Content uploaded by Teemu Luoto
Author content
All content in this area was uploaded by Teemu Luoto on Oct 17, 2016
Content may be subject to copyright.
Työssä | raportti
Pohjoismainen hoitosuositus avuksi
pään vammojen arviointiin
Päivystyksiä keskitettäessä käytäntöjen yhtenäistäminen on entistä tärkeämpää sekä potilasturvallisuuden
että kustannusten hallinnan takia. Päävammapotilaan arvioinnista on pohjoismainen hoitosuositus,
jonka käytön soisi yleistyvän Suomessakin.
Päähän kohdistuneet vammat ovat tavallisim-
pia päivystyskäyntien syitä. Päivystävän lääkä-
rin suurin haaste on arvioida, onko potilaalla
myös aivovamma ja minkälainen. Käypä hoito
-suosituksessa aikuispotilaan aivovamman
diagnostisiksi kriteereiksi on listattu tajunnan
menetys, muistin menetys, henkisen toiminta-
kyvyn muutos, neurologinen puutosoire tai ai-
vovamman kuvantamislöydös (1). Kuvantamis-
löydöstä lukuun ottamatta mikään näistä ei ole
aivovammalle spesifinen, eikä kuvantamislöy-
döstenkään tulkinta aina ole yksiselitteistä.
Pohjoismaisen neurotraumaryhmän (Scan-
dinavian Neurotrauma Committee SNC, www.
neurotrauma.nu) perusti Pohjoismainen neuro-
kirurgiyhdistys vuonna 1998. Siihen kuuluu
neurotraumatologiaan perehtyneitä asiantunti-
joita, radiologeista neurokirurgeihin ja aneste-
sialääkäreihin. Ryhmän tehtävänä on antaa
pohjoismaiseen terveydenhuoltoon soveltuvia
näyttöön perustuvia suosituksia.
Aivovammojen diagnostiikassa ongelmalli-
sinta on muiden kuin vakavimpien vammojen
toteaminen. Ensimmäinen lievien ja keskivai-
keiden aivovammojen diagnostiikan ja hoidon
pohjoismainen suositus ilmestyi vuonna 2000
(2) ja se on päivitetty vuonna 2013 (3). Suosituk-
set perustuvat hyvin laajaan kirjallisuushakuun
ja sen tiukkaan systemaattiseen arviointiin. Jul-
kaisu keskittyy ennen kaikkea neurokirurgista
hoitoa vaativien löydösten ja tietokonekuvauk-
sessa nähtävien vammamuutosten toteamiseen
– siis diagnostiikkaan ja arviointiin – eikä lain-
kaan hoitointerventioihin.
Muissa Pohjoismaissa suositus on saavutta-
nut varsin vakiintuneen aseman päivystyslääke-
tieteen työkaluna, mutta Suomessa se on ollut
varsin tuntematon.
Uusi tutkimus apuvälineeksi
Mahdollisesti henkeä uhkaavan, neurokirurgista
interventiota tai tehohoitoa edellyttävän kallonsi-
säisen vamman tunnistamiseen käytetään ensi-
sijaisesti aivojen tietokonetomografiaa (TT), joka
on akuuttien kallonsisäisten verenvuotojen to-
dentamisessa kultainen standardi. Päävamma-
potilaan TT-kuvauksen aiheista on useita näyt-
töön perustuvia algoritmeja, mutta koska nämä
vammat ja niihin liittyvät oireet ovat monimuo-
toisia, riittävään herkkyyteen päästään vain, kun
aiheet on määritelty hyvin väljästi. Niinpä suu-
rimmalla osalla kuvauslöydös on normaali, suo-
malaisessa aineistossa jopa 80 %:lla (4).
Aiempiin suosituksiin nähden uutena diag-
nostiikan apu välineenä pohjoismaiseen suosi-
tukseen on sisällytetty laskimoverestä mitatta-
va S100B-pitoisuus. S100B on kalsiumia sitova
proteiini, joka osallistuu useisiin solunsisäi-
siin ja -ulkoisiin säätelytapahtumiin, ja sitä
esiintyy suurina pitoisuuksina hermokudok-
sessa. S100B- pitoisuuden on todettu ennusta-
van tapaturmaisia kallonsisäisiä TT-löydöksiä
sekä neurokirurgisten interventioiden tarvetta
pään vamman jälkeen.
Suomessa S100B-määritys on saatavilla useas-
sa yliopistosairaalassa, mutta se on laboratorio-
teknisesti mahdollista toteuttaa missä tahansa
päivystyssairaalassa. Sen tähänastiset käyttö-
aiheet ovat olleet vähäiset, ja siksi sen saatavuus
on ollut vaihtelevaa.
Hoitosuosituksen käyttö
Hoitosuositus perustuu tapaturmaisen kallon-
sisäisen verenvuodon riskitekijöihin (taulukko 1)
TEEMU LUOTO
LT, dosentti, erikoistuva lääkäri
TAYS, neurokirurgian
vastuuyksikkö
Scandinavian Neurotrauma
Committeen jäsen
OLLI TENOVUO
LKT, dosentti, ylilääkäri
TYKS, neurotoimialue,
Kuntoutuksen ja aivovammojen
hoidon vastuualue
Scandinavian Neurotrauma
Committeen jäsen
Muissa Pohjoismaissa suositus on
saavuttanut varsin vakiintuneen aseman.
2584 SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 41/2016 VSK 71
KIRJALLISUUTTA
1 Suomalaisen Lääkäriseuran
Duodecimin, Suomen Neurologi-
nen Yhdistys ry:n, Societas
Medicinae Physicalis et
Rehabilitationis Fenniae ry:n,
Suomen Neurokirurgisen
Yhdistyksen, Suomen Neuro-
psykologisen Yhdistyksen ja
Suomen vakuutuslääkärien
yhdistyksen asettama työryhmä.
Aivovammat. Käypä hoito
-suositus 16.12.2008.
www.kaypahoito.fi
2 Ingebrigtsen T, Romner B,
Kock-Jensen C. Scandinavian
guidelines for initial management
of minimal, mild, and moderate
head injuries. The Scandinavian
Neurotrauma Committee.
J Trauma 2000;48:760–6.
3 Undén J, Ingebrigtsen T, Romner
B; Scandinavian Neurotrauma
Committee (SNC). Scandinavian
guidelines for initial management
of minimal, mild and moderate
head injuries in adults:
an evidence and consensus-based
update. BMC Med 2013;11:50.
4 Isokuortti H, Luoto TM, Kataja A
ym. Necessity of monitoring after
negative head CT in acute head
injury. Injury 2014;45:1340–4.
5 Teasdale G, Jennett B. Assess-
ment of coma and impaired
consciousness. A practical scale.
Lancet 1974;2:81–4.
6 Norlund A, Marké LA ym.
Immediate computed tomography
or admission for observation after
mild head injury: cost comparison
in randomised controlled trial.
BMJ 2006;333:469.
7 Undén L, Calcagnile O, Undén J,
Reinstrup P, Bazarian J. Validation
of the Scandinavian guidelines for
initial management of minimal,
mild and moderate traumatic
brain injury in adults. BMC Med
2015;13:292.
sekä Glasgow’n kooma-asteikkoon (GCS) (5).
Näiden pohjalta potilaat jaetaan viiteen ryhmään:
1) minimaalisen riskin vamma (GCS 15)
2) lievä pienen riskin vamma (GCS 14–15)
3) lievä keskisuuren riskin vamma
(GCS 14–15)
4) lievä suuren riskin vamma (GCS 14–15)
5) keskivaikea vamma (GCS 9–13).
Suositukseen liittyy luokituksen mukainen
hoitokaavio (kuvio 1).
Välitön pään TT-kuvaus on tarpeen kaikissa
keskivaikeissa sekä lievissä keskisuuren tai suu-
ren riskin vammoissa. Minimaalisen vamman
saaneet potilaat, joilla GCS-pistearvo on 15 ja
joilla ei tule esiin yhtäkään riskitekijää, voidaan
kotiuttaa ilman pään TT-kuvausta.
Lievän pienen riskin vamman saaneille suo-
sitellaan S100B-määritystä pään TT-kuvaus-
päätöksen tueksi, jos vammasta on kulunut al-
le kuusi tuntia. Jos S100B-pitoisuus on alle 0,1
mg/l, pään TT-kuvaus ei ole tarpeen, vaan poti-
las voidaan kotiuttaa. Mikäli vammasta on yli
kuusi tuntia tai potilaalla on merkittäviä kallon
ulkopuolisia vammoja tai jos S100B-määritystä
ei ole saatavilla, tulee TT-kuvaus tehdä.
Lievissä keskisuuren ja pienen riskin vam-
moissa TT-kuvaus voidaan korvata vähintään 12
tunnin tiiviillä sairaalaseurannalla. TT on kuiten-
kin kustannustehokkaampi vaihtoehto (6).
Voinnin ja löydösten (pään TT ja/tai S100B-
pitoisuus) salliessa minimaalisen tai lievän
pienen ja keskisuuren riskin vamman saaneet
potilaat voidaan kotiuttaa suoraan ensiavusta.
Keskivaikean tai lievän suuren riskin vamman
saaneet on syytä ottaa sairaalaseurantaan pään
TT-löydöksestä riippumatta. Lievän keskisuu-
ren riskin vamman sairaalaseurannan tarve
perustuu vointiin ja TT-löydökseen.
Kaikki potilaat, joilla on tuore vammalöydös
pään TT-tutkimuksessa, kuuluvat sairaalahoi-
toon ja jatkohoidosta on syytä konsultoida
neurokirurgia. Lievempien vammojen sairaala-
seuranta voi myös olla aiheellinen, vaikka riski-
tekijät eivät sitä edellyttäisi, jos potilas on hyvin
oireinen, muut vammat edellyttävät sairaalahoi-
toa tai jos kotiuttamista ei muuten katsota tur-
valliseksi (esim. yksin asuvat).
Sairaalassa seurataan tajunnan tasoa GCS-
asteikolla, mustuaisten kokoa ja valoreaktioita,
suppeaa neurologista statusta sekä verenpai-
TAULUKKO 1.
Kallonsisäisen traumaattisen verenvuodon riskitekijät. GCS = Glasgow’n kooma-asteikko.
Riskitekijä Selitys
GCS < 15 Yhdenkin GCS-pisteen menetys 1
Epäilty tai varmistettu tajuttomuus Tajunnan menetys välittömästi pään vamman jälkeen
Toistuva oksentelu Oksentaminen pään vamman jälkeen kahdesti tai useammin
Ikä yli 65 v ja antiaggregatorinen lääkitys Iän ja lääkityksen yhdistelmä (ASA, klopidogreeli, dipyridamoli,
prasugreeli, tikagrelori tai tiklopidiini)
Kouristukset Pään vamman jälkeinen kouristuskohtaus
Neurologinen puutos Aivoperäiseen syyhyn viittaava toiminnan häiriö jossakin vartalon osassa,
esimerkiksi raajojen tunto- tai voimapuutokset, tapapainovaikeudet
(ml. huimaus, pyörrytys), näköhäiriöt, puhevaikeudet
Kallonmurtumat Kliiniset merkit kallonmurtumasta (kasaanpainumat kallossa)
tai kallonpohjanmurtumasta (Brillen hematoomat, Battle sign,
hemotympanum, likvorivuoto nenästä tai korvasta)
Kallonsisäinen suntti Aivokammioon asennettu aivo-selkäydinnesteen oikovirtausletku
Antikoagulanttihoito tai hyytymistekijähäiriö Varfariini, pienimolekyylinen hepariini, dabigatraani, apiksabaani,
rivaroksabaani tai fondaparinuuksi tai hyytymistekijähäiriö,
esim. hemofilia, trombosytopenia taj maksakirroosi (ja INR > 1,5)
S100B-pitoisuus ≥ 0,1 µg/l Alle 6 tuntia vammasta määritetty laskimoveren S100B-pitoisuus
1 Pisteytyksen oikeaoppiseen toteuttamiseen voi tutustua osoitteessa http://glasgowcomascale.org
2585
SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 41/2016 VSK 71
netta, sykettä, happikyllästeisyyttä ja hengitys-
taajuutta aluksi 15 minuutin välein, kunnes
vammasta on kulunut 4 tuntia. Sen jälkeen
tut kimukset toistetaan puolen tunnin välein
seuraa vien 4 tunnin ajan ja sen jälkeen kerran
tunnissa.
Kustannustehokkuutta
päivystystutkimuksiin
Kansallisen UHRI-tutkimuksen mukaan vuon-
na 2009 Suomessa sattui yli 50 000 pään alueen
vammaa ja näiden lisäksi noin 20 000 aivotä-
rähdystä. Pohjoismaisen hoitosuosituksen mu-
kainen käytäntö vähentää päivystyksessä vam-
mapotilaille tehtävien pään TT-kuvausten tar-
vetta noin kolmanneksen (7). Pään TT-kuvauk-
sen hinta päivystyksessä on noin 250 euroa ja
S100B-määrityksen noin kymmenesosa siitä,
joten koko maan tasolla säästöä kertyisi jo noin
puoli miljoonaa euroa vuodessa. Merkittävä etu
on myös säderasituksen väheneminen.
Suositus on osoittautunut toimivaksi muissa
Pohjoismaissa, ja sen käyttöönottoa voidaan
suositella myös Suomessa, sillä nykyisin ku-
vauskäytäntö vaihtelee. On kuitenkin huomatta-
va, että vaikka suositusta käyttämällä löydetään
kustannustehokkaasti potilaat, joilla on TT-ku-
vauksessa näkyvä kallonsisäinen vammamuu-
tos, tämä on vain osa aivovammojen kokonais-
diagnostiikkaa (1). ●
KUVIO 1.
Pohjoismaisen suosituksen hoitokaavio (3).
Aikuispotilaat joilla todetaan lievä tai keskivaikea pään vamma (GCS 9–15) 24 tunnin kuluessa vammasta
KESKIVAIKEA
GCS 9–13 LIEVÄ
Suuri riski
GCS 14–15 ja
– traumanjälkeisiä
kouristuksia
– neurologinen puutos
– merkkejä kallon
painaumasta tai
murtumasta
– sunttihoitoinen
hydrokefalus
– antikoagulaatiohoito
tai tiedetty hyytymis-
tekijähäiriö
LIEVÄ
Keskisuuri riski
GCS 14–15 ja
– sekä ikä ≥ 65 v
että
antiaggregatorinen
lääkitys
LIEVÄ
Pieni riski
GCS 14
tai
GCS 15 ja
– epäilty/varmistettu
tajuttomuus
– toistuva oksentelu
(≥ 2 kertaa)
MINIMAALINEN
GCS 15
TT TT
– Harkitse vaihtoehdoksi ≥ 12 tunnin
seurantaa vaihtoehtona
kuvantamiselle
S100B
– Jos < 6 tuntia onnettomuudesta,
S100B-määritys
– Jos ≥ 6 tuntia, ekstrakraniaalinen
vamma tai jos S100B-määritystä
ei ole saatavilla, niin tee TT
Ei Ei Ei Ei
Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä
≥ 0,10 µg/l
TT
– Harkitse vaihtoehdoksi ≥ 12 tunnin
seurantaa vaihtoehtona
kuvantamiselle
< 0,10 µg/l
Jatka seurantaa ≥ 24 tuntia
– Harkitse neurokirurgin konsultaatiota
– Uusi tietokonekuvaus, jos neurologisia oireita ja/tai
GCS heikentyy (≥ 2 pistettä)
Kotiuta suullisten ja kirjallisten ohjeiden kanssa
– Jotkut potilaat voivat tarvita sairaalahoitoa muun kuin pään vamman vuoksi
TT-löydös
normaali tai
poikkeava
TT-löydös
poikkeava
TT normaali
TT-löydös
poikkeava
TT-löydös normaali
2586 SUOMEN LÄÄKÄRILEHTI 41/2016 VSK 71