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The Treatment of Gender Identity (Gender Dysphoria) Disorders in Childhood and Adolescence – Open-Outcome Psychotherapeutic Support or Early Setting of Therapy Course with the Introduction of Hormonal Therapy?

Article (PDF Available) inSexuologie 23 (3-4)(1):117-132 · December 2016with158 Reads
Abstract
Child and adolescent psychiatrists experience more and more patients who are uncertain or dissatisfied in regard to their birth sex; some wish to join the opposite sex. Within the framework of the recently revised DSM, DSM-5 (2013), this article discusses the diagnostic classification Gender Dysphoria (GD), in particular the question of the persistence of GD and the therapeutic implications. It reviews at length the different approaches for treatment, especially the pros and cons of early hormonal therapy. The study is based on a selective Medline literature search, national and international guidelines, and the results of a debate among experts in multiple relevant disciplines. Strong evidence indicates that only a minority of children with GD manifest an irreversible transsexualism in adulthood. This indicates the use of age-differentiated therapy with an open outcome, a treatment approach which in the case of younger children primarily aims at strengthening the sense of concordance with their birth sex and which in principle uses developmental tasks beyond the gender identity issue for all age groups, and takes possible comorbid psychiatric disorders into account. For adolescents with transsexualism in statu nascendi a real-life test under psychotherapeutical supervision is indicated. The treatment with developmental-and body-altering hormones should be initiated only after the juvenile's somato-and psychosexual development has been completed. The article also debates the medical ethics involved here.
The Treatment of Gender Identity
(Gender Dysphoria) Disorders in
Childhood and Adoles cence –
Open-Outcome Psychotherapeutic
Support or Early Setting of Therapy
Course with the Introduction of
Hormonal Therapy?
Abstract
Child and adolescent psychiatrists experience more
and more patients who are uncertain or dissatisfied in
regard to their birth sex; some wish to join the opposite
sex. Within the framework of the recently revised DSM,
DSM-5 (2013), this article discusses the diagnostic clas-
sification Gender Dysphoria (GD), in particular the question
of the persistence of GD and the therapeutic implications.
It reviews at length the different approaches for treatment,
especially the pros and cons of early hormonal therapy.
The study is based on a selective Medline literature search,
national and international guidelines, and the results of a
debate among experts in multiple relevant disciplines.
Strong evidence indicates that only a minority of children
with GD manifest an irreversible transsexualism in adulthood.
This indicates the use of age-differentiated therapy with an
open outcome, a treatment approach which in the case of
younger children primarily aims at strengthening the sense of
concordance with their birth sex and which in principle uses
developmental tasks beyond the gender identity issue for all
age groups, and takes possible comorbid psychiatric disorders
into account. For adolescents with transsexualism in statu
nascendi a real-life test under psychotherapeutical supervision
is indicated. The treatment with developmental- and body-
altering hormones should be initiated only after the juvenile’s
somato- and psychosexual development has been completed.
The article also debates the medical ethics involved here.
Keywords: Gender identity disorder, Gender dysphoria, Trans -
sexuality, Hormone treatment, Puberty suppression, GnRH-
Analoga
Zusammenfassung
Immer häufiger werden bei Kinder- und Jugendpsychiatern
und -psychotherapeuten Patienten vorgestellt, die bezüglich
ihres biologischen Geschlechts große Unsicherheit bzw.
Unzufriedenheit empfinden und den Wunsch äußern, im
anderen Geschlecht leben zu wollen. Vor dem Hintergrund der
aktuellen DSM-Neuauflage (DSM-5) wird zunächst die diag-
nostische Einordnung Geschlechtsdysphorie (GD) erläutert,
was die Frage nach der Persistenz der Geschlechtsstörung
aufwirft und wiederum große Bedeutung für das therapeu-
tische Vorgehen hat. Ausführlich wird auf die Kontroverse
um unterschiedliche Behandlungsstrategien, insbesondere
auf die Vor- und Nachteile frühzeitiger Hormontherapien
ein ge gangen. Die Arbeit basiert auf einer selektiven Medline-
Litera turrecherche, Analyse der existierenden (inter-) natio-
nalen Leitlinien und Bezugnahme auf die Ergebnisse einer
inter disziplinär geführten Expertendiskussion.
Es gilt als gesichert, dass nur eine Minderheit von Kindern
mit Geschlechtsdysphorie im Erwachsenenalter das Vollbild
einer (dann transsexuellen) Geschlechtsidentitätsstörung
entwickelt. Dies legt einen altersdifferenzierten, ausgangs-
offenen Behandlungsansatz nahe, der bei jüngeren Kindern
vorrangig auf die Stärkung des Zugehörigkeitsfgefühls im
Geburtsgeschlecht abzielt und der in allen Altersstufen
grundsätzlich auch andere Entwicklungsaufgaben jenseits
der Geschlechtsidentitätsproblematik in den Blick nimmt und
mögliche komorbide psychiatrische Störungen berücksich-
tigt. Bei Adoleszenten mit Transsexualität in statu nascendi
ist eine psychotherapeutisch begleitete Alltagserprobung
indiziert. Die Einleitung von entwicklungs- oder körperverän-
dernden Hormontherapien sollte indes nicht vor Abschluss
der somato- und psychosexuellen Entwicklung erfolgen.
Wesentliche medizinethische Überlegungen dazu werden
vorgestellt.
Schlüsselwörter: Geschlechtsidentitätsstörung, Geschlechts-
dysphorie, Transsexualität, Hormonbehandlung, Pubertäts-
blockade, GnRH-Analoga
Sexuologie 23 (3–4) 2016 117–132 / DGSMTW
http://www.sexuologie-info.de
Behandlung von Geschlechtsidentitätsstörungen
(Geschlechtsdysphorie) im Kindes- und Jugendalter –
Ausgangsoffene psychotherapeutische Begleitung
oder frühzeitige Festlegung und Weichenstellung
durch Einleitung einer hormonellen Therapie?
Alexander Korte, Klaus M. Beier, Hartmut A.G. Bosinski
Themenschwerpunkt
118 Alexander Korte, Klaus M. Beier, Hartmut A.G. Bosinski
Einleitung – Zur Intention
dieses Beitrags
Erwachsene Patienten, die an einer anhaltenden und
profunden Geschlechtsdysphorie (GD) im Sinne einer
Transsexualität (ICD-10: F64.0) leiden, berichten mehr-
heitlich aus ihrer Kindheit und Jugendzeit von Verhal-
tens- und Erlebnisweisen, die es gerechtfertigt erscheinen
lassen, retrospektiv die Diagnose einer Geschlechtsiden-
titätsstörung (GIS) im Kindesalter (ICD-10: F64.2) zu
stellen. Dies bedeutet, dass sie bereits in jungen Jahren ihr
Geburtsgeschlecht ablehnten und sich dem anderen Ge-
schlecht angehörig fühlten. Unterschiedlich ist das Aus-
maß, in dem die Betroenen unter dieser Inkongruenz
zwischen biologischem Geschlecht und Identikations-
geschlecht (der angestrebten sozialen Geschlechtsrolle)
litten. O lassen sich die von den Patienten gemachten
Angaben durch fremdanamnestische Ausküne, etwa
durch Berichte der Eltern bestätigen und anhand von
mitgebrachten Photographien validieren, die den Ent-
wicklungsverlauf der Betroenen entlang der einzelnen
Phasen der körperlichen und psychosozialen respektive
psychosexuellen Reifung wiedergeben.
Kinder- und Jugendpsychiater und -psychothera-
peuten ebenso wie Kinderärzte und Sexualmediziner
wissen indes sehr wohl, dass keineswegs alle Kinder
und (Früh-)Adoleszente mit Geschlechtsdysphorie und
Rollen-non-konformem Verhalten zwangsläug transse-
xuell werden. Selbst für diejenigen Kinder, die bei einer
strengen Auslegung der diagnostischen Kriterien deni-
tiv als „geschlechtsidentitätsgestört“ im Sinne der ICD-
10-Kategorie (F64.2) eingeordnet werden können, tri
dies nicht zu. Wenn aber nicht von einer Persistenz der
Symptomatik ausgegangen werden kann und diese, wie
wir zeigen werden, nur bei einer kleinen Minderheit zu
beobachten ist, so ist die GIS/ GD bei Kindern von jener
im Jugendalter und von der GIS/GD bzw. Transsexualität
erwachsener Patienten gedanklich getrennt zu halten und
als eigenständige Entität zu betrachten.
Transsexualität ist in der Regel zunächst eine selbst
gestellte Diagnose. Es gibt kein objektives Kriterium zum
Nachweis einer Geschlechtsidentitätstransposition im Sin-
ne eines überdauernden „Transsexualismus“. Eine wichtige
Aufgabe besteht darin, verlässliche Prädiktoren zu nden,
anhand derer vorauszusagen ist, ob das betreende Kind
bzw. der/die Adoleszente eine transsexuelle Entwicklung
nehmen wird oder nicht. Dem Nachweis der Irreversibilität
der Geschlechtsidentitätstransposition kommt deshalb eine
überragende Bedeutung zu, weil dies die Voraussetzung
für die Einleitung der somato-medizinischen, d.h. hormo-
nellen Behandlung, und der juristischen Maßnahmen zur
Vornamen- und Personenstandsänderung darstellt.
Ziel dieses Beitrags ist es, die besonderen Schwierigkei-
ten aufzuzeigen, mit denen sich Kinder- und Jugendpsychi-
ater und -psychotherapeuten konfrontiert sehen, die Kinder
und Jugendliche mit GIS/GD behandeln. Der Fokus liegt
dabei auf der kritischen Reexion der Frage, zu welchem
Zeitpunkt bei Adoleszenten mit GIS/GD bzw. Verdacht auf
transsexuelle Entwicklung eine diagnostische Festlegung
und die damit in der Regel verbundene Weichenstellung
erfolgen sollten. Nach einführender Erläuterung des ak-
tuellen Forschungsstands inklusive eines Überblicks über
die – zur Beantwortung dieser Frage hoch relevanten – bis-
herigen Katamnese-Studien und Darstellung der unter-
schiedlichen Verläufe und Dierenzialdiagnosen während
der Adoleszenz, soll die Debatte über unterschiedliche
Behandlungsstrategien, insbesondere die Kontroverse um
die frühzeitige Hormonbehandlung erörtert werden. Dies
schließt auch Überlegungen zu medizinethischen Prinzipi-
en ärztlich-therapeutischen Handelns unter Berücksichti-
gung entwicklungspsychiatrischer Aspekte mit ein.
GIS/GD im Kindes- und
Jugendalter – Klassifikation,
Diagnostik, Epidemiologie
GIS und GD können sich mit unterschiedlicher Ausprä-
gung bereits ab dem frühen Kleinkindalter manifestieren
(Bradley & Zucker, 1995, 1997). Aus inhaltlichen Grün-
den ist es erforderlich, die GIS/GD des Kindesalters von
der des Jugendalters zu trennen und von der GIS/GD des
Erwachsenenalters abzugrenzen. Nachfolgend sollen die
Leitsymptome anhand der denierten Diagnosekriterien
dargestellt und zugleich auf die Unterschiede zwischen
den beiden Klassikationssystemen ICD-10 und DSM,
insbesondere auf die zuletzt vorgenommenen Änderun-
gen im DSM-5, eingegangen werden.
Leitsymptomatik und Klassifikation –
GIS/GD in der ICD-10 und im DSM-5
Im Klassikationssystem der WHO, ICD-10 (WHO,
2010), werden die Störungen der Geschlechtsidentität
im Kindesalter (F64.2) gesondert neben Transsexualis-
mus (F64.0) und Transvestitismus unter Beibehaltung
beider Geschlechtsrollen (F64.1) im Kapitel Persönlich-
keits- und Verhaltensstörungen aufgeführt. Kasten 1
gibt einen Überblick über die für Deutschland gültigen
ICD-10-Kriterien der GIS im Kindesalter, in Kasten 2
nden sich diese für die anderen Spektrumsdiagnosen.
Ausdrücklich wird darauf hingewiesen, dass ein bloßes
Behandlung von Geschlechtsidentitätsstörungen (Geschlechtsdysphorie) im Kindes- und Jugendalter 119
Abweichen von den kulturellen Geschlechterstereotypen
(also Rollen-non-konformes, burschikoses Verhalten bei
Mädchen oder mädchenhaes Verhalten bei Jungen) für
die Diagnose GIS im Kindesalter nicht ausreicht. Ferner
wird ein Beginn der Symptomatik deutlich vor der Pu-
bertät gefordert, und die Diagnose kann nur bis zum Ein-
setzen der Pubertät vergeben werden.
GD/GIS bei Personen, welche die Pubertät erreicht
haben oder gerade erreichen, sind nicht hier, sondern un-
ter Psychische und Verhaltensstörungen in Verbindung
mit der sexuellen Entwicklung und Orientierung (F66.x)
zu klassizieren. Nach Abschluss der Pubertät ist die Dia-
gnose Transsexualismus (F64.0) erst dann gerechtfertigt,
wenn der Wunsch, als Angehörige/r des anderen Ge-
schlechts zu leben und der Wunsch nach geschlechtsan-
gleichenden Maßnahmen mindestens zwei Jahre durch-
gehend bestehen. Sind die diagnostischen Kriterien nur
teilweise erfüllt oder liegen intersexuelle Fehlbildungen
vor, können die Diagnosen Sonstige Störung der Ge-
schlechtsidentität (F64.8) oder Nicht näher bezeichnete
Störung der Geschlechtsidentität (F64.9) zutreen (siehe
Kasten 1 und 2).
Die vierte Fassung des DSM, DSM-IV (APA, 1994),
lieferte im Vergleich zur ICD-10 präzisere – dierenziert
prüare – Kriterien für die Diagnose Geschlechtsidenti-
tätsstörung. Der Begri „Transsexualität“ wurde aufgege-
ben, da er zu sehr auf das Vorhandensein nach operativer
Geschlechtsumwandlung xiert war. Allerdings wurden
Kasten 1: ICD-10 F64.2: Störung der Geschlechts-
identität im Kindesalter
Bei Mädchen:
A. Andauerndes intensives Leiden daran, ein Mädchen zu sein und
erklärter Wunsch, ein Junge zu sein (nicht begründet mit kultu-
rellen Vorteilen für Jungen). Oder das Mädchen besteht darauf,
bereits ein Junge zu sein.
B. Entweder 1. oder 2.
1. Anhaltende deutliche Aversion gegen üblicherweise weib-
liche Kleidung und Bestehen auf typisch männlicher Kleidung,
z.B. männlicher Unterwäsche und anderer Accessoires;
2. Anhaltende Ablehnung weiblicher anatomischer Gegeben-
heiten, die sich in mindestens einem der folgenden Merkmale
äußert:
a) Behauptung, einen Penis zu besitzen, oder dass ein Penis
wachsen wird;
b) Ablehnung, im Sitzen zu urinieren;
c) Versicherung, keine Brüste zu bekommen oder nicht men-
struieren zu wollen.
C. Das Mädchen hat bis jetzt nicht die Pubertät erreicht.
D. Die Störung muss mindestens sechs Monate vorliegen.
Bei Jungen:
A. Andauerndes intensives Leiden daran, ein Junge zu sein sowie
intensiver Wunsch oder seltener, Behauptung, bereits ein Mäd-
chen zu sein.
B. Entweder 1. oder 2.:
1. Beschäftigung mit typisch weiblichen Aktivitäten, z. B. Tra-
gen weiblicher Kleidungsstücke oder Nachahmung der weib-
lichen Erscheinung, intensiver Wunsch, an Spielen und Zeit-
vertreib von Mädchen teilzunehmen und Ablehnung von typisch
männlichem Spielzeug, Spielen und Aktivitäten;
2. Anhaltende Ablehnung männlicher anatomischer Gegeben-
heiten, die sich durch mindestens eine der folgenden wiederhol-
ten Behauptungen äußert:
a) dass er zu einer Frau heranwachsen wird (nicht nur in eine
weibliche Rolle);
b) dass sein Penis und seine Hoden ekelhaft sind oder ver-
schwinden werden;
c) dass es besser wäre, keinen Penis oder Hoden zu haben.
C. Der Junge hat bis jetzt nicht die Pubertät erreicht.
D. Die Störung muss mindestens sechs Monate vorliegen.
Kasten 2: ICD-10 F64: Störungen der
Geschlechtsidentität
F64.0 Transsexualismus
A. Die Betroffenen haben den Wunsch, als Angehörige des anderen
Geschlechts zu leben und als solche akzeptiert zu werden, in
der Regel verbunden mit dem Wunsch, den eigen Körper durch
chirurgische und hormonelle Behandlungen dem bevorzugten
Geschlecht anzugleichen.
B. Die transsexuelle Identität besteht andauernd seit mindestens
zwei Jahren.
C. Der Transsexualismus ist nicht Symptom einer anderen Erkran-
kung, wie z. B. einer Schizophrenie und geht nicht mit einer
Chromosomenaberration einher.
F64.1 Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen
A. Tragen der Kleidung des anderen Geschlechts (cross- dressing),
um sich vorübergehend dem anderen Geschlecht zugehörig zu
fühlen.
B. Fehlen jeder sexuellen Motivation für das Tragen der Kleidung
des anderen Geschlechts.
C. Kein Wunsch nach endgültiger Geschlechtsumwandlung.
[F64.2 Störung der Geschlechtsidentität im Kindesalter
a siehe Kasten 1]
F64.8 Sonstige und F64.9 nicht näher bezeichnete Störung der Ge-
schlechtsidentität
Für diese Diagnosen ist kein spezielles Kriterium definiert.
120 Alexander Korte, Klaus M. Beier, Hartmut A.G. Bosinski
die Diagnose-Kriterien für Geschlechtsidentitätsstörung
bei Kindern (DSM-IV-TR1, 302.6) und Geschlechtsiden-
titätsstörung bei Jugendlichen und Erwachsenen (DSM-
1 TR: Text Revision
IV-TR, 302.85) gemeinsam aufgeführt, so dass der Ein-
druck entstehen könnte, das eine sei der automatische
Vorläufer des anderen.
Das im Mai 2013 erschienene DSM-5 (APA, 2013)
weist einige bedeutsame Änderungen zur Vorgänger-
Version auf (siehe Kasten 3 und Kasten 4):
• In Erwägung, dass die Geschlechtsidentität der be-
treenden Personen per se nicht gestört sei, nur eben
nicht zu ihrem körperlichen und Zuweisungsge-
Kasten 3: DSM-5 302.6: Geschlechtsdysphorie bei
Kindern
A.
Ausgeprägte Inkongruenz zwischen dem erlebten/ausgedrückten
und dem zugewiesenen Geschlecht („gender“), die mindestens
6 Monate andauert und sich durch mindestens 6 der folgenden
Kriterien manifestiert (eines davon muss Kriterium A1 sein):
(1) Starker Wunsch, dem anderen Geschlecht anzugehören
oder ein Bestehen darauf, dass er oder sie dem anderen
Geschlecht (oder einem alternativen Geschlecht, das von
dem zugewiesenen abweicht) angehört.
(2) Bei als Jungen erzogenen Kindern eine ausgeprägte Be-
vorzugung für das Tragen gegengeschlechtlicher Kleidung
oder die Nachahmung weiblicher Aufmachung; bei als
Mädchen erzogenen Kindern ausgeprägte Bevorzugung
des Tragens ausschließlich jungentypischer Bekleidung
und ein starker Widerstand gegen das Tragen typischer
Mädchenbekleidung;
(3) Ausgeprägte Bevorzugung gegengeschlechtlicher Charak-
tere in Rollen- oder Fantasiespielen.
(4) Ausgeprägte Bevorzugung von Spielzeug, Spielen oder Ak-
tivitäten, die für das andere Geschlecht typisch sind.
(5) Ausgeprägte Bevorzugung von Spielgefährten des anderen
Geschlechts.
(6) Bei als Jungen erzogenen Kindern ausgeprägte Ablehnung
von Spielzeug, Spielen oder Aktivitäten, die für Jungen
typisch sind und eine ausgeprägte Vermeidung von Rauf-
und Tobespielen; bei als Mädchen erzogenen Kindern star-
ke Ablehnung von Spielzeug, Spielen oder Aktivitäten, die
für Mädchen typisch sind.
(7) Starke Abneigung gegen die eigenen körperlichen Ge-
schlechtsmerkmale.
(8) Starker Wunsch, diejenigen primären und/oder sekundär-
en Geschlechtsmerkmale zu haben, die dem gefühlten
Geschlecht („one’s experienced gender“) entsprechen.
B. Der Zustand geht einher mit klinisch bedeutsamem Leiden oder
Beeinträchtigung in sozialen, schulischen oder anderen wich-
tigen Funktionsbereichen.
Spezifiziere, ob: Mit Störung der sexuellen Differenzierung (DSD): z.B.
angeborene adrenogenitale Störung wie 255.2 [E25.0] – Adrenogenita-
les Syndrom oder 259.50 [E34.50] – Androgen- Insensivitäts-Syndrom.
Kodierungshinweis: Kodiere sowohl die Störung der sexuellen Ent-
wicklung (DSD) als auch die Geschlechtsdysphorie.
Kasten 4: DSM-5 302.85: Geschlechtsdysphorie bei
Jugendlichen und Erwachsenen
A. Ausgeprägte Inkongruenz zwischen der erfahrenen/erlebten Ge-
schlechtszugehörigkeit („gender“) und der zugewiesenen Ge-
schlechtszugehörigkeit, die mindestens 6 Monate andauert und
sich durch zwei oder mehr der folgenden Kriterien manifestiert
(eines davon muss Kriterium A1 sein):
(1) Eine ausgeprägte Inkongruenz zwischen der erfahrenen/
erlebten Geschlechtszugehörigkeit („gender”) und den
primären und / oder sekundären Geschlechtsmerkmalen
(oder, bei jungen Adoleszenten, den erwarteten sekundär-
en Geschlechtsmerkmalen).
(2) Ein starker Wunsch, die primären und/oder sekundären
Geschlechtsmerkmalen loszuwerden (oder, bei jungen
Adoleszenten, die Entwicklung der erwarteten sekundären
Geschlechtsmerkmalen zu verhindern).
(3) Ein starkes Verlangen, die primären und/oder sekundären
Geschlechtsmerkmale des anderen Geschlechts zu haben.
(4) Der starke Wunsch, dem anderen Geschlecht (oder einem
alternativen Geschlechts, welches vom zugewiesenen ab-
weicht) anzugehören.
(5) Der starke Wunsch, wie ein Angehöriger des anderen Ge-
schlecht (oder eines alternativen Geschlechts, welches
vom zugewiesenen abweicht) behandelt zu werden.
(6) Die starke (feste) Überzeugung, dass man die typischen
Gefühle und Reaktionen des anderen Geschlechts (oder
eines alternativen Geschlechts, welches vom zugewie-
senen abweicht) habe.
B. Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Lei-
den oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen
wichtigen Funktionsbereichen.
Spezifiziere, ob: Mit Störung der sexuellen Differenzierung (DSD):
z.B. angeborene adrenogenitale Störung wie 255.2 [E25.0] – Adreno-
genitales Syndrom oder 259.50 [E34.50] – Androgen-Insensivitäts-
Syndrom.
Kodierungshinweis: Kodiere sowohl die Störung der sexuellen Ent-
wicklung (DSD) als auch die Geschlechtsdysphorie.
Behandlung von Geschlechtsidentitätsstörungen (Geschlechtsdysphorie) im Kindes- und Jugendalter 121
schlecht passe, wird nun der Begri „Geschlechtsdys-
phorie“ (gender dysphoria) verwendet. Es wird somit
auch hinterfragt, ob eine psychiatrische Störung im
engeren Sinn vorliegt.
• DieDiagnosefürdasKindesalter(DSM-5:302.6)ist
entkoppelt von jener des Jugend- und Erwachsenen-
alters (DSM-5: 302.85). Beide werden in einem eige-
nen Kapitel und nicht mehr gemeinsam mit sexuellen
Funktionsstörungen und Paraphilien abgehandelt.
• Darüber hinaus werden auch Geschlechtsidentitä-
ten, die sich der binären Kategorisierung als männ-
lich oder weiblich widersetzen, unter dieser Rubrik
eingeordnet, sofern das Wunsch- bzw. Identitätsge-
schlecht vom biologischen Geschlecht abweicht und
ein klinisch signikanter Leidensdruck vorliegt.
• AußerdemistIntersexualität(„Störungendersoma-
tosexuellen Dierenzierung“) kein Ausschlusskrite-
rium mehr für die Diagnose GD.
Gemeinsam ist den aktuellen ICD- und DSM-Klassikati-
onen, dass sie für das Kindesalter den Begri „transsexu-
ell“ strikt vermeiden – die Diagnose „Transsexualität bei
Kindern/im Kindesalter“ gibt es nicht! – und dass sie die
Kriterien für präpuberale Kinder deutlich von jenen für
Jugendliche unterscheiden. Ferner betonen sowohl die
ICD-10 als auch das DSM-5 den Unterschied zwischen
einerseits (lediglich) geschlechtsatypischem bzw. Rollen-
nonkonformem Verhalten, das für sich genommen keinen
Störungswert hat, und andererseits der mit Leidensdruck
einhergehenden Ablehnung der zugewiesenen Geschlechts-
zugehörigkeit bzw. dem Wunsch nach Zugehörigkeit zum
anderen Geschlecht. Weil der in der ICD-10 (im Gegensatz
zum DSM-5) noch verwendete Terminus „Transsexualität“
für erwachsene Patienten reserviert ist, wird empfohlen, bei
Adoleszenten die Umschreibung wahrscheinliche transse-
xuelle Entwicklung“ oder „Transsexualität in statu nascendi
zu verwenden. Eine Subgruppe von jugendlichen Patienten
äußert den Wunsch, als Person des Gegengeschlechts leben
zu wollen, wünscht jedoch keine operative Geschlechtsan-
gleichung; für diese Jugendlichen wird derzeit üblicherwei-
se der Begri „Transgender“ verwendet.
Diagnostisches Vorgehen – Störungsspezi-
fische Symptomatik und Komorbidität
Die Diagnosesicherung sollte durch einen in der Arbeit
mit Kindern und Adoleszenten mit GIS/GD erfahrenen
Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie erfolgen,
optimalerweise im Rahmen einer interdisziplinären Spe-
zialsprechstunde, unter Einbeziehung der erforderlichen
sexualmedizinischen Expertise. Des Weiteren sollte im
Verlauf eine gründliche körperliche Untersuchung durch
einen pädiatrischen Endokrinologen erfolgen; dieser kann
dann auch über die Notwendigkeit weiterer diagnostischer
Maßnahmen zum Ausschluss intersexueller Störungen
(Störungen der somatosexuellen Dierenzierung, DSD)
entscheiden. Das diagnostische Vorgehen orientiert sich
an den deutschen AWMF-Leitlinien (Meyenburg et al.,
2013) sowie den internationalen Leitlinien Standards of
Care (WPATH, 2011) der World Professional Association
for Transgender Health. Zur Diagnosestellung sollten die
diagnostischen Kriterien des DSM-5 für Geschlechtsdys-
phorie bei Kindern (302.6) und für Geschlechtsdysphorie
bei Jugendlichen und Erwachsenen (302.85) herangezo-
gen werden (siehe Kasten 3 und 4).
Empfohlen wird die Verwendung spezischer GIS/
GD-Fragebögen und -Interviews, die von der Amsterda-
mer Arbeitsgruppe entwickelt und inzwischen ins Deut-
sche übersetzt wurden, selbst wenn eine Validierung der
deutschsprachigen Version noch aussteht: Utrecht Gen-
der Dysphoria Scale, UGDS (vgl. Cohen-Kettenis & van
Goozen, 1997); Gender Identity Interview for Children,
GIIC (vgl. Wallien et al., 2009). Alternativ können die in
Toronto entwickelten standardisierten Fragebögen bzw.
Interviews eingesetzt werden (Johnson et al., 2004; De-
ogracias et al., 2007). Als projektives Verfahren kommt
häug der sog. Mensch-Zeichen-Test (ohne Vorgabe des
Geschlechts) zur Anwendung; die Mehrheit der Kinder
mit GIS/GD zeichnet eine Person, deren Geschlecht kon-
gruent zur eigenen Geschlechtsidentität ist.
Bei Kindern ebenso wie bei Jugendlichen sind die
bisherige psychosexuelle Entwicklung und Entwicklung
der Geschlechtsidentität systematisch zu erfragen. Dazu
gehört eine ausführliche Exploration beider Elternteile
(Steensma & Cohen-Kettenis, 2012), inklusive Klärung
von deren Erwartungshaltungen und Reaktionen so-
wie Aufdeckung eventueller „transsexuellogener“ Ein-
ussfaktoren bzw. der Funktionalität, welche der GIS/
GD des Kindes möglicherweise im Familiensystem zu-
kommen (Korte et al., 2008). Auf Seiten des Kindes bzw.
des Jugendlichen sollte der Fokus auch auf andere Ent-
wicklungsaufgaben jenseits der Geschlechtsidentitäts-
problematik gerichtet werden (Möller et al., 2009). Von
Interesse sind mögliche unbewusste (oder bewusste) in-
trapsychische und interpersonelle Konikte ebenso wie
der genaue Kontext, in dem das Unbehagen mit dem ei-
genen Geschlecht erstmalig geäußert wurde.
Bei Jugendlichen ist die gründliche Exploration bis-
heriger sexueller Erfahrungen (auch möglicher sexu-
eller Übergrie), des Körpererlebens vor und während
der Pubertät, des Erlebens der eigenen geschlechtlichen
Attraktivität sowie die eindeutige Klärung der sexuellen
Präferenzstruktur wichtig; Letzteres erfordert i.d.R. auch
Gespräche mit den Betroenen über deren sexuelle (Mas-
turbations-)Phantasien (vgl. Beier et al., 2005).
122 Alexander Korte, Klaus M. Beier, Hartmut A.G. Bosinski
Wichtig für die Behandlungsplanung ist in sämtlichen
Altersstufen die Berücksichtigung möglicher komorbider
Störungen, in Abhängigkeit vom Alter vorrangig depres-
sive Syndrome und/oder (Trennungs-)Angststörungen
sowie selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität (Ait-
ken et al., 2016; Arcelus et al., 2016); insbesondere bei
biologisch weiblichen Jugendlichen mit GIS/GD nden
sich des Öeren Störungen des Sozialverhaltens (Clark et
al., 2014; Holt et al., 2014; Reisner et al., 2014).
Häufigkeit von GIS – Prävalenzanstieg oder
angebotsinduzierte Nachfragesteigerung?
Fürs Kindesalter wird eine Prävalenz von unter 1% ange-
geben (Cohen-Kettenis et al., 2003; Zucker, 2005). Reprä-
sentative Daten zur Häugkeit von GIS im Kindes- und
Jugendalter im deutschsprachigen Raum lieferten Bo-
sinski et al. (1996), die eine vergleichbare Prävalenzrate
fanden; allerdings sind diese Daten bereits 20 Jahre alt;
neuere, systematische Erhebungen wurden in Deutsch-
land nicht durchgeführt. Unter nationalen und internati-
onalen Experten besteht Konsens, dass es in den letzten
zwei Jahrzenten zu einer signikanten Zunahme der In-
anspruchnahme von Beratungs- und Behandlungsange-
boten gekommen ist. Aus Toronto/Canada wurden dazu
Zahlen vorgelegt, die eine Zunahme der Neuvorstellungen
sowohl von Patienten im Kindes- als auch im Jugendalter
dokumentieren (Wood et al., 2013). Auch die Amsterda-
mer Gruppe um Cohen-Kettenis (Steensma et al., 2012)
und die vier wichtigsten deutschen Behandlungszent-
ren mit GIS-Spezialsprechstunden, die Abteilungen für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie der
Universitätskliniken in Frankfurt, Hamburg, Berlin und
München bestätigen diesen Trend (Meyenburg, 2013).
Als mögliche Ursachen für den Anstieg der Neuvor-
stellungsrate werden verschiedene Faktoren diskutiert,
die vermutlich zusammenwirken:
• einebessereAulärungund eingrößeresProblem-
bewusstsein in der Bevölkerung für Geschlechtsrol-
len- bzw. Geschlechtsidentitätskonikte – auch vor
dem Hintergrund der wachsenden Bereitscha eines
größer werdenden Kollektivs, vermeintliche Selbst-
verständlichkeiten und stereotypisierende Rollenzu-
schreibungen zu hinterfragen;
• diezunehmendemedialeVerbreitungvonInforma-
tionen zu GIS/GD, im Speziellen zu GIS im Kin-
des- und Jugendalter, einschließlich der besorgnis-
erregenden Vermarktung von und der reißerischen
Berichterstattung über immer jüngere Patienten, die
wenig seriösen TV-Sendungen („Transgender – mein
Weg in den richtigen Körper“) oder Internet-Foren,
in denen junge Leute euphorisiert über ihre Behand-
lung berichten und als Vorbilder fungieren; es kann
vermutet werden, dass dies einen Anstieg der Selbst-
diagnosen nach sich zieht;
• das Angebot neuer Behandlungsmethoden, insbe-
sondere die vielfach beworbene Möglichkeit einer
frühzeitigen Einleitung einer pubertätsblockierenden
und/oder konträrgeschlechtlichen Hormonbehand-
lung (sog. angebotsinduzierte Nachfragesteigerung);
•
der sich zunehmend in vielen Bereichen der Medizin
durchsetzende „Machbarkeitsgedanke“, also die An-
nahme, dass eine „Geschlechtsumwandlung“ mittels
heutiger medizinischer Möglichkeiten problemlos
durchgeführt werden kann, und die Haltung, dass me-
dizinisch Machbares prinzipiell umgesetzt werden soll-
te, verbunden mit der Überzeugung, dass die Wahl des
Geschlechts als eine Art „Grundrecht“ anzusehen ist.
Bezüglich der Geschlechterverteilung ist anzumerken,
dass im Kindesalter Jungen als häuger von einer kli-
nisch relevanten GIS betroen gelten, wobei die Ursache
dafür im Wesentlichen in der größeren Akzeptanz des
sozialen Umfelds gegenüber geschlechtsrollenatypischem
Verhalten bei Mädchen (sog. „Tomboy“-Verhalten) liegen
düre (Bosinski et al., 1996). Interessanterweise sind die
Vorstellungsraten von Mädchen im Kindesalter deutlich
geringer und machen nur ca. 20% aus, obwohl in den
CBCL-Screening-Fragebögen (Child Behavior Checklist)
geschlechtsatypisches Verhalten bei Mädchen insgesamt
häuger berichtet wurde als bei den altersgleichen Jun-
gen – was für die vorgeschlagene Erklärung spricht. Bei
jugendlichen GIS/GD-Patienten ist seit einigen Jahren
eine Verschiebung der Sex-Ratio mit einer signikanten
Zunahme des Anteils biologischer Mädchen zu beobach-
ten, deren Ursachen ungeklärt sind (Aitken et al., 2015;
Kaltiala-Heino et al., 2015).
Über „Desisters“ und „Persisters“
– Was wird aus den Kindern mit
GIS/GD?
Die eingangs aufgeworfene Frage, welchen Entwick-
lungsverlauf Kinder mit GIS/GD im Zuge ihrer weiteren
sozio-emotionalen und somato-psycho-sexuellen Rei-
fungsvorgänge nehmen und was aus ihnen wird, wenn sie
die Pubertät erreicht haben, ist von größter Relevanz für
die Debatte um unterschiedliche Behandlungsstrategien
(Steensma & Biemond et. al., 2011; Steensma & Cohen-
Kettenis, 2011; Zucker, 2008a/b). Deshalb soll darauf im
Folgenden ausführlicher eingegangen werden.
Behandlung von Geschlechtsidentitätsstörungen (Geschlechtsdysphorie) im Kindes- und Jugendalter 123
Katamnese-Studien zu GIS/GD im Kindes-
alter – Auf der Suche nach Prädiktoren
Eine Reihe katamnestischer Untersuchungen liefern Hin-
weise, wonach geschlechtsatypische Verhaltensweisen im
Kindesalter häug zu einer gleichgeschlechtlichen sexu-
ellen Orientierung im Erwachsenenalter führen (Bailey &
Zucker, 1995), nur in max. 15% der Fälle zu einer über-
dauernden Geschlechtsidentitätsstörung (Green et al.,
1987; Davenport, 1986; Zucker & Bradley, 1995; Drum-
mond et al., 2008; Singh, 2012). Auch bei Vorliegen eines
deutlichen Unbehagens im eigenen Geschlecht mit Aver-
sion gegenüber den Genitalien (GIS, i.e.S.) ist dies bei be-
troenen biologischen Jungen nur bei einer Minderheit
von maximal 20% Erstmanifestation einer irreversiblen
transsexuellen Entwicklung (Zucker, 2005).
Der Follow-up-Zeitraum betrug bei den meisten die-
ser Katamnesen ein bis zu drei Jahrzehnten, die Anzahl
der nachuntersuchten Kinder lag zwischen 10 (Daven-
port, 1986) und 139 (Singh, 2012). Lediglich in einer nie-
derländischen Follow-up-Studie mit 77 Kindern erreichte
der Anteil der untersuchten biologischen Mädchen mit
Vollbild einer GIS/GD im Kindesalter, die nach durch-
schnittlich 10 Jahren weiterhin die Kriterien einer (dann
adoleszenten oder adulten) GIS/GD erfüllten, insgesamt
50% (9 von 18); der Anteil unter den biologischen Jungen
betrug auch in dieser Katamnese-Studie, die sich durch
enge Einschlusskriterien auszeichnete, lediglich 20,3%,
nämlich 12 von 59 (Wallien & Cohen-Kettenis, 2008).
Die Arbeitsgruppe um Steensma und Cohen-Kette-
nis (2008; 2012; 2013) untersuchte insgesamt 246 Kin-
dern mit GIS/GD unter Verwendung der Utrecht Gender
Dysphoria Scale (12 Items, Range 1–5) und der beiden
CBCL-Items 5 und 110. Von den 246 Kindern erwiesen
sich 39 (15,8%) als „Persisters“ und 207 (84,2%) als „De-
sisters“. Nach Auswertung der Ergebnisse gelangten auch
sie zu der Schlussfolgerung, dass keine eindeutige Assozi-
ation zwischen GIS/GD im Kindesalter und GIS/GD im
Erwachsenenalter besteht, wohl aber mit einer späteren
homosexuellen Orientierung. Subtile Unterschiede zwi-
schen „Persisters“ (7 Jungen, 7 Mädchen; Altersdurch-
schnitt 16 Jahre) und „Desisters“ (5 Mädchen, 6 Jungen;
Altersdurchschnitt 15.7 Jahre) ergaben sich erst nach der
Ergebnis-Auswertung eines bei insgesamt 25 Individuen
(allesamt älter als 14 Jahre) durchgeführten biographi-
schen Interviews:
• „Persisters“erfüllteninstärkeremMaßesämtlichedi-
agnostische Kriterien der GIS/GD, als dies bei „Desis-
ters“ der Fall war – wobei auch bei der letztgenannten
Gruppe die GIS/GD-Diagnosekriterien bei über der
Häle der Fälle in vollem Umfang erfüllt waren;
• beiden„Persisters“zeigtesichdasoeneAuslebenge-
schlechtsatypischen (Rollen-) Verhaltens frühzeitiger,
deutlicher und anhaltender als bei den „Desisters“;
• beiden „Persisters“stand hrendderKindheitdie
Inkommensurabilität zwischen biologischem (Kör-
per-) Geschlecht und Identitätsgeschlecht im Vorder-
grund, bei den „Desisters“ eher die Inkongruenz zwi-
schen der gegengeschlechtlichen Identizierung und
den sozialen Rollenanforderungen.
Ferner zeigte sich ein Unterschied hinsichtlich eines hö-
heren Anteils von Kindern aus bildungsfernen sozialen
Schichten in der Gruppe der „Persisters“. Letzteres wird
so interpretiert, dass die Akzeptanz einer – dierenzial-
diagnostisch meist am ehesten in Betracht zu ziehenden
– homosexuellen Orientierung als „alternative (Auf-)
Lösung“ des bestehenden Identitätskonikts in bildungs-
fernen Familien erfahrungsgemäß geringer ist, was mit
einer höheren Rate an „Persisters“ in dieser Bevölke-
rungsschicht einhergehen könnte.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass der pro-
zentuale Anteil der „Persisters“, bei denen die GIS/GD
fortbesteht, gegenüber dem Anteil der „Desisters“, bei
denen im Verlauf eine Identizierung mit dem Geburts-
geschlecht gelingt und meist ein homosexuelles Coming-
out (bei Jungen in 80–85% der Fälle) erfolgt, deutlich zu-
rückbleibt. Das Vorliegen einer GIS/GD im Kindesalter ist
zweifelsohne ein stärkerer Prädiktor für die spätere Ma-
nifestation einer homosexuellen Orientierung als für eine
spätere Transsexualität (Steensma et al., 2013; 2011a/b).
Allerdings scheint es Unterschiede zwischen den Ge-
schlechtern zu geben: Bei biologischen Jungen beträgt
der Anteil der „Persisters“ in der Zusammenschau der
vorliegenden Katamnesen maximal 20%, bei biologi-
schen Mädchen hingegen bis zu 50% (Wallien & Cohen-
Kettenis, 2008; Steensma et al., 2013). Nach dem bisheri-
gen Kenntnisstand lässt sich die Frage, welche Faktoren
mit einem Überdauern der GIS/GD bis ins Jugend- und
Erwachsenenalter assoziiert sind, für beide Geschlechter
nicht mit der notwendigen Sicherheit beantworten. Prog-
nosen über das Fortbestehen oder die Auösung der GIS/
GD-Symptomatik im Entwicklungsverlauf bleiben somit
statistische Wahrscheinlichkeitsaussagen.
Möglicher Verlauf kindlicher GIS/GD und
Differenzialdiagnosen in der Adoleszenz
Als die entscheidende Entwicklungsphase, in welcher
(unter nativen Bedingungen) die Entscheidung bezüg-
lich des Fortbestehens oder Überwindens der GIS/GD
fällt, wird von Steensma et al. (2011a/b; 2012) das Alter
zwischen 10 und 13 Jahren, also die frühe Adoleszenz
angegeben. Die Gründe dafür liegen in den sich massiv
124 Alexander Korte, Klaus M. Beier, Hartmut A.G. Bosinski
wandelnden Erwartungen und Rollenanforderungen sei-
tens der sozialen Umwelt wie auch in den dramatischen
Veränderungen infolge der Pubertät und der notwen-
digen Verarbeitung der damit im Zusammenhang ste-
henden, neuartigen Erfahrungen; letztere beziehen sich
auf die Wahrnehmung der körperlichen Veränderungen
ebenso wie das (in dieser Qualität) erstmalige Erleben
sexueller Attraktion, Verliebtheit und sexueller Erregung.
Im Zuge dessen erfolgt die endgültige Konsolidierung der
geschlechtlichen Identität und zugleich die der sexuellen
Präferenzstruktur.
Abbildung 1 zeigt die möglichen Verläufe, die eine
GIS/GD im Zuge der weiteren sozioemotionalen, soma-
to- und psychosexuellen Reifeentwicklung des Kindes
nehmen kann; zugleich gibt sie einen Überblick über die
wichtigsten Dierenzialdiagnosen von GIS/GD während
der Adoleszenz. Neben den DSM-5-Diagnosen sind hier
auch die entsprechenden ICD-10-Diagnosen/-Bezeich-
nungen aufgeführt:
• Störungen der somatosexuellen Dierenzierung („In-
tersexuelle Störungen“) können mittels körperlicher
Untersuchung, ggf. durch eine zusätzliche endokri-
nologische und genetische Diagnostik frühzeitig fest-
gestellt werden. Das Vorliegen einer somatosexuellen
Entwicklungsstörung schließt nicht grundsätzlich
aus, dass eine hormonelle und/oder chirurgische An-
passung an das psychische Geschlecht indiziert ist,
falls hier belastende Diskrepanzen zum äußeren Er-
scheinungsbild bestehen.
• Vorübergehende Geschlechtsidentitätsunsicherheit im
Kindesalter: Bei beiden Geschlechtern sind – im Vor-
schul alter deutlich häuger als später – bisweilen
Wünsche des Kindes, dem anderen Geschlecht anzu-
gehören, und Geschlechtsrollen-nonkonformes Ve rhal -
ten, insbesondere Cross-dressing zu beobachten. Meist
verschwinden diese Wünsche und Verhaltensweisen
spontan. Sie sind in der Regel deutlich weniger inten-
siv ausgeprägt als bei Störungen der Geschlechtsiden-
tität i.e.S., führen aber dennoch häuger zur Fehldia-
gnose einer GIS.
• Sexuelle Reifungskrise (F66.0): Störungen der Ge-
schlechtsidentität bei Individuen kurz vor oder wäh-
rend der Pubertät. Die betroene Person leidet unter
einer Unsicherheit hinsichtlich ihrer Geschlechtsiden-
tität oder ihrer sexuellen Orientierung. Nach klini-
scher Erfahrung sind Mädchen davon häuger be-
troen. Mehrheitlich besteht in diesen Fällen eine
Diskrepanz zwischen deren mentaler, sozio-emotio-
naler und psychosexueller Entwicklung einerseits und
der bereits fortgeschrittenen körperlichen Reife ande-
rerseits; die betroenen Mädchen entwickeln – nicht
zuletzt auch wegen der Reaktionen ihrer männlichen
Umwelt – einen Geschlechtsidentitätskonikt, der ei-
gentlich ein Altersrollenkonikt ist. Hierzu können
neben fehlenden, positiven weiblichen Rollenmodel-
len im besonderen Maße auch Missbrauchserfahrun-
gen beitragen.
• Ich-dystone Sexualorientierung (F66.1): Die Ge-
schlechtsidentität oder sexuelle Präferenz ist eindeu-
tig, aber die betroene Person hat den Wunsch, diese
wäre anders, und möchte sich einer Behandlung un-
terziehen, um sie zu verändern. Es geht hier vor allem
um die Abwehr einer unerwünschten homosexuel-
Abb. 1: Möglicher Verlauf
von GIS/GD im Kindesalter
und Differenzialdiagnosen
in der Adoleszenz. Viele
Differenzialdiagnosen las-
sen sich erst im Laufe eines
längeren diagnostisch-
therapeutischen Prozesses,
nach Aufschlüsselung der
sexuellen Präferenzstruktur
ausschließen oder bestätigen.
Grundsätzlich klärt sich die
Frage, ob eine transsexuel-
le Entwicklung vorliegt, über
die Verlaufsbeobachtung.
Das bedeutet, dass
Therapie und Verlaufs- bzw.
Differenzialdiagnostik mitunter
über mehrere Jahre Hand in
Hand gehen müssen.
Behandlung von Geschlechtsidentitätsstörungen (Geschlechtsdysphorie) im Kindes- und Jugendalter 125
len Orientierung, die sich häuger in Familien mit
muslimischen und osteuropäischen soziokulturellen
Hintergrund ndet. Im Islam gilt Homosexualität als
„Sünde“, Transsexualität hingegen als „Krankheit“.
• Andere psychosexuelle Entwicklungsstörungen (F66.8):
BeispielsweisedieAbwehrderaueimendenSexuali-
tät durch Ungeschehen-machen der sexuellen Attrak-
tivität im eigenen biologischen Geschlecht; auch dies
tritt bei beiden Geschlechtern auf.
• Beginnende Persönlichkeitsstörungen, insbesondere
die Borderline- (F60.3) und die Histrionische Persön-
lichkeitsstörung (F60.4) sowie die Schizotype Störung
(F21): Sind die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung
oder einer Schizotypen Störung erfüllt, so ist bei For-
mulierung der Diagnose einer Geschlechtsidentitäts-
störung höchste Vorsicht geboten; der Grund dafür
liegt darin, dass die gegengeschlechtliche Identizie-
rung Teil der Persönlichkeitsstörung sein und sich im
Verlauf verändern oder auösen kann.
• Fetischismus (F65.0) und Fetischistischer Transvestitis-
mus (F65.1): kommen im Jugendalter als Dierenzial-
diagnosen in Betracht, wenn sich unter dem Einuss
der nativen Sexualhormone die sexuelle Präferenz-
struktur, also die sexuelle Orientierung (welches Ge-
schlecht?), Ausrichtung (welches Körperschema?)
und Neigung (welche konkreten Vorlieben?) konso-
lidieren. Betroen sind überwiegend nur biologisch
männliche Personen.
• Transvestitismus unter Beibehaltung beider Ge-
schlechtsrollen (F64.1): Es wird ein Cross-dressing
betrieben, um zeitweilig die Erfahrung der Zugehö-
rigkeit zum anderen Geschlecht zu erleben, jedoch
ohne dass der Wunsch nach einer langfristigen Ge-
schlechtsangleichung bestünde. Wird im Jugendalter
eher selten beobachtet.
•
Psychosen – Schizophrenie oder wahnhae Störungen –
(F20, F22): Bei Vorliegen einer akuten Psychose ist eine
entsprechende multimodale Behandlung indiziert. Die
Diagnose einer Schizophrenie oder wahnhaen Stö-
rung ist nicht notwendigerweise ein Grund, eine ge-
schlechtsangleichende Behandlung per se abzulehnen,
denn eine GIS kann hier komorbid vorliegen, mithin
auch unabhängig von der Grunderkrankung bestehen.
Diese Konstellation ist aber im Jugendalter extrem selten.
Hinsichtlich der Relevanz der genannten Ausschluss-
und Dierenzialdiagnosen ist auf Grundlage empiri-
scher Erfahrungen festzuhalten, dass im Kindesalter die
vorübergehende Geschlechtsidentitätsunsicherheit mit
geschlechtsatypischem Rollenverhalten zahlenmäßig am
wichtigsten ist, während im Jugendalter am häugsten die
unterschiedlichen Formen der reifungsbedingten, psy-
chosexuellen Entwicklungskonikte, insbesondere eine
abgewehrte homosexuelle Orientierung, aber auch über-
geordnete Persönlichkeitsentwicklungsstörungen dif-
fe ren zialdiagnostisch in Betracht zu ziehen sind (Korte et
al., 2014).
Behandlung Minderjähriger mit
GIS/GD – Auf der Suche nach der
„best practice“
Wie eingangs dargestellt, wird in der ICD-10 die GIS im
Kindesalter von der Transsexualität erwachsener Pati-
enten aus inhaltlichen Gründen getrennt gehalten und
losgelöst von dieser betrachtet. Auch das DSM-5 unter-
scheidet die Geschlechtsdysphorie bei Kindern (302.6)
explizit von der Geschlechtsdysphorie bei Jugendlichen
und Erwachsenen (302.85). Mit der separaten Kodierung
und der Formulierung unterschiedlicher Diagnosekrite-
rien wurde verdeutlicht, dass es sich um eigenständige
klinisch-diagnostische Entitäten handelt und dass kei-
neswegs ein Übergang der GD des Kindesalters in eine
GD des Adoleszenten oder Adulten vorprogrammiert
ist. Dieser Logik folgend sollte auch die Behandlung der
Betroenen verschiedener Altersstufen grundsätzlich un-
ter anderem Vorzeichen und unter strenger Berücksich-
tigung entwicklungspsychiatrischer Aspekte erfolgen.
Letzteres bedeutet vor allem, der großen Variabilität und
Plastizität im Entwicklungsverlauf Rechnung zu tragen.
Die Forderung nach einer den Entwicklungsstand
der Betroenen berücksichtigenden, dierenzierten Vor-
gehensweise fand auch Eingang in die überarbeiteten,
von der Deutschen Gesellscha für Kinder- und Jugend-
psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP)
konsentierten S1-Leitlinien zur Behandlung von Kindern
und Jugendlichen mit GIS/GD (Meyenburg et al., 2014).
Empfohlen wird eine ausgangsoene, unterstützende Be-
gleitung der Entwicklung des Kindes oder des Jugendli-
chen; dies erfolgt im Rahmen einer Einzelpsychotherapie
in einem der anerkannten Richtlinienverfahren (tiefen-
psychologisch fundierte, psychoanalytische oder kog-
nitiv-behavioral orientierte erapie). Die Auswahl des
Verfahrens muss vom Patienten (Alter, Reexions- und
Introspektionsvermögen) abhängig gemacht werden.
Ziel der psychotherapeutischen Behandlung ist nicht
vorrangig die Beseitigung der GIS/GD; eine Auösung der
GIS/GS bzw. Aussöhnung mit dem Geburtsgeschlecht ist
in Einzelfällen möglich, wird des Öeren im Kindesalter
beobachtet. Ein früher erapiebeginn ist daher sinnvoll.
Bei Adoleszenten dient die erapie auch der Klärung,
ob sich eine transsexuelle Entwicklung abzeichnet. Erfah-
rungsgemäß nimmt die Wahrscheinlichkeit einer transse-
126 Alexander Korte, Klaus M. Beier, Hartmut A.G. Bosinski
xuellen Entwicklung mit fortschreitendem Alter deutlich
zu; bei GIS/GD-Patienten im Kindesalter ist dies, wie be-
reits dargestellt (s.o.), nur bei einer Minderheit der Fall.
Bei präpubertären Kindern, die psychopathologisch
wenig auällig sind und nur einen geringen Leidensdruck
haben, kann die Psychotherapie zunächst niederfrequent
erfolgen; der Fokus richtet sich darauf, die psychosozi-
ale Entwicklung zu fördern und die sich aus dem „An-
ders-sein“ entwickelnden Konikte zu vermindern. Ein
Schwerpunkt liegt auf der Beratung der Eltern, die häug
Unsicherheiten zeigen, ob und in welchem Umfang sie
geschlechtsatypisches Rollenverhalten und Cross-dres-
sing erlauben sollen. Sie sind über den wahrscheinlichen
Verlauf von GIS/GD im Kindesalter aufzuklären. Auch
die KindergartenerzieherInnen und LehrerInnen sollten
über das Vorliegen einer GIS/GD informiert werden, um
zu verhindern, dass Druck auf das Kind ausgeübt wird,
sich geschlechtstypisch zu verhalten. Für den Alltag gilt,
dass (bezogen aufs Geburtsgeschlecht) geschlechtsty-
pische Aktivitäten des Kindes verstärkt werden sollten,
ohne jedoch Rollen-non-konforme Verhaltensweisen ne-
gativ zu sanktionieren. Nicht indiziert ist eine prophylak-
tisch-präpubertäre Hormonbehandlung!
Bei postpubertären Jugendlichen mit einer hoch
wahrscheinlichen transsexuellen Entwicklung folgt die
Behandlung den Standards der Behandlung erwachse-
ner transsexueller Patienten (vgl. Becker et al., 1997).
Wie auch bei erwachsenen transsexuellen Patienten ist
das Hauptziel eine längerfristige Begleitung des Patien-
ten, um die Stabilität der transsexuellen Entwicklung mit
größtmöglicher Sicherheit beurteilen zu können. Falls der
Wunsch nach geschlechtsangleichenden Maßnahmen be-
stehen bleibt, ist eine psychotherapeutisch begleitete All-
tagserprobungsphase von mindestens einjähriger Dauer
zu durchlaufen, während derer der Patient vollständig in
der angestrebten Geschlechtsrolle leben soll; dieses Vor-
gehen dient der Klärung, ob somato-medizinische Maß-
nahmen oder eine Vornamens- und Personenstands-
änderung indiziert sind. Bei psychopathologisch wenig
auälligen Patienten kann die Psychotherapie auch nie-
derfrequent (zwei bis vierwöchig) durchgeführt werden.
In der wissenschalichen Literatur und den vorlie-
genden internationalen Leitlinien zur Diagnostik und
erapie von GIS/GD bei Kindern und Jugendlichen
nden sich gleichwohl divergierende Ansichten, wel-
che zu unterschiedlichen, unter Fachleuten kontrovers
diskutierten erapiestrategien führen. Die Diskussion
erstreckt sich zum einen auf die grundsätzliche (sozio-)
therapeutisch-pädagogische Haltung gegenüber Kin-
dern mit GD/GIS; zum anderen bestehen verschiedene
Ansichten in der Frage nach dem Stellenwert und dem
frühestmöglichen Zeitpunkt für die Einleitung somato-
medizinischer Maßnahmen.
Zur Kontroverse um unterschied-
liche Behandlungsstrategien bei
Kindern mit GIS/GD
Gegenwärtig lassen sich im Wesentlichen drei verschiede-
ne Positionen bzw. klinisch-therapeutische Vorgehenswei-
sen unterscheiden (vgl. Zucker, 2008a, 2008b; Möller et al.,
2009; Byne et al., 2012; Meyenburg, 2013; Bosinski, 2013;
Ristori & Steensma, 2016):
• (1) Eine multimodale Psychotherapie, die darauf
ausgerichtet ist, erstens die GIS/GD-typischen psy-
cho-sozio-emotionalen Folgen und begleitenden
Probleme zu lindern, und zweitens das Risiko einer
Persistenz der GIS/GD mit konsekutiver transsexuel-
ler Entwicklung zu minimieren. Dies bedeutet jedoch
nicht, vorrangig das Ziel einer „Umpolung“ der Ge-
schlechtsidentität zu verfolgen. Es geht vielmehr um
eine – allenfalls moderat direktive – therapeutische
Unterstützung des Kindes (bzw. Jugendlichen) bei
der Auslotung des tiefgreifenden Identitätskoniktes;
im Vordergrund stehen die Bearbeitung und Relati-
vierung von Geschlechtsrollenstereotypen, Illu sio-
nen, unrealistischen Honungen und Erwartun gen
sowie das Aufzeigen möglicher Alternativen zur
Um wandlungsbehandlung“. Neben der therapeu-
tischen Arbeit, welche auch die Peer-Group-Bezie-
hungen berücksichtigt, werden die Eltern intensiv
miteinbezogen. Diese Vorgehensweise wird in den
S1-Leitlinien der DGKJP favorisiert.
•
(2) Eine abwartende Haltung entsprechend der Devise
watch and wait: Das therapeutische Bemühen rich-
tet sich ausschließlich auf die Behandlung der häug
vorliegenden komorbiden Störungen, die Förderung
von Coping-Strategien zur Bewältigung von Ausgren-
zungserfahrungen und Selbstwertdeziten sowie auf
eine allgemeine Verbesserung der Sozialkompetenz
und Selbsteinschätzung der Betroenen, wohingegen
jedwede psychotherapeutische Interventionen, welche
direkt auf die geschlechtsatypischen Verhaltensweisen
und die Konsolidierung der Geschlechtsidentität Ein-
uss nehmen würden, gänzlich ausbleiben.
• (3)Einedas Kind in seiner „Transidentität“ bestärken-
de Haltung: Diese schließt die Empfehlung mit ein,
dem Kind frühzeitig ein Cross-dressing und Auf-
treten in der Aufmachung des Wunschgeschlechts
zu gewähren und es mit dem gewünschten (gegen-
geschlechtlichen) Vornamen anzusprechen; mithin
wird sogar befürwortet, das Kind in Schule oder Kin-
dergarten vollständig unter dem gewünschten Ge-
schlecht zu führen. Dieser Position zugrunde liegen
Behandlung von Geschlechtsidentitätsstörungen (Geschlechtsdysphorie) im Kindes- und Jugendalter 127
die Annahme einer regelhaen Persistenz von GIS/
GD bis ins Erwachsenenalter und die Überzeugung
von einer vorrangig oder ausschließlich neurobiolo-
gisch-genetischen Determinierung der Geschlechts-
identität.
Die zuletzt beschriebene Strategie erscheint aus zweier-
lei Gründen als die ungünstigste der genannten Optio-
nen. Zum einen basiert das therapeutische Vorgehen
auf Grundannahmen, die empirisch nicht belegt sind
bzw. angesichts der Datenlage als unhaltbar bezeichnet
werden müssen; zum anderen scha dies für das Kind
eine Situation, die es ihm beinahe unmöglich macht, im
Falle einer Überwindung des Identitätskonikts wieder
in seinem Geburtsgeschlecht aufzutreten (Steensma &
Cohen-Kettenis, 2011a/b). Anstelle der von den meis-
ten Autoren (im Übrigen auch in der Behandlung von
erwachsenen Patienten) geforderten „ausgangsoenen
therapeutischen Begleitung“ läu der Behandler hier Ge-
fahr, die „normative Kra des Faktischen“ zu übersehen,
und, gewollt oder ungewollt, eine spätere transsexuelle
Entwicklung als die vermeintlich einzige Option für den/
die Betroene/n aktiv zu forcieren. Außerdem läu die-
ser therapeutische Ansatz mehr oder weniger automa-
tisch auf eine pubertätsblockierende Hormonbehandlung
hinaus (die von den Befürwortern dieses Vorgehens als
medizinisch unbedenklich und ethisch unproblematisch
dargestellt wird). Dieser Ansatz „präjudiziert somit eine
Persistenz der GIS/GD zur Transsexualität und damit
eine – mit Risiken und Nebenwirkungen behaete –
Transformationsbehandlung“ (Bosinski, 2013).
Das zentrale Dilemma –
Pro und Contra einer frühzeitigen
Hormontherapie
Insbesondere der Zeitpunkt des Beginns einer hormonel-
len Behandlung wird unter Fachleuten kontrovers disku-
tiert. Die Debatte fand auch Eingang in die Diskussionen
der Leitlinien-Kommission für GIS/GD im Kindes- und
Jugendalter und wird in dem Konsenspapier (S1-Leitlini-
en) explizit erwähnt. Anknüpfend an die Ausführungen
zu den Katamnese-Studien und die im Ergebnis dieser
getroene Unterscheidung zwischen „Persisters“ und
„Desisters“ lässt sich ein zentrales, ethisches Dilemma
formulieren: Dieses besteht darin, dass eine frühzeitige
hormonelle Intervention für eine Minderheit von Patien-
ten – die „Persisters“, bei denen die GIS/GD später in eine
transsexuelle Identität des Erwachsenen einmünden wird
– zweifelsohne segensreich ist, während eine derartige
Behandlung für eine Mehrheit der Kinder mit GIS/GD
der falsche Weg wäre; das Problem ist, dass bislang keine
verlässlichen Prädiktoren verfügbar sind, anhand derer
eine sichere Vorhersage des Fortbestehens oder Verge-
hens einer GIS/GD im individuellen Fall möglich wäre.
Pro-Argumente: Die Vorteile einer frühzeitigen hormo-
nellen Behandlung, die im ersten Schritt in dem Einsatz
von pubertätsblockierenden GnRH-Analoga besteht,
lägen für die „Persisters“ – allerdings ausschließlich für
diese Gruppe! – darin,
• dassdieEntwicklungirreversiblerKörpermerkmale
(bei biologischen Mädchen vor allem die Brustent-
wicklung und Mensis, bei Jungen Barthaarinduktion
und Stimmbruch, Veränderung der Körperproporti-
onen bei beiden Geschlechtern) verhindert würde;
• diesermöglichtebessere kosmetischeErgebnisseim
Falle einer späteren, frühestens nach Vollendung des
18. Lebensjahres durchzuführenden, geschlechtsan-
gleichenden Operation sowie ggf. eine Reduktion der
chirurgischen Eingrie.
• AußerdembrächteeinsolchesVorgehenfürdie Be-
troenen eine rasche Reduktion des Leidensdrucks
(Cohen-Kettenis et al., 1997; 1998; de Vries et al.,
2011a/b; Ristori & Steensma, 2016).
Contra-Argumente: Für „Desisters“ würde die frühzei-
tige Festlegung durch Einleitung einer GnRH-Analoga-
Behandlung gravierende Nachteile mit sich bringen:
• Eskannnichtausgeschlossenwerden,dassdiepuber-
tätshemmende erapie nachhaltig zu einer Beein-
trächtigung der psychosexuellen Entwicklung führt
und mögliche nicht-transsexuelle Entwicklungen,
insbesondere ein homosexuelles Coming-out und
andere Variationen der sexuellen Identität, hierdurch
erschwert werden (Korte et al., 2014).
• Eine derartige Behandlung beeinusst das sexuelle
Erleben in Fantasie und Verhalten und verhindert
aufgrund der Beeinträchtigung der sexuellen Appe-
tenz und Funktionsfähigkeit, dass die Betroenen
altersgerechte (sozio-)sexuelle Erfahrungen sam-
meln und diese im Rahmen des diagnostisch-thera-
peutischen Prozesses auswerten können (Korte et al.,
2008; Bosinski, 2008).
Den Standards of Care der World Professional Associati-
on for Transgender Health (WPATH) folgend sollte eine
pubertätsblockierende Hormontherapie (bei biologisch
männlichen Patienten mit GnRH-Analoga oder Antian-
drogenen, bei weiblichen mit GnRH-Analoga) frühestens
nach Erreichen des Tanner-II-Stadiums begonnen wer-
128 Alexander Korte, Klaus M. Beier, Hartmut A.G. Bosinski
den, nicht prophylaktisch präpubertär (Hembree, 2011).
Voraussetzung ist, dass mit sehr hoher Wahrscheinlich-
keit eine transsexuelle Entwicklung vorliegt. Im Einklang
mit den Empfehlungen der WPATH weist auch die Ams-
terdamer Arbeitsgruppe darauf hin, dass in jedem Fall
beide Elternteile miteinbezogen werden sollten, und dass
jugendliche Patienten, bei denen eine Hormonbehand-
lung in Betracht gezogen wird, keine schwerwiegenden
psychosozialen Probleme aufweisen sollten, welche mit
dem diagnostischen und therapeutischen Vorgehen in
negativer Weise interferieren (Cohen-Kettenis et al.,
2008; Steensma & Cohen-Kettenis, 2012).
Eine konträrgeschlechtliche Hormontherapie soll-
te in der Regel nicht vor dem 16. Lebensjahr begonnen
werden. Es ist kritisch anzumerken, dass nicht das ka-
lendarische, sondern vielmehr das Entwicklungsalter
beurteilungsrelevant ist: Ein Abschluss der somato- und
psychosexuellen Entwicklung kann in Einzelfällen bereits
mit 16 Jahren vorliegen, die meisten Jugendlichen sind
aber mit 16 noch mitten in ihrer sexuellen Identitätsn-
dung, die zunächst diagnostisch-therapeutisch begleitet
werden sollte. Bezüglich des praktischen Vorgehens im
Falle der Entscheidung für eine frühzeitige hormonelle
Intervention, einschließlich konkreter Dosierungsan-
gaben und der zu erwartenden kurz- oder langfristi-
gen Nebenwirkungen, verweisen wir auf entsprechende
Empfehlungen von pädiatrisch-endokrinologischer Seite
(Übersicht: Korte & Wüsthof, 2015). Geschlechtsanglei-
chernde operative Eingrie sollten frühestens nach dem
18. Geburtstag erfolgen (Hembree, 2011).
Diskussion und Ausblick – Was ist
zu tun (und was zu unterlassen)?
Hinsichtlich der Indikation für eine Hormonthera-
pie bei Minderjährigen mit GIS/GD und des „richti-
gen“ Zeitpunkts für die Einleitung körperverändernder
Maßnahmen können aufgrund erheblicher Forschungs-
lücken und des vollständigen Fehlens prospektiver,
randomisiert-kontrollierter Studien gegenwärtig kaum
evidenz-basierte Empfehlungen gegeben werden. Nach-
untersuchungen jugendlicher Patienten mit GIS/GD, die
frühzeitig hormonell behandelt wurden, zunächst mit
pubertätshemmenden und anschließend mit gegenge-
schlechtlichen Hormonen, zeigen zwar einen positiven
Verlauf hinsichtlich psychiatrischer Komorbidität, des
psychosozialen Funktionsniveaus und des physischen
Erscheinungsbilds (de Vries et al., 2011a/b). Jedoch kann
nach unserer Auassung selbst bei einem retrospektiv als
erfolgreich bewerteten Behandlungsfall nicht zwangsläu-
g davon ausgegangen werden, dass ursprünglich eine
sichere transsexuelle Determinierung vorlag und nicht
auch ein anderer Verlauf mit homosexuellem Coming-
out möglich gewesen wäre. Hierzu kontrollierte Studien
durchzuführen stößt auf große Schwierigkeiten; gleich-
wohl sehen wir hier großen Forschungsbedarf.
Systematische Untersuchungen, wie sich eine frühe
hormonelle Behandlung vor Pubertätsabschluss auf die
weitere Entwicklung der Geschlechtsidentität auswirkt
bzw. inwiefern hierdurch iatrogen eine Persistenz der
GIS/GD induziert wird, liegen bislang nicht vor. Die An-
nahme, dass die Wirkung von GnRH-Analoga vollständig
reversibel sei, ist mit Blick auf die etwaigen zentralnervö-
sen Auswirkungen einer solchen hormonellen Pubertäts-
suppression keineswegs belegt. Giedd et al. (2012) haben
gezeigt, dass die Pubertät eine Phase erheblicher Umbau-
und Reorganisationsprozesse des reifenden Gehirns ist.
Es bleibt allemal unklar, was die Pubertätsblockade in
dieser Phase bewirkt (s. a. Meyer-Bahlburg, 2013).
Offene Fragen, zukünftige Forschungs-
aufgaben und ethische Aspekte
Aus Sicht der Autoren ist es erforderlich, in der Ver-
sorgung von Kindern und Jugendlichen mit GIS/GD
deutschlandweit zu einem einheitlich-transdisziplinären
Vorgehen zu gelangen. Das vorrangige Ziel sollte darin
bestehen, mittels prospektiver Beobachtungen des Ent-
wicklungsverlaufs der in ihrer sexuellen Identitätsndung
psychotherapeutisch begleiteten, minderjährigen GIS/
GD-PatientInnen und durch systematische Auswertung
von Kasuistiken genauere Kenntnis darüber zu erlangen,
ob und – wenn ja – welche verlässlichen Kriterien es gibt,
die einen frühzeitigen Einsatz pubertätsblockierender
oder auch konträrgeschlechtlich-hormoneller Maßnah-
men zumindest bei einer umschriebenen Subgruppe ver-
tretbar scheinen lassen.
Bei Reexion dieses Problems sollte man sich je-
doch darüber im Klaren sein, dass die Ansprüche an die
Richtigkeit der zu treenden Entscheidung ausgespro-
chen hoch sind und angesichts der weitreichenden Fol-
gen ein besonderes Maß an Verantwortungsbewusstsein
auf Seiten des behandelnden Arztes voraussetzen. Für
die Methodik der Entscheidungsndung und die „Inter-
dependenz der Fehler“ heißt das, dass bei der Auswahl
derjenigen Individuen, bei denen frühzeitig die Weichen-
stellung in Richtung Geschlechtsangleichung erfolgt, eine
klare Akzentuierung zugunsten der Spezität erforderlich
ist – gegebenenfalls auch um den Preis einer geringeren
Sensitivität. In Hinblick auf die vorrangig auszuschlie-
ßende Irrtumswahrscheinlichkeit bedeutet dies, dass die
Anzahl der „falsch positiven, d.h. ungerechtfertigt zu
Behandlung von Geschlechtsidentitätsstörungen (Geschlechtsdysphorie) im Kindes- und Jugendalter 129
frühzeitig erfolgter Festlegungen, so gering wie möglich
zu halten ist, da es unnötige Transformationsbehandlun-
gen und eine irreversible Beeinträchtigung des Entwick-
lungsverlaufs des Kindes (und dessen Hirnreifung) unbe-
dingt zu vermeiden gilt.
Wenngleich das Dilemma falsch getroener Ent-
scheidungen in beide Richtungen, also auch bei „falsch
negativen“ Fällen besteht – im Falle einer späteren trans-
sexuellen Entwicklung bringt das Vorenthalten einer hor-
monellen Behandlung im Jugendalter eindeutige Nach-
teile mit sich – ist aus medizinethischen Überlegungen
dem ärztlichen Grundsatz primum non nocere in seiner
ursprünglichen Bedeutung für die Risikoabwägung von
Interventionen zu folgen. Denn die Pubertätssuppressi-
on mittels GnRH-Analoga stellt den ersten Schritt einer
somato-medizinischen „Umwandlungsbehandlung“ dar,
die bei anschließendem Einsatz konträrgeschlechtlicher
Hormone mit einer dauerhaen Infertilität infolge aus-
bleibender Reifung der Gonaden und des Reprodukti-
onstrakts verbunden ist. Abgesehen davon, dass ein Kind
bzw. Jugendlicher selbst in der Regel nicht die nötige
emotionale und kognitive Reife besitzt, um in eine mit
lebenslangen Konsequenzen verbundene Behandlung
einzuwilligen, ist auch kritisch zu hinterfragen, ob der
Entschluss zur Durchführung solcher Interventionen
durch die Eltern des Kindes getroen werden kann bzw.
sollte. Es gibt durchaus Eltern, die sich dessen bewusst
sind und deshalb davor zurückschrecken. Entscheidun-
gen von derartiger Tragweite würden bei anderen Patien-
tengruppen vermutlich ausführliche Diskussionen einer
eigens dazu einberufenen Ethikkommission voraussetzen
(Sadjadi, 2013).
Konsequenzen für die klinische
Praxis – Vorläufiges Fazit aus
Sicht der Autoren
Aus den bisherigen Ausführungen ergeben sich – trotz oder
gerade wegen der vielen oenen, nach dem gegenwärtigen
Stand der Forschung noch nicht zu beantwortenden Fragen
– einige folgenreiche Schlüsse, die es in der Behandlung
von Kindern und Jugendlichen mit GIS/GD nach Auas-
sung der Autoren unbedingt zu berücksichtigen gilt.
Erstens, nur eine Minderheit von Kindern mit GIS/
GD erweist sich im Verlauf ihrer Entwicklung als „Per-
sisters“ und zeigt im Erwachsenenalter das Vollbild einer
(dann) transsexuellen GIS/GD; dieser Minderheit steht
eine Mehrheit von „Desisters“ gegenüber, von denen
(unter der Bedingung eines nativen Hormonstatus) ein
Großteil später zu einer homosexuellen Orientierung bei
Identikation mit dem Geburtsgeschlecht ndet. Eine
transsexuelle, d.h. überdauernde und irreversible GIS/
GD kann aufgrund der hohen Plastizität der Geschlecht-
sidentitätsentwicklung erst nach Abschluss der Pubertät
sicher diagnostiziert werden.
Zweitens, unter diesem Gesichtspunkt betrachtet
erscheint ein Behandlungsansatz, welcher vorrangig da-
rauf basiert, die (vermeintliche) Transidentität der Kin-
der und deren vollständigen Geschlechtsrollenwechsel
bereits in jungen Jahren aktiv zu fördern, und der dem-
entsprechend eine transident-verstärkende Haltung des
erapeuten propagiert, äußerst fragwürdig. Es düre
klar sein, dass unter solchen Umständen die betroenen
Kinder im Laufe ihrer weiteren Entwicklung nur schwer
zu einer Aussöhnung mit ihrem Geburtsgeschlecht und
einer homosexuellen Identitätsndung gelangen können.
Drittens, mit GIS/GD im Kindesalter gehen häug
erhebliche emotionale Belastungen der betroenen Kin-
der (und ihrer Eltern) sowie eine hohe psychiatrische
Komorbidität, insbesondere mit aektiven Störungen,
einher. Deshalb benötigt die Mehrzahl der Kinder eine
psychiatrisch-psychotherapeutische Unterstützung. Ne-
ben der Verringerung des Leidensdrucks und Verbesse-
rung der Sozialkompetenz des Kindes ist das vorrangige
Ziel die Stärkung des Zugehörigkeitsgefühls zum Ge-
burtsgeschlecht, ohne atypisches Rollenverhalten negativ
zu sanktionieren. Die Hilfsangebote richten sich dazu ex-
plizit auch an die Eltern.
Viertens, als die entscheidende Phase für die Die-
renzierung von „Persisters“ und „Desisters“ wurde die
Frühadoleszenz mit ihren tiefgreifenden Veränderungen
infolge der eintretenden Pubertät und deren vielfältigen
Entwicklungsaufgaben ausgemacht. Von immanenter
Bedeutung für die endgültige Konsolidierung der Ge-
schlechtsidentität wie auch der sexuellen Identität und se-
xuellen Präferenzstruktur sind die in dieser Zeit erfolgen-
den Reifungsschritte der somato- und psychosexuellen
Entwicklung (erstmaliges Erleben sexueller Attraktion,
Verliebtheit und sexueller Erregung, Auseinandersetzung
mit neuem Körperbild etc.).
Fünens, von den Befürwortern frühzeitiger hormo-
neller Interventionen wird argumentiert, dass die Eekte
einer pubertätsblockierenden Behandlung vollständig re-
versibel seien. Zutreend ist dies allenfalls bezogen auf
die somatischen Folgen, nicht jedoch in Hinblick auf die
irreversible Störung des normalen Ablaufs der psychose-
xuellen Entwicklung. GnRH-Analoga und Antiandroge-
ne beeinussen das sexuelle Erleben in Fantasie und Ver-
halten und verhindern aufgrund der Beeinträchtigung
der sexuellen Appetenz und Funktionsfähigkeit, dass die
Betroenen altersgerechte sozio-sexuelle Erfahrungen
sammeln können.
130 Alexander Korte, Klaus M. Beier, Hartmut A.G. Bosinski
Sechstens, infolgedessen ist unter den Bedingungen
einer Pubertätssuppression auch die (dierenzialdiag-
nostisch wichtige) Aufschlüsselung der sich unter dem
Einuss der nativen Sexualhormone in dieser Zeit konso-
lidierenden sexuellen Präferenzstruktur und endgültigen
geschlechtlichen Identität nahezu unmöglich. Es spricht
vieles dafür, dass im Falle einer (zu) frühzeitigen diagnos-
tischen Festlegung und Weichenstellung mögliche ande-
re, nicht-transsexuelle Entwicklungen, insbesondere ein
homosexuelles Coming-out und andere Variationen der
sexuellen Identität, nachhaltig erschwert oder sogar un-
möglich gemacht werden.
Siebtens, unter ethischen Aspekten erscheint die
Ver hinderung der Entwicklung von Homosexuali-
tät zugunsten einer Transsexualität inklusive der damit
ver bun denen Transformationsbehandlung (lebenslange Hor-
mon substitution, geschlechtsangleichende chirurgische Maß-
nahmen) höchst bedenklich. Es ist in diesem Zusammen hang
wichtig zu erwähnen, dass in nicht wenigen Familien – ins-
besondere unter dem Einuss religiöser oder sonstiger kon-
servativer Bekenntniskulturen – die Akzeptanz bereitscha
in puncto Homosexualität bisweilen deutlich geringer ist als
gegenüber transsexuellen Lebensentwürfen.
Achtens, die Einleitung von entwicklungs- (GnRH-
Analoga) oder körperverändernden (Östrogene/Andro-
gene) Hormontherapien sollte aus Sicht der Autoren nicht
vor Abschluss der somato- und psychosexuellen Ent-
wicklung erfolgen. Bezüglich letzterem besteht ein gro-
ßer Altersspielraum; sichere Kriterien, die den Abschluss
der psychosexuellen Entwicklung markierten, lassen sich
gleichwohl nur schwer denieren. Die Reife beurteilung
und die damit verbundene Entscheidung über die Indi-
kation hormoneller Interventionen sollten individuell,
auf den einzelnen Patienten bezogen und grundsätzlich
interdisziplinär getroen werden.
Neuntens, die Indikation zur Einleitung einer Hor-
monbehandlung lässt sich des Weiteren nur durch eine
sorgfältige Verlaufsbeobachtung und als Ergebnis eines
länger währenden diagnostisch-therapeutischen Prozes-
ses stellen; dabei kommt insbesondere der Alltagserpro-
bungsphase, während derer der Patient vollumfänglich
in der gewünschten Geschlechtsrolle leben soll, eine ent-
scheidende Bedeutung zu. Dieser mindestens einjährige,
psychotherapeutisch begleitete Alltagstest soll dem/der
Jugendlichen mit GIS/GD Aufschluss geben über
• dieinnereStimmigkeitundKonstanzdesIdentitäts-
geschlechts,
• die Lebbarkeit der gewünschten sozialen Ge-
schlechtsrolle sowie
• die Möglichkeiten und Grenzen somatischer Be-
handlungen (Hormone, Operationen).
Zehntens, dieselben Anforderungen sind zu stellen,
wenn es um die Frage der Einleitung juristischer Schrit-
te zur Vornamens-/Personenstandsänderung geht. Dies
ist – losgelöst von medizinischen Maßnahmen zur Ge-
schlechtsangleichung – bereits vor Erreichen der Voll-
jährigkeit möglich; erforderlich ist jedoch, dass die Sor-
geberechtigten den Antrag des/der Jugendlichen beim
zuständigen Amtsgericht unterstützen und das Anliegen
von zwei Gutachtern medizinisch begründet wird. In
der kürzlich angestoßenen Debatte (Meyenburg et al.,
2015) über eine Abschaung der Begutachtung zur Vor-
namensänderung auch bei Minderjährigen mit GD/GIS
haben wir unsere Skepsis an anderer Stelle dargelegt und
ausführlich begründet (Korte et al., 2016).
Schlussbetrachtung
Abschließend ist noch auf einen letzten, nach Auassung
der Autoren überaus kritischen Aspekt hinzuweisen: Der
Anteil derjenigen Patienten, die nach dem ersten „voll-
ständig reversiblen“ Schritt einer Pubertätssuppression
(mittels GnRH-Analoga) im zweiten Schritt dann auch
mit konträrgeschlechtlichen Hormonen behandelt wer-
den, beträgt nach Angaben der behandelnden Zentren
– in Übereinstimmung mit den Daten diesbezüglicher
Publikationen – nahezu 100%. Das bedeutet, dass mit
der Indikationsstellung zur Pubertätsblockade, ob nun
beabsichtigt oder nicht, wohlmöglich bereits auch die
Entscheidung für eine „partiell irreversible Intervention
(die Einnahme von Östrogen/Testosteron) fällt.
Zwar ist zu konzedieren, dass zumindest diejenigen
Institutionen, die eine Pubertätssuppression in großem
Umfang durchführen, über viel Erfahrung verfügen
und infolgedessen sicherlich in der Lage sind, enge Ein-
schlusskriterien für eine Zulassung zur GnRH-Analoga-
Behandlung zu denieren (was sich folglich in einer ge-
ringen Anzahl „falsch positiver“ niederschlagen düre).
Aber die Absolutheit, mit welcher Kinder mit GIS/GD,
bei denen die Pubertät unterdrückt wurde, sich dann
auch für die Einnahme gegengeschlechtlicher Hormone
entscheiden, weist unseres Erachtens eindeutig darauf
hin, dass eine derartige Behandlung die Entwicklung der
Geschlechtsidentität nachhaltig beeinussen und zu ei-
ner Persistenz der GIS/GD beitragen könnte.
Sollte dies der Fall sein, so ginge mit der Entschei-
dung für eine GnRH-Analoga-Behandlung frühzeitig die
Chance einer – prinzipiell möglichen – Aussöhnung des
betroenen Kindes mit seinem Geburtsgeschlecht un-
wiederbringlich verloren. Dies jedoch würde gegen den
Grundsatz einer neutralen Haltung und ausgangsoenen
psychotherapeutischen Begleitung von GIS/GD-Patien-
Behandlung von Geschlechtsidentitätsstörungen (Geschlechtsdysphorie) im Kindes- und Jugendalter 131
ten verstoßen. Ein solches Vorgehen ginge in puncto exo-
gener Einussnahme über die konsentierte Verfahrens-
weise bei erwachsenen GIS/GD-Patienten weit hinaus.
Aus kinder- und jugendpsychiatrischer, entwicklungs-
psychologischer und medizinethischer Sicht erscheint
diese Entwicklung bedenklich.
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Autoren
Dr. med. Alexander Korte, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
Klinikum der Universität München (LMU), Nußbaumstr. 5a, D-80336 München,
e-mail: alexander.korte@med.uni-muenchen.de
Prof. Dr. med. Dr. phil Klaus M. Beier, Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedizin, Charité – Universitätsmedizin
Berlin, Luisenstraße 57, D-10117 Berlin, e-mail: klaus.beier@charite.de
Prof. Dr. med. Hartmut A.G. Bosinski, Praxis für Sexualmedizin, Dreiecksplatz 5, D-24105 Kiel,
bosinski@sexualmedizin-kiel.de
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October 2014 · Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie · Impact Factor: 0.58
    Gender identity disorder (GID), gender dysphoria (GD) respectively, is considered a multifactorial disease whose etiology is subject to complex bio-psycho-social conditions, each with different weighting. As a result, therapists, who treat children and adolescents with GID/GD, have to deal with a very heterogeneous group with individually varying causes, differing psychopathology and varying... [Show full abstract]
    Article
    April 2016 · Archives de Pédiatrie · Impact Factor: 0.41
      Gender dysphoria, originally called gender identity disorder, is characterized by the dissociation between one's expressed gender and the gender of rearing as assigned at birth, which generates significant clinical distress and social, academic, and other important forms of isolation. This state is also known as transgender or transsexualism and is recognized as a medical disease. Adults with... [Show full abstract]
      Article
      September 2015 · Current Opinion in Psychiatry · Impact Factor: 3.94
        With the advent of medical treatments such as puberty suppression and cross-sex hormones in gender dysphoric minors, there has been a debate around questions of gender identity and brain development. This review aimed to identify recent empirical studies that addressed this controversial topic. RECENT FINDINGS: Epidemiological data from several countries indicate that gender dysphoria in... [Show full abstract]
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