragen, je nach Transplantatlänge auch mehr. Die
Gegencorticalis sollte nicht perforiert werden, da sonst die
Fixation mittels Flipanker nicht möglich ist. Zum Schutz der
medialen Femurcondyle und der Vermeidung von Knorpelschä-
den wird ein Weichteilschutz verwendet.
Abb. 7: Vorbereitung des Transplantates. Für die femorale Fixation wird ein Flipanker
verwendet, tibial wird das Transplantat mit einem nicht-resorbierbaren Faden
augmentiert (z.B. FibreWire Nr.2, Fa. Arthrex) und vorgespannt. Bei Kindern und
Jugendlichen hat das Transplantat je nach Alter in der Regel eine Stärke von
5 – 6 mm. Das Transplantat sollte eine Querschnittsäche von 12 % der Fläche des
Tibiakopfes nicht überschreiten, um Wachstumsstörungen zu vermeiden [15]. Die
Länge des Schlinge des Flipankers ist je nach Bohrkanallänge exakt zu bestimmen
und zu wählen.
12
93
6
Abb. 8: Einbringen des femoralen Zielgerätes. Es sollte sich grundsätzlich anato-
misch am femoralen Kreuzbandstumpf orientiert werden. Als groben Anhaltspunkt
kann man auch die oft zitierte „Uhrzeigerposition“ für die Anlage des femoralen
Kanales verwenden.

17
Der Bohrdraht hat am Ende eine Öse, so dass anschließend ein
Shuttlefaden über den Bohrdraht eingezogen wird. Der femo-
rale Kanal wird nun arthroskopisch kontrolliert, dazu kann das
Arthroskop vorübergehend auf das anteromediale Portal ge-
wechselt werden, um eine bessere Übersicht zu erhalten. Die
Wachstumsfuge kann identiziert werden (Abb. 12). Diese soll-
te möglichst rund und nicht ovalär zur Darstellung kommen,
keine Unterbrechungen aufweisen (im Falle einer randständi-
gen Verletzung des Ranvier´schen Schnürrings) und insbeson-
dere nicht ganz am distalen Ende des Kanales sein, sondern
wenige Millimeter tief im Kanal zur Darstellung kommen (Abb.
12). Wenn diese beiden Kriterien erfüllt sind und dorsal des
Kanals noch eine Knochenbrücke von mindestens 1 mm Dicke
steht, ist eine Verletzung des Ranvier´schen Schnürings nahezu
ausgeschlossen und die postoperative Ausbildung eines Genu
valgum sehr unwahrscheinlich.
Um die operationstechnisch bedingte Ausbildung eines Genu
valgum zu verhindern, sollte am femoralen Bohrkanal
1. eine Knochenbrücke am dorsalen Rand stehen bleiben,
2. die Wachstumsfuge möglichst kreisrund und nicht ovalär
zur Darstellung kommen,
3. die Wachstumsfuge keine Unterbrechungen aufweisen.
Abb. 11: Anlage des femoralen Kanals zunächst über einen Bohrdraht.
Intraoperatives Foto (oben) und arthroskopische Sicht (unten).
Abb. 9: Bei der Anlage des femoralen Kanals sollte das Knie nicht zu weit gebeugt
werden, um möglichst senkrecht und nicht tangential die Fuge mit dem Bohrer zu
perforieren. Dies gilt insbesondere, wenn die Anlage des femoralen Kanals über das
anteromediale Portal erfolgt.
Abb. 10: Transtibiale Anlage des femoralen Kanals bei Kindern. Es ist dabei zu
beachten, dass der femorale Kanal nicht zu weit ventral und nicht zu steil angelegt
wird.
Abb. 12: Bei der Anlage des femoralen Kanales ist zu beachten, dass insbesondere
dorsal des Kanaleinganges noch eine Knochenbrücke bestehen bleibt (roter Pfeil),
um die Wachstumsfuge nicht randständig zu verletzen. Der grüne Pfeil zeigt die
Wachstumsfuge, diese sollte sicher im Kanal lokalisiert sein und möglichst rund
(weniger ovalär) zur Darstellung kommen.

18
5.5 Anlage des tibialen Bohrkanals
Für die Anlage des tibialen Bohrkanals wird sich anatomisch am
Stumpf des vorderen Kreuzbandes orientiert. Das Transplantat
sollte genau zentral im Stumpf zu liegen kommen. Als anato-
mische Grenze nach ventral kann man sich am Hinterrand des
Außenmeniskusvorderhorns orientieren, als dorsale Grenze am
hinteren Kreuzband, welches das Transplantat nicht berühren
sollte, um ein Transplantatimpingement mit dem HKB, insbe-
sondere bei tiefer Beugung zu vermeiden.
Verwendet wird ein übliches Zielgerät, welches alle bekannten
Firmen für arthrokopische Instrumente liefern und mit wel-
chem der Operateur vertraut ist (Abb. 13). Das Zielgerät wird
auf einen Steigungswinkel von 55° eingestellt, ggf. eher mehr,
keinesfalls weniger.
Zu beachten ist, dass beim Setzen des Zielgerätes der Bohr-
draht direkt ventral des oberächlichen, ventralen Anteils des
Innenbandes eingebracht wird, so dass ein sicherer Abstand zur
Apophyse der Tuberositas tibiae gewährleistet wird (Abb. 14)
und die Ausbildung eines Genu recurvatum dadurch vermieden
wird. Weiterhin muss der Bohrdraht deutlich unterhalb der tibi-
alen Wachstumsfuge eingebracht werden (Sicherheitsabstand
je nach Alter mindestens 2 cm), um diese nicht randständig zu
verletzen und die postoperative Ausbildung eines Genu varum
zu verhindern (Abb.14).
Nach Setzen des Bohrdrahts und dessen arthroskopischer
Lagekontrolle erfolgt die Überbohrung mit dem Kopfbohrer,
dessen Durchmesser ebenfalls auf 0,5 mm an den Transplan-
tatdurchmesser adaptiert ist.
5.6. Einziehen des Transplantats
Mit einer arthroskopischen Fadenfasszange wird der femorale
Shuttlefaden über dem tibialen Bohrkanal aus dem Gelenk he-
rausgezogen und am proximalen Ende mit einer Klemme xiert,
um den Faden nicht zu verlieren. Das Transplantat kann nun
über die tibiale Schlaufe des Shuttlefadens in das Gelenk ein-
gezogen werden (Abb. 15). Das Transplantat sollte mit einem
deutlichen Widerstand in das Gelenk eingezogen werden, damit
dieses press t in den Kanälen sitzt. Anschließend wird der Fli-
panker femoral geippt und am tibialen Ende des Transplanta-
tes gezogen, um den femoralen Flipanker ohne Weichteilinter-
position sicher auf dem Femur zur Verankerung zu bringen. Das
Gelenk wird nun mehrmals unter leichter Vorspannung durch-
bewegt, anschließend erfolgt eine arthroskopische Kontrolle
der Transplantatlage auf eventuelles Notchimpingement. Unter
leichter Beugung und mit milder Vorspannung erfolgt die tibiale
gelenkferne Transplantatxation. Hier kann ein Washer (z.B.
Suture Disk, Aesculap) oder alternativ eine 3,5 mm Titan-
Schraube mit Unterlegscheibe verwendet werden, auf die je-
weils das tibiale Fadenende des Transplantates geknotet wird
(Abb. 17). Es ist darauf zu achten, dass auch hier kein Weichteil
unter dem Washer interponiert wird, sondern dieser direkt auf
dem Knochen zu liegen kommt.
Redondrainagen sollten bei Kindern zurückhaltend eingebracht
werden. Nach Erönen der Blutsperre sollte eher auf subtile
Blutstillung geachtet werden. Bei Kindern ist auch zu beach-
ten, dass für den Wundverschluss resorbierbare Intracutan-
fäden verwendet werden, um die Nahtmaterialentfernung zu
vermeiden.
Eine postoperative Röntgenaufnahme des Kniegelenks in 2
Ebenen ist obligat (Abb. 17).
Abb. 13: Intraoperativer Situs bei der Anlage des
tibialen Bohrkanals.
Abb. 14: Anlage des tibialen Kanals. Es ist darauf zu
achten, dass der Kanal nicht die ventrale Apophyse be-
rührt (Gefahr: Genu recurvatum), und deutlich distal der
tibialen Wachstumsfuge beginnt (Gefahr: Genu varum).
Abb. 15: Einziehen des Transplantats in den Bohrkanal
von tibial.

19
6. Postoperative Nachbehandlung
Bei Kindern unter 10 Jahren erfolgt die Nachbehandlung mit
einer Streckschiene. Unterarmgehstützen sind in dieser Alters-
klasse aufgrund des geringen Körpergewichts, aber auch auf-
grund der meist fehlenden Compliance nicht notwendig. Bei
Kindern ab 10 Jahren empfehlen wir die Anlage einer Orthese
mit Bewegungsbeschränkung (0 – 0 - 90°) sowie die Teilbela-
stung an Unterarmgehstützen von 10 – 20 kg für 4 Wochen.
Eine Mobilisation des Kniegelenks sollte aus unserer Sicht bei
allen Altersklassen unter kontrollierten Bedingungen im Rah-
men der Physiotherapie 2 – 3 mal wöchentlich in den ersten
6 Wochen erfolgen. Ab der 6. Woche kann das Nachbehand-
lungsprogramm etwas intensiviert werden und je nach Alter
z.B. eine Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP) durchge-
führt werden [4].
Zu beachten ist, dass eine Arthrobrose nach vorderer Kreuz-
bandplastik auch im Wachstumsalter mit 8,3 % der Fälle eine
der häugsten Komplikationen darstellt [12]. Risikofaktoren
zur Ausbildung einer Arthrobrose nach vorderer Kreuzband-
plastik im Wachstumsalter sind dabei weibliches Geschlecht,
die Altersgruppe zwischen 16 und 18 Jahren und die Verwen-
dung von BTB-Transplantaten [12]. Der frühe OP-Zeitpunkt
innerhalb der ersten 4 Wochen nach Trauma hatte hingegen
keinen Einuss auf die Entwicklung einer Arthrobrose.
Aufgrund der aktuellen Datenlage halten wir die postoperative
physiotherapeutische Nachbehandlung auch bei Kindern nach
vorderer Kreuzbandplastik für notwendig.
7. Komplikationen
In einer eigenen Metaanalyse mit insgesamt 935 Patienten
nach vorderer Kreuzbandplastik im Wachstumsalter konnte ge-
zeigt werden, dass das Risiko, eine postoperative Beinlängen-
dierenz von mehr als 1 cm oder eine Achsenabweichung von
mehr als 3° in der Coronarebene zu erleiden, bei einem Durch-
schnittsalter von 13 Jahren bei ca. 2 % liegt [5]. Ob bei Kin-
dern unter 12 Jahren die Rate an postoperativen Wachstums-
störungen höher liegt, lässt sich nicht mit letzter Sicherheit
eruieren. Eigene, noch nicht abgeschlossene Untersuchungen
zeigen jedoch deutlich höhere Komplikationsraten in dieser Al-
tersgruppe.
Wachstumsstörungen nach vorderer Kreuzbandplastik im
Wachstumsalter wurden von Chotel et al. klassiziert und in 3
Typen eingeteilt [3]. Beim Typ A kommt es zu einer lokalisier-
ten Fugenschädigung mit der Ausbildung einer fokalen Kno-
chenbrücke. Durch das Restwachstum in nicht geschädigten
Fugenbereichen kommt es je nach Lokalisation der Schädigung
zur Ausbildung eines Genu valgum (Abb. 18), Genu varum (Abb.
19) oder Genu recurvatum (Abb. 20).
Beim Typ B nach Chotel [3] kommt es zu einem überschies-
senden Wachstum der verletzten Extremität. Dies ist wahr-
scheinlich induziert durch eine Reizung der Wachstumsfuge
durch das Operationstrauma, welches möglicherweise zu einer
Hypervaskularisierung der Wachstumsfuge und zu deren Sti-
mulation führt. Die Folge ist eine Beinverlängerung. McIntosh
et al. [9] konnten eine durchschnittliche Längenzunahme des
operierten Beines von 6.2 mm postoperativ feststellen. Ins-
gesamt 15 von 16 nachuntersuchten Patienten mit vorderer
Abb. 16: Das Transplantat wurde femoral mittels Flipanker xiert, tibial mittels
SutureWasher. Das Transplantat füllt die Kanäle insbesondere auf Höhe der Fugen
aus.
Abb. 17: Postoperative Röntgenkontrolle nach VKB-Ersatz im Wachstumsalter.
Es wurde eine autologes Beugesehnentransplantat mit Gelenk ferner Fixation
verwendet. Die Anlage des femoralen Kanals erfolgte über das anteromediale Portal.

20
Kreuzbandplastik im Wachstumsalter hatten eine postoperati-
ve Beinlängendierenz.
Beim Typ C nach Chotel [3] kommt es zu einer Beinverkür-
zung. Als wahrscheinlichste Ursache wird ein „Tenoepiphysi-
odeseeekt“ angenommen, bei dem die Transplantatspan-
nung das Längenwachstums der Extremität vermindert und es
dadurch zu einer Verkürzung des betroenen Beines kommt.
Komplexe Fehlstellungen können darüber hinaus durch die Ver-
wendung fugenkreuzender Implantate entstehen (Abb. 21).
Abb. 18: Postoperative Entwicklung eines Genu valgum. Durch zu randständige
Anlage des femoralen Bohrkanals (siehe auch Abb. 12) kommt es zur Schädigung
des Ranvier‘schen Schnürings im Bereich des dorsalen Anteils der distalen femoralen
Wachstumsfuge. Die Fuge bildet in diesem Bereich eine Knochenbrücke aus. Da
das distale Femur in allen weiter medial gelegenen Bereichen weiter wächst (roter
Pfeil), kommt es zur Entwicklung eines Genu valgum. Ein Genu valgum kann darüber
hinaus auch durch fugenkreuzende Implantate als auch durch einen Knochenblock
(bei Verwendung eines BTB-Transplantates) hervorgerufen werden, der auf Höhe der
distalen femoralen Wachstumsfuge zu liegen kommt.
Abb. 20: Postoperative Entwicklung eines Genu recurvatum. Durch randständige
Verletzung der ventralen Tibiaapophyse (bei zu weit ventral angelegtem tibialen
Bohrkanal) kommt es zur Ausbildung einer ventralen fokalen Knochenbrücke an der
Tibia und damit zum Wachstumsstopp in diesem Bereich. In der Folge des weiteren
Wachstums der ungeschädigten dorsalen Fuge (roter Pfeil) bildet sich ein Genu
recurvatum aus.
Abb. 19: Postoperative Entwicklung eines Genu varum. Durch die zu weit proximal
gelegene Anlage des tibialen Bohrkanals kommt es zur randständigen Schädigung
der proximalen tibialen Wachstumsfuge im medialen Bereich. Dadurch bildet sich
eine fokale mediale Knochenbrücke mit der Folge des Wachstumsstopps auf der
medialen Seite der Tibia bei normalem weiteren Wachstum auf der lateralen Seite
(roter Pfeil). Folge ist die Entwicklung eines Genu varum. Ein Genu varum kann auch
durch fugenkreuzende Implantate als auch durch einen Knochenblock (bei Verwen-
dung eines BTB-Transplantates) hervorgerufen werden, der auf Höhe der proximalen
tibialen Wachstumsfuge zu liegen kommt.
Abb. 21: Die Transplantatxation mit Interferenzschrauben, welche die Wachs-
tumsfugen kreuzen sind obsolet! Es können daraus komplexe Fehlstellungen und
Wachstumsstörungen resultieren!

21
TEIL III:
Eminentia intercondylaris Frakturen -
Der knöcherne vordere Kreuzbandausriss
bei Kindern
Die Eminentia intercondylaris Frakturen treten im nichtartiku-
lären Bereich des Tibiaplateaus auf und sind durch den knö-
chernen Ausriss des vorderen Kreuzbandes im Sinne einer Avul-
sion gekennzeichnet. Diese Frakturen werden am häugsten
bei Kindern im Alter von 8-14 Jahren diagnostiziert [23,31].
Die Inzidenz wird mit 3/100000 angegeben.
Eminentia intercondylaris Frakturen können in Analogie zur
vorderen Kreuzbandruptur zu einer anterioren Knieinstabi-
lität mit allen daraus resultierenden Konsequenzen führen.
Eine korrekte Diagnostik mit Röntgenaufnahmen und MRT ist
erforderlich, um eine zeitnahe Therapie einzuleiten. Klinische
Studien haben gezeigt, dass bei persistierender, manifester In-
stabilität ein potentielles Risiko für sekundäre Meniskusläsio-
nen und Knorpelschäden besteht [29].
1. Pathogenese und Ätiologie
Kinder besitzen eine Imbalance zwischen der biomechanischen
Stabilität der Sehnen und dem Insertionsbereich der Sehnen im
epiphysären Knochen [39]. Aufgrund der höheren biomechani-
schen Stabilität des Kreuzbandes bei Kindern kann bei kombi-
nierten Flexions- und Rotationstraumen eine Avulsionsfraktur
im Bereich der Eminentia intercondylaris auftreten. Die Zug-
beanspruchung scheint während des Unfallereignisses eher in
der Verlaufsrichtung des vorderen Kreuzbandes zu liegen und
gefährdet somit primär den tibialen Ansatzbereich.
Der Verlauf des vorderen Kreuzbandes ändert sich während des
Wachstums in sagittaler und coronarer Ebene. Der Kreuzband-
verlauf wird mit zunehmendem Alter steiler [27]. Des Weiteren
verkleinert sich der Winkel des Notchdaches zur Femurachse
und bietet somit mehr Raum für das vordere Kreuzband. Un-
tersuchungen haben gezeigt, dass ein kleiner Notchwinkel, ver-
bunden mit einer schmalen Notch, als ein prädisponierender
Faktor für eine VKB-Ruptur gewertet werden kann [41]. Der
Vergleich der Knieanatomie von Kindern mit Kreuzbandruptur
gegenüber gesunden Kindern zeigt signikante Unterschiede
zwischen dem VKB-Winkel und der Neigung des Notchdaches
[3,4]. Interessanterweise wurde bei Kindern, die eine Eminentia
intercondylaris Fraktur erleiden, ein größerer Notch-Index im
Vergleich zu Kindern mit Kreuzbandruptur nachgewiesen [17].
Der Grad der Knochenreifung und das chronologische Alter der
Kinder scheinen keinen Einuss darauf zu besitzen, ob das vor-
dere Kreuzband reißt oder eine Avulsion im Bereich der tibialen
Insertion auftritt.
Der knöcherne Ausriss des vorderen Kreuzbandes ereignet sich
vorrangig bei Sport- und Verkehrsunfällen. Im Fall einer Emi-
nentia intercondylarius Fraktur zeigen Kinder überwiegend eine
isolierte Fraktur, wohingegen bei Erwachsenen komplexe Frak-
turmuster mit Beteiligung des gesamten Tibiakopfes auftreten.
Dies scheint dadurch bedingt zu sein, dass bei Erwachsenen
eher hochenergetische Rasanztraumen für die Verletzung ver-
antwortlich sind. Bei Kindern liegen hingegen eher niederener-
getische Traumen vor.
Die Klassikation der Eminentia intercondylaris Frakturen wur-
de von Meyers und McKeever bereits 1959 inauguriert [25].
Der Klassikation wird der Grad der Dislokation des ossären
Fragmentes im tibialen Insertionsbereich zugrunde gelegt und
basiert auf Röntgenaufnahmen im lateralen Strahlengang
(Abb. 1).
Typ 1 Knöchernes Fragment im Bereich der Eminentia, nicht
disloziert
Typ 2 Ventraler Anteil des knöchernen Fragmentes disloziert
Typ 3 Knöchernes Fragment vollständig disloziert
Typ 3A Das knöcherne Fragment beschränkt sich auf die Kreuz-
bandinsertion
Typ 3B Das knöcherne Fragment dehnt sich auf die gesamte
Eminentia aus
Typ 4 Multifokale kleine Knochenfragmente
Tabelle 1: Einteilung der Eminentia intercondylaris Frakturen nach
Meyers und McKeever [25] (Type1-3) und die Erweiterung nach
Zariczynj [45] in Typ 3A, 3B und Typ 4
R
sjr/we
R
sjr/we
Stenzel,Justin Jay
Stenzel,Justin Jay
10710420
10710420
20.06.2011, 12:34:50
20.06.2011, 12:34:50 A2
A2
Z: 2426.0, B: 2041.0
Z: 2426.0, B: 2041.0
WARNUNG!
D
IE QUALITÄT DIESES AUSGEGEBENEN BILDES IST MÖGLICHERWEISE NICHT AUSREICHEN
D
ES SOLLTE DAHER NICHT FÜR DIAGNOSTISCHE ZWECKE EINGESETZT WERDEN.
Abb. 1: Das laterale Röntgenbild zeigt eine Eminentiaf-
raktur (Pfeil)

22
Die Einteilung von Meyers und McKeever wurde durch Zaricz-
nyj erweitert [45] (Abb.2). Typ 3 wird zusätzlich in 3A und 3B
untergliedert. Typ 3A zeigt zwar ein völliges Herauslösen des
knöchernen Fragmentes, jedoch ist das knöcherne Fragment
auf die Kreuzbandinsertion beschränkt. Bei der Typ 3B Läsion
ist das Fragment größer und schließt große Teile der Eminentia
intercondylaris mit ein. Der Typ 4 zeigt kein isoliertes knöcher-
nes Fragment, sondern einen Verbund von zahlreichen kleinen
Fragmenten.
Beide Klassikationen basieren auf radiologischen Untersu-
chungen. Zum Nachweis von Begleitverletzungen empehlt
sich dringend die zusätzliche MRT Diagnostik. Begleitverlet-
zungen am Knorpel und am Meniskus nach vorderer Kreuz-
bandverletzung treten bei Kindern in 60 -70 % der Fälle auf
[26]. Bei den Avulsionsverletzungen scheint die Häugkeit von
Begleitverletzungen mit 40 – 50 % der Fälle etwas geringer
auszufallen [21].
Eine Besonderheit für die Eminentia intercondylaris Frakturen
stellt die Gefahr die Interposition des Ligamentum transver-
sum dar [18]. Das Band verbindet die beiden Vorderhörner des
medialen und lateralen Meniskus. Dadurch kann eine Konsoli-
dierung des ossären Fragmentes verhindert werden. Weiterhin
treten auch Eminentia intercondylaris Frakturformen auf, de-
ren knöchernes Fragment das Vorderhorn des lateralen Menis-
kus einschließt [24]. Beide Situationen stellen eine absolute
Indikation zur Operation dar.
Das MRT ist in vieler Hinsicht der Röntgenaufnahme überlegen.
Im MRT zeigen sich bei einer VKB-Avulsion zusätzliche typische
Zeichen einer Kreuzbandverletzung, so die Angulation des aus-
gerissenen Kreuzbandes, eine stärkere Angulation des hinteren
Kreuzbandes aufgrund der nach ventral subluxierten Tibia oder
klassische Knochenödemmuster [44]. Knöcherne Begrenzungen
lassen sich hingegen im MRT schwerer abgrenzen. Zusätzliche
computertomographische Untersuchungen zur Beurteilung des
Fragmentes, der Fragmentgröße, gegebenenfalls der Mehrfrag-
mente oder des Ausmaßes der partiellen oder totalen Avulsion,
scheinen keinen Informationszuwachs zu bringen und sollten
aufgrund der Strahlenbelastung vermieden werden [7]. Es soll-
te bedacht werden, dass ca. 60 Krebserkrankungen pro 1 Mil-
lion computertomographischer Untersuchungen auftreten. Je
jünger der Patient ist, desto größer ist das Risiko der malignen
Erkrankungen [34].
2. Behandlung der Eminentia
intercondylaris Frakturen
Ziel der Therapie ist der Erhalt der anterioren Kniestabilität.
Dafür ist die anatomische Integrität des vorderen Kreuzbandes
essentiell. Die Fragmentdislokation entscheidet über die Art
der Behandlung, denn das vordere Kreuzband verliert durch die
Fragmentdislokation die physiologische Spannung. Entscheidet
man sich für ein operatives Vorgehen, so ist der Eingri zeitnah
durchzuführen. Vergleicht man die Ergebnisse nach frühzeiti-
ger und später Rekonstruktion, so ist die Gefahr der sekundären
Schädigung der Menisken [11] oder des Knorpels bei der späten
Rekonstruktion deutlich größer.
2.1. Behandlung in Abhängigkeit
vom Frakturtyp
Basierend auf den beiden Klassikationen besteht ein allge-
meiner Konsens, dass die Eminentia intercondylaris Frakturen
vom Typ 1 konservativ behandelt werden. Der vordere Kreuz-
bandansatz ist nicht disloziert, so dass die ventrale Stabilität
nicht gefährdet ist [15].
Diese Kinder sollten mit einer Schiene für 6 Wochen in ca. 10°
Flexionsstellung unter Vollbelastung immobilisiert werden.
Eine Röntgenkontrolle empehlt sich nach 7 - 14 Tagen, um
eine sekundäre Dislokation auszuschließen.
Aus biomechanischen Untersuchungen ist bekannt, dass das
Kreuzband in der Endphase der Extension, sowie bei zuneh-
mender Beugung über 105°, einer erhöhten Dehnung unter-
liegt [40]. Dies gilt es, in der Phase der Einheilung zu vermeiden.
Die Eminentia intercondylaris Frakturen vom Typ 2 können so-
wohl konservativ als auch operativ versorgt werden. Kriterien
für eine operative oder konservative Therapie bilden der Grad
der Fragmentdislokation, die Form und Größe des Fragmentes
und die Art der Begleitverletzungen. Die Nachuntersuchung
nach konservativer Behandlung von McKeever, Typ 1 und
2-Frakturen, nach 31 - 71 Monaten zeigte, dass die Ergebnisse
im Falle einer Dislokation nicht zufriedenstellend sind und da-
her eine stabile Rexation erfolgen sollte [1].
Bei einer Typ 2 Fraktur sollte immer an die Gefahr des Ein-
klemmens des Ligamentum transversum gedacht werden [9].
Abb. 2: Schematische Darstellung der Eminentiafrakturtypen I bis III nach Meyer und
McKeever [25] und Typ IV nach Zariczynj [45].

23
Konservativ behandelte Typ 2 Verletzungen zeigen häuger
weniger zufriedenstellende Ergebnisse, diese sind auch mit
schlechteren Langzeitergebnissen verbunden [1]. Es besteht
die Gefahr der bleibenden Instabilität oder das Auftreten ei-
nes Fragmentimpingements mit daraus resultierendem Fle-
xionsdezit. Die operative exakte Reposition des Fragmentes
mit anschließender Fadenrexation zeigte in der KT 1000-Un-
tersuchung eine Seitendierenz von 1 mm [23]. Panni et al.
[32] evaluierten 10 Patienten im Alter von 25 Jahren. Diese
wiesen eine Eminentia intercondylaris Fraktur vom Typ 2 bis
4 auf. Die Patienten besaßen nach konservativer Behandlung
vor dem operativen Eingri ein mittleres Streckdezit von 16°
(10° - 25°). Nach arthroskopischem Debridement konnte das
Extensionsdezit auf 3° bis 5° reduziert werden.
Die Eminentia intercondylaris Frakturen vom Typ 3 und 4 stel-
len eine absolute Indikation zur operativen Reposition und Fi-
xation dar. Das knöcherne Fragment oder die Fragmente mit
dem daran bendlichen vorderen Kreuzband sind zu reponie-
ren. Bei einem Knochenfragment von ausreichender Größe ist
eine Rexation mit einer 2,7 mm oder 3,5 mm kanülierten
Schraube möglich (Abb. 3A,B). Die klinischen Ergebnisse nach
operativer Versorgung von Typ 3 Frakturen sind in der Regel
mit über 90 Punkten im Lysholm-Score sehr gut [16, 19, 28, 30,
36, 43]. Ungeachtet dessen sind die Angaben zur AP-Stabilität
sehr divergent. Neben der vollständigen Wiederherstellung der
Stabilität werden auch über persistierende Restinstabilitäten
berichtet. Diese Instabilitäten korrelieren jedoch nicht mit den
klinischen Ergebnissen.
Die Typ 3 Frakturen sind bei Erwachsenen eher eine Seltenheit
[22]. In diesen Fällen empehlt es sich, die Intaktheit des vor-
deren Kreuzbandes mittels MRT zu prüfen, um alternativ eine
vordere Kreuzbandplastik in Erwägung zu ziehen.
Die Typ 4 Frakturen sind aufgrund der zahlreichen kleinen
Knochenfragmente die Domäne der Fadenrexation, da kein
Knochenfragment mit einer Schraube greifbar ist. Über einen
primär eingebrachten Draht lässt sich das Knochenfragment
reponieren und in Position halten. Andere Techniken, auf die
nachfolgend eingegangen wird, sind ebenfalls möglich.
Eminentia intercondylaris Ausrisse treten auch bei Erwachse-
nen im Rahmen von komplexen Tibiakoprakturen auf [14].
Langzeitverläufe nach Eminentia intercondylaris Fraktur zeig-
ten nach 16 Jahren in 81 % der Fälle keine Zeichen einer
Osteoarthrose entsprechend der Klassikation nach Ahlbäck
[35]. Degenerative Veränderungen von Grad I zeigten 14 % und
von Grad 25 % der Fälle. Gute Langzeitergebnisse nach durch-
schnittlich 12 Jahren wurden auch von anderen Kollegen be-
richtet [42]. In der Regel kehrten die jungen Patienten zum
alten Aktivitätslevel zurück.
2.2. Operationstechniken der Eminentia
intercondylaris Fraktur
Die operative Versorgung von Eminentia intercondylaris Frak-
turen erfolgt heutzutage arthroskopisch. Eine Reposition und
Retention des Fragmentes ist unter arthroskopischer Sicht
möglich. Es wurden in den vergangenen Jahren zahlreiche
Techniken inauguriert.
Bei Typ 2- und 3-Frakturen besteht in Abhängigkeit von der
Größe des Fragmentes die Möglichkeit der Schraubenrexa-
tion. Alternativ oder bei zu kleinen knöchernen Fragmenten
empehlt sich die Fadenxationstechnik. Eine klinische ver-
gleichende Studie beider Techniken zeigte, dass keine Un-
terschiede bezüglich des Lysholm-Scores (91,7 Punkte mit
Schraube versus 92,7 Punkte mit Faden) und der Rückkehr zum
sportlichen Aktivitätsniveau bestanden [38]. Die Seit-zu-Seit
Dierenzen zwischen den Gruppen waren ebenfalls mit 2,3 mm
für die Fadenxation und 2,5 mm für die Schraubenxation
vergleichbar.
Portalanlage
Der Grundstein für den Erfolg eines arthroskopischen Eingrif-
fes wird mit der korrekten Portalanlage gelegt. Man beginnt
mit einem hohen anterolateralen Portal. Dieses kann im Ge-
gensatz zur vorderen Kreuzbandplastik etwas weiter lateral
positioniert werden und sollte auf Höhe des inferioren Pols der
Patella liegen. Durch das hohe anterolaterale Arthroskopiepor-
tal besitzt man eine gute Sicht auf den tibialen Insertionsbe-
reich (Abb. 4). Unter arthroskopischer Sicht wird ein zweites
hohes anteromediales Portal mit einer gelben Kanüle (Gr. 20G)
bestimmt. Dieses Portal wird etwas höher als gewöhnlich po-
sitioniert, um über das Portal die Schraubenxation in einem
ausreichenden Winkel zur Frakturebene vornehmen zu können.
Sollte eine andere Rexationstechnik gewählt werden, so ist
die hohe Positionierung weniger essentiell.
Kirchmann,Pascal
Kirchmann,Pascal
10718685
10718685
13.04.2012, 11:08:43
13.04.2012, 11:08:43 A2
A2
Z: 3186.0, B: 1409.0
Z: 3186.0, B: 1409.0
WARNUNG!
D
IE QUALITÄT DIESES AUSGEGEBENEN BILDES IST MÖGLICHERWEISE NICHT AUSREICHEN
D
ES SOLLTE DAHER NICHT FÜR DIAGNOSTISCHE ZWECKE EINGESETZT WERDEN.
Abb. 3A,B: Röntgenbild im seitlichen Strahlengang. Es zeigt sich eine Eminenti-
afraktur Typ 3 (links). Die Fraktur wurde mit einer kanülierter Schraube rexiert
(rechts).

24
Schraubenxation
Für die Schraubenxation wird primär ein 0.7 mm Kirschner-
draht über das anteromediale Portal für die Reposition und
temporäre Fixation eingebracht (Abb. 5A). Dieser Draht kann
gleichzeitig zur Längenbestimmung dienen, um die Wachs-
tumsfuge nicht unnötig zu verletzen. Es lässt sich über den
Draht eine 2,7 mm oder 3,5 mm kanülierte Schraube mit Voll-
gewinde eindrehen (Abb. 5B). Diese sollte mit einer Unterleg-
scheibe versehen sein. Größere kanülierte Schrauben sollten
nicht verwendet werden, da die Fragmente in der Regel zu
klein sind und die Gefahr des sekundären Auseinanderbrechens
nicht unerheblich ist. Das Fragment sollte ungefähr die dop-
pelte bis dreifache Größe des Schraubendurchmessers besitzen,
um auch sicher xiert zu werden [2].
Für die Fixation von größeren Fragmenten können alternativ
zwei gekreuzte Schrauben in Erwägung gezogen werden (Abb.
6A/B). Damit wird gleichzeitig eine Rotationsstabilität für das
ossäre Fragment erreicht. In diesem Fall wird das Arthroskop
für das Einbringen der zweiten Schraube vom anterolateralen
Portal in das anteromediale Portal gewechselt. Die Schraube
wird über das anterolaterale Portal eingebracht.
Fadentechniken
Fadentechniken stellen eine gute Alternative zur Schrauben-
xation dar. In der Regel ist keine Rearthroskopie zur Mate-
rialentfernung erforderlich. Nicht resorbierbare Fäden können
belassen werden.
Für die Verankerung werden ein oder zwei Knochenkanäle
gebohrt. Dazu kann ein 3 bis 4 mm kanülierter Bohrer ver-
wendet werden. Unter Zuhilfenahme der tibialen vorderen
Kreuzbandlehre wird ein Führungsdraht lateral vom vorderen
Kreuzbandansatzes positioniert und nachfolgend überbohrt
(Abb. 7A). Durch diesen Kanal wird mit einer Öse ein Faden
(nichtresorbierbarer geochtener Faden der Stärke 2) in das
Gelenk geführt und mit einer Fadenfasszange über das me-
diale Portal herausgeführt (Abb. 7B). Es wird nun über das
mediale Portal ein gebogenes Lasso eingeführt und der zen-
trale Bereich des vorderen Kreuzbandes horizontal perforiert
(Abb. 7C). Bei sehr kleinen Fragmenten kann man den Faden
auch über den vorderen Kreuzbandansatz legen. In diesem
Fall dürfen die Kanäle nicht zu weit ventral platziert werden.
Das Setzinstrument wird nachfolgend entfernt. Mit einer Fa-
denholzange zieht man das Lasso aus dem medialen Portal
Abb. 5A: Arthroskopisches Bild vom rechten Kniegelenk. Das dislozierte Eminentia-
fragment wird reponiert und mit einem Draht in Repositionsstellung gehalten.
Abb. 5B: Arthroskopisches Bild vom rechten Kniegelenk nach Fragmentxation
mittels kanülierter Schraube
Abb. 6A/B: Anteroposteriores und seitliches Röntgenbild nach Fragmentxation
durch zwei gekreuzte Schrauben
Abb. 4: Arthroskopischer Blick auf den tibialen Ansatz des vorderen Kreuzbandes
eines rechten Kniegelenkes über ein hohes anterolaterales Portal

25
(Abb. 7D). In das Lasso wird der durch den lateralen Bohrkanal
eingeführte Faden, der primär auch aus dem medialen Portal
herausgeführt wurde, eingefädelt. Dieser Faden wird nun durch
das Kreuzband gezogen (Abb. 7E). Der Faden wird angeklemmt
und die Kreuzbandlehre ein zweites Mal in das Gelenk einge-
führt. Nun wird ein zweiter Führungsdraht parallel zum ersten
Kanal medial vom Kreuzband positioniert. Auch dieser Draht
wird überbohrt. Ein zweiter Faden dient als Shuttlefaden und
wird als Schlaufe durch den medial angelegten Kanal in das
Gelenk eingeführt und die Schlaufe wird durch das mediale
Portal herausgezogen (Abb. 7F). Die Fäden sollten zur besse-
ren Dierenzierung unterschiedliche Farben besitzen. Der erste
Faden ist der Verankerungsfaden und der zweite Faden dient
als Shuttlefaden. Zur Kontrolle sollten beide Fäden nochmals
gleichzeitig mit der Fadenfasszange im Gelenk gegrien wer-
den, um eine Weichteilbrücke auszuschließen. Der Nahtfaden
wird nun in den Shuttlefaden gehängt und durch den medialen
Kanal transtibial herausgezogen. Der Faden wird abschließend
prätibial verknotet (Abb. 7G). Alternativ kann über die gleichen
Kanäle eine zweite Faden-
xation angelegt werden.
Die Gefährdung der Wachs-
tumsfuge bei Kindern durch
das Bohren ist ein immer
wieder diskutiertes Thema.
Zahlreiche klinische und ex-
perimentelle Untersuchun-
gen haben gezeigt, das eine
Bohrung durch die Wachs-
tumsfuge erfolgen kann
ohne das Wachstumsstörun-
gen auftreten [5, 13, 20, 37].
Die Bohrung sollte dabei so
zentral wie möglich durch
die Fuge erfolgen und einen
Durchmesser von 12 % der
gesamten Fläche der Epiphyse nicht übersteigen [8]. Bohrun-
gen für Fadenxationstechniken stellen somit kein Problem dar
und dürfen durch die Wachstumsfuge erfolgen.
Alternativ lassen sich die Fäden ohne Bohrung unter dem
Ligamentum transversum geführt, prätibial über eine Schraube
verankern [12]. Die Zugrichtung dieser Fäden verläuft jedoch
anders. Das Fragment wird nicht direkt in den Frakturbereich
gedrückt, aber man spart so das Bohren der beiden Knochen-
kanäle.
Die Fixation kann alternativ zur Fadentechnik auch mit einem
0.5 mm oder 0.6 mm Osteosynthesedraht durchgeführt werden
[30]. Aufgrund der Rigidität des Drahtes ist das Manipulieren
schwierig. In diesem Fall ist eine Reoperation zur Entfernung
des Drahtes erforderlich.
Eine Flipanker-Technik wurde kürzlich für die Verankerung
von Pape et al. beschrieben [33]. Bei dieser Technik wird ein
tibialer Kanal zentral in den Insertionsbereich des vorderen
Abb. 7A: Das tibiale Zielgerät wird über das mediale Portal eingeführt und lateral
vom Insertionsbereich des vorderen Kreuzbandes platziert. Der Draht wir mit einem
kanülierten Bohrer überbohrt.
Abb. 7B: Ein Bohrdraht mit Öse dient zum Einbringen des Nahtfadens, der mittels
Fadenholzange aus dem medialen Portal herausgezogen wird.
Abb. 7E: Der Nahtfaden wird über das mediale Portal herausgeführt.
Abb. 7F: Ein zweiter Bohrkanal wird medial vom Kreuzbandansatz gebohrt. Das
Fadenende, dass über das mediale Portal herausgeführt wurde wird nun durch den
Kanal gezogen. Dies geschieht in Analogie wie unter 7B beschrieben.
Abb. 7G: Abschließend werden die
beiden Fäden vor der Tibia verknüpft.
Abb. 7C: Ein Lasso (Fa Arthrex®) wird über das mediale Portal eingeführt.
Das vordere Kreuzband wird ansatznah perforiert.
Abb. 7D: as Lasso wird aus dem medialen Portal herausgeführt. Der Nahtfaden wird
in das Lasso eingehängt..

26
Kreuzbandansatzes gebohrt. Der Flipanker wird über einen
Shuttelfaden durch das mediale Portal auf das Kreuzband
gelegt (Abb. 8). Der Faden am Flipanker wird dann prätibial
über eine Schraube oder Knochenbrücke verknüpft. Diese Tech-
nik empehlt sich entweder bei einem sehr großen Fragment
vom Typ 3B oder bei Typ 4 Frakturen. Da bei der Typ 4–Frak-
tur die Fragmente nicht direkt xiert werden können, wird das
vordere Kreuzband ächig auf den Insertionsbereich reponiert.
Zuggurtungsxation
Bei der Zuggurtungsxation wird ein 2 mm Kirschnerdraht in
den Insertionsbereich des vorderen Kreuzbandes gebohrt [6].
Über einen zweiten 3,5 mm Bohrkanal wird die Schlaufe eines
0.8 mm gefalteten Osteosynthesedrahtes vorgeschoben und in
die herausragende Spitze des Kirschnerdrahtes eingehängt. Der
Draht wird über das prätibial herausstehende Ende des Kirsch-
nerdrahtes verdreht. Alternativ kann der Draht sicher auch un-
ter das Ligamentum transversum geführt werden, so dass die
zweite Bohrung gespart werden kann.
Rexation mittels Fadenanker
Fadenanker werden medial und lateral der Insertion platziert
und können nach Perforation der Insertionsstellen miteinan-
der verknüpft werden. Aufgrund der geringen Knochendichte
sollte ein Fadenanker mit größerem Gewinde, wie zum Beispiel
Anker für die Rotatorenmanschettenrekonstruktion verwendet
werden.
Die verschiedenen Fixationstechniken wurden bezüglich ihrer
Stabilität geprüft [10]. Bei der Prüfung der Fadentechnik wur-
den der No.2 FibreWire (Arthrex), No.2 UltraBraid (Smith & Ne-
phew), No.2 MaxBraid (Arthrotek), No.2 Hi-Fi (ConMed), No.2
OrthoCard (DePuy Mitek) und der Titanfadenanker (Arthrotec)
sowie der Titan-Endobutton® getestet. Die biomechanischen
Untersuchungen zeigten für die Flipanker-Technik eine sehr
hohe Stabilität. In biomechanischen Vergleichsuntersuchungen
am Schwein zeigte die Technik der Zuggurtung gegenüber der
Fadenverankerung oder Schraubenverankerung eine signikant
höhere Ausreißlast und Dislokation [6].
3. Zusammenfassung
Die Eminentiafrakturen treten häug im Kindesalter auf. Eine
MRT-Untersuchung sollte obligat erfolgen, um sekundäre Ver-
letzungen oder das potentielle Interponieren des Ligamentum
transversum zu diagnostizieren. Im Falle einer Fragmentdis-
lokation sollte eine operative Stabilisierung des Fragmentes
erfolgen, welches in verschiedenen Techniken möglich ist. Die
Schrauben- oder Fadentechnik bildet dafür eine sichere Fixa-
tion.
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