Eficacia de las terapias psicológicas: De la investigación a la práctica clínica

Abstract

Paz de Corral RESUMEN Las terapias psicológicas han experimentado un gran desarrollo en diferentes áreas. La psicología clínica basada en la evidencia implica la integración de la experiencia clínica con los resultados de la investigación. En este artículo se describe una lista de los tratamientos de trastornos específicos que cuentan con un apoyo empírico. Sin embargo, hay muchas discrepancias entre la investigación y la práctica clínica: no siempre un tratamiento eficaz en un ensayo clínico resulta efectivo en la práctica clínica habitual. A pesar de los grandes progresos en la validación de los tratamientos eficaces, su difusión a los profesionales clínicos es aún muy limitada. Con el objetivo de reducir esta distancia entre la investigación y la práctica, los ensayos clínicos deben complementarse con estudios sobre la aplicabilidad de los mismos a la demanda terapéutica ordinaria con muestras diversas y con un coste razonable. Se analizan también los últimos desarrollos para conseguir una mayor colaboración entre los investigadores y los clínicos. Palabras-clave: Tratamientos psicológicos. Psicología clínica basada en la evidencia. Terapias validadas empíricamente. Eficacia y eficiencia. Difusión de las terapias efectivas. Introducción No deja de ser sorprendente que haya inventariadas más de 250 terapias psicológicas diferentes (Herink, 1980). Que en EE UU y en Europa florezcan actualmente una plétora de centros de crecimiento personal, grupos gestálticos, seminarios de percepción extrasensorial, etcétera, no es, como resulta fácil imaginarlo, una cuestión de creatividad científica. Esta variabilidad en la práctica clínica no está relacionada con la evidencia científica o del juicio clínico. En realidad, es inconcebible que, en términos de Ramy (cit. en Vallejo Ruiloba, 1998), "la psicoterapia sea una técnica inidentificada, aplicada a problemas no especificados, con resultados impredecibles, para la cual se recomienda (eso sí) una preparación rigurosa y exigente". La tendencia actual es a la búsqueda de programas de tratamiento estandarizados, centrados en la solución de problemas concretos de aquí y ahora, más allá de las nebulosas psicoterapias basadas en la escucha, el apoyo y el inútil buceo en la desgraciada infancia del paciente.

Full text

Eficacia de las terapias psicológicas: de la
investigación a la práctica clínica
Enrique Echeburúa
Paz de Corral
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos
Facultad de Psicología
Avda. de Tolosa, 70
20018 San Sebastián
E-mail: ptpodece@ss.ehu.es

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RESUMEN
Las terapias psicológicas han experimentado un gran desarrollo en diferentes áreas. La psicología
clínica basada en la evidencia implica la integración de la experiencia clínica con los resultados de la
investigación. En este artículo se describe una lista de los tratamientos de trastornos específicos que
cuentan con un apoyo empírico. Sin embargo, hay muchas discrepancias entre la investigación y la
práctica clínica: no siempre un tratamiento eficaz en un ensayo clínico resulta efectivo en la práctica
clínica habitual. A pesar de los grandes progresos en la validación de los tratamientos eficaces, su
difusión a los profesionales clínicos es aún muy limitada. Con el objetivo de reducir esta distancia entre
la investigación y la práctica, los ensayos clínicos deben complementarse con estudios sobre la
aplicabilidad de los mismos a la demanda terapéutica ordinaria con muestras diversas y con un coste
razonable. Se analizan también los últimos desarrollos para conseguir una mayor colaboración entre los
investigadores y los clínicos.
Palabras-clave: Tratamientos psicológicos. Psicología clínica basada en la evidencia. Terapias
validadas empíricamente. Eficacia y eficiencia. Difusión de las terapias efectivas.
SUMMARY
Psychological treatments are maturing on a broad front. Evidence-based psychological practice involves
integrating clinical expertise with the best avalaible external evidence from systematic research. In this
paper a list of empirically supported psychological treatments for specific target populations is described.
However, there are lot of discrepancies between research and practice: not always an efficacious
treatment can be transported from the research clinic to community and private practice settings. Despite
the great strides in the development and validation of effective treatments, its dissemination to mental
health professionals is still limited. In order to reduce the research-practice gap, clinical trials should be
followed by research on effectiveness in clinical settings and with various populations and by cost-
effectivenesss research. Recent developments to foster a more productive collaboration between
clinicians and researchers are considered.
Key-words: Psychological treatments. Evidence-based psychological practice. Empirically validated
therapies. Efficacy/Cost-effectiveness. Dissemination of effective therapies.

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Introducción
No deja de ser sorprendente que haya inventariadas más de 250 terapias psicológicas
diferentes (Herink, 1980). Que en EE UU y en Europa florezcan actualmente una plétora de centros
de crecimiento personal, grupos gestálticos, seminarios de percepción extrasensorial, etcétera, no es,
como resulta fácil imaginarlo, una cuestión de creatividad científica. Esta variabilidad en la práctica
clínica no está relacionada con la evidencia científica o del juicio clínico.
En realidad, es inconcebible que, en términos de Ramy (cit. en Vallejo Ruiloba, 1998), “la
psicoterapia sea una técnica inidentificada, aplicada a problemas no especificados, con resultados
impredecibles, para la cual se recomienda (eso sí) una preparación rigurosa y exigente”. La
tendencia actual es a la búsqueda de programas de tratamiento estandarizados, centrados en la
solución de problemas concretos de aquí y ahora, más allá de las nebulosas psicoterapias basadas
en la escucha, el apoyo y el inútil buceo en la desgraciada infancia del paciente.
El desarrollo reciente de las terapias breves no es ajeno a los cambios sociales, y muy en
concreto a la primera crisis del petróleo en la década de los años 70, que renovó el interés por los
tratamientos cortos y efectivos (cfr. Holmes, 1991). La contención del gasto vigente en la Sanidad
Pública y en las Compañías de Seguros ha impulsado en los últimos años la investigación sobre la
eficacia de las terapias psicológicas. No es casual, por ejemplo, que hayan desaparecido
recientemente el psicoanálisis y la hipnosis de los servicios que presta la Seguridad Social en
España. Al margen de los posibles excesos cometidos por un enfoque meramente economicista de la
salud, no cabe duda de que esta orientación ha supuesto -y va a suponer aún más- un giro radical en
la investigación sobre los tratamientos psicológicos. Ya no se trata sólo de demostrar que una terapia
es eficaz para un determinado trastorno, sino que lo es más que otras alternativas y en unas mejores
condiciones (más breve, en un régimen ambulatorio, etcétera). No es razonable mantener,
especialmente en los centros públicos, terapias que no han mostrado ser eficaces más allá de un
efecto placebo o de los efectos inespecíficos de cualquier terapia.
Antes de continuar adelante hay dos conceptos polisémicos -los referidos a la mejoría y a la
eficacia- que requieren una aclaración previa.
No se puede entender el significado de la mejoría
terapéutica sin aludir a los distintos momentos del proceso de intervención. En concreto, la reacción
de un paciente a un tratamiento, sea éste psicológico o psicofarmacológico, pasa por diversas fases
(figura 1) (Kupler, 1991):
a) Respuesta: reducción de los síntomas en, al menos, el 50% de los presentados al
inicio del tratamiento.
b) Remisión: disminución significativa de los síntomas, con retorno a un nivel de
funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios diagnósticos del cuadro
clínico.
c) Recuperación: remisión mantenida durante un período de 6-12 meses.
d) Recaída: aparición de sintomatología durante la remisión o durante la recuperación.
e) Recurrencia: aparición de sintomatología después de la recuperación. Este fenómeno
aparece con frecuencia en las enfermedades crónicas, como en ciertos tipos de
depresiones o de trastornos psicóticos.
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PÓNGASE AQUÍ LA FIGURA 1
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Sólo se puede hablar, en sentido estricto, de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una
terapia en un paciente, cuando éste se encuentra en la fase de recuperación.
Asimismo el concepto de eficacia terapéutica dista mucho de ser unívoco. Resulta
sorprendente la poca atención que se ha prestado en la bibliografía relacionada con las
investigaciones clínicas a este aspecto y a los equívocos suscitados por las distintas interpretaciones
de dicho término (Echeburúa, Corral y Salaberría, 1998). Cuando se habla de los efectos de un

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determinado tratamiento -sea éste psicofarmacológico, psicológico o combinado-, tal término
puede tener diversos significados, que figuran expuestos en la tabla 1.
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PÓNGASE AQUÍ LA TABLA 1
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En los últimos 10 años se han producido tres avances muy importantes en el campo de los
trastornos mentales. En primer lugar, se han hecho grandes adelantos en la comprensión de las bases
biológicas de muchos cuadros clínicos (la esquizofrenia, la depresión o los trastornos bipolares, por
ejemplo). En segundo lugar, se ha desarrollado una nueva generación de psicofármacos (antidepresivos
y neurolépticos especialmente), con una mayor eficacia terapéutica y un perfil más favorable de efectos
secundarios. Y en tercer lugar -pero no menos importante-, se han creado tratamientos psicológicos
breves y efectivos para una amplia variedad de trastornos.
Sin embargo, la difusión de estos tres avances no ha sido simétrica. En los dos primeros casos
las compañías farmacéuticas multinacionales se han ocupado de difundirlos ampliamente mediante
diversas publicaciones gratuitas (folletos, revistas, libros, etcétera) y congresos financiados. Por el
contrario, en el tercer caso -el desarrollo de los tratamientos psicológicos-, al no contar con un órgano de
difusión tan poderoso como la industria farmacéutica (que, por motivos obvios, no está interesada en
este tema), los avances espectaculares habidos se han limitado a las revistas científicas y no han
llegado siquiera a los sectores profesionales implicados ni se les ha prestado la atención debida
(Echeburúa, 1998). Es más, el alcance de lo que es realmente importante entre lo mucho que se publica
queda a veces ensombrecido porque hay demasiadas revistas y apenas el 1% de lo que se publica tiene
relevancia clínica. El ruido de fondo del 99% restante impide prestar atención a lo que realmente la
merece (Vieta, 1999).
De hecho, los tratamientos psicofarmacológicos (especialmente en el caso de los antidepresivos
y de los neurolépticos) prescritos en los centros clínicos han cambiado considerablemente en los últimos
años al hilo de los nuevos descubrimientos, pero, sin embargo, los avances en las terapias psicológicas
no se han reflejado en la práctica clínica habitual ni siquiera a veces en los contenidos formativos de los
programas de psicología clínica.
¿Por qué hay que evaluar la eficacia de las terapias?
La evaluación de la eficacia de las intervenciones terapéuticas es una necesidad perentoria.
En primer lugar, porque el progreso científico de la psicología clínica requiere la delimitación de las
terapias eficaces, así como de los componentes activos de las mismas. En segundo lugar, porque
esta disciplina se enfrenta, como fruto de su propio desarrollo, a retos de cada vez mayor
complejidad (por ejemplo, al tratamiento de los trastornos de personalidad, de los problemas de la
conducta alimentaria o de las nuevas adicciones). Y en tercer lugar -pero no menos importante-,
porque las terapias psicológicas están ya incorporadas a los Centros de Salud Mental públicos. De
este modo, la Sanidad Pública sólo debe ofertar terapias eficaces y, en igualdad de condiciones,
breves (Barlow y Hoffman, 1997). Es decir, acortar el sufrimiento del paciente y ahorrar gastos y
tiempo a los centros parecen objetivos prioritarios (Bayés, 1984; Echeburúa, 1998).
Otra cuestión relacionada con la necesidad de evaluación es la preocupación actual por el
incumplimiento de las prescripciones terapéuticas, que es un fenómeno mucho más frecuente de lo
que habitualmente se señala. La constatación de este hecho ha llevado a la adopción de
tratamientos cada vez más sencillos. Así como la ingesta de psicofármacos se realiza más
adecuadamente según las pautas establecidas si el paciente entiende para qué sirven los fármacos,
si toma pocos y las instrucciones son simples (Marks, 1981), las terapias psicológicas deben ser
sencillas y con no muchas tareas entre sesiones. En caso contrario, como ocurre con el
entrenamiento en inoculación de estrés, la probabilidad de incumplimiento pueda ser alta (Foa,
Rothbaum, Riggs y Murdock, 1991).

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No deja de ser paradójico, sin embargo, que el establecimiento de un tratamiento simple
venga precedido siempre de investigaciones complejas que permiten delimitarlo y depurarlo (Marks,
1991).
El hecho es que la coherencia inicial postulada entre la teoría y la práctica se ha debilitado a
expensas de una atención selectiva a la utilidad de la intervención terapéutica. El énfasis actual en el
carácter tecnológico de las terapias psicológicas ha llevado en muchos casos a minimizar el papel de
la teoría: ha habido un tránsito de la ciencia a la tecnología y un canto al pragmatismo clínico. De
hecho, la evidencia experimental se ha referido especialmente a la comprobación de la eficacia de
las técnicas terapéuticas, pero no así a la verificación de los principios teóricos en que
supuestamente se basan (Echeburúa, 1998).
En último término, la evaluación de las terapias es útil para disminuir la variabilidad de la
práctica clínica, que es responsable en buena parte de los fracasos terapéuticos obtenidos, y mejorar
la calidad de las prestaciones, así como hacerlas extensibles a la mayor parte de la población
necesitada (Asúa, 1999).
Psicología Clínica basada en la evidencia
Muchos terapeutas no actualizan la información, bien porque no tienen acceso a ella o porque,
simplemente, se resisten a cambiar sus métodos tradicionales. El embrión de la Colaboración Cochrane
se gestó en el Reino Unido en 1972, cuando se descubrió que administrar corticoides a una embarazada
con amenaza de parto prematuro reducía la mortalidad y el sufrimiento fetal, pero los médicos hicieron
oídos sordos. Sólo 17 años después se empezó a recomendar su uso sistemáticamente.
La Colaboración Cochrane, creada en 1993 en el Reino Unido, pretende dotar a médicos y
pacientes de las herramientas necesarias para que todo tratamiento médico esté sustentado por la
evidencia científica. En líneas generales, de lo que se trata es de revisar los estudios disponibles sobre
enfermedades y sus tratamientos para evitar una variabilidad excesivamente grande de la práctica
profesional y fomentar una toma de decisiones adecuada (Gambrill, 1999).
Desde la perspectiva específica de la psicología clínica, en los cinco últimos años ha habido un
intento riguroso -el más serio de los emprendidos hasta el momento- para evaluar la eficacia de las
terapias psicológicas. Ya no se trata de determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto o como
aplicación a problemas psicológicos inespecíficos, como se hacía en las últimas décadas (por ejemplo,
Smith, Glass y Miller, 1980), sino de evaluar tratamientos eficaces para tratornos concretos en muestras
clínicas claramente especificadas (Barlow, 1994; Chambless y Hollon, 1998).
A iniciativa del Congreso de EE UU, se creó en 1989 una agencia federal -la Agency for Health
Care Policy and Research- que tiene como objetivo determinar la eficacia de los tratamientos
psicológicos para los trastornos mentales y establecer un directorio de las terapias de eficacia probada,
con la finalidad última de mejorar la calidad del sistema de salud. Las guías elaboradas sirven, además,
como criterio de financiación para las Compañías Aseguradoras, en cuanto al tipo y duración de una
terapia, y para resolver demandas judiciales en relación con una práctica profesional supuestamente
inadecuada. Se trata asimismo de orientar a los usuarios y de dotar de criterios a los responsables de los
Servicios de Salud Mental para promover en los Centros Públicos sólo aquellas terapias que estén
validadas empíricamente (Chambless, 1996).
En la elaboración de este informe, auspiciado por la División 12 (Psicología Clínica) de la
Asociación Psicológica Americana y dirigido por Chambless (Task Force on the Promotion and
Dissemination of Psychological Procedures, 1995) y revisado hasta la fecha en dos ocasiones
(Chambless, Sanderson, Shoham et al., 1996; Chambless, Baker, Baucom et al., 1998), la
determinación de la eficacia de un tratamiento viene avalada por la presencia de tres criterios: a) estar
respaldado por la existencia de dos o más estudios rigurosos de investigadores distintos con diseños
experimentales intergrupales (N=30 sujetos por grupo); b) contar con un manual de tratamiento
claramente descrito; y c) haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente

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identificados (por ejemplo, con arreglo a los criterios diagnósticos del DSM-IV) (cfr. Hickey, 1998). Más
en concreto, las condiciones necesarias para un ensayo clínico figuran agrupadas en la tabla 2
(Seligman, 1995).
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PÓNGASE AQUÍ LA TABLA 2
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En cualquier caso, en el campo de la psicología clínica no se debe hablar propiamente de
protocolos de actuación, sino más bien de guías de práctica clínica (tabla 3). Las guías marcan
criterios flexibles de actuación; los protocolos, por el contrario, son mucho más rígidos, hasta el punto
de que la violación de un protocolo debe justificarse adecuadamente. En medicina los protocolos son
muy poco frecuentes, excepto en oncología, cuidados intensivos, enfermedades crónicas (diabetes),
etcétera. En psiquiatría sólo está protocolizado propiamente la terapia con algunos neurolépticos de
uso restringido, como la clozapina (nombre comercial: Leponex), y, en cierto modo, el tratamiento
con electrochoques o con litio. Por ello, en el campo de la psicología clínica se debe hablar
propiamente de tratamientos estandarizados más que de tratamientos protocolizados.
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PÓNGASE AQUÍ LA TABLA 3
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En los grupos experimentales los tratamientos deben equipararse en dimensiones tales como la
duración de las sesiones, el intervalo entre las consultas y la credibilidad de la terapia. La utilización del
placebo en un ensayo clínico sólo está justificada cuando no existe ningún tratamiento de eficacia
probada. A su vez, los sujetos en el grupo de control deben recibir la mejor terapia actualmente
disponible.
De modo complementario, Chambless y Hollon (1998) se han referido a la existencia de tres
tipos de eficacia: a) tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, dos
estudios independientes; b) tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía; y
c) tratamiento eficaz y específico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o que un placebo.
En las tablas 4, 5 y 6 figura una lista actualizada de los tratamientos psicológicos apoyados
empíricamente, que está sujeta a revisiones periódicas. Se trata de una verificación empírica
(experimental) y no meramente clínica (subjetiva), con una referencia clara al coste/eficacia. De esta lista
se pueden obtener varias conclusiones: a) la superioridad de las terapias cognitivo-conductuales como
tratamientos de elección; y b) la ausencia generalizada de las terapias psicodinámicas, a excepción de la
terapia interpersonal para la depresión y la bulimia y quizá algunas intervenciones psicodinámicas
breves. El tema no está, en modo alguno, cerrado. Una nueva generación de estudios debe centrarse en
los fracasos del tratamiento, es decir, de qué modo predecirlos y qué alternativas terapéuticas plantear
en esos casos (Wilson, 1996a).
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PÓNGANSE AQUÍ LAS TABLAS 4, 5 y 6
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Al margen de las limitaciones del informe (por ejemplo, las diferencias de rendimiento de los
terapeutas con una misma terapia, la variación de la gravedad de pacientes con un mismo diagnóstico,
la inexistencia de pacientes puros, etcétera) (Garfield, 1996; Havik y VanderBoss, 1996), no deja de ser
sorprendente que muchos psicológos clínicos en ejercicio no estén adiestrados en este tipo de
programas y que muchos programas de formación en psicología clínica se hagan aún hoy a espaldas de
estos conocimientos (Barlow y Hoffman, 1997).

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Limitaciones de las investigaciones clínicas
Las investigaciones clínicas, dotadas de una gran validez interna, permiten determinar el
alcance terapéutico de un programa de intervención, es decir, su grado de eficacia. De este modo,
se puede saber si los cambios observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y
no a otras circunstancias (paso del tiempo, remisión espontánea, etcétera). Otra cosa es, sin
embargo, la efectividad de dicho programa en la práctica clínica habitual, que es lo que le confiere la
validez externa o ecológica. Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se
pueden generalizar los resultados obtenidos en la investigación -sometida a un riguroso control y en
condiciones óptimas- a las situaciones clínicas reales (Becoña, 1999). Por último, la eficiencia, que
no puede limitarse a una mera contención del gasto, hace referencia al logro de los objetivos
terapéuticos con el menor coste posible (dinero, tiempo del terapeuta, sufrimiento del paciente,
etcétera) (Turner, Beidel, Spaulding y Brown, 1995) (tabla 7).
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PÓNGASE AQUÍ LA TABLA 7
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La relación coste/beneficio no entraña un criterio meramente economicista. Se trata de
determinar que los resultados justifican una inversión a nivel terapéutico (coste de la terapia), a nivel
sanitario (ahorro de tratamientos ulteriores) y a nivel social (menor absentismo laboral, menor uso de
recursos sociales, prevención de problemas en otros miembros de la familia, etcétera). No hay que
confundir, sin embargo, la eficiencia con una mera reducción del gasto. Así como en la eficiencia se
trata de obtener el máximo beneficio de los recursos disponibles y de invertir medios con este
objetivo, la reducción de costes trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos, con una
preocupación máxima en el ahorro y mínima en la calidad. El economicismo vigente en la sanidad
pública refleja más la preocupación por la reducción de costes que un interés genuino por la
eficiencia (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000).
En la investigación los pacientes son homogéneos entre sí (en cuanto a edad y sexo, por
ejemplo) y puros, sin presentar comorbilidad con otros trastornos, y los terapeutas, que no suelen
tener una gran experiencia clínica y que el paciente no puede elegir, están muy motivados. A su vez,
los tratamientos, más bien cortos, se ajustan a una guía rígida y a un diario de sesiones. Por el
contrario, en la práctica clínica habitual los pacientes están aquejados de varios trastornos
simultáneamente, son heterogéneos y han sido sometidos, habitualmente, a tratamientos previos; los
terapeutas cuentan con una experiencia clínica amplia y son objeto de elección por parte del
paciente, al menos en la práctica privada; y, por último, los tratamientos son más largos y flexibles:
no hay un número limitado de sesiones, el contenido del tratamiento es flexible y está sujeto a
cambios, etcétera. En definitiva, no hay un isomorfismo entre la investigación y la clínica (Becoña,
1999) (tabla 8).
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PÓNGASE AQUÍ LA TABLA 8
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No se debe confundir, por otra parte, la significación estadística de una investigación con la
significación clínica. De este modo, y al margen de que el control de los errores de tipo I y de tipo II
en la significación estadística requiere el cálculo de la intensidad del cambio mediante el tamaño del
efecto -que sólo es adecuado cuando está por encima de 0,7/0,8-, la significación clínica se calcula
mediante las puntuaciones de cambio. En concreto, un paciente se considera significativamente
mejorado si en el postratamiento o en el seguimiento está por debajo de 2 desviaciones típicas de la
media de la muestra en el pretratamiento (Salaberría, Páez y Echeburúa, 1996).

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La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces
No es exagerado afirmar que las terapias no validadas empíricamente se utilizan con más
frecuencia que los tratamientos basados en la evidencia y que, por tanto, hay un desfase entre lo que se
sabe y lo que se hace. Por chocante que pueda resultar, lo que parece hoy efectivo dista de estar
disponible para la mayoría de la población. De este modo, hacer que lo útil sea utilizado se convierte en
una prioridad de actuación (Echeburúa, 1998). La difusión no es algo que ocurre automáticamente, sino
que está ligada a tres factores importantes: innovación (la aportación real de la nueva propuesta),
canales de comunicación (el conocimiento de la nueva técnica por parte de los profesionales implicados)
y transcurso del tiempo (necesario para romper con la resistencia al cambio en los profesionales)
(Becoña, 1999; Rogers, 1995; Sobell, 1996). De hecho, los clínicos se muestran muy reticentes a
cambiar líneas de actuación y formas de abordar los problemas que tienen sobreaprendidas (Persons,
1995; Wilson, 1996a).
Los prejuicios acerca de la limitación de los ensayos clínicos para generalizar sus resultados a la
práctica clínica habitual explican también la infrautilización de las terapias basadas en la evidencia. Sin
embargo, algunas limitaciones de las investigaciones clínicas no son tales, al menos en muchas
circunstancias. Por lo que a la comorbilidad se refiere, por ejemplo, en algunos estudios recientes
está condición no ha afectado al resultado final obtenido en el tratamiento cognitivo-conductual del
trastorno de pánico (Brown, Antony y Barlow, 1995) o del trastorno de ansiedad generalizada
(Borkovec, Abel y Newman, 1995). Asimismo el grado de aplicabilidad de los tratamientos puestos a
prueba en ensayos clínicos a la práctica clínica habitual es más bien alto, con resultados similares en
uno y otro ámbito (Barlow, Levitt y Bufka, 1999).
La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces depende, entre otras variables, del coste y
de la duración de los mismos, así como de la existencia de manuales de tratamiento, que suelen ser
bien aceptados por los clínicos (cfr. Addis, 1997; Wilson, 1996b). En general, entre 8 y 24 sesiones se
obtiene, según los cuadros clínicos de que se trate, una mejoría del 70% de los pacientes con
tratamientos psicológicos (Turner et al., 1995) . Prolongar la terapia más allá de 24 sesiones y alargarla a
12 meses aumenta muy poco el porcentaje de mejoría e incrementa enormemente el gasto (figura 2).
Huelga decir que las psicoterapias psicoanalíticas, que cuentan con 600 a 1000 sesiones por término
medio, quedan fuera por completo de este contexto.
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PÓNGASE AQUÍ LA FIGURA 2
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Un problema de difusión importante es el relacionado con los tratamientos combinados,
especialmente en los trastornos graves y de curso crónico. Permitásenos citar dos ejemplos
concretos. Según estudios clínicos controlados rigurosos (Falloon, 1999; Hogarty, Anderson, Reiss,
Kornblith, Greenwald, Ulrich y Cuter, 1991), el tratamiento de la esquizofrenia debe llevarse a cabo
con fármacos neurolépticos y con técnicas de rehabilitación psicosociales, que son las que garantizan
una mayor prevención de las recaídas y un mejor ajuste social. Y, sin embargo, los pacientes
psicóticos, que, en general, están bien tratados desde un punto de vista biológico (es decir, con
antipsicóticos de última generación), rara vez se benefician de los tratamientos psicológicos,
administrados de forma técnicamente correcta, que cuentan con una eficacia demostrada (Uriarte,
2000).
Un segundo ejemplo es el relacionado con el tratamiento del trastorno de déficit de atención
con hiperactividad. Al margen del papel fundamental que desempeña en este trastorno la medicación
(el metilfenidato; nombre comercial: Rubifén), el tratamiento cognitivo-conductual + fármaco, según el
estudio más importante de seguimiento llevado a cabo hasta la fecha (MTA, 1999a, 1999b), resulta
superior a la mera medicación porque añade, además de la reducción de síntomas, una mejora en la
adquisición de habilidades y en la adaptación social. Sin embargo, los niños diagnosticados en la
práctica clínica están habitualmente medicados, pero sólo una pequeña parte recibe un tratamiento
cognitivo-conductual estructurado.

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Por último, un tema de interés en la difusión de los tratamientos efectivos es la utilización del
correo o del ordenador en los programas de autoayuda (Baer y Greist, 1997). De hecho, se han
obtenido resultados satisfactorios con programas difundidos de este modo con la terapia de
autoexposición en el tratamiento de las fobias y del trastorno obsesivo-compulsivo (Gresit, Marks,
Baer et al., 1998; Marks, 1992), así como de las pesadillas recurrentes (Burgess, Gill y Marks, 1998),
y con la terapia cognitivo-conductual de la depresión sin ideación suicida (Selmi, Klein, Greist, Sorrell
y Erdman, 1990).
Conclusiones
La integración de las terapias psicológicas en el Sistema Nacional de Salud exige la
evaluación rigurosa de las mismas y debe hacerse al hilo del aumento de la calidad de los servicios y
de la reducción de costes (Barlow y Hoffman, 1997). Es más, la tendencia actual es a evaluar la
eficacia de todos los tratamientos disponibles en cada uno de los 366 trastornos incluidos en el DSM-
IV, así como los posibles efectos adversos generados por cada uno de ellos (Echeburúa et al., 1998;
Nathan y Gorman, 1998). En concreto, por lo que a los instrumentos de evaluación se refiere, las
entrevistas estructuradas, las escalas de evaluación heteroaplicadas y los autoinformes -cada vez
más breves, específicos y sensibles al cambio terapéutico- van a constituir los pilares del diagnóstico
clínico al servicio de esta tarea evaluadora. De hecho, ya ha surgido una revista electrónica (In
Session) que se ocupa de cuestiones clínicas relacionadas con la efectividad de los tratamientos,
sean éstos psicológicos o psicofarmacológicos, en los distintos trastornos.
Las investigaciones deben hacerse, fundamentalmente, en los Centros de Salud Mental o en
los Servicios de Psiquiatría o Psicología Clínica porque los resultados obtenidos en estos ámbitos
son más fácilmente generalizables que los conseguidos en universidades, en la práctica privada o
con voluntarios. En este sentido, España o el Reino Unido, por ejemplo, pero no Estados Unidos,
están en una situación óptima porque cuentan con una Sanidad Pública universal.
Al margen de las limitaciones de las investigaciones clínicas, éstas van a suponer -en
realidad, han supuesto ya- un camino sin retorno en la práctica profesional de la psicología clínica.
Por ello, las terapias psicológicas van a tender a estar estandarizadas, es decir, con una descripción
precisa de los instrumentos de evaluación, el programa de tratamiento, el formato de aplicación
(individual o grupal), el diario de sesiones, etcétera (cfr. Van Hasselt y Hersen, 1996). Las guías de
tratamiento efectivas se inscriben en el marco de terapias breves (10/15 sesiones) y específicas, lo
que no es incompatible con la necesaria flexibilidad en la aplicación de estos tratamientos en función
de las peculiaridades concretas de cada paciente. De hecho, y al margen de la dificultad de
aceptación de las terapias largas por parte de los pacientes (Pekarik, 1993), el alargamiento de un
tratamiento no aumenta necesariamente la utilidad o la eficacia del mismo (Bergin y Garfield, 1994).
Incluso hay una probabilidad muy alta de que la intervención clínica sea ineficaz para un problema
específico si el paciente no responde de forma satisfactoria tras las primeras sesiones (Echeburúa,
Corral, García y Borda, 1993).
Otra línea sugerente, en un intento de tomar en consideración las diferencias individuales de
los pacientes, es asignar tratamientos distintos a tipos de pacientes específicos en el ámbito de un
mismo trastorno -el denominado emparejamiento paciente-tratamiento-, como ya se ha empezado a
hacer en el estudio del alcoholismo (cfr. Allen y Kaden, 1995). Asimismo el control de la relación
terapeuta-paciente es otra línea de investigación atractiva, especialmente en los trastornos
caracterizados por una negación del problema. Así, por ejemplo, en la terapia conductual dialéctica de
Linehan (1993) con el trastorno borderline de la personalidad, se concede una gran importancia al
establecimiento de una relación empática, no directiva y de aceptación como paso previo para el
establecimiento de las técnicas específicas de intervención.
Hay una superioridad clara de la terapia cognitivo-conductual -una de las aportaciones más
eficaces e ingeniosas del sentido común terapéutico- sobre otro tipo de tratamientos (terapia
psicodinámica, terapia sistémica, enfoque humanista y terapia ecléctica) en una gran variedad de
trastornos (Seligman, 1998). Algunas otras orientaciones clínicas (sistémicas, interpersonales, etcétera)
pueden ser a veces útiles en la medida en que incorporan técnicas procedentes del enfoque cognitivo-

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conductual. Ello no obsta para que haya cuadros clínicos, como las psicosis, los problemas
somatomorfos y los trastornos de personalidad (a excepción quizá del tratamiento dialéctico conductual
para el trastorno borderline del grupo de Linehan, 1991), en que la terapia de conducta haya pinchado
en hueso y los resultados obtenidos sean aún escasos.
Desde esta perspectiva, es sugerente la investigación reciente sobre el efecto potenciador de los
tratamientos combinados (terapia cognitivo-conductual + psicofármacos) en diferentes cuadros clínicos
(cfr. Echeburúa et al., 1998; Labrador et al., 2000). Los fármacos pueden actuar sobre la reducción de
síntomas; los tratamientos psicológicos, sobre el aumento de competencias. Se trata, en último término,
de aprovechar, por un lado, la potencialidad terapéutica de los psicofármacos a corto plazo para
conseguir cambios de conducta rápidos, motivar al paciente al tratamiento y ponerle en disposición
conductual y cognitiva de asumir las tareas propuestas por la terapia psicológica; por otro, de hacer
desaparecer paulatinamente los fármacos y de integrar el tratamiento psicológico. De este modo, el
paciente puede atribuir los logros terapéuticos a sí mismo y evitar así la dependencia psicológica de los
fármacos y del terapeuta. Quedan aún, sin embargo, por determinar los cuadros clínicos tributarios de
estos tratamientos combinados y los parámetros significativos implicados en la interacción (dosis,
duración, desvanecimiento gradual, etcétera) (Nathan y Gorman, 1998).
Las combinaciones terapéuticas parecen sugerentes, pero no se deben soslayar los problemas
planteados, como la posibilidad de interacciones negativas, la atribución del éxito terapéutico al fármaco,
la inoculación de un mayor sentimiento de enfermo al paciente, el costo excesivo en términos
económicos y de dedicación terapéutica y, desde un análisis metodológico, la dificultad en el análisis
diferencial de los componentes del éxito terapéutico.
Respecto al inmediato futuro, los enfoques terapéuticos basados en la resolución de problemas
del aquí y ahora -un tema que puede ser común a distintas orientaciones- parecen desempeñar un papel
importante en el desarrollo de los nuevos avances. De este modo, lo que puede explicar la eficacia
similar de la terapia cognitiva y la terapia interpersonal en el tratamiento de la depresión es el acento
puesto por una y otra en la estrategia de solución de problemas (Marks, 1992).
Desde otro punto de vista, la evaluación de los resultados de las terapias psicológicas (es
decir, del grado de eficacia) no debe soslayar la necesidad de evaluar el proceso de las mismas:
cómo funcionan y a qué tipo de factores se puede atribuir el cambio de comportamiento. Este
proceso no ha hecho sino comenzar (cfr. Caro, 1993; Hersen y Michelson, 1986).
No se puede tampoco desatender al peso específico de las características personales del
terapeuta en el resultado final de la terapia. Ante la constatación empírica de que hay una gran
variabilidad en los logros obtenidos de unos terapeutas a otros, al margen de las técnicas
terapéuticas utilizadas, el perfil personal idóneo del clínico requiere estudios más precisos. Hay, sin
embargo, algunas características que facilitan la alianza terapéutica: equilibrio emocional, sentido
común, ausencia de rigidez y ganas genuinas de ayuda (Echeburúa, 1998).
Asimismo, en un plano legal, la evaluación de las terapias permite establecer
operativamente la práctica profesional inadecuada, que da lugar a hipotéticas responsabilidades
civiles o penales (artículo 1902 del Código Civil y artículos 12 y 621 del Código Penal). En concreto,
la mala praxis se configura cuando un profesional se separa de la "lex artis" (normas o guías de
actuación profesional consensuadas) y actúa de forma técnicamente inadecuada. Esto es más claro
cuando existen guías de actuación profesional en los distintos trastornos (Barlow et al., 1999).
Por último, conviene hacer una autocrítica, a modo de reflexión ante el futuro inmediato. Las
terapias biológicas han experimentado un avance espectacular. Se ha llegado incluso a calificar a los
años 90 como la década del cerebro. Pero no hay una correspondencia directa entre el
descubrimiento de los receptores sinápticos y de los nuevos fármacos con la mejoría real de los
pacientes con trastornos graves (esquizofrenia y depresión, por ejemplo). Todas las novedades
aportadas están bien sustentadas científicamente, pero no ofrecen unas repercusiones clínicas tan
claras (Kane, 1999). A veces pasa como con los malos nadadores: que salpican mucho, pero que
avanzan poco.

9
En cuanto a los tratamientos psicológicos, el avance en los últimos años ha sido claro. Ya no
se puede adoptar un ecumenismo políticamente correcto, según el cual todas las terapias son igual
de eficaces y, por ello, lo mejor es una visión integradora. Nada está tan lejos de la realidad como el
veredicto del pájaro Dodó en “Alicia en el país de las maravillas” (Lewis Carroll): “todos hemos
ganado, todos tenemos premio”. Sin embargo, los enfoques cognitivo-conductuales -sin duda, los
más efectivos- distan aún mucho de resolver problemas clínicos significativos: el incumplimiento de
las prescripciones terapéuticas; la falta de motivación para el tratamiento en algunos trastornos
(adicciones, parafilias, conductas violentas, etcétera); la terapia de los cuadros clínicos más graves
de la psiquiatría pesada (psicosis, trastorno bipolar, etcétera). Por otra parte, la mejoría lograda en
otros trastornos no siempre se corresponde con una calidad de vida similar a la de las personas
normales.
En definitiva, no es un consuelo que la psiquiatría y la psicología clínica avancen a pasos
agigantados, pero que los pacientes lo noten poco. Esta última reflexión, sin llevar consigo una carga
pesimista, trata de salir al paso de un cierto triunfalismo que se regodea en pseudoavances
científicos sin repercusión clínica o en verdaderos alcances científicos de los que queda al margen la
mayoría de la humanidad afectada (África, Asia, Europa del Este, Sudamérica, etcétera). Así, sería
más adecuado, según la propuesta de Uriarte (1999), considerar a la década del 2000 como década
de la persona, como sucesora de la denominada década del cerebro.

10
TABLA 1
¿QUÉ QUIERE DECIR "EFICACIA DEL TRATAMIENTO"?
(Marks y O'Sullivan, 1992)
COMPONENTES DE LA
EFICACIA
SIGNIFICADO
Especificidad ¿Qué síntomas mejoran?
Intensidad ¿Cuánto mejoran los síntomas?
Plazo ¿Cuánto tarda en comenzar la mejoría?
Duración a corto plazo ¿Dura el efecto terapéutico mientras el tratamiento
se mantiene?
Duración a largo plazo
¿Continúa el efecto tras la interrupción del tratamiento?
Costes
Rechazos, efectos secundarios y abandonos
Interacciones
¿Cómo interactúa con otros tratamientos?
Balance ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes en relación con
otros tratamientos disponibles?

11
TABLA 2
REQUISITOS CONVENIENTES EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS SOBRE LA EFICACIA DE
TRATAMIENTOS
(Seligman, 1995, modificado)
• Asignación aleatoria de los pacientes (no sujetos análogos) a las condiciones experimentales y de
control. Mínimo de 30 sujetos por cada modalidad terapéutica.
• Evaluación detallada con arreglo a criterios diagnósticos operativos del DSM-IV. Medidas de
evaluación múltiples.
• Entrevistadores ciegos respecto al grupo de tratamiento asignado al paciente evaluado.
• Ensayo clínico concurrente (los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismo
tiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en adelante, no con datos anteriores).
• Exclusión de pacientes con trastornos múltiples.
• Tratamientos claramente descritos y estandarizados.
• Fijación de un número determinado de sesiones.
• Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al menos, 12 meses).

12
TABLA 3
DIFERENCIAS ENTRE LOS PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO Y LAS GUÍAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA
PROTOCOLOS
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
• Normas de actuación con valor legal. • Proceden del consenso profesional.
• Son exclusivas y excluyentes. • No son exclusivas ni excluyentes.
• Proceden de evidencias científicas firmes. • Basadas en las pruebas disponibles.
• Normas de atención obligada. • No son normas de atención obligada.
• Sólo son modificables tras un proceso formal. • Abiertas a modificaciones.

13
TABLA 4
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFECTIVOS (1)*
(Chambless et al., 1996, 1998, modificado)
TIPOS DE TRATAMIENTOS EVIDENCIA EMPÍRICA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Terapia cognitivo-conductual
para el trastorno de pánico. Barlow et al. (1989)
Clark et al. (1994)
Terapia de exposición para las fobias (específica,
social y agorafobia) y el trastorno de estrés
postraumático.
Öst et al. (1991)
Heimberg et al. (1990)
Trull et al. (1988)
Foa et al. (1991)
Terapia cognitivo-conductual para el trastorno de
ansiedad generalizada. Butler et al. (1991)
Borkovec et al. (1987)
Terapia de exposición y prevención de respuesta
para el trastorno obsesivo-compulsivo. Van Balkom et al. (1994)
DEPRESIÓN
Terapia cognitiva para la
depresión. Dobson (1989)
Terapia conductual para la depresión. Jacobson et al. (1996)
Psicoterapia interpersonal para la depresión. DiMascio et al. (1979)
Elkin et al. (1989)
Terapia dinámica breve. Gallangher-Thompson y Steffen (1994)
TRASTORNOS SEXUALES Y DE PAREJA
Terapia de pareja conductual. Jacobson y Follette (1985)
Terapia de conducta para las
disfunciones sexuales. LoPiccolo y Stock (1986)
Hurlbert et al. (1993)
Zimmer et al. (1987)
Tratamiento conductual-cognitivo con los
ofensores sexuales. Marshall et al. (1991)
* Las referencias bibliográficas correspondientes a esta tabla figuran en el Apéndice.

14
TABLA 5
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFECTIVOS (2)*
(Chambless et al., 1996, 1998, modificado)
TIPOS DE TRATAMIENTOS EVIDENCIA EMPÍRICA
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Terapia cognitivo-conductual
para la bulimia. Agras et al. (1989)
Thackwray et al. (1993)
Psicoterapia interpersonal para la bulimia. Fairburn et al. (1993)
Wilfley et al. (1993)
TRASTORNOS ADICTIVOS
Terapia cognitivo-conductual multicomponente
para dejar de
fumar.
Hill et al. (1993)
Stevens y Hollis (1989)
Terapia cognitivo-conductual para la
dependencia de cocaína y de opiáceos. Higgins et al. (1993)
Carroll et al. (1994)
Woody et al. (1990)
Terapia dinámica breve para la dependencia de
opiáceos. Woody et al. (1990)
Terapia de conducta multicomponente
en el tratamiento del alcoholismo. Azrin (1976)
Drummomnd y Glautier (1994)
Eriksen et al. (1986)
O'Farrell et al. (1992)
TRASTORNOS PSICÓTICOS
Programas de educación familiar para la
esquizofrenia (en combinación con la medicación
neuroléptica).
Falloon et al. (1985)
Randolph et al. (1994)
Entrenamiento en habilidades sociales para
mejorar la adaptación social en la esquizofrenia. Marder et al. (1996)
* Las referencias bibliográficas correspondientes a esta tabla figuran en el Apéndice.

15
TABLA 6
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFECTIVOS (y 3)*
(Chambless et al., 1996, 1998, modificado)
TIPOS DE TRATAMIENTOS EVIDENCIA EMPÍRICA
TRASTORNOS INFANTILES
Terapia de conducta para la enuresis. Houts et al. (1994)
Programa de entrenamiento
para padres de niños con
problemas de conducta.
Walter y Gilmore (1973)
Wells y Egan (1988)
Técnicas de control de
hábitos inadaptativos. Azrin et al. (1980)
Terapia cognitivo-conductual
para niños ansiosos. Kendall (1994)
Kendall et al. (1997)
* Las referencias bibliográficas correspondientes a esta tabla figuran en el Apéndice.

16
TABLA 7
CRITERIOS DE ÉXITO EN LA TERAPIA
CONCEPTOS
FUNDAMENTALES DEFINICIÓN
Eficacia Resultados favorables
en un contexto de
investigación.
Efectividad Resultados favorables
en la práctica clínica
habitual.
Eficiencia Buenos resultados al
menor coste posible.
Validez
interna
Validez
externa

17
TABLA 8
DIFERENCIAS ENTRE LA INVESTIGACIÓN Y LA PRÁCTICA CLÍNICA
VARIABLES INVESTIGACIÓN PRÁCTICA CLÍNICA
Pacientes • Homogéneos.
• Sin comorbilidad.
• Muy interesados por el
tratamiento.
• Heterogéneos.
• Con diversos trastornos.
• Menos interesados por la
terapia.
Terapeutas • Muy motivados, pero con
poca experiencia. • Con menor motivación, pero
con mayor experiencia
profesional.
Tratamiento • Contenido rígido.
• Número prefijado de sesiones.
• Menor número de sesiones.
• Contenido flexible.
• Sin limitaciones prefijadas en
el número de sesiones.
• Mayor número de sesiones.
Seguimiento • Largos (6-12 meses). • Cortos o inexistentes.

18
FIGURA 1
FASES DEL TRATAMIENTO
(Kupler, 1991)
Tiempo
Severidad
Normalidad
Síntomas
Síndrome
Fases del tratamiento
Aguda
(6-12 sem.) Continuación
(3-12 meses) Mantenimiento
(1 o más años)
Inicio del trastorno
Respuesta
Recaída
Remisión
Recaída
Recuperación
Recurrencia
FIGURA 2
RELACIÓN Nº DE SESIONES-EFECTOS
TERAPÉUTICOS
(Howard et al., 1986)
0
5 0
7 0
8 5
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
0 8 24 5 2
% d e m ej o r ia
Número de sesiones
%de mejoría

19
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