Poortcatheters: het kan anders!

Abstract

Een ‘port-a-cath’ (PAC, poortcatheter, infuuspoort) geeft permanente toegang tot het centraalveneuze systeem waardoor bepaalde medicijnen zoals
chemotherapeutica veilig gegeven kunnen worden. In Nederland worden weinig poortcatheters geplaatst in vergelijking met ons omringende landen.
Eén van de belangrijkste oorzaken van deze discrepantie ligt in het feit dat in ons land poortcatheters beschouwd worden als devices (hulpmiddel)
met een hoge complicatieratio. De indicatie voor het plaatsen van een poort wordt dan ook veelal pas gesteld wanneer het steeds lastiger wordt om
een goede vene te vinden voor een perifeer infuus of als het inlopen van therapieproducten te pijnlijk wordt.
Uniformisatie van zorg begeleid door een gespecialiseerd oncologisch verpleegkundig team en standaardisatie van de procedure met een gespecialiseerde
groep chirurgen zouden kunnen leiden tot minder complicaties op korte en lange termijn.

Full text

Figuur 1. Celsite® poortcatheter B. Braun.
oncologica . nummer 02 . 2012
22
Gestandaardiseerde zorg bij port-a-cath’s en een optimale operatieprocedure met behulp
van een ECG geleide techniek geven veel minder complicaties. In dit artikel beschrijven we
het protocol van infuuspoorten zoals wij dat hebben geïmplementeerd in het Máxima
Medisch Centrum. Tevens worden operatietechniek en resultaten bij het eerste cohort van
ruim 100 geplaatste poorten behandeld.
• G. Debon naire, chirurg • J. Op horst, verplee gkundig spe cialist i.o. • M. A ldenzee, physici an assistant • M . Dercksen, onc ologisch int ernist • M. Be nder, chirurg • M. Sche ltinga, chirurg
Máxima Me disch Centr um, Veldhoven.
Poortcatheters: het kan anders!
Infuuspoorten hebben eigenlijk altijd in het verdomhoekje van de
chirurgie gezeten. Implantatie wordt derhalve vaak overgelaten aan
jongerejaars assistenten met relatief weinig chirurgische ervaring.
Soms zijn ze weinig of onvertrouwd met meerdere aspecten van het
inbrengen, hetgeen kan leiden tot incorrect geplaatste poorten. Bij
oncologen heerst vaak een algemeen gevoel dat infuuspoorten
geassocieerd zijn met complicaties, zoals lijninfecties, trombose,
pneumothorax en disfunctioneren. Het gevolg van dit gebrek aan
vertrouwen is, dat poortcatheters in de regel worden gereserveerd
voor patiënten die bijna geen mogelijkheden meer hebben voor het
plaatsen van perifere infusen.
Ook binnen het Máxima Oncologisch centrum werden infuuspoorten
in het verleden zelden geplaatst. Een analyse binnen ons eigen
ziekenhuis in de loop van 2010 bracht verschillende knelpunten aan
het licht. Patiënten werden veelal aan het einde van de dag gepland
voor implantatie, niet zelden zonder dat de patiënt preoperatief licha-
melijk onderzocht was. De ingreep zelf werd vaak door een minder
ervaren iemand uitgevoerd wat soms tot frustratie kon leiden, niet in
het minste bij de operateur zelf. Als dan de poort was ingebracht,
bleek de zorg rondom de poort van verpleegkundige tot verpleeg-
kundige aanzienlijk te verschillen. Onwetendheid over onderhoud lag
regelmatig aan de basis van een complicatie. Al met al leidde het
gehele zorgproces rondom poortcatheters anno 2010 tot grote
onvrede bij alle betrokken partijen. Genoeg redenen om het traject
infuuspoorten binnen het Máxima Medisch Centrum zorgvuldig te
herzien. Op de volgende gebieden leek verbetering mogelijk:
1. ‘Gespecialiseerd team’ en onderwijs
Ons buurland België heeft een veel langere cultuur op het gebied van
poortcatheters vergeleken met Nederland. Oncologische patiënten
krijgen er bij voorkeur chemotherapeutica via een infuuspoort. Het
Universitair Ziekenhuis Leuven is daarbij het grootste centrum (1500
geplaatste poorten per jaar). Dergelijke aantallen leiden tot een
onschatbare bron aan wetenschappelijke kennis en ervaring waarvan
dankbaar gebruik is gemaakt. Deze vruchtbare samenwerking heeft
ervoor gezorgd dat we binnen het Máxima Medisch Centrum een
gespecialiseerd team van chirurgen, physician assistants (PA) en
verpleegkundig specialisten hebben samengesteld. Poorten en
getunnelde catheters voor langdurig gebruik worden nu altijd
geplaatst door (of onder directe supervisie van) 2 ervaren chirurgen
en een PA-er. Deze aanpak zorgt niet alleen voor een zo correct
mogelijk uitvoering van de procedure, maar tevens bestaat er nu voor
oncologen en verpleegkundigen een specifi ek aanspreekpunt. Ook
binnen de verpleegkundig specialisten oncologie is een beperkte
groep zich specifi ek met catheters gaan bezighouden hetgeen al snel
leidde tot het ontstaan van ‘het catheterteam’.
Een belangrijk verbeterpunt was het geven van onder wijs over
poorten en catheters aan alle oncologieverpleegkundigen. Via
meerdere bijscholingen, een refereeravond en specifi eke protocol-
len is de zorg nu gestandaardiseerd waarbij het catheterteam
laagdrempelig wordt geconsulteerd bij specifi eke problemen.
2. Veneuze access status
Het plaatsen van poortcatheters mag pas gebeuren als patiënten
preoperatief gescreend zijn. Hiervoor is een belangrijke rol
weggelegd voor de verpleegkundig specialist oncologie. Na
goedkeuring van de betrokken oncologen wordt de indicatie voor
poortplaatsing tegenwoordig door hen gesteld. Redenen voor een
infuuspoort zijn divers:

oncologica . nummer 02 . 2012 23
Samenvatting
Een ‘port-a-cath’ (PAC, poortcatheter, infuuspoort) geeft permanente toegang tot het centraalveneuze systeem waardoor bepaalde medicijnen zoals
chemotherapeutica veilig gegeven kunnen worden. In Nederland worden weinig poortcatheters geplaatst in vergelijking met ons omringende landen.
Eén van de belangrijkste oor zaken van deze discrepantie ligt in het feit dat in ons land poortcatheters beschouwd worden als devices (hulpmiddel)
met een hoge complicatieratio. De indicatie voor het plaatsen van een poort wordt dan ook veelal pas gesteld wanneer het steeds lastiger wordt om
een goede vene te vinden voor een perifeer infuus of als het inlopen van therapieproducten te pijnlijk wordt.
Uniformisatie van zorg begeleid door een gespecialiseerd oncologisch verpleegkundig team en standaardisatie van de procedure met een gespeciali-
seerde groep chirurgen zouden kunnen leiden tot minder complicaties op korte en lange termijn.
chemotherapieregime met antracyclines;•
chemotherapeutica welke vaatspasmen kunnen geven en pijnlijk zijn •
bij inlopen zoals Dacarbazine en Oxaliplatin;
chemotherapeutica met een lange inlooptijd zoals 24 uur Fluorouracil;•
behandeling met Herceptin;•
patiënten die moeilijk perifeer te prikken zijn, of zelf aangeven een •
infuuspoort te willen.
Voor elke patiënt wordt een zogenaamde ‘veneuze access status’
aangemaakt hetgeen uit een preoperatief, peroperatief en postoperatief
deel bestaat:
Het preoperatieve deel omvat de screening en wordt ingevuld door de •
verpleegkundig specialist. Hierbij wordt anamnestisch vooral aandacht
besteed aan eerdere centraal veneuze lijnen, operaties in hals/
thoraxgebied, antistolling en eventuele aanwezigheid van atriumfi bril-
leren. Daarnaast wordt de patiënt bij lichamelijk onderzoek gecontro-
leerd op tekenen van veneuze armtrombose en worden, indien eerder
uitgevoerd ter oncologische stadiëring, CT en/of RX thorax (verslagen)
nagekeken voor de aanwezigheid van veneuze trombose of thoracale
massa’s die een probleem kunnen geven bij poortplaatsing. Vóór de
ingreep dienen tenminste leukoc yten, trombocyten, INR en APT T
bekend te zijn. Indien gedurende de screening op enig moment een
afwijkende of twijfelachtige waarde gevonden wordt, zal één van de
gespecialiseerde chirurgen gecontacteerd worden. Vervolgens krijgen
patiënten uitvoerige informatie over de ingreep en ontvangen ze een
informatiebrochure via de verpleegkundig specialist.
Peroperatief worden alle data bijgehouden die gerelateerd zijn aan de •
poort en de ingreep: Soort poort, welke vene, catheterlengte, mogelijke
problemen bij plaatsen en oplossingen die ervoor gebruikt werden.
Figuur 2.
A. Positioneren van de patiënt met aantekenen van de deltopactorale groeve (ter hoogte van de schouder) en het
verloop van de v jugularis externa (ter hoogte van de hals).
B. Na de incisie wordt in de groeve van Mohrenheim de vena cephalica opgezocht.
C. De vena cephalica wordt distaal afgebonden en na het uitvoeren van de venotomie wordt de catheter opgevoerd.
D. De J-vormige tip van de guidewire zal zorgen voor de intra-cavale en intra-atriale sensing voor het correct
positioneren van de catheter op basis van veranderingen in het ECG.
E. Via dezelfde incisie wordt net boven de m. pectoralis major een subcutane pocket gemaakt voor het plaatsen van
de poort.
F. Op het einde van de ingreep wordt de incisie afgeplakt met tegaderm om zo de wondcontrole te vergemakkelijken.
Figuur 3. Thoraxfoto met aanduiding van de cathetertip na poortplaatsing via ECG geleide techniek.

oncologica . nummer 02 . 2012
24
Postoperatief worden alle mogelijke complicaties op prospectieve wijze •
bijgehouden. Bij deze registratie wordt gebruik gemaakt van
3 verschillende categorieën in tijd: acute complicaties (<24 u na
plaatsing), vroege complicaties (<30 dagen) en late complicaties
(>30 dagen). Op deze manier kan goed worden beoordeeld of zich een
eventuele complicatie tijdens of net na de ingreep voordeed dan wel
tijdens het vervolg zorgtraject. Deze indeling geef t de mogelijkheid om
het protocol, indien nodig, bij te sturen.
3. Procedure van plaatsing
De procedures worden op een vaste dag in de week uitgevoerd waarbij er
de beschikking is over 2 poliklinische operatiekamers. De ingreep
gebeurt onder lokale verdoving met een ECG geleide techniek voor het
positioneren van de cathetertip. Als infuuspoort wordt gebruik gemaakt
van de Celsite® (B.Braun, fi guur 1). Na injec tie van het lokaal anestheticum
volgt een 3 cm incisie ter hoogte van de deltopectorale groeve (fi guur 2
en 3). De voorkeur gaat uit naar een open introductieprocedure waarbij
de vena cephalica gebruikt wordt. Indien deze niet aanwezig is (of te
smal), is het volgende alternatief de vena jugularis externa. Alleen indien
deze beide aders onbruikbaar zijn, zal echogeleid de vena jugularis
interna of de vena subclavia aangeprik t worden. De optimale plaats van
positionering van de cathetertip is ter hoogte van, of net boven de
atrio-cavale overgang (dit is de plaats waar de vena cava superior
uitmondt in de rechter voorkamer of atrium). Daar waar in het verleden
gebruik werd gemaakt van röntgendoorlichting om de ideale positie van
de tip te controleren, maken wij nu gebruik van de ECG- geleide techniek.
Hiertoe wordt een guidewire (voerdraad) in de catheter gebracht die met
een J-vormige lus uit de tip van de catheter steekt. Deze guidewire wordt
via een adaptor gekoppeld aan een ECG-monitor. Wanneer de catheter
samen met de guidewire centimeter per centimeter wordt opgevoerd,
kan op de monitor ter hoogte van de P-top een progressief groter
wordende spike worden gezien (fi gu ur 4). Bij verder opvoeren z al deze
spike, na een maximum te tonen, geleidelijk in grootte afnemen. De
maximale spike komt overeen met de atrio-cavale overgang en geeft dus
de optimale positionering van de cathetertip aan. Vervolgens wordt de
catheter op maat geknipt en aangesloten op de poort. Deze wordt via
dezelfde incisie in een subcutane pocket geplaatst, net boven de
musculus pectoralis major (borstspier). Het is onnodig om postoperatief
een controle röntgenfoto van de thorax te maken. Na plaatsing verblijven
de patiënten nog enige uren op de oncologische dagbehandeling. Er
wordt een af spraak gemaakt voor een eenmalige nacontrole, 2 dagen na
poortplaatsing.
4. Resultaten Máxima Medisch Centrum
Na een korte inloopperiode zijn we in juni 2010 gestart met bovenge-
noemde protocol. In de periode juli 2010 tot en met juli 2011 ontvingen
107 patiënten een poortcatheter (gemiddelde leef tijd 57 jaar, 98 vrouwen,
BMI 27). Zij hadden solide tumoren (90%) of een hematologische
maligniteit (10%) waarvoor chemotherapie (72%) of combinatietherapie
(18%) nodig bleek. Zeldzame indicaties waren transfusiebehoefte, totale
parenterale voeding, insuline- of γ-globulinetoediening (totaal 10%).
De catheter kon in 84% van de gevallen via de vena cephalica worden
opgevoerd, en bij 10% via de vena jugularis externa. In de resterende 6%
werd echogeleid de vena jugularis interna of de vena subclavia aange-
prikt. ECG- geleide catheterpositionering bleek bij 96% probleemloos te
verlopen. In 4 gevallen was aanvullend röntgendoorlichting nodig (opvoe-
ren was problematisch bij 2 patiënten, en bij 2 anderen werd atriumfi bril-
leren vastgesteld waardoor ECG geleid plaatsen niet mogelijk was). Alle
poorten functioneerden bij de eerste poging (100% succes). Ernstige
acute (<24 u) complicaties zoals pneumo/haemothorax of cardiale aritmie
waren afwezig. Eén patiënt ontwikkelde onmiddellijk postoperatief een
hematoom hetgeen conservatief werd behandeld. Vroege (1-30 dagen)
complicaties betrof het vermoeden op arm-diep-veneuze-trombose (DVT)
hetgeen echografi sch echter werd uitgesloten (n=2). Eén patiënt
ontwikkelde later een hematoom hetgeen wederom conservatief werd
behandeld. Tijdelijke onmogelijkheid tot aspiratie van bloed uit de
katheter werd bij 5 patiënten gezien en kon telkens conservatief worden
opgelost. Late (>30 dagen) complicaties betrof echografi sch bewezen
arm-DV T (n=1), onmogelijkheid tot bloedaspiratie (n=1), en hematoom
met onmogelijkheid tot aanprikken van de poort bij een patiënt met
idiopatisch trombocytopenische purpera (een te lage hoeveelheid
bloedplaatjes zonder dat dit tekor t kan worden verklaard).
Geen van de infuuspoorten hoefde verwijderd te worden wegens infectie
of disfunctioneren (totaal 17.904 katheterdagen, gemiddeld 164 dagen
per patiënt).
Conclusies
Standaardisatie van zorg en introduc tie van een gespecialiseerd team van
chirurgen en verpleegkundig specialisten heeft geleid tot een protocol
voor ECG-geleide inbreng van poortcatheters waarbij de eerste resultaten
prima zijn. Hierdoor worden infuuspoorten in ons centrum veel vaker
geplaatst dan voorheen en vaak ook in een veel vroegere fase van het
(oncologische) behandelingstraject. Het laagdrempeliger plaatsen van
een poortcatheter middels de ECG-geleide techniek heeft geleid tot grote
tevredenheid van de oncologische patiënt en haar behandelaars.
INFORMATIE
HEEFT U VRAGEN OVER DIT AR TIKEL? MAIL NAAR O NCOLOGICA@VENV N.NL
Figuur 4. ECG tijdens het positioneren van de cathetertip.