Ön Boynuz Tutulumuyla Giden Hastalıklar

Full text

Arşiv Kaynak Tarama Dergisi
Archives Medical Review Journal
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal 2016; 25(4): 269-303
doi:10.17827/arsiv.29568
Ön Boynuz Tutulumuyla Giden Hastalıklar
Anterior Horn Cell Diseases
Merve Fırıncıoğulları1, Burak Yavuz1, Filiz Koç2
1Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana, Turkey
2Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Adana, Turkey
ABSTRACT
The anterior horn cells control all voluntary movement. Motor activity, respiratory, speech, and
swallowing functions are dependent upon signals from the anterior horn cells. Diseases that damage
the anterior horn cells, therefore, have a profound impact. Symptoms of anterior horn cell loss
(weakness, falling, choking) lead patients to seek medical attention. In this article, anterior horn
diseases were reviewed, diagnostic criteria and management were discussed in detail.
Key words: Anterior horn, clinical findings, laboratuvar y, treatment.
ÖZET
Ön boynuz motor nöronlar, spinal korddan çıkan uyarıları aksiyel kaslara taşıyan yolaklardır. Ön boynuz
motor nöronlarının hastalıklarında ortak olarak lezyon seviyesinde gevşek parezi veya paralizi, kısmi
veya tam refleks kayıpları ve kaslarda atrofi ortaya çıkar. Bu hastalıklar duyu kaybına sebep olmazlar,
ama ölümcül seyredebilirler, tedavileri çoğunlukla destek tedavisidir, semptomatik tedaviler yaşam
kalitesini artırmak için uygulanabilir. Bu derlemede ön boynuz hastalıkları, tanı kriterleri ve yönetimi
ayrıntılı olarak tartışılmıştır.
Anahtar kelimeler: Ön boynuz, klinik bulgular, laboratuvar, tedavi.
Giriş
Motor yollar yukarı ve aşağı olmak üzere iki segmentten oluşmaktadır. Proksimalde motor
hücre (soma), distale doğru uzanan sinir lifi (akson) ve reseptör hücre ile temasını sağlayan
terminal dallardan oluşur. Yukarı (serebrospinal) segment, kortikal ganglion hücrelerini, bu
hücrelerden çıkan piramidal lifleri ve ön boynuzda süngersi yapı içinde dağılan terminalleri

270
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
içermektedir. Aşağı (spinomuskuler) segment ise spinal ganglion hücrelerini, ön kökler yolu ile
ilgili kasa dek uzanan, terminal dallanmayla sonlanan aksonu içermektedir.Her iki
kortikospinal element pek çok sayıda spinomuskuler element ile bağlantılıdır1,2,3.
Resim 1. Omuriliğin transvers kesiti2
Kortikal motor nöronların alfa motor nöronlar ile direkt ilişkisi primatlarda görülmüştür.
İnsanda presantral girustaki büyük hücrelerden köken alan aksonların sonlanmaları özellikle
ön boynuz intermedier bölgesinde bulunmaktadır. Ancak az sayıda da olsa ikinci motor
nöronda sonlanmalar görülmektedir ve bu sonlanmalar en fazla alfa motor nöronlar üzerine
olmaktadır. Kortikospinal yol hareketin başka hareketlerden bağımsız ve amaca uygun olarak
gerçekleşmesinde ve hızında önemlidir. Öte yandan doğrudan piramidal yol ile temas halinde
olan motor nöronların daha çok distal ekstremite kaslarını innerve ettikleri görülmektedir.
Motor nöron hastalıkları ise motor nöronun progresif dejenerasyonu ile sonuçlanan değişik
hastalıklar için kullanılan bir terimdir. Motor nöron hastalığı terimi bazen bu kategorideki en
sık görülen hastalık olan amyotrofik lateral skleroz (ALS) ile eşanlamlı olarak kullanılır. ALS
hem alt hem üst motor nöronu etkileyebilir, ama birçok motor nöron hastalığı sadece alt
motor nöronu etkiler. Omurilik ön boynuz hücreleri, omurilikten kasa giden “ikinci motor
nöron”ların önemli bir kısmını oluşturur (Resim 1,2). Alt motor nöronlar omurilik ön
boynuzunda ve beyin sapında (kranyal sinirlerin motor çekirdeklerinde) yer alırlar ve iskelet
kaslarını innerve ederler. Omuriliğin alt motor nöronları ön boynuzda yer aldığı için bu
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
271
hastalıklardan bazen ön boynuz hastalığı diye de bahsedilir. Üst motor nöronlar motor
kortekste bulunur ve kortikospinal ve kortikobulber yollara uzanırlar2,3.
Motor nöron hastalığının klinik olarak ayırt edici özelliği atrofi, güçsüzlük ve etkilenen motor
birimlerin fasikülasyonları ile karakterize alt motor nöron disfonksiyonudur (1,2,3). Bir motor
birim; bir motor nöron, onun aksonu, nöromusküler kavşak ve ayrı ayrı innerve ettiği bütün
kas liflerinden oluşur (Resim 3) 1.
Resim 2. Omurilik ve ilişkili nöroanatomik yapılar 3
Motor nöron apopitoza uğrarken, motor sinir aksonu dejenere olur ve nöromusküler kavşak
yok olur. Bu akson tarafından innerve edilen kas lifleri ise denerve olur ve daha sonra atrofiye
uğrar. Elektrofizyolojik incelemelerde kas liflerinde fibrilasyon ve pozitif dalga görülür ki bu
kasın denerve olduğunun göstergesidir. Kas istemli kasılma yaparken etkilenen motor birimin
lifleri fasiküle olur, bu durum hem klinik hem de elektrofizyolojik olarak görülür. Edinsel bir
motor nöron hastalığında etkilenen kaslar sağlıklı komşu motor sinir aksonları tarafından
tekrar innerve edilecektir ki bu durum EMG'de reinnervasyon paterni olarak karşımıza çıkar.
Fakat zaman içinde hastalığın ilerlemesiyle sağlıklı motor nöronlar da etkilenecek,
reinnervasyon için yeterli motor nöron kalmayacak ve kas denerve olacaktır. Kranyal sinir
çekirdeklerinin motor nöronlarının etkilenmesi hastalığın tipine ve fenotipe bağlı olarak
değişkenlik gösterir1. En sık alt 9. ve 12. kranyal sinirler başta olmak üzere alt kranyal sinirler
etkilenir (9., 10., 11. ve 12. kranyal sinirler). Ekstraoküler kasları innerve eden 3.,4., ve 6.
kranyal sinirler bu hastalıklarda daha geç etkilenir veya hiç etkilenmeyebilir1 .
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

272
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
Resim 3. Motor birim1
Bu derlemede ön boynuz tutulumu ile giden ALS, Spinal musküler atrofi, spinal bulber
musküler atrofi/Kennedy hastalığı, monomelik amyotrofi, poliomyelit, Batı Nil Virüsü
hastalıklarının klinik ve laboratuvar özellikleri gözden geçirilmiştir.
Amiyotrofik Lateral Skleroz
Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) beyin ve spinal kordun üst ve alt motor nöronlarında
dejenerasyonla karekterize ilerleyici ve ölümcül bir hastalıktır. Birçok ülkede Charcot ismi ile
anılan bu hastalığın başlangıcı Aran Duchenne’le 1840 yılına kadar uzanır. Duchenne benzer
klinik bulgular saptadığı 11 vakalık çalışma serisinde bu hastalığa Progresif Muskuler atrofi
(PMA) adını vermiştir. Luys (1860) PMA’de omurilik ön boynuz hücrelerinde atrofi olduğunu
göstermiştir. Aynı yıl Duchenne PMA’nin Glosso-Labio-Larengeal formunu tanımlamıştır.
Joffroy (1870) ise omurilik ve bulbusta akut ve kronik dejeneratif lezyonların varlığını belirten
otopsi sonuçlarını yayınlamıştır. Charcot ve Joffroy (1870), Duchenne tarafından tanımlanan
Glosso-Labio-Larengeal paralizinin bulber nukleusların atrofisi sonucu geliştiğini göstermiştir.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
273
Charcot (1874), 25 olguyu içeren çalışmasında, göz bulguları ve mesane disfonksiyonu
olmaksızın, progresif asimetrik kas atrofisi, hiperrefleksi ve Babinski gibi klinik bulgularla
birlikte otopsi verilerine de dayanarak Amyotrofik Lateral Sklerozu tanımlamıştır4. ALS ile ilgili
asıl önemli klinik gelişmeler ancak yirminci yüzyılın ikinci yarısında çağdaş bir nitelik
kazanmıştır.
Dünyadaki insidansının 4-8/100000, prevalansının ise 3-8/100,000 olduğu tahmin
edilmektedir. Hastalığın insidans ve prevalansının Batı Pasifikte (Mariana takımadaları,
Guam, Batı Yeni Gine ve Japonya’da Kii yarımadasında), Avrupa ve ABD’lerindekinden yaklaşık
100 kez daha yüksek olduğu dikkat çekicidir5. Gadjusek, hastalığın bölgesel özellik
gösterebileceğini vurgulamıştır. Böylece bölgesel yaşam koşullarının ve beslenmenin bu
hastalığın etiyolojisindeki rolü tartışılmaya başlanmıştır. Örneğin cycad unu ile yapılan ekmeği
tüketen Batı Pasifik adalarındaki Chomorro yerlilerinde ve Kii yarımadasında bölgesel olarak
bu hastalığın Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’ne göre 100 kez daha sık olduğu görülmüştür6.
ABD'de her yıl yaklaşık 5000 insan ALS tanısı almaktadır. Ortalama başlangıç yaşı bilinen aile
öyküsü olmayanlarda 56 yaş ve familyal ALS’de ise 46 yaştır. Erkek/Kadın oranı 1.6/1'dir1,7.
Batı ülkelerinde bu oran 1.5/1 iken Hindistan’da 3:1’dir 8. İleri yaşın hastalığı olduğu
bilinmektedir. Yetmiş dört yaşına kadar görülme sıklığı yaşla birlikte artarken 80 yaşından
sonar çok ender olarak görülür. Yüksek vücut kitle indeksi olan bireylerde görülme sıklığı daha
azdır1,8.
ALS'nin esas özelliği motor nöron disfonksiyonu olup ilk semptom hemen daima
kuvvetsizliktir. Hastalarda çabuk yorulma ve kuvvetsizlik yakınmaları yanında objeleri
kavrama güçlüğü ilk dikkati çeken belirtilerdir4. Ellerde özellikle beceri gerektiren parmak
hareketleri bozulur. Giderek ekstansör kasların tutulmasına bağlı olarak el pençe şeklinde
deformasyona uğrar ve ilerleyici güçsüzlük tüm el becerisini etkiler. Bulber semptomların
ortaya çıkışı ile yutma güçleşir; konuşma zorluğu gelişir ve monoton bir ses tabloya eklenir. Dil
hareketleri zayıflar ve güçleşir. Boyun kasları ise uzun süre korunur. Güçsüzlük görülen
yerlerde, birlikte progresif olarak atrofi gelişir. Özellikle fleksör kaslarda ekstansörlerden önce
atrofi gelişir. Öte yandan dil kaslarında da atrofi kaçınılmazdır. Bacak ve ayak kaslarında atrofi
ve kuvvetsizlik daima üst ekstremite ve bulber kas tutulumlarından sonra ortaya çıkar8.
Bulber semptomlar, yutma zorluğu ve ses kısıklığı ile karakterizedir. Olguların üçte birinde ilk
semptom bulber belirtilerdir4. Klinik bulgular olguların %80'inde ekstremite, %20'sinde ise
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

274
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
bulber başlangıçlıdır. Bulber başlangıçlı ALS'de bulber kaslarda (faringeal, oral ve bazen de
respiratuvar) üst motor nöron-alt motor nöron bulgularının birleşimi gözlenir. Bu hastaların
yaşam süresi, bulber kasların yeme, yutkunma ve solunum fonksiyonları üzerindeki önemi
sebebiyle daha kısadır. Primer lateral skleroz sadece üst motor nöron hastalığı olup yavaş
ilerler ve kendini özellikle üst motor nöron semptomlarıyla gösterir. Primer musküler atrofi ise
sadece alt motor nöron hastalığı olup yavaş veya hızlı ilerleme gösterebilir. ALS'nin üst
ekstremitelerde başlayan bir predominant alt motor nöron formuna brakial dipleji varyantı adı
verilir. Erkeklerde daha sıktır ve hastalarda ciddi erken kol/elde güçsüzlük ile birlikte nispeten
korunmuş bacak ve bulber kas fonksiyonları görülür.
Şekil 1. Üst ve alt motor nöron bulguları
İlk semptomlar kramp, fasikülasyon ve kaslarda katılık hissi de olabilir. Ender olarak piramidal
belirtiler öncelikle görülebilir5,6,7. Fasikülasyon erken belirtilerden biridir. Genellikle el ve kol
kaslarından başlar. Asimetrik, asenkron ve aritmiktir. Ağrısızdır, fakat hasta bu hareketleri
derinin altında kurt kaynıyor şeklinde ifade edebilir. Soğuk uygulamak, egzersiz ve kasa
perküsyon yapmakla fasikülasyonlar tetiklenebilir. Dilde fasikülasyon erken dönemde
Üst Motor Nöron Bulgula rı
- Güçsüzlük
- Kas tonusunda artış (spastisite)
- Primitif refleksler (Babinsk i ve eşdeğerleri)
- Derin tendon reflekslerinde artış
Alt Motor Nöron Bulgular ı
- Güçsüzlük
- Atrofi
- Fasikülasyon
- Derin tendon refleksinde azalma (hiporefleksi/arefleksi)
- Kas tonusu normal veya azalmı ş (flasidite)
- Fasikülasyon (motor nöronların uyarılma eşiğinin düşmesi)
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
275
gösterilebilir4,6,7. Fasikülasyonların hasta tarafından değil de aile üyeleri veya hekim tarafından
fark edilmesi az görülen bir olay değildir1.
Spastisite, patolojik refleksler ve klonus bu hastalığın diğer önemli bulgularını oluşturur.
Piramidal sendrom ALS’nin MNH içinde özgün klinik bir yer kazanmasına neden olmaktadır.
Ancak çok ağır ikinci motor nöron bulguları nedeniyle birinci motor nöron bulguları olan
spastisite ve patolojik refleksler gözden kaçabilir. Karın cildi refleksi çoklukla korunur. Duyum
bozukluğu görülmez. Üriner ve anal sfinkterler hemen daima korunmuştur. ALS'de kas
krampları oluşabilir, bunlar çok rahatsız edici olabilir ve bazen ağrılı olabilirler. Bazı hastalarda
güçsüzlük ve spastisite gibi üst motor nöron bulguları baskınken bazı hastalarda alt motor
nöron semptomları daha baskın olabilir (Şekil 1). Bazı hastalarda aynı ekstremitede ikisinin
kombinasyonu da görülebilir1.
Frontotemporal disfonksiyon şeklinde olan kognitif bozukluklar ve davranış bozuklukları ALS'li
olguların ∼%50'sinde görülebilir 1,9. Frontotemporal disfonksiyon semptomları kendini tipik
olarak yürütücü işlev bozukluğu (planlama, organizasyon, sıralama, soyutlama vs.) şeklinde
gösterir. Daha seyrek olarak hafıza problemleri vardır. Kognitif ve davranış bozuklukları
hastalığın başında var olsa bile başlangıçta tanımlanamayabilir ve özel nöropsikolojik
değerlendirme gerektirebilir. Hastalar genellikle herhangi bir kognitif veya davranış
değişikliğin farkında değildir ve aile üyeleri bu değişiklikleri tartışmacı kişilik özelliği, korku
veya inatçılıkla karıştırabilir. Frontotemporal disfonksiyon, hastaların %15inde daha ciddi bir
tablo olan frontotemporal demansa ilerleyecek kadar ağır olabilir. Frontotemporal demans
tanısı nöropsikolojik değerlendirme gerektirir; frontotemporal demanslı hastalarda daha ağır
ve ilerleyici bir disfonksiyonla birlikte konuşma kaybı, davranışsal bozukluklar ve yürütücü
işlev bozuklukları görülür.
Psödobulber etkilenme ALS'li hastaların bir kısmında görülebilir. Psödobulber etkilenme
duyguların motor ifadesinin regülasyon bozukluğuyla seyreden bir problemdir. Hastalar
genellikle aşırı ağlama veya gülme ile birlikte duygularına yanıtları kontrol edememekten
şikayet ederler. Psödobulber etkilenme, hastanın duygu durumunun değişikliği olan
depresyonla karıştırılmamalıdır. Bir çok nörodejeneratif durum psödobulber etkilenimle
ilişkilidir; bu durum ALS'ye özgü değildir.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

276
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
Ender görülen klinik bulgular ise duyu bozuklukları, okülomotor felçler, miyastenik sendrom,
deri değişiklikleri, solunum ve gasrointestinal sistem tutuluşu ve psikiyatrik semptomlardır.
Hastalığın ortaya çıkmasında;
1. Genetik nedenler
2. Glutamat eksitotoksisitesi
3. Oksidatif hasar
4. Protein agregatları
5. Otoimmün kaynaklı kalsiyum akımı
6. Viral enfeksiyonlar
7. Sinir büyüme faktörü eksikliği
8. Apoptoz (programlı hücre ölümü)
9. Travma
10. Çevresel toksinler
11. Kurşun, cıva gibi ağır metal intoksikasyonlarının rol oynadığı ileri sürülmüştür (Şekil 2)10.
ALS hep sporadik bir hastalık olarak düşünülmüştür. Süperoksit dismutaz 1(SOD1) geninin
keşfinden sonra bile hastaların sadece %10unda kesin olarak aile öyküsü tanımlayabilmiştir.
Bu konsept geçtiğimiz 3-4 yılda yeni genlerin ve hastalığı tetikleyebilecek genetik süreçlerin
keşfiyle değişmiştir. 2014 yılından itibaren, familyal ALS'lerin 2/3ü ve sporadik ALS
(sALS)'lerin %10’u genetik nedenler ile açıklanabilmektedir. Familyal ALS (fALS)’de genelde
otozomal dominant bir kalıtım paterni söz konusudur. Otozomal resesif geçiş gösteren aileler
de tanımlanmış olmakla birlikte, fALS’nin bu türü çok daha nadirdir. fALS ve sALS’ın kliniği
birbirine ayırdedilemeyecek şekilde benzer. Ama fALS’da hastalık başlangıç yaşı yaklaşık 10 yıl
daha erken, kadın-erkek hasta oranı eşit (sALS’da 1:1.7) ve hastalık seyri daha yavaştır 11.
Ayrıca fALS’nin başlangıç yaşı ve hastalık süresi oldukça değişkendir (Tablo 1, Tablo 2, Tablo
3). Bu da hastalığı modifiye eden faktörlerin oynadığı rolü göstermektedir. Yeni genlerin keşfi
aile öyküsüne dayalı familyal ve sporadik ALS arasındaki ayrımın yapay olduğunu
göstermektedir 1.
SOD1 (1993), ALS için keşfedilen ilk gen oldu 1,12. Familyal ALS'nin %20'sinden bu gen
sorumludur. Bu gen mutasyonu motor nöronun hücre ölümüne gitmesi için predispozan
olarak rol oynar, bunu da muhtemelen motor nöronlarda ve astrositlerde protein birikimine
yol açarak toksik bir fonksiyon kazanmasına neden olarak yapmaktadır. SOD1 gen
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
277
mutasyonuna sahip ailelerde güçlü otozomal dominant penetrans, erken başlangıç yaşı ve
başlangıçtan sonraki 1-2 yıl içinde solunum yetmezliği veya ölüm görülür
Tablo 1. ALS’nin kalıtım paternine göre sınıflandırılması 8
Otozomal dominant
Otozomal resesif
-ALS 1: SOD1; 21q
- ALS 3: 18q21
- ALS 4: Senataksin; 9q34
- ALS 6: FUS; 16p11
- ALS 7: 20p13
- ALS 8: VAPB; 20q13
- ALS 9: Anjiogenin; 14q11
- ALS 10: TDP-43; 1p36
- ALS 11: FIG4; 6q21
- ALS 12: OPTN; 10p15
- ALS 13: Ataxin-2: 12q24
- ALS 14: VCP; 9p13
- ALS 17: CHMP2B; 3p11
- ALS 18: PFN1; 17p13
- ALS 19: ErbB4; 2q34
- ALS 20: HNRNPA1; 12q13
- ALS 21: Matr3; 5q31
- ALS 22: TUBA4A; 2q35
- ALS: DAO; 12q24
- ALS: GLE1; 9q34
- ALS: SS18L1; 20q13
- FTDALS1: c9orf72; 9p21
- FTDALS2: CHCHD10; 22q11
- FTDALS3: SQSTM1 (p62); 5q35
- FTDALS4: TBK1; 12q14
- ALS-FTD: 16p12
- ALS-FTD: GRN; 17q21
- Bulber ALS
- Dinaktin: 2p13
- SPG17: BSCL2; 11q13
- ALS 2: Alsin; 2q33
- ALS 5: Spataksin; 15q21
- ALS 6: FUS; 16p11
- ALS 12: OPTN; 10p15
- ALS 16: SIGMAR1; 9p13
- ALS 6-21: 6p25, 21q22
- SPG39: PNPLA6; 19p13
- MPAN: c19orf12; 9q12
X’e bağlı Dominant
- ALS 15: UBQLN2; Xp11
Diğer (Sporadik)
- ALS 1: SOD1; 21q
- ALS 6: FUS; 16p11
- FTDALS1: c9orf72; 9p21
- FTDALS2: CHMP2B; 3p11
- ALS: NEFH; 22q12
- EWSR1: 22q12
- Periferin: 12q12
- SQSTM1 (p62): 5q35
- TAF15: 17q12
Batı Pasifik
- ALS-PD1
- ALS-PD2
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

278
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
ALS'nin önemli özelliklerinden biri de transaktif yanıt (TAR) DNA bağlayıcı protein 43 kDA
(TDP-43) isimli bir protein birikimidir13. Bu protein TARDBP geni ile ilişkili olup RNA
işlenmesinde birçok rol oynar14. TARDBP mutasyonları familyal ALS'nin %5’inden sorumludur.
TARDBP-ilişkili ALS, diğer sebepli ALS'lerden klinik olarak ayırt edilemez.
Tablo 2. ALS’da hastalığın başlangıç yaşına göre sınıflama 8
Erişkin yaşta başlayan
Çocukluk çağında başlayan (juvenil)
ALS 1: SOD1; 21q
ALS 3: 18q21
ALS 6: FUS; 16p11
ALS 7: 20p13
ALS 8: VAPB; 20q13
ALS 9: Anjiogenin; 14q11
ALS 10: TDP-43; 1p36
ALS 11: FIG4; 6q21
ALS 12: OPTN; 10p15
ALS 13: Ataxin-2: 12q24
ALS 14: VCP; 9p13
ALS 17: CHMP2B; 3p11
ALS 18: PFN1; 17p13
ALS 19: ErbB4; 2q34
ALS 20: HNRNPA1; 12q13
ALS 21: Matr3; 5q31
ALS 22: TUBA4A; 2q35
ALS: DAO; 12q24
ALS: SS18L1; 20q13
ALS X: UBQLN2; Xp11
ALS Other: Heterojen
FTDALS1: c9orf72; 9p21
FTDALS2: CHMP2B; 3p11
FTDALS3: SQSTM1 (p62); 5q35
FTDALS4: TBK1; 12q14
FTDALS: 16p12
FTDALS: GRN; 17q21
Bulber ALS
ALS: NEFH; 22q12
Dynactin: 2p13
Batı pasifik
ALS 2: 2q33; Resesif
ALS 4: Senataxin; 9q34; Dominant
ALS 5: Spatacsin; 15q21; Resesif
ALS 6: FUS; 16p11; Sporadik
ALS 6-21: 6p25, 21q22
ALS 16: SIGMAR1; 9p13
Distal HMN 1: 7q34; Dominant
Diğer (Tip 2)
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
279
TDP-43 agregatları gen mutasyonu olmayan ALS hastalarında bile bulunabilir, bu da bu
proteinin sporadik ALS'de de rol oynayabileceğini düşündürmektedir. TDP-43, frontotemporal
demansla da ilişkilendirilmiştir1,14. ALS ve frontotemporal demansın TDP-43 depolanmasına
bağlı ortaya çıkan klinik spektrumun farklı prezentasyonları olduğu sorusunu akıllara
getirmektedir. Alzheimer, hipokampal skleroz, Pick hastalığı, Parkinson hastalığı ve
Huntington hastalığı gibi farklı birtakım nörodejeneratif hastalıklar da TDP-43 immünoreaktif
histopatolojisi görülür ki bu TDP-43 proteinopati oarak adlandırılır1,14.
Fused in sarcoma (FUS), iki RNA bağlanma bölgesine ve bir terminal nükleer lokalizasyon
sinyaline sahip bir proteindir. Normalde bir çekirdek protein iken, FUS mutasyonu ilişkili
ALS'lerde sitoplazmada birikmektedir15. TDP-43 ile olan bu benzerliği ortak bir hastalık
mekanizması ihtimalini akla getirmektedir. FUS ayrıca histonlarla etkileşmekte ve DNA
hasarının tamirinde rol oynamaktadır 16. Bu rol motor nöronun bütünlüğü açısından önemli
olabilir. FUS mutasyonları familiyal ALS'nin %5inden sorumludur.
Tablo 3: Herediter ve sporadik ALS’nin özellikleri 8
Özellikleri
Herediter ALS
Sporadik ALS
Erkek:Kadın
1:1
1.7:1
Hastalık süresi
Bimodal
< 2 & > 5 yıl
Unimodal
3 - 4 yıl
ALS hastalarında görülme %
%5 - %15
~ %90
Başlangıç
Yaş dağılımı
Çok genç
Çok yaşlı
Ortalama başlangıç yaşı
46 yaş
56 - 63 yaş
Juvenil
ALS 2, 4, 5
Nadir
Bulber özellikler
FTDALS1 (c9orf72); %25-%40
ALS1 %10
%15
Ayak
Sık
Bazen
Kromozom 9’un 72 nolu açık okuma bölgesinin (C9orf72) kodlanmayan bölgesindeki bir
hekzanükleotid tekrar genişlemesi (GGGGCC) ALS ve frontotemporal demansa yol açabilir ve
kalıtılmış ALS'nin büyük çoğunluğundan sorumludur1,17,18. Kopyalar 30 gibi az bir sayıya
ulaştığı zaman, bu genişleme hastalık oluşturabilmektedir. Bu mutasyonla ilişkili bir protein
agregatı yoktur, bu gen ve protein ürünü hakkında halen çok sayıda araştırma yapılmaktadır.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

280
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
Familyal ALS ile ilişkili diğer genler olguların küçük bir bölümünü oluşturmaktadır. Familyal
ALS'ye sahip bireylerin %60’ında genetik mutasyon tanımlanmıştır.
Şekil 2. ALS patofizyolojisi 10
ALS'de patofizyolojisinde altta yatan mekanizmalar multifaktoryel olup birbiriyle ilişkili moleküler ve genetik yollar rol
oynar. Glutamat eksitoksisitesi, serbest radikallerin üretimi, sitoplazmik protein agregatları, SOD1 enziminin kompleks
etkileşiminin mitokondriyal disfonksiyon ve aksonal transport sürecinin nörofilaman hücre içi agregatların birikimi
nedeniyle bozulması gibi pek çok kombinasyon sonucu oluşur. TARDBP ve FUS genlerindeki mutasyonlar nöronlara hasar
veren hücre içi agregatların oluşumuyla sonuçlanır. Mikrogliaların aktivasyonu, daha ciddi toksisite ile sonuçlanan
proinflamatuvar sitokin sekresyonuna yol açar. Sonunda nöronal dejenerasyon, kalsiyum bağımlı enzimatik yolakların
aktivasyonu ile gerçekleşir.
ALS genetiğinin araştırılması, ALS'deki hücre ölüm mekanizmasını açığa çıkarma potansiyeli
açısından ilginçtir. Nöronal sitoplazmik protein agregasyonu ve defektif RNA
metabolizmasının ALS ve muhtemelen diğer nörodejeneratif hastalıklardaki ortak patojenik
mekanizma olduğu görülmektedir. Araştırma potansiyeli çok fazla olmasına rağmen, genetik
testin klinik yararı henüz sınırlıdır.
Tanı
ALS tanısı klinik olarak konulur. Kaslarda atrofi ve canlı derin tendon refleksleri ile birlikte
görülen fokal başlangıçlı progresif seyirli, zamanla diğer ektremitelere yayılan güçsüzlük, altta
yatan sebep olarak ALS'yi düşündürür (Şekil 3). Bütün çabalara rağmen, ALS hastalarının
%10’una başlangıçta yanlış tanı konulmaktadır19,20.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
281
Şekil 3. ALS tanı algoriması
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

282
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
Dünya Nöroloji Federasyonu ALS tanısında kullanılmak üzere El Escorial kriterleri (1994)
belirlenmiştir21. El Escorial kriterlerine göre ALS tanısı için aynı bölgede üst ve alt motor nöron
dejenerasyon bulgularının bulunması gereklidir. Klinik tablo bir bölgeden diğer bölgelere
progresif olarak ilerlemelidir. Ayrıca; laboratuvar, elektrofizyolojik veya nörogörüntüleme
verileri ışığında alt veya üst motor nöron bulgularını açıklayabilecek diğer nedenler
dışlanmalıdır. El Escorial kriterlerine göre vücut sağ-sol ayrımı yapılmadan bulber, servikal,
torasik, lumbosakral olmak dört bölgeye ayrılır. Her bölge alt veya üst motor nöron
bulgularının varlığına göre değerlendirilir. Bu bölgelerdeki alt veya üst motor nöron
dejenerasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan nörolojik bulgular Tablo 4’de özetlenmiştir 1.
Korunmuş derin tendon refleksleri atrofik kaslarda hiperrefleksiye işaret edebilir.
Tablo 4. Motor nöron bulgularının bölgelere göre dağılımı1
Motor Nöron
Bulguları
Bulber
Servikal
Torasik
Lumbosakral
Alt Motor Nöron
Bulguları
azalmış kas tonusu
kaslarda atrofi
fasikülasyonlar
DTR’lerde azalma
Dilde
fasikülasyonlar ve
atrofi
İntrinsik el
kaslarında
atrofi (özellikle
ilk dorsal
interosseous
kasda), tenar
ve hipotenar
atrofi
Sırtta ve
abdominal
bölgede
fasikülasyonlar
Atrofi
Düşük ayak
Üst Motor Nöron
Bulguları
spastisite
klonus
DTR’ler canlı veya
hiperaktif
patolojik refleksler
Dil hareketinin
yavaşlaması
Canlı çene refleksi
Artmış öğürme ve
esneme
Psödobulber
etkilenme
Belirgin glabellar
ve palmomental
refleks
Hoffman
refleksi
Yakalama
refleksi
Artmış pektoral
Karın cildi
refleksinin
Kas tonusunda
artma
(spastisite)
Babinski ve
eşdeğerleri
pozitif
Ayak bileği
klonusu
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
283
El Escorial kriterleri 2000 yılında gözden geçirilmiş olup bu düzenleme ile iki bölgenin
etkilenmesinin klinik olarak değil EMG bulgularıyla gösterildiği laboratuvar destekli muhtemel
ALS kategorisini oluşturmuştur (Tablo 5)22,2. ALS tanısında gözden geçirilmiş El Escorial
kriterleri altın standart olarak kabul edilmekte ve neredeyse %100 spesifite ile doğru tanıya
olanak sağlamaktadır. Fakat olgular başlangıçta genellikle sadece alt veya üst motor nöron
bulguları veya sadece bir bölgedeki semptomlar ile başvurdukları için sensitivite tanı anında
%57’ye kadar düşebilmektedir.
Tablo 5. Gözden geçirilmiş El Escorial kriterleri 22
ALS tanısı için gerekli olanlar:
A:1 Klinik, elektrofizyolojik veya histopatolojik olarak alt motor nöron tutulumunun kanıtlanması
A:2 Klinik muayene ile üst motor nöron tutulumunun kanıtlanması
A:3 Öykü veya muayene ile belirti ve bulguların bir vücut bölgesi içinde ya da diğer bölgelere
ilerleyici özellikte yayılması
Olmaması gerekenler:
B:1 Alt motor nöron ve/veya üst motor nöron tutulumunu açıklayabilecek başka bir hastalığı telkin
eden elektrofizyolojik ve histopatolojik veriler
B:2 Var olan klinik ve elektrofizyolojik bulguları görüntüleme yöntemleriyle açıklayabilecek veriler
Bu ilkeler çerçevesinde;
Kesin ALS
Üç bölgede üst ve alt motor nöron bulguları
Olası ALS
İki bölgede üst ve alt motor nöron bulgularıyla birlikte en azından bazı üst motor nöron tutulumu
bulgularının alt motor nöron tutulumu bulgularının daha üstünde yer alması
Olası ALS-Laboratuvar destekli
Bir ya da birden çok üst motor nöron tutulumu bulgusu ve EMG ile en az iki bölgede alt motor nöron
bulgusuna rastlanması
Mümkün ALS
Bir bölgede üst ve alt motor nöron bulgularının birlikte olması,
İki ya da daha çok bölgede üst motor nöron bulgularının olması veya
Üst motor nöron bulgularının alt motor nöron bulgularının üstünde yer almaksızın, iki bölgede üst ve
alt motor nöron bulgularının olması
Awaji kriterleri (2008), daha doğru erken tanı ve klinik çalışmalara erken katılmayı sağlama
amacıyla geliştirlmiştir 24. Bu kriterlere göre, kronik reinnervasyon değişimlerine sahip bir
kasta fasikülasyonların varlığı özellikle bulber kaslarda alt motor nöron etkilenimi için yeterli
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

284
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
bir kanıttır (Tablo 6). Awaji kriterlerinin spesifiteyi değiştirmeden tanısal sensitiviteyi
%62.2'den %81.1'e çıkarttığı gösterilmiştir.
Tanıda elektrofizyolojik çalışmalar önemli olup poliradikülopati, multifokal motor nöropati ve
mononöritis multipleksi dışlatabilir. Serebral ve omurilik magnetik rezonans (MR) incelemesi
semptomların alternatif sebeplerini dışlatmak açısından yararlıdır. Servikal miyelopati,
servikal stenoz bası yeri seviyesinde alt motor nöron ve bası yeri seviyesinin altında ise üst
motor nöron bulgularına yol açabilir. Bu şekilde başvuran bütün hastalarda (üst motor nöron
semptomları olan bölgelerin üstündeki bölgelerde alt motor nöron semptomları) kompresif
servikal miyelopatiyi dışlamak amacıyla nörogörüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır. Bulber
etkilenimi olan hastaların, tanımsal olarak, servikal seviyenin üstünde semptomları vardır,
yani muhtemelen servikal miyelopatileri yoktur (Tablo 7). Geleneksel nörogörüntüleme
yöntemleri ALS'de büyük yapısal değişiklikleri göstermemektedir 1,25. Difüzyon tensör
görüntüleme ve proton manyetik rezonans spektroskopisi gibi gelişmiş görüntüleme
yöntemleri umut vericidir, ama şu an klinik kullanımın bir parçası değillerdir.
Tablo 6. EMG’de El Escorial ve Awaji kriterleri1,23,24
İğne Elektromyografisinde Nörojenik Değişiklikleri Tespit Etme Kriterleri
Düzenlenmiş El Escorial
Kriterleri
Awaji Kriterleri
Alt motor nöron kaybı
kanıtı
Daha az motor ünitenin ani
tetiklenmesi
Aynı
Reinnervasyon kanıtı
Yüksek amplitüdlü, uzun süreli,
polifazik motor ünite
potansiyelleri
Aynı
Devam eden
denervasyon kanıtı
Fibrilasyonlar ve pozitif
dalgalar
Fibrilasyonlar ve pozitif dalgalar veya
kronik nörojenik değişiklikler
varlığında fasikülasyonlar
Tedavi
ALS tedavisi için US Food and Drug Administration tarafından onaylanan tek ilaç riluzol
(1996)'dur, glutamat salınımını bloke eder. Hastalığın erken döneminde yararlı olup
hastalığın ilerlemiş evresindeki yararları belirgin değildir1. Yaşam süresini 2 - 3 ay artırdığı
gösterilmiştir (Tablo 8). Riluzol genelde iyi tolere edilir, ama gastrointestinal yan etkiler veya
halsizlik tedavinin kesilmesini gerektirebilir26,27,28.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
285
İlaç 2x1 pozolojide aç karna veya yemekten 2 saat sonra verilir. Tedavi başlangıçtan 1 ay sonra
ve daha sonra her 3 ayda bir karaciğer fonksiyon testlerinin gözlemlenmesi önerilir, alanin
aminotransferaz seviyesi normal üst sınırın beş katı olduğunda tedavi kesilmelidir. Nadir
görülen bir komplikasyon da hipersensitivite pnömonitidir. Hastalığın semptomatik tedavisi
Şekil 4-7’de özetlenmiştir.
Tablo 7. ALS ayırıcı tanısında yer alan hastalıklar ve özellikleri 24
Klinik tablo/sendrom
Bulgular/ayırıcı tanı
Kafa tabanı-Kranyoservikal bileşke lezyonları
Bulber tutulum+uzun traktus bulguları
(MR ve/veya BT ile ayırıcı tanı yapılır)
Servikal miyelopati
İlerleyici güçsüzlük + asimetrik alt motor nöron
bulguları
(Radiküler tipte ağrı, bulber tutulum yoktur MR
da spinal+ kök basısı bulguları olur-en çok bu
tablo ile karışır)
Sirengomiyeli
Üst motor nöron + alt motor nöron bulguları
(spinal MR’la tanı konur, ALS’den ayrılır)
İnklüzyon cisim miyoziti kaslarının
İlerleyici güçsüzlük + bulber bulgular +
solunum tutulumuna bağlı solunum yetmezliği
(EMG + kas biyopsisi ile ayırıcı tanı yapılır)
Kramp/fasikülasyon/miyokimi
sendromları
Kramplar, bazı durumlarda güçsüzlüğün de eşlik
ettiği fasikülasyon ve kasılmalar
, Isaac’s
sendromu
(EMG ve voltaj kapılı K+ kanal antikorları ile tanı
konur)
Multifokal motor nöropati
Fokal asimetrik başlar, alt motor nöron bulguları
(EMG de motor sinirlerde ileti bloğu, IVIg ile
tedaviye yanıt verir)
Kennedy Hastalığı
(X’e bağlı bulbo-spinal atrofi)
Erkekleri tutar, yavaş ilerleyici bulber + taraf
güçsüzlüğü
(Aile öyküsü + hafif duysal nöropati+genetik
test-CAG tekrar artışı- ile tanı konur)
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

286
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
Tablo 8. Riluzol ve kullanım endikasyonları 29
A. Clas I (Yaşam süresi uzar)
Kesin veya olası ALS (World Federation Neurology)
Semptomların başlangıç süresi 5 yıldan daha az
FVC > % 60
Trekeostomi yok
B. Potansiyel olarak yararlanım
Muhtemel veya şüpheli ALS
Semptomların başlangıç süresi 5 yıldan daha az
FVC <% 60
Trakeostomi var (fakat aspirasyonu önlemek amaçlı-mekanik ventilatör ihtiyacı yok)
C. Yararı yok
Ventilasyon için trekeostomi
Tedavi edilemeyen başka hastalık veya hastalıklar mevcut
Önboynuz hastalıklarının diğer formları
Şekil 4. Hastalığın gidişi sırasında ortaya çıkan problemler ve yönetimi 29
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
287
Şekil 5. Siyalore yönetimi29
Şekil 6. Beslenme yönetimi 29
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

288
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
Şekil.7. Solunum yönetimi 29
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
289
Spinal Musküler Atrofi
Spinal müsküler atrofi (SMA), omurilik ve bulber motor nükleusların ön boynuz hücrelerinin
dejenerasyonu ile karakterize bir hastalıktır. İlk kez Werdnig ve Hoffmann (1891) bir birinden
bağımsız olarak tarafından tanımlanmıştır. Werdnig hastalığı “nörojenik atrofi” olarak
tanımlarken, Hoffmann hastalığın omurilik orijinli olduğunu düşünmüş ve hastalığı “spinal
kas atrofisi” olarak adlandırmıştır. Hastalık otozomal resesif, X’e bağlı resesif veya otozomal
dominant olarak kalıtılabilir. Kalıtım şekillerinden en sık görüleni otozomal resesif formudur
(%95), proksimal SMA olarak adlandırılan bu grup 5q11,2-13,3 de haritalanmış Survival Motor
Neuron (SMN) genin üzerindeki delesyonlara bağlı olarak ortaya çıkar. SMN proteininin motor
nöronlarda mRNA senteziyle ilgili bir rolü olduğu ve apoptozu önlediği düşünülmektedir31.
Çocukluk çağının kistik fibrozisden sonra ikinci en sık otozomal resesif olarak kalıtılan
hastalığıdır. Hastalığın insidansı her canlı doğumda 1/6,000 - 10,000’dir 8. Hastalığa neden
olan SMN1 mutasyonlarının taşıyıcılık sıklığı 1/50-90 arasındadır 8. SMN1 mutasyonu taşıyıcı
frekansı batı toplumlarında %2-3’dür.
Otozomal resesif formun dört tipi vardır; SMA Tip I (Werdnig-SMA'nın klasik fenotipleri tip I
(Werdnig-Hoffman hastalığı), tip II ve tip III (Kugelberg-Welander hastalığı)’tür. Tip IV
yetişkin-başlangıçlı SMA olarak bilinir. Bu gruplar basit olarak “Tip I - asla oturmaz; tip II- asla
yürümez; tip III - asla koşmaz” şeklinde özetlenebilir. Bu özet hastalardaki klinik çeşitliliği
yoksaysa da, hastalığın ciddiyetini sınıflamak açısından kullanışlı bir yoldur 1. Tip IV’de klinik
hastalar arasında değişkenlik göstermekle birlikte hastalar ergenlik yıllarında yakınmalar
ortaya çıkmadan önce spor bile yapabilirler. Hastalığın görüldüğü yaş ve klinik seyre göre
sınıflandırılır (Tablo 9).
SMA Tip I (Werdnig-Hoffmann hastalığı), en erken görülen ve en ağır seyreden tiptir. Klinik
bulgular doğumda ya da ilk altı ay içinde genellikle 3 aydan önce başlar. Bazı hastalarda
erken hafta ve aylarda gelişim başamakları normal iken akut başlangıç görülebilir (30).
Güçsüzlük proksimal kas gruplarında distal kas gruplarından daha belirgindir. Beslenme
problemleri, paradoksal solunum benzeri solunum yetmezliği, hipotoni, dilde fasikülasyonlar
görülür. Fasyal ve okulomotor kaslar korunmuştur. Derin tendon refleksleri hipoaktifdir veya
alınamaz. Entelektüel fonksiyonlar normaldir. Prognoz solunum yetmezliğine bağlı olup
olguların %50’si 7. Ay, %95’i ise 17 ay içinde kaybedilir. Olguların %5’inde kronik gidiş söz
konusudur. SMA1 varyantında fasyal güçsüzlük ve oftamopleji görülebilir8.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

290
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
SMA Tip II (Subakut form), 18 aydan önce, genellikle 8 ay civarında başlar. Belirtiler tip I’e
benzese de daha hafif ve yavaş gidişlidir. Çoğu hasta erişkin döneme ulaşabilir. SMA Tip III
(Kugelberg-Welander hastalığı), 18. aydan sonra başlar. Kramplar ilk semptom olabilir.
Güçsüzük proksimal grup kaslarda ve simetriktir. Hastalığın şiddeti değişken olup bazı hastalar
hiç yürüyemez ve bu hastalarda erken dönemde skolyoz görülebilir. Daha geç başlangıçlı
olanlarda prognoz iyidir. Vital kapasitenin < %65 olduğu olgularda uyku bozuklukları
solunum yetmezliği ile ilişkilidir. Tremor, derin tendon reflekslerinde azalma ve
fasikülasyonlar görülebilir. Bu hastalarda yaşam süresinde kısalma genellikle görülmez 8.
Tablo 9. SMA’ların sınıflaması 1
Tipi
Başlangıç Yaşı
Yaşam süresi
Diğer Adları
Bulgular
0
Prenatal
<6 ay
SMA-artrogryposis
multipleks
konjenita tipi
Konjenital hipotoni,
güçsüzlük, solunum
yetmezlikliği ve eklem
kontraktürleri
desteksiz nefes alamaz
I
Doğumla - 6 ay
> 2 yıl
%32 sağkalım
ihtimali
Werdnig-Hoffman
hastalığı
Jeneralize hipotoni,
güçsüzlük, bulber
disfonksiyon ve solunum
yetmezliği
desteksiz oturamaz
II
6 - 12 ay
%70 oranında
yetişkinliğe kadar
yaşama
SMA, Dubowitz tipi
Ekstremitelerde progresif
güçsüzlük, solunum
yetmezliği, skolyoz,
çocuklukta eklem
kontraktürleri
kendi başına oturabilir
IIIa
>12 ay
Normal
Kugelberg-
Welander hastalığı
Çocuklukta başlayan
proksimal kas güçsüzlüğü
IIIb
3 yıl sonra
Kendi başına yürüyebilir,
ama tip IIIa hastaları % 50si
12 yaşına kadar kendi
başına hareket yeteneğini
kaybederler
IV
Yetişkinlik
Normal
Yetişkin başlangıçlı
proksimal kas güçsüzlüğü
Kendi başına yürüyebilir.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
291
Tip IV, juvenil veya yetişkin çağda başlar. Güçsüzlük proksimalde hâkim olup dağınık tutulum
(psoas, quadriceps > Hamstrings, triseps) gösterir, simetrik veya asimetrik olabilir. Derin
tendon reflekslerinde azalma ve fasikülasyonlar görülebilir. Hastalar hastalığın ileri
dönemlerinde dahi genellikle ambulatuar, yaşam süresi normaldir.
Normal SMN1 geni
SMN1 mutasyon tipleri
Delesyon SMA kliniği ağır
SMN2 genine dönüşüm SMA kliniği hafif
SMN2 gen varyasyonları
Fazla kopya SMA kliniği hafif
Yalnızca SMN2 mutasyonu : SMA kliniği yok.
Şekil 8. SMA genetiği
SMN geninin telomerik (SMN1) ve sentromerik (SMN2) olarak iki kopyası bulunmaktadır. SMA,
SMN genindeki SMN1 (telomerik) ve SMN2 (sentromerik) olarak adlandırılan bu iki kopyada
oluşan çeşitli mutasyonlara bağlı olarak ortaya çıkar 32. Tüm olguların %93-98’inde SMN1
mutasyonu görülür. SMN, nükleer yapının içinde olan bir proteini kodlar ve RNA bağlanma
proteini ile etkileşime girer. 38 kDa’lık SMN proteini telomerik ve sentromerik SMN
genlerinden eksprese olur ve sitoplazma ve nükleusta bulunur.
Gen ürünleri mRNA işlenmesinde gerekli proteinler olan küçük nükleer ribonükleazların
sentezinde rol alırlar. Tüm vücutta; beyin, böbrek ve karaciğerde yüksek seviyede, iskelet ve
kalp kasında orta seviyede, fibroblast ve lenfositlerde düşük seviyede eksprese olurlar. Ancak
en önemli etkileri motor nöronlar üzerindedir. SMN2, SMN1’den sadece birkaç nükleotid dizisi
ile farklıdır. Bu farklılık nedeniyle SMN2’den fonksiyonel olamayan kararsız protein
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

292
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
sentezlenir. Bu nedenle SMN1 geni sağlam, SMN2 mutasyonlu ise hastalık tablosu daha hafif,
SMN1 mutasyonlu ancak SMN2 kopya sayısı fazla ise hastalık orta derecede şiddetli, SMN1
mutasyonlu ve SMN2 kopya sayısı az ise hastalık ciddi olarak ortaya çıkar (Şekil 8). SMN1
mutasyonu saptanan SMA’lı hastaların her üç tipinde, 5q13’deki SMN1 geninde delesyon ve
küçük intragenik mutasyonlar vardır. Saptanan hastalıklı allellerin % 98’i ekzon 7
delesyonlarıdır ve %2’si de küçük intragenik mutasyonlardır 8,32.
Şekil 9. SMA tanı algoritması33
Tanı
Genetik testler ile SMN1 genindeki delesyonları göstermek tanıda yardımcı olabilir. SMA
şüphesi olan normal SMN1 genli hastalarda, klinik tanı elektromiyografi ve sinir iletim
çalışmasıyla desteklenir ve kas biyopsisiyle doğrulanır. Yine de SMN1 geninde delesyon
olmaması tanıda ciddi şüphe doğrurur. Böyle bir sonuçta diğer laboratuvar verileri göz önünde
bulundurulmalıdır. EMG’de denervasyon potansiyelleri (fibrilasyonlar ve pozitif keskin
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
293
dalgalar) ve fasikülasyonlar görülür. Motor birimin aksiyon potansiyellerinin süresi ve
amplitüdü artmıştır ve çoğu polifaziktir. Sinir iletim hızı normal veya hafif azalmıştır, ve duyu
sinir aksiyon potansiyelleri normaldir. Serum kreatin kinaz konsantrasyonları tipik olarak
normal veya hafif artmıştır (Şekil 9).
Tedavi
SMA'nın tedavisi destek tedavisidir, beslenme ve solunum desteği gerektiğinde sağlanmalıdır
ve kas güçsüzlüğünün komplikasyonları önlenmeli veya tedavi edilmelidir. Fizik tedavi yararlı
olabilir. Progresif skolyoz gelişimini önlemek için spinal protez kullanılabilir, fakat bu tip 1 ve 2
hastalarında ekspiratuvar tidal volümü azaltır, bu nedenle dikkat edilmelidir.
Solunum kası güçsüzlüğü sıklıkla alt solunum yolu sekresyonlarının temizlenmesinde
zorluklara ve uyurken hipoventilasyona sebep olur 34. Hastalıkla ilgili deneysel çalışmalar
mevcuttur. Bunlar hidroksi-üre, valproate (250-500 mg), fenilbutirat gibi histon deasetilaz
inhibitörleri ki bunlar SMN2 ekspresyonunu artırır. Gelecekte SMN seviyesini artırabilecek
tedavilerin kullanılması gündemdedir 35.
Bulbo-Spinal Müsküler Atrofi (Kennedy Hastalığı)
Bulbo-spinal musküler atrofi ya da Kennedy hastalığı, yetişkin başlangıçlı herediter X'e bağlı
bir motor nöron hastalığıdır. Hastalık ilk kez Dr. William Kennedy (1968) tarafından
tanımlanmıştır. Erkekler her zaman etkilenir, kadın taşıyıcılarda semptomlar kendini daha az
ciddi şekilde gösterebilir. Spinal bulber musküler atrofi birçok hastada kendini 4-7. dekadlar
arasında gösterir. Hastalığa X kromozomu androjen reseptör geni üzerinde stabil olmayan bir
trinükleotid CAG tekrarı sebep olmaktadır. Tekrar sayısı 40'ın üstündeki hastalar etkilenir.
Etkilenen protein ürünü olan androjen reseptörü motor nöronların dejenerasyonuna yol
açabilir. Ek olarak, androjen insensitivitesi sebebiyle oluşan endokrinolojik değişiklikler
jinekomastiye, düşük sperm sayısına, empotansa veya infertiliteye yol açabilir.
Nörolojik semptomlar tipik olarak ortalama 27-43 (14-75 yaş) yaşlarında başlar. Nörolojik
semptomlar çocukluk ve adolesans döneminde genellikle başlamaz. Adolesan döneminde
kramp ve kas ağrıları, jeneralize yorgunluk, jinekomasti (asimetrik olabilir) görülür. Güçsüzlük
erken dönemde genellikle görülemez belki distal güçsüzlük olabilir8. Otuz yaşlarında nörolojik
bulgular başlar. Güçsüzlük proksimal kas gruplarında hakim olup alt ekstremitede üst
ekstremiteden belirgindir, simetrik veya asimetrik (%70 dominant elde hakim) olabilir ve
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

294
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
kramplar görülebilir. Güçsüzlüğe bağlı yürüme güçlüğü ve düşmeye eğilim ortaya çıkar.
Semptomların başlagıcından 1-2 dekad sonra merdiven çıkma güçlüğü başlar. Fasiyal
güçsüzlük yanı sıra dilde güçsüzlük, atrofi ve fasikülayon görülür. Zamanla proksimal ve distal
kaslarda atrofi gelişir. Hastaların 1/3’ü semptomların başlangıcından 20 yıl sonra tekerlekli
sandalyeye bağımlı hale gelir. Pek çok hastada kas krampları yanı sıra ellerde postural ve
aksiyon tremoru görülür. DTR’ler azalmıştır. Hastaların çoğunda bulber kaslar etkilenir,
konuşma ve yutma güçlüğü gelişir. Klinik tablonun ağır olduğu hastalarda bulber ve solunum
kasların güçsüzlüğüne bağlı solunum yetmezliği ve aspirasyon pnömonisi riski doğar. Bu
komplikasyon hayatı tehdit eden problemlerden biri olmakla birlikte Kennedy hastalığı olan
bireylerin küçük bir grubu için geçerlidir35. Bu nedenle hastaların çoğu normal bir yaşam
sürerler. Atsuda ve arkadaşları 223 Kennedy hastasından olgudan oluşan serilerinde 15
hastanın ortalama 65 yaşında öldüğünü bildirmişlerdir. Duyusal sistemde subklinik
değişiklikler mevcut olup vibrasyon duyusu alt ekstremitelerde belirgin olmak üzere dört
ekstremitede azalmıştır. Elektronörografide (ENG) duysal sinir aksiyon potansiyelleri düşüktür.
Üst motor nöron bulguları yoktur. Androjen duyarsızlığına bağlı jinekomasti (%50-70),
oligospermiye bağlı azalmış infertilite, testiküler atrofi, erektil disfonksiyon yanı sıra olguların
%33’ünde inguinal herni görülür. Ayrıca spinal bulber musküler atrofide endokrin sistem
etkilenir ve hastalarda büyük olasılıkla diyabetes mellitus ve nadiren hipofizyal mikroadenom
gelişir.
Hastalığın daha erken yaşlarda ortaya çıkan bir varyantı vardır. Varyantta CAG tekrarı 68 olup
hastalık 18 yaş civarında başlar. Burada klinik tablo yorgunluk, yüz, dil, proksimal kas grupları
ve ayak parmaklarında güçsüzlük, fasikülasyonlar, kramplar, tremor, dizestezi, tüm
modalitelerin etkilendiği duyu kaybı ve jinekomasti ile karakterizedir. Laboratuvarda
otonomik etkilenmeye bağlı terleme azlığı ve postural taşikardi görülebilir. Cilt biyopsisinde
aksonlar normaldir. Heterozigot kadınlarda yaşamın geç dönemlerinde silik bulgular görülür.
Kramplar (%58), fasikülasyonlar (%20), dilde atrofi ve fasikülasyonlar ki 7-8. dekadlarda
hastaların %20’sinde görülür. EMG’de hastaların yaklaşık %57’sinde kronik denervasyon
görülür8.
Bulbo-spinal musküler atrofiden şüphelenilen hastalarda değerlendirme laboratuvar, EMG ve
genetik testi içermektedir. Kreatin kinaz(CK) seviyeleri yüksektir, bazen hastalığın erken
döneminde yükselebilir. Serum östrodiol ve gonadotropin düzeyleri artmıştır, tip II Tip IV
hipolipoproteinem, ve hipobetalipoproteinemi görülebilir8. Sinir iletim çalışmaları hem motor
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
295
hem duyu sinir iletim anomalilerini gösterecektir (hasta muayenesinde minimal duyu
bulguları olmasına rağmen). EMG akut ve kronik denervasyon gösterecektir. Genetik testler X
kromozomundaki CAG genişlemesini değerlendirme amacıyla yapılır, bu doğrulayıcıdır.
Hastalığın genetik temelini anlamamıza rağmen, henüz bilinen bir tedavisi yoktur.
Testosteron denemeleri başarısız olmuştur1 .
Bulbo-spinal musküler atrofi’nin ALS ile birçok ortak özelliği vardır fakat spinal bulber
musküler atrofideki klinik progresyon yıllar alır ve daha az disabiliteye neden olur. Anamnezde
X-bağlı alt motor nöron hastalığı olan aile bireylerinin varlığı önemlidir. Klinik olarak, spinal
bulber musküler atrofide, dil ve perioral fasikülasyonlar daha erken dönemde ortaya çıkar ve
daha belirgindir, ama disfaji ALS'ye oranla daha az ciddidir. Jinekomasti sadece spinal bulber
musküler atrofide görülür ve ALS'de görülmez. Trinükleotid tekrarı için genetik test
doğrulayıcıdır1.
Jinekomastinin Eşlik Ettiği Bulbo-Spinal Müsküler Atrofi (Otozomal
Dominant)
Hastalık 2-3. Dekadda nazal konuşma, postural tremor ile başlar ve otozomal dominant olarak
kalıtılır. Dilde atrofi ve fasikülasyon, ekstremitelerde hafif asimetri gösteren güçsüzlük (ki
güçsüzlük proksimal kas grupları ve tibialis anteriorda belirgindir), fasikülasyonlar gibi alt
motor nöron bulguları görülür. DTR’ler alınamaz. Duyu ve otonomik fonksiyonlar normaldir.
Yukarı bakış kısıtlılığı yanı sıra göz konverjans (%59) yapamaz. Jinekomasti dışında androjen
duyarsızlılığın diğer bulguları görülmez 8,38. Laboratuvar; serum CK düzeyi hafif artmıştır.
EMG’de akut ve kronik denervasyonlar görülür. Motor uyarılmış potansiyel çalışmalarında
santral iletim zamanı uzamıştır8,38.
Monomelik Amiyotrofi (Benign Fokal Amiyotrofi)
Monomelik amyotrofi, isminden anlaşılacağı üzere, motor nöronların diğer bölgelere
yayılmayan fokal kaybıdır. Bu sendromun benign fokal amyotrofi, juvenil segmental musküler
atrofi ve Hirayama hastalığı gibi diğer isimleri de vardır. Hirayama hastalığı çok ender olup,
nedeni tam olarak bilinmemektedir. Genelde kabul gören hipotez fleksiyonun indüklediği
servikal myelopatidir. Bu hipotez Hirayama hastalarının ön boynuz hücrelerinde bulunan non-
spesifik iskemik lezyonlarla desteklenmiştir. İlk olarak Kikuchi ve ark. altta yatan
mekanizmanın, duramater ile vertabral kolonun büyümesindeki orantısızlık olduğunu öne
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

296
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
sürmüşlerdir39. Bu veriler ışığında olaydan alt servikal bölgede duramaterin posterior
duvarının yeterli elastikiyette olmaması, gergin dura kısmının fleksiyon hareketi sırasında
anteriora yer değiştirmesi ve bu sırada omurilik üzerinde dinamik kompresyon ve iskemik
değişiklikler oluşturması sorumlu tutulmuştur.
Tipik olarak başlangıç gençlik yıllarındadır; nörolojik semptomlar birkaç yıl içinde (1-4 yıl)
yavaş progrese olup daha sonra stabil seyredir. Erkekler daha sık (E/K: 10/1) etkilenir.
Genellikle sporadik olarak ortaya çıkar. Bazen ailesel olabilir, otozomal dominant yada
otozomal resesif olarak kalıtılabilir40. Hindistan’ın doğusu, Tayvan, Japonya, Sri Lanka,
Endonezya, Kore, Hong Kong, Malezya gibi bazı jeografik bölgelerde daha sık görülür41.
Anamnezde nörolojik bulgular başlamadan önce ağır fiziksel aktivite öyküsü olabilir.
Hastalık genellikle 13-25 (ortalama 19.5 yaş) yaşlarında başlar. Hindistan’da 40 yaşın üzerinde
olgular bildirilmiştir. Güçsüzlük asimetrik genellikle bir ekstremitede belirgin olmakla birlikte
diğer kolda da subklinik tutulum söz konusudur. Güçsüzlük distal kas gruplarında hakim
(%97) olup daha sıklıkla proksimal kas gruplarında (%3-10) da görülebilir. Güçsüzlük C8-T1 ±
C7’den innerve olan el ve ön kol kaslarında belirgindir. Hastalık taraf tutulumu gösterir ve sağ
kol sol koldan 1-3 kat daha sık etkilenir. Ön kolda distal ve ulnar bölgede atrofi gelişirken
brakioradial kas sağlam kalır. Atrofinin sınırı avuçta ve önkolun dorsal yüzünde oblik olarak
dirseğin radial bolgesine doğru gider ki bu oblik amyotrofi olarak adlandırılır. Parmaklarda ve
bilekte gelişen güçsüzlük hem fleksör hem ekstansör kasları etkiler. Genellikle parmakların
ekstansör ve bileğin fleksörlerinde tutulma daha belirgindir. Yüz, boyun, göğüs ve bacaklarda
atrofi yoktur. İstirahat döneminde ellerde herhangi bir istemsiz hareket görülmez fakat
parmakların hafifçe oynatılması (ekstansiyona getirilmesi) durumunda düzensiz (irregüler)
tremor veya minipolimiyoklonuslar (%80) görülür. Hastaların 4/5’inde soğuk parezisi olarak
tanımlanan soğukta güçsüzlük artışı ve kaslarda sertleşme söz konusudur. Etkilenen tarafta
fasikülasyonlar görülebilir. Bazen semptomatik olmayabilir. Duyu kaybı hafiftir veya yoktur.
Subjektif uyuşma (%29), ağrı duyusu kaybı (C8-T1), kramp ve spazmlar (%30) yanı sıra boyun
ağrısı görülebilir. Bazı olgularda hiperhidrozis ve sempatik deri yanıtlarında anormallikler
(%18) saptanmıştır. DTR’ler genellikle normal veya azalmıştır, bazen canlı olabilir.
Monomelik amyotrofi olgularının çoğunda sinir iletim çalışmaları normaldir 4. Bununla
beraber ileti hızında yavaşlama ve BKAP amplitüdlerinde düşüklük olan atipik olgular da
bildirilmektedir. Hamano ve ark. etkilenen ekstremitede ileti hızı ve BKAP amplitüdlerinde
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
297
düşüklük olduğunu bildirmişlerdir42. İğne EMG’sinde C8-T1’de belirgin, C7’de kısmi tutulumun
gözlendiği buna karşın C5-6’nın korunduğu ön boynuz hücre tutulumunu telkin eden tipik
nörojenik bulgular görülür. Asemptomatik ekstremitelerde de yaklaşık %10 oranında ön
boynuz etkilenimine ait elektrofizyolojik örnekler gözlenebilir.
Hirayama hastalığı için spesifik bir test yoktur, bu nedenle hastalığın başlangıcında erken
ALS'den ayırmak zordur. Fleksiyon/ekstansiyon MR incelemesi servikal bölgede anterior kord
dislokasyonunu ve atrofiyi gösterebilir. Zamanla monomelik amyotrofi ilerlemesi durur ve üst
motor nöron özellikleri görülmez. İletim bloğu varlığı monomelik amyotrofiden çok Multifokal
motor nöropatiyi telkin eder1.
Hirayamalı hastalarda, servikal grafilerde lordozda düzleşme veya skolyoz dışında spesifik
bulgu izlenmez. Boyun fleksiyonda iken yapılan miyelografi posterior dural duvarın öne doğru
olan yer değiştirdiğini gösterebilir, fakat bu tetkiki yapmak zordur. Çünkü boyun fleksiyonda
iken kontrast maddeyi servikal subaraknoid alanda tutmak kolay değildir. Hastalığın
radyolojik tanısında MR önemli olup MR incelemesinde lokalize C6-7’de belirgin asimetrik
olabilen alt servikal kord atrofisi (%30-40), asimetrik kord düzleşmesi, alt servikal kordda
parankimal sinyal değişiklikleri, anormal servikal kurvatur, posterior dural kese ve altındaki
lamina arasındaki bağlantının kaybolması, servikal dural kanalın posterior duvarının anteriora
doğru şifti, posterior epidural alanda genişleme, alt servikal ve torasik bölgede kontrast tutan
epidural komponent ve dilate epidural venöz pleksusu düşündüren belirgin epidural alanda
akıma bağlı sinyal kayıpları görülebilir. Yine sıklıkla asimetrik/simetrik alt servikal kord
atrofisi, fleksiyon çalışmalarında posterior epidural venöz pleksusta belirginleşme ve kontrast
tutulumu, posterior duranın anteriora doğru şifti görülebilir. Özellikle nötral pozisyonda
posterior dural kese ve altındaki lamina arasındaki bağlantının kaybı, fleksiyon çalışmalarında
servikal dural kanalın posterior duvarının anteriora doğru şifti ve kontrast tutan epidural
komponent ile dilate epidural venöz pleksusu düşündüren alanlar yüksek oranda Hirayama
Hastalığını düşündürür43.
Poliomiyelit
Poliomyelit ekstremitelerde gevşek felçlere yol açan, motor nöronun poliovirus ilişkili viral
hastalığıdır. Poliovirus enterovirus ailesindendir ve oral-fekal yolla bulaşan bir RNA virusudur.
Bu virusta güçlü, trofik bir omurilik seçiciliği vardır, özellikle de ön boynuz hücrelerini tutar 44.
Virus, vücuda oral yolla girer. Çoğunluğu midede harap olur ve hiçbir enfeksiyon yapmadan
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

298
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
bağırsaklardan atılır. Bu virusu alanların %4-8’in de virüs kana karışarak viremi meydana gelir.
Viremili hastaların %1-2’sinde virüsler kan beyin bariyerini geçerek beyin, beyinsapı ve
omurilikteki hemen hemen tüm motor nöron hücrelerini tutarlar. Enfekte olan motor nöron
hücreleri sağlam kalır yada ölür. Poliomiyelitte kas tutulumu hafif güçsüzlükten ventilasyon
ihtiyacına kadar oldukça geniş bir yelpaze gösterir. Alt motor nöron tipi asimetrik flask
güçsüzlük, atrofi ve DTR kaybı ortaya çıkar. Duyu etkilenmez. Etkilenmeyen veya iyileşen
motor nöronlar terminal aksonlarından dallar verirler ve bu dallar denerve olmuş kas liflerini
yeniden innerve ederler. Yani tek bir nöron normalde innerve ettiği kas lifinden daha fazlasını
innerve etmek durumundadır45.
Böylece akut poliomiyelit iyileştiği zaman EMG olarak motor birimin büyüklüğü de artmış olur,
buna ‘dev motor ünit’ denir. Ortaya çıkan nörofizyolojik kompansasyon o kadar etkilidir ki,
motor nöronların %50’si kaybolsa dahi kas klinik olarak normal gücünü kaybetmez. Bu
paralitik olmayan veya silik hastalık bulguları olan birey daha sonraki dönemlerde PPS
açısından risk altında olacak kadar SSS’de poliovirusu bulundurabileceği anlamına gelir45,46.
Postpolio Sendromu
Dalakas ve arkadaşları “Post Polio Sendromu”nu (PPS) akut paralitik polio atağından 25-30 yıl
sonra ortaya çıkan herhangi bir nedenle ilişkili olmayan iskelet kasları veya bulber kaslarda
yeni kas güçsüzlüğü ve yorgunluğunun gelişmesi olarak tanımlamışlardır47. Paralitik poliolu
hastaların %25-75’inde PPS görülür. PPS’unun önceleri yalnızca paralitik polio olan bireylerde
olabileceği düşünülürken, elde edilen gözlemler hastalığın paralitik olmayan kişilerde de
gelişebilceğini göstermiştir. Halstead ve arkadaşları dört olgudan oluşan serilerinde
hastalarında belirgin paralitik polio bulunmamsına rağmen PPS geliştiğini rapor etmişlerdir.
Hatta paralitik olmayan hastalarda klinik tablonun daha ağır seyrettiği, bununda PSS ortaya
çıkmadığı dönemde asemptomatik olan bu kişilerin sağlıklı insanlar gibi zorlu aktiviteleri bile
yapmaları ile ilişkili olabileceğini öne sürmüşlerdir46.
Motor nöron dejenerasyonun bu hastalarda 30-40 yıl sonra neden yeniden başladığı
bilinmemektedir. Akut atakta oluşan nöronal dejenerasyonu kompanse eden çok geniş
aksonal filizlenmenin yetersiz kalmasıdır. Kas iskelet sisteminin aşırı veya hiç kullanılmaması,
kişinin yıllar içinde gerçekleştiridiği fiziksel aktivite, kilo, yaş gibi pek çok neden bu sürece
katkı sunmaktadır. İmmun sistem fonksiyon bozukluğu ve enfeksiyonun reaktivasyonu
olaydan sorumlu olabileceği ileri sürülen diğer nedenlerdir.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
299
PPS, kas güçsüzlüğü ve atrofisi, kas ve eklem ağrıları, yorgunluk, solunum ve yutma güçlüğü
ile karakterizedir. Konuşma, yutma ve solunum güçlüğü, soğuğa karşı intolerans ve uyku
bozuklukları görülebilir.
Ayırıcı tanıda ALS, multiple skleroz, myastenia gravis, miyopatiler, periferik nöropatiler,
Parkinson hastalığı, spinal stenoz, erişkin tip SMA gözönünde bulundurulmalıdır. EMG en
güvenilir tanı yöntemi olup polio sekelinde görülen EMG bulgularından farklılık göstermez.
Tedavi sınırlı olup yorgunluk için modafenil, amantadin, antikolinerjikler ve dopaminerjikler
kullanılabilir. İntravenöz immunglobulinin seçilmiş olgularda ağrı ve yorugnlupu azalttığı,
fiziksel aktivite üzerine olumlu etkileri olduğunu bildiren çalışmalar vardır48.
Batı Nil Virusu
Batı nil virusu Flavivirus ailesinden enfeksiyöz bir virustur, bir sivrisinek vektörü tarafından
taşınır. Bu virusla enfekte olan hasta ateş, titreme ve solunumsal semptomlarla kendini
sınırlayan bir viral hastalık geçirir. Fakat bu hastalık motor nöronu seçen nörotrofik özellikler
göstermektedir. Batı nil virusuyla enfekte olan hastaların az bir kısmında (%5 civarı) motor
nöron tutulumu söz konusudur. Bu hastalarda akut, bölgesel, flask paralizi gelişir; bazen buna
duyu tutulumu da eşlik eder. Virus aynı zamanda serebrumu da enfekte ederek ensefalopatiye
neden olabilir. EMG 3-4 haftaya kadar denervasyon değişikliklerini göstermez. Tedavi destek
tedavisi olup hastalar yoğun bakımda izlenerek, elektrolit ve ateş yönetimi yapılmalıdır1.
Sonuç
Ön boynuz motor nöronlarının hastalıklarında ortak olarak lezyon seviyesinde gevşek parezi
veya paralizi, kısmi veya tam refleks kayıpları ve kaslarda atrofi ortaya çıkar. Bu hastalıklar
duyu kaybına sebep olmazlar, ama ölümcül seyredebilirler, tedavileri çoğunlukla destek
tedavisidir, semptomatik tedaviler yaşam kalitesini artırmak için uygulanabilir.
Kaynaklar
1. Tiryaki E, Horak AH. ALS and other motor neuron diseases. Continuum (Minneap Minn)
2014;20:1185–1207.
2. CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Global health: polio. http://www.cdc.gov/polio
(accessed Dec 2015).
3. Merriam Webster Dictionary. http://www.merriam-webster.com/concise-images/72233.htm.
(accessed Dec 2015)
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

300
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
4. Rowland LP. Diverse foms of motor neuron disease. Adv Neurol. 1982;36:1-13.
5. Gubbay SS, Kahana E, Zilber N : Amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol. 1985;232:295-300.
6. Gajdusek DC: Foci of motor neuron disease in high incidence populations of East Asia and the
Western Pacific. Adv Neurol. 1982;36:363-93.
7. Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA), University of
Washington, Seattle, 1993-2016.
8. Neuromuscular Home Page. Washington University Neuromuscular Disease Center.
http://neuromuscular.wustl.edu/ (accessed Dec 2015).
9. Giordana MT, Ferrero P, Grifoni S, Pellerino A, Naldi A, Montuschi A. Dementia and cognitive
impairment in amyotrophic lateral sclerosis: a review. Neurol Sci. 2011;32:9Y16.
10. Kiernan MC, Vucic S, Cheah BC, Turner MR, Eisen A, Hardiman O et al. Amyotrophic lateral
sclerosis. Lancet. 2011;377:942-55.
11. Ticozzi N, Tiloca C, Morelli C, Colombrita C, Poletti B, Doretti A et al. Genetics of familial
amyotrophic lateral sclerosis. Arch Ital Biol. 2011;149:65-82.
12. Rosen DR, Siddique T, Patterson D, Figlewicz DA, Sapp P, Hentati A et al. Mutations in Cu/Zn
superoxide dismutase gene are associated with familial amyotrophic lateral sclerosis. Nature.
1993;362:59-62.
13. Neumann M, Sampathu DM, Kwong LK, Truax AC, Micsenyi MC, Chou TT et al. Ubiquitinated TDP-
43 in frontotemporal lobar degeneration and amyotrophic lateral sclerosis. Science.
2006;314:130Y133.
14. Warraich ST, Yang S, Nicholson GA, Blair IP. TDP-43: a DNA and RNA binding protein with roles in
neurodegenerative diseases. Int J Biochem Cell Biol. 2010;42:1606-9.
15. Kwiatkowski TJ Jr, Bosco DA, Leclerc AL, Tamrazian E, Vanderburg CR, Russ C et al. Mutations in
the FUS/TLS gene on chromosome 16 cause familial amyotrophic lateral sclerosis. Science.
2009;323:1205-8.
16. Vance C, Rogelj B, Hortobagyi T, De Vos KJ, Nishimura AL, Sreedharan J et al. Mutations in FUS, an
RNA processing protein, cause familial amyotrophic lateral sclerosis type 6. Science. 2009;323:
1208-11.
17. Renton AE, Majounie E, Waite A, Simón-Sánchez J, Rollinson S, Gibbs JR et al. A hexanucleotide
repeat expansion in C9ORF72 is the cause of chromosome 9p21-linked ALS-FTD. Neuron.
2011;72:257-68.
18. DeJesus-Hernandez M, Mackenzie IR, Boeve BF, Boxer AL, Baker M, Rutherford NJ et al. Expanded
GGGGCC hexanucleotide repeat in noncoding region of C9ORF72 causes chromosome 9p-linked
FTD and ALS. Neuron. 2011;72:245-56.
19. Ludolph AC, Knirsch U. Problems and pitfalls in the diagnosis of ALS. J Neurol Sci. 1999;165:14-
20.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
301
20. Chio A. Risk factors in the early diagnosis of ALS: European epidemiological studies. Amyotroph
Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2000;1:13-8.
21. Brooks BR. El Escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of amyotrophic
lateral sclerosis. Subcommittee on Motor Neuron Diseases/Amyotrophic Lateral Sclerosis of the
World Federation of Neurology Research Group on Neuromuscular Diseases and the El Escorial
‘‘Clinical limits of amyotrophic lateral sclerosis’’ workshop contributors. J Neurol Sci.
1994;124:96-107.
22. Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL; World Federation of Neurology Research Group on
Motor Neuron Diseases.. El Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic
lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2000;1:293-9.
23. Parman Y, Özdemir C. Amyotrofik lateral skleroz. In Nöroloji e-Ders Kitabı, 2. baskı (Eds AE Öge, B
Baykan). İstanbul, İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, 2011.
24. Costa J, Swash M, de Carvalho M. Awaji criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis:
a systematic review. Arch Neurol. 2012;69:1410-6.
25. Foerster BR, Welsh RC, Feldman EL. 25 years of neuroimaging in amyotrophic lateral sclerosis. Nat
Rev Neurol. 2013;9:513-24.
26. Miller RG, Mitchell JD, Moore DH. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron
disease (MND). Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:CD001447.
27. Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V. A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral
sclerosis. ALS/Riluzole Study Group. N Engl J Med. 1994;330:585-91.
28. Lacomblez L, Bensimon G, Leigh PN, Guillet P, Meininger V. Dose-ranging study of riluzole in
amyotrophic lateral sclerosis. Amyotrophic Lateral Sclerosis/Riluzole Study Group II. Lancet.
1996;347:1425-31.
29. Türk Nöroloji Derneği. Nöromüsküler Hastalıklar Tanı Algoritmaları. Ankara, Türk Nöroloji
Derneği, 2001.
30. Ravid S, Topper L, Eviatar L. Acute onset of infantile spinal muscular atrophy. Pediatr Neurol.
2001;24:371-2.
31. Kaufmann P, McDermott MP, Darras BT, Finkel RS, Sproule DM, Kang PB et al. Pediatric
Neuromuscular Clinical Research Network for Spinal Muscular Atrophy (PNCR). Neurology.
2012;79:1889-97.
32. Bora E. Spinal muskuler atrofili olgularda Survival Motor Neuron Gen 1 (SMN1) delesyon sıklığı.
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2007;21: 71-74.
33. D'Amico A, Mercuri E, Tiziano FD, Bertini E. Spinal muscular atrophy. Orphanet J Rare Dis.
2011;6:71.
34. Mulcahy PJ, Iremonger K, Karyka E, Herranz-Martín S, Shum KT, Tam JK et al. Gene therapy: a
promising approach to treating spinal muscular atrophy. Hum Gene Ther. 2014;25:575-86.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

302
Ön BoynuzTutulumuyla Giden Hastalıklar
35. Arnold WD, Kassar D, Kissel JT. Spinal muscular atrophy: diagnosis and management in a new
therapeutic era. Muscle Nerve. 2015;51:157-67.
36. La Spada A. Spinal and bulbar muscular atrophy. 1999 Feb 26 [Updated 2014 Jul 3]. In
GeneReviews® [Internet] (Eds RA Pagon, MP Adam, HH Ardinger). Seattle (WA), University of
Washington, Seattle; 1993-2016. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1333/ (accessed Dec
2015)
37. Atsuta N, Watanabe H, Ito M, Banno H, Suzuki K, Katsuno M et al. Natural history of spinal and
bulbar muscular atrophy (SBMA): a study of 223 Japanese patients. Brain. 2006;129:1446–55.
38. Ikezoe K, Yoshimura T, Taniwaki T, Matsuura E, Furuya H, Yamada T et al. Autosomal dominant
familial spinal and bulbar muscular atrophy with gynecomastia. Neurology. 1999;10;53:2187-9.
39. Kikuchi S, Tashiro K, Kitagawa M, Iwasaki Y, Abe H. A mechanism of juvenile muscular atrophy
localized in the hand and forearm (Hirayama’s disease)--flexion myelopathy with tight dural
canal in flexion. Rinsho Shinkeigaku. 1987;27:412-9.
40. Andreadou E, Christodoulou K, Manta P, Karandreas N, Loukaidis P, Sfagos C et al. Familial
asymmetric distal upper limb amyotrophy (Hirayama disease): report of a Greek family.
Neurologist. 2009;15:156-60.
41. Saha SP, Das SK, Gangopadhyay PK, Roy TN, Maiti B. Pattern of motor neurone disease in eastern
India. Acta Neurol Scand. 1997;96:14-21.
42. Hamano T, Mutoh T, Hirayama M, Ito K, Kimura M, Aita T et al. MRI findings of benign monomelic
amyotrophy of lower limb. J Neurol Sci. 1999;165:184-7.
43. Yüksel M, Kalemci O, Yüksel KZ, Ergüden C, Yücesoy K. Hirayama hastalığı ve tanıda manyetik
rezonans görüntülemenin önemi. Sinir Sistemi Cerrahisi Dergisi. 2009;2:191-5.
44. Cho TA, Vaitkevicius H. Infectious myelopathies. Continuum (Minneap Minn.) 2012;18:1351-73.
45. Eser F, Akbulut L, Bodur H. Postpolio Sendromu. Turkiye Klinikleri J Med Sci. 2008;28:227-30.
46. Halstead LS, Silver JK Nonparalytic polio and postpolio syndrome. Am J Phys Med Rehabil.
2000;79:13-8.
47. Dalakas MC. The post-polio syndrome as an evolved clinical entity: definition and clinical
description. Ann NY Acad Sci. 1995;753:68-80.
48. Östlund G, Broman L, Werhagen L, Borg K. Immunoglobulin treatment in post-polio syndrome:
Identification of responders and non-responders. J Rehabil Med. 2015;47:727-33.
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal

Fırıncıoğulları ve ark.
303
Correspondence Address / Yazışma Adresi
Prof. Dr. Filiz Koç
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji Anabilm Dalı
e-mail: koc.filiz@gmail.com
Geliş tarihi/ Received: 29.10.2015
Kabul tarihi/Accepted: 28.12.2015
Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal