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Proceso Enfermero desde el Modelo de Cuidados de Virginia Henderson y los Lenguajes NNN

Authors:
Proceso Enfermero
desde el modelo de cuidados
de Virginia Henderson y
los Lenguajes NNN
Coordinadores
José Carlos Bellido Vallejo
Enfermero. Área Quirúrgica Complejo Hospitalario de Jaén
José Francisco Lendínez Cobo
Presidente del Ilustre Colegio de Enfermería de Jaén
PRIMERA EDICIÓN
ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE ENFERMERÍA DE JAÉN
Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson
y los Lenguajes NNN
Edita: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén
Sefarad, 42- 1º- D y bajo
23006 JAÉN
www.enfermeriajaen.com
comunicacion@enfermeriajaen.com
Coordinación:
José Carlos Bellido Vallejo y José Francisco Lendínez Cobo
Depósito legal: J 1574-2010
ISBN: 978-84-694-0295-5
Portada:
Rafael Pino
Compaginación y maquetación:
Rafael Pino
Impresión y encuadernación:
xxxxxxxxxxxxxxxxx
Pritend in Spain. Impreso en España
Capítulo 1. Metodología.
José Carlos Bellido Vallejo
Capítulo 2. Modelo de cuidados de Virginia Henderson
José Carlos Bellido Vallejo, Ángeles Ríos Ángeles,
Serafín Fernández Salazar
Capítulo 3. Necesidad de respirar normalmente.
Verónica Cárdenas Casanova, José Ibáñez Muñoz,
Adoración Alba Rosales
Capítulo 4. Necesidad de comer y beber adecuadamente
José Ibáñez Muñoz, María Dolores García Márquez,
Serafín Fernández Salazar
Capítulo 5. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales
Adoración Alba Rosales, Ángeles Ríos Ángeles,
Ana López Márquez
Capítulo 6. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas
María Dolores García Márquez, Isabel Garrido de Toro,
José Carlos Bellido Vallejo
Capítulo 7. Necesidad de dormir y descansar
Serafín Fernández Salazar, Martín David Millán Cobo,
Antonio Jesús Ramos Morcillo
Capítulo 8. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse
Ángeles Ríos Ángeles, María del Carmen Rodríguez Torres,
Verónica Cárdenas Casanova
Capítulo 9. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro
de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente
Ana López Márquez, Adoración Alba Rosales, José Ibáñez Muñoz
Capítulo 10. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Isabel Garrido de Toro, Serafín Fernández Salazar,
María Dolores García Márquez
Capítulo 11. Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar
a otras personas
José Carlos Bellido Vallejo, Ana López Márquez
y Ángeles Ríos Ángeles
Capítulo 12. Necesidad de comunicarse con los demás, expresando
emociones, necesidades, temores u opiniones
Martín David Millán Cobo, José Carlos Bellido Vallejo,
Isabel Garrido de Toro
Índice
Capítulo 13. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores
y creencias
Antonio Jesús Ramos Morcillo, Verónica Cárdenas Casanova,
María del Carmen Rodríguez Torres
Capítulo 14. Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor
tenga un sentido de realización personal
María del Carmen Rodríguez Torres, Antonio Jesús Ramos Morcillo,
Martín David Millán Cobo
Capítulo 15. Necesidad de participar en actividades recreativas
María Dolores García Márquez, Adoración Alba Rosales,
Verónica Cárdenas Casanova
Capítulo 16. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad
que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles
Ana López Márquez, María del Carmen Rodríguez Torres,
Antonio Jesús Ramos Morcillo
Capítulo 17. Patrones funcionales de Marjory Gordon
José Ibáñez Muñoz, Isabel Garrido de Toro,
Martín David Millán Cobo
Autores
María Adoración Alba Rosales.
Enfermera Gestora de Casos. Distrito Sanitario Jaén. Diplomada en Enfermería.
José Carlos Bellido Vallejo.
Enfermero. Área Quirúrgica del Complejo Hospitalario de Jaén. Máster en investigación, in-
novación en salud, cuidados y calidad de vida por la Universidad de Jaén.
Verónica Cárdenas Casanova.
Enfermera. Área Quirúrgica. Hospital San Juan de la Cruz de Úbeda (Jaén). Máster en Ge-
rontología Social, Longevidad y Salud por la Universidad de Jaén.
José Ibáñez Muñoz. Enfermero.
Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna del Complejo Hospitalario de Jaén. Licen-
ciado en Psicología.
Ana López rquez.
Enfermera. Urgencias Hospital de Andújar. Empresa Pública Hospital Alto Guadalquivir. Ex-
perto en Enfermería de Urgencias y Emergencias por la Universidad de Jaén.
Martín David Millán Cobo.
Enfermero Gestor de Casos. Unidad de Gestión Clínica de Bailén. Distrito. Máster en inves-
tigación, innovación en salud, cuidados y calidad de vida por la Universidad de Jaén.
Serafín Fernández Salazar.
Enfermero. Área Quirúrgica Hospital Sierra de Segura. Empresa Pública Hospital Alto Gua-
dalquivir. Máster en investigación, innovación en salud, cuidados y calidad de vida por la
Universidad de Jaén.
María Dolores García rquez.
Enfermera. Atención Primaria. Distrito Sanitario de Jaén. Máster en Salud Pública y Alta Di-
rección por la Universidad Complutense de Madrid.
Isabel María Garrido de Toro.
Enfermera. Unidad de Cuidados Críticos, Hospital San Agustín de Linares (Jaén). Diplo-
mada Universitaria en Enfermería.
Antonio Jesús Ramos Morcillo.
Enfermero. Profesor departamento Ciencias de la Salud de la Universidad de Jaén. Licen-
ciado en Antropología Social y Cultural.
Ángeles Ríos Ángeles.
Enfermera. Empresa Pública de Emergencias Sanitarias 061 (Jaén). Diplomada en Enferme-
ría.
María del Carmen Rodríguez Torres.
Enfermera Gestora de Casos. Complejo Hospitalario de Jaén. Máster en Heridas Crónicas
por la Universidad de Cantabria.
PRÓLOGO
Este libro sobre “Proceso Enfermero” supone un esfuerzo por intentar darle
el valor que hoy en día tiene en el desarrollo profesional. El proceso de elabo-
ración ha durado seis meses y ha requerido de un plan de trabajo ordenado y
por fases, que poco a poco ha permitido ir configurando un documento con la
suficiente calidad y contenido metodológico como para que su consulta aporte
elementos de utilidad en la planificación de cuidado.
Hoy día sigue siendo un reto la implementación del proceso enfermeros
en muchos entornos asistenciales, las múltiples circunstancias que concurren
en el trabajo diario de las enfermeras hace que esto todavía sea difícil. Nuestro
deseo es que este libro pueda ser un elemento de consulta y pueda servir de
orientación para que el proceso enfermero logre ir implantándose en el que-
hacer de las enfermeras.
Se ha intentado hacer un libro que sea de utilidad a las enfermeras, espe-
cialmente en su práctica clínica, para ello no sólo se ha contado con la revisión
bibliográfica, sino que el grupo de profesionales que ha participado en su ela-
boración ha intentado trasladar también su experiencia asistencial. Por lo
tanto, no se trata sólo de una mera selección teórica de diagnósticos, resultados
e intervenciones, sino que cada una de las interrelaciones creadas están sopor-
tadas por el conocimiento y la experiencia de sus autores.
Es más, para plantear un manual sobre el proceso enfermero útil y con co-
herencia, se ha elegido el modelo de cuidados de Virginia Henderson para que
dé soporte y orientación filosófica al desarrollo del libro y bajo ese prisma se han
desarrollado las valoraciones e interrelaciones Nanda-Noc-Nic. No obstante, se
han introducido otros elementos igualmente necesarios como son la valoración
por Patrones Funcionales y un glosario de términos que amplían los puntos de
referencia y consulta.
En el interés de que el libro pueda interesar al mayor número de enferme-
ras, el grupo de trabajo está formado por enfermeras de todos los ámbitos asis-
tenciales, atención primaria y especializada, unidades de agudos, quirúrgicas,
etc. Y para dar la mayor amplitud posible a su contenido, dentro de las limita-
ciones que supone tener que hacer una selección de diagnóstico-resultados-
intervenciones, los capítulos han estado revisados y ajustados por varios pro-
fesionales para que la visión fuese lo menos reduccionista posible.
Igualmente, es de justicia citar el enorme esfuerzo que realiza el Colegio
de Enfermería de Jaén para llevar hasta las manos de los colegiados esta publi-
cación, al igual que otras muchas, de manera totalmente gratuita, como los nu-
merosos cursos formativos que desarrolla a lo largo del año sin coste alguno
para los profesionales colegiados. En concreto, esta publicación supone una he-
rramienta complementaria tanto a los cursos sobre Prescripción y Metodología
Enfermera que ya lo han realizado unos mil quinientos colegiados. Una publi-
cación que complementa y amplía la visión ya dada por los profesores de esta
actividad formativa y en la que el profesional encontrará un apoyo tangible para
su proceso formativo.
Y es que formarse, aprender de manera continuada y conocer los avances
y las mejoras que se producen en la Enfermería es fundamental para el buen
desarrollo de nuestra profesión y su día a día. No en vano, los enfermeros y en-
fermeras vamos copando metas insospechadas hace unos años.
La prescripción enfermera es hoy en día una realidad, la mayoría de los co-
legiados jiennenses ya lo saben y han participado en cursos específicos sobre
este avance; el Grado se imparte ya en nuestras universidades, de los tres años
de diplomatura hemos pasado a cuatro, más otros dos de especialidad. O el des-
arrollo de las Especialidades: con Enfermería Familiar y Comunitaria, Enfer-
mería Geriátrica y Enfermería Pediátrica, se completan seis de las siete Espe-
cialidades enfermeras. En septiembre el Ministerio de Sanidad y Política Social
se convocaron las pruebas para acceder a las plazas de formación (EIR) de las
especialidades y con ello la vinculación de cada especialidad con su puesto de
trabajo. Este hecho va unido a la petición, por parte del Colegio de Enfermería,
de la creación y puesta en marcha de Unidades Docentes en los Centros Sani-
tarios.
Nuestra profesión avanza a pasos agigantados y nosotros, como no puede
ser de otra manera, con ella.
José Francisco Lendínez Cobo
Presidente del Colegio de Enfermería de Jaén
CAPÍTULO I
METODOLOGÍA
José Carlos Bellido Vallejo
Generalidades
Este manual sobre el Proceso Enfermero (PE) tiene como objetivo ofrecer
una obra útil a las enfermeras, por su enfoque metodológico y validez para la
práctica asistencial. El esfuerzo realizado por el grupo de trabajo se centra en
dar respuesta a estos dos aspectos y el desarrollo del manual busca conjugar cri-
terios de calidad metodológica con aplicabilidad clínica.
El PE apoyado por algunos elementos que hoy día resultan esenciales en
su implementación clínica, es sin duda el eje central. El modelo de cuidados
de Virginia Henderson se plantea como marco conceptual que dirige y orienta
el desarrollo de la obra, de manera particular su marco de valoración de 14 Ne-
cesidades Básicas (NB), utilizado para enfocar el PE y desarrollar los capítulos.
Los lenguajes enfermeros NANDA-NOC-NIC (NNN), como herramientas es-
tandarizadas ampliamente aceptadas, dan consistencia y apoyo a las etapas del
PE: Diagnóstico-Planificación-Ejecución-Evaluación y permiten a las enfer-
meras comunicar sus cuidados en un lenguaje común. También la valoración
por Patrones Funcionales de Marjory Gordon (PF), como alternativa a la valo-
ración por NB, para quienes se sientan más cercanos o cómodos en este
marco de valoración.
La obra sigue un desarrollo por capítulos, una vez explicada la metodo-
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logía que ha orientado su elaboración y presentado el marco conceptual de
Henderson, los siguientes capítulos toman como punto de partida las 14 NB.
Cada uno de ellos desarrolla una necesidad con una o varias interrelaciones
NNN.
Los capítulos sobre NB presentan una definición de la NB, una selección
de los datos más relevantes que deberían tenerse en cuenta al realizar la valo-
ración de la persona y una mención a aquellos instrumentos que pueden ser
de ayuda en la valoración. Además, asociados se encuentran uno o varios diag-
nósticos NANDA (DN), entendidos como aquellos problemas más prevalentes
con los que puede encontrarse la enfermera en su práctica clínica, que están
identificados por su etiqueta, código, definición, se acompañan de una selección
de características definitorias, factores relacionados o de riesgo, según corres-
ponda, de los incluidos en la edición 2009-2011 de la NANDA, y las posibles
fuentes de dificultad identificadas como las más comunes para este tipo de pro-
blemas.
Tomando las fuentes de dificultad como áreas de mejora y desarrollo para
la persona, se establece la planificación de cuidados con la especificación de re-
sultados NOC y de intervenciones NIC. Cada NOC presenta su etiqueta,
código, definición, una selección de indicadores considerados más útiles para
la medición de la consecución del resultado y sus escalas de medición asociadas.
Cada NIC presenta su etiqueta, código, definición y una selección de actividades
más relevantes, que no dejan de ser una mera representación de las múltiples
posibilidades de actuación e interacción con el paciente.
Los capítulos finales buscan ampliar las vías de información, presentando
la valoración por PF como otro marco para la valoración muy reconocido y uti-
lizado por muchas enfermeras, un glosario de términos que permite ampliar
los conceptos empleados y un listado de referencias bibliográficas que el grupo
de trabajo ha utilizado en la elaboración del manual. En el caso de los PF se
busca mantener la consonancia y estructura con los datos utilizados en las NB,
así cada patrón presenta una definición, una selección de datos que deberían
tenerse en cuenta al realizar la valoración de la persona y los instrumentos que
pueden ser de ayuda a esa valoración. Para hacer posible la consulta de la pla-
nificación de cuidados desde los PF se presenta un mapa con los DN que se con-
sideran asociados a cada PF, de tal manera que consultando el diagnóstico se
puede consultar la interrelación NNN.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
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Grupo de trabajo
El primer paso fue configurar un grupo de trabajo formado por enfermeras,
que pudiera dotar al manual de la calidad metodológica y aplicabilidad clínica
que se buscaba, para ello todos sus componentes son asistenciales, cuentan con
experiencia y formación como para que sus aportaciones sean sustanciales.
En la composición del grupo estén representados los niveles asistenciales
de Atención Primaria, Especializada, Urgencias y Emergencias. El grupo de tra-
bajo quedó configurado con 12 enfermeras que pertenecen a los siguientes en-
tornos asistenciales: Medicina Interna, Gestores de Casos en Atención Primaria
y Especializada, Unidad de Cuidados Intensivos, Emergencias 061, Atención
Primaria, Bloque Quirúrgico y Urgencias hospitalarias.
Líneas generales
En su primera reunión el grupo estableció y consensuó las líneas generales:
El PE como eje metodológico, el modelo de cuidados de Virginia Henderson
como modelo conceptual, los marcos de valoración (NB y PF) y los lenguajes
enfermeros NNN.
Selección de Diagnósticos
Establecidas las líneas generales se vio la necesidad de centrar los esfuerzos
en aquellos problemas que a las enfermeras les pudieran ser de mayor utilidad,
por su presencia en todos los niveles asistenciales, por su interés para ciertos
grupos de pacientes o por su utilidad en la práctica clínica.
Para identificar los diagnósticos NANDA que había que desarrollar, se plan-
teó un documento de trabajo que contenía todos diagnósticos de la última edi-
ción de la NANDA (2009-2011) y una escala de Likert cuatro puntos (1 Abso-
lutamente innecesario, 2 Algo innecesario, 3 Algo necesario, 4 Totalmente
necesario). El grupo puntúa cada uno de los diagnósticos en base a su utiliza-
ción y vigencia en la práctica clínica.
Se realizaron cinco rondas de consenso, tras las cuales quedaron seleccio-
nados 48 diagnósticos. En las tres primeras rondas la selección/eliminación de
diagnósticos estuvo guiada por criterios cuantitativos, se eliminaban aquellos
diagnósticos que presentaban porcentajes de consenso elevados en las puntua-
ciones 1 y 2 de la escala de Likert, es decir el grupo los consideraba innecesarios,
al tiempo que se seleccionaban aquellos que presentaban porcentajes elevados
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
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en las puntuaciones 4 y 3, el grupo los consideraba necesarios. En la cuarta y
quinta ronda, además se introdujeron criterios cualitativos, para afinar en la se-
lección y evitar que quedaran fuera diagnósticos que en determinadas parcelas
enfermeras pudieran ser de valor y para evitar que alguna necesidad / patrón
quedara sin diagnósticos asociados.
La selección de 48 diagnósticos se organiza asociándolos a las 14 NB y tam-
bién a los 11 PF, de tal manera que se genera un árbol donde cada necesidad
o patrón cuenta con uno o varios diagnósticos asociados.
Interrelación NNN
En cada uno de los capítulos relacionados con las NB, los autores se plan-
tean que la planificación de cuidados tenga en cuenta la fuente de dificultad
identificada para cada DN (fuerza, conocimiento o voluntad). En este sentido
los Resultados NOC y sus indicadores (cuarta edición) que se eligen van en la
dirección de plantear resultados que ayuden a la persona a mejorar su situación
de salud, superar sus limitaciones, obtener mayor conocimiento, disponer de
mejores y más eficaces recursos, potenciar sus capacidades, etc. Del mismo
modo las Intervenciones NIC y actividades seleccionadas (quinta edición),
quieren ser una representación de las posibilidades de actuación de la enfer-
mera para ayudar e influenciar los resultados.
Se establecen criterios de uniformidad estableciendo un máximo de tres
NOC y no más de nueve indicadores para cada diagnóstico y para las interven-
ciones un máximo de cinco NIC y no más de quince actividades asociadas a
cada DN.
Revisión
Todos los capítulos han seguido un proceso de revisión por pares. Cada ca-
pítulo ha sido revisado y evaluado por dos miembros del grupo de trabajo que
no habían participado en su elaboración.
La evaluación de los revisores ha presentado en todos los capítulos consi-
deraciones, ajustes y sugerencias a los autores. Una vez consideradas, éstos pre-
sentaron un segundo documento con la incorporación de los cambios sugeridos
o la justificación de porqué se mantenía el planteamiento inicial.
Los revisores en su segunda ronda analizaron los cambios y justificaciones
y plantearon sus conclusiones finales. Cuando el documento se consideró que
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cumplía con todos los requisitos de uniformidad y contenido recibió el visto
bueno. Cuando apareció alguna discrepancia y/o existían aspectos de unifor-
midad que debían ser revisados, se les trasladó de nuevo esta información a los
autores. Se convocó una reunión para afinar y ajustar los aspectos que no habían
podido ser consensuados mediante el proceso de revisión.
Limitaciones
El desarrollo de cada uno de los capítulos, sí bien se corresponde con la es-
trategia y planteamiento general del manual, refleja la visión de sus autores, el
enfoque realizado en cada capítulo tiene mucho del propio conocimiento, re-
alidad y experiencia clínica de los autores que han participado en su elabora-
ción.
Se realiza un esfuerzo por concentrarse en aquellos diagnósticos, resultados
e intervenciones considerados más adecuados o relevantes, esto sin duda
genera que algunas áreas del cuidado enfermero, como por ejemplo la materno-
infantil, hayan podido quedar menos representadas. Además se establecen cri-
terios de uniformidad que limitan número de resultados e intervenciones, por
lo que la interrelación NNN establecida en cada uno de los diagnósticos puede
considerarse limitada o reduccionista.
Cada una de las interrelaciones planteadas debe entenderse como una de
las posibles vías clínicas que la enfermera tiene a su disposición, pero no por
ello la única. Por tanto en aquellos casos o situaciones en los que la enfermera
considere que el planteamiento presentado no cubre todas sus expectativas, o
no refleja fielmente la situación de sus pacientes, deben considerarse otros des-
arrollos y consultar otros manuales, para ello existen un listado de referencias
bibliográficas que pueden ayudar en la búsqueda.
El manual se centra en aquellas situaciones en las que la enfermera puede
trabajar desde una perspectiva independiente. No se consideran en este manual
ni los problemas de colaboración con otros miembros del equipo multidisci-
plinar, ni los problemas de autonomía en los que la persona pueda necesitar
una suplencia total.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
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FILOSOFÍA DE VIRGINIA HENDERSON
La base de conocimiento de la enfermería moderna plantea sus cimientos
en el proceso enfermero (PE), el método científico aplicado a los cuidados.
Además de aplicar un método de trabajo sistemático, las enfermeras nece-
sitan delimitar su campo de actuación. El desarrollo de modelos de cuidados
enfermeros permite una conceptualización o visión fundamentada de la enfer-
mería, definir su naturaleza, misión y objetivos, centrando el pensamiento y ac-
tuación desde una determinada visión o marco conceptual.
Disponer y aplicar un modelo de cuidados aporta importantes beneficios
a las enfermeras, ya que muestra de forma más clara la filosofía e ideología;
ayuda a desarrollar y mantener la identidad de la profesión; contribuye en el de-
bate teoría/práctica, propiciando un mayor acercamiento entre ambas partes
a través de la investigación y se fomenta el debate teórico, llena de contenido
el trabajo asistencial.
Uno de los modelos de cuidados que mayor aceptación tiene en nuestro en-
torno es el de Virginia Henderson. Son varias las razones que han propiciado
su adopción y vigencia en nuestros días y que resultan de peso de manera par-
ticular a las enfermeras clínicas. El modelo de Virginia Henderson es totalmente
compatible con el PE, cuestión esencial para que tenga aplicación en la práctica.
CAPÍTULO II
MODELO DE CUIDADOS
DE VIRGINIA HENDERSON
José Carlos Bellido Vallejo,
Ángeles Ríos Ángeles, Serafín Fernández Salazar
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
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Además es posible integrar, junto con el modelo de cuidados y el PE, los len-
guajes estandarizados NANDA-NOC-NIC (NNN), cada vez más incorporados
en el quehacer de las enfermeras y en los sistemas de información. Permite a
las enfermeras trabajar desde un plano propio y también en colaboración con
otros profesionales, hecho de gran valor en muchos entornos de cuidados y en
nuestra realidad asistencial. Tiene en cuenta las ventajas de fomentar estilos de
vida sanos y conductas saludables, consideración coherente con muchas de las
propuestas y programas de nuestro sistema sanitario.
El modelo de Virginia Henderson se ubica en los Modelos de las necesi-
dades humanas, en la categoría de enfermería humanística, donde el papel de
la enfermera es la realización (suplencia o ayuda) de las acciones que la persona
no puede realizar en un determinado momento de su ciclo de vital, enfermedad,
infancia o edad avanzada.
En su libro The Nature of Nursing (La Naturaleza de la Enfermería) publi-
cado en 1966, Virginia Henderson ofrecía una definición de la enfermería,
donde otorga a la enfermera un rol complementario/suplementario en la sa-
tisfacción de las 14 necesidades básicas de la persona.
El desarrollo de este rol, a través de los cuidados básicos de enfermería, le-
gitima y clarifica la función de la enfermera como profesional independiente
en sus actividades asistenciales, docentes, investigadoras y gestoras, al tiempo
que ayuda a delimitar su área de colaboración con los restantes miembros del
equipo de cuidados.
“La función singular de la enfermería es asistir al individuo, enfermo o no, en
la realización de esas actividades que contribuyen a su salud o su recuperación (o a
una muerte placentera) y que él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la vo-
luntad o el conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir
independencia lo más rápidamente posible”.
Resulta de interés su particular visión sobre la función autónoma de la en-
fermera, esa parte independiente de su trabajo que ella inicia y controla. Tam-
bién el planteamiento de la colaboración con otros profesionales del equipo de
salud, en la aplicación y seguimiento del programa terapéutico, ya sea para la
mejora de la salud, la recuperación de la enfermedad o el apoyo a la muerte.
Asimismo considera a la persona como centro del sistema, otorgándole un
papel activo en su proceso de salud. Los miembros del equipo deben considerar
a la persona la figura central y comprender que ante todo están “atendiéndole”.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
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Si no entiende, acepta y participa en el plan elaborado con ella y para ella, el es-
fuerzo del equipo se desaprovechará. Cuanto antes pueda ella cuidarse, buscar
información relacionada con su salud, o incluso llevar a cabo el tratamiento
prescrito, mejor se encontrará.
Expondremos a continuación los componentes esenciales del modelo de
Henderson a través de los cuales podremos entender cuál es su enfoque,
orientación y filosofía.
Asunciones filosóficas
La enfermera tiene una función propia, ayudar a individuos sanos o enfer-
mos, pero también puede compartir actividades con otros profesionales como
miembro del equipo de salud.
Cuando la enfermera asume el papel del médico, abandona su función pro-
pia. La sociedad espera un servicio de la enfermería que ningún otro profesional
puede darle.
La persona es un todo complejo con 14 necesidades básicas. La persona
quiere la independencia y se esfuerza por lograrla. Cuando una necesidad no
está satisfecha la persona no es un todo y requiere ayuda para conseguir su in-
dependencia.
Proposiciones
La persona es un ser integral, una unidad con componentes biológicos, psi-
cológicos, socioculturales y espirituales que interactúan entre sí. La persona y
familia forman una unidad.
El entorno es el conjunto factores y condiciones externas, entre ellas las re-
laciones con la familia y la comunidad. Las condiciones del entorno son diná-
micas y pueden afectar a la salud y al desarrollo. Las personas maduras pueden
ejercer control sobre el entorno, aunque la enfermedad puede obstaculizar di-
cho control.
La enfermería es un servicio de ayuda a la persona en la satisfacción de sus
necesidades básicas. Requiere de conocimientos básicos de ciencias sociales y
humanidades, además de las costumbres sociales y las prácticas religiosas para
ayudar al paciente a satisfacer las 14 necesidades básicas.
La salud es el máximo grado de independencia que permite la mejor
calidad de vida, un estado en el cual la persona puede trabajar, desarrollarse y
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alcanzar el potencial más alto de satisfacción en la vida, satisface las 14 nece-
sidades básicas. La persona necesita independencia para poder satisfacer las ne-
cesidades básicas por sí misma, o cuando esto no es posible, la ayuda de otros.
Favorecer la salud es más importante que cuidar al enfermo.
Elementos
Objetivo de los cuidados. Ayudar a la persona a satisfacer sus necesidades bá-
sicas.
Usuario del servicio. La persona que presenta un déficit, real o potencial, en
la satisfacción de sus necesidades básicas, o que aún sin presentarlo, tiene po-
tencial de desarrollo.
Papel de la enfermería. Suplir la autonomía de la persona (hacer por ella) o
ayudarle a lograr la independencia (hacer con ella), desarrollando su fuerza, co-
nocimientos y voluntad para que utilice de forma óptima sus recursos internos
y externos.
Enfermera como sustituta. Compensa lo que le falta a la persona cuando se
encuentra en un estado grave o crítico. Cubre sus carencias y realiza las fun-
ciones que no puede hacer por sí misma. En este período se convierte, filosó-
ficamente hablando, en el cuerpo del paciente para cubrir sus necesidades como
si fuera ella misma.
Enfermera como ayudante. Establece las intervenciones durante su convale-
cencia, ayuda al paciente para que recupere su independencia, apoya y ayuda
en las necesidades que la persona no puede realizar por sí misma.
Enfermera como acompañante. Fomenta la relación terapéutica con el pa-
ciente y actúa como un miembro del equipo de salud, supervisando y educando
en el autocuidado.
Fuente de dificultad. También denominada área de dependencia, alude a la
falta de conocimientos, de fuerza (física o psíquica) o de voluntad de la persona
para satisfacer sus necesidades básicas.
Intervención de la enfermera. El centro de intervención de la enfermera son
las áreas de dependencia de la persona, la falta de conocimientos (saber qué ha-
cer y cómo hacerlo), de fuerza (por qué y para qué hacerlo, poder hacerlo) o de
voluntad (querer hacerlo). El modo de la intervención se dirige a aumentar, com-
pletar, reforzar o sustituir la fuerza, el conocimiento o la voluntad. Establece la
necesidad de elaborar un Plan de Cuidados Enfermeros por escrito, basándose
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en el logro de consecución de las 14 necesidades básicas y en su registro para
conseguir un cuidado individualizado para la persona. El grado hasta el cual las
enfermeras ayudan a los pacientes a adquirir independencia es una medida de
su éxito. Cuando la independencia es inalcanzable, la enfermera ayuda a la per-
sona a aceptar sus limitaciones o su muerte, cuando esta es inevitable.
Consecuencias de la intervención. Es la satisfacción de las necesidades básicas,
bien sea supliendo la autonomía o desarrollando los conocimientos, la fuerza
y la voluntad de la persona, en función de su situación específica, para que logre
la satisfacción de las 14 necesidades básicas.
Conceptos
Necesidades básicas. Las 14 necesidades básicas son indispensables para
mantener la armonía e integridad de la persona. Cada necesidad está influen-
ciada por los componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espiritua-
les. Las necesidades interactúan entre ellas, por lo que no pueden entenderse
aisladas. Las necesidades son universales para todos los seres humanos, pero
cada persona las satisface y manifiesta de una manera. Son:
1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar por todas las vías corporales
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, ade-
cuando la ropa y modificando el ambiente.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, te-
mores u opiniones.
11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de reali-
zación personal.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarro-
llo normal y a usar los recursos disponibles.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
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PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
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Cuidados básicos. Son cuidados llevados a cabo para satisfacer las necesida-
des básicas de la persona, están basados en el juicio y razonamiento clínico de
la enfermera, con la orientación de suplir la autonomía de la persona o ayudarla
a desarrollar la fuerza, conocimientos o voluntad que le permitan satisfacerlas
por sí misma. Es cualquier cuidado enfermero, con independencia del grado
de complejidad necesario para su realización, que la persona requiera para al-
canzar su independencia o ser suplida en su autonomía. Se aplican a través de
un plan de cuidados elaborado de acuerdo a las necesidades de cada persona.
Independencia. Nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para
satisfacer las necesidades básicas.
Dependencia. Nivel deficitario o insuficiente de desarrollo del potencial de
la persona, por falta de fuerza, conocimientos o voluntad, que le impide o di-
ficulta satisfacer las necesidades básicas, de acuerdo con su edad, sexo, etapa
de desarrollo y situación de vida.
Autonomía. Capacidad de la persona para satisfacer las necesidades básicas
por sí misma.
Agente de autonomía asistida. Quien realiza acciones encaminadas a satis-
facer las necesidades que requieren cierto grado de suplencia.
Manifestaciones de independencia. Conductas o acciones de la persona que
resultan adecuadas, acertadas y suficientes para satisfacer sus necesidades bá-
sicas.
Manifestaciones de dependencia. Conductas o acciones de la persona que re-
sultan inadecuadas, erróneas o insuficientes para satisfacer las necesidades bá-
sicas, en estos momentos o en el futuro, como consecuencia de la falta de
fuerza, conocimiento o voluntad.
RELACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO CON EL MODELO
DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON
La Enfermería ha dejado de ser “el arte milenario del cuidado” para conver-
tirse en la ciencia del cuidado, alejándose del modelo biomédico en el que se
trataba la enfermedad para abarcar en sus planteamientos las necesidades y las
respuestas humanas. Para lograr esta evolución ha sido necesario adoptar un
marco teórico conceptual en el que basar los principios y objetivos de la profe-
sión, así como adaptarse al método científico utilizando una metodología
propia para resolver los problemas de su competencia. Esto implica la sistema-
tización del abordaje utilizado para resolver un problema, es decir, la utilización
de un método sistemático para brindar cuidados centrados en la consecución
de los resultados predefinidos y esperados. En definitiva, ha sido necesaria la
implementación del Proceso Enfermero (PE) en la práctica diaria como método
científico para la gestión y administración de los cuidados. El PE se basa en prin-
cipios y normas que promueven el pensamiento crítico, así como fomentan la
eficiencia de los cuidados de enfermería, orientándonos a la consecución de los
objetivos de la profesión enfermera.
Prevenir la enfermedad y fomentar, mantener o reestablecer la salud.
Facilitar la autogestión de los cuidados de salud potenciando el bienestar
y las capacidades de la persona.
Brindar cuidados de salud de calidad y eficientes en función de las ne-
cesidades y deseos de la persona.
Seguir buscando formas de incrementar la satisfacción al administrar
cuidados de salud de calidad.
La implementación del PE permite a los profesionales de enfermería pro-
porcionar los cuidados necesarios tanto a nivel biomédico, como de respuestas
humanas y necesidades generadas a partir de la situación de salud.
Las ventajas demostradas de la utilización del PE en la práctica asistencial
son múltiples.
Proporciona un método organizado para gestionar y administrar el cui-
dado, eficaz y eficiente tanto en términos humanos como económicos.
Delimita el ámbito de actuación de enfermería.
Demuestra de forma concreta el impacto de la práctica enfermera.
Facilita y fomenta la investigación en enfermería, con lo que se incre-
mentan los conocimientos, el desarrollo de las bases teóricas de la dis-
ciplina y la efectividad de la práctica enfermera.
Propicia la comunicación entre el equipo de cuidados y mejora la coor-
dinación interdisciplinar.
Facilita la continuidad de los cuidados e incrementa su calidad.
Permite la valoración objetiva de los resultados obtenidos por la apor-
tación enfermera, aumentando la satisfacción de los profesionales.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
23
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
24
Adapta los cuidados al individuo y no a la enfermedad, manteniendo
siempre vigente el factor humano en los cuidados.
Implica de forma activa a la persona y/o familia en los cuidados aumen-
tando sus capacidades para el autocuidado y autonomía.
Disponemos de herramientas que vertebran la aplicación del PE, así como
el los conocimientos y lenguaje común de la profesión, tanto para la formula-
ción diagnóstica como para el establecimiento de Resultados (Objetivos) e
identificación de las Intervenciones adecuadas para alcanzarlos
Clasificación de Diagnósticos Enfermeros-NANDA (North American Nur-
sing Diagnosis Association)
Clasificación de Resultados Enfermeros-NOC (Nursing Outcomes Classi-
fication). Clasificación global y estandarizada de los resultados del in-
dividuo, definidos como un estado, conducta o percepción individual,
familiar o comunitaria en respuesta a una intervención enfermera.
Clasificación de Intervenciones Enfermeras-NIC (Nursing Interventions
Classification) . Clasificación global y estandarizada de las intervencio-
nes enfermeras, definidas como las acciones llevadas a cabo por enfer-
mería para ayudar al individuo a alcanzar los resultados esperados.
El proceso enfermero (PE) consta de cinco de etapas correlativas y relacio-
nadas entre sí de forma que cada una de ellas depende de la anterior y condi-
ciona la siguiente:
DIAGNÓSTICO
Identificación
de Problemas
(Reales y/o
Potenciales)
y su relación con
las fuentes
de dificultad
identificadas
DE Reales /de
Riesgo
P Autonomía
P de Colabora-
ción
Complicaciones
Potenciales
Registro/informe
de datos
Recogida
de Datos
Independencia-
Dependencia en
la satisfacción de
las 14 necesidades
básicas
Fuentes
de dificultad
Fuerza
Conocimiento
Voluntad
Interrelación
entre las
14 Necesidades
Organización
de datos
Identificación de
Factores de Riesgo
Complicaciones/
problemas
potenciales
Identificación de
recursos del
individuo/familia
Registro/informe de
datos
VALORACIÓN
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
25
Identificación de
Prioridades
Inmediatas
Identificación de
Resultados de in-
dependencia en
base a las fuentes
de dificultad de-
tectadas y plazos
para su cumpli-
miento
Identificación de
las Intervencio-
nes a realizar
para alcanzar los
Resultados defi-
nidos
Registro/informe
de datos.
PLANIFICACIÓN
Puesta en
práctica del Plan
de Cuidados y re-
alización de las
Intervenciones
Actuación según
el modo de
intervención
más apropiado
SUPLENCIA /
AYUDA
Registro/informe de
datos
EJECUCIÓN
Niveles de
Independencia-
Dependencia
mantenidos o
alcanzados tras
intervenir con el
plan de cuidados
¿Se han alcan-
zado los Resulta-
dos planteados?
¿En qué grado se
han alcanzado?
¿Algo sugiere la
necesidad de
cambiar algún as-
pecto del Plan de
Cuidados?
Registro/informe
de datos
EVALUACIÓN
Interpretación de
los Datos
Análisis y síntesis
PROCESO ENFERMERO
Proceso organizado y sistemático de recogida de datos sobre el estado de salud de una per-
sona, familia o comunidad, a través de diferentes fuentes.
Recogida y análisis de la información sobre el estado de salud buscando evidencias
de funcionamiento anormal o factores de riesgo que puedan generar problemas, así
como recursos y capacidades con los que cuenta la persona y/o familia.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
26
Basándonos en el anterior esquema, desarrollamos las cinco etapas del Pro-
ceso Enfermero.
1ª ETAPA-VALORACIÓN
Esta primera fase permite a la enfermera recoger datos sobre la situación
de salud de la persona que serán la base de la planificación de las actuaciones
de enfermería, dirigidas al logro de unos resultados (objetivos) concretos.
Sobre la información obtenida se establecerán las bases de una atención y cui-
dados individualizados y de calidad. Consta de varias fases:
1. RECOGIDA DE DATOS. Se recogerán valorando las 14 necesidades básicas te-
niendo en cuenta datos subjetivos, objetivos, antecedentes, actuales, generales y fo-
calizados. Nos orientarán en cuanto al grado de autonomía y si los comportamientos
y acciones del individuo son adecuados y suficientes para cubrir satisfactoriamente
las necesidades básicas. La OBTENCIÓN DE LOS DATOS se realizará:
Directamente del paciente (entrevista, observación, exploración física…)
Indirectamente de familiares, procedentes de informes de otros proveedores
de cuidados, de la historia clínica, etc.
Los MÉTODOS para la RECOGIDA DE DATOS son la Entrevista, la Observa-
ción, y la Exploración física. El tipo de datos, la fuente y el método de recogida
de los mismos deben estar reflejados en el registro de enfermería.
2. VALIDACIÓN o verificación de los datos, comprobando que sean exactos, veraces
suficientes y completos, evitando errores y conclusiones precipitadas. Se deben con-
firmar todos aquellos datos que sean prioritarios o claves para el establecimiento del
diagnóstico, así como aquellos que resulten anómalos o incongruentes.
3.- ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS agrupando por necesidades aquellos que pa-
rezcan ser relevantes o estar relacionados entre sí. Esta organización sistemática fa-
cilita la detección de problemas y permite identificar los problemas, manifestaciones
de independencia y de dependencia sobre los que planificar los cuidados individua-
lizados. (Fig. 2)
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
27
AGRUPACIÓN DE LOS DATOS OBTENIDOS EN LA VALORACIÓN
POR NECESIDADES
Consideraremos para una adecuada organización de los datos:
Conductas (datos objetivos) o Indicadores de conducta (datos subjetivos).
Datos a considerar (aquellos que sin ser conducta ni indicadores de conducta
son relevantes para la planificación de los cuidados, Ej. Recursos –personales,
familiares, económicos…-¬ de los que dispone la persona, preferencias, li-
mitaciones o características personales) y que repercuten en la satisfacción
de las necesidades.
Manifestaciones de Independencia. Satisfacción de la necesidad evaluada me-
diante la realización de las acciones adecuadas por la persona misma o por
otros, en función de la edad, etapa de desarrollo y situación de salud en la
que la persona se encuentre.
Manifestaciones de Dependencia. Insatisfacción de la necesidad evaluada
como consecuencia de acciones inadecuadas o insuficientes realizadas por
la propia persona u otros en función de su edad, etapa del desarrollo y situa-
ción de salud. Se debe asociar a las fuentes de dificultad (Fuerza -¬ Cono-
cimiento -¬ Voluntad) sobre las que se deberá trabajar con Intervenciones
enfermeras para normalizar la situación.
NECESIDAD EVALUADA
¿El dato obtenido es una conducta o indicador de conducta?
¿Relevante?
Datos
a considerar
Datos
a desechar
Adecuada
y suficiente
Manifestación
de dependencia
Manifestación de
independencia
¿Fuente de dificultad
en fuerza-conocimiento-
voluntad?
¿Problemas de autonomía?
¿Problemas a tratar por otro
profesional?
Inadecuada
y/o insuficiente
No
No Si
SiNo
Si
Juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad frente a problemas
de salud/procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la base
para la selección de intervenciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos de los que
la enfermera es responsable.
Nexo entre la Valoración y la Planificación en el que, a partir del análisis de los datos
recogidos, se llegará a la Identificación del problema o problemas a resolver con el
Plan de Cuidados. Consta de dos fases:
ANÁLISIS DE DATOS
Tras organizar los datos se determinan las conexiones existentes entre las claves
y se interpretan, dando lugar a la detección de problemas de Colaboración (reales
o potenciales) que requieren de un abordaje interdisciplinar, y/o Diagnósticos
de Enfermería (reales o potenciales) que se tratan de forma independiente.
IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS
Problema de Colaboración. Complicaciones reales o potenciales derivadas
de la enfermedad o el tratamiento, en las que la persona requiere que la
enfermera haga por él las actividades necesarias para la detección, trata-
miento y control prescritas por otro profesional, generalmente el médico.
Diagnóstico de Enfermería. Juicio emitido sobre situaciones que la enfer-
mera identifica, valida y trata de forma independiente con pleno control y
autoridad sobre la situación y con total responsabilidad sobre el resultado
final. La función de la enfermera es la de ayudar al paciente a recuperar
su autonomía en la satisfacción de sus necesidades básicas.
Problema de Autonomía. Situación en la que el individuo no puede satisfacer
por sí mosmo las necesidades básicas debido a que no ha adquirido tal ca-
pacidad, la ha perdido temporal o definitivamente, por lo que no se resuelve
trabajando sobre la fuerza, voluntad o conocimiento. En ellos, la función
de la enfermera es la de suplir al individuo o capacitar a un Agente de Au-
tonmía Asistida para que realice las intervenciones necesarias.
Los Diagnósticos Enfermeros detectados pueden ser Reales o Potenciales/de
Riesgo.
DE Real. Descibe las respuestas humanas a estados de salud/procesos vi-
tales que existen en un individuo, familia o comunidad. Su identificación
se basa en la existencia de características definitorias (manifestaciones del
problema) en el momento de la valoración.
DE de Riesgo. Describe problemas de salud que pueden presentarse en un
futuro próximo de no iniciarse medidas de prevención y/o correctoras sobre
los factores de riesgo presentes en el momento de la valoración.
Los DE se enuncian utilizando la taxonomía NANDA.
2ª ETAPA-DIAGNÓSTICO
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
28
Nombre o etiqueta
Elemento esencial y fundamental, raíz de la formulación diagnóstica. Puede
incluir modificadores. Junto a ella () año en el que se aprobó el diagnóstico, ()
año en el que se revisó.
Definición
Descripción clara y precisa del problema. Matiza su significado y pone de ma-
nifiesto las diferencias entre diagnósticos.
Factores Relacionados/de Riesgo (relacionado con R/C)
Factores y circunstancias que causan el problema o contribuyen a que se desarro-
lle. Deben ser resueltas mediante acciones puramente enfermeras, encamina-
das a corregir los posibles déficits de fuerza, conocimiento o voluntad. Sobre
estos factores se enfocarán las intervenciones enfermeras y actividades deriva-
das de éstas. Si sospechamos que los objetivos que nos planteamos (criterios
de resultado: NOC) no pueden ser alcanzados con las intervenciones, porque
con ellas no llegamos a tratar la causa del problema, estaríamos ante un Pro-
blema de Colaboración, o ante un problema de autonomía.
Características Definitorias
Grupo de signos y síntomas que se asocian al problema, que se expresan u ob-
servan en la respuesta de una persona. Evidencias clínicas que describen una
serie de conductas o manifestaciones objetivas y subjetivas que indican la pre-
sencia de esta etiqueta diagnóstica, en forma de signos, síntomas y/o verbali-
zaciones por parte del individuo/familia. Son concretas y mensurables
mediante la observación o los informes de la persona/grupo. Al menos una de
estas características ha de estar presente para formular un diagnóstico. Excep-
ción: en los diagnósticos de riesgo, los signos y síntomas no están presentes,
son aquellos que la persona puede desarrollar, como consecuencia de la presen-
cia de factores de riesgo, de no intervenir adecuadamente.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
29
PASOS PARA UN DIAGNÓSTICO
Prorizar Pedir al individuo/familia que identifique su principal preocu-
pación
Verificar que la valoración ha sido realizada de forma sistemática y glo-
bal, para lo que se deben haber cubierto las fases de la valoración y los
datos han debido ser agrupados siguiendo el modelo enfermero y por
sistema corporales.
Realizar una LISTA DE PROBLEMAS REALES Y POTENCIALES
identificando los aspectos y funcionamientos normales, deteriorados o
en riesgo de deterioro, centrándose así el esfuerzo en las áreas proble-
máticas.
Buscar las EVIDENCIAS (claves) para asegurar la corrección del diag-
nóstico, considerar cada problema buscando la presencia de las carac-
terísticas definitorias asociadas.
Nombrar los problemas con las ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS que
mejor se ajusten a las evidencias encontradas.
Determinar las CAUSAS DEL PROBLEMA (R/C) es clave, puesto que
serán los factores relacionados presentes en el diagnóstico lo que
oriente a las INTERVENCIONES ESPECÍFICAS.
Si se detectan Factores de Riesgo sin evidencias del problema se debe
identificar como DIAGNÓSTICO DE RIESGO (potencial), e intervenir
sobre ellos para evitar la aparición del problema.
INVOLUCRAR AL INDIVIDUO/FAMILIA en los problemas detecta-
dos informando sobre ellos, deben ser parte fundamental en su reso-
lución y tienen el derecho legal a esta información.
Evaluar los RECURSOS con los que cuenta el individuo/familia, físicos,
cognitivos, emocionales y materiales, es una información que influirá
notablemente en el diseño del plan de cuidados.
Considerar y evaluar el estilo de vida y los patrones de afrontamiento
de la persona (forma en que se enfrenta habitualmente a los problemas).
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
30
REGLAS PARA LA FORMULACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS
Y PROBLEMAS IDENTIFICADOS
DIAGNÓSTICO REAL
Formato PES (Problema-Etiología-Signos y síntomas) o PER
(Problema-Etiología-factores Relacionados)
Problema (Etiqueta) Relacionado con (factor relacionado) Manifestado por
(características definitorias)
(00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C Diferencias culturales
M/P dificultad para comprender y expresarse
DIAGNÓSTICO DE RIESGO
Problema (Etiqueta) Relacionado con (Factor de riesgo)
No hay manifestaciones del problema puesto que no ha aparecido, a pesar de
la presencia de factores de riesgo
(00155) Riesgo de Caídas R/C Debilidad en miembros inferiores, presencia
de obstáculos (alfombras) e iluminación deficiente
PROBLEMA DE AUTONOMÍA
Área del déficit + Tipo de suplencia
Movilización y mantenimiento de una buena postura: Suplencia Parcial/Total
PROBLEMA DE COLABORACIÓN
Complicación Potencial (Problema que puede aparecer) + Secundario a/Rela-
cionado con (causa que puede originarlo)
CP: Hipotensión arterial secundaria a/relacionada con Tratamiento
con vasodilatadores
Problema de Colaboración (problema ya instaurado) + Secundario a/Relacio-
nado con (causa que lo origina)
Edema Agudo de Pulmón secundario a/relacionado con Insuficiencia
Cardiaca
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
31
3ª ETAPA-PLANIFICACIÓN
Consta de diversos pasos
Establecimiento de Prioridades para el abordaje de los problemas
Problemas que amenacen la vida del individuo.
Problemas percibidos por el individuo o familia como prioritarios.
Problemas que contribuyen a la permanencia o aparición de otros pro-
blemas y cuya resolución los minimiza o soluciona.
Problemas a resolver por enfermería.
Problemas a resolver desde un enfoque multidisciplinar.
Establecimiento de Resultados (objetivos) de forma clara de tal manera que orien-
ten y guíen la actuación enfermera, formulados en términos de conducta obser-
vable del individuo.
¿Cómo se beneficiará el paciente? ¿Qué podrá hacer? ¿Cuándo?
Los objetivos se establecen utilizando la Clasificación de Resultados de Enfermería
(NOC).
Selección de Intervenciones y Actividades
En los Diagnósticos Reales se dirigirán a actuar sobre las causas o facto-
res relacionados para la reducción, control o eliminación de las mani-
festaciones.
En los Diagnósticos de Riesgo se dirigirán a actuar sobre los factores de
riesgo para evitar la aparición del problema, así como a la detección tem-
prana en caso de producirse éste.
Registro del Plan de Cuidados, elemento clave para la planificación de los Cuida-
dos y la continuidad de éstos, facilitando la comunicación entre los profesionales
de la salud. El registro dirige los cuidados y es la base para la evaluación de los
progresos, además de ser herramienta para la investigación en materia de cui-
dados y requisito legal (derecho establecido por ley para el usuario de los Ser-
vicios de Salud que genera una obligación en el profesional).
Las intervenciones enfermeras se establecen utilizando la Clasificación de Inter-
venciones de Enfermería (NIC).
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
32
4ª ETAPA-EJECUCIÓN
5ª ETAPA-EVALUACIÓN
Puesta en práctica de las intervenciones planificadas para el logro de los Obje-
tivos establecidos en el plan de cuidados, con tres pasos definidos
Preparación revisando las intervenciones propuestas para
Determinar la adecuación del plan de cuidados a la situación actual del
individuo antes de la puesta en práctica (¿algún problema nuevo?, ¿algún
dato que oriente a la necesidad de introducir algún cambio en el Plan?).
Valorar si el individuo cuenta con conocimientos y habilidades necesa-
rios para realizarlas.
Reunir y organizar los recursos materiales y humanos necesarios.
.Preparar el entorno para la realización de las actividades en condiciones
adecuadas y seguras.
Realización de las actividades con la ejecución de las actividades prescritas y la va-
loración continua de la respuesta del individuo que detecte la pertinencia de
continuar con el plan o modificarlo en base a la evaluación de nuevos datos. En-
fermería realiza las intervenciones o delega en otros profesionales cualificados
a los que designa y supervisa en su actividad.
Registro de las Intervenciones y respuesta del individuo.
La evaluación está presente en cada una de las etapas descritas, de forma continuada,
y en cada una de ellas se evalúa.
Valoración: la obtención de datos suficientes y correctos para la emisión del
DE.
Diagnóstico: el DE es exacto y adecuado.
Planificación: los objetivos e intervenciones son realistas y alcanzables, lo
que puede provocar la revisión de los planteamientos del plan de cuidados.
Ejecución: las respuestas del individuo, y en base a ellas puede hacerse ne-
cesario el mantenimiento, la modificación, la revisión o suspensión del plan
de cuidados.
En esta última etapa del proceso enfermero, el profesional evalúa en qué medida se
ha modificado la situación inicial como respuesta a las intervenciones enfermeras,
es decir, la enfermera evalúa la consecución de los Objetivos establecidos para el indi-
viduo, determina en qué grado se ha cumplido y decide si es necesario introducir
algún cambio en el Plan de Cuidados.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
33
CAPÍTULO III
NECESIDAD DE RESPIRAR
NORMALMENTE
Verónica Cárdenas Casanova,
José Ibáñez Muñoz, Adoración Alba Rosales
La función respiratoria es esencial para el desarrollo de la vida. La valoración
de esta necesidad pretende conocer la función respiratoria de la persona. Es por
ello que, el Profesional de Enfermería deberá de averiguar los hábitos del
cliente y planificar las intervenciones a desarrollar para satisfacer esta necesidad
humana básica. Según el Modelo de Virginia Henderson, matiza que las/los
enfermeras/os debemos de tener el control de algunos aspectos ambientales,
tales como la temperatura, humedad, sustancias irritantes y olores. Así como,
hace referencia al masaje cardíaco y al control de oxigenación dentro de esta ne-
cesidad.
Los datos obtenidos de la valoración nos permiten determinar si los com-
portamientos y conductas de la persona con objeto de satisfacer su necesidad
son adecuados y suficientes.
DATOS MÁS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE
Frecuencia respiratoria (FR).
Saturación parcial de oxígeno (SpO2%)
Tipo de respiración
Permeabilidad de la vía aérea
Tos
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
35
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
36
Secreciones
Fumador. Hábito Tabáquico: Nº cigarrillos/día, desea dejar de fumar.
Dificultades o limitaciones relacionadas con la respiración. Causas a
las que le atribuye esas dificultades o limitaciones. Cómo cree que
puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
Otros factores personales o medioambientales que le influyen en la
respiración.
Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad y
la percepción de resultados.
Instrumentos de ayuda a la valoración
Test de motivación para dejar de fumar -Richmond. Población general
fumadora.
Dependencia de la nicotina - Test de Fagerström. Población general
fumadora.
DIAGNÓSTICO ENFEMERO
Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031). Incapacidad para eliminar
las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las
vías aéreas permeables.
Características definitorias
Tos inefectiva
Disnea
Cambios en la frecuencia respiratoria
Cianosis
Factores relacionados
Retención de secreciones
Secreciones bronquiales
Mucosidad Excesiva
Tabaquismo
Fuente de dificultad: Fuerza , Conocimiento y Voluntad.
Indicadores Escala de medición
1Grave
2Sustancial
3Moderado
4Leve
5Ninguno
RESULTADOS
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410). Vías tra-
queobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
37
Indicadores Escala de medición
041004 Frecuencia respiratoria
041012 Capacidad de eliminar secreciones
041011 Profundidad de la inspiración
1Desviación Grave del rango normal
2Desviación Sustancial del rango normal
3Desviación Moderada del rango normal
4Desviación Leve del rango normal
5Sin desviación del rango normal
Indicadores Escala de medición
Estado Respiratorio: ventilación (0403). Movimiento de entrada y salida
del aire en los pulmones.
Prevención de la aspiración (1918). Acciones personales para prevenir
el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.
1Nunca demostrado
2Raramente demostrado
3A veces demostrado
4Frecuentemente demostrado
5Siempre demostrado
191801 Identifica factores de riesgo
191806 Conserva una consistencia apropiada
de las comidas sólidas y líquidas
191810 Se queda en posición erguida durante
30 minutos después de comer
040313 Disnea de reposo
040314 Disnea de Esfuerzo
040312 Respiración con labios apretados
INTERVENCIONES
Manejo de las vías aéreas (3140). Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Actividades:
Enseñar a toser de manera efectiva.
Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.
Fisioterapia respiratoria (3230). Ayudar al paciente a expulsar las secre-
ciones de la vía aérea alta y facilitar la expectoración y/o aspiración de
la vía aérea baja
Actividades:
Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia res-
piratoria.
Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos.
Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
Aspiración de las vías aéreas (3160). Extracción de secreciones de las vías
aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aé-
rea oral y/o la tráquea del paciente.
Actividades:
Enseñar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la in-
serción del catéter de aspiración por vía nasotraqueal.
Basar la duración de cada pase de aspiración traqueal en la necesidad
de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
Enseñar al paciente y/o a la familia a succionar la vía aérea, si resulta
adecuado.
DIAGNÓSTICO ENFEMERO
Patrón respiratorio ineficaz (00032). La inspiración o espiración no pro-
porciona una ventilación adecuada.
Características definitorias
Uso de los músculos accesorios para respirar.
Disnea.
Respiración con labios fruncidos.
Taquipnea.
Bradipnea.
Disminución de la capacidad vital.
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Factores relacionados
Ansiedad.
Hiperventilación.
Obesidad.
Dolor.
Posición corporal.
Fuentes de dificultad: Conocimiento, Voluntad.
RESULTADOS
Estado Respiratorio: ventilación (0403). Movimiento de entrada y salida
del aire en los pulmones.
Indicadores Escala de medición
040309 Utilización de los músculos accesorios
040301 Frecuencia respiratoria
040312 Respiración con labios apretados
1Desviación grave del rango normal
2Desviación sustancial del rango normal
3 Desviación moderada del rango normal
4Desviación leve del rango normal
5Sin desviación del rango normal
Indicadores Escala de medición
140203 Disminuye los estímulos ambientales
cuando está ansioso
140204 Busca información para reducir la an-
siedad
140205 Planea estrategias para superar situa-
ciones estresantes
1Nunca demostrado
2Raramente demostrado
3A veces demostrado
4Frecuentemente demostrado
5Siempre demostrado
Autocontrol de la ansiedad (1402) Acciones personales para eliminar o
reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente
no identificada.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
39
INTERVENCIONES
Ayuda a la ventilación (3390). Estimulación de un esquema respiratorio
espontáneo óptimo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido
de carbono en los pulmones.
Actividades:
Ayudar en los frecuentes cambios de posición, si procede.
Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respi-
ratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de
la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
Monitorización respiratoria (3350). Reunión y análisis de datos de un
paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercam-
bio de gas adecuado.
Actividades:
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiracio-
nes.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Anotar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.
Disminución de la ansiedad (5820). Minimizar la aprensión, temor o
presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por
adelantado.
Actividades:
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación
estresante.
Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
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40
CAPÍTULO IV
NECESIDAD DE COMER Y BEBER
ADECUADAMENTE
José Ibáñez Muñoz, María Dolores García Márquez,
Serafín Fernández Salazar
La necesidad de alimentación es esencial para que el ser humano mantenga
su vida o asegure su bienestar, e incluye todos los mecanismos y procesos que
van a intervenir en la provisión de alimentos y líquidos, así como en su inges-
tión, deglución, digestión e integración de los nutrientes para el aprovecha-
miento energético por parte del cuerpo.
La manera de satisfacer esta necesidad es muy variable según las culturas,
las forma de vida, etc. e incluso puede variar, en una misma persona, por causas
físicas, psicológicas o sociales, o sencillamente por la edad, pero lo que es in-
cuestionable es su necesidad para la vida y por ello, la correcta e imprescindible
valoración por parte de enfermería.
DATOS MÁS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE
Alimentación adecuada.
Sigue algún tipo de dieta; Lácteos escasos; Bebidas azucaradas; Com-
plejos vitamínicos.
Inapetencia; Existencia de síntomas digestivos (náuseas, vómitos…);
Alteración del peso; Intolerancia alimenticia.
Problemas para comer: en la boca, para masticar, para tragar; Prótesis
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
41
dentales y/o problemas de dentición; Sonda nasogástrica, gastrosto-
mía; Problema con las comidas del niño.
Necesidad de ayuda para alimentarse.
Horario fijo de comidas; Lugar de las comidas; Come entre horas; Ma-
los hábitos durante las comidas.
Peso; Talla; IMC.
Instrumentos de ayuda a la valoración
Riesgo nutricional -Cuestionario "Conozca su salud nutricional".
Evaluación estado nutricional -Mini Nutricional Assessment "MNA".
Población general geriátrica.
Autonomía para las actividades de la vida diaria - Índice de Bar-
thel.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las Necesidades (00001).
Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.
Características definitorias
Concentración de alimentos al final del día.
Patrones alimentarios disfuncionales (ej. Emparejar alimentos con
otras actividades).
Comer en respuesta a claves externas (ej. Hora del día, situación so-
cial) o internas distintas al hambre (ej. Ansiedad).
Sedentarismo.
Peso corporal superior en un 20% al ideal según talla y constitución
corporal.
Factores relacionados
Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.
Fuentes de dificultad: Conocimiento, Voluntad, Fuerza.
RESULTADOS
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008). Cantidad
de ingesta de líquidos y sólidos durante un período de 24 horas.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
42
Indicadores Escala de medición
100801 Ingestión alimentaria oral
100803 Ingestión de líquidos orales
1Inadecuado
2Ligeramente adecuado
3Moderadamente adecuado
4Sustancialmente adecuado
5Completamente adecuado
Indicadores Escala de medición
Conducta de pérdida de peso (1627). Acciones personales para perder
peso con dieta, ejercicio y modificación.
162702 Selecciona un peso diana saludable.
162703 Se compromete con un plan para
comer de forma saludable.
162705 Controla la ración de alimentos.
162722 Controla el peso corporal.
162711 Planea situaciones que afectan a la in-
gesta de alimentos y líquidos.
1Nunca demostrado
2Raramente demostrado
3A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5Siempre demostrado
INTERVENCIONES
Manejo de la nutrición (1100). Ayudar o proporcionar una dieta equi-
librada de sólidos y líquidos.
Actividades:
Determinar las preferencias de comidas del paciente.
Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de
vida.
Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y
calórico.
Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricio-
nales y modo de satisfacerlas.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
43
Ayuda para disminuir el peso (1280). Facilitar la pérdida de peso cor-
poral y/o grasa corporal.
Actividades:
Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución
de la ingesta de alimentos y el aumento de gasto de energía
Ayudar al paciente a identificar la motivación en el comer y las
señales externas e internas asociadas al comer.
Pesar al paciente semanalmente.
Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002).
Aporte de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades meta-
bólicas.
Características definitorias
Dolor abdominal.
Peso corporal inferior en un 20% o más al peso ideal.
Diarrea.
Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos.
Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.
Factores relacionados
Factores biológicos.
Factores económicos.
Incapacidad para absorber los nutrientes.
Incapacidad para ingerir los alimentos.
Factores psicológicos.
Fuentes de dificultad: Fuerza – Conocimiento – Voluntad.
RESULTADOS
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008). Cantidad de
ingesta de líquidos y sólidos durante un período de 24 horas.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
44
Indicadores Escala de medición
100801 Ingestión alimentaria oral
100803 Ingestión de líquidos orales
1Inadecuado
2Ligeramente adecuado
3Moderadamente adecuado
4Sustancialmente adecuado
5Completamente adecuado
Conducta de aumento de peso (1626). Acciones personales para ganar peso
después de una pérdida de peso significativa voluntaria o involuntaria.
Indicadores Escala de medición
1Nunca demostrado
2Raramente demostrado
3A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5Siempre demostrado
162602 Identifica la causa de la pérdida de
peso.
162605 Selecciona un peso diana saludable.
162606 Se compromete con un plan para
comer de forma saludable.
162608 Mantiene un aporte adecuado de ali-
mentos y líquidos nutritivos.
162635 Controla el peso corporal.
INTERVENCIONES
Manejo de la nutrición (1100). Ayudar o proporcionar una dieta equili-
brada de sólidos y líquidos.
Actividades:
Determinar las preferencias de comidas del paciente
Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de
vida
Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y
calórico
Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutri-
cionales y modo de satisfacerlas.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
45
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
46
Ayuda para ganar peso (1240). Facilitar el aumento de peso corporal
Actividades:
Analizar las posibles causas del bajo peso corporal.
Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico variados
para poder seleccionar algunos.
Analizar con el paciente y la familia los factores socioeconómicos que
contribuyen a una nutrición inadecuada.
Recompensar al paciente por la ganancia de peso.
Controlar periódicamente el consumo diario de calorías.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028). Riesgo de sufrir una
deshidratación vascular, celular o intracelular.
Factores de riesgo
Alteraciones que afectan el aporte de líquidos.
Pérdidas excesivas a través de vías normales (por ej. Diarrea).
Edades extremas.
Pérdidas excesivas a través de vías anormales (por ej. Catéteres per-
manentes).
Déficit de conocimientos.
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento.
RESULTADOS
Equilibrio hídrico (0601). Equilibrio de agua en los compartimentos in-
tracelulares y extracelulares.
Indicadores Escala de medición
1Gravemente comprometido
2Sustancialmente comprometido
3Moderadamente comprometido
4Levemente comprometido
5No comprometido
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas
060116 Hidratación cutánea
060117 Humedad de membranas mucosas
Indicadores Escala de medición
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
47
Control del riesgo (1902). Acciones personales para prevenir, eliminar
o reducir las amenazas.
1Nunca demostrado
2Raramente demostrado
3A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5Siempre demostrado
190201 Reconoce factores de riesgo.
190204 Desarrolla estrategias de control del
riesgo efectivas.
190214 Utiliza los sistemas de apoyo personal
para reducir el riesgo.
190215 Utiliza los recursos sociales para redu-
cir el riesgo.
INTERVENCIONES
Manejo de líquidos (4120). Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir
las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no
deseados.
Actividades:
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas,
pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación
Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede
Vigilancia (6650). Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y
continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clíni-
cas.
Actividades:
Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.
Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de au-
tocuidado.
Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y elec-
trolitos.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Riesgo de aspiración (00039). Riesgo de que penetren en el árbol tra-
queobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos
o líquidos.
Factores de riesgo.
Depresión del reflejo tusígeno.
Sondajes gastrointestinales.
Deterioro de la deglución.
Reducción del nivel de conciencia.
Situaciones que dificultan la elevación de la parte superior del cuerpo.
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento.
RESULTADOS
Prevención de la aspiración (1918). Acciones personales para prevenir
el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.
Indicadores Escala de medición
191803 Se incorpora para comer o beber
191802 Evita factores de riesgo
191806 Conserva una consistencia apropiada
de las comidas sólidas y líquidas
1Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4Frecuentemente demostrado
5Siempre demostrado
Estado de deglución (1010). Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos
desde la boca hacia el estómago.
Indicadores Escala de medición
1 Gravemente comprometido
2Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5No comprometido
101002 Controla las secreciones orales
101004 Capacidad de masticación
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
48
INTERVENCIONES
Precauciones para evitar la aspiración (3200). Prevención o disminución
al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspira-
ción.
Actividades:
Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos y capacidad deglutiva.
Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes.
Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica antes de la alimen-
tación.
Mantener el equipo de aspiración disponible.
Etapas en la dieta (1020). Instituir las necesarias restricciones de la dieta
con la consiguiente progresión de la misma según su tolerancia
Actividades:
Observar estado de alerta y la presencia de reflejo de ahogo, si pro-
cede.
Comprobar la tolerancia a la ingestión de trozos de hielo y agua.
Progresar la dieta desde líquidos a sólidos según tolerancia.
Fijar la sonda nasogástrica y observar tolerancia, si procede.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Déficit de autocuidado: alimentación (00102).
Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de au-
toalimentación.
Características definitorias
Incapacidad para llevar los alimentos desde un recipiente a la boca.
Incapacidad para mover los alimentos en la boca.
Incapacidad para preparar los alimentos para su ingestión.
Incapacidad para usar dispositivos de ayuda.
Factores relacionados
Deterioro cognitivo.
Barreras ambientales.
Deterioro neuromuscular.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
49
Debilidad.
Deterioro musculoesquelético.
Fuentes de dificultad: Fuerza.
RESULTADOS
Estado Nutricional: Ingestión alimentaria y de líquidos (1008). Cantidad
de ingesta de líquidos y sólidos durante un periodo de 24 horas.
Indicadores Escala de medición
1Inadecuado
2Ligeramente adecuado
3Moderadamente adecuado
4Sustancialmente adecuado
5Completamente adecuado
100801 Ingestión alimentaria oral.
100802 Ingestión alimentaria por sonda.
100803 Ingestión de líquidos orales.
Indicadores Escala de medición
1 Gravemente comprometido
2Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5No comprometido
030301 Prepara comida.
030309 Bebe de una taza o un vaso.
030313 Deglute la comida.
Autocuidados: comer (0303). Capacidad para preparar e ingerir comida
y líquidos independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Estado de deglución (1010).
Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.
Indicadores Escala de medición
1Grave
2Sustancial
3Moderado
4Leve
5Ninguno
101012 Atragantamiento, tos o náuseas.
101013 Esfuerzo deglutorio aumentado.
101017 Incomodidad con la deglución.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
50
INTERVENCIONES
Ayuda con los Autocuidados: alimentación (1803). Ayuda a una persona
a comer.
Actividades:
Controlar la capacidad de deglutir del paciente.
Colocar al paciente en una posición cómoda.
Proporcionar ayuda física, si es necesario.
Alimentación (1050). Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que
no puede alimentarse por sí mismo.
Actividades:
Realizar la alimentación sin prisas, lentamente.
Posponer la alimentación si el paciente estuviera fatigado.
Establecer los alimentos según los prefiera el paciente.
Terapia de deglución (1860). Facilitar la deglución y prevenir las com-
plicaciones de una deglución defectuosa.
Actividades:
Retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar con
el paciente en la deglución.
Proporcionar / usar dispositivos de ayuda, si se precisa.
Observar si hay signos y / o síntomas de aspiración.
Enseñanza individual (5606). Planificación, puesta en práctica y evalua-
ción de un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesidades
particulares del paciente.
Actividades:
Valorar las capacidades / incapacidades cognoscitivas y comprensión
de contenidos del paciente.
Instruir al paciente cuando corresponda.
Incluir a la familia / ser querido, si es posible.
Manejo de la nutrición (1100). Ayudar o proporcionar una dieta equili-
brada de sólidos y líquidos.
Actividades:
Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y
proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede.
Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y
calórico.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
51
Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de ali-
mentos.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Lactancia materna ineficaz (00104). La madre, el lactante o el niño ex-
perimentan insatisfacción o dificultad con el proceso de lactancia ma-
terna.
Características definitorias
Persistencia de úlceras en el pezón después de la primera semana de
lactancia.
Resistencia a “coger “ el pecho.
Arqueamiento del lactante al ponerlo a mamar.
Vaciado insuficiente de las mamas en cada toma.
Secreción láctea inadecuada.
Factores relacionados
El lactante recibe alimentación suplementaria con tetina.
Ansiedad maternal.
Antecedentes de fracaso en la lactancia materna.
Déficit de conocimientos.
Falta de soporte de la pareja.
Fuentes de dificultad: Conocimiento y Voluntad.
RESULTADOS
Establecimiento de la lactancia materna: lactante (1000). Unión y suc-
ción del lactante del pecho de la madre para su alimentación durante
las primeras 3 semanas de lactancia.
Indicadores Escala de medición
1Inadecuado
2Ligeramente adecuado
3Moderadamente adecuado
4Sustancialmente adecuado
5Completamente adecuado
100004 Succión y colocación de la lengua co-
rrectamente.
100006 Deglución durante un mínimo de 5 a
10 minutos por pecho.
100011 Lactante satisfecho tras la lactación.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
52
Establecimiento de la lactancia materna: madre (1001). Establecimiento
de una unión adecuada entre un lactante y la succión del pecho de la ma-
dre para su alimentación durante las 3 primeras semanas de lactancia.
Indicadores Escala de medición
100101 Comodidad de la posición durante la
alimentación.
100103 Nivel de llenado del pecho previo a la
lactancia.
100112 Comprende el temperamento del lac-
tante.
1Inadecuado
2Ligeramente adecuado
3Moderadamente adecuado
4Sustancialmente adecuado
5Completamente adecuado
Indicadores Escala de medición
180008 Evaluación de la deglución del lac-
tante.
180013 Signos de mastitis, obstrucción de
los conductos, traumatismo del pezón.
180014 Razones para evitar el uso inicial de
tetinas y suplementos artificiales.
1Ningún conocimiento
2Conocimiento escaso
3Conocimiento moderado
4 Conocimiento sustancial
5Conocimiento extenso
Conocimiento: lactancia materna (1800). Grado de la comprensión
transmitida sobre la lactancia y la alimentación del lactante durante la lac-
tancia materna.
INTERVENCIONES
Asesoramiento en la lactancia (5244). Utilización de un proceso inter-
activo de asistencia para ayudar en el mantenimiento de una alimenta-
ción de pecho satisfactorio.
Actividades:
Determinar el deseo y la motivación de la madre para dar de mamar.
Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación con las
necesidades del bebé.
Proporcionar información acerca de la fórmula para cuando haya pro-
blemas de suministro insuficiente temporal.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
53
Ayuda en la lactancia materna (1054). Preparación de la nueva madre
para que dé el pecho al bebé.
Actividades:
Facilitar la comodidad y la intimidad en los primeros intentos de dar
el pecho.
Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cui-
dados, para que pueda conseguir dar el pecho de ocho a diez veces
cada 24 horas.
Enseñar los cuidados de los pezones, incluida la prevención de grietas
en los mismos.
Asesoramiento en la lactancia (5244). Utilización de un proceso inter-
activo de asistencia para ayudar en el mantenimiento de una alimenta-
ción de pecho satisfactorio.
Actividades:
Enseñar a los padres a diferenciar entre el suministro de leche insu-
ficiente percibido y real.
Evaluar la compresión de los conductos de leche taponados y la mastitis.
Valorar la calidad y el uso de soportes para alimentación de pecho.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179). Riesgo de variación de los
límites normales de los niveles de glucosa / azúcar en sangre.
Factores de riesgo
Conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes (p. ej., plan
de acción).
Aporte dietético.
Falta de adhesión al plan terapéutico de la diabetes (p.ejemplo, plan
de acción).
Estrés.
Fuentes de dificultad: Conocimiento y Voluntad.
RESULTADOS
Conocimiento: control de la diabetes (1820). Grado de comprensión
transmitida sobre la diabetes mellitus, su tratamiento y la prevención de
complicaciones.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
54
Indicadores Escala de medición
182006 Hiperglucemia y síntomas relaciona-
dos.
182009 Hipoglucemia y síntomas relaciona-
dos.
182036 Uso correcto de la medicación pres-
crita.
1Ningún conocimiento
2Conocimiento escaso
3Conocimiento moderado
4 Conocimiento sustancial
5Conocimiento extenso
Indicadores Escala de medición
162102 Equilibra la ingesta y las necesidades
calóricas.
162105 Selecciona alimentos compatibles
con las pautas nutricionales recomendadas.
162115 Equilibra la ingesta y la eliminación
de líquidos.
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3A veces demostrado
4Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
Indicadores Escala de medición
162301 Tiene una lista de todas las medica-
ciones, con dosis y frecuencia.
162315 Utiliza estrategias para minimizar los
efectos secundarios.
162323 Se administra la medicación por vía
subcutánea correctamente.
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3A veces demostrado
4Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
Conducta de adhesión: dieta saludable (1621). Acciones personales
para controlar y optimizar un régimen dietético y nutricional saludable.
Conducta de cumplimiento: medicación prescrita (1623). Acciones per-
sonales para administrar medicación de forma segura para cumplir los
objetivos terapéuticos según la recomendación de un profesional sani-
tario.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
55
INTERVENCIONES
Enseñanza: proceso de enfermedad (5602). Ayudar al paciente a com-
prender la información relacionada con un proceso de enfermedad es-
pecífico.
Actividades:
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con
el proceso de enfermedad específico.
Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si
procede.
Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios
para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfer-
medad.
Enseñanza: dieta prescrita (5614). Preparación de un paciente para
seguir correctamente una dieta prescrita.
Actividades:
Conocer los sentimientos /actitud del paciente/ ser querido acerca de
la dieta prescrita y del grado de cumplimiento dietético esperado
Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta
prescrita
Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas
Enseñanza: medicamentos prescritos (5616). Preparación de un paciente
para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar
sus efectos.
Actividades:
Instruir al paciente acerca de la administración/ aplicación de cada me-
dicamento.
Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender
bruscamente la medicación.
Instruir al paciente sobre las acciones correctas que debe tomar si se
producen efectos secundarios.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
56
CAPÍTULO V
NECESIDAD DE ELIMINAR POR
TODAS LAS VÍAS CORPORALES
Adoración Alba Rosales,
Ángeles Ríos Ángeles, Ana López Márquez
El organismo precisa eliminar los desechos que genera, resultantes del me-
tabolismo, para su correcto funcionamiento. La eliminación se produce prin-
cipalmente por la orina y las heces, también a través de la piel (sudor, traspi-
ración), respiración pulmonar y la menstruación.
La valoración de la necesidad Pretende conocer la efectividad de la función
excretora de la persona (eliminación intestinal, vejiga, piel, menstruación…).
Describe la función y los aspectos relacionados con ella.
Los datos obtenidos de la valoración nos permiten determinar si los com-
portamientos y conductas de la persona con objeto de satisfacer su necesidad
son adecuados y suficientes.
DATOS MÁS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE
Frecuencia de eliminación fecal.
aracterísticas de las heces.
Presenta alteraciones: Incontinencia, Dolor, Hemorroides, Gases.
Se han producido cambios en los hábitos intestinales.
Hábitos que dificultan / ayudan a la defecación.
Utiliza algún medio para favorecer la defecación.
Frecuencia de eliminación urinaria.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
57
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
58
Características de la orina.
Presenta alteraciones: Incontinencia, Poliuria, Urgencias urinarias,
Nicturia.
Hábitos que dificultan / ayudan a la micción.
Recursos que utiliza: Absorbentes, colector, Sonda.
Frecuencia de la Menstruación.
Características de la menstruación: Dolor, Recursos que utiliza para
calmarlo.
Menopausia.
Sudoración excesiva.
Otras pérdidas de líquidos.
Instrumentos de ayuda a la valoración
Índice de Katz o Barthel. Población general.
Test cribado de deterioro cognitivo, Pfeiffer versión española. Pobla-
ción general.
Test IU esfuerzo, IU urgencias en la mujer, IU prostática en el hom-
bre.
Diario miccional. Herramienta indispensable en la mayoría de las téc-
nicas conductuales para el manejo de la IU.
DIAGNÓSTICO ENFEMERO
Estreñimiento (00011). Reducción de la frecuencia normal de evacuación
intestinal, acompañada de eliminación dificultosa y/o incompleta de heces ex-
cesivamente duras y secas.
Características definitorias
Disminución de la frecuencia.
Disminución del volumen de las heces.
Eliminación de heces duras, secas y formadas.
Esfuerzo en la defecación.
Factores relacionados
Funcionales:
Uso inadecuado del inodoro (p.ej., falta de tiempo, privacidad,…)
Hábitos de defecación irregulares.
Actividad física insuficiente.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
59
Fisiológicos:
Aporte insuficiente de fibra.
Aporte insuficiente de líquidos.
Áreas de dependencia: Fuerza, conocimiento y voluntad.
RESULTADOS
Eliminación intestinal (0501). Formación y evacuación de heces.
Indicadores Escala de medición
Continencia intestinal (0500). Control de la eliminación de heces pro-
cedentes del intestino.
Indicadores Escala de medición
1Nunca demostrado
2Raramente demostrado
3A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5Siempre demostrado.
050009 Responde a la urgencia de manera
oportuna.
050012 Llega al baño con facilidad y de forma
independiente antes de la defecación.
050013 Ingiere una cantidad de líquidos ade-
cuada.
050014 Ingiere una cantidad de fibra ade-
cuada.
050015 Conoce la relación de la ingesta con el
patrón de evacuación.
1Gravemente comprometida
2Sustancialmente comprometida
3Moderadamente comprometida
4Levemente Comprometida
5No comprometida
1Grave
2 Sustancial
3Moderado
4Leve
5 Ninguno
050105 Heces blandas y formadas.
050112 Facilidad de eliminación de las heces.
050110 Estreñimiento.
050123 Abuso de ayuda para eliminación.
INTERVENCIONES
Manejo del estreñimiento/impactación (0450). Prevención y alivio del
estreñimiento/impactación.
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que
pueden se causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto de laxantes.
Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta, ejercicio e
ingesta de líquidos para el estreñimiento / impactación
Ayuda con los autocuidados: aseo (1804). Ayudar a otra persona en las
eliminaciones.
Ayudar al paciente en el aseo / cuña / cuña de fractura / orinal a in-
tervalos especificados.
Disponer intimidad durante la eliminación
Fomento del ejercicio (0200). Facilitar regularmente la realización de
ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el
nivel de salud
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios de
acuerdo a sus necesidades
Incluir a la familia/ cuidadores del paciente en la planificación y man-
tenimiento del programa de ejercicios
Cuidados de la incontinencia intestinal (0410). Estimulación de la con-
tinencia intestinal y mantenimiento de la integridad de la piel perianal.
Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada
deposición.
Mantener la cama y la ropa de cama limpias.
Controlar la dieta y las necesidades de líquidos.
Colocar pañales de incontinencia, si es necesario.
Entrenamiento intestinal (0440). Ayuda al paciente en la educación del
intestino para que evacue a intervalos determinados.
Planificar un programa intestinal con el paciente y demás personas
relacionadas.
Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayan sido identifi-
cados por el paciente como medio de ayuda.
Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
Asegurarse de que realizan ejercicios adecuados.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
60
Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupcio-
nes.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Incontinencia de esfuerzo (00017). Pérdida súbita de orinar al realizar
actividades que aumenten la presión intraabdominal.
Características definitorias
Observación y/o Informes de pérdida involuntaria de pequeñas can-
tidades de orina con el ejercicio.
Informes de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina
al toser.
Informes de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina
al reír.
nformes de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina al
estornudar.
Factores relacionados / de riesgo
Debilidad de los músculos pélvicos.
Presión intraabdominal alta.
Áreas de dependencia: Fuerza, conocimiento y voluntad.
RESULTADOS
Movimiento coordinado (0212). Capacidad de los músculos para trabajar
juntos voluntariamente con propósitos de movimiento.
Indicadores Escala de medición
021202 Tono muscular.
021205 Control del movimiento
021210 Movimiento muscular en el tiempo
deseado
1Gravemente comprometida
2 Sustancialmente comprometida
3 Moderadamente comprometida
4 Levemente Comprometida
5No comprometida
Estado nutricional (1004). Capacidad por la que los nutrientes pueden
cubrir las necesidades metabólicas.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
61
Indicadores Escala de medición
100405 Relación peso/talla
1 Desviación grave del rango normal
2 Desviación sustancial del rango normal
3 Desviación moderada del rango norma
4 Desviación leve del rango normal
5 Sin desviación del rango normal
Indicadores Escala de medición
1 Siempre demostrado.
2Frecuentemente demostrado
3A veces demostrado
4Raramente demostrado
5Nunca demostrado
050211 Pérdidas de orina al aumentar la pre-
sión abdominal (estornudar, reír, levantar
pesos).
050212 Ropa interior mojada durante el día.
Continencia urinaria (0502). Control de la eliminación de orina de la
vejiga.
INTERVENCIONES
Ejercicio del suelo pélvico (0560). Fortalecimiento y entrenamiento de
los músculos elevador del ano y urogenital, mediante la contracción vo-
luntaria y repetida para disminuir la incontinencia por estrés, de urgen-
cia o tipos mezclados de incontinencia urinaria.
Actividades:
Enseñar al individuo a ajustar y luego relajar el anillo muscular alre-
dedor de la uretra y del ano, como si intentara evitar orinar o el mo-
vimiento intestinal.
Asegurarse de que el paciente puede diferenciar entre la elevación y
la contracción del músculo deseado y el esfuerzo de contención no
deseado.
Explicar al paciente que la efectividad de los ejercicios se consigue a
las 6 – 12 semanas.
Proporcionar una respuesta positiva cuando se hacen los ejercicios
prescritos.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
62
Dar instrucciones escritas donde se describa la intervención y el nú-
mero de repeticiones recomendadas.
Asesoramiento nutricional (5246). Utilización de un proceso de ayuda
interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.
Actividades:
Proporcionar información, si es necesario, acerca de la necesidad de
modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso, ga-
nancia de peso, restricción de sodio, reducción del colesterol, restric-
ción de líquidos, etcétera.
Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro gru-
pos alimenticios básicos, así como la percepción de la necesaria mo-
dificación de la dieta.
Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
Cuidados de la incontinencia urinaria (0610). Ayudar a fomentar la con-
tinencia y mantener la integridad de la piel perineal.
Actividades:
Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
Ayudar a seleccionar la prenda / compresa de incontinencia adecuada
para el manejo a corto plazo, mientras se determina un tratamiento
más definitivo.
Entrenamiento del hábito urinario (0600). Establecer un esquema
predecible de vaciado de la vejiga para evitar la incontinencia en perso-
nas con la capacidad cognitiva limitada, que padecen incontinencia de
urgencia, de estrés o funcional.
Actividades:
Llevar un registro de especificación de continencia durante tres días
para establecer el esquema de eliminación.
Establecer un intervalo de horario inicial para ir al aseo, en función
del esquema de eliminación y de la rutina habitual (comer, levan-
tarse y acostarse).
Establecer un intervalo para ir al aseo preferiblemente no inferior a
dos horas.
Ayudar al paciente a ir al aseo y provocar la eliminación a los inter-
valos previstos.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
63
Dar una respuesta o refuerzo positivo (cinco minutos de conversación
social) al paciente
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Incontinencia urinaria de urgencia (00019). Emisión involuntaria de
orina poco después de sentir una intensa sensación de urgencia de
orinar.
Características definitorias
Informes de urgencia urinaria.
Informes de pérdida involuntaria de orina con contracciones y/o es-
pasmos vesicales.
Observación/Informes de incapacidad para llegar al WC a tiempo de
evitar la pérdida de orina.
Factores relacionados
Ingesta de alcohol.
Ingesta de cafeína.
Disminución de la capacidad vesical.
Impactación fecal.
Áreas de dependencia: Fuerza, conocimiento y voluntad.
RESULTADOS
Continencia urinaria (0502). Control de la eliminación de orina de la
vejiga.
Indicadores Escala de medición
1Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado.
050201 Reconoce la urgencia miccional.
050206 Micción > 150 ml cada vez.
050205 Tiempo adecuado hasta alcanzar el
inodoro entre la urgencia y la evacuación de la
orina.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
64
Conducta terapéutica 1(609). Enfermedad o lesión. Acciones personales
para paliar o eliminar patología.
Indicadores Escala de medición
160906 Evita conductas que potencian la pa-
tología..
1Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
Indicadores Escala de medición
020403 Impactación fecal.
1Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Consecuencias de la inmovilidad (0204). fisiológicas. Gravedad del
compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de
la movilidad física.
INTERVENCIONES
Entrenamiento del hábito urinario (0600). Establecer un esquema
predecible de vaciado de la vejiga para evitar la incontinencia en perso-
nas con la capacidad cognitiva limitada, que padecen incontinencia de
urgencia, de estrés o funcional.
Actividades:
Llevar un registro de especificación de continencia durante tres días
para establecer el esquema de eliminación.
Establecer un intervalo de horario inicial para ir al aseo, en función
del esquema de eliminación y de la rutina habitual (comer, levantarse
y acostarse).
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
65
Establecer un intervalo para ir al aseo preferiblemente no inferior a
dos horas.
Dar una respuesta o refuerzo positivo (cinco minutos de conver-
sación social) al paciente cuando elimine a la hora programada, y
no realizar ningún comentario cuando el paciente muestre incon-
tinencia.
Entrenamiento de la vejiga urinaria (0570). Mejoría de la función de la
vejiga en aquellas personas afectadas de incontinencia de urgencia au-
mentando la capacidad de la vejiga para mantener la orina y la capacidad
del paciente para suprimir la micción.
Actividades:
Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar.
Mantener un registro de especificación de continencia durante tres
días para establecer un esquema de eliminación.
Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en función
del esquema de eliminación.
Establecer un intervalo de tiempo para ir al aseo no inferior a una
hora y preferiblemente no inferior a dos horas.
Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora
programada de ir al aseo.
Estudiar el registro diario de continencia con el paciente para darle
seguridad.
Cuidados de la incontinencia urinaria (0610). Ayudar a fomentar la con-
tinencia y mantener la integridad de la piel perineal.
Actividades:
Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al aseo.
Ayudar a seleccionar la prenda / compresa de incontinencia adecuada
para el manejo a corto plazo, mientras se determina un tratamiento
más definitivo.
Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminución de los epi-
sodios de incontinencia.
Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga (colas, té y
chocolate).
Enseñar maneras de evitar el estreñimiento o la impactación de he-
ces.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
66
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Incontinencia urinaria funcional (00209). Incapacidad de una persona,
normalmente continente, para llegar al inodoro a tiempo de evitar la pér-
dida involuntaria de orina.
Características definitorias
Percepción de la necesidad de miccionar.
Capacidad para vaciar completamente la vejiga.
El tiempo requerido para llegar al inodoro excede el tiempo que
pasa entre la sensación de urgencia y la micción incontrolada.
Pérdida de orina antes de llegar al inodoro.
Factores relacionados
Alteración de los factores ambientales.
Deterioro de la visión.
Limitaciones neuromusculares.
Debilidad de las estructuras pélvicas de sopote.
Áreas de dependencia: Fuerza, conocimiento y voluntad.
RESULTADOS
Continencia urinaria (0502). Control de la eliminación de orina de
la vejiga.
Indicadores Escala de medición
1Nunca demostrado
2Raramente demostrado
3A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5Siempre demostrado.
1Siempre demostrado.
2 Frecuentemente demostrado
3A veces demostrado
4Raramente demostrado
5Nunca demostrado
050201 Reconoce la urgencia miccional.
050205 Tiempo adecuado hasta alcanzar el
inodoro entre la urgencia y la evacuación de la
orina.
050218 Uso independiente del inodoro sin
barreras ambientales.
050209 Vacía la vejiga completamente.
050207 Pérdidas de orina entre micciones.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
67
Movimiento coordinado (0212). Capacidad de los músculos para trabajar
juntos voluntariamente con propósitos de movimiento.
Indicadores Escala de medición
021202 Tono muscular.
021205 Control del movimiento.
021210 Movimiento muscular en el tiempo
deseado.
1Gravemente comprometida
2 Sustancialmente comprometida
3 Moderadamente comprometida
4 Levemente Comprometida
5No comprometida
INTERVENCIONES
Cuidados de la incontinencia urinaria (0610). Ayudar a fomentar la con-
tinencia y mantener la integridad de la piel perineal.
Actividades
Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al aseo.
Ayudar a seleccionar la prenda / compresa de incontinencia adecuada
para el manejo a corto plazo, mientras se determina un tratamiento
más definitivo.
Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminución de los epi-
sodios de incontinencia.
Manejo ambiental (64809). Manipulación del entorno del paciente para
conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicoló-
gico.
Actividades:
Crear un ambiente seguro par el paciente.
Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la fun-
ción física, cognoscitiva y el historial de conducta.
Entrenamiento del hábito urinario (0600). Establecer un esquema
predecible de vaciado de la vejiga para evitar la incontinencia en perso-
nas con la capacidad cognitiva limitada, que padecen incontinencia de
urgencia, de estrés o funcional.
Actividades:
Llevar un registro de especificación de continencia durante tres días
para establecer el esquema de eliminación.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
68
Establecer un intervalo de horario inicial para ir al aseo, en función
del esquema de eliminación y de la rutina habitual (comer, levan-
tarse y acostarse).
Ayudar al paciente a ir al aseo y provocar la eliminación a los inter-
valos previstos
Ayuda con los autocuidados: aseo (1804). Ayudar a otra persona en las
eliminaciones.
Actividades:
Instaurar un programa de aseo, si procede.
Enseñar al paciente /otras personas significativas, la rutina del aseo.
Instaurar idas al baño, si procede y es necesario.
Proporcionar dispositivos de ayuda (catéter externo y orinal), si pro-
cede.
Ejercicio del suelo pélvico (0560). Fortalecimiento y entrenamiento de
los músculos elevador del ano y urogenital, mediante la contracción vo-
luntaria y repetida para disminuir la incontinencia por estrés, de urgen-
cia o tipos mezclados de incontinencia urinaria.
Actividades:
Enseñar al individuo a ajustar y luego relajar el anillo muscular alre-
dedor de la uretra y del ano, como si intentara evitar orinar o el mo-
vimiento intestinal.
Proporcionar una respuesta positiva cuando se hacen los ejercicios
prescritos.
Dar instrucciones escritas donde se describa la intervención y el nú-
mero de repeticiones recomendadas
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110). Deterioro de la ha-
bilidad para realizar o completar por si mismo las actividades de eva-
cuación.
Características definitorias:
Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la evacuación.
Incapacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal.
Incapacidad para sentarse en el inodoro o el orinal.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
69
Factores relacionados:
Deterioro cognitivo.
Deterioro de la movilidad.
Deterioro de la habilidad para la traslación.
Deterioro neuromuscular.
Dolor.
Fuentes de dificultad: Fuerza, conocimiento y voluntad.
RESULTADOS
Autocuidados: uso del inodoro (0310). Capacidad para utilizar el inodoro
independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Indicadores Escala de medición
031013 Entra y sale del servicio.
031005 Se coloca en el inodoro o en el orinal.
031009 Se ajusta la ropa después de usar el
inodoro.
1Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente Comprometido
5No comprometido
Indicadores Escala de medición
030003 Uso del inodoro.
030006 Higiene.
030008 Deambulación: camina.
1Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente Comprometido
5No comprometido
Autocuidados: actividades de la vida diaria AVD) (0300). Capacidad para
realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado per-
sonal independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Autocuidado de la ostomía (1615). Acciones personales para mantener
la ostomía de eliminación.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
70
Indicadores Escala de medición
161501 Describe el funcionamiento de la os-
tomía.
161520 Mantiene el cuidado de la piel alrede-
dor de la ostomía.
161522 Modifica las actividades diarias para
optimizar los cuidados personales.
1Nunca demostrado.
2Raramente demostrado.
3A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5Siempre demostrado.
INTERVENCIONES
Ayuda con los autocuidados: aseo (1804). Ayudar a otra persona en las
eliminaciones.
Actividades:
Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de auto-
cuidados.
Ayudar al paciente en el aseo/cuña/cuña de fractura/orinal a inter-
valos especificados.
Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación.
Enseñanza individual (5606). Planificación, puesta en práctica y evalua-
ción de un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesidades
particulares del paciente.
Actividades:
Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos
del paciente.
Determinar la secuencia de presentación de la información.
Instruir al paciente, cuando corresponda.
Manejo intestinal (0430). Establecimiento y mantenimiento de una eva-
cuación intestinal de esquema regular.
Actividades:
Observar si hay sonidos intestinales.
Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios
gastrointestinales.
Manejo de la eliminación urinaria (0590). Mantenimiento de un es-
quema de eliminación urinaria óptimo.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
71
Actividades:
Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia.
Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si pro-
cede.
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la fre-
cuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.
Cuidados de la ostomía (0480). Asegurar la eliminación a través de un
estoma los cuidados del tejido circundante.
Actividades:
Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía, si procede.
Ayudar al paciente a practicar los autocuidados.
Explicar al paciente lo que representarán los cuidados de la ostomía
en su rutina diaria.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
72
CAPÍTULO VI
NECESIDAD DE MOVERSE
Y MANTENER POSTURAS
ADECUADAS
María Dolores García Márquez,
Isabel Garrido de Toro, José Carlos Bellido Vallejo
La Necesidad de Moverse y Mantener Posturas Adecuadas es, según Vir-
ginia Henderson, un requisito fundamental indispensable para mantener la in-
tegridad, entendida ésta como la armonía de todos los aspectos del ser humano.
Desde esta perspectiva, la satisfacción de esta necesidad está condicionada no
solo por aspectos biológicos, sino también psicológicos, socioculturales y es-
pirituales (edad, crecimiento, constitución, emociones, personalidad, cultura,
rol social,..).
DATOS MÁS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE
Grado de actividad en la vida cotidiana.
Situación habitual: Deambulante/Sillón-Cama/Encamado
Nivel funcional para la actividad/movilidad: Completamente indepen-
diente/requiere el uso de un quipo o dispositivo/Requiere de otra per-
sona para ayuda, supervisión o enseñanza/requiere ayuda de otra per-
sona y de un dispositivo o equipo/Dependiente.
Ejercicio físico habitual: sedentario (por incapacidad física y/o psí-
quica)/ pasea ocasionalmente/pasea diariamente/ practica algún de-
porte.
Postura que adopta habitualmente (sentado, de pie, acostado).
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
73
Dificultades o limitaciones para moverse y mantener posturas ade-
cuadas: brazos/piernas/manos/columna.
Alteraciones motoras
Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones: Pérdida de
fuerza/Inestabilidad en la marcha/Falta o reducción de energía para
tolerar la actividad
Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
Otros factores personales o medioambientales que influyen en su
movilidad y postura corporal.
Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad y
percepción de los resultados.
Instrumentos de ayuda a la valoración
Índice de Barthel.
Índice de Lawton-Brody.
Escala de disnea MRC.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Deterioro de la movilidad física (00085). Limitación del movimiento fí-
sico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremi-
dades.
Características definitorias
Limitación de la amplitud de movimientos.
Inestabilidad postural.
Movimientos descoordinados.
Enlentecimiento del movimiento.
Factores relacionados
Intolerancia a la actividad.
Deterioro musculoesquelético.
Deterioro neuromuscular.
Deterioro cognitivo.
Fuentes de dificultad: Fuerza, conocimiento y voluntad.
RESULTADOS
Ambular (0200). Capacidad para caminar de un sitio a otro indepen-
dientemente con o sin mecanismos de ayuda.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
74
Indicadores Escala de medición
020002 Camina con marcha eficaz
020006 Sube escaleras.
020016 Se adapta a diferentes tipos de super-
ficies.
1Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente Comprometido
5No comprometido
Indicadores Escala de medición
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020804 Movimiento articular.
020806 Ambulación.
1Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente Comprometido
5No comprometido
Indicadores Escala de medición
21001 Traslado de la cama a la silla
21007 Traslado de la silla de ruedas al aseo.
21009 Traslado de una superficie a otra es-
tando echado.
1Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente Comprometido
5No comprometido
Movilidad (0208). Capacidad para moverse con resolución en el entorno
independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
Realización de la transferencia (0210). Capacidad para cambiar la loca-
lización corporal independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
75
INTERVENCIONES
Terapia de ejercicios: Ambulación (0221). Estímulo y asistencia en la de-
ambulación para mantener o restablecer las funciones corporales au-
tónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una en-
fermedad o lesión.
Actividades:
Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla
de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y de-
ambulación seguras.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de
seguridad.
Terapia de ejercicios: equilibrio (0222). Utilización de actividades, pos-
turas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer
el equilibrio.
Actividades:
Proporcionar la oportunidad de discutir sobre los factores que influ-
yen en el miedo a caerse.
Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en
el mantenimiento y la mejora del equilibrio.
Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la realización
de los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante
los ejercicios o actividades de la vida diaria.
Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224). Realizar movimientos
corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad
corporal.
Actividades:
Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las ar-
ticulaciones.
Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones.
Prevención de caídas (6490). Establecer precauciones especiales en pa-
cientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
Actividades:
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
Compartir con el paciente observaciones sobre el paso y el movimiento.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
76
Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente,
firmemente atados y con suelas antideslizantes.
Ayuda con los autocuidados: transferencia (1806). Ayudar a una persona
con limitación del movimiento independiente para aprender a cambiar
de sitio el cuerpo.
Actividades:
Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una zona a otra (p.
ej., de la cama a la silla, de la silla de ruedas al vehículo).
Enseñar al individuo el uso de ayudas ambulatorias (p.ej., muletas,
silla de ruedas, andadores, barra de trapecio, bastón).
Animar al sujeto para que aprenda a trasladarse de forma autónoma.
DIAGNÓSTICO ENFEMERO
Riesgo de síndrome de desuso (00040). Riesgo de deterioro de los sis-
temas corporales a consecuencia de la inactividad musculosquelética
prescrita o inevitable.
Factores de riesgo
Inmovilización mecánica.
Inmovilización prescrita.
Alteración del nivel de conciencia.
Fuentes de dificultad: Fuerza, conocimiento y voluntad.
RESULTADOS
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204). Gravedad del
compromiso en el comportamiento fisiológico debido a la alteración de
la movilidad física.
Indicadores Escala de medición
020401 Úlceras por presión.
020415 Articulaciones contraídas.
020418 Trombosis venosa.
1Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5Ninguno
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
77
Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas (0205). Gravedad
del compromiso en el funcionamiento psicocognitivo debido a la alte-
ración de la movilidad física.
Indicadores Escala de medición
020509 Autoestima.
020511 Capacidad para actuar.
020502 Estado cognitivo.
1Gravemente comprometido
2Sustancialmente comprometido
3Moderadamente comprometido
4Levemente comprometido
5No comprometido
Indicadores Escala de medición
000101 Realización de la rutina habitual.
000106 Resistencia muscular.
000109 Recuperación de la energía con el des-
canso.
1Gravemente comprometido
2Sustancialmente comprometido
3Moderadamente comprometido
4Levemente comprometido
5No comprometido
Resistencia (0001). Capacidad para mantener la actividad.
INTERVENCIONES
Cuidados del paciente encamado (0740). Fomento de la comodidad, la
seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no
puede levantarse de la cama.
Actividades:
Ayudar con las actividades de la vida diaria.
Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.
Vigilar el estado de la piel.
Precauciones en el embolismo (4110). Disminución del riesgo de for-
mación de émbolos en el paciente con trombos o en situación de riesgo
de desarrollar trombos.
Actividades:
Estimular ejercicios activos o pasivos, si procede.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
78
Instruir al paciente y/o a la familia acerca de las precauciones apro-
piadas.
Animar al paciente a que deje de fumar.
Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224). Realizar movimientos
corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad
corporal.
Actividades:
Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o res-
tablecer el movimiento articular.
Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las ar-
ticulaciones.
Enseñar al paciente /familia a realizar de forma sistemática los ejer-
cicios de arco de movimiento pasivos o activos.
Estimulación cognoscitiva (4720). Favorecer la conciencia y compren-
sión del entorno por medio de la utilización de estímulos planificados
Actividades:
Hablar con el paciente.
Utilizar la televisión, radio o música como parte del programa de es-
tímulos planificado.
Utilizar el contacto de manera terapéutica
Ayuda al autocuidado (1800). Ayudar a otra persona a realizar las acti-
vidades de la vida diaria.
Actividades:
Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria
ajustadas al nivel de capacidad.
Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para in-
tervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción
dada.
Establecer una rutina de actividades de autocuidados.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Intolerancia a la actividad (00092). Insuficiente energía fisiológica o psi-
cológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o de-
seadas.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
79
Características definitorias
Malestar debido al esfuerzo.
Disnea de esfuerzo.
Informes verbales de fatiga.
Factores relacionados
Debilidad generalizada
Inmovilidad
Desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno
Fuentes de dificultad: Fuerza, conocimiento y voluntad.
RESULTADOS
Tolerancia de la actividad (0005). Respuesta fisiológica a los movi-
mientos que consumen energía en las actividades diarias.
Indicadores Escala de medición
1Gravemente comprometido
2Sustancialmente comprometido
3Moderadamente comprometido
4Levemente comprometido
5No comprometido
Indicadores Escala de medición
000507 Color de piel.
000510 Distancia de caminata.
000514 Habilidad para hablar durante el ejer-
cicio.
000518 Facilidad para realizar las actividades
de la vida diaria.
Resistencia (0001). Capacidad para mantener la actividad
1Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
1Grave
2Sustancial
3Moderado
4Leve
5Ninguna
000102 Actividad.
000109 Recuperación de la energía con el
descanso.
000118 Fatiga.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
80
Nivel de fatiga (0007). Gravedad de la fatiga generalizada prolongada
observada o descrita.
Indicadores Escala de medición
1Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
1Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
00713 Malestar después del ejercicio-
00715 Actividades de la vida diaria
00721 Equilibrio actividad/reposo
INTERVENCIONES
Terapia de actividad (4310). Prescripción de y asistencia en actividades
físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el
margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo (o grupo).
Actividades:
Ayudar a explorar el significado personal de la actividad corriente (p.
ej., trabajo) y/o actividades de pasatiempo favoritas.
Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas,
psicológicas y sociales.
Facilitar la sustitución de actividades cuando el paciente tenga limi-
taciones de tiempo, energía o movimiento.
Fomento del ejercicio (0200). Facilitar regularmente la realización de
ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el
nivel de salud.
Actividades:
Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar
con el programa de ejercicios.
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado
a sus necesidades.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
81
Mejorar el sueño (1850). Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Actividades:
Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circuns-
tancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/moles-
tias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que in-
terrumpen el sueño.
Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el
sueño.
Manejo de la energía (0180). Regulación del uso de la energía para tratar
o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
Actividades:
Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del
paciente/ser querido.
Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo
para evitar la fatiga.
Favorecer la actividad física (deambulación o realización de activida-
des de la vida diaria), coherente con los recursos energéticos del pa-
ciente.
Manejo del asma (3210). Identificación, tratamiento y prevención de las
reacciones inflamatorias de las vías aéreas.
Actividades:
Determinar la comprensión de la enfermedad y del tratamiento por
parte del cliente/familia.
Enseñar técnicas adecuadas para el uso de la medicación y del equipo
(p. ej., inhalador, nebulizador, medidor de flujo máximo).
Ayudar a reconocer signos/síntomas inminentes de las crisis asmá-
ticas y a implantar medidas de respuesta adecuadas.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Sedentarismo (00168). Informes sobre hábitos de vida que se caracte-
rizan por un bajo nivel de actividad física.
Características definitorias
Elige una rutina diaria con falta de ejercicio físico
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
82
Demuestra falta de condición física
Verbaliza preferencia por actividades con poca actividad física
Factores relacionados
Conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico
para la salud.
Falta de motivación
Falta de entrenamiento para la realización de ejercicio físico
Fuentes de dificultad: Fuerza, conocimiento y voluntad.
RESULTADOS
Conocimiento: actividad prescrita (1811). Magnitud de la comprensión
transmitida sobre la actividad y ejercicio prescritos.
Indicadores Escala de medición
181101 Actividad y ejercicio prescrito.
181102 Propósito de la actividad.
181105 Precauciones de la actividad.
1 Ningún conocimiento
2 Conocimiento escaso
3 Conocimiento moderado
4 Conocimiento sustancial
5 Conocimiento extenso
Creencias sobre la salud (1700). Convicciones personales que influyen
en la conducta hacia la salud.
Indicadores Escala de medición
170001 Importancia percibida de la actuación.
17002 Amenaza percibida por la inactividad.
17008 Capacidad percibida para ejecutar la ac-
ción.
1 Muy débil
2 Débil
3 Moderado
4 Intenso
5 Muy intenso
Conducta de cumplimiento (1601). Acciones personales recomendadas
por un profesional sanitario para promocionar el bienestar, la recupe-
ración y la rehabilitación.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
83
Indicadores Escala de medición
160104 Acepta el diagnóstico del profesional
sanitario.
160103 Comunica seguir la pauta prescrita.
160111 Refiere los cambios de síntomas a un
profesional sanitario.
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
INTERVENCIONES
Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito (5612). Preparar a un paciente
para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
Actividades:
Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejer-
cicio prescrito.
Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la
actividad/ejercicio.
Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia a la actividad/ejer-
cicio.
Mejora de la autoconfianza (5395). Refuerzo de la confianza de un in-
dividuo de su capacidad de desarrollar una conducta saludable.
Actividades:
Explorar la percepción individual de los beneficios de ejecutar la con-
ducta deseada.
Identificar la percepción individual de los riesgos de no ejecutar la
conducta deseada.
Explorar la percepción individual de su capacidad de desarrollar la
conducta deseada.
Acuerdo con el paciente (4420). Negocio de un acuerdo con el paciente
para reforzar un cambio de conducta específico.
Actividades:
Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan con-
seguirse.
Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los ob-
jetivos.
Ayudar al paciente a identificar hasta los más pequeños éxitos.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
84
Fomento del ejercicio (0200). Facilitar regularmente la realización de
ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el
nivel de salud.
Actividades:
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado
a sus necesidades.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
Fomento del ejercicio: entrenamiento de extensión (0201). Facilitar el
entrenamiento regular de músculos resistentes para mantener o au-
mentar la fuerza del músculo.
Actividades:
Facilitar información acerca de la función de los músculos, de la fi-
siología del ejercicio y de las consecuencias de su poco uso.
Ayudar a desarrollar un programa de entrenamiento de fuerza con-
secuente con el nivel de forma física muscular, fuerza musculoesque-
lética, objetivos de salud funcional, recursos en equipamientos para
ejercicios, preferencias personales y apoyo social.
Establecer un programa de seguimiento para mantener la motiva-
ción, ayudar a resolver problemas y controlar el progreso.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
85
CAPÍTULO VII
NECESIDAD DE DORMIR
Y DESCANSAR
Serafín Fernández Salazar,
Martín David Millán Cobo, Antonio Jesús Ramos Morcillo
Se puede definir como la capacidad de una persona para conseguir dormir,
descansar o relajarse a lo largo del día, asociada tanto a la cantidad como a la
calidad del sueño y descanso, así como la percepción del nivel de energía diurna.
Las personas tenemos la necesidad de dormir y descansar durante toda
la vida, pues es imprescindible recuperar la energía perdida en la realización
de las actividades de la vida, para mantener la salud. Sin sueño y descanso,
la capacidad de concentración, de enjuiciamiento y de participar en las ac-
tividades cotidianas disminuye, al tiempo que aumenta la irritabilidad. Para
las personas que padecen un proceso de enfermedad, la necesidad de des-
canso y sueño aumenta, pues la situación implica un gasto adicional de ener-
gía. Con nuestra valoración, debemos describir la capacidad de la persona
de cubrir esta necesidad, con el fin de intervenir eficazmente sobre un
patrón ajustado que permita a la persona una adecuada interrelación con su
entorno.
DATOS MÁS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE
Patrón de sueño / descanso habitual:
Horas de sueño al día: nocturno, día, otros.
Hora de inicio / fin de sueño y/o descanso.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
87
Existencia de cansancio, somnolencia, etc, tras el sueño o el descanso.
¿Desde cuándo?
Factores que lo producen.
Nivel de energía durante el día para las Actividades de la Vida Diaria.
Hábitos relacionados con el sueño / descanso:
Lugar donde duerme / descansa: cama, sillón, otros.
Existencia de ritual para dormir.
Presencia de malos hábitos para dormir: indicar.
Cambios en el patrón de sueño / descanso:
Dificultades para conciliar o mantener el sueño.
Existencia de alguna enfermedad que le impida conciliar el sueño.
Problemas durante el descanso / relajación: interrupciones, estímulos
ambientales nocivos. Causas.
Cambios de horarios frecuentes. Especificar.
Presencia de ronquidos.
Influencia de la falta de descanso en su actividad habitual
Recursos para inducir/facilitar el sueño:
Medidas naturales, fármacos, otros.
Instrumentos de ayuda a la valoración:
Cuestionario de Oviedo del Sueño. Población general con trastornos
depresivos. Cuestionario del Impacto Funcional del Sueño. Adultos.
Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI). Población adulta
y adolescente.
Índice de Gravedad del Insomnio (ISI). Población adulta.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Trastorno del patrón del sueño (00198). Interrupciones durante un
tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores ex-
ternos.
Características definitorias:
Cambio en el patrón normal de sueño.
Quejas verbales de no sentirse bien descansado.
Insatisfacción con el sueño.
Factores relacionados:
Responsabilidades como cuidador.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
88
Interrupciones (p.ej., administración de terapias, control, pruebas de
laboratorio).
Falta de intimidad / control del sueño.
Ruidos.
Compañero de sueño.
Fuentes de dificultad: Voluntad y fuerza.
RESULTADOS
Sueño (0004). Suspensión periódica natural de la conciencia durante
la cual se recupera el organismo.
Indicadores Escala de medición
000401 Horas de sueño.
000403 Patrón del sueño.
000404 Calidad del sueño.
1Gravemente comprometido.
2 Sustancialmente comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido.
Indicadores Escala de medición
000305 Descansado mentalmente.
000309 Energía recuperada después del des-
canso.
000310 Aspecto de estar descansado.
1Gravemente comprometido.
2 Sustancialmente comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido.
Descanso (0003). Grado y patrón de la disminución de actividad para
la recuperación mental y física.
Bienestar Personal (2002). Alcance de la percepción positiva del estado
de salud propio.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
89
Indicadores Escala de medición
200201 Realización de las actividades de la
vida diaria.
200207 Capacidad de recuperación.
200208 Capacidad de relax.
1No del todo satisfecho.
2Algo satisfecho.
3Moderadamente satisfecho.
4Muy satisfecho.
5Completamente satisfecho.
INTERVENCIONES
Mejorar el sueño (1850). Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Actividades:
Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el es-
quema de sueño.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para
favorecer el sueño.
Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos
y bebidas que interfieran en el sueño.
Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el
sueño.
Manejo ambiental: confort (6482). Manipulación del entorno del pa-
ciente para facilitar una comodidad óptima.
Actividades:
Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipu-
lación del entorno y una comodidad óptima.
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
Manejo de la energía (0590). Regulación del uso de la energía para tratar
o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
Actividades:
Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del
paciente/ser querido.
Ayudar al paciente a comprender los principios de conservación de
energía (requisitos para la restricción de actividad o reposo en cama).
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
90
Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo
para evitar la fatiga.
Aumentar el afrontamiento (5230). Ayudar al paciente a adaptarse a los
factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran
en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Actividades:
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del aconte-
cimiento.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Ayudar al paciente a resolver problemas de una manera constructiva.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
91
CAPÍTULO VIII
NECESIDAD DE ESCOGER
LA ROPA ADECUADA:
VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Ángeles Ríos Ángeles,
María del Carmen Rodríguez Torres, Verónica Cárdenas Casanova
Necesidad de proteger el cuerpo en función del clima, las normas sociales
y los gustos personales. La satisfacción de esta necesidad implica capacidades
cognitivas que permitan elegir adecuadamente las prendas, asi como capaci-
dades y habilidades físicas (fuerza, coordinación de movimientos, flexibilidad
articular) suficientes para ponerse y quitarse la ropa.
DATOS MÁS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE
Adecuación y comodidad de la ropa y calzado que usa habitualmente.
Prendas u objetos que desee llevar siempre y significado que les atri-
buye.
Dificultades o limitaciones para elegir la ropa, vestirse y/o desnu-
darse.
Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones.
Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
Otros factores personales o ambientales que influyen en la elección
de la ropa y/o las acciones de vestirse-- desnudarse.
Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad y
percepción de los resultados.
Manifestaciones de dependencia y origen de éstas.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
93
Instrumentos de ayuda a la valoración
Índice de Barthel.
Índice de Katz.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Déficit de autocuidado: Vestido (00109). Deterioro de la capacidad de
la persona para realizar o completar por si misma las actividades de ves-
tido y arreglo personal.
Características definitorias
Incapacidad para elegir la ropa adecuada, deterioro de la capacidad
para ponerse y/o quitarse las prendas de vestir necesarias o los zapa-
tos, abrocharse o utilizar dispositivos de ayuda o cremalleras.
Factores Relacionados
Disminución de la motivación o ansiedad severa, debilidad, cansan-
cio.
Dolor, deterioro cognitivo, perceptual, neuromuscular, musculoes-
quelético, de la movilidad o de la capacidad para trasladarse.
Disminución de la capacidad visual.
Barreras ambientales.
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento, Voluntad
RESULTADOS
Autocuidados: Vestir (0302). Capacidad para vestirse independientemente,
con o sin mecanismos de ayuda.
Indicadores Escala de medición
030204 Se pone la ropa en la parte superior del
cuerpo.
030205 Se pone la ropa en la parte inferior del
cuerpo.
030211 Se quita la ropa.
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.
Motivación (1209). Impulso interno que mueve o incita a un individuo
a acciones positivas.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
94
Conservación de la energía (0002). Acciones personales para controlar
la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.
Indicadores Escala de medición
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.
120905 Expresa la creencia en la capacidad
para realizar la acción.
120915 Expresa intención de actuar.
Indicadores Escala de medición
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.
000204 Utiliza técnicas de conservación de la
energía
000207 Nivel de resistencia adecuado para la
actividad
INTERVENCIONES
Ayuda con los Autocuidados: Vestir/Arreglo personal (1802). Ayudar a
un paciente con las ropas y el maquillaje
Actividades:
Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la
cama).
Mantener la intimidad del paciente mientras se viste
Reafirmar los esfuerzos por vestirse a si mismo
Terapia de Ejercicios: Ambulación 0211. Estímulo y asistencia en la de-
ambulación para mantener o restablecer las funciones corporales au-
tónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una en-
fermedad o lesión.
Actividades:
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación
y evite lesiones.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
95
Instruir al paciente/cuidador a cerca de las técnicas de deambulación
y traslado seguras.
Fomentar la deambulación independiente dentro de los límites de se-
guridad.
Terapia de ejercicios: Control Muscular (0226). Utilización de protoco-
los de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el mo-
vimiento controlado del cuerpo.
Actividades:
Explicar el funcionamiento del tipo de ejercicios y procedimientos al
paciente/familia.
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el
ejercicio/actividad.
Animar al paciente a realizar los ejercicios de forma independiente,
si está indicado.
Terapia de Ejercicios: Movilidad articular (0224). Realizar movimientos
corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad
articular.
Explicar al paciente/familia el objetivo y plan de ejercicios de las ar-
ticulaciones.
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el
ejercicio.
Proteger al paciente de lesiones durante el ejercicio.
Manejo de la energía (0180). Regulación del uso de la energía para tratar
o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
Determinar las limitaciones físicas del paciente.
Enseñar al paciente y familia aquellas técnicas de autocuidados que
minimicen el consumo de oxígeno (técnicas de automonitorización
y por pasos en las actividades diarias).
Instruir al paciente/ser querido en reconocer los signos y síntomas
de fatiga que requieren una disminución de la actividad.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
96
Se refiere a la necesidad de la persona de mantener la Temperatura corporal
dentro de los límites normales según haga frío o calor, adecuando la ropa y mo-
dificando el ambiente. Se persigue promover la salud a través de actividades que
permitan mantener la temperatura en cifras normales, actuar ante las altera-
ciones de Temperatura corporal relacionadas con enfermedades, y prevenir
complicaciones derivadas de éstas.
DATOS MÁS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE
Medición de la Temperatura corporal.
Edad del paciente.
¿Habitualmente tiene sensación de tiritona con el frío/sudoración con
el calor?
¿Historia de exposición a temperaturas extremas?
Determinar los recursos utilizados y capacidad de la persona para
adaptarse a los cambios de temperatura ambiental.
Recursos utilizados habitualmente para mantener la temperatura cor-
poral.
¿Qué hace cuando tiene fiebre?: uso de medios físicos, antipiréticos
habituales.
CAPÍTULO IX
NECESIDAD DE MANTENER
LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO
DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO
LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE
Ana López Márquez, Adoración Alba Rosales,
José Ibáñez Muñoz
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
97
192201 Reconoce el riesgo personal.
192207 Modifica el entorno vital para controlar la
temperatura corporal.
192206 Reconoce la relación entre edad y tem-
peratura corporal.
192209 Modifica la actividad física para controlar
la temperatura corporal.
Indicadores Escala de medición
1Nunca demostrado.
2Raramente demostrado.
3A veces demostrado.
4Frecuentemente demostrado.
5Siempre demostrado.
Acondicionamiento del hogar.
Capacidad para manejar termómetros: déficits visuales, cognitivos,
discapacidad física, etcétera.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005).
Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro
de los límites normales.
Factores de riesgo:
Exposición a temperaturas ambientales extremas.
Edades extremas.
Ropas inadecuadas para la temperatura ambiente.
Inactividad/Actividad vigorosa.
Deshidratación.
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento, Voluntad
RESULTADOS
Control del riesgo: hipertermia (1922). Acciones personales para pre-
venir, detectar o reducir la amenaza de una temperatura corporal alta.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
98
Control del riesgo: hipotermia (1923). Acciones personales para prevenir,
detectar o reducir la amenaza de una temperatura corporal baja.
Indicadores Escala de medición
1Nunca demostrado.
2Raramente demostrado.
3A veces demostrado.
4Frecuentemente demostrado.
5Siempre demostrado.
192305 Reconoce condiciones de salud que po-
tencian la pérdida de calor.
192308 Modifica el entorno vital para favorecer la
conservación del calor.
192315 Lleva ropa adecuada.
Hidratación (0602). Agua adecuada en los compartimentos intracelular
y extracelular del organismo.
Indicadores Escala de medición
1Gravemente comprometido.
2Sustancialmente comprometido.
3Moderadamente comprometido.
4Levemente comprometido.
5No comprometido.
060215 Ingesta de líquidos.
INTERVENCIONES
Regulación de la temperatura (3900). Consecución y mantenimiento
de la temperatura corporal dentro del margen normal.
Actividades
Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
Poner un gorrito para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
Enseñar al paciente a evitar el agotamiento por el calor y los golpes
de calor.
Enseñar al paciente, especialmente a los ancianos, acciones encami-
nadas a evitar la hipotermia por exposición al frío.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
99
Manejo ambiental (6840). Manipulación del entorno del paciente para
conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicoló-
gico.
Actividades:
Identificar las necesidades de seguridad del paciente según la función
física, cognoscitiva y el historial de conducta.
Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o
frío.
Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del pa-
ciente.
Enseñanza: proceso de enfermedad (5602). Ayudar al paciente a com-
prender la información relacionada con un proceso de enfermedad es-
pecífico.
Actividades:
Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios
apara evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfer-
medad.
Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si
procede.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
100
CAPÍTULO X
NECESIDAD DE MANTENER
LA HIGIENE CORPORAL
Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
Isabel Garrido de Toro,
Serafín Fernández Salazar, María Dolores García Márquez
Mantenerse limpio y tener un aspecto aseado es una necesidad básica que
han de satisfacer las personas para conseguir un adecuado grado de salud y
bienestar. El grado de higiene corporal es considerado un signo externo del es-
tado de salud que presenta la persona. Por otro lado, es imprescindible procurar
una piel íntegra, sana, limpia y cuidada que nos permita protegernos de las agre-
siones del medio y de la penetración de elementos no deseados en el organismo.
Con nuestra valoración, pretendemos conocer la idoneidad de la higiene de
la persona, la capacidad para su ejecución y evaluar el estado de la piel y mu-
cosas.
DATOS MÁS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE
Higiene personal: corporal, bucal, cabello, uñas…
Capacidad funcional para el baño/higiene general y tipo de ayuda que
precisa.
Estado de piel y mucosas: características de hidratación, coloración,
elasticidad.
Valoración de miembros inferiores.
Valoración de pies.
Alteraciones o lesiones de la piel: presencia de úlceras por presión
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
101
(UPP), úlceras vasculares, úlceras neuropáticas, traumatismos, que-
maduras, heridas quirúrgicas indicando su localización, tamaño y ca-
racterísticas.
Otros factores personales o medioambientales que influyen en el
mantenimiento de su higiene corporal y en la integridad de la piel
Instrumentos de ayuda a la valoración
Valoración del riesgo de úlceras por decúbito. Escala de Braden.
Instrumento para la monitorización de la evolución de una úlcera por
presión (IMEUPP)
Autonomía para las actividades de la vida diaria –BARTHEL.
Índice de BARTHEL, modificación de Granger et alt.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047). Riesgo de altera-
ción cutánea adversa
Factores de riesgo
Factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones)
Humedad
Inmovilización física
Estado de desequilibrio nutricional (obesidad, delgadez…)
Prominencias óseas
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento
RESULTADOS
Control del riesgo (1902). Acciones personales para prevenir, eliminar
o reducir las amenazas para la salud modificables.
Indicadores Escala de medición
1Nunca demostrado.
2Raramente demostrado.
3A veces demostrado.
4Frecuentemente demostrado.
5Siempre demostrado.
190201 Reconoce factores de riesgo.
190204 Desarrolla estrategias de control del
riesgo efectivas.
190207 Sigue las estrategias de control del riesgo
seleccionadas.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
102
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Indemnidad es-
tructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mu-
cosas.
Indicadores Escala de medición
1Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
1Grave
2Sustancial
3Moderado
4Leve
5Ninguna
110104 Hidratación.
110113 Integridad de la piel.
110111 Perfusión tisular.
110121 Eritema.
110122 Palidez.
INTERVENCIONES
Enseñanza: individual (5606). Planificación, puesta en práctica y eva-
luación de un programa de enseñanza para tratar las necesidades par-
ticulares del paciente.
Actividades:
Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades/incapacidades
cognoscitivas, psicomotoras y afectivas.
Instruir al paciente.
Incluir a la familia/ser querido, si es posible.
Apoyo al cuidador principal (7040). Suministro de la necesaria infor-
mación, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al
paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados
sanitarios.
Actividades:
Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente.
Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comu-
nitarios.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
103
Prevención de las úlceras por presión (3540). Prevención de la formación
de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para va-
lorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en piel sana sometida a pre-
sión, extenderlas con suavidad en zonas de riesgo.
Manejo de presiones (3500). Minimizar la presión sobre las partes
corporales.
Actividades:
Colocar superficies reductoras de presión entre el paciente y la cama
o silla( colchón…)
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas.
Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y pro-
minencias óseas libres de presiones continuas.
Vigilancia de la piel (3590). Recogida y análisis de datos del paciente con
el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas
mucosas.
Actividades:
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en
la piel y/o membranas mucosas.
Observar si hay zonas de presión y fricción Instaurar medidas para
evitar mayor deterioro (p.ej., colchón antiescaras, horario de cambios
de posición).
Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de
pérdida de la integridad de la piel.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Deterioro de la integridad cutánea (00046). Alteración de la epidermis
y/o dermis.
Características definitorias
Alteración de la superficie de la piel.
Destrucción de las capas de la piel.
Invasión de las estructuras corporales.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
104
Factores relacionados
Factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones).
Humedad.
Inmovilización física.
Estado de desequilibrio nutricional (obesidad, delgadez…)
Prominencias óseas.
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento.
RESULTADOS
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Indemnidad es-
tructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mu-
cosas.
Indicadores Escala de medición
1Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
1Grave
2Sustancial
3Moderado
4Leve
5Ninguna
110113 Integridad de la piel.
110111 Perfusión tisular.
110115 Lesiones cutáneas.
110117 Tejido cicatricial.
110123 Necrosis.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
105
Curación de la herida: por segunda intención (1103). Magnitud de re-
generación de células y tejidos en una herida abierta.
Indicadores Escala de medición
1 Ninguno
2Escaso
3Moderado
4 (Sustancial
5Extenso
1Extenso
2 Sustancial
3 Moderado
4 Escaso
5Ninguno
110301 Granulación
110321 Disminución del tamaño de la herida
110307 Eritema cutáneo circundante
110310 Ampollas cutáneas
110312 Necrosis
INTERVENCIONES
Manejo de presiones (3500). Minimizar la presión sobre las partes
corporales.
Actividades:
Colocar superficies reductoras de presión entre el paciente y la cama
o silla (colchón…)
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas.
Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y pro-
minencias óseas libres de presiones continuas.
Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584). Aplicación de sustancias
tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de
la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.
Actividades:
Mantener la piel seca e hidratada.
Usar cremas protectoras para la piel.
No frotar las prominencias óseas.
No arrastrar la piel por las sábanas al reposicionar o elevar al paciente:
usar dispositivos de ayuda como trapecios, alzamiento con entreme-
tida, u otras alternativas.
Aplicar apósito adecuado al grado de afectación de la piel.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
106
Prevención de las úlceras por presión (3540). Prevención de la formación
de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para va-
lorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
Utilizar camas y colchones especiales, si procede
Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en piel sana sometida a pre-
sión, extenderlas con suavidad en zonas de riesgo.
Enseñanza: individual (5606). Planificación, puesta en práctica y eva-
luación de un programa de enseñanza para tratar las necesidades par-
ticulares del paciente.
Actividades:
Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades/incapacidades
cognoscitivas, psicomotoras y afectivas.
Instruir al paciente.
Incluir a la familia/ser querido, si es posible.
Cuidados de las úlceras por presión (3520). Facilitar la curación de úl-
ceras por presión.
Actividades:
Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, inclu-
yendo tamaño(longitud, anchura y profundidad), estadio(I-IV), posi-
ción, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
Controlar el color, temperatura, el edema, humedad y la apariencia
de la piel circundante.
Aplicar un apósito que mantenga un ambiente de la herida húmedo
y la piel circundante íntegra.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Déficit de autocuidado: baño (00108). Deterioro de la habilidad de la per-
sona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño/hi-
giene.
Características definitorias
Incapacidad para lavarse cuerpo total o parcialmente.
Incapacidad para acceder al cuarto de baño.
Incapacidad para regular el agua del baño.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
107
Factores relacionados
Disminución de la motivación
Debilidad/cansancio
Incapacidad para percibir una parte del cuerpo
Deterioro musculoesquelético
Deterioro neuromuscular
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento y Voluntad
RESULTADOS
Autocuidados: baño (0301). Capacidad para lavar el propio cuerpo in-
dependientemente con o sin mecanismos de ayuda
Indicadores Escala de medición
030101 Entra y sale del cuarto de baño.
030108 Se baña.
030113 Se lava la cara.
030114 Se lava la parte superior del cuerpo.
030115 Se lava la parte inferior del cuerpo.
1Gravemente comprometido
2Sustancialmente comprometido
3Moderadamente comprometido
4Levemente comprometido
5No comprometido
Indicadores Escala de medición
030506 Mantiene la higiene bucal.
030508 Se lava el pelo.
030510 Se afeita.
030516 Se cuida las uñas de los pies.
030517 Mantiene la higiene corporal.
1Gravemente comprometido
2Sustancialmente comprometido
3Moderadamente comprometido
4Levemente comprometido
5No comprometido
Autocuidados: higiene (0305). Capacidad para mantener la higiene
corporal y un buen aspecto independientemente con o sin mecanismos
de ayuda.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
108
Adaptación a la discapacidad física (1308). Respuesta adaptativa a unreto
funcional importante debido a una discapacidad física.
Indicadores Escala de medición
1Nunca demostrado
2Raramente demostrado
3A veces demostrado
4Frecuentemente demostrado
5Siempre demostrado
130801 Expresa verbalmente capacidad para
adaptarse a la discapacidad.
130803 Se adapta a limitaciones funcionales.
130810 Identifica un plan para cumplir las ac-
tividades de la vida diaria.
INTERVENCIONES
Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801). Ayudar al paciente a
realizar la higiene personal.
Actividades:
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asu-
mir los autocuidados.
Facilitar que el paciente se bañe él mismo.
Ayuda al autocuidado (1800). Ayudar a otra persona a realizar las acti-
vidades de la vida diaria.
Actividades:
Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adap-
tación para la higiene personal, aseo y arreglo personal.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asu-
mir los autocuidados.
Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia.
Terapia de actividad (4310). Prescripción de y asistencia en actividades
físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el
margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo.
Actividades:
Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad
deseada.
Enseñar al paciente y/o familia a realizar la actividad deseada o prescrita.
Ayudar al paciente a desarrollar la automotivación y la seguridad.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
109
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
110
Enseñanza: individual (5606). Planificación, puesta en práctica y eva-
luación de un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesi-
dades particulares del paciente.
Actividades:
Instruir al paciente en la realización de sus autocuidados.
Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente
Reforzar la conducta.
Estado de ánimo: preocupación, tristeza, nerviosismo, irritabilidad, eu-
foria, impulsividad… Recursos que emplea y factores de influencia.
Conocimientos sobre su estado de salud. Interés por conductas sa-
ludables. Medidas preventivas habituales: vacunaciones, revisiones…
Percepción de sí mismo y de la situación actual: ¿Cómo se siente?
¿Qué se siente capaz de hacer? ¿Qué, quién puede ayudarle? ¿Qué ex-
pectativas tiene?
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
111
CAPÍTULO XI
NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
AMBIENTALES Y EVITAR
LESIONAR A OTRAS PERSONAS
José Carlos Bellido Vallejo,
Ana López Márquez y Ángeles Ríos Ángeles
Se enmarca en la conveniencia de que la persona disponga de las habilida-
des y conocimientos necesarios que le permitan identificar las condiciones am-
bientales y conductuales que favorecen o aumentan el riesgo de sufrir acciden-
tes, de tal manera que pueda prevenir los peligros sobre sí misma y también
evitar lesionar a otras personas.
Tienen importancia tanto los aspectos que se relacionan con factores me-
dioambientales que influyen en el mantenimiento de la seguridad física y las
dificultades o limitaciones para mantenerla, como los sentimientos y emociones
asociados a una situación de peligro, la capacidad para afrontarla, cómo iden-
tifica las dificultades o cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
DATOS MÁS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE
Adhesión al plan terapéutico. Actitud. Motivo de incumplimiento.
Medidas de seguridad personales y ambientales habituales. Realiza
prevención. Existen barreras. Condiciones del hogar, entorno familiar
y social.
Alergias: medicamentos, alimentos, ambientales.
Tratamientos. Automedicación.
Orientación: espacial, temporal, personas.
Alteraciones sensoriales-perceptivas.
Nivel de conciencia. Memoria. Equilibrio.
Dolor: tipo, intensidad, localización, repercusión, ayuda que necesita.
Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas...
ngresos hospitalarios.
Accidentes. Caídas.
Violencia. Maltrato. Abusos.
Anestesia, sedación o procedimientos invasivos.
Instrumentos de ayuda a la valoración
Escala Visual Analógica del dolor. Valoración de la intensidad del dolor.
Escala de riesgo de caídas múltiples. Población de 65 años o más en
el ámbito comunitario.
Test de Pfeiffer versión española. Población general, cribado de de-
terioro cognitivo.
Escala de de Goldberg. Población general, cribado de ansiedad-de-
presión.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Riesgo de infección (00004). Aumento del riesgo de ser invadido por
organismos patógenos.
Factores de riesgo
Enfermedad crónica
nmunidad adquirida inadecuada
Procedimientos invasivos
Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos
Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a los agentes
patógenos
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
112
Indicadores Escala de medición
184202 Factores que contribuyen a la tras-
misión.
184203 Prácticas que reducen la trasmisión.
184217 Importancia del seguimiento del tra-
tamiento.
1 Ningún conocimiento.
2 Conocimiento escaso.
3Conocimiento moderado.
4 Conocimiento sustancial.
5 Conocimiento extenso.
Indicadores Escala de medición
1Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.
192401 Reconoce el riesgo personal de in-
fección.
192408 Controla conductas personales para
evitar los factores asociados al riesgo de in-
fección.
192423 Utiliza fuentes acreditadas de infor-
mación.
RESULTADOS
Conocimiento: control de la infección (1842). Grado de conocimiento
transmitido sobre la infección, su tratamiento y prevención de compli-
caciones.
Control del riesgo: proceso infeccioso (1924). Acciones personales para
prevenir, eliminar o reducir la amenaza de una infección.
Curación de la herida: por primera intención (1102). Magnitud de rege-
neración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
113
INTERVENCIONES
Protección contra las infecciones (6550). Prevención y detección precoz
de la infección en un paciente de riesgo.
Actividades:
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.
Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.
Manejo de la inmunización/vacunación (6530). Control del estado de
inmunización, facilitando el acceso a las inmunizaciones y suministro
de vacunas para evitar enfermedades contagiosas.
Actividades:
Informar a los individuos de las inmunizaciones protectoras contra
enfermedades que actualmente no son obligatorias por ley (vacunas
contra la gripe, neumonía y hepatitis B)
Conocer las contraindicaciones de la inmunización (reacción anafi-
láctica a vacunas anteriores y enfermedades moderadas o graves
con o sin fiebre)
Determinar el estado de inmunización en cada visita realizada en un
centro de atención sanitaria (incluyendo sala de urgencias y admisión
en hospitales), y proporcionar las inmunizaciones si se precisa.
Control de infecciones (6540). Minimizar el contagio y transmisión de
agentes infecciosos.
Actividades:
Poner en práctica precauciones universales.
Indicadores Escala de medición
1Ninguno.
2 Escaso.
3Moderado.
4 Sustancial.
5Extenso.
1Extenso.
2 Sustancial.
3 Moderado.
4 Leve.
5 Ninguno.
110213 Aproximación de los bordes de la he-
rida.
110208 Eritema cutáneo circundante.
110210 Aumento de la temperatura cutánea.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
114
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
Control de infecciones: intraoperatorio (6545). Prevención de la infec-
ción nosocomial en el quirófano.
Actividades:
Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos, si pro-
cede.
Verificar los indicadores de esterilización.
Abrir los suministros y los instrumentos estériles utilizando técnicas
asépticas.
Cuidados de las heridas (3660). Prevención de complicaciones de las
heridas y estimulación de la curación de las mismas
Actividades:
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color,
tamaño y olor
Enseñar al paciente o a miembros de la familia los procedimientos
de cuidado de la herida
Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la he-
rida.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Riesgo de lesión (00035). Riesgo de lesión como consecuencia de la
interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y
defensivos de la persona.
Factores de riesgo:
Externos:
Humanos (p. ej., agentes nosocomiales, patrones de dotación de per-
sonal o factores cognitivos, afectivos, psicomotores)
Físicos (p. ej., diseño, estructura y disposición de la comunidad, edi-
ficios o equipamientos).
Internos:
Edad de desarrollo (fisiológicos, psicológico)
Físicos (p.ej., solución de continuidad de la piel, alteración de la mo-
vilidad)
Psicológicos (orientación afectiva)
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
115
Indicadores Escala de medición
1Nunca demostrado.
2Raramente demostrado.
3A veces demostrado.
4Frecuentemente demostrado.
5Siempre demostrado.
191107 Uso correcto de dispositivos de ayuda.
191108 Desarrollo de juegos y hábitos de ocio
seguros.
191126 Se protege de las lesiones.
Indicadores Escala de medición
1 Gravemente comprometido.
2 Sustancialmente comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido.
000716 Actividades instrumentales de la vida
diaria.
000721 Equilibrio actividad / reposo.
000719 Calidad del descanso.
Indicadores Escala de medición
1 Ningún conocimiento.
2Conocimiento escaso.
3 Conocimiento moderado.
4 Conocimiento sustancial.
5 Conocimiento extenso.
180902 Medidas de prevención de caídas.
180904 Medidas de seguridad en el hogar.
180917 Riesgos de seguridad específicos para
la edad.
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento, Voluntad.
RESULTADOS
Conductas de seguridad personal (1911). Acciones personales que
previenen las autolesiones personales.
Nivel de fatiga (0007). Gravedad de la fatiga generalizada prolongada
observada o descrita.
Conocimiento: seguridad personal (1809). Grado de comprensión tras-
mitido sobre la prevención de lesiones no intencionadas.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
116
INTERVENCIONES
Manejo ambiental (6480). Manipulación del entorno del paciente para
conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicoló-
gico.
Actividades:
Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la fun-
ción física, cognoscitiva y el historial de conducta
Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesida-
des del paciente.
Proporcionar a la familia/ser querido información sobre la compo-
sición de un ambiente hogareño seguro para el paciente
Potenciación de la seguridad (5380). Intensificar el sentido de seguridad
física y psicológica de un paciente.
Actividades:
Coger al niño o bebé, si es el caso
Facilitar la permanencia del padre/madre con el niño hospitalizado
durante la noche
Ayudar al paciente/familia a identificar los factores que aumentan el
sentido de seguridad
Vigilancia: seguridad (6654). Reunión objetiva y continuada y análisis
de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en
la promoción y mantenimiento de la seguridad.
Actividades:
Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del pa-
ciente que puedan conducir a una conducta insegura
Poner en marcha y mantener el estado de precaución para el paciente
con alto riesgo de exposición a los peligros específicos del ambiente
de cuidados
Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros
miembros del personal de cuidados.
Manejo de la energía (0180). Regulación del uso de la energía para tratar
o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
Actividades:
Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo
para evitar la fatiga.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
117
Ayudar al paciente a limitar el sueño diurno proporcionando activi-
dades que fomenten el estar despierto de forma plena, si procede.
Facilitar la alternancia de períodos de reposo y actividad.
Identificación de riesgos (6610). Análisis de los factores de riesgo po-
tenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de prio-
ridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o
grupo de personas.
Actividades:
Revisar el historial médico y los documentos del pasado para deter-
minar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados ac-
tuales o anteriores
Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar
Utilizar acuerdos con el paciente, si procede
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Riesgo de intoxicación (00037). Aumento del riesgo de exposición o in-
gestión accidental de sustancias o productos peligrosos en dosis sufi-
ciente para originar una intoxicación.
Factores de riesgo
Internos:
Dificultades cognitivas.
Falta de educación farmacológica.
Falta de precauciones adecuadas.
Externos:
Grandes cantidades de medicamentos en el hogar
Productos peligrosos al alcance de los niños
Productos peligrosos al alcance de personas confusas.
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento.
RESULTADOS
Conocimiento: medicación (1808). Grado de la comprensión transmi-
tida sobre el uso seguro de la medicación.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
118
Indicadores Escala de medición
1 Ningún conocimiento.
2Conocimiento escaso.
3 Conocimiento moderado.
4 Conocimiento sustancial.
5 Conocimiento extenso.
180805 Efectos indeseables de la medicación.
180810 Administración correcta de la medica-
ción.
180819 Efectos terapéuticos de la medicación.
Conocimiento: control del consumo de sustancias (1812). Grado de com-
prensión transmitido sobre el control del uso de drogas adictivas, pro-
ductos químicos tóxicos, tabaco o alcohol.
Indicadores Escala de medición
1 Ningún conocimiento.
2Conocimiento escaso.
3 Conocimiento moderado.
4 Conocimiento sustancial.
5 Conocimiento extenso.
181202 Consecuencias adversas sobre la
salud del abuso de sustancias.
181206 Responsabilidad personal en el con-
trol del consumo de sustancias psicoactivas.
181217 Grupos de apoyo disponibles.
Indicadores Escala de medición
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.
290112 Mantiene los medicamentos fuera de
su alcance
29012 6 Utiliza estrategias para prevenir el con-
sumo de drogas
290128 Utiliza estrategias para prevenir la ex-
posición a productos químicos tóxicos
Cuidado de los hijos: seguridad física en la primera y segunda infancia
(2901). Acciones parentales para evitar la lesión física de un niño desde
los 3 hasta los 11 años de edad.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
119
INTERVENCIONES
Enseñanza: medicamentos prescritos (5616). Preparación de un pa-
ciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y
observar sus efectos.
Actividades:
Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medica-
mento.
Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medica-
mentos él mismo.
Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sobredosis y sub-
dosis.
Manejo de la medicación (2380). Facilitar la utilización segura y efectiva
de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades:
Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
Revisar periódicamente con el paciente y/o la familia los tipos y
dosis de medicamentos tomados.
Ponerse en contacto con el paciente y la familia después del alta, si
procede, para responder a preguntas y comentar inquietudes asocia-
das al régimen de medicación.
Prevención del consumo de sustancias nocivas (4500). Potenciar un es-
tilo de vida que evite el uso de alcohol y drogas.
Actividades:
Educar a los padres de acerca de la importancia del ejemplo en el uso
de sustancias nocivas.
Instruir a los padres y profesores en la identificación de signos y sín-
tomas de adicción.
Aconsejar a los padres el apoyo de las normas escolares que prohíben
el consumo de alcohol y drogas en las actividades extraescolares
Manejo ambiental: seguridad (6486). Vigilar y actuar sobre el ambiente
físico para fomentar la seguridad.
Actividades:
Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cog-
noscitiva y el historial de conducta del paciente.
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
120
Proporcionar al paciente números telefónicos de urgencias (policía,
departamento de salud local, centro nacional de toxicología).
Cuidados en la emergencia (6200). Puesta en práctica de las medidas
de salvamento en aquellas situaciones que resulten amenazadoras para
la vida.
Actividades:
Activar el sistema de urgencia médica.
Determinar si ha habido sobredosis de drogas u otras sustancias.
Determinar si ha habido implicación de sustancias tóxicas o vene-
nosas.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Riesgo de lesión postural perioperatoria (00087). Riesgo de cambios
anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o
equipo usado durante un procedimiento quirúrgico/invasivo.
Factores de riesgo
Desorientación.
Emaciación.
Inmovilización.
Debilidad muscular.
Obesidad.
Alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a la anestesia.
Fuentes de dificultad: Fuerza
RESULTADOS
Preparación antes del procedimiento (1921). Preparación de un paciente
para someterse de forma segura a un procedimiento que requiere
anestesia o sedación.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
121
Indicadores Escala de medición
1 Inadecuado.
2Ligeramente adecuado.
3Moderadamente adecuado.
4 Sustancialmente adecuado.
5 Completamente adecuado.
192108 Estado de restricción de la ingesta.
192105 Identificación de cambios en el estado
de salud.
192120 Participación en la lista de comproba-
ción antes del procedimiento.
Indicadores Escala de medición
1 Gravemente comprometido.
2Sustancialmente comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido.
021009 Traslado de una superficie a otra es-
tando echado.
021002 Traslado de la silla a la cama.
021001 Traslado de la cama a la silla.
Realización de transferencia (0210). Capacidad para cambiar la locali-
zación corporal independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Indemnidad es-
tructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mu-
cosas.
Indicadores Escala de medición
1 Gravemente comprometido.
2 Sustancialmente comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido.
1 Grave.
2 Sustancial.
3 Moderado.
4 Leve.
5 Ninguno.
110111 Perfusión tisular.
110113 Integridad de la piel.
110116 Lesiones de la membrana mucosa.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
122
INTERVENCIONES
Preparación quirúrgica (2930). Provisión de cuidados a un paciente in-
mediatamente antes de la cirugía y verificación de los
procedimientos/pruebas y documentación requeridos en el registro clí-
nico.
Actividades:
Completar la lista de comprobaciones preoperatorias.
Administrar y registrar los medicamentos preoperatorios, si pro-
cede.
Apoyar al paciente con alto nivel de ansiedad/miedo.
Transferencia (0970). Traslado de un paciente con limitación del mo-
vimiento independiente.
Actividades:
Determinar el nivel de conciencia y la capacidad de colaborar.
Discutir con el paciente y los colaboradores sobre cómo se realizará
el traslado.
Evaluar al paciente al final del traslado para comprobar: alineación
adecuada del cuerpo, ausencia de oclusión de tubos, ropa de cama sin
arrugas, piel expuesta innecesariamente, nivel de comodidad ade-
cuado del paciente.
Precauciones quirúrgicas (2920). Minimizar las posibilidades de lesio-
nes iatrogénicas en el paciente involucrado en un procedimiento qui-
rúrgico.
Actividades:
Verificar el correcto funcionamiento del equipo.
Disponer unidad electroquirúrgica, almohadilla de toma a tierra y
electrodo activo.
Observar si hay lesiones en la piel del paciente después de la electro-
cirugía.
Cambio de posición: intraoperatorio (0842). Movimiento del paciente
o de una parte corporal para favorecer la exposición quirúrgica a la vez
que se reduce el riesgo de molestias y complicaciones.
Actividades:
Determinar el margen de movimiento y estabilidad de las articula-
ciones del paciente.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
123
Colocar en la posición quirúrgica designada (supino, prono, torácico
lateral o litotomía)
Vigilar la posición del paciente durante la operación
Vigilancia de la piel (3590). Definición. Recogida y análisis de datos del
paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
membranas mucosas.
Actividades:
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema
y ulceraciones en las extremidades.
Observar si hay zonas de presión y fricción.
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Ansiedad (00146). Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o
amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual
con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); senti-
miento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una
señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al indi-
viduo tomar medidas para afrontar la amenaza.
Características definitorias
Nerviosismo e inquietud con incremento del nivel de vigilancia, mal
contacto ocular.
Consciencia de los síntomas fisiológicos.
Bloqueo del pensamiento, confusión, disminución de las capacidades
de concentración, atención, aprendizaje y toma de decisiones.
Sentimientos de incertidumbre.
Tendencia a culpar a otros.
Signos de activación nerviosa simpática.
Malestar somático, insomnio y cambios en los hábitos alimenticios.
Factores Relacionados
Percepción de amenaza, percibida o real, de cambio de rol, estado de
salud, autoconcepto, patrones de interacción, entorno.
Crisis situacional, personal o de maduración, estrés, situacion de per-
dida.
Necesidades no satisfechas.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
124
Conflicto inconsciente sobre los valores y objetivos prioritarios de
la vida.
Fuentes de dificultad: Conocimiento, Voluntad
RESULTADOS
Autocontrol de la Ansiedad (1402). Acciones personales para eliminar
o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente
no identificada.
Indicadores Escala de medición
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
140204 Busca información para reducir la an-
siedad.
140208 Identifica la fuente de amenaza.
140216 Ausencia de manifestaciones de an-
siedad.
Indicadores Escala de medición
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
121105 Inquietud.
121114 Dificultades para resolver problemas.
121117 Ansiedad verbalizada.
Nivel De Ansiedad (1211). Gravedad de aprensión, tensión o inquietud
manifestada surgida de una fuente no identificable.
INTERVENCIONES
Disminución de la Ansiedad (5820). Minimizar la aprensión, temor o
presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por
adelantado.
Actividades:
Proporcionar información objetiva en cuanto al diagnostico, trata-
miento y pronostico.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
125
Animar la a manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Aumentar el afrontamiento (5230). Ayudar al paciente a adaptarse a los
factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran
en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Actividades:
Valorar el impacto de la situación vital del paciente en roles y relaciones.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Restructuración cognitiva (4700). Estimular al paciente para que altere
los esquemas de pensamiento desordenados y se vea a si mismo y al
mundo de una forma más realista.
Actividades:
Ayudar al paciente a identificar la emoción dolorosa (ira, ansiedad y
desesperanza) que está sintiendo.
Ayudar al paciente a identificar los factores estresantes percibidos (si-
tuaciones, sucesos e interacciones con otras personas) que contribu-
yen a su estado de estrés.
Ayudar al paciente a reconocer la irracionalidad de ciertas creencias
comparándolas con la realidad actual.
Enseñanza: proceso de enfermedad (5602). Ayudar al paciente a com-
prender la información relacionada con un proceso de enfermedad es-
pecífico.
Actividades:
Proporcionar al paciente información sobre la enfermedad.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios
para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfer-
medad.
Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los
efectos secundarios de la enfermedad.
Enseñanza: Procedimiento/Tratamiento (5618). Preparación de un pa-
ciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un proce-
dimiento o tratamiento prescrito.
Actividades:
Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
126
Proporcionar información sobre lo que oirá, vera, gustara o sentirá
durante el procedimiento/tratamiento.
Implicar a la familia/ser querido, si resulta oportuno.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Temor (00148). Respuesta a la percepción de una amenaza identificable
que se reconoce conscientemente como un peligro.
Características definitorias
Manifestación verbal de sentimientos de inseguridad, miedo, inquietud.
Identificación de la procedencia del temor, aumento del estado de vi-
gilancia, conductas de evitación, atención centrada en el objeto del te-
mor, disminución de las capacidades de concentración, atención,
aprendizaje y de solucionar problemas.
Activación del sistema nervioso simpático, tensión muscular, males-
tar somático.
Factores Relacionados
Barreras idiomáticas, deterioro sensorial (dependiendo del tipo y grado).
Falta de familiaridad con la situación, respuesta aprendida por expo-
sición previa a la fuente del miedo.
Falta de soporte o separación de este en situación estresante.
Fuentes de dificultad: Conocimiento, Voluntad
RESULTADOS
Autocontrol del miedo (1404). Acciones personales para eliminar o re-
ducir los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud
secundarios a una fuente identificable.
Indicadores Escala de medición
1Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
140403 Busca información para reducir el
miedo.
140406 Utiliza estrategias de superación efec-
tivas.
140417 Controla las respuestas de miedo.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
127
Nivel de Miedo (1210). Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud
manifestada surgida de una fuente identificable.
Indicadores Escala de medición
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
121013 Preocupación excesiva por sucesos vi-
tales.
121015 Preocupación por la fuente del miedo.
121031 Temor verbalizado.
INTERVENCIONES
Disminución de la ansiedad (5820). Minimizar la aprensión, temor o
presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por
adelantado.
Actividades:
Proporcionar información objetiva en cuanto al diagnostico, trata-
miento y pronostico.
Animar la a manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuado.
Aumentar el Afrontamiento (5230). Ayudar al paciente a adaptarse a los
factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran
en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Actividades:
Valorar el impacto de la situación vital del paciente en roles y relacio-
nes.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Restructuración cognitiva (4700). Estimular al paciente para que altere
los esquemas de pensamiento desordenados y se vea a si mismo y al
mundo de una forma más realista.
Actividades:
Ayudar al paciente a cambiar afirmaciones (autoafirmaciones) irracio-
nales autoinducidas por afirmaciones (autoafirmaciones) racionales.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
128
Ayudar al paciente a reconocer la irracionalidad de ciertas creencias
comparándolas con la realidad actual.
Realizar afirmaciones que describan la forma alternativa de observar
la situación.
Enseñanza: Proceso De Enfermedad (5602). Ayudar al paciente a com-
prender la informacion relacionada con un proceso de enfermedad es-
pecífico.
Actividades:
Proporcionar al paciente información sobre la enfermedad.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios
para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfer-
medad.
Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los
efectos secundarios de la enfermedad.
Enseñanza: Procedimiento/Tratamiento (5618). Preparación de un pa-
ciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un proce-
dimiento o tratamiento prescrito.
Actividades:
Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
Proporcionar información sobre lo que oirá, vera, gustara o sentirá
durante el procedimiento/tratamiento.
Implicar a la familia/ser querido, si resulta oportuno.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Riesgo de caídas (00155). Aumento de la susceptibilidad a las caídas que
pueden causar daño físico.
Factores de riesgo:
Uso de dispositivos de ayuda (p. ej., andador, bastón).
Disminución del estado mental.
Entorno desordenado.
Ansiolíticos.
Dificultad en la marcha.
Fuentes de dificultad: Fuerza, conocimiento y voluntad.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
129
RESULTADOS
Ambiente seguro del hogar (1910). Disposiciones físicas para minimizar
los factores ambientales que podrían causar daño o lesión física en el
hogar.
Indicadores Escala de medición
1Inadecuado.
2 Ligeramente adecuado.
3Moderadamente adecuado.
4Sustancialmente adecuado.
5Completamente adecuado.
191002 Colocación de pasamanos.
191013 Reorganización del mobiliario para re-
ducir riesgos.
191032 Espacio para desplazarse con seguri-
dad por la vivienda.
Indicadores Escala de medición
Conducta de Prevención de caídas (1909). Acciones personales o del cui-
dador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían pro-
ducir caídas en el entorno personal.
1Nunca demostrado.
2Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.
190903 Colocación de barreras para prevenir
caídas.
190909 Uso de taburetes / escaleras seguros.
190917 Uso de precauciones a la hora de
tomar medicamentos que aumenten el riesgo
de caídas.
Conocimiento: prevención de caídas (1828). Grado de la comprensión
transmitida sobre la prevención de caídas.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
130
Indicadores Escala de medición
1Ningún conocimiento.
2 Conocimiento escaso.
3 Conocimiento moderado.
4Conocimiento sustancial.
5Conocimiento extenso.
182801 Uso correcto de los dispositivos de
ayuda.
182897 Uso correcto de la iluminación am-
biental.
182817 Como deambular de manera segura.
INTERVENCIONES
Manejo ambiental: seguridad (6486). Vigilar y actuar sobre el ambiente
físico para fomentar la seguridad.
Actividades:
Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos,
biológicos y químicos).
Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
Disponer dispositivos de adaptación (banqueta de escalera o baran-
dillas) para aumentar la seguridad del paciente.
Prevención de caídas (6490). Establecer precauciones especiales en pa-
cientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
Actividades:
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a modifi-
carlos.
Vigilancia: seguridad (6654). Reunión objetiva y continuada y análisis
de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en
la promoción y mantenimiento de la seguridad.
Actividades:
Observar si hay alteraciones de la función física o congnoscitivia del
paciente que puedan conducir a una conducta insegura.
Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su segu-
ridad.
Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en fun-
ción del nivel de funcionamiento y de los peligros presentes en el am-
biente.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
131
Manejo Ambiental: preparación del hogar (6485). Preparación del
hogar para proporcionar cuidados de manera segura y eficaz.
Actividades:
Consultar con el paciente y la familia sobre la preparación para pro-
porcionar los cuidados en casa.
Observar el ambiente del hogar para recibir al paciente.
Proporcionar información escrita respecto de la medicación, los su-
ministros y los dispositivos de ayuda como guía para la familia,
según sea necesaria.
Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito (5612). Preparar a un paciente
para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
Actividades:
Enseñar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso
y actividad.
Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si pro-
cede.
Informar al paciente los métodos de conservación de energía, si
procede.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
132
CAPÍTULO XII
NECESIDAD DE COMUNICARSE CON
LOS DEMÁS, EXPRESANDO EMOCIONES,
NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES
Martín David Millán Cobo,
José Carlos Bellido Vallejo, Isabel Garrido de Toro
El ser humano por naturaleza siente la necesidad de comunicarse y rela-
cionarse, ser parte de una comunidad, de agruparse en familias, con amistades
o en organizaciones sociales. Entre estas se encuentran: la amistad, el compa-
ñerismo, el afecto y el amor.
Para la persona es fundamental expresar sus pensamientos, sentimientos
y emociones, interaccionando con el resto de personas y con su entorno. Las
emociones están íntimamente ligadas a las alteraciones de salud tanto física
como psicológicamente. La enfermería promueve el bienestar del paciente, fo-
mentando las relaciones y la aceptación de la propia persona. En este sentido
se debe valorar el equilibrio entre la soledad - interacción social, estado de los
órganos de los sentidos, capacidad de expresión, relaciones con familia, amigos
y pareja, etc., teniendo en cuenta la accesibilidad de los que intervienen, cono-
cimiento del yo, intercambio, vía de relación y estímulos.
DATOS MÁS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE
Comunicación
Limitaciones cognitivo – perceptuales.
Posibilidad de comunicación alternativa.
Cambios en la situación de salud.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
133
Estructura y dinámica familiar.
Condiciones del entorno.
Relación (Del cuidador)
Parentesco.
Relaciones anteriores con la persona dependiente.
Estado general de salud.
Grado de conocimiento y habilidades para brindar cuidados.
Percepción de la situación.
Creencias y valores sobre la salud y el cuidado de dependientes.
Recursos personales: capacidad de afrontamiento, habilidad para
solucionar problemas, participación en actividades lúdicas o de rela-
jación.
Relación (Del receptor de cuidados)
Estado mental.
Creencias y valores sobre la salud y el cuidado de dependientes.
Necesidad real y percibida de cuidados.
Relación (entorno familiar y social)
Adecuación del espacio físico.
Necesidad de equipos o dispositivos de apoyo.
Disponibilidad de medios de movilización y transporte.
Sistema de soporte: recursos económicos, red de apoyo sociofamiliar.
Valores y creencias de la familia o grupo de pertenencia.
Situaciones que puedan crear tensión familiar adicional.
Relaciones sexuales
Edad y sexo.
Embarazos.
Abortos.
Disfunción reproductiva.
Patrón sexual y grado de satisfacción.
Naturaleza de la limitación, cambio o dificultad actual.
Percepción de si mismo; si ha cambiado respecto a la percepción an-
terior, causa a lo que lo atribuye; autoestima.
Métodos anticonceptivos.
Medicamentos de uso habitual.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
134
Instrumentos de ayuda a la valoración.
Test de Pfeiffer. Cribado del deterioro cognitivo.
Cuestionario Apgar Familiar. Percepción de la función familiar.
Cuestionario de Duke – UNC. Apoyo social percibido.
Índice de Esfuerzo del Cuidador de Robinson -IEC-. Esfuerzo o so-
brecarga del cuidador.
Escala de Gardner. Evaluación de la imagen corporal.
Cuestionario del funcionamiento sexual del Hospital Gral. de Mas-
sachusetts – MGH-.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Deterioro de la comunicación verbal 00051. Disminución, retraso o ca-
rencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sis-
tema de símbolos.
Características definitorias
No poder hablar
Dificultad para comprender el patrón de comunicación habitual.
Dificultad para formar palabras. (p.ej., afonía, dislalia, disartria).
Negativa voluntaria a hablar.
Falta de contacto ocular.
Factores relacionados
Diferencias culturales.
Barreras físicas (p. ej., traqueotomía, intubación).
Falta de información.
Estrés.
Defecto anatómico (p.ej., paladar hendido, alteración del sistema vi-
sual neuromuscular, del sistema auditivo, del aparato fonador).
Fuentes de dificultad: Conocimiento y/o Voluntad.
RESULTADOS
Comunicación (0902). Recepción, interpretación y expresión de los
mensajes verbales, escritos y no verbales.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
135
Indicadores Escala de medición
1 Gravemente comprometido.
2 Sustancialmente comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido
090202 Utiliza el lenguaje hablado.
090205 Utiliza el lenguaje no verbal.
090210 Interpretación exacta de los mensajes
recibidos.
Indicadores Escala de medición
1 Gravemente comprometido.
2 Sustancialmente comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido
090710 Comprende un párrafo.
090716 Comprende símbolos universales.
090703 Verbaliza un mensaje coherente.
Indicadores Escala de medición
1 Gravemente comprometido.
2 Sustancialmente comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido
090301 Utiliza el lenguaje escrito
090302 Utiliza el lenguaje hablado vocal.
090306 Utiliza un lenguaje de signos.
Elaboración de la información (0907). Capacidad para adquirir, orga-
nizar y utilizar la información.
Comunicación: expresiva (0903). Expresión de mensajes verbales y/o
no verbales con sentido.
INTERVENCIONES
Mejorar la comunicación: déficit del habla (4976). Ayuda en la acepta-
ción y aprendizaje de los métodos alternativos para vivir con trastornos
del habla
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
136
Actividades:
Solicitar la ayuda de la familia en la comprensión del leguaje del pa-
ciente, si procede.
Permitir que el paciente oiga lenguaje hablado con frecuencia, si es
preciso.
Escuchar con atención.
Utilizar palabras sencillas y frases cortas, si procede.
Utilizar cartones con dibujos, si es preciso.
Utilizar gestos con las manos, si procede.
Escucha activa (4920). Gran atención y determinación de la importancia
de los mensajes verbales y no verbales del paciente
Actividades:
Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamien-
tos, sentimientos y preocupaciones.
Mostrar coincidencia y sensibilidad a las emociones.
Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así
como contenido de la conversación.
Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer
soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar
de manera prematura).
Utilizar el silencio / escucha para animar a expresar sentimientos,
pensamientos y preocupaciones.
Facilitar el aprendizaje (5520). Fomentar la capacidad de procesar y com-
prender la información.
Actividades:
Establecer metas realistas objetivas con el paciente.
Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del
paciente.
Relacionar la información con los deseos / necesidades personales
del paciente.
Presentar la información de manera estimulante.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Cansancio del rol de cuidador (00061). Dificultad para desempeñar el
rol de cuidador de la familia.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
137
Características definitorias:
Sentimientos de depresión.
Labilidad emocional creciente.
Somatización.
Estrés.
Falta de tiempo para satisfacer las necesidades personales.
Factores relacionados:
Problemas físicos.
Problemas psicológicos.
Responsabilidad de los cuidados durante 24 horas.
Cantidad de actividades.
Brindar cuidados durante años.
Fuentes de dificultad: Fuerza y/o Voluntad.
RESULTADOS
Factores estresantes del cuidador familiar (2208). Gravedad de la pre-
sión biopsicosocial sobre un cuidador familiar por parte de otro durante
un extenso periodo de tiempo.
Indicadores Escala de medición
1 Intenso.
2 Sustancial.
3 Moderado.
4 Ligero.
5 Ninguno
220801 Factores estresantes referidos por el
cuidador.
220802 Limitaciones físicas del cuidador.
220807 Ausencia de apoyo social percibido.
Salud emocional del cuidador principal (2506). Bienestar emocional del
cuidador familiar mientas atiende a un miembro de la familia.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
138
Indicadores Escala de medición
1Gravemente comprometido.
2 Sustancialmente comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido.
250715 Buena forma física.
250704 Nivel de energía.
250712 Salud general percibida.
Indicadores Escala de medición
1 Gravemente comprometido.
2 Sustancialmente comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido.
1 Grave.
2 Sustancial.
3 Moderado.
4 Leve.
5 Ninguno.
250601 Satisfacción con la vida.
250607 Depresión.
250613 Carga percibidas.
Salud física del cuidador principal (2507). Bienestar físico de un cuida-
dor familiar mientras atiende a un miembro de la familia.
INTERVENCIONES
Apoyo al cuidador principal (7040). Suministro de la necesaria infor-
mación, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al
paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados
sanitarios.
Actividades:
Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sani-
tarios para sostener la propia salud física y mental.
Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comu-
nitarios.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
139