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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Rev Med Chile 2016; 144: 1270-1276
Atribución de malos tratos en
servicios de salud a discriminación y
sus consecuencias en pacientes
diabéticos mapuche
MANUEL S. ORTIZ1,2,a,b, MARÍA JOSÉ BAEZA-RIVERA1,3,a,b,
NATALIA SALINAS-OÑATE1,4,a,b, PATRICIA FLYNN5,a,b,c,
HÉCTOR BETANCOURT1,5,a,b
Healthcare mistreatment attributed
to discrimination among mapuche patients
and discontinuation of diabetes care
Background: The negative impact of perceived discrimination on health
outcomes is well established. However, less attention has been directed towards
understanding the effect of perceived discrimination on health behaviors relevant
for the treatment of diabetes in ethnic minorities. Aim: To examine the effects
of healthcare mistreatment attributed to discrimination on the continuity of
Type 2 Diabetes (DM2) care among mapuche patients in a southern region of
Chile. Material and Methods: A non-probabilistic sample of 85 mapuche DM2
patients were recruited from public and private health systems. Eligibility criteria
included having experienced at least one incident of interpersonal healthcare
mistreatment. All participants answered an instrument designed to measure
healthcare mistreatment and continuity of diabetes care. Results: Healthcare
mistreatment attributed to ethnic discrimination was associated with the discon-
tinuation of diabetes care. Conclusions: Healthcare mistreatment attributed to
discrimination negatively impacted the continuity of diabetes care, a fact which
may provide a better understanding of health disparities in ethnic minorities.
(Rev Med Chile 2016; 144: 1270-1276)
Key words: Delivery of Health Care; Diabetes Mellitus, Type 2; Ethnic
Groups; Healthcare Disparities; Health Care Surveys; Racism.
1Departamento de Psicología,
Facultad de Educación, Ciencias
Sociales y Humanidades,
Universidad de La Frontera,
Temuco, Chile.
2Laboratorio de Estrés y Salud.
Doctorado en Psicología, Facultad
de Educación, Ciencias Sociales y
Humanidades, Universidad de La
Frontera, Temuco, Chile.
3Facultad de Ciencias Sociales
y Humanidades, Carrera de
Psicología, Universidad Autónoma
de Chile, Temuco, Chile.
4Facultad de Ciencias Sociales,
Carrera de Psicología, Universidad
Católica de Temuco, Chile.
5Culture and Behavior Laboratory,
Loma Linda University, USA.
aPsicólogo.
bPhD.
cMPH.
Esta investigación fue financiada
por CONICYT (Comisión Nacional
de Investigación Científica y
Tecnológica, Gobierno de Chile),
Proyecto FONDECYT N° 1090660
cuyo investigador principal fue el
Dr. H. Betancourt.
Recibido el 11 de julio de 2016,
aceptado el 6 de septiembre de
2016.
Correspondencia a:
Manuel S. Ortiz.
Departamento de Psicología,
Universidad de La Frontera.
Montevideo 0830, Temuco, Chile.
manuel.ortiz@ufrontera.cl
La percepción de discriminación en salud,
entendida como la medida en que los pre-
juicios, actitudes o creencias estereotipadas
de los proveedores de salud dan como resultado
un trato injusto y desventajas sistemáticas a los
miembros de un grupo en particular1 se asocia
con peores resultados en salud2-4. Asimismo, tie-
ne consecuencias negativas para quien es objeto
de discriminación, asociándose ésta con un peor
estado de salud física y mental5-7 y disminución en
las conductas de autocuidado3,8. Específicamente,
personas que son discriminadas en salud se ca-
racterizan por una menor búsqueda de atención
y mantención del nivel de salud recomendado9,
escasa voluntad para utilizar los servicios médi-
cos10 y peor adherencia a los tratamientos11-13. En
pacientes diabéticos, la percepción de discrimi-
nación se asocia con más síntomas de la diabetes,
peor control metabólico y menor práctica de
exámenes de HbA1c5, menos visitas al médico14 y
mayor abandono del tratamiento15-17.
Personas que son víctimas de discriminación
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atribuyen este fenómeno a diferentes causas, entre
ellas, a su etnia, nivel socioeconómico, género
y/o orientación sexual18-20. Más aún, padecer una
enfermedad crónica, como la diabetes, se asocia
con mayor percepción de discriminación y es-
tigmatización asociada a tal enfermedad21. En el
caso de personas mapuches, ellas tienen mayor
probabilidad de ser discriminadas en salud, debi-
do a su etnia y a que en su mayoría se concentran
en los niveles educacionales y socioeconómicos
más bajos22-24. Los escasos estudios disponibles
en la literatura chilena confirman esta idea, re-
portándose que 82% de los adultos mapuches se
sienten despreciados y tratados como inferiores
producto de su etnia22. Más aún, en el contexto
de salud, los usuarios mapuches reconocen que
la discriminación en éste ámbito es uno de los
grandes problemas de la atención en los servicios
de salud en la Región de La Araucanía25.
Considerando que la población de diabéticos
mapuches es objeto frecuente de discriminación
en salud, es interesante preguntarse si atribuirla a
causas tales como la etnia y el nivel socioeconó-
mico se asocia con la adherencia al tratamiento
de la DM2, entendida ésta como la continuidad/
discontinuidad del tratamiento.
Para responder a esta pregunta, este estudio
utiliza el modelo Integrador de Betancourt26-28, el
cual es adecuado para investigar las conductas en
salud multicultural, puesto que permite compren-
der la forma en que se interrelacionan las variables
demográficas, los factores culturales y los proce-
sos psicológicos con las conductas de salud. Aún
cuando este modelo propone las relaciones antes
mencionadas, en la presente investigación éste fue
adaptado para investigar el efecto que tiene en la
discontinuidad del cuidado de la diabetes, atribuir
un encuentro clínico negativo a discriminación
por etnia o nivel socioeconómico, entendiendo
la discontinuidad como la intención de postergar
un encuentro clínico futuro o preferir cambiar al
médico tratante (Figura 1).
Material y Método
Participantes
Ochenta y cinco sujetos diabéticos Tipo 2
fueron seleccionados por medio de un muestreo
intencionado. Los participantes, quienes eran
parte de un programa de investigación que incluía
una serie de estudios relacionados con factores
culturales y psicológicos relevantes al control de
Malos tratos y discriminación en pacientes mapuches - M. S. Ortiz et al
Rev Med Chile 2016; 144: 1270-1276
Figura 1. Modelo teórico hipotetizado.
Experiencia negativa
atribuida a
discriminación étnica
Nivel
educacional
Nivel de
ingreso
Retraso en próximo
chequeo médico
Preferir no atenderse
más con ese profesional
Educación Ingreso
Experiencia negativa
atribuida a discriminación
socioeconómica
Discontinuidad
del tratamiento
de la diabetes
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la DM2, cumplieron con los siguientes criterios
de inclusión: a) ser mayor de edad; b) tener diag-
nóstico de DM2 de por lo menos un año; c) usar
fármacos prescritos; d) reportar al menos un en-
cuentro clínico negativo con un profesional de la
salud, en la Escala de Experiencias Interpersonales
Negativas en Salud29. Se excluyeron participantes
con diagnóstico de DM1. El promedio de edad de
los participantes fue 59 años (SD = 13,09 años),
siendo 70% mujeres. Un 79% de la muestra repor-
tó tener un ingreso económico mensual menor o
igual a 150 mil pesos chilenos.
Instrumentos
Ingresos y educación: Los participantes infor-
maron sus ingresos económicos familiares men-
suales y su nivel educacional en años de estudios.
Maltrato en servicios de salud: Se utilizó una
versión abreviada de 7 ítems de la escala Percep-
tions of Interpersonal Health Care Mistreatment29,
la cual presenta aseveraciones que describen en-
cuentros negativos con profesionales de la salud
como por ejemplo “el doctor/a no me dio suficiente
información”. Ante cada uno de estos reactivos
los participantes debían seleccionar sólo aquellas
situaciones que habían experimentado. De esta
manera, si marcaban al menos una de ellas, se
consideraba que cumplían con este criterio de
inclusión para enrolarse en el estudio.
Atribuciones causales de discriminación en
salud: Se utilizó la versión abreviada de 3 ítems
de la escala Causal Attributions for Health Care
Mistreatment29 en la cual los participantes deben
indicar la medida en que atribuyen el encuentro
negativo en salud, a factores tales como su nivel
educacional, nivel de ingreso y/o a su origen ét-
nico. El formato de respuesta de estos ítems es de
tipo Likert de 7 puntos (1 = “muy en desacuerdo”
a 7 = “totalmente de acuerdo”). En este estudio, la
medidad de consistencia interna fue de 0,81.
Discontinuidad del cuidado de la diabetes: Se
evaluó a través de dos ítems adaptados, pertene-
cientes a la escala Continuity of Cancer Screening
Care29, cuyo formato de respuesta es tipo Likert
de 7 puntos (1 = “muy en desacuerdo” a 7 = “to-
talmente de acuerdo”), en los que los participantes
deben indicar el grado de acuerdo con las siguien-
tes conductas llevadas a cabo como consecuencia
de percibir un trato discriminatorio: “Postergó o
se demoró más en ir a la próxima consulta”y“Pre-
fería no atenderse más con ese doctor/a”. El alpha
de Cronbach fue igual a 0,64, valor aceptable,
considerando que éste fue estimado con 2 ítems.
Procedimiento
Los participantes fueron contactados por los
asistentes de investigación del proyecto, estudian-
tes de Postgrado de Psicología de la Universidad
de La Frontera, quienes informaron los objetivos
del estudio, voluntariedad, anonimato y confiden-
cialidad de la información recolectada, así como
también en qué consistiría la participación en el
estudio. Todos quienes aceptaron enrolarse en el
estudio firmaron un consentimiento informado
y posteriormente respondieron los cuestionarios
en forma escrita. A cada participante se le practicó
un examen capilar de hemoglobina glicosilada
(HbA1c), cuyos resultados fueron entregados a
los participantes, junto con $5 mil pesos chilenos,
como retribución por la participación.
Este procedimiento se ajusta a las normas éticas
de la Declaración de Helsinki y a los principios
éticos de la American Psychological Association.
Este protocolo fue aprobado por el Servicio de
Salud Araucanía Sur.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados con el software
EQS 6.130, basado en el análisis de ecuaciones
estructurales y el método de estimación de máxima
verosimilitud. Este análisis multivariado estudia
relaciones complejas entre múltiples variables,
algunas de las cuales son medidas u observadas
directamente (ej. indicadores) y otras no medidas
directamente pero que explican la varianza común
entre los indicadores (ej. factores latentes).
Esta técnica es similar al análisis de regresión
múltiple pero más potente, pues permite examinar
la relación causal entre diversos factores latentes
y variables, de modo simultáneo, controlando el
error de medición31. En este análisis se evalúa la
bondad de ajuste del modelo teórico a los datos,
para posteriormente examinar cargas factoriales
y coeficientes de regresión. En consecuencia, se
utilizaron los siguientes indicadores de bondad
de ajuste: chi-cuadrado (χ2) no significativo, una
proporción menor a 2 de χ2/df, el Comparative
Fit Index (CFI > a 0,95), el RMSEA (< a 0,08) y el
SRMR (< a 0,05)32.
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Malos tratos y discriminación en pacientes mapuches - M. S. Ortiz et al
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Resultados
En primer lugar, es importante reportar que
el evento clínico negativo más frecuentemente
reportado por los participantes fue que el profe-
sional realizaba el examen físico apresuradamente
(41%), seguido por no proporcionar información
suficiente (35%), y no explicar los resultados de
los exámenes (32%).
El análisis del modelo causal basado en las
relaciones propuestas en las hipótesis resultó en
un óptimo ajuste de los datos. Los indicadores
de bondad de ajuste del modelo son excelentes
[CFI = 1,00, χ2
(9) = 8,40, p = 0,49, χ2/df = 0,93,
SRMR = 0,03, RMSEA = 0,00, 90% CI (0,00; 0,12)]
(Figura 2) y la varianza explicada es 37%.
En relación a las hipótesis, se ha encontra-
do evidencia sobre la relación entre el proceso
psicológico atribucional y la discontinuidad del
tratamiento. Tal como se observa en la Figura 2,
los participantes mapuches que más atribuyen
un encuentro clínico negativo a discriminación
por nivel socioeconómico presentan mayor dis-
continuidad del tratamiento (β = 0,42, p < 0,01).
Similarmente, existe una relación marginalmente
significativa entre la atribución de discriminación
por etnia y la adherencia al tratamiento (β = 0,25,
p = 0,07), sugiriendo que mientras más se atribuya
la experiencia clínica negativa a discriminación ét-
nica, mayores es la discontinuidad del tratamiento.
En adición a estos resultados, se ha encontrado
que el nivel de ingresos y el nivel educacional no
se relacionan directamente con la discontinuidad
del tratamiento, sin embargo, si se observa una re-
lación inversa estadísticamente significativa entre
nivel educacional y la atribución de discriminación
por etnia (β = -0,27, p < 0,05), es decir, mientras
menor es el nivel educacional del paciente, la ex-
periencia clínica negativa es mayormente atribuida
a su pertenencia a la etnia mapuche. Asimismo,
aunque la asociación fue marginalmente signifi-
cativa, se observó que participantes mapuches de
menor nivel educacional, atribuyen el encuentro
negativo en salud, mayormente a su bajo nivel
socioeconómico (β = -0,22, p = 0,07). En cuanto
al nivel de ingreso, se observa un patrón similar en
el cual a menor nivel de ingresos, la experiencia ne-
gativa en salud tiende a ser mayormente atribuida
a discriminación étnica (β = -0,31, p < 0,05) y dis-
criminación socioeconómica (β = -0,24, p < 0,05).
Figura 2. Atribución de malos tratos en servicios de salud a discriminación y sus consecuencias en pacientes diabéticos ma-
puche. CFI = 1.00, χ2 (9, n = 80) =8.40, p = .49, χ2/df = .93, SRMR = .03, RMSEA = 0,00; 90% CI (0,00; 0,12) +p <0,07,
*p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001.
Experiencia negativa
atribuida a
discriminación étnica
Nivel
educacional
Nivel de
ingreso
Educación Ingreso
Experiencia negativa
atribuida a discriminación
socioeconómica
Discontinuidad
del tratamiento
de la diabetes
Retraso en próximo
chequeo médico
Preferir no atenderse
más con ese
profesional
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Discusión
El objetivo del presente estudio fue exami-
nar el efecto que tiene en la discontinuidad del
tratamiento de la DM2 de pacientes mapuches,
atribuir un encuentro clínico negativo a etnia y
nivel socioeconómico.
En relación al proceso atribucional, es impor-
tante señalar que las personas buscan explicaciones
causales tanto de su conducta como la de otros.
La literatura disponible sugiere que quienes son
objeto de discriminación, frecuentemente tienden
a experimentar ambigüedad en su proceso atri-
bucional, es decir, incertidumbre acerca de que
tal discriminación sea producto de los prejuicios
que otras personas tienen hacia los integrantes de
su grupo de pertenencia33. Por ejemplo, personas
Afroamericanas reportan experimentar eventos
asociados a ambigüedad atribucional tales como
peores servicios o malos tratos interpersonales34.
En el caso de los mapuches, ellos se sienten des-
preciados y a tratados inferiormente, producto
de su pertenencia étnica22. En línea con estos
antecedentes, en este estudio se ha encontrado evi-
dencia que indica que pacientes mapuches DM2
que reportan algún encuentro clínico negativo en
salud, lo atribuyen a su pertenencia étnica y a su
nivel socioeconómico. Más aún, se ha encontrado
que mientras menor es el nivel educacional y el
nivel de ingresos, el encuentro clínico negativo
es mayormente atribuido a la etnia y al nivel so-
cioeconómico.
El resultado anteriormente discutido revela
que pacientes mapuches experimentan múltiples
episodios de discriminación, lo cual es consisten-
te con la Teoría del Estrés de las Minorías35, que
sugiere que miembros de grupos étnicos minori-
tarios, experimentan estresores específicos (ej. dis-
criminación por su etnia), lo cual se suma a otros
estresores (ej. bajo nivel socioeconómico), lo cual
puede generar grandes desigualdades en salud.
Otro resultado interesante de este estudio es
que pacientes mapuches que atribuyen una expe-
riencia negativa en salud a su etnia o nivel socioe-
conómico, tienden a discontinuar el tratamiento,
ya sea retrasando la próxima consulta en salud o
prefiriendo no atenderse más con el profesional
con quien se tuvo la experiencia clínica negativa.
Este resultado es consistente con otros hallazgos
obtenidos en estudios previos que han utilizado el
modelo integrador de Betancourt, en los cuales los
procesos psicológicos (ej. atribución) muestran un
efecto directo sobre diversos resultados en salud
estudiados26, tales como conductas de screening
para cáncer de mama27,29,36, cáncer cervicouteri-
no28, y adherencia a la dieta en población con
DM237.
Lo anterior, contribuye a generar desigualdades
en salud, por cuanto, las consecuencias negativas
que tiene atribuir el encuentro clínico negativo a la
etnia y al nivel socioeconómico pueden significar
un aumento considerable de las probabilidades
de que el paciente discontinúe o abandone su
tratamiento, lo cual a su vez puede repercutir en
un mayor riesgo de padecer complicaciones micro
y macro vasculares asociadas a un mal cuidado de
la diabetes, disminución en la calidad de vida del
paciente y su familia, pérdida de productividad del
paciente, y aumento de los costos para el Estado
por tratamientos no bien utilizados.
Estos resultados son particularmente impor-
tantes, si se considera que una buena relación
médico-paciente es un muy buen predictor de
la continuidad de las atenciones en salud. Por
ejemplo, con población Latina que vive en Estados
Unidos, se ha demostrado que mujeres que perci-
ben mayor empatía por parte del profesional de la
salud, tienen mayor motivación para realizarse los
exámenes preventivos para el cáncer de mama36,38.
Este trabajo tiene limitaciones. Una de ellas
es el tamaño muestral, que si bien fue suficiente
para realizar los análisis, pudo subestimar el ni-
vel de significancia de las relaciones estadísticas
encontradas. Por otra parte, haber utilizado una
versión abreviada del instrumento para identificar
encuentros clínicos negativos, pudo haber exclui-
do otras experiencias negativas vividas por alguno
de los sujetos, lo que en consecuencia pudo haber
impedido enrolarlos en el estudio.
Las limitantes anteriormente descritas deben
ser consideradas en futuros estudios, así como la
posibilidad de incluirotros indicadores o proxies
de adherencia a los tratamientos (ej. marcadores
biológicos como hemoglobina glicosilada), o el
explorar lo que ocurre con los mapuches de niveles
socioeconómicos más altos.
A modo de síntesis, este estudio contribuye a
una mejor comprensión de las desigualdades en
salud, entendiendo el papel que juegan los pro-
cesos psicológicos de los pacientes en relación a
las experiencias vividas con los profesionales de la
salud en el contexto de su tratamiento. Por otra
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parte, contribuye a proveer evidencia respecto
de los factores asociados a la continuidad/dis-
continuidad del tratamiento de una enfermedad
altamente prevalente en nuestro país, y para la cual
se ha puesto en marcha un andamiaje que permite
el acceso gratuito al tratamiento, sin que ello esté
siendo suficiente para combatirla.
Considerando lo anterior, enfocarse en la
interacción entre el profesional de la salud con
pacientes culturalmente diversos como son las
personas mapuches, es un punto esencial para
mejorar la adherencia a los tratamientos y contri-
buir a reducir las desigualdades en salud. Estudiar
las percepciones de trato discriminatorio en los
pacientes, independientemente de si hay intención
de parte del profesional, es importante ya que los
procesos psicológicos y conductuales asociados
a esta percepción trae consigo consecuencias tan
negativas como la discontinuidad del tratamiento
y las actividades críticas para el control de la en-
fermedad y sus consecuencias.
“La no discriminación es un compromiso que
no debe dejar de cumplir el médico bajo cualquier
condición que pueda diferenciar a un ser humano
en la atención de su salud. Debe respetar los límites
de sus obligaciones asistiendo a todos por igual, sin
tener en cuenta si son ricos o pobres, cristianos,
hebreos o musulmanes, mujer u hombre, niño,
adulto o anciano”39,p.805.
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