PSICOTERAPIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES GRAVES. Formulación y planificación de las etapas iniciales

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PSICOTERAPIA DE LOS TRASTORNOS
MENTALES GRAVES
1
Formulación y planificación de las etapas iniciales
© 2016 Fernando Lana Moliner
Barcelona.
Código Registro de Propiedad Intelectual: 1609119159839
1.-Ver en el apéndice los criterios de TMG.

Introducción
Las habilidades psicoterapéuticas (Beitman, 2004) facilitan la obtención de información útil
a la vez que se construye una relación de colaboración con el paciente. La información
adquirida durante la evaluación, ordenada y elaborada adecuadamente, sirve de base para la
formulación de:
-Hipótesis clínicas -basadas en las teorías de diversos modelos psicopatológicos- que, a
través de un proceso de diagnóstico diferencial, permiten establecer un diagnóstico
clínico fenomenológico-descriptivo lo más preciso posible. Este diagnóstico es el que
generalmente orienta la indicación de diferentes tratamientos psicobiológicos.
-Hipótesis psicológicas -basadas en las teorías de diversos modelos psicosociales- que,
después de un proceso de elaboración, permiten proyectar un plan psicoterapéutico.
Ambas hipótesis se interrelacionan. Durante la formulación hay por lo menos dos
riesgos potenciales que provocan resultados insatisfactorios:
1-La formulación se queda únicamente en el diagnóstico clínico. Un plan terapéutico
basado sólo en clasificaciones descriptivas (tipo DSM o CIE) puede no apuntar a las
raíces de los factores psicosociales que hay que cambiar o aceptar.
2- La formulación pone el foco prematuramente en los factores psicosociales y obvia
datos clínicos relevantes. Por ejemplo, un plan terapéutico basado sólo en la
modificación de pautas disfuncionales puede volver al paciente mucho más asertivo a la
vez que, aquejado de una enfermedad médica o de sintomatología psicótica no
diagnosticada, su estado clínico empeora de forma dramática.
Por este motivo, aunque un texto no puede tener en cuenta todos los detalles y cada
paciente es diferente, se recomienda familiarizarse con un modelo de formulación
protocolizado que guíe la evaluación y/o el tratamiento, especialmente en momentos de
tensión emocional o bloqueo cognitivo del terapeuta. Este protocolo, conviene que:
1-Recoja de manera exhaustiva aquellos aspectos que si se pasan por alto pueden tener
consecuencias graves para el paciente.

2-Permita la integración de cualquier dato relevante, al margen que aquel proceda de un
modelo biológico, psicológico o social.
En general, pero, sobre todo, cuando se trabaja con personas con un trastorno mental
grave (TMG) hay una serie de interrogantes que conviene, primero tener en mente y,
después, dar respuesta tanto durante la evaluación como de manera regular a lo largo del
tratamiento. A saber:
-¿Es posible que una enfermedad médica sea responsable de una parte importante de la
psicopatología?
-¿Es posible que el cuadro clínico no se explique mejor por la presencia de un trastorno
psiquiátrico mayor (esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión melancólica, etc.)?
-¿Cuál es el riesgo de descompensación psicótica?
-¿Cuál es el riesgo de suicidio consumado o de tentativa suicida de elevada letalidad?
-¿Cuál es el riesgo de desregulación emocional grave con posterior conducta impulsiva?
-¿Cuál es el riesgo de abandono prematuro del tratamiento?
La formulación que se presenta recoge las ideas de Horowitz y las de las escuelas
clásicas centroeuropeas en lo referente a la jerarquía en psicopatología. La idea de
jerarquía hace referencia a que si una persona padece un síndrome de ansiedad que
puede ser relacionado tanto con un suceso estresante –ruptura de pareja y suspenso del
examen de acceso a la universidad- como con el pánico ocasionado por alucinaciones
auditivas de contendido amenazante, para el diagnóstico y el tratamiento, la jerarquía de
este último aspecto (crisis psicótica) tiene más relevancia. ¿Por qué? Porque como ya
veremos más adelante, los síntomas psicóticos condicionan la elección tanto de la
técnica psicoterapéutica como de los psicofármacos.
La formulación de Horowitz integra conceptos del modelo psicodinámico,
interpersonal, cognitivo-conductual y sistémico. Además, está diseñada para poder
combinar la psicoterapia con la medicación y las intervenciones sociales (modelo
biopsicosocial). Trabaja con el presente -hasta que los patrones actuales no están bien
delimitados no se aborda el posible origen en el pasado- y es dinámica –la formulación
será siempre parcial, incompleta y, a veces, equivocada, por ello se reformulará a
medida que se obtiene nueva información.

Formulación. Fenómenos
El requisito imprescindible de cualquier formulación es una HISTORIA CLINICA
(HC) completa que permita llegar a un diagnóstico y que incluya:
• Motivo de consulta y/o derivación.
• Problema actual. Curso del trastorno
• Historia biopsicosocial.
• Exploración psicopatológica, test-cuestionarios y exploración física.
Por supuesto, durante la elaboración de la HC serán de enorme utilidad las habilidades
psicoterapéuticas.
La formulación comienza en la superficie de los síntomas y continúa con inferencias
cada vez más profundas sobre la persona. Es decir, lo primero son aquellos fenómenos
que se pueden describir y/o observar, tanto su estado actual como sus antecedentes:
-Síntomas y signos: tristeza, llanto, alucinaciones, impulsividad, etc.
-Problemas vitales: pareja, familia, trabajo, etc.
-Temas de preocupación: dificultad para ser asertivo, amar, vivir independiente, pérdida
de memoria, de la capacidad para concentrarse, etc.
Formulación. Jerarquías
Una vez listados y analizados en profundidad los fenómenos hay que ordenarlos (el
orden de las tres no implica necesariamente prioridad) de acuerdo a las siguientes
jerarquías:
1. Jerarquía Clinica
2. Jerarquía Estructural
3. Jerarquía Psicosocial

1. Jerarquía Clínica.
Implica estar alerta a la presencia de datos que induzcan la sospecha de factores que si
no son identificados pueden propiciar terapias ineficaces (por ej. persona con un
síndrome depresivo que no mejora y que al final padece hipotiroidismo o dependencia
grave de cocaína), técnicas inadecuadas (confrontación excesiva en persona con riesgo
de conducta impulsiva o crisis psicótica), subestimar riesgos (suicidio, agresión), etc.
Hay que considerar la presencia de:
1.1. Patología Médica. El decálogo que se adjunta facilita la detección de la misma. De
todas formas, siempre que haya dudas, hay que derivar al paciente a su médico.
1.2. Patología por consumo de sustancias. En el caso del TMG si se pasa por alto con
frecuencia conlleva errores diagnósticos y terapéuticos (el consumo de sustancias
condiciona tanto la elección del tratamiento psicofarmacológico como de las
estrategias/técnicas psicoterapéuticas; véase bibliografía). Cuando esté indicado se
realizaran analíticas de screening y periódicas.
Decálogo para detectar patología médica
1. La confusión mental en el sentido de la escuela francesa, aunque no esté presente el síndrome
completo: disminución y/o distorsión del campo de la conciencia, desorientación temporo-
espacial, perplejidad ansiosa y falsos reconocimientos.
2. Las variaciones cualitativas y/o cuantitativas de la sintomatología a lo largo del día,
especialmente las exacerbaciones nocturnas.
3. Las alucinaciones visuales, sobre todo, si son rápidas, móviles y caóticas como las de un film
incoherente. También si representan animales de gran tamaño (macrozoopsias) o de pequeño
tamaño (microzoopsias).
4. La presencia del llamado “delirio ocupacional”, es decir, aquel en el que la conducta del
paciente revive escenas del ambiente laboral o doméstico.
5. El comienzo brusco en una persona sin antecedentes patológicos y previamente adaptada
personal, laboral y socialmente.
6. Los trastornos de conducta graves (auto o heteroagresividad, automutilaciones, abandono total
del cuidado personal) de curso agudo o subagudo en pacientes sin antecedentes, especialmente si
son mayores de 45 años.
7. La presencia de un síndrome depresivo de larga evolución que no ha mejorado con un
tratamiento antidepresivo de eficacia contrastada, sobre todo, cuando predomina la inhibición y/o
la pérdida de peso ha sido notable.
8. La ansiedad y/o insomnio crónico y refractario al tratamiento habitual.
9. El consumo crónico o reciente de sustancias.
10. La coexistencia de una enfermedad médica, no psiquiátrica, aguda o crónica, especialmente
si se han producido cambios recientes en su patocronia.

Estos dos factores/aspectos (1.1 y 1.2) ocupan los primeros puestos en el orden de la
jerarquía clínica. En los siguientes, el orden dependerá de cada situación particular, si
bien la presencia o el riesgo de conducta auto o heteroagresiva tendrá una consideración
prioritaria.
1.3. Síndrome Psicótico: esquizofreniforme, maniforme, meláncolico, depresivo, otros.
1.4. Trastorno de conducta severo. Conducta desorganizada, suicida, heteroagresiva, etc.
1.5. Afecto predominante. Investigar si existe alguna de los afectos asociados a
consecuencias graves: desesperanza, tristeza melancólica, odio, pánico, etc. Sin ser
exhaustivos, ante la desesperanza y la melancolía hay que evaluar el riesgo suicida,
frente al odio el suicidio y la heteroagresividad y el pánico es especialmente relevante si
existe riesgo de descompensación psicótica.
1.6. Hiper-activación del sistema nerviosa autónomo. Debe explorarse siempre, pues es
un factor de vulnerabilidad que condiciona el tratamiento y el pronóstico. Su presencia,
debe alertar también de la posible existencia de eventos biográficos traumáticos.
2. Jerarquía Estructural.
Sigue las ideas de Kernberg expuestas en la entrevista estructural. Esta permite
diferenciar si se trata de una persona con una estructura psicótica, borderline o
neurótica. Y ¿por qué es importante averiguarlo pronto?
En una persona con una estructura psicótica, en general, conviene evitar técnicas que
impliquen confrontación, sobrecarga cognitiva o emocional, pues se puede precipitar
una descompensación psicótica (insospechada si no existe sintomatología psicótica
franca). La postura terapéutica básica será de apoyo en sentido amplio. Se dará
prioridad a las técnicas que faciliten la toma de contacto con la realidad, la clarificación,
la regulación o contención emocional. El terapeuta, en una inequívoca posición activa,
intervendrá para suplir aquellas habilidades (por ej. asertividad) que el paciente carezca
o todavía no haya aprendido (por ej, llamar personalmente al médico, a la farmacia, a
trabajo social, etc.).
En las personas con estructura borderline, la mayoría de los terapeutas proponen
técnicas específicas para construir una relación terapéutica óptima, evitar el abandono

precoz, la desregulación emocional y el riesgo potencial de conductas impulsivas, entre
ellas el suicidio. También el análisis continuado de la contra-transferencia.
Aunque se recomienda su lectura, la administración de la entrevista estructural no es
sencilla. Sin embargo, en los casos más típicos se puede obtener información muy útil al
evaluar sus tres aspectos fundamentales:
- La prueba de realidad. Si se pierde, se trata de una estructura psicótica.
- La difusión de la identidad. Permite diferenciar entre estructura borderline o neurótica.
- Los mecanismos de defensa primitivos: escisión, identificación proyectiva, etc
2.1. Estructura psicótica. La pérdida de la prueba de realidad se evidencia por:
• Presencia de alucinaciones o delirios.
• Presencia de afectos, contenidos del pensamiento y/o conductas, muy
inapropiados.
• Incapacidad de mostrar empatía al señalar la presencia de afectos, contenidos del
pensamiento y/o conductas, muy inapropiados.
• Incapacidad de dar una respuesta adecuada (conducta, emoción, cognición) al
señalar afectos, contenidos del pensamiento y/o conductas, muy inapropiados.
• Incremento de conductas, emociones y/o cogniciones inapropiadas (reacción
regresiva) al interpretar las defensas primitivas; si está conservada se produce
una mejoría del funcionamiento (cognitivo-emocional-conductual) del paciente,
tanto en la estructura borderline como en la neurótica.
Ejemplo. Durante los primeros 15 minutos de la sesión el paciente no ha parado de
girar el cuello y en sus contestaciones se ha mostrado irritable. El terapeuta
pregunta:
-T: “¿Cómo se encuentra hoy?, se ha dado cuenta de los movimientos de su
cabeza”. Cómo responden los diversos pacientes:

-Paciente “normal”/neurótico”: (detiene el movimiento) “Disculpe, he dormido
en mala posición, tengo un tortícolis horroroso. Discutí con mi pareja, he dormido
fatal... ¡Vaya! Debe de haber pensado “a este se le ha ido la olla”.
-Paciente “psicótico”: “Estoy intentando sincronizarme con el movimiento del
universo”. La contestación podría ser menos extravagante: “Estoy poniéndome en
forma” o “nada ya importa”; también ser de tono paranoide: “¡Ah!, Ud también lo
sabe”
-Paciente “borderline”. Podría dar una respuesta “normal”; pero si está muy des-
regulado emocionalmente podría aumentar la irritabilidad y decir algo así: “y a
usted que le importa” (habría que intentar cuando esté menos emocional, valorar si
puede compartir (empatía) la sorpresa del terapeuta por no parar de mover el
cuello/cabeza. La entrevista estructural se realiza de manera circular: cuando un
aspecto no queda claro se siguen valorando los items siguientes y cuando se vuelve
a iniciar el círculo se tendrá oportunidad de valorar de nuevo el aspecto dudoso).
2.2. Estructura borderline. Se pone de manifiesto, entre otras características, por la
presencia del llamado síndrome de difusión de identidad que se caracteriza por la escasa
integración del concepto de Sí-mismo y de los Otros significativos, en la medida que los
aspectos "buenos/positivos" están escindidos de los "malos/negativos". En la entrevista
se evidencia por descripciones caóticas, contradictorias o no reflexivas, de Sí-mismo y
de los Otros, y la dificultad para la integración (por ejemplo al ser confrontado) o,
incluso, ser consciente de estas contradicciones.
-Modelo para solicitar una descripción de Sí mismo: "me ha hablado Ud sobre sus
dificultades y ahora me gustaría saber más de Ud como persona, ¿podría describirse
como persona, su carácter, su personalidad, lo que crea que es importante para que yo
me haga una idea acertada de su forma de ser?" Si la respuesta es muy esquemática y/o
breve se puede repreguntar: "hábleme de las personas que son importantes para Ud, de
la vida que hace, de sus estudios o trabajo, familia, vida sexual… lo que crea que es
importante para que yo me haga una idea acertada de su forma de ser".

-Modelo para solicitar una descripción de los Otros significativos: "me gustaría que me
diga algo sobre las personas que son ahora las más importantes en su vida. ¿Podría
decirme algo para que me formara una clara impresión de ellas, en el tiempo que
disponemos?".
2.3. Estructura “neurótica” (ni psicótica ni borderline). Se mantiene la prueba de
realidad y no está presente el síndrome de difusión de identidad. Para más detalles
consultar bibliografía.
Ejemplo de difusión de identidad en mujer de 27 años con conducta suicida.
-Pregunta: "... (silencio) … ¡buff! Soy muy tímida, muy reservada y eso hace que me sienta
como un bicho raro y me aparte de la gente y si consigo que alguien se acerque a mí, se me hace
pesado [pregunta abierta para clarificar discurso incompleto] ... quiero decir que también le
rechazo, me cuesta mucho, creo que me hago pesada … (silencio; repregunta) … no sé … soy
muy celosa ... [[pregunta abierta para clarificar discurso incompleto] ... con el físico de las
demás, porque siempre he tenido complejo y como soy tan callada, cuando veo a alguien abierto
me da envidia …".
-La exploración o confrontación de áreas de confusión o contradictorias activa las pautas
interpersonales borderline (defensas primitivas). El paciente puede volverse desconfiado,
irritado, sentirse atacado y/o acusar al terapeuta de que le critica, etc. A veces, se activan más en
la interacción no-verbal que en la comunicación verbal.
En este caso, la paciente se quedo callada durante unos minutos sin contestar a las preguntas
[entre corchetes]. Luego mediante monosílabos –“no sé, nada, da igual, etc.”- mostró un tono
inequívocamente irritado, colérico. Finalmente dijo: "es igual, esto no sirve de nada, ¿cuánto
falta?".
Ejemplo de difusión de identidad
-Pregunta. Un mujer muy locuaz durante la entrevista define a su madre como "cariñosa,
simpática, sensible, está muy pendiente de mí, de lo que me pasa, si necesito algo...". Minutos
después vuelve a hablar de su madre, "es fría y calculadora, insensible a lo que sufren los demás,
siempre mirándose el ombligo, si le pides algo te da largas".
-El intento de aclarar estas contradicciones en la descripción de la madre provocó ansiedad
intensa, se sintió atacada por el terapeuta y le acusó de echarle la culpa por odiar a su madre y
tener malos sentimientos hacia ella.

3. Jerarquía Psicosocial.
La investigación ha demostrado que los pacientes que no tienen resueltas las
necesidades básicas, además del sufrimiento que genera esta carencia, son refractarios a
la psicoterapia. Además, para planificar el tratamiento, sobre todo, para decidir qué
personas se incluirán en el mismo, es muy importante determinar el grado de
dependencia del paciente con su red social.
La interacción entre los factores clínicos, estructurales y sociales puede ser muy variada.
Por ello, es muy difícil decidir a priori cuál de ellos será jerárquicamente prioritario.
Veamos algunos ejemplos:
-En una persona que vive en la calle (Jerarquía social), con psicosis (J. estructural; J.
clínica) y que ha sufrido un traumatismo craneal (J. clínica) hace menos de 24 horas,
todos los factores son prioritarios, pero se les dará a todos una respuesta adecuada
ingresando al paciente en un hospital general (descartar hematoma epidural, etc).
-En una persona que consulta por un síndrome depresivo moderado (J. clínica) asociado
a conflicto familiar grave (J. social) en el que se evidencia una estructura psicótica (J.
estructural), éste último factor será jerárquicamente prioritario.
-En una persona que consulta reiteradamente en urgencias por un síndrome depresivo
moderado (J. clínica) con un conocido trastorno borderline de la personalidad (J.
estructural) que actualmente vive en la calle (J. social), éste último factor será
jerárquicamente prioritario.
3. Jerarquía Psicosocial:
3.1. Necesidades básicas:
- ¿Puede cuidar de sí mismo?
- ¿Tiene donde dormir?
- ¿Tiene recursos para conseguir alimentos básicos?
3.2. Red social básica (Pareja, padres, hijos). Relacionarla con el grado de dependencia:
- Conductual.
- Cognitiva.
- Afectiva.

En la práctica, no es infrecuente asistir a presentaciones de casos clínicos, muy ricas y
detalladas, pero en los que al final resulta muy difícil saber qué se debe priorizar o por
dónde hay que empezar. Por ejemplo:
-Una paciente que lleva 2 meses ingresada por una depresión con síntomas
melancólicos. A pesar de ensayar diversos tratamientos, en los últimos 15 días ha
empeorado notablemente y presenta marcada inhibición psicomotriz, apenas ingiere
líquidos y ha perdido más de 10 kg de peso. Se presenta el caso para revisar el Plan
Terapéutico Individualizado (PTI) y durante los primeros 20 minutos se realiza una
pormenorizada descripción del árbol genealógico. Discusión: en este caso los aspectos
clínicos son muy graves (depresión severa con marcada inhibida, por ejemplo, ¿se ha
descartado catatonía?) y parecen prioritarios frente a los aspectos sociales.
-Un paciente con un trastorno de la personalidad lleva una semana ingresado tras una
tentativa autolítica de alta letalidad y baja rescatabilidad. Esta se produjo después que el
padre le dijera que era un manipulador y que si quería matarse ya era hora de que lo
hiciera en serio. Los padres todavía no han venido a visitarlo. Se presenta el caso para
revisar el PTI y durante los primeros 25 minutos se realiza una pormenorizada
descripción de los resultados de una docena de cuestionarios y los siguientes a repasar
los efectos secundarios de los psicofármacos administrados en los últimos años.
Discusión: en este caso los aspectos socio-familiares son muy problemáticos (dificultad
en entender las dificultades del hijo, ¿tiene el hijo donde vivir al alta?, ¿se puede repetir
el patrón relacional tras el alta?) y parecen prioritarios frente a los aspectos clínico-
psicométricos-farmacológicos.
Veamos un ejemplo (Caso Sr. Cyril) en el que un hecho inesperado impidió una
formulación adecuada inicial, la cual hubo que modificar a posteriori.

Ejemplo. Caso Sr Cyril.
Varón de 34 años, casado con dos hijos pequeños, comercial, trasladado a la planta de psiquiatría
después de permanecer un mes ingresado en neurología, tras descartarse patología médica
(analítica completa, incluido screening de tóxicos, RX tórax y abdomen y TAC craneal, dln) y con
el diagnóstico de sospecha de trastorno conversivo. El paciente refiere desde hace unos 3 meses
mareo con sensación de inestabilidad y caída al suelo de intensidad creciente, en la actualidad a
diario. Al repreguntar admite que últimamente está más nervioso y apagado; también acepta que
siempre ha sido muy dependiente de su mujer, no quiere hablar de la relación de pareja, pues lo
único que le importa es ponerse bien, el mareo y que desde el ingreso en el hospital ha perdido 7
kg. La mujer comenta que hace unos meses le planteó separarse y él no la tomó en serio, pero ella
sigue con la idea, aunque ahora lo ve tan mal que ha pospuesto las gestiones de su abogado.
Enfermería comenta que los síntomas aumentan cuando hay alguien observándole (entonces se
tambalea más, se cae ¿se tira?), demanda con frecuencia atención y si no se le “hace caso”
responde airado. En los más de 20 días que lleva en psiquiatría, su terapeuta ha intentado con
escaso éxito establecer una alianza que propicie la expresión de emociones que puedan condicionar
los síntomas conversivos. En los últimos días ha confrontado el hecho de que ha sido estudiado en
uno de los mejores hospitales por los mejores especialistas y no se ha encontrado nada. El paciente
ha respondido que entiende la perplejidad del terapeuta, pero que a él le pasa algo (orgánico). Se ha
descrito adecuadamente como una persona normal, con una vida normal, con problemas como
todo el mundo, pero no para llevar 2 meses en un hospital. Al día siguiente de esta conversación, al
levantarse del WC, se marea y se contusiona el costado al golpearse contra el bidet. La mujer muy
enfadada interpone una queja y demanda ser atendida de inmediato “porque no se está haciendo
nada
”
.
Ejemplo. Caso Sr Cyril. Formulación. Jerarquías (formulación de acuerdo a criterios jerárquicos)
Fenómenos:
-Síntomas y signos: mareo, sensación de inestabilidad, caída al suelo, ansiedad, “apagado”, pérdida
de peso, ¿Incremento de los síntomas cuando hay alguien observándole?
-Problemas vitales: dependencia de la mujer, crisis de pareja.
-Temas de preocupación: su salud física.
1. Jerarquía Clínica
1.1. Patología Médica.
-Neurología ha descartado patología médica. Este dato es de gran valor, pero nunca es un tema
cerrado, y más en este caso porque existe un síntoma no explicado y preocupante, la pérdida de
peso, sobre todo; también porque la sintomatología depresiva es muy ligera y no concuerda con los
7 kg de perdidos.
Esta preocupación se convierte en alarma en el momento en que el paciente sufre daño objetivo
(contusión) como consecuencia del síntoma principal (mareo).
1.2. Patología por consumo de sustancias. No hay ningún dato para sospechar.
1.3. Síndrome Psicótico: esquizofreniforme, maniforme, melancólico, depresivo, otros. No hay
datos para sospechar.
1.4. Trastorno de conducta severo. No presenta
1.5. Afecto predominante. No presenta los asociados a consecuencias graves.
2. Jerarquía Estructural
-La prueba de realidad está conservada.
-No parece existir difusión de la identidad. La respuesta a la confrontación es adecuada.
3. Jerarquía Psicosocial
-Las necesidades básicas están cubiertas.
-Existe un problema de pareja “pospuesto”

Formulación. Estados de la mente.
Una vez que ya sabemos a qué fenómenos prestar primero atención podemos ordenarlos
de otra manera y con una finalidad distinta. Un buen número de pacientes, sobre todo al
inicio de la terapia, experimenta su malestar o sus problemas como algo fijo, constante
o inamovible. Sin embargo, el estado (psicobiológico) de las personas cambia de un día
para otro o incluso dentro de la misma hora. Además, determinados síntomas,
preocupaciones, conductas, etc. suelen coincidir en el tiempo. Horowitz, propone
ordenar estos fenómenos que aparecen la vez en lo que él ha llamado estados de la
mente (EM).
Un estado de la mente se define como un patrón de experiencias conscientes y
expresiones interpersonales que incluye la expresión verbal y no verbal de ideas y
emociones. Un EM puede desencadenarse por un recuerdo, algún cambio biológico o
del contexto social o por una combinación de los anteriores.
Una persona puede experimentar numerosos EM. No se trata de describirlos todos. El
primer paso es describir los EM más repetidos y en los que aparezcan los fenómenos
más relevantes. El 2º paso consiste en identificar cuando se produce una transición de
un EM a otro. Finalmente, hay que identificar ciclos recurrentes en los que se transita
por 3 ó 4 EM.
Horowitz ha descrito 4 tipos de EM (Fig 1) que pueden identificarse con fiabilidad por
observadores independientes. Estos EM, se describen a continuación con una adaptación
clínica para simplificar y facilitar la formulación de los trastornos mentales graves.
Tras la contusión se solicita una RX de parrilla costal. A las pocas horas, el radiólogo llama a la
planta y solicita la RX de tórax realizada previamente, pues hay una imagen preocupante. Entonces
se descubre que la RX de tórax archivada en la HC del paciente, e informada como normal, es la de
otro paciente. Se recupera la RX auténtica donde se aprecia una tumoración. El paciente se traslada
el servicio de medicina interna; los síntomas se explican como un síndrome paraneoplásico.
Comentario: Se trata de un caso clínico que, al venir ya estudiado por un servicio médico, encierra,
sin duda, un diagnóstico complejo y el riesgo de guiar la formulación hacia ciertos aspectos
psicosociales “no graves”, obviando los detalles que jerárquicamente sí pueden conllevar gravedad.
La caída que provoca la contusión costal cambia de manera radical la orientación diagnóstica y
obliga a una re-formulación. La revisión posterior del caso, reveló que, aunque no tan contundente,
ésta no era la primera caída que sufría el paciente. De hecho, en las notas de enfermería constaban
varias de ellas, pero en el curso clínico no se las había descrito como tales, simplemente se había
formulado directamente una hipótesis diagnóstica insuficientemente formulada: “avisa enfermería
por una nueva crisis conversiva, se administra placebo”; tampoco la pérdida de peso había sido
suficientemente considerada.

No serviremos del caso de una paciente que no presenta un trastorno mental grave (Caso
Sra. M),
ligeramente modificado con fines didácticos, para realizar una primera y, más
sencilla, aproximación a los EM.
La paciente, tanto en urgencias, como en la sesión de psicoterapia inmediatamente
posterior, concluyó “que estaba mal, que hacía 1 año que su marido había muerto y todo
seguía igual (“no levanto cabeza”), que tenía la sensación de que nada iba a cambiar
Figura 1. Transiciones y ciclos de estados de la mente (EM)
EM INESTABLE
(EM sintomático) EM SOBRE-MODULADO
(EM cuasi-adaptado)
¿?
¿?
¿? ¿?
EM SUB-MODULADO
(EM temido-severo) EM MODULADO
(EM deseado)
Ejemplo. Caso Sra. M
Consulta: Mujer de 50 años con 2 hijos en la universidad, felizmente casada hasta hace 1 año: su
marido fue asesinado violentamente. Inicialmente, refiere ansiedad, insomnio inicial y medio, tristeza,
llanto, fatiga, apatía, inactividad, pero mantiene las tareas domésticas, el “cuidado” de los hijos se
relaciona con su entorno familiar y social habitual. Últimamente, se siente tensa, irritable,
Una única Urgencia por crisis de angustia con malestar corporal insoportable, sensación de muerte
inminente ("agonía", si utilizamos las palabras de la paciente). El mes pasado una crisis de ira con
agresión hacia objetos, tras crítica de los hijos.
Contenido sesiones: muchos días se siente apagada, aburrida, patética, fría, distante, aislada. Anticipa
gran vergüenza por temor a perder el control en público y llorar inconsolablemente.
Se siente culpable por discutir con los hijos, sobre-protegerles, ocultarles detalles de la muerte; se da
cuenta, al confrontarla, que ahora no soporta que la critiquen. También hay días buenos en los que
recuerda al marido con cariño, sin miedos.
Otras veces, acude contenta porque ha podido controlarse. Se siente eficaz después de pasar horas
trabajando duro, lo mejor para no pensar, sentirse fría y serena, como antes, sin sentir nada, tranquila,
“sin los miedos y toda esa sensiblería”. En esos momentos piensa que lo mejor es estar sola, no
necesitar a nadie, vivir “en mi mundo sin importar lo que piensen los demás”.
Poco a poco relata (de manera poco clara) que ha conocido a un “amigo” que le gusta y con el que ha
fantaseado “rehacer su vida”. A veces, piensa que no se permitió sentir todo el dolor de la muerte por
pánico a no poder soportarlo y que por eso aún no lo ha superado. Le preocupa ahora más, pues ello
dificulta la relación con este hombre, que le gusta mucho. A veces ha vuelto a sentirse feliz e
ilusionada. Otras veces piensa que lo que tiene que hacer es seguir independiente y ocuparse de su casa
e hijos, en memoria del recuerdo de su esposo.

(“como mucho ir tirando”), pero no iba a volver a ser feliz como antes. En realidad, de
acuerdo a su relato, su malestar clínico, era todo menos constante. Tras las primeras
etapas de la formulación, en las sesiones siguientes, el terapeuta ayudó a la paciente a
formular e identificar sus EM y cómo pasaba de uno a otro.
Ejemplo. Caso Sra M.
Formulación. Fenómenos:
-Síntomas y signos: ansiedad, insomnio inicial y medio, tristeza, llanto, fatiga, apatía. Tensión,
irritabilidad, crisis de angustia, crisis de ira.
-Problemas vitales: restricción vida social, rol de madre, pérdida control emocional en público.
-Temas de preocupación: ambivalencia entre afrontar vs evitar el dolor del duelo. Conflicto entre seguir
“independiente” o profundizar la relación con su “amigo”.
Formulación. Jerarquías.
1. Jerarquía Clínica
1.1 Patología Médica. No hay ningún dato para sospechar
1.2. Patología por consumo de sustancias. No hay ningún dato para sospechar.
1.3. Síndrome Psicótico: esquizofreniforme, maniforme, melancólico, depresivo, otros. No.
1.4. Trastorno de conducta severo. No
1.5. Afecto predominante. Crisis de pánico, pero no hay datos para sospechar crisis psicótica.
2. Jerarquía Estructural
-La prueba de realidad está conservada.
-No parece existir difusión de la identidad. La respuesta a la confrontación es adecuada.
3. Jerarquía Psicosocial
-Las necesidades básicas están cubiertas.
-Apoyo social suficiente. Temor a la crítica/rechazo de su entorno por “traicionar” la memoria del
esposo, si inicia una nueva relación.
Ejemplo. Caso Sra M. Formulación. Estados de la Mente (Ver Fig 2).
-EM inestable. La mayor parte del día (y de los días), la Sra. M., no presenta síntomas graves y su
malestar es compatible con un funcionamiento social medio, a veces, alto. La mayoría de los síntomas
(ansiedad, insomnio, tristeza moderada, llanto, apatía, tensión, irritabilidad, etc.) aparecen en este EM
inestable y muchos son fruto de diversos dilemas intrapersonales (“lucha” por afrontar el duelo vs
seguir evitándolo; seguir “independiente” vs profundizar la relación con su nuevo “amigo”) o
interpersonales (temor a la crítica/rechazo de su entorno por “traicionar” la memoria del esposo; qué
pensaran si vuelve a perder el control emocional en público) que no puede evitar ocupen su mente
periódicamente.
-EM sobre-modulado. Como hemos subrayado, a veces, su funcionamiento social es alto. Puede
trabajar duro, no pensar en “sensiblerías” y controlarse emocionalmente “sin necesitar a nadie”.
-EM modulado. Incluso la Sra. M, algunas veces, puede sentirse feliz e ilusionada junto a un hombre,
que le gusta mucho” y sin culpa o temor al qué dirán.
-EM sub-modulado. Efectivamente, en algunas, pocas, ocasiones, ha presentado síntomas intensos
(crisis de pánico a las que denomina “agonía”; es útil poner nombre a los EM y que éste corresponda a
una palabra utilizada con frecuencia por el paciente). Después de este EM, o en momentos de intenso
temor a que se repita (frontera entre EM inestable y EM sub-modulado), al auto-evaluar su situación
global se produce una importante distorsión cognitiva.

El límite entre un EM y otro (Fig. 2) no siempre es nítido y hay situaciones de
transición difíciles de delimitar. Lo importante es su valor heurístico, entender la idea
esencial del modelo de EM y su utilidad en la práctica clínica y psicoterapéutica. Pero,
¿Cómo o por qué se pasa de un EM a otro? Analicemos las transiciones de EM en la
Sra. M.
Figura 2. Caso Sra M. Transiciones y ciclos de estados de la mente (EM)
EM INESTABLE
(EM sintomático) EM SOBRE-
MODULADO
(EM cuasi-adaptado)
"Lucha con el duelo"
"Fría serenidad"
"Agonía"
"Felicidad"
EM SUB-MODULADO
(EM temido-
severo)
EM MODULADO
(EM deseado)
Ejemplo. Caso Sra M. TRANSICION de EM.
-Efectivamente la Sra. M. no está “bien”. La mayor parte del tiempo está en un EM inestable ligado a
sus dilemas y auto-reproches respecto a sus hijos, amigos, etc., en los que no puede evitar pensar,
siempre.
-La Sra. M, como todos los seres humanos, intensa disminuir su malestar y para ello dispone de
habilidades personales (o mecanismos de defensa; que cada lector los denomine de acuerdo a su modelo
teórico preferido). Uno de sus aspectos “fuertes” es su fuerza de voluntad y capacidad de trabajo que le
permite conseguir temporalmente un el hiper-control emocional y evitar las emociones negativas. Pero
como subyacen conflictos no resueltos, estas habilidades no funcionan siempre. También porque este
EM (sobre-modulado) es emocionalmente plano y ella es también una mujer vital con sus deseos e
ilusiones lo cual le lleva a relajar el hiper-control/evitación emocional. Entonces, se siente feliz e
ilusionada con su nueva pareja (EM modulado), pero esto no dura mucho, pues como todavía no ha
elaborado el duelo, este deseo de cambio conduce a dos posibles situaciones:
-Volver a sus habituales dilemas (EM inestable) y temores (nueva crisis de pánico, perder el control).
-Entrar de lleno en un EM sub-modulado (crisis de pánico, “agonía”). En ambos EM subyace el
conflicto nuclear (lealtad al recuerdo de su esposo vs traición por el deseo de nueva felicidad) que
todavía no es capaz de pensar con claridad y expresar con palabras precisas y, probablemente por ello,
se manifiesta, a veces, con síntomas predominantemente corporales. La mayor parte de las veces se
consigue reducir este malestar intenso y volver a entrar, generalmente, en un EM inestable, reiniciando
el ciclo de EM.

¿Qué utilidad tiene poner el foco en los EM?
-Permite construir con el paciente un relato que pone palabras, otorga un significado, a
experiencias subjetivas difíciles de describir o explicar.
-Los EM sirven para comprender que el objetivo de la terapia no es erradicar una
emoción (ej. ira, culpa) que aparece en un EM sub-modulado, sino experimentar
libremente esta emoción, pero en un EM modulado.
-Permite identificar los mecanismos que el paciente ha aprendido para aliviar su
malestar de manera inmediata o a corto plazo. Así, se puede dar cuenta de cuándo y
cómo los utiliza y de cuáles son las consecuencias a medio-largo plazo de utilizarlos.
Por ejemplo, una persona con dependencia de la cocaína puede evitar los amigos con los
que consumía drogas (consecuencia adaptada) o encerrarse totalmente en casa y/o
autolesionarse (inadaptación).
-Muchos pacientes experimentan los síntomas con resignación, impotencia y/o
pasividad, algo que sucede a su pesar. Observar los EM propios y darse cuenta de qué
los activa, muchas veces algo que hace o le sucede a la propia persona, ayuda a
recuperar la sensación de control sobre la propia vida, el cuerpo, etc.
-Darse cuenta que todas las personas experimentan ciclos de EM y cómo se repiten en
uno mismo, facilita la comprensión de que todo en la vida está en constante evolución,
abre la puerta a una esperanza de cambio e infunde esperanza en el futuro.
-Cuando la activación de algunos EM depende de factores que el paciente no puede
modificar, darse cuenta de ello ayuda a trabajar la aceptación en terapia.
Completemos la descripción de los EM (Figura 3):
1-ESTADOS DE LA MENTE SUB-MODULADOS:
-La persona presenta emociones no-reguladas e intensas (pánico, sensación de muerte
inminente, miedo/terror a perder la “cabeza”, volverse “loco” o estar "fuera de control, terror a
ser atacado, ira, desesperanza, etc.) y/o pensamiento muy desorganizado y/o conducta impulsiva
que puede terminar en acciones explosivas, irrespetuosas, infantiles, autolesiones, etc.
-Es cuando aparecen los síntomas más graves del eje I.
-En el eje II es propio de los trastornos de personalidad (TP) del cluster B, pero también del
cluster C, por ejemplo el “pánico” del TP por evitación.

2- ESTADOS DE LA MENTE SOBRE-MODULADOS:
-En el otro extremo, los pacientes se muestran excesivamente auto-comedidos o rígidos.
-La mayoría de personas dispone de habilidades (o mecanismos de defensa) personales para
reducir el dolor o el malestar de manera eficaz.
-En los EM sobre-modulados la persona consigue reducir notablemente el sufrimiento y/o el
conflicto interpersonal, pero las habilidades o las “soluciones” resultarían como “excesivas”,
consumen tanto tiempo y esfuerzo que, a corto-medio plazo, no se pueden mantener y al final
crean nuevos problemas o malestares. Por ejemplo un consumidor de cocaína lleva 3 meses sin
salir de casa abstinente; una persona que ama a alguien muy rechazado por su familia, decide
súbitamente no volver a verlo.
-Cuando lo que se hace es acentuar los rasgos caracterízales de control (muy típico del TP
obsesivo-compulsiva; también de los TP del cluster A), los pacientes se muestran
excesivamente auto-comedidos o rígidos. En las relaciones interpersonales son distantes
emocionalmente y tienen dificultad para mostrar espontaneidad, alegría u optimismo. Pretenden
que los problemas no les afectan o se muestran abiertamente indiferentes frente a muestras de
afecto o empatía.
3- ESTADOS DE LA MENTE MODULADOS:
-Los EM sub y sobre-modulados serían desviaciones de los EM modulados.
-Las habilidades o las “soluciones” encontradas se pueden mantener a largo plazo sin generar
mayor sufrimiento, son razonablemente coherentes con la personalidad del paciente y sus
deseos y anhelos principales.
-Clínicamente, se observa una coherencia y armonía relativa en las diversas comunicaciones del
paciente.
-La persona siente y parece que mantiene el control, incluso, cuando comunica emociones
intensas y/o dolorosas o ideas problemáticas.
-Ejemplo: “la muerte de mi madre me duele en el alma, hay momentos en que me vengo abajo (lágrimas),
sólo quiero llorar y estar sola, pero también es verdad que otras veces consigo tranquilizarme y hablar con
mi hermana de lo vital que era y que en algún lugar nos estará viendo (más llanto). La voy a echar
muchísimo de menos, pero saldremos adelante, espero”.
4- ESTADOS DE LA MENTE INESTABLES:
-Se produce una rápida oscilación de conductas y/o emociones contradictorias.
-En este EM aparecen la mayoría de los síntomas psiquiátricos (no graves) del eje I.
-Son consecuencia de que las habilidades (mecanismos de defensa) utilizados funcionan sólo
parcial y temporalmente. Ejemplo, beber alcohol para aliviar un síntoma o una pérdida, no es
totalmente eficaz y, además, provoca insomnio, llegar tarde al trabajo, etc. Viuda irritable con
los hijos porque imagina que no aceptan su nueva pareja.
-Clínicamente, se intenta bloquear o ahogar la expresión de ciertas emociones, pero muchas
veces no se consigue y lo que se aprecia es una rápida alternancia entre el esfuerzo por el
control emocional y el “escape” de emocionales intensas. Puede observarse discordancia entre
las emociones expresadas verbalmente y las que se infieren de la conducta no verbal.

El modelo de los EM permite realizar algunas recomendaciones respecto a qué técnicas
psicoterapéuticas es aconsejable utilizar en diversas situaciones clínicas con los
trastornos mentales graves (TMG). Veamos:
-En los EM sub-modulados lo prioritario es alcanzar cierto grado de regulación
emocional que secundariamente puede propiciar una mejora de la conducta y la
cognición. En este sentido las técnicas de tolerancia al malestar cómo las propuestas por
la terapia directica conductual pueden resultar de gran ayuda. Si este tipo de técnicas no
consiguen mejorar la conducta suficientemente, es posible que haya que solicitar
sedación farmacológica. Se infiere que en estos EM habrá que evitar o posponer las
técnicas introspectivas que ponen el foco en la reflexión sobre aspectos complejos de la
personalidad, la identidad, la auto-biografía, las relaciones interpersonales, etc.
-Los EM sobre-modulados en las personas con TMG muy vulnerables no habrá que
“combatirlos” o confrontarlos, pues muchas veces, al menos en este momento, la
persona no dispone de otras habilidades para reducir el malestar psicofísico o mejorar
su entramado relacional. Más bien, se tratará de modular el grado de evitación o
suavizar el grado de hiper-control. En otros pacientes TMG con mayor fortaleza o
flexibilidad cognitivo-afectiva (de las funciones yoicas, si prefiere) se podrán confrontar
con delicadeza estos mecanismos, realizar intervenciones de tipo irreverente, etc.
1 -E M S u b m o d u la d o s
•D e s re gu la c ió n e m o c io n a l; e m o c io n e s
d o lo r os a s in te n s as .
•P e n sa m ie n to (le n g u aj e) d e s or ga n iz a d o
•C o n d u c ta ( m u y ) im p u ls iv a y / o
d e s o r ga n iz a d a
F ig u r a 3 .
F o rm u la c ió n en p s ic o te r ap ia . E s ta d o s d e la m e n te .
E S Q U E M A - R e s u m e n
3 -E M M o d u la d o s
•R e g u la ció n e m o c io n a l
•C o n d u c ta /c o gn ic ió n o r ga n iz a da
4 -E M In e st ab l es
•I n es ta b ilid a d : e m o c ió n , co n d u c ta ,
c o g n ic ió n
2 -E M S o b re - m o d ul a do s
•E v it a ció n : e m o c ió n , c o n d u ct a,
c o gn ic ió n
•R ig id e z: c o gn it iv a , c o n d u c ta

-Los EM modulados se pueden aprovechar para hacer balance de la terapia. Tanto para
destacar los logros y, cómo se han olvidado cuando se ha cambiado de EM, como para
abordar otros asuntos dolorosos (o demasiado egosíntonicos con el carácter o la
situación) en los que el paciente no consigue mantener un EM modulado.
-En los EM inestables, según el tipo de sintomatología, dificultades u orientación
teórica se podrán utilizar variadas técnicas psicoterapéuticas. La única recomendación
sería emplear aquellas para las que se dispone de alguna evidencia empírica sobre su
efectividad/eficiencia, si ello es posible.
Una vez identificados los EM principales se puede identificar transiciones y ciclos
recurrentes de acuerdo al esquema adjunto y la Fig. 4.
En resumen, los síntomas, quejas y preocupaciones más frecuentes aparecen en el EM
inestable (EM sintomático), si bien, no aparecen los síntomas más severos del EM sub-
modulado. Todos los pacientes, intentan modificar su sufrimiento (habitualmente por
medio de conductas que alivian el malestar a corto plazo pero tienen consecuencias a
medio-largo plazo) y alcanzar un EM con menos síntomas y preocupaciones, el EM
sobre-modulado (EM cuasi-adaptado). A este EM se le denomina cuasi-adaptado,
adaptado porque la clínica es menos intensa y “cuasi” porque la situación no es todo lo
deseable que el paciente quisiera. La clínica es más leve, pero el esfuerzo que supone el
hiper-control cognitivo-conductual-emocional conlleva un cansancio y una
insatisfacción vital que no se pueden mantener indefinidamente. Al reducirse los
mecanismos de control y/o evitación, la persona suele buscar aquello (un estado de
Figura 4. Transiciones y ciclos de estados de la mente (EM)
EM INESTABLE
(EM sintomático) EM SOBRE-
MODULADO
(EM cuasi-adaptado)
¿?
¿?
¿?
¿?
EM SUB-MODULADO
(EM temido)
EM MODULADO
(EM deseado)

activación óptimo -paz, tranquilidad- una relación interpersonal satisfactoria, etc.) que
subyace al EM modulado (el EM deseado). Sin embargo, este EM muchas veces se
asocia a conflictos o dilemas que provocan emociones, pensamientos y/o conductas que
la persona no es capaz de regular, procesar y/o controlar, por lo que la mayoría de las
veces desemboca, en el mejor de los caos en un nuevo EM inestable, y en el peor, en
una nueva crisis, el EM sub-modulado (el EM temido). En este EM la capacidad para
reflexionar/pensar suele estar muy interferida por emociones intensas.
El ser humano, si experimenta un estado de malestar intenso que no puede procesar, "no
entiende", reacciona como si afrontara un peligro real que pusiera en riesgo su
supervivencia, es decir, activa conductas automáticas innatas (de lucha, huída o
inmovilidad; como la participación del neocortex es escasa, el clínico muchas veces
observa conductas impulsivas y el paciente describe una sensación subjetiva de pérdida
de control). La reiteración de crisis condicionará que se repitan/aprendan aquellas
repuestas/conductas asociadas a un alivio inmediato y rápido del malestar, lo cual
permite reducir el sufrimiento y volver al EM inestable. Así se cierra el ciclo de EM
(Fig 4). Con todo, este EM es inestable porque las conductas o mecanismos puestos en
marcha sólo son eficaces por un periodo breve de tiempo, transcurrido el cual se
intensifican los síntomas hasta que se activa de nuevo un mecanismo para aliviar el
malestar.
El modelo de los EM, lógicamente, no es exhaustivo y no puede explicar todas las
situaciones clínicas de los pacientes. Además, hay momentos en que prácticamente sólo
se transita de un EM sub-modulado a un EM inestable y viceversa (Fig 4, flecha
anaranjada).
Ejemplo. Una paciente lleva una semana con auto-lesiones (cortes). La mayor parte del
tiempo está en EM inestable, en ocasiones entra en un EM sub-modulado y se corta, normalmente se
alivia y pasa otra vez a un EM inestable; hasta que se repite el ciclo. La profundidad y frecuencia de los
cortes depende del EM en que se encuentre.
En otros periodos, más estables, predomina la transición entre un EM inestable y otro
sobre-modulado (Fig 4, flecha rosada).
Ejemplo. Una paciente TLP que vive sola, lleva 3 meses
en que va de casa al trabajo y viceversa, no ha vuelto a ver a sus padres, amigos ni a sus dos parejas
actuales. Su registro diario muestra mejoría clínica con atracones y abuso ocasional de alcohol o BZD.

También puede haber ciclos de tres EM en los que es muy raro experimentar un EM
modulado (Fig 4, flecha azulada); en este caso es fundamental traer a la sesión estos EM
"deseados" para reconocer los "puntos fuertes" de la persona, fomentar una esperanza
real de mejoría y reconstruir esquemas positivos del yo
. Ejemplo. Una paciente TLP que vive
sola, lleva 3 meses en que va de casa al trabajo y viceversa, no ha vuelto a ver a sus padres, amigos ni a
sus dos parejas actuales. Su registro diario muestra ligera mejoría clínica con atracones y abuso ocasional
de alcohol o BZD entre semana, pero los fines de semana se autolesiona con cortes profundos.
Formulación. Identidad, relaciones y creencias disfuncionales
Este paso de la formulación es especialmente importante para los pacientes que repiten
pautas interpersonales disfuncionales. El objetivo es la identificación, comprensión y
modificación de las creencias disfuncionales (no todas, las más "irracionales") sobre la
identidad y las relaciones interpersonales y, a su vez, vincularlas con los EM más
significativos (Figura 5). Aunque algunos pacientes se dan cuenta de algunas de ellas,
no son conscientes de cómo van interconectando (en una cadena asociativa) estas
creencias disfuncionales cuando construyen narrativas sobre las intenciones y
expectativas de sí mismo o de las otras personas. Como consecuencia establecen
objetivos interpersonales basados en ilusiones.
Al distinguir las creencias “reales” (Sra M: “soy una mujer vital que quiere rehacer su
vida sentimental”) de las distorsionadas (Sra M: “soy un mujer que traidora (a mi
esposo), una estafadora”), el terapeuta ayuda a la persona a desarrollar un sentimiento
de identidad y competencia que la vuelve más resistente a los acontecimientos vitales
adversos. También a reducir la repetición de estas pautas (interpersonales)
disfuncionales al comprender los supuestos (distorsionados o "irracionales") que las
impulsan.
¿Cómo identificar estas pautas interpersonales disfuncionales? Existirían diversas
metodologías basadas en diferentes modelos de psicoterapia. Se proponen tres
aproximaciones:

1-EL RAZONAMIENTO INDUCTIVO PARA DETERMINAR PAUTAS
DISFUNCIONES (se recomienda texto y ejercicios; módulo 3 del libro de Beitman).
2-Los lectores familiarizados con el modelo de la TERAPIA DE ESQUEMAS DE
YOUNG, que incorpora diversos instrumentos validados de evaluación, pueden
utilizarlo con esta finalidad.
3- EL MODELO DE RELACIONES DEL ROL DE HOROWITZ. Aquí se presenta un
texto resumido y modificado. Este autor ha desarrollado un instrumento para estudiar
las relaciones interpersonales, el modelo de relaciones del rol, que explica cómo el
“Self” y el “Otro” están conectados por roles, emociones y guiones transaccionales
(pautas). Estas se han construido sobre la base de experiencias previas (interpersonales
o no) emocionalmente significativas y almacenadas en la memoria (explícita o
implícita).
=>En una relación:
-¿Cómo me represento (imagino, etc.) a mí mismo?
-¿Cómo me represento al Otro importante?
-¿Cómo me imagino la interacción?
SELF
OTRO
emoción

En cada individuo se pueden activar distintos pautas interpersonales en función de una
combinación de diversos factores: el interlocutor, las circunstancias ambientales, el
estado de ánimo, etc. Por ejemplo, la Sra M durante los EM modulados se podría
formular este modelo:
Pero, durante los EM inestable y sobre-modulado, el modelo sería diferente:
SELF
Mujer vital,
atractiva
OTRO
hombre
perfecto
Emoción (amor)
SELF
Mujer viuda,
traidora
OTRO
(
hombre
maravilloso, muerto
injustamente)
Culpa, vergüenza
SELF
Mujer
independiente, eficaz
OTRO
Hombre-s
prescindibles
tranquilidad, apatía

Horowitz (Fig 3) propone analizar los siguientes ingredientes:
1-Rol del Self.
2-Rol de los Otros.
3-Intención y acción, incluye la expresión de la emoción:
• ¿qué inicia la secuencia transaccional?
• ¿qué ocurre como respuesta y reacción?
• de lo que ocurre, ¿qué son acciones y qué son sólo pensamientos o
fantasías?
4-Evaluación crítica de la acción e intención.
Fig 5. Identidad y relaciones
Self
¿? ¿?
¿? ¿?
¿?
¿?
¿?
¿?
EM sobre-modulado
(cuasi-adapt)
¿?
EM inestable (sintomático)
¿?
EM sub-modulado (temido)
¿?
EM modulado (deseado)
¿?
Otro Otro

Mientras se escucha hay que estar muy atento a las palabras que utiliza el paciente
cuando se describe así mismo o a los demás para ir haciendo inferencias. Veamos
ejemplos de la Sra. M:
- Se describe así misma: “hace un año me sentía viva, ahora soy patética”; a los demás:
“fue una muerte injusta, nunca te fallaba... él no se merecía esto” (mezcla pasado y
presente, ¿duelo no elaborado?).
- Se describe así misma: “siempre me he sentido débil, me ha dado miedo el
sufrimiento”; a los demás: “no quise que me vieran (los hijos) todo el día llorando, no
les conté nada... quiero que me vean fuerte”.
El primer paso es una inferencia de bajo nivel clínico: lo que el paciente dice o hace se
repite en nuestra mente buscando una conexión o asociación entre conceptos. Esta
asociación suele ser una similitud o una secuencia causa-efecto. Ejemplos:
-Similitud. Veamos un ejemplo con una pauta que no tiene por qué ser disfuncional:
“soy como mi madre, una mujer atractiva”; luego una secuencia causa-efecto: “como
soy una mujer atractiva, si muestro mi optimismo y vitalidad, él (el hombre que me
gusta) se sentirá atraído, le gustaré” (Sra M EM modulado).
-Secuencia causa-efecto (“soy una mujer fuerte y autónoma, si trabajo duro, lo
conseguiré y mis hijos, mis amigos, se sentirán orgullosos de mí”). (EM sobre-M)
Más adelante con ayuda de conjunciones (
si, entonces, pero, porque, así que
)
construiremos pautas más complejas. Un formato básico puede construirse de la
siguiente forma:
"Yo que soy así,
si
hago esto a esta persona, que es así, ella
entonces
responderá así
porque
se sentirá así,
y entonces
yo me sentiré así,
pero
..."

Veamos otros ejemplos:
-“Yo que soy una mujer fuerte e independiente con gran autocontrol, si me dedico a
“tontear” con los hombres, que son seres muy poco fiables e interesantes, entonces
estaré perdiendo el tiempo y desatendiendo a mí familia” (Sra M EM sobre-modulado).
-Paciente competente y educado (Fig 6.) que, sin embargo, ha tenido problemas en
varios trabajos con los superiores. “Si soy siempre agradecido, entonces mi jefe me
ayudará, pero si alguna vez me enfado, entonces mi jefe me abandonará (no me
promocionará, me despedirá, etc.) porque mi padre me abandonó, y mi jefe es como mi
padre, así que debo reprimir todo mi enojo”.
© Master en Trastorno Mental Grave
Fig 6. Identidad y relaciones
SELF
Inferior que
implora ayuda
OTRO
Superior egoista
manipulador
Desea atención
Reacción hostil
Explotación
Abandono
Indefensión

Una de las ventajas del modelo de Horowitz es que permite identificar los esquemas
interpersonales activados en los diversos EM y los fenómenos asociados (síntomas,
preocupaciones) a los mismos (Fig 5). Ello permite devolver al paciente una visión
integradora que tiene en cuenta tanto su malestar clínico como sus conflictos, anhelos o
temores vinculados a su persona o a la relación con los demás. Veámoslo con el
ejemplo del caso de la Sra M (Fig 7).
Ejemplo. Caso Sra M. Extracto del contenido de dos sesiones que la paciente aún no puede integrar:
1-Me fui a pasar el fin de semana con él. Me sentí tan feliz, tan afortunada por haberle encontrado. Y de
golpe, no sé porque, es irracional, comencé a pensar en J (su marido). Me sentí fatal, como una traidora.
2-Me he despertado y me han venido imágenes de hace 2 años. Estaba con J, todo era perfecto no
como ahora. De repente me he sentido como una estafadora, no soy justa con él.
Formulación. Identidad, relaciones y creencias disfuncionales (Fig 4).
-La Sra M había pospuesto el duelo de su esposo, pero vivía relativamente adaptada sin necesidad de
consultar con un terapeuta hasta que conoció a un nuevo hombre.
-Cuando está con su amigo está en un EM modulado de felicidad y la pauta interpersonal (no
disfuncional) podría ser la de una mujer vital atractiva que puede amar y ser amada por un hombre
atractivo (su amigo).
-Sin embargo, no puede sentirse feliz y "rehacer su vida" porque de repente presenta crisis de "agonía".
En este EM su-modulado, el rol del otro corresponde a un hombre atractivo (a veces su amigo, a veces,
su marido fallecido) y ella se identifica con un rol de traidora o estafadora. La emoción es una angustia
muy intensa que no le permite elaborar ni el duelo ni el conflicto actual.
-En el EM inestable se identifica con una mujer vulnerable que puede perder el control en cualquier
momento que se debate entre acercarse a los hombres o evitarlos en un estado emocional de tensión.
-En el EM sobre-modulado resuelve el dilema, no necesita de los demás y se identifica con una mujer
independiente y estoica que acepta lo que le ha tocado vivir; la emoción predominante es el vacío, la
parálisis.

Formulación:
- Fenómenos:
-Síntomas y signos
-Problemas vitales
-Temas de preocupación
-Jerarquías
-Estados de la mente.
-Identidad y relaciones
Fig 7. Identidad y relaciones
Self
Mujer
vital Hombre
atractivo
Mujer
vulnerable Mujer
independiente
estoica
Mujer
“traidora”
Persona
ambigua
Hombre
atractivo
Hombre
no
necesario
EM sobre-modulado
(cuasi-adapt)
“Fría serenidad”
EM inestable (sintomático)
“Lucha con el duelo”
EM sub-modulado (temido)
“Agonía”
EM modulado (deseado)
“Felicidad”
Otro Otro

Bibliografía
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Washington: American Psychiatric Press, 2009.

Apéndice. Criterios de trastorno mental grave
A. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y CLINICOS
Diagnóstico códigos CIM-9R-MC
1 295.30 Esquizofrenia paranoide
2 295.10 Esquizofrenia desorganizada
3 295.20 Esquizofrenia catatónica
4 295.90 Esquizofrenia indiferenciada
5 295.60 Esquizofrenia residual
6 295.40 Trastorno esquizofreniforme
7 295.70 Trastorno esquizoafectivo
8 296.3 Depresión mayor recurrente
9 296.4 Trastorno bipolar maniaco
10 296.5 Trastorno bipolar depresivo
11 296.6 Trastorno bipolar mixto
12 297.1 Trastorno delirante
13 300.21 Trastorno de angustia con agorofobia
14 300.3 Trastorno obsesivo compulsivo
15 301.22 Trastorno esquizotípico de la personalidad
16 301.83 Trastorno límite de la personalidad
Gravedad clínica Repercusión psicosocial
Distorsión de la realidad Puntuación GAF
1 Si
2 No
Conducta marginal
1 Si
2 No
Conductas auto/heteroagresivas
1 Si
2 No

B-CRITERIOS DE EVOLUCIÓN CRÓNICA
-Tres o más hospitalizaciones en el último año
1 Si
2 No
-Alta hospitalaria unidad de subagudos o crónicos
1 Si
2 No
-Más de 3 de asistencias a urgencias en el último año
1 Si
2 No
-Más de 4 de asistencias a urgencias en los últimos dos años
1 Si
2 No
-Estancia superior a 90 días en el último ingreso psiquiátrico
1 Si
2 No
-Tratamiento rehabilitador en centro de día actualmente
1 Si
2 No