A implementação do SIS Fronteiras – Perspectivas para a ampliação do direito à saúde na fronteira arco sul

Abstract

Este texto informa as ações e resultados da pesquisa A implementação do Programa SIS Fronteiras – perspectivas para a ampliação do direito à saúde aos usuários estrangeiros na Fronteira Arco Sul. Os objetivos do estudo foram avaliar a implementação e identificar as alterações ético-políticas e institucionais decorrentes desse dispositivo em regiões fronteiriças. As estratégias metodológicas escolhidas apontaram para duas dimensões: 1) o processo de implementação, detalhando a apreensão dos atores políticos acerca das negociações e dos arranjos efetivados, do nível de participação e da qualificação dos envolvidos em experiências de cooperação interfronteiras; 2) a dinâmica das diferentes experiências municipais, reconhecendo o significado e a incidência das variáveis contextuais locais e nacionais na readequação dos sistemas sanitários. Em relação aos principais resultados, pode-se afirmar que se identificam as dificuldades no campo da gestão. Embora a descentralização do sistema de saúde brasileiro tenha sido iniciada há algum tempo, são percebidos os gargalos na implantação de uma rede de serviços que contribuiria para a melhoria do atendimento à população fronteiriça. As dificuldades para programação de ações e os procedimentos para financiamento ainda não foram transpostos.

Full text

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A IMPLEMENTAÇÃO DO SIS FRONTEIRAS – PERSPECTIVAS PARA A
AMPLIAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NA FRONTEIRA ARCO SUL
The implementation of the SIS Frontiers – perspectives for the expansion of the right to
Healthcare at the Arco Sul Border
Vera Maria Ribeiro Nogueira 1
Helenara Silveira Fagundes2
Resumo
Este texto informa as ações e resultados da pesquisa A implementação do Programa SIS
Fronteiras – perspectivas para a ampliação do direito à saúde aos usuários estrangeiros na
Fronteira Arco Sul. Os objetivos do estudo foram avaliar a implementação e identificar as
alterações ético-políticas e institucionais decorrentes desse dispositivo em regiões fronteiriças.
As estratégias metodológicas escolhidas apontaram para duas dimensões: 1) o processo de
implementação, detalhando a apreensão dos atores políticos acerca das negociações e dos
arranjos efetivados, do nível de participação e da qualificação dos envolvidos em experiências
de cooperação interfronteiras; 2) a dinâmica das diferentes experiências municipais,
reconhecendo o significado e a incidência das variáveis contextuais locais e nacionais na
readequação dos sistemas sanitários. Em relação aos principais resultados, pode-se afirmar que
se identificam as dificuldades no campo da gestão. Embora a descentralização do sistema de
saúde brasileiro tenha sido iniciada há algum tempo, são percebidos os gargalos na implantação
de uma rede de serviços que contribuiria para a melhoria do atendimento à população
fronteiriça. As dificuldades para programação de ações e os procedimentos para financiamento
ainda não foram transpostos.
Palavras-chave: SIS-Fronteiras. Fronteiras. Sistemas Municipais de Saúde. Política de Saúde
Abstract
This paper reports on actions conducted in the realm of the study: The implementation of the SIS
Frontiers Program – perspectives for the expansion of the right to healthcare for foreign users
at the Arco Sul Border. The objective of the study was to evaluate the implementation and
identify the ethical-political and institutional alterations that result from this program in border
regions. The methodological strategies chosen point to two dimensions: 1. The implementation
process, providing details about how the political actors understand the negotiations and
arrangements, and the level of participation and qualification of those involved in experiences of
inter-border cooperation and; 2) the dynamic of the different municipal experiences, recognizing
the significance and incidence of the local and national contextual variables in the re-adaptation
of the healthcare systems. The main results of the study identify administrative difficulties.
Although the decentralization of the Brazilian healthcare system was begun quite some time
ago, bottlenecks are perceived in the implementation of a service network that would contribute
to improving care for the population along the border. The difficulties in programming actions
and procedures for financing have still not been transposed.
Keywords: SIS-Frontiers. Healthcare agreements. Borders. Municipal Healthcare Systems.
1 Doutora em Enfermagem, professora da Universidade Católica de Pelotas e professora colaboradora do
Programa de Pós-graduação em Serviço Social da Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail –
vera.nogueira@pq.cnpq.br. Telefone – 55 48 9116-9776.
2 Doutora em Serviço Social, Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail – helenarasf@hotmail.com.
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INTRODUÇÃO
Este texto aborda as ações e os resultados da pesquisa “A implementação do
Programa SIS Fronteiras”, entre dezembro de 2009 e novembro de 2011. Contando com
o apoio institucional do Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde –
CONASEMS – e financeiro do Conselho Nacional de Ciência e Tecnologia – CNPq –,
teve como objeto de estudos os sistemas de saúde de municípios fronteiriços, buscando
ampliar o conhecimento sobre a proteção sanitária e suas intercorrências nos limites
territoriais do Brasil, entendendo ser o direito à saúde integral e universal para além das
divisas nacionais, o qual deveria ser favorecido pelo SIS Fronteiras.
Os objetivos foram avaliar a implementação e identificar as alterações ético-
políticas e institucionais decorrentes da implantação de um dispositivo governamental
incidente sobre a proteção sanitária em regiões fronteiriças – o Programa Sistema
Integrado de Saúde nas Fronteiras – SIS Fronteiras. Foi desenvolvido junto aos sistemas
locais de saúde das cidades gêmeas na linha de fronteira entre Brasil e Argentina,
Paraguai e Uruguai, área geográfica designada pelo Ministério da Integração Regional
como Fronteira Arco Sul (BRASIL, 2005).
No plano estritamente metodológico, algumas questões de encaminhamento
foram inspiradas em estudo realizado pelo NEPP/UNICAMP, permitindo “discutir um
elenco de fatores ou variáveis, classificadas dentro de algumas dimensões, que se
encontra em políticas e programas que alcançam sucesso” (COSTA; SILVA; BIASOTO,
2008, p. 11).
A abordagem adotada pode ser classificada como estudo de múltiplos casos,
permitindo a “descrição detalhada das experiências e levantando informações
necessárias para a análise” (COSTA; SILVA; BIASOTO, 2008, p. 12). As estratégias
metodológicas escolhidas apontaram para duas dimensões: 1) o processo de
implementação do SIS Fronteiras, detalhando a apreensão dos gestores dos policy
makers e profissionais de saúde locais acerca das negociações e dos arranjos efetivados,
do nível de participação e da qualificação dos atores sociais envolvidos no processo,
formulação e implantação das experiências de cooperação interfronteiras; 2) a dinâmica
das diferentes experiências municipais, buscando dar resposta aos objetivos
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estabelecidos e reconhecendo o significado e a incidência das variáveis contextuais
locais e nacionais na readequação dos sistemas sanitários. Os dados foram obtidos
através de entrevistas, observação participante e pesquisa documental nas cidades
selecionadas para o estudo. Em termos éticos, foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Católica de Pelotas em reunião realizada em 16 de dezembro
de 2010, ata n.° 10.
Qualificando-se como descritivo, no que se refere aos resultados obtidos, o texto
destaca os antecedentes da implementação dos programas, os atores políticos
envolvidos, as institucionalidades sedimentadas, o patamar de resultados alcançados e
os principais obstáculos identificados pelos gestores e profissionais de saúde. Em sua
elaboração, privilegiaram-se as construções dos demais pesquisadores, além dos
doutorandos e mestrandos envolvidos, expressando assim a produção coletiva. Nessa
linha, optou-se pela não tradução de alguns itens, mantendo-os como elaborados
originariamente.
Os resultados do estudo, no campo da gestão, caso utilizados pelos gestores e
profissionais, poderão colaborar para fortalecer o programa em curso – SIS Fronteiras,
desenvolvido pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. E,
ainda, aperfeiçoar os recursos financeiros alocados em municípios brasileiros de
fronteira através dos protocolos derivados do Pacto pela Saúde, garantindo atenção
integral também aos não nacionais, como um direito definido pelo Pacto dos Direitos
Econômicos Sociais e Culturais sob a chancela da ONU e do Parlamento Brasileiro.
O mesmo ocorre com o Pacto pela Saúde, especialmente após a promulgação do
Decreto Presidencial n.º 7.508, que dispõe sobre a organização do Sistema Único de
Saúde – SUS –, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação
interfederativa, e dá outras providências, regulamentando a Lei n.º 8.080 de 1990. O
Decreto regula a estrutura organizativa do SUS, garantindo maior segurança jurídica
para o gestor, definindo as responsabilidades das três esferas de gestão e reafirmando o
papel do controle social no estabelecimento de diretrizes para o planejamento no SUS;
aspectos esses já preconizados no Pacto pela Saúde. A partir desse Decreto, os serviços
de saúde oferecidos devem ser organizados na Região de Saúde, em Redes de Atenção à
Saúde.
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O estudo articulou pesquisadores de distintas instituições acadêmicas do sul da
América Latina, parceiras nos projetos desenvolvidos sobre o tema3.
ATENÇÃO EM SAÚDE EM FRONTEIRAS
Os resultados de investigações anteriores (NOGUEIRA, 2005, 2006, 2007;
GIOVANELLA et al., 2007; AGUSTINI, 2008; SILVA, 2007; PREUSS, 2007) sobre a
proteção social em saúde na região da fronteira entre Brasil e demais países do
Mercosul apontam, reiteradamente, o aspecto financeiro como o mais significativo
obstáculo assinalado pelos gestores e profissionais de saúde para garantir o atendimento
aos estrangeiros que demandam ao SUS.
Igualmente pelo lado da população brasileira usuária do sistema nacional de
saúde do Brasil, a percepção do direito à saúde pelos não nacionais tem, no aspecto
financeiro, o limite para esse atendimento (NOGUEIRA, 2008; PREUSS, 2007). Ou
seja, no plano ético-político, há o reconhecimento do direito universal e integral à saúde,
entretanto, no trânsito para a sua institucionalização como política pública, há forte
restrição em decorrência da insuficiência de aportes financeiros para fazer face ao
acréscimo de gastos derivados da ampliação e qualificação do atendimento.
Ressalta-se, tendo em vista a sua interferência acerca do objeto deste estudo, as
distintas causas da demanda, de modo que as mais relevantes são a gratuidade do
sistema e a qualidade dos serviços de saúde prestados no Brasil. A procura também é
influenciada, especialmente em regiões fronteiriças empobrecidas, pela concepção
integral de saúde do Sistema Único de Saúde – SUS. Uma parcela da população
estrangeira acorre ao SUS como forma de aceder aos benefícios socioassistenciais,
favorecidos pelo ingresso no sistema. Os Secretários Municipais da região de fronteira
reiteram essas afirmações, complementando com outras dificuldades a serem
enfrentadas, como a heterogeneidade do povoamento que se expressa em composição
étnica, comunidades indígenas, elevado processo migratório, diferenças nas condições
3 Equipe executora à época da realização do estudo – Profa. Dra. Vera Maria Ribeiro Nogueira – UCPEL/
UFSC – Coordenação; Profa. Dra. Elizabeth Cerchiaro Ortega – UDELAR – Uruguai; Profa. Dra.
Helenara Silveira Fagundes – UCPEL; Profa. Dra. Lislei Teresinha Preuss – UNIJUÍ; Profa. Mte. Luisa
dos Santos – UNAM – Misiones – Argentina; Profa. Dda. Maria Geusina da Silva – UNIAMÉRICA;
Profa. Mte. Nora Margarida Jacquier – UNAM – Misiones – Argentina; Profa. Mte. Stella Mary Garcia
Aguero – UNA – Paraguai; Profa. Mte. Carmen Garcia – Instituto Social do Mercosul/UNA - Paraguai;
Prof. Mte. Jorge Centeno – UNAM – Misiones – Argentina; Profa. Dda. Celmira Bentura – UDELAR –
Uruguai; Prof. Mte. Elias de Souza Oliveira – UNIAMÉRICA; Consultora - Profa. Dra. Lígia Giovanella
– ENSP/Fiocruz – Brasil
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materiais de vida, de escolaridade, moradia, saneamento, trabalho e renda e contexto
geográfico (CONASEMS, 2009).
O acréscimo assistemático e não quantificado do atendimento dificulta o
planejamento das ações, penalizando sobremaneira os municípios, pois o número de
habitantes é um dos critérios para os repasses financeiros do Fundo Nacional de Saúde
ao Fundo Municipal de Saúde. O déficit acarretado, coberto pelo orçamento municipal,
onera as Secretarias Municipais de Saúde, ampliando as dificuldades para garantir o
acesso aos bens e serviços de saúde também para a população brasileira. A situação tem
sido contornada por meio de estratégias, nem sempre dentro dos marcos legais.
Tais dificuldades foram reconhecidas pelo Ministério da Saúde, que, atendendo
às indicações e em parceria com o Conselho Nacional dos Secretários Municipais de
Saúde – CONASEMS –, formulou dois dispositivos programáticos como tentativa de
solução para minimizar a situação apresentada. Um deles foi o Programa do Ministério
da Saúde Sistemas Integrados de Saúde – SIS – Fronteiras, lançado, oficialmente, em
setembro de 2005, na cidade de Uruguaiana. O outro dispositivo foi a inclusão, no
Pacto pela Saúde, de financiamento diferenciado para o desenvolvimento de ações e
serviços sanitários nos municípios de fronteira (BRASIL, 2006). Neste texto, a
avaliação incidirá sobre o Programa Sistemas Integrados de Saúde – SIS – Fronteiras.
Com base no exposto, as questões que orientaram o estudo foram as seguintes:
qual foi o nível de apreensão dos gestores e profissionais sobre as proposições? As
iniciativas dos sistemas locais são compatíveis com as diretrizes e os objetivos das
propostas? A concepção de direito à saúde aos estrangeiros foi ampliada no sentido da
universalidade e integralidade? Houve alteração dos discursos dos gestores e
profissionais acerca das dificuldades de atenção à saúde dos estrangeiros? Quais as
repercussões das inovações sobre os sistemas de saúde dos municípios/departamentos
fronteiriços? Favorecem a cooperação entre os sistemas? Quais as proposições dos
gestores e policy makers para ampliar a eficácia dos programas?
BUSCA DAS INFORMAÇÕES
Considerando-se a natureza do objeto de estudo, destacam-se algumas
sinalizações sobre as referências iniciais de ordem teórica utilizadas no
encaminhamento das questões metodológicas e na fase analítica.
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Um marco significativo para o estudo é a própria concepção de fronteira e seus
desdobramentos nos sistemas municipais de saúde e na vida cotidiana. As fronteiras,
para serem entendidas em suas complexas determinações, exigem uma visão de
totalidade, superando a visão tradicional, de limite territorial e área de segmentação
política e social. A noção de território, formulada por Santos (2000), foi utilizada para a
análise da linha da fronteira. A linha ou zona de fronteira assinala um “espaço de
interação, uma paisagem específica, com espaço social transitivo, composto por
diferenças oriundas da presença do limite internacional, e por fluxos e interações
transfronteiriças, cuja territorialização mais evoluída é a das cidades gêmeas” (BRASIL,
2005, p. 21).
As estratégias metodológicas previstas foram confirmadas no plano operacional
e apontaram para duas dimensões: 1) o processo de implementação do SIS Fronteiras,
detalhando a apreensão dos gestores dos policy makers e profissionais de saúde locais
acerca das negociações e dos arranjos efetivados, do nível de participação e da
qualificação dos atores sociais envolvidos no processo, formulação e implantação das
experiências de cooperação interfronteiras; 2) a dinâmica das diferentes experiências
municipais, buscando dar resposta aos objetivos estabelecidos e reconhecendo o
significado e a incidência das variáveis contextuais locais e nacionais na readequação
dos sistemas sanitários.
Destaca-se ser a preocupação maior deste estudo não os resultados efetivos das
inovações, o que exigiria outra abordagem metodológica, ou uma avaliação de impacto,
prematura devido ao tempo de concretização dos resultados. O ponto focal foi com os
processos de implementação e sua incidência na concretização das inovações
ministeriais.
Os dados empíricos que forneceram subsídios para a análise foram obtidos junto
aos Secretários Municipais de Saúde, três profissionais de saúde e três informantes
qualificados – policy makers – em cada uma das cidades gêmeas, considerados estes
como os indicados pelos profissionais de saúde como influentes nas decisões políticas,
ocupando ou não posição institucional.
Os instrumentos de coleta das informações foram entrevistas (Quadro 1) focais
com os sujeitos indicados anteriormente, observação participante e análise documental
referida ao desenvolvimento do SIS Fronteiras.
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As cidades foram Foz do Iguaçu; Puerto Iguazu; Ciudad del Leste; Dionísio
Cerqueira/Barracão; Bernardo de Irigoyen; São Borja; Santo Tomé; Itaqui; Alvear;
Uruguaiana; Paso de Los Libres; Barra do Quaraí; Monte Caseros; Bella Unión; Quaraí;
Artigas; Santana do Livramento; Rivera; Jaguarão; Rio Branco; Rio Grande do Sul.
Para essa etapa, dois instrumentos foram utilizados: entrevista e observação
assistemática. Na coleta de informações para compor o banco de dados, utilizou-se a
entrevista semiestruturada, orientada por um roteiro, contendo perguntas sobre os eixos
da pesquisa.
Implementação do programa SIS Fronteiras – perspectivas para a
ampliação do direito à saúde aos usuários estrangeiros na fronteira arco sul
Serão apontadas, neste item, algumas descobertas mais instigantes e intrigantes
da realidade fronteiriça, sinalizando para o alcance dos objetivos propostos. A
diversidade de situações sobre a história, a trajetória e o nível de apreensão dos gestores
demarca um dos impasses relativos à implementação das políticas de saúde no Brasil.
Os municípios maiores, com capacidade de planejamento mais aprimorada,
indicam um bom conhecimento do programa e de sua construção ascendente, ou seja, o
mesmo surge de uma necessidade local e obtêm consenso até a formulação de política
pública. Inclusive se constatam referências de alguns gestores e profissionais de saúde
que expressam a sua participação na construção do programa, anteriormente à sua
formalização pelo Ministério da Saúde.
Contrariamente, municípios de menor porte, com uma rotatividade de
profissionais muito alta, sinalizam que, até o momento, não têm conhecimento mais
aprofundado do Programa, indicando ser um programa vertical e com escasso debate
com os municípios. Nesses casos, atribuem o fato à ausência de oportunidades de
capacitação para o projeto.
As referências desses municípios sobre a concepção e o conteúdo do programa
vinculam-se à expansão do teto financeiro para atendimento dos estrangeiros devido à
localização na fronteira. Mencionam a realização de um diagnóstico local, mas não se
referem ao uso dele para elaboração dos Planos Municipais de Saúde nem as
possibilidades do início de cooperação transfronteiriça, conforme os objetivos
originários do projeto ou a sua relação com processos de avaliação e monitoramento.
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Quadro 1 – Quadro das entrevistas e qualificação dos entrevistados4
Local Instituição Situação funcional
1. Bella Unión Hospital de Bella União Médico – Adjunto Hospital
2. Paso de Los Libres Secretaria de Salud Municipal Enfermeira
3. Paso de Los Libres Secretaria de Salud Municipal Assistente Social
4. Rivera Ministério de Saúde Diretora de Rede de Atenção Básica
5. Bernardo Yrigoyen Hospital de Bernardo Yrigoyen Agente de saúde
6. Dionísio Cerqueira Secretaria de Desenvolvimento Social Assistente Social
7. Dionísio Cerqueira Secretaria Municipal de Saúde Enfermeira
8. Dionísio Cerqueira Secretaria Municipal de Saúde – CAP I –
Tri-fronteira Psicóloga
9. Dionísio Cerqueira Secretaria Municipal de Saúde –
Vigilância Sanitária Assistente Social
10. Dionísio Cerqueira Secretaria Municipal de Saúde Secretário de Saúde
11. Jaguarão Secretaria Municipal de Saúde Enfermeira
12. Jaguarão Secretaria Municipal de Saúde Secretária Municipal de Saúde
13. São Borja Vigilância Epidemiologia e Centro de
Processamento de Dados Enfermeira
14. Jaguarão Secretaria Municipal de Saúde Fisioterapeuta/Secretaria Municipal de Saúde
15. Jaguarão Secretaria Municipal de Saúde Enfermeira
16. São Borja Secretaria Municipal de Saúde – Diretor de
Planejamento, Orçamento e Projetos Biólogo
17. Itaqui Hospital São Patrício Administrador
18. Itaqui Secretaria Municipal de Saúde –
Coordenadora do Centro de Atenção
Psicossocial – CAPS
Psicóloga
19. Itaqui Secretaria Municipal de Saúde Enfermeira – Secretária Substituta
20. Itaqui Secretaria Municipal de Saúde Enfermeira/Centro de Saúde
21. Itaqui Secretaria Municipal de Saúde – PSF Enfermeira
22. Uruguaiana Secretaria Municipal de Saúde – Chefe da
Vigilância Sanitária Farmacêutica Bioquímica
23. Uruguaiana Secretaria Municipal de Saúde/DST/AIDS Psicóloga
24. Uruguaiana Secretaria Municipal de Saúde/Setor
Financeiro-contábil Contador
25. Uruguaiana Secretaria Municipal de Saúde Administrador/Secretário de Saúde/Vice-
Prefeito
26. Barra do Quarai Secretaria Municipal de Saúde Auxiliar de enfermagem/Secretária substituta
27. Barra do Quarai Secretaria Municipal de Saúde Secretário Executivo do Gabinete do Pronasc
28. Barra do Quarai Secretaria Municipal de Saúde Coordenador de Enfermagem
29. Quarai Secretaria Municipal de Saúde Secretário de Saúde
30. Quarai Secretaria Municipal de Saúde Coordenador de Vigilância Sanitária
31. Quarai Secretaria Municipal de Saúde Auxiliar administrativo
32. Santana do
Livramento Secretaria Municipal de Saúde Secretário de Saúde
33. Santana do
Livramento Secretaria Municipal de Saúde Coordenadora da Rede Básica
34. Santana do
Livramento Secretaria Municipal de Saúde Informática/Assessoria Secretário Municipal
35. Barracão Secretaria Municipal de Saúde – Unidade
Básica de Saúde Enfermeira SMS
36. Foz do Iguaçu Conselho Municipal da Saúde Administrador
37. Foz do Iguaçu Secretaria Municipal de Saúde Secretário de Saúde
Elaborado pelos autores – 2013
4 O nome dos entrevistados não foi indicado por razões de confidencialidade, e os relatos na íntegra estão em poder
da pesquisadora responsável.
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Aparentemente perceberam como uma ação do Ministério parcelar, pontual e
não integrada ao programa municipal. Outros entrevistados dos municípios de menor
porte indicam que o programa veio para complementar as ações municipais,
desvinculadas de qualquer outra perspectiva de fronteira.
Quanto à história do programa, além dos gestores que participaram mais
ativamente de sua construção e do seu lançamento, ocorrido em Uruguaiana, as
indicações são sucintas e referem ser uma iniciativa do governo federal. O foco da
iniciativa não foi percebido, e um dos entrevistados relatou ser voltado para a saúde da
mulher, de modo que não atende a demanda do seu município, a qual é transporte para
pacientes.
A trajetória da experiência não foi unívoca e expressa o comprometimento maior
ou menor dos gestores e profissionais da saúde com o Programa. Há referências
constantes da pesquisa realizada para construção do diagnóstico nacional sobre a saúde
na fronteira e do envolvimento das Universidades Federais nesse processo, embora
grande parte dos entrevistados tenha se desligado do programa após a etapa inicial.
As motivações iniciais dos gestores para adesão ao programa são referidas
sempre para complementar a ação, de nível básico ou média complexidade. Nesse
quesito, a percepção dos profissionais distancia-se da dos gestores. Entre os
profissionais entrevistados nos municípios de médio porte, há referências da
possibilidade derivada do objetivo do SIS Fronteiras de ser um instrumento que
realmente levaria a uma cooperação entre os sistemas municipais além da fronteira
brasileira.
Os informes autorizam afirmar o alto investimento na realização do diagnóstico
inicial dos municípios fronteiriços, com expressivo envolvimento dos gestores e
profissionais, além de assumirem parte dos trâmites burocráticos.
SIS Fronteiras – Implementação
Quanto ao processo de implementação do SIS Fronteiras, a partir dos
depoimentos dos gestores, identifica-se um procedimento comum entre todos, ou seja, a
orientação para se elaborar um diagnóstico, denominada como a primeira etapa do
programa.
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A partir dessa consigna e da elaboração do diagnóstico original, a continuidade
da implementação foi sendo diversificada. Uma das dificuldades identificadas nessa
etapa do programa foi a alteração dos postos de comando das Secretarias Municipais de
Saúde, que, devido à inexistência de um sistema de planejamento e monitoramento
contínuos e de um quadro de funcionários efetivos, desfavoreceu as continuidades
técnico-administrativas, perdendo-se os objetivos originais, que também não foram
perseguidos pelas instâncias superiores.
Dois municípios, Quaraí e Santana do Livramento, contam com uma equipe para
coordenar e encaminhar o SIS Fronteiras, conforme indicação dos gestores, de forma
que ambos estão na segunda etapa do Programa.
Em termos da implementação, podem ser elencados os seguintes achados,
respondendo ao objetivo sobre esse tópico.
xPresença do Conselho Municipal de Saúde para aprovação da implementação do
Programa no município.
xReferências reiteradas pelos gestores da ausência de assessoria do governo
federal e estadual sobre o programa.
xAções realizadas de forma isolada pelos municípios, não se identificando
iniciativas de integração transfronteiriça nem mesmo entre municípios
brasileiros.
xTroca constante de pessoal responsável pelo programa, sendo que foi adquirindo,
ao longo dos anos, um aspecto essencialmente burocrático e vinculado ao setor
financeiro dos municípios, especialmente na fase três.
xInexistência de processos de monitoramento e avaliação.
xA operacionalização do Programa tem sido, inúmeras vezes, reiterada pelos
entrevistados e conduzida por pessoal administrativo de nível médio.
xDiversidade de programas e serviços implementados, que atendem as
necessidades unicamente do sistema municipal de saúde.
xAs ações programáticas do SIS Fronteiras, na percepção dos profissionais de
municípios de pequeno porte, estabeleceu-se como uma alimentação de um
banco de dados, sem o objetivo original.
xA partir da terceira fase, que ocorreu em 2010, não houve manifestação do
Ministério sobre o andamento do Programa.

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SIS Fronteiras – Resultados
As percepções dos gestores foram analisadas tendo como referência os objetivos
centrais do SIS Fronteiras, e pode-se afirmar que há um relativo consenso sobre os
resultados, os quais ficaram aquém do que originariamente prometia o projeto inicial.
As falas dos gestores mais comprometidos com a qualidade da atenção e com a
universalização da saúde tem clareza e indicam a necessidade de expansão do SIS
Fronteiras para além dos espaços nacionais, dando conta das particularidades
fronteiriças, e não unicamente transpondo responsabilidades aos gestores sem o devido
respaldo institucional e financeiro. Há também indicação da escassa contribuição do
programa para a qualificação da gestão municipal da saúde, pois esses aspectos não
foram devidamente trabalhados pelas autoridades ministeriais.
Esses mesmos gestores apontam que o programa deveria contemplar todos os
municípios de fronteira, tanto o lado brasileiro como o uruguaio.
Além disso, os profissionais têm uma visão mais acurada que os gestores e
apontam aspectos significativos para a análise. Sinalizam que um dos entraves foi a
mudança do objetivo de um momento para o outro, desfazendo rapidamente toda a
expectativa em termos de estratégias e planos de ação, desacreditando até mesmo as
expectativas menos otimistas em relação ao Programa. Foi relatada ainda a dificuldade
devido às distinções nas políticas de saúde, desde aspectos mais éticos até
programáticos essenciais, como o calendário de vacinação.
Os gestores e profissionais não mencionam as iniciativas que vem ocorrendo por
parte do Uruguai sobre integração transfronteiriça, não se referem aos Seminários
realizados nos últimos dois anos.
As falas dos gestores permitem sintetizar alguns aspectos relacionados aos
objetivos previstos:
xescassa contribuição do Programa quanto aos seus objetivos originais;
xreconhecimento da importância do Programa para os municípios fronteiriços,
caso seguisse as orientações programáticas iniciais e houvesse um
assessoramento mais eficiente dos órgãos superiores;
xviabilidade de articular ações transfronteiriças;
xcontribuição do Programa para os diagnósticos dos municípios;
xcontribuição para a gestão nos municípios de pequeno porte.

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BALANÇO DA EXPERIÊNCIA – ÊXITOS E FRUSTAÇÕES
Em relação ao SIS Fronteiras, percebem-se as dificuldades no campo da gestão.
Embora a descentralização do sistema de saúde brasileiro tenha sido iniciada há algum
tempo, identificam-se os gargalos na implantação de uma rede de serviços que
contribuiria para a melhoria do atendimento à população, sendo que as dificuldades para
programação de ações ainda não foram transpostas.
Sobre a implementação do SIS Fronteiras, os objetivos iniciais do Programa não
foram atingidos, e os recursos financeiros foram utilizados unicamente para ampliar a
rede de serviços locais e manter atualizado o banco de dados. Os aspectos de integração,
ou mesmo de cooperação transfronteiriça, previstos, igualmente não se concretizaram;
nem mesmo se identificaram quaisquer iniciativas nesse sentido.
O papel dos gestores se revelou crucial e preocupante, pois a descontinuidade
administrativa é constante, não permitindo que programas implementados alcancem os
objetivos previstos. Uma das justificativas apresentadas para essa descontinuidade foi a
ausência de assessoria do governo federal e estadual sobre o programa.
Um destaque foi a participação do Conselho Municipal de Saúde para aprovação
da implementação do Programa nos municípios, com exceção de unicamente dois
municípios que não informaram o papel do Conselho.
A troca constante de pessoal responsável pelo programa conferiu a ele um
aspecto essencialmente burocrático e vinculado ao setor financeiro dos municípios,
especialmente na fase três.
Ainda sobre a implementação e operacionalização do SIS Fronteiras,
identificou-se a transformação gradativa de ações programáticas para atividades
burocráticas administrativas, como alimentação do banco de dados e compras para os
programas em execução, desenvolvidos a partir do diagnóstico inicial realizado.
Possivelmente, devido a esse fato, a operacionalização é realizada por pessoal de nível
médio. Um destaque é o município de Quaraí, que conta com uma equipe constituída de
pessoal de nível superior para coordenação do Programa.
A referência ao diagnóstico inicial foi uma constante, o que autoriza a afirmar a
competência do Ministério nessa primeira fase do Programa. Profissionais e gestores
reconhecem que a alteração da equipe ministerial responsável pelo Programa foi um dos
fatores que contribuíram para a não continuidade de acordo com a proposta original. A
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partir da terceira fase não há indicação clara da continuidade do Programa, levando a
uma indefinição que desfavorece quaisquer ações programáticas.
Há o reconhecimento da importância do SIS Fronteiras para os municípios, visto
que a exigência de ações cooperativas é uma constante. O fato de qualquer iniciativa
ficar subordinada ao governo federal, visto ser área de fronteira, é um empecilho,
levando a iniciativas nem sempre ao amparo da lei.
Observou-se que os recursos do SIS Fronteiras foram utilizados em uma série de
programas e serviços, atendendo às necessidades do sistema municipal de saúde. A
abertura para atendimento aos estrangeiros permanece a critério do gestor, mantendo-se
a limitação do direito à saúde na maior parte dos municípios.
Constatou-se que as negociações e os arranjos são efetivados apenas em âmbito
local, e o nível de participação e a qualificação dos atores sociais envolvidos no
processo de pactuação são extremamente limitados. A segmentação das ações
administrativas, favorecida pela reduzida capacidade de planejamento dos municípios e
concepção de política pública, não contribui para o êxito das inovações ministeriais.
Para os estrangeiros, em relação aos serviços de saúde, a situação é ainda mais
preocupante. Para a população que ali vive, muitas vezes, o acesso à saúde significa
ultrapassar a fronteira: o outro lado da rua, a ponte, ou a balsa. As cidades fronteiriças
nos países vizinhos, em sua maioria, não possuem atividade econômica rentável e
podem ser considerados de pequeno e médio porte, carentes em infraestrutura.
As informações dos gestores e profissionais estrangeiros a respeito do SIS
Fronteiras confirmam a distância entre o pretendido e o alcançado em termos de
operacionalização. Ou seja, as ações não foram desenvolvidas de modo a fomentar
iniciativas transfronteiriças. A cooperação existente entre Santana do Livramento/Rivera
e Barracão/Bernardo de Yrigoyen antecede aos Programas implementados. Quanto à
relevância e ao significado das proposições, há unanimidade em afirmar serem
estratégias poderosas para a necessária cooperação entre os sistemas.
O estudo aponta para a importância de pesquisas desenvolvidas, como a qual se
está vinculada, e a continuidade destas, de pensar novas questões relacionadas ao
processo de pactuação em outros territórios brasileiro. Pode ajudar também a se pensar
novos caminhos e estratégias para a gestão dos serviços de saúde, a descentralização e a
regionalização.
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