Approximale Schmelzreduktion und ihre Nebenwirkungen

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KIEFERORTHOPÄDIE
Einleitung
Die approximale Schmelzreduktion (ASR) stellt in der
modernen Kieferorthopädie eine gängige Methode zur
Platzgewinnung dar. Sie wird häufig bei der Grund-
problematik einer Inkongruenz zwischen Zahnbreite und
Kiefergröße angewendet. Mögliche Indikationen sind:
t
Auflösung des sekundären und tertiären Engstandes,
t
Bolton-Diskrepanz,
t
parodontal geschädigtes Gebiss (Behandlung schwar-
zer Dreiecke),
t
morphologische Probleme (atypische Zahnformen
oder -kontakte) und
t
Rezidivprophylaxe.
Nicht angezeigt ist die ASR in folgenden Situationen:
t
schmales interradikuläres Knochenangebot,
t
atypische Wurzelkonfiguration,
t
schmale Kronenmorphologie und
t
hypersensible Zähne.
Andreas Hellak, Esther Riepe, Heike Maria Korbmacher-Steiner,
Gholamreza Danesh
Andreas Hellak
Dr. med. dent.
Abteilung für Kieferorthopädie
Medizinisches Zentrum für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Philipps-Universität Marburg und
Universitätsklinikum Gießen und
Marburg GmbH – Standort Marburg
Georg-Voigt-Straße 3
35039 Marburg
E-Mail: hellak@med.uni-marburg.de
Esther Riepe
ZÄ
Poliklinik für Prothetische Zahnmedizin und
Biomaterialien
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude W 30
Waldeyerstraße 30
48149 Münster
Heike Maria Korbmacher-
Steiner
Prof. Dr. med. dent.
Abteilung für Kieferorthopädie
Medizinisches Zentrum für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Philipps Universität Marburg und
Universitätsklinikum Gießen und
Marburg GmbH -Standort Marburg
Gholamreza Danesh
Prof. Dr. med. dent.
Fachzahnarzt für Kieferorthopädie
Kieferorthopädische Gemeinschaftspraxis
Hermannstraße 24
45669 Herten
Quintessenz 2012;63(12):1595-1602 1595
Approximale Schmelzreduktion und
ihre Nebenwirkungen
Indizes
Approximale Schmelzreduktion (ASR), interproximales Polishing (IPP), Schmelzkaries,
Parodontopathien, kieferorthopädische Behandlung
Zusammenfassung
Die approximale Schmelzreduktion wird in der zahnmedizinischen Fachliteratur
hinsichtlich ungewünschter Nebenwirkungen in Form einer möglichen Entstehung von
Karies, Parodontopathien und Hypersensibilisierungen kritisch diskutiert. Sie kommt
häufig bei der Behandlung von moderaten Engständen zum Einsatz. Da es sich bei
dieser Methode um eine invasive Therapie handelt und noch keine Empfehlungen zu
einer einheitlichen Verfahrensweise existieren, soll der Beitrag eine Übersicht über
klinisch etablierte Prozedere geben. Es werden drei unterschiedliche Methoden zur
approximalen Schmelzreduktion vorgestellt. Wissenschaftlichen Erkenntnissen zufolge
scheint der Einsatz oszillierender Verfahren zur Schmelzreduktion posttherapeutisch
bessere Schmelzstrukturen zu erzeugen. Generell ist die approximale Schmelzreduktion
eine invasive, aber bei richtigem klinischem Vorgehen auch risikoarme Behandlungs-
möglichkeit zur Platzbeschaffung.

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Approximale Schmelzreduktion und ihre Nebenwirkungen
Mögliche Nachteile
Als mögliche Probleme der ASR müssen im Wesentli-
chen drei Gesichtspunkte diskutiert werden:
1.
Durch die Bearbeitung wird die Beschaffenheit der
Oberfläche verändert. Diese darf nicht rauer sein als
der natürliche Schmelz, denn anderenfalls könnten
Prädilektionsstellen für Karies entstehen.
2.
Der mit der Methode einhergehende Substanzverlust
durch die Reduktion der Zahnbreite muss kritisch
gesehen werden. Dem Zahn wird so unter Umstän-
den die Resistenz gegen die aggressive Umgebung
der Mundhöhle genommen, was ihn empfindlicher
gegenüber Noxen macht.
3.
Aufgrund der Verschmälerung des interradikulären
Raumes könnte es zu einer erhöhten Anfälligkeit
für Parodontopathien kommen.
Menge des möglichen
Schmelzabtrages
Nach Studien von Hudson7 gibt es keinen Zusammen-
hang zwischen der Größe der Zähne und der Schmelz-
dicke. Das bedeutet, dass die jeweilige Schmelzdicke
eines Zahnes und somit der mögliche Abtrag mittels
Augenmaß nicht sicher zu bestimmen ist. Zudem sind
die Variationen besonders in Bereich der unteren In-
zisivi beachtlich. Verschiedene Autoren akzeptieren ei-
nen Schmelzabtrag von maximal 50 % des natürlichen
Schmelzmantels2,12,15.
Die Angaben über die empfohlene Menge des
Schmelzabtrages sind in der Literatur unterschiedlich
diskutiert worden. Als Richtwerte können die in Tabelle 1
aufgeführten Reduktionsmengen empfohlen werden,
wobei eine Anpassung an die jeweilige klinische Situa-
tion erfolgen sollte. Daraus ergibt sich ein theoretischer
Platzgewinn von ca. 12,6 mm im Oberkiefer und von
ca. 12,2 mm im Unterkiefer. Die genaue Menge des
Schmelzabtrages kann mit speziellen Fühlerlehren
überprüft werden. Die Abbildungen 1a bis c zeigen die
radiologische Ansicht einen Zahnes vor und nach der
ASR sowie ein Subtraktionsbild von der Menge des
entfernten Schmelzes.
Da es sich bei der ASR um eine invasive Therapie mit
unwiderruflichem Schmelzverlust handelt, sollte jeder
Behandler folgende noninvasiven differenzialthera-
peutischen Ansätze in Betracht ziehen:
t
Expansion,
t
Distalisation,
t
Proklination,
t
Aufrichtung von gekippten Seitenzähnen und
t
Derotation von Seitenzähnen.
Als invasiver differenzialtherapeutischer Ansatz verbleibt
die Möglichkeit der Extraktion. Bei größerem Platz-
bedarf liegt die klassische Indikation zur Extraktion von
bleibenden Zähnen aus dem Zahnbogen vor. Im Rah-
men der Entscheidungsfindung zur Extraktion sollten
viele Einflussfaktoren wie das Wachstumsmuster oder
der Gesichtsschädelaufbau und das Profil Beachtung
finden11. Bei einem geringeren Platzmangel ist die An-
wendung alternativer Therapien gefragt16. Gerade auf-
grund des wachsenden Interesses an der Erwachse nen-
kieferorthopädie spielt insbesondere die Behandlung des
tertiären Engstandes eine immer größere klinische Rolle.
Mögliche Vorteile gegenüber der
Extraktion
Ein Hauptvorteil gegenüber der Extraktion besteht da-
rin, dass sich mit der ASR nur genau so viel Platz
schaffen lässt, wie zur Beseitigung der Engstände nö-
tig ist14,15. Ferner kann der minimale Schmelzverlust
an einigen Zähnen im Vergleich mit dem vollständigen
Verlust bleibender Zähne durch eine Extraktion sicher
als weniger invasiv bezeichnet werden.
Oberkiefer (pro
Kontaktfläche)
Unterkiefer (pro
Kontaktfläche)
Mittlere
Schneidezähne
0,3 mm 0,2 mm
Seitliche
Schneidezähne
0,3 mm 0,2 mm
Seitenzähne 0,6 mm 0,6 mm
Tab. 1Empfohlene Reduktionsmenge nach Region6

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Approximale Schmelzreduktion und ihre Nebenwirkungen
diamantierter Metallstreifen manuell praktizieren. Aus
zeitlichen Gründen wird oft auf die Politur verzichtet.
Diese Vorgehensweise steht in der Kritik, weil damit
möglicherweise eine erhöhte Kariesdisposition verbun-
den ist15. Aufgrund von ungenügend polierten Approxi-
malflächen kommt es unter Umständen zu einer erhöh-
ten Anheftung von Plaque9,13,15. Des Weiteren könnte
der Substanzverlust zu möglichen Überempfindlichkei-
ten der Zähne führen oder nachteilige Wechselwirkun-
gen auf die parodontalen Situation zur Folge haben.
Unterschiedliche ASR-Techniken
Den ersten bekannt gewordenen Bericht über den Ein-
satz der ASR schrieb 1726 der französische Chirurg und
Zahnarzt Pierre Fauchard5. Seitdem wurde das Verfah-
ren zur Platzgewinnung oft kontrovers diskutiert14.
Kernpunkt war stets die Frage, ob durch die ASR iatro-
gene Folgeschäden erzeugt werden könnten. Eine Le-
serbefragung im „Journal of Clinical Orthodontics“ er-
gab, dass die meisten Kieferorthopäden die ASR mittels
Abb. 1aZahnfilm von einem unbehan-
delten Zahn
Abb. 1bZahnfilm des gleichen
Zahnes nach ASR
Abb. 1cDas Subtraktionsbild des
entfernten Schmelzes
Schleifkörper Hersteller Winkelstück Hersteller Foto
Profin LTA 75 Dentatus, Stockholm,
Schweden
Eva Intra Lux Prophy
Kopf 61 LRG
KaVo, Biberach
Metal Strips GC, Tokio, Japan – –
ARS Standard Bur Kit Raintree, Essix, USA Gentlepower Lux 25 LP KaVo, Biberach
Tab. 2Unterschiedliche Schleifkörper exemplarisch für jede Methode

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Approximale Schmelzreduktion und ihre Nebenwirkungen
profilometrische und rasterelektronenmikroskopische
Bilder aus eigenen Studien vorgestellt4. Die Abbildun-
gen 2 bis 5 zeigen die unterschiedlichen Methoden oh-
ne Politur (grob), mit Politur (fein) und exemplarisch
unbehandelten Schmelz. Abbildung 6 ermöglicht einen
quantitativen Vergleich der Methoden. Es wird inner-
halb der jeweiligen Methode zwischen dem Vorgehen
mit Politur (blau) und ohne Politur (grün) unterschie-
den. Dem Diagramm kann die durch die jeweilige Bear-
beitung entstehende Rauigkeit des Schmelzes entnom-
men werden. Zum Vergleich ist auch die Rauigkeit von
unbehandeltem Schmelz dargestellt. Bei genauer Be-
trachtung wird deutlich, dass mit der oszillierenden
Methode und Politur feinere Oberflächen erzeugt wer-
den können als beim natürlichen Schmelz.
Schlussfolgerungen
Die Illustration der unterschiedlichen Methoden zur
ASR macht deutlich, dass die Kritik an der entstehen-
den Rauigkeit des Schmelzes hinfällig wird. Mit mo-
dernen oszillierenden Verfahren können glattere Ober-
flächen erzeugt werden, als sie beim natürlichen
Schmelz existieren. Im Rahmen der ASR ist jedoch bei
In den letzten Jahren ist das Sortiment des kiefer-
orthopädischen Feininstrumentariums zur ASR enorm
erweitert worden. Dem Behandler stehen für die
Schmelz reduktion drei mögliche Grundprinzipien und
die entsprechdenen Instrumente zur Verfügung:
1.
diamantierte Schleifkörper, die mit oszillierenden
Hubbewegungen arbeiten;
2.
diamantierte Handstreifen, die in sägezahnartiger
Weise manuell benutzt werden;
3.
fein diamantierte Flammen, die den Schmelz rotie-
rend abtragen.
In Tabelle 2 werden für jede Vorgehensweise exem-
plarisch Schleifkörper vorgestellt. Die verschiedenen
Methoden zeigen in der klinischen Anwendung unter-
schiedliche Vor- und Nachteile (Tab. 3).
Entstehende Oberflächenrauigkeiten
Ein weiterer wichtiger Gesichtspunkt ist die Betrach-
tung der im Zahnschmelz entstehenden Rauigkeiten.
Die Autoren haben sowohl die verschiedenen Metho-
den untersucht als auch die Notwendigkeit einer an-
schließenden Politur überprüft. Zur Illustration werden
Methode Oszillierende Schleifkörper Diamantierte Handstreifen Rotierende fein
diamantierte Flammen
Zugangsmöglichkeit + +/- (distal -) +
Konturierungsmöglichkeit + +/- +/-
Verkanten der Schleifkörper +/- +/- +
Benötigte Zeit pro Fläche + - +/-
Anmerkungen Wegen der Flexibilität der
Schleifkörper weist diese
Methode die beste Konturie-
rungsmöglichkeit auf.
Diese Anwendung gestaltet
sich besonders im Seitenzahn-
bereich schwierig. Die
Handhabung der Strips ist der
maschinellen Vorgehensweise
sowohl bezüglich des zeitlichen
Aufwands als auch im Hinblick
auf die Bearbeitung in der
distalen Region unterlegen.
Aufgrund der Starrheit der
flammenförmigen Schleif-
körper ist die Konturierung
eines physiologischen,
punktförmigen Kontaktes
schwierig. Es entsteht ein
eher flächiger Approximal-
bereich. Ferner wird beim
Konturieren aufgrund der
Flammenform inzisal mehr
abgetragen als zervikal.
Tab. 3Übersicht über die klinische Anwendbarkeit der unterschiedlichen Methoden

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Approximale Schmelzreduktion und ihre Nebenwirkungen
Abb. 2a bis eDie oszillierende Methode
(a). Profilometrische Aufnahmen vor (b) und
nach (c) Politur sowie rasterelektronen-
mikroskopische Aufnahmen vor (d) und
nach (e) Politur
Abb. 3a bis eDie manuelle Methode (a).
Profilometrische Aufnahmen vor (b) und
nach (c) Politur sowie rasterelektronen-
mikroskopische Aufnahmen vor (d) und
nach (e) Politur
a
a
b
b
d
d
c
c
e
e
der Auswahl der zu verwendenden Instrumente be-
sondere Aufmerksamkeit geboten. Wenn der Schmelz
durch die ASR reduziert wird, sollten in jedem Fall die
Oberflächen poliert werden. Die signifikant feineren
Oberflächen lassen den mit der Politur verbundenen
erhöhten Zeitaufwand gerechtfertigt erscheinen. Bei
der am häufigsten angewendeten manuellen Methode
gestaltet es sich jedoch schwieriger, eine gut polierte
200 μm
1 mm
1 mm
200 μm

1600 Quintessenz 2012;63(12):1595-1602
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Approximale Schmelzreduktion und ihre Nebenwirkungen
Abb. 4a bis eDie rotierende Methode (a).
Profilometrische Aufnahmen vor (b) und
nach (c) Politur sowie rasterelektronen-
mikroskopische Aufnahmen vor (d) und
nach (e) Politur
Abb. 5a und bUnbehandelter Schmelz.
Profilometrische (a) und rasterelektronen-
mikroskopische (b) Aufnahme
abd
c
a
e
b
Abb. 6Rauigkeit des Zahnschmelzes (in nm) bei den
unterschiedlichen Methoden: ohne Politur (grün), mit Politur
(blau) und exemplarisch unbehandelter Schmelz
200 μm
1 mm
1 mm
Rauigkeit (in nm)
rotierend manuell unbehandeltoszillierend
ASR mit Politur
ASR ohne Politur

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Approximale Schmelzreduktion und ihre Nebenwirkungen
noch kontrovers diskutiert. Eine Metaanalyse von Bollen3
konnte zeigen, dass es einen Zusammenhang zwi-
schen der Malokklusion „Engstand“ und einer erhöhten
Prävalenz von Parodontopathien gibt. Dennoch sind
nur wenige systematische Nachuntersuchungen vor-
handen. Keine der Studien geht jedoch auf die unter-
schiedlichen Methoden ein. In einigen retrospektiven
Studien konnte weder ein vermehrtes Auftreten von
Parodontalerkrankungen noch ein verstärkter Knochen-
abbau aufgezeigt werden. Ferner entstanden auch quan-
titativ nicht mehr gingivale Rezessionen1,17,18. Ganz im
Gegenteil: Mit einem Vorher-nachher-Vergleich mittels
Zahnfilmen konnte im Anschluss an die kieferorthopä-
dische Auflösung eines Engstandes durch ASR eine
signifikante Verbreiterung des interradikulären Bereiches
nachgewiesen werden. Somit ließe sich eher auf eine
Verbesserung der parodontalen Situation schließen18.
Dennoch scheint die Behandlung schwarzer Drei-
ecke durch das Aneinanderrücken der Zähne therapeu-
Zahnoberfläche zu erzielen. Dies ist besonders beim
Einsatz von diamantierten Handstreifen der Fall.
Radlanski et al.13 griffen dieses Thema in einem In-
vivo-Versuch auf und konnten als Problem erhöhte
Plaqueablagerungen in den Tiefen der Furchen nach-
weisen, welche auch nach dem täglichen Gebrauch
von Zahnseide vorhanden waren. Dennoch zeigte sich
selbst bei diesen Untersuchungen kein signifikant er-
höhtes Kariesrisiko13. In anderen retrospektiven Studi-
en wurden ebenfalls keine Nachteile in Form einer er-
höhten Kariesinzidenz an mittels ASR behandelten
Zähnen gefunden8,17,18. Auch Untersuchungen, die
sich mit möglichen Überempfindlichkeiten der Zähne
beschäftigten, gelang es nicht, iatrogene Folgeschä-
den nachzuweisen17. Es war kein Anstieg der Sensibili-
tät gegenüber Temperaturunterschieden oder anderen
Noxen erkennbar.
Der letzte mögliche Nachteil, nämlich Wechselwirkun-
gen auf die parodontale Situation, wird in der Literatur
Abb. 7a bis fInitialbefund: Ansicht von vorne (a), Aufbiss Oberkiefer (b) und Aufbiss Unterkiefer (c). Endbefund nach
kieferorthopädischer Intervention mit Platzbeschaffung durch ASR: Ansicht von vorne (d), Aufbiss Oberkiefer (e) und Aufbiss
Unterkiefer (f)
d
a
e
b
f
c

1602 Quintessenz 2012;63(12):1595-1602
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Approximale Schmelzreduktion und ihre Nebenwirkungen
Fazit
Die ASR ist eine invasive Therapieoption, welche aber
bei richtigem klinischem Vorgehen keine signifikanten
Nachteile mit sich zu bringen scheint. Bei der Auswahl
der ASR-Technik sollte darauf geachtet werden, dass
t
möglichst glatte Oberflächen entstehen,
t
die Behandlung für den Patienten so atraumatisch
wie möglich verläuft und
t
eine effiziente Durchführbarkeit gewährleistet ist.
tische Grenzen zu besitzen. Es sollte vor der Behand-
lung immer der interradikuläre Abstand der Wurzeln
betrachtet werden, um ein Aneinanderrücken der Wur-
zeln von mehr als 0,8 mm zu vermeiden. Dies könnte
sich sonst langfristig nachteilig auf die parodontale
Situation auswirken10.
Klinisches Beispiel
In den Abbildungen 7a bis f wird ein klinisches Bei-
spiel von einer Patientin mit einem tertiären Engstand
gezeigt. Die kieferorthopädische Behandlung wurde
mit einem Aligner-System und ASR durchgeführt.
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