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Primer Consenso Argentino de Cáncer de Páncreas: Recomendaciones para el diagnóstico, estadificación, tratamiento y paliación

Authors:
Primer Consenso Argenno de Cáncer de Páncreas:
Recomendaciones para el diagnósco, estadicación, tratamiento y paliación
First Argenne Consensus on Pancreac Cancer: Recommendaons for diagnosis, staging, treatment
and palliaon
Comité de Oncología de
la Asociación Argenna
de Cirugía
1. Hospital Italiano de
Buenos Aires.
2. Hospital General
de Agudos Dr. Cosme
Argerich.
3. Hospital Italiano de
San Justo.
4. Instuto de Oncología
Ángel Roo.
E-mail: Hugo Zanda-
lazini: hugohugoz@
yahoo.es
Marn de Sanbañes:
marn.desanbanes@
hospitalitaliano.org.ar
Rev Argent Cirug 2016;108(4):213-220
Consenso
Marn de Sanbañes1, Carlos Ocampo2, Oscar Mazza1, Juan Álvarez Rodríguez2, Marn Palavecino3, Facundo Alon-
so2, Sung Ho Hyon1, Pablo Sánchez4, Hugo Zandalazini2
Recibido el
15 de sepembre de
2016
Aceptado el
18 de octubre de 2016
213
Consenso organizado por el Comité de Cirugía Oncológica de la Asociación Argenna de Cirugía 2016 el 2 de
sepembre de 2016.
Directores: Hugo Saldalazini y Marn de Sanbañes
Diagnósco y estadicación: Coordinador: Carlos Ocampo. Secretario: Facundo Alonso. Integrantes: Jorge
Fuente, Sandra Basso, Mariano Volpacchio, Juan C. Espina (h), Shigeru Kosyma, Sonia Traverso, Paul Lada,
Carlos Canullan, Carolina Tine, Daniel Mahuad, Augusto Villaverde, Sandra Canseco, Eduardo Mullen
Tratamiento: Coordinador: Oscar Mazza. Secretario: Marn Palavecino. Integrantes: Gustavo Kohan, Pablo
Capitanich, Mario Acosta Pimentel, Federico Esteso, Alejandro Faerberg, Federico Díaz, José M. Lasri, Lucio
Uranga.
Paliación: Coordinador: Juan Álvarez Rodríguez. Secretario: Sung Ho Hyon. Integrantes: Carina Sequeira,
Francisco Suárez Anzorena, José Herrera, Pablo Cura, Xavier Taype Zamboni, Carlos Macías, Cecilia Clusellas
de Fiallo, Lorena Alvarenga, Ana Adur, Juan P. Córdoba, Pedro A. Pérez Giménez
INTEGRANTES
Introducción
El adenocarcinoma de páncreas (CP) es uno de los tumores sólidos más agresivos
y representa la 3a causa de muerte por cáncer en países occidentales; en contraposición a
otros tumores malignos, su incidencia connúa en aumento1. En la Argenna, el Ministerio
de Salud publicó un atlas de mortalidad por cáncer para el período 2007-2011, que eviden-
ció una tasa de mortalidad estandarizada por CP de 7,8 y 5,7 muertes cada 100.000 habi-
tantes en hombres y mujeres, respecvamente, no observándose cambios en las tendencias
por trienios (1997-2001, 2002-2006, 2007-2011)2. En el 15-20% de los pacientes con CP, la
cirugía es posible al momento del diagnósco y representa la forma de tratamiento que
ofrece los mejores resultados de supervivencia a largo plazo. Cuando se combina con qui-
mioterapia adyuvante, la supervivencia a 5 años alcanza tasas de 20 a 25%. El manejo inte-
gral del CP ha cambiado en los úlmos años, gracias a una mejor comprensión de la biología
tumoral, el perfeccionamiento quirúrgico, el desarrollo del arsenal terapéuco oncológico,
así como también de métodos de diagnósco y tratamiento mínimamente invasivos. Todos
estos aspectos buscan una mirada integradora e interdisciplinaria para obtener los mejores
resultados. Hasta la fecha no existen guías en el ámbito nacional para el abordaje de tales
pacientes.
El objevo de este Consenso es presentar las recomendaciones respecto del diag-
nósco, tratamiento y paliación para aquellos profesionales del ámbito de la salud que de-
ban tratar pacientes afectados con CP.
Metodología
La selección de los integrantes de cada mesa de discusión estuvo a cargo de los
miembros del Comité de Cirugía Oncológica de la Asociación Argenna de Cirugía (Año
2016) y se basó fundamentalmente en la experiencia clínica y el reconocimiento acadé-
mico en el territorio nacional. Finalmente, el panel quedó constuido por 43 expertos (ci-
rujanos, gastroenterólogos, endoscopistas, radiólogos, anatomopatólogos, radioterapeu-
tas, especialistas en cuidados paliavos, nutricionistas
y oncólogos). La conferencia de consenso tuvo como
Directores Generales a Marn de Sanbañes y Hugo
Zandalazini y quedó dividida en 3 mesas integradoras
de trabajo: 1. Diagnósco y estadicación (Coordi-
nador: Carlos Ocampo, secretario: Facundo Alonso);
2. Tratamiento (Coordinador: Oscar Mazza, secretario:
Marn Palavecino); 3. Paliación (Coordinador: Juan Ál-
varez Rodríguez, secretario: Sung Ho Hyon). La agenda
de cada mesa de discusión giró en torno a una serie
de preguntas relevantes sobre disntos aspectos que
fueron previamente formulados a la reunión. Estas
preguntas se seleccionaron tras incluir la opinión y las
sugerencias de los diferentes miembros del panel de
expertos sobre una propuesta inicial realizada por los
directores y coordinadores de la conferencia. Por úl-
mo, las respuestas a las preguntas que dieron los pa-
nelistas de cada mesa quedaron registradas en un bo-
rrador y luego fueron presentadas oralmente por cada
secretario de mesa para el resto de los parcipantes,
dando origen de esta manera a las recomendaciones de
este Consenso sobre CP.
Diagnósco y estadicación
Denición de paciente de alto riesgo para el desarrollo
de CP
El cáncer de páncreas se desarrolla de 3 for-
mas: esporádica, que abarca alrededor del 90% de
los pacientes, familiar y asociado a síndromes de cán-
cer hereditario, que representan el 3% de los pacien-
tes3. Aproximadamente 5 a 10% de los pacientes con
CP enen una historia familiar de la enfermedad4. En
algunos, el CP puede desarrollarse como parte de un
síndrome de predisposición a cáncer bien denido con
alteraciones genécas en la línea germinal. El riesgo de
desarrollar CP en familias con 4 o más afectados es 57
veces superior respecto de aquellos pacientes sin ante-
cedentes familiares5. En un análisis único de la base de
datos de la población de Utah se encontró un aumento
signicavo del riesgo de cáncer de páncreas en los dos
primeros grados (Riesgo relavo = 1,84) y de segundo
grado (= 1,59)6. Las mutaciones de la línea germinal de
genes de reparación del ADN tales como BRCA2 esta-
rían relacionadas con esta situación7 y con el BRCA18.
Otros factores de riesgo genéco son el síndrome de
Peutz-Jeghers, la poliposis adenomatosa familiar, el sín-
drome de Lynch y la pancreas hereditaria9.
Estrategias para la detección temprana en paciente de
alto riesgo
El riesgo de desarrollo de CP aumenta con la
edad: es poco frecuente en los menores de 18 años y
más del 97% de los casos ocurre en individuos mayores
de 45 años10. Recomendamos el estudio temprano para
aquella población de riesgo, a parr de los 35 años con
estudios de imágenes transversales o ecoendoscopia o
combinación de ambas.
Importancia de la diabetes de reciente comienzo
Se recomienda la profundización de la bús-
queda de CP en pacientes con diabetes de reciente
comienzo, sin antecedentes familiares y sin factores de
riesgo metabólicos.
Un estudio informó que aquellos sujetos con
diagnósco reciente de diabetes mellitus mayores de
50 años eran 8 veces más propensos que la población
general para que se les diagnoscara PC, dentro de los
3 años de cumplimiento de criterios para diabetes me-
llitus11.
Ulidad de los marcadores tumorales serológicos en
el screening
Existe un gran interés por descubrir biomarca-
dores séricos para la detección del CP. Hasta la fecha, el
biomarcador de uso clínico generalizado es el angeno
carbohidrato 19-9 (CA 19-9). Sin embargo, su ulidad
como método de screening (tamizaje) es limitada debi-
do a su baja sensibilidad y especicidad12.
Hallazgos radiológicos en pacientes asintomácos, in-
dicadores de cáncer pancreáco temprano
Los signos radiológicos que pueden orientar al
diagnósco de un CP en su forma temprana son: dila-
tación segmentaria del conducto pancreáco principal
sin causa aparente, dilatación del conducto pancreáco
principal > 5 mm y la presencia de imágenes quíscas.
Métodos y estrategias ulizadas para el diagnósco y
la estadicación
Se recomienda la ulización de tomograa
computarizada mulpista (TC) de abdomen y pelvis con
protocolo pancreáco. El uso de esta técnica facilita la
evaluación del tumor y su relación con estructuras vas-
culares, así como también la detección de metástasis
intraabdominales13. La TC está disponible en casi todas
las instuciones y se ha converdo en una forma rápida
y relavamente barata de diagnósco con una sensibi-
lidad y especicidad del 63-82% y 92-100%, respecva-
mente14.
La resonancia magnéca (RM) ene una sen-
sibilidad equivalente a la TC para detectar y estadicar
el CP14, pero suele ulizarse preferentemente la TC, ya
que puede ofrecer una mayor facilidad de interpreta-
ción y existe una mayor experiencia con esta modalidad
de imagen. Es por ello que recomendamos la ulización
de la RM para la caracterización de imágenes poco de-
nidas en la TC o en pacientes con sospecha de secunda-
rismo hepáco.
M de Sanbañes y cols. Primer Consenso Argenno de Cáncer de Páncreas. Rev Argent Cirug 2016;108(4):213-220214
Hallazgos radiológicos en la TC o RM
En la TC, el CP se observa como una lesión hi-
podensa/isodensa focal, que puede estar asociada o no
a signos indirectos tales como dilatación de la vía biliar,
dilatación del conducto pancreáco principal, o tener
afectación vascular concomitante. En la RM, el tumor
se advierte como una lesión hipointensa en T1 con su-
presión grasa e isointensa o levemente hiperintensa en
T2. Por lo general se observa restricción en las secuen-
cias de difusión.
Ulidad de la ecoendoscopia
La ecoendoscopia es un método diagnósco
que ha ganado importancia en el úlmo empo. Sin
embargo, representa un método invasivo y es depen-
diente del operador. Por ello, no se recomienda su uso
sistemáco en pacientes con lesiones pancreácas ca-
racteríscas evidenciadas en TC o RM14. Su indicación
estaría reservada para aquellas situaciones de duda
diagnósca o como primer método de conrmación
histopatológica.
Ulidad del PET (18-FDG)
No se recomienda el uso runario de PET en el
diagnósco y la estadicación inicial del CP. Su uso de-
bería reservarse para pacientes localmente resecables
con sospecha de enfermedad a distancia y tendría un
papel en lesiones dudosas en los estudios por imágenes
convencionales.
Ulidad de la laparoscopia en la estadicación
Se recomienda la ulización sistemáca de la
laparoscopia estadicadora en los tumores de cuer-
po y cola de páncreas. Su empleo en tumores de ca-
beza de páncreas debería reservarse para aquellos
pacientes con sospecha de enfermedad avanzada
(CA19-9 >100 U/mL, tumores > 3 cm, tumores
borderline)15. Ante la evidencia de nódulos con sos-
pecha de malignidad a nivel peritoneal o hepáco, se
recomienda la biopsia con congelación intraoperatoria
para conrmar el diagnósco.
Tratamiento
Denición de resecabilidad
Seguimos las recomendaciones del Grupo de
Estudio Internacional de Cirugía de Páncreas (ISGPS),
que acepta los criterios denidos por la Naonal Com-
prehensive Cancer Network de 2013 (NCCN)16. Estas
deniciones incluyen:
•Resecable: alta probabilidad de realizar una resección
con márgenes negativos (R0). Sin evidencia de metás-
tasis, ni compromiso de la vena mesentérica superior
(VMS) o vena porta (VP) y con un plano graso bien de-
finido sobre el tronco celíaco (TC), la arteria hepática
(AH) y la arteria mesentérica superior (AMS).
•Borderline: no es posible definir una resección con
margen R0 ni existe evidencia de metástasis. Compro-
miso de la VP o VMS por distorsión o estrechamiento.
También por oclusión, pero con vaso proximal y distal
que permita la correcta resección y reconstrucción
vascular. Compromiso de la arteria gastroduodenal
hasta la AH sin extensión al TC. Contacto del tumor
con la AMS que no excede los 1800 de la circunferen-
cia de la pared del vaso.
•Irresecable: imposibilidad de obtener margen R0. Me-
tástasis a distancia. Compromiso de la VMS o VP que
impide una reconstrucción vascular. Compromiso de
la AMS que excede los 1800 de la circunferencia de la
pared del vaso. Compromiso del TC o de la vena cava
inferior (VCI).
Biopsia preoperatoria
Cuando el tumor es resecable y la sospecha
de CP es elevada, no es imprescindible la conrmación
anatomopatológica, dado que una citología negava
no constuye garana de benignidad. La necesidad de
conrmación histológica se plantea ante el paciente
que tenga indicación de neoadyuvancia preoperatoria
o por presentar un tumor irresecable. También puede
surgir la indicación ante duda diagnósca. Tal es el caso
de la pancreas autoinmunitaria o por sospecha de
linfoma. Es recomendable discur estas situaciones en
ateneo muldisciplinario y consensuar la indicación de
biopsia17.
Resección estándar vs. extendida
El panel adopta la clasicación propuesta por
la ISGPS para este po de deniciones18:
•Duodenopancreatectomía estándar: resección de la
cabeza del páncreas y el proceso uncinado, el duode-
no y la primera sección del yeyuno, la vesícula biliar y
vía biliar, linfadenectomía; puede incluir el píloro o el
antro gástrico o ambos, así como también elementos
del mesocolon transverso, excluyendo vasculatura re-
levante.
•Pancreatectomía distal estándar: cuerpo o cola de
páncreas o ambos, bazo (incluidos vasos esplénicos),
linfadenectomía, a veces fascia de Gerota, así como
también elementos del mesocolon transverso, exclu-
yendo vasculatura relevante.
•Pancreatectomía total estándar: cabeza, cuello, cuer-
po y cola de páncreas, el duodeno y la primera sección
del yeyuno, la vesícula biliar y vía biliar, linfadenecto-
mía; puede incluir el píloro o el antro gástrico o ambos,
el bazo (incluidos los vasos esplénicos), a veces fascia
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de Gerota, así como también elementos del meso-
colon transverso, excluyendo vasculatura relevante.
Las pancreatectomías extendidas incluyen
aquellas resecciones de órganos adyacentes o estruc-
turas vasculares durante una pancreatectomía, y re-
presentan una opción para lograr la resección comple-
ta con márgenes adecuados en tumores localmente
avanzados. Para facilitar la comparación de estudios,
una pancreatectomía parcial que necesita ser exten-
dida hacia la izquierda o la derecha por causa de un
margen positivo en la congelación intraoperatoria no
debería ser llamada “pancreatectomía extendida”. Los
análisis de aquellos pacientes con resecciones arteria-
les, así como también con resección de lesiones he-
páticas, deberían ser aclarados y discriminados por la
variabilidad del estatus oncológico.
•Duodenopancreatectomía extendida: incluye la re-
sección estándar sumada a la de alguna de las siguien-
tes estructuras: más allá del antro o tercio medio del
estómago; colon o mesocolon o ambos, con sus es-
tructuras vasculares pertinentes al colon transverso
(ileocólica, cólica derecha o vasos cólicos medios);
intestino delgado más allá del primer segmento yeyu-
nal; VP, VMS o vena mesentérica inferior o las tres;
AH, TC y/o AMS; VCI, glándula suprarrenal derecha,
riñón derecho y/o su vasculatura, hígado, crura o dia-
fragma o ambos.
•Pancreatectomía distal extendida: incluye la resec-
ción estándar sumada a la de alguna de las siguientes
estructuras: cualquier tipo de resección gástrica; co-
lon o estructuras relevantes del mesocolon transverso
(vasos cólicos medios o izquierdos) o ambos; intestino
delgado, VP, VMS y/o vena mesentérica inferior; AH,
TC y/o AMS; VCI, glándula suprarrenal izquierda, riñón
izquierdo y/o su vasculatura, crura o diafragma o am-
bos; hígado.
•Pancreatectomía total extendida: incluye la resección
estándar sumada a la de alguna de las siguientes es-
tructuras: más allá del antro o tercio medio del estó-
mago; colon o mesocolon o ambos, con sus estructuras
vasculares pertinentes al colon transverso (ileocólica,
cólica derecha, vasos cólicos medios e izquierdos); in-
testino delgado más allá del primer segmento yeyu-
nal; VP, VMS o vena mesentérica inferior o las tres;
AH, TC y/o AMS; VCI, glándula suprarrenal, riñón y/o
su vasculatura, hígado, crura o diafragma o ambos.
Duodenopancreatectomía cefálica con preservación
de píloro o sin ella
A la fecha existen 8 trabajos prospecvos con-
trolados aleatorizados que incluyen a 512 pacientes y
comparan ambas técnicas. De acuerdo con una recien-
te revisión sistemáca de Cochrane no hay diferencias
signicavas en la mortalidad, la morbilidad y la super-
vivencia entre ambas técnicas quirúrgicas. Sin embar-
go, algunas medidas de los resultados perioperatorios
favorecen signicavamente el procedimiento de con-
servación de píloro19. El panel de expertos recomienda
que, de no ser por necesidad, la resección o no del pílo-
ro dependerá de la experiencia de cada cirujano.
Papel de la laparoscopia en la cirugía resecva
El abordaje laparoscópico no está contraindi-
cado en el tratamiento quirúrgico del CP. Sin embargo,
estas cirugías deben realizarse solo en centros de alto
volumen de cirugía laparoscópica y pancreáca.
Linfadenectomía y margen quirúrgico intraoperatorio
El sistema más comúnmente aceptado para
el estudio ganglionar pancreáco es el propuesto por
la Sociedad Japonesa de Páncreas21. De acuerdo con
este sistema, los ganglios linfácos peripancreácos
se pueden dividir en tres grupos (1o, 2o, 3er orden) y
los ganglios linfácos regionales se subdividen en al-
gunas posiciones, como el ligamento hepatoduodenal
(grupo 12 a, b, c, h, p). Hay dos aspectos que son im-
portantes de destacar y que están relacionados con el
pronósco oncológico: por un lado, el número total de
ganglios afectados y, por otro, el número de ganglios
afectados en relación con el número total de ganglios
exrpados. Se acepta un número mínimo requerido de
10-12 ganglios linfácos en la pieza de resección para
hacer una declaración válida22. Este aspecto puede ser
discudo para las resecciones distales.
La linfadenectomía estándar para una duode-
nopancreatectomía cefálica debe esforzarse por rese-
car las estaciones: 5, 6, 8a, 12b1, 12b2, 12c, 13a, 13b,
14a, 14b, 17a, y 17b. El ganglio correspondiente al gru-
po 8a ene factor pronósco y debería estudiarse por
separado. Para el CP que compromete el cuerpo y la
cola del páncreas deberían incluirse las estaciones 10,
11, y 18 como estándar. No está indicada la realización
sistemáca de linfadenectomías extendidas23.
Por otra parte es importante realizar congela-
ción de margen pancreáco de resección, independien-
temente del po de cirugía realizada.
Tumor resecable
Hasta la fecha los pacientes con CP resecable
deben ser somedos a resección quirúrgica seguida de
terapia adyuvante. La neoadyuvancia en este po de
pacientes debe realizarse, por ahora, solo en el marco
de protocolos de invesgación clínica24.
Drenaje biliar preoperatorio
El paciente con CP cefálico se presenta mu-
chas veces con ictericia y esta puede aumentar el riesgo
de complicaciones durante el posoperatorio. La indica-
ción de drenaje preoperatorio no tendría discusión en
la ictericia severa, la colangis o en aquellos pacientes
que deban iniciar tratamiento neoadyuvante. Un re-
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ciente estudio prospecvo, mulcéntrico, controlado
y aleatorizado demostró que la cirugía temprana, para
pacientes con bilirrubina de 2,3 a 14,6 mg/dL, no au-
mentó el riesgo de complicaciones, en comparación
con la estrategia de drenaje biliar preoperatorio, segui-
da de cirugía25. Para valores de bilirrubina que exceden
los mencionados anteriormente, no existe evidencia
suciente con miras a determinar una conducta. El pa-
nel recomienda que, en estos casos, la experiencia del
grupo muldisciplinario decida en función del estado
clínico del paciente, el nivel de coagulación, la presen-
cia de colangis o la disponibilidad de quirófano para
programar la cirugía.
Tratamiento adyuvante
La quimioterapia adyuvante posoperatoria ha
demostrado sus benecios en las úlmas dos décadas,
en grandes estudios aleatorizados, y representa el es-
tándar de tratamiento para todos los pacientes que se
consideran resecables al momento del diagnósco26,27.
El papel de la radioterapia es discudo y tendría indica-
ción en la resección con margen posivo.
Tumor borderline resecable
Por el contrario, la estrategia terapéuca
para este po de pacientes connúa siendo movo
de controversia23. La estrategia de cirugía de inicio vs.
neoadyuvancia debería ser contestada a través de un
protocolo prospecvo aleatorizado que compare am-
bos tratamientos con un análisis de intención para
tratar. El panel recomienda que estos casos sean discu-
dos en ateneo muldisciplinario y decididos uno por
uno. Las resecciones extendidas se juscan siempre y
cuando sea posible un margen R0 de resección.
Compromiso vascular
Hoy en día, la resección vascular venosa ha ga-
nado una amplia aceptación, con resultados similares a
los de una resección estándar28. Es importante estable-
cer ante todo la posibilidad técnica de reconstrucción
vascular, evaluando los cabos proximales y distales tan-
to de la VMS como de la VP. En contraste, el compromiso
arterial, sobre todo del TC o de la AMS, son sinónimos
de una biología tumoral agresiva que contraindicaría la
cirugía. Sin embargo, la afectación de la arteria hepá-
ca propia o derecha podría ser pasible de resección y
reconstrucción en casos seleccionados de pacientes29.
Tumor localmente irresecable
Estos pacientes deben recibir tratamiento
denivo oncológico basado principalmente en qui-
mioterapia (sin esquema denido)30. La ulización de
radioterapia se deberá evaluar en el contexto del grupo
muldisciplinario.
Enfermedad sistémica
Estos pacientes deberían recibir tratamiento
sistémico paliavo. La decisión de no realizar ningún tra-
tamiento oncológico deberá ser evaluada en el contexto
general del paciente en consenso con el grupo tratante.
Dónde operarse
Aquí desempeñan un papel importante los
centros de referencia que tengan la posibilidad de un
abordaje interdisciplinario de la enfermedad oncológi-
ca del páncreas.
Tratamiento paliavo
Denición de paliación
La paliación ene como objevo prevenir, ali-
viar y tratar todos los trastornos orgánicos, psicológicos
y espirituales asociados con una enfermedad oncológi-
ca sin posibilidades de tratamiento curavo. Incluye al
paciente y su entorno social.
¿Qué pacientes irresecables deben ser somedos a
tratamiento paliavo?
Todos los pacientes con enfermedad oncológi-
ca avanzada deben ser puestos en contacto con el equi-
po de cuidados paliavos.
¿Qué se debe paliar?
Todos los trastornos orgánicos, psicológicos
y espirituales que afecten al paciente en cuesón.
Entre estos podemos citar: dolor; ictericia,colestasis,
colangis; náuseas y vómitos; obstrucción digesva,
anorexia, desnutrición; trastornos psicológicos; pruri-
to; trastornos sociales y socioeconómicos; ascis y acci-
dentes tromboembólicos31.
¿Cómo se debe evaluar la paliación en sus disntos
aspectos?
Además de evaluar objevamente la mejoría
de los síntomas y signos que se paliaron, se debería in-
cluir una evaluación de la calidad de vida, para poder
contemplar todos los aspectos (psicológicos, espiritua-
les) del tratamiento paliavo.
¿Uliza algún po de evaluación de calidad de vida
para analizar los resultados?
Esta evaluación puede realizarse mediante un instru-
mento (encuestas) o no.
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¿Quiénes deben tratar a los pacientes en la etapa pa-
liava?
Todas las especialidades involucradas en la
atención del paciente.
Paliación endoscópica
¿Cuándo indicaría la paliación endoscópica de la obs-
trucción biliar?
Ante la presencia de ictericia, colangis, pruri-
to con dilatación de la vía biliar extrahepáca. También
para aquellos pacientes con indicación de tratamiento
quimioterápico con nes paliavos, con el n de des-
cender los niveles de bilirrubina a valores aceptables
para dar inicio al tratamiento32.
¿Qué elemento endoscópico se debería ulizar: stents
(endoprótesis) pláscos o metálicos? Criterios de se-
lección
La elección del po de stent depende de la
supervivencia esperada para el paciente. Cuando es
mayor de 3-4 meses (tumor < o = 3 cm), sería reco-
mendable ulizar un stent metálico autoexpansible,
mientras que los stents pláscos estarían indicados
para aquellos pacientes con expectavas de vida < 3
meses33.
Si emplea stents metálicos, ¿cuál preere y por qué?
¿Realiza dilatación al colocarlo?
No existen evidencias para recomendar
prótesis cubierta vs. no recubierta. Sin embargo, el
stent no recubierto presenta menor índice de
migración, puede colocarse en pacientes con
vesícula biliar in situ y ene menor índice de over-
growth34. No se recomienda la dilatación previa a la
colocación.
Farmacoterapia periendoscópica
Se recomienda el empleo de anbióco como
prolaxis, con la administración de indometacina en
supositorio de 100 mg, 30 minutos antes del procedi-
miento. El panel desaconseja el empleo de ácido urso-
desoxicólico.
Paliación percutánea
¿Cuándo indicaría una paliación percutánea de la ic-
tericia?
El abordaje percutáneo estaría indicado ante
la falla o imposibilidad del tratamiento endoscópico.
¿Qué acceso percutáneo preere: ¿derecho o izquierdo?
No existe una recomendación categórica para
el po de abordaje, y estaría relacionado principalmen-
te con la experiencia y los recursos disponibles.
¿Se jusca el drenaje bilateral del hígado? ¿Cuándo?
El drenaje de ambos conductos hepácos
principales estaría indicado ante la obstrucción a nivel
del carrefour hepáco.
Si no logra internalizar el catéter al duodeno, ¿qué
conducta adopta? ¿Deja un drenaje externo deni-
vo? ¿Intenta un rendez-vous endoscópico? ¿Hace una
derivación biliodigesva quirúrgica?
La conducta dependerá de la supervivencia es-
perada del paciente. En caso de supervivencia < 3 me-
ses estaría indicado dejar el drenaje externo denivo.
En caso de una expectava de vida > 3 meses, el panel
recomienda una derivación biliodigesva quirúrgica
o, si el equipo tratante cuenta con experiencia, reali-
zar la colocación de un stent biliodigesvo guiado bajo
ecoendoscopia35.
¿Qué po de stent percutáneo recomienda?
Metálico, no recubierto, autoexpansible. Pre-
ferentemente colocado en la primera sesión.
Farmacoterapia durante la sesión percutánea
Se recomienda el empleo de anbióco como
prolaxis. El panel no recomienda el uso de AINE en
este abordaje, mientras que el empleo de ácido urso-
desoxicólico es discuble.
Estado actual e indicaciones de la ablación por radio-
frecuencia endoluminal, la braquiterapia y los stents
liberadores de fármacos
No existe una recomendación categórica has-
ta el momento, ya que no hay evidencia cienca su-
ciente que acredite su ulización.
Rescate del paciente con recidiva de la ictericia luego
de la paliación endoscópica o percutánea. ¿Cuándo y
cómo?
Estaría indicada conforme al performance
status del paciente y su expectava de vida. Si la expec-
tava es < 3 meses, se recomienda el uso de stent plás-
co, mientras que si supera los 3 meses, stent metálico.
El abordaje percutáneo uliza los mismos criterios que
la forma endoscópica.
M de Sanbañes y cols. Primer Consenso Argenno de Cáncer de Páncreas. Rev Argent Cirug 2016;108(4):213-220218
Cuando coexisten la obstrucción biliar y la duodenal,
¿qué po de paliación preere?
El panel sugiere la paliación endoscópica. Sin
embargo, no descarta el empleo de técnicas de deriva-
ción biliodigesvas convencionales o laparoscópicas. La
estrategia debería decidirse en función de la expecta-
va de vida y en comité muldisciplinario.
Tratamiento del dolor
El CP se asocia frecuentemente con dolor in-
tenso, que requiere el uso de diferente po de anal-
gésicos desde AINE hasta opioides o una combinación
de ambos. Ante el tratamiento insasfactorio podría
indicarse la neurólisis de los nervios esplácnicos guiada
mediante tomograa o ecoendoscopia36.
¿En qué casos indicaría la paliación quirúrgica?
La paliación quirúrgica estaría indicada ante el
fracaso de la vía endoscópica o percutánea o de ambas.
¿Qué conducta se recomienda frente a un paciente
que va a la operación con criterio de resección y en
el acto operatorio se demuestra que es irresecable o
ene metástasis?
Si el tumor es localmente irresecable, el panel
recomienda realizar una doble derivación biliodiges-
va. Si existe enfermedad sistémica, idealmente se reco-
mienda el tratamiento mininvasivo.
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M de Sanbañes y cols. Primer Consenso Argenno de Cáncer de Páncreas. Rev Argent Cirug 2016;108(4):213-220220
... Cephalic pancreatoduodenectomy (CPD) has been for many years the surgical procedure generally accepted for the treatment of malignant and benignal tumors of the bilio-duodeno-pancreatic confluence.. On the other hand, we must mention that 53.000 cancers of the head of the pancreas, are diagnosed annually in the USA and it is expected to double this quantity between 2020 and 2030, becoming the fourth cause of death in both men and women (9) (10). In Argentina, a standardized mortality rate by pancreatic cancer of 7.8 to 5.7 deaths per 100,000 inhabitants in men and women, respectively was registered,and not observing changes in trends by triennia (1997-2001, 2002-2006, 2007-2011) (11). Significant advances in surgical technique have resulted in a decrease in morbidity and mortality perioperative after resection, but this has not improved median overall survival of patients, those suffering from a cancer of the head of the pancreas located operable. ...
... In relation to the diagnostic imaging methods is recommended according to the first consensus of Pancreas Cancer in Argentina (11), the use of tomography computed clearance (TC) of abdomen and pelvis with pancreatic Protocol. The use of this technique facilitates the evaluation of the tumour and its relationship with vascular structures, as well as also the detection of metastasis intra-abdominal (15), having a sensitivity and specificity of the 63-82% and 92-100%, respectively (16). ...
... For this reason, their systematic use in patients with pancreatic lesions characteristics shown on CT or MRI is not recommended (16). Its indication would be reserved for situations of diagnostic doubt or as first method (11). ...
Article
Full-text available
BACKGROUND: Cephalic pancreatoduodenectomy (CPD) is the surgical procedure accepted as the management of the malignant and benign tumors in the confluence biliary-duodenal-pancreatic. SETTING: National Hospital of clinics and private practice. DESING: Protocoled and prospective study. METHODS: Between December 2000 and December 2014 is operated 96 DPC. Of them, 54 male and 42 female, whose ages ranged from 27 to 79 years old (average of 59 years). The time between the onset of symptoms and the first consultation period averaged 81 days (range 10-129 days). All the patients have ultrasound and CT of abdomen. RESULTS: With respect to mortality within 30 days, 5 patients (4, 80%) died. Subsequently, 5 more patients died within 90 days (9.3%). With respect to morbidity, we divide them into clinics that were 17 patients (16.32%) and 50 were surgical (48%). Within pancreatic fistula was in 32 patients (30, 72%). With respect to the gastric emptying was present in 19 (18.24%) and finally 5 (4.80%) had bleeding intra peritoneal. In addition, 8 patients had a biliary fistula (7.62%). CONCLUSIONS: The results of our work support the concept that surgeons with low volume of D.P.C. annually, but with strict training in institutions with adequate infrastructure and a multidisciplinary team, can also get good results in the malignant and benign lesions of biliary-duodenum-pancreatic confluent. KEY WORDS: Cephalic pancreatoduodenectomy, technical Approach, Morbidity; Mortality
... On the other hand, we must mention that the cancer of the head of the pancreas is diagnosed annually in 50.000 ptes. in the USA and is expected to be duplicated that amount between 2020 and 2030, becoming the fourth cause of death in both men and women (10) (11) (12). In Argentina, it was showed a standardized mortality rate by pancreatic cancer of 7.8 to 5.7 deaths per 100,000 habitants in men and women, respectively, not observing changes in trends by triennia (1997-2001, 2002-2006, 2007-2011) (13). Significant advances in surgical technique have resulted in a decrease in perioperative morbidity and mortality after resection, but this has not improved median overall survival of patients, those suffering from cancer of the head of the operable pancreas. ...
... For this reason, their systematic use in patients with pancreatic lesions characteristics shown on CT or MRI is not recommended (16). Its indication would be reserved for situations of diagnostic doubt or as first method (13). In our experience, CPRM was carried out in 49 patients (47.04%), 41 per opportunities the dilation of the Wir-sung´s duct (83.67%). ...
Article
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Locally advanced pancreatic cancer (LAPC) has several definitions, but it is essentially a non-metastatic tumor, in which the initial surgical resection is not considered beneficial due to the extensive vascular involvement and consequent high chance of a nonradical resection. The introduction of chemotherapy with calcium leucovorin, fluorouracil, irinotecan hydrochloride and oxaliplatin (FOLFIRINOX) and gemcitabine-nab (nanoparticle albumin-bound)-paclitaxel (gem-nab) had very important implications for the management of patients with LAPC. After 4 to 6 months of induction chemotherapy, a large proportion of them have stable disease or even tumor regression, allowing to rescue those who initially were not candidates for surgery, with 30-35 months overall survival after surgery.
Article
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Background: pancreatic cancer represents a serious health problem due to its high mortality. A considerable percentage of the diagnoses is late, and advanced the disease. Objective: to update knowledge about pancreatic cancer, symptoms, warning signs, and an earlier diagnosis of pancreatic cancer. Methods: the search for the information was made in the period of one month, January 2018, the following descriptors were used: pancreatic cancer, epidemiology, risk factors, symptoms, signs. Based on the information obtained, a bibliographic review of 213 articles published in MEDLINE, LILACS, VHL, Pubmed, SciELO Cuba, SciELO regional databases was carried out. It was used 47 citations, 12 review articles, four doctoral theses, four international medical consensus conferences on pancreatic cancer, six methodological articles, 14 theoretical articles, two communications, five editorials and online press articles. 62% of the last five years, of them 54.8 % of the years 2017 and 2018. Development: it is described aspects such as the prevalence and mortality of pancreatic cancer according to regions of the world, risk factors, main signs and symptoms of suspicion. Reference is made to the use of tumor markers. The interest of this article surpasses aspects of treatment and staging, very specific once the diagnosis has been made. Conclusions: the absence of specific early symptoms and the late diagnosis of pancreatic cancer mean that patients do not have the opportunity to receive adequate treatment. Promoting awareness, both directed to health professionals and the general population, about the advantages of early detection is a priority. Only the high clinical suspicion, the sensitization of the care professionals and the conduction of the patient through the system can achieve a diagnosis in early stages of this disease. DeCS: PANCREATIC NEOPLASMS/epidemiology; PANCREATIC NEOPLASMS/diagnosis; RISK FACTORS; SIGNS AND SYMPTOMS; BIOMARKERS, TUMOR.
Article
Purpose: To provide evidence-based recommendations to oncologists and others on potentially curative therapy for patients with localized pancreatic cancer. Methods: ASCO convened a panel of medical oncology, radiation oncology, surgical oncology, palliative care, and advocacy experts and conducted a systematic review of literature from January 2002 to June 2015. Outcomes included overall survival, disease-free survival, progression-free survival, and adverse events. Results: Nine randomized controlled trials met the systematic review criteria. Recommendations: A multiphase computed tomography scan of the abdomen and pelvis or magnetic resonance imaging should be performed for all patients to assess the anatomic relationships of the primary tumor and for the presence of intra-abdominal metastases. Baseline performance status, comorbidity profile, and goals of care should be evaluated and established. Primary surgical resection is recommended for all patients who have no metastases, appropriate performance and comorbidity profiles, and no radiographic interface between primary tumor and mesenteric vasculature. Preoperative therapy is recommended for patients who meet specific characteristics. All patients with resected pancreatic cancer who did not receive preoperative therapy should be offered 6 months of adjuvant chemotherapy in the absence of contraindications. Adjuvant chemoradiation may be offered to patients who did not receive preoperative therapy with microscopically positive margins (R1) after resection and/or who had node-positive disease after completion of 4 to 6 months of systemic adjuvant chemotherapy. Patients should have a full assessment of symptoms, psychological status, and social supports and should receive palliative care early. Patients who have completed treatment and have no evidence of disease should be monitored. Additional information is available at www.asco.org/guidelines/PCPC and www.asco.org/guidelineswiki.
Article
Purpose: To provide evidence-based recommendations to oncologists and others for the treatment of patients with metastatic pancreatic cancer. Methods: American Society of Clinical Oncology convened an Expert Panel of medical oncology, radiation oncology, surgical oncology, gastroenterology, palliative care, and advocacy experts to conduct a systematic review of the literature from April 2004 to June 2015. Outcomes were overall survival, disease-free survival, progression-free survival, and adverse events. Results: Twenty-four randomized controlled trials met the systematic review criteria. Recommendations: A multiphase computed tomography scan of the chest, abdomen, and pelvis should be performed. Baseline performance status and comorbidity profile should be evaluated. Goals of care, patient preferences, treatment response, psychological status, support systems, and symptom burden should guide decisions for treatments. A palliative care referral should occur at first visit. FOLFIRINOX (leucovorin, fluorouracil, irinotecan, and oxaliplatin; favorable comorbidity profile) or gemcitabine plus nanoparticle albumin-bound (NAB) -paclitaxel (adequate comorbidity profile) should be offered to patients with Eastern Cooperative Oncology Group performance status (ECOG PS) 0 to 1 based on patient preference and support system available. Gemcitabine alone is recommended for patients with ECOG PS 2 or with a comorbidity profile that precludes other regimens; the addition of capecitabine or erlotinib may be offered. Patients with an ECOG PS ≥ 3 and poorly controlled comorbid conditions should be offered cancer-directed therapy only on a case-by-case basis; supportive care should be emphasized. For second-line therapy, gemcitabine plus NAB-paclitaxel should be offered to patients with first-line treatment with FOLFIRINOX, an ECOG PS 0 to 1, and a favorable comorbidity profile; fluorouracil plus oxaliplatin, irinotecan, or nanoliposomal irinotecan should be offered to patients with first-line treatment with gemcitabine plus NAB-paclitaxel, ECOG PS 0 to 1, and favorable comorbidity profile, and gemcitabine or fluorouracil should be offered to patients with either an ECOG PS 2 or a comorbidity profile that precludes other regimens. Additional information is available at www.asco.org/guidelines/MetPC and www.asco.org/guidelineswiki.
Article
Purpose: To provide evidence-based recommendations to oncologists and others for treatment of patients with locally advanced, unresectable pancreatic cancer. Methods: American Society of Clinical Oncology convened an Expert Panel of medical oncology, radiation oncology, surgical oncology, gastroenterology, palliative care, and advocacy experts and conducted a systematic review of the literature from January 2002 to June 2015. Outcomes included overall survival, disease-free survival, progression-free survival, and adverse events. Results: Twenty-six randomized controlled trials met the systematic review criteria. Recommendations: A multiphase computed tomography scan of the chest, abdomen, and pelvis should be performed. Baseline performance status and comorbidity profile should be evaluated. The goals of care, patient preferences, psychological status, support systems, and symptoms should guide decisions for treatments. A palliative care referral should occur at first visit. Initial systemic chemotherapy (6 months) with a combination regimen is recommended for most patients (for some patients radiation therapy may be offered up front) with Eastern Cooperative Oncology Group performance status 0 or 1 and a favorable comorbidity profile. There is no clear evidence to support one regimen over another. The gemcitabine-based combinations and treatments recommended in the metastatic setting (eg, fluorouracil, leucovorin, irinotecan, and oxaliplatin and gemcitabine plus nanoparticle albumin-bound paclitaxel) have not been evaluated in randomized controlled trials involving locally advanced, unresectable pancreatic cancer. If there is local disease progression after induction chemotherapy, without metastasis, then radiation therapy or stereotactic body radiotherapy may be offered also with an Eastern Cooperative Oncology Group performance status ≤ 2 and an adequate comorbidity profile. If there is stable disease after 6 months of induction chemotherapy but unacceptable toxicities, radiation therapy may be offered as an alternative. Patients with disease progression should be offered treatment per the ASCO Metastatic Pancreatic Cancer Treatment Guideline. Follow-up visits every 3 to 4 months are recommended. Additional information is available at www.asco.org/guidelines/LAPC and www.asco.org/guidelines/MetPC and www.asco.org/guidelineswiki.
Article
Most patients with pancreatic cancer develop malignant biliary obstruction. Treatment of obstruction is generally indicated to relieve symptoms and improve morbidity and mortality. First-line therapy consists of endoscopic biliary stent placement. Recent data comparing plastic stents to self-expanding metallic stents (SEMS) has shown improved patency with SEMS. The decision of whether to treat obstruction and the means for doing so depends on the clinical scenario. For patients with resectable disease, preoperative biliary decompression is only indicated when surgery will be delayed or complications of jaundice exist. For patients with locally advanced disease, self-expanding metal stents are superior to plastic stents for long-term patency. For patients with advanced disease, the choice of metallic or plastic stent depends on life expectancy. When endoscopic stent placement fails, percutaneous or surgical treatments are appropriate. Endoscopic therapy or surgical approach can be used to treat concomitant duodenal and biliary obstruction.
Article
Background Complete macroscopic tumor resection is one of the most relevant predictors of long-term survival in pancreatic ductal adenocarcinoma. Because locally advanced pancreatic tumors can involve adjacent organs, “extended” pancreatectomy which includes the resection of additional organs may be needed to achieve this goal. Our aim was to develop a common consistent terminology to be used in centers reporting results of pancreatic resections for cancer. Methods An international panel of pancreatic surgeons working in well-known, high-volume centers reviewed the literature on extended pancreatectomies and worked together to establish a consensus on the definition and the role of extended pancreatectomy in pancreatic cancer. Results Macroscopic (R1) and microscopic (R0) complete tumor resection can be achieved in patients with locally advanced disease by extended pancreatectomy. Operative time, blood loss, need for blood transfusions, duration of stay in the intensive care unit and hospital, morbidity, and possibly also perioperative mortality are increased with extended resections. Long-term survival is similar compared to standard resections but appears to be better compared to bypass surgery or nonsurgical palliative chemotherapy or chemoradiotherapy. It was not possible to identify any clear prognostic criteria based on the specific additional organ resected. Conclusions Despite increased perioperative morbidity, extended pancreatectomy is warranted in locally advanced disease to achieve long-term survival in pancreatic ductal adenocarcinoma if macroscopic clearance can be achieved. Definitions of extended pancreatectomies for locally advanced disease (and not distant metastatic disease) are established which are crucial for comparison of results of future trials across different practices and countries, in particular for those utilizing neoadjuvant therapy.