(PDF) Moderní přístup k hodnocení provozní bezpečnosti v letectví

MODERNÍ PŘÍSTUP K HODNOCENÍ

PROVOZNÍ BEZPEČNOSTI V LETECTVÍ

Peter Vittek - Jakub Kraus - Stanislav Szabo

2

Monografie:

MODERNÍ PŘÍSTUP K HODNOCENÍ PROVOZNÍ BEZPEČNOSTI V LETECTVÍ

Autoři:

České vysoké učení technické v Praze, Fakulta dopravní, Ústav letecké dopravy, Praha

Recenzenti:

Prof. Ing. Marián MESÁROŠ, DrSc., MBA, LL.M., dr. h. c.

Vysoká škola bezpečnostného manažérstva v Košiciach, Košice

Prof. Ing. Zdeněk DVOŘÁK, PhD.

Žilinská univerzita v Žiline, Fakulta bezpečnostného inžinierstva, Žilina

Ing. Peter KOŠČÁK, PhD., ING-PAED IGIP

Technická univerzita v Košiciach, Letecká fakulta, Košice

Technický redaktor:

Ing. Andrej LALIŠ

Ing. Slobodan STOJIĆ

České vysoké učení technické v Praze, Fakulta dopravní, Ústav letecké dopravy, Praha

Vydavatel:

Akademické nakladatelství CERM, Brno, 2016

Tato monografie je autorské dílo chráněné Autorským zákonem. Všechny práva jsou vyhrazena.

Za odbornou stránku odpovídají autoři. Rukopis neprošel redakční ani jazykovou úpravou.

ISBN 978 - 80 - 7204 - 944 - 8

3

Anotace

Monografie Moderní přístup k hodnocení provozní bezpečnosti v letectví přináší shrnutí

aktuálních poznatků v oblasti řízení a hodnocení provozní bezpečnosti v letectví. Zabývá

se problematikou neustálého zvyšování úrovně bezpečnosti a s tím souvisejícími

překážkami týkajícími se dostupných dat a ukazatelů bezpečnosti. Monografie je členěna

na ucelené celky týkající se vždy jedné části provozní bezpečnosti letectví. První kapitola

shrnuje všechny nezbytné informace o bezpečnosti, jejím začlenění, související legislativu

a základní nástroje, které se při uvažování o bezpečnosti využívají. Kapitola druhá se

zabývá nutností vyhodnocování bezpečnosti. Jsou zde popsány vybrané metody pro

hodnocení a řízení bezpečnosti a možné zdroje dat, které je možné vyhodnocovat. Ve třetí

kapitole je obsažena aktuální problematika moderního přístupu k řízení bezpečnosti

z pohledu státního dozoru letectví a ukázáno čím by se měl státní dozor zabývat a jaké

systémy řízení bezpečnosti implementovat. Kapitola čtvrtá je ukázkou možné metody

hodnocení bezpečnosti, obsahuje kompletní metodu se všemi problematickými místy tak,

aby z této části byla vidět důležitost a složitost hodnocení bezpečnosti. A nakonec kapitola

číslo pět je zaměřena na výhled do blízké budoucnosti se čtyřmi oblastmi ke zkoumání.

Annotation

Monography Modern Approach to Aviation Safety Assessment provides a summary of

current knowledge in the management and assessment of aviation safety. It deals with

the issue of continuous improvement of the level of safety and related constraints relating

to available data and safety indicators. The monography is divided into chapters where

each one is focused on one part of aviation safety. The first chapter summarizes all the

necessary information about aviation safety, its focus, related legislation and basic tools

used when thinking about safety. The second chapter deals with the necessity of safety

assessment. It describes selected methods for assessing and managing safety and possible

sources of aviation safety data. In the third chapter are included issues related to the

modern approach to safety management from the perspective of state supervision.

Chapter four is an example of possible method for safety assessment, it includes a

complete method with all issues so that the importance and complexity of the safety

assessment can be seen. And finally, chapter number five focuses on the outlook into the

near future to four areas ready to explore.

4


 
OBSAH 
ÚVOD ......................................................................................................................................... 8 
BEZPEČNOST V LETECTVÍ .................................................................................................. 10 
1. POJMOVÉ A LEGISLATIVNÍ ZAČLENĚNÍ TÉMATU .......................................................................... 10 
1.1. Bezpečnost ............................................................................................................ 10 
1.2. Bezpečnostní kultura ............................................................................................ 11 
1.3. Ultra bezpečné systémy ........................................................................................ 11 
1.4. Současné zaměření legislativy .............................................................................. 13 
1.5. Indikátory bezpečnosti – Bezpečnostní prostor .................................................... 13 
1.6. Sběr dat ................................................................................................................ 15 
1.7. Indikátory bezpečnosti – Vývoj a členění .............................................................. 16 
1.8. Vývoj přístupu k bezpečnostním systémům v letectví ........................................... 19 
2. MODELY PRO PODPORU BEZPEČNOSTI .................................................................................... 22 
2.1. Modely pro podporu bezpečnosti – Technické faktory ......................................... 22 
2.2. Model SHELL pro podporu bezpečnosti – Lidský činitel ........................................ 24 
2.3. Modely pro podporu bezpečnosti – Organizační faktory ...................................... 26 
2.4. Model točících se disků ......................................................................................... 27 
2.5. Rezonanční analýzy FRAM .................................................................................... 28 
2.6. Heinrichův poměr ................................................................................................. 29 
3. ÚROVEŇ PROVOZNÍ BEZPEČNOSTI V LETECTVÍ ........................................................................... 29 
3.1. Safety Management Manual (SMM), Safety Management (Annex 19) a Státní 
program bezpečnosti (SSP)..................................................................................................... 30 
3.2. Řízení rizik (dle SMS) ............................................................................................. 31 
3.3. Přijatelná úroveň bezpečnosti (Acceptable Level of Safety - ALoS; SSP) ............... 32 
3.4. SMS ....................................................................................................................... 33 
VYHODNOCOVÁNÍ BEZPEČNOSTI ..................................................................................... 34 
1. LETECKÉ NEHODY, VÁŽNÉ INCIDENTY A INCIDENTY ..................................................................... 34 
2. SAFETY ICEBERG ................................................................................................................. 36 
3. VÝVOJ METOD POUŽITELNÝCH PRO HODNOCENÍ A ŘÍZENÍ BEZPEČNOSTI .......................................... 37 
3.1. Metoda RAT (Risk Analysis Tool) .......................................................................... 37 
3.2. Metoda TapRooT .................................................................................................. 39 
3.3. ARMS metodologie pro hodnocení provozních rizik v leteckých organizacích ...... 42 
3.4. Hodnocení bezpečnosti pomocí procesů ............................................................... 47 
3.5. Statistické vyhodnocení ........................................................................................ 55 
4. SOUČASNÉ ZDROJE DAT ....................................................................................................... 64 
4.1. Vnitřní zdroje dat .................................................................................................. 64 
4.2. Vnější zdroje dat ................................................................................................... 66 
4.3. Legislativa zaměřená na sběr dat pro bezpečnostní systémy ............................... 67 
4.4. Postupy hlášení ..................................................................................................... 71 
4.5. Auditní proces ....................................................................................................... 73 
5. PROBLEMATIKA VYHODNOCOVÁNÍ ÚROVNĚ BEZPEČNOSTI ........................................................... 75 
MODERNÍ PŘÍSTUP K HODNOCENÍ BEZPEČNOSTI Z POHLEDU STÁTNÍHO DOZORU ČR ..... 78 


 
1. BEZPEČNOSTNÍ KULTURA ...................................................................................................... 78 
1.1. Definice bezpečnostní kultury ............................................................................... 78 
1.2. Výzkum v oblasti bezpečnostní kultury ................................................................. 79 
1.3. Základní modely bezpečnostní kultury ................................................................. 81 
1.4. Úrovně vyspělosti bezpečnostní kultury................................................................ 83 
1.5. Šest hlavních oblastí bezpečnostní kultury ........................................................... 84 
2. BEZPEČNOSTNÍ INDIKÁTORY .................................................................................................. 86 
2.1. Teoretický základ pro indikátory bezpečnosti ....................................................... 88 
2.2. Bezpečnostní systémy a indikátory jaderných elektráren ..................................... 91 
2.3. Současný stav indikátorů bezpečnosti v letectví ................................................... 96 
2.4. Státy EU – Obecný rámec ..................................................................................... 97 
2.5. Státy mimo EU – Obecný rámec ......................................................................... 104 
3. TVORBA STRUKTURY INDIKÁTORŮ BEZPEČNOSTI ...................................................................... 106 
3.1. Indikátory 1. vrstvy – reaktivní indikátory .......................................................... 106 
3.2. Indikátory 2. vrstvy – reaktivní indikátory .......................................................... 106 
3.3. Indikátory 3. vrstvy – proaktivní indikátory ........................................................ 107 
4. POPIS ANALYZOVANÉHO VZORKU DAT ................................................................................... 110 
4.1. Analýza dat dostupných pro regulátora v rámci systému ECCAIRS .................... 110 
5. POPIS SBĚRU DAT ............................................................................................................. 116 
5.1. Popis datových procesů ...................................................................................... 117 
5.2. Návrh obecného řešení ....................................................................................... 119 
5.3. Sběr a zpracování dat ......................................................................................... 121 
5.4. Vyhodnocování dat ............................................................................................. 123 
5.5. Výstupy systému a zpětná vazba ........................................................................ 126 
5.6. Využití systému pro tvorbu SSP a SSp ................................................................. 127 
5.7. Způsob vytváření bezpečnostních indikátorů...................................................... 128 
METODA HODNOCENÍ BEZPEČNOSTI PŘIBLÍŽENÍ NA PŘISTÁNÍ....................................... 130 
1. OBECNÁ ROVNICE BEZPEČNOSTI PĚTI OBLASTÍ ......................................................................... 130 
2. DEFINOVÁNÍ CHARAKTERISTIK ROVNICE BEZPEČNOSTI A DEFINICE JEJICH VAH ................................ 131 
2.1. Postup určení dílčích charakteristik .................................................................... 131 
2.2. Popis určených dílčích charakteristik .................................................................. 134 
2.3. Hodnoty pro dílčí charakteristiky třetí úrovně .................................................... 136 
2.4. Ohodnocení váhy definovaných charakteristik Rovnice bezpečnosti .................. 139 
3. URČENÍ BEZPEČNOSTI PŘIBLÍŽENÍ NA PŘISTÁNÍ ........................................................................ 142 
3.1. Databáze letišť a přiblížení ................................................................................. 143 
3.2. Jednotná bezpečnost přiblížení na přistání dle předpisů .................................... 143 
3.3. Bezpečnost jednotlivých typů přiblížení na přistání ............................................ 147 
3.4. Bezpečnost přiblížení na přistání ........................................................................ 151 
3.5. Určení přijatelné úrovně bezpečnosti přiblížení .................................................. 152 
BUDOUCNOST HODNOCENÍ BEZPEČNOSTI V LETECTVÍ ................................................... 153 
1. HLUBŠÍ ZKOUMÁNÍ PŘISPÍVAJÍCÍCH FAKTORŮ, JEJICH CHOVÁNÍ A VZÁJEMNÝCH VAZEB ..................... 153 
2. VYHODNOCOVÁNÍ VÝKONNOSTI V BEZPEČNOSTI ...................................................................... 154 
3. SAFETY-II: NOVÁ GENERACE PŘÍSTUPU K BEZPEČNOSTI ............................................................. 155 
4. PREDIKTIVNÍ ŘÍZENÍ RIZIKA .................................................................................................. 156 

7 
 
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................................... 158 
SEZNAM PŘÍLOH ..................................................................................................................... 171 
PŘÍLOHA Č. 1 – PROCESNÍ MODELY ................................................................................................... 172 
PŘÍLOHA Č. 2 - NEBEZPEČÍ A RIZIKA DRUHŮ PŘIBLÍŽENÍ .......................................................................... 181 
A. Nebezpečí a rizika přiblížení ILS ................................................................................... 181 
B. Nebezpečí a rizika přiblížení RNAV(GNSS) ................................................................... 183 
C. Nebezpečí a rizika přiblížení VOR/DME ....................................................................... 186 
PŘÍLOHA Č. 3 - OBECNÝ MODEL PRO INDIKÁTORY BEZPEČNOSTI .............................................................. 190 
PŘÍLOHA Č. 4 – SEZNAM NEHOD A INCIDENTŮ PŘI PŘIBLÍŽENÍ ILS POUŽITÝCH PRO VYHODNOCENÍ PŘÍČIN ........ 191 
PŘÍLOHA Č. 5 – SEZNAM NEHOD A INCIDENTŮ PŘI PŘIBLÍŽENÍ GNSS(RNAV) POUŽITÝCH PRO VYHODNOCENÍ PŘÍČIN  
    ..................................................................................................................................... 192 
PŘÍLOHA Č. 6 – SEZNAM NEHOD A INCIDENTŮ PŘI PŘIBLÍŽENÍ VOR POUŽITÝCH PRO VYHODNOCENÍ PŘÍČIN ...... 193 
PŘÍLOHA Č. 7 – FORMULÁŘ HLÁŠENÍ PODLE NASA .............................................................................. 194 
   

8

ÚVOD

Průmyslový vývoj zažívá i po dvou stoletích neustálý dramatický rozvoj, který se jeví jako

nikdy nekončící. Revoluce střídají evoluce a technika, postupy i technologie jsou neustále

vylepšovány. Podobný případ lze vidět i v civilním letectví, které se v současnosti rozvíjí

rapidním tempem například v oblasti techniky. S rozvojem civilní letecké dopravy je však

také spjata snaha neustále zvyšovat provozní bezpečnost a to ne v relativním pojetí k

objemu provozu, ale v absolutních číslech vůči předcházejícím časovým úsekům.

Pro zvyšování provozní bezpečnosti letecké dopravy je tak nezbytné hledat nové metody,

jak zlepšení docílit a zároveň udržet použití těchto metod v rozumných finančních mezích.

To odpovídá již tradičnímu leteckému dilematu 2P, tedy rozdělení finančních zdrojů mezi

produkci (zajišťování letecké přepravy) a protekci (zajišťování bezpečnosti letecké

dopravy). Hodnocení produkce v letectví je velmi přímé a nepředstavuje nijakou překážku

na rozdíl od hodnocení bezpečnosti, které se stává stále obtížnější. K tomuto účelu již

nelze využívat pouhá čísla počtu leteckých nehod a incidentů, která jsou v současné době

nevypovídajícími hodnotami díky jejich nízkým počtům výskytů.

Zaměření se na historii hodnocení bezpečnosti pro oblast letectví ukazuje, že se vždy

odvíjela od snahy snižovat počet nehod, ideálně až na nulovou hodnotu. Od počátků létání

letouny je vidět snaha o zdokonalování techniky a postupů, které přispívají k celkové

bezpečnosti letectví. Z historického pohledu se však vždy jednalo o metodu pokus-omyl a

přebírání tzv. „best practice“, aby se již provedené chyby neopakovaly.

Vývoj postupoval tímto směrem kupředu a po druhé světové válce se začala ubírat

pozornost k technice letadel s klíčovou myšlenkou, že by nemusela padat tak často. Proto

vznikla bezpečnost technických faktorů [9]. Tím byla zvyšována kvalita a bezpečnost

konstrukcí, avšak letecké nehody byly stále na „běžném pořádku“. Vzhledem k jejich

počtu bylo možné určovat první číselně vyjádřenou míru bezpečnosti jako poměr počtu

nehod vůči počtu letů.

Po technických faktorech přišla řada na lidský činitel (od sedmdesátých let) a organizační

faktory (od devadesátých let) [9]. Se zvyšující se úrovní bezpečnosti a tedy snižujícím se

9

počtu nehod bylo nezbytné zavádět stále nové prvky do celého systému letectví, aby bylo

možné i nadále bezpečnost vyhodnocovat. Po počtu nehod tak přišly na řadu vážné

incidenty a incidenty, jejichž realizace jsou častější, což odpovídá Heinrichovu poměru [26]

(viz obrázek 7).

Aktuální dokumenty, které řešící hodnocení a řízení bezpečnosti [9], [98] již poukazují na

stav, že ani zaměření na úroveň incidentů není považováno za dostačující a je zhodnoceno

a navrhováno, jak pokračovat v bezpečnosti dále.

Tato kniha se zabývá možnostmi hodnocení bezpečnosti a to jak z pohledu státního

dozoru, tak z pohledu organizací. V první kapitole je ukázána komplexnost pojmu

bezpečnost, na kterou navazuje kapitola dva popisující možnosti vyhodnocování

bezpečnosti. V kapitole 3 je popsán moderní přístup k hodnocení bezpečnosti z pohledu

státního dozoru ČR a v kapitole čtyři je navržena nová metoda pro hodnocení bezpečnosti

přiblížení na přistání. Celá kniha je zakončena výhledem do budoucnosti hodnocení

bezpečnosti.

10

1. BEZPEČNOST V LETECTVÍ

Bezpečnost v letectví je jedním z primárních cílů všech zúčastněných stran a jako takovou

je třeba ji brát. Komplexnost bezpečnosti je proto zadefinována v této kapitole.

1.1. POJMOVÉ A LEGISLATIVNÍ ZAČLENĚNÍ TÉMATU

Nejdříve je však nutné provést úplně první krok, kterým je vysvětlení základních pojmů a

legislativního kontextu bezpečnosti pro zajištění pochopení celkového rámce, do kterého

je směřována tato monografie.

1.1.1. BEZPEČNOST

Pojem bezpečnost je v českém jazyku definovaná dvojicí pojmů. Jedná se o provozní

bezpečnost, kterou anglická literatura uvádí jako safety a ochrana před protiprávními činy,

která má anglický ekvivalent security. Největším rozdílem je skutečnost, že v případě

security jde o úmyslné způsobení škody za použití protiprávních prostředků.

V obou doménách se k problémům přistupuje podle podobné metodiky řízení rizik, které

ovlivňují bezpečnost provozu.

Rozdíly mezi provozní bezpečností a kvalitou již nejsou tak jednoznačné. Původně se do

fungování leteckých organizací zaváděly systémy řízení kvality podle ISO 9001. V současné

době je masivně zaváděn systém řízení bezpečnosti. Systém řízení bezpečnosti je

postaven na základech systému řízení kvality. Systém řízení bezpečnosti se zaměřuje na

zlepšování procesů a zvyšování kvality jejich výstupů právě pro oblast řízení provozních

rizik organizací.

Provozní bezpečnost je bezpečností vnější. Zabývá se ochranou lidí a majetku, může taktéž

zahrnovat otázku životního prostředí. Na úroveň provozní bezpečnosti jsou kladeny velké

nároky a je zásadní podmínkou pro rizikové obory lidské činnosti, jako je jaderná

energetika, chemický průmysl, těžařství, a také letectví. Společnou vlastností těchto oborů

je přítomnost vážných provozních rizik a také vysoko pravděpodobných rizik. Současně

11

jsou tyto obory technologickou špičkou, a proto jsou na ně kladeny extrémní nároky, jak

na kvalitu, tak na bezpečnost.

Pojem bezpečnost vyjadřuje, že produkt nebo služba jsou bezpečné jak pro pracovníky

zajišťující jeho poskytnutí, tak pro jeho uživatele. Bezpečnost a ochrana zdraví při práci je

v současné době na velice vysoké úrovni. Pracovníci rozumí rizikům chemických látek,

radioaktivních látek i rizikům práce ve výškách a v hlučném prostředí. V současné době se

u těchto pracovníků buduje povědomí o další skupině rizik, kterými jsou rizika spojená s

provozem.

1.1.2. BEZPEČNOSTNÍ KULTURA

EUROCONTROL definuje bezpečnostní kulturu jako soubor vlastností a postojů jednotlivců

i společnosti, které stanovují jako prvořadou prioritu provozní bezpečnost [1]. Cooper a

Patankar na základě výzkumu tvrdí, že bezpečnostní kultura je produkt individuálních a

skupinových hodnot, přístupů, schopností a pracovních postupů, které určují odhodlání,

styl a efektivitu bezpečnostních procesů společnosti [2], [3].

Organizace ECAST (EU - EASA) nahlíží na bezpečnostní kulturu jako na vztah jedinců

organizace k bezpečnosti a jejich vůli a aktivitu ke změnám směrem k bezpečnějšímu

prostředí. Kulturu definují jako soubor trvalých hodnot a postojů k bezpečnosti sdílených

napříč organizací všemi jejími pracovníky. Bezpečnostní kultura odráží míru, jakou jedinec

nahlíží na přítomnost nebezpečí a rizik plynoucích z procesů v organizaci, jeho ochotu

udržovat a zlepšovat úroveň bezpečnosti, stejně jako schopnost se přizpůsobit

nebezpečným situacím a komunikovat o nich s pověřenými spolupracovníky a hodnotit

své vlastní chování ve vztahu k bezpečnosti [4].

1.1.3. ULTRA BEZPEČNÉ SYSTÉMY

Ultra bezpečné systémy jsou svým provozem pod hranicí jedné nehody na milion

provozních jednotek (dále PJ). Tyto jednotky jsou definovány v letecké dopravě například

12

pomocí letových cyklů, hodin provozu, nebo v kombinaci faktorů s jinými faktory

atd. V jaderné energetice jsou provozními jednotkami například reaktorové roky.

Amalberti ve své práci uvádí, že systémy můžeme podle úrovně bezpečnosti rozdělit

následovně [5]:

 nebezpečné systémy - 1 nehoda na 1 000 PJ,

 stabilizované systémy - 1 nehoda na 1 000 – 100 000 PJ,

 ultra bezpečné systémy - 1 nehoda na 100 000 – 1 000 000 PJ.

Nebezpečné systémy bývají naprosto neregulované a vyznačují se především osobním

hazardováním uživatelů. Mezi tyto systémy zařazujeme například rizikové sporty a další

aktivity spojené s velice individuálním přijímáním rizika [5].

U stabilizovaných systémů se kvůli zvyšování bezpečnosti uplatňují zejména regulatorní

opatření a nové technologie. Nehody a incidenty s podobnými příčinami se opakují.

Nehodovost je snižována především reaktivním způsobem [5, 6]. Nehody jsou hlášeny a

po procesu jejich šetření jsou vytvářeny návrhy a doporučení pro zvýšení bezpečnosti.

Zlepšení bezpečnosti na základě nově přijatých opatření bývá evidentní v delším časovém

úseku.

Ultra bezpečné systémy jsou regulovány již ve velké míře, dokonce bychom je mohli

označit za přeregulované a strnulé. Podle Amalbertiho se tyto systémy dostaly do

takového stavu, kdy další regulací nedochází ke zvyšování bezpečnosti [5, 7]. Ke zvyšování

bezpečnosti již také nedochází na základě doporučení ze šetření nehod. Dokumentuje to

na bezpečnosti letecké dopravy, která, přestože se kontinuálně vydávají nové předpisy,

zůstává již několik let na stále stejné úrovni. Dalším specifikem ultra bezpečného prostředí

je, že v těchto systémech nedochází k nejzávažnějším typům nehod. Nehody bývají

důsledkem kombinace několika faktorů.

V zájmu dalšího zlepšování ultra bezpečných systémů jsou zaváděny indikátory

bezpečnosti, které mají schopnost řízení bezpečnosti v reálném provozu na základě sběru,

zpracování a analýzy bezpečnostních dat o tzv. mikro událostech. Mikro události

definujeme jako události vyskytující se za běžných provozních podmínek, ve kterých jsou

13

přítomny různé typy spouštěčů událostí a jejich kombinace. Mikro událost můžeme vždy

popsat pomocí faktorů a typů událostí jak jsou definovány v ADREP/RIT taxonomii od ICAO

[13] a EASA [14]. Můžeme rozlišovat tzv. skoro-nehody (angl. near-misses).

1.1.4. SOUČASNÉ ZAMĚŘENÍ LEGISLATIVY

V reálném světě jsou činnosti komerčních společností zaměřeny na hlavní charakteristiku,

kterou je zisk. Aby nedocházelo k nebezpečnému hazardování s lidskými životy s vidinou

zvyšování zisku, jsou, ve vyspělých zemích, bezpečnostní požadavky vymáhány pomocí

zákonů a předpisů pod dohledem regulátorů.

V civilním letectví tvoří předpisovou základnu systémů bezpečnosti předpis L19 (Annex 19

Chicagské úmluvy) [8], postavený na dokumentu ICAO Safety Management Manual - ICAO

Doc. 9859 [9]. Zároveň je tento předpis rozšířen v evropském letectví Nařízením

Evropského parlamentu a rady (ES) č. 216/2008 ze dne 20. února 2008 [10]. Toto nařízení

obecně charakterizuje evropské letectví jako vyspělé společenství leteckých aktérů a

definuje Evropskou agenturu pro bezpečnost letectví (EASA) jako hlavní regulační orgán.

Nařízení evropské komise požadují po organizacích civilního letectví zavedení

systematických a proaktivních vnitřních systémů řízení bezpečnosti organizací. Předpisy

předpokládají použití principů měření bezpečnostní výkonnosti organizací. Jednou z částí

bezpečnostního systému je sledování a měření bezpečnostní výkonnosti. Sledování a

měření bezpečnostní výkonnosti organizací se stává standardem ve všech typech

leteckých činností. Právě pro naplnění této vlastnosti lze velmi výhodně využít koncept

indikátorů bezpečnosti.

1.1.5. INDIKÁTORY BEZPEČNOSTI – BEZPEČNOSTNÍ PROSTOR

Výsledkem nových procesů, které pro zvýšení bezpečnosti zavádíme dle doporučení ICAO,

EASA a legislativy EU, má být vhodný rovnovážný stav mezi produkcí a bezpečností

přispívající jak k udržení úrovně kvality a tvorbě zisku, tak ke zvyšování provozní

bezpečnosti, tzn. zajištění faktu, že se organizace pohybuje v bezpečnostním prostoru.

14

ICAO Doc. 9859 definuje bezpečnostní indikátory jako parametry, které charakterizují

nebo popisují úroveň bezpečnosti systému [9]. Indikátory bezpečnosti poskytují informace

o tom, zda organizace nepřekračuje obrannou linii provozní bezpečnosti. Proto, aby se

pohybovala v oblasti bezpečnostního prostoru, definuje oblasti problémových aktivit, do

kterých je potřebné investovat síly a prostředky. Jinými slovy, indikátory upozorňují na

taková rizika, u kterých jsou zaznamenány trendy růstu počtu výskytů událostí i

jednotlivých faktorů těchto událostí.

Pro sledování druhé obranné linie, ochrany před finančním bankrotem, již existují ověřené

metody pro ekonomickou analýzu organizací. Sledují se především pomocí poměrových a

jiných analytických ukazatelů vycházejících z finančního a manažerského účetnictví.

Obr. 1 – Bezpečnostní prostor podle Reasona (upraveno autory) [9]

Vedle těchto výsledků jsou dalšími hlavními důvody užití indikátorů jejich schopnost

poskytování zpětné vazby na bezpečnostní opatření a včasná upozornění na zhoršení

úrovně bezpečnosti v příslušném spektru činností. Proaktivně lze vyhodnotit, kde a jak

vykonat bezpečnostní opatření a výsledky taktéž ukazují pracovníkům, že bezpečnostní

opatření, která jsou v mnoha organizacích zaváděna nově, mají smysl a motivují je. Tím se

také zvyšuje úroveň bezpečnostní kultury, která je opět měřena pomocí ukazatelů.

15

Bezpečnostní systém založený na indikátorech bezpečnosti předpokládá:

 Klasifikaci všech událostí v provozní bezpečnosti - nehod, incidentů, ale také tzv.

mikro událostí, při kterých došlo k realizaci rizika bez vzniku poškození a také

skoro-nehod.

 Aktivní sledování provozních postupů, kdy je sledována skutečnost, zda jsou

provozní aktivity prováděny podle stanovených postupů v souladu se směrnicemi

a doporučeními pro řízení rizik.

 Zavedení auditního systému pro neustálé sledování problematických operací a

udržení provozních rizik pod kontrolou organizace.

1.1.6. SBĚR DAT

Pro fungování bezpečnostních systémů je potřeba vytvořit proces sběru, zpracování a

vyhodnocení bezpečnostních dat z leteckého provozu. V poslední době věnuje EASA

velkou snahu o sjednocení přístupu k povinným a dobrovolným hlášením (IOSR) anebo i

reportům, které mají za úkol potřebná bezpečnostní data produkovat na národní úrovni

(ECCAIRS). Na splnění tohoto úkolu se soustřeďují Nařízení č. 376/2014 [11] a 2015/1018

[12], které definují základný rámec a struktury sbíraných dat. Pro reportování se pak

používají speciální schémata, která využívají taxonomie ADREP/RIT.

Zlepšení reportingu leteckých organizací a celkové zlepšení úrovně sběru bezpečnostních

dat je prvním krokem ke zvyšování bezpečnosti civilního letectví. Sběr by měl probíhat

kontinuálně a data by měla být sdílena tak, aby byly letecké organizace informovány o

tom, jak se s reportovanými daty nakládá a k čemu slouží. Důležitým bodem je motivace

organizací poskytovat reporty o svých bezpečnostních událostech. Motivací může být

například pomoc od regulátora při snižování provozních rizik, kterým je organizace

z charakteru provozu vystavena. Snižování provozních rizik se pak projeví i ekonomicky ve

snížení finančních ztrát zapříčiněných realizací bezpečnostních událostmi.

16

Sběr provozních dat představuje velké finanční výdaje, je proto esenciální definovat, která

data mají vysokou informační hodnotu a jsou tím pádem nejvhodnější pro sběr, následné

zpracování a vyhodnocení.

1.1.7. INDIKÁTORY BEZPEČNOSTI – VÝVOJ A ČLENĚNÍ

Lofquist ve své studii zabývající se měřitelností bezpečnosti výstižně poznamenává, že

bezpečnost je definována a měřitelná spíše svojí absencí, než svojí funkčností [17].

Organizace přirozeně měří svoji bezpečnost pomocí reaktivních indikátorů. Tyto

indikátory jsou reaktivní proto, že se jejich trendy projevují, až když dojde ke vzniku

významných událostí. Tím, jak dochází k úbytku nehod, statistiky bezpečnosti vyjádřené

počtem nehod za časovou jednotku přestávají mít dostatečnou vypovídací hodnotu. [15]

Proto se přistupuje ke sledování proaktivních indikátorů bezpečnosti. Proaktivní

indikátory spouštějí bezpečnostní opatření, která se snaží nehodám a incidentům

předcházet na základě znalosti aktuálních problémů v provozu.

Samostatným zdrojem informací pro indikátory bezpečnosti je zkoumání bezpečnostní

kultury organizace [16, 18]. Aplikace těchto indikátorů bude popsána v kapitole 3

především z toho důvodu, že k datům o bezpečnostní kultuře organizace se můžeme

dostat v kratším časovém úseku než k indikátorům provozu. Indikátory bezpečnostní

kultury je proto doporučené používat jako první nástroj pro měření bezpečnosti. Paralelně

je potřebné budování tzv. kultury hlášení (reporting culture), protože díky jejímu zlepšení

se organizace dostávají ke kvalitním reaktivním i proaktivním indikátorům. Třetí paralelní

aktivitou je pak budování datové vyspělosti organizace a její indikátorové gramotnosti.

Sběr dat se přesunul od nehod k incidentům a dále ke sledování skoro-nehod a mikro

událostí v rámci běžných provozních operací. Reaktivní přístup funguje díky technologii

sběru, zpracování a vyhodnocení informací ze šetření nehod a incidentů. Z těchto šetření

a analýz vznikají bezpečnostní doporučení. Nyní jsme ale ve stavu kdy ani větší databáze

incidentů a nehod dále nezlepšuje možnost predikce stavu systému [17]. Nové

technologie sběru, zpracování a vyhodnocení bezpečnostních dat přinášejí sledování

běžných provozních pochybení a odchylek.

17

1.1.7.1. VÝSTUPY BEZPEČNOSTNÍCH SYSTÉMŮ NOVÉ GENERACE

Bezpečnostní systémy poskytují výstupy pro řízení bezpečnosti. Klasické procesní

bezpečnostní systémy přinášejí plynulé postupy pro práci s nebezpečími a riziky. Nové

bezpečnostní systémy jsou zaměřeny na měření bezpečnostní výkonnosti provozních

organizací pomocí indikátorů bezpečnosti.

1.1.7.2. FUNKCE INDIKÁTORŮ BEZPEČNOSTI

Předpokládejme, že bezpečnost je jedna z charakteristik provozu, která vypovídá o

správné funkci systému. Indikátory bezpečnosti poskytují impulzy pro sledování a řízení

této funkce systému. ICAO definuje indikátory bezpečnosti jako parametry, které

charakterizují nebo popisují úroveň bezpečnosti systému [9]. Podle norských výzkumů

v těžařském průmyslu jsou indikátory bezpečnosti definovány jako měřitelné provozní

proměnné, které mohou být použity k popisu rozsáhlejšího jevu, nebo části

skutečnosti [19]. Indikátory bezpečnosti mají sloužit ke správnému rozhodování

managementu a zodpovědných zaměstnanců.

Při práci s bezpečnostními indikátory jsou používány nástroje, kterých výstupem je i

vyhledávání nových nebezpečí a rizik na základě sledování rutinních provozních procesů.

Kromě provozních procesů se indikátory bezpečnosti zaměřují také na zkoumání

bezpečnostní kultury a bezpečnostního klimatu společností, hodnocení a plnění

požadavků daných příslušnými předpisy o bezpečnosti. Neméně významnou částí pro

budování indikátorů bezpečnosti je sledování řídících a organizačních procesů.

Bezpečnostní indikátory na základě sběru dat poskytují okamžitý obraz o bezpečnosti

dané organizace. Následně po implementaci získaných poznatků do celého systému

společnosti vzniká možnost pro strategické manažerské rozhodování a s tím spojené

objektivní adresování bezpečnostních aktivit.

Základní vlastnosti indikátorů bezpečnosti:

 poskytování číselných hodnot

 pravidelná aktualizace

 každý ukazatel pokrývá část bezpečnosti.

18

1.1.7.3. REAKTIVNÍ INDIKÁTORY

Základním reaktivním indikátorem provozní bezpečnosti v jakémkoliv odvětví je počet

nehod. Data, která jsou získána až po vzniku nehody nebo incidentu vytvářejí reaktivní

indikátory. Zahraniční literatura [19] uvádí termín lagging indicators, který můžeme

přeložit i jako zpětné indikátory. V knize budeme dále používat pojem reaktivní indikátory.

Při používání reaktivních indikátorů se vždy jedná o hodnocení výstupů systému. Reaktivní

indikátory mohou být například:

 počet nehod a incidentů na 100 000 PJ,

 počet událostí s dopadem na bezpečnost na 1000 PJ.

Mohlo by se zdát, že reaktivní indikátory jsou pro bezpečnost zastaralým měřítkem. Jejich

správné použití má pro bezpečnost velký význam. Prvním krokem je proto vytvoření

správné struktury těchto ukazatelů. Pohled na tuto strukturu je prezentován

v následujících kapitolách. Reaktivní indikátory by neměly být založeny pouze na

informaci, že se nehoda stala. Rozšíření této informace o další charakteristiky přinese

především nalezení nebezpečných faktorů nehod a lepší definování nápravných opatření.

Nebezpečným faktorům nehod se věnují proaktivní indikátory.

1.1.7.4. PROAKTIVNÍ INDIKÁTORY

Proaktivní bezpečnostní indikátory vycházejí z neustálého monitorování provozních

procesů se zaměřením na jednotlivá kritická místa v kauzálních diagramech vzhledem k

potenciálním vrcholovým událostem. Věnují se nebezpečným faktorům, které se vyskytují

v běžném provozu a také nebezpečným faktorům přítomným při výskytu významných

událostí. Můžeme o nich mluvit jako o indikátorech, které jsou založeny na mikro

událostech a skoro-nehodách. Mikro události jsou totožné s realizacemi výše zmíněných

nebezpečných faktorů, které v různých kombinacích vedou k realizacím provozních rizik a

následně se projevují jako reaktivní indikátory. Proaktivní indikátory jsou nejlepším

prostředkem, který umožňuje organizaci sledování procesu před nehodou. V procesu před

nehodou zároveň umožňují zapojení příslušných obran. Pro rozpoznání vhodnosti

zapojení příslušných obran slouží sledování růstu trendů indikátorů. Jejich vyjádření

můžeme provádět například jako:

19

 počet realizací sledovaných faktorů na určitý počet PJ (např. 100 000, 10 000),

 počet nestandardních operací vztažený k provoznímu období (například letní

sezona).

1.1.8. VÝVOJ PŘÍSTUPU K BEZPEČNOSTNÍM SYSTÉMŮM V LETECTVÍ

1.1.8.1. TECHNICKÉ FAKTORY

Z hlediska vývoje systémů pro zajištění bezpečnosti se období od prvopočátků letectví až

do 70. let 20. století nazývá érou technických faktorů [9]. Na zvyšování bezpečnosti se

nejvyšší mírou podílí technická zdokonalení, která jsou definována na základě závěrů

získaných šetřením leteckých nehod.

Počáteční podmínky rozvoje letectví se od jiných odvětví lišily hlavně tím, že technická

porucha znamená zpravidla fatální nehodu dopravního prostředku. Pro konstrukce

dopravních prostředků byly využívány jednoduché a křehké materiály, neexistovaly žádné

způsoby zajištění bezpečné a spolehlivé infrastruktury a chyběla regulace v režii

dozorných úřadů. Vnímání nebezpečí bylo, podobně jak tomu v amatérském letectví

zůstalo dodnes, alternováno pocity euforie. Hlavním nástrojem pro snižování nehodovosti

bylo šetření leteckých nehod a vytváření nápravných opatření v rámci technických

zdokonalení systémů letounů. I navzdory nedostatečným metodám šetření bylo

provedeno obrovské množství technických a technologických zdokonalení. Podobné

zlepšení probíhalo i v oblasti regulace a budování infrastruktury.

1.1.8.2. REGULÁTOR

V procesu šetření leteckých nehod byla významně posilována pozice regulátora. Šetření

se zaměřovalo i na kontrolu plnění legislativních předpisů. Zkoumány byly neprovedení

požadovaných úkonů, nebo provádění požadovaných úkonů jiným způsobem.

Nevyhnutným následkem byly sankce podle stupně vážnosti pochybení. Od 50. let již byla

letecká doprava považována za stabilně bezpečný druh dopravy a odvětví s významně

rostoucí regulací [9].

20

Ke vzniku selhání v leteckém provozu docházelo hlavně při kombinací různých faktorů.

Podmínky, které nepředstavovaly přímou příčinu události, nebyly uvažovány i když určitou

mírou ke vzniku selhání přispívaly. S touto situací se v současnosti setkáváme i nadále.

Šetření nehod vedlo ke zvyšování bezpečnosti. Zodpovězeny byly především otázky

zaměřené na určování technických příčin. Šetření také vedlo k nalezení odchylek od

nařízení a předpisů. Závěry šetření umožňovaly přiřazení zodpovědnosti za nehodu a

určení časových charakteristik události. K úplnému pochopení příčin nehod bylo důležité

odpovědět také na otázky směřující k odhalení kauzálních posloupností událostí,

identifikací spojitostí, nalezení slabých míst v procesech.

V dalších letech proto bylo provedeno mnoho kroků, které vedly k pochopení všech vlivů.

V roce 1968 byla například pro Boeing 747-100 vyvinuta logika MSG-1, která byla

základem pro vytvoření prvního programu údržby letounů. Založena byla právě na

logických stromech příčin technických poruch a induktivním analytickém postupu od

jednotlivých součástí k celku [23].

1.1.8.3. LIDSKÝ ČINITEL

Na začátku 70. let byl v letectví zaznamenán velký technický pokrok. Uvedeny byly

proudové motory, radary, autopiloty, zlepšila se navigační a komunikační zařízení,

zavedeny byly technologie podporující výkonnost posádky. Bezpečnostní snahy se díky

vyřešení mnoha problémů spolehlivosti zaměřily na posuzování lidského činitele, lidské

výkonnosti a omezení. Zaveden byl například CRM – Crew Resource Management, výcvik

zaměřený na povahu jednotlivých leteckých linek LOFT – Line Oriented Flight Training atd.

Období od 70. do 90. let nese pojmenování zlatá éra lidského činitele [9]. Nejdůležitějším

modelem, který se v tomto období používá, je model SHELL.

1.1.8.4. ORGANIZAČNÍ FAKTORY

Na konci 90. je důraz věnován organizačním faktorům. V roce 1991 byla poprvé za příčinu

letecké nehody označena špatná bezpečnostní kultura letecké společnosti. Za

bezpečnostní kulturu a vytvořené bezpečnostní klima jsou zodpovědné nejvyšší stupně

řízení organizace. Pro vyšetřování posloupností příčin nehod a zejména podílu

21

organizačních chyb byl v roce 1990 definován Reasonův model. Bezpečnost je řízena na

základě hodnocení rizik a implementace strategií a nástrojů pro jejich zmírňování.

Bezpečnost je již v současné době vnímána jako požadovaný výsledek řízení s cílem

udržování bezpečnostních rizik v provozních podmínkách pod kontrolou organizace.

Lidské chyby jsou nevyhnutelné. Při budování systému bezpečnosti je proto potřebné v

rámci organizačních postupů vytvořit takový systém obran, který dokáže omezit tvorbu

chyb a zastavit jejich šíření do dalšího provozu. Systém by si měl rovněž poradit s

odhalováním porušených obranných vrstev a příslušně omezovat některé kritické nároky

na lidský činitel. Pravděpodobnost chyb se pak bude snižovat. Nejdůležitější

zodpovědností organizačního faktoru je přidělování zdrojů veškerého druhu a udržování

rovnováhy mezi produkčními cíli a nástroji zajišťujícími bezpečnost. Zdroje každé

organizace jsou vyčerpatelné. Přidělování zdrojů je proto nejdůležitějším organizačním

procesem.

1.1.8.5. INDIKÁTORY BEZPEČNOSTI – PRINCIP KONTROLNÍCH

MECHANISMŮ

Éra kontrolních mechanizmů je specifická důsledným sledováním provozních výsledků a

datových výstupů z jednotlivých datových zdrojů leteckých organizací. Zaměřujeme se v

ní na monitoring správného toku informací, jak uvnitř společnosti, tak i mimo ní. Myslíme

tím především komunikaci s regulátorem, organizacemi zabývajícími se provozní

bezpečností a provozními leteckými organizacemi, které na trhu spolupůsobí. Kontrolní

mechanizmy nám také umožňují sledovat bezpečnostní výkonnost ve společnosti a

správnou funkci bezpečnostních procesů. Bezpečnost se totiž postupem času proměnila z

jednoduché charakteristiky systému v proces, který je systematický, konzistentní a

neustále probíhající.

V éře kontrolních mechanizmů mají mít letecké organizace zavedeny bezpečnostní

systémy, které mají specifické nároky na datové zdroje. Těmito kontrolními mechanizmy

jsou reaktivní a proaktivní bezpečnostní indikátory a indikátory bezpečnostní kultury.

Tato kniha navazuje na popsaný vývoj. Poskytuje podrobný popis principů, pomocí kterých

přistupujeme k řízení bezpečnosti na základě podrobných dat o provozním chování

22

systému. Takovýto přístup k řízení bezpečnosti lze označit jako data-driven. Tento přístup

je v plném souladu se současnými trendy ve zpracování dat.

1.2. MODELY PRO PODPORU BEZPEČNOSTI

Modely pro podporu bezpečnosti se vyvíjeli společně s celým letectvím s tím, na jakou

část byl přikládán důraz. Zde jsou zmíněny všechny důležité modely potřebné pro

pochopení vývoje bezpečnosti.

1.2.1. MODELY PRO PODPORU BEZPEČNOSTI – TECHNICKÉ FAKTORY

Jak již bylo zmíněno výše, v prvních třech obdobích byly využívány různé modely a

přístupy, které umožňovaly kontinuální zvyšování spolehlivosti technických systémů.

Technické nedostatky a nápravná opatření závěrečných zpráv šetření leteckých nehod

výrazně přispívaly při vytváření principů, které umožňovaly zlepšování bezpečnosti

leteckých systémů. Podle závěrů vyšetřovacích zpráv byla upravovaná a navrhovaná nová

technická řešení. Zlepšovány byly také programy údržby letounů. V tomto pojetí lze

systém pro zvyšování bezpečnosti vnímat jako reaktivní. S vývojem moderních letounů

byly také vytvářeny nové typy programů údržby, které lze považovat za proaktivní a

prediktivní. Důvodem byla složitost technických systémů letounů, kterých údržbu již

nebylo možné řešit jednoduchým principem výměny komponent v předem stanovených

intervalech. Takovýto proces údržby byl nazván – Hard Time.

Fungování nového systému údržby letecké techniky byl založen na logice MSG-1, která na

základě provozních informací o systémech zkoumala jejich funkce, druhy poruch

jednotlivých prvků, následky a příčiny poruch prvků i celého systému. Na základě využití

logických stromů poruch pro jednotlivé zóny letounu a následného využití logiky MSG-1

byly kromě procesu Hard-Time přiřazovány další způsoby údržby On Condition a Condition

Monitoring. MSG-1 byla určena pouze pro letoun B 747-100. Stala se mezi výrobci a

provozovateli velice oblíbenou a proto byla pro jiné letouny vyvinuta upravená logika

MSG-2 [24]. Výsledkem těchto přístupů jsou predikce poruchových stavů a vytvoření

preventivního programu údržby.

23

Obr. 2: Princip přidělování způsobů údržby dle MSG-1 (upraveno autory) [9]

V dalších letech byl vytvořen koncept údržby MSG-3, který byl zaměřený na určení úkolů.

Lišil se ve způsobu, kterým byly výkony údržby přiřazovány ke komponentům systému.

MSG-3 je logika založena na deduktivním postupu a vnímání poruchy z pohledu vlivu na

celý provoz letadla. Charakteristiky poruch mohou být rozděleny na základě

bezpečnostních a ekonomických důsledků, poruchy mohou být evidentní a skryté.

24

Obr. 3: Princip přidělování úkolů údržby dle MSG-3 (upraveno autory) [9]

Následně se pro jednotlivé části s pomocí logického stromu podle vyhodnocení vhodnosti

a efektivnosti zásahu přiřadí jeden z definovaných úkonů údržby (mazání, doplňování,

prohlídka, kontrola funkce, provozní kontrola, vizuální kontrola, uvedení do původního

stavu, vyřazení).

Výše uvedené systémy pomohly výrazně k vytvoření ultra bezpečného prostředí letectví.

Systémy využívány v období reaktivních opatření byly úspěšně doplněny systémy sběru a

vyhodnocování provozních dat, které umožňovaly rozhodování na základě pevně

stanovených logických posloupností.

1.2.2. MODEL SHELL PRO PODPORU BEZPEČNOSTI – LIDSKÝ ČINITEL

Na základě sledování průběhu provozních procesů mohou manažeři organizací pozorovat

různé odchylky od provozních postupů a různé charakteristiky práce na jednotlivých

pracovních pozicích. Následovat mohou v zásadě dvě možnosti řešení. První je tradiční

vyvozování zodpovědnosti a příslušných důsledků kvůli nekázni a porušením předpisů a

25

postupů. Druhou možností je analýza provozního prostředí z pohledu přítomnosti

takových komponent a vlastností, které mohou být zdrojem negativní interakce s

provozním pracovníkem.

Při analýze prostředí je možné o komponentách a provozním prostředí získat dostatečné

informace umožňující nové uspořádání systémových předpokladů a vytvoření strategií pro

zmírňování bezpečnostních rizik. Model SHELL pomáhá organizaci se získáváním informací

o nebezpečích provozního prostředí a jejich vztahů k provoznímu personálu. Bez

adekvátních informací o provozním prostředí není možné dosáhnout dostatečného

porozumění provozním výkonům a provozním chybám [25].

Jednoduchým a užitečným nástrojem pro analýzu jednotlivých komponent systému,

vlastností provozního prostředí a možných vlivů na provozní personál je právě model

SHELL. Tento model zdůrazňuje rozhraní mezi provozním pracovníkem a dalšími

komponentami a vlastnostmi systému letecké dopravy.

Těmito prvky jsou:

 Hardware - fyzické nástroje, které pracovník v rámci provozních procesů používá

 Software - soubory regulací, předpisů, provozních procesů a postupů, dále výcvik

a podpora provozních pracovníků

 Environment - přirozené pracovní prostředí a pracovní podmínky provozních

pracovníků

 Liveware - další provozní pracovníci, se kterými ústřední prvek přichází při práci

do kontaktu

26

Obr. 4: Model SHELL [9]

1.2.3. MODELY PRO PODPORU BEZPEČNOSTI – ORGANIZAČNÍ FAKTORY

Sledování vlivu organizačních faktorů na bezpečnost je vhodné provádět podle

jednoduchého grafického modelu, který představil profesor Reason. Reasonův model

umožňuje pochopení správného fungování a odůvodnění chování, které vede k selhání

systému. Reasonův model je používán ve vysoce rizikových odvětvích jako je jaderná

energetika i letectví a je založen na předpokladu, že ke vzniku nehody, incidentu nebo

události je potřebné spojení určitého počtu faktorů. Každý z faktorů je pro bezpečnost

důležitý, samostatně ke vzniku nehody však nevede. Pro práci s modelem slouží

následující diagram.

27

Obr. 5: Reasonův model (upraveno autory) [9]

V zájmu předcházení nehodám z organizačních důvodů Reasonův model doporučuje

neustálé sledování organizačních procesů s cílem identifikovat skryté okolnosti - latentní

podmínky a tím posílit blok obran. Úsilí o bezpečnost by mělo také zajistit zodpovídající

úrovně pracovních podmínek. Je potřeba brát v úvahu, že především pracovní podmínky

způsobují aktivní selhání, která při větší koncentraci vedou k vážným selháním

bezpečnosti.

1.2.4. MODEL TOČÍCÍCH SE DISKŮ

Hartův model točících se disků je zaměřen na dynamiku příčin nebo faktorů události.

Metoda určení prekurzorů je zaměřena na sled událostí, jelikož každá bezpečnostní

událost se skládá ze sledu událostí dílčích. Prekurzory je možné chápat jako indikátory

incidentů. Odhalují oblasti provozu náchylné ke vzniku incidentů a sledují vývojové trendy

bezpečnosti v těchto oblastech.

Moderní přístup k bezpečnostním systémům shledává slabinu klasického pohledu na

bezpečnostní události a jejich rozbor jako na sled po sobě jdoucích dílčích událostí. Spíše

se snaží celý systém chápat dynamicky. Lépe než klasický Reasonův model Švýcarského

sýra odráží reálný stav bezpečnosti. [20] Tento model přistupuje na dynamiku celého

systému, tím pádem i podmínek ovlivňujících zvýšené riziko.

28

Hartův model uvažuje dynamiku faktorů systému, které se mění v závislosti na

okolních podmínkách a pouze za určitých okolností dojde k jejich propojení. Několik

faktorů může nastat současně a jejich vzájemná rezonance přispívá ke zvýšené rizikovosti

systému.

1.2.5. REZONANČNÍ ANALÝZY FRAM

Metoda FRAM (Functional Resonance Analysis Method) je založena na analýze rezonancí

systému. Vyvinutá byla Erikem Hollnagelem [21]. Představuje analýzu nelineárních

souvislostí událostí v čase a jejich vzájemné rezonanci. Spíš než na strukturu systému se

metoda zaměřuje na funkce jeho dílčích prvků [21]. Její použití dovoluje modelovat

události a procesy za pomoci šestiúhelníků, takzvaných sněhových vloček, a to jak zpětně,

tak dopředně. Celý model je poskládán ze šestiúhelníků, kde každý vyjadřuje určitou

aktivitu nebo funkci blíže charakterizovanou vstupem, vzájemnými časovými vazbami,

potřebnými prostředky pro řízení, konzumovanými zdroji, předpoklady nebo podmínkami

a výstupem.

Obr. 6: Hexagon metody FRAM [22]

Tato metoda je velmi dobře použitelná pro modelování scénářů a podporuje

celkové pochopení situace. Přináší organizacím velký potenciál v oblasti práce s riziky.

29

1.2.6. HEINRICHŮV POMĚR

Z pohledu zkoumání vrcholových událostí a jejich faktorů platí v letecké dopravě tak jako

v mnoha dalších doménách tzv. Heinrichův poměr. Heinrichův poměr popisuje pravidlo,

kdy na jednu nehodu nebo incident s následky na životech, zdraví a majetku připadá 29

méně závažných událostí s minoritními následky. Dle definice můžeme také v této

spojitosti sledovat dalších 300 výskytů skoro-nehod nebo mikro událostí [26] v podobě

realizací různých událostí a faktorů, které k vrcholovým událostem přispívají.

Obr. 7: Heinrichův poměr (upraveno autory) [26]

1.3. ÚROVEŇ PROVOZNÍ BEZPEČNOSTI V LETECTVÍ

Základním legislativním souborem, který musí všechny organizace v letectví plnit, je

soustava předpisů od ICAO Annexů po směrnice ÚCL. Všechny tyto předpisy, pokud jsou

dodržovány, by měly organizacím zajišťovat bezproblémový provoz. Dalo by se tedy

odvodit, že, mimo např. kvality, předpisy zajišťují jistou úroveň bezpečnosti. Jenže ve

skutečnosti je v letectví bezpečnost úplně nejhlavnějším tématem a nejdůležitější

vlastností. Pokud je něco bezpečné, tak neexistuje důvod proč to zakázat. Obecně lze říci,

že v letectví platí následující tři pravidla:

 Standardy musí být dodržovány

30

 Standardy jsou pro zajištění kvality

 Kvalita je v letectví bezpečnost

Jak moc kvalitní tedy letectví, či jeho část je, je dáno dosaženou úrovní bezpečnosti.

Úroveň bezpečnosti je ale abstraktní pojem, který v současné době nelze jednoduše

definovat (např. číslem). Jako aktuální hodnota se však udává 1*10-7. Tedy jedna vážná

nehoda na deset milionů letů. Zde je vidět nesrovnalost ohledně názvosloví, kde se

střetávají pojmy nehoda a vážná nehoda, přičemž za vážnou se považuje nehoda s úmrtím,

nebo zničení letadla. Hodnotu 1*10-7 lze považovat za velmi obecnou vycházející ze

statistik ICAO, která nemá téměř žádné spojení s bezpečností.

Oficiálně (dle nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 996/2010 [27]) jsou však

události s vlivem na bezpečnost klasifikovány ve třech stupních, a to letecká nehoda,

vážný incident a incident. Pro určení aktuální hodnoty bezpečnosti by proto bylo nezbytné

do výpočtu zařadit všechny tyto události. [31] Takovýto výpočet by však byl neúměrně

složitý a vypovídající hodnota výsledku by nebyla dostatečná vzhledem k vynaloženému

úsilí.

Zajištění úrovně bezpečnosti je hlavním posláním organizace EASA a její dohled

nad bezpečností zajišťuje, že úroveň bezpečnosti civilního letectví v daném státě je na

stejné nebo lepší úrovni než stanovují SARPs (Standards and recommended practices od

organizace ICAO). EASA má také dosáhnout vysoké a jednotné úrovně bezpečnosti

civilního letectví v Evropě.

1.3.1. SAFETY MANAGEMENT MANUAL (SMM), SAFETY MANAGEMENT

(ANNEX 19) A STÁTNÍ PROGRAM BEZPEČNOSTI (SSP)

ICAO Doc 9859 - Safety Management Manual je komplexním předpisem popisujícím

provozní bezpečnost, důvody a základní myšlenky řízení bezpečnosti a Safety

Management System (SMS). Tento manuál existuje již ve třetím vydání a má status

poradního dokumentu (guidance).

31

V roce 2013 vešel v platnost nový Annex k Chicagské úmluvě s číslem 19 a názvem Řízení

bezpečnosti (Safety Management) [8]. Tento dokument převádí SMS z doporučeného

na povinný. Taktéž zavádí Státní program bezpečnosti (State Safety Programme), který

nařizuje státům definovat přijatelné úrovně bezpečnosti. SMS je požadavkem

na zainteresované subjekty v letectví.

1.3.2. ŘÍZENÍ RIZIK (DLE SMS)

Pro stanovení úrovně, na kterou by měla být rizika řízena, využívá SMS hodnotu ALARP,

což je zkratka z As Low As Reasonably Practicable, tedy v překladu „tak nízko jak je

rozumně praktické“.

Obrázek 8 ALARP (upraveno autory) [9]

Z obrázku 7 je vidět, že bezpečnostní rizika se dělí do třech kategorií: na nepřijatelná,

tolerovaná a přijatelná. Pokud je riziko v nepřijatelné oblasti není možné danou činnost

provozovat. Pokud se však nachází v tolerované oblasti, je možné dané bezpečnostní riziko

tolerovat, avšak pouze za předpokladu, že ho řídíme právě na úroveň ALARP. Toto řízení

musí být v rovnováze s náklady, časem a obtížností. O rizicích z akceptovatelné oblasti

víme, avšak jsou pro nás nepodstatná, takže se jimi nemusíme zabývat.

32

1.3.3. PŘIJATELNÁ ÚROVEŇ BEZPEČNOSTI (ACCEPTABLE LEVEL OF SAFETY -

ALOS; SSP)

SMM a následně L 19 se SSP zavádí pojem přijatelná úroveň bezpečnosti (ALoS), kterou

má za povinnost definovat stát ve svém Státním programu bezpečnosti (SSP). Stát by tak

měl pro všechny oblasti letectví definovat měřitelné indikátory a cíle, které je nutné

dosahovat, resp. dosáhnout. Hlavním účelem vydávání SSP a SMS je právě dosáhnutí

ALoS. Při stanovování hodnot výkonnostních bezpečnostních indikátorů a výkonnostních

bezpečnostních cílů je ale nutné státem důkladně zvážit definované oblasti, které se

budou sledovat. Ty musejí odpovídat snaze o zvýšení bezpečnosti celého systému letectví

a ne jen oblasti zasahující konkrétní subjekt. Při chybném zadefinování by se totiž mohlo

stát, že některé subjekty (poskytovatelé služeb v civilním letectví) se začnou k řízení rizik

stavět s odporem, jelikož je ALoS začne přehnaně omezovat. V tomto případě by mohli

využít jiný přístup k řízení rizik, než udává SMM, a to přístup SAHARA (viz obrázek 9).

SAHARA znamená „Set As High As Regulations Allow“, což lze přeložit jako „tak vysoko,

jak jen předpisy dovolí“. Takovýto přístup je v současnosti využíván např. některými

leteckými přepravci.

Obrázek 9 SAHARA (zdroj: autoři)

33

1.3.4. SMS

Safety management systém lze brát jako balíček nástrojů, který letecká organizace

(konkrétně její vedení) používá pro identifikaci nebezpečí a řízení bezpečnostních rizik –

ohodnocených následků nebezpečí. Balíček nástrojů je vždy velikostí přiměřený velikosti

subjektu, který ho používá.

SMS navazuje na bezpečnostní management subjektu, který se ale nesmí zabývat pouze

jednoduše viditelnými procesy, ale všemi procesy, které v daném subjektu probíhají. Díky

tomu pak lze do každodenních činností zavést proces identifikace nebezpečí, sběr

bezpečnostních dat a jejich analyzování, hodnocení rizik a zavádění zmírňujících strategií.

SMS je charakterizován třemi vlastnostmi. Je systematický, proaktivní a explicitní.

Nejdůležitější pro následné chápání je vlastnost proaktivnost. Ta udává, že se SMS snaží

identifikovat nebezpečí ještě před tím, než nastanou, což znamená, že systém řízení

bezpečnosti nelze postavit pouze na informacích z leteckých nehod a incidentů. [30, 32]

Proto se v SMS užívá popsání systému a následné využití diferenční analýzy, která určí

problematická místa, na která je nutné zaměřit pozornost.

Díky volnosti při sledování a řízení bezpečnosti pro letecké společnosti si každá vytváří svůj

odlišný systém založený na stejných základech a principech safety management systému.

Nejlepší systémy sledování bezpečnosti mívají velké subjekty, které díky tomu mohou

uspořit značné náklady a mají dostatek finančních zdrojů pro vytvoření automatizovaného

systému (softwaru).

Ač jsou tyto systémy sledování a řízení bezpečnosti dostatečně vyspělé vytvářejí jednu

zásadní překážku, díky které je nelze zahrnout do hodnocení bezpečnosti celého letectví.

Touto překážkou je neporovnatelnost. Kvůli tomuto stavu – nemožnosti využít data

o bezpečnosti od všech společností a vytvořit fúzi – je nutný návrat k řízení bezpečnosti

z pohledu státu a tedy již zmiňované přijatelné úrovně bezpečnosti ALoS. Nadstavbou

k leteckým nehodám a incidentům tak jsou již zmiňované bezpečnostní indikátory.

34

2. VYHODNOCOVÁNÍ BEZPEČNOSTI

Vyhodnocování bezpečnosti je jednou z dlouhodobých překážek při zvyšování

bezpečnosti v letectví. Vyhodnocování, určování a porovnávání totiž vždy závisí na

číselných údajích, které však nemusí být vhodně získány. Také může být zvolena nevhodná

metoda získání dat, nepřesná transformace mezi kategoriemi událostí, či zvoleny

nevhodné váhy jednotlivých událostí na celý systém. Vyhodnocování je proto extrémně

důležitým krokem v letecké bezpečnosti. V této kapitole jsou popsány nezbytné základy

týkající se hodnocení bezpečnosti a metody, které je možné pro hodnocení a řízení

bezpečnosti použít.

2.1. LETECKÉ NEHODY, VÁŽNÉ INCIDENTY A INCIDENTY

Z historického hlediska se bezpečnost vždy hodnotila podle počtu leteckých nehod. Tento

přístup byl dostatečný díky velkému množství dat a informací, na kterých se mohlo stavět.

Letecké nehody nebyly ničím zvláštním a poskytovaly dostatečný prostor pro zlepšování

systému. S postupným zvyšováním bezpečnosti však začalo množství nehod klesat a tak

bylo nutné sledovat další parametry. Za ty byly zvoleny incidenty.

Letecká nehoda je Předpisem L 13 [28] definovaná jako:

„Událost spojená s provozem letadla, která se, v případě pilotovaného letadla, stala mezi

dobou, kdy jakákoliv osoba nastoupila do letadla s úmyslem vykonat let a dobou, kdy

všechny takové osoby letadlo opustily, nebo která se, v případě bezpilotního letadla, stala

mezi dobou, kdy letadlo je připraveno k pohybu pro účely letu a dobou, kdy zastaví na

konci tohoto letu a hlavní pohonná soustava je vypnuta, a při které:

a) některá osoba byla smrtelně nebo těžce zraněna následkem:

- přítomnosti v letadle, nebo

- přímého kontaktu s kteroukoli částí letadla, včetně částí, které se od letadla

oddělily, nebo

- přímým působením proudu plynů (vytvořených letadlem),

s výjimkou případů, kdy ke zranění došlo přirozeným způsobem, nebo způsobila-li

si je osoba sama nebo bylo způsobeno druhou osobou, nebo jestliže šlo o černého

35

pasažéra ukrývajícího se mimo prostory normálně používané pro cestující a

posádku; nebo

b) letadlo bylo zničeno, nebo poškozeno tak, že poškození:

- nepříznivě ovlivnilo pevnost konstrukce, výkon nebo letové charakteristiky

letadla, a

- vyžádá si větší opravu nebo výměnu postižených částí,

s výjimkou poruchy nebo poškození motoru, jestliže toto poškození je omezeno

pouze na jeden motor (včetně jeho příslušenství nebo motorových krytů); vrtulí

(rotorových listů), okrajových částí křídel, antén, snímačů, lopatek, pneumatik,

brzd, podvozku, aerodynamických krytů, palubní desky, krytů přistávacího zařízení,

čelních skel, potahu letadla (jako jsou malé vrypy nebo proražení) nebo

nevýznamná poškození listů hlavního rotoru, listů ocasního rotoru, přistávacího

zařízení a těch poškození, která jsou zapříčiněna krupobitím nebo střetem s ptákem

(včetně poškození krytu radarové antény na letadle); nebo

c) letadlo je nezvěstné‚ nebo je na zcela nepřístupném místě.“ [28]

Incident je Předpisem L13 definován jako:

„Událost jiná než letecká nehoda, spojená s provozem letadla, která ovlivňuje nebo by

mohla ovlivnit bezpečnost provozu. Jedná se o chybnou činnost osob nebo nesprávnou

činnost leteckých a pozemních zařízení v leteckém provozu, jeho řízení a zabezpečování,

jejíž důsledky však zpravidla nevyžadují předčasné ukončení letu nebo provádění

nestandardních (nouzových) postupů. Incidenty v letovém provozu se rozdělují podle

příčin na:

a) letové‚

b) technické‚

c) v řízení letového provozu

d) v zabezpečovací technice

e) jiné.

36

Mezi příčiny incidentů se zahrnují i nepředvídané přírodní jevy (výboje statické elektřiny,

střety s ptáky apod.), pokud neohrozily bezpečnost letu do té míry, že byly hodnoceny

jako vážný incident nebo letecká nehoda.“ [28]

Vážný incident je Předpisem L13 definován jako:

„Incident, jehož okolnosti naznačují vysokou pravděpodobnost letecké nehody, jenž je

spojený s provozem letadla a který se, v případě pilotovaného letadla, stal mezi dobou,

kdy jakákoliv osoba nastoupila do letadla s úmyslem vykonat let a dobou, kdy všechny

takové osoby letadlo opustily, nebo který se, v případě bezpilotního letadla, stal mezi

dobou, kdy letadlo je připraveno k pohybu pro účely letu a dobou, kdy zastaví na konci

tohoto letu a hlavní pohonná soustava je vypnuta.“ [28]

Hodnocení bezpečnosti na základě počtu nehod a incidentů stále probíhá, avšak jak bylo

napsáno v kapitole 1, s dalším zvyšováním bezpečnosti je nutné hledat další parametry,

které se budou hodnotit. V tomto „okamžiku“ se dala volná ruka subjektům v letectví pro

hodnocení vlastní bezpečnosti díky povinnosti zavést Systém řízení bezpečnosti (SMS).

[38]

Je nutné si uvědomit, že sledováním počtu nehod a incidentů lze hodnotit jakoukoliv část

letectví a její vliv na bezpečnost, avšak vzhledem k četnosti těchto událostí výsledky

nemusí být zcela průkazné.

2.2. SAFETY ICEBERG

Již v kapitole 1.2 byl popsán Heinrichův poměr. To je myšlenka známá i pod označením

ledovec bezpečnosti, který značí rozdělení počtu typů událostí s vlivem na bezpečnost.

V předchozí kapitole zmíněné letecké nehody, vážné incidenty a incidenty tvoří tři úrovně

ledovce, které lze aktuálně považovat za viditelné. K těmto třem úrovním je možné přidat

čísla z Heinrichova poměru a ukázat závislost. Vzhledem ke stále většímu tlaku na

zvyšování bezpečnosti, kterou musí organizace v letectví dodržovat a jejich vlastní snaze

na zvýšení provozní efektivity se díky SMS začíná objevovat čtvrtá úroveň ledovce. Ta

zahrnuje typy událostí, které ještě nelze klasifikovat ani jako incidenty.

37

Obrázek 10 Safety Iceberg (zdroj: http://www.wim-network.org/wp-

content/uploads/2012/04/iceberg.jpg, autoři)

2.3. VÝVOJ METOD POUŽITELNÝCH PRO HODNOCENÍ A ŘÍZENÍ

BEZPEČNOSTI

Metod použitelných pro hodnocení bezpečnosti, identifikaci nebezpečí, řízení rizik a celou

oblast letecké bezpečnosti je velmi mnoho. V této kapitole je popsáno několik zajímavých

metod a postupů z pohledu bezpečnosti.

2.3.1. METODA RAT (RISK ANALYSIS TOOL)

Společnost British Airways začala v roce 1998 hledat metody pro analýzu nebezpečí. Ty

měly sloužit pro zdokumentování vývoje rizik a zmírňujících kroků (takových, které vedly,

nebo by teprve vedly, k jejich snížení) a zajistit, aby již žádná nová nebezpečí nevznikala

(typicky při zavádění nových technologií), a to aspoň taková, která by nebyla nějakým

systémem identifikovaná. Součástí zadání bylo také najít metodu, která by nejenom

ohodnotila aktuální nebezpečí, ale dokázala by i předvídat rizika do budoucna právě

s ohledem na zavádění nových technologií, či postupů. Nakonec byla u British Airways

vybrána metoda závislostního modelování pojmenovaná RAT – risk analysis tool/nástroj

pro analýzu rizik. [30]

Analýza nebezpečí pomocí RAT se soustředí na každý prvek systému, který by se mohl

pokazit. Postup je následující:

1) v prvním kroku určí rizika, která vedou k situacím, které by se mohli pokazit,

2) v kroku druhém se seřadí podle pořadí.

38

Tímto se vytváří závislostní modelování, díky kterému lze snadno rozpoznat kritická místa,

která je nutno vylepšit. Software RAT navíc dokáže ukázat, jakým způsobem by se problém

vyvíjel, kdyby byl ponechán bez řešení. Metoda závislostního modelování tím pomáhá

dokumentovat ohodnocení rizik a následně i ukázat o kolik se bezpečnost zlepšila. Taktéž

identifikuje skutečnosti snižující závažnost odhalených rizik. [30]

V letectví se každý den spoléháme na věci, nad kterými nemáme přímou kontrolu.

Podstatou rizik je právě závislost na těchto nepřímo kontrolovatelných věcech/prvcích.

Klíč k řízení všech rizik spočívá v pochopení, jakým způsobem nekontrolovatelné prvky

zasahují do systému, a také v hledání cest, jak na nich snížit závislost. [29, 39]

Model závislostního modelování mapuje vzájemné vztahy mezi cíli a dílčími cíli, ale také

nekontrolovatelné prvky, které jsou v modelu označeny jako náhody. RAT tyto závislosti

zobrazuje ve stromové struktuře, která se rozšiřuje od cílů až k náhodám.

Lze rozlišit dva typy závislostí, které vycházejí z binární logiky. V první musí být všichni

předchůdci „aktivní“ (AND), abychom dosáhli cíle a druhá, kde postačí jakýkoliv

předchůdce „aktivní“ (OR). AND závislosti jsou slabá místa, kdežto OR závislosti jsou silné

články. Při následné tvorbě řetězce událostí je jednoduché rozpoznat oblasti, které je

nezbytné z pohledu bezpečnosti začít řešit = řídit. RAT obsahuje i matematickou složku

modelu umožňující vypočítat pravděpodobnost selhání. K tomu je však nutné mít přístup

k datům získaných ze systému řízení bezpečnostních incidentů. Ty lze manuálně zadat do

systému a ten následně vypočítá a identifikuje všechny části modelu, na které je vhodné

se zaměřit jako první [29].

Funkce RAT je nejlépe vysvětlitelná na konkrétním příkladu, viz obrázek 11 níže. Cíl je

stanoven na „Letadlo nepřistane s nevysunutým podvozkem“. Tento cíl závisí na dílčích

cílech „Páka podvozku je v poloze DOWN“ a (AND) „Podvozkový systém pracuje správně“

(Závislost a (AND) je v obrázku znázorněna červenými trojúhelníky). První dílčí cíl lze dále

větvit na „Pilot si vzpomene na posunutí páky na DOWN“ nebo (OR) „Pilot je vyzván

k posunutí páky na DOWN“ (Závislost nebo (OR) je v obrázku znázorněna zelenými pruhy).

39

Po vložení pravděpodobnosti selhání u prvků, které jsou v modelu úplně vpravo, může

RAT spočítat riziko toho, že cíl selže, a dále ukáže, kde bude nejvhodnější usilovat o

zlepšení.

Obrázek 11 Příklad zobrazení metody RAT (upraveno autory) [33]

Metoda RAT je postavená na závislostním modelování, které je zase postaveno

na procházení problému od počátku do konce. Nejdříve se systém analyzuje a následně je

nezbytné zapojit všechna dostupná data.

Vzhledem k tomu, že British Airways mají přes dvě stě takových modelových situací, jeví

se využití RAT pro hodnocení bezpečnosti velmi dobře. Většina z nich vznikla kvůli zlepšení

bezpečnosti, ale existují i takové, které slouží k vyhodnocení bezpečnostního přínosu

u zaváděných změn postupů [29].

RAT je vhodným nástrojem pro hodnocení návaznosti událostí vedoucích k mimořádné

události. Použití této metody pro hledání úrovně nebezpečí typů přiblížení na přistání by

však bylo velmi manuálně náročné a nebylo by možné odstranit závislost na autorově

úsudku, nehledě na žádný zdroj vhodných dat o přiblížení. Z tohoto důvodu je postup

metody RAT využit jen jako doplňkový nástroj pro hledání závislostí.

2.3.2. METODA TAPROOT

Metoda TapRooT byla vytvořena a uvedena do provozu v roce 2002 u společnosti Alaska

Airlines. Té bylo zvoleno z důvodu, aby zaměstnanci lépe porozuměli příčinám nehod a

40

hlavně incidentů, které se společnosti stávali. TapRooT je podobně jako RAT systematická

metoda organizování faktů a zároveň soubor integrovaných nástrojů, jejichž účel je

hodnocení a nalezení hlavních příčin událostí a nápravných opatření. Na rozdíl od RAT však

TapRooT organizuje fakta z událostí v chronologickém pořadí.

TapRooT nejdříve pomáhá zjistit, co se stalo, následně z jakého důvodu se tak stalo, a

nakonec i pomůže napravit jednotlivé kroky, které k problému vedou, navržením

nápravného opatření. Nejdůležitějším pojmem u této metody je sousloví „hlavní příčina“,

což je příčina problému, která je identifikovatelná a existuje u ní kontrola nad nápravnými

opravami, kdy po nápravě by mělo být zabráněno jejímu dalšímu opakování. [30]

Postup využití TapRooT lze rozdělit do několika kroků. [30]

1) Prvním krokem je identifikace nežádoucí události. Obvykle se za událost zvolí

letecká nehoda nebo incident, avšak může to být také proces, u kterého bylo

identifikováno, že nefunguje správně. Výběr nežádoucí události se může lišit

v závislosti na zpracovateli a jeho subjektivním pohledu na proběhlou událost.

2) Druhým krokem je uspořádání faktů podle pořadí tak, jak jdou (resp. šly)

chronologicky za sebou. K tomuto je použito grafické reprezentace označované

jako SnapCharT (viz obrázek 12). Tento graf se skládá z akcí (které jsou

pozorovatelné a je u nich možno stanovit co se děje), a z podmínek těchto akcí

(které je upravují nebo vysvětlují). Po dokončení poskytuje takovéto zobrazení

důležitou vizualizaci, kterou pomáhá zajistit, že všechny případné informace byly

nashromážděny.

41

Obrázek 12 Příklad zobrazení SnapCharT metody TapRooT (upraveno autorem) [62]

3) Třetím krokem je podrobení všech akcí i podmínek přesné otázce: „Kdyby

podmínka/akce byla napravena, zabránilo by to výskytu incidentů nebo alespoň

výrazně snížilo důsledky události?“ Všechny akce a podmínky, na které je získána

kladná odpověď, jsou označeny jako kauzální faktory dané nežádoucí události.

4) Čtvrtým krokem je analýza kauzálních faktorů pomocí RCA analýzy (Root cause

tree), kde se v případě TapRooT k vyhodnocení využívá patnácti binárních otázek.

Podle odpovědí, které jsou získány, jsou následně vytvořeny základní kategorie

příčin, na které je nezbytné se zaměřit pro zvýšení bezpečnosti.

Výstup ze softwarového řešení TapRooT u Alaska Airlines obsahuje hlášení pokrývající

celou vybranou oblast od hlášení o incidentu přes nápravné akce až vyhodnocení.

Konkrétně to jsou: [30]

 Hlášení o incidentu – shrnutí všech důležitých informací, nálezů i nápravných

opatření

 Technická hlášení – hlášení o použitých technikách během vyšetřování

42

 Hlášení nápravných akcí – obsahuje jak hlášení o incidentech, tak hlášení o

vnášení do databází a dalšího sledování

Proces metody TapRooT je velmi systematický a poskytuje dobře definovanou cestu

pro analýzu hlavních příčin mimořádných událostí. K tomu jsou navíc dostupná i surová

data, což je výborné pro sledování vývoje a celkovou analýzu všech dat. Tento systém je

nejlepší při analýze složitých událostí, které představují vysokou hrozbu pro letový a

letecký provoz [29]. Správně provedené šetření události a její analýza může ušetřit

finanční i časové zdroje tím, že kombinuje všechna dostupná vyšetřování do jednoho

procesu vyhodnocování bezpečnosti a u Alaska Airlines také zahrnuje všechny

zaměstnance, kterým navíc poskytuje přístup k příslušným informacím uspořádaných do

standartního formátu. [35]

Alaska Airlines, která TapRooT jako první letecká společnost využila, tento software

následně rozšířila po celé společnosti, kvůli výsledkům, které přinesl. Je používán jak pro

pozemní incidenty, tak i pro oblast údržby, oblast letového provozu, i pro interní procesy

celé společnosti. Poskytl objektivní a opakovatelný nástroj, který identifikuje zdrojové

faktory událostí, a jednotný jazyk, pokud jde o analýzu příčin, kterým lze komunikovat.

[34], [35]

Metoda TapRooT je velmi vhodná pro vyhodnocení řetězce událostí a jako taková by byla

vhodná pro stanovení časové pozice zásahu lidského faktoru do řetězce událostí.

Vzhledem k omezeným zdrojům dat je však podobně jako RAT využita jen jako doplňková

pro případy vyhledání závislostí.

2.3.3. ARMS METODOLOGIE PRO HODNOCENÍ PROVOZNÍCH RIZIK V

LETECKÝCH ORGANIZACÍCH

V roce 2007 byla založena pracovní skupina ARMS (Aviation Risk Management Solutions),

která měla za úkol vyvinout novou a lepší metodiku pro hodnocení provozních rizik. [36]

Předpokládanou cílovou skupinou jsou aerolinie, ale metodologie by měla být použitelná

pro jakýkoliv subjekt.

43

Metodologie definuje celkový proces hodnocení provozních rizik. Začíná se klasifikací

rizika události (Event Risk Classification – ERC), jenž je prvním přezkoumáním události

z pohledu naléhavosti a potřeby dalšího vyšetřování. Tento krok zároveň přiřazuje každé

události hodnotu rizika, která je nezbytná pro vytváření vhodných statistik. Dalším krokem

je analýza dat pro identifikování tzv. bezpečnostních záležitostí (Safety Issues – SI). Ty jsou

poté důkladně zhodnoceny pomocí hodnocení rizika bezpečnostní záležitosti (Safety Issue

Risk Assessment – SIRA). Celý proces zajišťuje identifikaci nutných bezpečnostních aktivit,

vytváří registr pro sledování rizik a aktivit a poskytuje funkci pro monitorování

bezpečnostní výkonnosti. SIRA může být také využita k provedení hodnocení bezpečnosti,

které je vyžadováno prvkem SMS nazvaným „řízení změny“ (Management of Change).

Na následujícím obrázku je zjednodušeně zobrazen obsah této metodologie.

Obrázek 13 Proces ARMS metodologie [36]

Základem každého hodnocení rizik je identifikace nebezpečí, resp. dosti obsáhlý sběr

bezpečnostních dat, aby bylo možné z nich identifikovat důležité události (pro ERC) a

záležitosti (pro SIRA).

44

Hlavním úkolem klasifikace rizika události je fungovat jako prvotní vyšetřovací krok všech

příchozích bezpečnostních dat a určit, kdy je nutné provést urgentní opatření. Je žádoucí,

aby tato činnost proběhla během jednoho až dvou dnů od nastání události a aby ji provedl

člověk s provozními zkušenostmi a výcvikem v hodnocení rizik. Je velmi důležité zdůraznit,

že ERC v ARMS metodologii využívá konceptu „riziko založené na události“, ve kterém se

jedná o hodnocení rizika spojeného s tou jednou konkrétní událostí a ne rizika spojeného

se všemi podobnými událostmi. Hodnota ERC je založena na dvou otázkách: „Jestliže by

daná událost vedla k nehodě, jaký by byl nejhorší věrohodný výsledek?“ a „Jaká byla

efektivita zbývajících bariér mezi danou událostí a nejhorším věrohodným výsledkem?“.

Na základě odpovědí na tyto dvě otázky a pomocí následujícího obrázku (Obr. 14) jsou

určeny dva výstupy. [37] Prvním z nich je doporučení, co by mělo být uděláno ohledně

dané události. To je určováno podle barvy výsledné buňky, kdy červená barva požaduje

okamžité vyšetřování a provést kroky k zajištění bezpečnosti, žlutá barva nabádá

k dalšímu vyšetřování nebo provedení hlubšího hodnocení rizika a zelená barva

nevyžaduje okamžitou aktivitu, nicméně i tato data putují do databáze k následné práci

s nimi. Druhým výstupem je tzv. ERC index rizika, který udává kvantitativní hodnotu rizika

a je využíván pro následné vytváření statistik.

45

Obrázek 14 Matice ERC (upraveno autory) [36]

Dalším krokem je následné vnitřní vyšetřování události. Může se jednat jen o krátký

rozhovor se zúčastněným zaměstnancem nebo i o dlouhodobé vyšetřování prováděné

týmem lidí z různých oddělení. Těchto vyšetřování se neúčastní vnější subjekty a jejich

cílem je identifikovat příčiny, přispívající faktory a podmínky. Tato zjištění poté mohou

vést ke stanovení doporučení nebo následných aktivit.

Další součástí procesů popsaných v metodologii ARMS je databáze bezpečnostních dat a

analýza těchto dat. Důraz by měl být kladen na strukturovanost a přehlednost databáze,

ve které musí být možné jednoduše dohledat všechny události. Pořadí dvou kroků, ERC a

ukládání dat do databáze, se může lišit podle potřeb organizace. Strukturovanost

databáze je dána vhodnou klasifikací vkládaných dat podle stanovených kritérií (např.

datum, typ letadla, fáze letu, atd.). Takováto databáze je ve většině případů součástí

nabízených SMS softwarových produktů. Následným krokem je analýza dat, která vede ke

stanovení bezpečnostních záležitostí ovlivňujících provoz (projev jednoho nebo

kombinace více nebezpečí ve specifickém kontextu – např. tvrdá přistání na jednom

letišti). V některých případech jsou SI nalezeny rychle, neboť na ně data „ukazují“ celkem

jasně. V této analýze je nedostatečné soustředit se pouze na „počet událostí“, ale je

Otázka 2 Otázka 1

Efektivní Omezená Minimální Bez efektu Typické scénáře

50 102 502 2500

Katastrofická

nehoda

Ztráta letadla nebo

vícenásobné úmrtí

Ztráta kontroly,

srážka, exploze,

apod.

10 21 101 500

Velká nehoda

Jedno nebo dvě úmrtí,

několik vážných

zranění, závažné

poškození letadla

Zranění při

turbulencích, srážka

na TWY ve vysoké

rychlosti, apod.

2 4 20 100

Méně závažná

zranění a škody

Drobná zranění,

drobné poškození

Nehoda při

vytlačování, apod.

Žádný výsledek

Žadné zranění nebo

poškození

Událost, která

nemohla vyústit v

nehodu, ale měla

dopad na provoz.

Jaká byla efektivita zbývajících bariér mezi

danou událostí a nejhorším věrohodným

výsledkem?

1

Jestliže by daná událost vedla k nehodě,

jaký by byl nejhorší věrohodný

výsledek?

46

žádoucí využít předem určených hodnot ERC indexu, které v sobě zahrnují i závažnost a

tudíž poskytují komplexnější pohled na problematické události.

Druhým prvkem po ERC zabývajícím se hodnocením je SIRA. To slouží k hodnocení

bezpečnostních záležitostí identifikovaných při analýze dat. Prvním krokem je správné

definování a stanovení rozsahu záležitosti. Někdy je nutné záležitost rozdělit na dvě, např.

když je jako záležitost bráno přiblížení na letiště Z, které je ve vysoké nadmořské výšce a

má krátkou dráhu, tak je vhodné zabývat se záležitostí zahrnující riziko tvrdého přistání a

záležitostí zahrnující riziko vyjetí z dráhy. SIRA hodnotí riziko využitím výpočtu, jenž bere

v potaz čtveřici faktorů:

 Frekvenci/pravděpodobnost tzv. spouštěcích událostí

 Efektivitu bariér sloužících k vyhnutí se

 Efektivitu bariér sloužících k obnově

 Závažnost nejpravděpodobnějšího výsledku nehody

Bezpečnostní záležitosti je poté přiřazena jedna z pěti úrovní rizika: zastavit, zlepšit,

zajistit, sledovat a přijmout. Přesná definice těchto výrazů musí být určena na úrovni

managementu společnosti, nelze je obecně definovat pro všechny. Metodologie

neposkytuje přesný postup výpočtu, nicméně pracovní skupina vytvořila nástroj pro

program Excel, jenž umožňuje provést SIRA. Tento nástroj se nachází na webových

stránkách www.skybrary.aero.

Jako v každé metodě nebo bezpečnostním systému i zde je nakonec kladen důraz na

registr rizik, který obsahuje informace o všech identifikovaných rizicích, které jsou

potřebné pro následnou práci s nimi. Takovýto registr typicky obsahuje bezpečnostní

záležitosti, jejich hodnoty rizika, přijaté kroky, odpovědné osoby a termíny a postup

v práci s riziky.

Nakonec metodologie okrajově zmiňuje i tzv. hodnocení bezpečnosti, které se soustředí

na část provozu s cílem stanovit, zdali je dostatečně bezpečná. Takovéto hodnocení se

většinou provádí na nových částech/systémech nebo změnách existujících částí/systémů.

47

Podle ARMS je možné pro tento úkol využít SIRA. Avšak nehodí se pro čistě kvalitativní

hodnocení, neboť SIRA pracuje pouze s číselnými hodnotami.

ARMS metodologii lze shrnout do několika bodů:

 Poskytuje celkový náhled na proces hodnocení rizik.

 Pracuje s nutností hodnotit rychle a jednoduše všechna příchozí data o

bezpečnostních událostech. K tomu je využíváno klasifikování rizik událostí (ERC).

 Se získanými daty dále pracuje a klade důraz na identifikaci bezpečnostních

záležitostí (Safety Issues).

 Bezpečnostní události jsou poté hodnoceny pomocí SIRA. Výstupem je hodnota

rizika pro každou záležitost.

Nakonec je také důležité říci, že ARMS metodologie neurčuje způsoby a aktivity jakými

snižovat rizika. Ty jsou určovány systémem řízení bezpečnosti každé organizace. ARMS

metodologii pro hodnocení provozních rizik lze považovat za kompletní a poměrně

jednoduchou metodu pro využití v jakékoliv organizaci s možností přizpůsobení pro

specifické potřeby každého subjektu.

2.3.4. HODNOCENÍ BEZPEČNOSTI POMOCÍ PROCESŮ

Hodnocení bezpečnosti pomocí procesů je vhodnou metodou pro při snaze nalézt

nebezpečí vždy na jednotné úrovni detailnosti systému. Pro lepší pochopení metodiky

hodnocení bezpečnosti pomocí procesů je toto ukázáno na příkladu hodnocení čtyř typů

přiblížení na přistání.

2.3.4.1. OBECNÉ PŘÍČINY LETECKÝCH NEHOD A INCIDENTŮ

Obecně platí, že neočekávaná událost má více než jen jednu určitou příčinu. Většinou se

jedná o dokonalou souhru více příčin a přispívajících faktorů, které vedou k leteckým

nehodám, incidentům, nebo jakékoliv další události s vlivem na bezpečnost [40]. Ukázka

je zde zaměřena pouze na podrobné prozkoumání procesů přiblížení a odhalení chyb

vedoucích k nejvážnějším následkům.

48

Pro vyhodnocení bezpečnosti jednotlivých typů přiblížení je nezbytné se zabývat i

pozadím příčin a přispívajících faktorů, aby bylo jasné, že typ přiblížení hrál při nehodě, či

incidentu svoji roli.

Nehody v závěrečných fázích letů jsou si velmi podobné. Typicky se jedná o

bezproblémový let, posádka vzájemně komunikuje a řízení letadla probíhá bez problémů.

Náhle se objeví nějaký impuls jako ne zcela očekávaná okolnost (např. pozdní povolení ke

klesání, zkrácení trati), čímž dojde k nárůstu pracovního zatížení posádky. To následně

překročí kritickou mez, kdy již piloti nemají dostatek času na reakce a rozhodování a

posádka začne dělat chyby. Správné rozhodnutí pak většinou přijde, avšak až ve chvíli, kdy

nastalá situace již nemá řešení a vše vyústí k letecké nehodě nebo leteckému incidentu.

[41]

Z výše zmíněného lze vypozorovat, že lidský faktor má velmi důležitou roli v udržování

úrovně bezpečnosti letectví a je nutné stanovit jeho následnou důležitost z pohledu

zmírňování nastalé situace. Tuto důležitost je však nutné odlišit od primární příčiny letecké

nehody.

2.3.4.2. PŘISPÍVAJÍCÍ FAKTORY KE VZNIKU NEHOD A INCIDENTŮ

Z pohledu pilota lze identifikovat, že příčiny leteckých nehod a incidentů při přiblížení

na přistání mohou být umocněny dalšími faktory, jako jsou nedbalá předletová příprava,

zanedbání příprav na přistání, nedodržení SOP a CRM, komunikace a pozdní Approach

Briefing. Z tohoto lze vypozorovat, že kritická místa mohou vzniknout již před samotným

zahájením letu. [40]

49

2.3.4.3. KRITICKÁ MÍSTA JEDNOTLIVÝCH PŘIBLÍŽENÍ

Kritická místa přiblížení ILS

Obrázek 15 Příklad kritických míst ILS (zdroj: autoři)

Identifikovaná kritická místa přiblížení ILS jsou (příklad viz obrázek 15):

 Neúplný nebo pozdní Approach briefing

o Kontrola naladění ILS

 Pozdní provedení mechanizace, nedostatečná kontrola rychlosti

 Přílišná oprava směru

 Předčasné nalétnutí GS

 Pozdě získané vizuální reference

 Podklesání výšky DA/DH

Obecně lze stanovit, že panují sklony provádět Approach briefing až po zahájení klesání,

což následně vede k intenzivnější pracovní zátěži pilotů, která může mít za následek

50

zvyšování stresu. Tím jsou vytvořeny příznačné okolnosti pro vznik chyb. Nedbalé

provedení Approach briefingu je příčinou zapomenutí a vynechání některých bodů, které

však mohou být následně těmi rozhodujícími v krizových situacích. Chyby v Approach

briefingu bývají počátkem řetězu událostí. Specifikem u přiblížení ILS je nutnost ověření

správnosti naladění dané frekvence radionavigačního zařízení ILS.

Nevhodné načasování vysouvání mechanizace taktéž vede k růstu zatížení posádky, což

může vést k nestabilizovanému přiblížení. Nedostatečný monitoring rychlosti přiblížení

může vést k pozdní reakci v případě výstrahy před pádovou rychlostí a pádu letadla.

Kritickým místem je podklesání výšky rozhodnutí a případná ztráta kontroly nad letadlem.

Kritická místa přiblížení APV

Obrázek 16 Příklad kritických míst APV (zdroj: autoři)

Identifikovaná kritická místa přiblížení APV jsou (příklad viz obrázek 16):

 Orientace v letovém plánu

51

 Zanedbání možnosti sekundárního vyhodnocení polohy

 Neúplný nebo pozdní Approach briefing

o Chybné nastavení baro výškoměru

 Monitoring palubních přístrojů

 Pozdní provedení mechanizace, nedostatečná kontrola rychlosti

 Pozdě získané vizuální reference

 Podklesání DA/DH

U přiblížení APV by jako první, nejlépe ještě před úsekem počátečního přiblížení, měl pilot

pečlivě zkontrolovat zadané body do palubního počítače, jejichž název je pětimístný a je

tvořen kombinací čísel a písmen. Jelikož jsou odlišené zpravidla jen jedním znakem, může

to pilotům komplikovat orientaci v letovém plánu. [40]

I u APV přiblížení je za kritické místo považován Approach briefing. V případě přiblížení

APV Baro-VNAV je specifikem nastavení barometrického výškoměru.

52

Kritická místa přiblížení GNSS(RNAV)

Obrázek 17 Příklad kritických míst GNSS(RNAV) (zdroj: autoři)

Identifikovaná kritická místa přiblížení GNSS(RNAV) jsou (příklad viz obrázek 17):

 Orientace v letovém plánu

 Zanedbání možnosti sekundárního vyhodnocení

 Neúplný nebo pozdní Approach briefing

 Špatné nastavení výkonnostních parametrů

 Monitoring palubních přístrojů

 Pozdní provedení mechanizace, nedostatečná kontrola rychlosti

 Pozdě získané vizuální reference

53

 Podklesání MDA/MDH

Kritická místa přiblížení GNSS(RNAV) odpovídají vyhodnocení kritických míst přiblížení

APV bez těch, týkajících se výškového vedení (omezení barometrických výškoměrů při

Baro-VNAV).

Kritická místa přiblížení VOR/DME

Obrázek 18 Přiklad kritických míst VOR/DME (zdroj: autoři)

Identifikovaná kritická místa přiblížení VOR/DME jsou (příklad viz obrázek 18):

 Neúplný nebo pozdní Approach briefing

o Identifikace a správné nastavení radionavigačních prostředků

 Špatné nastavení výkonnostních parametrů

 Monitoring palubních přístrojů

54

 Stabilizované přiblížení

 DME nahrazováno GPS

 Pozdě získané vizuální reference

 Podklesání MDA/MDH

U přiblížení VOR se opět opakuje chyba nedbalého či pozdního Approach briefingu. V něm

je u přiblížení VOR/DME specifikem nastavení radionavigačních přístrojů v kokpitu.

K nestabilizovanému přiblížení dochází nejčastěji v důsledku nesprávného vedení letadla,

špatného vertikálního rozpočtu výšky, zkrácení přiblížení nebo vlivem větru.

S rozšiřováním GNSS navigace může dojít k upřednostnění této techniky pro vyhodnocení

vzdálenosti od dráhy a nahrazení údajů poskytovaných DME. GNSS je však pouze

sekundárním zdrojem dat a záměna vzdálenosti GNSS za DME může následně znamenat

nutné rychlé a značné korekce letu.

2.3.4.4. POROVNÁNÍ PŘIBLÍŽENÍ Z PROCESNÍHO POHLEDU

Základní rozdíl mezi druhy přiblížení pramení je zřejmý z jejich označení. 3D přiblížení se

vyznačují větší přesností navigačním vedením v rovině vertikální i horizontální. 2D

přiblížení umožňují vedení pouze v rovině horizontální. Vedení letadla v sestupové rovině

si vyžaduje značnou část pozornosti pilota a je tedy náročnější na pracovní vytížení. [40]

S růstem pracovní zátěže zároveň roste riziko vzniku chyby, které je na základě tohoto

větší u 2D přiblížení než u 3D.

Na základě kapitoly 2.3.4 lze z procesního pohledu analyzovaná přiblížení seřadit

podle bezpečnosti následovně: přiblížení ILS, APV, GNSS(RNAV) a VOR/DME. Pořadí se

odvíjí primárně od klasifikace přesnosti vedení. Konkrétní hodnoty bezpečnosti však

stanovit nelze.

Modelování procesního pohledu také potvrdilo jednu skutečnost, že většina příčin

leteckých nehod a incidentů i většina přispívajících faktorů se stane vlivem lidského

faktoru. Toto vyhodnocení se však opírá o vstupní data, která prokazatelně nelze

55

považovat za kompletní, jelikož do nedávné doby nebylo rozlišováno, jestli byl lidský

faktor (piloti) primární příčinou, či pouze poslední možnou bariérou, která selhala.

2.3.5. STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ

Podobně jako hodnocení bezpečnosti pomocí procesů lze využít k hodnocení bezpečnosti

i statistiku. V tomto případě je taktéž základní myšlenka jednoduchá, avšak pro lepší

pochopení je zde ukázka týkající se bezpečnosti přiblížení na přistání.

2.3.5.1. METODIKA ANALÝZY NEHOD A INCIDENTŮ

Pro ukázku bylo vybráno 60 leteckých nehod a incidentů, ke kterým došlo ve fázi přiblížení

na přistání. Události byly rovnoměrně rozřazeny do tří skupin podle vybraných druhů

přiblížení – ILS (viz příloha č. 4), VOR/DME (viz příloha č. 6), RNAV(GNSS) (viz příloha č. 5).

[31, 23] Ze statistického pohledu je to nedostatečný vzorek, ale pro ukázku je dostatečný.

Pro každé z vybraných druhů přiblížení bylo shromážděno 20 záznamů o nehodách a

incidentech. K analýze byly použity letecké nehody z databází úřadů vyšetřujících letecké

nehody, amerického NTSB (National Transportation Safety Board) [47], australského ATSB

(Australian Transport Safety Bureau) [48] a britského AAIB (Air Accidents Investigation

Branch) [49]. Dále byly využity záznamy o leteckých nehodách ze dvou databází webových

portálů týkajících se bezpečnosti letectví – SKYbrary a Flight Safety Foundation. [42], [43],

[44] Rovnoměrné rozložení nehod mezi jednotlivé typy přiblížení je zvoleno z důvodu

ukázání identifikace bezpečnosti každého jednoho druhu přiblížení a identifikace příčin

nehod. Cílem nebylo porovnávání četnosti příčin pro jednotlivá přiblížení.

Vybrané nehody a incidenty:

 odehrály se v letech 1974 – 2014

 obchodní letecká doprava i všeobecné letectví

 jednočlenné nebo vícečlenné posádky

 různé druhy letounů od pístových až po velkokapacitní proudové

Nehody a incidenty, které byly jednoznačně zapříčiněny mechanickou závadou nebo např.

vysazením motoru z neznámého důvodu záměrně nebyly analyzovány.

56

2.3.5.2. PŘÍČINY LETECKÝCH NEHOD A INCIDENTŮ

Ve většině analyzovaných případů se jednalo o souhru více okolností, které byly příčinou

dané nehody nebo incidentu. Díky tomu mohla mít každá událost různý počet příčin i

přispívajících faktorů.

Příčiny byly rozděleny do následujících čtyř skupin:

 Letadlové systémy

 ATC a pozemní systémy

 Prostředí

 Posádka

Letadlové systémy zahrnující jakékoliv mechanické závady a jiná systémová selhání byly

příčinou nehod jen v pěti procentech případů.

ATC a pozemní systémy obsahují následující faktory: špatné instrukce od řídícího letového

provozu, jiné nedostatky ze strany ATC, nedostatek informací, nevybavenost letiště

určitými systémy, problémy s komunikací mezi pozemní a letadlovou stanicí.

Nejvíce zastoupené skupiny z vybraných nehod, resp. incidentů, byly dále rozděleny

na konkrétní příčiny. Obrázek 19 ukazuje, že jde o skupiny prostředí a posádka (90%, resp.

98% případů).

Obrázek 19 Skupiny příčin vzniku leteckých nehod a incidentů (zdroj: autoři)

5%

22%

90%

98%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Letadlové systémy

ATC, pozemní systémy

Prostředí

Posádka

57

2.3.5.3. SKUPINA FAKTORŮ PROSTŘEDÍ

Prostředí, resp. faktory spadající pod tuto skupinu, tvořily obvykle jednu z více příčin

některé zkoumané události nebo pouze přispívající faktor k jejímu vzniku. Pod pojmem

prostředí je myšleno hlavně počasí v okamžiku realizace události, denní doba a terén v

okolí místa události. Počasí je děleno na IMC, mlhu, námrazu, déšť, sněžení, střih větru,

silný boční vítr, nárazy větru. U denní doby je uvažováno, zdali se událost stala v noci, či

přes den a u okolního terénu, zdali se místo přistání nachází v hornatém terénu, či nikoliv.

Na obrázku 20 jsou zobrazeny tři stanovené vlivy prostředí. V grafu je možné vidět, že let

v noci, či v hornatém prostředí, byl téměř vždy umocněn negativními vlivy počasí, když se

94% událostí stalo za nepříznivého počasí. Počasí proto přináší významné riziko pro

přiblížení podle přístrojů. Ty nejméně příznivé podmínky pro provádění letů je kombinace

všech tří vlivů - zhoršené meteorologické podmínky, noc a hornatý terén.

Obrázek 20 Procentuální zastoupení vlivů prostředí (zdroj: autoři)

Počasí bylo dále děleno na konkrétní podmínky zmíněné výše. Přehled zastoupení

jednotlivých konkrétních meteorologických podmínek je zobrazen na obrázku 21.

18%

94%

37%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Hornatý terén

Počasí

Noc

58

Obrázek 21 Meteorologické podmínky (zdroj: autoři)

IMC ovlivňují dle obrázku 24 bezpečnost leteckého provozu zásadním způsobem. V těchto

podmínkách získává pilot informaci o své poloze pouze z palubních přístrojů. IMC, či let

v noci také vytváří ideální podmínky pro vznik iluzí a dezorientace. To je častou příčinou

katastrofických konců letů VFR nechtěně vletících do IMC.

2.3.5.4. SKUPINA FAKTORŮ POSÁDKA

Chybné jednání posádky bylo způsobeno nebo přispělo k devadesáti osmi procentům

událostí. V těch se objevovalo velké množství nesprávných postupů.

Mezi hlavní příčiny patřilo:

 Nedodržení IFR postupů – primárně pokračování pod DA/MDA bez vizuální

reference s dráhou (33% událostí)

 Odchýlení se od publikované trati – nedodržení publikované procedury

v horizontální rovině, resp. odchýlení se od trati více než je ochranné pásmo (31%

událostí)

 Nestabilizované přiblížení – pokračování (neúmyslné, či úmyslné)

v nestabilizovaném přiblížení (32% událostí)

5%

11%

16%

95%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Další

Déšť

Námraza

Mlha

IMC

59

 Pozdní/nesprávné provedení postupů nezdařeného přiblížení (MAP) – nezahájený

postup nezdařeného přiblížení, nebo neschopnost následovat publikovanou trať

(15% událostí)

 Nesprávné rozhodnutí – pokračování na letiště, když meteorologické podmínky

jsou horší než minima, zvolení nesprávného postupu, úmyslné pokračování pod

DA/MDA. (15% událostí)

 Nedodržení bezpečné výšky – jak úmyslné, tak neúmyslné (20% případů)

 Nedostatečná rychlost během přiblížení – snížení rychlosti až na rychlost blízkou

pádové (20% událostí)

 Prostorová dezorientace – ztráta situačního povědomí (15% událostí)

 Nesprávná/pozdní reakce (18% událostí)

Všechny příčiny, které se ve zkoumaných událostech vyskytly, jsou zobrazeny v grafu

na obrázku 22.

60

Obrázek 22 Graf procentuálního zastoupení příčin analyzovaných nehod a incidentů

(zdroj: autoři)

2.3.5.5. PŘISPÍVAJÍCÍ FAKTORY KE VZNIKU NEHOD A INCIDENTŮ

Nejčastějšími přispívající faktory při analýze vybraných událostí byly:

 Nedodržování zásad CRM (Crew Resource Management) – typicky např. špatná

nebo přímo nulová koordinace mezi členy posádky, neprovádění crosschecků,

nedostatečné vnímání situace. (22% událostí)

 Nedodržení SOP (standardní provozní postupy) – provádění checklistů a calloutů,

metodika provedení letu. (17% událostí)

 Nedostatečný monitoring – parametrů, jako výška, navigační údaje,

automatizační systémy (12% událostí)

 Nedbalý briefing před letem – většinou nedbalý postup při zjišťování informací

o počasí (7% událostí)

33%

28%

32%

15%

20%

12%

15%

18%

10%

7%

3%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Nedodržení IFR postupů

Odchýlení od publikované trati

Nestabilizované přiblížení

Pozdní/nesprávné provedení MAP

Nesprávné rozhodnutí

Nedodržení bezpečné výšky

Nedostatečná rychlost během přiblížení

Nedostatek zkušeností

Prostorová dezorientace

Nesprávná/pozdní reakce

Nezvládnutí řízení letadla

Rychlé/vysoké přiblížení

Chybné nastavení výškoměru

61

 Interakce s automatizačními systémy – povědomí o funkcích automatizačních

systémů, nesprávné použití systémů (8% událostí)

 Vliv látek na výkonnost pilotů – vliv alkoholu, léků či drog (7% událostí)

 Nedbalý briefing na přistání – většinou neprovedení části briefingu týkající se

postupů nezdařeného přiblížení (8% událostí)

 Nesprávná konfigurace – nesprávná konfigurace letounu na přistání (7% událostí)

 Vysoká pracovní zátěž – souvisí s ostatními faktory, které přispěly k vyššímu

pracovnímu zatížení posádky (7% událostí)

 Zvolení nesprávného přístroje – Použití nesprávného přístroje pro vyhodnocení

polohy (7% událostí)

Faktory a jejich procentuální zastoupení v analyzovaných událostech jsou zobrazeny

na obrázku 23.

62

Obrázek 23 Graf procentuálního zastoupení přispívajících faktorů analyzovaných

nehod a incidentů (zdroj: autoři)

Jak je zmíněno výše, jednotlivé přispívající faktory spolu úzce souvisí a často se i vzájemně

prolínají. Příkladem může být příčina nestabilizované přiblížení, která se vyskytla u třiceti

dvou procent událostí, a byla velmi často spojena s přispívajícím faktorem nedodržení

standardních provozních postupů (SOP). Obráceně lze uvažovat i o tom, že přispívající

faktor nedodržování SOP může společně např. s únavou, nedostatečným monitoringem,

či problémy v interakci s automatizačními systémy vést k tvorbě nestabilizovaného

přiblížení. A to následně vede např. k přiblížení vysokou rychlostí, ve vyšší výšce nebo

s laterální odchylkou od trati a tedy nezvládnutí přistání, či vyjetí z dráhy.

22%

17%

12%

7%

8%

7%

5%

8%

7%

5%

3%

7%

3%

2%

5%

2%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Nedodržování zásad CRM

Nedodržení SOP

Nedostatečný monitoring

Nedbalý briefing před letem

Interakce s automatizačními systémy

Vliv látek na výkonnost pilotů

Dokončení letu za každou cenu

Nedbalý briefing na přistání

Nesprávná konfigurace

Vysoká pracovní zátěž

Únava

Situační a poziční povědomí

Zvolení nesprávného přístroje

Nedodržení přístrojové kvalifikace

Přecenění vlastních schopností

Neznalost systému

Strmý sestup

63

2.3.5.6. NÁSLEDKY

Následky kombinace příčin a přispívajících faktorů byly rozděleny následovně:

 Řízený let do terénu (CFIT) – situace, kdy je provozuschopné letadlo plně

pod kontrolou kvalifikovaných pilotů neúmyslně navedeno do země, hory, vodní

hladiny či jiných překážek

 Ztráta kontroly nad letadlem (LOC-I) – situace, které by mohl pilot vhodnými

zásahy předejít, ale nestane se tak

 Kolize s překážkou, terénem či vodní hladinou – případ jiný než řízený let do

terénu

 Letecký incident

 Jiné

Pod skupinu „jiné“ byly započítány nehody, jako např. přistání bez podvozku, tvrdé

přistání s poškozením letounu či vyjetí z dráhy. Zde se jedná o následky až ve fázi přistání,

avšak příčiny a přispívající faktory ukázaly, že hlavní chyby se staly již ve fázi přiblížení.

Na obrázku 24 se nachází procentuální zastoupení následků nesprávného jednání a

negativních vlivů analyzovaných událostí. Nejčastějším se vyskytujícím následkem byl

řízený let do terénu, který byl těsně následován následkem ztráta kontroly za letu. Na

třetím místě nejčastějších následků se objevila kolize s překážkou, terénem či vodní

hladinou.

64

Obrázek 24 Graf následků chybného jednání a ostatních faktorů v analyzovaných

událostech (zdroj: autoři)

2.4. SOUČASNÉ ZDROJE DAT

Provozních dat v letecké dopravě je velké množství, ovšem ne všechny mají stejnou

informační hodnotu. Uvažujeme-li, že zdroje vynaložené na bezpečnost jsou omezené, je

třeba sbírat je efektivně, ve vhodné struktuře a formátu.

V oblasti civilního letectví rozlišujeme obecně zdroje vnitřní a vnější. Sdílení

bezpečnostních dat je jasně deklarovanou podmínkou bezpečnosti ICAO, proto z pohledu

provozovatele nemusíme vynakládat zdroje na duplikování údajů sbíraných dohlížecím

orgánem o nehodách a incidentech vyšetřovaných ÚZPLN. Z pohledu regulátora nás

naopak budou zajímat spíše vysokoúrovňové indikátory obecnějšího rázu pro sledování

celkového vývoje odvětví se zaměřením na periodicky se měnící oblasti.

2.4.1. VNITŘNÍ ZDROJE DAT

2.4.1.1. BEZPEČNOSTNÍ KNIHOVNA

Bezpečnostní knihovna obsahuje data a závěry z procesu identifikace nebezpečí a řízení

rizik. Mnohdy jsou nebezpečí a rizika pro tu kterou organizaci tak specifické, že

ignorováním tohoto zdroje dat by nebylo možné dosáhnout zvýšení úrovně bezpečnosti.

Do bezpečnostní knihovny patří i závěry vyšetřování incidentů. Tyto závěry nemusí být

nutně zaznamenány právě v bezpečnostní knihovně, nicméně taková knihovna je místem

30%

20%

27%

18%

5% CFIT

Kolize s terénem/vodou/

překážkou mimo CFIT

Ztráta kontroly

Incident

Jiné

65

sdružení většiny bezpečnostních dat. Je proveditelná různými druhy databázových

systémů.

Současně je nutno podotknout, že tento zdroj informací, byť by měl plně reflektovat stav

v organizaci, neobsáhne celoplošně veškerá rizika spojená s činností organizace. Proto je

třeba věnovat pozornost i dalším, neméně důležitým zdrojům bezpečnostních dat.

2.4.1.2. BEZPEČNOSTNÍ PRŮZKUMY A AUDITY

Závěry průzkumů a auditů, ať už provedených interně nebo pověřenou externí organizací

mohou bezpečnostní tým upozornit na jinak nenalezené skutečnosti. Řadí se do vnitřních

zdrojů dat, neboť jejich závěry, na rozdíl od auditů dohlížecím orgánem, organizace zjišťuje

sama a nemá povinnost je sdílet.

2.4.1.3. DOBROVOLNÝ SYSTÉM HLÁŠENÍ

Ohlašovací systém, zvláště dobrovolný, představuje velký potenciál pro různá

bezpečnostní data z provozu přímo od pracovníků v provozu. Současně fungování

samotného systému poslouží jako indikátor bezpečnostní kultury organizace a vztahu

vedení s řadovými zaměstnanci. Funkční ohlašovací systém je jedním z nejcennějších

pramenů vnitropodnikových dat, která se dále zpracovávají do bezpečnostní knihovny.

2.4.1.4. MONITOROVÁNÍ BĚŽNÉHO PROVOZU

V provozu organizací jsou jedním z důležitých zdrojů informací vedoucí pracovních skupin,

které mají přímý kontakt s činností, nebezpečným jednáním nebo jeho ranými znaky u

pracovníků. Jsou také těmi, kteří své zkušenosti předávají dál, proto je třeba věnovat

výcviku vedoucích v oblasti bezpečnosti speciální pozornost.

Druhým způsobem sledování běžného provozu jsou časté provozní audity s podporou IT.

Mluvíme o používání takových technologií, které mají schopnost interaktivní práce s

indikátory. [45, 46] Takovéto technologie umožňují vytváření dynamické struktury otázek

zaměřených na sledování aktuálních rizik.

2.4.1.5. ANALÝZA TRENDŮ

Dlouhodobé sledování trendů indikátorů poskytuje informace o vývoji úrovně bezpečnosti

ve sledovaných oblastech provozu, ať už v počtu nehod, incidentů, auditů, školení a

dalších aktivit. Tyto trendy mohou odrážet nutnost zavedení opatření do určité oblasti.

66

2.4.1.6. LETOVÉ ZAPISOVAČE

Velcí dopravci a letadla vybavená zapisovači dat autonomně upozorňují na chyby pilotů,

poruchy letecké techniky, ale i vnější vlivy – vnější faktory. V případě opakujících se

výskytů stejných událostí je možné vyvodit závěr, že v dané oblasti je nutné zavést

bezpečnostní opatření v podobě školení, letu na simulátoru, technické prohlídky nebo

změny postupů při letech na určitá letiště za účelem předejití vzniku situace s vážnými

bezpečnostními následky.

Zapisovače mohou zároveň sloužit jako zdroj kontrolních dat. Navíc, pokud budou data

správně sdílena napříč celým odvětvím, mohou závěry sloužit stejně dobře i v oblasti

všeobecného letectví.

2.4.2. VNĚJŠÍ ZDROJE DAT

2.4.2.1. ROZBORY NEHOD ÚZPLN A ODBORNÝCH ORGANIZACÍ VE SVĚTĚ

Nejcennějším údajem z vyšetřování nehod, z pohledu bezpečnosti, jsou bezpečnostní

doporučení. Takovéto doporučení navazuje na závěry zprávy a mělo by v podobě jasných

opatření vést k jednání provozovatelů nebo přímo dohlížecího úřadu za účelem

minimalizace rizika vzniku podobné události v budoucnu. Provázanost dohlížecího orgánu

a provozovatelů. Stejně tak je ve zprávách zaručeno sdílení informací, neboť takovéto

zprávy jsou veřejně dostupné široké veřejnosti, a pověřené osoby provozovatelů, stejně

jako létající personál, absolvují každý rok opakovací školení s rozbory nehod.

2.4.2.2. STÁTNÍ SYSTÉM HLÁŠENÍ

Povinný státní ohlašovací systém slouží k hlášení nehod specifikovaných leteckým

předpisem. Tyto nehody jsou dále šetřeny a obsahují závěry ve formě bezpečnostních

doporučení.

Dobrovolný státní ohlašovací systém by měl inspirovat tvůrce bezpečnostních kampaní a

odrážet se v probíraných tématech, tak budou tato témata vhodnou formou

prezentována.

Metoda osvědčené praxe, v angličtině nazývaná jako best practices, spočívá v inspiraci

nebo přímo provedení vhodných opatření do více společností, například od provozovatelů

linkové dopravy do menších leteckých organizací [50].

67

Funkční ohlašovací systém s možností podání anonymního záznamu je již zaveden i v

České republice. Prostřednictvím internetové aplikace sbírá velmi cenná bezpečnostní

data od jednotlivých účastníků letecké dopravy. Podobný systém je dostupný téměř ve

všech státech. Například v Americe [51], Spojeném Království [52] i Polsku [53].

Vzor amerického formuláře pro hlášení je k nahlédnutí v příloze 7 pro inspiraci, jaká data

jsou z pohledu NASA důležitá. V anglické verzi dotazníku je popis události rozšířen o

subjektivní, a velmi cenná, „poučení“ (Lessons learnt), kde má ohlašovatel možnost

napsat, jak se z jeho pohledu dalo události předejít, jinými slovy, co by příště udělal jinak

nebo neudělal vůbec.

2.4.2.3. BEZPEČNOSTNÍ KAMPANĚ

Podobně bezpečnostní kampaň zaštítěná Úřadem pro civilní letectví nazvaná „Doletíš?“

věnuje pozornost častým příčinám nehod a incidentů ve všeobecném letectví a je

zaměřena hlavně na piloty, málokdy na další operační personál zapojený do provozu. [54]

I tak podává příjemnou formou relevantní informace spojené s bezpečnostní, a proto by

sledované oblasti propagace bezpečnosti uvnitř společnosti bylo možné propojit s

projektem „Doletíš?“, je-li to vhodné.

2.4.2.4. AUDITY STÁTNÍHO DOZORU

Podobně jako audity vnitřní slouží i audity státního dozoru jako zdroj informací a inspirace

pro vedoucího bezpečnosti, kam zaměřit pozornost a s ní i ukazatele bezpečnosti.

2.4.3. LEGISLATIVA ZAMĚŘENÁ NA SBĚR DAT PRO BEZPEČNOSTNÍ SYSTÉMY

2.4.3.1. NAŘÍZENÍ EVROPSKÉHO PARLAMENTU A RADY (EU) Č. 376/2014

V rámci zvýšení bezpečností civilního letectví je primární úlohou dle nařízení č. 376/2014

[11] zajištění efektivního systému hlášení událostí, shromažďování dat, ochrany, následně

pak i analýzy. Vzhledem k tomu, že se jedná o evropský dokument, cílem je, aby otázka

rizik v letectví byla řešena jak na úrovni organizací a regulátorů států, tak i v rámci celé

Evropské unie.

V případě povinného hlášení dokument stanovuje kategorie rozdělení těchto kategorií

událostí:

68

 události související s provozem letadla

 události související s technickými podmínkami, údržbou a opravou letadla

 události týkající se letových navigačních služeb a zařízení

 události související s letišti a pozemními službami.

Kromě systému povinného hlášení definuje nařízení také požadavek na zřízení systému

dobrovolného hlášení, a to jak pro jednotlivé organizace v letectví, tak i pro relevantní

státní orgán (v ČR - ÚCL i ÚZPLN) a agenturu EASA.

Regulátor může požádat o další detailnější informace doplňující údaje z dobrovolného

hlášení. Požadavky definované v rámci tohoto dokumentu se vztahují na tři už zmiňované

zainteresované strany:

 Organizace v letectví

 Stát (příslušný správní orgán)

 Agentura (EASA)

Novinkou z pohledu systémů hlášení je požadavek na zprovoznění evropského systému

pro podávání povinných hlášení, který bude provozován Agenturou. Jedná se o systém

IORS (Internal Occurrence Reporting System), jehož cílem je zjednodušit proces sběru

dat.

Nařízení jako takové stanovuje tři úrovně priority, resp. pořadí v procesu hlášení. Osoba

ohlašující událost má možnost podat hlášení do systému své organizace a v případě, že z

nějakého důvodu takovou možnost v danou chvíli nemá, je povinna událost hlásit přes

systém provozovaný státem nebo přes systém provozovaný Agenturou. [55] Podobným

způsobem je pak i letecká organizace povinná do 72 hodin hlásit událost, a to buď do

Evropského systému hlášení (a to za předpokladu, že tato organizace byla Agenturou

certifikována), nebo do státního systému hlášení (v podmínkách ČR - ÚZPLN).

Pojítkem mezi těmito systémy a zároveň i jejich společnou databází je Evropská centrální

databanka (European Central Repository - ECR), kde každý členský stát přispívá tím, že do

69

ní vkládá své vlastní informace vztahující se k bezpečnosti. Z pohledu státu (příslušného

státního orgánu) by systém ECR měl zároveň sloužit i jako zdroj bezpečnostních informací

vzhledem k tomu, že nařízení definuje požadavek, aby všechny subjekty pověřené řízením

bezpečností civilního letectví měly přístup k této databázi. Povolení přístupu je možné

udělit i dalším zainteresovaným stranám, ale s určitými omezeními především z důvodu

ochrany dat.

Kromě sběru, sdílení, uchovávání a kvality dat, nařízení také upravuje proces analýzy

dostupných dat, kde předpokládá, že každá organizace musí zavést systém analýzy

událostí. Z tohoto pak vyplývá, že organizace, která v rámci této analýzy dospěje k

výsledkům ukazujícím na existenci významného rizika, je povinná o tom obeznámit

příslušný orgán státu a Agenturu, a to nejdéle do 30 dnů ode dne hlášení konkrétní

události. Podobně jako v případě hlášení události i zde je určená priorita, komu by se tento

výsledek analýzy měl dále poskytnout. I v tomto případě organizace, která je certifikována

ze strany EASA, by měla obeznámit hlavně Agenturu, kdy v případě ostatních organizací

by se tyto výsledky měly poskytnout relevantnímu státnímu orgánu.

2.4.3.2. ZÁKON Č. 49/1997 SB.

Zákon č. 49/1997 Sb. se hlášením událostí popř. zpracováním dat zabývá velmi všeobecně,

a to v následujícím změní ve formě definice osob, jež jsou povinny hlásit [56]:

a) provozovatel nebo pilot letadla s turbínovým motorem nebo letadla určeného k

provozování obchodní letecké dopravy,

b) osoba provádějící vývoj, projektování, výrobu, zkoušky, instalaci, údržbu, opravy,

modifikace a konstrukční změny výrobků, letadlových částí a zařízení a leteckých

pozemních zařízení,

c) zaměstnanec Úřadu podepisující osvědčení letové způsobilosti nebo doklad o

provedené kontrole letové způsobilosti letadla s turbínovým motorem nebo

letadla určeného k provozování obchodní letecké dopravy nebo o schválení

způsobilosti letadlové části a zařízení k použití v civilním letectví,

d) osoba pověřená poskytováním služby řízení letového provozu nebo letové

informační služby,

70

e) provozovatel letiště,

f) osoba provádějící instalaci, modifikace, údržbu, opravy, zkoušky a kontroly

technického zařízení potřebného k poskytování letových navigačních služeb,

g) osoba zúčastněná na poskytování odbavovacích služeb.

Dále je zákonem určeno, že příslušné informace ÚZPLN shromažďuje a v rámci povinnosti

vůči EU tato data zpřístupňuje Evropské komisi a jiným členským státům EU (popř. státům

zápisu do leteckého rejstříku, státům výrobce apod.

Dále je uchovávání dat upraveno následujícím ustanovením, které určuje, že ÚZPLN

uchovává údaje poskytnuté v rámci hlášení událostí po likvidaci veškerých osobních údajů,

které se vztahují k osobě podávající hlášení, a po likvidaci technických údajů, které

poukazují nebo mohou poukazovat na totožnost osoby podávající hlášení, nebo třetích

stran.

Obsah hlášení není zákonem upraven – odkazuje se pouze na prováděcí předpis.

2.4.3.3. PROVÁDĚCÍ NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) 2015/1018

Prováděcí nařízení 2015/1018 navazuje na nařízení č. 376/2014 definováním druhů

událostí, které podléhají povinnému hlášení dle systému hlášení z nařízení č. 376/2014.

Rozděluje události do kategorií podle odvětví na [12]:

 události související s provozem letadla

 události související s technickými podmínkami, údržbou a opravou letadla

 události týkající se letových navigačních služeb a zařízení

 události související s letišti a pozemními službami

 události týkající se letadel jiných než složitých motorových letadel, včetně

kluzáků a vzdušných dopravních prostředků lehčích než vzduch

Každá z výše zmíněných skupin je následně členěna do kategorií a podkategorií. Událost

uvedená v seznamu nařízení 2015/1018 podléhá systému povinnému hlášení za splnění

podmínky dle nařízení č. 376/2014, kdy tato událost může představovat významné

bezpečnostní riziko v letectví.

71

2.4.3.4. PŘEDPIS L13

Předpis o odborném zjišťování příčin leteckých nehod a incidentů definuje druhy událostí

(nehoda, vážný incident, incident), dále hlášení ve smyslu hlášení ústavu do dalších zemí,

odborné zjišťování příčin apod. Pro sběr a vyhodnocování dat o událostech je důležitý

dodatek N definující oznámení o letecké nehodě nebo incidentu, který odpovídá 11

bodům ICAO Annex 13. Jsou požadovány následující informace o události [57, 63]:

 Pro LN rozpoznávací značku ACCID, pro VI INCID;

 Výrobce, model, poznávací značku, výrobní číslo letadla;

 Jméno vlastníka, provozovatele letadla nebo nájemce (pokud existuje);

 Jméno velitele letadla, národnost členů posádky a cestujících;

 Datum a čas (místní nebo UTC) LN nebo VI;

 Letiště posledního vzletu a plánované letiště přistání;

 Polohu letadla vzhledem k snadno vymezitelnému zeměpisnému místu a

zeměpisné souřadnice;

 Počet členů posádky a cestujících na palubě, z toho počet usmrcených a těžce

zraněných; počet usmrcených a těžce zraněných mimo letadlo;

 Popis LN nebo VI a rozsah poškození, pokud je znám;

 Fyzikální charakteristiky místa LN nebo VI, včetně informace o potížích k jeho

přístupu, případně speciálních požadavků k jeho dosažení;

 Přítomnost a popis nebezpečného nákladu v letadle.

Z pohledu rozboru událostí je nejdůležitější částí část I (Popis události). Po provedení

analýzy podle I lze poskytnout dostatečný přehled o faktorech (příčinách) vrcholové

události a také o řetězci událostí, které vrcholové události předcházely.

2.4.4. POSTUPY HLÁŠENÍ

Hlášení událostí v letectví má dvě roviny. První z nich je hlášení, které je dané předpisy ve

smyslu, že je známo, co se má hlásit (podle Nařízení č. 376/2014 a 2015/1018) a jakou má

mít hlášení formu. Tento typ hlášení se nazývá hlášení povinné. Druhým typem je hlášení,

které závisí pouze na vůli oznamovatele, zda nahlásí danou skutečnost, která sice nespadá

72

do první kategorie, ale i tak by podle jeho mínění mohla ohrozit bezpečnost. Tento typ

hlášení se označuje jako hlášení dobrovolné.

2.4.4.1. DOBROVOLNÁ HLÁŠENÍ

Dobrovolná hlášení jsou z pohledu státního dozoru podávána a prověřována v rámci

regulátora, kde se rozhodne, co se s daným hlášením podnikne – provede se analýza,

vezme se jako podnět k auditu, popř. přijmou se jiná opatření. Tato dobrovolná hlášení by

měla splňovat základní formální náležitosti – aby ohlašovatel podal ucelený obraz o dané

skutečnosti – formulář pro dobrovolné hlášení by měl tedy obsahovat pole s možností

výběru předdefinovaných hodnot, ale i pole pro psaní formou volného textu k popisu

události. Určení faktorů je poté přímo v režii regulátora.

2.4.4.2. POVINNÁ HLÁŠENÍ

Povinná hlášení se vztahují na události popsané v předpise L13 (nehody, vážné incidenty,

incidenty) tyto události jsou podle nových pravidel specifikovány v dalších nařízeních, jako

je např. Nařízení č. 376/2014 a 2015/1018. Takováto hlášení jsou distribuována na ÚZPLN,

ÚCL a jsou dále šetřena. Podle povahy je oznámena událost případně i na Policii ČR v

případě, že existuje podezření ze spáchání trestného činu.

Pokud se jedná o nehodu nebo vážný incident, je šetřením pověřen Ústav pro odborné

zjišťování příčin leteckých nehod, případně bude šetřením na základě rozhodnutí ÚZPLN

ustanovena pověřená organizace s právem šetřit letecké nehody. Tyto jmenované

organizace posléze zašlou výsledek šetření na ÚZPLN a to tuto zprávu může přijmout a

zařadit událost mezi události s ukončeným šetřením. Události s ukončeným šetřením se

vkládají do systému ECCAIRS s náležitou klasifikací. Pokud dojde k šetření ať už ze strany

ÚZPLN nebo pověřených organizací, je výsledkem tohoto šetření zpráva, na jejímž základě

lze určitě příčiny události – faktory, které vedly k její realizaci.

Pokud se jedná o událost typu incident, je šetření takového incidentu na samotných

organizacích pověřených šetřením, regulátor je oprávněné k vyžádání doplňujících

informací o události. [64]

U výše zmíněných událostí je možné, aby se regulátor dostal k výsledkům šetření již v jeho

průběhu a mohl přijímat náležitá opatření, případně zahájit jako orgán státního dozoru

73

správní řízení. V průběhu šetření se u regulátora již mohou stanovovat faktory, jež vedly k

realizaci dané události, a to jak pomocí přejímání již zjištěných příčin z šetření ÚZPLN, tak

i faktorů, jež si regulátor zhodnotí jako přínosné u tohoto typu události.

Výše zmíněné organizace mají za úkol šetřit událost z pohledu příčin a nezjišťovat míru

zavinění konkrétních osob, či subjektů. Odlišnou úlohu při šetření události zaujímá Policie

ČR, která na rozdíl od výše zmíněných organizací šetří míru zavinění, výskyt trestného činu

apod. K závěrům šetření od Policie ČR se regulátor dostává až na samém konci, kdy je

šetření ze strany Policie ČR uzavřeno. Na základě policejního šetření pak může být

zahájeno správní řízení. Vůči jedné organizace nemohou probíhat současně dvě správní

řízení.

Událostí z obou systémů hlášení je možno rozdělit navíc i dle šetření:

1. Události, které podléhají systému povinného hlášení a šetří je ÚZPLN

2. Události, které podléhají systému povinného hlášení a šetří je pověřená

organizace

3. Události, které podléhají systému povinného hlášení a šetří je Policie ČR

4. Události, které se nešetří

a. a podléhají systému povinného hlášení, ale z pohledu ÚZPLN nedošlo k

poškození a ztrátám a událost není posouzena jako riziková

b. a pocházejí ze systému dobrovolného hlášení a není možné provést

šetření

Události není možné zcela jednoznačně označit dle toho, zda se týkají výhradně ÚZPLN,

nebo ÚCL apod. Zpravidla se jimi zaobírá několik entit dle svého pole působnosti.

2.4.5. AUDITNÍ PROCES

U regulátora v tuto chvíli probíhají všechny audity převážně na základě tzv. compliance

monitoringu, tj. sleduje se pouze soulad organizace s jednotlivými požadavky dle platné

legislativy - je aplikován princip tzv. compliance-based oversight. Základem této auditní

činnosti je plán kontrol na rok, který se vždy připravuje předem a podle potřeby se

aktualizuje. O kontrolách jsou organizace informovány s předstihem. Plán kontrol

obsahuje také všechny kontroly zaměřené na lhůty, resp. plán bere v úvahu limitní termíny

74

pro konkrétní termíny konkrétních kontrol. V případě, že by v průběhu roku došlo k

změnám týkajících se plánovaných kontrol, jsou tyto do plánu kontrol dodatečně

zapracovány.

2.4.5.1. NÁLEZY

Soulad s legislativními požadavky se zabezpečuje pomocí checklistů. Nálezy auditů se

chápou jako nesoulad mezi požadavky dle checklistů a pozorovanou skutečností. Tyto se

dále dělí na nálezy dvou kategorií – nález I. kategorie představuje drobný nález bez

zásadního vlivu na bezpečnost a nález II. kategorie představuje nález s vlivem na

bezpečnost vyžadující zpravidla okamžitou reakci. V případě nálezů v auditním procesu

proběhne obecně následující proces:

 Nálezy z checklistů se uvedou do závěrečné zprávy z auditu

 Závěrečná zpráva se zašle konkrétní organizaci

 Organizace na zprávu reaguje a navrhuje nápravná opatření

 Nápravná opatření úřad buď schválí anebo zamítne

2.4.5.2. NEOHLÁŠENÉ AUDITY

Tyto druhy auditů nejsou součástí ročního plánu kontrol a mohou byt provedeny prakticky

kdykoliv. Potřeba takovéto kontroly vzniká zejména při existenci podezření na nesprávnou

funkci nebo nějaký problém u konkrétní organizace. Základem pro takovéto podezření

může být například dobrovolné hlášení.

2.4.5.3. KONTROLA FAKTORŮ POMOCÍ AUDITNÍ ČINNOSTI

Osobitým problémem systému může byt právo úřadu kontrolovat u organizací

vyhodnocování faktorů, které jsou identifikovány v rámci šetření události. Tyto totiž

nejsou legislativně definovány a organizace je tedy z podstaty legislativy nemusí

monitorovat ani vyhodnocovat. Z pohledu Úřadu však existuje možnost toto auditovat

jako součást systému řízení bezpečnosti, kde jsou již legislativně definovány různé

požadavky na funkce těchto systémů. Implicitně však toto limituje působnost Úřadu

jenom na organizace s povinně zavedeným systémem řízení bezpečnosti.

75

Obrázek 25 Schéma center správy informací (zdroj: autoři)

Schéma na obrázku 25 reprezentuje centra spravování informací s daty v současné

podobě. Centrum spravování existuje u entit pověřených šetřením a na také na státní

úrovni - u regulátora a na Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN).

Centrum spravování událostí u regulátora čerpá některé události a informace z ostatních

center, resp. přímo od uživatelů.

2.4.5.4. AUDITNÍ ZPRÁVY SAFA

SAFA audit je prováděn pomocí papírového checklistu a následně zaváděn do SAFA

systému včetně auditních nálezů a následné komunikace ohledně nápravných opatření

provozovatele. Systém zpřístupňuje auditní nálezy národních provozovatelů v ČR (reporty

zvané SANA) a také v zahraničí (reporty zvané SAFA a SACA). Webové rozhraní

informačního systému SAFA umožňuje zasílat notifikace ohledně nových SAFA auditů.

2.5. PROBLEMATIKA VYHODNOCOVÁNÍ ÚROVNĚ BEZPEČNOSTI

Hodnocení bezpečnosti v letectví je vždy obtížným úkolem. Snaha o objektivní hodnocení,

tedy podložení nezvratnými důkazy, je v letectví velmi důležitá, neboť jen tak se lze na

hodnotu bezpečnosti spolehnout a pomocí ní argumentovat. Jenže toto je možné jen u

technické části letectví jako je letadlo, či navigační systémy, v jiných oblastech, kde se

počítá s prvkem – člověk je takovéto hard hodnocení nemožné a je nutné přejít na

76

hodnocení soft. To s sebou nese jistá úskalí, jelikož vytvořit postup hodnocení, který by

byl co nejméně závislý na úsudku hodnotitele je velmi obtížné, ne-li nemožné.

V letectví je zároveň velmi problematické určit bezpečnost pouze jedním číslem. Tento

přístup, použitelných v jiných druzích dopravy, je zde nevhodný. To je způsobeno

hodnotou požadované bezpečnosti konstrukce letadel, která nestanovuje absolutní

bezpečnost, a je zde tedy určitá pravděpodobnost selhání.

Aktuálně je tak nejlepším přístupem mít zaveden SMS spolu s vhodnými metodami

identifikace nebezpečí a řízení rizik. Důležité je v tomto případě sbírat co největší množství

co nejkvalitnějších dat, která se dají vyhodnocovat. K tomu je možné využít vše popsané

v této knize.

Pokud se zastavíme u bezpečnostních indikátorů v letectví (bude o nich pojednáno

v kapitole 3), tak jejich vyhodnocování je v současné době celosvětově řešenou

problematikou. Díky tomu zatím neexistuje jednotný vyhodnocovací (matematický)

systém a veškeré indikátory jsou pouze promítány do příslušných statistik a grafů. (viz

např. obrázek 26).

77

Obrázek 26 Příklad vyhodnocování indikátorů bezpečnosti (upraveno autory) [43]

Možné je také vytvoření nové metody pro hodnocení bezpečnosti. Jedno z možných

řešení týkající se oblasti přiblížení na přistání je ukázáno v kapitole 4.

78

3. MODERNÍ PŘÍSTUP K HODNOCENÍ BEZPEČNOSTI

Z POHLEDU STÁTNÍHO DOZORU ČR

Z pohledu státního dozoru je nutné se zabývat přístupem, který dokáže umožnit rychlé

nasazení určitého řešení, které je možné dále rozšiřovat. Jak bylo totiž zmíněno výše, sběr

dat je důležitou částí hodnocení i řízení bezpečnosti, a proto nasazení nějakého systému

umožňujícího sběr dat je krokem kupředu. První možností může být sběr dat o

bezpečnostní kultuře.

3.1. BEZPEČNOSTNÍ KULTURA

Pojem bezpečnostní kultura byl poprvé použit při vyšetřování havárie jaderné elektrárny

v Černobylu, kdy mezinárodní vyšetřovací komise označila za příčinu nehody organizační

faktory, porušení předpisů operátory a velice zaostalou bezpečnostní kulturu [59].

Důsledkem tohoto bylo definování bezpečnostní kultury jako souboru vlastností a postojů

ve společnosti i jednotlivců, které stanovují jako prvořadou prioritu, že bude mít

bezpečnost jaderné elektrárny adekvátní důležitost [60].

Bezpečnostní kulturu můžeme považovat za základ, na kterém bezpečnost stavíme, proto

bez dostatečné úrovně bezpečnostní kultury nebude možné vytvořit efektivní systém

řízení provozní bezpečnosti. Nejdůležitější je, že organizace nebude moci pracovat s

dostatečným množstvím kvalitních bezpečnostních dat. Z toho důvodu je potřebné se v

první fázi zavádění systémů řízení bezpečnosti do společností zaměřit na její úroveň.

Vyspělost bezpečnostní kultury je pro nás nezbytným předpokladem. Vyspělost

bezpečnostní kultury umožní lepší identifikaci nebezpečí a také získání většího objemu

kvalitních bezpečnostních dat.

3.1.1. DEFINICE BEZPEČNOSTNÍ KULTURY

ICAO definuje bezpečnostní kulturu jako soubor vlastností a postojů jednotlivců i

společnosti, které stanovují jako prvořadou prioritu provozní bezpečnost [9]. Cooper a

Patankar na základě výzkumu tvrdí, že je to produkt individuálních a skupinových hodnot,

přístupů, schopností a pracovních postupů, které určují odhodlání, styl a efektivitu

bezpečnostních procesů společnosti [2], [3].

79

Organizace ECAST (EU - EASA) nahlíží na bezpečnostní kulturu jako na vztah jedinců

organizace k bezpečnosti a jejich vůli a aktivitu ke změnám směrem k bezpečnějšímu

prostředí. Kulturu definují jako soubor trvalých hodnot a postojů k bezpečnosti sdílených

napříč organizací všemi jejími pracovníky. Bezpečnostní kultura odráží míru, jakou jedinec

nahlíží na přítomnost nebezpečí a rizik plynoucích z procesů v organizaci, jeho ochotu

udržovat a zlepšovat úroveň bezpečnosti, stejně jako schopnost se přizpůsobit

nebezpečným situacím a komunikovat o nich s pověřenými spolupracovníky a hodnotit

své vlastní chování ve vztahu k bezpečnosti [4].

Britská Health and Safety Commission definuje bezpečnostní kulturu jako produkt

individuálních a skupinových hodnot, přístupů, schopností a pracovních postupů, které

určují odhodlání, styl a efektivitu bezpečnostních programů společnosti [2], [3].

Bezpečnostní kultura se skládá podle Reasona [59] z následujících částí:

 Informační kultura má takový systém, který shromažďuje informace o

nehodách a incidentech a spojuje je s poznatky z bezpečnostních auditů a

průzkumů bezpečnostního klimatu.

 Kultura hlášení událostí (Reporting Culture) je systém, který vyžaduje od

zaměstnanců aktivní hlášení nehod a incidentů, aktivní účast v průzkumech a

řízení bezpečnosti.

 Kultura spravedlivosti (Just Culture) je vytváření prostředí důvěry, kdy se

zaměstnanci nebojí nahlásit nehodu nebo incident. Nejedná se ale o absolutní

zbavení viny, na druhou stranu v některých případech mohou být

zaměstnanci za takové hlášení odměňováni.

3.1.2. VÝZKUM V OBLASTI BEZPEČNOSTNÍ KULTURY

Hofstede [46] zkoumal rozdíly v národních kulturách. Zjistil například, že Západoevropané

jednají více individualisticky než například Asiaté či obyvatelé Latinské Ameriky. Jeho

zjištění se promítají v pozdějším pojetí bezpečnostní kultury [61], jakožto celek národní

kultury společně s organizační kulturou a výcvikovou a pracovní kulturou. Stejně jako

Hofstede sledoval rozdíly u národních kultur, Helmreich a Merritt [62] a Taylor a Patankar

80

[65], zaměřovali pozornost na pracovní kulturu a zjistili například, že například piloti jsou

více individualističtí než chirurgové a naopak méně než mechanici.

Ciaverelli &Figlock [66] a Taylor [67] potvrdili, že vysoká úroveň asertivity, vysoká důvěra

mezi zaměstnanci a vedením a zlepšení komunikace mezi zaměstnanci určují pozitivní

bezpečnostní kulturu [68]. Individualistický přístup budování pozitivní bezpečnostní

kultury příliš neprospívá, proto by kurzy optimalizace součinnosti pracovníků založené na

CRM a MRM, které jsou určené především posádkám a vedení, bylo vhodné rozšířit

alespoň v základní formě (například v podobě bulletinů, školení a seminářů) mezi všechny

zaměstnance.

Vývoj v této oblasti dospěl pokročilého stadia, proto je vhodné popsat si několik různých

přístupů užívaných v leteckém oboru i mimo něj. Pro další práci v oblasti bezpečnostní

kultury byl zvolen model popsaný evropskou organizací ECAST. V letectví se tématikou

bezpečnostní kultury, na popud amerického úřadu FAA, věnovali Thaden a Gibbons a

vytvořili model struktury bezpečnostní kultury (The Safety Culture Indicator Scale

Measurement System - SCISMS) [69].

O´Connor [18] vychází ve své práci z 10 různých anketních dotazníků a na jejich základě

uvádí pro dotazníky zabývající se lidským činitelem následující témata otázek v

dotaznících:

 vedení/dohled - především vztahy mezi vedením a pracovníky,

 bezpečnostní systémy,

 pracovní postupy/pravidla - přístup k pravidlům, porušování pravidel,

 výcvik/vzdělávání,

 rizika,

 a dále také témata, která jsou pro leteckou dopravu velmi důležitá:

 komunikace,

 zdroje,

 provozní personál.

81

Pravidlem je, že každé téma by mělo mít alespoň 5 až 10 otázek. Vhodným prostředkem

k získání osobních názorů na bezpečnost je také nabídnout otázky s otevřeným koncem,

jako například: „Jaké jsou podle vašeho názoru nejdůležitější faktory, které na vašem

pracovišti nepříznivě ovlivňují bezpečnost?" nebo „Kdybyste měl možnost provést změny

na vašem pracovišti pro zvýšení bezpečnosti, jaké by to byly?".

3.1.3. ZÁKLADNÍ MODELY BEZPEČNOSTNÍ KULTURY

Bezpečnostní kultura, jakožto vyjádření postoje a přístupu všech pracovníků organizace k

myšlence bezpečnosti, je důležitou částí celého systému bezpečnosti, a proto i sledování

její úrovně představuje důležitý podklad pro provozní bezpečnost. Zvýšení úrovně

bezpečnostní kultury by se mělo projevit ve snížení počtu významných událostí.

Mezi hlavní oblasti bezpečnostní kultury byly zahrnuty [70, 71]:

 Závazek organizace

 Provozní provázanost

 Formální ukazatele bezpečnostní kultury

 Neformální ukazatele bezpečnostní kultury

Závazek organizace sleduje, jak vedení plní závazky vyjádřené slovy (např. v bezpečnostní

politice společnosti), jaký dává pracovníkům příklad a nakolik je ochotno upřednostnit

bezpečnost před produkcí. Znakem generativní bezpečnostní kultury v oblasti řízení je

dostatečné přidělování zdrojů oblasti bezpečnosti, a to dokonce i takové, které překračuje

požadavky předpisů, je-li to pro provozní bezpečnost vhodné. Samotná shoda s předpisy

nezaručuje bezpečnost.

Provozní provázanost sleduje hlavně vztah mezi vedením a pracovníky, jak se vedoucí

zajímají o provozní bezpečnost, nakolik je rozvinuta vnitřní komunikace v rámci

organizace, jak jsou bezpečnostní školení a výcvik zaměstnanců v reálném provozu

aplikovány a jsou-li použity optimální postupy.

Formální indikátory sledují funkčnost ohlašovacího systému a systému analýzy rizik s

následným jednáním v podobě bezpečnostních doporučení a hodnotí taktéž

kompetentnost bezpečnostního týmu pracovníků.

82

Neformální indikátory hodnotí používání tzv. checklistů a standardních provozních

postupů (SOP), a také profesionalitu pracovníků. Obecně se zaměřují na nepsaná pravidla.

Další model sledování bezpečnostní kultury zpracoval v rámci projektu tamního regulátora

tým holandských vědců [54]. Měřili úroveň bezpečnostní kultury v organizacích letecké

údržby. Zaměřili se především na přístup společnosti k chápání lidského faktoru a na

samotnou úroveň bezpečnostní kultury s cílem poukázat na její existenci a zapojit tak

všechny pracovníky do jejího budování. V programu byla za vzor užita metoda „Srdce a

mysl“ využívaná v těžařském průmyslu. Definice bezpečnostní kultury nemusí být vždy

jednoznačná hlavně z důvodu, že každý jedinec vnímá bezpečnostní kulturu jinak [73].

Program „Hearts and Minds“ používá jednoduchou poučku, která vyjadřuje vše, co by

měla bezpečnostní kultura postihnout: „Kdo a co jsme, co je pro nás důležité a jak věci

děláme a přemýšlíme o nich.“ [74] V této otázce se skrývají jak statické, tak dynamické

vlastnosti bezpečnostní kultury. Mezi ty statické řadíme postoje a hodnoty v organizaci,

dynamické odkazují na stálé vzdělávání a učení se, řešení problémů a pracovní praktiky.

Pro hodnocení byla použita tabulková metoda 4C a 4P vyvinutá na University of Trinity v

Dublinu a představena v roce 2005. Posuzované čtyři aspekty s počátečním písmenem C

představují části tvořící bezpečné pracovní chování, patří mezi ně kultura, nepřetržité

učení se, způsobilost a integrace poznatků o lidském faktoru (Culture, Continuous

Learning, Competence, Comprehensive HF Integration).

Čtyři aspekty s počátečním písmenem P jsou definovány pro jednotlivé složky řídící

struktury principy či filosofie, politika, procesy a praktiky (Principles of philosophies,

Policies, Procedures, Practices). Principy a politika se týkají především vedení společnosti,

postupy středního managementu a praktiky potom samotných pracovníků.

Prostřednictvím dotazníků byly respondentům kladeny otázky týkající se jednotlivých

oblastí a ty posléze vyhodnoceny v rámci celé společnosti.

Dle uvedených závěrů přispěl celý program mimo jiné ke zvýšení počtu bezpečnostních

hlášení zaslaných leteckému úřadu a celkovému povědomí o bezpečnosti. Současně bylo

ze závěrů vyvozeno, že indikátory bezpečnostní kultury zvládají efektivně doplnit audity

83

sledování shody s předpisy a jako takové, jsou také dobrým startovním bodem pro

performance-based přístup systému řízení bezpečnosti [72, 75].

3.1.4. ÚROVNĚ VYSPĚLOSTI BEZPEČNOSTNÍ KULTURY

Z definice bezpečnostní kultury jsou zřejmé charakteristické prvky bezpečnostní kultury.

Literatura [54, 79] rozlišuje pět stádií vývoje, jejichž vlastnosti jsou popsány v následujícím

textu. Generativní bezpečnostní kultura, meta pro dosažení, se vyznačuje především

proaktivním vyhledáváním nebezpečí, absolutní otevřeností v komunikaci a příjemným

pracovním prostředím.

Dotazníky bezpečnostní kultury jsou sestrojeny tak, že jejich otázky vyžadují odpovědi na

jednotlivé vlastnosti (jednotlivé) části bezpečnostní kultury. Odpovědi na tyto otázky

následně určují příslušnost postoje zaměstnance hodnoceného podle jednotlivých úrovní

bezpečnostní kultury.

Patologická úroveň (Pathologic) – Pracovníci nemají k bezpečnosti prakticky žádný vztah.

Vedení o bezpečnosti ví, ovšem neinvestuje ani finančně, ani personálně do jejího rozvoje

v organizaci. Tento přístup je velmi nebezpečný a čeká jen na souhru nepříznivých

okolností (faktorů) pro vznik katastrofy.

Reaktivní úroveň (Reactive) – Jedná se o pokročilejší stádium bezpečnostní kultury.

Organizace začíná pracovat na bezpečnosti většinou v době po nehodě. Zaměstnanci na

ni nějaký čas myslí, protože na vlastní kůži pocítili dopad incidentu nebo nehody. Jakmile

tyto pocity odpovědnosti vyprchají, dochází k opětovné bezpečnostní pasivitě.

Byrokratická úroveň (Bureaucratic/Calculative) – Bezpečnost existuje na papíře v podobě,

jaká vyhovuje dohlížecímu úřadu. Organizace řídí bezpečnostní rizika, zaměstnanci si jsou

vědomi vlastního ohrožení a pracují v souladu s bezpečnostními postupy. Vedení chápe

důležitost neustálého zlepšování stavu bezpečnosti, ovšem potřebná rozhodnutí odkládá

do budoucna na úkor jiných rozhodnutí, upřednostňuje maximalizaci zisku. Trendové

ukazatele v čase stagnují a dále se nezlepšují.

Proaktivní (Proactive) – Management společnosti rozděluje zdroje správnou měrou jak do

obchodní politiky, tak i do politiky bezpečnosti. Zaměstnanci chápou bezpečnost jako

84

zodpovědnost za sebe i ostatní. Bezpečnost je sledována pomocí všech možných zdrojů,

vedením je budováno dobré zaměstnanecké prostředí, podporován je správný životní styl,

jak v práci, tak i ve volném čase.

Generativní (Generative) – Pro sledování bezpečnosti se používá nejpokrokovějších

metod, primárním cílem již není pouze holé zlepšování výsledků účetnictví, ale celková

spokojenost s výsledky a s prvky společenské odpovědnosti. Pracovníci stále vyhledávají

možná nebezpečí a pracují s ostražitostí. Vedení udržuje nadstandardní kvalitu pracovní

prostředí a přispívá i k pohodě po pracovní době. Zaměstnanci jsou hrdí na svoji firmu a

práci v ní považují za velmi prestižní.

Obrázek 27 Vývojové stupně bezpečnostní kultury [65]

Metodami sběru dat pro určování úrovně bezpečnostní kultury jsou dotazníky,

pozorování, audity, ankety, pohovory s pracovníky a obecné vnímání organizace.

3.1.5. ŠEST HLAVNÍCH OBLASTÍ BEZPEČNOSTNÍ KULTURY

Šest hlavních oblastí bezpečnostní kultury lze vyjmenovat jako závazek, spravedlivost,

uvědomění, informovanost, přizpůsobivost a chování [68, 80]. Vyhodnocování indikátorů

bezpečnosti spočívá v následném přiřazení jednotlivých úrovní ke všem oblastem

85

bezpečnostní kultury. Vyjádřit lze také společnou úroveň bezpečnostní kultury pro

všechny vlastnosti.

Závazek managementu vůči bezpečnosti musí být čitelný, všichni zaměstnanci si ho musí

být vědomi. Vedení společnosti by mělo jít příkladem, že tento závazek myslí vážně a

(hlavně v počáteční fázi zlepšování bezpečnostní kultury) odměňovat zaměstnance za

nahlášená bezpečnostní rizika, nejedná-li se o závažné porušení pravidel. V přístupu

odměn a trestů funguje s lepším výsledkem odměňování. S tímto přístupem souvisí další

charakteristika bezpečnostní kultury – podpora ohlašování.

Management by zároveň neměl ve svých strategických rozhodnutích usilovat o

maximalizaci zisku na úkor bezpečnosti, ale o vyváženost obou oblastí. Jen takové jednání

je v souladu se zásadou překonávat požadavky předpisů (going beyond compliance),

jakožto nezbytným znakem generativní úrovně bezpečnostní kultury.

Podpora hlášení (Justness) - jak bylo zmíněno v úvodu, hlavním prvkem bezpečnostní

kultury je naprosto otevřené sdílení bezpečnostních informací o nehodách, incidentech,

ale i potencionálních nebezpečích a rizicích. Tuto charakteristiku bezpečnostní kultury

označujeme pojmem justness. Je založena na důvěře mezi vedením společnosti a jejími

zaměstnanci. Tato vlastnost systému závisí na přístupu vedoucího bezpečnosti nejen k

bezpečnosti jako takové, ale též k vlastnosti budovat přátelské vztahy na pracovišti, a tím

tvořit prostředí vzájemné důvěry a podporovat ohlašování nebezpečí.

Uvědomění (Awareness) - vnímání faktu, že nebezpečí je v systému stále přítomno a jeho

aktivní vyhledávání všemi účastníky je významným znakem organizace s generativní

bezpečnostní kulturou.

Informovanost (Information) - správně popsané postupy samy o sobě nezaručují

bezpečnost organizace. Odpovědností vedoucích pracovníků je zajistit všem

zaměstnancům dostatečné školení a přístup k informacím. Taktéž zavedený systém

anonymního hlášení incidentů je prakticky pouze pro vyhovení požadavku úřadu, pokud

o něm není personál dostatečně informován a zaměstnanci neprošli řádným školením

jeho používání.

86

Přizpůsobivost (Adaptability) – podnikovým vedoucím bezpečnosti jsou vydávána

bezpečnostní doporučení (Safety Recommendations). Dodržování těchto doporučení

naprosto závisí na jejich pochopení personálem a schopností přizpůsobit zažité praktiky

novým postupům.

Tyto doporučení se taktéž musí dostat k těm správným lidem a to včas. Pouze pravidelná

jednoroční školení personálu se neslučují se zásadami pozitivně vedené bezpečnostní

kultury. Měla by být rovněž podporována bezpečnostními bulletiny upozorňujícími na

možná nebezpečí a v případě potřeby (např. vzniku závažného incidentu) dalšími

školeními.

Chování (Behaviour) - jak bylo zmíněno výše, zaměstnanci s rutinním obcházením

Moderní přístup k hodnocení provozní bezpečnosti v letectví

Abstract