Niveles de ingreso y prevalencia de tabaquismo en América Latina: revisión sistemática y metaanálisis.

Abstract

Objetivo. Determinar la relación entre la prevalencia de consumo actual de tabaco y los niveles de ingresos monetarios de fumadores en América Latina y el Caribe (ALC).
Métodos. Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos incluyendo MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, SOCINDEX y LILACS. Se incluyeron estudios de ALC publicados desde enero 1989 hasta diciembre de 2015. Se realizaron análisis de subgrupos planeados por década calendario de los datos, país, riesgo de sesgo, sexo y grupos de edad.
Resultados. De un total de 1 254 estudios evaluados por texto completo se incluyeron 29 artículos, de los cuales 25 fueron incorporados en metaanálisis. Todos los estudios incluidos fueron de corte transversal o de vigilancia, la mayoría provenientes de Brasil y de México.
Un bajo nivel de ingresos se asoció con una mayor prevalencia de tabaquismo activo (odds ratio [OR] 1,62; intervalo de con anza de 95% [IC95%] 1,34–1,96) con respecto al nivel alto (referencia). Se observó una tendencia de efecto dosis-respuesta: nivel medio de ingresos (OR 1,23; IC95% 1,00-1,52) y nivel bajo de ingresos (OR 1,64; IC95% 1,17-2,30). Esta asociación fue mayor en hombres (OR 2,22; IC95% 1,77-2,78) que en mujeres (OR 1,6; IC95% 1,11-2,47).
Conclusiones. Se observó una relación inversa entre el nivel de ingresos y la prevalencia de consumo de tabaco. Se requieren mayores esfuerzos para determinar esta relación en poblacio- nes especiales como adolescentes o embarazadas. Esta investigación puede ser útil para los decisores políticos al mejorar las estrategias de control del tabaco y para caracterizar cuestiones de equidad en la salud pública.

Full text

Rev Panam Salud Publica
40(4)
, 2016 263
Niveles de ingreso y prevalencia
de tabaquismo en América Latina:
revisión sistemática y metaanálisis
Ariel Bardach,1 Herney Andrés García Perdomo,2
Ruth Amanda Ruano Gándara1 y Agustín Ciapponi1
Pan American Journal
of Public Health
Revisión
Forma de citar Bardach A, García Perdomo HA, Ruano Gándara RA, Ciapponi A. Niveles de ingreso y prevalencia
de tabaquismo en América Latina: revisión sistemática y metaanálisis. Rev Panam Salud Publica.
2016;40(4):263–71.
El tabaquismo constituye la principal
causa de muerte prevenible en el mundo.
Aproximadamente seis millones de personas
mueren por consecuencias relacionadas
con fumar, tanto por el consumo directo
como por el consumo indirecto de ciga-
rrillos (tabaquismo pasivo) (1, 2) y, para
el período 2010-2050, se proyectan alre-
dedor de 400 millones de muertes por
enfermedades atribuibles, sobre todo
cáncer de pulmón, enfermedad respira-
toria crónica y enfermedad cardiovascu-
lar (3, 4). Se estima que la mayoría de las
muertes se producirán en países de bajos
y medianos ingresos (5). En América La-
tina y el Caribe (ALC), la proporción de
años de vida ajustados por discapacidad
(AVAD) que se pierden cada año a conse-
cuencia del consumo de tabaco aún es
demasiado alta (6).
Además de este importante impacto
en términos de muerte y morbilidad, el
tabaquismo impone una significativa
carga económica: se estima que genera
un costo a nivel mundial superior a los
USD (dólares estadounidenses) 500 mil
millones cada año (7), principalmente
RESUMEN Objetivo. Determinar la relación entre la prevalencia de consumo actual de tabaco y los
niveles de ingresos monetarios de fumadores en América Latina y el Caribe (ALC).
Métodos. Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos incluyendo MEDLINE,
EMBASE, CENTRAL, SOCINDEX y LILACS. Se incluyeron estudios de ALC publicados
desde enero 1989 hasta diciembre de 2015. Se realizaron análisis de subgrupos planeados por
década calendario de los datos, país, riesgo de sesgo, sexo y grupos de edad.
Resultados. De un total de 1 254 estudios evaluados por texto completo se incluyeron
29 artículos, de los cuales 25 fueron incorporados en metaanálisis. Todos los estudios
incluidos fueron de corte transversal o de vigilancia, la mayoría provenientes de Brasil y
de México.
Un bajo nivel de ingresos se asoció con una mayor prevalencia de tabaquismo activo (odds
ratio [OR] 1,62; intervalo de confianza de 95% [IC95%] 1,34–1,96) con respecto al nivel alto
(referencia). Se observó una tendencia de efecto dosis-respuesta: nivel medio de ingresos (OR
1,23; IC95% 1,00-1,52) y nivel bajo de ingresos (OR 1,64; IC95% 1,17-2,30). Esta asociación
fue mayor en hombres (OR 2,22; IC95% 1,77-2,78) que en mujeres (OR 1,6; IC95%
1,11-2,47).
Conclusiones. Se observó una relación inversa entre el nivel de ingresos y la prevalencia de
consumo de tabaco. Se requieren mayores esfuerzos para determinar esta relación en poblacio-
nes especiales como adolescentes o embarazadas. Esta investigación puede ser útil para los
decisores políticos al mejorar las estrategias de control del tabaco y para caracterizar cuestiones
de equidad en la salud pública.
Palabras clave Uso de tabaco; equidad; economía de la salud.
1 Centro Cochrane Argentino, Instituto de Efectividad
Clínica y Sanitaria (IECS-CONICET). La corres-
pondencia se debe dirigir a Ariel Bardach. Correo
electrónico: abardach@iecs.org.ar
2 Hospital Universitario del Valle, Universidad del
Valle, Cali, Colombia.
NÚMERO TEMÁTICO SOBRE ECONOMÍA DEL CONTROL DEL TABACO EN LAS AMÉRICAS

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Revisión Bardachetal.•NivelesdeingresoyprevalenciadetabaquismoenAméricaLatina
por costos directos en el sistema de salud
y por productividad perdida.
El consumo de tabaco en poblaciones
con bajo nivel de ingresos se relaciona
con una mayor frecuencia de enferme-
dades asociadas y los pacientes tienen
menor acceso a los servicios de salud,
además de menores posibilidades de
comprar medicamentos (8-10). La mayor
incidencia de tabaquismo (comienzo del
hábito) se da en hombres de países de
ingreso bajo y medio, pero la prevalen-
cia del tabaquismo es mayor entre los
países de ingreso medio-alto (8, 9).
De acuerdo a un modelo epidemioló-
gico ampliamente citado, en las primeras
etapas de la epidemia, el consumo de
tabaco y las enfermedades relacionadas
predominan en los hombres y tiene una
difusión limitada entre las mujeres, cual-
quiera sea el tipo de país (10). Luego, la
prevalencia masculina disminuye con
una reducción del retraso de la inciden-
cia de la enfermedad en los hombres,
mientras que las mujeres siguen una pro-
gresión similar, aunque de proporciones
menores. Según esta evolución, las socie-
dades de mayores ingresos son las invo-
lucradas al inicio, ya que son más
abiertas a la incorporación de nuevos
hábitos, para luego ser alcanzadas por
las sociedades de menores ingresos. Sin
embargo, dado que varía la dinámica se-
gún el ingreso, se ha recomendado des-
cribir la epidemia en los países en
desarrollo mediante un análisis de hom-
bres y mujeres por separado (11).
Durante las últimas décadas, un consi-
derable cuerpo de evidencia ha descrito
una asociación inversa entre la condición
social y el tabaquismo (12-16). En estos
estudios, la pobreza y el consumo de ta-
baco se midieron con diversas herramen-
tas; sin embargo, el nivel de ingresos fue
señalado con frecuencia como un factor
con una asociación clara y fuerte con la
pobreza.
En una revisión sistemática previa
(17), se halló una fuerte asociación inver-
sa entre la prevalencia de tabaquismo y
menores ingresos en la mayoría de las
zonas geográficas del mundo, para am-
bos sexos y en todos los grupos de edad.
La revisión consideró estudios publica-
dos a partir de 1990. Además, el tabaco
empobrece de manera desproporcionada
a los más pobres, en quienes se registra la
mayor prevalencia gracias al consumo
desplazado de bienes básicos, la menor
capacidad de afrontar gastos derivados
de la atención de la salud y la muerte
temprana de quienes sostienen los hoga-
res. Un análisis anterior había revelado
que los fumadores de bajos ingresos
tenían peores resultados de las enferme-
dades relacionadas con el tabaco y que la
proporción del gasto en tabaco fue
mayor entre los hogares de bajos ingre-
sos, con el consiguiente impacto en su
finanzas (16).
El principal objetivo del presente estu-
dio fue evaluar la asociación entre la pre-
valencia de tabaquismo y los niveles de
ingresos económicos en ALC.
MÉTODOS
El presente metaanálisis de estudios
observacionales sigue la guía MOOSE
para su reporte (18). Se incluyeron estu-
dios publicados o reportados entre enero
de 1989 y diciembre de 2015, que cum-
plieran dos criterios. El primero fue el
reporte nivel de ingreso valorado a tra-
ves de mediciones directas (ingreso por
hogar, unidades de salario mínimo, línea
de pobreza). Se excluyeron la situación
laboral o el nivel educativo como varia-
bles sustituto. Cuando en el estudio se
reportaban más de dos categorías de ni-
vel de ingreso, se seleccionó una catego-
ría media para su comparación con el
nivel más alto y más bajo de ingreso. El
otro criterio fue el reporte de prevalencia
de tabaquismo actual. Se incluyeron to-
das las definiciones utilizadas por los au-
tores y se las categorizó en una etapa
posterior. Se consideraron estudios refe-
ridos tanto a población general como a
grupos específicos (grupos regionales,
etnias, grupo etario, entre otros).
Se realizó una búsqueda sistemática en
múltiples bases de datos, incluidas MED-
LINE, EMBASE, CENTRAL, SOCINDEX
y LILACS. Se evaluó la literatura gris
mediante el contacto personal con los au-
tores principales, agencias de control ta-
báquico, páginas web específicas,
conferencias con los investigadores prin-
cipales. La estrategia empleada puede
encontrarse en la información suplemen-
taria en línea.
Selección de estudios y extracción
de datos
La selección de estudios fue realizada
usando EROS® (Early Review Organizing
Software, Instituo de Efectividad Clínica y
Sanitaria [IECS], Buenos Aires) una plata-
forma web diseñada para facilitar el desa-
rrollo de revisiones sistemáticas (19).
Dos investigadores independientes re-
visaron por título y resumen todos los
estudios identificados. Los desacuerdos
se resolvieron por consenso del equipo
de revisión. Se obtuvo el texto completo
de todos los artículos considerados po-
tencialmente incluibles. Dos investigado-
res independientes evaluaron el texto
completo de aquellos artículos seleccio-
nados para evaluar si cumplían con los
criterios de inclusión. Las discrepancias
se resolvieron por consenso del equipo
de revisión. Si los datos de los estudios
incluidos fueron poco claros o insuficien-
tes, se consultó con el autor. Si no fue re-
suelto en la consulta con el autor, entonces
el artículo fue excluido. En el anexo 1 se
muestran las estrategias de búsqueda
empleadas.
Para recolectar la información deta-
llada antes se utilizó una hoja de cálculo
basada en la web. Un primer revisor ex-
trajo los datos de los estudios incluidos,
y un segundo los comprobó. Se incluye-
ron los siguientes datos: continente y
país, fecha de publicación, sexo, defini-
ción actual de tabaquismo, prevalencia
porcentual de tabaquismo, fechas de
reclutamientos, odds ratio (OR) de la
asociación entre nivel de ingreso y taba-
quismo, unidad monetaria, ingresos del
fumador y de la familia, número de ci-
garrillos por día, manejo de las varia-
bles confusoras y ajustes, edad en
categorías, tipo de diseño epidemiológi-
co del estudio, escenario rural o urbano,
grupos de poblaciones especiales (em-
barazadas, trabajadores), tipo de mues-
treo (probabilístico o no), educación en
categorías, etnia y religión.
Se incluyeron estudios epidemiológicos
observacionales, de vigilancia, cuasi expe-
rimentales y las ramas control de estudios
experimentales. La calidad metodológica
de los estudios se evaluó mediante una he-
rramienta elaborada sobre la base de la
lista de verificación STROBE (20), el Ma-
nual Cochrane para Revisiones Sistemáti-
cas de Intervención (21) y dos documentos
metodológicos: Sanderson et al. (22) y
Fowkes y Fulton (23). Se elaboró un algo-
ritmo para estimar el riesgo de sesgo para
los estudios observacionales. Se considera-
ron cuatro criterios mayores (métodos de
selección de los participantes del estudio,
métodos para la medición de la exposición
y los resultados variables, métodos para
controlar los factores de confusión, y la
comparabilidad entre los grupos) y dos
criterios menores (métodos estadísticos,
excepto confusión y conflicto de intereses).

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Bardach et al. • Niveles de ingreso y prevalencia de tabaquismo en América Latina Revisión
Dos revisores independientes evaluaron la
calidad metodológica. Las discrepancias
se resolvieron por consenso de todo el
equipo. En el anexo1, punto 2.2 se mencio-
na información adicional sobre la herra-
mienta utilizada y una evaluación
metodológica detallada de cada artículo
incluido.
Análisis estadístico
Para los estudios que informaban solo
los datos de prevalencia se utilizó esta-
dística descriptiva. Para los estudios que
reportaron (OR) o los coeficientes (β) se
realizó un metaanálisis para obtener una
medida de resumen y los intervalos de
confianza correspondientes. Solo los es-
tudios que informaron OR ajustados al
menos por edad y sexo fueron elegibles
para el metaanálisis. Se utilizó Stata 12.0®
(StataCorpLP, College Station, Texas).
Se eligió el modelo de efectos aleatorios
de DerSimonian-Laird teniendo en cuenta
las diferencias potenciales en el diseño,
exposición, grupos de comparación (paí-
ses, escenarios, culturas, religiones) y me-
dición de resultados como posibles
fuentes de heterogeneidad (24). La hetero-
geneidad estadística se evaluó mediante
el estadístico I2 y se realizaron, además,
varios análisis de subgrupos para explo-
rarla: década del conjunto de datos (1990-
1999 y 2000-2009 y género y grupos de
edad (menores de 15 años de edad y adul-
tos). Por otra parte, se realizó un análisis
de sensibilidad considerando solo los es-
tudios con menor riesgo de sesgo. En cada
análisis sumario, el intervalo de confianza
obtenido con este método resulta una
aproximación a la realidad más adecuada
que el valor central, ya que es el enfoque
más conservador para hacer frente a una
potencial heterogeneidad elevada.
RESULTADOS
La estrategia de búsqueda identificó
un total de 14 327 estudios. En la figura 1
se describe el diagrama de flujo de la
presente revisión. Luego de eliminarse
los estudios duplicados e irrelevantes
por título y resumen, se obtuvieron 1 254
estudios para ser evaluados por texto
completo. De los estudios seleccionados
por texto completo, finalmente se inclu-
yeron 29 estudios que cumplieron con los
criterios de inclusión. La mayoría de los
estudios provinieron de Brasil, se encon-
traron tres estudios de Argentina, un es-
tudio de Nicaragua, un estudio conjunto
de México y Uruguay y otro estudio solo
de México. La información relacionada
con las características generales de los es-
tudios, la unidad monetaria usada, los
límites de ingreso, las variables de ajuste
y los OR con sus intervalos de confianza
se mencionan en el cuadro 1.
En relación a la calidad metodológica
y riesgo de sesgo, de los 29 estudios in-
cluidos, 28 correspondieron a un diseño
de corte transversal y uno a un reporte
de vigilancia. El riesgo de sesgo fue con-
siderado bajo en 50% de los estudios in-
cluidos, de riesgo moderado en 20% y de
riesgo alto o muy alto en 30% de los estu-
dios (cuadro 2).
Por último, se incluyeron 25 estudios en
el análisis cuantitativo. En ALC, un nivel
bajo de ingresos estuvo asociado signifi-
cativamente con una mayor prevalencia
de tabaquismo activo (OR 1,62; IC95%
1,34–1,96) (cuadro 3; figura 2). Esta asocia-
ción estuvo presente en todos los países
incluidos, con una fuerte asociación en los
estudios incluidos de México y de Brasil
(OR 1,72; IC95% 1,48–2,01), de donde pro-
vinieron la mayor parte de los estudios
incluidos (cuadro 3; figura 2). Esta asocia-
ción se mantuvo, con menor fortaleza en
aquellas poblaciones que presentaron un
nivel medio de ingresos (OR 1,23; IC95%
1,00-1,52). Al analizar el riesgo por géne-
ro, esta asociación se mantuvo en mujeres
y hombres, y fue mayor para el sexo mas-
culino (OR 2,22; IC95% 1,77-2,78) y en
adultos mayores de 15 años. En menores
de 15 años, no se logró evidenciar esta
asociación, dada la escasa cantidad de es-
tudios hallados (OR 1,00; IC95% 0,56-1,78),
como se muestra en el anexo 2. Según el
FIGURA 1. Diagrama de ujo en la selección de estudios.
Registros excluidos
(n = 9 904)
Textos completos excluidos
(n = 1 224)
No reporta nivel de ingreso……630
No es de América Latina............281
No reporta sobre tabaquismo...139
Sin datos…..……..……...........175
Registros luego de remover
duplicados
(n = 11 158)
Registros identificados
en bases de datos
(n = 14 327)
ElegibilidadInclusión IdentificaciónTamizaje
Registros tamizados
(n = 11 158)
Textos completos valorados
para elegibilidad
(n = 1 254)
Estudios incluidos en la
síntesis cualitativa
(n = 29)
Estudios incluidos en el
metaanálisis
(n = 25)

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40(4)
, 2016
Revisión Bardachetal.•NivelesdeingresoyprevalenciadetabaquismoenAméricaLatina
CUADRO 1. Características de los estudios incluidos sobre tabaquismo y nivel de ingreso
País ID Año(s) de
reclutamiento
Definción de
tabaquismoa
Rango de edad
(años)
Tabaquismo Hombres (%) Población especial
N actual %
Argentina Ferrante, 2007 (a) 2005 4 ND 41 392 29,5 47,5 ND
Argentina Ferrante, 2011 (b) 2009 2 ≥ 18 34 372 27,1 ND ND
Argentina Abeldaño, 2014 (c ) 2008 7 ND 6 122 31,5 ND ND
Brasil Barros, 2011 (d) 2008 1 ≥ 15 252 768 15,1 48,20 ND
Brasil Barreto, 2013 (e) 2008 10 17-19 3 536 6,2 ND ND
Brasil Batista, 2013 (f) 2007-2009 10 ND 1 815 28,9 52,39 ND
Brasil Bortoluzzi, 2009 (g ) 2005 4 ≥ 15 707 17,3 40,00 ND
Brasil Dall’Agnol, 2011 (h) 1998 3 10-17 3 269 6,3 51,00 Adolescentes
Brasil De Lima, 2003 (i) 1995 5 ND 3 219 21,6 ND ND
Brasil Dias-Damé, 2001 (j) 2001-2010 3 ≥ 20 9 814 Varía según el año 43,20 ND
Brasil Dos Santos, 2013 (k) 2011 1 ND 366 8 ND Fumicultores
Brasil Farias, 2009 (l) 2001 3 15-19 5 463 6,8 6,80 Adolescentes
Brasil Gonçalves-Silva,
2005 (m)
2005 6 ND 2 037 37,7 51,00 ND
Brasil Kuhnen, 2009 (n) 2007 4 20-59 2 022 30,1 52,20 ND
Brasil Lima, 2013 (o) 2011 4 18-50 711 7,6 100,00 Bomberos
Brasil Marinho, 2008 (p) 2008 4 ≥ 60 6 961 18,8 44,00 ND
Brasil Martinelli, 2014 (q) 2007-2008 9 18-60 1 516 19,85 43,20 ND
Brasil Menezes, 2008 (r) 2000-2005 3 20-25 5 914 Varía según el año 51,00 ND
Brasil Momino, 2003 (s) 2000 4 ND 412 ND 0,00 Embarazadas
Brasil Monteiro, 2007 (t) 1989 4 ND 39 808 33,2 ND ND
Brasil Moreira, 1995 (u) 1991 1 ND 1 091 34,9 ND ND
Brasil Sandin, 2010 (v) 2009 1 18-72 91 000 32 50,80 ND
Brasil Santos, 2008 (w ) 1982, 1993, 2004 5 ND 15 332 Varía según el año 0,00 Embarazadas
Brasil Senger, 2011 (x) 2006 8 > 60 832 15,3 28,00 Edad avanzada
Brasil Soussa, 2013 (y) 2010 10 ND 1 084 ND ND
Brasil Zaitune, 2012 (z) 2001-2002 1 ≥ 60 1 954 12,2 47,40 Edad avanzada
México Anaya Ocampo
2006(aa)
1998-2001 1 11-24 2 568 ND 34,00 Adolescentes y
adultos jóvenes
México Borges, 2014 (ab) 2012 11 69-79 2 098 9,5 ND Edad avanzada
México Palipudi, 2012 (ac) 2010 1 15-65 13 617 16 ND ND
Nicaragua Laux, 2012 (ad) 2007-2009 4 20-60 1 355 31,3 ND ND
Uruguay Palipudi, 2012 (ae) 2010 1 15-65 5 581 25 ND ND
ID, identificación del estudio; ND, datos no disponibles.
a Definiciones de tabaquismo: 1, al menos un cigarrillo por día; 2, al menos 100 cigarrillos en su vida entera y ahora fuma una vez al día o algunos días; 3, fumador activo adolescente;
4,definición variable del autor; 5, embarazada fumadora activa; 6, uso activo del tabaco en casa; 7, tabaquismo en el último mes; 8, datos no disponibles; 9, al menos un cigarrillo en los
últimos seis meses (definición de la Organización Mundial de la Salud); 10, fumador actual sin importar el número; 11, al menos un cigarrillo en los últimos doce meses.
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(Continúa)

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Bardach et al. • Niveles de ingreso y prevalencia de tabaquismo en América Latina Revisión
año de publicación, se evidencia que los
datos de la década 2000-2009 muestran un
incremento de la asociación (OR 1,82;
IC95% 1,60-2,05), no visto en los datos en-
tre 1990-1999 ni 2010-2012. La informa-
ción se encuentra disponible también en
el anexo 2.
DISCUSIÓN
Este estudio sintetiza la información
identificada en ALC en relación a la aso-
ciación entre la prevalencia de tabaquis-
mo actual y los niveles de ingreso
económico del fumador. El principal ha-
llazgo fue una robusta asociación entre
una mayor prevalencia de tabaquismo
actual y menores niveles de ingresos. En
ALC, pertenecer a la categoría ingresos
bajos implica una probabilidad cercana
al doble de ser fumador actual, en com-
paración con pertenecer a la categoría de
altos niveles de ingreso. Este hallazgo
fue consistente para la mayoría de los
países estudiados tanto en adultos, jóve-
nes y tanto en varones como en mujeres,
siendo la asociación de mayor magnitud
entre los hombres. También se identificó
un gradiente de prevalencia de tabaquis-
mo a lo largo de los diferentes niveles de
ingreso cuando se consideraron tres ni-
veles: alto, medio y bajo.
El presente análisis incluyó estudios
con datos a largo de tres décadas y mostró
una tendencia estable en el tiempo en el
vínculo entre la prevalencia tabaquismo y
los niveles de pobreza. La mayoría de los
datos provino de Brasil y de México.
En ALC, el tabaquismo representa el
tercer factor de riesgo para muertes y
años de vida saludables perdidos, luego
de la obesidad y la presión arterial eleva-
da, y es responsable de aproximadamente
un millón de muertes al año (6). Este fac-
tor de riesgo se asocia con disminución
de la productividad y con un impacto
importante en el gasto de bolsillo, que
contribuyen a la pobreza de los indivi-
duos y de sus familias (25).
Los resultados están en línea con la
revisión realizada en 2014 sobre tabaco
y pobreza del mismo grupo de autores,
en donde se exploró la asociación a ni-
vel mundial. En esa revisión se verifica-
ba que América del Sur presentaba la
asociación más alta, con un OR de 1,63 y
un intervalo de confianza de 95% entre
1,17 y 1,94 (26). Estos datos se actualiza-
ron con el presente trabajo. Los escasos
estudios realizados en poblaciones de
adultos mayores o ancianos han mos-
trado también la misma asociación in-
versa clara entre bajo nivel de ingreso y
tabaquismo, mientras que estudios en
adolescentes no lo han hecho (26). Re-
portes previos sugieren que los adoles-
centes provenientes de familias con
niveles socioeconómicos más bajos, in-
cluidos aquellos que viven en hogares
con un solo padre, se encuentran en
riesgo aumentado de iniciar el hábito
(27). El resultado para el subgrupo de
estudios con el menor riesgo de sesgo
produjo las mayores magnitudes en la
asociación (OR 1,60; IC95% 1,42-1,80).
En respuesta a la expansión de la epi-
demia de tabaquismo, surgió el Convenio
Marco para el Control del Tabaco (CMCT),
impulsado por la Organización Mundial
de la Salud (OMS). En la actualidad, 180
países forman parte del CMCT y 168 paí-
ses lo han ratificado (28). El CMCT pro-
porciona recomendaciones importantes y
efectivas tales como impuestos y regula-
ción de precios etiquetado y empaqueta-
do, publicidad, promoción, patrocinio,
monitoreo, y combate contra el comercio
ilícito de productos del tabaco entre otras.
El mayor consumo de tabaco en clases
sociales bajas puede ser explicado por
cuestiones como el inicio más temprano
el hábito, la menor disponibilidad de
recursos para intentar dejar de fumar y
mayores dificultades para lograr dejar
con éxito (29, 30).
El aumento de los precios de las cajeti-
llas suele utilizarse como desincentivo
financiero para el inicio del hábito y se
conoce que, en países más pobres, los
cigarrillos continúan siendo ampliamen-
te asequibles (3). Esta estrategia demos-
tró la capacidad para reducir el consumo
de tabaco y mejorar la salud de la pobla-
ción; sin embargo, su impacto podría di-
ferir de acuerdo al nivel ingresos.
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CUADRO 1. (Continuación)

268 Rev Panam Salud Publica
40(4)
, 2016
Revisión Bardachetal.•NivelesdeingresoyprevalenciadetabaquismoenAméricaLatina
CUADRO 2. Riesgo de sesgo de los estudios incluidosa
Estudio Sesgo de selección Sesgo de medición Sesgo de confusión Comparabilidad Sesgo de métodos
estadísticos
Conflicto de
intereses
Riesgo de sesgo
(resumen)
Ferrante, 2007 Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Bajo Bajo
Ferrante, 2011 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Abeldaño, 2014 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Barros, 2011 Bajo Bajo Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo
Barreto, 2013 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Batista, 2013 Alto Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Alto
Bortoluzzi, 2009 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Dall’Agnol, 2011 Alto Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Alto
De Lima, 2003 Alto Alto Alto Alto Alto Alto Muy alto
Dias-Damé, 2001 No claro Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado
Dos Santos, 2013 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Farias, 2009 Alto Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Alto
Gonçalves-Silva, 2005 Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado Bajo Bajo
Kuhnen, 2009 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Lima, 2013 Alto Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Alto
Marinho, 2008 Bajo Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado
Martinelli, 2014 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Menezes, 2008 Bajo Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado
Momino, 2003 Alto Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Alto
Monteiro, 2007 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Moreira, 1995 Bajo Moderado Moderado Bajo Bajo Bajo Moderado
Sandin, 2010 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Santos, 2008 Moderado Bajo Alto Bajo Bajo Bajo Moderado
Senger, 2011 Bajo No claro Alto Bajo Bajo Bajo Moderado
Soussa, 2013 Bajo Bajo Alto Alto Bajo Bajo Alto
Zaitune, 2012 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Anaya 2006 Alto Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Alto
Borges, 2014 Alto Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Alto
Palipudi, 2012 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Laux, 2012 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
aTodos los estudios son de corte transversal, excepto el de Dias-Damé (2011), que es un estudio de vigilancia.
Si bien en este estudio la asociación
fue más intensa en hombres, los hallaz-
gos señalan también a las mujeres como
un grupo especialmente vulnerable en lo
que respecta al efecto de la pobreza so-
bre el hábito. Estos hallazgos regionales
contrastan con los observados en el nivel
global (26). Desde hace décadas, las
compañías tabacaleras utilizan estrate-
gias de mercadeo dirigidas a mujeres de
bajo nivel socioeconómico, incluidos
descuentos de precios en el punto de
venta que se dirigen a las marcas más
baratas y la promoción imágenes rela-
cionadas a lujos. Otros factores, como los
empleos de bajos ingresos, pertenecer a
hogares de un solo padre, bajos niveles
de educación, falta de apoyo social, la
violencia y el aumento de la exposición
al humo de segunda mano podrían
promover aún más el inicio y manteni-
miento del hábito entre las mujeres
de sociedades más pobres (31, 32). Un
CUADRO 3. Comparación de datos sobre tabaquismo según el nivel de ingreso,
la fecha de realización del estudio, el país, la mortalidad y el riesgo de sesgo de
los estudios
Categoría Cantidad de estudios OR IC95%
General 25 1,62 1,34-1,96
Década de realización
1990-1999 16 1,03 0,85-1,25
2000-2009 2 1,82 1,60-2,06
2010-2012 5 1,48 1,33-1,64
Países
Brasil 19 1,72 1,48-2,01
México 4 1,09 0,55-2,17
Nicaragua 1 1,10 0,65-1,86
Uruguay 1 2,91 2,00-4,23
Género
Femenino 4 1,65 1,11-2,47
Masculino 6 2,22 1,77-2,78
Riesgo de sesgo
Bajo 71 1,60 1,42-1,80
Moderado 49 1,28 1,14-1,43
Alto 42 1,32 1,25-1,40
OR, odds ratio; IC95%, intervalo de confianza de 95%.

Rev Panam Salud Publica
40(4)
, 2016 269
Bardach et al. • Niveles de ingreso y prevalencia de tabaquismo en América Latina Revisión
estudio reciente de Hosseinpoor et al.,
que incluyó una población amplia pro-
cedente de 48 países de bajos y medianos
ingresos que respondieron la Encuesta
Mundial de la Salud (GATS por sus
siglas en inglés), mostró que la distribu-
ción del tabaquismo difiere entre países
y grupos socioeconómicos de una mane-
ra similar a lo que muestra el presente
metaanálisis (8).
Algunas fortalezas del presente estu-
dio incluyen una búsqueda bibliográfica
exhaustiva con el uso de múltiples bases
de datos y de criterios estrictos para la
evaluación de la calidad de los traba-
jos. Para explorar la posibilidad de que
los estudios con menor calidad meto-
dológica informaran OR diferentes, se
realizaron análisis de sensibilidad. Es-
tos estudios muestran que el grupo de
estudios con riesgo bajo mostró asocia-
ciones significativamente mayores en-
tre tabaquismo actual y pobreza que el
grupo de estudios con riesgo modera-
do o alto, sin que los intervalos de con-
fianza se solapen. Se usó el modelo de
efectos aleatorios, que anticipaba altos
niveles de heterogeneidad.
Para la variable de exposición, se uti-
lizaron medidas de ingresos directos de
dinero. Esta variable se midió por cate-
gorías de nivel (bajo, medio y alto, o al
menos bajo y alto si el número de cate-
gorías era par) a nivel individual o fa-
miliar (es decir, el ingreso total del
hogar, salario mínimo, índice más
complejo que incluía el ingreso en sus
mediciones, entre otros). Como se men-
cionó antes, las definiciones variaron
entre diferentes autores, por lo que los
estratos de los niveles de ingresos de-
ben interpretarse más como un gra-
diente de ingresos que como categorías
delimitadas con precisión. También se
consideró la “línea de la pobreza” como
una medida directa de la pobreza, ya
que refleja los ingresos necesarios para
comprar una canasta con productos y
servicios que se consideran esenciales
para vivir (33).
Existen algunas limitaciones en la pre-
sente revisión. La naturaleza observacional
de los estudios y las diferentes definiciones
de la exposición y el resultado dieron lugar
FIGURA 2. Metaanálisis de estudios que reportan asociación entre la prevalencia de tabaquismo actual y el nivel
de ingreso (alto versus bajo), según país.
Estudio
Brasil
Menezes 2008 (2000–2005)
Menezes 2008 (2000–2005)
Menezes 2008 (2004–2005)
Menezes 2008 (2004–2005)
Sandin 2010
Zaitune 2012
Dall’Agnol 2011
Bortoluzzi 2009
Kuhnen 2009
Gonçalves-Silva 2005
Marinho 2008
Moreira 1995
Batista 2013
Sousa 2013
Martinelli 2014
Martinelli 2014
Lima 2013
Barreto 2013
Zaitune 2012
Subtotal (I - Cuad = 63,9%, p = 0,000)
México
Anaya Ocampo 2006
Anaya Ocampo 2006
Borges 2014
Palipudi 2012 (México)
Subtotal (I - Cuad = 82,8%, p = 0,001)
Total (I - Cuad = 82,3%, p = 0,000)
,0496 120,2
RO (IC 95%)
1,94 (1,25, 3,01)
2,60 (1,61, 4,20)
1,37 (0,83, 2,26)
1,87 (1,08, 3,24)
1,92 (0,18, 20,15)
2,86 (1,82, 4,49)
1,00 (0,56, 1,78)
1,60 (1,00, 2,56)
1,49 (1,26, 1,76)
1,91 (1,59, 2,29)
1,52 (1,26, 1,83)
1,03 (0,84, 1,26)
2,13 (1,42, 3,19)
0,66 (0,19, 2,28)
2,09 (1,24, 3,52)
2,78 (1,25, 6,18)
1,61 (0,32, 8,10)
1,46 (0,93, 2,29)
2,86 (1,82, 4,49)
1,72 (1,48, 2,01)
2,86 (1,33, 6,12)
0,74 (0,26, 2,15)
1,19 (0,68, 2,08)
0,62 (0,50, 0,77)
1,09 (0,55, 2,17)
1,10 (0,65, 1,86)
1,10 (0,65, 1,86)
2,91 (2,00, 4,23)
2,91 (2,00, 4,23)
1,62 (1,34, 1,96)
4,53
4,33
4,22
3,98
0,59
4,47
3,85
4,38
5,72
5,67
5,66
5,60
4,70
1,67
4,12
2,90
1,12
4,47
4,47
76,44
3,04
2,07
3,93
5,56
14,61
4,10
4,10
4,85
4,85
100,00
Peso %
Nicaragua
Laux 2012
Subtotal (I - Cuad = ,%, p = ,)
Subtotal (I - Cuad = ,%, p = ,)
Uruguay
Palipudi 2012 (Uruguay)

270 Rev Panam Salud Publica
40(4)
, 2016
Revisión Bardachetal.•NivelesdeingresoyprevalenciadetabaquismoenAméricaLatina
a una gran heterogeneidad para la mayo-
ría de los análisis. No obstante, se han
realizado análisis de subgrupos preespe-
cificados para lidiar con ella. La medición
de nivel socioeconómico puede ser un
reto, ya que los niveles de ingreso po-
drían actuar como un indicador limitado
debido a la fluctuación en el tiempo. Se
podrían utilizar diferentes indicadores
sustitutos para superar estas limitacio-
nes, como por ejemplo las cifras de con-
sumo de cigarrillos, el nivel de estudios
del fumador, los índices de activos y otras
mediciones relacionadas principalmente
al nivel de vida. Los datos de consumo
pueden ser también susceptibles a errores
de medición, mientras que los datos de
activos y de vivienda no lo son (34). Va-
rios estudios encontraron que un menor
nivel educativo se asoció con mayor con-
sumo de tabaco en países de bajos y me-
dianos ingresos (8, 35), pero este tipo de
análisis estuvo más allá de los alcances
propuestos para este trabajo.
En conclusión, se presentan los resul-
tados de una revisión sistemática ex-
haustiva que incluye datos de fuentes
variadas. Los resultados confirmaron y
cuantificaron una relación inversa entre
el nivel de ingresos y la prevalencia de
tabaquismo actual en países de ALC.
Estos resultados refuerzan la evidencia
de que el tabaco infringe un daño mayor
a los grupos más desfavorecidos. Las
políticas y las intervenciones centradas
en la prevención del tabaquismo son un
componente importante de los esfuerzos
nacionales e internacionales para mejo-
rar la salud y el bienestar de las poblacio-
nes más vulnerables.
Resulta claro que se necesitan mayo-
res esfuerzos para reducir el consumo
de tabaco entre los pobres. El consumo
de tabaco varía según los niveles de in-
greso, por lo que el control proactivo de
la desigualdad social beneficia también
en este aspecto sanitario. Estos hallaz-
gos pueden ser útiles para establecer
prioridades en las políticas de control
del tabaco. Los esfuerzos para ayudar a
los grupos de bajo nivel socioeconómi-
co para dejar de fumar tendrán un efec-
to positivo a largo plazo sobre la
calidad de vida y la esperanza de vida
y un efecto inmediato en los gastos del
hogar, lo que mejora su disponibilidad
de recursos.
Estimaciones del IECS (Pichón Rivie-
re y col, comunicación personal) mues-
tran que, cada año, el tabaquismo
consume cerca de 34 000 millones de
dólares de los presupuestos sanitarios
de los países de América Latina. Esto
representa de por sí una enorme canti-
dad de recursos pero, además, repre-
senta una significativa proporción de
los presupuestos sanitarios de cada
país, que varían desde 5,2% en Brasil
hasta 12,7% en Bolivia.
A pesar de que la evidencia internacio-
nal es clara respecto a los beneficios del
aumento de impuestos al tabaco, muchos
países, sobre todo en ALC, aún no han
logrado implementar o profundizar esta
medida lo suficiente. Esto en parte puede
deberse a la falta de evidencia específica
a nivel país, que podría generar incerti-
dumbre en los decisores sobre el poten-
cial impacto, positivo o negativo, de esta
medida.
La asociación entre el tabaco y la po-
breza debe evaluarse a lo largo de va-
rias décadas y en forma regular desde el
momento en que se espera que los efec-
tos de las políticas sugeridas por el
CMCT de la OMS modifiquen la situa-
ción. La estandarización de diseños y
criterios en las definiciones debe ser
acordada con el fin de disminuir la hete-
rogeneidad de los estudios. El campo
abierto a futuras investigaciones inclu-
ye evaluar países con escasez de datos y
dar cuenta del efecto de la pobreza so-
bre el consumo de tabaco entre ciertos
subgrupos poco estudiados, como los
adolescentes y las embarazadas.
Agradecimientos. Los autores agrade-
cen a Daniel Comandé y a Luz Gibbons
por su importante ayuda con las búsque-
das bibliográficas y análisis estadístico,
respectivamente.
Conflictos de interés. Ninguno decla-
rado por los autores.
Declaración. Las opiniones expresa-
das en este manuscrito son responsabili-
dad del autor y no reflejan necesariamente
los criterios ni la política de la RPSP/
PAJPH y/o de la OPS.
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Manuscrito recibido el 24 de febrero de 2016.
Aceptado para publicación, tras revisión, el 30 de
marzo de 2016.
ABSTRACT Objective. Determine the relationship between tobacco-use prevalence and smoker
income level in Latin America and the Caribbean (LAC).
Methods. A systematic search was carried out in MEDLINE, EMBASE, CENTRAL,
SOCINDEX, and LILACS databases. Studies from LAC published from January 1989
to December 2015 were included and were analyzed by subgroups disaggregated by
decade of data, country, bias risk, sex, and age group.
Results. Of 1 254 studies evaluated by full text, 29 articles were included, of which
25 were chosen for meta-analysis. All included studies were cross-sectional or survei-
llance, primarily from Brazil and Mexico.
Low income was associated with higher prevalence of active smoking (odds ratio
[OR] 1.62; 95% confidence interval [95%CI] 1.34–1.96) than high income (reference). A
dose-response effect trend was observed: middle income (OR 1.23; 95%CI 1.00-1.52)
and low income (OR 1.64; 95%CI 1.17-2.30). This association was greater in men (OR
2.22; 95%CI 1.77-2.78) than in women (OR 1.6; 95%CI 1.11-2.47).
Conclusions. An inverse relationship was observed between income and tobac-
co-use prevalence. Further efforts are required to determine this relationship in special
populations, such as adolescents and pregnant women. This research can be useful for
policymakers by improving tobacco control strategies and for characterizing public
health equity issues.
Key words Tobacco use; equity; health economics.
Income and smoking
prevalencein Latin America:
asystematic review and
meta- analysis