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L'accident du travail au carrefour de l'organisation du travail et de l'organisation de la prévention

Authors:

Abstract

L’intervention présentée porte sur la prévention des accidents du travail liés à la montée/descente d’engin moteur chez les agents de conduite (ADC) de la SNCF. Nous envisageons la montée/descente comme un moment discret dans l’activité globale de l’ADC que nous observons en nous centrant sur les stratégies de gestion du retard. Nous exploitons la méthode de l’arbre des causes pour illustrer des interactions à l’origine d’une situation jugée critique pour la santé et la sécurité des ADC. Notre travail montre que les conditions favorisant l’émergence d’incidents ou d’accidents résultent d’une combinaison de facteurs situés au carrefour de l’organisation du travail, de l’organisation de la prévention et de l’arbitrage, dans l’activité, entre des objectifs en tension.
Prévention et organisation du travail
44ème congrès de la Société d'Ergonomie de Langue Française - 263
L’accident du travail au carrefour de l’organisation du travail
et de l’organisation de la prévention
François Palaci
Ergonome en formation
au CNAM
28, rue Nungesser et Coli
75016 Paris, France
francois@palaci.fr
Philippe Agnès
Ergonome en formation
au CNAM
170, rue Jean Bayol
13430 Eyguières, France
phagnes@free.fr
Tahar Hakim Benchekroun
Maître de Conférences
Laboratoire d’Ergonomie, Centre de
Recherche sur le Travail et le
Développement, CNAM
41, rue Gay Lussac
75005 Paris, France
tahar-hakim.benchekroun@cnam.fr
L’intervention présentée porte sur la prévention des accidents du travail liés à la montée/descente
d’engin moteur chez les agents de conduite (ADC) de la SNCF. Nous envisageons la
montée/descente comme un moment discret dans l’activité globale de l’ADC que nous observons en
nous centrant sur les stratégies de gestion du retard. Nous exploitons la méthode de l’arbre des
causes pour illustrer des interactions à l’origine d’une situation jugée critique pour la santé et la
sécurité des ADC. Notre travail montre que les conditions favorisant l’émergence d’incidents ou
d’accidents résultent d’une combinaison de facteurs situés au carrefour de l’organisation du
travail, de l’organisation de la prévention et de l’arbitrage, dans l’activité, entre des objectifs en
tension.
Mots-clés : ferroviaire, accident du travail, approche systémique, prévention des risques.
Nous présentons une intervention menée en 2007-2008 dans le cadre d’une unité d’enseignement
du Master professionnel d’ergonomie du CNAM. Cette intervention trouve son origine dans la
demande d’une cellule de la Direction de la Traction qui s’occupe des questions relatives à la
sécurité du personnel. Cette cellule souhaite que nous lui apportions un éclairage nouveau sur le
problème récurrent des accidents du travail (AT) liés à la montée/descente d’engin moteur (EM),
« en confrontant une lecture ergonomique de cette opération avec les moyens aujourd’hui mis en
œuvre pour prévenir la survenue d’accidents ». Cette demande initiale est ainsi centrée sur un type
d’AT spécifique qui concerne les quelque 16000 ADC travaillant sur l’ensemble du territoire
national, conducteurs de ligne ou de manœuvre affectés aux différents domaines d’activité (Fret,
TGV, Transilien…). Hors risques psychosociaux, les AT liés aux déplacements avec dénivellation
sont les AT les plus nombreux chez les ADC, la montée/descente d’EM représentant la situation la
plus souvent en cause.
Une approche systémique centrée sur l’activité
Nous nous sommes interrogés en particulier sur la compréhension des facteurs contribuant à
l’émergence de ce type d’AT. Or l’ergonomie souligne que, dans la survenue d’un accident, chaque
facteur pris isolément ne joue qu’un rôle partiel. C’est davantage la conjonction de plusieurs de ces
facteurs en interaction avec la dynamique de la situation de travail qui rend cette situation
dangereuse (Amalberti, 2004). Les travaux de l’INRS, montrent en particulier que la perte
d’équilibre est due à une combinaison de facteurs d’ordre matériel, environnemental,
organisationnel et/ou individuel (Leclercq & Tissot, 2004). Aussi, au-delà de l’identification des
facteurs immédiats d’AT, il s’agit de comprendre ce qui, à un moment donné, dans l’activité mise
en œuvre, dans l’environnement, dans les contraintes de la situation de travail vue comme un
système ouvert (Zara-Meylan, 2006), a fait que l’ADC n’a pas pu réguler son équilibre. Cela
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nécessite de disposer dindicateurs qui révèlent davantage les aspects dynamiques de lactivité, tels
que la temporalité, les modifications du cours de la mission, les interactions entre les différents
acteurs dans leur communication, etc.
La demande reformulée envisage donc la montée/descente dEM comme une action intégrée dans
une activité globale, comme un moment discret dans un cours daction significatif (Theureau,
1992) pour lADC aux prises avec un environnement dynamique (Hoc, 1996). Nous considérons
lactivité comme le lieu dintégration des logiques daction des différents acteurs de lorganisation.
Lanalyse de lactivité des ADC est ainsi abordée dans le cadre dune approche systémique des AT
visant à enrichir le schéma de causalité linéaire classique. Nous cherchons à identifier les
conditions dans lesquelles les «savoir-faire de prudence » des ADC peuvent être mis en échec sous
leffet de certaines contraintes. Nos hypothèses portent sur lexistence de différentes stratégies de
gestion du retard, mises en œuvre par les ADC pour atteindre leurs objectifs de production, et sur
lexistence de combinaisons de facteurs matériels, environnementaux, organisationnels et humains
sources de difficultés pour les ADC.
Les méthodes utilisées au cours de lintervention
Nous avons mené cette intervention dans le respect des principes méthodologiques de la démarche
ergonomique. Ses principales étapes ont été discutées et validées dans un comité de suivi réunissant
des acteurs opérationnels et des acteurs de la prévention des risques professionnels, rattachés à
diverses régions françaises et de niveaux hiérarchiques différents.
Notre analyse de la demande sest fondée sur 30 entretiens, au niveau national et en unité de
production (UP). Dans le même temps, nous avons tenté didentifier des facteurs invariants relatifs
aux AT de montée/descente chez les ADC, en réalisant une analyse quantitative dune base de
données nationale denviron 1500 AT survenus en sept ans, complétée par une étude qualitative de
31 dossiers danalyse a posteriori dAT. Nous avons analysé de manière approfondie trois de ces
dossiers par un entretien avec chacun des ADC concernés.
Nous avons effectué 76 heures dobservations ouvertes de lactivité dADC affectés aux domaines
Fret, TGV et Transilien. Pour nos observations systématiques, nous avons accompagné deux ADC,
possédant une expérience sur Transilien différente, tout au long de leur journée de travail (de la
prise à la fin de service) et avons procédé à un relevé exhaustif dun nombre limité de leurs actions.
Sur la base de ces relevés, nous avons ensuite procédé à des traitements quantitatifs. Nous avons en
outre enregistré sur dictaphone lensemble des propos verbalisés par les ADC. Nous avons réalisé
des photographies en mode rafale et pris différentes mesures lors des montées/descentes dEM
(dénivellation entre laccès utilisé et le sol, position de lEM par rapport aux repères darrêt,
position de laccès par rapport à la passerelle le cas échéant). Au total, nous avons mené cinq
journées dobservations systématiques. Nous avons présenté lensemble des données recueillies
aux ADC dont nous avons observé lactivité, pour nous assurer que notre compréhension de ces
données était conforme au sens queux-mêmes leur attribuaient, avant de procéder à leur analyse.
Enfin, en complément de ces traitements et analyses, nous avons utilisé la méthode développée par
lINRS pour construire un arbre des causes sur la base dun événement que nous avons pu observer
(un ADC, que nous accompagnions, a sauté dun EM à larrêt). Cet événement (sans AT), a été
retenu pour illustrer les mécanismes et les interactions qui participent à la construction dune
situation jugée critique pour la santé et la sécurité des ADC.
Des premiers résultats au choix de la situation de travail à observer
Selon nos observations ouvertes, la mission de conduite des trains, commune à lensemble des
ADC, comporte de nombreuses différences dans sa réalisation selon laffectation de lADC. Ces
différences ont trait notamment au contenu de la tâche à accomplir, à la conduite elle-même, aux
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contraintes temporelles, aux séries dEM conduits et aux possibilités daccès quelles offrent, aux
environnements dans lesquels la montée/descente se fait habituellement. Cette variété des activités
à laquelle la mission de conduite donne lieu exigeait le choix dune unique situation de travail pour
permettre une analyse fine de lactivité. Comme le montre le tableau 1, le taux de fréquence (Tf)
national d’AT de montée/descente est plus élevé chez les ADC de manœuvre que chez les ADC de
ligne. Les ADC de manœuvre apparaissent comme la catégorie la plus à risque mais nous parvenons
à la conclusion inverse si nous raisonnons sur la base du nombre dAT et non plus sur celle du Tf. À
un niveau plus local, nous avons calculé le Tf dAT de montée/descente pour deux populations
distinctes dADC affectés dans deux UP de la région parisienne où nous avons mené nos
observations ouvertes.
Tableau 1 Nombre et taux de fréquence des accidents du travail de montée/descente dengin
moteur au niveau national et dans deux UP de la région parisienne
Sur la base de relevés de fréquence journalière de montées/descentes dEM que nous avons réalisés
dans ces deux UP, nous avons également calculé, pour ces deux populations, le ratio Tf / nombre de
montées/descentes journalières. Ce ratio, indicateur approximatif, est de 0,4‰ chez ces ADC de
manœuvre et de 1,2‰ chez ces ADC de ligne. En définitive, c’est la plus grande variabilité
observée chez les ADC de ligne de l’UP 2 qui nous a fait retenir cette situation comme terrain pour
nos observations systématiques ; les acteurs opérationnels et les acteurs de la prévention des
risques professionnels du comité de suivi de notre intervention ont jugé ce choix pertinent au vu
des arguments présentés.
De lorganisation à lactivité: la gestion du risque dans le système de
travail
Des difficultés rencontrées dans lorganisation de la prévention des risques
Les analyses documentaires ont montré que lorganisation de la prévention des risques
professionnels à la SNCF fait lobjet dune politique impliquant le plus haut niveau hiérarchique de
lentreprise ; elle est formalisée à travers des plans de prévention annuels qui sont déclinés sous
forme de plans dactions sécurité au niveau opérationnel. Malgré des progrès significatifs
enregistrés ces dernières décennies, les résultats quantitatifs (Tf, taux de gravité) montrent une
tendance asymptotique pour les AT de montée/descente.
Concernant limplication de toutes les parties prenantes au sein du personnel de la SNCF, nous
avons noté lors des entretiens menés une forte variabilité selon le positionnement des acteurs dans
la structure organisationnelle. Une première raison tient à ce que la perception du risque à l’échelon
national sappuie sur une approche statistique répertoriant lensemble des AT (plus de 100 AT de
montée/descente par an). En revanche, plus on se rapproche du terrain opérationnel, plus on
soriente vers une lecture qualitative d’événements peu nombreux (moins de deux par an et par UP)
en leur attribuant un caractère singulier pour chacun dentre eux. Une seconde raison provient de la
politique globale de la gestion des risques qui, depuis longtemps, mobilise davantage de ressources
en faveur de la sécurité des circulations ferroviaires que pour les risques professionnels. Cela
permet de comprendre en partie pourquoi les dirigeants de proximité allouent la majeure partie de
leur temps au traitement des événements affectant la sécurité des circulations au détriment de
lanalyse des AT.
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De plus, l’étude des dossiers danalyse a posteriori relatifs à ces AT montre que seuls les éléments
quantitatifs et matériels sont recueillis. Les causes identifiées sont le plus souvent dordre
technique et révèlent de manière quasi-systématique une défaillance humaine liée à linattention ou
à lapplication erronée des règles prescrites. Les facteurs organisationnels et la dimension
temporelle, de même que les caractéristiques de lactivité de travail, sont très rarement évoquées
comme éléments contributifs à l’émergence de ces AT. Ce constat avait conduit la SNCF à mener
une étude visant à enrichir la méthode de larbre des causes actuellement utilisée (Blatter, Blanchet,
Barthelme, Leblois & Mazeau, 2008).
Ainsi les données disponibles dans le Retour dEXpérience existant rendent difficile lidentification
de causes profondes qui pourraient guider les actions de prévention. Signalons enfin que le
traitement statistique des informations que nous avons exploitées a révélé labsence apparente de
facteur invariant relatif à ce type dAT.
Lorganisation du travail : un déterminant de la sécurité des conducteurs
Diverses mesures de prévention des risques professionnels sont dores et déjà intégrées dans
lorganisation du travail des ADC. Cest le cas par exemple des visites planifiées en UP organisées
par les coordinateurs sécurité (
COSEC) en présence de membres du CHSCT, qui permettent de
diagnostiquer, après observations sur site, des situations problématiques voire accidentogènes. Le
rapport rédigé par le COSEC, dans lequel est proposé un certain nombre dactions correctives et
préventives, est adressé ensuite aux responsables de production, aux responsables de la sécurité des
circulations et à la cellule en charge de laménagement des infrastructures ferroviaires. Par ailleurs,
les journées de formation continue dispensées annuellement auprès des ADC sont loccasion de
rappeler les règles de sécurité et de mettre en discussion les «savoir-faire de prudence ». Bien que
certaines mesures concernent des transformations matérielles dans lenvironnement ou des
changements dans les conditions de travail, la plupart dentre elles visent une modification du
comportement des opérateurs pour pallier linfiabilité humaine présente dans le système.
Au vu de nos observations, trois dimensions dans lorganisation du travail mériteraient d’être
davantage prises en compte dans le diagnostic des situations critiques pour la sécurité des ADC : la
prescription, la variabilité des EM, lorganisation temporelle du travail.
La prescription présente parfois un caractère flou, voire inapplicable, dans sa formulation existante
au sein des référentiels utilisés par les ADC. Ainsi, la règle qui stipule la manière dutiliser une
signalisation au sol (chevron) concernant larrêt de lEM indique quil faut sarrêter en amont du
repère, sans préciser la distance qui doit subsister entre lavant du train et ce repère ; si bien que
nous avons observé des positions différentes en fonction des séries dEM utilisées, provoquant un
décalage par rapport à des installations permettant de réduire la dénivellation entre le sol et le
plancher de lEM. De même, daprès nos mesures, il est impossible pour un ADC dune taille
inférieure à 1,80 m, contraint dutiliser la marche inférieure du marchepied pour retirer son sac ou
sa sacoche du plancher de lEM, de respecter simultanément les deux consignes suivantes : avoir les
mains libres et se servir de ses deux mains pour saisir les rampes daccès ; pourtant ces consignes
figurent explicitement dans la «règle des trois points dappui » qui doit être exécutée lors de
chaque montée/descente.
Les ADC affectés à une UP sont amenés à utiliser différents types dEM. Ceux-ci disposent daccès
de nature et de dimensions variées (accès cabine, accès voyageurs, largeur de laccès cabine,
hauteur de la première marche du marchepied, etc.) qui influencent le choix des ADC. Ces
différences entre les EM peuvent avoir pour conséquence dinterdire la construction de
représentations efficaces pour leur propre sécurité et valables dans toutes les situations.
Enfin, lorsque lADC arrive au terminus et quil doit repartir avec la même rame dans la direction
opposée, il effectue un «changement de bout ». Au cours de nos observations, nous avons relevé
un temps minimum pour effectuer lensemble des actions nécessaires, déplacement compris, de
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huit minutes entre larrivée du train en gare et son départ. Dans de nombreuses journées
programmées, il apparaît un temps imparti pour certains «changements de bout » de dix minutes.
En conséquence dans ce cas de figure, dès lors que le retard du train dépasse deux minutes, lADC
cherche à récupérer du temps, ce qui peut lexposer à des risques multiples : précipitation,
exécution des actions en mode réactif avec perte des capacités danticipation, actions erronées ou
manquantes.
Conduire un train : des objectifs parfois en tension
Nos observations montrent quune partie importante de lactivité de lADC vise à maintenir le
temps dans son rôle de ressource, de manière à conserver une maîtrise de la situation. Ainsi pour
atteindre cet objectif de ponctualité, lADC met en œuvre des stratégies utilisant comme leviers
daction principaux la vitesse du train et le temps darrêt en gare. Mais comme nous lavons signalé
précédemment, lun des objectifs majeurs pour lADC consiste à assurer la sécurité des circulations
pendant toute la durée de la mission. Dans le même temps, il doit veiller à maintenir son état de
santé à un niveau qui lui paraît acceptable.
Ces trois objectifs (qualité de service, sécurité des circulations et préservation de la santé),
nexistent pas alternativement dans lexécution de la mission. Au contraire, ils coexistent de
manière continue et simultanée. Lorsque les actions à mettre en œuvre pour atteindre ces objectifs
deviennent contradictoires ou quelles nécessitent un temps de réalisation supérieur au temps
imparti, lADC doit effectuer un arbitrage en hiérarchisant des priorités.
Laccident ou la mise en échec dun arbitrage
Au cours dune journée de travail observée, lEM dun ADC a subi une panne matérielle nécessitant
lexécution dune procédure de dépannage en cabine. LADC a dû entamer une négociation par
radio avec le régulateur, afin de pouvoir préserver lobjectif de sécurité des circulations. En effet, le
régulateur souhaitait quil poursuive sa mission en l’état afin de préserver la ponctualité des trains
derrière le sien, dans une période de pointe de trafic. Leffet consécutif de cet événement a été une
modification du cours de la mission, entraînant le garage du train dans un faisceau pour une action
de maintenance. Selon la pratique habituelle, lADC a arrêté son train à un emplacement permettant
au prochain ADC, en position assise dans la cabine, de voir le chevron, pour être certain que le
positionnement de sa rame respecte les critères de sécurité des circulations. La position darrêt de
lEM sest trouvée décalée par rapport à la position prévue, ce qui a rendu impossible lutilisation
de la passerelle installée sur les abords de la voie. LADC a donc sauté du train, prenant ainsi un
risque pour sa sécurité.
Ainsi, linstallation des passerelles qui a fait lobjet dune étude sappuyant sur des spécifications
techniques (gabarit des trains), avec lobjectif de réduire la dénivellation entre le seuil de porte
cabine et le sol, se révèle dans certaines conditions inefficace pour assurer la sécurité des
opérateurs. Une meilleure connaissance de lactivité des ADC, associée à une plus grande synergie
entre les différents domaines (Traction, Maintenance, Matériel, Infrastructure) permettrait
daméliorer la prévention des risques.
Lanalyse de lactivité permet donc de rendre compte de quelle manière lADC articule, au
quotidien, différentes stratégies et modes opératoires en fonction des objectifs à atteindre. Bien que
les pratiques des ADC soient efficaces la plupart du temps, il arrive que larbitrage dans la
hiérarchisation des objectifs soit mis en échec. Les difficultés rencontrées par lADC témoignent
dun décalage défavorable entre les ressources dont il dispose (connaissances, savoir-faire, moyens
techniques et organisationnels) et les contraintes auxquelles il doit faire face (pression temporelle,
exigences réglementaires et opérationnelles). Cela se traduit par des astreintes telles que lADC
nest plus en mesure dassurer une performance suffisante dans lensemble des domaines. Bien
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souvent, cest sa propre sécurité qui est pénalisée pour maintenir la sécurité des circulations et la
qualité de service aux niveaux attendus.
Quelques apports de lintervention
Notre démarche a permis un changement de la représentation de lopération de montée/descente
dEM au sein du comité de suivi mis en place à la SNCF ; cette opération est maintenant envisagée
comme située dans le cours daction global de lADC, lequel est en partie déterminé en amont de
lactivité de conduite. Dès lors, la réflexion sur des axes de progrès a pu s’élargir à des aspects
autres que les facteurs biomécaniques individuels. Dans cette perspective, les débats avec les
participants ont reposé sur lidée que les risques résiduels pourraient être réduits en diminuant les
contraintes et en augmentant les ressources dans la situation de travail. Les effets attendus en
seraient une facilitation de lactivité de lADC et une amélioration de sa performance. Les solutions
envisagées ont ensuite été hiérarchisées selon des critères durgence et de facilité de mise en
œuvre.
Alors que la demande initiale à lorigine de notre intervention mentionnait des COSEC démunis face
à la constance du nombre dAT de montée/descente dEM, le travail en comité de suivi a permis de
dégager de nombreux axes de progrès ayant trait à lorganisation, au matériel, à linfrastructure et à
la formation. Pour nindiquer que certaines pistes parmi celles qui concernent lorganisation,
citons :
une communication explicite sur les mesures correctives mises en œuvre après AT ;
un Retour dEXpérience fondé sur un recueil dinformations tenant compte de lactivité de
lADC (temporalité de l’événement, phase de la mission, intentionnalité de lADC,
difficultés rencontrées, expérience, série dEM,etc.);
le développement des pratiques de conception participative ;
une répartition des «temps morts » dans l’élaboration des journées des ADC offrant
davantage de marge temporelle lors des «changements de bout »;
une évolution de la prescription concernant la montée/descente dEM.
Lors des différentes restitutions de notre analyse de lactivité des ADC, nous avons utilisé un
support comprenant non seulement des résultats sous forme de graphiques et tableaux, mais
également des photos et extraits audio de verbalisations, le tout présenté tel un scénario, dans le
respect de la dynamique temporelle de la journée de travail de lADC. Ce support nous a permis de
placer nos interlocuteurs dans une situation proche de la réalité tout en leur offrant des éléments
danalyse. Il sest révélé pertinent pour expliciter les difficultés rencontrées par les ADC dans la
réalisation de leur mission. Il nous a permis d’échanger, avec les acteurs opérationnels et les
acteurs de la prévention, sur les savoirs et «savoir-faire de prudence » mis en œuvre par les ADC
dans des configurations parfois critiques. Lanalyse de lactivité, présentée sous un format adéquat,
nous semble ainsi un outil de partage dexpérience et un support pédagogique dune grande
richesse.
Enfin, nous tenons à souligner lutilisation originale que nous avons faite de la méthode de larbre
des causes, conçue initialement pour permettre de recenser les causes à lorigine dun incident ou
dun AT. Nous avons construit un arbre sur la base dun événement que nous avons pu observer (un
ADC a sauté dun EM à larrêt) et qui ne sest pas soldé par un AT. Cet arbre nous a permis
dexpliciter, dans une unique représentation, les composantes de larbitrage opéré par lADC (parmi
lesquelles ses objectifs et ses préoccupations) et les facteurs impliqués dans l’émergence de cet
événement liés à différents domaines (lorganisation, le matériel, linfrastructure et la formation).
Larbre des causes sest avéré un support dexplications et de débats très efficace car couramment
employé par les acteurs de la prévention et le management de proximité des ADC.
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Discussion et conclusion
La conduite dun train, selon Sagot et Gomes (2003), est une activité de contrôle de processus en
situation dynamique. Dans ce type denvironnement, selon Valot, «lopérateur est confronté à
lobligation du suivi temporel de son action par le respect des horaires, le suivi dune planification,
et ce en traitant les événements susceptibles de se produire » (1996, p. 248). Les résultats de nos
observations viennent confirmer ce fait. Nous précisons que le retard du train est non seulement
une contrainte pour lADC mais un objet de son activité.
Larbitrage que lADC effectue en hiérarchisant des priorités entre les objectifs de qualité de
service, de sécurité des circulations et de préservation de sa santé, nous semble relever de ce que
de la Garza et Weill-Fassina (2000) identifient comme une gestion horizontale des risques. Au
cours de son évolution, «tout système sociotechnique se caractérise par une migration naturelle
vers des frontières de performance et de sécurité acceptables, depuis la conception et ce, jusqu’à
lexploitation. Laccident survient lorsque les seuils de tolérance du système sont dépassés, la
dérive devenant alors irréversible » (de la Garza, 2005, p. 1). Lorsque des «conditions limites
tolérées à lusage » liées à des facteurs environnementaux, matériels, humains, de production sont
atteintes, lopérateur met en œuvre des stratégies de régulation et déploie des «activités limites
tolérées à lusage » qui sont le résultat dun compromis face à la gestion des contraintes (ibid.). Il
en résulte une réduction des marges de manœuvre pour lopérateur, ce qui peut avoir pour
conséquence une augmentation des risques pour la performance et la sécurité du système de travail.
L’événement que nous avons pu observer (lADC sautant du train) illustre bien ces mécanismes.
Les risques lors de la montée/descente dEM ne sont pas considérés comme des «risques de
métier » par des professionnels dont le cœur de métier est technique ; ce sont des risques tolérés
face auxquels nous avons rencontré une attitude fataliste : lAT semble pouvoir toucher nimporte
qui, nimporte quand, il ne fait quune seule victime avec un impact bien moindre quun accident
de la circulation ferroviaire. Les entretiens que nous avons menés au cours de cette étude sur les AT
de montée/descente dEM concordent avec les résultats de l’étude de Thouy et Leclercq (2004) sur
les AT de plain-pied et avec dénivellation.
À lissue de cette intervention, quelques questions demeurent. En premier lieu, nous nous
interrogeons sur la capacité de lergonome à instruire en profondeur des questions qui touchent une
population très large dopérateurs dont lactivité peut être très diverse. Nous étions en effet
interrogés sur des AT chez lensemble des ADC, sans distinction daffectation. Dun point de vue
méthodologique, le choix de la situation de travail pour mener nos observations systématiques a été
difficile ; nous lavons fondé sur des éléments qualitatifs (situation présentant le plus de
variabilité), notre analyse quantitative s’étant avérée insuffisamment discriminante. Ces difficultés
nous ont dailleurs amenés à renoncer à toute prétention de représentativité de nos résultats que
nous considérons valables pour un domaine et une région spécifiques (le RER en région
parisienne). Nous avons ainsi opté pour une démarche de nature clinique et avons visé des résultats
qualitatifs plus que quantitatifs.
Ensuite, nous nous interrogeons sur les moyens de résoudre le paradoxe entre la volonté dadopter
une approche systémique et les limites inhérentes à toute observation qui interdisent danalyser
lensemble des dimensions de lactivité. Nous avions fait le choix de ne pas investiguer les
dimensions physiologiques de lactivité des ADC dans la mesure où deux études étaient menées en
parallèle de la notre sur les thèmes «fatigue et vigilance » et «ergo-motricité». Il reste que le
cadre de lintervention ne nous a permis dobserver quun nombre limité des pratiques qui
participent à la construction de la sécurité.
Enfin, signalons que cette intervention nous a mobilisés pendant un temps très long,
indépendamment du fait quelle se soit déroulée dans un cadre «tutoré» ayant ses exigences
propres. Cette intervention ne pouvait être rémunérée. Nous nous demandons, dans une situation
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contractuelle plus conforme à la réalité de lergonome intervenant, si notre analyse aurait pu être
poussée aussi loin. En cas de nécessité, quelles étapes aurions-nous supprimées ou écourtées ?
Lesquelles, au contraire, étaient essentielles ?
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... CCA is the method we are currently using in our training programs and our field interventions. It is part of a history and a tradition (activity ergonomics), and it is based upon our own practitioner experiences (as ergonomists and safety engineers) in various sectors (hospitals, industries, services, road safety, etc.) and as trainers (initial and continuing training, diverse audiences) (Cuvelier et al. 2012;Morel and Chauvin 2006;Palaci et al. 2009). The goal of this new vista is to extend the work and success of RCA as it has been developed in France since the 1990s but also to introduce major changes in its purposes and implementation to meet the demands of the new paradigms and current developments in the safety domain. ...
Article
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Causal-tree methods such as root cause analysis (RCA) are the oldest and the most widespread methods used to analyze the causes of adverse events. They are often seen as essential prerequisites to risk control. Over the last few years, however, a number of limitations of RCA have been pointed out. Starting from the limitations currently identified and from our own occupational health and safety specialists’ experience, we have developed a new perspective for the analysis of accident causes, called constructive cause analysis (CCA). CCA is part of a tradition of activity-focused ergonomics. It posits that safety is mostly based upon the skills of individuals, at both operational and organizational levels, and it also leads to identifying positive elements in the analyzed situation. In line with the historico-cultural theory of activity, CCA serves the dual objectives of knowledge and action: the modifications found in CCA are based upon the confrontation of knowledge. The purpose of this article is to describe CCA. A case study from our own interventions illustrates the method.
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This study is in the field of work equipment design. The aim was to identify effective methods of integrating safety. Two types of integration were identified in the activity analysis: « direct means » and « indirect means ». The first relates to normative and regulatory aspects and the second to explicit or implicit individual knowledge about the actual use of the equipment. Comparison of two design projects during the testing phase in two different design companies shows a different integration of safety. In the first case, only direct ways existed, linked to a functioning logic. In the second case, utilization logic is involved in certain production and maintenance operations being considered in the design choices. Nevertheless, in both cases, these safety integration methods cover only part of upstream prevention and are not systematic. Safety integration appears more as an obligation than as an investment and is not integrated into the specifications with the same status as technical performance criteria and performance objectives. It is included during the design process in a nonsystematic way. Deficiencies in safety will then promote system migration during operation towards less certain areas and lead to accidents or to boundary activities tolerated with use.
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In this article, we analyze the work activity of festival equipment erectors and installers in a large city local authority. The purpose is to identify, in this type of open system, the organizational constraints caused by the many decision levels and networks of actors with their own specific objectives. These constraints have a cost for the operators, especially in terms of occupational risks.After showing the limitations of " vertical " risk management, the individual and collective regulations that are implemented in the teams in order to manage the risks are analyzed from the standpoint of the articulation of older workers’ and novices’ roles in the action process, in several situations.The methodology associates in situ analysis, questionnaires and trend charts, and is used to identify critical situations that occur when multiple actors intervene upstream from and on the sites. These actors disrupt the " horizontal " risk management provided by the older workers, who are forced to make compromises, often at the expense of their health.
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Le développement des technologies nouvelles et le progrès technique ont entraîné une accélération de la substitution hommes/machines. Le travail disparaît sous sa forme humaine. Ce progrès technique, n'a pas évité pour autant, que certaines catastrophes se produisent (Bhopal, Tchernobyl, transports aériens et ferroviaires,...). Ces grandes catastrophes, pour l'homme et pour l'environnement, ont eu lieu, de surcroît, là où la sûreté de fonctionnement est à son plus haut niveau. On insiste bien sûr volontiers sur la responsabilité de l'opérateur, de l'homme, maillon faible de ces systèmes. L'erreur humaine est ainsi incriminée. On ne parle pas, bien sûr, des accidents évités du fait de l'intelligence des opérateurs. La "clé du succès" du progrès technique réside, selon nous, dans l'adéquation entre les performances du nouveau système, du nouveau produit,… et ceux qui en auront la conduite. Le système, le produit,… ne doivent pas se résumer à leurs seules caractéristiques techniques, ils doivent également intégrer la dimension humaine. Dès lors, l'ergonomie, bien que n'étant pas la seule discipline concernée par cette nécessaire évolution, peut y apporter une large contribution. C'est dans ce contexte que se situe le présent travail, qui se propose de témoigner un exemple de contribution de l'ergonomie dans un projet de conception, où l'ergonome a su placer, et ceci tout au long du processus, l'homme, au centre de la démarche. Le projet en question porte sur la conception du poste de conduite des TGV futurs. L'approche insiste sur l'analyse fine de l'activité de travail : activité de conduite, qui a réellement permis d'orienter le processus de conception et qui a favorisé la coopération et la collaboration entre les acteurs-métiers
Analyse des accidents du travail : vers une nouvelle approche pour l'analyse des causes. Communication présentée au XVI e Congrès de maîtrise des risques et de sûreté de fonctionnement
  • C Blatter
  • F Blanchet
  • S Barthelme
  • S Leblois
  • M Mazeau
Blatter, C., Blanchet, F., Barthelme, S., Leblois, S., & Mazeau, M. (2008). Analyse des accidents du travail : vers une nouvelle approche pour l'analyse des causes. Communication présentée au XVI e Congrès de maîtrise des risques et de sûreté de fonctionnement. Avignon, 7-10 octobre.
Gestion du temps, gestion du risque (à travers quelques situations aéronautiques)
  • C Valot
Valot, C. (1996). Gestion du temps, gestion du risque (à travers quelques situations aéronautiques). In J.-M.
Régulations horizontales et verticales du risque
  • C Garza
  • De La
  • A Weill-Fassina
Garza, C. de la, & Weill-Fassina, A. (2000). Régulations horizontales et verticales du risque. In T. H. Benchekroun & A. Weill-Fassina (Éds.), Le travail collectif (pp. 217-234). Toulouse : Octarès.
Le cours d'action : analyse sémiologique
  • J Theureau
Theureau, J. (1992). Le cours d'action : analyse sémiologique. Berne : Peter Lang.
De la gestion des erreurs à la gestion des risques
  • R Amalberti
Amalberti, R. (2004). De la gestion des erreurs à la gestion des risques. In P. Falzon (Éd.), Ergonomie (pp. 285-300). Paris : Presses Universitaires de France.
Les chutes de plain-pied en situation professionnelle : circonstances de chutes particulièrement graves à travers l'analyse statistique de 459 cas (Note documentaire N°. 2206). Cahiers de notes documentaires de l'INRS
  • S Leclercq
  • C Tissot
Leclercq, S., & Tissot, C. (2004). Les chutes de plain-pied en situation professionnelle : circonstances de chutes particulièrement graves à travers l'analyse statistique de 459 cas (Note documentaire N°. 2206). Cahiers de notes documentaires de l'INRS, 194, 51-66.