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POSTURA DE LA FEDERACIÓN MEXICANA DE DIABETES, A.C. (FMD) SOBRE EDULCORANTES NO CALÓRICOS

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Abstract

1 Postura de la Federación Mexicana de Diabetes, A.C. (FMD) sobre edulcorantes no calóricos Se adopta como documento de postura de la Federación Mexicana de Diabetes, A.C.* que los profesionales de la salud pueden incluir con seguridad las diversas opciones de edulcorantes no calóricos (ENC) disponibles en México, tanto en los planes de alimentación adecuados para la población general como para las personas que viven con diabetes, como parte de un estilo de vida activo y saludable. Todas las recomendaciones realizadas tienen sustento en evidencia científica, tanto clínica como en estudios sobre metabolismo y toxicología, con la finalidad de ofrecer una guía de consulta sólida y práctica para el profesional de la salud. Los alimentos y bebidas con ENC pueden formar parte de un plan de alimentación correcto en apoyo a las acciones dirigidas a mejorar el control de las enfermedades crónicas no transmisibles. La NORMA Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus destaca que el manejo no farmacológico " es la base para el tratamiento de pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un plan de alimentación, control de peso y actividad física apoyados en un programa estructurado de educación terapéutica " , e indica que " es responsabilidad del personal médico, apoyado con un equipo de salud, motivar a la o el paciente en la adopción de medidas de carácter no farmacológico, ya que son condiciones necesarias para el control de la enfermedad y el retraso de complicaciones ". 1 En esta NORMA Oficial Mexicana " se recomienda reducir o evitar el consumo de azúcares simples, permitiéndose el uso de ENC como aspartame, acesulfame de potasio, sucralosa, sacarina y los permitidos por la Secretaría de Salud ". En ella no hay contraindicación para el uso de ENC en adultos mayores, en el embarazo o en niños o adolescentes, en conjunto con un plan de alimentación personalizado, adecuado a las necesidades de cada individuo y acompañado de un estilo de vida activo y saludable. 1 * La Federación Mexicana de Diabetes, A.C. (FMD) es una organización que afilia a Asociaciones en el territorio nacional con el propósito de difundir información confiable para promover educación en diabetes dirigida a personas con esta condición de vida, población general y profesionales de la salud, con la finalidad de lograr diagnósticos oportunos, prevenir nuevos casos y evitar complicaciones propias de la diabetes mellitus.
POSTURA DE LA FEDERACIÓN MEXICANA DE DIABETES, A.C. (FMD) SOBRE EDULCORANTES
NO CALÓRICOS
1
Postura de la Federación Mexicana de
Diabetes, A.C. (FMD) sobre edulcorantes no
calóricos
Se adopta como documento de postura de la Federación Mexicana de Diabetes,
A.C.* que los profesionales de la salud pueden incluir con seguridad las diversas
opciones de edulcorantes no calóricos (ENC) disponibles en México, tanto en los
planes de alimentación adecuados para la población general como para las
personas que viven con diabetes, como parte de un estilo de vida activo y saludable.
Todas las recomendaciones realizadas tienen sustento en evidencia científica,
tanto clínica como en estudios sobre metabolismo y toxicología, con la finalidad de
ofrecer una guía de consulta sólida y práctica para el profesional de la salud.
Los alimentos y bebidas con ENC pueden formar parte de un plan de
alimentación correcto en apoyo a las acciones dirigidas a mejorar el control de las
enfermedades crónicas no transmisibles.
La NORMA Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para la prevención,
tratamiento y control de la diabetes mellitus destaca que el manejo no farmacológico
“es la base para el tratamiento de pacientes con prediabetes y diabetes y consiste
en un plan de alimentación, control de peso y actividad física apoyados en un
programa estructurado de educación terapéutica”, e indica que “es responsabilidad
del personal médico, apoyado con un equipo de salud, motivar a la o el paciente en
la adopción de medidas de carácter no farmacológico, ya que son condiciones
necesarias para el control de la enfermedad y el retraso de complicaciones”.1
En esta NORMA Oficial Mexicana “se recomienda reducir o evitar el consumo
de azúcares simples, permitiéndose el uso de ENC como aspartame, acesulfame
de potasio, sucralosa, sacarina y los permitidos por la Secretaría de Salud”. En ella
no hay contraindicación para el uso de ENC en adultos mayores, en el embarazo o
en niños o adolescentes, en conjunto con un plan de alimentación personalizado,
adecuado a las necesidades de cada individuo y acompañado de un estilo de vida
activo y saludable.1
* La Federación Mexicana de Diabetes, A.C. (FMD) es una organización que afilia a Asociaciones
en el territorio nacional con el propósito de difundir información confiable para promover educación
en diabetes dirigida a personas con esta condición de vida, población general y profesionales de
la salud, con la finalidad de lograr diagnósticos oportunos, prevenir nuevos casos y evitar
complicaciones propias de la diabetes mellitus.
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Resumen
El presente documento de postura es fruto de una revisión exhaustiva de la literatura
y de las discusiones de un panel multidisciplinario de expertos en toxicología,
ginecoobstetricia, pediatría, endocrinología, nutrición, medicina interna, salud
pública y medicina preventiva. Se enfoca en los ENC de mayor uso en México y
autorizados por la Secretaría de Salud a través de la Comisión Federal para la
Protección Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) e incluidos en el listado de
aditivos descritos en el Acuerdo por el que se determinan los aditivos y
coadyuvantes en alimentos, bebidas y suplementos alimenticios, su uso y
disposiciones sanitarias.2
Cabe resaltar que diferentes organismos a nivel nacional e internacional
evalúan la inocuidad de estos compuestos con base en análisis de riesgos y emiten
una opinión que se toma en cuenta por las autoridades sanitarias de cada país para
aprobarlos, así como las cantidades en que deben emplearse y los productos en los
que se pueden incluir. Dependiendo de la cultura y los patrones de consumo de
alimentos y bebidas, los límites de uso de cada ENC pueden cambiar de un país a
otro.
Aproximadamente 500 estudios toxicológicos, metabólicos y clínicos avalan la
inocuidad de estos compuestos para uso general en toda la población, conforme
con los datos publicados por la FDA (Food and Drug Administration) de Estados
Unidos de América (EUA) (Cuadro 1).3
Cuadro 1. Dulzor relativo de diferentes edulcorantes no calóricos (ENC) de
uso común, comparado en orden alfabético con el de la sacarosa (azúcar de
mesa), y aporte calórico respectivo; se indica también el número de estudios
toxicológicos y de metabolismo que demuestran su inocuidad.3*
ENC
Dulzor (número de
veces x sacarosa)
Aporte calórico
Número de
estudios clínicos
que garantizan su
seguridad
Acesulfame
potásico
~200
Muy bajo
>90
Aspartame
~200
Muy bajo
>100
Glucósidos de
esteviol
200 a 400
Nulo
>200
Sacarina
200 a 700
Nulo
>30
Sucralosa
~600
Nulo
>110
* ADAPTADO DE LA REFERENCIA 3.
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NO CALÓRICOS
3
A partir de los estudios sobre la absorción, distribución, metabolismo y
excreción (ADME) de cada ENC, su estructura molecular y la conclusión de los
estudios toxicológicos que demuestran su seguridad en modelos in vitro, in vivo y
simulaciones por computadora, se hace el estudio ADME en humanos para conocer
a profundidad la cinética de cada compuesto, asegurar que no se bioacumula y
determinar si tiene distribución sistémica o en qué órganos puede estar presente el
compuesto como tal o sus metabolitos. Con esta información, es posible determinar
si se deben realizar estudios clínicos para responder preguntas específicas y
puntuales de cada compuesto cuando se incluyen como parte de la alimentación
diaria. Esto es importante ya que, los ENC al ser clasificados como alimentos,
pueden potencialmente estar presentes en la dieta. Los estudios clínicos sirven para
responder a preguntas puntuales antes de la aprobación para garantizar la
inocuidad, y después de la aprobación para observar su desempeño en la
alimentación cotidiana.
Debido a lo anterior, para la elaboración de este documento, también se
analizó detalladamente la evidencia clínica disponible con el propósito de ofrecer
respuestas a las interrogantes que habitualmente se formulan en foros públicos o
académicos en relación al consumo de ENC en ciertas etapas de la vida, estados
fisiológicos y ciertas condiciones patológicas. La opinión científica sobre la
evidencia clínica se realizó con el auxilio del método y software GRADE,4 el cual
categoriza los desenlaces de interés y su importancia relativa. Se califica la calidad
de la evidencia en cuatro categorías (A, B, C y D, de mayor a menor calidad)
indicando hasta qué punto la estimación de un efecto puede considerarse
científicamente confiable.
Introducción
Los edulcorantes no calóricos (ENC) se definen como sustancias diferentes a los
mono y disacáridos, que imparten sabor dulce a los productos2 y son ampliamente
utilizados en el mundo actual como sustitutos del azúcar, aportando sabor dulce,
con una contribución nula o muy baja en aporte calórico cuando se les agrega a los
alimentos y bebidas.
Cada ENC es una molécula diferente y por lo tanto tiene características
fisicoquímicas únicas, es decir, se absorben, distribuyen, metabolizan y excretan de
forma distinta (Cuadro 2).
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NO CALÓRICOS
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Cuadro 2. Estructura, composición, metabolismo y excreción de los ENC
Edulcorante no calórico
Composición, metabolismo y excreción
Acelsufame potásico
Se absorbe en el intestino delgado y es excretado por vía renal sin ser
metabolizado.
Aspartame
Glicósidos de steviol (estevia)
Una vez que los glicósidos de esteviol llegan al colon, las bacterias
intestinales los hidrolizan en esteviol al recortar sus unidades de glucosa.
Luego la vena porta absorbe el esteviol, el cual es metabolizado
principalmente por el hígado, formando glucorónido de esteviol y
posteriormente es excretado en la orina.
Sacarina
Se absorbe intacto a nivel intestinal y se excreta por vía renal.
Sucralosa
Se absorbe por el tubo digestivo, 85% es excretado intacto por heces y el
resto por vía renal.
En este documento sólo se generalizan los efectos cuando aplica para todos los
ENC, y se hacen observaciones específicas cuando hay una variación importante
en el efecto del consumo de algún ENC sobre el ciclo de vida, estados fisiológicos
o condiciones patológicas.
Regulación internacional y nacional de los ENC
Todas las posturas oficiales de los principales organismos regulatorios
internacionales de salud destacan la inocuidad de los ENC.
Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las
Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) han establecido el
Comité mixto de expertos encargado de la evaluación de la seguridad de los ENC
(JECFA, Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives), entre otros aditivos
y contaminantes. El JECFA ha definido la ingestión diaria admisible (IDA) como la
estimación de la cantidad de un aditivo alimentario, ingerido por vía oral, expresada
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en relación con el peso corporal, que una persona puede ingerir diariamente durante
toda la vida sin correr riesgos para la salud. La IDA se expresa en mg/kg de peso
corporal (persona estándar de 60 kg), es aproximadamente 100 veces menor que
la cantidad más pequeña que no causa efectos en la salud y que se calcula con
base en los factores conocidos como NOEL (No Observable Effect Level) y NOAEL
(No Observable Adverse Effect Level).3,5-7
La IDA para los ENC se indica en el Cuadro 3, con sus correspondientes
estimaciones equivalentes en sobres de edulcorantes de mesa. También en el
Cuadro 3 se señala la IDA establecida por la FDA de EUA.8
Cuadro 3. Ingestión diaria admisible (IDA) de ENC establecida por el JECFA y por
la FDA.8
ENC
IDA (JECFA),
mg/kg, (año de
evaluación más
reciente)
IDA (FDA), mg/kg
Número de sobres
de edulcorantes
de mesa
equivalentes a la
IDA**
Aspartame
40 (1980)
50
75
Acesulfame
potásico
15 (1991)
15
23
Sucralosa
15 (1991)
5
23
Sacarina
5 (1993)
15
45
Glucósidos de
esteviol
4 (2008)
4*
9
* ESTABLECIDO POR EL JECFA.
** ESTIMACIONES EQUIVALENTES BASADAS EN LA IDA DE LA FDA.
Opinión de expertos internacionales
Expertos internacionales han emitido opiniones sobre ENC (Cuadro 3).8-11 De
especial interés es la Declaración (o Decálogo) de Chinchón (Madrid) de 2014, en
vista de la exhaustividad con la que el Comité de Expertos evaluó los diferentes
tipos de ENC existentes y sus modalidades de consumo.12
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Cuadro 3. Documentos oficiales de postura de los principales organismos
internacionales de salud respecto de la inocuidad en el uso de los ENC.8-11
Organismo
Postura oficial
NCI
No existe evidencia científica clara para considerar que los diferentes ENC
actúen en humanos como factores carcinógenos o cocarcinógenos
AND
Es seguro el consumo de ENC en conjunto con un plan de alimentación
correcto y de acuerdo con las preferencias y las metas personales de salud
de cada individuo
AHA-ADA,
postura
conjunta
La utilización juiciosa de ENC favorece la disminución del consumo de
azúcares y, en consecuencia, el aporte energético
Lo anterior hace factible un mejor control del peso corporal y ejerce efectos
benéficos en los parámetros metabólicos relacionados con dicho control
Si se consume algún ENC debe evitarse el incremento compensatorio del
aporte de energía proveniente de otras fuentes
NCI: National Cancer Institute. AND: Academy of Nutrition and Dietetics. AHA: American Heart
Association. ADA: American Diabetes Association.
Calidad de la evidencia acerca del consumo de ENC
El análisis de la calidad de los estudios clínicos revisados para llegar a las
conclusiones que a continuación se presentan, se realizó por medio del software
GRADE,4 categorizando los desenlaces de interés y su importancia relativa
(calificación en cuatro categorías: A, B, C y D, de mayor calidad a menor calidad),
determinando hasta qué punto la estimación de un efecto es confiable. Es
conveniente recordar que la práctica de la medicina basada en la evidencia
considera al estudio clínico aleatorizado (ECA) como el estándar para valorar sobre
todo la relación causa-efecto con mayor validez para la toma de decisiones
sanitarias.
Consumo de ENC en el ciclo de vida y en estados fisiológicos tales como el
embarazo y la lactancia
La diabetes es una condición que puede presentarse en cualquier etapa de la vida
y en estados fisiológicos como el embarazo o la lactancia. Por tanto, es importante
considerar los estudios sobre el consumo de ENC en dichas etapas y estados. En
el Cuadro 4 se resume la evidencia evaluada por el grupo multidisciplinario de
expertos relacionada con el consumo de ENC en la niñez y la adolescencia, y
durante el embarazo y la lactancia.5,9,13-32
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Cuadro 4. Síntesis de la evidencia científica sobre el consumo de ENC en la niñez y la adolescencia, y durante el
embarazo y la lactancia. 5,9,13-32
Etapa de la
vida/estado
fisiológico
Aspecto evaluado/desenlace y conclusión sobre el consumo de ENC
Calidad de la
evidencia
Niñez y
adolescencia
No afectan la ingestión ni producen una sobrecompensación energética cuando se
administran antes de un tiempo de comida.5,13,14 Pueden ser un coadyuvante en los
programas de reducción y mantenimiento del peso y del estilo de vida saludable, siempre
y cuando sustituyan alimentos y bebidas con aporte calórico; en contraste, el uso libre de
ENC sin un programa de sustitución calórico tiene un efecto nulo sobre el peso15-17
No favorecen el desarrollo de trastornos de la conducta o el déficit cognitivo18,19
No favorecen el desarrollo de convulsiones en pacientes con epilepsia ni generan crisis
convulsivas18
La evidencia científica clínica disponible no ha encontrado asociación entre el consumo de
ENC y el riesgo de desarrollar cáncer en humanos 9,20-22
No causan alergias, urticaria o angioedema en niños, adolescentes y adultos, incluso en
poblaciones que previamente hayan presentado estos cuadros23
En pacientes con fenilcetonuria donde el aspartame puede representar una fuente de
fenilalanina en la dieta, se recomienda restringir el uso de aspartame para no interferir con
su dieta terapéutica24
A
B
A
C
B
B
Embarazo y
lactancia
La mayoría de los documentos de posición de los organismos científicos especializados
en nutrición y/o embarazo recomienda el uso moderado de los ENC durante la gestación.
25-27
El consumo de ENC en el embarazo continúa considerándose seguro.28
*
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9
En el caso de la sacarina, ésta debe evitarse en el embarazo debido a que, a pesar de
que no se ha demostrado que cause efectos en este estado fisiológico, llega a depositarse
en la placenta
La evidencia disponible es limitada para afirmar que exista una relación causal entre el
consumo de ENC en el embarazo y el desenlace de parto prematuro; por tanto, el uso de
ENC en el embarazo continúa considerándose seguro28
No existe una mayor frecuencia de alergias relacionada con el uso de ENC29
La evidencia disponible es limitada para afirmar que exista una relación causal con la
preferencia por alimentos dulces en niños que durante su vida intrauterina hayan sido
expuestos a ENC30
La evidencia disponible no es suficiente para afirmar que el consumo de ENC genera
sabor dulce en la leche materna31
Dado que el aspartame contribuye con dos aminoácidos esenciales (ácido aspártico y
fenilalanina) en la dieta, se podría asumir que es posible la presencia de los mismos
provenientes del aspartame en leche materna. Sin embargo, dada la concentración de
aspartame usada en la dieta, estos aminoácidos permanecen dentro de los rangos
fisiológicos normales equivalentes a los que se observan después de la ingestión de
alimentos que los contienen. 32
*
B
D
C
*
* DEBIDO AL ASPECTO ÉTICO DE LAS INVESTIGACIONES QUE INVOLUCRAN A ESTA POBLACIÓN, LA INFORMACIÓN PROVENIENTE DE ECA EN HUMANOS ES CASI
INEXISTENTE. LA SEGURIDAD DE ENC EN EL EMBARAZO SE BASA FUNDAMENTALMENTE EN MÚLTIPLES ESTUDIOS EN ANIMALES REQUERIDOS POR LA FDA Y
EL JECFA.
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Consumo de ENC en estados patológicos
Los ENC no afectan la concentraciones plasmáticas de insulina o de glucosa, por lo
que constituyen una buena alternativa para las personas que viven con diabetes, en
la medida en la que no son hidratos de carbono. De ahí que la NORMA Oficial
Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la
diabetes mellitus recomiende el uso de estos compuestos, ajustado a un plan
integral de manejo, por ejemplo, el que deben poner en práctica los pacientes que
reciben sulfonilureas o insulina, los cuales deben distribuir el consumo de alimentos
en el transcurso del día, conforme con las indicaciones del profesional de la
salud.1,13 Asimismo, los ENC constituyen no sólo un recurso adicional para el
tratamiento no farmacológico de las personas con obesidad y/o síndrome
metabólico, sino también para aquellas con diabetes mellitus y para las que
eventualmente experimentan episodios de hipoglucemia reactiva (o hipoglucemia
no diabética posprandial, denominada así porque se presenta dentro de las cuatro
horas posteriores a la ingestión de alimentos en personas sin diabetes).3,10,12
En personas con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2), el consumo de ENC no
altera ni la glucosa plasmática de ayuno ni los valores de hemoglobina glucosilada
(HbA1c). Tampoco conlleva efectos deletéreos sobre el péptido C, las
concentraciones de lípidos, el peso corporal o la acción de la insulina. Más aún, el
consumo de los ENC tampoco se asocia con efectos sobre la presión arterial
(sistólica y diastólica).33-39
Debido a la mayor disponibilidad de alimentos y bebidas con ENC, es cada
vez más necesario que, en las sesiones educativas acerca de diabetes u obesidad,
el paciente y sus familiares reciban información adecuada y completa sobre el uso
correcto de ENC y las ventajas de éstos en situación de salud y en diferentes
estados patológicos.40,41
A continuación, se describe y evalúa la evidencia en torno al de ENC en
estados patológicos tales como diabetes, obesidad, insuficiencia renal una
complicación frecuente entre las personas que viven con diabetes y otras
condiciones patológicas o potencialmente patológicas.
Diabetes y control glucémico
Diferentes estudios epidemiológicos de cohortes han tratado de demostrar una
asociación entre el consumo de ENC y la incidencia de diabetes. Sin embargo, los
resultados son atribuibles a un efecto de causalidad inversa, ya que cuando se
eliminan los factores confusores la asociación tiende a disiparse. En los ECA que
estudian la sustitución de azúcares simples por ENC se observa una tendencia a
mejorar el control metabólico en personas que viven con diabetes tanto de tipo 1
como de tipo 2. Asimismo, no puede establecerse un vínculo causal entre el uso de
ENC y el desarrollo de diabetes.34-39,42-48 Calidad de la evidencia: A
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11
Recientemente se publicó un estudio en el que se sugirió que el uso de sacarina en
dosis altas produce cambios en la microbiota intestinal de animales de laboratorio,
pero habría que definir si ello influye sobre el metabolismo de los hidratos de
carbono y cuál es su significado clínico en humanos; el papel de la disbiosis como
factor causal de intolerancia a la glucosa debe ser evaluado con mayor
profundidad.49 Calidad de la evidencia: D
Por el momento, si bien los cambios en la microbiota generan una interesante
hipótesis mecanística, los ECA muestran lo contrario: un impacto neutro en los
niveles glucémicos (no se presentan cambios en la glucemia ni en la HbA1C).50
Calidad de la evidencia: A
Obesidad y control metabólico
La administración de ENC tiende a producir un efecto neutro o con mínimas
variaciones sobre la mayoría de las hormonas intestinales reguladoras del hambre
y la saciedad. En algunos estudios se aprecian incrementos en las concentraciones
de GLP1, cuya significancia clínica aún está por dilucidarse.33,42,43,51,52
Calidad de la evidencia: B
Los ENC, utilizados ad libitum, mantienen un efecto neutro sobre el peso corporal.
Su utilización racional en programas de control de peso con sustitución de
endulzantes calóricos, puede contribuir con la reducción ponderal en programas
estructurados y supervisados de pérdida y mantenimiento de peso y estilo de vida
saludable.13-16,33,43,51,53,54,55 Calidad de la evidencia: A
Otras patologías
Insuficiencia renal
Dado que el aspartame está compuesto por dos aminoácidos, se estudió
específicamente para asegurar que los pacientes con insuficiencia renal crónica
(IRC), incluso aquellos que se encuentran en programa de diálisis, pueden
consumirlo. No se ha reportado restricción alguna para el uso de ENC en esta
población. Se concluye que los estudios observacionales en los que se reporta una
potencial asociación entre el consumo de ENC y el desarrollo de IRC no cuentan
con consistencia estadística suficiente para establecer dicha asociación.56
Calidad de la evidencia: A
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12
Insuficiencia hepática
Pese a que en dosis moderadamente altas el aspartame incrementa las
concentraciones de fenilalanina en pacientes con insuficiencia hepática, los ENC
pueden ser utilizados incluso por pacientes con insuficiencia hepática estable.57
Calidad de la evidencia: A
Desarrollo de neoplasias
Durante los estudios toxicológicos hechos antes de la aprobación de cada
compuesto, se usan modelos in vitro para descartar efectos mutagénicos y modelos
animales en estudios de toxicidad crónica y multigeneracionales para descartar el
posible desarrollo de neoplasias. Asimismo, los estudios ADME se usan para
asegurar que no se bioacumulan. Sin embargo, una vez que se aprueban, se da
seguimiento epidemiológico en las poblaciones donde se utilizan.*
De acuerdo con la más sólida información generada por organizaciones mundiales
en estudios orientados al desarrollo de neoplasias en humanos que pudieran ser
atribuidas a ENC, no existe una relación causal entre el uso de este tipo de aditivos
y las neoplasias.9,58-61
Calidad de la evidencia: C
* En 2005, un estudio de laboratorio encontró un mayor número de linfomas y leucemias en ratas alimentadas con
dosis muy altas de aspartame (equivalentes a tomar entre 8 y 2083 latas de bebida dietética al día).62 No obstante,
hubo algunas discrepancias en los resultados. Por ejemplo, el número de casos de cáncer no aumentó con el
consumo de mayores cantidades de aspartame como se hubiera anticipado. Se puede encontrar una declaración
de la FDA sobre este estudio en:
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2006/ucm108650.htm (sólo disponible en
inglés).
Posteriormente, el NCI examinó datos del estudio de alimentación y salud
"NIH-AARP Diet and Health Study" de más de medio millón de jubilados. El aumento
en el consumo de bebidas que contienen aspartame no se asoció con la presencia
de linfoma, de leucemia o de cáncer del cerebro.61
Caries dentales
Los ENC por sí solos no son cariogénicos y su uso puede ser recomendable como
una alternativa a la utilización de azúcares. Sin embargo, es importante considerar
los agentes acarreadores y las características de los productos que los contienen
ya que algunos de estos componentes adicionales podrían causar caries
dentales.63,64,65 Calidad de la evidencia: A
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Fenilcetonuria
La literatura indica que individuos con fenilcetonuria pueden consumir los ENC, sin
embargo, dado la naturaleza química del aspartame (contiene fenilalanina) su
consumo deberá restringirse, ya que en niños y adultos homocigotos con
fenilcetonuria es bien tolerado un consumo menor a 45 mg/kg/día, el aspartame
representa una fuente de fenilalanina en la dieta total que podría interferir con la
dieta terapéutica.66-70
En la evaluación efectuada por el equipo multidisciplinario se encontró que, en
general, las recomendaciones dietoterapéuticas para esta condición apuntan a que
las personas con fenilcetonuria deben evitar de preferencia el consumo de
aspartame y consumir de otros ENC que no contienen fenilalanina, para no contribuir
de forma adicional al consumo diario de este aminoácido.
Calidad de la evidencia: A
Conclusiones de posición de la Federación Mexicana de Diabetes, A.C. (FMD)
sobre edulcorantes no calóricos (ENC)
Aproximadamente 500 estudios de investigación (clínicos, de toxicología y
metabolismo) avalan la inocuidad de los ENC en diferentes condiciones fisiológicas
y metabólicas.
Ciclo de vida y estados fisiológicos
En niños y en adolescentes, el consumo de ENC:
No afectan la ingestión ni producen una sobrecompensación energética
cuando se administran antes de un tiempo de comida.
Pueden ser un coadyuvante en los programas de reducción y
mantenimiento del peso corporal, acompañados de una alimentación
correcta y un estilo de vida activo y saludable.
No favorecen el desarrollo de trastornos de la conducta o déficit cognitivo.
Tampoco favorecen el desarrollo de reacciones alérgicas o de
neoplasias.
En el caso del aspartame, este edulcorante debe restringirse en
homocigotos para fenilcetonuria, para evitar una contribución innecesaria
en el aporte de fenilalanina de toda la dieta.
Durante el embarazo y la lactancia, el consumo de ENC:
Con excepción de la sacarina, el consumo juicioso es seguro en estas
condiciones, acompañado de un plan de alimentación correcto y un estilo
de vida activo y saludable.
No se relacionan con el riesgo de parto prematuro
No incrementan la incidencia de alergias en la descendencia ni la
preferencia de ésta por los alimentos dulces tras el nacimiento.
Condiciones patológicas
Para el manejo de la diabetes y el control glucémico, el consumo de ENC:
No afectan las concentraciones plasmáticas de insulina o de glucosa.
Tampoco alteran la glucosa plasmática de ayuno o la HbA1c.
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No ejercen efectos deletéreos sobre las concentraciones de lípidos, el
peso corporal o la acción de la insulina.
Tienen efectos nulos sobre la presión arterial sistólica y diastólica.
No favorecen el desarrollo de diabetes, y puede utilizárseles como
coadyuvantes para un mejor control glucémico en pacientes que viven
con diabetes tanto de tipo 1 como de tipo 2 junto con un plan de
alimentación correcto y un estilo de vida activo y saludable.
Para el manejo de la obesidad y el control metabólico, el consumo de ENC:
Ejercen efectos neutros sobre el peso corporal y puede utilizárseles para
la reducción ponderal en programas supervisados por un profesional de
la salud.
Los ENC:
Deben ser consumidos con base en la IDA establecida para cada uno de
ellos.
Pueden emplearse de manera juiciosa en cualquier etapa de la vida,
estado fisiológico o condiciones patológicas como la diabetes, la
obesidad y el síndrome metabólico.
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Referencias
1. NORMA Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para la prevención, tratamiento y control de
la diabetes mellitus; 23 de noviembre de 2010.
2. Diario Oficial de la Federación. Acuerdo por el que se determinan los aditivos y coadyuvantes
en alimentos, bebidas y suplementos alimenticios, su uso y disposiciones sanitarias. México, julio
16, 2012.
3. US Food and Drug Administration (FDA). Additional information about high intensity sweeteners
permitted for use in food in the United States. Available from:
www.fda.gov/Food/IngredientsPackagingLabeling/FoodAdditivesIngredients/ucm397725.htm;
consulted: January 14th, 2016.
4. Oñate-Ocaña LF, Ochoa-Carrillo FJ. Sistema GRADE para clasificar nivel de evidencia y
grado de las recomendaciones para la elaboración de guías de buena práctica clínica. Cirugía y
Cirujanos 2009;77(5):417-9.
5. Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO),
Organizacón Mundial de la Salud (OMS), Comisión del Codex Alimentarius. Programa
Conjunto de la FAO/OMS sobre Normas Alimentarias, Comité del Codex sobre Aditivos.
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POSTURA DE LA FEDERACIÓN MEXICANA DE DIABETES, A.C. (FMD) SOBRE EDULCORANTES
NO CALÓRICOS
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La Postura sobre edulcorantes no calóricos fue desarrollada por la Federación Mexicana de Diabetes, A.C.
(FMD) con apoyo irrestricto del Instituto de Bebidas para la Salud y el Bienestar, A.C. de The Coca-Cola
Company (IBSB). La FMD mantuvo su autonomía e independencia para la revisión sistemática, la selección del
panel de expertos para el análisis de la evidencia científica y la emisión del documento final.
Comité de revisión de la FMD:
- Dr. Jorge H. Moreno García. Director Médico.
- Gisela Ayala Téllez. Directora Ejecutiva.
- Marcela E. Vega García. Gerente Académica.
- Yareri Sandoval Morales. Coordinadora de Nutrición.
-
Grupo de trabajo de expertos para el análisis de la evidencia (septiembre de 2015):
- Prof. Dr. Lluis Serra- Majem. Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de las
Palmas de Gran Canaria.
- Dra. Pilar Riobó Servan. Doctor en Medicina. Jefe Asociado de endocrinología y nutrición.
- Dr. Hugo Antonio Laviada Molina. Médico endocrinólogo. Profesor investigador de la línea de Metabolismo
y Nutrición Humana de la Universidad Marista de Mérida, Yucatán.
- MSc Fernanda Molina Seguí. Nutrióloga, Maestra en Ciencias en Nutrición Clínica y Salud Pública.
Educadora en Diabetes. Asistente de investigación de Metabolismo y Nutrición Humana de la Universidad
Marista de Mérida, Yucatán.
- ME Araceli Suverza Fernández NC. Maestra en Educación, Nutrióloga certificada. Coordinadora de la
licenciatura en nutrición y ciencia de los alimentos. Académica de tiempo completo, Universidad
Iberoamericana de la Ciudad de México.
- Dr. Jorge Eduardo Tommasi Pedraza. Ginecología y Obstetricia. Jefe de la División de Ginecología y
Obstetricia del Hospital Ángeles Mocel.
- Dra. Rebeca López García. Logre International Food Science Consulting.
- Lic. Mauricio Rascón Hernández. Licenciado en Nutrición y Ciencia de los Alimentos. Consultor
especializado en alimentos e ingredientes.
- Dra. Ruth Pedroza Islas. Doctora en Ciencias Químicas. Académica Investigador del departamento de
ingeniería y Ciencias Químicas, Programa de Ingeniería de alimentos.
- Dr. Jorge Aldrete Velasco. Médico Internista Colegiado. Presidente del Colegio de Medicina Interna de
México. Editor e investigador.
- Dr. Sergio Díaz Madero. Gastroenterólogo pediatra, Unidad de pediatría, S.C.
- M. en C. María Guadalupe Esquivel Flores. Maestra en Ciencias, Consultora en Nutrición y Salud.
La Federación Mexicana de Diabetes, A.C., agradece al panel de expertos sus contribuciones y sugerencias y
declara que NO les fue solicitado a los expertos ningún tipo de aval a la Postura ni al documento de soporte de
la evidencia científica de la misma.
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Article
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By reducing energy density, low-energy sweeteners (LES) might be expected to reduce energy intake (EI) and body weight (BW). To assess the totality of the evidence testing the null hypothesis that LES exposure (versus sugars or unsweetened alternatives) has no effect on EI or BW, we conducted a systematic review of relevant studies in animals and humans consuming LES with ad libitum access to food energy. In 62 of 90 animal studies exposure to LES did not affect or decreased BW. Of 28 reporting increased BW, 19 compared LES with glucose exposure using a specific ‘learning’ paradigm. Twelve prospective cohort studies in humans reported inconsistent associations between LES use and Body Mass Index (−0.002 kg/m2/year, 95%CI −0.009 to 0.005). Meta-analysis of short-term randomized controlled trials (RCTs, 129 comparisons) showed reduced total EI for LES- versus sugar-sweetened food or beverage consumption before an ad libitum meal (−94 kcal, 95%CI −122 to −66), with no difference versus water (−2 kcal, 95%CI −30 to 26). This was consistent with EI results from sustained intervention RCTs (10 comparisons). Meta-analysis of sustained intervention RCTs (4 weeks to 40 months) showed that consumption of LES versus sugar led to relatively reduced BW (nine comparisons; −1.35 kg, 95%CI −2.28 to −0.42), and a similar relative reduction in BW versus water (three comparisons; −1.24 kg, 95%CI −2.22 to −0.26). Most animal studies did not mimic LES consumption by humans, and reverse causation may influence the results of prospective cohort studies. The preponderance of evidence from all human RCTs indicates that LES do not increase EI or BW, whether compared with caloric or non-caloric (e.g., water) control conditions. Overall, the balance of evidence indicates that use of LES in place of sugar, in children and adults, leads to reduced EI and BW, and possibly also when compared with water.
Article
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Nonnutritive sweeteners (NNS), including saccharin, sucralose, aspartame, and acesulfame-potassium, are commonly consumed in the general population, and all except for saccharin are considered safe for use during pregnancy and lactation. Sucralose (Splenda) currently holds the majority of the NNS market share and is often combined with acesulfame-potassium in a wide variety of foods and beverages. To date, saccharin is the only NNS reported to be found in human breast milk after maternal consumption, while there is no apparent information on the other NNS. Breast milk samples were collected from 20 lactating volunteers, irrespective of their habitual NNS intake. Saccharin, sucralose, and acesulfame-potassium were present in 65% of participants' milk samples, whereas aspartame was not detected. These data indicate that NNS are frequently ingested by nursing infants, and thus prospective clinical studies are necessary to determine whether early NNS exposure via breast milk may have clinical implications.
Article
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Objectives To examine the prospective associations between consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice with type 2 diabetes before and after adjustment for adiposity, and to estimate the population attributable fraction for type 2 diabetes from consumption of sugar sweetened beverages in the United States and United Kingdom. Design Systematic review and meta-analysis. Data sources and eligibility PubMed, Embase, Ovid, and Web of Knowledge for prospective studies of adults without diabetes, published until February 2014. The population attributable fraction was estimated in national surveys in the USA, 2009-10 (n=4729 representing 189.1 million adults without diabetes) and the UK, 2008-12 (n=1932 representing 44.7 million). Synthesis methods Random effects meta-analysis and survey analysis for population attributable fraction associated with consumption of sugar sweetened beverages. Results Prespecified information was extracted from 17 cohorts (38 253 cases/10 126 754 person years). Higher consumption of sugar sweetened beverages was associated with a greater incidence of type 2 diabetes, by 18% per one serving/day (95% confidence interval 9% to 28%, I2 for heterogeneity=89%) and 13% (6% to 21%, I2=79%) before and after adjustment for adiposity; for artificially sweetened beverages, 25% (18% to 33%, I2=70%) and 8% (2% to 15%, I2=64%); and for fruit juice, 5% (−1% to 11%, I2=58%) and 7% (1% to 14%, I2=51%). Potential sources of heterogeneity or bias were not evident for sugar sweetened beverages. For artificially sweetened beverages, publication bias and residual confounding were indicated. For fruit juice the finding was non-significant in studies ascertaining type 2 diabetes objectively (P for heterogeneity=0.008). Under specified assumptions for population attributable fraction, of 20.9 million events of type 2 diabetes predicted to occur over 10 years in the USA (absolute event rate 11.0%), 1.8 million would be attributable to consumption of sugar sweetened beverages (population attributable fraction 8.7%, 95% confidence interval 3.9% to 12.9%); and of 2.6 million events in the UK (absolute event rate 5.8%), 79 000 would be attributable to consumption of sugar sweetened beverages (population attributable fraction 3.6%, 1.7% to 5.6%). Conclusions Habitual consumption of sugar sweetened beverages was associated with a greater incidence of type 2 diabetes, independently of adiposity. Although artificially sweetened beverages and fruit juice also showd positive associations with incidence of type 2 diabetes, the findings were likely to involve bias. None the less, both artificially sweetened beverages and fruit juice were unlikely to be healthy alternatives to sugar sweetened beverages for the prevention of type 2 diabetes. Under assumption of causality, consumption of sugar sweetened beverages over years may be related to a substantial number of cases of new onset diabetes.
Article
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The nutritional environment during embryonic, fetal and neonatal development plays a crucial role in the offspring's risk of developing diseases later in life. Although non-nutritive sweeteners (NNS) provide sweet taste without contributing to energy intake, animal studies showed that long-term consumption of NSS, particularly aspartame, starting during the perigestational period may predispose the offspring to develop obesity and metabolic syndrome later in life. In this paper, we review the impact of NNS exposure during the perigestational period on the long-term disease risk of the offspring, with a particular focus on metabolic diseases. Some mechanisms underlying NNS adverse metabolic effects have been proposed, such as an increase in intestinal glucose absorption, alterations in intestinal microbiota, induction of oxidative stress and a dysregulation of appetite and reward responses. The data reviewed herein suggest that NNS consumption by pregnant and lactating women should be looked with particular caution and requires further research.
Article
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Non-caloric artificial sweeteners (NAS) are among the most widely used food additives worldwide, regularly consumed by lean and obese individuals alike. NAS consumption is considered safe and beneficial owing to their low caloric content, yet supporting scientific data remain sparse and controversial. Here we demonstrate that consumption of commonly used NAS formulations drives the development of glucose intolerance through induction of compositional and functional alterations to the intestinal microbiota. These NAS-mediated deleterious metabolic effects are abrogated by antibiotic treatment, and are fully transferrable to germ-free mice upon faecal transplantation of microbiota configurations from NAS-consuming mice, or of microbiota anaerobically incubated in the presence of NAS. We identify NAS-altered microbial metabolic pathways that are linked to host susceptibility to metabolic disease, and demonstrate similar NAS-induced dysbiosis and glucose intolerance in healthy human subjects. Collectively, our results link NAS consumption, dysbiosis and metabolic abnormalities, thereby calling for a reassessment of massive NAS usage.
Article
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Resumen Actualmente existe gran inconsistencia en cómo los "desarro-lladores de guías clínicas" en todo el mundo clasifican la cali-dad de la evidencia disponible y la fuerza de las recomenda-ciones, debido a que hay varios sistemas de clasificación. Por esa razón, los usuarios de las guías clínicas se enfrentan a retos profundos en la comprensión de guías clínicas. Impor-tantes investigadores y gran número de ellos están adoptando el sistema GRADE para clasificar la calidad de la evidencia disponible y la fuerza de las recomendaciones cuando prepa-ran manuscritos sobre guías clínicas. El sistema GRADE fue desarrollado por un grupo representativo de expertos en la ela-boración de guías clínicas, muestra una clara separación en-tre el grado de evidencia y la fuerza de las recomendaciones, presenta una evaluación explícita sobre la importancia de los desenlaces finales de las diferentes estrategias de manejo, entre otras características. En esta breve revisión describimos las razones que explican la adopción de esta clasificación. Palabras clave: Sistema GRADE, nivel de evidencia, grado de recomendación, guía de práctica clínica. Summary There is great inconsistency on how "Clinical Guideline Deve-lopers" worldwide rate the quality of evidence and strength of recommendations because there are several classification systems in use. Therefore, medical guideline users face profound challenges in understanding articles on Clinical Guidelines. Many researchers are adopting the GRADE system to classify the quality of the available evidence and the strength of recom-mendations when preparing a manuscript on Clinical Guidelines. The GRADE system has advantages over previous rating systems, including being developed by a representative group of guideline developers, patent separation between quality of evidence and strength of recommendations, explicit evaluation of the importance of outcomes of alternative management strategies, and others. Consequently, in this brief review, we describe the reasons underlying the adoption of GRADE.
Article
Full-text available
OBJECTIVE The goal of this study was to determine the effect of artificial sweeteners on glucose, insulin, and glucagon-like peptide (GLP)-1 in humans. RESEARCH DESIGN AND METHODS For this study, 22 healthy volunteers (mean age 18.5 ± 4.2 years) underwent two 75-g oral glucose tolerance tests with frequent measurements of glucose, insulin, and GLP-1 for 180 min. Subjects drank 240 ml of diet soda or carbonated water, in randomized order, 10 min prior to the glucose load. RESULTS Glucose excursions were similar after ingestion of carbonated water and diet soda. Serum insulin levels tended to be higher after diet soda, without statistical significance. GLP-1 peak and area under the curve (AUC) were significantly higher with diet soda (AUC 24.0 ± 15.2 pmol/l per 180 min) versus carbonated water (AUC 16.2 ± 9.0 pmol/l per 180 min; P = 0.003). CONCLUSIONS Artificial sweeteners synergize with glucose to enhance GLP-1 release in humans. This increase in GLP-1 secretion may be mediated via stimulation of sweet-taste receptors on L-cells by artificial sweetener.
Article
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Article
Background: Replacement of caloric sweeteners with lower- or no-calorie alternatives may facilitate weight loss or weight maintenance by helping to reduce energy intake; however, past research examining low-calorie sweeteners (LCSs) and body weight has produced mixed results. Objective: The objective was to systematically review and quantitatively evaluate randomized controlled trials (RCTs) and prospective cohort studies, separately, that examined the relation between LCSs and body weight and composition. Design: A systematic literature search identified 15 RCTs and 9 prospective cohort studies that examined LCSs from foods or beverages or LCSs consumed as tabletop sweeteners. Meta-analyses generated weighted mean differences in body weight and composition values between the LCS and control groups among RCTs and weighted mean correlations for LCS intake and these parameters among prospective cohort studies. Results: In RCTs, LCSs modestly but significantly reduced all outcomes examined, including body weight (−0.80 kg; 95% CI: −1.17, −0.43), body mass index [BMI (in kg/m2): −0.24; 95% CI: −0.41, −0.07], fat mass (−1.10 kg; 95% CI: −1.77, −0.44), and waist circumference (−0.83 cm; 95% CI: −1.29, −0.37). Among prospective cohort studies, LCS intake was not associated with body weight or fat mass, but was significantly associated with slightly higher BMI (0.03; 95% CI: 0.01, 0.06). Conclusions: The current meta-analysis provides a rigorous evaluation of the scientific evidence on LCSs and body weight and composition. Findings from observational studies showed no association between LCS intake and body weight or fat mass and a small positive association with BMI; however, data from RCTs, which provide the highest quality of evidence for examining the potentially causal effects of LCS intake, indicate that substituting LCS options for their regular-calorie versions results in a modest weight loss and may be a useful dietary tool to improve compliance with weight loss or weight maintenance plans.
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Multidisciplinary experts in the areas of nutrition and health met in Chinchón, Madrid, on November 25-26, 2013 under the auspices of the Fundación para la Investigación Nutricional (Nutrition Research Foundation) and with the collaboration of the Madrid Regional Government's Health Ministry, the International Sweeteners Association and the Carlos III Health Institute CIBER of Physiopathology of Obesity and Nutrition. They analyzed the current status of scientific knowledge on low- and no-calorie sweeteners (LNCS) and developed a consensus Decalogue on their use; this constitutes the Chinchón Declaration. Sweeteners, including sugar, represent a subject of undeniable interest and are currently a popular topic, although areas relating to their safety and benefits remain unknown to segments of academia and the general public. The nature of LNCS makes them vulnerable to biased and even contradictory information. They are food additives that are broadly used as sugar substitutes to sweeten foods, medicines and food supplements when non-nutritional or non-caloric alternatives are needed. The Chinchón Decalogue is the outcome of a meeting for reflection and consensus by a group of experts with backgrounds in different scientific disciplines (toxicology, clinical nutrition, community nutrition, physiology, food science, public health, pediatrics, endocrinology and nutrition, nursing, pharmaceutical care and food legislation). The Decalogue includes different aspects of LNCS related to regulation, use, benefits and safety. In general, benefits of LNCS have been traditionally neglected in comparison with the tendency for emphasising unexisting or unproven possible risks. The need to strengthen research on LNCS in Spain was emphasized, as well as the need to educate both professionals and the public.