Desigualdad en la atención de la salud en México. Un análisis de los programas y el gasto público en salud para la población sin seguridad social (aceptado)

Full text

DESIGUALDAD EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD EN MÉXICO1
Un Análisis de los Programas y el Gasto Público en Salud para la Población sin Seguridad Social
Laura Flamand
El Colegio de México
lflamand@colmex.mx
Carlos Moreno-Jaimes2
Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Occidente
cmoreno@iteso.mx
Resumen
El gasto federal en salud en México se incrementó de manera muy notable entre 2000 y 2012 (el ramo 12 más que
se cuadruplicó). En esta investigación exploramos si el incremento del gasto ha logrado reducir dos de las
desigualdades en salud más apremiantes: entre la población asegurada y la no asegurada, y entre las entidades
federativas. Analizamos tanto el gasto agregado en salud como el que se destina a cinco programas federales y
encontramos que: (i)la brecha entre el gasto per cápita en salud para la población con seguridad social y el
destinado a las personas no aseguradas ha disminuido, (ii) la heterogeneidad en el gasto per cápita para la
población sin seguridad social entre las entidades federativas también ha disminuido y (iii) el Seguro Popular se ha
convertido en la política dominante (más de 50% del gasto federal en salud en 2012); por tanto, es posible vincular
su dominio con la reducción de estas inequidades.
Palabras clave: Desigualdad regional, desigualdad, gasto público, salud, México
Abstract
In Mexico, federal expenditure in healthcare has increased dramatically in the last 12 years (budget item 12
increased by four). In this research, we investigate whether this growing spending has reduced two of the most
severe inequalities in health: in between persons insured in the social security systems and those who are not, and
among the states. We analyze both total government expenditure in health and the resources allocated to five federal
programs, and we discovered: First, the difference between the per capita health expenditure for the insured and the
uninsured has diminished. Second, the heterogeneity in the per capita health expenditures for the uninsured across
the states has also contracted. Third, Seguro Popular has become the dominant health policy (more than 50% of the
federal health expenditure in 2012); thus, it is possible to connect its dominance with the reduction of these
inequalities.
Keywords: Regional inequality, public expenditure, health, Mexico
Clasificación JEL: H510, I130, I140
1 Proyecto “Desarrollo Humano y Políticas Públicas” 00032759. Secretaría de Desarrollo Social y Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo.
2 Laura Flamand es doctora en Ciencia Política por la Universidad de Rochester (NY) y profesora-investigadora en El Colegio de México. Carlos Moreno es doctor en
Políticas Públicas por la Universidad de Texas en Austin y profesor-investigador en el Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Occidente en Guadalajara. Los
autores agradecen el estupendo apoyo académico de Rafael Arriaga Carrasco y los provocativos comentarios de Sandra Sosa Rubí del Instituto Nacional de Salud
Pública.

2
Introducción
La protección social en salud, como derecho universal, ha enfrentado dificultades enormes para
materializarse en la vida cotidiana en México.3 El problema más agudo de la protección de la
salud es la desigualdad que caracteriza tanto las condiciones de salud de las personas, como la
atención que reciben, sobre todo en el sistema público de atención sanitaria.
Esta investigación se ocupa de dos dimensiones de la desigualdad: (i) entre la población que
protegen los servicios del sistema público de seguridad social y aquella que no tiene acceso
formal a estos servicios y (ii) entre los 32 diferentes sistemas estatales que atienden a la
población sin seguridad social. Como mostraremos, las diferencias en cada uno de estos casos
son muy notables y han perdurado por varias décadas, aunque afortunadamente parecen haberse
atenuado de manera importante, a partir de 2004, cuando se instauró el Sistema de Protección
Social en Salud (SPSS).
En este documento analizamos la relación entre el gasto y los servicios públicos sanitarios, por
un lado, y las condiciones de las personas en situación de pobreza en México, por el otro.
Presentamos una revisión de la investigación teórica y empírica en este tema, y, además,
realizamos contribuciones originales aprovechando fuentes relativamente inexploradas para
estudiar los programas que prestan servicios de salud para población abierta como los
presupuestos históricos, las evaluaciones externas y los ejercicios de fiscalización.
El análisis de estas fuentes constituye un primer esfuerzo para evaluar la efectividad4 y la
transparencia del gasto al estudiar las relaciones entre la evolución de los presupuestos y los
hallazgos de las evaluaciones de desempeño y de los ejercicios de fiscalización. El análisis,
además, identifica las restricciones que enfrentan las estrategias gubernamentales en su
implementación descentralizada, por ejemplo, en el caso del Seguro Popular, destacamos la
desigualdad en insumos, procesos y resultados entre los sistemas estatales de salud.
El documento se organiza en cinco apartados. Primero, presentamos los objetivos y las preguntas
que guían esta investigación. Segundo, discutimos de manera breve la metodología del estudio,
Tercero, analizamos la relación que existe entre salud y pobreza desde una perspectiva teórica y
con atención a las experiencias de otros países, en concreto, estudiamos bajo qué circunstancias
el gasto público en salud disminuye la pobreza. La cuarta sección explora, en general, los
componentes y la evolución del gasto público en salud en México durante los últimos 10 años;
con especial atención a los efectos del Seguro Popular sobre el gasto de bolsillo. Finalmente, la
quinta sección investiga las relaciones presentes entre gasto, desempeño y rendición de cuentas
en cinco programas federales de atención a la salud de la población sin seguridad social.5
3 El artículo cuarto de la Constitución ampara el derecho a la salud desde la reforma de 1983. Conviene apuntar, además, que el derecho a la salud no significa igualar
absolutamente las condiciones de salud de toda la población mexicana, sino remover aquellos factores que limitan injustamente la capacidad de las personas para
lograr su potencial en salud de manera plena (Flamand y Moreno, 2012).
4 En esta investigación se considera que una acción es efectiva cuando alcanza sus objetivos explícitos (e.g. un impuesto a las gasolinas se considerará efectivo si
alcanza el propósito que se anuncia al establecerlo, por ejemplo, reducir la contaminación atmosférica que generan las fuentes móviles). Desde luego las acciones o los
programas gubernamentales tienen efectos inesperados, ya benéficos, ya perjudiciales. El impuesto de nuestro ejemplo también representa recursos adicionales para el
gobierno de la ciudad que quizás disminuyan el déficit público.
5 Componente salud de Oportunidades, Seguro Popular, Seguro Médico para una Nueva Generación (Seguro médico siglo XXI a partir de 2013), Comunidades
saludables y Caravanas de la salud. Más adelante en el texto detallamos los criterios de selección de los programas.

3
1. Motivación y preguntas de investigación
Si se define a la salud como un derecho social fundamental, el problema público más importante
es la desigualdad que se presenta en cualquier sociedad del mundo, tanto entre grupos
poblacionales como entre diferentes regiones de un país. ¿Cómo definir el concepto de
desigualdad en salud? Margaret Whitehead (1990) ha logrado precisarlo mediante la noción de
“inequidad” sanitaria. Whitehead sostiene que el término inequidad contiene una dimensión
moral y ética, pues refiere a diferencias que, además de ser innecesarias y evitables, pueden
considerarse injustas. Por tanto, una situación es inequitativa en términos sanitarios, si su causa
se valora injusta en el contexto de lo que sucede con el resto de la sociedad. De hecho, para
determinar si una situación de diferencia sanitaria es un problema de inequidad (es decir algo
injusto), es indispensable determinar el grado de libertad del que gozan las personas para elegir
tal situación.
La causa es crucial, pues existen determinantes de la desigualdad en las condiciones de salud que
son inevitables en cualquier sociedad: las variaciones naturales o biológicas entre las personas,
los hábitos o comportamientos dañinos para la salud que los individuos eligen libremente o,
incluso, el hecho de que algunos grupos sociales tengan ventajas en sus condiciones de salud por
adoptar prácticas saludables, siempre y cuando, otros grupos puedan adoptarlas también
eventualmente. Estas situaciones, de acuerdo a la definición de Whitehead, no son problemas de
inequidad en salud.
Existen, sin embargo, determinantes que pueden evitarse y cuya presencia es injusta, por
ejemplo: algunos daños a la salud se derivan de condiciones o hábitos sobre los cuales las
personas tienen poca o nula libertad de elección (condiciones de vida o de trabajo perniciosas o
estresantes) o bien cuando el acceso a los servicios básicos de atención a la salud o a otros
servicios públicos que inciden sobre las condiciones sanitarias, como la disponibilidad de agua
potable o de drenaje, es deficiente (Whitehead, 1990: 5).
También, otra situación de inequidad sanitaria se manifiesta cuando las diferencias en las
condiciones de salud limitan las posibilidades de movilidad social, por ejemplo, si un grupo
predispuesto a padecer ciertas enfermedades sufre algún tipo de exclusión, incluyendo el
empobrecimiento, debido a esta predisposición.
Con esta definición en mente, el objetivo de una política pública que favorezca la equidad en
salud es que todas las personas tengan la misma posibilidad de recibir atención oportuna,
efectiva y profesional mediante un proceso justo basado en la necesidad y no en la influencia
social. La equidad implica, por tanto, crear oportunidades en salud idénticas y reducir los
diferenciales a su nivel más bajo posible para que los individuos puedan desarrollarse al máximo
de acuerdo a sus preferencias sociales y culturales. De esta manera una situación se valora como
equitativa siempre y cuando se cumplan los siguientes principios: (i) acceso igual a los servicios
de salud para necesidades iguales, (ii) igual uso de los servicios para necesidades iguales y (iii)
calidad igual para todos.
En este documento, nos ocupamos de estudiar dos dimensiones de la inequidad en salud en
México que históricamente han preocupado a los tomadores de decisiones por su profundidad y

4
porque limitan el desarrollo. Desde principios de los ochenta, el gasto en salud, los procesos de
descentralización y un gran número de acciones del gobierno nacional se han ocupado de atender
la inequidad sanitaria presente, por un lado, entre el grupo poblacional asegurado y el no
asegurado, y, por otro, entre las entidades federativas.
Hasta el momento, el sistema nacional de salud en México se organiza en dos: el subsistema para
las personas con seguridad social y el que atiende a la población abierta o no asegurada (la
población objetivo del Seguro Popular). Los servicios disponibles en cada subsistema varían de
manera muy significativa en calidad, efectividad y oportunidad. Las instituciones de la seguridad
social históricamente han tenido una clara ventaja frente a los sistemas que atienden a la
población no asegurada. Esta tendencia comenzó a revertirse a mediados de la década de 2000,
sin embargo, todavía persisten diferencias importantes entre estos subsistemas que limitan el
goce pleno del derecho universal a la protección de la salud. Basta mencionar, por el momento,
que el gasto per cápita por asegurado era 1.5 veces mayor que por no asegurado en 2009.6
En 2009, en México, el gasto total en salud representó tan sólo 6.5% del producto interno bruto,
mientras que en otros países de América Latina fue considerablemente mayor, por ejemplo,
Argentina (9.5%), Brasil (9.0%) y Chile (8.2%). Además, resulta alarmante no sólo que el gasto
privado sea el mayor componente del gasto total en salud (51.7% en 2009), sino que casi 100%
del financiamiento privado provenga de gastos de bolsillo.7 Estos gastos son una forma
inequitativa de financiar la atención a la salud, pues rompen con el principio de justicia
financiera, según el cual los individuos deben contribuir al financiamiento de su salud de acuerdo
con su capacidad de pago y recibir servicios en función de sus necesidades de salud. Aunque
para 2009 el gasto privado en otros países de América Latina fue mayor que el mexicano (53.6%
en Argentina, 54.3 en Brasil y 53.2 en Chile), en ninguno de ellos los gastos de bolsillo
representan una proporción del gasto privado tan alta como la de México (59.2% en Argentina,
57.1 en Brasil y 64.6 en Chile) (WHO, 2011).
El alto peso que tiene el gasto de bolsillo como vía de financiamiento de los servicios sanitarios
pone en alto riesgo de empobrecimiento a los hogares en México, especialmente a aquellos de
bajos ingresos y sin seguridad social. Como precisaremos más adelante, es pertinente reconocer
que, desde la creación del Sistema Nacional de Protección Social en Salud en 2004 hasta las
cifras más recientes, tanto el gasto de bolsillo como el porcentaje de hogares que incurren en
gastos catastróficos por motivos de salud han disminuido.8 Sin embargo, como detallamos a lo
largo de este documento, la desigualdad entre sistemas persiste.
También hay inequidades muy considerables entre las entidades federativas. Se presentan
enormes diferencias en cuanto a la cantidad y la calidad de los recursos disponibles para la
atención sanitaria (financieros, humanos y materiales), los procesos de atención y, desde luego,
6 La distancia se ha reducido de 3.7 veces en 1994 a 2.15 en 2000 y 1.5 en 2009; una proporción muy significativa de esta reducción puede atribuirse a la
implementación del Seguro Popular (SINAIS, 2011a; SINAIS, 2011b).
7 El gasto privado en salud se integra, a grandes rasgos, con los pagos a seguros y el gasto de bolsillo, es decir las erogaciones directas de los hogares para atender
problemas de salud fuera del sistema público al momento de requerir la atención. Según la Organización Mundial de la Salud (2010), los gastos de bolsillo o gastos
directos en salud engloban todos los tipos de gastos sanitarios realizados en el momento en que el hogar se beneficia del servicio de salud. Normalmente se trata de
honorarios de médicos, compras de medicamentos y facturas de hospital. Los gastos en medicina alternativa y tradicional se incluyen en el cálculo de los gastos de
bolsillo, pero no los gastos de transporte efectuados para recibir asistencia ni los concernientes a nutrición especial. Es importante señalar que del gasto de bolsillo
debe deducirse cualquier reembolso realizado por un seguro.
8 Según la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares (ENIGH), la proporción de hogares que incurrieron en gastos catastróficos en salud pasó de 3.5% en
2000 a 2.7% en 2010.

5
los resultados: un recién nacido en Guerrero corre el doble de riesgo de morir durante el primer
año de vida comparado con un pequeño que nació en Nuevo León.9
Preguntas de investigación
¿Qué efectos han tenido las intervenciones gubernamentales para paliar las desigualdades entre
los subsistemas y entre las entidades?, ¿cuál es la relación entre gasto, desempeño y rendición de
cuentas para las políticas públicas sanitarias de atención a la población sin seguridad social? y
¿han logrado disminuir el gasto empobrecedor o catastrófico en salud y, por tanto, en qué medida
han beneficiado a las personas en situación en pobreza?
2. Metodología
En esta investigación estudiamos no sólo la composición y la evolución del gasto público en
servicios para atender a la población sin seguridad social, la más vulnerable, sino también el
gasto por programa. El análisis por programa permite vincular al gasto con las evaluaciones
externas de procesos, resultados e impacto, así como con los ejercicios de fiscalización. De esta
manera será posible aproximarnos a determinar la efectividad del gasto por programa, además de
ilustrar algunas de las restricciones de la implementación de los programas.
Es decir, estudiamos el presupuesto histórico, las evaluaciones externas y los ejercicios de
fiscalización de las estrategias más sobresalientes del gobierno federal para prestar servicios de
salud a la población abierta desde 2000 y hasta la fecha. En este documento analizamos los
programas que satisfacen los siguientes criterios: (a) el derecho básico que protejan las
intervenciones sea “salud”, (b) cuenten con reglas de operación, (c) dispongan de datos
presupuestales históricos en el Inventario de programas federales de desarrollo social10 y (d)
dispongan de evaluaciones específicas de desempeño. Los programas que se estudian son, por
tanto: Componente de Salud del PDHO, Seguro Popular y Seguro Médico Siglo XXI (antes
Nueva Generación), Caravanas de Salud y Comunidades Saludables.
En esta investigación, utilizamos una combinación de métodos cuantitativos y cualitativos para
vincular el gasto con la implementación de los programas y su fiscalización. Además, nos
aproximamos a las prioridades de gasto que establece el sector y cada programa, además de a las
restricciones externas que enfrenta y, por tanto, limitan su efectividad.
En síntesis, presentamos un estudio del gasto público en salud, su efectividad y sus restricciones
de manera agregada y por programas, en específico, aquellos que atienden a la población sin
seguridad social desde 2000 y hasta la fecha. El objetivo específico de la investigación es
determinar si el gasto en salud agregado y por programa ha disminuido las desigualdades en la
atención de la salud, primero, entre las personas con y sin seguridad social y, segundo, entre las
entidades federativas.
9 La tasa de mortalidad infantil en Guerrero es de 19.3 fallecimientos por cada mil nacidos vivos, en Nuevo León es de 9.7 de acuerdo a las estimaciones de Conapo
(2012).
10 Flamand, Martínez-Pellegrini y Moreno elaboramos este Inventario para Coneval en 2009 y lo actualizamos parcialmente para el Banco Mundial en 2011.

6
3. Salud y pobreza, ¿el gasto público en salud disminuye la pobreza?
En general, se considera que los individuos y los países más ricos son más sanos, pero ¿cuál es el
mecanismo causal detrás de esta afirmación? En concreto, si un país es más rico (i.e. su PIB per
cápita es más alto), puede suponerse, primero, que los individuos disponen de más recursos para
consumir alimentos saludables, desarrollar hábitos benéficos a la salud y recibir atención médica.
Y, segundo, que los gobiernos nacionales gastarán más en salud: sanidad pública, agua potable,
concientización en salud y servicios sanitarios (Prichett y Summers, 1996; Biggs et al. 2010).
Sin embargo, no hay una asociación directa y positiva entre riqueza, gasto en salud y condiciones
sanitarias. Basta mencionar que Estados Unidos es el país que más gasta en salud entre los países
desarrollados,11 y sus habitantes no presentan los indicadores de salud más satisfactorios (entre
otros, las proporciones de población obesa, con enfermedades cardiovasculares, diabetes, etc.).
Los estudios académicos sobre los determinantes sociales de la salud han revelado que, para
aliviar los problemas de salud en países en desarrollo, las políticas para reducir la pobreza y la
desigualdad son cruciales (Commission on Social Determinants of Health, 2008:160). De hecho,
más de 70% de los 168 análisis revisados reportan que a mayor desigualdad en el ingreso, los
indicadores de salud empeoran.12
Ante este hallazgo, la agenda reciente de organismos internacionales en cuanto a la salud, como
la Organización Mundial de la Salud y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económico, se dirige a promover políticas de salud que favorezcan a las poblaciones
vulnerables. Las acciones concretas que se proponen son: movilizar voluntad política y recursos
adicionales para la salud, reasignaciones presupuestales, incrementar la eficiencia del gasto en
salud y mejorar los sistemas financieros para promover la transparencia y la rendición de
cuentas.
En el caso mexicano es claro que, desde 2000 y hasta la fecha, se han realizado esfuerzos
sobresalientes para movilizar voluntad política y recursos adicionales para la salud (e.g. la
creación del Sistema de Protección Social en Salud, SPSS). Además, la reasignación
presupuestal para atender a la población sin seguridad social derivada de la creación del SPSS es
mayúscula: los recursos ahora siguen a los pacientes (Frenk y Gómez-Dantés, 2008; CNPSS,
2010).13
Como revelan los estudios más recientes sobre el SPSS, sin embargo, todavía hay un largo
camino que recorrer para incrementar la efectividad del gasto en salud y para mejorar los
sistemas de transparencia y rendición de cuentas (CIDE-CNPSS, 2012). En este documento,
nuestro propósito es contribuir en ambos temas.
¿Qué significa desarrollar un sistema de salud favorable a las poblaciones vulnerables? En breve,
que el sistema de salud público asuma las funciones clave (diseño de políticas, regulación,
11 En 2006, Estados Unidos gastó 7026 usd per cápita o 16% del PIB (Shi, Singh y Tsai, 2010: 382)
12 Para detalles adicionales, véase Wilkinson y Pickett (2006) donde, para dar cuenta de esta relación, se ofrecen tres interpretaciones (psicosocial, neomaterialista y
socio-capital) con distintos mecanismos causales.
13 Esta reforma financiera es muy significativa, pues, como detallaremos más adelante en este documento, los recursos financieros de un enorme número de programas
federales destinados a atender a la población no asegurada (en particular, FASSA y el componente de salud de Oportunidades) ahora se distribuyen entre las entidades
federativas “alineados” a Seguro Popular. Es decir, ahora estos recursos se asignan de acuerdo al número de afiliados al Seguro Popular en cada entidades en lugar de
atendiendo a los criterios de infraestructura sanitaria instalada que regían la distribución del FASSA como mostraron Díaz-Cayeros (2004), Moreno (2001) y Coneval
(2011a).

7
compra y provisión de servicios), preste servicios de salud responsivos y accesibles (cobertura y
costo) y, finalmente, fortalezca el financiamiento de los subsistemas para que las poblaciones
vulnerables tengan acceso a los servicios (Flamand y Moreno, 2012; OECD-WHO, 2003).
Los estudios que analizan, de manera explícita, el efecto del gasto gubernamental en servicios
sanitarios sobre las condiciones de salud son escasos. En Nigeria, Riman y Akpan (2010) no
encontraron una relación significativa y de largo plazo entre el estado de la salud y el gasto
gubernamental en este rubro. En particular, descubrieron que las asignaciones presupuestales
adicionales a servicios sanitarios mejoran el estado de salud, siempre y cuando los niveles de
pobreza disminuyan; en consecuencia sugieren impulsar políticas de alfabetización, y de
reducción de la pobreza y de la desigualdad. En Chile, Glick y Menon (2009) descubrieron que
el gasto público per cápita en educación y salud reduce de manera muy significativa la incidencia
de pobreza e indigencia. De hecho, en su estudio, el gasto en educación es tres veces más
efectivo que el gasto en salud para disminuir los niveles de pobreza.
Como ya hemos mencionado, para acceder a los servicios de salud, muchos individuos se ven
obligados a gastar proporciones catastróficas de su ingreso disponible (30-40% o más del ingreso
del hogar descontando los gastos de alimentación); otros individuos, en cambio, se autoexcluyen
y no recurren a los servicios (Xu et al., 2003).
En un estudio multinacional, después de analizar encuestas de ingreso de los hogares en 59
países, Xu et al. (2003) concluyeron que la proporción de hogares con gastos catastróficos en
salud se explica por (i) la disponibilidad de servicios de salud que requieren pago, (ii) la baja
capacidad de pago y (iii) la falta de prepagos o seguro médico. De hecho, su análisis revela con
claridad que hay una relación positiva entre la proporción de hogares con gastos catastróficos de
salud y la proporción de gasto total en salud que se sufraga con pagos de bolsillo.
En ese estudio se llega a la conclusión de que las mejores vías para financiar los servicios de
salud son mecanismos de prepago, ya sean cuotas de seguridad social o impuestos generales. El
gasto catastrófico, en consecuencia, puede reducirse con mecanismos de prepago que
disminuyan el gasto de bolsillo, pero también con otras intervenciones como servicios
hospitalarios gratuitos o altamente subsidiados, o mediante la provisión gratuita de un paquete de
servicios sanitarios a los pobres (Xu et al., 2003: 116).
Es claro que el gasto de bolsillo para sufragar servicios de salud afecta, de manera sobresaliente,
a las poblaciones vulnerables.14 Por tanto, evitar estos gastos puede proteger a estos grupos de
caer por debajo de la línea de pobreza, es decir, la inversión gubernamental en protección
financiera a gastos sanitarios puede tener efectos directos y significativos sobre los niveles de
pobreza.15
En resumen, nuestra revisión de la literatura revela que:
14 En la India, Garg y Karan (2008) estiman que el gasto de bolsillo en salud es aproximadamente 5% del gasto total de los hogares con importantes variaciones entre
los estados, y más elevado en zonas rurales y en estados ricos. Entre 1999 y 2002, aproximadamente 32.5 millones de personas cayeron por debajo de la línea de
pobreza por estos gastos.
15 La protección financiera a gastos sanitarios puede realizarse de varias maneras: seguros de salud comunitarios (India, China), seguros de salud nacionales (Taiwan),
seguros médicos para las poblaciones marginadas (Filipinas) y, desde luego, seguros de salud voluntarios y públicos (México). Para más detalles revise los estudios
nacionales de Ranson (2002), Wang, Yip y Zhang et al. (2005), Chu, Liu y Chen (2005) y Oberman, Jowett, Alcántara et al. (2006).

8
a. Un mayor PIB per cápita no se traduce en mejores condiciones de salud de la población, por
lo menos, en el corto y mediano plazo.
b. Un mayor gasto en salud (e.g. como proporción del PIB) no necesariamente se traducen en
mejores condiciones de salud, depende, en buena medida, del tipo y destino del gasto.
c. La desigualdad es una condicionante clave de las condiciones de salud, por tanto, se
recomienda concentrarse en políticas de otros sectores que afectan la salud de las
poblaciones vulnerables y avanzar mediante estrategias de reducción de la pobreza y
programas sanitarios dedicados.
d. Disminuir el gasto de bolsillo en salud de las personas es un medio muy efectivo para
resguardarlas de la pobreza; la opción más frecuente es algún tipo de seguro de salud que les
ofrezca protección ante estos gastos.
4. El gasto público en salud en México
Dada la fragmentación de los servicios de salud en México, el gasto público en salud se divide
entre el subsistema para la población con seguridad social16 y el subsistema para las personas no
aseguradas, que ahora incluye a los afiliados al Seguro Popular. El gasto público, además, puede
separarse entre las contribuciones del gobierno federal y aquellas de los gobiernos de las
entidades.
En el periodo 2003-2013, la primera observación relevante es que el gasto federal para la
población no asegurada ha crecido de manera muy considerable, tanto en agregado, como per
cápita. En esta sección, exploramos cómo han evolucionado: el gasto en salud para las personas
no aseguradas en comparación con las que disfrutan de la seguridad social, las contribuciones de
los gobiernos federal y de los estatales al gasto público total, los componentes principales del
gasto federal y, finalmente, la distribución territorial del gasto.
Gráfica 1
Gasto público per cápita en población asegurada y no asegurada, 2000-2009
(Pesos constantes de 2009)
16 Desde luego, en el sistema contributivo de la seguridad social, se combina el gasto privado y el gasto público, pues los empleados, los empleadores y el gobierno
entregan aportaciones para financiar los servicios de salud. Alrededor del mundo, existen varias maneras de financiar la seguridad social de acuerdo a las condiciones
laborales y al tipo de empleador. Por ejemplo, en el caso mexicano, al IMSS se afilian los empleados de empresas privadas y al ISSSTE los empleados del gobierno
federal. En cada uno de estos sistemas, el financiamiento y la cartera de servicios son diferentes (ver Flamand y Moreno, 2012).

9
Fuente: Elaborado por los autores con información de SINAIS (2011).
El gasto en salud para las personas sin seguridad social. El análisis del gasto per cápita revela
que las diferencias en el gasto entre las personas aseguradas y las no aseguradas, aunque siguen
siendo considerables, han disminuido de manera muy notable: mientras en 1994 el gasto per
cápita por asegurado era 3.7 veces mayor que por no asegurado; en 2009 fue sólo 1.5 veces
mayor.
En 2004, por ejemplo, el gobierno federal dedicaba un promedio de 4,000 pesos anuales a cada
derechohabiente de la seguridad social (71%), mientras que la contribución gubernamental
(incluyendo la del gobierno federal y la de los gobiernos estatales) para las personas no
aseguradas ascendía únicamente a 1,600 pesos por habitante. Sin embargo, a partir de 2005, el
gasto público en salud se ha equilibrado de manera paulatina entre los dos subsistemas, aunque
en 2009 seguía siendo más elevado para la población asegurada (59%) (gráfica 1).17
Es indudable que el gasto público ha adquirido una importancia cada vez mayor en el
financiamiento de los servicios para la población sin seguridad social, sobre todo con el
propósito explícito de promover una mayor equidad en el acceso a los servicios. Esta equidad ha
mejorado considerablemente, sobre todo, como consecuencia de la creación del Seguro Popular
en 2003. No obstante, persisten desigualdades en la distribución territorial del gasto público en
salud para las personas sin seguridad social, como mostraremos más adelante, el gasto per cápita
entre las entidades no es homogéneo, y tampoco hay correspondencia entre el gasto y las
necesidades sanitarias. Esto se explica, entre otros factores, porque, por lo menos hasta 2006, el
factor más influyente en la asignación territorial de los recursos financieros del FASSA era la
infraestructura médico-hospitalaria (Díaz-Cayeros, 2004; Moreno, 2001; Coneval, 2011a).
Las contribuciones federal y estatales al gasto en salud
17 Para detalles, véase el capítulo 3 de Flamand y Moreno (2012).

10
La mayor parte del gasto público en salud corresponde al gasto federal. En 2009, por ejemplo, el
gobierno federal contribuyó con 83% del gasto, mientras los gobiernos estatales en su conjunto
aportaron apenas 17%. Como revela la gráfica 2, en los últimos 10 años, el gasto federal ha
crecido de manera muy considerable, mientras que la contribución estatal es modesta y bastante
estable, incluso ha disminuido en el último año. Estos datos muestran con claridad que los
sistemas públicos de salud en las entidades dependen en un alto grado de las transferencias
federales que se rigen, sobre todo, por los lineamientos de los programas federales, en especial,
los del Seguro Popular.
Si se considera, además, que el gasto estatal en salud como proporción del PIB estatal es una
proxy de la vocación de cada gobierno por la protección sanitaria, las entidades federativas
muestran vocaciones muy heterogéneas (media de 0.20% y desviación estándar de 0.12%).
Además, el gasto de las entidades federativas en salud como proporción del PIB tiene un rango
amplio (desde 0.02% en Coahuila hasta 0.44% en Tabasco).
Gráfica 2
Evolución del gasto público en salud en población sin seguridad social
y sus principales componentes 2000-2010
(Millones de pesos de 2011)
Fuente: SINAIS (2011b)
Los componentes principales del gasto federal. En 2000, justo después de la descentralización de
los servicios de salud del sexenio de Zedillo, el gasto descentralizado que se entregaba a las
entidades (FASSA) era dominante (58.4%) frente al ramo 12. Como muestra la gráfica 3, a partir
de la introducción del Seguro Popular, las proporciones comenzaron a equilibrarse. Para 2009, la
proporción centralizada del gasto en salud (ramo 12) ya era bastante mayor, casi 6 de cada 10
pesos que el gobierno federal gastaba en la salud de la población no asegurada.

11
En consecuencia, por lo menos en términos financieros, podemos decir que el gasto en salud se
ha re-centralizado entre 2000 y 2013, pues hoy en día las transferencias federales a las entidades
para financiar los servicios de salud para la población sin seguridad social son, sobre todo, del
tipo condicionadas. Es decir, las entidades ya no pueden gastar estos recursos con libertad en el
tema sanitario, como ocurría con los recursos del FASSA, sino que deben plegarse a los
lineamientos de los programas federales (que transfieren recursos a las entidades vía el ramo 12),
en especial, del Seguro Popular como discutiremos en el quinto apartado de este documento.
Gráfica 3
Evolución de los principales componentes del gasto federal en salud
para población sin seguridad social, 2000-2013
(Millones de pesos de 2011)
Fuentes: Para 2000-2011: Calculado por los autores con información de SINAIS (2011b). Para 2012: Calculado por los autores con
información de Cámara de Diputados (2012). Para 2013: Calculado por los autores con información de SHCP (2012).
La distribución territorial del gasto. En este punto analizamos simplemente la evolución del
gasto público per cápita para la población sin seguridad social en las 32 entidades federativas
entre 2003 y 2011.
(i) En términos reales, el gasto en salud per cápita para personas con seguridad social
experimentó un incremento muy considerable, aproximadamente 2.5 veces entre 2000 y 2011 en
promedio. Incluso Puebla, el estado que menos eroga en el período pasó de gastar 626 pesos por
persona sin seguridad social en 2000 a 2,000 pesos en 2011 (ver cuadro 1).
(ii) En cuanto a la desigualdad del gasto per cápita entre las entidades, considerando que el
Seguro Popular comenzó a operar en 2003, podemos observar lo siguiente. La diferencia entre el
estado que más gasta y el que menos gasta se amplió de 2,644 pesos en 2003 a 4,550 en 2011,
1.7 veces. La desviación estándar entre el gasto per cápita de las 32 entidades también aumentó,
como se muestra en el cuadro 1. Sin embargo, la razón de dispersión disminuyó, es decir, el
gasto del estado que más eroga representó 5.2 veces el gasto del que menos eroga en 2003,

12
mientras en 2011, sólo 3.3 veces. El coeficiente de variación también disminuyó, lo cual indica
que la dispersión del gasto per cápita entre las entidades se redujo de manera muy notable entre
2006 y 2011.
(iii) Llama la atención que los estados en los extremos de la distribución permanecen constantes,
Baja California Sur es la entidad que más gasta y Puebla la que menos. La gráfica 4 muestra el
incremento porcentual del gasto per cápita entre 2003 y 2011 para todas las entidades.
Guanajuato presenta el mayor incremento en el período (196%) y Sonora el más modesto (38%).
Cuadro 1
Gasto público en salud per cápita para población sin seguridad social
en las 32 entidades federativas, años seleccionados
(Pesos constantes de 2011)
Estadístico
descriptivo
2000
2003
2006
2009
2011
Media
1,446.3
1,899.1
2,836.9
3,393.9
3,608.6
Desviación
estándar
647.7
770.7
1,386.2
1,172.3
1,061.6
Máximo
3,270.8c
Baja California
Sur
3,962.4
Baja California
Sur
6,126.9
Tabasco
6,713.2
Baja California
Sur
6,550.6
Baja California
Sur
Mínimo
626.1
Puebla
930.8
Puebla
1,317.6
Puebla
1,776.5
Puebla
2,000.3
Puebla
Razón de
dispersióna
5.2c
4.3
4.6
3.8
3.3
Coeficiente de
variaciónb
0.45c
0.41
0.49
0.35
0.29
Fuente: Elaborado por los autores con datos de SINAIS (2011c)
Notas:
a La razón entre el gasto per cápita más alto y el gasto per cápita más bajo.
b La razón entre la desviación estándar y la media
c Se excluye el gasto per cápita del DF (7342 pesos) por considerarlo fuera de rango; si se considerará, la razón de dispersión para 2000
sería de 11.7 veces.
Gráfica 4
Incremento porcentual real del gasto per cápita en salud
para personas sin seguridad social, 2003-2011

13
Fuente: Elaborada por los autores con datos de SINAIS (2011c).
Nota: El gasto público en salud para la población sin seguridad social es la suma del gasto estatal en salud,
el gasto del ramo 12 del presupuesto de egresos de la federación, el gasto del FASSA y el de IMSS-Oportunidades.
5. Programas de atención a la salud de la población sin seguridad social
Los programas que se estudian en esta investigación son: Seguro Popular, Seguro Médico Siglo
XXI, Componente de Salud del PDHO, Caravanas de Salud y Comunidades Saludables. La
sección se organiza en tres apartados. En el primero, se presentan un análisis conjunto de los
datos básicos de cada uno de los programas. En el segundo, discutimos las características y
comportamientos más sobresalientes de cada programa (ver cuadro 2). Y, en la tercera,
realizamos un análisis agregado de los programas con el propósito de vincular la evolución de su
presupuesto, desempeño y rendición de cuentas.
Cuadro 2
Características básicas de los programas de salud que atienden a la población no asegurada
(Resumen)

14
Programa
Objetivo
Población objetivo
Número de beneficiarios
(2011)
Seguro Popular
Protección financiera
Universal, aunque al
principio privilegió a
personas marginadas
51.8 millones
de personas
Seguro Médico Siglo XXI
(antes Nueva Generación)
Protección financiera
Universal, familias de
niños nacidos a partir del
1 de diciembre de 2006
5.80 millones
de niños
Oportunidades
componente salud
Romper el círculo
intergeneracional de la
pobreza
Focalizada, hogares en
condiciones de pobreza
alimentaria
5.83 millones
de familias
Caravanas de la salud
Acceso a servicios de
salud en comunidades
alejadas
Poblaciones con bajo
IDH, y localidades
dispersas y marginadas
3.90 millones
de personas
Entornos y comunidades
saludables
Fortalecer determinantes
positivos de la salud
Universal, aunque sólo se
financia un número
limitado de proyectos
3.96 millones
de personas
(122 municipios en 23
entidades federativas)
Fuente: Las referencias se incluyen en el cuerpo del texto de la sección V.
5.1 Análisis de datos básicos de los programas de atención a la población sin seguridad social
Los programas seleccionados para este estudio reflejan la diversidad de acciones que el gobierno
federal ha implementado para proteger la salud de las personas sin seguridad social. Desde
esfuerzos focalizados como Oportunidades, hasta políticas de carácter universal como Seguro
Popular, pero que dieron preferencia a las poblaciones vulnerables en sus inicios. También
varían en cuanto a su objetivo, desde ofrecer protección financiera y acceso, hasta el enfoque
integral de Oportunidades (salud, educación, ingreso) que sigue las recomendaciones académicas
e internacionales en cuanto a cómo mejorar el estado de salud de la población.
Por número de beneficiarios, los programas más pequeños son Caravanas de la salud y
Comunidades saludables; mientras el más grande es Seguro Popular que, como sabemos, fue la
política de salud dominante durante los sexenios de los presidentes Fox y Calderón.
En cuanto a presupuesto agregado, se observa algo similar, Seguro Popular dispone de la mayor
cantidad de recursos financieros seguido por el componente salud de Oportunidades. Como
muestra la gráfica 5, sin embargo, el presupuesto de Seguro Popular se disparó a partir de 2003 y
corresponde a más de la mitad del presupuesto total asignado al ramo 12 “Salud” del Presupuesto
de Egresos de la Federación en 2013. En claro contraste, el presupuesto del componente salud de
Oportunidades pasó de representar 30% del ramo en 2003 a menos de 5% en 2013.

15
Gráfica 5
Fuentes: Para los años 2000-2011: Calculado por los autores con información de SHCP (2011). Para
2012: Calculado por los autores con información de Cámara de Diputados (2012). Para 2013: Calculado
por los autores con información de SHCP (2012). La información del Ramo 12 de SINAIS (2011b).
5.2 Características y comportamientos sobresalientes de los programas
5.2.1 Oportunidades (componente salud)
El Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (PHDO) es uno de los principales
instrumentos del gobierno federal en México para ejecutar acciones intersectoriales en
educación, salud y alimentación para las familias que viven en condiciones de pobreza extrema,
con la finalidad de que los beneficiarios accedan a mejores niveles de bienestar y se incorporen
al desarrollo nacional.
El objetivo general de PDHO, de acuerdo a sus reglas de operación (Diario Oficial de la
Federación 2011a), es favorecer el desarrollo de las capacidades asociadas a la educación, salud
y nutrición de las familias beneficiarias para contribuir a la ruptura del ciclo intergeneracional de
la pobreza.18 La población objetivo del PDHO son los hogares en condición de pobreza
18 Sus objetivos específicos son los siguientes cinco: (1) Otorgar apoyos educativos crecientes en educación básica y media superior a los niños, niñas y jóvenes de las
familias beneficiarias, con el fin de fomentar su inscripción y asistencia regular a la escuela, y consecuentemente la terminación de dichos niveles educativos. (2)
Asegurar el acceso al Paquete Básico Garantizado de Salud a las familias beneficiarias, con el propósito de impulsar el uso de los servicios de salud preventivos y el
autocuidado de la salud y nutrición de todos sus integrantes. (3) Proporcionar apoyos a las familias beneficiarias para mejorar la alimentación y nutrición de todos sus
integrantes, con énfasis en la población más vulnerable como son los niños y niñas, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. (4) Fomentar el compromiso con
los objetivos del programa y la participación activa de todos los integrantes de las familias beneficiarias mediante el cumplimiento de las corresponsabilidades

16
alimentaria, así como aquellos que, sin exceder la condición de pobreza, presentan características
socioeconómicas y de ingreso insuficientes para invertir en el desarrollo adecuado de las
capacidades de sus integrantes en materia de educación, nutrición y salud.
El componente de salud del PDHO avanza tres estrategias específicas. (1) Proporcionar de
manera gratuita el Paquete Básico Garantizado de Salud con base en las Cartillas Nacionales de
Salud, de acuerdo con la edad, sexo y evento de vida de cada persona. (2) Mejorar la nutrición
de la población beneficiaria, en especial para prevenir y atender la desnutrición y la obesidad de
los niños desde la etapa de gestación, así como de las mujeres embarazadas y en lactancia. (3)
Fomentar y mejorar el autocuidado de la salud de las familias beneficiarias y de la comunidad
mediante la comunicación educativa en salud, priorizando la educación alimentaria nutricional,
la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. El Paquete Básico Garantizado de
Salud permite atender a las familias beneficiarias con acciones de carácter principalmente
preventivo, de promoción de la salud y de detección oportuna de enfermedades de mayor
impacto en salud pública.19
Los apoyos monetarios y las becas educativas se entregan bimestralmente, en efectivo y en
forma individual, a las mujeres titulares de las familias beneficiarias del programa.20 Los apoyos
monetarios varían conforme al número de integrantes menores de nueve años, de becarios
(considerando el grado escolar que cursen) y de adultos mayores en el hogar. En el segundo
semestre de 2011, el monto máximo que podía recibir mensualmente una familia beneficiaria por
los apoyos educativos, energéticos y alimentarios en conjunto era de 1560 pesos en hogares con
becarios en educación básica y hasta 2520 pesos en hogares con becarios en educación media y
superior. 21
Desde su creación en 1997, bajo el nombre de Progresa, el PDHO ha operado bajo la perspectiva
de corresponsabilizar a sus beneficiarios, buscando promover prácticas y comportamientos que
les permitan romper el ciclo intergeneracional de la pobreza. A diferencia de lo que ocurre con
subsidios “en especie” (donde el gobierno predetermina los bienes de consumo permitidos), los
subsidios en efectivo se aplican sin condicionamiento alguno al consumo de los bienes y a los
servicios que el beneficiario elija de manera libre.22
5.2.1.1Evolución del gasto y la cobertura del PDHO
asociadas a las intervenciones del mismo. (5) Potenciar sus efectos mediante la entrega de otros apoyos monetarios que establezca el gobierno federal para la
población beneficiaria.
19 Una descripción detallada del Paquete Básico Garantizado de Servicios de Salud se encuentra en la siguiente liga: http://www.seguro-
popular.gob.mx/images/contenidos/Oportunidades/Archivos/PaqueteBasicoGarantizado.pdf
20 La razón por la cual los apoyos se entregan, preferentemente, a las madres de familia es la perspectiva de equidad e igualdad de género sobre la que descansa el
PDHO. En esa misma perspectiva, el programa apoya a los sectores de salud y de educación para realizar acciones que fomenten una cultura de equidad y de igualdad
de género.
21 A partir del primer semestre del 2012, el monto de los apoyos monetarios se actualizará semestralmente, de acuerdo a la disponibilidad presupuestal y con base en la
variación acumulada, a partir de junio de 2011, de los índices asociados a las Líneas de Bienestar Mínimo (rural y urbano) publicadas por el Coneval.
22 Sin embargo, en el aspecto sanitario, hay un conjunto de compromisos que las familias beneficiarias del programa deben cumplir para recibir los apoyos. Las
corresponsabilidades son las siguientes: 1. Registrarse en la unidad de salud que les corresponda. 2. Todos los integrantes de la familia deben asistir a sus citas
programadas en los servicios de salud. 3. Un integrante de la familia mayor de 15 años debe participar en los Talleres Comunitarios para el Autocuidado de la Salud.
Se exime del cumplimiento de esta corresponsabilidad a quienes padecen algún tipo de discapacidad psicomotriz, auditiva o visual severa que les impida su asistencia
y a los integrantes mayores de 20 años que voluntariamente realicen acciones de salud preventiva.

17
El PDHO es el programa social más grande del gobierno federal, con un presupuesto total
cercano a 60 mil millones de pesos anuales. En 1997, cuando surgió bajo el nombre de Progresa,
su presupuesto era de tan solo 826 millones de pesos (a precios constantes de 2010), pero a partir
de entonces su nivel de gasto ha crecido progresivamente, como muestra la gráfica 6.
El comportamiento creciente del presupuesto del PDHO coincide con la evolución de su
cobertura. Al principio, el programa beneficiaba tan sólo a 300 mil familias, en 2011, ya atendía
a 5.83 millones. El crecimiento de la cobertura, sin embargo, no ha sido progresivo durante todo
el periodo analizado. Como muestra la gráfica 7, el periodo de mayor expansión del PDHO
ocurrió entre 1997 y 2002, cuando el programa alcanzó una cobertura de 4.2 millones de familias
beneficiarias. El padrón de beneficiarios creció de manera considerable en 2004 cuando alcanzó
5 millones de familias cubiertas; esta cifra permaneció estable durante cuatro años consecutivos.
A partir de 2008, el PDHO aumentó su cobertura nuevamente hasta llegar, como hemos
mencionado, a un padrón de poco menos de 6 millones de familias beneficiarias en 2011.
Gráfica 6
Evolución del gasto del PDHO, 1997-2011
(Millones de pesos constantes de 2010)
Fuente: Elaborado por los autores con información de SEDESOL (2012) y Presidencia de
la República (2012).
Pese a la ampliación de la cobertura del PDHO, el trabajo de Escobar y González (2012) muestra
algunos problemas del programa para garantizar el acceso a sus servicios. Estos autores
sostienen, por un lado, que el padrón del PDHO está “envejecido” porque nuevos pobres han
tenido poca oportunidad de incorporarse al programa. Por el otro, la migración estacional es un
factor que suele causar bajas del programa, pues las ausencias durante una temporada del año
ocasionan problemas en el cumplimiento de las corresponsabilidades. Escobar y González
también enfatizan el problema de la falta de portabilidad de los apoyos del PDHO que afecta, en
especial, a la población migrante. El trabajo observa, además, que las nuevas uniones y los
núcleos conyugales dependientes son obstáculos importantes para el acceso efectivo de los
apoyos del programa. Por ejemplo, las parejas nuevas que residen en la casa de los suegros no

18
suelen beneficiarse del PDHO, pues no viven de manera independiente.23 Finalmente, Escobar y
González (2012) alertan contra otra fuente de exclusión, pues como otros programas sociales
(v.gr. el Seguro Popular) utilizan el padrón de beneficiarios del PDHO como base para su
afiliación se corre el riesgo de generar un fenómeno de “doble exclusión”.
Gráfica 7
Evolución de la cobertura del PDHO, 1997-2011
(Número de familias beneficiarias)
Fuente: Elaborado por los autores con información de
SEDESOL (2012) y Presidencia de la República (2012)
En 2009, el PDHO proporcionó servicios de salud a 5.11 millones de familias en 12,920
localidades. Como el programa abarca a un total de 97,922 localidades en todo el país, su
cobertura directa (es decir, donde se proveen servicios en realidad) fue de 13.2% del total de
localidades. A partir de los datos de la Auditoría Superior de la Federación (ASF, 2009), nuestro
análisis revela que la distribución de la cobertura directa del programa por grado de marginación
de las localidades es regresiva: conforme aumenta el grado de marginación de las localidades
atendidas, la cobertura directa de servicios del programa, en términos de las unidades de salud
existentes y los servicios prestados, se reduce (cuadro 3).
Cuadro 3
Grado de marginación y cobertura directa del PDHO
23Según Escobar y González, este problema obedece a que el PDHO parte de una noción tradicional de hogar, al que concibe como una pareja y su descendencia o
familia nuclear.

19
Grado de marginación
de la localidad
Porcentaje de
cobertura directa
Muy baja
35.7%
Baja
27.6%
Media
21.2%
Alta
14.6%
Muy alta
5.6%
Fuente: Elaborado por los autores
con información de ASF (2009, 3).
En lo que respecta al presupuesto del componente de salud del PDHO, los montos reportados en
el informe presidencial indican que el presupuesto de este componente ha disminuido en los
últimos cinco años, tanto en términos absolutos como respecto al gasto total del PDHO. Como
muestra en el Cuadro 4, en 2007 el componente de salud representaba más de 13% del
presupuesto global del programa, mientras que actualmente es poco más de 6%. La razón de esta
disminución de los recursos de atención a la salud para los beneficiarios del PDHO no es del
todo clara, pero muy probablemente se encuentra asociada a la alineación de recursos de
programas federales de salud al Seguro Popular.
Cuadro 4
Evolución del presupuesto del componente de salud del PDHO, 2007-2011
(millones de pesos constantes, 2010=100)
Año
Total
Componente
salud
Como %
del total
2007
42,394.27
5,597.62
13.20%
2008
45,154.43
4,986.24
11.04%
2009
48,825.73
3,640.80
7.46%
2010
57,348.90
3,568.90
6.22%
2011
56,960.40
3,607.48
6.33%
Fuente: Presidencia de la República (2012).
5.2.1.2 Distribución del gasto del PDHO entre las entidades
La distribución del gasto del PDHO entre las 32 entidades se relaciona estrechamente con el
número de familias afiliadas en cada estado, tal y como se muestra en la gráfica 8.
Desafortunadamente, no fue posible determinar la distribución del presupuesto del componente
de salud del PDHO, sino únicamente la del presupuesto total del programa. Casi 60% del gasto
nacional del PDHO se destina a ocho estados, los cuales concentran poco más de 60% de las
familias beneficiarias del programa (Veracruz, Chiapas, Oaxaca, Estado de México, Guerrero,
Puebla, Guanajuato e Hidalgo).

20
Gráfica 8
Distribución de la cobertura y del gasto del PDHO entre las entidades federativas
(Promedio anual del periodo 2005-2011)
Fuente: Elaborado por los autores con información de Presidencia de la República (2012).
5.2.1.3 Resultados del PDHO en materia de salud
En la evaluación específica del desempeño del PDHO, Coneval (2011) identifica los siguientes
resultados en cuanto a nutrición de los niños beneficiarios. Para el año 2007, la prevalencia de
anemia en la población beneficiaria del PDHO menor de dos años, se ha reducido en casi la
mitad (35.8%), con respecto a lo observado en el año 1988 (61%). La prevalencia de talla baja ha
disminuido en una tercera parte de lo observado durante el mismo periodo (23.9% contra 35%),
es decir, una reducción de más de 11 puntos porcentuales.
El PDHO ha tenido un impacto positivo en la identificación temprana de factores de riesgo,
diagnóstico y atención de la población infantil, principalmente enfermedades diarreicas agudas,
enfermedades respiratorias agudas y deshidratación. Los niños menores de dos años beneficiarios
del PDHO presentan una morbilidad general menor, es decir, se enferman menos que los no
beneficiarios (35.5% frente a 39.9%), lo cual se advierte en padecimientos y síntomas diversos
(tos, fiebre y diarrea). Finalmente, las mujeres beneficiarias en edad reproductiva han aumentado
el uso de métodos anticonceptivos: en 1998, 36% usaban estos métodos, mientras, en 2007, 57%
los empleaban.

21
El estudio de Bautista et al. (2009) revela que el PDHO ha logrado diversos resultados positivos
en cuanto al uso de servicios de salud provistos por el programa en zonas rurales. En general, el
estudio encuentra que las beneficiarias del programa utilizaron más servicios de atención
prenatal durante el embarazo que las no beneficiarias. En particular, las beneficiarias que más
tiempo han recibido apoyo del PDHO son más propensas a ser atendidas en el parto por un
médico que por una partera. El estudio documenta, además, que el uso de servicios preventivos
del programa se mantuvo constante entre 2000 y 2007 (lo cual, según Bautista y colegas, prueba
la eficacia del programa) y que la desigualdad en el acceso a los servicios preventivos ha
disminuido, pues la tasa de utilización es mayor entre la población indígena que entre la no
indígena.24
5.2.1.4 Rendición de cuentas
Una fuente importante para evaluar el desempeño de los programas de atención a la salud en
México son los informes de la Auditoría Superior de la Federación (ASF), órgano constitucional
autónomo encargado de fiscalizar el ejercicio del gasto público federal en México. En el Informe
de Auditoría de Desempeño al Componente Salud del PDHO de 2009 (el más reciente
disponible), la ASF consideró que el componente de salud del PDHO cumplió razonablemente
con las disposiciones normativas aplicables al programa. Su análisis, sin embargo, ofrece
evidencia de algunos problemas importantes de la implementación:
a. Dos indicadores establecidos para evaluar el cumplimiento de los objetivos del programa
(“prevalencia de desnutrición crónica infantil, baja talla para la edad” y “prevalencia de
diarrea aguda infantil”) son insuficientes, dada la amplitud de su población objetivo y de los
servicios proporcionados.
b. No hay información disponible sobre la distribución y entrega de los 89 medicamentos del
Paquete Básico Garantizado de Salud a las unidades médicas.
c. Las tablas de aportes de nutrientes que se presentan en las etiquetas de los complementos no
declaran información precisa o no indican que el complemento satisfaga de manera
suficiente el consumo recomendado de ciertos nutrientes.
d. No se implementaron acciones de mejora para atender las deficiencias que detectó una
encuesta de satisfacción de usuarios.
5.2.2 Seguro Popular de Salud25
En 2004, el gobierno federal mexicano creó este seguro de salud pública voluntario para ofrecer
protección financiera a los gastos de salud que enfrentaban cerca de 45% de las familias más
desprotegidas y de menores recursos del país, la población no asegurada.26 El Seguro Popular,
brazo operativo del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), se ha convertido en el
instrumento principal del gobierno federal para proteger la salud de quienes carecen de otros
24 Bautista et al. (2009) también muestran algunas debilidades del PDHO, algunas de las cuales tienen que ver con fallas en la provisión de ciertos servicios prenatales,
con bajas tasas de utilización de servicios entre mujeres con menos educación, así como con tasas relativamente bajas de cobertura en servicios como mamografías,
pruebas de cáncer prostático y algunas vacunas.
25 Esta sección se basa en los capítulos II, III y IV de Flamand y Moreno (2012).
26 El Seguro Popular inició en 2002 como un programa piloto que operó en cinco estados. Para enero de 2004, cuando entraron en vigor las reformas a la Ley General
de Salud que dieron origen al Sistema de Protección Social en Salud, ya operaba en 24 estados.

22
medios para allegarse servicios médicos. El Sistema se propone garantizar los servicios de salud
a los afiliados combinando el financiamiento federal con la provisión descentralizada de los
servicios en los sistemas de salud estatales.
!
El Seguro Popular responde a tres objetivos explícitos (i) brindar protección financiera a la
población que carece de seguridad social a través del aseguramiento público en materia de salud;
(ii) crear una cultura de pago anticipado entre los beneficiarios; y (iii) disminuir el número de
familias que se empobrecen anualmente al enfrentar gastos en salud (González Pier et al., 2006:
27).
El Seguro Popular abandonó el modelo de financiamiento a la oferta y, en su lugar, financiar la
demanda mediante el aseguramiento. El aseguramiento significa que los recursos financieros se
distribuyen a las entidades (que prestan los servicios de salud) en función de los individuos
afiliados y que los recursos financieros provienen de tres fuentes, cuyos montos se establecen de
manera precisa en la Ley General de Salud.27
Seguro Popular se diseñó para financiar los servicios personales de salud, divididos en un
conjunto básico de intervenciones de primer y segundo nivel (atención ambulatoria y hospitales
generales) y un paquete de alto costo de atención de tercer nivel, financiado por el Fondo de
Protección contra Gastos Catastróficos (Knaul y Frenk, 2005). Los afiliados al Seguro Popular
reciben este paquete de servicios de salud sin desembolsos al momento de obtener la atención
médica que necesitan, atajando el llamado gasto de bolsillo y, sobre todo, disminuyendo el gasto
catastrófico.
Conviene apuntar, además, que el Seguro Popular se concibió como una política pública
descentralizada para aprovechar la infraestructura instalada y la capacidad de operación de las
entidades federativas y extender la cobertura de servicios al mayor número posible de personas
en todo el territorio nacional. Es decir, Seguro Popular avanzó la protección social en salud de
manera equitativa (entendida como un derecho garantizado por el Estado en condiciones de
igualdad plena para todos los mexicanos, más allá de cualquier circunstancia personal, familiar,
regional o de cualquier otra índole) a los terrenos de la descentralización operativa que, desde
luego, depende de las capacidades propias de los gobiernos estatales en materia de salud y que,
en consecuencia, tiende a ser heterogénea.
!
Desde su creación, el número de afiliados del Seguro Popular se ha incrementado de manera
notable: de 5.3 millones en 2004 a 49.1 millones en 2011 (ver cuadro 5). Sin embargo, hay
discusiones sobre el número total, pues, según la fuente, los datos varían dado que los estudios se
han realizado con metodologías diversas.28
Cuadro 5
Afiliación y gasto ejercido por el SPSS, 2004-2011
27 Las tres fuentes son la cuota social (CS), la aportación solidaria (AS) que se divide en aportación solidaria estatal (ASE) y aportación solidaria federal (ASF) y las
cuotas individuales que los asegurados pagan de manera anticipada. Detalles y precisiones sobre el financiamiento del Seguro Popular se ofrecen en Aguilera y
Barraza (2011).
28 Por ejemplo, en su informe de los resultados principales del Censo de Población y Vivienda del 2010, el INEGI (2010) reporta 26.2 millones de personas afiliadas al
Seguro Popular en 2010, el SINAIS (2009) 31.1 millones y la CNPSS (2010a) 43.5 millones. En cuanto al número de personas sin derechohabiencia a algún esquema
de salud en 2010, el Coneval (2010) reporta 35.8 millones, el INEGI (2010) 37.9 millones y el SINAIS (2009) 59.1 millones.

23
!!
Año!
Población!afiliada!
Recursos!ejercidos!(millones!de!
pesos!corrientes)!
Promedio!de!cuotas!captadas!por!
beneficiario!afiliado!(pesos)!
2004!
5,318,289!
3,462.8!
11.77!
2005!
11,404,861!
6,382.5!
12.37!
2006!
15,672,374!
12,170.4!
8.98!
2007!
21,834,619!
18,864.3!
5.32!
2008!
27,176,914!
24,915.6!
8.41!
2009!
31,132,949!
31,275.3!
5.84!
2010!
43,518,719!
37,029.5!
4.88!
2011!
49,178,366!
16,473.21!
n.d.!
1!Cifras!preliminares!al!mes!de!julio!de!2011.!
Fuente:!Presidencia!de!la!República!(2011).!
Como ya hemos discutido en este texto, una de las dimensiones donde el fenómeno de
desigualdad sanitaria se manifiesta con mayor claridad es en la inequidad financiera, en
particular el gasto de bolsillo. Antes de la reforma a la Ley General de Salud en 2003, el
panorama de la equidad financiera en nuestro país era realmente preocupante, pues más de la
mitad del gasto en salud procedía directamente del bolsillo de las personas, lo cual es un
elemento que puede conducir al gasto catastrófico y empobrecedor.29 Según Knaul et al. (2007),
en el año 2000, entre dos y cuatro millones de hogares realizaron pagos por atención médica que
pueden considerarse como catastróficos y empobrecedores; además estos pagos se concentraron,
principalmente, entre los hogares pobres y los no asegurados. El gasto empobrecedor, en
específico, (i) se concentraba casi en su totalidad en hogares del quintil más pobre de la
distribución del ingreso y (ii) se dedicaba a medicamentos y a consultas ambulatorias.
¿Qué consecuencias ha tenido la adopción del Seguro Popular sobre los gastos catastróficos y
empobrecedores? Knaul et al. (2007) distinguen entre periodos de tiempo para mostrar que, con
las reformas a la Ley General de Salud de 2003 y la implementación de programas de combate a
la pobreza (incluyendo al Seguro Popular), el gasto en salud cada vez empobrece menos a la
población (ver cuadro 6). Los datos muestran que, en cada año consecutivo del periodo 1992-
2000, el gasto en salud profundizaba la pobreza; mientras que, desde el año 2000 en adelante,
esta tendencia se ha revertido. Este estudio también muestra que la cobertura del Seguro Popular
se relaciona de manera negativa con el gasto catastrófico y con el gasto de bolsillo.
El trabajo de Scott (2005), además, revela que la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos
es menor entre los afiliados al Seguro Popular que entre los no afiliados al mismo; este hallazgo
se confirma en la evaluación experimental de impactos del programa (SSA, 2007).30 La
evaluación de impacto descubrió un descenso estadísticamente significativo en el gasto
catastrófico del grupos tratamiento respecto al control, y, además, que la afiliación al Seguro
29 Frenk y Gómez-(2008: 63) Dantés distinguen entre estos dos tipos de gasto: “Los gastos catastróficos son aquellos que rebasan el 30% de la capacidad de pago del
hogar, que a su vez se define como el ingreso disponible una vez que se descuentan los gastos en alimentación. Los gastos empobrecedores son aquellos que,
independientemente de sus magnitud, empujan a los hogares por debajo de la línea de pobreza o empobrecen todavía más a los hogares que viven en tales
condiciones”.
30 El estudio experimental consistió en definir 12,284 regiones geográficas, denominadas “conglomerados de salud”, de las cuales se incorporaron al estudio 7,078
provenientes de 13 estados de la federación. Estos conglomerados se parearon en función de sus características contextuales. Para la primera cohorte del estudio se
seleccionaron 74 pares de conglomerados y, de manera aleatoria, se definió un grupo de tratamiento, el cual recibió como intervención la promoción de la afiliación al
SPS y el fortalecimiento de la oferta de servicios en la unidad de salud respectiva (el grupo de control no recibió algo extra). Al momento de la asignación aleatoria,
se llevó a cabo una encuesta basal de la unidad de salud de cada conglomerado y otra encuesta a aproximadamente 32,000 hogares. Diez meses después, se repitieron
esas mismas encuestas para medir el efecto de la intervención.

24
Popular se asociaba con disminuciones en los gastos hospitalarios de entre 120 y 350 pesos por
año.
Cuadro 6
Diferencias entre periodos de tiempo en la brecha de pobreza
antes y después del gasto en salud*
Diferencias entre años
consecutivos
Diferencia
1992-1994
-1.96‡
1994-1996
-6.20‡
1996-1998
-3.02‡
1998-2000
-4.30
2000-2002
4.96‡
2002-2004
3.12‡
Fuente: Knaul et al. (2007: 81)
Notas:
* Línea de pobreza definida como $US 2 (en PPA) al día per cápita
‡ Diferencias significativas con un nivel de confianza de 90%
5.2.2.1 Los efectos del Seguro Popular sobre la desigualdad (protección financiera a la población no asegurada)
Desde la fase piloto de Seguro Popular en 2003, diversos estudios han explorado los efectos de
este seguro público y voluntario sobre la incidencia de gasto catastrófico y gasto de bolsillo. En
general, aunque con variaciones según las fuentes de información, los métodos y los contextos,
estar afiliado a Seguro Popular disminuye el riesgo de incurrir en gastos catastróficos de salud.
Es decir, esta política pública parece estar cumpliendo con su cometido de entregar protección
financiera a las personas sin seguridad social. A continuación resumimos de manera muy puntual
algunos de los hallazgos más interesantes de los trabajos que han examinado los resultados de
Seguro Popular en cuanto a protección financiera.
(i) Con datos de la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares, Galárraga y coautores
(2008) encontraron que no hay efecto del Seguro Popular sobre gasto catastrófico, pero si
identifican efectos sobre los gastos de bolsillo en medicinas y atención ambulatoria.
(ii) En Hernández-Torres et al. (2008), se descubre que para los hogares afiliados al Seguro
Popular la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos fue casi 8% menor en comparación
con los hogares no afiliados controlando por las covariables más pertinentes y corrigiendo por la
endogeneidad presente entre gasto catastrófico y afiliación al Seguro Popular.
(iii) Knaul y coautores (2012) resumen los hallazgos de varios estudios y muestran reducciones
muy considerables en los gastos de bolsillo como proporción del ingreso disponible y en la
proporción de hogares con gastos catastróficos según la condición de aseguramiento. Por
ejemplo, entre 2004 y 2010, el gasto de bolsillo como proporción del ingreso disponible de los

25
hogares con seguridad social disminuyó 10.8% frente a una reducción de 21.9% en los hogares
sin seguridad social.
(iv) Sosa-Rubí y coautores (2011) revelan que a nivel conglomerado no se detectan efectos de la
afiliación al Seguro Popular, sin embargo, a nivel hora se encontró que tiene un efecto protector
ante el gasto catastrófico y el gasto de bolsillo en consulta externa y hospitalización en zonas
rurales; así como efectos significativos en la reducción del gasto de bolsillo en consulta externa
en zonas urbanas.
5.2.2.2 Los efectos del Seguro Popular sobre los servicios y las condiciones de salud
Esta sección discute los efectos de Seguro Popular sobre acceso a y uso de los servicios de salud
de los afiliados, población sin seguridad social.
Acceso a los servicios de salud. Las diferencias en acceso entre las personas con seguridad social
y los afiliados se han reducido, sin embargo, las comunidades rurales son un reto importante. Las
comunidades rurales incluyen a una proporción pequeña de la población (1% viven en
localidades que no tienen acceso a transporte público y tienen menos de 2500 habitantes, 5.4%
viven en localidades con menos de 5000 habitantes) que, sin embargo, es vulnerable y se
encuentra muy dispersa en el territorio. En las comunidades alejadas, los centros de salud operan
con servicios de salud básicos muy pobres, sin infraestructura de telecomunicaciones y con
estudiantes de medicina o enfermería (Knaul et al., 2012: 14).
!
Utilización de los servicios de salud. El número de consultas externas y de egresos hospitalarios
por 100 mil afiliados se ha incrementado de manera casi constante desde la creación de Seguro
Popular (ver cuadro 7), sin embargo, las tasas de utilización todavía son más altas para los
beneficiarios de la seguridad social (Knaul et al., 2012: 14).
El uso de servicios de salud para nacimientos entre 2000 y 2012 provee evidencia interesante
sobre los efectos de Seguro Popular en la utilización de servicios. La proporción de nacimientos
en unidades médicas privadas bajó de 25 a 19%, en unidades de la seguridad social de 35 a 26%,
mientras en las unidades de los servicios estatales aumentó de 32% a 48% (Knaul et al., 2012:
14).
Otro resultado interesante del Seguro Popular en cuanto a acceso tiene que ver con los
medicamentos. La proporción de pacientes que reportaron sus recetas se cubrieron totalmente
aumentó de 55% en 2002 a 62% en 2011. En las instituciones de la seguridad social, la
proporción de recetas surtidas completas también se incrementó de 70 a 87% (Knaul et al., 2012:
10).
Cuadro 7
Uso de servicios de consulta y hospitalización
de los afiliados al Seguro Popular en Salud, 2002-2008

26
Año
Consultas
externas /
100,000
afiliados
Egresos
hospitalarios /
100,000
afiliados
Intervenciones
Quirúrgicas /
100,000
afiliados
2002
22.77
0.48
0.29
2003
97.96
1.62
2.11
2004
111.05
1.28
1.45
2005
132.40
2.23
1.80
2006
151.55
2.11
1.37
2007
146.44
2.45
1.50
2008
153.19
3.17
1.95
2009
169.01
3.82
2.40
2010
144.05
3.17
1.98
2011
144.78
3.19
1.97
2012
160.87
3.73
2.28
Fuente: Elaborado por los autores con información de Presidencia de la República (2012).
Condiciones de salud. Las tasas de mortalidad maternal y de niños menores de cinco años
siempre habían sido más altas para la población no asegurada que para los beneficiarios de la
seguridad social. Desde la implementación de Seguro Popular, la mortalidad de menores de
cinco años bajó 11% entre los no asegurados y sólo 5% entre los derechohabientes de la
seguridad social. La mortalidad materna disminuyó 32% entre las personas sin seguridad social y
sólo 3% entre los asegurados (Knaul et al., 2012).
5.2.2.3 Rendición de cuentas
El financiamiento adicional de Seguro Popular se ha traducido en más medicamentos,
instalaciones renovadas y personal adicional. Sin embargo, hay problemas muy graves asociados
con (i) el flujo de recursos del gobierno federal a los servicios estatales y a las unidades médicas,
(ii) subejercicio del gasto, (iii) escasa transparencia y rendición de cuentas y (iv) fallas en la
gestión administrativa de los recursos en los sistemas estatales (Auditoría Superior de la
Federación, 2012; Flamand y Moreno, 2012, cap. VII).
5.2.3 Seguro Médico Siglo XXI (antes Nueva Generación)
En diciembre de 2006, la Secretaría de Salud federal dio inicio al Seguro Médico para una Nueva
Generación (SMNG, hoy Seguro Médico Siglo XXI). Su finalidad es “promover la atención
preventiva y garantizar la cobertura integral de servicios de salud a los niños mexicanos nacidos
a partir del primero de diciembre del 2006 que no estén afiliados a alguna institución de
seguridad social.” (Hospital Infantil de México, 2008: 2).

27
En específico, la Comisión Nacional de Protección Social en Salud se ocupa de la operación del
programa a la par de ser responsable del Seguro Popular. Como en el caso de Seguro, el
programa se implementa de manera descentralizada, pues mientras la CNPSS se ocupa del
financiamiento y la supervisión, los sistemas de salud de las entidades proveen, casi en su
totalidad, los servicios de salud a los afiliados.
Dados sus propósitos, la población objetivo del programa son los niños nacidos a partir del
primero de diciembre del 2006. Aunque su población objetivo debiera incluir a todos los niños
menores de cinco años, se decidió, por razones presupuestales y de cumplimiento de metas
programáticas de afiliación, dirigirlo a los recién nacidos únicamente.
El SMNG se propone reducir la incidencia de enfermedades, daños a la salud y discapacidad en
la población de recién nacidos, así como la mortalidad y la morbilidad neonatales e infantiles
fortaleciendo las capacidades institucionales de las entidades federativas para otorgar servicios
de salud y facilitando el acceso a estos servicios.
La afiliación ha crecido de manera exponencial desde su creación. El SMNG pasó de tener 0.8
millones de afiliados en el 2007 a 5.8 millones en 2011, es decir, el número de niños que tienen
la posibilidad de atenderse a través de este sistema de aseguramiento creció 625 %. Sin embargo,
el presupuesto que la Secretaría de Salud asigna cada año al programa no se corresponde con este
crecimiento de la afiliación. El presupuesto del SMNG pasó de 1,700 millones de pesos en 2008
a 2,500 en el PEF de 2013, en otras palabras, el crecimiento del presupuesto fue tan sólo de 48
%.
De la evaluación del diseño del SMNG, que realizaron investigadores del Hospital Infantil de
México Federico Gómez, se desprenden las siguientes fortalezas y debilidades. El SMNG se
insertó en la estructura del Sistema de Protección Social en Salud (cuyo brazo operativo es el
Seguro Popular), de lo cual se deriva que pueda acceder a un marco legal, estructura financiera e
infraestructura propicios para cumplir sus objetivos. Asimismo, es muy positivo que su diseño se
haya basado en un diagnóstico de las características poblaciones del país.
El SMNG, sin embargo, sufre de algunas debilidades como la exclusión de ciertas intervenciones
o medidas que podrían impactar positivamente en sus objetivos (como la salud reproductiva o la
salud materno-infantil) o la falta de rendición de cuentas y de evaluación de desempeño a través
de indicadores que midan el avance en el cumplimiento de sus objetivos.
5.2.4 Caravanas de la Salud
Caravanas de la Salud busca atender a comunidades de pequeño tamaño, en términos de
habitantes, que residen en zonas geográficas de difícil acceso y que, en consecuencia, no pueden
acceder a la red de servicios de salud. En 2011, la población objetivo total fue de 3.9 millones de
usuarios que residen en 21414 comunidades aisladas y con alta marginación.
El programa se propone proporcionar servicios regulares de promoción, prevención y atención
médica y odontológica a la población que habita en estas localidades de difícil acceso con
equipos de salud itinerantes y unidades médicas móviles; las cuales se complementan con otros

28
medios de transporte de personal en salud y con unidades médicas fijas en las rutas de atención
ambulatoria.31
Las prioridades territoriales del programa son: (i) atender a la población de los 125 municipios
con los Índice de Desarrollo Humano más bajos; estos municipios se localizan en siete entidades
federativas prioritarias (Chiapas, Durango, Guerrero, Nayarit, Oaxaca, Puebla y Veracruz); y (ii)
fortalecer la cobertura de servicios en localidades dispersas, marginadas y con un número
reducido de habitantes en el resto de las entidades federativas.
El programa cuenta con recursos humanos capacitados, medios de transporte de personal de
salud, casas de salud y recursos materiales (medicamentos, insumos y dispositivos médicos) para
brindar servicios de prevención y control de enfermedades, así como intervenciones de atención
médica ambulatoria del Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES, Seguro
Popular). Sus servicios son de dos tipos:
Los servicios de salud dirigidos a la persona son 128 intervenciones de atención ambulatoria del
CAUSES que corresponden a acciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades,
atención médica y odontológica, y vigilancia epidemiológica. Con las Unidades Médicas
Móviles de Caravanas y el sistema de la referencia y contrarreferencia, se busca ofrecer las 275
intervenciones del Catálogo Universal.
Los servicios de salud a la comunidad son intervenciones vinculadas a la "Estrategia Nacional
de Prevención y Promoción para una Mejor Salud" con acciones de participación comunitaria en
salud, promoción de espacios saludables y otras acciones de salud pública.
5.2.4.1 Financiamiento y cobertura
Caravanas de la Salud opera con la rectoría y el financiamiento de la Secretaría de Salud federal
para la adquisición de vehículos, contratación del personal permanente y gastos de operación
para la puesta en marcha de las unidades médicas móviles nuevas durante los primeros dos
meses. Los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud son agentes financiadores del
programa, pues éste contempla prestar los servicios incluidos en 79 de las intervenciones del
CAUSES a la población objetivo afiliada al Seguro Médico para una Nueva Generación y al
SPSS.
Los servicios estatales de salud son responsables de la organización operativa del programa, así
como del financiamiento proveniente del ramo 33 que se destina a proporcionar los servicios de
salud a la persona y a la comunidad, por medio de los equipos de salud itinerante existentes, a la
población no beneficiaria del Seguro Popular.
Entre 2007 (año en que inició) hasta 2011, Caravanas de la Salud ha atendido a 3,837,056
personas, otorgado 4,216,899 atenciones médicas y realizado 11,030,737 acciones de promoción
y prevención. Como muestra el Cuadro 8, su presupuesto comenzó siendo de poco más de 576
millones de pesos (en pesos constantes de 2010), hasta llegar en 2010 a 734.3 millones de pesos.
31 Caravanas de la salud se apoya en Seguro Popular y en Oportunidades, pues proporciona atención médica y odontológica a partir del Catálogo Universal de
Servicios Esenciales de Salud (CAUSES) y de las acciones asociadas al PDHO en su componente de salud.

29
En 2011, sin embargo, su presupuesto tuvo una disminución, ubicándose en poco más de 700
millones de pesos, de los cuales ejerció 81%.
Cuadro 8
(Pesos constantes, 2010=100)
Presupuesto de Caravanas de la Salud, 2007-2011
Año
Original
Ejercido
2007
576,491,597
560,903,412
2008
557,080,135
351,077,339
2009
641,965,031
630,411,752
2010
734,312,234
659,666,327
2011
700,394,204
568,807,298
Fuente: Los datos de 2007 tomados del Inventario de programas federales de desarrollo
social. Los de 2009 son aproximados, tomando como base los de CONEVAL (2011c).
Los datos para años restantes se toman de la Cuenta de la Hacienda Pública Federal
(SHCP,2011).
5.2.4.2 Resultados
Las evaluaciones disponibles revelan que las Caravanas son el primer acceso de los usuarios a
distintos niveles de atención médica en las localidades donde el programa opera; de hecho, en
esas comunidades suele ser el principal oferente de servicios. Por estas razones, en comunidades
alejadas y dispersas sin otras opciones de servicios sanitarios, no extraña que los usuarios tengan
una valoración muy positiva del programa.
En cuanto a evaluación del desempeño y rendición de cuentas, el problema más grave del
programa es que no se cuenta con información para valorar sus resultados: no se cuantifica la
población potencial y objetivo del programa; no dispone de manuales de organización o
procedimientos para conocer su operación y determinar los servicios que proporciona; no hay
seguimiento sobre los resultados de los servicios médicos prestados. Además, los criterios
territoriales formales que se utilizan para la planeación de la infraestructura del programa tienen
deficiencias que dificultan la focalización, crean duplicidades y, a final de cuentas, no permiten
determinar cuál es la población realmente atendida.
5.2.5 Comunidades Saludables
Comunidades Saludables es un conjunto de acciones destinadas a generar y fortalecer tanto
actitudes como aptitudes relacionadas con el autocuidado de la salud, a través de la acción
coordinada de los sectores público, social y privado con acciones sociales y educativas que
incrementan la conciencia pública sobre la salud, propician estilos de vida saludables y estimulan
la acción comunitaria y la participación social a favor de una mejor calidad de vida.

30
El marco para la construcción de Comunidades Saludables son los municipios, la base de la
estructura política-administrativa y el desarrollo económico y social del país, y el orden de
gobierno más cercano a los ciudadanos.
El objetivo general de Comunidades Saludables es impulsar y fortalecer la participación de las
autoridades municipales, la comunidad organizada y los sectores sociales en acciones de
promoción de la salud. Los medios disponibles son instrumentar programas municipales de
promoción de la salud, desarrollar instrumentos técnico-normativos que apoyen políticas locales
para mejorar las comunidades en términos ambientales y de dotación de servicios públicos
municipales, y entregar a las comunidades información clara dirigida al autocuidado de la salud
individual y colectiva.
El programa brinda apoyo técnico y financiero a los proyectos que cumplen dos requisitos: (i) se
construyen a partir de diagnósticos municipales de salud participativos, convocados y realizados
por el comité municipal de salud. (ii) Se proponen mejorar los determinantes de la salud en el
municipio, y cuentan con la participación de las localidades beneficiadas en cuanto a definición,
ejecución, seguimiento y evaluación.
5.2.5.1 La implementación de Comunidades Saludables
Debido a su carácter nacional, la Secretaría de Salud federal dirige Comunidades Saludables y
determina la normatividad para su operación que, desde luego, deben observar las entidades
federativas vía los órganos responsables de salud en cada una. La participación de los gobiernos
municipales es fundamental para la constitución de las redes sociales de apoyo necesarias para
avanzar los programas municipales de salud.
La Secretaría de Salud federal invita a todos los municipios del país con localidades de 500 a
2500 habitantes a presentar proyectos de promoción de la salud. Comunidades Saludables
selecciona un máximo de dos proyectos por municipio. Los servicios estatales de salud
coordinan el programa en su territorio y resguardan el expediente técnico de los proyectos que el
programa haya seleccionado. Las jurisdicciones sanitarias asesoran al municipio en la
planeación, diseño, coordinación, ejecución y evaluación de los proyectos municipales que
Comunidades Saludables haya decidido financiar. Finalmente, los municipios proponen los
proyectos y son responsables de establecer un programa municipal de promoción de la salud
donde se comprometen a implementar, por lo menos, un proyecto encabezado por el gobierno
local donde participen tanto los ciudadanos como los sectores vinculados al desarrollo social.
5.2.5.2 Financiamiento y cobertura
El apoyo a proyectos de este programa está disponible para todos los municipios del país y se
asigna a los proyectos aprobados por el Comité Nacional de Comunidades Saludables hasta
agotar el presupuesto disponible. El apoyo asignado por proyecto es de hasta 50% del costo total
del mismo, con un máximo de 500,000 pesos. El gobierno municipal beneficiado tiene la
obligación de financiar la cantidad complementaria necesaria para avanzar el proyecto.
Como se muestra en el cuadro 9, el presupuesto del programa ha crecido en más de 60%, en
términos reales, desde su creación en 2003 hasta 2011. Durante sus primeros cinco años, su
presupuesto osciló entre 50 y 60 millones de pesos (a precios de 2010), pero a partir de 2008,

31
rebasó por primera vez ese umbral, con casi 70 millones de pesos, aunque en 2011 hubo un
subejercicio importante.
Cuadro 9
Presupuesto de Comunidades Saludables, 2003-2011
(Pesos constantes, 2010=100)
Año
Original
Ejercido
2003
62,980,276
59,176,825
2004
54,771,515
51,780,227
2005
51,605,873
51,282,247
2006
53,696,989
52,080,692
2007
56,173,340
73,421,969
2008
69,564,672
63,489,315
2009
68,420,508
68,148,666
2010
100,907,134
99,281,362
2011
101,521,282
81,081,902
Fuente: Los datos correspondientes al periodo 2003-2007 y a 2009 son aproximados a partir de CONEVAL (2011d). Los datos
para años restantes se toman de la Cuenta de la Hacienda Pública Federal (SHCP, 2011).
En cuanto a su cobertura territorial, en 2010, el programa apoyó a 122 municipios en 23
entidades federativas para un total de 3 millones 960 mil personas atendidas. Lamentablemente,
no hay cifras disponibles de la evolución de la cobertura del programa desde su creación en
2003.
5.2.5.3 Resultados
El número de municipios que presentan proyectos de promoción de la salud se ha incrementado
año con año, especialmente de 2007 a 2008. Los evaluadores coinciden en que el programa
involucra mecanismos de participación y organización social con gran potencial. No obstante,
analizar su desempeño es complicado, pues no hay lineamientos precisos para cuantificar la
población atendida por el programa, pues las estimaciones existentes se sustentan en supuestos
diversos y dispersos. Además, tampoco se ha validado la información sobre la población
atendida que cada proyecto presenta.
Las evaluaciones enfatizan que es necesario impulsar la participación social para afianzar las
acciones en las comunidades, lograr la apropiación de los beneficiarios e impulsar la continuidad
de los proyectos más allá de los periodos de gobierno municipal
6. Conclusiones

32
Para mejorar las condiciones de salud de la población, la literatura sugiere dos tipos de
intervenciones muy efectivas: invertir en políticas que combatan la desigualdad y financiar los
servicios de salud con mecanismos de prepago como contribuciones a la seguridad social o
impuestos generales. Los cinco programas federales de salud que estudiamos en esta
investigación pueden clasificarse en este grupo de intervenciones tanto por sus objetivos
explícitos como por sus resultados. Nuestro análisis agregado del gasto en salud reveló dos
comportamientos muy relevantes:
Primero, el presupuesto del gobierno federal destinado a la salud en México más que se
cuadruplicó en términos reales en los últimos dos sexenios. El monto de recursos destinado al
ramo 12 del Presupuesto de Egresos de la Federación pasó de 26.2 miles de millones de pesos en
2000 a 113.2 en 2012 (pesos constantes de 2011).
Segundo, desde 2006 y hasta 2013, entre 40 y 55% de los recursos del ramo 12 se destinaron al
Seguro Popular en Salud. Esta proporción confirma la alineación que la mayor parte de los
recursos financieros de los programas federales de salud se han alineado a esta intervención. De
hecho, por ejemplo, mostramos que el presupuesto del componente salud del PDHO ha
disminuido de manera considerable, como proporción del ramo 12 y del presupuesto global del
programa.
En cuanto a los programas que estudiamos con detalle en la investigación. El Seguro Popular ha
resultado una protección financiera efectiva a los gastos catastróficos en salud que enfrentan las
personas sin seguridad social de acuerdo a varios estudios al respecto, aunque hay variaciones
según las fuentes utilizadas, los métodos y los contextos de las investigaciones. También, el
componente de salud de Oportunidades, Seguro Popular y Seguro Médico Siglo XXI cuentan
con resultados muy favorables en cuanto a desempeño ya considerando sus objetivos explícitos o
los efectos sobre el acceso a y el uso de los servicios sanitarios, así como en las condiciones de
salud de los beneficiarios o afiliados.
Los programas más pequeños por su cobertura y presupuesto, Caravanas de la salud y
Comunidades Saludables, tienen mucho que aprender de sus hermanos mayores en cuanto a
monitorear el logro de sus objetivos y ofrecer información que permita valorar su desempeño.
En materia de rendición de cuentas, los programas de altos presupuestos (Seguro Popular y el
componente de salud del PDHO) reciben, en general, evaluaciones favorables en los informes de
la ASF, salvo por algunas observaciones relacionadas, sobre todo, con la manera en que los
sistemas estatales de salud operan los servicios que el Seguro Popular financia. En otras palabras,
los principales problemas de la rendición de cuentas refieren a la operación descentralizada de
los servicios de salud más que a la gestión del gobierno federal. Los programas más pequeños no
presentan información relativa a su rendición de cuentas, así como tampoco existen evaluaciones
específicas sobre su desempeño que permitan apreciar sus resultados.
En el cuadro 10 se presenta un resumen de la valoración cualitativa de la evolución de la
cobertura y del presupuesto, así como datos sobre desempeño y rendición de cuentas de los
programas de salud para la población sin seguridad social que examinamos en este documento.
Cuadro 10

33
Presupuesto, desempeño y rendición de cuentas de los programas seleccionados
(Resumen)
Programa
Evolución
de la
cobertura
Evolución
del
presupuesto
Desempeño
(2011)
Rendición
de cuentas
(2011)
Seguro Popular
Incremento
constante y
considerable,
hasta alcanzar la
cobertura universal.
Constante y
considerable, en
2013, representa más
de la mitad del
presupuesto de la
SSA federal.
Los recursos de
programas federales
de salud se han
alineado a Seguro
Popular.
Resultados muy positivos
en cuanto a protección
financiera, uso de los
servicios, construcción de
infraestructura e
indicadores de salud. Sin
embargo, hay problemas
graves en cuanto a la
cobertura efectiva y la
calidad de los servicios.
Avances gracias a los
programas de Aval y
Monitoreo Ciudadano de la
SSA. Sin embargo, hay
tareas pendientes de parte
de la CNPSS, gobiernos
estatales, REPSS y
unidades médicas.
Seguro Médico
Siglo XXI
(antes Nueva
Generación)
La afiliación ha
crecido de manera
exponencial desde su
creación: 0.8
millones en 2007 a
5.8 en 2011.
El incremento
presupuestal al
programa no
corresponde con el
crecimiento de la
afiliación. El
presupuesto del
SMNG pasó de
1,700 millones de
pesos en 2008 a
2,500 en el PEF de
2013, tan sólo 48 %.
El programa, por su
juventud, no dispone de la
información necesaria para
valorar su desempeño.
No hay informes
específicos de la ASF
sobre el programa.
Oportunidades,
componente salud
Muy considerable
con tres olas de
expansión (1997-
2002, 2004,
2008-2011).
El componente de
salud representaba
más de 13% del
presupuesto global
en 2007, poco más
de 6% en 2011.
En cuanto a salud, los
resultados son positivos en
el aspecto nutricional,
menor incidencia de
anemia y talla baja. El
monitoreo constante de los
beneficiarios ha permitido
la identificación temprana
de riesgos a la salud y que
se implementen acciones
preventivas, e.g. el uso de
métodos anticonceptivos.
Evaluación favorable,
según la ASF, salvo por
observaciones relativas a
información no provista,
indicadores de desempeño
limitados e inacción ante
deficiencias detectadas en
una encuesta de
satisfacción.
Caravanas
de la salud
No hay datos
disponibles para
valorar la evolución
de la cobertura.
Crecimiento
constante, aunque
moderado, con
subejercicio
considerable en
2011.
El programa no dispone de
la información necesaria
para valorar su desempeño.
No hay informes
específicos de la ASF
sobre el programa.
Entornos y
comunidades
saludables
No hay datos
disponibles para
valorar la evolución
de la cobertura, sin
embargo, el número
de proyectos
presentados se ha
El presupuesto
prácticamente se ha
duplicado entre 2003
y hasta 2011.
Aunque en 2011
hubo un subejercicio
importante.
El programa no dispone de
la información necesaria
para valorar su desempeño.
No hay informes
específicos de la ASF
sobre el programa.

34
incrementado año
con año.
Fuente: Las referencias se incluyen en el cuerpo del texto de la sección V.
Considerando que nuestro país ha realizado esfuerzos considerables para mejorar la cobertura de
los servicios para la población no asegurada, como muestra el crecimiento del gasto, existen
discrepancias abismales en la calidad de la atención que un residente recibe en las distintas
regiones del país. Esto se explica porque la provisión de los servicios de salud para el muy
amplio segmento de la población, que no es derechohabiente de los sistemas de seguridad social,
opera de manera descentralizada desde la década de los ochenta, lo cual desafortunadamente ha
derivado en una contradicción: si bien la protección de la salud es un derecho universal e
igualitario, los sistemas estatales de salud encargados de hacerlo valer, en la práctica, difieren de
manera muy significativa en sus capacidades y en su desempeño como proveedores de servicios
de atención a la salud.
Una gran proporción de las diferencias en las condiciones de salud entre una región del país y
otra son evitables e injustas, por lo cual el Estado mexicano debe intervenir para corregirlas. Pese
a esa obligación constitucional, la calidad de la atención que un ciudadano puede esperar recibir
variará dependiendo de su inserción al mercado laboral (formal o informal), del estado donde
resida o de su capacidad de pagar directamente de su bolsillo el costo de la atención médica.32 En
materia de protección a la salud, el gran dilema de la política pública se centra en cómo aliviar
estas graves desigualdades.
6.1 Reflexiones sobre la universalización del sistema de salud mexicano
La universalización de los servicios de salud es un tema dominante en la agenda de políticas
públicas en México. Crear un sistema único de salud que elimine el esquema dual vigente se
justifica con dos razones: primera, reducir las desigualdades persistentes entre la población
beneficiaria de la seguridad social y la población no asegurada y, segunda, enfrentar al fenómeno
de la informalidad que caracteriza a la mayor parte de la economía mexicana. La evidencia que
sustenta el primer argumento se ha desarrollado a lo largo de este capítulo, por tanto no
abundamos más en su discusión.
El segundo argumento sostiene que la política social se define a partir del tipo de inserción
laboral de las personas (formal o informal) y, por tanto, ha generado un sistema dual que no ha
logrado combatir la pobreza, redistribuir efectivamente el ingreso, o fomentar la productividad y
el crecimiento económico.
Santiago Levy (2008) sostiene que las políticas sociales “no contributivas” (aquellas que se
financian con impuestos generales, no mediante cuotas obrero-patronales) han fomentado que
tanto las empresas como los trabajadores opten por la informalidad, pues estos últimos pueden
recibir la cobertura de los programas de protección social gratuita sin pagar el costo de la
seguridad social (la cual es, según Levy, de aproximadamente 25% del salario). La informalidad
generada por el esquema dual de protección social explica la baja productividad que caracteriza a
32 Este tema se desarrolla con mucho detalle en Flamand y Moreno (2012).

35
la economía mexicana y limita, en consecuencia, su crecimiento. Levy recomienda universalizar
el sistema de protección social (incluyendo, por supuesto, a los servicios de salud) con recursos
financieros de impuestos generales, en específico con el Impuesto al Valor Agregado a todos los
bienes y servicios.33
Pese a lo atractivo de la alternativa de universalizar el sistema de salud, un tema fundamental es
el costo financiero de su adopción. El Centro de Investigación Económica y Presupuestaria
(CIEP) estima el gasto público adicional necesario para transitar del sistema actual a uno de
cobertura universal. El estudio plantea tres etapas hipotéticas: (i) desvincular el estatus laboral
con los servicios de salud, (2) homogeneizar los paquetes de salud de las tres instituciones
públicas más importantes en México (Seguro Popular, IMSS e ISSSTE), (iii) integrar a la
población que no cuente con la protección efectiva de salud (De la Cruz, 2012). El estudio
concluye que transitar a la cobertura universal, con un solo paquete de servicios, podría significar
un esfuerzo financiero adicional de entre 5 y 16.5 puntos porcentuales del PIB, considerando que
el gobierno federal financiaría enteramente el sistema con recursos provenientes de impuestos
generales, no de contribuciones de empleados y empleadores.34
33 Propuestas similares pueden consultarse en Centro de Estudios Espinosa Yglesias (2012) y PNUD (2011).
34 Estas variaciones se explican por las diferencias que existen en el costo de los paquetes de servicios de salud ofrecidos por cada uno de los tres sistemas públicos,
siendo el del ISSSTE el más caro por afiliado y el del Seguro Popular el más acotado.

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