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Ventajas del diagnóstico etiológico de la dislexia evolutiva: Informe
automatizado a partir de la batería DIS-ESP
Juan L. Luque, Marisol Carrillo*, Jesús Alegría**, Soraya Bordoy y Miguel López-Zamora
Universidad de Málaga, *Universidad de Murcia, **Universidad Libre de Bruselas
Resumen. Se presenta un modelo diagnóstico basado en la teoría fonológica sobre la dislexia
evolutiva (Snowling, 2000). El instrumento básico de pruebas es la batería DIS-ESP (Carrillo, Alegría
y Luque, en prensa) que permite estructurar la exploración en tres fases: detección de la dificultad,
exploración de los mecanismos lectores afectados, exploración de la fonología. El protocolo incluye
los siguientes elementos: a) comparación con grupos control edad y control nivel lector, lo que permite
estimar la severidad de los déficits detectados; b) estudios de subtipos según diversos criterios (Castles
& Colheart, 1993; Lovett, 1984; Bowers & Wolf, 1994); y, c) diversos estudios (efectos
psicolingüísticos de longitud y lexicalidad; niveles de conciencia fonológica). El resultado se
estructura en un informe automatizado con secciones de síntesis, informe detallado y una guía
diagnóstica. Todo con el objetivo de facilitar el trabajo de los equipos de orientación y el diagnóstico
clínico. La principal ventaja de este modelo y su correspondiente modelo de informe es que permiten
establecer pronósticos fiables y diagnóstico diferencial entre retraso lector y dislexia evolutiva.
Introducción
El principal objetivo de esta propuesta es hacer una transferencia organizada y
estructurada de la investigación científica a la práctica del diagnóstico de la dislexia evolutiva,
tanto en el contexto escolar como en el contexto clínico. Es cierto que la investigación sobre
la etiología de la dislexia evolutiva acoge un acalorado debate científico (v.g. Ramus, 2003),
pero también es cierto que existen unos consensos teóricos que habilitan y aconsejan un salto
cualitativo en el diagnóstico de la dislexia. Este salto cualitativo consiste en ir más allá de la
identificación, valoración y evaluación de las dificultades de aprendizaje de la lectura.
Consiste, en definitiva, en practicar el diagnóstico tal y como se concibe clásicamente,
observar síntomas y atribuirlo a causas.
Por otra parte no estamos solos al defender que la dislexia necesita un diagnóstico
clínico, realizado por profesionales expertos, cuyos conocimientos van más allá de las
puntuaciones de un test (véase Shaywitz, Morris y Shaywitz, 2008; p.: 461-462). Ninguna
definición aceptada de dislexia incluye ninguna cifra, número o punto de corte concreto.
Luego la decisión de tomar un determinado punto de corte puede justificarse tan sólo por
razones prácticas. Los investigadores asumen como un mal menor esta práctica y saben que
sus muestras están contaminadas por lo que llaman «the garden variety of poor readers»
(Goswami, 2003). Las razones de la administración educativa pueden estar guiadas por la
equidad en la distribución de recursos.
Ahora bien, esta ausencia no es –como podría parecer- un fracaso de la investigación.
Más bien podría ser lo contrario. La investigación ha puesto de manifiesto que la dislexia
evolutiva no es un trastorno que pueda definirse categorialmente sino que se expresa como
un continuo. En esto también parece existir un consenso. Recientemente destacados
investigadores han insistido que no solo la dislexia sino también los trastornos de la
comprensión lectora poseen esta naturaleza [Snowling & Hulme, 2012; p.: 593; Shaywitz et
al. 1992b; Shaywitz et al, 2008; p.: 455]. De lo anterior se colige que no existe ni podrá ser
encontrado ningún punto de corte que garantice el diagnóstico certero de la dislexia. Sin
embargo, la dislexia puede ser diagnosticada siguiendo la misma estrategia que se sigue para
otras enfermedades y trastornos. La dislexia como la obesidad o la hipertensión afectaría a las
personas con diferentes grados de severidad. Por tanto la dislexia podría tener
manifestaciones subclínicas que no alcanzan ciertos criterios de corte y que deberían ser
atendidas. Por otra también existirían manifestaciones más o menos severas. El modelo
dimensional que ha emergido de la investigación hace por tanto necesario dar el protagonismo
a los profesionales y aconseja ir más allá de la evaluación de las dificultades de lectura hasta
concretar un diagnóstico diferencial.
Además de este carácter dimensional, la investigación científica ha llegado a otros
consensos que van a determinar la lógica y la estructura del diagnóstico. Tal y como afirma
Ramus et al (2003) « si bien es cierto que los teóricos tienen diferentes puntos de vista sobre
la naturaleza exacta de los problemas fonológicos, hay un acuerdo central sobre el papel
causal de la fonología en la dislexia». La teoría fonológica propone que los disléxicos
muestran dificultades en la representación, almacenamiento y/o recuperación de los sonidos
del habla. De este modo, además de los mecanismos lectores donde el déficit se hace patente,
se han descubierto tres componentes fonológicos independientes de la lectura donde se
manifiesta el déficit fonológico general: la conciencia fonológica, la memoria verbal a corto
plazo y los procesos de denominación rápida (Snowling, 2000). Estos componentes junto con
los clásicos déficits lectores constituyen el endofenotipo propia de la dislexia evolutiva
(Hulme y Snowling, 2009) y han sido incorporados justificadamente al instrumento
diagnóstico que aquí se presenta (Carrillo y Alegría 2009a; 2009b). Del mismo modo existe
una línea constante de investigación sobre la naturaleza exacta del déficit en la representación
del sonido y su relación con el diagnóstico y el resto de componentes fonológicos (véase p.e.:
Luque, Bordoy, López-Zamora, Giménez y Rosales, 2011).
Lógica del diagnóstico
De acuerdo a lo expuesto, la batería DIS-ESP se implementa en tres bloques básicos
de información, tal y como se muestra en la tabla siguiente. En primer lugar, es necesario
aplicar un procedimiento de identificación de la dificultad. Esto puede llevarse a cabo de
diversas formas aunque hasta muy recientemente se ha aplicado un criterio de discrepancia
entre el nivel de lectura esperado y el real. En segundo lugar debe obtenerse una descripción
de los síntomas conductuales lo más detallada posible, en especial de los mecanismos básicos
de la lectura de palabra. En tercer lugar, debe investigarse si la dificultad detectada podría
tener su origen en una dificultad fonológica general. De estar presente una dificultad
fonológica general, los déficits lectores detectados podrían ser atribuidos con mayor
probabilidad a una dislexia evolutiva. Esta probabilidad aumentaría si los síntomas se
manifiestan como una alteración y no como un simple retraso, es decir, si la ejecución del
sujeto difiere significativamente no sólo del grupo control con igual edad cronológica sino del
grupo con igual nivel lector.
ESTRUCTURA TEMPORAL Y CONCEPTUAL DEL DIAGNÓSTICO
Efectos o síntomas
Causas
PRIMERA
ETAPA
SEGUNDA ETAPA
TERCERA ETAPA
Detección y/o
Discrepancia
Dimensión
evolutiva
Dimensión conductual
¿Qué representaciones y procesos
de lectura de palabras están
afectados?
Dimensión etiológica
El
problema de lectura
detectado ¿podría tener una
causa fonológica?
¿Existe una
discrepancia
Mecanismo de lectura de
palabras
Fonología
entre el nivel
lector y el resto
de habilidades
cognitivas?
Retraso
¿Existe retraso en el curso normal
de aprendizaje de los mecanismos
de lectura de palabras?
¿Existe retraso en el
desarrollo de las
habilidades fonológicas?
Alteración
¿Existe alteración en el curso
normal de aprendizaje de los
mecanismos de lectura de palabra?
¿Existe alteración en el
desarrollo de las
habilidades fonológicas?
Informe automatizado de la batería DIS-ESP
La batería DIS-ESP y el informe automatizado -que es el principal motivo de esta
comunicación- están concebidos para facilitar la tarea diagnóstica de los profesionales.
Presenta un formato lo más sencillo posible de entrada de datos a partir del cual se genera un
informe automatizado. La entrada de datos se puede ejecutar casi completamente al mismo
tiempo que se realiza la tarea. El sistema está diseñado para ser una herramienta económica
tanto material como temporalmente. Por último, no se presenta como un sistema terminado
sino que es un proyecto dinámico en diversos sentidos: a) las pruebas están siendo analizadas
para refinar su valor discriminante; b) se están considerando la inclusión de nuevas pruebas
con valor etiológico; c) las muestras de baremación sigue creciendo; d) estamos estudiando
como aumentar las prestaciones actuales del informe.
El informe que se presenta tiene un formato mínimo que consta de 15 páginas que
incluyen:
1. Portada con datos identificativos
2. La hoja de Síntesis. Esta es la hoja principal donde se resumen de forma significativa
la información necesaria para realizar el diagnóstico diferencial. Se presenta en la
siguiente página.
3. Informes detallados de la exploración de los mecanismos lectores y de la fonología
4. Gráficas resumen de la desviación de los mecanismos lectores y de la fonología
5. Los dos anteriores puntos se presentan tomando como criterio de desviación el grupo
de edad cronológica correspondiente y el grupo correspondiente de nivel lector,
cuando es posible.
6. Estudio de la ortografía arbitraria con respecto a los criterios de edad cronológica y
nivel lector.
7. Estudio del efecto de longitud con respecto a los criterios de edad cronológica y nivel
lector.
8. Estudio del efecto de lexicalidad con respecto a los criterios de edad cronológica y
nivel lector.
9. Estudio de los niveles de conciencia fonológica con respecto a los criterios de edad
cronológica y nivel lector.
El informe puede generase tomando como referencia diferentes muestras así como
distintos criterios cuantitativos de corte. El informe va a acompañado de una guía diagnóstica
breve. A continuación se muestra la página de “Síntesis” por ser la que reúne la información
más significativa para el diagnóstico y junto con un resumen de la guía diagnóstica en
formato de protocolo diagnóstico.
Protocolo de diagnóstico
ANAMNESIS
Evaluaciones preliminares, antecedentes familiares y presencia de comorbilidad. ¿Existen
alternativas causales o explicativas al problema lector?
FASE DE DETECCIÓN - INESPERADA DIFICULTAD
1. ¿Existe un problema de lectoescritura o dificultad en su aprendizaje?
2. ¿Es esta dificultad discrepante (incoherente) con respecto al desarrollo y aprendizaje de
otras habilidades y capacidades cognitivas?
FASE DE EXPLORACIÓN DE LA DIFICULTAD LECTORA
3. ¿Qué representaciones y procesos de la lectura de palabras están afectados?
a. ¿Cómo funciona la ruta fonológica? - Pseudopalabras
i. ¿Está afectada la exactitud?
ii. ¿Está afectada la velocidad?
iii. ¿Qué grado de eficiencia muestra?
b. ¿Cómo funciona la ruta visual (entrada)? Lectura de palabras familiares o decisión
ortográfica. Para la prueba de lectura de palabras:
i. ¿Está afectada la exactitud?
ii. ¿Está afectada la velocidad?
iii. ¿Qué grado de eficiencia muestra?
c. ¿Cómo funciona la ruta visual de salida o ruta ortográfica? – Dictado.
4. SUBTIPO. ¿Pertenece el sujeto a un subtipo fonológico, superficial o mixto?.
a. Depende de la técnica estadística: regresión o desviaciones típicas
b. Depende de las medidas:
i. Exactitud versus velocidad
ii. Pruebas de lectura de palabras versus decisión ortográfica
5. SUBTIPO. ¿Pertenece el sujeto a un subtipo de “dificultades de exactitud” o “dificultades
de velocidad (ratio)”?
a. Exactitud: lectura de palabras y pseudopalabras (edad cronológica y nivel lector)
b. Velocidad: lectura de palabras y pseudopalabras (edad cronológica y nivel lector)
c. Técnica estadística: regresión o desviación típica.
6. SEVERIDAD ¿Las dificultades detectadas en los mecanismos de lectura de palabras se
manifiestan como un retraso o como una alteración o desviación?
FASE DE EXPLORACIÓN ETIOLÓGICA
7. ¿Podría tener el problema de lectura detectado una causa fonológica?
a. Fonología explícita o conciencia fonológica
i. Identificación de fonemas
ii. Supresión de fonemas
iii. Supresión de sílabas (carga en memoria)
b. Fonología implícita:
i. Memoria
ii. Acceso léxico
1. Denominación o Nombrado rápido
2. Fluidez (¿Semántica, fonológica o ambas?)
iii. Representación del fonema
8. SUBTIPO ¿Pertenece el sujeto a un subtipo de “dificultades en la conciencia fonológica”,
subtipo “dificultades de velocidad de nombrado” o a un subtipo mixto?
9. SEVERIDAD ¿Estas posibles causas fonológicas se manifiestan como un retraso o como
una alteración o desviación?
Conclusiones
Este proceso diagnóstico posee diversas ventajas. Se basa en un modelo causal de tipo
dimensional que investiga la presencia de un endofenotipo. La presencia del endofenotipo es
un argumento sólido para defender un diagnóstico probabilístico y actuar en consecuencia. No
está vinculado a un número de corte concreto por lo que resulta más flexible para captar el
espectro de dificultades de la lectura (Snowling y Hulme, 2012), dejando al profesional
experimentado las decisiones fundamentales. El objetivo final de la batería DIS-ESP y el
informe automatizado es proporcionar al profesional la mejor información cuantitativa
presentada de forma significativa para permitir que desde su experiencia concluya un
diagnóstico.
Referencias
Carrillo, M. S. y Alegría, J. (2009a). Mecanismos de identificación de palabras en niños
disléxicos en español: ¿Existen subtipos? Ciencias Psicológicas, Vol. III (2): 135-153.
Carrillo, M.S. & Alegría, J. (2009b). Exploración de habilidades fonológicas en escolares
disléxicos: teoría y práctica. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, 29, 105-
120.
Goswami, U. (2003). Development and developmental disorders: The case of dyslexia.
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Hulme, C., & Snowling, M.J. (2009). Developmental disorders of language, learning and
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Luque, J.L., Bordoy, S., López-Zamora, M., Giménez, A. y Rosales, V. (2011). Severidad en
las dificultades de aprendizaje de la lectura: diferencias en la percepción del habla y la
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Ramus, F. (2003). Developmental dyslexia: specific phonological deficit or general
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Theories of developmental dyslexia: Insights from a multiple case study of dyslexic
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Shaywitz, S. E., Morris, R., y Shaywitz, B. (2008). The education of dyslexic children from
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Shaywitz S, Escobar M, Shaywitz B, Fletcher J, y Makuch R. (1992). Evidence that dyslexia
may represent the lower tail of a normal distribution of reading ability. New England
Journal of Medicine, 326:145–50.
Snowling, M. J. (2000) Dyslexia. Blackwell Publishers, Oxford. U.K.
Snowling, M. J. y Hulme. C. (2012). Annual Research Review: The nature and classification
of reading disorders – a commentary on proposals for DSM-5. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 53:5, pp 593–607
Trabajo publicado originalmente en:
Navarro, J; Fernández, Mª.Tª; Soto, F.J. y Tortosa F. (Coords.) (2012) Respuestas flexibles en
contextos educativos diversos. Murcia: Consejería de Educación, Formación y Empleo.
http://diversidad.murciaeduca.es/publica.php