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Financiamiento de la salud en el Peru: Análisis de la situación actual y desafíos de política al 2021

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Considerando que un país próspero necesita un sistema de salud moderno, inclusivo y efectivo, el espíritu de este documento es acompañar a los peruanos en consolidar su visión de aseguramiento en salud al 2021, identificar cuellos de botella en alcanzarla, y proponer posibles opciones de política. Con base en un análisis de los roles de las instituciones e instrumentos de financiamiento que dan soporte al aseguramiento en salud, se ensayan recomendaciones para los diferentes actores, como el MINSA, las Regiones, el Seguro Integral de Salud (SIS), el MEF, SUSALUD, Essalud y SUNAT.
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BANCO MUNDIAL | 2016
Financiamiento de la salud
en el Perú
Análisis de la situación actual y
desafíos de política al 2021
1
LISTA DE FIGURAS...........................................................................................................................................................3
LISTA DE TABLAS.............................................................................................................................................................5
LISTA DE SIGLAS Y ACRÓNIMOS......................................................................................................................................6
AGRADECIMIENTOS.........................................................................................................................................................8
RESUMEN EJECUTIVO....................................................................................................................................................10
INTRODUCCIÓN..........................................................................................................................................................................10
ELSISTEMADESALUD:LAVISIÓNDELPERÚ......................................................................................................................................11
LOSCAMBIOSINSTITUCIONALESHASTALAFECHA..............................................................................................................................12
LOSGRANDESDESAFÍOS...............................................................................................................................................................12
DESAFÍOSINSTITUCIONALES..........................................................................................................................................................13
RECOMENDACIONESDEPOLÍTICAS.................................................................................................................................................19
SECCIÓN 1.INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................................22
ELSISTEMADESALUD:LAVISIÓNDELPERÚ......................................................................................................................................23
LOSCAMBIOSINSTITUCIONALESHASTALAFECHA..............................................................................................................................24
ELGASTOENSALUD....................................................................................................................................................................25
SECCIÓN 2.MARCO CONCEPTUAL...........................................................................................................................27
TRANSFORMACIÓN DEL SISTEMA DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD ENTRE 1990 Y 2014 EN EL PERÚ.................................................29
SECCIÓN 3.POBLACIÓN...........................................................................................................................................33
ALGUNASREFLEXIONES................................................................................................................................................................37
SECCIÓN 4.AFILIACIÓN A SEGUROS DE SALUD........................................................................................................37
EVOLUCIÓN DE LA AFILIACIÓN A SEGUROS DE SALUD EN EL PERÚ......................................................................................................38
PERFIL DE LA POBLACIÓN ASEGURADA..........................................................................................................................................38
ALGUNASREFLEXIONES................................................................................................................................................................42
SECCIÓN 5.IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN Y MONITOREO DE LA AFILIACIÓN...................................................42
AVANCES RECIENTES EN LA IDENTIFICACIÓN DE BENEFICIARIOS........................................................................................................42
MONITOREO DE LA AFILIACIÓN: DATOS COMPARATIVOS....................................................................................................................43
ALGUNAS REFLEXIONES..............................................................................................................................................................47
SECCIÓN 6.RECAUDACIÓN......................................................................................................................................47
REGÍMENES DE SEGUROS Y APORTES...........................................................................................................................................48
RECAUDACIÓN DE APORTES AL SIS..............................................................................................................................................51
RECAUDACIÓN DE APORTES A ESSALUD........................................................................................................................................53
RECAUDACIÓN DE LA POBLACIÓN NO POBRE INFORMAL...................................................................................................................62
ALGUNAS REFLEXIONES..............................................................................................................................................................65
SECCIÓN 7.FONDOS MANCOMUNADOS DE FINANCIAMIENTO EN SALUD................................................................67
EL GASTO TOTAL EN SALUD DE LOS FONDOS MANCOMUNADOS.........................................................................................................67
LA DIMENSIÓN VERTICAL: NÚMERO DE BENEFICIARIOS.....................................................................................................................69
LA DIMENSIÓN HORIZONTAL: EL GASTO PER CÁPITA EN SALUD..........................................................................................................69
ESTIMANDO LA BRECHA FINANCIERA.............................................................................................................................................71
CERRANDO LA BRECHA FINANCIERA..............................................................................................................................................72
DESAFÍOS EN ESSALUD..............................................................................................................................................................72
2
ANÁLISIS REGIONAL DEL GASTO PER CÁPITA...................................................................................................................................73
APROXIMANDO EL SUBSIDIO DEL SECTOR PÚBLICO A ESSALUD.........................................................................................................75
ALGUNASREFLEXIONES................................................................................................................................................................75
SECCIÓN 8.PRIORIZACIÓN DEL GASTO EN SALUD Y EFICIENCIA ASIGNATIVA..........................................................76
¿EN QUÉ SE GASTA EL FINANCIAMIENTO PÚBLICO EN SALUD?...........................................................................................................77
PRIORIZACIÓN DEL GASTO SEGÚN EL NIVEL DE ATENCIÓN.................................................................................................................82
USO DEL PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD EN LA PRIORIZACIÓN DE LOS GASTOS DE SALUD..............................................84
ALGUNAS REFLEXIONES..............................................................................................................................................................86
SECCIÓN 9.COMPRA DE SERVICIOS........................................................................................................................87
MECANISMOS DE COMPRA EN EL SECTOR PÚBLICO.........................................................................................................................87
DESAFÍOS OPERACIONALES DE LOS MECANISMOS DE COMPRA..........................................................................................................90
ALGUNAS REFLEXIONES..............................................................................................................................................................94
SECCIÓN 10.PROVEEDORES.....................................................................................................................................95
USO DE SERVICIOS.....................................................................................................................................................................95
DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS....................................................................................................................................................96
EL MODELO “CLAS”..................................................................................................................................................................99
INTERCAMBIO PRESTACIONAL......................................................................................................................................................99
COMPRA DE SERVICIOS DEL SECTOR PRIVADO..............................................................................................................................101
PARTICIPACIÓN DEL SECTOR PRIVADO EN EL SECTOR PÚBLICO DE SALUD..........................................................................................102
SATISFACCIÓN DE USUARIOS......................................................................................................................................................105
ALGUNASREFLEXIONES..............................................................................................................................................................107
SECCIÓN 11.LOS DESAFÍOS PARA EL PRÓXIMO GOBIERNO....................................................................................108
DESAFÍOSINSTITUCIONALES........................................................................................................................................................108
RECOMENDACIONESDEPOLÍTICAS...............................................................................................................................................109
POLÍTICASYLÍNEASDEACCIÓNANIVELINSTITUCIONAL....................................................................................................................111
BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................................................................................119
ANEXO: MATERIALES COMPLEMENTARIOS..................................................................................................................123
3
Lista de figuras
Figura 1. Gasto público en la función salud, % del PIB ........................................................................................ 25
Figura 2. Gasto total en salud, % del PIB .............................................................................................................. 26
Figura 3. Gastos de bolsillo en salud, 2000-2013 .............................................................................................. 26
Figura 4. Financiamiento de salud: agentes y funciones .................................................................................... 28
Figura 5. Financiamiento de la salud prerreforma (circa 1997) ......................................................................... 29
Figura 6. Financiamiento de la salud (circa 2014) .............................................................................................. 31
Figura 7: Segmentos de población en el Perú, 1997 y 2014 ............................................................................. 36
Figura 8. Evolución de los segmentos de población en el Perú, 1997-2014 .................................................... 37
Figura 9. Porcentaje de población con y sin seguro de salud, 2001-2014 ....................................................... 38
Figura 10. Tasa de afiliación a seguros de salud, según segmento de población, 2006-2014 ....................... 39
Figura 11. Afiliación al SIS según condición de pobreza y vulnerabilidad, 2004-2014 .................................... 40
Figura 12. Afiliación al SIS según área de residencia, 2002-2015 .................................................................... 41
Figura 13. Afiliación de la población vulnerable a EsSalud y SIS, según ámbito, 2006-2014 ......................... 42
Figura 14. Tasa de afiliación a EsSalud según data administrativa, SUSALUD y ENAHO, 2014 ...................... 45
Figura 15. Tasa de afiliación al SIS según data administrativa, SUSALUD y ENAHO, 2014 ............................. 46
Figura 16. Diferencias en la tasa de afiliación al SIS entre data SUSALUD y ENAHO, 2014 ............................ 46
Figura 17. Asegurados SIS por régimen de seguro, septiembre de 2015 ......................................................... 52
Figura 18. Evolución del número de asegurados SIS por tipo de seguro, 2007-septiembre de 2015 ............ 52
Figura 19. Evolución del número de asegurados en seguros SIS, excl. SIS Gratuito ........................................ 53
Figura 20. Asegurados EsSalud según régimen de seguro, junio de 2015 ....................................................... 54
Figura 21. Evolución del número de asegurados EsSalud según tipo de seguro, 2006-2015 ........................ 56
Figura 22. Evolución del número de asegurados del Seguro Regular EsSalud, según profesión u oficio, 2006-
2015 ........................................................................................................................................................................ 56
Figura 23. Evolución del número de asegurados en redes asistenciales EsSalud ............................................ 57
Figura 24. Mecanismos de planificación y ejecución de los fondos mancomunados, 2014 ........................... 69
Figura 25. Gasto per cápita según tipo de aseguramiento, 2014 ...................................................................... 71
Figura 26. Gasto mancomunado en salud, per cápita ........................................................................................ 72
Figura 27. Tendencias de aportaciones reales y asegurados, EsSalud ............................................................. 73
Figura 28. Variación departamental en el gasto público mancomunado per cápita, 2014 ............................. 74
Figura 29. SIS: Variación departamental en el gasto por afiliado del fondo SIS, soles, 2014 ......................... 74
Figura 30. Gasto público en salud por tipo de factor de producción, 2014 (en porcentajes) .......................... 77
Figura 31. Gasto público en factores de producción en salud, 2014 ................................................................ 80
Figura 32. Financiamiento de los factores de producción por el fondo mancomunado público y gastos de
bolsillo ..................................................................................................................................................................... 81
Figura 33. Uso del fondo mancomunado público y RDR en factores de producción ........................................ 82
Figura 34. Gasto público en salud por persona, por ciudad y por nivel, 2014 .................................................. 83
Figura 35. Distribución de fichas FUA, 2013 ........................................................................................................ 85
Figura 36. Gasto SIS y FISSAL, soles constantes de 2011 ................................................................................. 85
Figura 37. Metodología de cálculo de la cápita, SIS ............................................................................................ 89
Figura 38. Brechas de acceso a servicios, por situación de pobreza y vulnerabilidad, 2014 .......................... 96
Figura 39. Uso de proveedores, por situación de pobreza y vulnerabilidad, 2014 ........................................... 96
Figura 40. Número de centros con y sin internación, según red de proveedores ............................................. 97
Figura 41. Usuarios por centro, EsSalud y GORE/MINSA .................................................................................... 98
Figura 42. Habitantes por médico (2013) según incidencia de pobreza monetaria y cobertura de
aseguramiento (2014) ........................................................................................................................................... 98
4
Figura 43. Evolución de la tasa de afiliación a seguros de salud, por grupo etario, 2006-2014 ................... 123
Figura 44. Porcentaje de población con/sin seguro de salud, 2014 ............................................................... 124
5
Lista de tablas
Tabla 1. Matriz de entrada a/ salida de la pobreza ............................................................................................. 34
Tabla 2. Evolución de la tasa de afiliación a seguros de salud, 2006-2014 ..................................................... 40
Tabla 3. Número de afiliados al SIS y EsSalud, según fuente ............................................................................. 44
Tabla 4. Regímenes de seguros EsSalud y SIS, 2015 ......................................................................................... 49
Tabla 5. Procesos de la SUNAT relacionados con la recaudación para EsSalud ............................................... 58
Tabla 6. Empresas empleadoras registradas en SUNAT, según condición de deuda (reembolso), 2014 ....... 61
Tabla 7. Gastos en salud del sector público y EsSalud: cuantificación, 2014 ................................................... 68
Tabla 8. Número de beneficiaries, 2014 .............................................................................................................. 69
Tabla 9. Gasto total, beneficiarios y gasto per cápita, por mecanismo de planificación y/o ejecución, 2014 70
Tabla 10. Gasto per cápita según aseguramiento, 2014 .................................................................................... 71
Tabla 11. Brecha financiera entre EsSalud y el sector público ........................................................................... 71
Tabla 12. Traspases de asegurados entre EsSalud y el sistema público ........................................................... 75
Tabla 13. Gasto en salud por tipo de factor de producción desagregado, 2014 .............................................. 78
Tabla 14. Mecanismos de compra de servicios ................................................................................................... 88
Tabla 15. Montos por unidad de producto PpR: asignado versus ejecutado, 2012 a 2015 ............................ 91
Tabla 16. Presupuesto asignado por unidad de producto del programa materno neonatal: disparidad
interregional ............................................................................................................................................................ 92
Tabla 17. Presupuesto asignado por unidad de producto del programa materno neonatal: disparidad
intrarregional .......................................................................................................................................................... 93
Tabla 18. Integración vertical del sector privado en salud ................................................................................ 101
Tabla 19. Plan de Inversión Multianual MINSA: proyectos APP y OxI, millones de soles, marzo de 2015 .... 103
Tabla 20: Políticas y líneas de acción institucionales ........................................................................................ 112
Tabla 21. Número de afiliados por régimen de seguro en SIS .......................................................................... 125
Tabla 22. Número de afiliados por régimen de seguro en EsSalud ................................................................. 125
Tabla 23. Condición de deuda a EsSalud de las entidades empleadoras, por actividad económica, 2014 . 126
Tabla 24. Número y tamaño de entidades empleadoras, por condición de deuda a EsSalud, 2014 ............ 127
Tabla 25. Agrupación de categorías del SIAF en factores de producción ........................................................ 128
Tabla 26. Mecanismos de planificación y/o ejecución de recursos y su distribución en los factores de
producción, 2014 (en millones de soles) ........................................................................................................... 132
6
Lista de siglas y acrónimos
APP Asociación Público Privada
AUS Aseguramiento Universal en Salud
CAS Contrato por Administración de Servicios
CLAS Comités Locales de Administración Compartida
CPT® Current Procedural Terminology
CIE Clasificación Internacional de Enfermedades
DIRESA Dirección Regional de Salud
ENAHO Encuesta Nacional de Hogares
EPS Entidades Prestadoras de Salud
FF.AA. Fuerzas Armadas
FF.PP. Fuerzas Policiales
GERESA Gerencia Regional de Salud
IAFA Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud
IGSS Instituto de Gestión de Servicios de Salud
INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática
IPC Iniciativa Privada Cofinanciada
IPSS Instituto Peruano de Seguridad Social (hoy EsSalud)
IPRESS Institución Prestadora de Servicios de Salud
FISSAL Fondo Intangible Solidario de Salud
FUA Formato Único de Atención
GORE Gobiernos Regionales
MEF Ministerio de Economía y Finanzas
MINSA Ministerio de Salud
MINTRA Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo
Mype Mediana y Pequeña Empresa
NRUS Nuevo Régimen Único Simplificado
OIT Organización Internacional del Trabajo
ONP Oficina Nacional Previsional
OxI Obra por Impuestos
PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
PIB Producto Interno Bruto
PpR Presupuesto por Resultados
PROINVERSIÓN Agencia de Promoción de la Inversión Privada – Perú
RDR Recursos Directamente Recaudados
RR.HH. Recursos Humanos
RENAES Registro Nacional de Establecimientos de Salud
RENIEC Registro Nacional de Identificación y Estado Civil
SIAF Sistema Integrado de Administración Financiera
SIS Seguro Integral de Salud
SISFOH Sistema de Focalización de Hogares
SISOL Sistema Metropolitano de la Solidaridad
7
SUNASA Superintendencia Nacional de Salud
SUNAT Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria
SUSALUD Superintendencia Nacional de Salud
WDI World Development Indicators
8
Agradecimientos
Este documento ha sido elaborado por un equipo de la práctica global en salud, nutrición y población del
Banco Mundial. El equipo ha sido liderado por Christel Vermeersch e integrado por Daniel Cotlear, Betty
Alvarado y Paula Giovagnoli bajo la supervisión de Daniel Dulitzky.
El documento ha sido enriquecido por los reportes analíticos específicos preparados por los consultores Lic.
Midori de Habich, Dr. Javier Herrera, Lic. Emma Raffo y Lic. Carlos Ricse.
La producción de este documento ha contado con la invaluable cooperación de numerosas personas e
instituciones. Agradecemos los valiosos aportes del personal del Ministerio de Salud del Pe bajo el liderazgo
del Sr. Ministro Dr. Aníbal Velásquez. También agradecemos las contribuciones del personal del Ministerio de
Economía y Finanzas y la colaboración de los funcionarios de EsSalud y SUNAT y SUSALUD. El presente trabajo
también se benefició de las múltiples reuniones y diálogos con autoridades y funcionarios del gobierno
regional y municipal provincial de Arequipa así como de investigadores nacionales y sociedad civil.
Quisiéramos reconocer en especial a la Lic. Mónica Rubio y al Dr. Edgardo Nepo, Asesores del Despacho
Ministerial del MINSA, por sus comentarios y las facilidades prestadas para el desarrollo del trabajo. Asimismo
agradecemos los comentarios de los revisores internos Marcelo Bortman, Marc Shiffbauer, Rafael Cortez y
Jamele Rigolini.
Agradecemos a los ponentes del primer taller de trabajo (Mayo 2015), Lic. Fernando Valenzuela (Essalud),
Lic. Carlos Ricse (Consultor MEF), Lic. Iliich Ascarza (MINSA) y Lic. Rocio Mosqueira (Abt Inc.) y a los asistentes
del MINSA, SUSALUD, IGSS, PARSALUD, SIS, MEF por sus aportes y comentarios al objetivo y metodología del
trabajo. El equipo presentó y recibió gentiles recomendaciones en el segundo taller (noviembre 2015)
presidido por el Dr. Pedro Grillo, Vice-Ministro de Aseguramiento y Prestación, la Dra. Flor de María Phillips,
Superintendente SUSALUD, el Eco. Julio Acosta, Presidente del SIS, así como representantes del MINSA, MEF,
la Cooperación Técnica Belga, el BID, la OPS, y consultores independientes.
Gentilmente dedicaron tiempo para entrevistas, Lics. Victor Bocangel y Zósimo Juan Pichihua del Ministerio
de Economía, Dr. Jose Aldana y equipo del SIS, Ing. Jose Vallejos, Intendente de SUSALUD y su equipo de
investigación, Eco. Juan Carlos Granda de la Oficina Técnica de Recursos de la Seguridad Social de la SUNAT,
Dra. Doris Lituma, Gerente de Planeamiento Estratégico del Hospital Maria Auxiliadora, Dr. Roberto Espinoza
Atarama, Jefe Institucional del Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS), Dr. Luis Flores Paredes, Jefe
Adjunto del IGSS, Dr. Alfredo Sobrevilla y Lic. Rocio Mosqueria de Políticas en Salud, Abt Inc., Dr. Walter Vigo
Valdez, Coordinador del Programa PARSALUD.
Deseamos destacar la colaboración del Ing. Martin Sanabria, Gerente Central de Gestión Financiera EsSalud,
Lic. Hernan Castro, Gerente de Tesorería y Lic. Omar Begazo, subgerente de Ingresos y Transferencias, y al
equipo que los acompañó en las reuniones de trabajo con EsSalud. De igual manera agradecemos a la Arq.
Fabiola Luna, Gerenta de Planificación y Evaluación de Inversiones así como al Lic. Renán Quispe, Gerente de
Gestión de la Información de EsSalud por las facilidades brindadas. Reconocemos la colaboración del Dr.
Fernando Farfán, Gerente de la Red Asistencial de Arequipa de EsSalud y a su equipo por el tiempo brindado
en las reuniones de trabajo.
El equipo agradece al Dr. Edwin Huilber Bengoa y al Dr. Adrián Cuadros, Gerente y Gerente Adjunto de la
Gerencia Regional de Salud de Arequipa respectivamente y a todos los funcionarios que compartieron sus
impresiones y avances de la reforma de salud durante el viaje de los autores a Arequipa (Agosto 2015),
Asimismo, nuestro agradecimiento al Dr. Carlos Medina, ex Director del Hospital Honorio Delgado en Arequipa
y a Dra. Mercedes Vera, Jefa de Red de Arequipa-Caylloma y a su equipo en general por su disposición de
9
colaboración y guía en la visita a los establecimientos de salud CLAS de la red. Un reconocimiento especial al
alcalde provincial de Arequipa Doctor Florentino Alfredo Zegarra al compartir la experiencia exitosa de la
municipalidad de Arequipa en el área de inversiones y servicios en salud.
Participaron en la edición inicial de la redacción en castellano y en el diseño y diagramación gráfica, Lic. Jo
Luis Carrillo y Lic. Martin Ruegenberg. Asimismo, agradece a Sras. Rosa Zegarra Ayala (MINSA), Gabriela
Moreno Zevallos y Sara Burga (Banco Mundial) por el excelente apoyo logístico.
El documento ha sido preparado con financiamiento del Gobierno Coreano en el marco de un acuerdo
tripartito con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial.
10
Resumen ejecutivo
Introducción
Perú se encuentra en un momento expectante de cambios políticos, económicos e institucionales. El 2016 es
un año de elecciones y transferencia democrática del gobierno nacional. La última década estuvo marcada
por años de bonanza gracias a la exportación de materia prima que han ido de la mano con una reducción
importante de la pobreza. Faltando solo cincoos para el bicentenario del 2021, los decisores políticos
tienen que hacer frente a nuevos retos para continuar con la reducción de la pobreza. Dado el contexto
macroeconómico internacional menos favorable, se requerirán políticas que fortalezcan la capacidad de las
instituciones peruanas para fomentar el crecimiento económico y proteger a las poblaciones vulnerables.
Las aspiraciones del país son claras y ambiciosas. El crecimiento y buen manejo macro económico le valió a
Perú postular y recibir la primera invitación para participar en los “programas país” de la OCDE.i Dentro de las
acciones conjuntas entre los comités especializados y el Perú se contempla trabajar y fortalecer las políticas
de reforma del sector salud. Sin embargo, al compararse con países de mayores ingresos, surgen los grandes
desafíos referidos a cómo modernizar el país a fin de lograr instituciones, servicios y capital humano que
correspondan a un país moderno y próspero. En salud, la visión de ser un país perteneciente a la OCDE
simplemente no puede suceder sin avanzar hacia el aseguramiento universal en salud.
Un logro concreto del país en salud es haber alcanzado la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODM) al reducir la tasa de mortalidad infantil en dos tercios entre 1990 y 2015: en 2013, la tasa nacional
fue de 17 muertes por cada 1000 nacidos vivos, frente a 55 en 1992. Del mismo modo, la prevalencia de
desnutrición crónica infantil en niños menores de 5 años bajó de 31 % en el 2000 a 14 % en el 2015.ii Con el
remplazo de los ODMs por las Metas de Desarrollo Sostenible (MDS), el foco de atención se está ampliando
de la salud materno-infantil hacia “asegurar vidas sanas y promover el bienestar para todos en todas sus
edades”.iii Por ejemplo, las MDS incluyen la reducción de la mortalidad prematura por enfermedades no
transmisibles mediante prevención y tratamiento, así como la promoción de la salud mental. Esta transición
puede generar dos tipos de preocupaciones: por un lado, un conjunto más amplio de prioridades podría diluir
la atención en salud de la madre y el niño, y por el otro, las prioridades más amplias de los MDS podrían
requerir el uso de instrumentos de aplicación más complejos que los utilizados en el pasado.iv
Perú ha logrado bajar su tasa de pobreza al 21.8 % en 2015; en los últimos cinco años, la pobreza disminuyó,
de acuerdo al INEI, en 9,0 puntos porcentuales. v En comparación con otros países de Latinoamérica que
exportan materia prima, Perú fue el país que mejor aprovechó el boom de las materias primas en 2003-
2014,vi impulsando el crecimiento del PIB, beneficiando a los pobres y permitiendo que el gasto público en
salud pasara de 1,3 % a 2,3 % del PIB entre 2000 y 2014.vii Sin embargo, con la reducción de los precios de
los metales y por ende la reducción de sus ingresos, Perú deberá maximizar su eficiencia en la asignación del
gasto público y realizar reformas institucionales que mejoren la equidad y calidad de los servicios en beneficio
de los pobres y vulnerables.
El gran desafío de la provisión de servicios públicos debe verse en el marco de las transiciones demográficas
y epidemiológicas que van de la mano con el proceso de urbanización y desarrollo. La transición demográfica
está llevando a mayor esperanza de vida y al envejecimiento de la población. Dentro de la transición
epidemiológica surgen otras condiciones como las neuropsiquiatricas, tumores malignos, problemas
cardiovasculares viii cuyo costo de atención requiere nuevas o mayores asignaciones presupuestales, mientras
se continúa necesitando recursos para atender las enfermedades infecto contagiosas como la tuberculosis y
los problemas perinatales.
11
Sumado a estas dos transiciones, el Perú enfrenta el desafío de la transición financiera de su sistema de
salud. Esta transición consiste en remplazar un esquema fuertemente dependiente del gasto de bolsillo a un
sistema mancomunado donde los usuarios del sistema de salud usan sistemas de pre-pago y/o seguros de
salud para compartir el riesgo financiero de la atención de salud, como ya sucedió en todos los países de la
OCDE.ix En el Perú, al contrario de otros países de la región, no ha disminuido la prevalencia de los gastos de
bolsillo, que siguen financiando un 37 % del gasto total en salud (2012). x Más aún, la mayoría de la población
no pobre continua sin acceso a los beneficios de la seguridad social ya que no labora en el mercado laboral
formal.
Considerando que un país próspero necesita un sistema de salud moderno, inclusivo y efectivo, el espíritu de
este documento es acompañar a los peruanos en consolidar su visn de aseguramiento en salud al 2021,
identificar cuellos de botella en alcanzarla, y proponer posibles opciones de política. Con base en un análisis
de los roles de las instituciones e instrumentos de financiamiento que dan soporte al aseguramiento en salud,
se ensayan recomendaciones para los diferentes actores, como el MINSA, las Regiones, el Seguro Integral de
Salud (SIS), el MEF, SUSALUD, Essalud y SUNAT.
Esta nota está basada en un documento analítico preparado por el equipo del Banco Mundial, el cual está
enfocado en los agentes y funciones del financiamiento en salud.xi Cabe resaltar que el sector salud del Perú
enfrenta desafíos que van más allá del financiamiento, incluyendo los temas de organización, calidad y
desempeño de la oferta de servicios. Estos aspectos no se analizaron en el contexto de la preparación de la
nota.
El sistema de salud: la visión del Perú
El gran proceso de reforma de salud en el Perú se enmarcó dentro de la aspiración de desarrollar seguros de
salud. Esta aspiración no es única: el contexto internacional demuestra que el reto para los países emergentes
consiste en avanzar hacia la “transición financiera” reemplazando el financiamiento basado en pagos de
bolsillo por financiamiento de tipo pre-pago o seguro. Al pre-pagar gastos de salud, se logra mancomunar los
aportes de los asegurados de tal forma que el riesgo de tener que pagar la atención sanitaria es compartido
entre los miembros del fondo. Este financiamiento intermediado por fondos mancomunados o fondos de
seguro remplaza los gastos de bolsillo, los cuales se consideran ineficientes e inequitativos porque no
permiten compartir ningún riesgo y podrían generar un uso sub-óptimo de los servicios de salud.
En el Pe, iniciando con el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil en la segunda mitad de la
década de los 90, se ha buscado expandir paulatinamente la cobertura de aseguramiento en términos de
población y de necesidades de salud. En el 2002 se fusionaron ambos seguros en el Seguro Integral de Salud,
el cuál progresivamente ha expandido por un lado su población, a fin de incluir poblaciones pobres y
vulnerables y por el otro, las condiciones de salud cubiertas. Existe además EsSalud, un seguro de salud para
la población con empleo en el sector formal de la economía, así como a sus dependientes. La Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud (AUS) (2009) confirma formalmente que la aspiración del país es el
aseguramiento universal en salud, definido como “un proceso orientado a lograr que toda la población
residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de
prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones
adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS).”
Para lograr concretar esta aspiración, la Ley AUS esboza una reforma incremental: no considera un cambio
radical en los agentes de aseguramiento y de provisión de servicios, sino que busca mejorar algunos de los
vínculos entre estos agentes. En particular, se mantiene la multiplicidad de instituciones administradoras de
fondos de aseguramiento en salud (IAFAS), incluyendo la aseguradora pública (SIS), aseguradoras privadas y
12
seguridad social (EsSalud y Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales). También se mantiene la
multiplicidad de proveedores, incluyendo proveedores públicos (MINSA/Regionales), privados y los
proveedores EsSalud y de las Sanidades. Para lograr el aseguramiento universal en salud dentro de la
estructura existente, la Ley propone tres líneas de acción:
- Primero, el aseguramiento universal se lograría a través de tres regímenes de aseguramiento: el
régimen contributivo para quienes contribuyen a una aseguradora por cuenta propia o de su
empleador (esencialmente el sector formal), el régimen subsidiado orientado a las poblaciones más
vulnerables y que se otorga a través del Seguro Integral de Salud, y el régimen semicontributivo de
financiamiento público parcial;
- Segundo, la Ley establece un paquete mínimo de beneficios, el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud, el cuál es obligatorio para todas las IAFAS;
- Tercero, se propone articular las instituciones prestadoras de salud a través de (i) la estandarización
de procesos y procedimientos y (ii) el desarrollo de mecanismos de pago e intercambio de servicios
que permitan la venta y compra de servicios.
De lo anterior, se deduce que la Ley busca reducir la fragmentación del sistema de salud a través de la
“interoperabilidad” de aseguradores y proveedores.
Los cambios institucionales hasta la fecha
En primera instancia, se implementó una expansión del aseguramiento a través del SIS, el cual logró afiliar a
unos 12.3 millones de peruanos al 2014, la casi totalidad de ellos perteneciendo al régimen subsidiado.xii
Concurrentemente, se implementaron varias modificaciones en las instituciones dentro de la visión descrita
arriba. A finales de 2013, se elaboró y aprobó un paquete de Decretos Legislativos xiii que buscaron enfrentar
los siguientes retos: ampliar la cobertura de aseguramiento de salud, mejorar la atención de salud, promover
y proteger los derechos en salud, y fortalecer la rectoría y gobernanza del sistema de salud. Dentro de los
cambios institucionales, destacan:
- Expansión de la cobertura: La creación del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) para asegurar
los riesgos de enfermedades de alto costo. A la fecha, este fondo solo cubre los asegurados del SIS.
- Cambios de funciones: (i) La función de provisión de servicios del MINSA en Lima Metropolitana se re-
asignó a un nuevo organismo desconcentrado, el Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGESS);
(ii) La SUNASA (SUSALUD) expandió sus función de supervisión a incluir normar, administrar y un
mantener el registro de afiliados del aseguramiento universal, a regular, supervisar y registrar las
IAFAS, supervisar y registrar las IPRESS, y sancionar a IPRESS y IAFAS que no cumplan.
- Intercambio prestacional: El intercambio prestacional pasa a ser obligatorio para las IAFAS e IPRESS
públicas siempre y cuando la capacidad de las instituciones lo permitan. La Ley también establece
que el mecanismo de pago puede ser determinado por las mismas IAFAS siempre y cuando la tarifa
fijada se base en una matriz de costos concordada.
Los grandes desafíos
Siete años después de la Ley AUS, a pesar de los grandes esfuerzos de reforma institucional, han surgido
varios limitantes importantes en la implementación del aseguramiento universal:
13
Primero, no se ha logrado expandir de manera significativa el régimen semicontributivo. Esto tiene como
consecuencia que un 30% de la población sigue sin cobertura formal, especialmente en los grupos de
población que no laboran en el sector formal. La historia reciente muestra que el Perú puede esperar grandes
presiones para universalizar la cobertura no contributiva (siguiendo los pasos de México y Colombia).
Segundo, no se está utilizando el paquete de beneficios del PEAS para priorizar servicios o inversión o
monitorear la cobertura efectiva de la población. Por un lado, EsSalud continua ofreciendo un paquete
ilimitado de servicios - la falta de priorización de la prevención y de la atención primaria no solamente es
ineficiente pero además genera sobre-demanda en los otros niveles. Mientras tanto, el SIS ha expandido la
definición de su paquete de servicios sin que se tenga claridad sobre la capacidad de entrega del servicio, el
costo real de este paquete o el financiamiento del mismo.
Tercero, el intercambio prestacional (o sea compra-venta) entre EsSalud y el sistema público sigue siendo
casi inexistente en la práctica. La población no afiliada a EsSalud no puede usar los servicios de los
proveedores de la misma; por otro lado los afiliados de EsSalud pueden atenderse tanto en los proveedores
de EsSalud como en los proveedores públicos. Sin embargo, EsSalud no paga el costo de la atención de sus
asegurados al sector público, y por ende los proveedores públicos no venden servicios a EsSalud. La
percepción de la existencia de una brecha de disponibilidad y calidad de servicios entre EsSalud y el servicio
público sigue generando descontento de la población ya que es vista como segregación de los pobres.
Desafíos institucionales
Los grandes desafíos actuales llevan a preguntarse si se podrá sostener el aseguramiento universal
manteniendo la arquitectura actual, o si se requerirá transitar hacía la unificación del sistema. Históricamente,
la gran diferencia de gasto entre EsSalud y el sector público se visualizaba como un impedimento para
lograrlo; sin embargo, la realidad actual nos indica que la brecha en gasto entre EsSalud y el sector público
se ha reducido dramáticamente en la última década. Mientras que en el año 2005 el gasto por persona en
EsSalud era de 3.5 veces el gasto del sector público, en el 2014 se ha reducido a 1.5. Asimismo, la evidencia
muestra una gran disparidad del financiamiento entre regiones, tanto del lado EsSalud como del lado SIS; en
ciertas regiones queda poca diferencia de gasto entre afiliados EsSalud y afiliados SIS.
Muchos países de la OCDE han aprovechado de circunstancias similares para aminorar la fragmentación de
sus sistemas de salud. El nuevo gobierno debería considerar si es deseable mantener la arquitectura actual,
en la que EsSalud y el SIS/sector público operan independientemente financiando a sus propios proveedores.
Si bien aún queda pendiente definir el sistema de salud que el Perú necesita para alcanzar el aseguramiento
universal, esta indefinición no debería impedir avanzar en la modernización del sistema actual.
Independientemente del sistema o modelo que los decisores peruanos contemplen a futuro, existen
elementos básicos que deben funcionar a fin de hacer operativo el aseguramiento universal en cualquier
sistema:
1. Tener claridad sobre cuál es la población asegurada y cuál es la población que aún falta asegurar
2. Tener claridad sobre la estrategia de financiamiento del aseguramiento
3. Contar con mecanismos de priorización del gasto que fomenten la equidad y oportunidad del acceso
4. Contar con mecanismos de compra de servicios que permitan la eficiencia del gasto
5. Tener claridad sobre la capacidad de entrega con calidad del paquete de beneficios del
aseguramiento
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6. Contar con las condiciones adecuadas a fin de sostener el funcionamiento efectivo del aseguramiento
Para identificar los cuellos de botella en cada uno de estos elementos básicos, en este estudio se utiliza un
marco conceptual del financiamiento en salud que analiza de manera sistemática los agentes del sistema,
así como los procesos que los ligan. (Figura A) Identificamos que en varios casos, los cuellos de botella son
de carácter institucional: en particular, destacan (i) duplicidad y/o falta de claridad en las responsabilidades
de las instituciones, (ii) inefectividad en los procesos, y (iii) debilidad en las relaciones inter-institucionales.
Figura A. Financiamiento de la salud (circa 2014)
Fuente: Elaboración propia.
¿Cuál es la población asegurada y cuál es la población que aún falta asegurar?
Entre el 1997 y el 2014, el Perú experimentó un cambio radical en la composición de su población, no solo
en términos de la dimensión de pobreza (es decir, porcentaje de pobres, no pobres y personas no pobres
susceptibles de caer en la pobreza), sino también en términos de la dimensión de pertenencia al sector formal
o informal. Mientras que la dimensión de pobreza es importante porque está vinculada con la capacidad de
pago de seguros y servicios, la dimensión de pertenencia al sector formal lo es porque, en el Perú, el empleo
formal conlleva cobertura de salud por la seguridad social (EsSalud). Combinando ambas dimensiones,
definimos cuatro grupos de población: la población pobre (según definición del Instituto Nacional de
Estadística e Informática – INEI), la población vulnerable (con gastos por encima de la línea de pobreza, pero
con un riesgo de más de 10 % de caer en pobreza), la población no vulnerable que pertenece al sector de
empleo informal, y la población no vulnerable que labora en el sector formal. Desde el 1997, se ha invertido
el porcentaje de pobres y no vulnerables: el primero bajó de 55 % a 23 % en 2014, mientras que el segundo
se incrementó de 27 % a 54 %. Hacia 2014, la población no vulnerable informal representa el 23 % de la
población. Este grupo de población, si bien no es pobre y no evidencia un riesgo significativo de caer en
pobreza, no tiene acceso a un seguro de salud por la seguridad social, ya que ningún miembro del hogar tiene
un empleo formal en el sector formal. Este grupo poblacional es igual de tamaño al grupo poblacional pobre
y al grupo vulnerable.
Sectorformal
Población
Vulnerables
Pobres
Fondo mancomunado público SIS SISyPpR PpR Presupuestohistórico
Obligatorio
Brecha
Financiera
Pagoporinsumos
Sectorinformal
Pagoporproducto
Pagoporinsumos
Afiliaciónpor
SISFOH,
automática,o
voluntaria
Fondos
mancomunados
IPSS(EsSalud)
SegurosPrivados
Gasto per cápita
Pre-Pagos Mecanismos de Pago
Proveedores
IPSS(EsSalud)
MINSA
Privados
Farmacias
Pagoporproducto
15
Entre 2005 y 2014, se registró una fuerte expansión en el aseguramiento en salud. Según la ENAHO, el
porcentaje de población con seguro se incrementó de 38 % a 70 %. Además, la expansión del aseguramiento
ha sido más elevada para los pobres y vulnerables: Los pobres aumentaron su tasa de afiliación de 32 % a
75 % en esos años. El aumento de afiliación se puede explicar por la expansión de afiliación en ambos SIS y
EsSalud. La afiliación a seguros privados también ha aumentado, por lo que no se encuentra evidencia de
que el SIS y EsSalud se hayan ampliado a expensas de los seguros privados. Nuestro análisis evidencia que
la afiliación al SIS se focaliza de manera diferenciada según los distintos grados de pobreza y vulnerabilidad:
Si bien el SIS ha sido muy efectivo en ampliar la afiliación a un seguro de salud en forma focalizada,
especialmente en áreas rurales, actualmente es en el ámbito urbano donde se encuentran los nuevos
desafíos del aseguramiento en salud. En particular, el SIS solo llega a cubrir alrededor del 40 % de la población
urbana vulnerable, mientras se evidencia una disminución de la tasa de afiliación de la misma población a
EsSalud, posiblemente debido a una sustitución entre ambas instituciones de aseguramiento.
Una de las funciones críticas del aseguramiento en salud es la identificación de la población beneficiaria. La
identificación a nivel individual permite evitar duplicidad entre seguros contributivos y no contributivos, y
monitorear la brecha de aseguramiento con vista a solucionarla. En el Perú se han logrado avances
sustanciales en la identificación de la población afiliada a seguros de salud gracias a la creación del Registro
de Afiliados del Aseguramiento Universal en Salud, la designación de la Superintendencia Nacional de Salud
(SUSALUD) como el ente normativo y administrativo del Registro y la vinculación de este con el Registro
Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC). No obstante, siguen existiendo grandes discrepancias en
cifras de afiliación por la falta de estandarización de la definición de lo que es un asegurado. Ambos en el SIS
y en EsSalud se están manejando cifras de afiliación que sobre-estiman la tasa de aseguramiento efectivo.
Del lado del SIS, se evidencia que existen unos 3 millones de afiliados que desconocen sus derechos, como
resultado de los procesos de afiliación masiva y automática que se han usado. Segundo, EsSalud reporta
como aseguradas a casi 2 millones de afiliados “suspendidos” que no tienen derecho a un verdadero seguro
de salud.
A diferencia de otros países, el Perú no utiliza el Registro del aseguramiento universal para fines de asignación
de financiamiento. Por el momento este Registro solo se utiliza en forma bastante limitada para el monitoreo
de la afiliación. En otros países, en cambio, el registro del aseguramiento es utilizado para facilitar la
recaudación de contribuciones a seguros de salud, para limitar filtraciones de subsidios hacia la seguridad
social y para facilitar la cobranza de servicios otorgados por proveedores públicos o privados a poblaciones
aseguradas.
¿Cuál es la estrategia de financiamiento del aseguramiento?
En la franja contributiva, el arreglo de financiamiento de EsSalud en el cual no se ha otorgado a los
asegurados ninguna responsabilidad en el financiamiento de su prima - ha generado un desvinculo entre
EsSalud y sus asegurados. A diferencia de las instituciones de seguridad social de la mayoría los otros países,
la recaudación de aportes para EsSalud no involucra responsabilidad de los empleados dependientes. En la
reforma de la seguridad social del 1997, las aportaciones de los empleados se asignaron exclusivamente a
las pensiones, a ser manejadas por las AFP privadas; mientras, las aportaciones de los empleadores se
asignaron de manera exclusiva a EsSalud. Como resultado, las contribuciones a EsSalud son la
responsabilidad exclusiva de los empleadores y el derecho de cobertura de prestaciones de salud para el
empleado dependiente deriva del vínculo laboral y no de las aportaciones. Esta situación genera una tensión
financiera importante para EsSalud: por un lado existe presión de parte de los empleadores para reducir las
aportaciones p.ej. sobre los aguinaldos – por otro lado cuando los asegurados demandan más servicios no
experimentan señales financieras por vía del aumento de sus aportaciones o por vía de copagos.
16
La recaudación de contribuciones de los empleadores a EsSalud se ha asignado a la Superintendencia de
Aduanas y de Administración Tributaria (SUNAT)1. Al respecto, existen dos temas pendientes de resolución:
primero, existe una importante deuda histórica a EsSalud, en particular la deuda de 435 entidades del sector
público, entre ellas varios gobiernos municipales. Por ende, sería preciso repensar los incentivos y
penalidades para mejorar la recaudación de los empleadores públicos. Segundo, mientras la recaudación en
empresas grandes no presenta grandes dificultades para SUNAT, pareciera que cuesta mejorar la recaudación
en pequeñas empresas.
En la franja de trabajadores independientes y pequeñas empresas, ninguna institución tiene la
responsabilidad, los incentivos y la estructura requerida para lograr el aseguramiento a través de una
modalidad semi-contributiva. Pareciera que la expansión del aseguramiento a este grupo se está realizando
por vía no-contributiva a través del SIS. Los intentos —no muy positivos— de esta institución de captar a los
emprendedores y microempresas con nuevos seguros escapan a la especialización y ámbito de acción natural
de este Sistema. Se vinculó un seguro SIS al régimen tributario NRUS creado para incentivar la formalización
de los microempresarios informales. No obstante, por varios motivos el paquete NRUS/SIS no es lo
suficientemente atractivo para motivar mucha afiliación. Adicionalmente, la SUNAT no transfiere las
contribuciones de los contribuyentes NRUS al SIS, sino solo transfiere el listado de contribuyentes a afiliar al
SIS, y por ende se trata de un seguro totalmente subsidiado y no de un seguro semi-contributivo como lo prevé
la ley AUS. Por otro lado, EsSalud creó un seguro contributivo voluntario dirigido a trabajadores independientes
que no tienen la obligación de aportar a EsSalud por no tener dependencia laboral. No obstante, este seguro
no representa un porcentaje significativo de las afiliaciones a EsSalud. Además a partir de octubre del 2015
se suspendió la afiliación a este seguro.
Finalmente, existen importantes subsidios cruzados entre sub-sistemas que no se han transparentado o
solucionado. Estimamos el subsidio “escondido” del sector público hacia EsSalud que se genera cuando los
asegurados de esta entidad “traspasan” hacía a proveedores públicos. En estos casos, los asegurados
EsSalud tienen que hacer un “copago” en el momento del servicio. No obstante, este copago solo cubre una
parte de los costos de prestación del servicio, ya que la mayor parte se financia con recursos del Tesoro. Al
inverso, los asegurados SIS y los no asegurados no se pueden atender en establecimientos de la red EsSalud
excepto en caso de emergencia. Estimamos que el subsidio escondido del sistema público hacia los
asegurados EsSalud podría sumar hasta 850 millones de soles al año, o sea 7% del presupuesto público en
salud. A diferencia de lo que puede pasar en otros países, el estado no le pasa la cuenta a EsSalud para la
atención de sus asegurados. Por ende no sorprende que EsSalud no haya invertido en expandir su oferta de
atención primaria fuera de los hospitales y que no haya motivacn para seguir adelante con un verdadero
“intercambio de servicios”. Mientras este subsidio no se transparente, ni EsSalud invertirá en atención
primaria ni le dará acceso a los afiliados del SIS a sus hospitales de tercer nivel.
¿Cómo se priorizan los gastos para fomentar la equidad y la oportunidad del acceso?
En el sector salud, gran parte de la priorización del gasto debería de hacerse en base a los niveles de atención,
priorizando la atención primaria y la prevención. Aunque el Presupuesto por Resultados enfatiza varias líneas
relacionadas con atención primaria, por lo general el proceso presupuestal del Perú no parece darle debida
atención a esta priorización. Es más, el registro de los gastos en el SIAF no identifica el nivel de atención, por
lo que no es posible identificar o monitorear el gasto ejecutado en los diferentes niveles usando esta base.
Aunque la Ley AUS preveía un paquete básico de beneficios, el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS) como mecanismo de priorización del gasto, este instrumento no está siendo utilizado efectivamente
ni en la planificación/priorización del gasto ni en su monitoreo. Del lado de la priorización, el SIS expandió su

1Ley 26790, artículo 7 y Ley 27334.
17
paquete de beneficios y creó el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) para atender enfermedades de
alto costo. Aunque es cierto que este paquete complementario responde a ciertas necesidades de la
población, esta decisión no fue acompañada de claridad sobre la capacidad de prestación de los servicios
(sea del paquete básico o paquete complementario), la población efectivamente atendida o los costos de
provisión de los paquetes. En particular, la Ley AUS preveía una actualización bienal del paquete PEAS con
base en estudios actuariales, lo cual no ha sucedido entre 2009 y la fecha. Las dificultades encontradas en
esta área se originan parcialmente en la misma Ley AUS, la cual determina que las Instituciones
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) pueden adoptar paquetes complementarios
de servicios, y que una vez adquiridos los beneficios los asegurados gozan de irreversibilidad, en el sentido
de que estos no se les pueden recortar. Para las IAFAS privadas la decisión de ampliar un paquete de
beneficios tiene implicancias para su rentabilidad económica; sin embargo para las IAFAS públicas la decisión
de ampliar el paquete de beneficios tiene implicancias fiscales que no se han transparentado. Del lado de la
implementación, no existe ninguna estadística publicada sobre el grado de entrega del PEAS en varias
poblaciones, o los gastos públicos en servicios según su pertenencia al PEAS. Considerando el contexto
existente de oferta y financiamiento limitado, la decisión de expandir el paquete de beneficios está generando
gran inequidad de acceso a servicios, ya que los servicios se racionan por oferta y no por priorización. Un
estudio antropológico encargado para este estudio evidenció que los pacientes pagan a los médicos del sector
privado para obtener “vínculos” en el sistema de salud que les permitan acceder a los servicios.
En EsSalud, no queda claro qué mecanismo se usa para priorizar el gasto en salud. Primero, no se está usando
ningún paquete de beneficios, más bien en el caso del seguro regular la legislación vigente no permite
exclusiones o limitaciones de atención preventiva o recuperativa. Aunque no se pudo desagregar el gasto de
EsSalud por nivel de atención, en base al poco énfasis que la institución ha puesto en tener establecimientos
de primer nivel, se puede sospechar que el gasto está dirigido de manera excesiva hacía la atención
hospitalaria recuperativa y la atención de emergencia en comparación con la prevención y atención primaria.
Al igual que en el sector público, existe entonces un racionamiento por disponibilidad de oferta.
Los mecanismos de compra de servicios, ¿permiten un gasto eficiente en salud?
Los mecanismos de pago o compra de servicios determinan la eficiencia técnica del gasto, es decir el grado
por el cual se logra obtener la mayor cantidad y calidad de servicios con un presupuesto determinado. Esta
función combina niveles “micro” (compra a prestadores individuales) y niveles “mezzo” (como transferencias
interfiscales a gobiernos subnacionales).
El limitado avance del SIS hacía su funcn de comprador de servicios es otro gran reto pendiente. El SIS
intentó modernizar los sistemas de pago a proveedores, introduciendo una modalidad de pago llamada
“cápita” en la atención primaria y una modalidad de pago por servicio en los hospitales. No obstante, el SIS
financia solo un 12 por ciento de los costos de atención de sus asegurados, mientras el resto sigue
financiándose con otras fuentes, o sea el presupuesto público histórico, los fondos asignados vía Presupuesto
por Resultados (PpR), y los gastos de bolsillo.
Los mecanismos de planificación y ejecución tanto del PpR como del SIS buscan mejorar la eficiencia del uso
de recursos vinculando metas físicas con presupuestos o pagos - aun así, al revisar los mecanismos que se
usan en la realidad se evidencia que en la mayoría de los casos se sigue usando el pago por insumos. En
cuanto al PpR, existe evidencia que sugiere que —a pesar del gran esfuerzo desplegado durante la etapa de
su planificación—,en su implementación no está pagando por resultados sino por insumos. En el nivel de
atención primaria, el SIS utiliza un mecanismo llamado “cápita” con criterios de desempeño. No obstante,
pareciera que la cápita se calcula a partir de la producción histórica, la cual se monetiza usando una
combinación de tarifario con costos históricos. En este sentido, no se está aplicando el concepto establecido
de “pago capitado”, el cual requiere una definición clara del P (precio) y Q (cantidad de personas por atender).
18
El PpR, el SIS y el presupuesto público histórico manejan lógicas diferentes de financiamiento, y por ende su
coexistencia genera importantes retos de ejecución. En el estudio se evidencia la falta de complementariedad
entre estos mecanismos para financiar los factores de producción, es decir recursos humanos, bienes y
servicios, medicamentos e insumos. Asimismo, la coexistencia de los mecanismos genera altos costos de
transacción para los proveedores de servicios, tanto a nivel de atención primaria como en los hospitales.
Finalmente, es aparente que no se ha considerado suficientemente los incentivos que generan estos
mecanismos para los proveedores ni el balance entre autonomía y rendición de cuentas.
En EsSalud tampoco se están usando mecanismos modernos de compra de servicios y se sigue asignando
fondos por insumos. Esto está directamente ligado a la falta de separación de la funciones de provisión y
compra de servicios de salud.
¿Cuál es la capacidad de entrega con calidad del paquete de beneficios del aseguramiento?
En base a un análisis de los datos de la ENAHO, se evidencia que el acceso efectivo es un reto pendiente para
los pobres y vulnerables, quienes tienen mayor probabilidad de no usar servicios de salud cuando los
necesitan o de pagar por ellos cuando los usan. Por ejemplo, en base a la ENAHO de 2014 calculamos que el
65 % de la población no vulnerable que tuvo una enfermedad o accidente en las últimas cuatro semanas
antes de la encuesta recibió atención médica sin pagar de bolsillo; para la población pobre, la cifra
correspondiente es de solo el 37 %. Asimismo, se evidencian grandes diferencias en la disponibilidad de
servicios de salud por área geográfica: en general, los recursos humanos en salud escasean específicamente
allí donde se ubican los asegurados pobres del SIS.
A pesar de los importantes esfuerzos desplegados en los últimos años para fomentar el intercambio
prestacional (o sea compra-venta) entre EsSalud y el sistema público, esta modalidad de “interoperabilidad”
de los sistemas es casi inexistente. La motivación es clara: las redes públicas y EsSalud tienen una
conformación muy diferente y en teoría podrían complementarse. Mientras la red de atención del sector
público comprende un amplio número de centros de atención primaria en zona rural, EsSalud cuenta con una
red de atención más enfocada en centros hospitalarios de zonas urbanas. La falta de avance podría explicarse
por varios motivos, incluyendo un escaso acuerdo sobre cómo costear los servicios de salud, una escasa
compatibilidad entre los sistemas de compra de servicios que se utilizan en los diferentes sectores, una
saturación de los servicios hospitalarios en EsSalud, la falta de incentivos o mecanismos de cobranza en las
unidades de atención primaria del sector público y la falta de resolución de deuda entre gobiernos regionales,
municipalidades y EsSalud.
Para el periodo 2014-2016, también se ha desplegado un gran esfuerzo por expandir la infraestructura de
salud, especialmente en el nivel intermedio, en el que se promovieron los “establecimientos estratégicos”. El
plan de inversiones para el mismo período también preveía inversiones por la modalidad de Asociaciones
Público Privadas (APP), con las cuales no se pudo avanzar. Esta modalidad no pareciera ser viable en la
actualidad en el sector salud.
La capacidad de provisión está directamente ligada con la satisfacción de la población. Las encuestas
nacionales de satisfacción de usuarios hecha por SUSALUD, y un estudio antropológico que se realizó dentro
del marco de la preparación de este documento coinciden en que las quejas más importantes de los usuarios
del sistema de salud refieren a los tiempos de espera en las áreas de citas y admisiones, y la falta de
medicamentos cubiertos por los seguros. Además, el estudio antropológico evidencia que la separación de
provisión de servicios entre el MINSA y EsSalud, y las diferencias obvias de atención y calidad, generan
insatisfacción de los usuarios del sistema público.
19
¿Existen condiciones adecuadas para sostener el funcionamiento efectivo del aseguramiento?
A pesar de los esfuerzos desplegados, el Perú aun no logra producir información básica sobre los pilares del
sistema de salud. Por un lado se han logrado avances relevantes en el manejo de la información en algunas
áreas, tales como la planilla electrónica, el Registro Nacional de beneficiarios del AUS y la recolección de
información de hogares continua y confiable. No obstante, existen grandes deficiencias en la disponibilidad
de información necesaria para la gestión del sistema. Por ejemplo, no se conoce con un grado de fiabilidad
aceptable el número de trabajadores del sector salud, o la capacidad instalada tal como el número de camas
hospitalarias. En los hospitales, no se dispone de un sistema de gestión hospitalaria, lo cual resulta en
procesos anticuados de gestión de servicios, y largas colas y tiempos de espera para los pacientes. Además,
no se puede monitorear la calidad o seguridad de los pacientes – por ejemplo, no se conoce con fiabilidad la
prevalencia de infecciones hospitalarias. Tampoco se puede medir o monitorear el grado efectivo de entrega
del paquete PEAS en el sector público. El diseño del HIS no se ha modernizado y, por ende, se han creado
sistemas de información paralelos, como el dispositivo que se emplea en recolectar la Ficha Única de Atención
(FUA) para los asegurados SIS. Se ha llegado a una situación en la que el personal asistencial prioriza la
captura de la información en solo un sistema, dependiendo de la afiliación del paciente o de los incentivos
que perciban. La duplicidad de los sistemas es una gran fuente de ineficiencia, genera información que no es
ni confiable ni representativa y, además, produce descontento entre los recursos humanos en salud que
atienden a la población. En el área de financiamiento, los sistemas no permiten calcular el gasto en personal
o el gasto en atención primaria.
Para lograr interoperabilidad de aseguradores y proveedores, es esencial que todos los agentes del sistema
puedan usar estándares de información y que dispongan de la infraestructura física y humana para
intercambiar información de manera rápida, segura y confiable. Existe un consenso que la falta actual de
estándares y la falta de aplicación de los mismos es un impedimento grave a la capacidad del país de
automatizar sus procesos de atención y aseguramiento. En términos de infraestructura física, las redes de
intercambio de datos son lentas, la seguridad de los datos confidenciales de salud es severamente
inadecuada y no se dispone de infraestructura moderna de almacenamiento de datos para el sector; en su
lugar, cada institución invierte de manera descoordinada. Finalmente, el sector carece de una institución que
desempeña el papel de líder y coordinador, así como de un líder del cambio. Sin estas condiciones básicas
para automatizar los procesos de intercambio de servicios, la interoperabilidad de los aseguradores y
prestadores se quedará en un nivel artesanal.
Recomendaciones de políticas
A mediano plazo, el Perú deberá definir si el modelo de interoperabilidad de aseguradoras y proveedores
puede llevar al aseguramiento universal en salud, o si es necesario consolidar e unificar el sistema público
con la seguridad social.
En el corto plazo, el reto para el próximo gobierno es modernizar el sistema para hacerlo más eficiente,
efectivo e equitativo. Las metas debieran de incluir las siguientes:
Completar la estrategia de financiamiento del Aseguramiento Universal en Salud en la población no pobre del
sector informal
El país debe de formular una estrategia clara acerca de cómo avanzar con la cobertura
semicontributiva. En particular, es necesario identificar cuál institución se debe de encargar de la
expansión de la cobertura semicontributiva y cuáles serían las modalidades semicontributivas. Sin
semejante estrategia, se pueden esperar grandes presiones para universalizar la cobertura no
contributiva. Asimismo, se debería transparentar y evaluar el rol de recaudación de la SUNAT tanto
20
para el seguro contributivo de EsSalud como para el seguro semicontributivo del SIS, tomando en
cuenta su capacidad de recaudación en pequeñas, medianas y grandes empresas.
El Registro de beneficiarios del Aseguramiento Universal en Salud debería de formar la base de una
estrategia de financiamiento del mismo. Para que esto fuera posible, en un paso previo se deben de
estandarizar los conceptos de aseguramiento y resolver la situación existente de unos 5 millones de
afiliados sin derechos efectivos.
Mejorar la priorización del gasto mediante uso del paquete de beneficios
En el sistema público sería esencial tener claridad sobre el grado de entrega del paquete básico PEAS
y los costos de una eventual extensión del paquete antes de ampliarlo. Además, es preciso monitorear
quiénes son los beneficiarios del paquete ampliado, asegurando la equidad de acceso.
En EsSalud, se debería re-plantear el alcance de los paquetes de beneficios, acorde con sus ingresos
recaudados.
La negociación sobre el paquete de beneficios del seguro subsidiado y en del seguro semicontributivo
debe de incluir el MEF, el MINSA, las Regiones y el SIS – esta decisión no puede pertenecer al ámbito
de decisión exclusivo del SIS.
Mejorar la eficiencia del gasto mediante la modernización de los sistemas de pago a proveedores
No se ha trabajado suficientemente el sistema de pago a proveedores con vista a alinear incentivos a
estos con los resultados de salud esperados. Es necesario solucionar la duplicación existente entre el
PpR y los sistemas de pago del SIS. El arreglo existente por el cual el SIS provee financiamiento parcial
mientras los demás fondos públicos financian la gran mayoría del costo del servicio, no conduce a
proveer incentivos claros a los proveedores. Aunque el PpR haya sido efectivo en asegurar la
disponibilidad de financiamiento para las líneas priorizadas (como salud materno-infantil o nutrición),
no es conducente a la planificación eficiente de los recursos. Para hacerlo más eficiente se tiene que
transitar de la microgestión existente del gasto hacía mecanismos de pago que incentiven a la
producción de servicios y resultados sanitarios.
Sería útil notar que existe una gran experiencia internacional en materia de sistemas de pago que
sería importante aprovechar en el Perú. Se debe considerar el balance de autonomía y rendición de
cuentas en los sistemas de pago.
Construir las bases institucionales e operativas de la interoperabilidad de los seguros y de la provisión
A la fecha, el intercambio prestacional entre EsSalud y el sistema público es casi inexistente en la
práctica. Para que el intercambio despegue, es esencial transparentar el subsidio existente entre el
sistema público y EsSalud, armonizar los sistemas de compra de servicios que se utilizan, generar
incentivos para que las unidades de atención primaria del sector público puedan cobrar a EsSalud y
resolver el tema pendiente de la deuda entre gobiernos regionales y municipalidades con EsSalud.
Para avanzar hacía una verdadera interoperabilidad de los asegurados y proveedores, deben de
manejar sistemas y procedimientos compatibles y/o estandarizados. Sin estandarización de
metodologías de costeo o de clasificación de servicios, el intercambio de servicios se quedará en un
nivel artesanal y no tendrá los impactos sistemáticos en los servicios que se esperan en la población.
Modernizar la provisión
También es necesario ampliar y modernizar la provisión. La población tiene mayor cobertura
financiera, pero la infraestructura no se ha modernizado y es considerada insuficiente para hacer
21
frente a las necesidades de los habitantes del país. Además, algunos de los principales hospitales son
muy antiguos y se teme por su seguridad en caso de un terremoto.
EsSalud no ha invertido en atención primaria y sus afiliados usan la atención GORE/MINSA sin pagar
por el verdadero costo de ello. Esto debe transparentarse obligando a EsSalud a pagar por atención a
costo real. Esto podría ligarse a un esfuerzo igualmente significativo de dar acceso a los afiliados SIS
a los servicios de alta resolución de EsSalud, como el Instituto del Corazón (INCOR) o el hospital
Almenara. Estos hospitales deberían de funcionar como hospitales de referencia nacional para toda
la población peruana.
Modernizar los sistemas de información
El Perú necesita construir un sistema moderno de información en salud que sirva de base para el
aseguramiento universal y llevaría beneficios en términos de acceso, equidad, eficiencia y calidad. En
particular, el Perú debería invertir en lo siguiente: (i) Un diccionario de datos en salud, es decir un
listado comprehensivo de estándares a usar en la clasificación de pacientes, proveedores, servicios,
etc. que se use en todos los subsectores, incluyendo sector público, seguridad social y sector privado;
(ii) Una red segura de comunicaciones en salud que permita a proveedores, aseguradores y
verificadores de trasmitir e intercambiar información de salud confidencial de manera segura; (iii)
Centros modernos de almacenamiento de datos que estén equipados con el software necesario al
análisis e interpretación de los datos; (iv) Un centro nacional de datos en salud que se responsabilice
de la buena marcha de los sistemas de información en salud.
22
Sección 1. Introducción
Perú se encuentra en un momento expectante de cambios políticos, económicos e institucionales. El 2016 es
un año de elecciones y transferencia democrática del gobierno nacional. La última década estuvo marcada
por años de bonanza gracias a la exportación de materia prima que han ido de la mano con una reducción
importante de la pobreza. Faltando solo cincoos para el bicentenario del 2021, los decisores políticos
tienen que hacer frente a nuevos retos para continuar con la reducción de la pobreza. Dado el contexto
macroeconómico internacional menos favorable, se requerirán políticas que fortalezcan la capacidad de las
instituciones peruanas para fomentar el crecimiento económico y proteger a las poblaciones vulnerables.
Las aspiraciones del país son claras y ambiciosas. El crecimiento y buen manejo macro económico le valió a
Perú postular y recibir la primera invitación para participar en los “programas país” de la OCDE. (OECD 2014)
Dentro de las acciones conjuntas entre los comités especializados y el Perú se contempla trabajar y fortalecer
las políticas de reforma del sector salud. Sin embargo, al compararse con países de mayores ingresos, surgen
los grandes desafíos referidos a cómo modernizar el país a fin de lograr instituciones, servicios y capital
humano que correspondan a un país moderno y próspero. En salud, la visión de ser un país perteneciente a
la OCDE simplemente no puede suceder sin avanzar hacia el aseguramiento universal en salud.
Perú ha logrado bajar su tasa de pobreza al 21.8 % en 2015; en los últimos cinco años, la pobreza disminuyó,
de acuerdo al INEI, en 9,0 puntos porcentuales. Entre 2004 y 2013, el Perú experimentó un rápido crecimiento
económico: 6,9 % en promedio por año (WDI 2016), combinado con una reducción de la pobreza y de la
desigualdad en la última década. La población que vivía en pobreza y en pobreza extrema se redujo de 58,7
% y 16,4 % en 2004 a 25,8 % y 6 % en 2012, respectivamente (INEI 2016). La desigualdad también bajó: el
índice de Gini disminuyó de 0,503 en 2004 a 0,48 en 2010 (World Bank 2016).
En comparación con otros países de Latinoamérica que exportan materia prima, Perú fue el país que mejor
aprovechó el boom de las materias primas en 2003-2014, impulsando el crecimiento del PIB, beneficiando a
los pobres y permitiendo que el gasto público en salud pasara de 1,3 % a 2,3 % del PIB entre 2000 y 2014.
Sin embargo, con la reducción de los precios de los metales y por ende la reducción de sus ingresos, Perú
deberá maximizar su eficiencia en la asignación del gasto público y realizar reformas institucionales que
mejoren la equidad y calidad de los servicios en beneficio de los pobres y vulnerables (World Bank 2016ª).
Un logro concreto del país en salud es haber alcanzado la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODM) al reducir la tasa de mortalidad infantil en dos tercios entre 1990 y 2015: en 2013, la tasa nacional
fue de 17 muertes por cada 1000 nacidos vivos, frente a 55 en 1992. Del mismo modo, la prevalencia de
desnutrición crónica infantil en niños menores de 5 años bajó de 31 % en el 2000 a 14 % en el 2015 (INEI
200-2015). Los logros en la reducción de este indicador a nivel nacional, urbano y rural, superan en conjunto
los Objetivos de Desarrollo del Milenio de 2015. Por último, el país ha alcanzado importantes avances en la
reducción de la tasa de mortalidad materna en los últimos veinte años, pues ha reducido las muertes de 265
por 100 000 nacidos vivos en 1990-1996 a 93/10 000 en 2004-2010. A pesar de estos logros, existe aún
una brecha de 27 muertes para llegar a las 66 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos
comprometidas para el año 2015 (INEI 2016).
Con el remplazo de los ODMs por las Metas de Desarrollo Sostenible (MDS), el foco de atención se está
ampliando de la salud materno-infantil hacia “asegurar vidas sanas y promover el bienestar para todos en
todas sus edades” (United Nations 2016). Por ejemplo, las MDS incluyen la reducción de la mortalidad
prematura por enfermedades no transmisibles mediante prevención y tratamiento, así como la promoción de
la salud mental. Esta transición puede generar dos tipos de preocupaciones: por un lado, un conjunto más
amplio de prioridades podría diluir la atención en salud de la madre y el niño, y por el otro, las prioridades más
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amplias de los MDS podrían requerir el uso de instrumentos de aplicación más complejos que los utilizados
en el pasado (Cotlear and Vermeersch 2016).
El gran desafío de la provisión de servicios p