Guias de Soporte Metabolico y Nutricional, ASPEN 2016. Con actualización de Graficas y traducción completa.

Abstract

Los Epidemiologos Angela Maria Marin y Erick Valencia, publicadores a nivel internacional de los conocimientos de soporte Metabolico y Nutricional, hacen en este momento una actualización de la literatura medica con la traducción en español de las GUIAS publicadas por la ASPEN en el 2016. Esta traducción es completa y quedan gratis para el pueblo académico." Solo con ciencia y honestidad decimos la verdad"

Full text

GUIAS DE SOPORTE
METABOLICO Y NUTRICIONAL
UCI ADULTOS
Código: GSMN 001
Fecha: Febrero de 2016
Versión 001
Páginas: 1 de 121
Traducción:
Ángela María Marín Ramírez. Nd. Fellow en Investigación
Clínica Metabólica Nutricional Oxford Brookes University,
MSc Epidemiologia
Coordinadora Soporte Nutricional UCI Adultos.
Recuperación Nutricional Integral (RNI)
Revisó:
Dr. Erik Valencia. MD. MSc.
EDIC. FCRM. MBA. MHA. NFB.
RNI. Jefe UCI
Aprobó:
Dr. Erick Valencia
Gerente General
CICRET EA SAS
GUIA DE SOPORTE METABOLICO Y
NUTRICIONAL - ASPEN -
2016

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METABOLICO Y NUTRICIONAL
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Código: GSMN 001
Fecha: Febrero de 2016
Versión 001
Páginas: 2 de 121
Traducción:
Ángela María Marín Ramírez. Nd. Fellow en Investigación
Clínica Metabólica Nutricional Oxford Brookes University,
MSc Epidemiologia
Coordinadora Soporte Nutricional UCI Adultos.
Recuperación Nutricional Integral (RNI)
Revisó:
Dr. Erik Valencia. MD. MSc.
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TABLA DE CONTENIDO
TEMA
PAGINA
Definición de Evidencia
3
Introducción
5
A. Evaluación Nutricional
6
B. Nutrición Enteral
9
C. Dosis de Nutrición Enteral
16
D. Monitoreo de Tolerancia y Adecuación de la Nutrición
Enteral
19
E. Selección de formula Enteral Apropiada
27
F. Terapia Coadyuvante
30
G. Cuando usar Nutrición Parenteral (NP)
35
H. Cuando este indicado, maximizar la eficacia de Nutrición
Parenteral
38
I. Falla Pulmonar
46
J. Falla Renal
48
K. Falla Hepática
49
L. Pancreatitis Aguda
51
M. Cirugía
57
N. Sepsis
64
O. Cirugía mayor posoperatorio
69
P. Paciente Crónico en estado Critico
75
Q. Obesidad en paciente critico
76
R. Soporte Nutricional al final de la vida
83
Referencias
85

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Código: GSMN 001
Fecha: Febrero de 2016
Versión 001
Páginas: 3 de 121
Traducción:
Ángela María Marín Ramírez. Nd. Fellow en Investigación
Clínica Metabólica Nutricional Oxford Brookes University,
MSc Epidemiologia
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Revisó:
Dr. Erik Valencia. MD. MSc.
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Guías para la Evaluación de la Provisión y Valoración
de la terapia de Soporte Nutricional en el paciente
adulto en estado crítico:
Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y
la Sociedad Americana de Nutrición enteral y
parenteral (ASPEN)
LIMITACIONES DE LA GUIA. Estas directrices clínicas de A.S.P.E.N. y SCCM se
basan en conclusiones generales de los profesionales de la salud que, en el
desarrollo de tales directrices, han equilibrado los beneficios potenciales que
pueden derivarse de un modo particular de la terapia médica contra ciertos
riesgos Inherente con dichos tratamientos. Además, las guías de práctica clínica
de soporte metabólico y nutricional no son una regla y normatividad absoluta.
El uso de la práctica de directrices es con el fin de garantizan el mayor beneficio
posible específico en el pronóstico o supervivencia de los pacientes.
Evaluación y Revisión de la calidad de la evidencia por Colombian Intensive
Care Research Team (CICRET EA, Grupo Colombiano de Investigación en
Cuidados Intensivos).
Según el sistema GRADE la calidad de la evidencia en las GPC refleja el grado de
confianza que tenemos en que la estimación de un efecto es adecuada para
apoyar una recomendación (Balshem H, 2011). Esta evaluación de la calidad de
la evidencia se realiza para cada uno de los desenlaces de interés (p.ej.
reagudización en un paciente EPOC) considerados como claves o importantes,
de forma que los distintos desenlaces evaluados para una intervención pueden
presentar distinta calidad dependiendo del número y características de los
estudios que los hayan incluido.
La calidad de la evidencia según GRADE tiene un significado más amplio que la
evaluación del riesgo de sesgo. Es por tanto posible disponer, para un
determinado desenlace, de un conjunto de estudios sin limitaciones en el diseño
(con un bajo riesgo de sesgo) pero que la confianza en que el estimador del
efecto sirva para apoyar una recomendación se encuentre limitada por otros
factores (Guyatt G, 2011).
Aunque la calidad de la evidencia es un continuo, se propone la clasificación en
cuatro categorías por razones prácticas. El significado de calidad alta, moderada,

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Código: GSMN 001
Fecha: Febrero de 2016
Versión 001
Páginas: 4 de 121
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Ángela María Marín Ramírez. Nd. Fellow en Investigación
Clínica Metabólica Nutricional Oxford Brookes University,
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baja o muy baja se presenta en la tabla 1. En la propuesta GRADE los estudios se
clasifican de forma que los ECAs corresponden de entrada a "calidad alta" y los
observacionales a "calidad baja". Existen además otros cinco factores que pueden
justificar disminuir la calidad y otros tres que pueden justificar aumentar la
calidad de la evidencia (tabla 2).
Tabla 2. Definición de Evidencia
Tabla 1. Evaluación de la calidad de la evidencia según el tipo de diseño de los estudios
Diseño de
estudio
Calidad de la
evidencia
inicial
Disminuir si
Aumentar si
Calidad del
conjunto de la
evidencia
Ensayos clínicos
aleatorizados
Alta
Limitaciones en el
diseño o la ejecución
Importantes (-1)
Muy importantes (-2)
Fuerza de
asociación
Fuerte (+1)
Muy fuerte (+2)
Alta
Inconsistencia
Importante (-1)
Muy importante (-2)
Gradiente dosis-
respuesta
Presente (+1)
Moderada
Estudios
observacionales
Baja
Incertidumbre en que
la evidencia sea
directa
Importante (-1)
Muy importante (-2)
Consideración de
los posibles
factores de
confusión
que habrían
reducido el efecto
(+1)
Sugerirían un
efecto espurio si no
hay efecto (+1)
Baja
Imprecisión
Importante (-1)
Muy importante (-2)
Muy baja
Sesgo de publicación
Importante (-1)
Muy importante (-2)

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Tabla 2. Significado de los niveles de calidad de la evidencia
Calidad de la
evidencia
Definición
Alta
Hay una confianza alta en que el estimador del efecto se encuentra muy
cercano al efecto real.
Moderada
Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: es probable que
el estimador del efecto se encuentre cercano al efecto real pero hay la
posibilidad que existan diferencias substanciales.
Baja
La confianza en el estimador del efecto es baja: el estimador del efecto
puede ser substancialmente diferente al efecto real.
Muy baja
Hay una confianza muy baja en el estimador del efecto: es muy probable
que el estimador del efecto sea substancialmente diferente al efecto real.
Introducción:
La importancia de la nutrición en el ámbito hospitalario (especialmente la UCI)
no puede ser exagerada. Enfermedad crítica es típicamente asociado con un un
estado de stress catabólico en que los pacientes demuestran una respuesta
inflamatoria sistémica junto con complicaciones de aumento de la morbilidad
infecciosa, disfunción multiorganica, hospitalización prolongada e incremento de
mortalidad. Durante las últimas 3 décadas, los avances exponenciales han estado
enfocados en la comprensión de los efectos moleculares y biológicos de los
nutrientes en el mantenimiento de la homeostasis en el estado crítico.
Tradicionalmente,
Soporte nutricional
en el paciente críticamente enfermo se
considere como un diseño de cuidado para proporcionar combustibles exógenos
con el fin de preservar la masa corporal magra y soportar al paciente durante la
respuesta al estrés.
Recientemente, esta estrategia ha evolucionado para representar la terapia
nutricional, en el que la alimentación es pensada en ayudar a atenuar la
respuesta metabólica al estrés, prevenir la lesión celular oxidativa, y
favorablemente modular las respuestas inmunes. El mejoramiento de la
enfermedad crítica se puede conseguir mediante la nutrición enteral temprano,
aporte de macro y micronutrientes en forma adecuada y los controles glicémicos
en forma estandarizada. La entrega de la terapia de apoyo a la nutrición
temprana, El suministro de la nutrición enteral específicamente por la ruta
enteral es vista como una estrategia terapéutica proactiva que puede reducir la

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gravedad de la enfermedad, disminuir complicaciones, disminuyen estancia
hospitalaria en la UCI, y favorablemente impactar la recuperación de los
pacientes.
A. EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Pregunta: ¿El uso de un indicador de riesgo nutricional identificaría a los
pacientes que se beneficiarían más del soporte nutricional? 9-19
A1. Con base en el consenso de expertos, se sugiere una determinación del riesgo
nutricional (por ejemplo, el riesgo nutricional el cribado [NRS 2002], la
puntuación NUTRIC) se lleva a cabo en todos los pacientes ingresados en la UCI
para quienes el suministro de soporte nutricional se prevé que sea insuficiente.
Identificar aquellos pacientes con altos riesgos nutricionales tendría más
probabilidades de beneficiarse del soporte NE temprano
Justificación: Los malos resultados se han asociado con la inflamación generada
por la enfermedad crítica que conduce a un deterioro del estado nutricional y a
la malnutrition.9 Sin embargo, la desnutrición en el estado crítico siempre ha sido
difícil de definir. Un grupo de consenso internacional ha modificado las
definiciones para reconocer el impacto de la inflamación. Las medidas objetivas
del estado nutricional basal se han descrito por A.S.P.E.N. y la Academia de
Nutrición y Dietetics.10,11 Sin embargo, el riesgo nutricional es fácilmente definido
y se puede determinar más fácilmente por Evaluación del estado de nutrición
basal y por la evaluación de la gravedad de la enfermedad. Todos los pacientes
hospitalizados están obligados a someterse a una evaluación previa dentro de las
48 horas de ingreso. Sin embargo, los pacientes con mayor riesgo de nutrición en
una UCI requieren una evaluación nutricional completa. Varios métodos de
cribado y herramientas de evaluación se utilizan para evaluar el estado de
nutrición, tales como el Mini Nutritional Assessment, la desnutrición universal
Screening Tool, la Evaluación Nutricional Cuestionario corto, la herramienta de
cribado de la malnutrición y la Valoración Global Subjetiva 12 Sin embargo, sólo
el NRS 2002 y la puntuación NUTRIC determinan tanto el estado de la nutrición
y gravedad de la enfermedad. Aunque ambos sistemas de puntuación fueron
basado en el análisis retrospectivo, se han utilizado para definir riesgo de
nutrición en los ECA en pacientes críticamente enfermos 13-16 " Pacientes en
Riesgo" se definen por un NRS 2002> 3 y los que están en "alto riesgo "con un
puntaje ≥5 o una puntuación NUTRIC ≥5 (si la interleucina-6 no está incluido,
por lo demás> 6),13-18 La interleucina-6 no es de uso rutinario como un
componente para la puntuación NUTRIC; por lo tanto, Heyland et al han
demostrado que una puntuación NUTRIC ≥5 todavía indica alto riego

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nutriciónal.19 Dos estudios prospectivos aleatorizados muestran que los pacientes
con alto riesgo de desnutrición tienen más probabilidades de beneficiarse de la
NE precoz con un mejor resultado (Reducción de la infección nosocomial, las
complicaciones totales, y la mortalidad) que los pacientes con bajo riego
nutricional.13,18.Mientras no haya evidencia y las otras pruebas de apoyo son un
poco deficiente hasta la fecha, el mejoramiento de estos sistemas de puntuación
puede aumentar su aplicabilidad en el futuro, proporcionando orientación en
cuanto al papel de Nutrición Enteral (NE) y Nutrición Parenteral (NP) en la UCI
Pregunta: ¿Qué otras herramientas, componentes, o marcadores suministran
información útil cuando se evalúa nutricionalmente a los paciente adultos en
estado crítico? 20-25
A2. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que la evaluación nutricional
incluya una evaluación de las condiciones de comorbilidad, la función del tracto
gastrointestinal (GI), y el riesgo de bronco aspiración. No sugerimos la utilización
de indicadores nutricionales tradicionales o marcadores indirectos, ya que no
están validados en cuidados intensivos
Justificación: En la unidad de cuidados intensivos, los marcadores de proteínas
séricas como (albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína ligada al retinol)
son un reflejo de la respuesta de fase aguda (aumento de la permeabilidad
vascular y la reordenación de las prioridades la síntesis de proteínas hepáticas) y
no representan con precisión el estado nutricional en las UCI 20 La valoración
Antropométrica no es fiable en la evaluación del estado nutricional o en la
decisión de terapia nutricional.21 niveles individuales de la calcitonina, proteína
C-reactiva (PCR), la interleucina-1, factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina-
6, y la citrulina aún están en investigación y no deben ser utilizados como
biomarcadores . El ultrasonido es una herramienta para medir la masa muscular y
para determinar los cambios en el tejido muscular de pacientes de UCI, ya que es
de fácil uso y se encuentra disponible.22,23 Una tomografía computarizada (TC)
proporciona una cuantificación precisa músculo esquelética y depósitos de tejido
adiposo; sin embargo, es bastante costoso a menos que sea utilizada para otros
fines además de determinar la composición corporal.24,25 Ambas pueden ser
herramientas valiosas en el futuro para ser incorporadas dentro de los métodos
de evaluación nutricional; sin embargo, su validación en estudios confiables en
pacientes de la UCI todavía están pendientes. La evaluación de la función
muscular se encuentra todavía en estudio. Su medición, reproducibilidad, y la
aplicabilidad todavía se están validado para su uso en pacientes en estado crítico
y puede ser de valor en el futuro.

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Pregunta: ¿Cuál es el mejor método para determinar las necesidades de energía
del paciente adulto en estado crítico? 26-40
A3a. Sugerimos la calorimetría indirecta (CI) para determinar las necesidades de
energía cuando esté disponible y en ausencia de variables que afecten la
exactitud de la medición. [Calidad de la evidencia: Muy baja]
A3b. Con base en el consenso de expertos, en ausencia de CI, sugerimos que una
ecuación predictiva publicada o una ecuación simple 25-30 kcal / kg / d) debe
ser utilizado para determinar las necesidades de energía. (Véase la sección Q para
las recomendaciones de la obesidad)
Pregunta: ¿Debe controlarse el suministro de proteínas independientemente del
suministro de energía en pacientes adultos en estado crítico ?20,41-43
A4. Con base en el consenso de expertos, se sugiere una evaluación día a día del
suministro de proteína.
Justificación: En las unidades de cuidados intensivos, la proteína parece ser el
macronutriente más importante para la curación de heridas, la función inmune,
y mantener la masa corporal magra. Para la mayoría de los pacientes
críticamente enfermos, las necesidades de proteínas son proporcionalmente
mayor que las necesidades de energía y por lo tanto no se cumplen fácilmente
con la provisión de formulaciones enterales de rutina (las cuales contienen una
alta relación no proteico calórica no proteica: gramo de nitrógeno [CNP: N]).
Los pacientes con nutrición enteral subóptima debido a interrupciones frecuentes
pueden beneficiarse de la administración de suplementos de proteína. La decisión
de añadir módulos de proteínas debe basarse en una evaluación continua de la
proteína suministrada vs requerida. Ecuaciones basadas en peso (por ejemplo, 1,2
a 2,0 g / kg / d) puede ser usado para monitorear la adecuación de la provisión
de la proteína mediante la comparación de la cantidad de proteína suministrada
con el que se establece, sobre todo cuando los estudios de balance de nitrógeno
no están disponibles para evaluar necesidades (véase la sección C4) .41,42 Los
marcadores de proteínas de suero (albúmina, prealbúmina, transferrina, PCR) no
se han validado para la determinación adecuación de la provisión de la proteína
y no deben ser utilizado en el monitoreo de pacientes en cuidados intensivos.20-43

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B. NUTRICION ENTERAL
Pregunta: ¿Cuál es el beneficio de la NE TEMPRANA en pacientes en estado
crítico en comparación con la nutrición enteral tardía? 44-51
Figura 1. Presencia de Mortalidad Nutrición Enteral (NE) temprana vs NE tardía
B1. Recomendamos que la terapia de soporte nutricional en la forma de la NE
temprana se inicie en el plazo de 24-48 horas en el paciente críticamente
enfermo. [Calidad de la evidencia: Muy baja]
Justificación: La nutrición enteral soporta la integridad funcional del intestino al
mantener las uniones estrechas entre las células intraepiteliales, estimulando el
flujo sanguíneo, induciendo la liberación de agentes tróficos endógenos (por
ejemplo, la colecistoquinina, la gastrina, bombesina, y sales biliares). La nutrición
enteral mantiene la integridad estructural mediante el mantenimiento altura de
las vellosidades y soportando la masa secretoria de IgA produciendo inmunocitos
(células B y células plasmáticas) que componen el tejido linfoide asociado al
intestino (GALT), y en su vez, contribuyen al tejido linfoide asociado a las
mucosas aun en órganos como los pulmones, el hígado y riñones.44-46 Cambios
adversos en la permeabilidad intestinal debido a la pérdida de integridad
funcional es un fenómeno dinámico que depende del tiempo (Canales abiertos
dentro de las primeras horas de mayor injuria o lesión). Las consecuencias de los
cambios de permeabilidad incluyen sobrecrecimiento bacteriano (con

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participación de GALT con microorganismos entéricos), riesgo de infección
sistémica, y una mayor probabilidad de síndrome de disfunción orgánica
multiple.45,46 Cuando la gravedad de la enfermedad empeora, el aumento de la
permeabilidad intestinal incrementa, y la ruta enteral de la alimentación es más
probable de tener un impacto favorable en resultados de infección, insuficiencia
orgánica, y estancia hospitalaria.47 Las razones específicas para proporcionar
nutrición enteral son mantener la integridad intestinal, modular el estrés y la
respuesta sistémica inmune, y atenuar la severidad de enfermedad .44,47,48 . Los
puntos finales adicionales de la terapia de nutrición enteral pueden incluir el uso
del intestino como un conducto para el suministro de agentes inmunes de
modulación y uso de formulaciones enterales como un medio eficaz para la
profilaxis de úlcera por estrés. Tres meta-análisis anteriores comparando
nutrición enteral temprana vs tardía. Un metaanálisis de 8 ensayos de Heyland et
al mostraron una tendencia hacia la reducción de la mortalidad (RR = 0,52; IC
del 95%, 0,25 a 1,08; P = 0,08) 49 cuando la nutrición enteral fue iniciada
dentro de las 48 horas, en comparación con el inicio tardío de nutrición enteral.
Un segundo meta-análisis de 12 ensayos por Marik et al mostraron reducciones
significativas en morbilidad infecciosa (RR = 0,45; IC del 95%, 0,30-0,66; p =
0,00006) y estancia hospitalaria (media, 2,2 días; IC del 95%, 0.81-3.63 días; p
= 001) cuando la NE precoz se inició en una media de 36 horas de admisión a la
UCI .50 Un tercer metaanálisis de 6 ensayos por Doig et al mostraron una
reducción significativa en la neumonía (odds ratio [OR] = 0,31; IC del 95%,
0,12-,78; P = 0,01) y la mortalidad (OR = 0,34; IC del 95%, 0,14 hasta 0,85; P
= 0,02) pero no hubo diferencia en disfunción orgánica múltiple (MOF) cuando
la NE fue precoz iniciada dentro de 24 horas de ingreso en la UCI, en
comparación con la nutrición enteral iniciada después de que este punto.51 De un
meta-análisis actualizado de 21 ECA que cumplieron con criterios de inclusión
comparando el suministro de Nutrición enteral temprana versus Nutrición
enteral tardía, 13 reportaron mortalidad (Figura 1), y 13 reportaron infección
(Figura 2). El suministro de la NE precoz era asociado con una reducción
significativa en la mortalidad (RR = 0,70; IC del 95%, 0,49-1,00; P = .05) y la
morbilidad infecciosa (RR =0,74; IC del 95%, 0,58 a 0,93; P = 0,01), en
comparación con nutrición enteral tardía,

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Figura 2. Presencia de Complicaciones infecciosas Nutrición Enteral (NE) temprana vs NE tardía
Figura 3. Presencia de Complicaciones infecciosas Nutrición Enteral (NE) vs Nutrición Parenteral
(NP)
Pregunta: ¿Hay alguna diferencia en el resultado entre el uso de NE o NP para
pacientes adultos críticamente enfermos ?47, 49,52-69
B2. Sugerimos el uso de la Nutrición Enteral (NE) sobre el suministro de la
Nutrición Parenteral (NP) en pacientes en estado crítico que requieren terapia
de soporte nutricional. [Calidad de la evidencia: baja a muy baja]
Justificación: En la mayoría de los pacientes en estado crítico, es práctico y
seguro el suministro de Nutrición Enteral en lugar de Nutrición Parenteral. Los
efectos beneficiosos del soporte de Nutrición Enteral en comparación con
Nutrición Parenteral están bien documentados en numerosos ECA que involucra

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una variedad de poblaciones de pacientes en enfermedades críticas, incluyendo
trauma, quemaduras, trauma de cráneo, cirugía mayor, y pancreatitis
aguda.47,49,52-54 Mientras que algunos estudios han revelado efectos sobre
mortalidad, el efecto benéfico más consistente del soporte nutricional enteral es
una reducción en la morbilidad infecciosa (por lo general, la neumonía y las
infecciones de las vías centrales en la mayoría de poblaciones de pacientes;
específicamente, absceso abdominal en pacientes con traumatismos) y
disminución de estancia hospitalaria en la UCI.
Seis meta-análisis previos que comparan Nutrición parenteral (NP) vs Nutrición
Enteral (NE) mostraron reducciones significativas en la morbilidad infecciosa con
el uso de NE.49,55-59 En complicaciones no infecciosa (diferencia de riesgo = 4,9;
IC del 95%, 0,3-9,5; P = .04) y la reducción de la estancia hospitalaria
(ponderada diferencia de medias [ADM] = 1,20 días; IC del 95%, 0,38-2,03; P
= .004) se observaron con la utilización de NE comparación con NP en una de
los meta-análisis de Peter et al 57 Cinco de los meta-análisis no mostró diferencias
en la mortalidad entre las 2 vías de terapia de apoyo nutricional 49,55-59 Un
metaanálisis de Simpson Doig y mostró una mortalidad significativamente menor
(RR = 0,51; IC del 95%, 0,27-0,97; P = 0,04) a pesar de una incidencia
significativamente mayor de las complicaciones infecciosas (RR = 1,66; IC del
95%, 1.09- 2,51; P = .02) con el uso de la NP en comparación con NE.59 En 12
estudios 53,58,60-69 representando por 618 pacientes que cumplieron con los
criterios de inclusión, 9 informaron infección (Figura 3), que se ha demostrado
ser significativamente menos con la NE vs NP (RR = 0,56; IC del 95%, ,39-
0,79; P <0.00001). La estancia hospitalaria de la UCI también fue más corta con
NE comparado con NP en casi 1 día completo (DMP = -0.82 Días; IC del 95%, -
1,29 a -0,34; P = 0,0007). La estancia hospitalaria y la mortalidad no fueron
significativamente diferentes. Estas diferencias en el resultado de las rutas
separadas de alimentación en gran parte reflejan hallazgos de los estudios de
años atrás y puede disminuir en el futuro con mejoras en el control glucémico,
tratamiento médico protocolizado, y nuevas emulsiones lipídicas
Figura 4. Eficacia de Nutrición Gástrica vs Nutrición a intestino

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Coordinadora Soporte Nutricional UCI Adultos.
Recuperación Nutricional Integral (RNI)
Revisó:
Dr. Erik Valencia. MD. MSc.
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RNI. Jefe UCI
Aprobó:
Dr. Erick Valencia
Gerente General
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Pregunta: ¿Es la evidencia clínica de contractilidad (ruidos intestinales,
flatulencias) necesarios antes de iniciar la NE en pacientes adultos en estado
crítico ?70-72
B3. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que, la mayoría de los
pacientes de UCI médicas y UCI de pacientes severos, se evalúen factores
gastrointestinales de contractilidad cuando se inicie la nutrición Enteral.
Justificación: La literatura apoya el concepto de que los ruidos intestinales y las
pruebas de la función intestinal (es decir, la presencia de gases o heces) no son
necesarios para la iniciación de la nutrición enteral. La disfunción gastrointestinal
en la UCI se produce en 30% -70% de los pacientes, dependiendo del
diagnóstico, condición premórbida, el modo de ventilación, medicamentos, y
estado metabólico .70 Los mecanismos propuestos de la UCI y la disfunción
gastrointestinal postoperatoria están relacionados con la alteración de la barrera
de la mucosa, la motilidad alterada, atrofia de la mucosa, y la reducción de masa
de GALT. La intolerancia gastrointestinal se ha definido de forma variable (por
ejemplo, ausencia o ruidos intestinales anormales, los vómitos, la dilatación del
intestino, diarrea, sangrado gastrointestinal, volúmenes de residuo gástrico altos
[RG]) y parece ocurrir en hasta 50% de los pacientes con ventilación mecánica.
Los ruidos intestinales son sólo indicativas de la contractilidad y que no
necesariamente se relacionan con integridad de la mucosa, la función de barrera,
o la capacidad de absorción. El argumento para iniciar nutrición enteral
independientemente de la presencia de ruidos intestinales se basa en estudios (la
mayoría de los cuales involucran pacientes críticamente enfermos quirúrgicos)
reportan la viabilidad y la seguridad de nutrición enteral dentro de los primeros
36-48 horas de admisión a la UCI. No obstante, la reducción o ausencia de
ruidos intestinales pueden reflejar una mayor gravedad de la enfermedad y el
deterioro del pronóstico. Los pacientes con ruidos intestinales normales se ha
demostrado que tienen una menor mortalidad en UCI que aquellos con
ausencia de ruidos intestinales o hipoactivo (11,3% frente a 22,6% frente a
36,0%, respectivamente) 0,71 La estancia hospitalaria en UCI ha sido
demostrado que incrementa con mayor número de síntomas de Intolerancia GI
(2,9 días en períodos asintomáticos vs hasta 16,8 días con 4 síntomas de
intolerancia a 0,72) No es de extrañar, el éxito de suministro de NE esta
reducido con un mayor número de síntomas de intolerancia gastrointestinal. Un
mayor número de signos de intolerancia pueden garantizar el incremento en el
monitoreo cuando la NE es iniciada y puede ser necesario una evaluación clínica
adicional.

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Código: GSMN 001
Fecha: Febrero de 2016
Versión 001
Páginas: 14 de 121
Traducción:
Ángela María Marín Ramírez. Nd. Fellow en Investigación
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Pregunta: ¿Cuál es el nivel preferido de infusión de la NE dentro del tracto
gastrointestinal de los pacientes críticamente enfermos? Cómo el nivel de la
infusión de NE afecta a los resultados del paciente ?73-84
B4a. Se recomienda que el nivel de la infusión sea menor en el tracto
gastrointestinal en los pacientes críticamente enfermos en alto riesgo de
aspiración (dosis tróficas) (ver sección D4) o los que presentan intolerancia a la
NE gástrica. [Calidad de la prueba: moderada a alta]
B4b. Con base en el consenso de expertos sugerimos que, en la mayoría
pacientes en estado crítico, es recomendable iniciar NE a estómago.
Pregunta: ¿La NE es segura durante períodos de inestabilidad hemodinámica en
los pacientes adultos críticamente enfermos?76,85-86
Justificación: El inicio de la nutrición enteral a estómago es técnicamente más
fácil y puede disminuir el tiempo de la iniciación La elección de la velocidad de
infusión dentro del tracto GI (es decir, si la punta de la sonda de alimentación
está en el estómago, diferentes a los segmentos del duodeno [D1, D2, D3, D4 o],
o el yeyuno) puede ser determinado por la selección de pacientes en la UCI, "
marco institucional (facilidad y la viabilidad de la colocación dispositivos de
acceso enteral a intestino delgado, políticas institucionales y protocolos). En un
estudio ECA multicéntrico para comparar Nutrición Enteral gástrica frente
Nutrición enteral a intestino delgado en pacientes críticamente enfermos, Davies
et al no encontró ninguna diferencia en los resultados clínicos entre los grupos,
incluyendo estancia hospitalaria, la mortalidad, el suministro de nutrientes, y la
incidencia de pneumonia.73 Datos de los ECA que cumplieron los criterios de
inclusión, 6 ensayos reportaron el suministro de nutrientes mejorado con
nutrición trófica a intestino (DMP = 11,06%; IC del 95%, 5,82-16,30%; P <
0.00001) (Figura 4), 73-78 y 12 ensayos demostró una reducción de riesgo de
neumonía en comparación con nutrición enteral gástrica CI, desde 0,60 hasta
0,93; P = 0,01) (Figura 5) 73-84 Aunque la nutrición enteral a intestino delgado
disminuye el riesgo de neumonía, no hay diferencia en la mortalidad o estancia
hospitalaria entre el intestino delgado y nutrición enteral gástrica. Por lo tanto,
si la colocación oportuna de dispositivos de acceso enteral intestino delgado no
es factible, NE precoz a través de la vía gástrica puede proporcionar más
beneficios que retrasar el inicio de la alimentación en espera de acceso a intestino
delgado

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Código: GSMN 001
Fecha: Febrero de 2016
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Páginas: 15 de 121
Traducción:
Ángela María Marín Ramírez. Nd. Fellow en Investigación
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Figura 5. Presencia de Neumonía de Nutrición Gástrica vs Nutrición a intestino
B5. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que el compromiso
hemodinámico o inestabilidad hemodinámica, la NE debería interrumpirse hasta
que el paciente está totalmente estable. La Iniciación /reinicio de la NE puede
considerarse con precaución en pacientes que tengan como tratamiento soporte
vasopresor
Justificación: Debido a la complejidad de la enfermedad crítica, se está
suministrando Nutrición enteral a los pacientes que son propensos a la alteración
de la motilidad gastrointestinal, la sepsis, e hipotensión y por lo tanto tienen un
mayor riesgo de lesiones subclínicas isquemia / reperfusión que implican la
microcirculación intestinal. La isquemia intestinal es una complicación muy rara
asociada con NE .85 En una revisión retrospectiva de los pacientes que requieren
bajas dosis estables de vasopresores, aquellos pacientes que reciben nutrición
enteral temprana tuvieron una menor mortalidad en la UCI (22,5% frente a
28,3%; p = 0,03) y la mortalidad hospitalaria (34% vs. 44%; P <0,001) que los
que recibieron la nutrición enteral tardía, respectivamente. El efecto beneficioso
de la NE precoz fue más evidente en los pacientes tratados con múltiples
vasopresores (OR, 0,36; 95% CI, 0,15 a 0,85). Cuando se hicieron ajustes para
los factores de confusión emparejando para la puntuación. NE precoz se asoció
con una disminución de mortalidad hospitalaria.86 Mientras que la nutrición
enteral se puede proporcionar con precaución a pacientes crónicos, con bajas
dosis de,vasopresores estables, 76 la NE debe ser restringida en pacientes que son
hipotensos (presión arterial arterial media <50 mm Hg), en pacientes en los que
los agentes de catecolaminas (por ejemplo, norepinefrina, fenilefrina, epinefrina,
dopamina) se están iniciando, o en pacientes en los que se requieren escalar dosis
para mantener hemodinámicamente estable al paciente. Para los pacientes en
tratamiento con vasopresores que reciben NE, cualquier signo de la intolerancia

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Ángela María Marín Ramírez. Nd. Fellow en Investigación
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(distensión abdominal, aumentando nasogástrica [NG] salida de tubo o Volumen
de residuo gástrico (VRG), disminución de paso de las heces y flatos, ruidos
intestinales hipoactivo, el aumento de la acidosis metabólica y / o déficit de base)
Deberían ser evaluados tan pronto como sea posible los primeros signos de
isquemia intestinal, y la NE debe restringirse hasta que los síntomas y las
intervenciones se estabilizan.
C. DOSIS DE LA NUTRICION ENTERAL
Pregunta: ¿Qué población de pacientes en la UCI no requiere terapia de soporte
nutricional durante la primera semana de hospitalización?
C1. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que los pacientes que están
con riesgo nutricional bajo con normalidad de su estado basal de la nutrición y la
severidad de la enfermedad bajo (por ejemplo, NRS 2002 ≤3 o puntaje
NUTRIC ≤5) no requieren terapia de nutrición especializada durante la primera
semana de hospitalización en la UCI.
Justificación: Los pacientes ingresados en la UCI son un grupo heterogéneo, con
diferentes grados de riesgo nutricional y de severidad de la enfermedad. A veces,
los pacientes con bajo riesgo nutricional, estado nutricional normal y bajo score
de severidad de enfermedad (tal como se define un NRS 2002 de ≤3 o una
puntuación de NUTRIC ≤5) permanecen en la UCI durante más tiempo.
Siempre que sea posible, estos pacientes se les debe suministrar ingesta oral para
intentar mantener el estado nutricional adecuado, las respuestas inmunitarias y
función óptima de órganos. Los ensayos clínicos de terapia nutricional en
pacientes críticamente enfermos normalmente implican la inclusión de pacientes
con lesiones alta severidad; por lo tanto, la duración de una falta en la ingesta de
volumen, puede transcurrir antes de que el estado nutricional se ve
comprometido en pacientes de bajo riesgo no ha sido determinada. La
colocación y mantenimiento de sondas de acceso enteral en pacientes que no
pueden mantener la ingesta de volumen tienen complicaciones mayores, El
suministro de NE en pacientes de UCI de bajo riesgo pueden proporcionar poco
o ningún beneficio en la primera semana de la UCI. Sin embargo, los pacientes
pueden deteriorarse, y su riesgo de nutrición y la severidad de la enfermedad
puede cambiar rápidamente. Los pacientes de bajo riesgo debe ser reevaluados
diariamente, y si su estado metabólico, la severidad de la enfermedad, o si la
estancia hospitalaria aumenta, la relación riesgo/beneficio pueden estar a favor
de la iniciación de la terapia de NE.

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Pregunta: ¿Por qué la población de pacientes en la UCI es recomendable
suministrar dosis tróficas de NE. durante la primera semana de hospitalización?87-
88
C2. Recomendamos que sea cualquiera, nutrición completa o dosis tróficas de
NE, es apropiada para los pacientes con ( SDRA ) / lesión pulmonar aguda ( LPA)
y aquellos con ventilación mecánica ≥ 72 horas, estas 2 estrategias de
alimentación tienen resultados similares en los pacientes durante la primera
semana de hospitalización. [Calidad de la evidencia: Alto]
Justificación: En 1 estudio aleatorio de una población heterogénea de pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda y otro ensayo multicéntrico aleatorio mayor
reclutando pacientes con SDRA/LPA y que se espera que tenga una duración de
ventilación mecánica de al menos 72 horas, NE a dosis tróficas (definido como
10-20 kcal/h o hasta 500 kcal/d) hasta 6 días resultó en una menor incidencia de
intolerancia digestiva durante la primera semana de hospitalización en la UCI
que la NE total.87,88 La NE trófica inicial se tradujo en resultados clínicos similares,
incluyendo los días libres de ventilador, egreso de UCI, mortalidad a 60 días y el
desarrollo de infecciones nosocomiales, comparado con el avance de NE inicial a
completa (teniendo en cuenta los objetivos energéticos basados en los
requerimientos de energía). El estudio multicéntrico de mayor tamaño han sido
criticados por un bajo aporte de proteínas (0,6-0,8 g/kg/d) y el hecho de que los
pacientes del estudio estaban moderadamente críticamente enfermos y tuvieron
una menor estancia en UCI, posiblemente indicando menor riesgo nutricional.
Hay una falta de datos disponibles para determinar el beneficio de nutrición
enteral completa versus dosis tróficas de aquellos pacientes que están en alto
riesgo nutricional. Estos pacientes fueron intencionalmente excluidos en la
revisión de los protocolos. Para estos pacientes, revise la sección C3.
Pregunta: ¿Qué población de pacientes en la UCI requiere NE total (80-100% de
requerimientos totales) a partir de la primera semana de hospitalización? ¿Qué
tan pronto deben ser alcanzados estos objetivos de nutrición en estos pacientes?
13-18-46-80-89-90
C3. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que los pacientes que se
encuentran en alto riesgo nutricional (por ejemplo, NRS 2002 ≥5 o El marcador
NUTRIC ≥5, sin interleucina 6) o severamente desnutridos deben ser
suministrado su requerimiento total tan pronto como sea tolerado más de 24-48
horas mientras se monitorea para el síndrome de realimentación . Los esfuerzos
para proporcionar > 80 % de energía estimada o calculada y la proteína dentro

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de 48-72 horas se deben ser logrados para beneficio clínico de la NE sobre la
primera semana de la hospitalización.
Justificación: La nutrición enteral trófica (generalmente definida como 10-20
mL/h o 10-20 kcal/h) puede ser suficiente para evitar la atrofia de la mucosa y
mantener la integridad intestinal en pacientes de riesgo bajo a moderado, pero
los pacientes pueden ser insuficientes para lograr los objetivos en la terapia en
pacientes de alto riesgo. Los estudios sugieren que >50%-65% de meta
energética puede ser requeridos para prevenir un aumento de la permeabilidad
intestinal y la infección sistémica en pacientes quemados y los pacientes de
trasplante de médula ósea, para promover un retorno más rápido de la función
cognitiva en los pacientes con lesiones cerebrales y para reducir la mortalidad en
los pacientes hospitalizados de alto riesgo.13,46,80,89 En un estudio prospectivo no
randomizado, Jie et al. demostraron que los pacientes de cirugía de alto riesgo
(NRS 2002 ≥5) que recibieron terapia nutricional preoperatorio suficiente (>10
kcal/kg/d durante 7 días) había reducciones importantes en las infecciones
nosocomiales y complicaciones generales en comparación con los pacientes que
recibieron terapia insuficiente.18 No se observaron diferencias entre suficiente e
insuficiente en pacientes con bajo riesgo.18 En un gran estudio observacional,
Heyland et al. mostraron que, en situación de alto riesgo de pacientes de la UCI
con puntuaciones de NUTRIC ≥6, aumentando el porcentaje de energía
suministrada (objetivo definido como el 100% de los requisitos energéticos) se
correlacionó significativamente con la reducción de la mortalidad. 90 Baja
mortalidad se logró con NE con un suministro >80% de energía. Para pacientes
de riesgo bajo, no se observó correlación entre porcentaje de energía
suministrada y mortalidad.90
Pregunta: ¿La cantidad de proteína suministrada presenta alguna diferencia en la
evolución clínica del paciente de la UCI.?93-95
C4. Sugerimos que se deben suministrar altas dosis de proteína en un rango de
1,2-2 g de proteínas por kg al día y aun aportes mayores en pacientes con
quemadura y poli trauma. [Calidad de la evidencia: Baja]
Justificación: Estudios recientes en enfermedad crítica sugieren que la provisión
de proteína está más estrechamente vinculada a resultados positivos que el
suministro de energía total (específicamente, la entrega de los otros
macronutrientes como carbohidratos y grasas). Además, la dosis de proteína
requerida para pacientes críticamente enfermos parecen ser mayor de lo que se
pensaba anteriormente. Un estudio prospectivo y observacional en pacientes
mecánicamente ventilados demostró que alcanzar proteínas (suministro de 1,3

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g/kg de proteína) y objetivos energéticos se asoció con una reducción del 50%
en la mortalidad a los 28 días, mientras no se observó disminución de la
mortalidad cuando los objetivos de energía fueron suministrados (0,8 g/kg de
proteína).91 En otro estudio prospectivo observacional en una Uci mixta media-
quirúrgica, una disminución gradual en la mortalidad a los 28 días se evidenció
con mayor suministro de proteínas (Grupo 1: 0,79 g/kg, 27% de mortalidad;
grupo 2: 1,06 g/kg, 24% de mortalidad; grupo 3: 1,46 g/kg, 16% de
mortalidad).92 Dos ECA pequeños, sin embargo, no mostraron ninguna diferencia
En la mortalidad cuando una aporte mayor de proteína fue suministrado.93, 94
Desafortunadamente, la determinación de necesidades de proteína en pacientes
cuidados críticos sigue siendo difícil, con la mayor parte de los clínicos utilizando
formulas simples basadas en el peso Las ecuaciones (1.2 a 2.0 g/kg/d). Uso de
balance de nitrógeno o CNP:N (70:1 a 100:1) es de valor limitado en la UCI.95
D. MONITOREO DE TOLERANCIA Y ADECUACION DE LA NUTRICION
ENTERAL.
Pregunta: ¿Cómo debe ser monitoreada la tolerancia de la NE en el paciente
adulto críticamente enfermo?96-101
D1. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que la tolerancia de los
pacientes debe ser monitoreada diariamente. Nosotros sugerimos que la
interrupción de la NE debe ser evitada. Sugerimos que NVO (Nada por vía oral)
para los pacientes que requieran procedimientos diagnósticos deben reducirse al
mínimo para prevenir la translocación bacteriana e íleo y para evitar un
suministro inadecuado de nutrientes.
Justificación: La tolerancia puede determinarse por medio de un examen físico,
presencia de flatulencia y heces, evaluaciones radiológicas, y la ausencia de signos
del paciente como dolor o distensión abdominal. La intolerancia digestiva es
generalmente definida por vómitos, distensión abdominal, signos de
incomodidad, residuos gástricos elevados, alta producción por sonda naso
gástrica, diarrea, reducción en flatos o heces, radiografías abdominales
anormales. Metheny y cols. informaron de que más del 97% de las enfermeras
encuestadas evaluó la intolerancia únicamente midiendo residuos gástricos (los
más frecuentemente citados fueron los intervalos para interrumpir la NE entre
200 mL y 250 mL).96 Menos de la mitad de los pacientes no alcanzan su objetivo
de ingesta de energía durante su tiempo de permanencia en la UCI. Un número
de factores que impiden el suministro de la NE en UCI.97-99 Profesionales médicos

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que formulan tienden a subestimar el suministro de energía, la prescripción sólo
alcanza el 60%-80% de las necesidades energéticas. Típicamente, los pacientes
reciben aproximadamente el 80% de lo que se solicita. Esta combinación de
disminuir y entrega de volumen de infusión inadecuados en pacientes que
reciben en promedio sólo el 50% de la energía del objetivo de un día para el
otro. Suspensión de la NE ocurre en >85% de los pacientes durante un
promedio de 8%-20% del tiempo de infusión (las razones por las cuales son
evitables en el 23% de procedimientos previstos y el 65% de todas las
ocasiones).97, 99 Mientras que la intolerancia del paciente representa un tercio de
la suspensión del tiempo, sólo la mitad de esta cifra representa verdadera
intolerancia. NVO restante después de la medianoche para pruebas de
diagnóstico y procedimientos afecta a 25%-33% de los pacientes de UCI y
representa hasta el 25% del tiempo de suspensión. Problemas técnicos con el
acceso enteral, tales como el mantenimiento de la permeabilidad o
reposicionamiento/sustitución del tubo, pueden suponer hasta el 25% del
tiempo de suspensión. En un estudio, los pacientes randomizados para continuar
la NE durante procedimientos quirúrgicos (desbridamiento de la herida
quemadura bajo anestesia general) tuvieron significativamente menos infecciones
que aquellos pacientes a quienes se ha suspendido la NE por cada
procedimiento. 100 El íleo paralítico se pueden presentar por los repetidos y
prolongados períodos durante los cuales los pacientes están sin vía oral. 101
Pregunta: ¿El residuo gástrico debe ser utilizado como un marcador de riesgo de
aspiración para monitorear pacientes de la UCI que reciben NE? 80-102-112
D2a. Sugerimos que la medición de residuos gástricos (RG) no debe utilizarse
como parte de cuidado rutinario en pacientes de la UCI que reciben NE.
D2b. Sugerimos que, para aquellas unidades de cuidados intensivos, donde los
RG están siendo aún utilizados, la interrupción de la NE con RG < 500 ml en
ausencia de otros signos de intolerancia (véase la sección D1) debería ser evitado.
[Calidad de la evidencia: Bajo]
Justificación: Los altos volúmenes de residuo gástrico (RG) no se correlacionan
con la incidencia de neumonía.102,103 regurgitación o aspiración.104, aunque un
estudio mostró que el RG acumulativo >250 mL en 24 horas se correlacionó con
el vaciamiento gástrico mediante estudios de cintigrafía 13 pruebas de C-
octanoate de alcoholemia,105 Tres otros ensayos utilizando la prueba de
paracetamol (acetaminofeno) mostró mala correlación de RG realizados cada 4
horas para el vaciamiento gástrico.106-108 En un ensayo utilizando un marcador
altamente sensible y específico para la aspiración, RG (en un rango de 150 a 400

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mL) mostraron ser un pobre monitor de aspiración, con una sensibilidad muy
baja de 1,5% a 4,1%, un valor predictivo positivo de 18,2% a 25% y un valor
predictivo negativo de 77,1% a 77,4%.109 Resultados de 4 ECA indican que
eleva el valor de corte para RG automático (que conduce a la cesación de la NE)
de un número inferior de 50-150 ML a un número mayor de 250- 500 mL no
aumenta la incidencia de la regurgitación, aspiración, o neumonía.80,102,103,109
disminuyendo el valor de corte para RG no protege al paciente de estas
complicaciones. Uso de RG conduce a un aumento de taponamiento de la
sonda, suspensión inapropiada de la nutrición enteral, el consumo del tiempo de
enfermería, y la asignación de recursos sanitarios y puede afectar negativamente
a los resultados a través de un volumen reducido de NE suministrada.110 Tres
estudios han demostrado que la eliminación de la práctica de utilizar RG mejora
el suministro de NE sin poner en peligro la seguridad del paciente.110-112-2 de los 3
ensayos ECA110,112 y 1 estudio prospectivo antes/después de la investigación 111-no
mostró ninguna diferencia significativa entre los grupos con respecto a la
neumonía. Dos de los ensayos mostraron significativamente mejor suministro de
NE, ya sea por aumento de volumen de la NE infundida 111 o una mayor
reducción en el déficit energético.112 Un ensayo mostró significativamente más
vómitos pero significativamente mejor tolerancia gastrointestinal cuando se
eliminaron la medición de RG.,112 mientras que un segundo estudio no mostraron
diferencias entre los grupos en el vómito.111 Si la práctica de medición de RG es
eliminado, un número de estrategias alternativas que se pueden utilizar para
vigilar los pacientes críticamente enfermos que reciben nutrición enteral: cuidado
diario, la revisión de los exámenes radiológicos abdominales y la evaluación de
los factores clínicos de riesgo de aspiración. Los protocolos de NE deben
iniciarse, y esfuerzos de manera proactiva para reducir el riesgo de neumonía por
aspiración debe ser tenidos en cuenta (véase las secciones D3 y D4). Para las
unidades de cuidados intensivos (UCI), reacios a dejar de usar RG, debe tenerse
cuidado en su interpretación. RG en el rango de 200-500 mL debería suscitar
inquietud y conducir a la aplicación de medidas para reducir el riesgo de
aspiración, pero la suspensión automática de la NE no debería presentarse para
RG <500 mL en ausencia de otros signos de intolerancia.80, 102-104,109
Figura 6. Presencia de Infecciones Nutrición de acuerdo a protocolo vs control

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Pregunta: ¿Deberían los protocolos de nutrición enteral general ser utilizados en
los pacientes adultos de UCI ?80-113-117
D3a. Recomendamos que los protocolos de alimentación enteral sean diseñados
e implementados para incrementar el porcentaje de calorías. [Calidad de la
prueba: moderada a alta]
D3b. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que el uso de un protocolo
de nutrición basado en el volumen o un protocolo de incrementar día a día con
el fin de alcanzar requerimientos puede ser una multiestrategia. Estos protocolos
se usan con tratamiento de prokineticos o con nutrición pos-pilórica.
Justificación: El uso de protocolos de UCI- o de enfermería que definen la meta
en velocidad de infusión, el inicio de nutrición enteral temprana, y dar órdenes
específicas para la manipulación de RG, manejo de intolerancias, y las
condiciones bajo las cuales la NE puede ser ajustada o puede ser suspendida y ha
demostrado ser exitosa en el aumento del porcentaje general de meta calórica
proporcionada. 80,113-117 Además, protocolos de alimentación basados en el
volumen a 24 horas o bolos son aconsejados, en lugar de infusión continua han
sido demostrados para aumentar el volumen de infusión de la nutrición.116 Estos
protocolos permiten a las enfermeras aumentar las velocidades de infusión para
compensar el volumen no suministrado mientras la NE se suspende Los
protocolos utilizan varias estrategias diferentes de forma simultánea en el
momento de la iniciación de la NE para mejorar la tolerancia y aumentar el
suministro de NE, eliminando las estrategias individuales como el inicio de
nutrición enteral temprana. Otros protocolos utilizados son de aumento y
disminución de velocidad de infusión con el uso agentes proquineticos y
colocación de tubo postpilorico inicialmente (entre otras estrategias), con la
suspensión de agentes proquineticos que demuestran la falta de necesidad.116
Mediante el análisis de datos de 2 estudios que cumplieron los criterios de
inclusión (Figura 6), con protocolos de enfermería- que siguen como norma el
uso de la NE tienen efecto positivos en la reducción de la incidencia de
infecciones nosocomiales en comparación con controles donde no se utilizó el
protocolo (RR = 0,59; IC del 95%: 0,43 a 0,81; P = .001).80,116
Pregunta: ¿Cómo puede el riesgo de la aspiración ser evaluados en pacientes
adultos críticamente enfermos con NE, y qué medidas se pueden tomar para
reducir la probabilidad de neumonía por aspiración?73-84-104-118-120-121-122-120-137-140-146

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Fecha: Febrero de 2016
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Traducción:
Ángela María Marín Ramírez. Nd. Fellow en Investigación
Clínica Metabólica Nutricional Oxford Brookes University,
MSc Epidemiologia
Coordinadora Soporte Nutricional UCI Adultos.
Recuperación Nutricional Integral (RNI)
Revisó:
Dr. Erik Valencia. MD. MSc.
EDIC. FCRM. MBA. MHA. NFB.
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D4. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que los pacientes que están
recibiendo NE deben ser evaluados para el riesgo de aspiración y que las medidas
para reducir el riesgo de aspiración y neumonía deben estar protocolizados.
Justificación: La aspiración es una de las complicaciones más temidas de la NE.
Los pacientes con mayor riesgo de aspiración puede ser identificado por un
número de factores, incluyendo la incapacidad para proteger las vías
respiratorias, la presencia de un dispositivo de acceso enteral, ventilación
mecánica, edad >70 años, reducción del nivel de conciencia, el deficiente
cuidado bucodental, inadecuada relación enfermera: de paciente en posición
supina, posicionamiento, déficits neurológicos, reflujo gastroesofágico, transporte
fuera de la UCI, y el uso de bolo de NE intermitente.104 La neumonía bacteriana
y la colonización del árbol respiratorio superior está más estrechamente asociado
con la aspiración de secreciones de la orofaringe contaminadas que por la
regurgitación y aspiración del contenido gástrico contaminado.118-120
Figura 7. Volumen de Residuo gástrico Agentes de motilidad vs placebo
D4a. Recomendamos el suministro de nutrición pos-pilórica para pacientes con
alto riesgo de aspiración (véase también la sección B5) [Calidad de la prueba:
moderada a alta]
Justificación: El cambio en el nivel de la infusión de la NE desde el estómago
hasta el intestino delgado ha demostrado reducir la incidencia de la
regurgitación, aspiración y neumonía.121.122 en 13 ECA,73-84 la neumonía fue
significativamente menor en los pacientes con NE a intestino delgado (RR =
0,75; IC del 95%: 0,6 a 0,93; P = .01), incluso cuando se limita a estudios
mediante pruebas de neumonía asociada a ventilador (NAV) (RR = 0,72; 95%
CI 0.55-0.93; P = .01), comparado con los pacientes en NE gástrica. No hubo
diferencia en la mortalidad, la UCI hospitalaria, duración de la ventilación
mecánica, o el tiempo hasta la meta de NE

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D4b. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que pacientes con alto
riesgo o los que se muestran a ser intolerantes a bolo gástrico de NE, el
suministro de la NE se debe cambiar a infusión continua.
Justificación: El daño potencial de la infusión de la NE por bolo en que aumenta
el riesgo de neumonía por aspiración fue mostrada en 1 estudio.123 Un ECA
mostró una tendencia hacia la disminución de la mortalidad con NE por infusión
(13.9% vs 7.4% intermitente continuo; P = .18).124 cinco pequeños ECA que
compararon infusión continua y nutrición por bolo han demostrado más
suministro de volumen con menos interrupciones de la NE por infusión continua
pero ninguna diferencia significativa entre las técnicas con respecto a los
resultados del paciente.125-129
D4c. Sugerimos que, en pacientes con alto riesgo de aspiración, agentes para
promover la motilidad, medicamentos como proquinético (metoclopramida o
eritromicina), están indicados. [Calidad de la evidencia: Bajo]
Justificación: La adición de agentes proquinéticos como la eritromicina o la
metoclopramida se han demostrado para mejorar el vaciamiento gástrico la
tolerancia de la NE, pero ha resultado en poco cambio en los resultados clínicos
de los pacientes de UCI. Un total de 8 ECA que cumplieron los criterios de
inclusión 130-137 con metoclopramida y 1 combinación con eritromicina
metoclopramida fueron revisados por el meta-análisis. No se encontró ninguna
diferencia en términos de mortalidad o infección. Sin embargo, los RG fueron
inferiores con agentes proquinéticos que con control (RR = 1,87; IC del 95%:
1,20 a 2,91; P = .006) en 3 ECA que cumplieron los criterios de inclusión (Figura
7). La eritromicina de dosis de 3 a 7 mg/kg/d han sido utilizados para tratar la
intolerancia a la alimentación enteral gástrica. Asimismo, metoclopramida, 10 mg
4 veces al día, ha demostrado ser eficaz en la presencia residuo gástrico elevado;
sin embargo, la dosis de metoclopramida puede ser necesario en pacientes con
disminución de la función renal. Para ambos agentes farmacéuticos, la ruta oral y
IV pueden ser utilizados. La eritromicina ha sido asociada con efectos
indeseables, incluyendo toxicidad cardíaca, taquifilaxia (dosis más altas) y
resistencia bacteriana, y deben usarse con cautela con vigilancia. La
metoclopramida también se ha asociado a complicaciones adversas, incluyendo
disquinesia tardía, con más frecuencia en los ancianos. Ambos agentes se han
asociado con la prolongación del intervalo QT, arritmias cardíacas
predisponentes.138, 139 la terapia en combinación con eritromicina y
metoclopramida revelaba mejoras en el RG, permitiendo un mayor éxito de
alimentación; sin embargo, ni los hospitales ni mortalidad era diferente. Además,
la incidencia de diarrea acuosa fue significativamente mayor en los pacientes que

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recibieron terapia combinada (54% vs 26,3%; P = .01).133 Los estudios que
demostraron una mejoría en los resultados clínicos de la terapia de combinación
sin el correspondiente aumento en el riesgo de efectos adversos son necesarios
antes de que este enfoque puede ser recomendado. Uso de naloxona infundida a
través del dispositivo de acceso enteral (para revertir los efectos de narcóticos
opiáceos a nivel del intestino para mejorar la motilidad intestinal) fue
demostrado en un estudio para incrementar significativamente el volumen de NE
por infusión, reducir RG, y disminuir la incidencia de NAV (en comparación con
el placebo).132 Periféricamente actuando receptores antagonistas mu-opioides,
específicamente la metilnaltrexona y el alvimopan, han sido mostrados para
facilitar la recuperación de la función digestiva después de la cirugía; sin
embargo, hasta la fecha no hay estudios que investigan su uso como agentes
proquinéticos
D4d. Con base en el consenso de expertos, sugerimos que los protocolos de
enfermería deben estar enfocados en reducir el riesgo de aspiración y de
neumonía asociada al ventilador. En todos los pacientes de la UCI intubados que
reciben NE, la cabecera de la cama debe ser elevada a 30 ° -45 ° y el uso
enjuague bucal de clorhexidina dos veces al día debe ser considerado.
Justificación: La elevación de la cabeza de la cama 30°-45° fue mostrada en 1
estudio para reducir la incidencia de neumonía desde el 23% al 5%,
comparando con la posición supina y posición semisentada, respectivamente (P
= .018).140,141 optimizando la salud bucal con clorhexidina dos veces al día fue
mostrada en 2 estudios para reducir infecciones respiratorias y neumonía
nosocomial en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.142,143, mientras que los
estudios que evalúan el uso de clorhexidina en las poblaciones de UCI general
muestran resultados de poco efecto, 2 estudios en los cuales la clorhexidina
usada en el cuidado bucal fue incluido en paquete intervenciones mostraron
reducciones significativas en las infecciones de las vías respiratorias
nosocomiales.144,145 otras medidas para disminuir el riesgo de aspiración incluiría
reducir el nivel de sedación/analgesia cuando sea posible y minimizar el
transporte fuera de la UCI para pruebas de diagnóstico y procedimientos.104,146
Pregunta: ¿Son útiles los marcadores (colorantes) en la determinación la
aspiración en la unidad de cuidados intensivos ?147-151
D5. Con base en el consenso de expertos, sugerimos que ni colorante azul ni
ningún agente colorante debe utilizarse como marcador para la aspiración de
NE. Con base en el consenso de expertos, también sugerimos que las tiras de

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glucosa oxidasa no deben utilizarse como marcadores sustitutos para la
aspiración en el cuidado crítico.
Justificación: Los monitores tradicionales de aspiración son ineficaces. Cualquier
uso de un monitor en color (por ejemplo, azul de metileno, colorante azul)
interfiere con otras pruebas colorimétricas, como Gastroccult Hemoccult, y
pruebas de pH.147,148 altas dosis de azul de metileno puede tener efectos similares
a los del colorante azul con respecto a la toxicidad mitocondrial y la
interferencia con la fosforilación oxidativa.147 El colorante azul, un marcador
insensible por aspiración, ha demostrado estar asociado con la toxicidad
mitocondrial y la muerte del paciente.147,149 la FDA, a través de un asesor de
Boletín de salud (septiembre de 2003), emitió un mandato contra el uso del
colorante azul como monitor de aspiración en los pacientes que reciben NE.150 La
premisa básica para la utilización de la glucosa oxidasa (que el contenido de
glucosa en las secreciones traqueales es exclusivamente relacionados con la
aspiración de formulación que contiene glucosa) ha sido demostrado ser
inválida, y su uso se ve obstaculizada por las insuficientes características
sensibilidad/ especificidad.151
Pregunta: ¿Cómo la diarrea asociada a la NE debería ser evaluada en el adulto
críticamente enfermos ?152-157
D6. Con base en el consenso de expertos, sugerimos que la NE no sea
automáticamente interrumpida por la presencia de diarrea, la alimentación debe
ser continuada mientras se evalúa la etiología de la diarrea, en un paciente de
UCI para determinar un tratamiento adecuado.
Justificación: la diarrea en pacientes de la UCI que reciben NE es común pero
puede ser grave, como la incidencia oscila entre el 2% y el 95%, lo que a
menudo se traduce en desequilibrio de electrolitos, deshidratación, ruptura de la
piel perianal, y de contaminación de la herida.152 Si no puede controlar la
diarrea, los médicos suelen parar la NE, con el resultado de una ingesta de
nutrición inadecuada. Las diferencias en la definición, la recolección de heces, y
técnicas de muestreo para la cuenta de la amplia gama de incidencia en estudios
clínicos; las definiciones más comúnmente utilizadas son de 2 a 3 deposiciones
líquidas por día o >250 g de heces líquidas por día.153,154 los siguientes factores
pueden contribuir a la diarrea aguda: tipo y cantidad de fibra en la fórmula, la
osmolalidad de la fórmula, el modo de entrega, en la contaminación, los
medicamentos (antibióticos, los inhibidores de la bomba de protones, agentes
proquinéticos, descenso de la glucosa, medicamentos antiinflamatorios no
esteroides, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, laxantes y

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sorbitol- contienen preparados,), y enfermedades con etiologías infecciosas,
incluyendo Clostridium difficile.152 estudios han demostrado una asociación entre
los hidratos de carbono de cadena corta fermentable monosacáridos y
disacáridos, oligosacáridos y polioles (FODMAPS) y la diarrea, ya que son
altamente osmóticos y rápidamente fermentados por las bacterias intestinales.
Fórmulas con un alto contenido de FODMAPS pueden jugar un papel en la
diarrea, especialmente si el paciente está recibiendo antibióticos que tienen un
efecto perjudicial sobre la microbiota intestinal.155 La mayoría de los episodios de
diarrea nosocomial son leves y autolimitados.156 La evaluación de la diarrea debe
incluir un examen abdominal, la cuantificación de las heces fecales, coprocultivo
para Clostridium difficile (y/o análisis de la toxina ), panel de electrólitos séricos
(para evaluar el exceso de pérdidas de electrolito o deshidratación), y la revisión
de los medicamentos. Debe hacerse un esfuerzo para distinguir la diarrea
infecciosa de la diarrea osmótica.157
E. SELECCIÓN DE FORMULA ENTERAL APROPIADA
Pregunta: ¿Qué fórmula se debe utilizar cuando se inicia NE en el paciente
críticamente enfermo ?158
E1. Con base en el consenso de expertos, se sugiere el uso de una fórmula
polimérica estándar cuando se inicia NE en UCI. Se aconseja evitar el uso
rutinario de todas fórmulas especializadas en pacientes críticamente enfermos en
una UCI con patologías médicas y las fórmulas específicas por patologías de la
enfermedad en las UCI de pacientes severos.
Justificación: Para la mayoría de los pacientes en una UCI, una formula
polimérica isotónica o cerca de estándar de 1 a 1,5 kcal / ml fórmula es adecuada
y se tolera bien. Esta recomendación es por exclusión, es decir no hay concepto
de beneficio claro para el paciente que haya sido demostrado en la literatura
sobre el uso rutinario de fórmulas por especialidad/patología de uso general en
la UCI, incluidas las que están diseñados para ser específicas por enfermedad
(diabetes), específicas por órganos (Pulmonar, renal, hepática), semielemental,
elemental, o de modulación inmune. Una excepción sería el uso de una fórmula
inmuno-moduladora en el postoperatorio del paciente en una UCI con
patologías severas, (ver sección O3). El uso de fórmulas inmuno-moduladoras
NO han mostrado ningún beneficio vs las fórmulas estándar de NE en UCI (ver
sección E2). La justificación de fórmulas pulmonares (rica en grasas y
carbohidratos para reducir el cociente respiratorio) han demostrado efectos
contradictorios (efecto visto solamente con la sobrealimentación), y su alto
contenido de ácidos grasos omega-6 puede incrementar el proceso inflamatorio.

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158 Fórmulas con restricción de líquido pueden rara vez ser utilizadas únicamente
en un pequeño porcentaje de pacientes, debido más a los beneficios fisiológicos,
tales como el perfil y restricción de volumen de electrolitos (renal).
Pregunta: ¿Formulas enterales inmuno- moduladora tienen algún impacto en los
resultados clínicos de los pacientes, independientemente de la severidad de la
UCI ?159-161-178
E2. Sugerimos que las formulas enterales inmuno- moduladoras (Arginina con
otros agentes, incluyendo eicosapentaenoico ácido [EPA], ácido
docosahexaenoico [DHA] glutamina, y el ácido nucleico) no deben utilizarse de
forma rutinaria en la UCI. La consideración de estas fórmulas se debe reservar
para los pacientes con TEC y pacientes peri operatorios de las UCI (ver secciones
O y M). [Calidad de la evidencia: Muy baja]
Justificación: En la selección de fórmulas enterales inmuno-moduladoras
(suplementado con arginina, EPA y DHA, glutamina y ácido nucleico) en el
paciente críticamente enfermo, el médico debe decidir en primer lugar si el
paciente es candidato para una formulación especial immunomoduladora.159
Mientras en metanálisis iniciales sugieren resultados benéficos en la reducción de
la infección, estancia hospitalaria, y la duración de la ventilación mecánica con la
utilización de estas fórmulas en una UCI (médico y quirúrgico),160,161 Heyland et
al. mostraron sólo una reducción de la estancia hospitalaria (dpp = -0,47; IC
95%, -0,93 a -0,01; P = .047), específicamente en una UCI médica.162 un meta-
análisis de 20 ECA que cumplieron los criterios de inclusión, sugiere que la
adición de farmaconutrientes a la fórmula enteral puede tener un papel en el
paciente críticamente enfermo hiperdinamico, pero Los datos de la población de
una UCI medica no admiten ninguna recomendación para el uso en términos de
mortalidad (17 estudios, 2160 pacientes), 52,160,163-177 y complicaciones infecciosas
(9 estudios, 1522 pacientes),* y estancia hospitalaria (11 estudios, 147
pacientes)**. Lamentablemente, pocos estudios han abordado los
farmaconutientes individuales, sus efectos específicos, o su correcta dosificación.
Esta literatura ha sido criticada por la heterogeneidad de los estudios, realizados
en una amplia gama de poblaciones de pacientes de la UCI, con una gran
variedad de formulaciones experimentales y comerciales. Varias fórmulas
enterales se comercializan como inmune o modulación metabólica pero varían
considerablemente en su composición y dosificación de los componentes
individuales y son más costosos. No está claro si los datos de los estudios
publicados pueden ser extrapolados para promover el uso de las nuevas
formulaciones con componentes similares que no se han evaluado formalmente.
Sobre la base de la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y la

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inconsistencia en los resultados, el Comité consideró que no hay recomendación
de apoyo para UCI médica justificada.
Pregunta: ¿Deberían las fórmulas de NE con aceites de pescado (FO) aceite de
borraja y antioxidantes ser utilizados en pacientes con SDRA ?179-184
E3. No podemos hacer una recomendación en este momento en relación con el
uso rutinario de una formula enteral caracterizado por un perfil de lípidos anti-
inflamatorio (por ejemplo, omega - 3, aceite de borraja) y antioxidantes en los
pacientes con SDRA y severo lesión aguda de pulmón (ALI), debido a datos
contradictorios. [Calidad de la evidencia: baja a muy baja]
Justificación: Seis ECA que han evaluado el uso de aditivos o fórmulas con un
perfil lipídico anti-inflamatorio (omega-3 FO, aceite de borraja y antioxidantes)
en pacientes con SDRA, LPA, y sepsis. Estos estudios tienen la heterogeneidad
significativa basada en el método de infusión continua vs bolo. Además, la
formula placebo utilizada en estudio multicéntrico por Rice et al. contenía un
extra de 16 gramos de proteínas diarias en comparación con pacientes del
estudio (20 vs 4 g de proteína, respectivamente).179 Además, en comparación
con una fórmula comercial alta en ácidos grasos omega-6 aumentaron el riesgo
por el efecto de un control negativo en 2 de los estudios.180,181 Otros estudios
basados en reportes 179-184 sugieren que el uso enteral de los ácidos grasos omega-
3, aceite de borraja, y antioxidantes no reduce significativamente la estancia
hospitalaria en la UCI, duración de la ventilación mecánica, insuficiencia de un
órgano o la mortalidad hospitalaria en comparación con el uso de una formula
enteral estándar. En este momento, a la luz de los datos en conflicto, el Comité
no puede recomendar que una fórmula con un perfil lipídico con efecto anti-
inflamatorio en pacientes con SDRA/ LPA pueda utilizarse rutinariamente hasta
que los datos adicionales estén disponibles.
Pregunta: En pacientes adultos críticamente enfermos, ¿cuáles son las
indicaciones, si las hay, para formulaciones enterales que contienen fibra soluble
o péptidos pequeños ?154-185-186
**Referencia 52, 65, 163, 167–171, 174, 177, 178
E4a. Sugerimos que una fórmula comercial de fibra mixta No podrán utilizarse
de forma rutinaria en el paciente adulto crítico profilácticamente para promover
la regularidad intestinal o prevenir Diarrea. [Calidad de la evidencia: Bajo]

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E4b. Con base en el consenso de expertos, se sugiere considerar el uso de una
formula comercial que contenga fibra mixta si hay evidencia de diarrea
persistente. Sugerimos evitar fibra tanto soluble como insoluble en pacientes con
alto riesgo de isquemia intestinal o dismotilidad severa. Sugerimos teniendo en
cuenta el uso de fórmulas de péptidos pequeños en el paciente con diarrea
persistente, con sospecha de mala absorción o falta de respuesta a la fibra.
Justificación: Los pacientes con diarrea persistente (en los que otra etiología de la
diarrea se han excluido, tales como medicamentos y C difficile) puede
beneficiarse de la utilización de una fórmula que contiene fibra mixta, una
fórmula semielemental pequeño péptido, o una fibra soluble añadida a una
fórmula estándar (ver sección F1). Las fórmulas comerciales que contienen fibras
tanta soluble y fibra insoluble son fórmulas mixtas, de rutina de un paciente no
de UCI puede ser útil en la regularidad del intestino. En una UCI sin embargo,
existe la preocupación por el uso de fórmulas de fibra mixta en pacientes con
alto riesgo de isquemia intestinal o dismotilidad severa debido a reportes de
obstrucción intestinal en pacientes quirúrgicos y traumatológicos con fibras
insolubles.185-186 Mientras que las fórmulas de fibra mixta se han demostrado para
reducir diarrea en pacientes críticamente enfermos que reciben un amplio
espectro de antibióticos, 187 los resultados han sido inconsistentes. Un ECA en
pacientes de una UCI quirúrgica séptica encontrado puntajes de diarrea
acumulados durante 14 días fue significativamente menor en el grupo que recibe
una mezcla de contenido de fibra en la dieta.187. Un RCT en pacientes sépticos
de UCI (Australia) comparando una fórmula que contenía fibra vs formula
estándar sin fibra encontraron que el polisacárido de soya como hemicelulosa no
incrementa la diarrea en esta población, 188 los resultados de laboratorio,
conceptos teóricos y opinión de expertos apoyan el uso de fórmulas a base de
péptidos, no hay en el momento otro estudio de ensayos prospectivo actual de
esta magnitud, para llegar a una conclusión 154. El uso de un suplemento de fibra
soluble añadido a una fórmula enteral estándar sería una tercera alternativa
(véase la sección F1).
F. TERAPIA COADYUVANTE
Pregunta: ¿Debería usarse adición de fibra en forma rutinaria en todos pacientes
de la UCI hemodinámicamente estables con fórmulas estándar? ¿Se debería
suplementar con fibra soluble como terapia coadyuvante en el paciente
críticamente enfermo que desarrolla diarrea y está recibiendo un fórmula enteral
estándar sin fibra?153-186-189-195

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F1. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que aditivos de fibra soluble
fermentable (por ejemplo, fructo-oligosacaridos [FOS], inulina) ser considerado
para uso rutinario en pacientes estable hemodinámicamente UCI medica / UCI
de pacientes críticos con formula enteral estándar. Se sugieren de 10 a 20 g de
una fibra soluble fermentable como suplemento debe administrarse en dosis
divididas durante 24 horas como terapia coadyuvante si hay evidencia de
diarrea.
Justificación: La fibra soluble tiene efectos benéficos en la absorción de
nutrientes, el metabolismo de esteroles, carbohidratos y metabolismo de las
grasas, motilidad intestinal y características de las heces. Las fibras prebióticas
también tienen un impacto sobre la barrera función intestinal. Los
fructooligosacaridos (FOS) son carbohidratos no digeribles fermentados en el
colon en los ácidos grasos de cadena corta (AGCC). Los AGCC (especialmente
butirato) proporcionan nutrición para el colonocito, aumentan el flujo de sangre
del colon, y estimular secreciones pancreáticas 189-191 (Por ejemplo, FOS, inulina)
estimula el crecimiento de bifidobacterias y Lactobacilos, referidos como las
bacterias "sanas". en un estudio observacional de 63 pacientes de UCI con SIRS, el
análisis mostró que las heces de las personas con intolerancia a la alimentación
(14 pacientes) tenían significativamente cantidades más bajas de los anaerobios,
incluyendo bifidobacterias, y mayores cantidades de Staphylococus que aquellos
pacientes sin intolerancia a la alimentación (49 pacientes; P ≤ 0,05). Los
pacientes con la intolerancia a la alimentación mostraron tener una mayor tasa
de bacteriemia (86% vs 18%, p <0,05) y una mayor mortalidad (64% vs 20%;
P <0,05) 192 Por lo tanto, el uso rutinario de un aditivo de fibra soluble debe
considerarse en todos los pacientes de la UCI como medida profiláctica para
ayudar a mantener y promover la flora bacteriana intestinal. Una dosis adecuada
sería 10 a 20 gr / día dividido en 24 horas. 193
Para el paciente críticamente enfermo que desarrolla diarrea, el uso de un
suplemento de fibra soluble prebiótica parece mostrar un mayor beneficio para
reducir la diarrea que fórmulas comerciales con fibra mixta. El mecanismo
principal antidiarreico proviene de la fermentación de la fibra soluble (por
ejemplo, pectina, FOS, inulina, y la goma guar) y la producción de AGCC. El
efecto trófico de AGCC en la estimulación del colonocito es la absorción de agua
y electrolitos.191 Uso de un aditivo de fibra soluble, teóricamente, puede plantear
un riesgo más bajo de obstrucción intestinal que el uso de una fórmula de fibra
mixta. Cinco estudios RCT que cumplieron los criterios de inclusión evaluaron el
uso de un suplemento de fibra soluble añadido a fórmulas enteral estándar. De
los 4 ensayos que incluyeron diarrea, un punto final del estudio, 3 mostraron
reducciones significativas en la diarrea en pacientes críticamente enfermos 153,-195-
196No fueron reportadas diferencias en la duración de ventilación mecánica,

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Fecha: Febrero de 2016
Versión 001
Páginas: 32 de 121
Traducción:
Ángela María Marín Ramírez. Nd. Fellow en Investigación
Clínica Metabólica Nutricional Oxford Brookes University,
MSc Epidemiologia
Coordinadora Soporte Nutricional UCI Adultos.
Recuperación Nutricional Integral (RNI)
Revisó:
Dr. Erik Valencia. MD. MSc.
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estancia hospitalaria, falla multiorganica.188,195 Un estudio RCT prospectivo, doble
ciego en pacientes con sepsis severa y shock séptico encontraron que la
frecuencia media de días de diarrea fue significativamente menor en los pacientes
que reciben una suplemento de fibra soluble que los de NE sin fibra 195. El tipo de
fórmula enteral no influyó en la sepsis relacionada a la mortalidad o la estancia
hospitalaria.195
Pregunta: ¿Cuál es el protocolo para la administración de pro-bióticos en
pacientes críticamente enfermos? ¿Hay algún daño en el suministro de pro-
bióticos a pacientes críticamente enfermos ?198-215
F2. Sugerimos que, si bien el uso de pro-bióticos estudiados de especies y cepas
parecen ser seguros en la UCI, deben utilizarse sólo para pacientes en UCI-
médicas y pacientes quirúrgicos para los que tienen RCT documentados de la
seguridad y el beneficio. No podemos hacer una recomendación en este
momento para el uso rutinario del pro-biótico en toda la población en general
de la UCI. [Calidad de la evidencia: Bajo]
Justificación: Los probióticos son definidos por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y la Organización para la Agricultura y la Alimentación como
"microorganismos viables que, cuando se ingiere en cantidades suficientes,
pueden ser beneficiosos para la salud." Varios factores en la UCI inducen rápida y
cambios persistentes de la microflora, incluyendo alteraciones metabólicas,
isquemia intestinal /reperfusión, administración de antibióticos de amplio
espectro, la profilaxis de estrés, gastropatía agentes vasopresores, vasoactivos,
alteraciones en la motilidad y la entrega de nutrientes luminales subóptima. 198,199
Loa probióticos tienen mecanismos de especies específicas de acción, incluida la
inhibición competitiva de la multiplicación de bacterias patógenas y epiteliales de
patógenos invasivos, la eliminación de agentes patógenos, toxinas, mejora de la
barrera epitelial intestinal, y favorable de la modulación de la respuesta
inflamatoria del huésped.200-202, Mientras que los suplementos probióticos son
teóricamente correctos, no ha habido un resultado benéfico demostrado
consistentes para la población de pacientes de la UCI general. Parece existir un
cierto efecto beneficioso de ciertas especies de probióticos (principalmente
Lactobacillus GG) en la disminución de la incidencia global de complicaciones
infecciosas y de neumonía asociada al ventilador 203 en función de la población
de pacientes y las cepas probióticas estudiados. En los pacientes sometidos a un
procedimiento de Whipple preservan el píloro, Rayes et al. mostraron que el uso
de un producto comercial- Synbiotic-Forte 2000 (Medifarm, Suecia), que consta
de 1010 UFC (unidades formadoras de colonias) de cada uno de Pediococcus
pentoseceus Leuconostoc mesenteroides, Lactobacillus paracasei subsp paracasei,

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Fecha: Febrero de 2016
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y Lactobacillus plantarum, así como 2,5 g de inulina, salvado de avena, pectina,
y el almidón resistente mostró una reducción significativa de la infección cuando
se inició la preparación de probióticos 1 hora inmediatamente después del
postoperatorio por debajo de la anastomosis con la Roux extremidad, en
comparación con los controles que recibieron placebo (40,0% vs. 12,5%,
respectivamente; P < .05).204 estimar el tamaño del efecto es difícil debido a la
heterogeneidad de la UCI de las poblaciones estudiadas, la diferencia en las cepas
bacterianas, y la variabilidad en la dosis. En una revisión Cochrane, ninguno de
los probióticos estudiados tuvieron un efecto sobre la mortalidad en la UCI o la
incidencia de diarrea.205 Mejoras en la clasificación taxonómica y futuras
investigaciones centradas en el objetivo previsto de los suplementos probióticos
para la flora bacteriana alterada debe llevar finalmente a recomendaciones más
enérgicas para uso en poblaciones específicas de pacientes críticamente enfermos.
Con respecto a las cuestiones de seguridad de suministro de probióticos para
pacientes críticamente enfermos, casos de fungemias en pacientes de la UCI
asociados con el uso de Saccaromyces boulardii, así como empeora los resultados
clínicos en pacientes con pancreatitis grave, han sido reportados.206,207 aunque
ninguna otra infección o bacteriemia debido a cepas probióticas ha informado y
sin estudios han descrito la ocurrencia de la enfermedad intestinal isquémica, su
uso rutinario no se recomienda en este momento.208 Los estudió de probióticos
pueden ser considerados para su uso en poblaciones de pacientes selectiva (por
ejemplo, el trasplante de hígado, el trauma, la pancreatectomía) 209-212 en el que
ECA han documentado la seguridad y resultados con beneficios (prevención de
NAV, colitis pseudomembranosa, y la diarrea asociada con antibióticos).203,205,213-
215
Pregunta: ¿El suministro de antioxidantes y elementos traza afectan los resultados
en pacientes adultos críticamente enfermos ?216-232
F3. Sugerimos que una combinación de antioxidantes vitaminas y minerales en
dosis reportadas son seguras en pacientes críticamente enfermos y deben ser
proporcionadas a los pacientes que requieran terapia nutricional especializada.
[Calidad de la evidencia: Bajo]
Justificación: Las vitaminas y antioxidantes (como las vitaminas E y C (ácido
ascórbico) y oligoelementos (incluyendo el selenio, el zinc y el cobre) puede
mejorar los resultados del paciente, especialmente en quemaduras, trauma y
enfermedad crítica que requieren ventilación mecánica. 216,217 los resultados de 15
ensayos que cumplieron los criterios de inclusión (Figura 8) demostró que la
suplementación de antioxidantes y oligoelementos se asoció con una reducción
significativa en la mortalidad general (RR = 0,8; IC del 95%: 0,7 - 0,92; P =

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.001).218-232 complicaciones infecciosas, estancia hospitalaria en UCI y duración de
la ventilación mecánica no fueron significativamente diferentes entre los
pacientes con el suministro de tales antioxidantes /oligoelementos suplementos
multivitamínicos y los controles que recibieron placebo . La mayoría de los
problemas de administración, como la dosis, la frecuencia, la duración y el
itinerario de la terapia, no han sido bien estandarizados. La función renal debe
ser considerada cuando se desee suplementar vitaminas y oligoelementos.
Pregunta: En caso de glutamina enteral ser proporcionada a cualquier subgrupos
de pacientes en la UCI de adultos ?233-239
F4. Sugerimos que la glutamina enteral suplementaria NO debe ser añadida
como rutina en pacientes en estado crítico con NE. [Calidad de la prueba:
moderada]
Justificación: La adición de glutamina enteral a un soporte nutricional enteral
(No las fórmulas que contengan la glutamina como sustrato) se demostró
reducción de la mortalidad pero en un estudio de alta calidad
Garrel et al en
pacientes quemados
233a partir de 5 RCT que cumplieron con los criterios de
inclusión con la participación de 558 pacientes con quemaduras, traumatismos, y
las poblaciones mixtas de la UCI no mostró efecto beneficioso significativo sobre
la mortalidad, infecciones, o estancia hospitalaria 233,238. Mientras la glutamina
enteral ejerce un efecto trófico en el mantenimiento de la integridad intestinal,
no genera suficiente efecto antioxidante sistémico explicando en parte su falta de
beneficio clínico.239
Figura 8. Mortalidad Antioxidantes vs standard

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G. CUANDO USAR NUTRICION PARENTERAL (NP)
Pregunta ¿Cuándo se podría iniciar la NP en pacientes adultos críticamente
enfermos con score de bajo riesgo nutricional?240-252
G1. Sugerimos que, el paciente con bajo riesgo nutricional (Por ejemplo, NRS
2002 ≤3 o puntaje NUTRIC ≤5), el uso de NP exclusiva no sea suministrada los
primeros 7 días después de la admisión en la UCI si el paciente no puede ser
alimentado con NE temprana o por VO. [Calidad de la evidencia: Muy baja]
Justificación: La Relación Riesgo / beneficio para el uso de NP en la UCI es
mucho más restringido que el uso de la NE. En un paciente bien nutrido, El uso
de la NP tiene poco beneficio durante la primera semana de hospitalización en la
UCI. 240 Pacientes con un diagnostico que necesite NP (por ejemplo: Síndrome de
Intestino Corto-SIC) debe continuar con NP durante su estancia en UCI a menos
que tenga sospecha de bacteriemia 241. Dos estudios han sido dirigidos en saber el
inicio de la Nutrición Parenteral exclusiva. En el estudio EPaNiC que tienen
contraindicación absoluta de la NE ( como discontinuidad intestinal), Casaer et al
demostró mostraron que aquellos pacientes para los que el uso de NP se inició
el día ICU 3 tuvieron peor morbilidad infecciosa y tenían menos probabilidades
de ser egresados vivos que aquellos pacientes para los cuales NP fue iniciado en
el día 8. 241
En un RCT con pacientes críticamente enfermos con contraindicación para la NE,
el uso de NP en las primeras 24 horas de ingreso mostró un beneficio mínimo en
comparación con el suministro de solo líquidos endovenosos, donde la terapia
nutricional no fue suministrada (duración de la ventilación mecánica, DPP = -
0,47 días; IC del 95%, -0,82 a -0,11; P = .01), sin diferencias entre los grupos
con respecto a la infección, insuficiencia de órganos, el total de complicaciones y
mortalidad.242 Debido a la gran variación de riesgo nutricional en estas
poblaciones, el juicio clínico debe usarse para determinar aquellos menos
probabilidades de beneficiarse de la NP. Un metanálisis anterior por
Braunschweig et al. De pacientes con pancreatitis, trauma y enfermedad
inflamatoria intestinal a MOF, comparando el uso de PN con líquidos
endovenosos admite retraso en la NP en pacientes bien nutridos.55
En pacientes hospitalizados con ausencia de malnutrición preexistente (cuando la
NE no está disponible), 7 estudios demostraron que el uso de líquidos
endovenosos fueron asociados con reducción significativa en infecciones (RR =
0,77; IC del 95 %, 0,65-0,91; P < 0,05) y una tendencia en la reducción de
complicaciones en general (RR = 0,87; IC del 95 %, 0,74 a 1,03; valor de p no

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incluido) en comparación con el uso de la NP. En circunstancias similares
(pacientes en estado crítico, NE no disponible, y sin evidencia de desnutrición),
Heyland agrego 4 estudios mostró un aumento significativo en la mortalidad con
el uso de NP (RR = 0.1, 78; IC del 95 %, 1,11-2,85 ;
p
< 0,05) y una tendencia
hacia una mayor tasa de complicaciones (RR = 2,40; IC del 95 %, 0,88-6,58;
valor de
p
no proporcionada), en comparación con líquidos endovenosos.
Con la mayor duración de la enfermedad severa, el riesgo de deterioro del
estado nutricional aumenta, y las prioridades entre los líquidos endovenosos y
NP se invierten. Existen pocos datos para dirigir el momento de iniciar el NP en
la UCI. Sandstrom et al. mostraron que, después de los primeros 14 días de
hospitalización había transcurrido, continúa proporcionando terapia nutricional
no se asoció significativamente con una mayor mortalidad (21% vs 2%; P < .05)
y más prolongada en el hospital los días (36,3 vs 23,4 días; P < .05) en
comparación con el uso de NP.246 Aunque la literatura citada recomienda retener
NP durante 10 a 14 días, el Comité expresó preocupación por el hecho de que
las directrices para continuar prestando líquidos endovenosos más allá de 7 días
conduciría al deterioro de la situación nutricional y un efecto adverso sobre los
resultados clínicos.
Figura 9. Mortalidad en UCI NE con glutamina vs NE sin glutamina
Pregunta: ¿Cuándo se debe comenzar la NP en pacientes en estado crítico con
alto riesgo nutricional?55-252

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G2. Con base en el consenso de expertos, el paciente con alto riesgo nutricional
(por ejemplo, NRS 2002 ≥5 o NUTRIC puntaje ≥5) o pacientes severamente
desnutridos, cuando la NE no es factible, debería iniciar exclusivamente NP tan
pronto como sea posible después de su ingreso en la UCI.
Justificación: En la situación que la NE no es aconsejable y el paciente presente
alto riesgo nutricional (véase la sección A) el uso de la NP tiene resultados más
favorable que los líquidos endovenosos. Un meta-análisis de
Heyland
demostró
que el uso de la NP en pacientes malnutridos fue asociado con menos presencia
de complicaciones (RR = 0.52; 95% CI, 0.30–0.91;
P
< .05) 252que el uso de
líquidos endovenosos. El meta-análisis de
Braunschweig
demostró alto riesgo de
mortalidad con el uso de líquidos endovenosos y mayor frecuencia de
infecciones comparadas con el uso de NP. (RR = 3,0; IC del 95%: 1,09 a 8,56; P
< .05) y una tendencia al alza en la tasa de infección (RR = 1,17; IC del 95%:
0,88 a 1,56; P-valor no suministrado) comparado con el uso de NP.55 Para estos
pacientes, cuando la NE no está disponible, debería iniciarse la NP tras el ingreso
en la UCI.
Pregunta: ¿Cuál es el momento óptimo para iniciar suplementación con NP
cuando la NE no cumple con los requerimientos de energía o aporte proteico en
los pacientes alto y bajo riesgo nutricional ?240-253-254
G3. Recomendamos que, en pacientes con alto o bajo riesgo nutricional , el uso
de suplementación de NP se considerará después de 7-10 días si no se puede
cumplir con el suministro de NE mayor al > 60 % de energía y de las
necesidades de proteínas. Iniciar suplementación de NP suplementario antes de
este período de 7 a 10 días en los pacientes críticos en algunos con NE, no
mejora los resultados clínicos y puede ser perjudicial para el paciente. [Calidad
de la evidencia: moderada]
Justificación: La NE temprana está dirigida hacia el mantenimiento de la
integridad intestinal, reduciendo el estrés oxidativo sistémico y modulación de la
inmunidad. En pacientes que ya reciben cierto volumen de NE, uso de
suplementos de la NP durante los primeros 7 a 10 días, puede aumentar la
energía y proteína.253 Sin embargo, la NP suplementada es una terapia costosa
con mínimos beneficios cuando se suministra en forma temprana en la UCI.254 un
gran estudio observacional multicéntrico no encontró ningún resultado de
beneficio adicional cuando los pacientes recibieron nutrición parenteral (<48
horas) 255 En un ECA de 2 centros, la NP añadida el 3 día después de la admisión
de los pacientes recibiendo <60% de objetivo energía y proteína por NE

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muestra poco beneficio cuando se compara con controles que continúan
recibiendo NE hipocalórica (sólo en una menor incidencia de otras infecciones
que ocurren después del día 9 alcanzó importancia en el estudio de pacientes en
comparación con los controles. 256 En otro ECA multicéntrico por Casaer et al, en
pacientes con NE hipocalórica en quienes se les suplemento NP en el día 8 de la
UCI admisión tenían una probabilidad mayor de ser egresados vivos de la ICU
(HR = 1,06; IC del 95%: 1.00 - 1.13; P = .04) en comparación con aquellos para
quienes la NP se inició el día 3 240 los pacientes randomizados para fines de NP
tuvo una corta estancia en la UCI (p = .02), menos infecciones (22,8% vs
26,2%; P = .008), y una mayor reducción de la media de los costos sanitarios
de aproximadamente US $1600 (P =.04) en comparación con los pacientes
randomizados a comienzos de la NP.240 El momento óptimo para iniciar la NP
en un paciente que continúa recibiendo NE hipocalórica no está clara. En algún
momento después de la primera semana de hospitalización, si la disposición de la
NE es insuficiente para cumplir con los requerimientos entonces la adición de
suplementos de NP debe ser considerado, con la decisión tomada sobre una base
de caso por caso.
H. CUANDO ESTÉ INDICADO, MAXIMIZAR LA EFICACIA DE NP
Pregunta: ¿Cuándo se necesita iniciar la NP en el adulto críticamente enfermo?
¿Qué estrategias se pueden adoptar para mejorar su eficacia?256-266
H1. Con base en el consenso de expertos, se sugiere el uso de protocolos y
equipos de soporte nutricional para incorporar estrategias para maximizar la
eficacia y reducir riesgo asociado de NP.
Justificación: Después de que un paciente de UCI ha sido considerado un
candidato adecuado para NP, deben tomarse precauciones para reducir el riesgo
inherente de la hiperglicemia, desequilibrios electrolíticos, inmunosupresión,
aumento del estrés oxidativo, y el potencial de morbilidad infecciosa.256-259 El
manejo de la NP debe incluir la velocidad de la nutrición, el control glucémico,
monitorización de electrolitos y la repleción (pruebas de realimentación),
duración de la NP, y la transición a la NE mientras sea posible. Atención al
síndrome de realimentación es especialmente importante para los pacientes con
factores de riesgo (alcoholismo, pérdida de peso, bajo índice de masa corporal
[IMC], los períodos prolongados de NVO). Aunque el síndrome de
realimentación puede ocurrir con NE, el riesgo es mayor con la iniciación de la
NP. En estos pacientes, el adelanto de la alimentación debe ser más lento, tarda
de 3 a 4 días para llegar a la meta. El uso de protocolos y equipos de apoyo de
nutrición han mostrado disminuir las complicaciones asociadas a la NP .260-262

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Subalimentación permisiva también ha demostrado ser un posible enfoque a
corto plazo con el fin de evitar algunas de estas complicaciones (véase la sección
H2).263-266
Pregunta: ¿En el candidato adecuado para NP (alto riesgo o desnutrición severa),
se debe ajustar la dosis durante la primera semana de hospitalización en la
UCI?266-270
H2. Sugerimos que la dosificación de NP hipocalórica (≤20 kcal / kg / día o 80
% de las necesidades energéticas estimadas) con una adecuada proteína (≥1.2 g
de proteína / kg / día) debe ser considerado en los pacientes de alto riesgo o
con desnutrición severa, requiriendo NP, inicialmente durante la primera semana
de hospitalización en la UCI. [Calidad de la evidencia: Bajo]
Justificación: Los pacientes que requieren NP en la ICU puede beneficiarse de una
estrategia de alimentación hipocalórico (≤20 kcal/kg/d o no más del 80% de las
estimaciones de las necesidades de energía), pero suministra las proteínas
adecuadas (≥1,2 g de proteína/kg/d). Esta estrategia puede optimizar la eficacia
de la NP en las primeras fases de la enfermedad crítica, reduciendo el potencial
de la hiperglucemia y la resistencia a la insulina. En algunos subgrupos de
pacientes, evitando un excesivo consumo de energía pueden reducir la
morbilidad infecciosa, duración de la ventilación mecánica, y estancia
hospitalaria 266 Un metanálisis de 5 estudios que incluyeron pacientes con
trauma, pancreatitis o mayor abdominal/cirugía de tórax mostraron reducción
significativa de la infección y estancia hospitalaria con esta estrategia (20
kcal/kg/d) en comparación con la meta de energía completa (25 kcal/ kg/d).267
un meta-análisis de 4 estudios que cumplieron nuestros criterios de inclusión no
demuestran reducción significativa de la mortalidad (RR = 0,61; IC del 95%:
0,20 a 1,85; P = .38) o complicaciones infecciosas (RR = 0,68; IC del 95%: 0,30
a 1,57; P = .37) con NP hipocalórica 266,268-270 Sin embargo, la NP hipocalórica
está asociado con una disminución de la hiperglucemia, el 0% (IC 95%, 0% y
0,5%) versus 33,1% (IC 95%, 0% y 58,4%; P = .001).270 Una vez que el
paciente se estabilice, la energía de la NP Puede aumentarse para satisfacer el
100% de las estimaciones de las necesidades energéticas.

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Figura 10. Complicaciones infecciosas Emulsiones lipídicas con o sin base de soya
Pregunta: ¿Deberían las emulsiones grasas IV a base de soja (IVFEs)
proporcionarse en la primera semana de estancia en la UCI? Hay alguna ventaja
de utilizar otros ácidos grasos diferentes a IVFEs (es decir, triglicéridos de cadena
media [MCT], aceite de oliva [OO], FO, mezcla de aceites) en comparación con
aceite de soja tradicional (SO) basados en emulsiones de lípidos en pacientes
adultos críticamente enfermos?271-275
H3a. Sugerimos restricción o limitación basada SO - IVFE durante la primera
semana del inicio de la NP en el paciente críticamente enfermo a un máximo de
100 g / semana (a menudo divididos en 2 dosis / semana) si hay preocupación de
deficiencias de ácido grasos esenciales. [Calidad de la evidencia: Muy baja]
H3b.Triglicéridos de cadena media [MCT], aceite de oliva [OO], FO, mezcla de
aceites pueden proporcionar un beneficio en comparación con las grasas IV a
base de soja; Sin embargo, no podemos hacer una recomendación en este
momento debido a la falta de disponibilidad de estos productos en los Estados
Unidos. Cuando estas emulsiones SMOF [aceite de soja, MCT, aceite de oliva, y
la emulsión de aceite de pescado], MCT, OO, y FO estén disponibles en los
Estados Unidos, basado en la opinión de expertos, se sugeriría su uso en
pacientes en estado crítico.
Justificación: En los Estados Unidos actualmente, la elección de infusión de
lípidos intravenosos (IVFE) para NP está limitado a una base de soja de 18
carbonos preparación de ácidos grasos omega-6. Los estudios multicentricos
randomizados han investigado la cuestión de si la NP deben administrarse con o
sin SO-basado IVFE durante la primera semana de hospitalización. La respuesta
sigue siendo esquiva. El grupo de trabajo alcanzó sólo el 64% de acuerdo (9 y 5
en contra) a "denegar o limitar" así basado IVFE a 100 g/semana, opuesto a
simple "retener". Los pacientes con trauma siempre que recibieron NP libre de
IVFE-durante los primeros 10 días de hospitalización tuvieron una reducción

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significativa en la morbilidad infecciosa (neumonía, P = .05; sepsis relacionada
con catéter, P = .04) (Figura 10), 266,268 la estancia hospitalaria disminuyó, y
estancia hospitalaria en UCI (p = 0,03 y p = .02), y la duración de la ventilación
mecánica (P = .01) en comparación con aquellos que reciben NP que contengan
IVFE. 268 Sin embargo, La NP libre de IVFE era hipocalórico (21 kcal/kg/d vs 28
kcal/kg/d) como resultado de dejar fuera de la grasa.268 Un estudio similar al
comparar un régimen hipocalórico IVFE libre total (1000 kcal/d y 70 g de
proteína/d) Frente a una SO-basado IVFE mezcla estándar (25 kcal/kg/d y 1,5 g
de proteína/d) no encontró diferencias significativas en las complicaciones
infecciosas, estancia hospitalaria, o mortalidad.266 Este hallazgo fue confirmado
por un gran estudio observacional que estudiaron los resultados en pacientes que
recibieron NP de ≥5 días en multi- UCI internacional. No hay una diferencia
estadísticamente significativa en los resultados clínicos entre NP libres de IVFE y
NP con SO- IVFE fueron encontradas.271 Mientras que la recomendación de dejar
por fuera de la grasa de la primera semana se basa principalmente en el estudio
de Battistella, 268 es importante señalar serias críticas de este estudio. El estudio se
terminó hace 20 años, y los resultados no se han replicado.266, 271,272 los objetivos
calóricos se basaron en calorías no proteicas (no el total de calorías) de tal
manera que las calorías totales entregadas eran mayores de lo que se afirma en el
documento. Rápidas velocidades de infusión de las emulsiones lipídicas durante
12 horas puede llevar a la obstrucción del sistema reticuloendotelial rugoso y
conduce a la hipertrigliceridemia (sin embargo, estos niveles no se midieron).
Como tal, esta hiperalimentación puede haber contribuido a los malos resultados
observados. Derivados. IVFEs alternativos de fuentes distintas para aportar un
componente que puede mejorar la relación riesgo/beneficio de la NP.
Manzanares et al realizaron una revisión sistemática de12 ECA con 806 pacientes,
la evaluación de los resultados clínicos de los lípidos IVFE sola o combinada con
los MCTs, Oo, y FO.273Diferencias significativa en los resultados no demostraron
beneficios.273 El Palmer et al meta-análisis de 8 ECA con 391 pacientes, comparó
los efectos de omega-3 FO-con NP con SO-o SO+ MCT .274 Los resultados
mostraron una reducción significativa en el hospital de casi 10 días (dpp = 9,49;
95% CI, -16,5 a 2,5; P = .008) a partir del uso de régimen basados en FO frente
al resto de las fuentes de grasa, pero no se observaron diferencias entre los
grupos en cuanto a la estancia hospitalaria en la UCI, complicaciones infecciosas
y la mortalidad.274 La señal más fuerte de beneficiarse del uso de FO IVFE es visto
en estudios observacionales. Los datos recopilados a partir de una encuesta
internacional de nutrición mostraron significativamente más corta de estancia
hospitalaria en UCI (HR = 1,84; IC del 95%: 1,01 a 3,34; P = .05), una
tendencia hacia la reducción de la duración de la ventilación mecánica (HR =
1,67; IC del 95%: 1,00 a 2,81; P = 0,051), y una mayor probabilidad de ser
egresados vivos de la UCI (HR = 2,40; IC del 95% : 1,43 a 4,03; P = .001) con

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Código: GSMN 001
Fecha: Febrero de 2016
Versión 001
Páginas: 42 de 121
Traducción:
Ángela María Marín Ramírez. Nd. Fellow en Investigación
Clínica Metabólica Nutricional Oxford Brookes University,
MSc Epidemiologia
Coordinadora Soporte Nutricional UCI Adultos.
Recuperación Nutricional Integral (RNI)
Revisó:
Dr. Erik Valencia. MD. MSc.
EDIC. FCRM. MBA. MHA. NFB.
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el producto basado en FO cuando se compara con un SO-IVFE.275 son pocos los
estudios que han comparado específicamente OO (IVFE basados en ácidos grasos
omega-9 como el ácido oleico) con SO- IVFE en pacientes críticamente enfermos.
Un análisis de subgrupos dentro del Manzanares et al. meta-análisis encontró una
reducción significativa en la duración de la ventilación mecánica (dpp = -6,47;
95% CI, -11.41 a -1,53; P = .01) en favor de los OO IVFE, aunque no hubo
diferencias de mortalidad o ICU .273 Los datos observacionales de la encuesta de
nutrición internacional mostró que el uso de un OO IVFE basada en
comparación con un producto basado en tanto se asoció con una reducción
significativa en la duración de la ventilación mecánica (hazard ratio [HR] = 1,43;
IC del 95%: 1,06 a 1,93; P = .02) y que los pacientes tenían más probabilidades
de ser egresados vivos de la ICU (HR = 1,76; IC del 95%: 1,30 a 2,39; P <
.001).275 se encontraron resultados contrastantes por Umpierrez et al. en un
estudio multicentrico doble ciego que no mostraron resultados beneficios del uso
de OO- IVFE .
Pregunta: ¿Hay alguna ventaja en el uso normalizado de NP comercialmente
disponible (pre-mezclas de NP) versus mezclas compuestas de NP ?277-278
H4. Con base en el consenso de expertos, el uso de pre-mezclas estandarizadas
disponibles en el mercado frente a NP formulada NO tiene ninguna ventaja en
términos de resultados clínicos.
Justificación: NP comercialmente disponible en forma estandarizada es una bolsa
estéril fabricada disponibles en ambas formulaciones por línea central y
periférica, con y sin electrolitos. Los productos estandarizados disponibles
comercialmente NP están regulados por la FDA, seguidas por las buenas prácticas
de manufactura, y son compatibles con el Capítulo General de Fármaco de
EE.UU. 797 Un producto de este tipo puede ofrecer la ventaja de mejorar la
seguridad de la NP en comparación con NP formulada; sin embargo, a causa de
la limitada disponibilidad comercial de estos productos estandarizados de NP, La
individualización específica del paciente en el contenido de macro y
micronutrientes y parámetros clínicos es difícil. Esto es especialmente cierto en
pacientes críticamente enfermos que pueden tener complicaciones adicionales,
incluida la disfunción hepática, renal/restricciones de fluido, y los desequilibrios
de electrolitos. Además, los productos han sido criticados por el alto contenido
de dextrosa que puede resultar en hiperglicemia e infección. Los datos sobre el
uso de productos estandarizados NP disponibles comercialmente en pacientes de
la UCI son limitados, y la mayoría de la investigación es observacional o
retrospectivo. Sólo 1 ECA de estudios multicéntricos internacionales ha sido
completado.277 con una formula estandarizada disponible comercialmente de

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NP/MCT triglicéridos de cadena larga y emulsiones grasas OO emulsiones grasas
fue utilizado, que no está disponible actualmente en los Estados Unidos, por lo
que es difícil extrapolar los resultados. Los autores reportaron una disminución
significativa en las infecciones del torrente sanguíneo, pero no encontraron
diferencias en la mortalidad a los 28 días, la UCI y estancia hospitalaria, falla de
un órgano y los eventos hipo o hiperglucemia en pacientes de la UCI recibiendo
el NP disponible comercialmente en productos estandarizados en comparación
con aquellos colocados en mezclas de NP.277 No se dispone de información sobre
la mezcla que componen los estándares utilizados por la multicentericos Las
Recomendaciones de las directrices clínicas de la A.S.P.E.N. para NP, solicitudes,
Revisión de pedidos, composición, etiquetado y dispensación estandarizado
recomendado para NP de productos disponibles comercialmente se considera
como una opción disponible para los pacientes junto con fórmulas
personalizadas o estandarizadas) Las formulaciones de NP para satisfacer mejor
las necesidades de los pacientes.278 El uso de NP estandarizada comercialmente
disponible puede ser considerada en pacientes de la UCI cuando la formulación
satisface las necesidades metabólicas del paciente.
Pregunta: ¿Cuál es el rango de glucosa en sangre de referencia deseado en
pacientes de UCI de adultos?279-287
H5. Se recomienda un rango objetivo de glucosa en sangre de 140 o 150-180 mg
/ dl para la población en general en la UCI; rangos para patologías específicas
(cirugía cardiovascular, trauma de cráneo) pueden ser diferentes y están más allá
del alcance de esta guía. [Calidad de la evidencia: Moderada]
Justificacion: La hiperglicemia es una respuesta común a la enfermedad aguda y
sepsis severa y puede conducir a mal pronóstico. Sigue habiendo controversia
sobre el punto más bajo del rango aceptado por la Sociedad médica de cuidado
critico (SCCM) recomiendan de 150 a 180 mg/dL, 279 mientras A.S.P.E.N.
recomienda 140-180 mg/dL. En 2001, un ensayo histórico mostró que un estricto
control de la glucosa (TGC) (de 80 a 110 mg/dL) con terapia intensiva con
insulina (IIT) se asoció con una reducción de la sepsis, la reducción estancia
hospitalaria en la UCI y menor mortalidad hospitalaria en comparación con la
terapia con insulina convencional (manteniendo los niveles de glucosa en la
sangre <200 mg/dL).280 El efecto fue mayor en UCI quirúrgica que en UCI
medica 280,281.Sin embargo, los resultados del estudio son controvertidos porque
era un solo ensayo sin cegamiento, con alta mortalidad en ambos grupos, y los
pacientes recibieron 200-300 g de glucosa IV en el tratamiento postoperatorio
temprano.280 La eficacia de sustitución de volumen y terapia de insulina en sepsis
severa (VISEP) 282 en 535 pacientes fue realizado en 18 unidades de cuidados

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intensivos (UCI) en Alemania y el tratamiento corticoideo y terapia intensiva de
insulina para el Shock Séptico (COIITSS)283 fue un ensayo de 509 pacientes
Realizado en 11 unidades de cuidados intensivos (UCI), de Francia, estudiaron el
efecto del control estricto de glucosa (TGC) en combinación con otro
tratamiento, comparados con el control de la glucosa moderada (MGC) en un
rango de 140 a 180 mg/dL en un diseño factorial de 2 × 2. El ensayo fue de la
eficacia de substitucion de volumen y terapia de insulina en sepsis severa (VISEP)
fue interrumpida en forma temprana debido al daño potencial de hipoglucemia
severa incrementada y el hecho de que ningún beneficio en mortalidad podría
ser demostrado. En el estudio, del tratamiento de corticoesteroides y terapia
intensiva de insulina para Shock Séptico (COIITSS) con el grupo de TGC
demostró tener una mayor incidencia de hipoglucemia y una tendencia hacia una
mayor mortalidad en comparación con el grupo MGC. El ensayo de mayor
tamaño, la evaluación en cuidado intensivo de normoglicemia y supervivencia
usando el estudio de algoritmo de regulación de glucosa (NICE-Sugar), asignados
al azar de 6104 pacientes en 42 hospitales que eran esencialmente alimentados
por la vía enteral a una meta de glucosa en la sangre de aproximadamente 80 a
100 mg/dL (TGC) o <180 mg/dL (MGC). Los pacientes en el grupo TGC
presentaban un mayor riesgo de muerte en 90 días (27,5% vs 24,9%; P =
.02).284 Hubo preocupación de que la hipoglucemia severa en este estudio
podrían exacerbar los déficits en las lesiones al cerebro. Un examen de 3 ECA285-
287 representando a 773 pacientes reveló que, aunque TGC condujo a una mayor
incidencia de hipoglucemia en comparación con MGC más convencionales, El
TGC bajo las tasas de infección pero no hubo ningún efecto sobre la mortalidad.
Para determinadas poblaciones de pacientes (por ejemplo, traumatismo, cirugía
postcardiovascular), preferimos posponer las recomendaciones con respecto a las
guías publicadas en SCCM sobre el control glicémico.279
Pregunta: ¿la Glutamina parenteral se puede utilizar en pacientes adultos de la
UCI? 289-293
H6. Recomendamos que la suplementación glutamina parenteral NO debe ser
utilizado rutinariamente en la UCI. [Calidad de la prueba: moderada]
Justificación: Varios ensayos recientes y meta-análisis han puesto en entredicho la
seguridad y eficacia de la administración de glutamina parenteral en pacientes
críticamente enfermos. En el estudio REDOX, un ECA con diseño factorial 2 x 2
con 1223 adultos críticamente enfermos en 40 unidades de cuidados intensivos
(UCI) de todo el mundo, los pacientes fueron asignados al azar a 1 de 4 grupos:
placebo, glutamina (enteral y parenteral), antioxidantes (IV oral con selenio el

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selenio, el zinc, el beta-caroteno, vitamina E, ácido ascórbico), y una
combinación de glutamina con antioxidantes.288 La mortalidad intrahospitalaria y
a los 6 meses fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron
glutamina en comparación con aquellos que no lo hicieron (37,2% vs 31%; P =
.02; 43,7% vs 37,2%; P = .02, respectivamente).288 La mayor preocupación por
un posible efecto adverso de la glutamina se observó en los pacientes que
recibieron una dosis mayor (es decir, >0,5 g/kg/d) en las primeras etapas críticas
de Enfermedad con falla multiorganica (FMO) o shock permanente que
requieren soporte vasopresor. Otro gran estudio de glutamina parenteral en
pacientes de la UCI, el estudio SIGNET, no pudo demostrar un resultado
beneficioso en términos de complicaciones infecciosas y la mortalidad.289
Supervivencia a corto plazo con la administración de suplementos de glutamina
está asociado con estudios de una sola institución y los ensayos clínicos aleatorios
publicados antes de 2003.290 En contraste, la mortalidad no es diferente o puede
ser incrementado en ensayos multicéntricos o publicados después de 2003. Un
meta-análisis de 5 estudios de ensayos multicéntricos con 2463 pacientes
mostraron una mortalidad significativamente mayor en aquellos pacientes que
recibieron glutamina que en aquellos randomizados con placebo (35% vs 31%,
respectivamente; P = .015).
Esto contrasta bruscamente desde un meta-análisis de una sola institución con
1645 pacientes, en los que una disminución significativa en la mortalidad fue
observada en pacientes que recibieron glutamina en comparación con los
controles (20% vs 23%, respectivamente; P = .019).291 Otros han propuesto
que el desequilibrio creado por aminoácido glutamina (que proporciona el 60%
del total de la ingesta de proteínas exógenas), junto con la severidad de la
enfermedad (por ejemplo, MOF, shock) representa la mayor mortalidad.292
Además, estudios más recientes que miden los niveles basales de glutamina no
mostraron una deficiencia de glutamina en el momento de iniciar la terapia
complementaria.293
Pregunta: ¿En la alimentación de transición, con mayor tolerancia de volumen
de la NE en un paciente que ya está recibiendo NP, en qué momento debe
darse por concluida la NP? 253
H7. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que, si el paciente tolera>
60 % de las necesidades energéticas, la cantidad de energía NP debe reducirse y
finalmente interrumpida.
Justificación: Debido a los considerables beneficios de la NE, en el paciente
críticamente enfermo estable con NP, deberían hacerse esfuerzos repetidos para

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realizar la transición del paciente a la terapia enteral. Para evitar las
complicaciones asociadas con la hiperalimentación, la cantidad de energía
suministrada por vía parenteral deben reducirse adecuadamente para compensar
el incremento de la energía entregada por vía enteral. Una vez que el suministro
de la NE supera el 60% de las necesidades energéticas y se continúa avanzando a
la meta la NP podrá suspenderse.253
I. FALLA PULMONAR
Pregunta: ¿Cuál es la proporción óptima de carbohidratos / grasas para el
paciente de la UCI de adultos con insuficiencia pulmonar? 294-297
I1. Sugerimos que las formulas por patologías con alto contenido de grasa / baja
en carbohidratos diseñadas para manipular el cociente respiratorio y reducir la
producción de CO2 no se deben utilizar en pacientes de UCI con insuficiencia
respiratoria aguda (Esta recomendación no debe confundida con la
recomendación E3). [Calidad de la evidencia: Muy baja]
Justificación: Una de las primeros, ensayo (20 pacientes) 294 mostró que el uso de
una fórmula enteral con un alto contenido de grasa y baja en carbohidratos en
pacientes con insuficiencia respiratoria reduce la duración de la ventilación
mecánica, en comparación con una formulación estándar. Sin embargo, estos
hallazgos no pudieron ser reproducidos posteriormente en un ECA grande (50
pacientes) de tipo similar.295 Los resultados de estudios no controlados sugieren
que el aumento de la proporción de macronutrientes de compuestos de grasa y
carbohidratos son clínicamente significativos en la disminución de la producción
de CO 2 en la UCI sólo en pacientes que está sobrealimentados. La composición
de macronutrientes es mucho menos probable que afecten a la producción de
CO 2 cuando la formulación del régimen de nutrición se aproxima a las
necesidades energéticas.296 debe hacerse un esfuerzo para evitar el suministro
total de energía que supere las necesidades de energía, como la producción de
CO 2 aumenta considerablemente con la lipogénesis y pueden ser mal toleradas
en pacientes propensos a la retención de CO 2.294,296,297 La infusión rápida de
IVFE (especialmente), independientemente de la cantidad total, debe evitarse en
pacientes con insuficiencia pulmonar grave.
Pregunta: ¿El uso de fórmulas de NE de alto contenido energético con restricción
de líquidos beneficia al paciente adulto de UCI con insuficiencia respiratoria
aguda? 297

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I2. Con base en el consenso de expertos, sugerimos que se suministre la
restricción de líquidos de NE con fórmulas de alto contenido energético para los
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (especialmente si el paciente
presenta un estado de sobrecarga de volumen).
Justificación: La acumulación de líquido, edema pulmonar e insuficiencia renal
son comunes en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y se han asociado
con pobres resultados clínicos. Por lo tanto, se sugiere una formula con alta
densidad calórica (1.5-2 kcal/mL) para los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda que requiere restricción de volumen.297
Pregunta: ¿Las concentraciones séricas de fosforo deben ser monitoreadas cuando
se la NE o NP en paciente de la UCI con insuficiencia respiratoria? 298-305
I3. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que las concentraciones
séricas de fosforo deben ser estrechamente monitorizados y hacer reposición de
fosforo al paciente cuando sea necesario.
Justificación: La incidencia de hipofosfatemia moderada o grave (definida como
las concentraciones de fósforo sérico ≤2,2 mg/dL y 1,5 g/dL, respectivamente) es
casi el 30% en la UCI.298-300 El fosfato es esencial para la síntesis de ATP
(adenosina trifosfato) y 2,3-DPG (2,3-diphosphoglycerate), ambos de los cuales
son críticos para la contractilidad diafragmática normal y óptima de la función
pulmonar. La hipofosfatemia es un problema frecuente en la enfermedad crítica
y puede representar una causa oculta de debilidad muscular respiratoria y el
fracaso a la hora de destetar del ventilador.301 En una cohorte de 66 pacientes de
una UCI medica 193 se realizaron ensayos de destete, el destete fue mejorada en
los pacientes con un fósforo sérico de 1,18 ± 0,27 mmol/l vs 1,06 ± 0,31 mmol/L
(P = .008). Los pacientes con un nivel de <0,80 mmol/L tuvieron un mayor
riesgo de fracaso de destete que aquellos con valores dentro de los límites
normales del laboratorio (RR = 1,18; IC del 95%: 1,06 a 1,32; P = .01).302
Como sugieren varios estudios no controlados, es prudente vigilar estrechamente
las concentraciones de fosfato sérico (a pesar del hecho de que los niveles séricos
pueden no reflejar con precisión el pool de fosfato corporal total) y repletar la
hipofosfatemia moderada a severa, según protocolos cuando sea necesario para
optimizar la función respiratoria en pacientes ventilados.303-305

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J. FALLA RENAL
Pregunta: En pacientes adultos críticamente enfermos con lesión renal aguda
(AKI), ¿cuáles son las indicaciones para el uso de fórmulas enterales por
especialidad? ¿Cuáles son las recomendaciones apropiadas de energía y proteínas
para reducir morbilidad en AKI? 306-310
J1. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que pacientes de UCI con
insuficiencia renal aguda (IRA) o AKI deben tener una formulación enteral
estándar y que recomendaciones estándar de la UCI para la proteína (1,2-2 g /
kg/de peso corporal por día) y la energía (25-30 kcal / kg / d) deben ser seguido.
Si se presentan alteraciones de electrolitos significativas una formula diseñada por
especialidad para la insuficiencia renal (con el perfil adecuado de electrolitos)
puede ser considerado.
Justificación: AKI raramente existe como un hecho aislado la insuficiencia de
órganos en pacientes críticamente enfermos. Cuando se prescribe en la UCI, el
proceso patológico subyacente, comorbilidades preexistentes, y complicaciones
actuales deberían ser tomados en cuenta. En la ausencia de calorimetría indirecta
(CI), no hay una ecuación de predicción es mejor que otro en AKI. Los expertos
están de acuerdo en el uso habitual de peso corporal en pacientes con peso
normal y peso corporal ideal para obesos y pacientes críticamente enfermos. Las
necesidades de energía puede determinarse por la IC, publicado ecuaciones
predictivas, o una simple ecuación basados en el peso (de 25 a 30 kcal/kg/d).306-
310 formulaciones especiales menor en ciertos electrolitos (por ejemplo, fosfatos y
potasio) que productos estándar puede ser beneficiosa en pacientes de UCI con
Aki.306, 308
Pregunta: ¿En pacientes adultos críticamente enfermos con IRA en hemodiálisis o
CRRT, cuales son las recomendaciones de aporte proteico para evitar las
pérdidas de nitrógeno?94-311-313
J2. Se recomienda que los pacientes que reciben hemodiálisis o TRRC tengan un
aumento de proteínas, hasta un máximo de 2,5 g / kg / d. La proteína no debe
restringirse en pacientes con insuficiencia renal como un medio para evitar o
retrasar inicio de la terapia de diálisis. [Calidad de la evidencia: Muy baja]

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Justificación: Una pérdida significativa de aminoácidos (10-15 g/d) se asocia con
CRRT.310 El catabolismo de la masa corporal magra inferido a partir de valores
de tasa catabólica de proteínas es de 1,4-1,8 g/kg/d en pacientes con AKI en
CRRT.306,310 por lo tanto, los pacientes en esta terapia puede requerir al menos
un aporte adicional de 0,2 g/kg/d 311 por un total de hasta 2,5 g/kg/d.94,312
ventajas importantes no han sido demostradas con aporte de proteínas muy
altos (>2,5 g/kg/d), ingestas excesivamente altas de nitrógeno puede
sencillamente aumentar la tasa de producción de urea.94,313 Al menos 1 ECA ha
sugerido que una ingesta de 2,5 g/kg/d es necesaria para lograr el balance
positivo de nitrógeno en esta población de pacientes.94
K. FALLA HEPATICA
Pregunta ¿Los requerimientos proteicos y energéticos deberían ser calculados en
forma similar a los pacientes críticos con o sin falla hepática? 314-320
K1. Basados en el consenso de expertos sugerimos el uso de peso usual o peso
seco y no el uso de peso actual para las ecuaciones predictivas de requerimiento
energético para pacientes con cirrosis y falla hepática debido a complicaciones de
ascitis, depleción de volumen intravascular, edema, hipertensión portal,
hipoalbuminemia. Sugerimos no hacer restricciones proteicas, se deben usar las
mismas recomendaciones de los pacientes de UCI. (Ver sección C4).
Justificación: El aumento de la nutrición y el riesgo de deterioro del estado
nutricional es altamente prevalente en pacientes con enfermedad hepática
crónica y es casi universal entre los pacientes en espera de trasplante hepático. El
grado de riesgo de nutrición está directamente relacionada con la severidad de la
disfunción hepática. La hipertensión portal y deterioro de la síntesis de proteínas
asociados con insuficiencia hepática contribuyen a la ascitis y el edema, la
representación basada en el peso, herramientas de evaluación nutricional
inexactos y poco fiables. Lo habitual o pesos secos son a menudo difíciles de
determinar debido a la cronicidad de la enfermedad. La principal etiología de la
desnutrición en enfermedad hepática es pobre ingesta oral de múltiples factores,
incluyendo alteraciones del sabor, saciedad precoz, disfunción autonómica con
gastroparesia resultante, la lentitud de la motilidad del intestino delgado y
tránsito orocecal lento. La desnutrición en pacientes con cirrosis contribuye al
aumento de la morbilidad y la mortalidad.314 Los pacientes que se encuentran
gravemente desnutridos antes de la cirugía de trasplante tienen una mayor tasa
de complicaciones y una disminución de la tasa global de supervivencia tras el
trasplante hepático.315-318 Las necesidades energéticas en pacientes críticamente
enfermos con enfermedad hepática es muy variable, difícil de predecir por

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ecuaciones simples y, en consecuencia, se determina mejor con CI.319
Históricamente, la restricción de la proteína se utiliza para ayudar a reducir el
riesgo de la encefalopatía hepática, pero tal estrategia puede empeorar el estado
nutricional, disminuir la masa muscular magra, e irónicamente conduciría a una
menor extracción de amoníaco. Por lo tanto, la proteína no debe ser restringido
como una estrategia de gestión orientada a reducir la encefalopatía hepática, ya
que el retroceso puede ocurrir como resultado.319, 320 los requerimientos proteicos
para el paciente con insuficiencia hepática deben determinarse en la misma
forma que para el paciente de UCI general, con la salvedad de que el peso seco
puede necesitar ser utilizado para los cálculos (véase la recomendación C4).
Pregunta: ¿Cuál es la ruta de nutrición más apropiada en pacientes con falla
hepática?321-324
K2. Se sugiere la ruta enteral en pacientes con falla hepática aguda y/o crónica.
Justificación: la NP a largo plazo puede estar asociada con complicaciones de
insuficiencia hepática, incluyendo el empeoramiento de la cirrosis e insuficiencia
hepática con los riesgos concomitantes de la sepsis, disfunción hematológica. La
enfermedad hepática asociada a NP se produce por lo general con el uso
prolongado de NP; La NE mejora el estado nutricional, reduce las
complicaciones, y prolonga la sobrevida en pacientes con falla hepática y por lo
tanto se sugiere como una ruta óptima de nutrición. En los ensayos clínicos, la
NE ha sido asociada con la disminución de las tasas de infección y menos
complicaciones metabólicas en falla hepática y después de trasplantes de hígado
cuando se compara con la NP o con solo suministro de líquidos endovenosos
(terapia nutricional no especializada). 322-334 La Encefalopatía se produce en
pacientes con disfunción hepática debido a procesos multifactoriales complejos
que involucran productos de metabolismo de las proteínas y se ve agravada por
la inflamación, infección, y el estrés oxidativo.
Pregunta: ¿Es necesario una formula enteral específica para pacientes con falla
hepática?325-327
K3. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que formulas enterales
estándar deben usarse en pacientes de UCI con enfermedad hepática aguda y
crónica. No hay evidencia de beneficio adicional de aminoácidos de cadena
ramificada (AACR).
Justificación: No hay evidencia que sugiera que una formula enriquecida en
aminoácidos de cadena ramificada mejora los resultados del paciente en

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Código: GSMN 001
Fecha: Febrero de 2016
Versión 001
Páginas: 51 de 121
Traducción:
Ángela María Marín Ramírez. Nd. Fellow en Investigación
Clínica Metabólica Nutricional Oxford Brookes University,
MSc Epidemiologia
Coordinadora Soporte Nutricional UCI Adultos.
Recuperación Nutricional Integral (RNI)
Revisó:
Dr. Erik Valencia. MD. MSc.
EDIC. FCRM. MBA. MHA. NFB.
RNI. Jefe UCI
Aprobó:
Dr. Erick Valencia
Gerente General
CICRET EA SAS
comparación con fórmulas nutricionales de proteínas estándar en pacientes en
estado crítico con enfermedad hepática. La justificación para el uso de AACR en
el tratamiento de la encefalopatía hepática en la insuficiencia hepática se basa en
sus concentraciones reducidas, compitiendo por sitios de unión en el sistema
nervioso central con aminoácidos aromáticos, y su efecto estimulante en la
desintoxicación de amoníaco a glutamina. Los resultados de ensayos
aleatorizados ambulatorios sugieren que a largo plazo (12 y 24 meses) La
suplementación nutricional con gránulos orales de AACR pueden ser útiles en la
reducción de la progresión de la enfermedad hepática y/o fracaso y prolongar la
sobrevida libre de eventos.325-327 en pacientes con encefalopatía hepática que ya
reciben terapia de primera línea (antibióticos y lactulosa), no hay ninguna
evidencia hasta la fecha que la adición de AACR mejorarán el estado mental o el
grado del coma.325,326
Figura 11. Estancia hospitalaria en pancreatitis leve aguda dieta baja en grasa vs líquidos claros.
L. PANCREATITIS AGUDA
Pregunta: ¿La gravedad de la enfermedad en la pancreatitis aguda puede influir
en las decisiones para proporcionar una nutrición especializada?328-332
L1a. Con base en el consenso de expertos, se sugiere que la evaluación
nutricional inicial en la pancreatitis aguda se evalué la gravedad de la
enfermedad para dirigir el tratamiento nutricional. Puesto que la gravedad de la
enfermedad puede cambiar rápidamente, sugerimos frecuentes reevaluaciones de
la tolerancia alimentaria y la necesidad de terapia nutricional especializada.
Justificación: La pancreatitis leve está definida por la ausencia de insuficiencia
orgánica y complicaciones locales. La pancreatitis aguda moderadamente severa
definido por insuficiencia de un órgano transitorio dura <48 horas y
complicaciones locales. Falla multiorgánica es definido por shock (presión arterial
sistólica <90 mm Hg), insuficiencia pulmonar (Pao 2 /FIO 2 ≤ 300) o

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METABOLICO Y NUTRICIONAL
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Fecha: Febrero de 2016
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Ángela María Marín Ramírez. Nd. Fellow en Investigación
Clínica Metabólica Nutricional Oxford Brookes University,
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insuficiencia renal (creatinina sérica ≥ 1,9 mg/ dL).328-331 complicaciones locales en
la tomografía axial (CT) incluyen seudoquiste, abscesos o necrosis. La
pancreatitis aguda grave se define por la persistente insuficiencia de órganos que
dura más de 48 horas desde la admisión.332 Los sistemas de puntuación anterior
también utiliza la presencia de signos de pronóstico desfavorables (puntuación
APACHE II ≥ 8 [fisiología aguda y crónica II Evaluación de la Salud], criterios de
Ranson >3, y los niveles de PCR >150 mg/L) para identificar a los pacientes con
pancreatitis moderada-severa a aguda-severa.328,330 diferenciando
moderadamente severa a los pacientes con pancreatitis aguda severa de aquellos
con una enfermedad leve de severidad ayuda a identificar a aquellos pacientes
que requieren ingreso en la UCI, recibiendo una hidratación adecuada, el
tratamiento temprano de la insuficiencia de órganos, y la provisión de terapia
nutricional.332 El valor predictivo positivo de un paciente con puntajes altos, la
presencia de SIRS o necrosis en la CT va a tener una enfermedad grave es
<50%.332 Pacientes con pancreatitis aguda leve en la admisión puede progresar
rápidamente a una enfermedad grave en algunas circunstancias. La dificultad de
determinar dónde comenzar y cómo los pacientes progresan a través de este
espectro de actividad de la enfermedad ayuda a explicar por qué algunos
pacientes con enfermedad leve en la admisión puede deteriorarse y muestran
una significativa intolerancia a la NE, mientras que otros con formas graves de la
enfermedad puede avanzar a la dieta oral dentro de unos días.
Pregunta: ¿Los pacientes con pancreatitis aguda leve necesitan una nutrición
especializada?247-333-337
L1b. Sugerimos NO suministrar una nutrición especializada para los pacientes con
pancreatitis aguda leve, se debe avanzar a una dieta oral según la tolerancia. Si
una complicación se desarrolla o hay un fracaso para avanzar a dieta oral dentro
de los 7 días, la nutrición especializada debe ser considerada. [Calidad de la
evidencia: Muy baja]
Justificación: Los pacientes con pancreatitis aguda tienen una tasa de
complicaciones mucho menor (6%) de los pacientes con enfermedad más grave,
con casi un 0% de mortalidad, y tienen un 81% de probabilidades de pasar a
depender de dieta oral dentro de los 7 días.247,333,334 Proveer terapia nutricional
para estos pacientes no parece cambiar el resultado. Estos pacientes pueden ser
avanzados para una dieta regular cuando el paciente lo desea, ha demostrado ser
más beneficiosa que una dieta de líquidos claros solo en términos de la estancia
hospitalaria (dpp = -2,62; IC 95%, -3,38 a -1,86; P < 0,00001) (Figura 11).335, 336
un protocolo de parámetros de rutina (ausencia de dolor, náuseas, vómitos, y la

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normalización de las enzimas pancreáticas) no es necesario, ni avanzar primero a
líquidos claros.335-337
Pregunta: ¿Qué pacientes con pancreatitis aguda requieren nutrición enteral
temprana? 338-342
L1c. Sugerimos que los pacientes con pancreatitis aguda moderada a severa debe
tener una sonda naso / oro entérica e iniciar la NE a dosis tróficas avanzando a la
meta (24-48 horas de ingreso) [Calidad de la evidencia: Muy baja]
Justificación: El mejor resultado en la pancreatitis aguda moderada a severa con
NE temprana se basa principalmente en estudios comparando NE con NP y NP
en tales casos puede ser un control negativo. Compatibilidad limitada proviene
de estudios mostrando el beneficio (tendencia hacia la reducción de la
mortalidad) desde temprano en comparación con líquidos endovenosos 338-340 y
mejoró los resultados de la nutrición enteral temprana (reducción de la infección,
falla multiorgánica, estancia hospitalaria en UCI y SIRS) versus NE tardía 341,342 lo
que no se sabe es qué porcentaje de los pacientes con pancreatitis aguda
moderada a severa toleraría avanzar a dieta oral (similar a los datos de pacientes
con enfermedad leve) dentro de los 3 a 4 días desde el momento de la admisión
y por lo tanto no necesitan terapia nutricional especializado. No iniciar en la
terapia para >72-96 horas siguientes a la admisión de un paciente con
pancreatitis aguda moderada a severa corre el riesgo de un rápido deterioro de
la situación nutricional y sus complicaciones inherentes.
Pregunta: ¿Cuál es la fórmula más adecuada para utilizar al iniciar la NE
temprana en el paciente con pancreatitis aguda moderada a grave? 176-343-344
L2. Sugerimos el uso de una fórmula de NE estándar polimérica en paciente con
pancreatitis aguda grave. Aunque prometedor, no hay datos suficientes para
recomendar en paciente pancreatitis aguda severo una formula inmuno-
moduladora.
Justificación: Una fórmula polimérica estándar es adecuada para la iniciación
temprana en pacientes con pancreatitis aguda moderada a severa. Si bien los
resultados de los 3 pequeños ECA que compararon una fórmula inmuno-
moduladora de la (2 con arginina y FO, 1 con FO sola) con una fórmula enteral
estándar sugieren que tal fórmula de inmunonutrición puede ser demostrado que
proporcionan beneficios adicionales de resultados en el futuro, los datos son
insuficientes para hacer una recomendación en este momento.176, 343,344