ThesisPDF Available

"De har i alle fall ikke blitt dårligere, har jeg trodd" - en kvalitativ studie av psykologers perspektiv på forverring i terapi

Authors:

Abstract

Behandlingsforskning har historisk sett vektlagt positive fremfor negative effekter i psykoterapi. Det er imidlertid nødvendig at også negative sider utforskes og gjøres kjent overfor pasienter, fagutøvere og myndigheter. Denne kvalitative studien utforsker 10 norske psykologers tanker om pasienters forverring i psykoterapi. Dataene er analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering, og drøftet i lys av eksisterende forskningslitteratur. Resultatene viser manglende felles begrepsapparat, lite kunnskap og stor variasjon i hvordan informantene forstår pasienters forverring. Psykologene undervurderer trolig forekomst av forverring i egen praksis. De opplever i liten grad en kultur hvor disse spørsmålene kan diskuteres og flere forteller at tematikken er ubehagelig. Informantene har i liten eller ingen grad fått undervisning, veiledning eller kursing om temaet, selv om de uttrykker et ønske om dette. Studien viser hvordan lite oppmerksomhet om pasienters forverring i utdanning og forskning forplanter seg til den praktiske fagutøvelsen hos informantene. Denne studien er imidlertid ikke egnet til å si noe om funnene er representative for psykologer generelt. Videre forskning bør innhente data om negative utfall fra både pasienter og terapeuter ved hjelp av kvantitative metoder.
1"
2"
“If you do not find adverse treatment effects, then ask yourself why
and do not assume that there are no side effects.
The detection and management of adverse treatment effects is not a
sign of bad but of good clinical practice”
(Linden, 2013, s. 286)
3"
4"
FORORD
Det er snart fem år siden jeg begynte å forberede min hovedoppgave på
profesjonsstudiet i psykologi. Flere tema ble forkastet før jeg høsten 2013, etter
inspirasjon fra et innlegg en fagkonferanse, valgte temaet negative utfall i
psykoterapi. Innen sommeren 2014 hadde jeg begynt en systematisk gjennomlesing
av forskningslitteraturen, og i samråd med veileder konstaterte vi at den mest
hensiktsmessige veien videre var gjennom en kvalitativ studie, som jeg utformet. Det
var krevende å skaffe til veie nok informanter og datainnsamlingen tok fire måneder.
Høsten 2015 ble resultatene analysert og i løpet av våren 2016 har jeg sluttført
diskusjon av resultater og metodisk kvalitet.
Først og fremst vil jeg rette en stor takk til mine ti informanter som har vært
villig til å dele sine personlige tanker om et vanskelig tema. Takk også til alle som har
engasjert seg i prosjektet, og særlig Sigrun Tømmerås som har tipset meg om flere
viktige artikler jeg neppe ville funnet egen hånd. En spesiell takk går også til de
utenlandske fagekspertene Michael Lambert, Allen Frances og Scott Miller som har
funnet tid og interesse til å diskutere med meg. Takk til min veileder i hovedpraksis
Didrik Heggdal som bidro til intervjuguiden i en tidlig fase, og som har gitt meg tid
og rom til å sluttføre arbeidet i en hektisk hverdag i hovedpraksis. Takk også til Stian
Hansen for tilbakemeldinger i innspurten.
To personer har vært avgjørende for at dette prosjektet skulle bli noe av. Min
veileder Leif Edward Ottesen Kennair har siden 2012 hatt stor innflytelse på mitt
faglige engasjement generelt, og overfor denne oppgaven spesielt. Leif er en tålmodig
veileder som har gitt meg autonomi til å føle eierskap til prosjektet, samtidig som han
har vært imponerende tilgjengelig for diskusjon underveis. Jeg setter umåtelig pris
de timene vi har brukt på å diskutere, og er både stolt og glad for at vi skal fortsette å
samarbeide om temaet fremover. Min samboer Annelise Dyrli har vært en uvurderlig
støttespiller. Hun har brukt utallige timer på å lytte til meg, utfordre meg og bidratt til
at jeg har opplevd prosjektet som viktig og meningsfullt.
Jørgen Flor
Oslo, april 2016
5"
6"
SAMMENDRAG)
Behandlingsforskning har historisk sett vektlagt positive fremfor negative
effekter i psykoterapi. Det er imidlertid nødvendig at også negative sider utforskes og
gjøres kjent overfor pasienter, fagutøvere og myndigheter. Denne kvalitative studien
utforsker 10 norske psykologers tanker om pasienters forverring i psykoterapi.
Dataene er analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering, og drøftet i lys av
eksisterende forskningslitteratur. Resultatene viser manglende felles begrepsapparat,
lite kunnskap og stor variasjon i hvordan informantene forstår pasienters forverring.
Psykologene undervurderer trolig forekomst av forverring i egen praksis. De opplever
i liten grad en kultur hvor disse spørsmålene kan diskuteres og flere forteller at
tematikken er ubehagelig. Informantene har i liten eller ingen grad fått undervisning,
veiledning eller kursing om temaet, selv om de uttrykker et ønske om dette.
Studien viser hvordan lite oppmerksomhet om pasienters forverring i
utdanning og forskning forplanter seg til den praktiske fagutøvelsen hos
informantene. Denne studien er imidlertid ikke egnet til å si noe om funnene er
representative for psykologer generelt. Videre forskning bør innhente data om
negative utfall fra både pasienter og terapeuter ved hjelp av kvantitative metoder.
7"
"
8"
INNHOLDSFORTEGNELSE)
1.)INTRODUKSJON)..........................................................................................................)10"
1.1)Innledning)...........................................................................................................................)10"
1.2)Hva)er)negative)utfall)i)psykoterapi?)..........................................................................)11"
1.3)Hva)vet)vi)om)negative)utfall)i)psykoterapi?)............................................................)15"
1.4)Hvorfor)oppstår)negative)utfall)i)psykoterapi?)......................................................)16"
1.4.1)Kan)terapimetodene)føre)til)negative)utfall?).......................................................)16"
1.4.2)Er)enkelte)pasienter)mer)utsatt)for)negative)utfall)enn)andre?)....................)17"
1.4.2)Kan)terapeutene)gjøre)pasienter)dårligere?)........................................................)17"
1.5)Hva)vet)forskere)og)klinikere)om)negative)utfall)i)psykoterapi?)......................)18"
1.5.1)Er)forskere)oppmerksomme)på)negative)utfall?)................................................)18"
1.5.2)Er)klinikere)oppmerksomme)på)negative)utfall)i)psykoterapi?)....................)19"
1.5)Problemstilling)og)forskningsspørsmål)....................................................................)20"
2.)METODE).........................................................................................................................)22"
2.1)Metodisk)kvalitet)..............................................................................................................)23"
2.1.1)Refleksivitet)og)forforståelse.)...................................................................................)24"
2.1.2)Intervjuguide.).................................................................................................................)26"
2.2)Deltakere)og)rekruttering)..............................................................................................)26"
2.3)Datainnsamling)..................................................................................................................)27"
2.4)Etikk).......................................................................................................................................)27"
2.5)Hvordan)ble)analysen)gjennomført?)..........................................................................)28"
2.5.1)Transkribering)og)analyse).........................................................................................)28"
2.5.2)Helhetsinntrykk)og)preliminære)tema)..................................................................)29"
2.5.3)Koding)...............................................................................................................................)29"
2.5.4)Abstrahering)...................................................................................................................)30"
2.5.5)Sammenfatning.).............................................................................................................)30"
3.)RESULTATER)OG)ANALYSE)......................................................................................)32"
3.1)Matrise)..................................................................................................................................)32"
3.2)Kunnskap)om)negative)utfall)........................................................................................)33"
3.2.1.)Vanskelig)å)definere)hva)forverring)er.)................................................................)33"
3.2.2)Få)pasienter)blir)dårligere)i)terapi.).........................................................................)33"
3.2.3)Forverring)blant)pasienter)sjeldent)et)eksplisitt)tema)i)utdanningen)........)34"
3.3)Fra)egen)praksis)................................................................................................................)34"
3.3.1)En)håndfull)pasienter)kan)ha)blitt)dårligere.).......................................................)34"
3.3.2)Få)konkrete)eksempler.)..............................................................................................)35"
3.3.3.)Få)historier)om)forverring.).......................................................................................)36"
3.4)Hvorfor)blir)pasienter)dårligere)i)terapi?).................................................................)36"
3.4.1)Noen)pasienter)får)mindre)positive)utfall)enn)andre.).......................................)36"
3.4.2)Psykologer)kan)ha)uheldige)trekk,)men)det)er)vanskelig)å)vite)hvem.).......)37"
3.4.3)Terapeuten)kan)gjøre)pasienten)avhengig.)..........................................................)38"
3.4.4)Potente)verktøy)kan)være)skumle)i)feil)hender.).................................................)38"
3.5)Om)å)vurdere)terapiutfall)..............................................................................................)39"
3.5.1)Det)er)vanskelig)å)vite)om)pasienter)blir)dårligere)i)terapi.)...........................)39"
3.5.2)Forbigående)forverring)er)relativt)vanlig.)............................................................)40"
3.5.3)Å)måle)symptomer)er)omstridt.)................................................................................)40"
3.5.4)Psykologene)er)opptatt)å)av)spørre)pasientene)hvordan)de)har)det.)..........)41"
3.6)Hvordan)er)det)å)være)behandler)til)pasienter)som)forverres?)........................)42"
3.6.1)Krevende)å)innrømme)egne)feil.)..............................................................................)42"
3.6.2)Negative)følelser)knyttet)til)pasienters)forverring.)...........................................)42"
3.6.3)At)pasienter)blir)dårligere)er)en)fremmed)tanke)hos)mange.)........................)43"
3.6.4)Ingen)systematisk)tematisering)av)negative)forløp.)..........................................)44"
9"
3.6.5)Hva)gjør)psykologene)for)å)forhindre)at)pasienter)blir)dårligere)................)44"
4.)DISKUSJON)....................................................................................................................)46"
4.1)Mange)har)ikke)en)klar)oppfatning)av)hva)et)negative)utfall)er,)men)fler)
ideer)om)hvordan)det)kan)oppstå)......................................................................................)46"
4.1.1)Kvalifisert)gjetning)eller)kunnskapsbasert)praksis?)........................................)47"
4.1.2)Er)forverring)et)ikke-tema)i)den)kliniske)hverdagen?)......................................)47"
4.2)Informantene)gir)lavere)estimater)på)negative)utfall)i)egen)praksis)enn))
forskningslitteraturen)tilsier)...............................................................................................)48"
4.2.1)Blir)egentlig)pasienter)i)psykisk)helsevern)i)Norge)dårligere?)......................)49"
4.2.2)Er)informantene)ute)av)stand)til)å)identifisere)negative)utfall)i)egen)
praksis?).......................................................................................................................................)50"
4.2.3)Stort)ansvar)for)pasientene)gir)næring)til)personlig)ubehag.)........................)51"
4.2.4)Er)det)sosial)akseptert)å)snakke)om)pasienters)forverring?)..........................)53"
4.3)Dårligere)i)terapi)eller)dårligere)av)terapi?).............................................................)53"
4.4)Forbigående)forverring)forvirrer)................................................................................)55"
4.5)Hva)gjør)psykologene)når)pasientene)forverres?)..................................................)56"
4.6)Hvordan)legge)til)rette)for)bedre)identifisering)av)forverring?)........................)57"
4.6.1)Å)måle)effekt)av)psykologiske)intervensjoner)er)helt)nødvendig).................)57"
4.6.2)Et)presist)begrepsapparat)er)en)forutsetning)for)å)snakke)nøkternt)om)
forverring)...................................................................................................................................)58"
4.7)Fra)forbigående)til)vedvarende)forverring)–)terapeutens)ansvar)uansett?)..)59"
4.8)Behandlingsindusert)forverring)inntil)det)motsatte)er)bevist?)........................)60"
5.)DISKUSJON)AV)METODISK)KVALITET)OG)BEGRENSNINGER)........................)62"
5.1)Kan)vi)stole)på)forskningsresultatene?).....................................................................)62"
5.2)Står)forskerens)forforståelse)i)veien)for)studiens)validitet?)..............................)62"
5.3)Hva)har)vi)egentlig)funnet)svar)på?).............................................................................)63"
5.4)Er)kunnskapen)nyttig)og)relevant)for)andre?)..........................................................)64"
5.5)Etiske)forhold).....................................................................................................................)66"
6.)ØVRIGE)BEGRENSNINGER)........................................................................................)68"
6.1)Terapeutens)perspektiv)alene)er)ikke)tilstrekkelig).............................................)68"
7.)KLINISKE)IMPLIKASJONER)......................................................................................)70"
8.)VIDERE)FORSKNING)..................................................................................................)71"
9.)KONKLUSJON)...............................................................................................................)74"
REFERANSELISTE)............................................................................................................)76"
APPENDIKS)A,)Intervjuguide)......................................................................................)86"
APPENDIKS)B,)Norsk)samfunnsvitenskapelig)datatjeneste).............................)88"
APPENDIKS)C,)Samtykkeskjema)................................................................................)89"
10"
1. INTRODUKSJON
1.1 Innledning
Psykoterapi virker. Mer enn 60 000 forskningspublikasjoner har de siste tiårene
lagt et solid empirisk fundament for en slik konklusjon (Barlow, 2010; Lambert,
2013; Lilienfeld, 2007). Ulike teorier og forklaringsmodeller søker å forklare hvordan
og hvorfor slik behandling er effektiv, store ressurser brukes til å forbedre
eksisterende terapiformer, nye metoder utvikles i rasende tempo og spørsmålet om
hva som virker best tar omfattende plass i vitenskapelige tidsskrifter og artikler
(Kennair & Hagen, 2014). Samtidig har få vært opptatt av psykoterapi som ikke
hjelper – eller til og med terapi hvor pasienten blir dårligere. Pasientsikkerhet har vært
neglisjert i forskning psykisk helsevern (Barlow, 2010; Parry, Crawford &
Duggan, 2016). Dette til tross for at man helt siden Sigmund Freuds tid har vært kjent
med samtaleterapiens negative effekter. Hvis pasienter kan bli dårligere i
samtalebehandling er det viktig at behandlerne kjenner til det, vet hvordan det kan
avdekkes og ikke minst har verktøy eller metoder for å håndtere det. Slik kunnskap er
et sentralt moment ved enhver forsvarlig terapeutisk praksis.
Det er viktig at vi får vite hva klinikere vet om negative utfall. Pasientene
kunne stole på at deres behandlere er i stand til å informere om alle sider ved
behandlingen, også de negative. Pårørende bør kunne ha tillit til at helsepersonell som
tar vare deres nærmeste har tilstrekkelig kompetanse til dette. Myndighetene, som
har ansvaret for at helsetilbudet til befolkningen er forsvarlig, kunne stole at
fagfolk er i stand til å rapportere inn uønskede hendelser.
For å avdekke hva klinikere vet om disse spørsmålene er det nødvendig å
gjennomføre kvantitative spørreundersøkelser overfor et utvalg man kan generalisere
fra. Slik det fremgår av denne studiens metodekapittel, er det tvilsomt om premissene
for slike undersøkelser er oppfylt. Denne hovedoppgaven belyser derfor disse
spørsmålene ved hjelp av en kvalitativ undersøkelse. Hensikten er å utforske hva et
utvalg norske psykologer tenker om negative utfall i psykoterapi. Resultatene kan
bidra til å avdekke om dette er et problem, i hvilken grad informantene kjenner til det
som et problem og dessuten hvilket begrepsapparat de benytter for å fortelle om
temaet. Formålet er å legge et bedre grunnlag for videre studier om klinikeres
holdninger til negative utfall i psykoterapi.
11"
Først presenteres noe av det teoretiske og empiriske fundamentet som gir
grunnlag for å hevde at pasienter kan bli dårligere i psykoterapi. De studiene som
tidligere har undersøkt hva terapeuter tenker om temaet, blir og gjengitt. Etter en
gjennomgang av denne studiens metodologi og fremgangsmåte, presenteres
resultatene fra 10 intervjuer med norske psykologer. Avslutningsvis diskuteres disse
funnene i lys av det forskningsmessige bakteppet. En slik diskusjon av klinikeres
tanker fordrer kjennskap til forskningslitteraturen. Dette skyldes at disse holdningene
ikke oppstår i et personlig vakuum, men er resultatet av blant annet den utdanningen
psykologene har fått. Denne utdanningen bør i utgangspunktet være fundert den
samme litteraturen. Eventuelle mangler, uenigheter eller uklarheter som eksisterer i
forskningslitteraturen vil altså kunne forplante seg til den kliniske hverdagen. En
skildring av forskningslitteraturen vil derfor danne et viktig sammenligningsgrunnlag
når informantenes svar skal drøftes.
1.2 Hva er negative utfall i psykoterapi?
tross av lite forskning er ikke negative effekter i psykoterapi et nytt tema.
Allerede Sigmund Freud og Joseph Breuer omtalte negative terapeutiske reaksjoner
hos pasienter, og mente disse skyldtes pasientenes ugjennomtrengelige nevrotiske
forsvar eller mangler ved terapeutene (Strupp, Hadley & Gomes-Schwartz, 1977).
Femti år etter Freud og Breuer postulerte et knippe psykoterapiforskere, med Allen
Bergin i spissen, at psykologiske intervensjoner kan gjøre pasienter bedre eller
dårligere sammenliknet med de som ikke fikk slik behandling. Det empiriske
grunnlaget for disse første konklusjonene er omstridt, men bidro like fullt til å
plassere tematikken mer sentralt i behandlingsforskning (Mays & Franks, 1980; Mays
& Franks, 1985, Mohr, 1995; Strupp et al., 1977). Forskningen på negative utfall var
tett sammenvevd med forskningen på positive utfall (Lambert, Bergin & Collins,
1977; Strupp et al., 1977). Flere innvendte at negative behandlingsutfall ble maskert
ved at forskerne kun gjennomsnittlige effekter (Barlow, Boswell & Thompson-
Hollands, 2013; Bergin, 1966; Crown, 1983; Lilienfeld, 2007; Mechler & Holmqvist,
2015).
I dag er det ingen konsensus om hva et negativt utfall innebærer (Berk &
Parker, 2009; Bystedt, Rozental, Andersson, Boettcher & Carlbring, 2014; Boisvert &
Faust, 2003; Crawford, Thana, Farquaharson, Palmer, Hancock, Bassett & Parry,
2016; Dimidjian & Hollon, 2010; Kächele & Schachter, 2014; Lilienfeld, 2007;
12"
Moritz, Fieker, Hottenrott, Seeralan, Cludius, Kolbeck & Nestoriuc, 2015; Nutt &
Sharpe, 2008; Parry et al., 2016; Rozental, Andersson, Boettcher, Ebert, Cuijpers,
Knaevelsrud … & Carlbring, 2014; Strupp et al., 1977; Williams, Farquaharson,
Palmer, Bassett, Clarke, Clark & Crawford, 2016). Varierende begrepsbruk og
sprikende forståelse av begrepet vanskeliggjør utforming og tolkning av empiriske
studier. I tillegg hindrer det implementering av nyttige verktøy i klinisk praksis som
kunne redusert negative utfall (Kächele & Schachter, 2014; Lambert, Whipple,
Vermeersch, Smart, Hawkins, Hielsen & Goates, 2002; Monsen, 2014). For å
illustrere den store variasjonen i begrepsbruk og definisjoner presenteres noen
eksempel herunder.
I en nylig gjennomført litteraturgjennomgang behøvde forfatterene 14 ulike
søkebegrep for å dekke tematikken i tilstrekkelig grad (Parry et al., 2016).
Bivirkninger, dårlige utfall, uønskede hendelser, iatrogene effekter, skadelig terapi og
negative effekter er begrep som benyttes om hverandre innenfor samme artikkel eller
publikasjon (Barlow, 2010; Denman, 2011; Roback, 2000). Selv om noen studier er
tydeligere å avklare hva de ulike begrepene betyr, innebærer ikke nødvendigvis
samme begrep samme forståelse. For eksempel har ulike forfattere definert både
negative effekter og negative utfall som en relativt vedvarende forverring av
pasientens tilstand grunn av en terapeutisk intervensjon (Linden, 2013; Mays &
Franks, 1985, Mechler & Holmqvist, 2015; Monsen, 2014; Parry et al., 2016;
Rozental et al., 2014; Strupp et al., 1977; Williams et al., 2016).
Et viktig spørsmål er hvor alvorlige de negative konsekvensene være før
de kan kalles et negativt utfall. Noen innlemmer alt fra psykotiske episoder og
selvmord til det å gråte eller de økonomiske kostnadene ved å i terapi (Denman,
2011; Linden, 2013; Linden & Schermuly-Haput, 2014; Roback, 2000; Strupp &
Hadley, 1985). Andre inkluderer pasienters frafall, manglende effekt eller til og med
terapi som fungerer men kunne fungert enda bedre (Dimidjian & Hollon, 2010;
Kächele & Schachter, 2014; Lambert et al., 1977; Lilienfeld, 2007; Monsen, 2014;
Sachs, 1983; Werbart, Von Below, Brun & Gunnarsdottir, 2015). Slike vidtfavnende
definisjoner blir ofte vanskelige å bruke i praktisk klinisk arbeid (Duggan, Parry,
McMurran, Davidson & Dennis, 2014). den annen side vil en for snever
operasjonalisering og tilhørende måling føre til at man overser potensielt negative
effekter (Dimidijan & Hollon, 2010). For eksempel hevder noen at negative utfall
først inntreffer når pasientenes forverring med sikkerhet kan attribueres til terapien
13"
som er utført (Crown, 1983; Duggan et al., 2014; Mays & Franks, 1985; Strupp et al.,
1977). Som vi skal se er slike antakelser om årsak en viktig bidragsyter til
begrepsforvirring. Iatrogene effekter, skadelig terapi, behandlingssvikt og
behandlingsindusert forverring er eksempel på begrep som bærer med seg slike
antakelser om årsak til forverring (Boisvert & Faust, 2002; Lilienfeld, 2007). Det er
imidlertid svært vanskelig, om ikke umulig, å vite noe sikkert om
årsakssammenhengen mellom pasienters forverring og de psykoterapeutiske
intervensjonene som har blitt brukt (Dimidjian & Hollon, 2010; Lambert, 2013).
Psykiske lidelsers naturlige forløp, spontan remisjon og såkalt regresjon mot
gjennomsnitt, tendensen pasienter har til å søke helsehjelp når en er sitt dårligste,
gjør det vanskelig å vite om en pasient ville blitt bedre eller verre uten behandling
(Boisvert & Faust, 2002; Dimidijan & Hollon, 2010; Duggan et al, 2014; Hannan,
Lambert, Harmon, Nielsen, Smart, Shimokawa & Sutton, 2005; Lilienfeld, 2007;
Lilienfeld, Ritschel, Lynn, Cautin & Latzman, 2014; Linden, 2014; Strupp et al.,
1977). For å motvirke disse slutningsfeilene om at hendelser som inntreffer etter
hverandre har kausale forbindelser , post hoc ergo propter hoc, anbefaler flere å
benytte en definisjon negative utfall som er uavhengig fra kausalitetsspørsmålet.
Sammenblandingen av disse spørsmålene kan være en viktig kilde til manglende
konsensus på feltet (Mays & Franks, 1985).
Negative utfall betyr ikke nødvendigvis fravær av positive utfall. Terapi kan for
eksempel inneholde både forverring og forbedring på samme tid (Dimidijan &
Hollon, 2010). I tillegg kan et negativt utfall også ramme pasientens pårørende og
nære relasjoner, slik en har dokumentert i blant annet familieterapi. Det behøver
derfor ikke være pasienten som blir dårligere i forbindelse med et terapiforløp
(Crown, 1983; Strupp & Hadley, 1977; Strupp & Hadley, 1985). Negative utfall kan
være forverring av eksisterende symptomatologi og/eller oppblomstring av nye plager
utenfor pasientens opprinnelige problematikk (Boisvert & Faust, 2002; Linden, 2013;
Strupp et al., 1977; Strupp & Hadley, 1985; Swift, Callahan, Heath, Herbert &
Levine, 2010).
Det er utviklet en taksonomi som forsøker å dekke de ulike aspektene ved
negative utfall (Linden, 2013). Denne taksonomien er gjengitt og oversatt i tabell 1.
Et grunnleggende premiss er at alle uønskede hendelser skal attribueres til
behandlingen fremt ingen annen forklaring er funnet. Ved hjelp av modellen bør
man avklare i hvilken grad de uønskede hendelsene som observeres i behandlingen,
14"
eller rapporteres av pasienten, kan knyttes til behandlingen eller til andre forhold
(Linden, 2013). Modellen er allerede nyttiggjort i flere empiriske studier (Kächele &
Schachter, 2014; Moritz et al., 2015; Rozental et al., 2014).
Tabell 1
Taksonomi over ulike typer negative utfall i psykoterapi (etter Linden, 2013).
Engelsk begrep
Forfatterenes
oversettelse av begrep
Forfatterens oversettelse av beskrivelse
Unwanted event
Uønskede hendelser
Alle negative hendelser som oppstår parallell
til, eller i kjølvann av, behandling
Treatment-
emergent
reactions
Behandlingsindusert
forverring
Uønsket hendelse som følge av behandling
Adverse
treatment
reactions
Uønskede
behandlingsreaksjoner
Uønsket hendelse, trolig som følge av rett
behandling
Malpractice
reaction
Malpraksis
Uønsket hendelse, trolig som følge av feil
behandling eller feil utført behandling
Deterioraration of
illness
Sykdomsforverring
Forverring av sykdom i løpet av behandling
eller sykdomsforløpet.
Terapeutic risk
Terapirisiko
Uønskede hendelser som er kjent og skal
opplyses pasienten i forbindelse med informert
samtykke før behandling
Contraindications
Kontraindikasjoner
Betingelser i den spesifikke
behandlingsrelasjonen som gjør forverring
svært sannsynlig. Forverring som trolig
skyldes behandlingsindusert forverring ved
kjente kontraindikasjoner skal betraktes som
malpraksis
Et viktig spørsmål er imidlertid hvem som skal vurdere hva et negativt utfall er.
Begrepssystemer som dette er i praksis verdiladede vurderinger som varierer med
hvilket perspektiv man besitter, enten man er pasient, terapeut eller andre. Der
15"
terapeuten kan være mest opptatt av å forstå pasienten ut i fra sin teoretiske modell, er
pasienten mer opptatt av bedring, og en evaluering av hva negative utfall er bør ta
høyde for alle tre perspektiv (Strupp et al., 1977; Strupp & Hadley, 1985).
1.3 Hva vet vi om negative utfall i psykoterapi?
Omfang, innhold og tilgjengelighet av forskning negative utfall har
betydning for hvilke forventninger vi bør ha til informantenes kunnskap. Hvis
empiriske studier avslører negative utfall som et marginalt fenomen kan en forvente
tilsvarende lite kunnskap om det hos informantene. Hvis forskningen oppleves
uoversiktlig, lite tilgjengelig, omstridt eller med store metodiske svakheter kan dette
svekke overgangen fra teori til klinisk praksis (Haynes & Haines, 2008; Michie,
Johnston, Abraham, Lawton, Parker & Walker, 2005).
Mengden litteratur om negative utfall i psykoterapi er begrenset og det finnes få
gode empiriske studier tilgjengelig i dag (Berk & Parker, 2009; Boettcher, Rozental,
Andersson & Carlbring, 2014; Castonguay, Boswell, Constantino, Goldfried & Hill,
2010; Mohr, Beutler, Engle, Shoham-Salomon, Bergan, Kaszniak & Yost, 1990;
Sachs, 1983). Det er ikke gjort noen systematisk kunnskapsoppsummering over
forekomst av negative utfall i psykoterapi. Enkelte litteraturgjennomganger finnes
riktignok, i bokform (Mays & Franks, 1985; Strupp et al., 1977), om gruppeterapi
(Roback, 2000), i en kritisk gjennomlesning (Mohr, 1995) og i en upublisert
hovedoppgave fra Universitetet i Bergen (Monsen, 2014). En fullstendig og kritisk
gjennomgang av litteraturen er utenfor denne studiens formål og rammer. For at
informantenes kunnskap skal kunne evalueres med utgangspunkt i litteraturen gis det
imidlertid et utdrag fra noen utvalgte empiriske studier herunder.
Allen Bergin postulerte at omlag 10 % av pasienter opplever forverring i terapi,
og at slik forverring er mer sannsynlig i et terapeutisk forløp enn utenfor (Bergin,
1966; Mays & Franks, 1980; Mohr, 1995). I en reevaluering av de studiene som var
grunnlaget for Bergins antakelse, finner man imidlertid kun 1-3 % forverring i
eksperimentgruppene og 7 % forverring hos kontrollgruppene. I dag fremstår mange
av de første empiriske studiene negative utfall som mangelfulle og metodisk lite
stringente (Mays & Franks, 1980; Mohr et al., 1990). I en studie av 62 deprimerte
pasienter ble 15 % dårligere, hvor dårligere ble operasjonalisert som et standardavviks
forverring på Becks depresjonsskala BDI, eller vurdert som dårligere av terapeuten og
en uavhengig kliniker (Mohr et al., 1990). I en annen studie av internettbehandling for
16"
sosial angst, rapporterte 5 % av pasientene nye symptomer, 14,3 % rapporterte
bivirkninger og 4 % rapporterte forverring av de eksisterende symptomene. Disse
negative effektene ble vurdert som trolig eller helt sikkert relatert til behandlingen
(Boettcher et al., 2014). I en studie av unge pasienter som fikk langvarig
psykoanalytisk behandling, ble 4,5 % dårligere ved avslutning og 7,1 % var blitt
dårligere ved tre års oppfølging (Werbart et al., 2014). Flere empiriske studier
benytter spørreskjemapakken OQ-45 til å vurdere utfall. Dette er et
selvutfyllingsskjema med 45 spørsmål hvor pasienten kan skåre 0-180 poeng. Skårer
over 64 poeng tilhører klinisk populasjon og 14 poengs økning operasjonaliseres som
en forverring (Lambert, Hansen & Finch, 2001; Lambert, Whipple, Hawkins,
Vermeersch, Nielsen & Smart, 2003). I en studie av 1020 pasienter ved en
universitetsklinikk ble 7 % dårligere, blant 6072 pasienter fra ulike klinikker opplevde
8,2 % reliabel forverring og fra et utvalg på 4253 studenter som oppsøkte en
amerikanske universitetsklinikk ble 9 % verre i løpet av terapiforløpet. 4,4 % innenfor
den samme gruppen opplevde en stor endring i symptomtrykk, operasjonalisert som
minst 30 poengs økning OQ-45 (Hatfield, McCulluogh, Frantz & Krieger, 2010;
Hansen, Lambert & Forman, 2002; Lambert et al., 2001; Lambert et al., 2002). OQ-
45 er også benyttet i en studie av norske terapeuter hvor 8,7 % av pasientene ble
dårligere når pasientforløpet ikke brukte tilbakemeldingssystemet, men kun målte
symptomene. 5,6 % ble dårligere hos terapeutene som benyttet tilbakemeldingene i
OQ-45 (Amble, Gude, Stubdal, Andersen & Wampold, 2015).
1.4 Hvorfor oppstår negative utfall i psykoterapi?
Det er altså grunnlag for å hevde at pasienter kan bli dårligere i løpet av et
psykoterapeutisk behandlingsforløp, selv om det er lite kunnskap om hvordan eller
hvorfor pasienter opplever slik forverring (Barlow, 2010; Berk & Parker, 2009;
Sachs, 1983; Strupp et al., 1977). Fordi denne studien søker svar på hva informantene
tenker om hvorfor pasienter kan bli dårligere, er det nødvendig å gi et bilde av hva
forskningslitteraturen sier om de samme spørsmålene. Derfor gjengis et utvalg fra
denne litteraturen herunder.
1.4.1 Kan terapimetodene føre til negative utfall?
Flere empiriske studier og litteraturgjennomlesninger peker på at spesifikke
metoder eller teknikker kan være årsak til at pasienter blir dårligere i et terapiforløp
17"
(Berk & Parker; 2009; Lilienfeld, 2007; Mohr, 1995). Et eksempel en potensielt
skadelig terapimetode er Critical Incident Stress Debriefing; CISD. CISD er funnet i
flere randomiserte kontrollerte studier å gi forverring hos pasientene over tid
(Lilienfeld, 2007). Et annet eksempel på en potensielt skadelig terapimetode er
sorgterapi. I en studie ble 38 % av pasientene som mottok slik terapi dårligere enn
kontrollgruppen (Neimeyer, 2000). Noen påpeker at overføringstolkninger og en ikke-
gratifiserende holdning i psykoanalytisk terapi kan bidra til negative utfall (Kächele &
Schachter, 2014; Werbart et al., 2014). Også i gruppeterapi (Tuttman, 1982), hypnose
(Lynn, Martin & Frauman, 1996), schizofrenibehandling (Drake & Sederer, 1986) og
avspenning mot angst (Heide & Borkovec, 1983) er det funnet elementer som kan gi
negative effekter.
1.4.2 Er enkelte pasienter mer utsatt for negative utfall enn andre?
Det finnes ingen entydige forklaringer på hvorfor pasienter blir dårligere i
terapi (Boisvert & Faust, 2002). Pasienter som preges av mistenksomhet, mistror
terapeuten, er lite motiverte, har machokistiske trekk eller lave forventninger til terapi
kan være i større risiko for negative utfall enn andre pasienter uten slike tendenser
(Mohr, 1995; Strupp & Hadley, 1985). En utbredt antakelse er at sykere pasienter
lettere opplever forverring i terapi. I en studie som undersøkte dette, fant man
imidlertid ikke at alvorlighetsgraden ved oppstart forklarte hvem som fikk positive og
hvem som fikk negative utfall (Swift et al., 2010). Andre har funnet at det er når
pasienten vurderer sin problematikk som mild, og terapeutene problematikken som
alvorlig, at risikoen for negative utfall er stor (Mohr et al., 1990; Mohr, 1995;
Monsen, 2014).
1.4.2 Kan terapeutene gjøre pasienter dårligere?
Enkelte hevder det kan være viktigere å identifisere potensielt skadelige
terapeuter enn potensielt skadelige terapimetoder (Boisvert & Faust, 2006; Lilienfeld,
2007). Terapeutfaktorer har vært mye omtalt som årsak til negative utfall i
psykoterapi (Strupp & Hadley, 1985). I enkelte studier finner man også svært stor
variasjon i terapeuters effektivitet. I en studie som benyttet OQ-45 hadde en terapeut
19 % gjennomsnittlig forverring med sine 160 pasienter, mens en annen terapeut i
samme utvalg hadde kun 1 % forverring med mer enn dobbelt mange pasienter
(Hansen et al., 2002). Lignende terapeutforskjeller er funnet blant klinikere under
utdanning (Banham & Schweitzer, 2015). I en oppsummering av seks studier hadde
18"
de dårligst rangerte terapeutene 11 % gjennomsnittlig forverring, målt med OQ-45,
mot 5 % hos de best rangerte (Lambert, 2007). En mulig konklusjon er at alle
terapeuter er dyktige med enkelte pasientgrupper, men at noen er ineffektive eller
endog direkte skadelige overfor andre (Kraus, Castonguay, Boswell, Nordberg &
Hayes, 2011).
Terapeuter kan påvirke behandlingen på ulikt vis. De kan velge feil metode,
bruke teknikker rigide måter, eller rett og slett mangle ferdigheter og kompetanse.
Noen terapeuter kan være fiendtlige, manipulerende eller de kan mangle varme og
genuinitet. Alle disse faktorene er funnet å bidra negativt til terapiutfall (Ackerman &
Hilsenroth, 2001; Banham & Schweitzer, 2015; Crown, 1983; Lafferty, Beutler &
Crago, 1989; Monsen, 2014; Okiishi, Lambert, Nielsen & Ogles, 2003; Roback, 2000;
Sachs, 1983; Strupp & Hadley, 1985; ).
1.5 Hva vet forskere og klinikere om negative utfall i psykoterapi?
Denne studien har ikke til hensikt å undersøke forekomst av eller årsaker til
negative utfall blant informantenes pasienter, men er orientert mot informantenes
kunnskap og tanker om temaet. I det følgende gis et utdrag fra forskningslitteraturen
om hva forskere og klinikere vet, tenker og gjør med negative utfall. Dette skal gi et
grunnlag for å evaluere informantens svar om de samme spørsmålene.
1.5.1 Er forskere oppmerksomme på negative utfall?
Hvis forskning skal informere klinisk praksis, vil klinikere nødvendigvis bli
påvirket dersom forskerne ikke er opptatt av et tema. Oppmerksomheten om negative
utfall i psykoterapiforskning har alltid vært liten sammenlignet med interessen for å
dokumentere positiv effekt (Lambert et al., 1977; Strupp et al., 1977; Moritz et al.,
2015). Dette har ledet til beskyldninger om systematisk underrapportering og
tilbakeholding av de resultatene som viser negative effekter (Barlow, 2010;
Lilienfeld, 2007;). I den medisinske profesjonen monitoreres uønskede hendelser i
langt større grad enn hva som er tilfelle for psykoterapi (Duggan et al., 2014; Kächele
& Schachter, 2014, Jonsson, Alaie, Parling & Arnberg, 2014; Vaughan, Goldstein,
Alikakos, Cohen & Serby, 2014). Psykoterapiforsking presenterer ofte resultater
gruppenivå, hvor enkelttilfeller av forverring forsvinner hvis en ikke har eksplisitt
fokus på å fremheve de (Mechler & Holmqvist, 2015; Nutt & Sharpe, 2008; Strupp et
al., 1977).
19"
I en gjennomgang av 91 kliniske studier var det ingen som tematiserte uønskede
hendelser i sine sluttrapporter (Duggan et al., 2014). I en annen gjennomgang av
randomiserte kontrollerte studier publisert i 2010, var 21 % av studiene
oppmerksomme på negative utfall, men beskrivelsene var svært mangelfulle (Jonsson
et al., 2014). Spørreundersøkelser rettet mot psykoterapiforskere avslører bred enighet
om at negative effekter er et reelt problem, men viser ingen konsensus hva gjelder
omfang og mekanismer som ligger til grunn for slik forverring (Boisvert & Faust,
2003; Strupp et al., 1977; Strupp & Hadley, 1985).
1.5.2 Er klinikere oppmerksomme på negative utfall i psykoterapi?
Det overordnede spørsmålet til utforskning i denne studien er hva et utvalg
norske psykologer tenker om negative utfall i psykoterapi. Vi vet at kunnskap om
negative utfall hos klinikere kan bidra til å redusere forekomsten av negative utfall
(Boisvert & Faust, 2006; Lambert et al., 2001; Lambert, 2011; Walfish, McAlister,
O´Donnell & Lambert, 2012). God nok kunnskap og kompetanse om et tema er også
et viktig utgangspunkt når man skal evaluere egne ferdigheter det samme temaet
(Kruger & Dunning, 1999). To studier finner at terapeuter rangerer sannhetsgehalten i
påstander om psykoterapiforskning annerledes enn det forskere gjør. For eksempel
var forskerekspertene samstemte om at cirka 10 % av pasienter blir verre som følge
av terapi, men psykologene var ikke enige i dette. Nesten en tredel av terapeutene
visste ikke om påstanden er riktig eller gal, og en tredel svarte feil jamfør de data
forfatterne la til grunn (Boisvert & Faust, 2003; Boisvert & Faust, 2006).
En rekke studier har undersøkt hvordan terapeuter forholder seg til pasienters
forverring (Bystedt et al., 2014; Hatfield et al., 2010; Kendall, Kipnis & Otto-Salaj,
1992; Kächele & Schachter, 2014; Lilienfeld et al., 2014; Sarkozy 2010; Walfish et
al., 2012). I en svensk undersøkelse oppgav 75 % av terapeutene at de hadde klinisk
erfaring med negative effekter (Bystedt et al., 2014). I mange studier hevder et
mindretall av informantene at det ikke er noe problem med negative utfall i
psykoterapi, og noen vurderer sannsynligheten for negative utfall som svært lav eller
ikke-eksisterende (Boisvert & Faust, 2006; Bystedt et al., 2014; Markowitz & Milrod,
2015; Mohr et al., 1990; Moritz et al., 2015; Vaughan et al., 2014). Mange terapeuter
hevder de er i stand til å gjenkjenne forverring hos sine pasienter, selv om det er kjent
at en rekke kognitive skjevheter gir overdreven tro egen kompetanse og klinisk
erfaring (Hatfield et al., 2010; Lilienfeld et al., 2014; Walfish et al., 2012).
20"
I hvilken grad terapeutene evner å gjenkjenne forverring ble undersøkt i en
studie hvor man gjennomgikk journalnotatene til de pasientene som hadde blitt
åpenbart dårligere. Pasientene viste en symptomøkning fra time til time minst 30
poeng, målt med OQ-45. Kun en tredel av journalene inneholdt antydninger fra
terapeuten om pasientenes forverring (Hatfield et al., 2010). Selv om flere slike
studier er nødvendig før en kan konkludere, er det altså grunn til å tvile
terapeutenes tro på egen evne til å identifisere forverring. I en annen studie ble
privatpraktiserende terapeuter bedt om rangere sin egen kompetanse. Her svarte 92 %
av terapeutene at de var blant de 15 % mest kompetente av alle terapeuter, og to
tredeler mente at 80 % av pasientene deres ble bedre grunn av terapien de gav.
Halvparten av informantene mente at ingen av deres pasienter ble dårligere i terapi
(Walfish et al., 2012).
1.5 Problemstilling og forskningsspørsmål
Med utgangspunkt i det overnevnte kan en fastslå følgende; det er ingen
konsensus verken blant forskere eller klinikere om hva negative utfall innebærer, vi
vet lite om hvor ofte, under hvilke betingelser og hos hvilke terapeuter pasienter blir
dårligere, vi vet lite om hva klinikere vet om negative utfall, og de undersøkelsene
som er gjort har metodiske svakheter (Boisvert & Faust, 2003; Boisvert & Faust,
2006; Bystedt et al., 2014; Hatfield et al., 2010; Sarkozy, 2010; Stewart & Champless,
2008; Rozental et al., 2015; Strupp et al., 1977; Werbart et al., 2014).
Hensikten med denne studien er å utforske hvordan klinikere tenker om
negative utfall i psykoterapi, både i egen praksis og for øvrig. Det er den første
studien som benytter en kvalitativ tilnærming med muntlige intervju til å besvare
disse spørsmålene. Det overordnede spørsmålet til utforskning er:
Hvordan ser psykologen fenomenet negative utfall i psykoterapi generelt
og i egen praksis spesielt?”
En rekke underspørsmål følger av dette hovedspørsmålet. Et av formålene er å
finne ut hva psykologen kjenner til av litteratur, mulige årsaker til negative utfall,
hvor hyppig det forekommer og hvilke kilder psykologen har til denne kunnskapen.
Dernest er det et mål å finne ut hvordan psykologen går frem for å avklare om
negative utfall oppstår hos pasienter. I tillegg etterspørres egne erfaringer med
pasienter.
21"
22"
2. METODE
I utgangspunktet var ønsket med dette prosjektet å si noe om norske
psykologers holdninger til negative utfall i terapi. En slik tilnærming fordrer en
kvantitativ metode slik at en kan generalisere fra et utvalg psykologer til populasjonen
norske psykologer. Dette krever operasjonaliserte variabler med tydelig avklarte
begrep. Den manglende konsensus om hva et negativt utfall er, slik avdekket i
litteraturen herover, problematiserer validiteten til kvantitative undersøkelser.
Problemstillingen og underspørsmålene i denne studien kjennetegnes i stedet av
et ønske om å beskrive virkeligheten slik den oppleves av psykologene. For å
undersøke dette er det valgt en kvalitativ tilnærming med et muntlig semistrukturert
intervju som metode.
Først en ha nærmere kjennskap til hvordan informantene forholder seg til
begrepene, slik kvalitative metoder er godt egnet til å avdekke (Barlow, 2010). En
kvalitativ tilnærming er også anbefalt når det er lite empirisk kunnskap i et felt, slik
tilfellet er her (Dimidijan & Hollon, 2010; Kvale & Brinkmann, 2009). I tillegg kan
resultater fra eksplorerende studier være godt egnet til å utforme presise hypoteser og
kvantifiserbare spørreskjema, slik tematikken behøver (Kächele & Schachter, 2014;
Malterud, 2013).
Kvalitative metoder er godt egnet til forskningsspørsmål som omhandler
menneskers forståelse av fenomener, hvordan de tenker samt hvilke erfaringer og
holdninger de har. En slik tilnærming søker mot forståelse og beskrivelse, fremfor
forklaring eller prediksjon (Malterud, 2012; Malterud, 2013). Forskeren er orientert
mot den menneskelige opplevelse og ønsker å beskrive denne opplevelsen ut i fra
perspektivet til den som opplever. Ofte benyttes det semistrukturerte intervjuet for å
samle inn spesifikke beskrivelser av aktuelle fenomen (Kvale & Brinkmann, 2009).
Det finnes studier som har søkt å besvare tilsvarende forskningsspørsmål som
denne. I en svensk kvalitativ studie var formålet å undersøke klinikeres oppfatning om
negative utfall i klinisk praksis ved hjelp av tekstlige svar på en rekke åpne spørsmål
(Bystedt et al., 2014). Andre studier har innhentet såkalte ekspertmeninger om samme
tematikk, men uten en systematisk analyse av svarene (Boisvert & Faust, 2003;
Strupp et al., 1977). I disse studiene har man gått glipp av muligheten til
oppfølgingsspørsmål og til å gi informantene anledning til å utdype svarene sine.
23"
Muntlig intervju, som er valgt i denne studien, adresserer disse begrensningene
(Bystedt et al., 2014).
2.1 Metodisk kvalitet
Det finnes ulike kvalitetsparameter, sjekklister og fremgangsmåter for å
evaluere kvaliteten på kvalitativ forskning (Kvale & Brinkmann, 2009; Malterud,
2001; Malterud, 2013). Her fremheves særlig tre begrep i vurderingen av studiens
metodiske kvalitet; intern validitet, ekstern validitet og refleksivitet (Malterud, 2013).
Disse beskrives kort her og drøftes nærmere i diskusjonen.
Intern validitet, ofte kalt kredibilitet eller gyldighet, handler om at studien sier
noe om det den er ment å si noe om. I en studie med god indre validitet skal utvalg,
design og teori bidra til å besvare forskningsspørsmålene. Studiens resultater bør
tilføre noe mer enn forskerens forforståelse og det teoretiske materialet som
presenteres; de skal være forankret i de empiriske funnene (Malterud, 2001; Malterud,
2013). God indre validitet forutsetter også at resultatene er til å stole på; at de er
troverdige eller reliable (Kvale & Brinkmann, 2009; Malterud, 2001; Malterud, 2013;
Thagaard, 2003). Å vurdere prosjektets troverdighet krever at en kjenner til hvordan
kunnskapen har oppstått. Slik kan de ulike delene av prosessen utfordres med hensyn
til om de er relevante for problemstillingen (Thagaard, 2003; Malterud, 2013). Ved
hjelp av ulike trianguleringsstrategier kan en forsøke å heve prosjektets indre
validitet. For eksempel kan informanten eller andre forskere få mulighet til å lese
gjennom transkripsjonen for å gi tilbakemelding på forskerens vurderinger. En kan
også triangulere i forhold til metode, for eksempel ved at ulike datakilder benyttes for
å belyse det samme fenomenet (Malterud, 2013).
Ekstern validitet, ofte kalt overførbarhet eller generaliserbarhet, handler om i
hvilken grad resultatenes kan og blir kommunisert til andre (Kvale & Brinkmann,
2009; Malterud, 2013). Slik blir språklig formidling overfor riktig målgruppe et viktig
kvalitetsparameter (Malterud, 2013). Høy ekstern validitet innebærer at resultatene
kan brukes og anvendes i andre kontekster (Thagaard, 2003; Rozental et al., 2014). På
et vis vil evalueringen av den eksterne validiteten først være mulig når studien er
distribuert og lest. Likevel kan en forhånd ta stilling til om studien tar for seg lite
utforskede tema, om studiens resultater kan ha konsekvenser, hvem som kan ha nytte
av resultatene og videre (Malterud, 2012).
24"
Det tredje aspektet ved metodisk kvalitet handler om forskerens subjektivitet
(Kvale & Brinkmann, 2009; Malterud, 2013). Dette er ikke atskilt fra
validitetsparametrene overfor, men er av en slik betydning at det bør fremheves som
en egen del av kvalitetssikringen. Sentralt står premisset om at forskeren ikke er
nøytral, men vil gjennom sin egen historie, personlighet og utdanning påvirke
forskningsprosessen. Denne subjektiviteten kan bli en utfordring for studiens indre
validitet og derfor er det viktig å vite hvordan forskeren påvirker hele
forskningsprosessen (Thagaard, 2003; Malterud, 2013).
Å validere et forskningsprosjekt krever at forskeren kontinuerlig retter sitt
kritiske blikk mot potensielle feilkilder og skjevheter (Kvale & Brinkmann, 2009).
Dersom forskeren har et sterkt engasjement for fagfeltet eller er overdrevent tydelig
til stede i intervjuprosessen vil dataenes validitet kunne bli stilt i tvil (Malterud,
2013). I tilfellet med dette prosjektet er nettopp et slikt personlig engasjement en
sentral del av drivkraften for gjennomføring. Studiens metodiske kvalitet avhenger
derfor av at dette utdypes noe.
2.1.1 Refleksivitet og forforståelse.
Refleksivitet handler først og fremst om at forskeren adopterer en kritisk
holdning til egen rolle, egne hypoteser og fremgangsmåten man velger for å
gjennomføre studien (Malterud, 2012). Målet er ikke å eliminere forforståelsen, men å
unngå at den overdøver de empiriske dataene. Dette kan en motvirke ved å arbeide
kritisk med hvordan egne bidrag påvirker forskningsprosessen.
Forfatteren av denne studien er sisteårs psykologstudent ved NTNU. En del av
forforståelsen er derfor de forelesninger, pensumbøker og fagfolk som studiet har
inneholdt. Det er nettopp manglende tematisering av negative utfall som har motivert
denne studiens forskningsspørsmål. Forfatteren har derfor et kritisk utgangspunkt
motivert av en opplevd mangel i pensum og undervisning.
Denne hovedoppgaven er en del av et større prosjekt med flere skriftlige
arbeider i forkant og andre under utarbeidelse. I 2014 skrev jeg om negative utfall og
hvilken forskning som var gjort på området. I konklusjonen står det blant annet: ”Den
hippokratiske ed om å først og fremst ikke gjøre skade, ”primum non nocere”, står
tilsynelatende ikke agendaen hos psykologer. Bevissthet, kompetanse og vilje til å
undersøke negative utfall er skremmende lav” (Flor, 2014). Formuleringen er preget
av undertegnedes nesten desillusjonerte opplevelse av eget fagfelt, og en i overkant
25"
ukritisk holdning til de mange kommentarartiklene som preger litteraturen om
negative utfall. Egne opplevelser med manglende kvalitetssikring i private
helsetjenester gav ytterligere næring til et slikt fokus. En slik holdning vil kunne stå i
veien for en nysgjerrig undersøkelse av norske psykologers opplevelse av de samme
fenomenene. Jeg hadde investert mye for å komme inn på psykologstudiet, og var
overrasket over det jeg opplevde som manglende etisk bevissthet, faglighet og
pasientsikkerhet. Ved hjelp av veiledning og kritisk egenevaluering ble det gradvis et
fokus å bevare en nøkternhet i omtale av temaet, frem mot en mer nysgjerrig og åpen
holdning. Ved inngangen til 2015 jeg i større grad negative utfall i terapi som et
uttrykk for at enkelte terapeuter ikke var skikket eller kvalifisert nok til pasientarbeid
enn hva som er tilfelle i skrivende stund. I en engelsk bloggtekst er budskapet blitt
noe mer nøkternt, selv om det kritiske blikket fremdeles er tydelig: ”In the world of
psychotherapy, however, harms have not been subject to much interest” (Frances,
2015).
Den holdningen som til dels skinner gjennom i de innledende tekstene kan
minne om det noen kaller en personrettet tilnærming i forståelsen av feil og
menneskelig svikt (Reason, 2000). Å betrakte negative utfall som unngåelige
menneskelige feil kan være emosjonelt mer tilfredsstillende; enkelte terapeuter blir
syndebukker som må stilles til ansvar slik at fagfeltet opprettholder sin integritet. Med
begrenset erfaring fra klinisk pasientarbeid kan det synes å ha vært lettere å heve en
moralsk pekefinger da, enn nå. Forskningslitteraturen som var grunnlaget for
oppgaven i 2014 er i større grad preget av kommentarer og debattartikler enn hva som
er tilfellet i denne studien. Den teoretiske referanserammen var derfor mer snever.
Etter flere gjennomlesninger av litteraturen ble det gradvis lettere å anta et kritisk
forskerblikk og slik ble egne standpunkt noe mer nøkterne. I løpet av prosessen har
det kommet til flere empiriske studier som bidrar til å holde fokus mer fundert i data
fremfor i kommentarer og meninger.
Utformingen av intervjuguiden har og vært en viktig bevisstgjøringsprosess. I
samarbeid med veileder, andre fagpersoner og medstudenter ble intervjuspørsmålene
utprøvd og revidert i flere omganger. To år etter de første ideene begynte å ta form
har min holdning til tematikken beveget seg mye. Det kritiske blikket er fremdeles en
viktig drivkraft i møte med dette kontroversielle temaet, men fokuset har gått fra å
være personrettet til mer overordnet og systemisk orientert. Det har vært en viktig
erkjennelse at det er for enkelt å peke på syndebukker blant terapeutene.
26"
Det er ikke et mål å eliminere enhver personlig mening hos forskeren i et
kvalitativt arbeid som dette. En fruktbar håndtering innebærer i stedet at forskeren
adopterer en refleksiv holdning med et aktivt og avklart forhold til egen forforståelse
og synspunkt (Malterud, 2003). Kritisk selvrefleksjon og kontinuerlig drøfting av
aktuelle problemstillinger med andre er viktige metoder for å fremme dette. Ved å
sette til side forutinntakelser og få tak i opplevelsen av objektet, søker en mot
fenomenologisk reduksjon. Dette kan også beskrives som å sette egne antakelser ”i
parentes”, gjennom undring og nysgjerrighet (Malterud, 2013).
2.1.2 Intervjuguide.
Intervjuguiden ble utformet medio mai 2015 og har vært gjenstand for
kontinuerlig revidering i perioden før datainnsamling tok til høsten 2015. Guiden er
intervjuladd fremfor intervjustyrt, ved at den ikke har noen overordnet teoretisk
forståelse som spørsmålene utledes fra (Malterud, 2013). Den er likevel preget av et
forskningsmessig utgangspunkt og henter inspirasjon til spørsmålene fra en rekke
sammenlignbare studier. Enkelte spørsmålsformuleringer er lånt og modifisert med
utgangspunkt i disse (Bystedt et al., 2014; Hatfield et al., 2010; Kvale & Brinkmann,
2009; Rozental et al., 2014; Strupp et al., 1977;). Guiden skiller videre mellom
forskningsspørsmål og intervjuspørsmål (Malterud, 2013). Strukturen er tredelt, hvor
den første delen omhandler negative utfall i egen praksis, den neste delen handler om
kunnskapen til negative utfall og den siste delen handler om psykologens håndtering
av negative utfall. Intervjguidens spørsmål fremgår av appendiks A og et utvalg av
disse er gjenstand for kritisk drøfting i oppgavens diskusjon.
2.2 Deltakere og rekruttering
Et rikt og variert datagrunnlag i denne studien krever at de som blir intervjuet
har et tilsvarende rikt og variert datagrunnlag. I et norsk distriktspsykiatrisk senter
(DPS) møter behandleren mange ulike pasienter med varierte lidelser. Dette er tenkt å
gi et bedre grunnlag når informantene blir bedt om å reflektere om sine erfaringer
med pasienter i terapi, sammenliknet med de tradisjonelt mer homogene
pasientgruppene i den mer spesialiserte tredjelinjetjenesten kan gjøre. Mange norske
psykologer jobber dessuten på DPS i landets helseforetak, hvilket kan bidra til å heve
resultatenes overførbarhet. Rekrutteringen ble rettet mot DPSer i Sør- og Midt-Norge.
Totalt ble 11 sentre kontaktet hvorav 6 gav samtykke til å kontakte psykologene
27"
direkte. Det er vanskelig å anslå en responsrate siden det er ukjent hvor mange
psykologer som har fått informasjon fra sine ledere eller kolleger om studien, men det
er det verdt å merke seg 5 36 % responsrate i sammenlignbare studier (Boisvert &
Faust, 2006; Bystedt et al., 2014; Hatfield et al., 2010). Totalt 14 deltakere gav
samtykke til intervju, hvorav fire avlyste i forkant av opptak på grunn av sykdom eller
andre avtaler som kom i veien. Utvalget består derfor av ti psykologer fra fem ulike
DPS, hvor den yngste er 33 år og den eldste er 57 år. Utvalget har 13 års
gjennomsnittlig klinisk erfaring, fra 4 år hos den minst erfarne til 26 år hos den mest
erfarne. Samtlige intervjukandidater har ferdigstilt eller er i sluttfasen av å ferdigstille
sin spesialistutdanning. 60 % er kvinner. Med unntak av Universitet i Tromsø er alle
norske studiesteder representert; 3 fra Universitetet i Bergen, 3 fra Universitetet i
Oslo, 3 fra NTNU og en fra Danmark. Den brede variasjonen i alder, arbeidsplass,
utdanningssted og klinisk erfaring bidrar til resultatenes overførbarhet.
2.3 Datainnsamling
Alle intervju ble gjennomført på kontoret til de respektive psykologene og varte
i en knapp time. De ble gitt en kort orientering om studiens formål og oppfordret til å
utdype sine svar og gi eksempler fra egen praksis der det er mulig. Intervjuet ble tatt
opp på en digital båndopptaker. Intervjuguiden fungerte veiledende fremfor styrende.
Deltakerne ble orientert om prosjektets fremdriftsplan og tilbudt en presentasjon av
resultatene etter avslutning. Det er verdt å fremheve at mange ønsket dette, og ved
intervjuets slutt opplyste samtlige at deltakelsen hadde vært nyttig og interessant.
2.4 Etikk
Studien er meldt inn og godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig
Datatjeneste, slik det fremgår av appendiks B. Terapeutene som intervjues kan avsløre
pasientinformasjon og derfor ble regional etisk komite forespurt om studien var
søknadspliktig, noe de avkreftet. I rekrutteringen ble samtykkeskjema og beskrivelse
av studiens formål distribuert til informantene, dette er også vedlagt i appendiks C. I
forkant av intervjuene ble denne informasjonen fremlagt ny og signert av samtlige
deltakere. Informantene er anonymisert ved at deres navn aldri er knyttet til dataene.
Arbeidssted beskrives ut i fra regionnivå, da enkelte av informantene er ansatt ved
relativt små DPS hvor en lettere kan bli identifisert.
Ved sensitive tema er det særlig viktig å ta høyde for belastninger informantene
28"
kan bli utsatt for. I denne studien kan noen av spørsmålene, for eksempel om
pasienters forverring i egen praksis, oppleves både nærgående og ubehagelige. En
opplevelse av å bli testet eller evaluert kan forsterkes av at intervjuer tilhører ens egen
faggruppe (Coar & Sim, 2006; Kvale & Brinkmann, 2009; Malterud, 2012). For best
mulig ivaretakelse av informantene har de fått informasjon om anonymiserende tiltak.
De få som ytret bekymring om hvor gjenkjennelige de kom til å være, fikk tilbud om
gjennomlesing.
2.5 Hvordan ble analysen gjennomført?
Det finnes en rekke analysemetoder for kvalitative data som kunne vært
aktuelle i dette prosjektet. Når systematisk tekstkondensering er valgt, skyldes dette
først og fremst at dette er en metode utviklet spesifikt for studenter med liten erfaring
fra kvalitative analyser (Malterud, 2012). Det er en pragmatisk metode basert som
følger de fire viktigste stegene fra Giorgis fenomenologiske analyse. Beskrivelsene av
systematisk tekstkondensering er kortfattet og orientert mot den praktiske
fremgangsmåten. En uerfaren forsker kan derfor nyttiggjøre seg av systematisk
tekstkondensering uten å måtte lese omfattende bakgrunnslitteratur om kvalitative
metoder eller fenomenologi (Malterud, 2001; Malterud, 2012; Malterud, 2013).
2.5.1 Transkribering og analyse
Transkriberingen ble gjort fortløpende ettersom intervjuene ble gjennomført.
All muntlig dialog ble transkribert i et tekstbehandlingsprogram og det transkriberte
materialet utgjorde til sammen 119 sider. Med bakgrunn i prosjektets omfang og valg
av analysemetode ble verken støtteord, ansiktsuttrykk, toneleie, kroppsspråk eller
omgivelser transkribert. Navn, arbeidsplass, steder eller karakteristika som kan
identifisere pasienter ble anonymisert eller fjernet fra transkripsjonen. Transkriptet ble
deretter analysert i fire suksessive steg etter retningslinjer for systematisk
tekstkondensering (Malterud, 2012). Det overordnede formål med denne
tilnærmingen er å presentere deltakernes opplevelse gjennom beskrivelse, fremfor
fortolkning av underliggende mening. Analysen involverer spesifikke teknikker for
dekontekstualisering og rekonstualisering av data. Dekontekstualisering innebærer at
teksten fra transkripsjonen blir klippet midlertidig ut og kodet, mens
rekontekstualisering er sammenfatningen til slutt. Prosessen ble dokumentert i en
prosjektlogg, et tekstdokument som inneholder tanker og vurderinger underveis. En
29"
slik uredigert, usystematisk logg hjelper valideringen av sluttproduktets nærhet til
dataene. I det følgende utdypes gjennomføringen av de respektive stegene for å sikre
gjennomsiktighet i prosessen (Malterud, 2012).
2.5.2 Helhetsinntrykk og preliminære tema
Alle intervjuene ble gjennomlest med sikte å finne preliminære tema. I slikt
arbeid tilstrebes et ateoretisk blikk, men uten at det går bekostning av forskerens
fortolkende posisjon og kjennskap til forskningsspørsmålene. De preliminære
temaene skal være startpunkter for organiseringen av data og gir grunnlag for å
utarbeide sorteringsprinsipper. Det anbefales at dette analysesteget gjennomføres av
flere forskere for å legge til rette for diskusjon av tema man er uenig om (Malterud,
2012). Arbeidets selvstendige natur og prosjektets begrensede omfang har ført til at
dette ikke ble gjort. De foreløpige preliminære temaene ble ”uklar definisjon”,
”forbigående forverring”, ”ubehag ved egen tilkortkommenhet”, ”vansker med å
huske egne eksempler”, ”vansker med å vurdere terapiutfall”, ”utsatte pasientgrupper”
og ”kollegers ferdighetsnivå”. Disse temaene er imidlertid ikke resultater (Malterud,
2013).
2.5.3 Koding
Andre trinn i systematisk tekstkondensering innebærer en mer systematisk
bearbeidelse av transkripsjonen. Ved hjelp av linje-for-linje-koding leter en etter
meningsbærende enheter. En slik enhet skal kunne relateres til
forskningsspørsmålene. Når disse meningsbærende tekstenhetene tildeles en
merkelapp basert det de inneholder, kalles det koding. Tekst som ikke er relevant
for forskningsspørsmålene er heller ikke meningsbærende og utelukkes fra kodingen.
Systematisk tekstkondensering skiller seg fra den klassiske og mer krevende metoden
Giorgi beskriver ved at man velger ut deler av transkripsjonen for analyse (Malterud,
2012). Utvelgelsen bør foregå slik at den dekker de preliminære temaene som ble
valgt ut i første steg. Prosessen er induktiv i den forstand at kodegruppene ikke er
forhåndsbestemt men i stedet fremkommer i løpet av kodingen. Samtidig erkjenner
forskeren at forutinntakelser og preliminære tema vil påvirke kodingen, og slik ligner
det deduktiv metode i noe grad. De preliminære temaene som vekket forskerens
interesse ble kodet først. I et tekstbehandlingsprogram ble tekst som ikke var knyttet
til meningsbærende enheter fjernet. Dette kalles systematisk dekontekstualisering.
Selve kodingen foregikk i en regnearkapplikasjon for å lette den påfølgende
30"
grupperingen av koder i tredje steg. Etter førstegangs koding ble tilgrensende koder
gruppert sammen og kodene revidert ny. For å illustrere kodearbeidets dynamiske
forløp følger et eksempel arbeidet, med utgangspunktet i det preliminære temaet
”ubehag ved egen tilkortkommenhet”. Underveis i koding fremgikk det at
informantene kan erkjenne egen tilkortkommenhet uten at det nødvendigvis er
ubehagelig. Det er for eksempel mulig å erkjenne slagsider ved terapien, ved
psykologifaget eller hos andre behandlere. Disse ble derfor tre ny koder. Slik kan en
se hvordan kodeprosessen tillater gjentatte revisjoner.
2.5.4 Abstrahering
Tredje trinn i systematisk tekstkondensering innebærer abstrahering fra de
respektive kodegruppene. Formålet er å lage et kondensat hvor alle meningsbærende
enheter er inkludert. Eventuelle subgrupper fra de ulike kodegruppene sorteres i
avsnitt. Dette er et dynamisk arbeid med stadig omorganisering av kodegruppene og
flytting av de meningsbærende enhetene ettersom analysen skrider frem. Teksten er
uendret og fremstår som direkte sitat, såkalte artefakter (Malterud, 2013).
Kondensatet er en sammenfatning skrevet i førsteperson, hvor formålet er å sikre at
analysen formidler det som fortelles, fremfor det forskeren tror blir fortalt.
2.5.5 Sammenfatning.
I siste analysesteg er hensikten å gjenfortelle informantenes beskrivelser uten å
miste nærhet til dataene. Prosessen kalles rekontekstualisering. Hver enkelt
kodegruppe får hver sin tekstlige sammenfatning som oppsummerer kunnskapen fra
alle kodene. Sammenfatningen skrives i tredjeperson og språket skal være
formidlingsvennlig. Her valideres funnene ved at man leter i den originale
transkripsjonen etter data som er inkongruente med rekontekstualiseringen og det
viset tilstreber høy validitet. Kodegrupper uten god nok forankring i datamaterialet
ble slettet. Avslutningsvis velges direkte sitat fra originalmaterialet til å underbygge
de respektive sammenfatningene (Malterud, 2013).
31"
32"
3. RESULTATER OG ANALYSE
3.1 Matrise
Tabell 2
Matrise som viser kode- og subgrupper fra analysen
Subgruppe
Vanskelig å definere hva forverring er
Få pasienter blir dårligere i terapi
Forverring blant pasienter sjeldent et eksplisitt tema i
utdanningen
En håndfull pasienter kan ha blitt dårligere
Få konkrete eksempler
Noen deltakere har historier
Noen pasienter får mindre positive utfall enn andre
Psykologer kan ha uheldige trekk, men det er vanskelig å vite
hvem
Terapeuten kan gjøre pasienten avhengig
Potente verktøy kan være skumle i feil hender
Det er vanskelig å vite om pasienter blir dårligere i terapi
Forbigående forverring er relativt vanlig
Å måle symptomer er omstridt
Psykologene er opptatt å av spørre pasientene hvordan de har det
Krevende å innrømme egne feil
Negative følelser knyttet til pasienters forverring
At pasienter blir dårligere er en fremmed tanke hos mange
Ingen systematisk tematisering av negative forløp
Hva gjør psykologene for å forhindre at pasienter blir dårligere
33"
3.2 Kunnskap om negative utfall
3.2.1. Vanskelig å definere hva forverring er.
Alle informantene blir spurt om hva det betyr at pasienter blir dårligere i terapi,
men utvalget viser ingen felles konsensus om hva dette innebærer. Flertallet har store
vansker med å lande en tydelig definisjon, slik en psykolog beskriver: ”Jeg tenker
det er kjempeviktig tematikk. Veldig interessant. Og veldig vanskelig og ullent å få tak
i”. En annen sier det slik: ”Det er et veldig stort spørsmål. det er litt vanskelig å
besvare med ord. Altså, jeg vet ikke hvor mye jeg skal…si at det er ulike sider
ved det spørsmålet der”. En av informantene tenker at bedring og forverring kan ha
ulike uttrykk: ”Jeg tenker forverringer må være litt mer dramatiske og tydeligere,
mens bedringen skjer i veldig veldig små steg”. Mange har vansker med å fastslå når
forverring er vedvarende og når den er forbigående.
Enkelte beskriver uvirksom terapi som et negativt utfall. Andre forfekter en
strengere definisjon hvor pasientene bli mye dårligere før det kan kalles
forverring. Noen kaller dette skadelig terapi.
I disse refleksjonene spør mange seg om hvorfor pasienter blir dårligere. En
psykologspesialist skiller mellom det å bli dårligere i terapi og bli dårligere grunn
av terapi. Førstnevnte innebærer at årsaken kan ligge utenfor terapirommet.
3.2.2 Få pasienter blir dårligere i terapi.
”Vi vet ikke hvorfor, men de blir dårligere. Ja det tror jeg skjer…kanskje jeg
kan høyne det litt. 2 av 10 pasienter? En av fem? Nei, det hørtes veldig mye ut. Det
høres veldig mye ut. Kanskje en av ti der også da. En av åtte! Hehe. Ja, huff. Det
høres veldig ille ut”. Denne psykologen er åpen for at det ikke er uvanlig at pasienter
blir dårligere i et terapiforløp. Hun har likevel ingen konkret forskning å basere
estimatene sine på, og det blir derfor vanskelig for henne å konkludere. Dette er
typisk for alle informantene, og det er uvant for de å skulle estimere hvor ofte
pasienter blir dårligere i psykoterapeutisk behandling. Utfordringene er knyttet til en
manglende klar og tydelig definisjon av hva forverring innebærer og ikke minst
mangelen på konkrete data fra egen praksis eller forskning.
Blant de som forsøker å anslå omfanget varierer estimatene mellom tre og tyve
prosent. En psykologspesialist erkjenner at det skjer, men klarer ikke å svare hvor
ofte: Det skjer jo med jevne mellomrom, men vanskelig å tallfeste det altså”. Mange
34"
har tilsvarende vansker med å tallfeste, og flere forteller at det nok er sjeldent at
pasienter blir dårligere i terapi. Samtlige deltakere opplyser at manglende effekt er et
langt vanligere fenomen. En forteller: ”Jeg synes det er veldig sjeldent at pasienter
bryter med behandling fordi de blir dårligere. Det er veldig sjeldent å høre om”.
3.2.3 Forverring blant pasienter sjeldent et eksplisitt tema i utdanningen
”Nå er det lenge siden jeg studerte. Men jeg synes da at det jeg lærte var at det
var viktig hva du gjorde, i forhold til hvem og når. At du brukte dine intervensjoner,
du måtte forstå problematikk, og du måtte intervenere i forhold til det. Å bruke dette
nennsomt. Det var, jeg ser at i hvert fall, man kan forverre en tilstand hvis man ikke
bruker terapeutiske intervensjoner klokt”. Denne erfarne psykologen minnes ikke
negative utfall eller forverring som et eksplisitt tema fra utdanningen sin. Det typiske
er at psykologene har fått undervisning om at psykoterapi ikke alltid fungerer, og i
den forbindelse berørt noe som kan minne om negative utfall.
En som ble uteksaminert fra Universitet i Bergen for fem år siden beskriver det
slik: ”Jeg husker vi var innom det i den kliniske undervisningen vi hadde. Vi var
innom at det kan…det er ikke alltid det fører til bedring. Dette med viktigheten av
allianse og relasjon og kjemi. At det er ikke alle det matcher med. Hvor det egentlig
kan stagnere og i noen tilfeller også bli verre”. Noen av intervjupersonene reflekterer
om slik undervisning kunne vært nyttig, og en er litt usikker: Hvis man hadde hatt
spesielt fokus på at det vi gjør kan skade, så..jeg vet ikke. Om det, om det hadde skapt,
om det kan skape frykt på et vis”. To psykologer husker at pasienters forverring ble
gjort til et eksplisitt tema i utdanningen gjennom to kursmoduler ledet av henholdsvis
Helge Rønnestad og Per-Einar Binder. De øvrige deltakerne beskriver at det har vært
snakk om pasienter som ikke får utbytte av behandling, men husker ikke å ha fått
spesifikk undervisning om dette. Enkelte har tatt opp pasienter som har blitt dårligere
i veiledning. En typisk respons er slik: ”Det er ikke et tema som er voldsomt mye
fokus på, verken i utdanning eller i arbeidslivet. Samtidig er det jo det også. Man
diskuterer jo pasienter og snakker om at de blir dårligere.
3.3 Fra egen praksis
3.3.1 En håndfull pasienter kan ha blitt dårligere.
De fleste deltakerne vurderer at mellom to og fem av deres pasienter kan ha blitt
dårligere i løpet av tiden de har arbeidet klinisk. En av utvalgets mest erfarne
35"
klinikere opplever at pasienter slutter hvis terapien går dårlig: ”Jeg vet ikke om jeg
kjenner at pasienter har blitt værende i dårlige terapeutforhold. Man vet jo aldri hva
som...jeg opplever jo at pasienter klikker på meg og, selv om jeg synes jeg har
strukket meg langt i å være hjelpsom og forståelsesfull og empatisk. Jeg husker det
var en ung mann her, meg kunne han ikke til, for jeg minnet ham om morra hans.
Men okei, så fikk han en annen behandling og jeg tenkte at det ikke hadde med meg å
gjøre. Av og til skjer det jo ting og pasienter klager. Men jeg synes vi er veldig flinke
til å håndtere det. Unnskyld at jeg sier det, det høres ut som selvskryt. Men ofte finner
vi løsninger altså”.
En erfaren psykologspesialist vet ikke av noen pasienter som kan ha blitt
dårligere i løpet av det siste året, mens to kjenner ikke til at noen av deres pasienter
har blitt verre i løpet av deres til sammen 36 år lange praksistid. Her forklarer hvorfor
det er slik: ”Hvorfor er det ingen som har blitt skrevet ut med en forverring. Jeg
tenker mye av forklaringen ligger der: jeg vil ikke skrive ut noen før vi har kommet
over kneika. Det er klart at noen trekker du med deg litt for lenge, du skulle sagt at vi
kommer så langt som vi har kommet, og vi kan ikke bidra med noe mer. Så det er jo at
vi trekker litt for lenge og ikke innser at vi ikke klarer å få til ting godt nok”.
Noen beskriver at de ikke kjenner til pasienter som ville hatt det bedre uten
terapi. Det er gjengs oppfatning at manglende utbytte er et større problem enn
forverring er.
3.3.2 Få konkrete eksempler.
Flertallet av informantene har vansker med huske konkrete eksempler
pasienter de har hatt som ble dårligere. Det innebærer ikke nødvendigvis at de
utelukker at det har skjedd, slik en psykolog forklarer: Nå skal ikke jeg, altså, det er
vanskelig her på en måte å sitte her på en måte å si at det ikke har skjedd. Det er bare
vanskelig å komme på eksempler her bare”. En informant bekrefter at han har
erfaring med pasienter som har blitt dårligere, men klarer ikke peke på konkrete saker.
Det fremstår som mer en samlet erfaring og er lettere å fortelle om i generelle termer,
mener han. Man har lite informasjon om hva som skjer med pasientene etter avsluttet
behandling, foreslår en. Dette kan forklare vanskene med å huske eksempler:
”Ja….jeg tenker da. Jeg kan ikke…det er mer det at det stopper opp altså. Det
blir…at man ikke kommer noen vei. Kan ikke komme noen klare eksempler at
det har skjedd forverring. Nei”.
36"
3.3.3. Få historier om forverring.
psykologer har eksempler på at deres pasienter har blitt dårligere. De som gir
eksempler forklarer årsaken til forverringen med feil som ble gjort av behandleren
selv. En psykologspesialist med fem års klinisk erfaring trekker frem to pasienter hvor
hans egen manglende erfaring og kompetanse var utslagsgivende for at de ble
dårligere. En av pasientene hadde en traumatisk oppvekst og dissosierte under
behandling, noe psykologen ikke forstod på den tiden. Pasienten ble gradvis dårligere
og inntok stadig mer rusmidler for å tåle samtalene, forteller han.
En annen psykolog forteller: Ja, jeg har opplevd ett eksempel. Som jeg husker
en pasient gikk her i fire år og ikke ble bedre. Og opplevde selv at han fikk det
dårligere. Da var ikke vi flinke nok til å diagnostisere en med Asperger. Så skjønte vi
etter hvert at de skal ikke, vi skjønte at da skal ikke de gå i slike grupper, de har egne
grupper. Det lærte vi mye av. Det var en feildiagnostisering”. En tredje deltaker
forteller om en pasient hun aldri fikk en god behandlingsallianse med. I perioden
pasienten gikk i terapi hos henne gjorde hun svært mange selvmordsforsøk og ble
hyppig innlagt akuttavdelinger. Når pasienten fikk en ny behandler ble tilstanden
mer stabil. I dag tenker hun at behandlingen gjorde pasienten verre, noe som var en
fremmed tanke da det skjedde.
3.4 Hvorfor blir pasienter dårligere i terapi?
3.4.1 Noen pasienter får mindre positive utfall enn andre.
Alle deltakerne har utfyllende eksempler på pasientgrupper som er vanskeligere
å hjelpe enn andre. Det er særlig personlighetsforstyrrelser, traumer og
rusproblematikk som trekkes frem. En psykolog beskriver hvordan enkelte pasienter
kan oppleve at terapi aktiverer følelser og tidligere erfaringer: ”Folk med
personlighetsproblematikk og emosjonelt ustabil personlighetsproblematikk er det jo
en kjent sak at de reagerer dårligere tett behandling og at folk kommer tett
livet deres fordi det aktualiserer hele problematikken. Og som er gjort at det finnes
nasjonale retningslinjer på at du ikke skal prøve å ikke legge de inn så langt det går”.
Mange beskriver at pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse er
spesielt utsatt for å bli dårligere i behandling. En psykologspesialist beskriver hvordan
dette er en gruppe som har vansker med å være i behandlingsrelasjon til terapeuten.
37"
Terapi med lite struktur og rammer kan gjøre disse pasientene dårligere, fremhever en
annen.
Traumeutsatte pasienter er en annen gruppe som har fått mye dårlig behandling,
forteller en av informantene. Hun mener de har vært misforstått: Og man har ikke
helt skjønt at omsorgssvikt, neglekt, er like belastende og ille som overgrep for
eksempel. Men nyere forskning viser jo slike ting. Slik at det tenker nok jeg er en
gruppe som kanskje har blitt dårligere i alle fall”.
Til sammen fremheves mange ulike pasientgrupper av de respektive
psykologene. Spiseforstyrrelser, ADHD, psykoser og angstpasienter trekkes frem av
noen, mens andre er mer opptatt av den konkrete problematikken enn av de
diagnostiske kategoriene. Eksempler dette er relasjonelle plager eller manglende
mestringsstrategier.
3.4.2 Psykologer kan ha uheldige trekk, men det er vanskelig å vite hvem.
Det er stor bevissthet i utvalget på hva som kan være uheldig trekk ved
behandlere. Mange kjenner til enkeltpsykologer de vil fraråde andre å gå i behandling
hos: ”Ja, det er nok noen jeg ikke ville anbefalt andre å gå til. Også er det noen som
jeg ville…altså, hvis en nær venn trengte hjelp har jeg ganske klart for meg hvem
jeg ville anbefalt de å gå til og hvem jeg ikke ville anbefalt de å gå til. Det har jeg jo.
Men jeg opplever ikke at det er sånn svarteper i kollege-gruppa liksom”. Flertallet er
enige om at mangel på empati og forståelse hos terapeuten er skadelig for pasientene.
Noen trekker frem manglende sensitivitet eller en argumenterende, påståelig ovenfra-
og-ned-holdning.
I tillegg kan personlige problemer eller livskriser være et problem. En utdyper
det slik: ”Personlighetstrekk. I og for seg. Kanskje også terapeuter i livskriser vil
være dårligere i en periode. De fleste vil jo være våkne nok til å skjønne det. Men de
som ikke skjønner det. De terapeutene som tror de er fortreffelige i det de gjør. Og
ikke skjønner at de faktisk overkjører pasientene, eller utagerer et eller annet vis.
De tror jeg kan gjøre skade”. Ikke alle informantene kjenner til skadelige terapeuter.
Utfordringen er at man mangler innsyn i forhold til hva andre foretar seg, poengterer
en mannlig psykologspesialist.
En terapeut med femten års erfaring har vansker med å se for seg at en av
hennes kolleger skal være dårlige psykologer: ”Det er vanskelig…det har jeg aldri for
så vidt tenkt så mye på altså. At det er noen av mine gode kolleger som jeg tenker…du
38"
er vanskelig, umulig. Jeg har ikke det altså. Nei, men jeg tenker at det er vel noen som
er sterkere relasjonelt av oss psykologer. Som har lettere for å få kontakt med
pasienter…og jeg tenker at noen er jo musikalsk. Noen er flinke i matetmatikk. Noen
får lett kontakt med folk”. Samtidig forteller hun at det nok er kvalitetsforskjell blant
terapeuter, slik det er i alle yrkesgrupper.
3.4.3 Terapeuten kan gjøre pasienten avhengig.
Noen beskriver hvordan enkelte terapeuter kan fremprovosere uheldige effekter
hos noen pasienter. Terapeuter kan en sentral rolle i pasientens liv som terapeuter
ikke bør ha. Dette gjelder særlig når terapeutene blir i overkant involvert i saker over
lengre tid, påpeker flere. En ung psykologspesialist beskriver faren for å bli for
velmenende, hvor man som terapeut ikke gir slipp. Nettopp fordi det er så godt ment
er det vanskelig å ta tak i slike tilfeller, mener han: ”Hvis du ikke setter noen krav.
Hvis du bare er der. Og begynner etter hvert å oppta en rolle i pasientens liv som en
terapeut ikke skal ha. Det er på en måte noe med å…bli en slags krykke for noen som
burde kunne gå selv. Og det med på en måte, hvor både terapeut og pasient sliter med
å gi slipp på relasjonen”. Pasienten kan også bli avhengig av noe annet enn
terapeuten. En av deltakerne beskriver hvordan pasienten kan bli avhengig av å få
noe, som en bok, en metode eller en app. Dette kan bekostning av å ta ansvar
for endring selv, forteller den kvinnelige deltakeren.
3.4.4 Potente verktøy kan være skumle i feil hender.
Flertallet av informantene er mest opptatt av hvordan teknikker, metoder og
psykologiske tilnærminger benyttes, fremfor verktøyene i seg selv. En ung
psykologspesialist beskriver det slik: ”Jeg tror i den grad det går dårlig, eller blir
forverring, tror jeg mer det handler om relasjonen enn verktøyene. Det jeg si.
Jeg tror det handler mer om måten man inngår i allianse og relasjon på, som gjør at
man kan opprettholde noe som blir verre. Jeg tror verktøyene i utgangspunktet er
gode, men det kommer an på hvordan man anvender de”.
Noen fremhever likevel enkelte metoder som mer potente enn andre og at de i
større grad bringer pasienter inn i tilstander hvor de er mer emosjonelt aktiverte og
sårbare. Eksempler som nevnes er eksponeringsterapi, EMDR eller intensive
psykodynamiske behandlingsforløp. En erfaren terapeut ytrer skepsis overfor
innsiktsorienterte metoder og mener slik terapi innebærer at pasienten kan gå for
lenge i behandling: ”At det er metoder som på en måte kan…der det er mer
39"
nærliggende å falle inn i den pasientrollen. Jeg vil jo kanskje tro det, men jeg skal
være litt forsiktig med å…ulike tilnærminger kan jo brukes på ulike måter. Det kan jo
kanskje være visse tilnærminger som kan litt mer tilrettelegge for det å ha en
sykdomsidentitet”.
På den annen side forteller to andre deltakere om hvordan korte, kognitivt
orienterte behandlingsløp kan være mer risikable fordi man kun pirker borti
problematikken og ikke jobber godt nok med det.
3.5 Om å vurdere terapiutfall
3.5.1 Det er vanskelig å vite om pasienter blir dårligere i terapi.
Ingen informanter kjenner til sikre måter å finne ut om pasientene får utbytte av
terapien de gir. Alle de ulike informasjonskildene psykologene kjenner til er preget av
en viss usikkerhet. Dette gjelder også ved pasienters forverring. Mange av
psykologene påpeker at det er krevende å vite om forverring skyldes sykdommens
naturlige progresjon eller andre faktorer. En av de mannlige informantene svarer slik
på spørsmål om hvordan en kan vite om pasienter blir dårligere: ”Vanskelig. Fordi du
følger ikke hele løpet, du er bare innom en snartur. Men du kan jo…det er mange
pasienter som forteller at etter de har vært på en time, så har de hatt det dårligere en
del dager. Men vi kan jo tenke så forskjellig om det. Om vi tenker at det på litt lengre
sikt er kurativt eller om de reelt har blitt dårligere da. Kan en jo mene så mangt om”.
En annen psykolog med ti års erfaring fra psykisk helsevern foreslår ulike måter
å undersøke effekt av behandlingen: ”Nei, vel spørre pasienten? Det subjektive.
Objektivt er jo det viktigste… så undersøke pasienten. Prøver jo å bruke mer
standardiserte verktøy da, for å måle. DPSen her så bruker vi, både ved
utskrivning og innskrivning litt forskjellige verktøy. Bruker standardiserte verktøy da.
Sjekklister og sånne ting”. En forteller at mangelen måling av symptomer gjør det
umulig å vite om folk blir verre. Han mener pasienter kan bli tilfredse med et forløp
fordi det er hyggelig og man blir forstått, men at dette ikke nødvendigvis innebærer
bedring. Slik kan det bli vanskeligere å oppdage uheldige effekter jo lengre
behandlingen varer: ”Man kan gå gjennom et helt yrkesliv og bare gjøre skade og det
fanges ikke opp. Man oppdager det ikke selv en gang”.
40"
3.5.2 Forbigående forverring er relativt vanlig.
Mange av informantene synes det er vanskelig å vite om pasienters forverring er
midlertid eller om den er av mer permanent karakter. Hos flere er det mer
nærliggende å snakke om forbigående forverring enn permanent forverring: ”Slik at
det skal være liksom en vedvarende oppadgående kurve tenker jeg er veldig
urealistisk. Endring har en tendens, i alle fall min erfaring, er at noen ganger kan det
være…symptomtrykk kan øke litt, før relasjonen organiserer seg, og da blir det bedre.
Det kan noen ganger gå litt ned før det går opp. Men om det kan kalles en vedvarende
forverring…det er kanskje noe annet. Jeg vet ikke hvordan du definerer forverring?”.
Hele utvalget er kjent med ideen om at man ”må bli verre før man blir bedre”,
men de har ulikt syn på om slik forbigående forverring er reelt eller nødvendig. Flere
beskriver hvordan et behandlingsforløp kan være krevende for pasienten og at en
opplevelse av å bli dårligere ikke nødvendigvis er et problem i seg selv: ”Ja, men de
blir ikke dårligere. Det er bare at de føler seg dårligere. Det er ikke skadelig et
vis. Det er bare at de gir kanskje litt opp, eller”. En psykologspesialist forteller at økt
symptomtrykk er et uttrykk for at man berører noe følelsesmessig som har vært gjemt
bort. To av deltakerne mener holdningen om at man bli verre før man blir bedre
kan knyttes til en psykodynamisk orientert behandlingsideologi. Enkelte mener også
at slike ideer representerer en problematisk holdning, og at økt symptomtrykk i stedet
bør føre til at terapeuten er ekstra påpasselig overfor pasientens utvikling. En
informant sier det slik: ”Det kan være en midlertidighet, men hvis de faller ut midt i
dette så er det jo kjørt da. Men hvis de ikke har falt ut så har det ofte gått veldig bra”.
3.5.3 Å måle symptomer er omstridt.
Det er stor variasjon i hvilke måleinstrumenter psykologene kjenner til og
bruker i sin kliniske praksis. Holdningen til måling varierer. Mange nevner generelle
symptom- eller funksjonsmål som SCL-90 og GAF, eller mer symptomspesifikke mål
som BDI og BAI. To psykologer beskriver at de anvender eller i ferd med å bruke
evalueringsmetoder som KOR og OQ-45.
Det er mange ulike måter å oppdage negative utfall på, forteller en: ”Kan bruke
noen av disse målene selvfølgelig. Det gjør vi jo litt. Vi bruker noen av disse
spørreskjemaene. SCL90 og de jeg nevnte for deg. Det er jo en måte, mer sånn
stadfeste det slik. Også er det noe med å lytte til pasienten. Observere pasienten.
41"
Hvordan fremtoning er, at man kan påpeke det litt…sjekke ut litt. Er det slik? At du
nå føler deg litt verre?”.
En psykologspesialist forteller at standardiserte verktøy og god
utredningskompetanse er helt avgjørende: ”I det øyeblikket man ikke er opptatt av
monitorering blir forverring et kjempeullent begrep”. Kun ved å måle symptomer ved
oppstart, underveis og i avslutning kan man identifisere destruktive prosesser mener
han. Andre er opptatt av begrensningene ved slike mål. Mangel på symptomer
innebærer ikke nødvendigvis at pasienten er frisk, poengterer en. En annen forteller
hvordan selvutfyllingsskjema kan gi et forhøyet bilde av symptomtrykket hos
pasienten. En av utvalgets mest erfarne terapeuter sier det slik: ”Nå har du inne
min syke mor. Jeg misliker skjema veldig sterkt”. Hun bruker noen instrument: ”Jeg
bruker slike enkle ting, BDI, BAI det bruker jeg veldig ofte. Som en utgang…eller
inngang til meg da. Hvordan ligger det an, er du alvorlig deprimert eller du mer i
moderat, mild ikke sant. Som en korrigering til mitt kliniske inntrykk. Eller bruker
jeg veldig lite med hjelpemidler”.
3.5.4 Psykologene er opptatt å av spørre pasientene hvordan de har det.
Flertallet av deltakerne er opptatt av å spørre hvordan pasientene de har det og
fremhever pasientens egne opplysninger som svært verdifulle. bruker skjema eller
verktøy til hjelp i en slik vurdering. En av informantene med lang erfaring mener
skjønnsvurderinger er tilstrekkelig for å oppdage pasienter som blir dårligere: ”Jeg vil
si at jeg merker det på hvordan pasientene fremstår. Og hva som skjer i livene deres.
Pasienter forteller meg det. Og jeg kan også være veldig… jeg ser du ikke har en god
dag. Av og til så blir jo folk dårligere”.
En annen behandler beskriver hvordan hun etterspør både bedring og forverring
i samtale med pasienten: ”Om jeg er flinkere til å etterspørre bedring enn forverring.
Jeg tror veldig mange terapeuter er ganske opptatt av å spørre litt åpent, hvordan har
du hatt det siste uke. Bedre eller verre. Vi vil gjerne ha frem begge deler. I alle fall
tenker jeg det”. Ved hjelp av åpne spørsmål om hverdagen utenfor terapirommet
søker hun informasjon om pasientens fremgang.
En psykologspesialist mener derimot at terapeutens kliniske skjønn er et dårlig
mål fremdrift: ”Det tror jeg er det verste målet man kan bruke det. For begge
parter har investert såpass mye i det og man får en relasjon, det blir trygt og godt. Så
jeg tenker ofte kan man bruke det at pasienten kommer, ønsker å komme tilbake som
42"
et mål på at man er inne i en god prosess. Jeg tror det er et virkelig dårlig mål”. Han
mener tilstrekkelig vurdering av pasienters forverring avhenger av andres
observasjoner og monitorering av symptomer.
3.6 Hvordan er det å være behandler til pasienter som forverres?
3.6.1 Krevende å innrømme egne feil.
”Man liker jo å tro at man er flink da. Men det er ikke alltid man er det tror
jeg”. Flere av deltakerene forteller om vansker med å tenke på sin egen rolle i
forbindelse med pasienters forverring. Noen undrer seg over hvorfor dette er
utfordrende og mange beskriver hvordan ens blinde flekker eller allergier gjør det
vanskelig å se at man ikke er dyktig overfor enkelte pasienter eller pasientgrupper.
Andre gir eksempler fallgruver de kan i, som egen utålmodighet, manglende
kompetanse eller det ”å ha et prosjekt”. En kvinnelig informant mener behovet for å
tenke positivt om seg selv kan stå i veien for å se de feil man gjør. Informantene
forteller at det er krevende å utfordre disse tankene og akseptere hvordan en selv har
stor betydning for dårlige utfall.
En av psykologene beskriver hvor utfordrende det er å forstå sin egen rolle i
pasientenes forverring: ”Men jeg opplevde at den tanken ikke kommer lett. Den
kommer ikke av seg selv. Og det er etter at jeg begynte å liksom lese meg opp på dette
med negative utfall og begynte å…det tok meg lang tid å akseptere at det kunne ha
noe med terapeuten å gjøre”. Den samme intervjupersonen trekker frem ulike
faktorer som bidrar til utfordringen med å se egne negative bidrag til pasientens
forløp: Ja, det kan være vanskelig å ta innover seg den feedbacken. Det trenger jeg
hjelp av andre til å gjøre. Man har investert mye i pasienten og man vil gjerne…vi
blir lurt av våre egne tankefeil og inderlige ønske om å hjelpe”. Andre fremhever
hvor lett det kan være å skylde andre forhold: ”Det er en motvilje mot å legge
ansvaret på terapeuten. Veldig sånn sterk tendens til å bortforklare”.
3.6.2 Negative følelser knyttet til pasienters forverring.
Halvparten av deltakerne beskriver negative, granskende følelser når de tenker
på pasienter som kan ha blitt dårligere i egen praksis. En sier det slik: ”Føler seg både
litt dum og tenker litt, granskende på hva jeg kunne gjort annerledes. (..) Jeg har
kanskje vært litt for naiv”. Det er flere som spør seg om de har vært naive. Hos noen
vekker det ubehag og til dels skyldfølelse. En forteller om skam og flauhet ved å
43"
tenke tilbake på pasienter som kan ha blitt dårligere av hennes behandling: ”Hvis
ansvaret ligger meg så bærer jeg et enormt ansvar, det er veldig tungt å bære det
ansvaret der. Og det er helt forferdelig når det ikke går bra å tenke at det er min
skyld. Og det vekker utrolig mye skam, og det vekker utrolig mye skyldfølelse og
angst…og prestasjonsangst”.
Disse negative opplevelsene kan bidra til negative utfall som et ikke-tema blant
psykologer, spekulerer en av informantene: ”Jeg føler mange er redde for å snakke
om det som skjer i terapirommet. Eller, redde, men at man kanskje legger veldig mye
på pasientene eller ytre forhold. At man selv er fortreffelig i det man holder med:
jeg er som en erfaren terapeut, vet hva jeg holder på med. Hvis det går galt så er det
noe med…ikke sant. Kanskje det er et sårbart tema å ta opp. Kanskje det er lettere i
veiledning en til en hvor man kan være mer ærlig på at man ikke strekker til”.
3.6.3 At pasienter blir dårligere er en fremmed tanke hos mange.
Flertallet av deltakerne er åpne for at de ikke har oversikt over utfallet av
behandlingen de har gitt pasientene sine. Mange reflekterer rundt kompetansen de har
om temaet, mulige skjevheter i tenkningen og hva man legger merke til. Noen peker
at det er uvant å tenke på forverring. Flere er nysgjerrige og interesserte i hva
forskningen sier om fenomenet, og mange begynner å stille undrende spørsmål slik
denne psykologen gjør: ”Nei jeg synes ikke det. Jeg bare hmmm, er det noe jeg
overser? Jeg skal høre med han som sitter med dataene neste gang vi møtes. Hvordan
er det med det? Hvor mange blir dårligere? Hvis folk blir dårligere, og slutter. I en
dårlig fase, så ville det komme frem i alt dette datamaterialet vi har”.
Når de får opplyst empiriske tall på hvor ofte pasienter blir verre reagerer
flertallet med overraskelse. Sammenstilt med mangelen egne eksempler gir dette
næring til spørsmål om hva de har oversett. En ung mann regner seg frem til at ti av
hans pasienter kanskje blir verre hvert år, og beskriver dette som tankevekkende. En
av psykologene som tidligere i intervjuet ikke husket noen eksempler på pasienter
som var blitt dårligere i hennes behandling, blir granskende overfor seg selv: ”Jeg
tenker det er kjempeviktig tematikk. For meg er det slik: er det noe jeg…for jeg synes
når du spør: er det noe…jeg har jo ikke mange eksempler. Jeg har ikke mye å komme
med på det. Hva er det…lever jeg i benektning her? Er det noe jeg ikke har fått med
meg? Jeg tenker at det skal jeg være mer oppmerksom på”.
44"
To deltakere er ikke overrasket over det angivelige omfanget av pasienter som
blir dårligere, med tanke på hvor komplekst psykologisk behandling er. En av de
beskriver sitt møte med de empiriske dataene slik: Egentlig tenker jeg det er en
realitetsorientering. Jeg synes det er…hvis åtte av ti blir bedre tenker jeg det er å
juble for. På veien så går det et par stykker som det ikke går så bra med. Og det må vi
prøve å jobbe med og forstå og prøve å bedre. Men jeg tenker det er virkeligheten.
Det tror jeg er virkelig”.
3.6.4 Ingen systematisk tematisering av negative forløp.
Ingen av psykologene kan fortelle at negative forløp blir systematisk tematisert
arbeidsplassen. Selv der hvor informantene opplever en god kultur for å drøfte
vanskelige saker er det opp til hver enkelt behandler om de kommer med eksempler.
Etter femten år i psykisk helsevern har ikke denne informanten erfaring med at en
snakker om negative utfall: Nei, det er ikke noe man snakker om. Derfor var jeg
spent på hvilke spørsmål du kom med når det gjaldt dette. Det er ikke noe på
systemnivå der”.
Flere av deltakerne uttrykker et ønske om mer åpenhet om feil man gjør og om
pasientforløp som går dårlig. En ung mann ser for seg at dette er viktig for å løfte
frem temaet: ”Så skal vi være feilbarlige…vi får ikke lov til å være feilbarlig. jeg
tenker det er noe med å…en tanke om at man…man snakker om at det ikke alltid går
bra. Men uten å skamindusere det. At det er…folk prøver så godt de kan. Også tenker
jeg at, det å ha systemer som nettopp fanger opp dette her. I veiledning. Ha strukturer
som gjør at folk kan tørre å åpne opp om når ting ikke går bra”. En
psykologspesialist opplever at psykologer aldri tar opp problemer og utfordringer de
har med sine pasienter. Dette vekker skepsis, mener hun.
Det å blottlegge sine svakheter må øves på forklarer en annen. For henne har det
vært en krevende prosess å skulle fortelle om sine feil til kolleger. De første gangene
var det veldig pinlig, men opplever hun at andre synes det er givende å høre på. I
dag har denne treningen gjort henne i stand til å reflektere ydmykt og mer inngående
om sin rolle og ansvar i terapiforløp.
3.6.5 Hva gjør psykologene for å forhindre at pasienter blir dårligere
Psykologene i utvalget har ulike metoder for å motvirke at pasienter blir
dårligere i terapi. En psykologspesialist er opptatt av å identifisere fallgruver ved
oppstart og tematisere dette sammen med pasienten. Hun mener man også bør man
45"
unngå en for omfattende agenda. Flere er opptatt av å utfordre sine egne
forutinntakelser underveis. Dette er krevende arbeid i en travel hverdag, sier en
deltaker. Han påpeker også hvordan det er mulig å bli for selvkritisk og at dette
balanseres med selvmedfølelse.
To av utvalgets mest erfarne terapeuter er opptatt av tålmodighet og det å ha en
trygg relasjon med pasienten. De forteller begge hvordan de beholder pasienter over
tid og unngår utskriving hvis pasienten blir dårligere, slik den ene beskriver slik:
”Men jeg tenker at, jeg liker jo å holde med folk ei stund, slik at vi jobber oss
gjennom de kneikene sammen. Jeg tenker at det ikke rett å skrive ut folk når de har
det vanskelig, så da holder jeg litt lengre”. Betydningen av en god allianse, som
gjør at man tåle forbigående forverring i større grad, trekkes også frem av en tredje
deltaker.
46"
4. DISKUSJON
4.1 Mange har ikke en klar oppfatning av hva et negative utfall er,
men fler ideer om hvordan det kan oppstå
Flertallet av informantene har vansker med å konkretisere hva forverring er og
beskrive hvordan en kan identifisere slik forverring. Få kjenner til fremgangsmetoder
for å håndtere forverring som oppstår. Slik som i forskningslitteraturen er det særlig
tidsaspektet (når kan man fastslå at et utfall er negativt?) og alvorlighetsgraden (er det
tilstrekkelig at terapien ikke har effekt?) som ser ut til å vanskeliggjøre en tydelig
respons fra psykologene i denne studien. Det er vanskelig å forstå når psykologene
forteller om årsaker til at pasienter får lite nytte av behandling, og når de beskriver
årsaker til at pasienter blir dårligere. Grensene mellom behandlingsindusert forverring
og mer generelle uønskede hendelser er uklare (Linden, 2013).
Intervjupersonene har lettere for å snakke om mulige årsaker til pasienters
forverring. De beskriver hvordan pasientgrupper, terapimetoder og enkelte psykologer
kan føre til negative utfall. Pasienter med personlighetsforstyrrelser og traumer blir
fremhevet, til tross for at det ikke er entydige funn som bekrefter en klar
årsakssammenhenger mellom pasientens trekk, symptomtrykk eller diagnose og
risikoen for negative utfall (Boisvert & Faust, 2002; Mohr, 1995; Strupp & Hadley,
1985; Swift et al., 2010). De fleste informantene har et bilde av hva som kjennetegner
en dårlig terapeut og mener personlighetstrekk som fiendtlighet eller mangel på varme
er særlig problematiske (Lafferty et al., 1989; Monsen, 2014; Roback, 2000; Strupp &
Hadley, 1985). Mange kjenner til konkrete psykologer de vil fraråde andre å gå i
behandling til.
Når det kommer til terapimetoder er noen opptatt av lengre psykodynamiske
forløp og risikoen for avhengighet mellom terapeut og pasient, mens andre er mer
bekymret for de kortere behandlingsformene (Kächele & Schachter, 2014; Werbart et
al., 2014). Samtidig er det ingen som trekker frem noen av de potensielt skadelige
metodene som er gjengitt tidligere, som CISD og sorgterapi (Berk & Parker, 2009;
Lilienfeld, 2007; Neimeyer, 2000).
Til sammen gir psykologene i denne studien vage, omtrentlige og utydelige
beskrivelser av hva forverring er og hvordan det kan identifiseres. Flere beskriver at
tematikken har fått lite oppmerksomhet og at det er nytt eller uvant å tenke på. En av
47"
de mest erfarne psykologene i utvalget ender opp med å spørre intervjuer: ”Jeg lurer
på om det er folk som er blitt avsluttet og blitt verre når de er avsluttet? Eller er det
en viss tid etter avslutning?”. Hvorfor er det slik? I hvilken grad kan de nyttiggjøre
seg av egne hypoteser om hvordan og hvorfor forverring oppstår når selve
definisjonen av fenomenet er uklart?
4.1.1 Kvalifisert gjetning eller kunnskapsbasert praksis?
Flere av informantene bekrefter at de i liten grad er kjent med forskning på dette
området og at de sjeldent forholder seg til tematikken i daglig praksis. Et sentralt
spørsmål blir da hvorfor de er så lite kjent med forskningen som kunne hjulpet
informantene å svare tydeligere på spørsmålene i denne studien enn det de gjør
(Boisvert & Faust, 2003; Boisvert & Faust, 2006; Linden, 2013).
Det kan være psykologene har liten eller ingen forutsetning for å svare på
spørsmålene med referanse til litteraturen. Vi vet at temaet forverring i terapi har fått
lite oppmerksomhet innenfor behandlingsforskning (Lambert et al., 1977; Moritz et
al., 2015; Strupp et al., 1977). I tillegg vet vi at klinikere ikke alltid lar forskning styre
kliniske praksis, en utfordring som neppe blir mindre hvis forskningen oppleves som
dårlig (Stewart & Chambless, 2007). Litteraturen kan fremstå uoversiktlig, lite
tilgjengelig, omstridt, preget av anekdoter, dårlig metodisk kvalitet og med lite empiri
(Haynes & Haines, 2008; Mohr et al., 1990; Mitchie et al., 2005). Dette kan føre til at
forskningen oppleves mindre aktuell og relevant for den enkelte kliniker. Å aktivt
oppsøke forskningslitteratur som tar for seg et tema med negativt fortegn, er nok
ingen ryggmargsrefleks. Alternativet blir en slags ”kvalifisert gjetning”. I andre
studier hvor en har etterspurt fagfolks tanker om negative utfall, er det funnet
lignende svar (Boisvert & Faust, 2003; Boisvert & Faust, 2006; Bystedt et al., 2014;
Strupp & Hadley, 1985).
4.1.2 Er forverring et ikke-tema i den kliniske hverdagen?
Uten opplæring kan en ikke forvente oppdatert kunnskap. Svarene i denne
studien kan tyde på at psykologene arbeider i miljø hvor det ikke finnes særlig
bevissthet på hva forverring er, og hvor det ikke snakkes åpent om forverring.
Informantene er uteksaminert fra tre norske og et dansk universitet over en periode på
mer enn 20 år og arbeider ved fem ulike DPS, med arbeidserfaring fra ytterligere flere
steder. Vi bør kunne forvente at systematisk undervisning om negative utfall i terapi
ville vært synlig blant informantene i dette brede utvalget. Det er imidlertid ikke
48"
tilfelle, og kun to psykologer minnes undervisning som har vært innom pasienters
forverring i løpet av sin utdanning. Ingen beskriver erfaring med tiltak
arbeidsplassen som legger til rette for å dele eller lære av forløp som har gått i negativ
retning. En forteller i stedet at det er et personlig valg hvis en terapeut drøfter
pasienter som blir dårligere i terapi.
I hvilken grad bidrar arbeidsgiver, utdanningsstedene eller retningsgivende
myndigheter til å sette temaet dagsorden? Mange av psykologene i denne studien
uttrykker et ønske om større åpenhet og mer kunnskap. En av psykologene beskriver
det slik: “Jeg tenker at løsningen ligger i å bygge opp gode kulturer hvor man kan
hjelp til å snakke om de her tingene.”
4.2 Informantene gir lavere estimater negative utfall i egen
praksis enn forskningslitteraturen tilsier
Når informantene blir bedt om å anslå hvor mange pasienter som blir dårligere i
psykoterapi fremstår flertallet av svarene som ren gjetning. Noen svarer i tråd med
forskning, men ingen viser til det empiriske grunnlaget for å hevde at omlag 5-15 %
av pasienter blir dårligere i terapi (Amble et al., 2015; Bergin, 1996; Boettcher et al.,
2014; Hannan et al., 2005; Hansen & Lambert, 2002; Hansen et al., 2002; Hatfield et
al., 2010; Kraus et al., 2011; Lambert et al., 2001; Lambert et al., 2002; Lambert et
al., 2003; Lambert, 2007; Mays & Franks, 1980; Mohr et al., 1990; Neimeyer, 2000;
Okiishi et al., 2003; Okiishi et al., 2006; Shimokawa, Lambert & Smart, 2010;
Walfish et al., 2012; Werbart et al., 2014).
I denne studien er spørsmålene om generell forekomst av negative utfall atskilt
fra spørsmål om forekomst av negative utfall i informantenes egen kliniske praksis.
To av psykologene i utvalget sier at de ikke kjenner til at pasienter har blitt dårligere i
løpet av deres til sammen 46 år som terapeuter. Også i andre studier har man funnet
enkeltterapeuter som mener at ingen av deres pasienter har blitt dårligere (Walfish et
al., 2012). Flertallet anslår at 2-5 av deres pasienter kan ha blitt dårligere. Ut i fra en
typisk poliklinikk i psykisk helsevern og de empiriske studiene på negative utfall, kan
vi forvente at norske terapeuter har 5-10 pasienter årlig som blir dårligere i terapi
(Helsedirektoratet, 2016). En av intervjupersonene regner seg frem til et slikt estimat
selv, og blir overrasket over hvor høyt det er; “Det er ganske mye da. Har du hundre
pasienter da, skal vi…det får man fort i løpet av et år. Da gjør du…vondt verre
med ti”.
49"
Når informantene i denne studien beskriver andre terapeuter eller terapeuter
generelt, uttrykker de seg annerledes enn når de forteller om egen praksis. De
beskriver at psykologer kan ha uheldig personlighetstrekk, de kan gjøre pasienten
avhengig av å hjelp eller de kan bruke terapeutiske verktøy feil vis. Flertallet
mener at det finnes enkelte terapeuter med en høyere andel pasienter med negative
utfall enn det som er vanlig. Denne tenkningen kan ligne den fundamentale
attribusjonsskjevhet; tendensen vi har til å forklare atferd hos andre ut i fra
disposisjonelle trekk, fremfor situasjonelle faktorer (Myers, 2007). I tillegg
underbygger det antakelsen om at utenomterapeutiske endringsfaktorer undervurderes
og terapeutens betydning overvurderes.
Det er viktig å understreke at ingen konkluderer bastant med at forverring aldri
har forekommet i deres praksis, men at de ikke kjenner til at det har skjedd. På et vis
kan en forstå dette som en ydmykhet overfor manglende innsikt i et komplekst
spørsmål. Samtidig ville det vært mer naturlig å avstå fra å svare dersom man ikke
opplever å ha noen forutsetning for å svare. I alle tilfelle er informantenes anslag for
negative utfall i egen praksis langt unna den forekomsten vi kjenner fra
forskningslitteraturen, som de synes å ha lettere for å akseptere. I det følgende drøftes
mulige forklaringer på hvorfor det er slik.
4.2.1 Blir egentlig pasienter i psykisk helsevern i Norge dårligere?
En mulighet er at de lave anslagene informantene gir faktisk reflekterer svært
lave forverringsrater. Forskningslitteraturen er begrenset, og uten en systematisk
kunnskapsoppsummering bør en være forsiktig med å konkludere om hvor ofte
negative utfall i psykoterapi inntreffer. Flere av studiene som er grunnlaget til disse
tallene inneholder for eksempel atypiske psykoterapeutiske intervensjoner eller de
benytter andre enn psykologer som terapeuter (Berk & Parker, 2009;; Boettcher et al.,
2014; Castonguay et al., 2010; Sachs, 1983; Strupp et al., 1977). Det kan derfor være
at studiene overvurderer forekomst av negative utfall, eller at forekomsten ikke kan
generaliseres til norske forhold.
Siden gjennomføringen av denne studien har data fra nesten 15 000 pasienter i
England og Wales blitt publisert. Her rapporterer 1 av 20 pasienter at psykologisk
behandling har gitt dem varig negativ effekt (Crawford et al., 2016). I en annen studie
av kognitiv atferdsterapi i poliklinikk ble kun 3 % av pasientene verre ved utskrivning
(Jacobi, Uhmann & Hoyer, 2012). En undersøkelse i den svenske
50"
primærhelsetjenesten fant enda lavere forverringsrater; kun 1,8 % av pasientene
oppgav å bli dårligere her (Mechler & Holmqvist, 2015). Disse resultatene antyder at
forverring ikke alltid er så vanlig som 10-15 %, slik man ofte legger til grunn i
undersøkelser og intervju om temaet (Boisvert & Faust, 2003; Boisvert & Faust,
2006; Bystedt et al., 2014; Strupp et al., 1977).
En mulighet er derfor at informantene i denne studien har reell innsikt i hvor
mange pasienter som blir dårligere i terapi hos dem, og at svarene deres gjenspeiler
oppsiktsvekkende lave forverringsrater, også i norsk målestokk (Amble et al., 2014).
På den annen side vil ikke kvaliteten helsetilbudet og terapien i seg selv forhindre
at pasienter blir dårligere i terapi – det kan i beste fall motvirke at pasienter blir
dårligere av terapi. Her er det altså lett å begå en slutningsfeil hvor sykdomsforverring
fortolkes som behandlingsindusert forverring (Lilienfeld, 2007; Linden, 2013). Vi bør
med andre ord forvente at en viss andel pasienter blir dårligere, for eksempel som
følge av sykdomsforverring, uavhengig av terapiforløpets innhold (Linden, 2013).
4.2.2 Er informantene ute av stand til å identifisere negative utfall i egen praksis?
Den lave forekomsten av negative utfall psykologene gir kan skyldes
manglende evne eller vilje til å gjenkjenne forverring blant egne pasienter. Uten klare
begrep eller en grunnleggende forståelse av hva forverring er, slik denne studien
indikerer at mangler, hvordan identifiserer de da pasienters forverring?
Tilstrekkelig kjennskap til negative behandlingsutfall hjelper en å forutsi
negative utfall (Crown, 1983; Lambert, 2007; Lilienfeld, 2007). En kan se for seg at
utilstrekkelig kjennskap svekker evnen til den samme prediksjonen. Disse
vurderingene kan dessuten være krevende, for eksempel ved at virksom terapi også
kan inneholde elementer av forverring (Dimidjian & Hollon, 2010). Manglende
kunnskap om forverring kan bidra til lav sensitivitet for når forverring oppstår. Det
kan være at informantene legger en høyere alvorlighetsgrad til grunn for hva som er et
negativt utfall, for eksempel selvmord eller selvskading. Til sammen kan dette gi en
underrapportering av forekomst. Det behøver med andre ord ikke være en bevisst
tilbakeholdning av data, slik enkelte har foreslått (Barlow, 2010; Lilienfeld, 2007).
Fra tidligere studier vet vi at terapeuter kan ha overdreven tro egen
kompetanse og at de undervurderer hvor mange pasienter som blir dårligere i terapi.
Det er altså grunn til å være skeptisk til terapeutenes evne til å estimere forekomst av
negative utfall i egen praksis (Boisvert & Faust, 2006; Bystedt et al., 2014; Hatfield et
51"
al., 2010; Lilienfeld et al., 2014; Markowitz & Milrod, 2015; Mohr et al., 1990;
Moritz et al., 2015; Vaughan et al., 2014; Walfish et al., 2012). Informantene
erkjenner selv at slike vurderinger er utfordrende, og særlig de yngre psykologene
forteller at det kan være vanskelig å identifisere blinde flekker og egne begrensninger.
Ingen av deltakerne kjenner til sikre metoder for evaluering av psykoterapiutfall
og det er stor variasjon i hvordan de tilstreber dette. Vi vet fra tidligere undersøkelser
at det er større variasjon, feilmargin og usikkerhet når klinikere svarer enn når
forskere gjør det (Boisvert & Faust, 2006; Bystedt et al., 2014; Hatfield et al., 2010;
Kächele & Schachter, 2014; Lilienfeld et al., 2014; Markowitz & Milrod, 2015; Mohr
et al., 1990; Moritz et al., 2015; Sarkozy 2010; Vaughan et al., 2014; Walfish 2012).
Flere av informantene viser til symptom- og lidelsesspesifikke mål som kan være
dårlig egnet til å fange ny symptomatologi (Lilienfeld, 2007; Strupp & Hadley, 1985).
Noen av terapeutene er i lite grad opptatt av å måle symptomer overhodet, og legger
stor vekt egen subjektiv skjønnsvurdering. Tvetydige, lite umiddelbare og
inkonsistente tilbakemeldinger fra pasientene og om pasientenes tilstand bidrar til at
kliniske vurderinger har lav validitet.
Mye informasjon, stort ansvar og mange beslutninger i den kliniske hverdagen
gjør at en ikke kan stole på subjektive vurderinger alene (Lilienfeld et al., 2014).
Systematisk monitorering og innhenting av tilbakemeldinger er gode metoder for å
identifisere og motvirke negative utfall, men kun en av psykologene i denne studien
arbeider systematisk med dette (Hannan et al., 2005; Lambert et al., 2001; Lambert et
al., 2002; Lambert et al., 2003; Lambert, 2007; Shimokawa et al., 2010; Okiishi et al.,
2003; Okiishi et al., 2006; Walfish et al., 2012). Flere av psykologene forteller at de
har liten tiltro til at slike system kan hjelpe deres vurderinger. Noen poengterer at det
allerede er for mange skjema og rapporteringssystemer, og at de ikke har tid til å
benytte enda flere.
4.2.3 Stort ansvar for pasientene gir næring til personlig ubehag.
Flere av psykologene beskriver negative og selvkritiske følelser som naivitet,
ubehag, skyldfølelse og flauhet når de forteller om pasienter som har blitt dårligere i
deres praksis. Andre studier har vist hvordan mange behandlere opplever et stort
personlig ansvar for sine pasienters bedring og at dette er knyttet til terapeutenes
selvfølelse og opplevelse av mestring på arbeidsplassen (Figley, 2002; Wallace,
Lemaire & Ghali, 2009). Flere av psykologene i denne studien er svært bevisste om
52"
egen tilkortkommenhet og forteller om hvordan de jobber med å identifisere
fallgruver og utfordre egne forutinntakelser om pasientenes tilstand. Når de gir
eksempler på pasienter som har blitt dårligere i terapi følger det ofte med en antakelse
om at de selv har medvirkende årsak. Eksemplene ledsages også gjerne av en
forklaring, eller i noen tilfeller en slags unnskyldning, om hvorfor det ble slik. I
tillegg unnlater de å søke innspill fra kolleger og benytte standardiserte instrumenter.
Resultatet er at ansvaret for pasientenes forverring bli sentrert om terapeuten, når det i
realiteten skyldes en rekke ulike faktorer (Lilienfeld et al., 2014; Stewart &
Champless, 2008). Dette inntrykket kan forsterkes av det er mange utenfor
helsevesenet som attribuerer uønskede hendelser som feil begått av helsepersonell
(Kohn, Corrigan & Donaldson, 2000).
Psykologene i denne studien har mange eksempler hva som kan galt i et
terapiforløp, og hvordan terapeuten kan være ansvarlig for disse. De opplever et stort
personlig ansvar for pasientenes fremdrift og bedring. I møte med pasienters
forverring kan dette ansvaret bli så ubehagelig at det står i veien for gjenkjenning,
undersøkelse og læringsatferd. Paradoksalt nok kan ønsket om en høy etisk standard,
mye ansvar for pasientens helse og frykten for å gjøre feil skape en kultur hvor
unngåelig forverring tolkes som forsømmelse (Leape, 1994).
Dette bildet minner om en kultur med lite psykologisk trygghet. I et slikt miljø
blir feil sett i lys av en persons unngåelige handlinger fremfor som en del av et system
hvor noe ikke fungerer godt nok, og kan forbedres (Edmondson, 1999; Reason, 2000;
King, Holder & Ahmed, 2013). En begynnende mistanke om at en selv er ansvarlig
for at pasienten blir dårligere kan slik uavkreftet over lang tid, og gi næring til
tvil om egen dyktighet. En psykologspesialist forklarer hvorfor pasienters forverring
ikke er et mer fremtredende tema: ”Nei, det er kanskje for ubehagelig. Kanskje.
Ubehagelig kanskje å tenke at det man gjør er..ikke sant, altså vi driver jo med fag
som er veldig sånn..jeg vet ikke..sånn følelsesmessig. Det er slitsomt da. det å
en måte…så det er jo kanskje en sånn forsvarsmekanisme og. Kanskje. Også er det jo
kanskje det kanskje er ….man får…eh, at det ikke har vært…eh…at det ikke at det
ikke har vært noe fokus på det da. Rett og slett.”
Med et slik utgangspunkt er det ikke overraskende om terapeutene både
underrapporterer og forskjønner omfanget av negative utfall i egen kliniske praksis
(Kächele & Schachter, 2014; Moritz et al., 2015; Walfish et al., 2012;). Andre studier
har spekulert i at mange behandlere frykter for å bli vurdert som terapeutisk
53"
inkompetente. Konsekvensen er at de blir motvillige til å se etter pasienters
forverring, for å opprettholde en positiv selvevaluering og motivasjon i en krevende
arbeidshverdag (Kächele & Schachter, 2014; Moritz et al., 2015; Walfish et al.,
2012).
4.2.4 Er det sosial akseptert å snakke om pasienters forverring?
Psykologene i denne studien opplever at det snakkes lite eller ingenting om
negative utfall arbeidsplassen. En slik kultur kan virke hemmende deres evne
eller vilje til å gjenkjenne og rapportere tilfeller av forverring. I tillegg kan uønskede
hendelser som negative utfall, spesielt der en opplever å være ansvarlig for å ha begått
en feil, gi det betydelig emosjonelt ubehag. Manglende tilbakemeldinger, støtte og lite
ivaretakende omgivelser vil forsterke dette ubehaget ytterligere (Christensen,
Levinson & Dunn, 1992; Ullström, Sachs, Hansson, Øvretveit & Brommels, 2014;
Wu, 2000).
Faren er at negative utfall betraktes som unngåelige og personavhengige. I slike
psykologisk utrygge miljø er det ofte en redsel for fremstå som inkompetent, bli
ydmyket eller disiplinert (Reason, 2000). I psykologisk trygge miljø vil en derimot ha
fokus på gjenkjenning og håndtering av feil, søke tilbakemeldinger, snakke om feil og
forsøke å identifisere uforutsigbarhet. I slike miljø er det høy trygghet og tillit mellom
medlemmene slik at en kan se på ”feil”, for eksempel at pasienter blir dårligere, som
en uunngåelig konsekvens av læring (Edmondson, 1999; Reason, 2000). Ingen av
informantene beskriver et slikt psykologisk trygt miljø.
4.3 Dårligere i terapi eller dårligere av terapi?
Flertallet av informantene skiller ikke mellom pasienter som blir dårligere i terapi og
pasienter som blir dårligere av terapi. De beskriver behandlingsindusert forverring i
tilfeller hvor det like gjerne kan være snakk om uønskede behandlingsreaksjoner
(Linden, 2013). Denne sammenblandingen av beskrivelser (at pasienter blir verre) og
forklaringer (hvorfor de blir verre) bidrar til at svarene ofte fremstår vage og uklare
(Mays & Franks, 1985). Denne tenkningen kan forklares av en rekke slutningsfeil hos
terapeutene.
Kognitive illusjoner om sammenheng og kontroll gjør at mennesker ser sine
handlinger som en mer sannsynlig årsak til hendelser enn hva som er realiteten
54"
(Myers, 2007). Dette er ikke terapeuter forskånet for, noe som illustreres i en
undersøkelse hvor 80 % mente pasientene deres ble bedre på grunn av terapien de
fikk. I samme undersøkelse vurderte ingen av terapeutene seg som under
gjennomsnittet kompetente (Walfish et al., 2012). Slik tenkning styrker opplevelsen
av å være i kontroll (Christensen et al., 1992; Myers, 2007). Terapeuter har i tillegg en
tendens til å lete etter de faktorene hvor pasienten bedrer seg, overse forverring, og
dermed gjøre en feilslutning om årsaker til positiv endring. Disse tendensene påvirker
oppmerksomhet, hukommelse og fortolkning av pasientutfall (Lilienfeld et al., 2014).
Pasienters forverring tolkes ofte som konsekvens av noe som har foregått i
terapirommet, selv om det like gjerne kan skyldes utenomterapeutiske forhold.
Gjennom historien har en lagt mye vekt terapeutfaktorer, selv om det nok er
tilfeller hvor terapeutene alene er årsak til pasienters forverring (Ackerman &
Hilsenroth, 2001; Banham & Schweitzer, 2015; Boisvert & Faust, 2006; Crown,
1983; Hansen & Lambert, 2002; Kraus et al., 2011; Lafferty et al,, 1989; Lambert,
2007; Lilienfeld, 2007; Okiishi et al., 2003; Roback, 2000; Sachs, 1983; Strupp &
Hadley, 1985).
Å sette likhetstegn mellom negative utfall og behandlingsindusert forverring
reduserer spørsmålet om forverring til et spørsmål om skyld. Dette kan gjøre det
vanskeligere for terapeutene å gjenkalle episoder hvor pasientene har blitt dårligere
(Linden, 2013; Lilienfeld et al., 2014). Resultatet kan bli en generell
underrapportering av alle uønskede hendelser, inkludert de hvor terapeuten ikke er
ansvarlig. Disse feilslutningene om årsak gjelder naturligvis også for utfall hvor
pasienten blir bedre; her er det trolig like mange utenomterapeutiske faktorer som
bidrar (Lilienfeld et al., 2014).
Overdreven tro på egne ferdigheter kombinert med et for optimistisk syn på
psykoterapeutisk effektivitet gir næring til en forskjønnet tolkning av pasienters utfall.
Dette kan bidra til å forklare hvorfor psykologene i denne studien undervurderer
forekomst av forverring i egen praksis. Samtidig overvurderer de trolig sin kausale
rolle i den samme forverringen, slik alle mennesker overvurderer sin påvirkningskraft
på omgivelsene. Slike slutningsfeil kan trolig reduseres ved økt kunnskap, og bruk av
en definisjon forverring som er uavhengig av kausalitetsspørsmålet, for eksempel
taksonomien som gjengis innledningsvis (Linden, 2013). Det er nok lettere å
undersøke pasienters forverring uten en forutinntakelse om at forverringen skyldes
noe en selv har gjort eller unnlatt å gjøre.
55"
4.4 Forbigående forverring forvirrer
Mange av psykologene forteller at forbigående forverring er vanlig, og kanskje
nødvendig i enkelte pasientforløp. Økt symptomtrykk er et typisk tegn på slik
forverring, sier flere. Forbigående forverring er nært forbundet med definisjonen av
negative utfall, og berører både tidsaspektet (når er forverringen vedvarende?) og
alvorlighetsgraden (er symptomøkning tilstrekkelig til å kalle noe forverring?).
Dersom man antar at virksom terapi ofte inneholder forbigående forverring, blir det
vanskeligere å vurdere når et negativt utfall har oppstått, enn hvis man legger til grunn
at forverring aldri skal oppstå.
En rekke spørsmål melder seg i tilknytning til dette; Hvordan kan en vite om
pasienten blir reelt og problematisk dårligere, eller om dette er et ledd i behandlingen?
Bør forverring kun gjelde målsymptomene og være assosiert med lidelsen pasienten
kommer i behandling for, eller kan en forvente at nye symptomer oppstår underveis i
terapiforløpet, før de forsvinner? Dersom pasienten faller fra behandlingen i en fase
med såkalt forbigående forverring, kan en risikere at forverringen vedvarer og ender
som et negativt utfall? Verken i denne studien eller i forskningslitteraturen for øvrig
har man utforsket disse spørsmålene i særlig grad. Noen finner at en liten andel
pasienter kan oppleve mild forbigående symptomøkning, som angstplager i
forbindelse med eksponeringsterapi, og likevel oppleve forbedring ved avslutning.
Symptomøkning kan være en naturlig del av et forløp, for eksempel ved eksponering
for fobi eller affekt (Foa, Zoellner, Feeny, Hembree & Alvarez-Conrad, 2002; Larsen,
Stirman, Smith & Resick, 2016). Andre studier finner at pasienter som opplever
forverring underveis i terapi har økt sannsynlighet for å ende opp med et negativt
utfall ved avslutning og at det samlet sett er lite evidens for at symptomøkning
oppstår i forkant av bedring hos polikliniske pasienter (Lambert & Ogles, 2004; Swift
et al., 2010).
Disse spørsmålene understreker hvor viktig det er for terapeuter å ha et avklart
forhold til definisjonen og begrepene rundt pasienters forverring. Hvordan en besvarer
de vil være avhengig av hvilket informasjonsgrunnlag man har; forskere har tilgang
informasjon om hvordan et forløp har vært, men klinikeren vurdere et forløp
underveis og forutse hvordan den eventuelle forverringen kan komme til å utvikle seg.
I tillegg antyder to av informantene i denne studien at ideen om at man blir dårligere
før man blir bedre er knyttet til en psykodynamisk eller psykoanalytisk skolering. De
56"
er sin side svært skeptiske eller helt til midlertidig forverring som en naturlig del
av et terapiforløp.
4.5 Hva gjør psykologene når pasientene forverres?
Alle psykologene i denne studien forteller at pasienter kan bli verre i terapi, og at det
er vanskelig å vite hvem dette gjelder. Hva gjør de hvis forverring oppstår?
Fra tidligere studier vet vi at mange sier de henviser pasientene til
medikamentell behandling, fortsetter med eller intensiverer behandlingen de har
startet med, søker råd hos kolleger eller rådfører seg med psykoterapiforskning. Få
oppgir at de avslutter behandling, rediagnostiserer eller henviser til andre (Hatfield et
al., 2010; Kendall, et al., 1992; Stewart & Champless, 2008;). I denne studien forteller
flere at de fortsetter med eller intensiverer terapien overfor pasienter som blir
dårligere. Fåtallet velger å avslutte behandlingen.
Hvis terapeutene antar at pasientens forverring er forbigående og ikke skyldes
skadelig behandling behandlingen er det ikke overraskende at de fortsetter som før.
En erfaren psykologspesialist beskriver hvordan det å fortsette med terapi kan løse
den oppståtte forverringen; ”jeg vil ikke skrive ut noen før vi har kommet over
kneika”. Hos flere av terapeutene i denne studien beskrives imidlertid behandlingen
som en typisk årsak til forverring. Samtidig forteller noen av de samme informantene
at de fortsetter med terapi i møte med forverring. Umiddelbart fremstår dette
inkonsistent og uforsvarlig. Dersom forverringen ikke er forbigående, men i stedet
øker risikoen for negative utfall, vil det å fortsette med terapi være malpraksis
(Lambert & Ogles, 2004; Linden, 2013; Swift et al., 2010;). Samtidig har denne
studien vist hvordan psykologene ser ulikt på negative utfall i egen praksis og på
generelt nivå. Hvis terapeuten ikke attribuerer forverringen til terapien blir det å
fortsette med terapi et godt alternativ.
Nøkkelen til forsvarlig behandling blir å kunne skille forbigående forverring fra
vedvarende forverring underveis i pasientforløpet. Å forhånd nedtegne
forventninger om behandlingens forløp og utfall kan hjelpe en slik vurdering
(Lilienfeld et al., 2014).
57"
4.6 Hvordan legge til rette for bedre identifisering av forverring?
Terapeuter har, ulikt forskere, tilgang ideografiske og opplevelsesnære data om
pasientene sine. Forverring skjer på mange vis rett foran øynene deres, fremfor å ligge
”skjult” i data om gjennomsnitt gruppenivå (Mechler & Holmqvist, 2015; Nutt &
Sharpe, 2008; Strupp et al., 1977;). På tross av dette rapporterer de i liten grad at
deres egne pasienter blir dårligere. Hvis vi legger til grunn at psykologene overser
pasientene som blir dårlige i egen praksis, blir spørsmålet hvordan en kan legge til
rette for at de kan oppdage flest mulig slike tilfeller i fremtiden. Her følger noen
mulige svar på dette, med utgangspunkt i denne studiens funn og det empiriske
grunnlaget som er fremstilt innledningsvis.
4.6.1 Å måle effekt av psykologiske intervensjoner er helt nødvendig
Når psykologene forteller at få eller ingen av deres pasienter har blitt dårligere,
bygger de dette på egne kliniske skjønnsvurderinger. Ingen viser til data, statistikk
eller andre kilder. Disse skjønnsvurderingene påvirkes av en rekke kognitive
feilslutninger, som kompliserer arbeidet med å identifisere, forklare og håndtere
pasienters forverring. Terapeuter gjør feilslutninger om terapeutisk endring når det
ikke er noen endring og feilslutninger om endring som følge av terapi når endringen
skyldes utenomterapeutiske faktorer (Lilienfeld et al., 2014). Når pasientens
terapiforløp og utfall skal tolkes, bør en derfor unngå å stole helt og holdent egne
skjønnsvurderinger.
Først og fremst bør en bruke et mål på terapeutisk effekt, for eksempel en
kombinasjon av generelle og spesifikke symptommål. Disse kan avdekke forverring
av eksisterende symptomatologi i tillegg til fremvekst av ny problematikk (Lilienfeld,
2007; Strupp & Hadley, 1985). For å motvirke ensidig vektlegging av målsymptomer
er det viktig å måle alle mulige negative eller uforventede hendelser, slik at en kan
identifisere potensielt negative effekter (Lilienfeld, 2007; Strupp & Hadley, 1985).
Pasientens innspill bør stor betydning både gjennom selvrapportering av
symptomer og i form av generelle tilbakemeldinger.
Terapeuter bør nyttiggjøre seg av systematiske metoder for å innhente slike
tilbakemeldinger. Monitorering av terapiforløp og innhenting av systematisk feedback
er vist å være gode tiltak for å motvirke negative utfall eller nonrespons, motvirke
kognitive skjevheter og til å gi korrigerende tilbakemeldinger til terapeuten (Lambert
et al., 2002; Lilienfeld et al., 2014; Shimokawa et al., 2010; Werbart et al., 2014). Det
58"
finnes spesifikke systemer som kan indikere når pasienten ikke har tilstrekkelig
fremdrift eller står i risiko for et negativt utfall (Hannan et al., 2005; Lambert et al.,
2001; Lambert et al., 2002; Lambert et al., 2003; Lambert, 2007; Okiishi et al., 2003;
Shimokawa et al., 2010; Walfish et al., 2012). Eksempelvis ble 23,2 % av pasientene
dårligere i grupper som ikke brukte et tilbakemeldingssystem, mot 15,2 % blant
terapeuter som brukte et slikt system (Lambert et al., 2002).
En foreløpig konklusjon er at veiledere i utdanning og senere bør gjøre
terapeuter oppmerksomme på alternative forklaringer til pasienters bedring, kognitive
skjevheter som påvirker slutninger om pasientens tilstand og dessuten oppfordre til å
bruke verktøy mot kliniske feilslutninger (Lilienfeld et al., 2014).
Komparentopplysninger fra pasientens pårørende, og vurderinger fra kolleger er
andre perspektiv som kan være nyttig når terapeuten skal vurdere pasientens utbytte. I
tillegg til denne generelle målingen av terapiutfall er det utviklet spesifikke
instrumenter for å avdekke negative utfall i terapi. Disse kan brukes som generell
screening eller ved mer spesifikk mistanke (Rosenqvist, Mechler & Holmqvist, 2015;
flere).
Til sammen har terapeuten anledning til å innhente et bredt spekter av
perspektiv som kan belyse om pasienten er blitt bedre, verre eller ikke har opplevd
endring i løpet av terapi (Strupp & Hadley, 1977). Slikt arbeid er imidlertid tid- og
ressurskrevende i en travel klinisk hverdag. Derfor bør et arbeid være tydelig
forankret ledelsesnivå, og en naturlig del av myndighetenes
pasientsikkerhetsarbeid.
4.6.2 Et presist begrepsapparat er en forutsetning for å snakke nøkternt om
forverring
Denne studien avdekker stor variasjon og manglende presisjon i hvordan
psykologene beskriver pasienters forverring. Hvis man skal bli i stand til å snakke om
negative utfall, behøver vi et gjenkjennelig og forståelig begrepsapparat for det.
Denne studien indikerer at et slikt begrepsapparat ikke er på plass hos informantene.
Et slikt begrepsapparat bør være forståelig for både terapeuter og pasienter, slik
at det blir en naturlig del av det informert samtykke i forkant av terapi. De bør være
presise nok til å kunne anvendes i forskning, samtidig som de er sensitive nok slik at
terapeuten ikke overser pasienter som blir dårligere. For å unngå falske negative
resultater og dekke alle negative hendelser som oppstår i forbindelse med behandling
59"
kan en bruke det generelle begrepet ”uønskede hendelser” (Linden, 2013). Uønskede
hendelser er imidlertid kun en inngangsport til å identifisere mulig pasientforverring,
og etter å ha identifisert og rapportert disse må man arbeide videre med mulige
årsaksforklaringer. Uønskede hendelser innebærer ikke nødvendigvis at noen har gjort
noe galt, eller at noe er galt; det kan for eksempel være en ikke-forventet forbigående
forverring som ender med et positivt utfall. Begrep som sykdomsforverring og
behandlingsindusert forverring kan være nyttig i utforskingen av årsaken til uønskede
hendelser (Linden, 2013).
Begrep som ”skadelig terapi” og ”skadelige terapeuter” impliserer at terapeuten
har skylden for pasientenes forverring. Slik omtale kan stå i veien for en nøktern
forståelse av negative utfall, hemme kartlegging av pasienters forverring og påvirke
terapeutens vurdering av egen kompetanse. Det er viktig å fremheve at
behandlingsindusert forverring er kun en av mange mulige årsaker, samtidig som en
ikke overser at enkelte terapeuter gjør en større andel av sine pasienter dårligere enn
det som er vanlig (Banham & Schweitzer, 2015; Kraus et al., 2011; Linden, 2013).
Hvis en taksonomi av begrep som gjengitt i tabell 1 skal være nyttig, krever det
at de som skal bruke den har kunnskap om temaet. Den åpenbare kilden til ervervelse
av slik kunnskap er gjennom utdanning, veiledning og videreutdanning. Slik
kunnskap bør føre til at psykoterapeuter er klar over forskjellen
behandlingsindusert forverring, uønskede behandlingsreaksjoner, sykdomsforverring
og grensene for hva som definerer malpraksis (Linden, 2013).
4.7 Fra forbigående til vedvarende forverring terapeutens ansvar
uansett?
Vanskene med å definere hva negative utfall er hyppig knyttet til antakelsen
om at pasienter blir dårligere før de blir bedre. Begrepet forverring er beheftet med
like mye utydelighet når det brukes om noe forbigående som når det skal beskrive noe
vedvarende. Spørsmålet om når en kan fastslå at en pasient har blitt dårligere blir
enda vanskeligere. Denne uklarheten knyttet til forbigående forverring kan trolig
oppklares ved hjelp av et tydeligere begrepsapparat om negative utfall.
Det helt overordnede premisset er at dersom pasienten blir dårligere i løpet av
behandlingen, terapeuten avklare hva dette skyldes. Antakelsen om forbigående
forverring som en naturlig eller nødvendig del av terapi, bærer altså med seg et ansvar
60"
hos terapeuten for å aktivt identifisere slik utvikling, informere pasienten om risikoen
for dette i forkant og arbeide aktivt for å hindre at forverringen blir et negativt utfall.
Jamfør tabell 1 og den tilhørende taksonomien vil imidlertid terapeutens
forventning om forbigående symptomøkning i praksis være en terapirisiko (Linden,
2013). Noen ganger vil en slik terapirisiko være en kontraindikasjon for behandling
(Lambert & Ogles, 2004; Linden, 2013; Swift et al., 2010). Hvis pasientens forverring
vedvarer tross av kjente kontraindikasjoner, forverring oppstår på grunn av
feilbehandling eller pasientens sykdom gjør pasienten dårligere uten at terapeuten
foretar seg noe, kan det være terapeuten har begått malpraksis (Linden, 2013).
4.8 Behandlingsindusert forverring inntil det motsatte er bevist?
Ved å avlegge den hippokratiske ed forplikter leger seg til først og fremst å
ikke gjøre skade pasientene de behandler. Å opplyse om bivirkninger
legemidler er en naturlig del av medisinsk praksis. I psykologisk behandling har ikke
negative utfall fått den samme oppmerksomheten, selv om dette også handler om
pasientsikkerhet, etikk og jus (Parry et al., 2016; Vaughan et al., 2014; Williams et al.,
2016). Når det verken er tema i utdanningsløp eller på arbeidsplassen blir det i praksis
opp til hver enkelt behandler å velge hvordan en skal forholde seg til forverring hos
pasientene. Psykologspesialisten som siteres i det følgende avsnittet, understreker
hvordan en velger sin holdning til negative utfall. Hun forteller at pasienter som
forverres i terapi, uavhengig av årsak, er terapeutens ansvar: “Det er helt urettferdig
at man skal legge ansvaret terapeuten. Men det er en tanke som jeg har integrert
mer og mer. Og jeg tenker at det er en holdning som jeg kan bestemme meg for å tro
på (…) For eksempel når vi snakker om i og under, nei, av og under terapi…så tenker
jeg først at hvis det er under terapi så skyldes det alle de andre, også snakker jeg meg
frem til at; nei, terapeuten har kanskje noe han kan gjøre i forhold til det også. Slik
at, den automatiske tenkning er at det ikke er terapeuten sin skyld, også må jeg
bestemme meg for å tenke at det er terapeutens sin skyld, altså resonnere meg frem til
det”. Hun beskriver videre hvordan erkjennelsen av at en selv har ansvaret,
paradoksalt nok gjør det lettere å forholde seg til temaet.
Det er imidlertid en viktig forskjell mellom det å ha ansvaret for å oppdage og
håndtere negative utfall, og det å få skylden for at det skjer. Resultatene i denne
studien tyder at for mange opplever det siste, og at dette kan bekostning av
arbeidet med det første. Både terapeuten og systemet terapeuten er en del av ha
61"
ansvaret for de tiltak som er nødvendige for at negative utfall skal identifiseres.
Terapeuter bør også ha som utgangspunktet at enhver forverring skyldes
behandlingen, og lete etter evidens for det motsatte. Slik blir terapien eller terapeuten
”skyldig” inntil det motsatte er bevist. At ansvaret og bevisbyrden ligger hos
terapeuten, fremfor hos pasienten, er på mange vis helt naturlig gitt det assymmetriske
maktforholdet som er mellom dem i utgangspunktet (Linden, 2013; Monsen, 2014).
Et slikt ansvar vil likevel være svært krevende å håndtere på egen hånd, uten en
psykologisk trygg kultur, god kjennskap til et begrepsapparat og ikke minst et
ivaretakende arbeidsmiljø. Den samme psykologspesialisten som overfor, reflekterer
slik: “Men ha noe litt mer objektivt å legge bordet. Og litt hjelp av andre til å
reflektere rundt det. Å være i en kultur hvor vi liksom har en felles forståelse av at jeg
er ikke den beste terapeuten for alle. Og det betyr ikke at jeg er helt rævva”.
62"
5. DISKUSJON AV METODISK KVALITET OG
BEGRENSNINGER
Det finnes en rekke anbefalinger for hvordan en kvalitativ studie skal oppnå
høy metodisk kvalitet. I denne studien er særlig begrepene intern validitet, ekstern
validitet og refleksivitet trukket frem som sentrale (Kvale & Brinkmann, 2009;
Malterud, 2001; Malterud, 2013; Thagaard, 2003).
5.1 Kan vi stole på forskningsresultatene?
Studiens indre validitet avhenger av om metoden som er valgt er i stand til å
belyse det vi ønsker den skal belyse, altså forskningsspørsmålene. Dette er igjen
avhengig av at resultatene er til å stole på; at de har høy troverdighet (Malterud,
2013). Troverdige resultater fordrer en troverdig forsker. En åpenbar svakhet ved
studien er forskerens manglende erfaring med å gjennomføre kvalitative studier. I
systematisk tekstkondensering anbefales det at den første analysen gjøres av flere
forskere (Malterud, 2012). For å kompensere for mangelen av flere forskere har hele
prosessen blitt jevnlig diskutert med veileder.
Prosjektets omfang har ikke gitt anledning til metodisk triangulering, som
kunne hevet resultatenes troverdighet. Det ville vært nyttig om flere forskere hadde
transkribert og kodet intervjuene slik at en kunne belyst og løftet frem eventuelle
uenigheter, før analysen tok til. Samtidig er det viktig å påpeke at målet ikke er
enighet, men å belyse et ukjent fenomen (Malterud, 2013). Eventuell uenighet mellom
forskeren og informantene, eller mellom kolleger, ugyldiggjør ikke forskningen.
Ingen av deltakerene har fått studien til gjennomlesing, og en vil derfor ikke kunne ta
full stilling til disse utfordringene før etter publisering. Det er verdt å merke seg at
studien kan ha god troverdighet selv om informantene ikke kjenner seg igjen, fordi
konklusjonene i en kvalitativ studie er forskerens konklusjoner om materialet og
validiteten av disse avhenger av at forskeren i tilstrekkelig grad har vært bevisst egen
forforståelse og perspektiv (Malterud, 2013).
5.2 Står forskerens forforståelse i veien for studiens validitet?
Forskerens forforståelse inneholder personlige erfaringer, egne hypoteser, faglig
perspektiv og en teoretisk referanseramme (Malterud, 2013). Gjennomsiktighet i
arbeidet og selvavsløring av forforståelsen er tiltak for å heve studiens validitet. Et
utdrag av forskerens ”selvangivelse” fremgår i studiens metodekapittel. Holdningen
63"
som preget forfatteren i prosjektet startfase ville, dersom den forble uforandret, ha
vanskeliggjort en nysgjerrig undersøkelse av temaet. Samtidig vil det være naivt å tro
at det som gav næring, inspirasjon og motivasjon til gjennomføring av studien er
nøytralisert. Forskerens forforståelse har utviklet seg gjennom prosessen, men ikke
gjennomgått en full helomvending. En slik holdningsendring kan være ønsket i et
kvalitativt prosjekt, da stor grad av enighet mellom prosjektbeskrivelse og resultater
kan gi grunn til å stille spørsmål ved om forskeren har reflektert tilstrekkelig om sin
egen forforståelse (Malterud, 2013).
Det vil og være naivt å tro at forskeren egen hånd er i stand til å tilkjennegi
alle de tankene og ideene som kan ha preget forskningsprosessen. Slik kan samarbeid
med andre forskere lette arbeidet med å identifisere de blinde flekkene forskeren selv
har. Det viktigste er likevel at en gjennomfører og tilstreber kritiske vurderinger for å
øke forskningens troverdighet (Malterud, 2013). Disse vurderingene ble gjort
fortløpende, og prosjektloggen ble jevnlig gjennomgått for å stille spørsmål ved om
prosjektet beveget seg i tråd med den opprinnelige problemstillingen.
Forskerens teoretiske referanseramme for temaet negative utfall kan fremstå noe
homogen. Mange av de studiene som gjengis i denne oppgaven innleder eller
konkluderer med påstander om at negative utfall ikke er tilstrekkelig belyst,
underkommunisert eller på annet vis oversett. Denne litteraturen utgjør et kritisk blikk
den øvrige psykoterapiforskningen, men blir stående relativt uimotsagt. Det
mangler altså en fruktbar, vitenskapelig dialog om hvorvidt fagfeltet mangler fokus på
negative utfall. Denne studiens resultat og diskusjon tenderer i samme kritiske
retning. I utgangspunktet vil funn som er i tråd med eksisterende forskning være
konvergerende evidens som styrker funnene. Samtidig bør en i møte med slik enighet
være spesielt påpasselig med at funnene er tydelig forankret i data.
5.3 Hva har vi egentlig funnet svar på?
Dersom studien er troverdig ved at vi kan stole på resultatene og forskerens
formidling av resultatene, blir det neste spørsmålet hva resultatene egentlig sier noe
om. God indre validitet innebærer at resultatene er godt fundert i empiri og at alle
delene av forskningsprosessen er orientert mot å besvare spørsmålene man har stilt
(Malterud, 2013). Å validere et forskningsprosjekt krever at forskeren kontinuerlig
retter sitt kritiske blikk mot potensielle feilkilder og skjevheter (Kvale & Brinkmann,
2009).
64"
En av de viktigste kildene til slike skjevheter er spørsmålene som stilles til
informantene. Transkripsjonen viser at majoriteten av spørsmålene som blir stilt er
tilnærmet lik spørsmålene fra intervjuguiden. Slik blir en vurdering av intervjuguiden
viktig for å evaluere studiens indre validitet. Siden utforming av intervjuguiden tok til
for over ett år siden har den vært gjenstand for hyppig revidering. Informantenes
perspektiv, ny forskning og forskerens erfaringer gjør at den i dag kan vurderes noe
annerledes. Det første spørsmålet som blir stilt, ”Kan psykoterapi føre til at noen blir
verre?”, impliserer en kausalsammenheng mellom terapi og terapiens utfall.
Informantenes sammenblanding av dette er gjort til et sentralt funn i denne studien, og
det kan være påvirket av spørsmålets oppbygging. I ettertid er det tydeligere at
spørsmålet burde vært formulert mer uavhengig av årsakssammenhenger. Dette kan
være en begrensning ved studiens gyldighet, samtidig som erkjennelsen av dette viser
hvordan studiens funn fører til ny kunnskap, også hos forskeren.
Mot avslutningen av intervjuguiden blir informantene bedt om å ta stilling til at
”opp til hver sjette pasient blir dårligere i psykoterapi”. Denne påstanden kan forstås
som at hver sjette pasient blir dårligere i terapi, noe som kan være uvanlig høyt
(Jacobi et al., 2012; Mechler & Holmqvist, 2015; Williams et al., 2016). Andre
studier har vist at så mange som hver fjerde pasient blir dårligere i løpet av et
terapiforløp. Påstanden er derfor ikke uriktig (Lambert et al., 2002). Den kommer
dessuten sent i intervjuet og de svarene som kommer etter dette spørsmålet er i liten
grad en del av resultatene studiens analyser bygger på.
I denne studien er samtlige informanter representert med utsagn eller direkte
sitat i studiens resultater, selv om anonymiseringen av deltakerne skjuler dette. De
mange ulike og til dels motstridende perspektivene som kommer frem underbygger at
utvalget har gitt tilstrekkelig bredde og dybde til å undersøke fenomenet negative
utfall. Gjengivelsen av direkte sitat i resultatene gjør det tydeligere at studiens funn er
forankret i datamaterialet. Dette er mulig fordi forskeren har søkt å være så nær
dataene underveis i prosessen, ved hjelp av synlige påminnelser, som egne dokument
og post-it-lapper på arbeidsstasjonen. Materialet ble hele tiden vurdert opp mot
problemstillingen og forskningsspørsmålene.
5.4 Er kunnskapen nyttig og relevant for andre?
Et troverdig studie med høy indre validitet, forfattet av en refleksiv forsker, er
lite verdt om ingen leser eller nyttiggjør seg av resultatene. Derfor hviler mye på
65"
studiens relevans og eksterne validitet. På et vis vil en evaluering av ekstern validitet
først være mulig når studien er distribuert og lest. Likevel bør en gjøre noen
antakelser om de praktiske konsekvensene av studiens funn (Malterud, 2013). Denne
studien er trolig den første empiriske studien i Norge som undersøker pasienters
forverring fra terapeutens perspektiv. Den er trolig også den første som benytter et
muntlig intervju som metode til å besvare disse forskningsspørsmålene. Slik vil
studien kunne bidra med ny kunnskap til spørsmål som allerede er stilt, ved hjelp av
andre format og tilnærminger (Boisvert & Faust, 2003; Bystedt et al., 2014; Strupp et
al., 1977).
Tematikken er i seg selv relevant for alle som driver med samtaleterapi, og alle
som får slik terapi. Det er nødvendig at politikere som bevilger midler til
helsevesenet, helsevesenet som administrerer tilbudet og ikke minst
tilsynsmyndighetene som skal sikre at disse tjeneste er forsvarlige, kjenner til hva
negative utfall i terapi innebærer. Denne studiens funn synliggjør mangelfull
oppmerksomhet, konsensus og kompetanse om dette tema hos de som yter disse
helsetilbudene. Dette vil være av interesse for alle de overnevnte aktørene, i tillegg til
klinikerene selv. Studien har derfor potensielt stor praktisk betydning.
Det bredt sammensatte utvalget bidrar til å øke sannsynligheten for at
resultatene gir mening også utenfor denne studien. Hvis leseren, og kanskje spesielt
andre psykologer, gjenkjenner fenomenene som fremkommer i resultatene, vil dette
indikere høy ekstern validitet (Malterud, 2013; Thagaard, 2003). Resultatene er også i
tråd med sammenlignbare studier (Bystedt et al., 2014).
Flere av informantene i studien uttalte ved intervjuets avslutning at de skulle bli
mer oppmerksomme eller undersøke tematikken nærmere. En psykolog fortalte
avslutningsvis: Men samtidig så er det en vekker overfor seg selv. At de ikke har blitt
friskere alle sammen, det kan jeg ikke påberope meg. Men at de har i alle fall ikke
blitt dårligere, har jeg trodd”. En slik effekt kan og oppstå hos andre terapeuter
som blir gjort kjent med studiens resultater.
En hovedoppgave som denne kan imidlertid lett forbli ulest av andre enn de
som har vært involvert i skrivearbeidet og sensorer. At studien har potensielle
praktiske konsekvenser slik det skisseres over, er derfor ikke tilstrekkelig til å sikre
ekstern validitet. Studien må gjøres relevant gjennom formidling. I dette tilfelle er noe
av forskerens motivasjon for prosjektet nettopp formidling av og debatt om et lite
kommunisert tema. Utgangspunktet for denne motivasjonen er lite undervisning
66"
psykologutdanningen om temaet. Slik ligger det allerede et ønske hos forfatteren om å
skape oppmerksomhet om denne studien, men og om temaet generelt. Det er for
eksempel gjort avtaler om å presentere resultatene noen av informantenes
arbeidsplasser.
5.5 Etiske forhold
Et prosjekt som dette, hvor fokus er uønskede hendelser i praksis, vil alltid
kunne vekke negative reaksjoner hos lesere og hos deltakere (Malterud, 2013). I
tillegg er det noen noen særlige utfordringer knyttet til å forske på helsepersonell
generelt, og egne kolleger spesielt (Coar & Sim, 2006; Malterud, 2013). Slik blir det
nødvendig med en kort drøfting av studiens etiske forhold herunder.
Å fortelle i fortrolighet til en fremmed student om egne pasienter som har blitt
dårligere kan være utfordrende. Studiens funn understreker da også hvor belastende
temaet er, hvor lett psykologene opplever seg personlig ansvarlige og ikke minst
hvilke ubehagelige følelser som enkelte har knyttet til dette. At intervjuer tilhører
samme kliniske profesjon som informantene kan forsterke en opplevelse av å bli testet
eller evaluert (Coar & Sim, 2006). Slik det fremgår av intervjuguidens to avsluttende
spørsmål (se appendiks A) har ivaretakelse av informantene vært viktig. Alle ble spurt
om hvordan de opplevde intervjuet og minnet på at de kunne trekke seg når som helst,
også i ettertid.
Ville informantene deltatt hvis de forhånd hadde vist hvordan det endelige
resultatet ville sett ut? Et slikt hypotetisk spørsmål kan være lakmustesten på om
informantene er tilstrekkelig ivaretatt. Den umiddelbare responsen fra psykologene
ved intervjuets slutt kan indikere at de har opplevd deltakelsen som nyttig. Mange
fremhever at det er et viktig tema, men også spennende og interessant: ”Det var veldig
interessant. Det var artig. Vet ikke om artig er rett begrep. Det er artig med nye
tanker. Man sitter jo og surrer med ditt eget. Egne spor. Det synes jeg var
spennende”. En annen informant grubler om de svarene hun har gitt, men viser ingen
anger for at hun deltok: Jeg tenker det er kjempeviktig tematikk. For meg er det slik:
er det noe jeg…for jeg synes når du spør: er det noe…jeg har jo ikke mange
eksempler. Jeg har ikke mye å komme med på det. Hva er det…lever jeg i benektning
her? Er det noe jeg ikke har fått med meg? Jeg tenker at det skal jeg være mer
oppmerksom på”.
67"
Foruten refleksjonen omkring egen praksis, kan det se ut til at informantene
opplever å ha bidratt til forskning et tema de opplever som viktig. En psykolog
reflekterer slik: Flott hvis det blir løftet litt frem. Og at dette også kan bidra til en økt
bevissthet og en større refleksjon, ikke bare blant psykologer, men blant
helsepersonell generelt. At vi tør å ta tak i og snakke om akkurat det”. I den grad
resultatene fra denne studien kan en slik oppmerksomhet at det fører til endringer,
vil psykologenes bidrag umiddelbart få større verdi. I beste fall vil studien kunne føre
til mer tematisering av negative utfall arbeidsplassen, økt pasientsikkerhetsarbeid
om pasienters forverring og kurs som hever bevisstheten om hvordan man kan arbeide
med pasienter som blir dårligere. Slik denne studien viser, kan følgene av slike
endringer bli et tryggere og mer ivaretakende arbeidsmiljø.
I hvilken grad blir informantene stilt i dårlig lys? En av studiens viktigste, og
samtidig lite flatterende konklusjon er at mange av informantene driver med
”kvalifisert gjetning” om pasienters forverring. Mange lesere vil nok forvente at
helsepersonell ikke gjetter om et så alvorlig tema. Samtidig fremhever studiens
diskusjon at den manglende kunnskapen trolig skyldes en systemsvikt i utdanning og
opplæring. På dette viset blir studiens kritiske blikk først og fremst rettet mot
systemer, og i liten grad personer (Reason, 2000).
En rekke tiltak er gjort for å sikre deltakernes anonymitet. Allerede i
transkripsjonen er informantenes arbeidssted, navn, alder, utdanningssted og øvrige
demografiske markører fjernet. Det er kun deltakernes kjønn, arbeidserfaring og om
de er psykologer eller psykologspesialister som er bevart. Det vil derfor kun være
informantene selv som er i stand til å gjenkjenne egne sitat og meningsinnhold. Det
kan likevel være etiske utfordringer knyttet til at informantene opplever at deres
uttalelser er fordreid eller misforstått (Malterud, 2013). Her er det viktig å understreke
at studien ikke forsøker å gjengi informantenes mening objektivt vis, men at det i
stedet er forskerenes tolkning og forståelse av disse meningene som blir presentert. At
deltakerne selv opplever seg å bli gjenkjent, er derfor ikke et etisk problem lenge
andre lesere ikke gjør det samme.
68"
6. ØVRIGE BEGRENSNINGER
Valg av metode og transkripsjon har gjort at denne studien mangler informasjon
om ansiktsuttrykk, toneleie og kroppsspråk hos informantene. Siden tematikken i
denne studien har vist seg å være sensitiv, tabubelagt eller sårbar, kan en derfor
innvende at viktig informasjon er valgt bort. Samtidig har intervjuers kliniske
skolering gjort det mulig å identifisere viktige aspekter ved intervjusituasjonen, og har
redusert disse svakhetene i noe grad (Malterud, 2012).
Intervjupersonene blir bedt om å reflektere over pasienter de kanskje har hatt for
mange år siden. Slik gjenkalling av episoder og hendelser fra fortiden bærer med seg
en viss risiko for skjevheter (Schachter & Addis, 2007). Det kan derfor være at
mangelen på eksempler, eller de faktiske eksemplene som fortelles, er lite troverdige.
Evnen til å gjengi presise opplysninger om egen praksis kan påvirkes av en rekke
selvfremmende skjevheter i tenkningen (Myers, 2007). På den annen side er det
nettopp risikoen for responsskjevhet og sosial ønskverdighet som er bakgrunnen for at
denne studien er utformet som en kvalitativ undersøkelse. I en kvantitativ
undersøkelse hvor målet er objektivitet ville slike faktorer vært betydelig mer
begrensende (Malterud, 2013). Her blir informantenes vaghet og utydelighet
inkorporert i studiens konklusjon, fremfor å svekke den metodiske kvaliteten.
6.1 Terapeutens perspektiv alene er ikke tilstrekkelig
Pasienten, terapeuten og samfunnet for øvrig kan ha ulike og til dels
konfliktfylte interesser i definisjonen av både vellykkede og mislykkede terapiforløp
(Strupp et al., 1977; Strupp & Hadley, 1985). Denne studien tar utgangspunkt i kun
ett disse perspektivene. Pasientens stemme er fraværende, til tross for at den nok er
den viktigste (Strupp & Hadley, 1977). Et slikt valg av tilnærming utgjør ingen
begrensning i tradisjonell forstand siden det er konsekvensen av studiens helt
nødvendig avgrensning. Samtidig er det nødvendig å presisere dette slik at leseren
ikke sitter igjen med en antakelse av å ha det hele og fulle bildet av hvordan negative
utfall blir forstått, kan forstås eller bør bli forstått. En rekke studier er gjennomført
hvor pasientens perspektiv fremheves (Bowie, McLeod & McLeod, 2016; Crawford
et al., 2016; Kane, 1998; Radcliffe, 2014; von Below & Werbart, 2012; Werbart et al.,
2015; Williams et al., 2016).
Hva som defineres som forverring vil avhenge av hvem man spør. Pasienten
kan for eksempel oppleve at all symptomøkning er uønsket, samtidig som terapeuten
69"
vurderer det som en naturlig eller til og med nødvendig del av den terapeutiske
prosessen. Stor avstand mellom pasienten og klinikerens oppfatning av pasientens
tilstand kan i seg selv øke risikoen for negative utfall (Mohr et al., 1990; Mohr, 1995;
Monsen, 2014). Det vil være naivt å tro at et godt integrert begrepsapparat og
systematisk monitorering av terapiforløp alene vil bidra til at alle uønskede hendelser
blir identifisert, forebygget eller håndtert. En viktig erkjennelse er derfor at pasienten
alltid vil kunne oppleve negative effekter som er oversett i kliniske observasjoner og
rapporter (Parry et al., 2016).
Slik blir det helt nødvendig å legge til rette for at pasienten og pasientenes
pårørende kan rapportere sine opplevelser av uønskede hendelser, uavhengig av
terapeutens initativ (Duggan et al., 2014; Parry et al., 2016). Samtidig bør en ta høyde
for at pasienten og terapeuten kan ha ulike perspektiv hva som er god og dårlig
behandling, uten at noen av disse diskrediteres (Strupp & Hadley, 1977).
70"
7. KLINISKE IMPLIKASJONER
Studiens hensikt har ikke vært å evaluere klinisk praksis, utarbeide
retningslinjer for psykologer eller noe vis påvirke den psykologiske behandlingen
som gis. Det kan likevel være nyttig å fremheve noen kliniske implikasjoner som
følger av studiens viktigste funn.
En av hovedkonklusjonene i denne studien er at god kunnskap om negative
utfall og dets begreper er nødvendig hvis klinikere skal kunne identifisere pasienters
forverring. I dag ser dette ut til å være mangelvare, og en bør derfor sørge for at
fremtidige psykologer får undervisning om negative utfall. I tillegg bør en oppdatere
dagens psykologer ved hjelp av kurs og veiledning. Denne studien indikerer at
opplevelsen av psykologisk trygghet er for dårlig flere arbeidsplasser. At
psykologene beskriver ubehag, skam, skyld og negative følelser i tilknytning til det
kliniske arbeidet er alvorlig. I lys av dette bør en vurdere å gjennomføre
arbeidsmiljøundersøkelser spesifikt rettet mot psykologenes opplevelse av å gjøre
”feil” overfor sine pasienter. Et godt arbeidsmiljø er en forutsetning for å kunne
snakke om de vanskelige spørsmålene knyttet til negative utfall.
Etter gjennomføringen av denne studien har en rekke artikler i British Journal of
Psychiatry tematisert negative utfall i psykoterapi. Her tar forfatterene til orde for å
etablere en felles konsensus om hva negative utfall er og ber om økt fokus på
pasienters opplevelse av forverring. I tråd med denne studiens resultater og diskusjon,
anbefaler de også at klinikere øker rapportering og identifisering av pasienters
forverring (Parry et al., 2016; Scott & Young, 2016; Williams et al., 2016). Ansvaret
for denne målingen ligger på flere nivå i helsetjenestene, men er til syvende og sist et
personlig, fagetisk ansvar hos den respektive behandler.
71"
8. VIDERE FORSKNING
Ulikt tidligere forskning har denne studien benyttet et kvalitativ design med
muntlig intervju som lot klinikerene utdype hvordan de forholder seg til negative
utfall i psykoterapi (Barlow, 2010; Bystedt et al., 2014). Denne tilnærmingen ble
valgt fordi man mistenkte at negative utfall ikke er et avklart og tydelig begrep hos
klinikere, og at det derfor var prematurt å gjennomføre kvantitative undersøkelser.
Resultatene bekrefter langt vei disse antakelsene, og understreker hvor
problematiske spørreundersøkelser med forhåndsdefinerte begrep kan være. En
risikerer at informantene ikke forstår spørsmålene og begrepene likt, noe som
kompromitterer validiteten. Denne studiens funn underbygger de vurderingene som
ble gjort i forkant av studien og som ledet til valg av metode.
En av studiens viktigste formål har vært å legge til rette for videre forskning og
utforming av en kvantitativ studie som muliggjør generalisering om psykologers
forhold til negative utfall. Det er i hovedsak to parallelle tilnærminger som kan
forfølges i det videre arbeidet med å innhente empiriske data.
Først og fremst bør allerede eksisterende data synliggjøres. I praksis inneholder
allerede all psykoterapiforskning data om negative utfall, men de er sjeldent en del av
publiserte artikler (Duggan et al., 2014; Vaughan et al., 2014). Dataene bør
rapporteres i fremtidige publikasjoner fra psykoterapiforskning og tillegg kan en
benytte arkivmateriale til å ekstrahere allerede eksisterende data om pasienters
forverring. Utfordringen er å stimulere forskere til å faktisk publisere disse dataene,
med utgangspunkt i en felles konsensus og operasjonalisering av de relevante
begrepene. Både den hyppig siterte taksonomien i denne studien og det mye anvendte
feedbacksystemet OQ-45 kan være gode utgangspunkt for dette (Amble et al., 2014;
Linden, 2013). Et viktig skritt videre vil være at all psykoterapiforskning, også i
Norge, rapporterer uønskede hendelser innenfor et felles paradigme (Williams et al.,
2016). I tillegg bør en utforme nye studier spesifikt rettet mot negative utfall. Dette
kan være naturalistiske design utformet for å kartlegge forekomsten av negative utfall
på tvers av ulike helsetilbud. Til sammen vil datamaterialet kunne benyttes til å
undersøke variasjon mellom enkeltterapeuter, terapimetoder og pasientgrupper. Dette
vil danne premissene for eventuelle forebyggende, opplærende og monitorerende
tiltak.
72"
Den andre tilnærmingen er å innhente data fra pasienter, terapeuter og eventuelt
pårørende om hvilke opplevelser de har med negative utfall, og i hvilken grad disse
opplevelsene blir rapportert. En rekke studier med ulik forskningsmetodikk fremhever
både terapeuter og pasienters syn på negative utfall (Bowie, McLeod & McLeod,
2016; Bystedt et al., 2014; Hatfield et al., 2010; Kane, 1998; Rozental et al., 2015;
Strupp et al., 1977; Sarkozy, 2010; Werbart et al., 2014; Williams et al., 2016).
Utgangspunktet for denne studien har vært at bruk av kvantitative undersøkelser
til å besvare hvordan terapeuter forholder seg til negative utfall, er problematiske. I
hvilken grad kan denne studiens funn bidra til å adressere dette spørsmålet? Generelle
begrep som negative utfall, uønskede hendelser eller forverring forstås ikke likt blant
informantene i denne studien. De presenterer ulike antakelser om hvor ofte og ikke
minst hvorfor pasienter blir dårligere. Videre forskning ta høyde for dette ved å
inkludere en rekke underspørsmål eller begrep som kan fasilitere et høyere
presisjonsnivå på svarene. Her kan en benytte taksonomien om årsaksforhold, gjengitt
i tabell 1, til å undersøke klinikerenes antakelser om pasienters forverring (Linden,
2013). Spørsmålene i en slik undersøkelse bør være klinikknære og konkrete slik at en
ikke overser perspektiv eller forståelsesrammer som informantene sitter inne med. En
rekke spørreskjema er utviklet for å måle negative utfall ved hjelp av kvantitative data
(Ladwig, Rief & Nestoriuc, 2014; Linden, 2013; Moritz et al., 2015; Parker, Fletcher,
Berk & Paterson, 2013; Swift et al., 2010; Williams et al., 2016). Denne studiens funn
kan være veiledende og nyanserende når slike skjema skal administreres og
resultatene forstås.
Videre kan en kombinere spørreundersøkelser til pasienter, terapeuter og
eventuelt pårørende, med empiriske data på symptomutvikling. Dette kan gi mye
informasjon til videre utforskning av negative utfall. På den annen side kan det
fortsatt være prematurt å undersøke negative utfall ved hjelp av kvantitative mål, gitt
denne studiens konklusjon om at kunnskap er en forutsetning for at klinikere skal
rapportere gyldige data. En annen tilnærming vil være å sørge for tilstrekkelig
implementering av undersøkelsesmetodikk og opplæring av klinikerene slik at de blir
i stand til å vurdere og rapportere om negative utfall i deres praksis. En slik
implementering kan i seg selv være gjenstand for evaluering, ved at en måler
kunnskap om og evne til å identifisere negative utfall i forkant og i etterkant.
Foruten videreutvikling av de forskningsspørsmålene som er fremhevet i denne
oppgaven, er det nye momenter som kan undersøkes. Negative utfall er i varierende
73"
grad et tema i psykologers arbeidsmiljø og dette ser ut til å henge sammen med en
manglende psykologisk trygghet. Det kan være nyttig å undersøke i hvilken grad
psykologer snakker om negative utfall arbeidsplassen. En slik undersøkelse
forutsetter ikke at informantene har kunnskap om negative utfall, men i stedet gi
informasjon om dette. Et slikt arbeid vil kunne ha betydning for både pasientsikkerhet
og arbeidsmiljø.
Vi vet at mange pasienter avbryte psykoterapeutisk behandling og i flere av
studiene negative utfall faller mer enn hver fjerde pasient fra og blir utelukket fra
resultatene (Jacobi et al., 2012; Kächele & Schachter, 2014; Strupp et al., 1977). Ved
å unnlate å følge opp disse pasientene kan en risikere å undervurdere forekomsten av
negative utfall. I tillegg er det i denne studien et spørsmål om frafall ved forbigående
forverring kan ende som et negativt utfall. Videre forskning bør derfor undersøke om
de pasientene som faller ut av behandling i større grad opplever negative utfall, og om
det er en spesiell pasientgruppe som kan stå i fare for begge deler.
74"
9. KONKLUSJON
Hensikten med dette arbeidet har vært å utforske hvordan psykologer tenker om
negative utfall, og bidra til et bedre utgangspunkt for kvantitativt arbeid med de
samme spørsmålene. Denne studien viser at kvantitative spørreundersøkelser, som
forutsetter at begrep som negative utfall og forverring forstås likt hos informantene,
har metodiske utfordringer med hensyn til validitet. En kan ikke legge til grunn at
begrepene tolkes likt. Dette underbygger de vurderingene som ble gjort i forkant og
som ledet til valg av metode og formulering av forskningsspørsmålene.
Informantene i denne studien har vansker med både å definere og identifisere
pasienters forverring. Selv om alle erkjenner at forverring kan oppstå er deres
forklaringer hvorfor, hvordan og når dette inntreffer i liten grad sammenfallende
med hverandre. Et hovedfunn er derfor manglende felles begrepsapparat om negative
utfall. Dette kan skyldes at ingen av psykologene har fått tilstrekkelig undervisning
eller veiledning om pasienters forverring, verken i løpet av utdanning, gjennom
etterutdanning eller i arbeidslivet for øvrig. Konsekvensen er at svarene deres
fremstår som kvalifisert gjetning uten grunnlag i evidensbasert kunnskap. De
spekulerer i at pasienters forverring ofte er forbigående, at den skyldes terapeutene
eller at det er et marginalt fenomen i egen praksis. En slik varierende og tilfeldig
forståelse forsterkes av at det ikke finnes en kultur på arbeidsplassen hvor disse
spørsmålene er gjenstand for systematisk tematisering. Det mangler ivaretakende og
psykologiske trygge omgivelser som muliggjør dette. Vanskelighetene med å innta en
selvkritisk holdning til egen praksis forsterkes av personlig ubehag og negative
følelser knyttet til pasienters forverring.
Lite kunnskap om negative utfall, stor variasjon i hvordan en måler
behandlingsutfall, manglende kultur arbeidsplassen for å adressere disse
spørsmålene og et personlig ubehag knyttet til egen rolle skaper et stort hinder for
tematisering av pasienters forverring. Dette studiet kan motvirke en slik tendens ved å
skape mer bevissthet om negative utfall i psykoterapi.
75"
76"
REFERANSELISTE
Ackerman, S. J., & Hilsenroth, M. J. (2001). A review of therapist characteristics and
techniques negatively impacting the therapeutic alliance. Psychotherapy:
Theory, Research, Practice, Training, 38(2), 171.
Amble, I., Gude, T., Stubdal, S., Andersen, B. J., & Wampold, B. E. (2015). The
effect of implementing the Outcome Questionnaire-45.2 feedback system in
Norway: A multisite randomized clinical trial in a naturalistic setting.
Psychotherapy Research, 25(6), 669-677.
Banham, J. A., & Schweitzer, R. D. (2015). Trainee therapists are not all equal:
Examination of therapeutic efficiency, effectiveness and early client dropout
after 12 months of clinical training. Psychology and Psychotherapy: Theory,
Research and Practice.
Barlow, D. H. (2010). Negative effects from psychological treatments: a perspective.
American psychologist, 65(1), 13-20.
Bergin, A. E. (1966). Some implications of psychotherapy research for therapeutic
practice. Journal of abnormal psychology, 71(4), 235-246.
Berk, M., & Parker, G. (2009). The elephant on the couch: side-effects of
psychotherapy. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 43(9), 787-
794.
Boettcher, J., Rozental, A., Andersson, G., & Carlbring, P. (2014). Side effects in
Internet-based interventions for Social Anxiety Disorder. Internet Interventions,
1(1), 3-11.
Boisvert, C. M., & Faust, D. (2002). Iatrogenic symptoms in psychotherapy. A
theoretical exploration of the potential impact of labels, language, and belief
systems. American journal of psychotherapy, 56(2), 244-259.
Boisvert, C. M., & Faust, D. (2003). Leading researchers' consensus on
psychotherapy research findings: Implications for the teaching and conduct of
psychotherapy. Professional Psychology: Research and Practice, 34(5), 508-
513.
Boisvert, C. M., & Faust, D. (2006). Practicing psychologists' knowledge of general
psychotherapy research findings: Implications for science-practice relations.
Professional Psychology: Research and Practice, 37(6), 708-716.
77"
Boswell, J. F., Thompson Hollands, J., Farchione, T. J., & Barlow, D. H. (2013).
Intolerance of uncertainty: A common factor in the treatment of emotional
disorders. Journal of clinical psychology, 69(6), 630-645.
Bowie, C., McLeod, J., & McLeod, J. (2016). ‘It was almost like the opposite of what
I needed’: A qualitative exploration of client experiences of unhelpful therapy.
Counselling and Psychotherapy Research.
Bystedt, S., Rozental, A., Andersson, G., Boettcher, J., & Carlbring, P. (2014).
Clinicians' perspectives on negative effects of psychological treatments.
Cognitive behaviour therapy, 43(4), 319-331.
Castonguay, L. G., Boswell, J. F., Constantino, M. J., Goldfried, M. R., & Hill, C. E.
(2010). Training implications of harmful effects of psychological treatments.
American Psychologist, 65(1), 34-49.
Christensen, J. F., Levinson, W., & Dunn, P. M. (1992). The heart of darkness.
Journal of General Internal Medicine, 7(4), 424-431.
Coar, L., & Sim, J. (2006). Interviewing one's peers: methodological issues in a study
of health professionals. Scandinavian journal of primary health care, 24(4),
251-256.
Crawford, M. J., Thana, L., Farquharson, L., Palmer, L., Hancock, E., Bassett, P., ...
& Parry, G. D. (2016). Patient experience of negative effects of psychological
treatment: results of a national survey. The British Journal of Psychiatry,
208(3), 260-265.
Crown, S. (1983). Contraindications and dangers of psychotherapy. The British
Journal of Psychiatry, 143(5), 436-441.
Denman, C. (2011). The place of psychotherapy in modern psychiatric practice.
Advances in psychiatric treatment, 17(4), 243-249.
Dimidjian, S., & Hollon, S. D. (2010). How would we know if psychotherapy were
harmful? American Psychologist, 65(1), 21-33.
Drake, R. E., & Sederer, L. I. (1986). The adverse effects of intensive treatment of
chronic schizophrenia. Comprehensive Psychiatry, 27(4), 313-326.
Duggan, C., Parry, G., McMurran, M., Davidson, K., & Dennis, J. (2014). The
recording of adverse events from psychological treatments in clinical trials:
evidence from a review of NIHR-funded trials. Trials, 15(1), 335.
Edmondson, A. (1999). Psychological safety and learning behavior in work teams.
Administrative science quarterly, 44(2), 350-383.
78"
Figley, C. R. (2002). Compassion fatigue: Psychotherapists' chronic lack of self care.
Journal of clinical psychology, 58(11), 1433-1441.
Flor, J. A. (2014). Negative utfall i psykoterapi - hva innebærer det og hvordan bør
det undersøkes? (Upublisert oppgave, NTNU). Trondheim: Norges Teknisk-
naturvitenskapelige universitet.
Foa, E. B., Zoellner, L. A., Feeny, N. C., Hembree, E. A., & Alvarez-Conrad, J.
(2002). Does imaginal exposure exacerbate PTSD symptoms?. Journal of
consulting and clinical psychology, 70(4), 1022.
Frances, A. (2015). Psychotherapy Works, But Not For Everyone. Hentet 3. februar
2015, fra http://www.huffingtonpost.com/allen-frances/psychotherapy-works-
but-n_b_6509436.html
Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa,
K., & Sutton, S. W. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at
risk for treatment failure. Journal of clinical psychology, 61(2), 155-163.
Hansen, N. B., Lambert, M. J., & Forman, E. M. (2002). The psychotherapy dose
response effect and its implications for treatment delivery services. Clinical
Psychology: science and practice, 9(3), 329-343.
Hatfield, D., McCullough, L., Frantz, S. H., & Krieger, K. (2010). Do we know when
our clients get worse? An investigation of therapists' ability to detect negative
client change. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17(1), 25-32.
Haynes, B., & Haines, A. Barriers and Bridges to EvidenceBased Clinical Practice.
Getting Research Findings Into Practice, Second Edition, 115-122.
Heide, F. J., & Borkovec, T. D. (1983). Relaxation-induced anxiety: Paradoxical
anxiety enhancement due to relaxation training. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 51(2), 171-182.
Helsedirektoratet. (2016). Samhandlingsstatistikk 2014-2015. Hentet 2 mars 2016, fra
https://statistikk.helsedirektoratet.no/HtmlViewer.ashx?Dd_ContentId=f267a17
d-eef1-4fd0-bf44-24bc318cce54
Jacobi, F., Uhmann, S., & Hoyer, J. (2012). Wie häufig ist therapeutischer Misserfolg
in der ambulanten Psychotherapie?. Zeitschrift für Klinische Psychologie und
Psychotherapie.
Jonsson, U., Alaie, I., Parling, T., & Arnberg, F. K. (2014). Reporting of harms in
randomized controlled trials of psychological interventions for mental and
79"
behavioral disorders: A review of current practice. Contemporary Clinical
Trials, 38(1), 1-8.
Kane, J. M. (1998). Client´s self-reports of harmful psychotherapeutic experiences.
(Doktorgradsavhandling, University of Columbia). Vancouver: University of
Columbia.
Kächele, H., & Schachter, J. (2014). On Side Effects, Destructive Processes, and
Negative Outcomes in Psychoanalytic Therapies: Why Is It Difficult for
Psychoanalysts to Acknowledge and Address Treatment Failures?.
Contemporary Psychoanalysis, 50(1-2), 233-258.
Kendall, P. C., Kipnis, D., & Otto-Salaj, L. (1992). When clients don't progress:
Influences on and explanations for lack of therapeutic progress. Cognitive
Therapy and Research, 16(3), 269-281.
Kennair, L. E. O., & Hagen, R. (2014). Psykoterapi. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (Eds.). (2000). To err is human:
building a Safer Health System (Vol. 6). National Academies Press.
King, A., Holder, M. G., & Ahmed, R. A. (2013). Errors as allies: error management
training in health professions education. BMJ quality & safety, bmjqs-2012.
Kraus, D. R., Castonguay, L., Boswell, J. F., Nordberg, S. S., & Hayes, J. A. (2011).
Therapist effectiveness: Implications for accountability and patient care.
Psychotherapy Research, 21(3), 267-276.
Kruger, J., & Dunning, D. (1999). Unskilled and unaware of it: how difficulties in
recognizing one's own incompetence lead to inflated self-assessments. Journal
of personality and social psychology, 77(6), 1121-1134.
Kvale, S & Brinkmann, S. (2009). Det kvalitative forskningsintervju.(2. utg.). Oslo:
Gyldendal Akademisk.
Ladwig, I., Rief, W., & Nestoriuc, Y. (2014). What Are the Risks and Side Effects of
Psychotherapy? Development of an Inventory for the Assessment of Negative
Effects of Psychotherapy (INEP). Verhaltenstherapie, 24, 252-263.
Lafferty, P., Beutler, L. E., & Crago, M. (1989). Differences between more and less
effective psychotherapists: A study of select therapist variables. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 57(1), 76-80.
Lambert, M. J., Bergin, A. E., & Collins, J. L. (1977). Therapist-induced deterioration
in psychotherapy. Effective psychotherapy: A handbook of research, 452-481.
80"
Lambert, M. J., Hansen, N. B., & Finch, A. E. (2001). Patient-focused research: Using
patient outcome data to enhance treatment effects. Journal of consulting and
clinical psychology, 69(2), 159-172.
Lambert, M. J., Whipple, J. L., Vermeersch, D. A., Smart, D. W., Hawkins, E. J.,
Nielsen, S. L., & Goates, M. (2002). Enhancing psychotherapy outcomes via
providing feedback on client progress: A replication. Clinical Psychology &
Psychotherapy, 9(2), 91-103.
Lambert, M. J., Whipple, J. L., Hawkins, E. J., Vermeersch, D. A., Nielsen, S. L., &
Smart, D. W. (2003). Is it time for clinicians to routinely track patient outcome?
A metaanalysis. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(3), 288-301.
Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (2004). The efficacy and effectiveness of
psychotherapy. In M. J. Lambert (Ed.), Handbook of psychotherapy and
behavior change (5. utg..). New York: John Wiley & Sons.
Lambert, M. (2007). Presidential address: What we have learned from a decade of
research aimed at improving psychotherapy outcome in routine care.
Psychotherapy research, 17(1), 1-14.
Lambert, M. J. (2011). What have we learned about treatment failure in empirically
supported treatments? Some suggestions for practice. Cognitive and Behavioral
Practice, 18(3), 413-420.
Lambert, M. J. (2013). Outcome in psychotherapy: the past and important advances.
Psychotherapy,50(1), 42-51
Larsen, S. E., Stirman, S. W., Smith, B. N., & Resick, P. A. (2016). Symptom
exacerbations in trauma-focused treatments: Associations with treatment
outcome and non-completion. Behaviour research and therapy, 77, 68-77.
Leape, L. L. (1994). Error in medicine. Jama, 272(23), 1851-1857.
Lilienfeld, S. O., Ritschel, L. A., Lynn, S. J., Cautin, R. L., & Latzman, R. D. (2014).
Why Ineffective Psychotherapies Appear to Work A Taxonomy of Causes of
Spurious Therapeutic Effectiveness. Perspectives on Psychological Science,
9(4), 355-387.
Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on
psychological science, 2(1), 53-70.
Lilienfeld, S. O., Ritschel, L. A., Lynn, S. J., Cautin, R. L., & Latzman, R. D. (2014).
Why Ineffective Psychotherapies Appear to Work A Taxonomy of Causes of
81"
Spurious Therapeutic Effectiveness. Perspectives on Psychological Science,
9(4), 355-387.
Linden, M. (2013). How to define, find and classify side effects in psychotherapy:
from unwanted events to adverse treatment reactions. Clinical psychology &
psychotherapy, 20(4), 286-296.
Linden, M., & Schermuly-Haupt, M. L. (2014). Definition, assessment and rate of
psychotherapy side effects. World Psychiatry, 13(3), 306-309.
Lynn, S. J., Martin, D. J., & Frauman, D. C. (1996). Does hypnosis pose special risks
for negative effects? A master class commentary. International Journal of
Clinical and Experimental Hypnosis, 44(1), 7-19.
Malterud, K. (2001). Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. The
Lancet, 358(9280), 483-488.
Malterud, K. (2012). Systematic text condensation: a strategy for qualitative analysis.
Scandinavian journal of public health, 40(8), 795-805.
Malterud, K. (2013). Kvalitative metoder i medisinsk forskning. (3. utg.). Oslo:
Universitetsforlaget.
Markowitz, J. C., & Milrod, B. L. (2015). What to do when a psychotherapy fails. The
Lancet Psychiatry, 2(2), 186-190.
Mays, D. T., & Franks, C. M. (1980). Getting worse: Psychotherapy or no
treatment—the jury should still be out. Professional Psychology, 11(1), 78.
Mays, D. T., & Franks, C. M. (1985). Negative outcome in psychotherapy and what to
do about it. New York: Springer Pub Co.
Mechler, J., & Holmqvist, R. (2015). Deteriorated and unchanged patients in
psychological treatment in Swedish primary care and psychiatry. Nordic journal
of psychiatry, 70(1), 16-23.
Michie, S., Johnston, M., Abraham, C., Lawton, R., Parker, D., & Walker, A. (2005).
Making psychological theory useful for implementing evidence based practice:
a consensus approach. Quality and safety in health care, 14(1), 26-33.
Mohr, D. C., Beutler, L. E., Engle, D., Shoham-Salomon, V., Bergan, J., Kaszniak, A.
W., & Yost, E. B. (1990). Identification of patients at risk for nonresponse and
negative outcome in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 58(5), 622-628.
Mohr, D. C. (1995). Negative outcome in psychotherapy: A critical review. Clinical
psychology: Science and practice, 2(1), 1-27.
82"
Monsen, R. I. (2014). Når psykoterapi feiler: funn og implikasjoner for forebygging
av negative utfall. (Hovedoppgave, Universitetet i Bergen). Bergen:
Universitetet i Bergen.
Moritz, S., Fieker, M., Hottenrott, B., Seeralan, T., Cludius, B., Kolbeck, K., ... &
Nestoriuc, Y. (2015). No pain, no gain? Adverse effects of psychotherapy in
obsessive–compulsive disorder and its relationship to treatment gains. Journal
of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 5, 61-66.
Myers, D.G. (2007). Social Psychology. (9. utg..). New York: McGraw-Hill.
Neimeyer, R. A. (2000). Searching for the meaning of meaning: Grief therapy and the
process of reconstruction. Death studies, 24(6), 541-558.
Nutt, D. J., & Sharpe, M. (2008). Uncritical positive regard? Issues in the efficacy and
safety of psychotherapy. Journal of Psychopharmacology, 22(1), 3-6.
Okiishi, J., Lambert, M. J., Nielsen, S. L., & Ogles, B. M. (2003). Waiting for
supershrink: An empirical analysis of therapist effects. Clinical Psychology &
Psychotherapy, 10(6), 361-373.
Parker, G., Fletcher, K., Berk, M., & Paterson, A. (2013). Development of a measure
quantifying adverse psychotherapeutic ingredients: the Experiences of Therapy
Questionnaire (ETQ). Psychiatry research, 206(2), 293-301.
Parry, G. D., Crawford, M. J., & Duggan, C. (2016). Iatrogenic harm from
psychological therapies–time to move on. The British Journal of Psychiatry,
208(3), 210-212.