Conference PaperPDF Available

Analyse systémique d'un projet de gestion des risques dans un centre hospitalier en difficulté

Authors:

Figures

Content may be subject to copyright.
20e Congrès de maîtrise des risques et de sûreté de fonctionnement - Saint-Malo 11-13 octobre 2016
Analyse systémique d'un projet de gestion des risques
dans un centre hospitalier en difficulté
Systemic analysis of a risk management intervention in a hospital encountering
difficulties
Guillaume Andre
Directeur de la qualité et des coopérations
Institut de cancérologie de la Loire
108B av Albert Raimond
42270 Saint-Priest-en-Jarez
06 45 73 93 11
guillaume.andre@icloire.fr
Sylvie Garandel
Renaud Vidal
ATRISC
123, rue des 3 Epis
68230 KATZENTHAL.
sylvie.garandel@atrisc.com
renaud.vidal@atrisc.com
Résumé
Notre communication relate une intervention de management de la qualité et de gestion des risques dans un centre hospitalier
public en difficulté, contraint à mettre en œuvre une série d’opérations de restructurations internes. Portée à agir dans le cadre de la
certification par la Haute autorité de santé (HAS), la direction de la qualité devait relever les défis inhérents à ce projet, et à la maîtrise
des risques opérationnels.
Nous présentons une application de deux méthodes de recherche interactionniste en management. La première réfère à la théorie
des organisations à haute fiabilité (HRO) : elle vise l'identification, au sein l’ensemble des décideurs médico-administratifs, de triades
relationnelles dont il a été démontré qu’elles sont sources de fiabilité. De façon complémentaire, une analyse cindynique des trois
groupes professionnels en présence apporte des éléments de compréhension des interactions managériales, et de leurs évolutions
sur la durée de dix mois.
En relation avec l’exposé des résultats opérationnels et de certification, lobservation des triades fiables montre l’intérêt de cette
distribution méthodologique pour la compréhension de trois enjeux du management des risques au sein d’un établissement public de
santé : impliquer le corps médical, maîtriser les risques induits par les restructurations, et manager en équipe la qualité et la sécurité.
Nous le discutons au regard du terrain de recherche, et de la méthodologie retenue.
Summary
Our paper focuses on a risk & quality management intervention in a French public hospital encountering difficulties, in which
numerous internal reorganizations were conducted. Complying with the formal frame of certification by the High authority of health
(HAS), the quality department had to address project and operational risks as well.
We present an implementation of two interactionist research methods. The first one refers to the theory of high reliability
organizing (HRO) ; within the medical and administrative leaders, it aims at identifying specific relational triads,which are proven to
tighten reliability. The second method, a cindynical analysis of these professional groups provides a social and occupational
explanation of their interactional structure, and dynamics, over the duration of ten months.
In relation to operational and certification outcomes, the interpretation of reliability enhancing triads shows the interest of this
twofold methodological frame for understanding three risk management achievements in a public hospital : involving physicians,
controlling operational risks, and managing quality & security as a team. We discuss these results with regards to the studied object,
and to our methodology.
1. Objectifs et plan de la communication
En lien avec le thème du congrès Lambda Mu 2016, « gérer les risques dans un monde en mouvement », cette communication
relate une expérience conjointe de certification et de gestion des risques opérationnels dans un centre hospitalier public en difficulté.
Soumis à un plan de redressement économique et financier, cet hôpital était placé sous la direction d’une mission d’administration
provisoire de l’Inspection des affaires sociales, qui assumait la conduite d’une série d’opérations de travaux et de restructurations
internes. Nouvellement créée, la direction de la qualité était portée à agir dans le cadre formel déterminé de la procédure de
certification de l'établissement par la Haute autorité de santé (HAS). Pour satisfaire ses exigences, il lui fallait conduire un projet
d’amélioration de la qualité multidimensionnel, gérer les événements exceptionnels, et faire évoluer les facteurs de risques
organisationnels et humains. Les résultats opérationnels et de certification permettent de considérer que ces défis ont été relevés
avec succès.
En tant qu'animateurs du groupe de travail et de réflexion « Management des risques, cindyniques et nouvelles approches
systémiques dans le secteur de la santé » de l'IMDR, nous espérons convaincre nos lecteurs de l'intérêt qu'il y a à étudier le
management stratégique de la qualité et de la gestion des risques en établissements de santé par des méthodes systémiques
dynamiques. Une contribution méthodologique de notre communication est d’associer deux méthodes de recherche interactionnistes
en gestion des risques. La première réfère à la théorie des organisations à haute fiabilité ; elle vise l'identification, au sein du groupe
des décideurs médico-administratifs, de triades relationnelles dont il a été démontré qu’elles sont sources de fiabilité. De façon
complémentaire, une analyse cindynique des groupes professionnels en présence apporte des éléments de compréhension des
interactions managériales, et de leurs évolutions sur la durée de dix mois.
La communication comprend d'abord une présentation de l'hôpital, de sa situation administrative, et d’éléments qui justifient sa
qualification d’établissement « en difficul ». Les présentations synthétiques du plan de modernisation et de la procédure de
certification rendent compte des objectifs et de la dimension du projet.
Communication 8D-1 /1
page 1/10
20e Congrès de maîtrise des risques et de sûreté de fonctionnement - Saint-Malo 11-13 octobre 2016
Notre problématique est ciblée sur la recherche de lisibilité des interactions entre trois groupes d’acteurs : l’administration
provisoire, les médecins chefs de pôles, et les membres de la direction de la qualité. Pour la résoudre, deux méthodes de recherche
interactionniste en management sont mobilisées : la théorie des organisations de haute fiabilité, et la cindynique.
Le récit des événements managériaux marquants détermine le découpage chronologique de l’année 2013-2014 en trois périodes,
pour lesquelles l’application des méthodes donne une série temporelle de diagrammes d’interactions, et une table d’analyse
cindynique relative aux trois groupes socio-professionnels.
L’interprétation de ces résultats a pour but d’identifier l’existence de triades dites fiables, et de rechercher si la présence de ces
schèmes relationnels peut être corrélée aux actions mises en œuvre pour la réussite du projet de certification. Cela étant, nous
identifions trois enjeux qui nous ont paru importants pour le management de la qualité et de la sécurité à l’hôpital : impliquer le corps
médical, maîtriser les risques induits par les restructurations, et gérer en équipe la qualité et la sécurité.
Ces résultats sont discutés au regard de la particularité du terrain, et de la méthodologie retenue.
2. Présentation de l'hôpital et des enjeux de la gestion des risques
2.1. Présentation générale de l’établissement en situation d’administration provisoire
L’hôpital étudié était un établissement public de santé de moyenne taille, de 280 lits de court séjour en médecine, chirurgie,
obstétrique ; et de 180 lits de soins de suite, de longue durée ou d’hébergement de personnes âgées dépendantes. Il disposait d’un
SAMU-centre 15, d’un service d’urgence pourvu de 4 lits de très courte durée, d’un scanner et d’une IRM, de trois salles de
naissances et d’un bloc opératoire de sept salles ; d’un centre de dialyse, d’un secteur de soins intensifs cardiologiques, et d’une
réanimation. En 2013, cet établissement public a assuré 136 000 journées d’hospitalisations et séjours de moins de 24 heures ; et
33 000 passages aux urgences, marqués par une forte saisonnalité estivales (doublement de l’activité). Il a employé autour de 1 400
équivalents-agents, dont une centaine d’équivalents-médecins, et son budget d’exploitation a atteint à 115 M€.
Sur un bassin de population résidente d’environ 130 000 personnes, l’hôpital était en concurrence avec une seule clinique, assez
bien placée pour les activités chirurgicales et certaines spécialités médicales. Accessibles uniquement par voies d’air ou de mer, les
centres hospitalo-universitaires de références étaient lointains et les transferts médicaux compliqués, parfois longs ; selon les
conditions météorologiques, les évacuations sanitaires duraient au moins quatre à six heures. Du fait de cet isolement géographique,
l’hôpital avait mis en place des modalités d’organisation des soins particulières, dans certaines spécialités ; en néonatalogie ou en
neuro-traumatologie par exemple, il bénéficiait d’autorisations ou de conventions administratives formelles, dérogatoires aux normes
de la sécurité sanitaires. Pour des soins spécialisés non urgents, l’assurance-maladie accordait en outre des facilités à une part non
négligeable de la population, suivie dans ces établissements distants.
Durant la période d'août 2012 à juillet 2014, cet hôpital a été dirigé par une administration provisoire de l'Inspection générale des
affaires sociales (IGAS). Créée par l’ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005, un tel encadrement est dérogatoire aux règles usuelles
de la gestion des établissements publics de santé. L’article L6143-3-1 du Code de la santé publique en précise les critères
d’application : « en cas de manquement grave portant atteinte à la sécurité des patients, ou lorsque (…) l'établissement ne présente
pas de plan de redressement dans le délai requis, refuse de signer l'avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens ou
n'exécute pas le plan de redressement, ou lorsque le plan de redressement ne permet pas de redresser la situation de
l'établissement ». Même si le constat de difficultés financières est l’événement déclencheur le plus courant de cette procédure, s’y
adjoignent généralement des problèmes de gouvernance et de gestion.
Cas hospitalier unique à cette date, la période d’administration provisoire 2012-2014 était la deuxième en quelques années. Elle
ne comportait pas de substitution au conseil de surveillance, ni aux instances politiques internes à l’hôpital : la commission médicale
d’établissement (CME, qui réunit les médecins élus par leurs pairs), et le comité technique d’établissement (CTE, qui regroupe les
représentants du personnel). Définie par le Ministère de la santé, cette mission faisait suite au constat de l’incapacité de cet hôpital à
définir son plan de redressement financier. La situation cumulait la phase aigüe d’un conflit syndical récurrent, et des arrêts de
prestations des fournisseurs en attente de paiement. Avec l’aide de l’Agence nationale pour la performance sanitaire et médico-
sociale (ANAP), l’établissement venait cependant de définir son projet stratégique à cinq ans, et l’état de s’engager à financer 90%
des 150 M€ nécessaires à la construction d’un nouvel hôpital.
Un ingénieur général avait été recruté pour évaluer la conformité technique, sécuriser les installations, et bâtir le dossier technique
du nouvel hôpital, qui devait être présenté avec le plan de redressement financier au Comité interministériel de la performance et de la
modernisation de l’offre de soins (COPERMO). Les deux premières préoccupations de l’administration provisoire étaient liées à la
poursuite de ce processus de travaux, et à la pacification des relations sociales. Début 2013, des avancées positives favorisèrent la
signature d’un plan de redressement à deux ans, comportant une aide conjoncturelle importante. Pour un budget hospitalier annuel
d’environ 110 M€, ce plan de modernisation visait une évolution favorable de 21 M€ en 2 ans, dont 6 M€ d’aides attribuées par
l’Agence régionale de santé au titre des missions d’intérêt général.
2.2. Les facteurs de risques, et la certification
Établi sur un territoire isolé, et peu attractif pour ses carrières médicales ou chirurgicales, l’hôpital fonctionnait dans une majorité
de spécialités avec des effectifs quantitatifs et qualitatifs en-deçà des normes de sécurité sanitaires, ou de la réglementation du
travail ; on y constatait l'absence, sur une longue durée, de professionnels techniques ou paramédicaux dotés de compétences
importantes pour la sécurité. In contrappunto, les compétences et les réseaux professionnels développés par quelques médecins leur
permettaient de pratiquer sur place des actes professionnels d'assez haut niveau, voire de bénéficier des dérogations administratives
formelles dont nous avons déjà évoqué l’existence.
Pour des raisons de vétusté avancée, de nombreux problèmes de locaux et d'équipements ne pouvaient pas être résolus dans la
période intermédiaire qui courrait jusqu’à l’ouverture du nouvel hôpital, prévue mi-2017. Cette situation dégradée n'était probablement
pas sans rapport avec l'ampleur des difficultés financières rencontrées par cet établissement. Le ralentissement des paiements et des
procédures comptables majorait les risques de rupture de stocks, ou d’accidents techniques, par exemple. Dans plusieurs cas, la
Haute autorité de santé elle-même avait pu constater que l’incapacité d’acheter ou de rénover avait été cause d’abandon de projets
importants pour la qualité.
Enfin il n'est pas possible de passer sous silence l'existence des facteurs de risques socio-politiques. Ceux-ci se traduisaient non
seulement par de fréquents mouvements de protestations ou de grèves ; mais encore, par un ensemble de remises en cause
individuelles, et collectives, de la capacité de directeurs, de médecins ou de cadres à agir conformément aux règles ou aux modèles
usuels d’organisation du travail dans les hôpitaux publics français.
Selon l’article L6113-3 du Code de la santé publique, la procédure de certification de la qualité par la Haute autorité de santé
« vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d'un établissement (…), à l'aide d'indicateurs, de critères et de référentiels
portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités ». Dans la version V2010
Communication 8D-1 /1
page 2/10
20e Congrès de maîtrise des risques et de sûreté de fonctionnement - Saint-Malo 11-13 octobre 2016
alors en vigueur, les quatre-vingt-deux critères du manuel de certification étaient évaluables par les experts visiteurs sur la base
d'éléments d'appréciations programmatiques, organisationnels, et opérationnels. En cas de cotation insatisfaisante à l’issue de la
visiteune réserve majeure, ou trop de réserves, la commission nationale de certification émettait une injonction de mise à niveau,
assortie d'une visite de suivi à six mois. A cette échéance, le maintien des situations de non-qualité amenait la clôture de la procédure
de certification, et l’engagement des autorités de tarification sanitaire dans un processus de questionnement stratégique des
autorisations et des moyens attribués à l’établissement.
De façon déjà dérogatoire dans les années 2007-2008, la deuxième procédure de certification avait ajournée pour des raisons
graves. L'engagement dans la V2010 avait été formalisé en 2012, avant la mise en place de l'administration provisoire. En janvier
2013, les résultats de la première visite d’expertise se révélèrent très péjoratifs ; ils furent plus ou moins confirmés en juillet de la
même année. Sur les dix-sept réserves initiales de l’établissement, six concernaient directement la nouvelle thématique
« management de la qualité et des risques » ; il s’agissait notamment des critères 8b. Fonction de coordination de la gestion des
risques associés aux soins, 8d. Évaluation des risques associés aux soins, et 8f. Gestion des événements indésirables associés aux
soins. Ces premiers résultats faisaient courir à l’établissement le risque de ne pas être certifié. En avril-mai 2013, une première étude
documentaire et de terrain montra qu’il n’était pas envisageable de répondre à toutes les réserves et recommandations
simultanément, et la décision fut prise de se centrer sur la réponse aux réserves uniquement. Même ainsi, faire franchir à l’hôpital les
sauts culturels et organisationnels indiqués méritait qu’on lance, et fasse aboutir une puissante dynamique d’amélioration continue de
la qualité.
Pour gérer ce dossier dans le contexte d’une activité administrative foisonnante par ailleurs, un poste de directeur de la qualité et
des relations avec les usagers a été ouvert, et pourvu en septembre 2013 par un directeur en milieu de carrière (DQ). En novembre
2013, l’établissement a demandé et obtenu de la Haute autorité de santé un ultime et unique sursis dérogatoire, jusqu’à la nouvelle
date de visite fixée en juin 2014. Un directeur chargé de mission (DCM), a été recruté en janvier 2014 : cet homme était pressenti pour
occuper, au départ de l’administration provisoire, le poste de chef d’établissement.
Après moins d’un an de gestion de projets, le centre hospitalier a finalement obtenu sa certification (V2010) en 2014.
Table 1. Résultats des deux visites de certification.
Relèvement en A / B / ou C
Réserves majeures, cotées D
2 / 2 / 1
Réserves, cotées C
2 / 4 / NA
3. Problématique, périmètres et méthodes d’analyse
3.1. Problématique et modèles
Avec la communauté des chercheurs en management de la qualité et des risques, nous pensons qu’il y a un intérêt particulier à
étudier les situations de limites dépassées : c’est qu’elles offrent des terres de contrastes forts, des événements marqués. Sur notre
lieu d’intervention, le renforcement des contrôles étatiques, les mouvements syndicaux récurrents, et la vigilance des médias
laissaient d’emblée percevoir l’existence de risques systémiques. Comme nous l’avions formulé en mai 2013 dans un pré-projet de
recherche intitulé « Audit du système des risques dans un centre hospitalier en difficulté », « Certains [risques] sont réalisés, d'autres
visiblement présents ». De la contamination de blocs opératoires à la panne totale d’électricité, le premier trimestre d’intervention nous
a très vite confirmé la justesse de notre constat. De fait, durant toute la période d’intervention, nous avons constamment eu à gérer
avec les professionnels la survenue d’événements préoccupants.
Le contexte du management des risques était qu’une administration extérieure avait été appelée à exercer un mandat d’autorité
aux objectifs nettement plus déterminés par les contraintes externes, que par les propres capacités de l’institution à définir et réussir
ses projets. L’administration provisoire n’avait pas vocation à rester au-delà de deux ans sur place au maximum, et il en allait de
même des directeurs de la qualité. Ces professionnels devaient se faire accepter, et faire mettre en œuvre, sur le terrain, par les
professionnels établis là pour de plus longues durées, les séries d’actions précises dans lesquelles l’établissement était engagé.
Les conclusions des experts-visiteurs de la Haute autorité de santé s’étant avérés plutôt probantes en matière de qualité, notre
problématique de recherche est de vérifier si l’analyse méthodique des interactions managériales permet de corréler leur structure,
avec le déroulement et les résultats du projet de certification. S’agissant d’une action de recherche-intervention à visée constructiviste,
nous n’avons pas conçu de test de vérification univoque. Dans le paradigme systémique, serait-ce simplement pensable ? Nous
avons couplé deux méthodes d’inspiration interactionniste, qui nous ont paru complémentaires : la première est issue de la théorie
des organisations à haute fiabilité ; la deuxième, du monde professionnel.
Le courant d’étude des organisations à haute fiabilité est organisationnel, et interactionniste. Nous nous sommes appropriés ce
modèle, dans lequel « performance de fiabilité rivalise avec productivité » (Karlene Roberts, 1990). Pour expliquer sa dialectique,
disons que trop de contrôle productif risque de minorer la perception ou la prise en considération des risques par les professionnels ;
exécutants ou cadres peuvent en venir à négliger les consignes de sécurité, les événements précurseurs et les alertes. A contrario,
trop d’attention au risque et de précautions peuvent ralentir, voire nuire à la production ou à l’action ; quand la rapidité et l’adaptabilité
comptent, les dispositifs de sécurité engendrent paradoxalement de nouveaux risques.
Dans les organisations à haute fiabilité, les dirigeants et les agents gardent conscience de ce dilemme. Entre le recueil
d’information et d’analyse, d’une part, et l’action et le contrôle productif, d’une autre, ils cherchent à maintenir l’équilibre dynamique qui
permet de trouver au bon moment des ajustements satisfaisants. Dans le travail de référence que nous utilisons comme guide
(Renaud Vidal, 2011), une mesure dinteractions a montré qu’un type précis de triades, constitué de deux sortes de relations,
contribuait de façon notable à cette fiabilité organisationnelle. Nous nous sommes demandés si ce résultat était reproductible dans
notre contexte, et avons cherché à le vérifier in concreto.
Pour rendre compte de la qualité des interactions managériales sur la durée relativement longue de dix mois, intégrer à notre
propos la diversité socio-professionnelle des groupes étudiés nous a paru porteur de sens. C’est la raison pour laquelle nous avons
employé une méthode issue du terrain. « La cindynique, qui se veut la science du danger et reprend la racine grecque du mot, a été
fondée en décembre 1987 (…). A cette époque, les grandes entreprises s'interrogeaient sur le développement d'une nouvelle fonction
spécifique, le ‟Risk manager”, plus réfléchie et aussi plus ‟moderne” que le traditionnel responsable de la sécurité ». C'est ainsi que le
texte d’introduction du fonds Kervern aux archives nationales présente ce modèle systémique, dont l’objectif est d’identifier les
dangers non immédiatement apparents.
La cindynique est une sociologie d’acteurs, centrée sur le facteur humain, dont elle ne limite pas la perception au seul opérateur
de l’action. Elle accepte l’existence d’un collectif façonné par un ensemble de valeurs, de croyances et de représentations qui influent
sur les comportements des personnes. Elle repose sur l’identification de cinq paramètres qui s’appliquent aux groupes ou aux
personnes étudiées. Il s’agit des règles et des modèles socio-professionnels ; des valeurs et des finalités ; ainsi que des données
Communication 8D-1 /1
page 3/10
20e Congrès de maîtrise des risques et de sûreté de fonctionnement - Saint-Malo 11-13 octobre 2016
qu’ils sont amenées à traiter pour leurs activités. Nous assumons une originalité d’application, celle de nous être intéressé aux
conditions matérielles d’exerce de ces professions. Présenté dans une table d’analyse, l’ensemble de ces éléments comparatifs
alimente nos interprétations.
3.2. Groupes professionnels concernés par l'étude
Les administrateurs provisoires dépendaient hiérarchiquement et/ou fonctionnellement de l'Inspection générale des affaires
sociales. « Corps de contrôle interministériel du secteur social, l'IGAS contrôle, audite ou évalue les structures et les politiques,
conseille les pouvoirs publics et apporte son concours à des projets ». Sauf un médecin, ces professionnels étaient tous danciens
directeurs d’hôpital, ou inspecteurs des affaires sanitaires et sociales. Leurs compétences administratives recouvraient celle du
directeur de l’hôpital (dont le poste étant vacant), définies à l’article L6143-7 du code de la santé publique. Leurs missions durant six
mois renouvelables, certains administrateurs n'ont pas été continûment présents. Dans notre étude, ce groupe de six professionnels
n'est pas dissocié par individus.
Le groupe des médecins exerçant des responsabilités d'organisation se compose principalement du président de la commission
médicale d'établissement, chef du service des urgences ; des médecins chefs des six pôles : soins critiques et services médico-
techniques ; médecines et spécialités médicales ; chirurgies ; gynécologie-obstétrique et pédiatrie ; gériatrie ; santé publique. Dans
notre étude, ce groupe de sept personnes n'a pas été dissocié par individus.
L’équipe qualité formait une unité administrative de sept personnes, autrefois dépendante de deux directions différentes et non
spécialisées en qualité. Le responsable qualité (RQ) approchant de la retraite, une assistante-qualité (AQ) était positionné pour le
devenir dans quelques années, au départ à la retraite du premier. Le premier auteur de cette communication a été nommé en
septembre 2013 sur le poste nouvellement créé de directeur de la qualité et des relations avec les usagers (DQ). A partir de février
2014, un deuxième directeur d’hôpital a exercé comme chargé de mission (DCM) avant d'être nommé chef d'établissement en août. Il
nous a paru intéressant de considérer chacune de ces quatre personnes indépendamment.
Plus d'éléments de compréhension et de justification de la répartition de ces trois groupes socio-professionnels apparaissent infra
dans notre table d'analyse cindynique.
3.3. Deux modalités d’analyse des interactions
La recherche sur les organisations à haute fiabilité a développé une perception des relations qui est plutôt neutre, formelle, et
objective. Pour caractériser les interactions entre les personnes, elle se fonde sur des critères mesurables.
Un couplage fort caractérise des interactions fréquentes, souvent de courtes durées, entre professionnels qui se connaissent et se
comprennent bien. Il est généralement associé à des comportements non ambigus : connaissant l’action de l’un, on peut en déduire
celle de l’autre.
Un couplage faible correspond à des relations occasionnelles, mais qui prennent du temps. Les personnes qui les vivent peuvent
avoir besoin de marquer leur politesse ou leur sociabilité ; d’écouter les autres avec attention, et d’exposer de même posément leur
point de vue ; d’approfondir le sens des questions, ou la signification des mots qu’ils utilisent.
Deux professionnels en couplage fort s’appuient sur des références communes pour se transmettre rapidement des informations,
et faire ensemble des choix assez simples : quand le cadre est structuré et les informations pertinentes, leurs choix le sont
généralement aussi. L’intérêt particulier du couplage faible est que la mise en relation, même ponctuelle, de deux professionnels aux
préoccupations distinctes permet d’évaluer plus complètement les événements ou les situations de travail, et de mieux définir la
réponse à y apporter collectivement.
Les résultats établis par Renaud Vidal et Karlene Roberts pour des professionnels de l’urgence démontrent que ce ne sont pas les
relations individuelles, mais la forme du réseau dinteractions, qui détermine la capacité de réponse aux événements. Face aux
risques, un résultat pratique porte sur les triades relationnelles d'un certain type : la fiabilité croît avec le nombre de triades faibles-
Fortes-faibles (f-F-f) présentes au sein du réseau. Ces triades sont sources de fiabilité organisationnelle, car elles rendent probable un
questionnement des deux acteurs en couplage fort par le troisième acteur, en couplage faible avec chacun, et dont le cadre
interprétatif est généralement différent. La pertinence de la réponse aux questions « Que se passe-t-il ? Que devons-nous faire ? »
s’en trouve ainsi améliorée.
Figure 1. Triade f-F-f, dite fiable
Utilisée en complément, la méthode cindynique repose sur l’identification de cinq paramètres qui s’appliquent aux groupes ou aux
personnes étudiées. Il s’agit des règles et des modèles socio-professionnels ; des valeurs et des finalités ; ainsi que des données
qu’ils sont amenées à traiter pour réaliser leurs activités.
Pour notre étude, l’écriture d’une table cindynique a été facilitée par le contexte hospitalier public. En effet, la fonction publique
hospitalière française est une bureaucratie professionnelle très réglementée. Dans le code de la santé publique, le titre IV -
Professions de santé, définit le cadre juridique et déontologique de l'exercice de la médecine ; dans son titre VI - Établissement de
santé, les pouvoirs du chef d'établissement. Ainsi ces professions sont-elles constituées en tant que corps statutaires ; elles disposant
de lieux de formations, de cadre d’exercice, et d’identités sociologiquement marquées. De leur côté, les qualiticiens et gestionnaires
de risques trouvent dans les documents de la Haute autorité de santé l’énoncé ders bonnes pratiques professionnelles, dont ils
doivent pratiquement répondre lors des visites de certification.
Pour donner ces clés de compréhension, nous nous sommes aussi appuyés aussi sur notre connaissance de l'action
administrative hospitalière. Considérant que la connaissance des conditions de travail de ces professionnels apportait aussi des
éléments de compréhension importants, nous les avons incluses dans l’item des données. Enfin, du fait d’avoir privilégié l’analyse de
triades HRO, nous ne nous sommes pas attardés sur celle de dissonances ou d’ambiguïtés.
Communication 8D-1 /1
page 4/10
20e Congrès de maîtrise des risques et de sûreté de fonctionnement - Saint-Malo 11-13 octobre 2016
4. Application des méthodes d’analyse
4.1. Périodes et événements marquants, avec qualification des couplages
En septembre 2013, l'établissement n'était pas prêt à respecter les critères de certification, et l’administration provisoire envisagea
de poser à la Haute autorité de santé une demande de délais supplémentaire. Pour qu’il conçoive le programme d’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins, elle donne les informations nécessaires au directeur qualité, et écoute ses retours réguliers : le
couplage est fort. Ce directeur travaille le responsable qualité principalement, et prend connaissance des documents pour élaborer le
plan : le couplage hiérarchique est également fort. Pendant ce temps, il gère les événements indésirables, et procède à une série
d’entretiens avec les chefs de pôles : ces couplages introductifs sont est faible, mais le directeur peut communiquer sur l’importance
d’engager résolument le monde médical dans le projet de certification. Entre l’équipe qualité et les chefs de pôles, il constate
l’absence de lien.
Fin novembre 2013, les responsables de la commission de certification de la Haute autorité de santé reçoivent en leurs locaux le
président de la CME, les chefs de pôle, deux membres de l'administration provisoire et le directeur de la qualité. Dans l'esprit
thématique de la nouvelle procédure de la certification V2014, le plan ciblé présenté par le directeur de la qualité fixait six grandes
priorités synthétiques dans des domaines de risques prioritaires : trois réserves majeures (le management de la qualité et des risques,
l'identito-vigilance, et la gestion des déchets), trois réserves (la gestion du dossier du patient, la prise en charge médicamenteuse, et
la gestion des admissions non programmées). Ces projets impliquaient la totalité des services de soins, et comportaient d’importants
enjeux d’évolution des pratiques. Chaque chef de pôle confirma solennellement ce jour-là son adhésion à ce plan, et la Haute autorité
de santé accorda à l'hôpital un sursis exceptionnel jusqu'en juin 2014.
Dès le retour à l’hôpital, début décembre 2013, le président de la commission médicale d'établissement décida de travailler avec
les chefs de pôles et le directeur de la qualité, sur un créneau de réunion hebdomadaire, avec une priorité : la refonte du dossier
patient. Un autre élément favorisa l’instauration entre eux d’un couplage managérial fort : c’est l’épisode de « la crise des lits ». Le
thème du congrès Lambda Mu nous incite à préciser un peu la description de cet événement.
Entre décembre 2013 et mars 2014, le plan de restructuration de l'établissement prévoyait une série de déménagements et
d’opérations de travaux intra muros. Ce programme affectait cinq services d’hospitalisation, et privait temporairement l'hôpital de
l'usage de plus de 15 % de ses lits de court séjour, de mi-décembre à mi-février environ. La moitié des patients étant admis en
urgence, les services de soins se sont donc trouvés dans une situation difficile. Même si, comme ailleurs, les cas de saturation
ponctuelle n'étaient pas extraordinaires, celui-ci s'installant dans la durée prit une tournure préoccupante. On craint de devoir
déclencher le plan blanc, simplement pour des causes internes ; ou qu'un événement dramatique ne vînt remettre en cause les
restructurations. Les professionnels de santé des urgences et des services d’accueil mirent en place les premières mesures réactives,
qui se diffusèrent progressivement dans des cercles plus larges. Début janvier, les médecins qui se réunissaient avec le directeur de
la qualité pour travailler sur le projet de certification ont ajouté à l'ordre du jour de leurs réunions hebdomadaires le suivi des
admissions non programmées, et celui des patients du week-end dont il convenait de gérer les hébergements ou transferts. Deux
semaines plus tard, au cours d’un directoire qui fut de fait transformé en réunion de crise, les chefs de pôle interpellèrent
l’administration provisoire, qui mit en place quelques mesures conjoncturelles. Elle engagea peu après l’hôpital dans le programme
national de gestion des lits de l’ANAP.
En milieu de période, un qualiticien commence à être positionné comme interlocuteur des médecins, pour la refonte du dossier
patient. Le futur chef d’établissement prend ses premières fonctions de chargé de mission, et constitue une ligne de couplages
hiérarchiques forts entre l’administration provisoire et le directeur qualité ; le couplage entre l’administration provisoire et le directeur
qualité s’affaiblit en conséquence.
De mars à juin 2014, la crise des lits se résorbe au fur et à mesure de la réouverture des services, et le travail administratif de la
qualité se renforce dans la perspective finale de la certification. Le futur chef d'établissement approfondit le suivi du plan ciblé en
instaurant avec les qualiticiens un couplage fort. Il supervise aussi l'avancement du plan d'actions avec les autres directions (hors
champ). Le directeur de la qualité conserve la maîtrise effective de la gestion des risques opérationnels, et des réclamations des
usagers ; positionné pour le reste comme consultant ou expert interne, ses liens formels avec la hiérarchie et les qualiticiens
s’affaiblissent. Ainsi encadrés et supervisés, les qualiticiens animent deux groupes de travail importants, qui porte l’assistante à
entretenir avec le groupe médical une relation faible.
Dix jours avant l’échéance, un événement purement managérial montre la réalité du risque d’échec du projet de certification. Alors
que les nouveaux dossiers médicaux et ordonnanciers viennent d’être livrés dans les services de soins, plusieurs médecins refusent
de les utiliser, et se tournent vers leurs chefs de pôle pour faire valoir leurs positions. Même si les nouveaux documents ne sont pas
exempts de critiques, une négociation décisive est initiée par le président de la CME et tout le groupe des chefs de pôle, avec le seul
directeur de la qualité. Elle se résout par l’accord collectif des médecins, sous réserve de la reconnaissance par l’administration de la
possibilité d’introduire une exception à la règle commune, pour des prescriptions particulières. Alors en couplages faibles avec ces
médecins et le chargé de mission, ce directeur fait office de médiateur.
Un événement organisationnel marque significativement l’immédiate proximité de la visite de certification : c’est la nomination du
médecin coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. Elle est décidée par l’administration provisoire, sur proposition
du président de la CME et après discussion avec le futur chef d’établissement.
4.2. Diagrammes et décompte des triades médico-administratives fiables
Pour caractériser le couplage managérial fort, nous avons considéré trois paramètres : les professionnels se réunissent près
d’une fois par semaine, travaillent ensemble sur des dossiers communs, et prennent des décisions partagées.
Les couplages faibles tracent des relations au moins mensuelles, d’une réunion d’une heure au moins.
Dans les autres cas, si par exemple les personnes se voient moins d’une fois par mois (ou plus souvent, mais sans discuter de
sécurité ou de qualité) : nous avons considéré que cela marquait une absence d’interaction professionnelle.
Les médecins se sont impliqués dans la certification, et les qualiticiens dans la gestion de risques opérationnels. Notre principal
objectif était de comprendre comment les interactions entre des responsables de différentes professions, origines et intérêts les ont
amenés à gérer un ensemble de risques assez vaste. Dans le décompte des triades, nous avons donc séparé celles qui font sens
pour notre problématique : les triades médico-administratives.
Communication 8D-1 /1
page 5/10
20e Congrès de maîtrise des risques et de sûreté de fonctionnement - Saint-Malo 11-13 octobre 2016
Figure 2. Diagrammes de couplages
Phase I.
Sept. à nov. 2013
Phase II.
Déc. 2013 à fév. 2014
Phase III.
Mars à juin 2014
Conception du plan
Réduction des lits
Nouveau directeur
Structuration
Aucune triade fiable
médico-administrative
Aucune triade fiable
(à discuter)
Une triade fiable
médico-administrative
Une triade fiable
médico-administrative
Une triade administrative
fiable
Aucune triade
administrative fiable
Deux triades administratives
fiables
Une triade administrative
fiable
AP = Groupes d'administration provisoire / DCM = Directeur chargé de mission / DQ = Directeur qualité
Méd = Médecins
RQ = responsable qualité / AQ = Assistante qualité
Les relations fortes sont marquées en gras, les relations faibles d'un trait fin ; le couplage entre groupes, d'un trait double.
4.3. Table d’analyse cindynique
Pour chacun des trois groupes étudiés, l’analyse cindynique explore d’abord les règles et modèles qui s’appliquent à leurs
membres ; puis les valeurs et finalités qui les animent. Dans l’item « données », nous assumons une originalité d’application, celle de
ne nous être intéressé aux conditions d’exercice professionnel. Cet ensemble comparatif alimente nos interprétations.
Table 2. Analyse cindynique
Administration provisoire Qualiticiens Chefs de pôles
Régles
Cursus de sciences politiques et
d’administration publique
Concours sélectif, carrière distinc-
tive, recrutement par l’IGAS
Titre VI du CSP : pouvoirs juri-
diques, hiérarchiques et financiers
du chef d’établissement
Evaluation par le directeur de
l’IGAS
Directeurs, ou professionnels de
de la fonction publique hospitalière
formés à la qualité.
Nominations externes de courte
durée pour les directeurs ; carrières
locales pour les responsables.
Evaluations hiérarchique internes.
Formation scientifique et pratique
en alternance université-hôpital.
Concours, évaluation par les pairs
Déontologie professionnelle, et ga-
ranties d'indépendance
Responsabilités électives
Nommés par le directeur
Pas d’évaluation formelle
Modèles
Les institutions répondent aux be-
soins des patients.
Les professionnels sont au service
des institutions.
Nouveau management public :
concilier action administrative et
gestion économique
Approche client médiatisée par
l’analyse des processus : la qualité
des processus améliore le service
au patient et la qualité des soins.
Management par la qualité selon
les bonnes pratiques de la HAS.
Pédagogie, pluridisciplinarité, dé-
cloisonnement.
Colloque singulier : le médecin est
au service de son patient.
Modèles et cultures profession-
nelles médicales, plus ou moins
techniques :
- Chirurgie, réanimation,
- Urgence, médecine, pédiatrie,
gériatrie
Valeurs
Puissance publique, valeurs
d’autorité.
Valeurs entrepreneuriales et ges-
tionnaires : foi dans les projets.
Respect et loyauté hiérarchique,
cohérence de groupe, secret des
affaires.
Forte implication dans le travail.
Influences politiques, mais obliga-
tions de réserve et de neutralité.
Rationalité scientifique : foi en la
description, en l’analyse, en
l’évaluation.
Neutralité et indépendance
d’esprit.
Esprit de service : mesure de la
satisfaction des patients.
Soutien des professionnels de
santé.
Implication dans le travail dépen-
dante des phases de la certification.
Médecine publique gratuite de
qualité pour tous.
Dans le contexte touristique, ges-
tion des pics d’activité.
Compagnonnage.
Forte implication dans le travail.
Faible implication dans les projets
administratifs.
Crainte des procédures judiciaires.
Quelques médecins de sensibilités
politiques connues.
Finalités
Engager l’établissement dans les
politiques et les évolutions structu-
relles définies dans la lettre de mis-
sion signée du Ministre :
- Concrétiser le projet du nouvel
hôpital,
- Assurer l’équilibre financier,
- Pacifier les relations sociales,
Travailler avec les professionnels
de santé.
Concilier contraintes organisation-
nelles, avec satisfaction des besoins
des patients.
Produire et faire valider les docu-
ments de preuve.
Réussir la certification.
Guérir ou stabiliser les patients :
leur faire gagner des années de vie,
et de qualité de vie.
Assurer la continuité de présence
médicale dans le contexte de sous-
effectif.
Gérer en sécurité les flux de pa-
tients.
Régler la vie du service et du pôle.
Communication 8D-1 /1
page 6/10
20e Congrès de maîtrise des risques et de sûreté de fonctionnement - Saint-Malo 11-13 octobre 2016
Données /
Conditions
Font des aller et retours entre Pa-
ris et la Province.
Travaillent au bureau et en u-
nions avec des interlocuteurs ex-
ternes et internes.
Managent l’équipe de direction,
gèrent les échéances administra-
tives.
Travaillent au bureau (DCM) et/ou
alternativement en proximité des
services.
Travaillent en équipes transver-
sales et en groupes internes à
l’hôpital.
Répondent occasionnellement à
des urgences médico-légales (DQ)
Travaillent en équipes, dans les
services et lieux de soins ; sont pré-
sent de jour, et de nuit.
Gèrent des consultations, des vi-
sites au lit, des actes de soins, des
relations avec le patient et son en-
tourage, ainsi que les données mé-
dicales et les dossiers patients.
Répondent à des urgences vitales.
5. Interprétation des résultats, et discussion de trois enjeux de management
5.1. Interprétation des résultats
Au début de l’intervention, le déficit systémique de l’établissement est connu, et il n’y a pas de triade médico-administrative fiable.
Les finalités de l’administration provisoire l’ont orientée dès l’origine vers des missions de réorganisation structurelles, de relations
sociales, et de gestion économique. Durant le semestre qui a suivi la première visite d’expertise, elle n’a pas défini de plan d’action
qualité global, et c’est pour engager et mener à bien le projet de certification qu’elle recrute un directeur qualité. A ce moment, les
qualiticiens ne sont pas particulièrement en lien avec les chefs de pôle, mais en couplages forts avec des responsables de services
médico-techniques, qui à l’échelle de l’établissement n’exercent pas de responsabilités d’organisation médicale (pharmacie,
laboratoire).
Pendant la première période, la ligne hiérarchique administrative est constituée des interactions fortes qui permettent la
construction en équipe du plan qualité. La notion d’interaction avec le « groupe » de chefs de pôle peut être nuancée. Le directeur
qualité entre en interaction avec chaque chef de pôle : des entretiens, des visites de services visent à évaluer les processus
opérationnels et managériaux ; quand des événements indésirables et des plaintes surviennent, il les gère de façon conforme au
modèle professionnel, c’est-à-dire bienveillante, et intégrative. Les finalités initiales des médecins ne comprenant pas vraiment la
réussite à la certification nous reviendrons sur cet enjeu , c’est le déplacement à la HAS qui marque en pratique la constitution du
groupe médical, et engage l’ensemble des chefs de pôle dans la mise en œuvre du plan ciblé.
Au début de la deuxième période, le lien fort du directeur qualité glisse de l’administration provisoire au groupe médical. En
matière de qualité et de gestion des risques, ce professionnel assume alors pour le groupe des chefs de pôle une fonction
structurante sur la forme (méthodes) comme sur le fond (finalités). Présent sur le terrain pour les réunions hebdomadaires, il
s’implique aussi directement auprès d’eux et des cadres de santé dans la gestion opérationnelle de la crise des lits. En tant
qu’expérience de management, un tel couplage est un cas probablement assez rare dans les hôpitaux. La HAS ayant requis une
mobilisation médicale avant tout, il est évidemment favorisé par la situation particulière de cet établissement ; il relève aussi d’un choix
conscient du directeur de la qualité, fondé sur les valeurs de service au patient et de soutien des professionnels. L’affaiblissement du
lien administratif s’explique aussi par la mobilisation de l’administration provisoire sur d’autres fronts, et des événements socio-
politiques sur lequel nous n’insistons pas. Compte-tenu du fait que nous avons choisi de ne pas qualifier le couplage inter-groupes,
notre diagramme ne nous amène pas à identifier formellement de triade médico-administrative fiable. Nonobstant cette précaution
méthodologique, un événement managérial nous paraît typique de l’effet de fiabilisation engendré par les triades relationnelles f-F-f :
c’est l’interpellation de l’administration provisoire par le groupe des chefs de pôle, associé pour confirmer la difficulté de la situation
opérationnelle au deux directeurs de soins et au directeur qualité.
A mi-projet, et milieu de la deuxième période, l’introduction de trois nouvelles personnes multiplie les interactions ; une taille
critique est visiblement atteinte, et nous identifions successivement deux triades médico-administratives fiables.
La première de ces triades est structurée par le lien hiérarchique fort entre les deux directeurs, tous deux en liens faibles avec les
médecins. Les deux facteurs qui contribuent à l’affaiblissement du couplage entre les médecins et le directeur qualité sont la fin de la
crise des lits donc de la gestion des risques y afférant ; et le passage de relais à l’assistante qualité, pour le suivi du projet de
nouveau dossier patient. Cette personne devant devenir responsable qualité à terme, il y avait un intérêt managérial évident à la
positionner auprès des chefs de pôle sur un dossier crucial pour la qualité. L’évolution du diagramme de couplage montre aussi que le
futur chef d’établissement a géré lui-même les relations de subordination administrative, en établissant pour le suivi du plan
stratégique des liens forts avec les qualiticiens. Si nous avions inclus la pharmacie dans le périmètre de cet article, nous aurions
montré l’existence d’une triade fiable supplémentaire, structurée autour du lien fort existant entre le responsable qualité et la chef de
service, tous deux en relations faibles avec le directeur qualité. Dans cette phase de transition, le positionnement des deux
qualiticiens sur les projets clés de la certification a donc valablement triangulé l’organisation.
Pour l’appréciation de notre méthode, il est intéressant de constater que la deuxième triade médico-administrative fiable de notre
périmètre se structure dans le cadre du projet de nouveau dossier patient, et que cet ensemble documentaire réglementaire a été
globalement bien accepté sur le terrain. Il n’en a pas été de même du nouveau document de prescription, dont la conception a été
gérée par le responsable qualité directement avec la pharmacie ; mais n’a pas été validée avec le groupe des chefs de pôle (par
ailleurs tous prescripteurs). Dans ce cas précis, l’absence de couplage médico-administratif n’a pas permis l’instauration d’une triade
fiable.
Comme la HAS le constate régulièrement, c’est une situation qu’on rencontre souvent dans les hôpitaux, où les cultures
professionnelles et les conditions de travail ne permettent pas souvent d’instaurer des couplages médico-administratifs forts. La table
d’analyse cindynique nous paraît bien rendre compte des différences de formations, de modèles et de valeurs, et de condition
d’exercice qu’il y a entre les médecins et les dirigeants administratifs. D’origines professionnelles variées, les qualiticiens et les
managers de risques tiennent un peu une position intermédiaire. Au sein de notre Fédération des associations de la qualité et de la
sécurité en santé, nous essayons de cultiver cette richesse qu’est la pluri-professionnalité.
Enfin on se souvient que lors de la négociation d’application du document de prescription, un couplage faible a finalement permis
le franchissement d’une étape de négociation décisive : il faut dire que cet épisode de management revivifiait une relation forte, déjà
éprouvée par les protagonistes sur le terrain de la gestion des risques. Les chefs de pôles assumant à la fois les soins aux patients et
des décisions de mise en œuvre des projets d’amélioration de la qualité, par le fait des interactions, la gestion médico-administrative
des risques opérationnels a finalement contribué à la réussite des projets qualité.
5.2. Trois enjeux du management de la qualité et des risques à l’hôpital
Très sensible en début de période, le premier enjeu est celui de l’engagement des chefs de pôle dans la démarche qualité. D’une
série d'entretiens effectués en septembre-octobre 2013, il ressortait que ces hommes et ces femmes avaient déjà connu, par le passé,
diverses situations de crises administratives, financières ou institutionnelles ; et malgré de fréquentes inspections sanitaires, plusieurs
Communication 8D-1 /1
page 7/10
20e Congrès de maîtrise des risques et de sûreté de fonctionnement - Saint-Malo 11-13 octobre 2016
directions successives et une administration provisoire, de nombreuses histoires d’améliorations reportées et abandonnées… Vis-à-
vis des nouveaux projets portés par la mission d’administration provisoire ou la direction de la qualité, ils se trouvaient donc aussi bien
disposés, qu’avertis des risques d’échecs.
Or, la principale préoccupation institutionnelle de ces médecins très impliqués dans la vie de leurs pôles ne concernait pas
vraiment la certification. Pour le traduire dans un langage administratif, elle était plutôt liée aux non-conformités réglementaires.
Délivrées par l’Agence régionale de santé (ARS), les autorisations d’exercer des activités de soins imposent en effet aux
établissements des présences ou disponibilités médicales et paramédicales continues, ainsi que certaines qualifications, et des seuils
pour les activités ou les actes à risques. Dans cinq pôles sur six, le constat durable de sous-effectifs ou d’activités inférieures aux
seuils laissait peser dans les esprits plusieurs inquiétudes : des risques pour les usagers (compensés par la concentration des gardes,
et de coûteux intérims médicaux) ; des responsabilités pour les professionnels qui assumaient sur place des soins techniques
difficiles, plutôt que de transférer sur le continentle tout nourrissant un sentiment général de précarité. Depuis le début des années
2000, ce genre de situation est tout-à-fait typique des centres hospitaliers publics isolés. Les conditions locales mises à part, ses
causes systémiques sont à rechercher dans les évolutions des emplois médicaux, la diminution des ressources de l’Assurance-
Maladie, ou même l’augmentation des exigences des usagers... ou des qualiticiens !
La certification ne réglerait évidemment pas tous ces problèmes. Elle éviterait simplement de les majorer. Bien plus que les
différents exemples ou arguments qui peuvent avoir été mis en valeur pour convaincre les chefs de pôle de l’intérêt de l’importance de
la certification, deux éléments de fond se sont sûrement avérés décisifs. D’une part, la perspective d’intégrer un nouvel hôpital conçu
pour gérer différemment les flux de patients et les activités de soins : la préparation que cela supposait leur parut aller de pair avec le
travail de la qualité. D’une autre, la présentation du plan d’amélioration de la qualité au président de la Commission de la certification
était une prima volta, et une puissante cause de mobilisation.
« Dans ce monde en mouvement », le deuxième enjeu qui s’est présenté à notre esprit était lié à la nécessité de gérer, sur
seulement six mois en 2013-2014, la convergence de plusieurs projets. Le plan de modernisation et de progrès annoncé par
l’administration provisoire comportait huit opérations de travaux, obligeant les services de soins à occuper de nouveaux locaux et
définir de nouvelles organisations de services. Le plan d'amélioration de la qualité visait à faire évoluer des pratiques professionnelles
aussi fondamentales pour les métiers du soin que la gestion du dossier patient, ou la prise en charge médicamenteuse. Les
contraintes qui pesaient sur tous les professionnels étaient donc importantes et simultanées. Interprété en termes de sens et de
politique, ce cumul de projets pouvait être un facteur de divergence entre une démarche affichée comme de qualité, et une autre, plus
nettement orientée vers la productivité ; en termes de management, il risquait de causer des interférences, voire des confusions à et
entre différents niveaux de l’organisation. Enfin, faute tout simplement de temps et de ressources, il pouvait aussi être responsable
d’un manque d’investissement des professionnels.
Ce genre de situation délicate ne paraît pas inhabituelle dans les hôpitaux publics, dont l’activité n’est ajustable que dans
certaines limites. Comme un tronçon de route peut être réduit pendant un temps, de même faut-il bien assumer parfois des réductions
temporaires des lits. Or, si la littérature professionnelle donne connaissance de quelques analyses préliminaires bien menées, nous
savons aussi qu’elles ne sont pas monnaie courante. Du fait des situations induites par les projets structurants eux-mêmes, le métier
de risk manager hospitalier comporte donc une forte dimension réactive, et expérimentale. Pour l’exercer, il convient d’être à l’écoute
du terrain, et d’évaluer solidement les risques ; en cas de besoin, même a posteriori, prendre alors l’initiative d’alerter les décideurs,
mais surtout de proposer des mesures d’accompagnement réalistes et acceptables.
Dans notre cas, les indicateurs les plus simples du succès collectif de la gestion des risques opérationnels ont été l’installation
des services restructurés dans leurs nouvelles configurations ; et la réussite de la certification. Des observations plus fines plaident
pour la reconnaissance de l’adaptabilité des professionnels de cet établissement. Pendant la période de réduction des lits, des
patients ont certes quitté les urgences avant d’avoir été vus par un médecin ; d’autres n’ont pas pu être admis rapidement dans les
services ; d’autres aussi ont été orientés plus rapidement que d’habitude en fin d’hospitalisation. Mais nous savons aussi que les
équipes et les chaînes de travail médicales, paramédicales, et directoriales, se sont mobilisées pour parer aux risques inhérents à
l’engorgement des services. Le relevé des plaintes et réclamations (80/an environ) ne fait pas paraître de hausse significative ; une
situation délicate ayant retenu notre attention, son expertise ne permet d’établir aucune causalité organisationnelle particulière. Enfin
le déclenchement d’un plan blanc de causes internes a été évité, et au sortir de cette crise, l’hôpital avait avancé dans le sens d’une
gestion plus rationnelle de ses admissions et de ses lits.
Un troisième enjeu est lié à l’organisation de la direction de la qualité en tant que microstructure managériale. Nous avons noté
que la convergence sur cette courte période d’un projet de certification et d’une « crise des lits » est un événement qui a permis
l’instauration d’un couplage fort entre un groupe de médecins chefs de pôles, et un directeur. En l’absence de médecin coordonnateur
de la gestion des risques opérationnels, ce directeur s’était en fait rapidement positionné sur cette fonction. Ce faisant, il n’a pas pu
gérer de front cette approche réactive, et suivre les travaux des groupes qualitéce qui correspond à une activité administrative, et
pro-active. La chance de cet établissement est donc d’avoir eu en même temps deux directeurs actifs dans le même champ de
responsabilité, car ils ont pu se répartir les rôles. Pour la gestion du risque d’échec managérial, le choix de privilégier la relation avec
les médecins s’est avéré payant à terme ; pour la réussite globale de la certification, le leadership administratif du futur chef
d’établissement a permis de diriger efficacement les groupes, et de faire appliquer certaines décisions par les autres directions
(achats, formations, informatisation,…).
Pour autant, dans le périmètre stratégique qui englobe les trois groupes étudiés, l’analyse des couplages ne met pas en évidence
une concentration de triades fiables in fine. Si la mobilité organisationnelle est clairement visible, la considérer comme une recherche
consciente de triangulations « fiabilisantes » durables serait abusif. Personne ne connaissait alors ce modèle ! De plus, le moment de
la visite d’expertise a lui aussi été très restructurant. Sur proposition du président de la CME, l’administration provisoire a désigné un
médecin coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. En intégrant à ses activités la supervision médicale des
qualiticiens et la gestion médico-administrative directe des réclamations, cette personne a largement pris le relais de la direction de la
qualité. Une telle décision témoigne d’une appropriation par le corps médical de compétences en management qui vont même au-delà
des modèles usuels. Pour en savoir plus sur la fiabilité des nouvelles interactions, il aurait fallu étudier le nouveau diagramme de
couplage à quelque distance de cet événement.
Dans sa thèse intitulée La haute fiabilité, comme gestion de la tension entre le contrôle et l’écoute (2011), Renaud Vidal définit la
notion comme un équilibre dynamique fondé sur deux processus. Le contrôle applique, reproduit, ordonne, anticipe, et produit de
l’efficacité collective. L’écoute questionne, réagit, révise les perceptions et les modèles, et produit de l’adaptation. Ces deux principes
d’action sont contradictoires, mais ils peuvent très bien être menés successivement, ou simultanément dans des lieux différents. Dans
notre cas, nous avons effectivement identifié simultanéités et disjonctions de ces deux processus organisationnels. Dans la première
phase, le directeur de la qualité a assumé les deux fonctions, dans deux champs relationnels différents ; à partir de la deuxième, il y a
eu répartition du contrôle et de l’écoute au sein de la direction de la qualité.
Communication 8D-1 /1
page 8/10
20e Congrès de maîtrise des risques et de sûreté de fonctionnement - Saint-Malo 11-13 octobre 2016
Table 3. Les couplages au sein de la direction de la qualité, une gestion partagée du contrôle et de l’écoute
Phase I.
Phase II.
Phase III.
Contrôle
Conceptualisation, planification (DQ-AP)
Coordination (DCM-RQ)
Décisions (DCM-AP)
Ecoute
Evaluation (DQ-Méd)
Evaluation, alerte (DQ-Med)
Adaptation (DQ-Med)
6. Discussion méthodologique et conclusion
6.1. Discussion méthodologique
Au sein de la théorie de la haute fiabilité organisationnelle, nous avons travaillé sur un résultat plutôt récent (Renaud Vidal, 2011),
obtenu à la faveur d’observation d’exercices de simulation d’équipes de lutte contre les feux de forêts en France et aux États-Unis.
Dans ce travail de référence, l’analyse quantitative de valeurs de couplages (fréquence / durée) a démontré l’effet fiabilisant des
triades relationnelles f-F-f. Le cas étudié ici est assez nettement différent, car le lieu d’intervention n’est pas comparable, et la période
d’étude s’étale sur dix mois ; de plus, les interactions évaluées ne sont pas liées à la maîtrise d’une opération de secours, mais au
management d’un projet stratégique. Pour tester l’hypothèse de transposition, nous avons adapté nos méthodes, et devons justifier
d’au moins deux différences.
En premier lieu, nos couplages ne relient pas uniquement des personnes, mais concernent aussi deux groupes en tant que tels.
Pour notre objet focal, la direction de la qualité, nous avons cependant différencié quatre responsables, qui se sont partagés dans le
temps les rôles, les objectifs et les moyens d’agir. En raison du caractère très interventionnel de notre recherche, c’est seulement à
partir de ce point sûr qu’il nous a été possible de produire un ensemble de mesures valables. Par précaution (sauf une fois), nous ne
nous sommes pas prononcés sur les couplages qui ont pu exister entre les deux groupes d’administrateurs provisoires et de
médecins. Pour leurs relations avec les qualiticiens, en revanche, nous avons pensé possible de les intégrer comme tels au système
des couplages. Car, même s’ils partageaient des enjeux importants, leurs membres ne travaillaient pas pratiquement sur les questions
de sécurité et de qualité, sans y associer au moins un qualiticien. Pour confirmation de cette hypothèse centrale dans notre travail,
l’analyse cindynique nous a montré que chacune de ces entités professionnelles expérimentées avait d’assez fortes cohérences
socio-professionnelles, des pratiques de décisions collectives, et le respect devant autrui de leurs propres logiques fonctionnelles
internes.
Compte-tenu des contextes différents, les unités de mesure des couplages ont aussi dû été repensées. Par rapport aux valeurs
du travail de référence (10 mn / 4 h), nous avons retenu des unités de durées en rapport à peu près homothétique (15 jours / 10
mois). Nous avons posé que des professionnels en couplage fort se réunissent près d’une fois par semaine, et que les couplages
faibles tracent des relations au moins mensuelles, d’une réunion d’une heure au moins : ces valeurs sont aussi en accord avec les
résultats de référence, obtenus par des moyens de calculs statistiques. Intérêt non négligeable, elles nous ont permis d’identifier
facilement la nature des interactions. Quant au critère de décision partagée, il introduit d’emblée dans la mesure une dimension
qualitative qui nous a paru pertinente. Une propriété du couplage fort étant lié à la cohérence des actes, nous avons ainsi tenu compte
du fait que, dans les relations humaines, des rencontres fréquentes ne signent pas forcément des comportements professionnels
similaires.
6.2. Conclusion
Sous couvert de l’administration provisoire, le premier auteur de cette communication avait rédigé en mai 2013 un pré-projet de
recherche intitulé Audit du système des risques dans des établissements publics de santé en difficulté (AUSYRIS). Il visait à « évaluer
les effets de système, c'est à dire, l'interdépendance et le cumul des risques internes ; et les vulnérabilités aux menaces extérieures ».
L'objectif pragmatique était d'éviter « la survenue d'une crise de rupture, qui mettrait en péril l'institution elle-même ». Sur une base
typologique, cette orientation initiale aurait nécessité le déploiement d’une équipe d’auditeurs, dont nous savons aujourd’hui que
l’intervention sur ce terrain complexe, sensible et très évolutif aurait très certainement été vécu comme une ingérence, et un contrôle
inacceptables. Car quand nous les interrogeons sur les risques, les audités occasionnels entendent souvent le mot « faute », même si
nous ne le prononçons pas !
Plutôt que sur ces idéalités redoutées, porter attention à la fiabilité organisationnelle a présenté plusieurs avantages.
Pour la science, notre périmètre d’observation a consisté en un réseau de relations socio-professionnelles, aux interactions
qualifiables de façon réaliste. L’absence et l’apparition de triades fiables ont ainsi pu être mises en évidence, et rapportées dans
plusieurs configurations successives à la maîtrise des risques opérationnels ou de management. La visite de certification ayant
également objectivé des résultats positifs, l’étude de corrélation offre des points d’ancrages solides. Dans ce cadre pourtant très
différent de celui du travail de référence, nous sommes heureux de conclure à la valeur fiabilisante de la triangulation f-F-f.
Dans cet établissement en difficulté, nous avons constaté l’existence de situations auxquels les acteurs ne voyaient pas de
solution à leur portée ; et de risques induits par des décisions stratégiques. Les vivre, puis aborder ici ces sujets n’a pas été facile.
Comme la qualité, la fiabilité est une notion positive. Comprendre qu’elle résulte moins des relations duales, que des interactions de
système, peut aider inciter ceux qui s’y intéressent à porter attention aux relations humaines telles qu’elles sont, à respecter le travail
informel aussi bien que formel, à encourager les échanges et à enrichir leurs interactions.
Communication 8D-1 /1
page 9/10
20e Congrès de maîtrise des risques et de sûreté de fonctionnement - Saint-Malo 11-13 octobre 2016
Remerciements
Au Centre national de gestion des directeurs de la fonction publique hospitalière, Mmes Patricia Vigneron, Annick Van Herzele et
leurs équipes m’ont encouragé et soutenu dans mes projets professionnels et de recherche. Sans elles, je ne serais peut-être jamais
devenu directeur de la qualité et gestionnaire de risques.
Mme l’inspectrice générale des affaires sociales, Dominique Acker, et les membres de l’administration provisoire du Centre
hospitalier d’Ajaccio, dont mon camarade de promotion Hubert de Beauchamp ; puis M. Jean-Paul Houlier, chef d’établissement,
m’ont fait sur une période de près de trois ans l’honneur et la confiance de m’attribuer d’importantes responsabilités hospitalières, et
de me compter parmi leurs collègues : qu’ils en soient remerciés.
Le président de la CME, M. le Dr Vincent Martelli, chaque chef de pôle personnellement, ainsi que les Dr Jean-François Abino,
Damien et Michel Amhan, Jean-Jacques Leandri, Pierre Quilicchini, Jeanne-Marie Régnier, Adam Tifoura et sa famille, et l’ensemble
des directeurs, cadres et professionnels de santé du Centre hospitalier Notre-Dame de la Miséricorde ont chaque jour bien plus à
affronter que des risques managériaux : qu’ils soient assurés de ma sincère solidarité et du meilleur de mes souvenirs, celui des
épreuves qu’on a vécues au coude à coude.
A toi, femme dont je n’ai connu que la mère et les bijoux.
A l’ami André Olivieri, et à sa famille.
Aux usagers de la Miséricorde et à leurs représentants, Nathalie Damiano et Robert Cohen.
A ma collègue directrice d’hôpital Christine Wilhelm, pour son courage et la sincérité de ses engagements.
L’idée maîtresse de cette communication est de Sylvie Garandel. Comme elle, Gilbert Mounier, Guy Planchette et plusieurs autres
très aimables personnes de la Fédération des associations de la qualité et de la sécurité en santé ou de notre groupe de travail
commun FAQSS-IMDR intitulé « nouvelles approches systémiques dans le champ de la santé » ont suivi avec une attention toute
amicale nos travaux d’écriture.
Ariel Eggrickx et Nathalie Teissier-Sampieri m’ont accompagné avec affection dans le monde de la recherche en sciences de
gestion, où Eric Rigaud et Renaud Vidal m’ont fait comprendre en quoi consistait la fiabilité organisationnelle. Sur ces chemins bien
éclairés, poursuivre ensemble la promenade sera un vrai plaisir.
Références
Christian Chevandier : L’hôpital dans la France du XXe siècle. Perrin, 2009
Camille de Bovis : D'une prévention des risques classique à des organisations à haute fiabilité, Management & Avenir 7/2009 (n° 27),
p. 241-259
Alain Desroches : La gestion des risques - principes et pratiques. Hermès Science, 2003.
Gerry Johnson & al. : Stratégique (10e édition). Pearson, 2014
Glaser and Strauss : The Discovery of Grounded Theory: Strategies for Qualitative Research. 1967, Aldine Publishing Company
Georges-Yves Kervern : L’archipel du danger. Eyrolles, 1991
Georges-Yves Kervern : Cindyniques. Concepts et mode d’emploi. Paris, Economia, 2007 (101 p)
Jean-Paul Louisot : Gestion des risques : 100 questions pour comprendre et agir. AFNOR et CARM Institute, réed 2014
Régis Martineau : Passer des procédures aux processus : l'appropriation du management par la qualité dans un hôpital. Politiques et
management public vol 29 n°2, avril-juin 2012, pp 215-232
Bruno Milly, Gilles Herreros. La qualité à l'hôpital. Un regard sociologique. L'Harmattan, 2011 (152 p)
Henri Mintzberg, Manager : l’essentiel. Ce que font vraiment les manageurs… et ce qu’ils pourraient faire mieux. Vuibert, 2014
Etienne. Minvielle : Les politiques d'amélioration de la qualité des soins à l'hôpital. Quel fondement organisationnel ? Politiques et
management public, vol. 17 n°4, 1999. pp 59-84
Etienne Minvielle : Comment évaluer et réguler la performance en matière de qualité de la prise en charge des malades. Éd de la
maison des sciences de l’homme, Quaderni, 2013/3, n°82, p 83-98
Edgar Morin, Jean-Louis Le Moigne : Comprendre la complexité dans les organisations de soin. ASPEPS Editions, 1997
Charles Perrow : Normal accidents : living with high risks technologies. Princeton university press, 1999 (réed.)
Catherine Véret, Richard Mekouar : Fonction Risk manager. Dunod, 2005
Renaud Vidal : La haute fiabilité comme gestion de la tension entre le contrôle et l'écoute : l'étude empirique des organisations de
secours. Thèse de doctorat en sciences de gestion, Université d'Aix-Marseille, 2011
Renaud Vidal : Facing uncertainty : a question of sense-making. A real-time mesure. IMDR, 19ème congrès Lambda-Mu, 2014
Renaud Vidal, Karlene Roberts : Observing elite firefighting teams : the triad effect. Journal of contingencies and crisis management,
vol 22, issue 1, p 18-28, 2014
Karl E. Weick, Kathleen M. Sutcliffe : Managing the unexpected. Resilient performanceein an age of uncertainty. Jossey-Bass, 2007
Jean-Luc Wybo : Maîtrise des risques et prévention des crises. Lavoisier 2012
Mots- clés
Hôpital / centre hospitalier / établissement de santé / gestion des risques / management des risques / interactions / couplages / triade /
fiabilité / haute fiabilité organisationnelle / écoute / contrôle / cindynique / modèles / administration provisoire / certification / gestion de
projets /
Communication 8D-1 /1
page 10/10
... Ainsi, nos recommandations seront aussi formulées dans le but de prévenir cette divergence lors de l'instauration de ce document dans notre site d'étude De la même manière que K.R.S. AllouaJ.El Hartib a identifié les défaillances au sein du processus de prédésinfection dans son étude publiée sur « Cartographie de la gestion des risques de la prédésinfection des dispositifs médicaux en milieu hospitalier. Cas de la stérilisation centrale de l'hôpital Ibn Sina, Rabat [6,13]», nous avons identifiés 5 défaillances (problèmes) : Mauvaise répartition des instruments dans les boites correspondantes, défaillance de synchronisation et de coordination entre le bloc et les processus de soutient (service de stérilisation), ponctualité des personnels, système d'information non informatisé et manque des ressources (humaine et matériel) au sein des processus au bloc opératoire avec plusieurs causes à l'origine. La méthodologie de la recherche utilisée, nous a permis d'atteindre les objectifs fixés de notre étude et à répondre à notre question de recherche. ...
Article
Full-text available
Risks at the level of the operating room are permanent and different from one surgical intervention to another. They have diverse sources, hence the importance of risk management concept for a good functioning of the operating room in order to enhance care quality.The recurrent absence of surgical instruments (surgery forceps and other instruments) in their box is still a major problem within the operating room. It often happens during the surgical interventions, whether are major or minor, that the surgical team uses many boxes to fill these lacks.The objective of this study is to help the clinic to establish an ongoing improvement dynamic of processes within the operating room. It is consisted of tracing the steps of management of the patient to be operated, from their first contact with the process staff to their exit from the operating room to the functional unit. With the help of cartography, the connections between the operating room process and the processes of support, the liaison between activities, fluxes and resources are easily understood.The analysis and the prioritization of dominant problems are done according to (SMART) indicators and QQQQCC methodology. The absence of surgical instruments (surgery forceps and other instruments) in their storing boxes was chosen as a dominant problem within this process in complicity with key persons of the operating room and the clinic managers through many meetings.Through the analysis of the causes effects or ishikawa diagram, the weak organizational culture, the competences insufficiency, unsuitable workforce, and the under motivation of staff sterilization service have been recognized as causes of the origin of the problem because it is at the equipment packaging step where the instruments are intertwined.In conclusion, an arsenal of solutions and actions are set up to overcome this problem and as the staff enhancement responsible for sorting and packaging boxes of sterilization (currently only the major is dedicated to these tasks, continuous staff training, a team in charge of monitoring and evaluation of risks and quality within the operating…
Book
Full-text available
Les risques au niveau d’un bloc opératoire sont permanents et différents d’une intervention à une autre. Ils ont des sources diverses, d’où l’importance du concept de gestion des risques pour un bon fonctionnement du bloc opératoire enfin d'accroître la qualité des soins. L’absence récurrente des instruments chirurgicaux (les pinces et d’autres instruments) dans leurs boites correspondantes reste un problème majeur au sein du bloc opératoire. Il arrive très souvent pendant les interventions, qu’elles soient majeures ou mineures, que l’équipe chirurgicale utilise plusieurs boites pour combler ces manques. L’objectif de cette étude étant d’aider la clinique à instaurer une dynamique d’amélioration continue des processus au bloc opératoire, a consisté à tracer les étapes de la prise en charge du patient à opérer, de son premier contact avec le personnel de processus jusqu’à sa sortie du bloc opératoire vers l’unité fonctionnelle. A l’aide de la cartographie, les connexions entre les processus au bloc opératoire et les processus de soutiens, la liaison entre les activités, les flux et les ressources sont facilement comprise. L’analyse et la priorisation des problèmes dominants s’est fait selon les indicateurs (SMART) et la méthodologie QQOQCC. L’absence des instruments chirurgicaux (les pinces et d’autres instruments) dans leurs boites correspondantes a été choisie comme problème dominant au sein de ce processus, en complicité avec les personnes clés du bloc opératoire et les managers de la clinique à travers plusieurs réunions. A travers l’analyse des causes effets ou diagramme d’Ishikawa, la faible culture organisationnelle, l’insuffisance de compétences, l’effectif inadapté et la sous motivation du personnel de service de la stérilisation ont été reconnues comme causes à l’origine du problème, car c’est à l’étape du conditionnement des matériels que les instruments sont entremêlés ou oubliés. En conclusion, un arsenal des solutions et d’actions sont mises en place pour venir à bout de ce problème comme le renforcement de l'effectif du personnel responsable du triage et conditionnement des boites et de la stérilisation (actuellement seule la major est dédiée à ces tâches), la formation continue du personnel, une équipe en charge de suivi et de l’évaluation des risques et de la qualité au sein du bloc opératoire… Mots clés : Évaluation ; Gestion des risques ; Gestion de la qualité ; Bloc opératoire ; Relation de causalité
Article
Full-text available
Si la recherche de qualité constitue un objectif partagé par l'ensemble des acteurs hospitaliers, les moyens nécessaires pour y parvenir sont sources de controverses. L'histoire de la co-production de la qualité à l'hôpital montre qu'à des formes traditionnelles, attachées au régime de la bureaucratie professionnelle, est venue récemment s'associer une conception prônant une approche organisationnelle centrée sur la prise en charge des patients. La qualité doit-elle alors se concevoir sous le prisme de l'expertise professionnelle, comme la conformité à des règles administratives, ou comme un objectif de rationalisation d'un système productif ? Pour éclairer cette question, cet article s'attache à préciser dans un premier temps les différentes formes existantes de co-production de la qualité, puis à présenter les grandes lignes d'un cadre d'analyse organisationnel structuré dans lequel s'inscrirait l'objectif de recherche de qualité, et enfin à discuter les modes de régulation entre cette conception et les approches traditionnelles, professionnelles et administratives.
Article
Full-text available
In health care system, the quality regulation has the aim to guarantee the same level of quality whatever the conditions of access are. Based on this principle, the regulation of quality of care has largely emerged during the last twenty years. The objective of this paper is to describe these new developments. In a first time, this regulation mainly relied on professional peer reviews and auto-evaluation’s analyses. At the beginning of the 2000, we can observe new forms of external regulation based on quality indicators (public disclosure, paying for quality) associated to the reinforcement of mandatory rules. On this basis, we try to understand the characteristics of such a type of regulation : between external control and autonomy of the professionals.
Article
In the US, Incident Management Teams (IMTs) like to define their role as ‘bringing order to chaos’. Conversely, French firefighters tend to describe their jobs as ‘organizing chaos’. For US IMTs, internal order is the means to overcome external chaos, while French IMTs consider some (minimal) disorganization as opportunities for enhanced adaptability. What accounts for this difference in the way the Incident Command System (ICS) is enacted? Most importantly, how does it relate to success? Through a set of experiments on a virtual reality-based simulation platform, we found that optimal performance was associated with the presence of certain types of triads the interaction network. Future research avenues are suggested and implications for ICS are discussed.
Article
The XIX century was the time of lot of innovations that create hazard for human and his environment. Management’s researchers try to indentify risks in these organizations to propose some advises to avoid catastrophes. The fi rst risks’ identifi cations were design thanks to the engineers, experts of these innovations. That’s why the statistics were used. But these models and the post-accidental analyses are full of biases due to the re-interpretations. Then the theorizing on HRO is relevant to use on the subject of risks mitigation. We will focus on the principles of these organizations.
Book
Most writing on sociological method has been concerned with how accurate facts can be obtained and how theory can thereby be more rigorously tested. In The Discovery of Grounded Theory, Barney Glaser and Anselm Strauss address the equally Important enterprise of how the discovery of theory from data--systematically obtained and analyzed in social research--can be furthered. The discovery of theory from data--grounded theory--is a major task confronting sociology, for such a theory fits empirical situations, and is understandable to sociologists and laymen alike. Most important, it provides relevant predictions, explanations, interpretations, and applications. In Part I of the book, "Generation Theory by Comparative Analysis," the authors present a strategy whereby sociologists can facilitate the discovery of grounded theory, both substantive and formal. This strategy involves the systematic choice and study of several comparison groups. In Part II, The Flexible Use of Data," the generation of theory from qualitative, especially documentary, and quantitative data Is considered. In Part III, "Implications of Grounded Theory," Glaser and Strauss examine the credibility of grounded theory. The Discovery of Grounded Theory is directed toward improving social scientists' capacity for generating theory that will be relevant to their research. While aimed primarily at sociologists, it will be useful to anyone Interested In studying social phenomena--political, educational, economic, industrial-- especially If their studies are based on qualitative data.
Article
Construire le risk management -- Réussir l'implantation de la fonction -- Généraliser la maîtrise des risques -- Gérer les événements -- S'équiper d'un SIGR (Système d'Information de Gestion des Risques)