Neurological complications of systemic lupus erythematosus: A review based on case series

Abstract

Systemic lupus
erythematosus (SLE) which is a chronic autoimmune disease can be presented with neuropsychiatric scenarios. Antibodies that react with neuronal antigens have been blamed in pathophysiology. In this article, current knowledge about the nervous system involvement of the SLE based on cases with epilepsy, polyneuropathy, plexitis, and cerebral vasculitis was reviwed.
Key words: SLE, neuropsychiatric, epilepsy, neuropathy, vasculitis

Full text

Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 48, Say›: 1, 2014 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 48, Number 1, 2014 47
1Maltepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji
Anabilim Dalı, İstanbul-Türkiye
Yazışma Adresi / Address reprint requests to:
Şevki Şahin, Maltepe Üniversitesi,
Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı
34843, Maltepe, İstanbul-Türkiye
Telefon / Phone: +90-216-399-9750
E-posta / E-mail:
drsahin@gmail.com
Geliş tarihi / Date of receipt:
22 Mayıs 2013 / May 22, 2013
Kabul tarihi / Date of acceptance:
01 Kasım 2013 / November 01, 2013
Sistemik Lupus Eritematozusun Nörolojik
Komplikasyonları: Olgu Serisi Temelinde Gözden
Geçirme
Sibel Karşıdağ1, Nilgün Çınar1, Şevki Şahin1
Olgu Sunumları / Case Reports
ÖZET:
Sistemik lupus eritematozusun nörolojik komplikasyonları: Olgu serisi teme-
linde gözden geçirme
Kronik otoimmün bir hastalık olan sistemik lupus eritematozus (SLE) nöropsikiyatrik tablolarla kar-
şımıza çıkabilmektedir. Fizyopatolojisinde nöronal antijenler ile reaksiyona giren patojen antikorlar
suçlanmaktadır. Bu makalede epilepsi, polinöropati, pleksit ve serebral vaskülit ile kliniğe yansıyan
olgular temelinde SLE ve sinir sitemi tutulumuna dair güncel bilgiler gözden geçirilmiştir.
Anahtar kelimeler: SLE, nöropsikiyatrik, epilepsi, nöropati, vaskülit
ABSTRACT:
Neurological complications of systemic lupus erythematosus: a review
based on case series
Systemic lupus erythematosus (SLE) which is a chronic autoimmune disease can be presented with
neuropsychiatric scenarios. Antibodies that react with neuronal antigens have been blamed in pat-
hophysiology. In this article, current knowledge about the nervous system involvement of the SLE
based on cases with epilepsy, polyneuropathy, plexitis, and cerebral vasculitis was reviwed.
Key words: SLE, neuropsychiatric, epilepsy, neuropathy, vasculitis
Ş.E.E.A.H. Tıp Bülteni 2014;48(1):47-50
DOI: 10.5350/SEMB2014480108
GİRİŞ
Sistemik lupus eritematozus (SLE), farklı klinik
bulgularla karşımıza çıkabilen kronik otoimmün bir
hastalıktır. Hastalık 15-25 yaş arasında kadınlarda
daha sık görülmekte olup olguların %12-75’inde
santral sinir sistemi tutulumu ile karakterize nöropsi-
kiyatrik sistemik lupus eritematosus (NSLE) gelişebil-
mektedir (1-3). Bu yazıda polikliniğimizde takip edi-
len olgular ele alınarak, NSLE hakkındaki güncel bil-
giler gözden geçirilmiştir.
OLGU 1
On yıl önce gastrointestinal kanama nedeniyle
yapılan tetkiklerde inflamatuvar barsak hastalığı tanı-
sı alan 31 yaşında kadın hasta, 12 yıldır da SLE tanısı
ile takip edilmekteymiş. Acil servise sağ tarafında
gelişen hemiklonik nöbetle başvurdu. Hasta altı yıl
önce ilk kez başlayan nöbetler için bir yıl boyunca
valproik asit 1000 mg/gün tedavisi almış. Daha sonra
nöbetlerin bitmesi üzerine ilaç kendisi tarafından
kesilmiştir. Beş yıldır antiepileptik almayan hastanın
tariflenen nöbetleri bir haftadır günde 2-3 kez olma-
ya başlamış. Rutin tetkiklerinde normokrom normo-
siter anemi, ılımlı amilaz yüksekliği (123 U/L), lipaz-
da belirgin artış (1372 U/L) saptandı. Ultrasonografik
batın incelemesinde pankreasda ödem saptandı.
Elektroensefalografik incelemede sol frontoparietal
bölgelerde içerisinde diken dalga elemanları barındı-
ran delta frekansında 1-2 saniye süreli yavaş dalga
aktivitelerinin varlığı izlendi. Beyin manyetik rezo-
nans görüntüleme (MRG) incelemesinde patoloji
izlenmedi. Beyin omurilik sıvısı incelemesi normal

Sistemik lupus eritematozusun nörolojik komplikasyonları: Olgu serisi temelinde gözden geçirme
48 Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 48, Say›: 1, 2014 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 48, Number 1, 2014
olarak bulundu. Tablo romatoloji bölümü ile değer-
lendirildi ve tanı SLE zemininde otoimmün pankrea-
tit ve epilepsi olarak konuldu. Tedavisi 1 mg/kg/gün
prednizolon, 100 mg/gün azatioprin, 1000 mg/gün
levetirasetam olarak düzenlendi. Prednizolon tedavi-
si altı hafta içerinde azaltılarak kesildi. Bu süre sonun-
da pankreas enzim düzeyleri normale döndü. Antie-
pileptik ilaç tedavisine devam edilen hasta, nöbetsiz
olarak izlenmektedir.
OLGU 2
SLE tanısı ile takip edilen, malar rash, trombosito-
peni ve artrit öyküsü olan 36 yaşındaki kadın hasta,
üç aydır her iki ayakta yanma ve uyuşma şikâyeti ile
başvurdu. Muayenesinde alt ekstremitelerde hakim
derin tendon reflesinde azalma dışında bulgu saptan-
madı. Elektromiyografik incelemede sensorimotor
demiyelinizan polinöropati (PNP) saptandı. PNP eti-
yolojisi açısından protein elektoforezi, glukoz tole-
rans testini de içeren biyokimyasal incelemeler nor-
mal sınırlarda bulundu. SLE’ye bağlı PNP düşünülen
hastaya oral prednizolon tedavisi 1 mg/kg/gün dozun-
da başlanıldı. Tedricen doz azaltılarak tedavi üç ayda
sonlandırıldı. Romatoloji tarafından 200 mg/gün hid-
roksiklorokin ve parestezileri için verilen 1600 mg/
gün gabapentin tedavisi devam eden hasta semptom-
suz olarak izlenmektedir.
OLGU 3
Onaltı yaşında kadın olgu iki haftadır olan sağ
omuz ağrısı ve işaret parmağında şimşek çakar tarzda
ağrı şikâyeti ile başvurdu. Travma öyküsü olmayan
hastanın nörolojik bakısında; sağ üst ekstremitede
derin tendon reflekslerinde azalma, sağ radial duysal
sinir trasesinde dizestezi, sağ kol abdüksiyonunda
ağrıya bağlı kısıtlılık dışında bulgu saptanmadı. Diğer
eklemlerde, hareket kısıtlılığı, dejenerasyon ve infla-
masyon bulgusu saptanmayan hastada ailede de
romatolojik hastalık öyküsü saptanmadı. Yapılan
sinir ileti çalışmalarında median, ulnar ve radial duy-
sal aksiyon potansiyellerinde; amplitüd değerlerinde
düşüklük, iğne EMG’si kayıtlarında; C5-C8 kökenli
farklı sinirler ile innerve olan kaslarda yaygın akut
nörojenik tipte denervasyon potansiyelleri izlendi.
Servikal MRG incelemesi normal bulunan hastanın,
kontrastlı brakial pleksüs MRG incelemesinde sağda
skalen kaslar komşuluğuda, brakial pleksus lojunda,
diffüz, yüksek T2 sinyal artışı ve kontrast tutulumu
gözlendi ve bu görünüm pleksit ile uyumlu bulundu
(Resim 1). Konnektif doku hastalıkları açısından iste-
nen hematolojik belirteçleri negatif saptanan hasta-
ya, 1 mg/kg dozunda başlanıp azaltılarak bitirilen 15
günlük oral metil prednizalon tedavisi verildi.
Şikâyetleri tama yakın geçen hastada, bir ay sonra sol
diz ekleminde ağrılı eritamatöz efüzyon gelişti. Tek-
rar istenen antinükleer antikor (ANA) ve anti-çift-
sarmal DNA incelemesi pozitif olarak bulundu. SLE
tanısı konan ve romatoloji tarafından 200 mg/gün
hidroksiklorokin başlanan hasta altı aydır sorunsuz
bir şekilde takip edilmektedir.
OLGU 4
Otuz yedi yaşında erkek hasta nöroloji polikliniği-
ne son bir hafta içerisinde gelişen çift görme ve denge
bozukluğu şikâyeti ile başvurdu. Nörolojik bakıda
sağda dışa bakış kısıtlılığı, sağa ataksik yürüyüş ve
serebellar dizarti saptandı. Hastanın öyküsünde bir yıl
önce sağ femur başında avasküler nekroz saptandığı
ancak etiyolojik araştırma yapılmadığı öğrenildi.
Beyin MRG incelemesinde periventriküler ve subkor-
tikal serebral ak maddede yerleşen, T2’de hiperintens
düzgün sınırlı, ovoid lezyonlar saptandı (Resim 2).
Beyin omurilik sıvısı incelemesinde; hücre saptanma-
Resim 1: T2 ağırlıklı MRG kesitinde sağ skalen anterior
kas ve brakial pleksüste hiperintens görünüm ve
kalınlaşmalar izlenmektedir.

Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 48, Say›: 1, 2014 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 48, Number 1, 2014 49
S. Karşıdağ, N. Çınar, Ş. Şahin
dı; glukoz 69 mg/dl (eş zamanlı plazma glukozu: 110
mg/dl), sodyum 149 mmol/l, protein 42.7 mg/dl ola-
rak saptandı. Oligoklonal bant saptanmadı. Anti HIV
antikoru, brusella indirekt coombs testi, VDRL, Ebste-
in Barre IgM antikoru, Borrelia burgdorferi IgG ve IgM
antikorları, HSV Tip I ve Tip II antikorları negatif ola-
rak bulundu. Paterji testi negatif ve anti-ds DNA anti-
koru pozitif bulunan olguya, radyolojik bulguları,
öyküsü ve laboratuar bulguları zemininde SLE’ye bağ-
lı serebral vaskülit tanısı konuldu. Beş gün boyunca
1000 mg/gün intravenöz prednizolon tedavisi veridi.
Devamında romatoloji tarafından oral deksametazon
ve methotreksat tedavisine alınan hastanın nörolojik
bulguları 3 ay sonra tama yakın düzelme gösterdi.
TARTIŞMA
Amerikan Romatoloji Koleji (ARK), SLE’li hastalar-
da 19 farklı santral, periferik, ve otonom sinir sistemi-
ni etkileyen sendrom tanımlamıştır (Tablo 1). Bu
sendromların hiçbirisi SLE’ye özgül değildir. Bu
nedenle NSLE tanısı büyük ölçüde kliniğe dayandırıl-
maktadır. Daha önceki literatürde SLE’li hastalarda
NSLE prevalansı %15-80 arasında belirtilirken,
ARK’ın belirlediği kriterler dikkate alındığında preva-
lans %37-95’lere çıkabilmektedir (4,5). Yapısal hasar
bulgusu saptanmayan depresyon, anksiyete, mizaç
bozuklukları, başağrısı, hafif kognitif bozukluk gibi
tablolar dışlandığında ise; prevalans %46’ya kadar
inebilmektedir (6,7).
Kliniğe yansıyan ilk bulgusu nöropsikiyatrik
bozukluklar olan olgular, tüm SLE olgularının yakla-
şık %3’lük kısmını oluşturmaktadır (8). Bizim olgu
örneklerimizden brakial pleksit (Olgu 3) ve serebral
vaskülit (Olgu 4) olguları da SLE tanısını nöropsiki-
yatrik tablo geliştikten sonra almıştır.
Prevalans oranları çalışmalar arasında belirgin
farklılıklar göstermekle beraber, sık rastlanan semp-
tomlar başağrısı, duygu durum bozuklukları, nöbet-
ler, kognitif etkilenme ve serebrovasküler hastalıklar-
dır (9). Seyrek görülen tablolar arasında pleksopati,
Guillain Barre sendromu, miyastenia gravis yer
almaktadır. Pleksopati, tıp literatüratüründe SLE’li 3
olguda bildirilmiştir (10-12). İlk klinik bulgusu pleksit
olan olgumuz bu nedenle değerli bulunmuştur.
İlk olgumuz SLE’nin diğer bir sistemik otoimmün
yansıması olabilecek pankreatit zemininde epileptik
nöbetleri gelişen bir olgudur. Epileptik nöbetler eriş-
kin SLE olgularında %7-16 oranında bildirilirken
(13), pediatrik yaş grubunda bu oran %51 olarak bil-
dirilmektedir (14). NSLE’de jeneralize tonik-klonik
nöbetler en yaygın görülen nöbet tipi olmakla birlik-
te basit parsiyel, kompleks parsiyel nöbetler ve nadir
olarak status epileptikus tabloları da rapor edilebil-
mektedir (15). Epileptik nöbetlerin aktif SLE’nin direkt
etkisi ile olabileceği gibi, bu aktiviteden bağımsız
olarak da gelişebileceği bildirilmiştir (16). İlk olgu-
muzda pankreatit ile aynı dönemde nöbetlerin ortaya
çıkması hastalığın aktif döneminde gelişen antikorla-
rın farklı tablolara yol açabildiğini göstermesi açısın-
dan değerli bulunmuştur.
Resim 2: Aksiyel FLAIR MRG kesitinde subkortikal
yerleşimli noktasal vaskülitik lezyonlar izlenmektedir.
Akut konfüzyonel durum Kranial nöropati
Kognitif bozukluk Aseptik meninjit
Miyastenia gravis Mononöropati
Guillain Barre Sendromu Pleksopati
Demiyelinizan sendrom Otonom bozukluk
Miyelopati Mizaç bozuklukları
Anksiyete bozukluğu Polinöropati
Başağrısı Serebrovasküler hastalık
Nöbet ve nöbet hastalıkları Hareket hastalığı
Psikoz
Tablo 1: SLE’de görülen nöropsikiyatrik tablolar

Sistemik lupus eritematozusun nörolojik komplikasyonları: Olgu serisi temelinde gözden geçirme
50 Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 48, Say›: 1, 2014 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 48, Number 1, 2014
Görüntüleme yöntemleri içinde manyetik rezo-
nans görüntüleme (MRG), klinik bulgularla birlikte
NSLE tanısında önem taşımaktadır. En sık görülen
MRG bulgusu, küçük, noktasal, subkortikal beyaz
maddede yerleşmiş odaklar olup, %15-60 oranında
bildirilmektedir. Bunu kortikal atrofi, periventriküler
ak madde değişiklikleri, ventriküler genişleme ve
büyük serebral infarktlar izlemektedir (17,18). SLE’li
hastaların çoğunluğunda yaygın vasküler değişiklik-
ler, erken aterosklerozun serebral hipoperfüzyona
yol açarak bu vaskülitik görünümü oluşturduğu ileri
sürülmektedir (19). Bizim serebral vaskülit örneği
olgumuzda (Olgu 4) MRG’de, literatürde en sık tarif-
lendiği şekli ile; küçük noktasal lezyonlar ve subkor-
tikal ak madde değişiklikleri izlenmiştir.
İkinci olgumuzda simetrik polinöropati saptan-
mıştır. Sıklıkla ‘mononöritis multipleks’ şeklinde kli-
niğe yansıdığını bildiğimiz vaskülitik polinöropati
olguları olgumuzda olduğu gibi nadiren distal simet-
rik polinöropati bulguları ile de kliniğe yansıyabilir
(20).
Sistemik lupus eritematosus, sistemik bulgularının
yanı sıra nöropsikiyatrik açıdan da geniş bir hastalık
yelpazesinde ortaya çıkabilmektedir. Tablonun erken
tanısı ve tedavisi, yaşam kalitesinin arttırılmasında
çok önem taşımaktadır.
KAYNAKLAR
1. OzbekS,SerM,PaydaşS,SoyM.DelayinthediagnosisofSLE:
theimportanceof arthritis/artralgia asthe initialsymptom. Acta
MedOkayama2003;57:187-90.
2. TokunagaM,SaitoK,KawabataD,andetal.Efficacyofrituximab
(anti-CD20)forrefractorysystemiclupuserythematosusinvolving
thecentralnervoussystem.AnnRheumDis2007;66:470-5.
3. Brey RL, Holliday SL, Saklad AR, and et al. Neuropsychiatric
syndromes in lupus: prevalence using standardized definitions.
Neurology2002;58:1214-20.
4. MikdashiJ,HandwergerB.Predictorsofneuropsychiatricdamage
insystemic lupus erythematosus: data from the Maryland lupus
cohort,Rheumatology(Oxford)2004;43:1555-60.
5. Hanly JG, McCurdy G, Fougere L, Douglas JA, Thompson
K. Neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus:
attribution and clinical significance. J Rheumatol 2004; 31:
2156-62.
6. Ainiala H, Loukkola J, Peltola J, Korpela M, Hietaharju A. The
prevalence of neuropsychiatric syndromes in systemic lupus
erythematosus.Neurology2001;57:496-500.
7. Karamustafalıoğlu O, Yumrukçal H. Depresyon ve anksiyete
bozuklukları.Ş.E.E.A.H.TıpBülteni2011;45:65-74.
8. JosephFG, Lammie GA,ScoldingNJ.CNS lupus: a studyof41
patients.Neurology2007;69:644-54.
9. Unterman A, Nolte JES, Boaz M, Abady M, Shoenfeld Y,
Goddard GZ. Neuropsychiatric syndromes in systemic lupus
erythematosus: A meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2011;
41:1-11.
10.AssalF, Blanche P, Lamy C, SicardD, DeRecondo J.Brachial
plexus involvement disclosing systemic lupus erythematosus.
PresseMed1993;22:598.
11.Bloch SL, Jarrett MP, Swerdlow M, Grayzel AI. Brachial
plexus neuropathy as the initial presentation of systemic lupus
erythematosus.Neurology1979;29:1633-4.
12. Siekert RG, Clark EC. Neurologic signs and symptoms as early
manifestations of systemic lupus erythematosus. Neurology
1955;5:84-8.
13.RivestC,LewRA,Welsing PM, and et al. Association between
clinical factors, socioeconomic status, and organ damage in
recent onset systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000;
27:680-4.
14.Sibbitt Jr WL, Sibbitt RR, Brooks WM. Neuroimaging in
neuropsychiatricsystemic lupuserythematosus.ArthritisRheum
1999;42:2026-38.
15.GreenbergBM.Theneurologicmanifestations ofsystemic lupus
erythematosus.Neurologist2009;15:115-21.
16.Benseler SM, Siverman ED. Neuropsychiatric involvement in
pediatricsystemiclupuserythematosus.Lupus2007;16:564-71.
17.Sibbitt Jr WL, BrandtJR,Johnson CR, and etal. The incidence
andprevalanceofneuropsychiatricsyndromesinpediatriconset
systemicluuserythematosus.JRheumatol2002;29:1536-42.
18.Govoni M, Castellino G, Padovan M, Borrelli M, Trotta F.
Recent advances and future perspective in neuroimaging
neuropsychiatricsystemiclupuserythematosus.Lupus2004;13:
149-58.
19.Lopez-Longo FJ, Carol N, and et al. Cerebral hypoperfusion
detectedbySPECT.Lupus2003;12:813-9.
20.Martinez-TaboadaVM, AlonsoRB,ArmonaJ,Fernandez-Sueiro
JL, Gonzalez Vela C, Rodriguez-Valverde V. Mononeuritis
multiplex in systemic lupus erythematosus: response to pulse
intravenouscyclophosphamide.Lupus1996;5:74-6.