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Discussion
Comme souvent, les étapes en aval de l´erreur initiale n´ont pas permis son interception (2). Au total, si les causes de l´évènement
indésirable sont multiples (extrême similarité des dénominations, erreur de codification, absence de détection de l´incohérence
des commandes par le fournisseur, absence de détection par la PUI lors de la réception du SmofKabiven E° au lieu de
SmokKabiven° commandés, absence de détection de la coexistence de 2 médicaments différents lors des mises en stock et
délivrances, absence de détection du SmofKabiven E° par les IDE, administration de SmofKabiven E° au lieu de
SmofKabiven° prescrit, extrême similarité des conditionnements des deux médicaments),
c’est bien la similarité des dénominations qui est à l’origine de l’évènement.
Conclusion
Depuis plusieurs années, les industriels et les agences sanitaires évitent de donner à des médicaments des dénominations trop
proches. Pourtant, des émulsions pour nutrition parentérale de compositions très différentes sont mises sur le marché avec des
désignations quasi-identiques. La présente observation met en lumière les risques de ces dénominations « ombrelle » (3).
Références :
1. Servonnet A et coll. Erreurs de médication liées à l’apparence des médicaments. Méd Armées 2004 ; 32 : 206-11.
2. Bernheim C et coll. Iatrogénie médicamenteuse nosocomiale et gestion des risques d’erreur médicamenteuse. Oncologie 2005 ; 7 : 104-19.
3. Prescrire Redaction. 2010 drug packaging review: identifying problems to prevent errors. Prescrire International 2010; 20: 162-5.
Introduction : La similarité des dénominations des médicaments et celle des conditionnements sont des facteurs
bien connus d´erreurs médicamenteuses (1). Il est exposé ici un évènement indésirable médicamenteux ayant pour
origine une erreur de codification de médicament dans un logiciel de gestion de stocks et la propagation
de l´erreur jusqu´au patient.
Matériels & méthode : Rapport de cas.
ERREUR MEDICAMENTEUSE :
UNE LETTRE QUI CHANGE TOUT
Bruno ÉDOUARD, Service Pharmacie
Association pour l’utilisation du rein artificiel en région parisienne (AURA-Paris),
Centre Paris-Plaisance, 185 A Rue Raymond-Losserand, 75014 PARIS, France
• Patiente de 24 ans, atteinte d´insuffisante rénale chronique terminale et d´un syndrome du grêle court après résection
intestinale étendue.
• Prescription de nutrition parentérale par mélange ternaire industriel sans électrolytes (SmofKabiven°) à chaque séance de
dialyse depuis le 20 mai 2015.
• Le 31 juillet 2015, suite à une hyperkaliémie inexpliquée à 6,8 mmol/L, il est constaté que la patiente reçoit en fait un
mélange ternaire avec électrolytes (SmofKabiven E°) depuis plusieurs séances.
• Enquête :
• Attribution erronée du code CIP de SmofKaviven E° à SmofKabiven°
lors de la création du médicament dans le logiciel de gestion des stocks
et des approvisionnements en mai 2015.
• 4 commandes de SmofKabiven° émises entre mai et juillet 2015 avec le code CIP du SmofKabiven E° :
Livraison par l´industriel : 2 fois du SmofKabiven° et 2 fois du SmofKabiven E°.
• Pas de détection de l’erreur de produit lors de la réception des 2 livraisons de SmofKabiven E°.
• Pas de détection de l’erreur de produit lors du stockage.
• Pas de détection de l’erreur de produit lors des 3 délivrances suivant ces livraisons.
• Pas de détection de l’erreur de produit lors des premières administrations
(6 poches de SmofKabiven E° administrées).
Pas de conséquences pour la patiente
(kaliémie à 3,7 mmol/L en fin de séance suivante).
Evènement déclaré à l’ANSM (guichet erreurs médicamenteuses), au CRPV de Paris-HEGP et au laboratoire Frésénius-Kabi : pas de réponse sur le fond au 13/10/15)
Aucun conflit d’intérêts. Poster PP-33, 37ème congrès de pharmacie hospitalière APHIF, Paris 2015
