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SOBRE-DIAGNÓSTICO DEL TDAH:
PROPUESTA ENFERMERA
Máster Universitario en Investigación y Cuidados de Enfermería en
Poblaciones Vulnerables
Clara Isabel Posada Abadía
María Ramírez Cardesin
Mayo 2016
INDICE
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................1
¿De qué hablamos cuando hablamos de sobre-diagnóstico? .........................................................1
¿Qué es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)? ..........................................2
¿De dónde partimos hasta llegar al TDAH? ....................................................................................4
DESARROLLO ......................................................................................................................................6
¿Enfermedad inventada o mal diagnosticada? ...............................................................................8
Cómo y quién diagnostica el TDAH? ...............................................................................................9
¿Cómo influyen las manifestaciones clínicas sobre el rendimiento escolar? ................................ 10
Tratamiento de la enfermedad..................................................................................................... 10
Enfermería y TDAH ....................................................................................................................... 11
CONCLUSIÓN .................................................................................................................................... 15
REFERENCIAS .................................................................................................................................... 16
ANEXO
1
INTRODUCCIÓN
¿De qué hablamos cuando hablamos de sobre-diagnóstico?
El sobre-diagnóstico es un error pronóstico pues se atribuye la misma evolución a entidades
de similar diagnóstico pero distinto impacto en la vida del paciente. El sobre diagnóstico no
es un error diagnóstico. Diagnosticar es una actividad clave en medicina y enfermería.
¿Dónde poner el límite a la actividad de diagnosticar para no caer en el sobre-diagnóstico?
De un buen médico que tenga reputación profesional y social se espera:
1. Capacidad para realizar diagnósticos certeros y oportunos.
2. Uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores
para maximizar beneficios y minimizar daños.
3. Habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en
situaciones reales de limitaciones múltiples. El papel social del médico como intermediario
entre las industrias y el sufrimiento humano exige el trabajo continuo fundado en el principio
"primum non nocere", de lo que se ocupa la prevención cuaternaria (Gérvas y Pérez, 2014).
Hay tres clases de daños asociados al sobre diagnóstico (García y Domínguez, 2012):
1. Daños causados por intervenciones realizadas para aclarar el diagnóstico o por los
efectos secundarios del tratamiento.
2. Aumento de una vulnerabilidad del individuo por la carga emocional que supone una
etiqueta de "enfermo".
3. Carga económica innecesaria puesto que la enfermedad no es una amenaza.
Detengámonos en otros términos que acompañan en los artículos al sobre diagnóstico y
que podemos encontrar asociados al trastorno de déficit de atención con hiperactividad.
Disease mongering
Obtener beneficios económicos fomentando la conciencia de enfermedad y la necesidad de
medicinas para curarse. Existen muchas vías para transformar un problema en enfermedad,
y convencer a la población general de que sus síntomas menores necesitan de un
tratamiento farmacológico. (Moynihan y Henry, 2006).
Medicalización
El término medicalización apareció por primera vez en la obra “Némesis Médica” del filósofo
austriaco Iván Ilich en 1975. Con este término hacía referencia a la colonización médica de
facetas de la vida que trascendían los límites reales y éticos de la propia acción médica.
Definir como patológico un fenómeno cualquiera del amplio espectro posible que el mapa
2
del desarrollo humano es capaz de dibujar, y proceder luego a medicarlo, es un hecho claro
de medicalización (López Castilla, 2015).
¿Qué es el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)?
La quinta edición del manual del DSM (APA, 2013) lo define por la presencia de una triada
sintomática caracterizada por hiperactividad, impulsividad e inatención. Los síntomas se
presentan de modo heterogéneo en uno u otro paciente, con mayor o menor intensidad
para uno u otro componente de la triada.
Las presentaciones clínicas del trastorno son (GPC, 2010):
De tipo combinado. Más frecuente en niños
De tipo inatento. Más frecuente en niñas
De tipo hiperactivo-impulsivo. Es el menos frecuente de los tres y está por igual de presente
en niños que en niñas.
El DSM-5 define las manifestaciones clínicas del trastorno como (APA, 2013):
A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el
funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2):
1. Inatención
Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un
grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades
sociales y académicas/laborales:
a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido se
cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (por
ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).
b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades
recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención en clases,
conversaciones o lectura prolongada).
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por ejemplo, parece
tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).
d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los
quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas pero se distrae rápidamente
y se evade con facilidad).
e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por ejemplo, dificultad
para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en
orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los
plazos).
3
f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo tareas escolares o quehaceres
domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar
formularios, revisar artículos largos).
g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo,
materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles de trabajo,
gafas, móvil).
h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes
mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las tareas, hacer las
diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas,
acudir a las citas).
2. Hiperactividad e Impulsividad
Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un
grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades
sociales y académicas/laborales:
a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (por
ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, en situaciones que
requieren mantenerse en su lugar.
c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En
adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.).
d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades
recreativas.
e. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor” (por ejemplo,
es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado,
como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le
resulta difícil seguirlos).
f. Con frecuencia habla excesivamente.
g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una
pregunta (por ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).
h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera una cola).
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se mete en las
conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas
sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a
lo que hacen los otros).
4
B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de
los 12 años.
C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más
contextos (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo; con los amigos o familiares; en
otras actividades).
D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social,
académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.
Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro
trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno
del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la
personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).
¿De dónde partimos para llegar hasta el TDAH?
Remontémonos a los inicios (Lasa Zulueta, 2008):
En la literatura científica anglófona la inestabilidad infantil se describe a comienzos de siglo y
ya entonces se le atribuye una causalidad orgánica. En 1926 Smith habla de "lesión cerebral
mínima". Las hipótesis organicistas se apoyaron también en la mejoría observada en niños
con inteligencia normal y trastornos de comportamiento en tratamiento con anfetamina
(1937), sustituida a partir de 1957 por metilfenidato.
En 1963 los neurólogos opinan que la lesión cerebral no debería inferirse basándose solo
en signos del comportamiento y recomendaba reemplazar el término por "disfunción cerebral
mínima". Desplazando, como recomendaba la psiquiatría, la connotación de "daño lesional"
a la de "alteración funcional", más abierta a la complejidad neurobiológica cerebral.
El gran cambio en el concepto de la hiperactividad y de su tratamiento se produce en 1970 a
raíz de un artículo que denuncia el abuso en el uso de psicoestímulantes en niños con la
connivencia de médicos, profesores e industria farmacéutica. A partir de este momento se
multiplica la financiación en investigaciones sobre la hiperactividad que se ha convertido en
un trastorno hiperdiagnosticado, discutido y polémico.
En 1985 un diagnóstico longitudinal muestra que el pronóstico de la enfermedad no está
ligado a la administración de psicoestimulantes ni la eclosión posterior de actos antisociales
es igual de frecuente entre niños hiperactivos tratados o no (hipótesis que se mantenía
entonces, relación entre la hiperactividad y conductas antisociales).
Bandura ha considerado que la hiperactividad es la expresión más ruidosa de la interacción
entre el niño y un medio familiar caótico, subrayando la importancia, terapéutica y
pronóstico, de modificar el medio familiar. Otros han reprochado, a quienes se limitan a un
5
tratamiento sintomático de la hiperactividad, que dejan a un niño con dificultades enfrentarse
en solitario con un medio socio-familiar que favorece el desarrollo de conductas antisociales.
En la literatura científica europea (alemana y francesa sobre todo) se recogen importantes
aportaciones:
o DEMOOR (1901), habla de niños en edad escolar con “corea mental”, asociada a un
“desequilibrio afectivo y emocional” y a una “falta de inhibición y atención”.
o BONCOUR (1905) describe a los “escolares inestables” con cuadros clínicos muy
semejantes a lo que hoy llamamos hiperactividad.
o HEUYER (1914), insistirá en la frecuencia de “trastornos del carácter y de los instintos
morales” que presentan los niños inestables.
o En España, RODRÍGUEZ LAFORA (1917) habla de “inestables de constitución
psicopática” y los describe como “mentalmente normales, pero sin poder fijar su atención;
son los llamados “nerviosos” por sus padres e “indisciplinados” por sus maestros”.
o En Francia, WALLON, habla en su tesis de 1925 sobre “El niño turbulento”...
o AJURIAGUERRA (1970), describe la "inestabilidad afectivo-caracterial" vinculado a un
desorden de la organización de la personalidad, que el niño sufre en una edad precoz y que
le impide establecer relaciones estables válidas.
o BERGES (1985) insistió en los aspectos relacionales de la inestabilidad.
Resumiendo este repaso de la historia de la hiperactividad en los niños:
1. El niño hiperactivo ha sido conocido y descrito por lo menos desde principios del siglo
XIX, en todos los países con tradición psiquiátrica y con una gran semejanza clínica en
cuanto a los síntomas principales.
2. Las denominaciones que ha recibido son múltiples en función de la diversidad de
síntomas asociados, de la heterogeneidad de variantes clínicas y de las hipótesis
etiológicas.
3. Ha persistido la indefinición de criterios diagnósticos que permitan delimitar qcasos
son incluibles o no en la categoría, o cuantificar objetivamente la severidad del trastorno.
En el repaso de la literatura para conocer el estado actual de los conocimientos sobre TDHA
y el debate de su sobre-diagnóstico, hemos encontrados publicaciones que defienden que
estamos ante una enfermedad ficticia.
Los objetivos que nos proponemos en este ensayo son:
Primero, actualizar nuestros conocimientos sobre el TDAH y el debate sobre su diagnóstico
y tratamiento e incluso la polémica sobre la no existencia de esta enfermedad..
Después, defender el protagonismo de la enfermería en el tratamiento de la inatención y/o
la hiperactividad en niños.
6
DESARROLLO
Mostrar datos estadísticos ayuda a clarificar la posible situación de sobre-diagnóstico del
TDAH (Servera y Moreno, 2015):
o Datos oficiales de 2011, del Center for Disease Control and Prevention (EEUU)
muestran que del trienio 1998-2000 al 2007-2009 se ha pasado de una tasa infanto-juvenil
de TDAH del 6,9% al 9%, un incremento muy relevante, que corroboran los datos de la
Unión Europea, donde, según estimaciones del Consejo de Europa, 3,3 millones de niños y
adolescentes están afectados por este trastorno.
o En 2007, en EEUU se hablaba de unos 14.500 dólares por paciente/año.
o Para exponer la situación en España recurrimos a tres estudios:
El informe Osteba 2001 a 2007 con información del País Vasco, extrapolable a toda la
población española (Lasa y Jorquera, 2009)
AÑO
5
6-12
13
niños
niñas
TOTAL
2001
9
39
5
48
5
53
2002
9
52
17
65
13
78
2003
7
57
17
71
10
81
2004
15
78
23
102
14
116
2005
11
78
18
93
14
107
2006
11
91
20
98
24
122
2007
9
106
28
120
23
143
Más actual es el estudio realizado por farmacéuticos sobre el uso de metilfenildato en
Andalucía y resto de España (Palomino, Martín y Pérez, 2012)
Para finalizar el estudio raalizado en la Comundiad de Castilla y León con datos que reflejan
el consumo de medicación para tratamiento del TDAH hasta 2013 (Treceño et al., 2013).
Gráfico.
Consumo de MTF en Andalucía y España
(Palomino, Martín y Pérez)
Tabla 1.
Incidencia TDAH en CAPV.
(Lasa y Jorquera. Informe Osteba)
7
año
DDD
1992
0.1/mil hab.
2009
1.5/mil hab.
2013 (previsión)
2.5/mil hab.
En cualquiera de estos tres estudios tanto del que nos habla de la incidencia en el
diagnóstico del TDAH como los dos que hablan del consumo del metilfenidato llama la
atención el ascenso en las cifras.
El volumen de artículos científicos que se publican alrededor del TDAH es enorme (Servera
y Moreno, 2015): del año 2010 al 2014 con la palabra “ADHD” o “Attention Deficit
Hyperactiviy Disorder en el título aparecen 4.929 artículos en la base de datos Scopus,
5.803 en Pubmed y 6.633 en Web of Knowledge . Todo ello supone, en promedio, que se
publican aproximadamente tres artículos científicos por día sobre el TDAH, a lo que hay que
añadir libros, capítulos de libros, pruebas de evaluación, programas de tratamiento y
material divulgativo.
Visto todo lo expuesto arriba, estas cifras tienen varias lecturas: o bien se han diseñado
herramientas de diagnóstico más sensibles al TDAH o se utilizan cuestionarios y entrevistas
que dejan un amplio margen de interpretación y por lo tanto llevar a un sobre-diagnóstico de
la enfermedad que conlleva que en ocasiones se mediquen alteraciones del
comportamiento que podrían abordarse con intervenciones psicoterapéuticas sobre el niño y
su entorno.
En este estado de la cuestión, la Asamblea del Consejo de Europa (Asamblea del Consejo
de Europa, 2015) ha aprobado una resolución instando a sus estados miembros a que
garanticen el tratamiento integral de los niños con TDAH. Este documento, en cuya
elaboración participó el Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental del
Instituto de Salud Carlos III, pide criterios más rigurosos de clasificación de este trastorno
para evitar el sobre-diagnóstico así como una mejor formación de los profesionales para
acabar con el infra-diagnóstico. Asimismo, dan un toque de atención sobre el volumen de
estudios centrados principalmente en las intervenciones farmacológicas, “sin la suficiente
consideración de otras opciones de tratamiento, en particular, las intervenciones
conductuales/psicosociales dirigidas a la enseñanza de habilidades que mejoren el
comportamiento de los niños con TDAH”. La Resolución propone introducir programas de
Tabla 2.
Consumo de dosis diarias
de fármacos para tto. TDAH.
(elaboración propia)
8
detección e intervención temprana y llevar a cabo “estudios independientes” sobre el papel
de los factores ambientales en la etiología del TDAH, y sobre la evaluación de resultados a
corto y largo plazo asociados con las diferentes opciones de tratamiento, así como los
posibles efectos adversos a largo plazo del uso de estimulantes en niños.
¿Enfermedad inventada o mal diagnosticada?
En febrero de 2012, la revista alemana Der Spiegel (revista prestigiosa, no especializada)
publica una entrevista al Dr. Einsenberg (Von Blech, 2012) en ella, el descubridor del TDAH
(se refiere al término porque existe evidencia anterior de la enfermedad, como se ha visto
en la introducción de este trabajo), afirmaba que esta enfermedad era ficticia; la polémica
estaba servida. Hemos consultado las críticas que se hacen y que se centran en la escasa
credibilidad de una entrevista que se publica tres años después de la muerte del
entrevistado, lo que le impide una aclaración o rectificación (Cobo San Miguel, 2013); y en
que existe una traducción errónea del inglés al alemán de las palabras del doctor, al
emplear el término “fabrizierte” (fabricado) y no un término que encaje con el contenido total
de la entrevista, ya que ésta se dedica a hacer un llamamiento a la investigación y a la
búsqueda de precisión en el diagnóstico del TDAH para evitar los excesos en su tratamiento
farmacológico, además de incidir en la sobrevaloración de la predisposición genética (Cruz,
2013); o sea, para el Dr. Einsenberg, no se están valorando los factores etiológicos y no
diagnosticando correctamente la enfermedad, pero existir, existe.
También mencionar dos artículos publicados en el monográfico sobre el TDAH de la revista
Cuadernos de Pedagogía: en primer lugar el que habla del peligro de medicalizar la relación
con los niños (Tizón, 2016) y del que hemos extraído los siguientes fragmentos: "¿Estamos
autorizados a alterar alegremente esa evolución [en referencia a la evolución del SNC], solo
incipientemente conocida, introduciendo tempranamente fármacos e impidiendo la ecología
del desarrollo neurológico basado en las relaciones del niño con sus seres queridos,
odiados, con sus pares, con sus adversarios, con su ambiente? O más bien, como
profesionales, ¿deberíamos mantener actitudes más parsimoniosas e integrales y menos
especulativas y atender, antes y después, a las situaciones que han promovido o pueden
promover sufrimiento psicológico en esos niños con cerebro, que no es lo mismo que unos
cerebros con niño?" Este profesional neuropsiquiatra y psicoanalista afirma: "Y eso no
significa que no existan niños hiperactivos y con trastornos de la atención. Como es cierto
que, si el diagnóstico no se hace de forma excesivamente sesgada, el uso de los fármacos
indicados produce mejorías sintomáticas durante meses o años tanto al niño como a los
padres y al maestro: esos fármacos, como siempre ha resultado con las anfetaminas,
mejoran la capacidad de atención y concentración".
9
En segundo lugar un artículo que defiende que no estamos ante una situación de sobre-
diagnóstico y si ante un debate que sólo consigue dañar a las personas que sufren este
trastorno (Madrid Conesa, 2016):
"Para poner en cuestión la existencia de un trastorno como el TDAH, al igual que para
cualquier otra patología, se debe exigir el mismo nivel y rigor que los estudios e
investigaciones que fundamentan su definición clínica y no la mera emisión de opiniones o
creencias".
"Es necesario superar esta falsa polémica para pasar a la acción para la mejora de la
calidad de los instrumentos diagnósticos, para evitar los errores que todavía se producen
contra el impacto del trastorno, y también de cada uno de los instrumentos que puede
requerir el adecuado tratamiento del TDAH: psicológicos, farmacológicos, pedagógicos y
sociales. Porque el abordaje rnultidisciplinar del trastorno por déficit de atención, basado en
el conocimiento que aporta la investigación científica, permite importantes mejoras en la
calidad de vida y ofrece un futuro a quienes lo padecen"
Independientemente del punto de vista, ambos autores coinciden en que existe una
enfermedad llamada TDAH y que su diagnóstico y tratamiento requiere mayor investigación,
anteponiendo a la farmacología otras intervenciones.
¿Cómo y quién diagnostica el TDAH? (GPC, 2010)
El diagnóstico del TDAH es exclusivamente clínico y debe estar sustentado en la presencia
de los síntomas característicos del trastorno, con una clara repercusión a nivel familiar,
académico y/o social, tras haber excluido otros trastornos o problemas que puedan justificar
la sintomatología observada. En la entrevista, se debe obtener información respecto a los
problemas actuales del niño, naturaleza de los síntomas, edad de inicio y grado de
repercusión en los diferentes entornos. Han de evaluarse también los antecedentes
familiares, el funcionamiento familiar y los antecedentes personales (embarazo, parto y
período perinatal, desarrollo psicomotor, antecedentes patológicos e historia de salud
mental del niño). Se ha de realizar una exploración física y psicopatológica del niño, y
recoger información de la escuela y sobre el rendimiento académico actual y anterior. Una
valoración psicopedagógica permitirá valorar el estilo de aprendizaje y establecer los
objetivos de la intervención reeducativa.
La realización de pruebas complementarias de laboratorio, de neuroimagen o
neurofisiológicas no son necesarias para el diagnóstico de TDAH en niños y adolescentes a
menos que la historia clínica y la exploración física pongan en evidencia la presencia de
algún trastorno que requiera realizarlas. El empleo de escalas de valoración de los síntomas
es siempre un complemento a la entrevista clínica. Existen escalas y cuestionarios, útiles
10
para valorar los síntomas del TDAH y su intensidad, que suelen administrarse a los padres
o cuidadores y a los maestros. La detección temprana implica a la familia y al profesorado.
¿Cómo influyen las manifestaciones clínicas sobre el rendimiento escolar?
Más dificultades de aprendizaje que el resto de la población infantil, siendo este hecho uno
de los principales motivos de consulta y de fracaso escolar. El bajo rendimiento académico
es debido, en parte, a las propias dificultades organizativas, de planificación, priorización,
atención y precipitación de la respuesta que obedecen a las alteraciones de las funciones
ejecutivas (memoria de trabajo e inhibición de la respuesta) propias del TDAH, y a las
dificultades específicas que comportan los trastornos específicos del aprendizaje
frecuentemente asociados como es la dislexia. En general, las niñas con TDAH muestran
una menor presencia de trastornos del aprendizaje asociados y mejores habilidades en la
capacidad lectora, hecho que influye en su infra-diagnóstico.
Tratamiento de la enfermedad
El Consejo Europeo (Asamblea del Consejo de Europa, 2015) reconoce la necesidad de
llevar a cabo un tratamiento multimodal del TDAH, combinando las intervenciones médicas,
conductuales y educativas. La Resolución propone introducir programas de detección e
intervención temprana y llevar a cabo estudios para analizar el papel de los factores
ambientales en la etiología del TDAH, los efectos adversos a largo plazo del uso de
estimulantes en niño. Los tratamientos no farmacológicos con evidencia científica de
demostrada eficacia, son las intervenciones psicoeducativas y psicológicas (Serrano, Guidi
y Alda, 2013). Las intervenciones psicológicas incluyen terapia conductual, entrenamiento
de padres y el entrenamiento en habilidades sociales. Las intervenciones psicoeducativas
incluyen un conjunto de prácticas para mejorar el aprendizaje y se llevan a cabo en el
entorno escolar. La evidencia científica de la eficacia en niños en edad preescolar se limita
al entrenamiento de padres, mientras que las diferentes intervenciones psicoeducativas y
psicológicas han demostrado ser beneficiosos en los niños en edad escolar. La evidencia
disponible para el tratamiento no farmacológico en la adolescencia es hasta ahora
insuficiente. El tratamiento del TDAH debe ser individualizado en función de cada paciente y
su familia. La combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos tiene la
potencialidad de que ejerce efectos inmediatos en los síntomas del TDAH mediante la
utilización de la medicación, así como efectos de larga duración gracias al desarrollo de
estrategias y habilidades cognitivas y de comportamiento proporcionadas por el tratamiento
psicológico.
11
Por otra parte, en el tratamiento del TDAH, es fundamental, la intervención psicopedagógica
(GPC, 2010) encaminada a mejorar el rendimiento académico del niño o adolescente
(mediante reeducación psicopedagógica y a la mejora del entorno escolar y, por lo tanto, de
su adaptación a éste).
Entre los tratamientos alternativos a los fármacos, mencionar una noticia leída en la sección
Breves del último número de la revista Metas de Enfermería (marzo, 2016) donde se hace
referencia al diseño de un programa específico para mejorar las habilidades cognitivas en
alumnos con TDAH basado en el juego del ajedrez, y que se ha puesto en marcha en el
hospital Puerta de Hierro de Majadahonda,
Farmacológicamente hablando, en España disponemos de dos grupos de medicamentos
indicados para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes, los estimulantes que
actúan inhibiendo la recaptacion de dopamina y noradrenalina por la neurona presináptica y
los no estimulantes que inhiben de forma selectiva el transportador presipnático de la
noradrenalina aumentando los niveles de este neurotransmisor. Como tratamiento de
segunda línea contamos con los antidepresivos tricíclicos (GPC, 2010). El tratamiento
farmacológico debe ser prescrito y controlado por un médico con experiencia en el TDAH y
en el manejo de estos fármacos y sus posibles efectos secundarios.
Los efectos secundarios más frecuentes de los estimulantes (metilfenidato) son: pérdida de
peso y de apetito, sobre todo al inicio del tratamiento; insomnio de conciliación; cefalea y, de
forma mucho más infrecuente, tics e inquietud. Los efectos secundarios más frecuentes de
los no estimulantes (atomoxetina) son: pérdida de peso y de apetito, sobre todo al inicio del
tratamiento; somnolencia; síntomas gastrointestinales, como dolor abdominal, náuseas o
vómitos; mareos y cansancio. De forma muy infrecuente, puede aparecer ictericia, reflejo de
un daño hepático que obliga a la supresión del tratamiento.
Enfermería y TDAH
Hasta aquí hemos revisado el contexto general, ahora veamos desde la perspectiva
enfermera, como es la intervención, como se está realizando y cómo podemos aportar al
cuidado de estos niños y adolescentes.
En la actualidad se asume que abordaje diagnóstico y el tratamiento y control de los
pacientes con TDAH debe ser multidisciplinar. La colaboración y coordinación entre el
pediatra de atención primaria, enfermería pediátrica, neuropediatras, equipos de psicología
y psiquiatría infantil, y los grupos psicopedagógicos de orientación escolar son
fundamentales para lograr un tratamiento eficaz y el trabajo conjunto con la familia.
12
La Cartera de Servicios de Atención Primaria de Madrid (Dirección General de Atención
Primaria, 2014) contempla revisiones periódicas, enmarcadas dentro de los Programas de
Atención al Niño Sano (de 0 a 14 años), a todos los niños y adolescentes. En esas
revisiones la actuación de enfermería es muy relevante al desarrollar una valoración
exhaustiva que permite la detección precoz de las alteraciones del desarrollo. Además de
este seguimiento programado, existen las consultas a demanda que los padres soliciten y
las derivaciones del pediatra. A partir de los 2 años, las revisiones programadas se realizan
a los 4, 6, 8, 11 y 14 años. En cada una de ellas, hacen una valoración integral del
individuo, atendiendo a sus diferentes respuestas humanas pudiendo detectar alguna
alteración asignando un diagnóstico enfermero.
Las revisiones clave para el diagnóstico precoz del TDAH son las de los 6 y 8 años,
pudiendo observar también a partir de los 4 años, por si hay alguna sospecha y a los 11 y
14 años, por si se hubieran pasado algunos posibles casos (Egea López et at.,2014).
Además los niños entre los 6 y 14 años tendrán realizada una valoración del
comportamiento y el aprendizaje que contemple aspectos tales como: Rendimiento escolar,
problemas de aprendizaje en el colegio, adaptación escolar, problemas de conducta en
clase, en casa o con los amigos, dificultades para completar las tareas escolares. También
a nivel de atención primaria están contempladas las intervenciones basadas en un proyecto
de Educación para la salud desarrollado en centros educativos, dirigido al profesorado,
padres, madres y/o alumnado.
La enfermera de los centros escolares, por sus competencias, está preparada para realizar
tanto la detección precoz, por encontrarse en el ámbito educativo, como para hacer el
seguimiento tras un diagnóstico médico, independiente del tratamiento elegido, la enfermera
tiene la oportunidad de entablar contacto y planificar intervenciones en el ámbito familiar y
escolar, ayudando al niño, al resto de los compañeros y al propio docente para que
adquiera mayor conocimiento y aclarar dudas sobre las recomendaciones tanto a padres
como profesores (López, González y López,2015) . En un artículo de la revista Metas de
Enfermería (García Marina y González Prieto, 2013) se presenta una propuesta de
intervención de enfermería escolar que valore aquellos niños con síntomas poco específicos
de cefalea, dolor muscular, abdominal,...que presenten accidentes con frecuencia y con
bajo peso que se asocia al alto nivel de actividad. Recomienda intervenciones
consensuadas con otros profesionales implicados en el tratamiento y la planificación junto
con los tutores el control y cambios del entorno escolar donde con más frecuencia se
producen alteraciones de conducta: recreo, comedor, excursiones,...
13
Identificar la situación social de las familias sin apoyo o desestructuradas, constituye
también una parte importante, con el fin de iniciar cuanto antes una atención personalizada
y orientación psicológica que permita gestionar y disminuir la ansiedad en los padres
evitando mayores complicaciones. El rol de la enfermera se convierte en imprescindible
para motivar al seguimiento del tratamiento farmacológico, educar en el manejo de los
efectos secundarios indeseables (tardanza en el inicio del sueño, reducción del apetito,
pérdida de peso, cefalea, dolor de estómago, boca seca, la sobredosificación), orientar a
los padres en su preocupación por la administración del tratamiento varias veces al día, con
la posibilidad de efectos de rebote, la falta de adherencia al tratamiento porque los niños
tienen que llevar la medicación al colegio o por que la olviden, la pierdan, o no la tomen o
por la poca posibilidad del control de los padres sobre la misma, lo que trae consigo
problemas para el niño y preocupaciones para los progenitores (Alcolea López, 2011). El rol
enfermero es fundamental para conseguir normalizar la vida del niño más allá de la
enfermedad, evitando el auto estigma y el estigma social.
El aspecto psicosocial debe ser sumamente cuidado; la enfermera puede establecer
(Soutullo, 2005) un manejo directo con el niño a través de pautas, para mejorar la
concentración, atención, y lograr un mejor control del comportamiento: la realización de
listas de actividades para que el niño recuerde las cosas, horas suficientes de sueño,
alimentación,... Orientar y apoyar al profesorado para que supervisen las actividades,
marquen tiempos, organicen grupos, y aplaudan los logros a los niños. Con los padres
además de orientar y educar sobre la patología y proceso médico, es importante apoyar y
establecer también un plan para definir reglas claras, consecuencias y premios, desglose de
tareas en pasos menores, establecimiento de orden y rutinas, eliminación de ruidos,
distracciones; apoyarle para afrontar una enfermedad que requiere de mucha paciencia y
energía: cuidar de los que cuidan.
Todas estas situaciones, más el cumplimiento en las citas de control con pediatra o
neuropediatra o psicología, precisan de una gestión desde la visión integral de la
enfermedad que contemple el contexto en que se mueve el niño o adolescente
garantizando la mejor atención y cuidado de los niños, padres, profesores y todo el entorno
en que se mueva la persona.
Revisando la literatura, se encontró un estudio que habla de la situación en Reino Unido,
(Mangle, Phillips, Pitts, Laver-Bradbury, 2014), donde a raíz de cambios legislativos en
2012, se empodera la figura de enfermera prescriptora independiente (PNI), con formación
que le faculta para prescribir de 2-5 medicamentos controlados, esto permite una gestión
integral a las enfermeras que cuidan de niños con TDAH. La prescripción independiente por
14
parte de las enfermeras del Reino Unido es segura, clínicamente apropiada y está asociada
a altos niveles de satisfacción del paciente. También referencian una mejor calidad de la
relación enfermera-paciente y que el seguimiento de los TDAH con gestión enfermera
flexibiliza el tratamiento facilitando la adherencia. Aun así, este estudio reconoce la
necesidad de mayor evidencia empírica que apoye el protagonismo de la enfermera de
servicios de TDAH.
Volviendo a España, un ejemplo de intervención enfermera de salud mental es la realizada
en los CSM de Colmenar y Tetuán como parte de un Programa de atención en niños con
hiperactividad e incluso con diagnóstico de TDAH (ANEXO). En el desarrollo de las
actividades de enfermería con los pequeños se buscó la implicación de los padres
animándoles a la práctica en familia de los ejercicios realizados en las sesiones.
15
CONCLUSIÓN
Los datos consultados para elaborar este trabajo nos lleva a concluir que la enfermedad el
TDAH es real, si bien existe un sobre-diagnóstico y el riesgo de un infra-diagnóstico, debido
a herramientas diagnósticas poco precisas, como alerta la Asamblea del Consejo de Europa
que pide criterios más rigurosos de clasificación del trastorno y mejor formación de los
profesionales. El mismo DSM-5 que orienta en el diagnóstico a los psiquiatras no especifica
la frecuencia de las manifestaciones clínicas, utilizando el término "con frecuencia" pero
¿Con qué frecuencia? Si deja claro que debe afectar al funcionamiento y desarrollo del
pequeño, pero... ¿Qué otros muchos factores pueden afectar a su funcionamiento y
desarrollo? Estamos hablando de poner un diagnóstico que conlleva un tratamiento
farmacológico o dejar pasar un niño con TDAH sin tratamiento.
Las entrevistas y cuestionarios a docentes y familiares responsables del niño deben ser
llevadas a cabo por profesionales capacitados para analizar respuestas cargadas de
subjetividad: ¿no hay subjetividad en la observación de un profesor que tiene a su cargo a
30 niños o en unos padres con doble jornada que les agota y/o les convierte en padres
ausentes?
Una vez se establece el diagnóstico, debemos contemplar que estamos ante un trastorno
con manifestaciones heterogéneas y grados de afectación muy variables que requieren de
intervenciones muy personalizadas y en el entorno habitual de los niños.
En cuanto a la intervención enfermera, el artículo referenciado de Reino Unido es toda una
lección del camino a seguir, la enfermera prescriptora, gestora y coordinadora de cuidados
para garantizar una intervención simplificada e integral.
En nuestra responsabilidad como enfermeras, trasladémonos a los colegios, hasta que sea
una realidad la figura de la enfermera escolar en todos los colegios, a las viviendas e
intervengamos ahí. Salgamos de nuestras consultas para tratar en la comunidad. Evitemos
las etiquetas, normalizando la enfermedad y empoderando al niño que hay más allá de la
patología, como hemos normalizado la celiaquía, la diabetes, el asma,... y otras muchas
enfermedades que debutan en la infancia.
16
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Enferm, 16(3), 4
19
SESIONES Y HORARIOS GRUPO DE RELAJACIÓN (6 A 8 AÑOS)
1ª sesión
Dinámica de presentación
Nos sentamos en círculo y con una pelota. Comenzamos a presentarnos añadiendo que animal
nos gustaría ser y porqué, después pasamos la pelota a otro de los participantes, que debe
hacer lo mismo.
¿Cómo respiramos?
Ser conscientes de las distintas formas de respirar.
Relajación Progresiva de Jacobson/Koeppen
Tensión y relajación de los músculos a través del juego.
2ª sesión
La pelota preguntona:
Sentados en círculo. Una pelota se pasa de uno a otro y a quien llega la pelota debe contar
algo bueno que le ha ocurrido en la semana pasada.
Los diez movimientos de Mindfulness
Movimientos conscientes. Estiramientos musculares conscientes.
Masaje con pelota
Música relajante de fondo.
Se hacen parejas y uno y masajea al otro con una pelota.
ANEXO
20
3ª sesión
La pelota preguntona
Práctica de comer con atención plena
Comemos fruta siendo conscientes de la textura, el olor, el sabor,...
Buen momento para formar y motivar en los hábitos saludables de alimentación.
Mandalas
Se les invita a colorear, en silencio o escuchando música,
concentrados en el dibujo.
4ª sesión
La pelota preguntona
Centrados en la respiración y en el entorno
Desde la respiración consciente, prestamos atención a nuestro entorno: sonidos, colores,
temperatura del ambiente, olores,...
Juego de las pompas de jabón
La persona que dirige la actividad da las instrucciones que deben cumplir a los niños:
Para comenzar, cuando las pompas pasen cerca de ellos deben permanecer quietos, sin
intentar tocarlas y sin hablar ni reírse. Durante el juego las instrucciones les permitirán
mayor libertad de movimiento y expresión.
... ra de la enfermería escolar como puente entre los potenciales usuarios o usuarias de salud mental y la enfermera especialista de salud mental en el ámbito educativo. En línea con Corral Rodríguez , dadas las23 competencias en promoción de la salud y prevención de la enfermedad de la enfermera escolar, ella podría detectar precozmente las alteraciones mentales bási-cas, derivar rápidamente, así como implementar y monitorizar aquellas intervenciones psicoeducativas diseñadas por o con la enfermera especialista en salud mental que se debieran realizar en el entorno educativo .24,25 A pesar de que en la última década ha aumentado el acceso al tratamiento en entornos comunitarios, el estigma aún es una barrera importante para la búsqueda de ayuda entre los jóvenes , que influye negativa-26 mente en el desarrollo de su autonomía e identidad personal. ...
Article
Full-text available
Introducción: Hasta un tercio de los menores y adolescentes presentan algún tipo de trastorno mental, siendo el trastorno con déficit de atención e hiperactividad uno de los más prevalentes. Dicho trastorno aumenta el riesgo de comorbilidades neuropsiquiátricas que alteran el funcionamiento académico y social, dificultando la escolarización ordinaria ante la falta de recursos y programas de atención específicos. Objetivo: Evidenciar la falta de continuidad de cuidados integrales en menores con problemas neuropsiquiátricos y proponer un plan de cuidados: a propósito de un caso. Descripción del caso: Y. L., varón de 9 años con antecedentes de Trastorno con Déficit de Atención e Hiperactividad y síndrome 47XXX que presenta brote psicótico en centro escolar siendo remitido a la unidad de psiquiatría infantojuvenil para su ingreso. Resultados: A pesar de que Y. L. era usuario de salud mental y recibía atención multidisciplinar, no se identificó la sintomatología prodrómica previa al brote psicótico. Al alta, no se derivó a la enfermera de salud mental infantojuvenil, por lo que no se realizó un plan de cuidados individualizado que facilitara su proceso de recuperación. Conclusión: Para una adecuada recuperación de la salud mental es necesario planificar planes de cuidados desde la comunidad y la centralidad de la persona que garanticen la continuidad de cuidados integrales antes-durante y tras el alta hospitalaria. Dadas las posibilidades de la red asistencial de salud mental, la enfermera escolar se presenta como un nexo entre el equipo asistencial, el equipo docente, el menor y su familia, favoreciendo la identificación y derivación temprana a la enfermera de salud mental infantojuvenil y la monitorización del plan de cuidados diseñado por la enfermera especialista en el entorno natural del menor en pro de la inclusión en su entorno educativo ordinario Introduction: Up to one third of children and adolescents have mental disorder, with Attention Deficit Hyperactivity a Disorder being one of the most prevalent. This disorder increases the risk of neuropsychiatric comorbidities that alter academic and social functioning, making regular schooling difficult due to the lack of resources and specific care programmes. to demonstrate the lack of continuity of comprehensive care in children with neuropsychiat- Objective: ric problems and to propose a care plan: a case study. Y. L., a 9-year-old boy with a history of atten- Case description: tion deficit hyperactivity disorder and 47XXX syndrome who presented a psychotic outbreak at school and was referred to the child and adolescent psychiatry unit for admission. Although Y. L. was a mental health user Results: and received multidisciplinary care, the prodromal symptomatology before the psychotic break was not identified. He was not referred to the child and adolescent mental health nurse at discharge, so Any staff nurse made no individualised care plan to facilitate his recovery process. For an adequate mental health recovery, it is necessary to Conclusion: plan care plans from the community and person-centred care that guarantees the continuity of comprehensive care before, during and after hospital discharge. Given the possibilities of the mental health care network, the school nurse is presented as a link between the care team, the teaching team, the child and his/her family, favouring early identification and referral to the child and adolescent mental health nurse and the monitoring of the care plan designed by the specialist nurse in the child's natural environment in favour of inclusion in their familiar educational environment.
Article
Full-text available
Legislative changes that came into effect in the UK in April 2012 gave nurse independent prescribers (NIPs) the power to prescribe schedule 2-5 controlled drugs. Therefore, suitably qualified UK nurses can now independently prescribe any drug for any medical condition within their clinical competence. The potential benefits of independent nurse prescribing include improved access to medications and more efficient use of skills within the National Health Service workforce. This review explores the published literature (to July 2013) to investigate whether the predicted benefits of NIPs in mental health settings can be supported by empirical evidence, with a specific focus on nurse-led management of patients with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). The most common pharmacological treatments for ADHD are controlled drugs. Therefore, the 2012 legislative changes allow nurse-led ADHD services to offer holistic packages of care for patients. Evidence suggests that independent prescribing by UK nurses is safe, clinically appropriate and associated with high levels of patient satisfaction. The quality of the nurse-patient relationship and nurses' ability to provide flexible follow-up services suggests that nurse-led ADHD services are well positioned to enhance the outcomes for patients and their parents/carers. However, the empirical evidence available to support the value of NIPs in mental health settings is limited. There is a need for additional high-quality data to verify scientifically the value of nurse-delivered ADHD care. This evidence will be invaluable in supporting the growth of nurse-led ADHD services and for those who support greater remuneration for the expanded role of NIPs.
Article
Full-text available
The Guest Editors of the Disease Mongering theme issue argue that we need better research to identify, understand, and combat the threat to human health from the corporate-sponsored selling of sickness.
Article
Introduction: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is the most prevalent psychiatric disorder in children and adolescents, and has a great impact on the psychological development of affected patients. Even though its efficacy is proven, the use of medication for ADHD has several limitations, and non-pharmacological interventions are considered a necessary component of treatment. Methodology: This work is a review of evidence-based non-pharmacological treatments with demonstrated efficacy for ADHD in children and adolescents, analyzed by age groups. Results: Non-pharmacological treatments that have shown scientific evidence of efficacy are psychological and psychoeducational interventions. Psychological interventions include behavioral therapy, parent training (PT) and social skills training. Psychoeducational interventions include a set of practices to improve learning and are carried out in the school setting. Scientific evidence of efficacy in preschool children is limited to PT, while different psychological and psychoeducational interventions have been shown to be beneficial in school-age children. The available evidence for non-pharmacological treatment in adolescence is so far insufficient. Conclusions: Though more randomized controlled trials are necessary for non-pharmacological interventions to become established practices, there are clear indications of their efficacy. For more severe cases of ADHD, a combination of non-pharmacological and pharmacological treatment is recommended.
Article
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is the most diagnosed behavioural disorder in children and adolescents; prevalence has been estimated around 5%. Studies have shown an increase in the use of ADHD medications during the last years. The aim of the present study was to learn the pattern and the evolution of ADHD medication consumption in Castilla y León (Spain). Consumption data for the period 1992-2009 were obtained from databases containing information upon consumption and cost of medications dispensed by pharmacies at the expense of the Spanish National Health System. The data were expressed in defined daily doses (DDDs) per 1000 inhabitants per day (DDD/1000 inhabitants/day). A model to forecast consumption was built. Attention deficit hyperactivity disorder medication consumption increased in Castilla y León from 0.1 DDD/1000 inhabitants/day in 1992 to 1.5 DDD/1000 inhabitants/day in 2009; expected consumption will reach 2.5 DDD/1000 inhabitants/day by 2013. The drugs accounting for this increase were mainly made up of methylphenidate preparations (1.4 DDD/1000 inhabitants/day in 2009). From 1992 to 1999, there was a slight reduction in methylphenidate use; following amphetamine withdrawal, the consumption of stimulants began to increase, and figures showed a sharp rise after marketing of extended-release formulations in 2003. There has been an enormous increase in ADHD medication consumption in Castilla y León in the last few years; increase rocketed when extended-release methylphenidate was marketed. A rapid increase in the consumption is a warning on possible overdiagnosis and inappropriate prescription.
El ajedrez para mejorar las habilidades de los alumnos con TDAH
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