ArticlePDF Available

Abstract and Figures

No es infrecuente la situación en que por problemas de eficacia o tolerabilidad un antidepresivo deba ser sustituido por otro. En este artículo exponemos estrategias para realizar esta sustitución con seguridad para el paciente. Optar por una de ellas ante un paciente concreto implica valorar la situación clínica, el motivo de la sustitución y las características farmacológicas de los antidepresivos involucrados.
Content may be subject to copyright.
286 FMC. 2016;23(5):286-9
¿Cómo se hace?
Estrategias para el cambio
de antidepresivos
Según la situación clínica del paciente, el motivo de la sustitu-
ción y las características farmacológicas de los fármacos invo-
lucrados pueden considerarse varias estrategias6 para realizar
el cambio con seguridad (fig. 1, tabla 1). Los principales ries-
gos que hay que evitar cuando realizamos un cambio son la
eventual aparición de síntomas de retirada al suspender un an-
tidepresivo (tabla 2) y la interacción farmacológica cuando se
solapa la administración de dos antidepresivos, que puede
causar efectos adversos eventualmente graves como el síndro-
me serotoninérgico (tabla 3).
Cambio directo
El antidepresivo actual del paciente se detiene bruscamente
y el nuevo antidepresivo se inicia al día siguiente. La ventaja
de este método es que es rápida y simple aun cuando existe
el riesgo de síntomas de retirada o interacciones medica-
mentosas.
Esta opción puede ser adecuada si el primer antidepresivo
se ha estado tomando poco tiempo (por ejemplo, menos de
6 semanas) y es poco probable que cause síntomas de dis-
continuación, o si se han producido efectos secundarios gra-
ves con el primer antidepresivo.
La interrupción brusca también puede ser aceptable cuan-
do se cambia a un fármaco con un modo de acción similar
(por ejemplo, de un ISRS a otro ISRS o a duloxetina).
Cambio simultáneo (cross-tapering)
La retirada progresiva del primer antidepresivo y la instaura-
ción gradual del nuevo se realizan simultáneamente y, por
un tiempo, ambos tratamientos se superponen, aunque no a
dosis plenas. Con esta estrategia evitamos que el paciente
quede sin tratamiento en ningún momento, aunque la admi-
nistración concomitante de dos antidepresivos puede dar lu-
Introducción
Aunque los antidepresivos son, en general, eficaces para
tratar la depresión, no es rara la situación en que la res-
puesta terapéutica obtenida en un paciente concreto no es
satisfactoria. Se ha observado que solo el 50% de los pa-
cientes responden al antidepresivo inicial, y poco más de
un tercio de los pacientes logran la plena remisión de la
clínica1. Ante esta situación o bien cuando existen proble-
mas de tolerabilidad del fármaco, una opción es sustituir el
antidepresivo no eficaz —o no tolerado— por otro antide-
presivo.
Cuando se establece un nuevo tratamiento, los inhibido-
res selectivos de la recaptación de serononina (ISRS) sue-
len ser la primera opción2. Es relativamente frecuente que
precozmente aparezcan efectos adversos, que en general
podremos manejar sin suspender el tratamiento. Sin embar-
go, a veces son tan intensos o molestos que nos planteamos
retirar el antidepresivo y sustituirlo por otro. En esta situa-
ción, cambiar un antidepresivo por otro dentro del mismo
grupo (un ISRS por otro ISRS) puede ser una buena op-
ción, con la precaución de iniciar el segundo antidepresivo
a dosis baja y aumentándola gradualmente para favorecer
la tolerabilidad3.
Cuando la respuesta terapéutica obtenida con el primer
fármaco ensayado es nula, es muy clara la recomendación de
cambiar de antidepresivo. En cambio, cuando se obtiene una
respuesta parcial antes de la sustitución habitualmente ha-
bría que intentar otras estrategias como optimizar (ajustar) la
dosis del antidepresivo dentro de su rango terapéutico, u
otras2. La evidencia científica a favor de la conducta común
de sustituir un antidepresivo por uno de un grupo diferente
intentando conseguir mayor eficacia (por ejemplo, un ISRS
por un antidepresivo dual) es débil y no se han demostrado
ventajas reales frente a la sustitución dentro del mismo gru-
po (por ejemplo, un ISRS por otro ISRS)4,5.
¿Cómo cambiar de antidepresivo?
Enric Aragonès
Centre d’Atenció Primària de Constantí. Institut Català de la Salut. Tarragona. España.
Grupo de Investigación en Salud Mental/Atención Primaria de Tarragona. IDIAP Jordi Gol.
Correo electrónico: earagones.tarte.ics@gencat.cat
Aragonès E. ¿Cómo cambiar de antidepresivo?
FMC. 2016;23(5):286-9 287
gar a un mayor riesgo de interacciones entre los fármacos y
de efectos adversos.
Algunos ISRS (fluvoxamina, fluoxetina y paroxetina) in-
hiben el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos y pue-
den aumentar sus niveles plasmáticos y su toxicidad; por
tanto cabe ser cautelosos en los cambios que involucren una
administración simultánea de estos fármacos.
La clomipramina tiene un potente efecto serotoninérgi-
co y no debería administrarse junto con ISRS, venlafaxi-
na o duloxetina debido al riesgo de síndrome serotoninér-
gico.
Cambio solapado
En esta opción, los cambios de dosis se realizan por pasos.
El tratamiento antidepresivo inicial se mantiene en su dosis
plena mientras se introduce paulatinamente el segundo anti-
depresivo hasta que se alcanza una dosis óptima. Cuando el
nuevo tratamiento antidepresivo está instaurado, se retira
progresivamente el antidepresivo inicial.
Esta estrategia puede ser útil cuando se ha conseguido
una respuesta parcial y queremos preservar el efecto obteni-
do, ya que en todo momento el paciente está recibiendo un
tratamiento a dosis plenas. Como en la opción anterior, la
administración simultánea de ambos antidepresivos (en este
caso a dosis plenas) aumenta la probabilidad de interaccio-
nes y efectos adversos.
Cambio secuencial
El antidepresivo inicial se retira de forma gradual, y solo
cuando este tratamiento haya sido completamente retirado se
introduce el nuevo antidepresivo y se titula hasta alcanzar la
dosis óptima. Esta opción evita la administración simultánea
de ambos antidepresivos y es más segura. Tiene el inconve-
niente de su lentitud, especialmente si se incluye un período
Dosis
Tiempo
Cambio directo
Cambio solapado
Dosis
Tiempo
Dosis
Tiempo
Dosis
Tiempo
Dosis
Tiempo
Cross-tapering
Cambio secuencial Cambio secuencial con período de lavado
Lavado
Figura 1. Representación esquemática de diferentes estrategias para realizar la sustitución de antidepresivos.
Aragonès E. ¿Cómo cambiar de antidepresivo?
288 FMC. 2016;23(5):286-9
TABLA 1. Consideraciones en el cambio de antidepresivos
Hacia
Desde IMAO Tricíclicos ISRSbISRSN Mirtazapina
IMAO Período de lavado de
2 semanas
Período de lavado
de 2 semanas
Período de lavado
de 2 semanas
Período de lavado
de 2 semanas
Tricíclicos Período de
lavado de 2
semanas
Cross-tapering, con
precaución
Reducir la dosis a la
mitad, introducir
el ISRS, luego
retirar
paulatinamentea
Cross-tapering, con
precaución.
Introducir ISRSN
paulatinamentea
Cross-tapering, con
precaución
ISRSbPeríodo de
lavado de al
menos
1 semana. Con
fluoxetina
lavado de 5-6
semanas
Cross-tapering, con
precaución. Con
fluoxetina, lavado
de 1 semana.
Iniciar el tricíclico
a dosis bajasa
Secuencial.
Considerar
lavado de 7 días
si partimos de
fluoxetina
Cross-tapering, con
precaución.
Introducir ISRSN
paulatinamente
Cross-tapering, con
precaución
ISRSN Período de
lavado de 1-2
semanas
Cross-tapering, con
precaución. Iniciar
el tricíclico a dosis
bajasa
Cross-tapering, con
precaución
Secuencial Cross-tapering, con
precaución
Mirtazapina Período de
lavado de 2
semanas
Cross-tapering, con
precaución. Iniciar
el tricíclico a dosis
bajas
Cross-tapering, con
precaución
Cross-tapering, con
precaución
IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa (particularmente los no selectivos e irreversibles); ISRNS: inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y serotonina
(venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina); ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
a No administrar conjuntamente clomipramina con ISRS, venlafaxina o duloxetina.
b Debido a su larga semivida, las interacciones con fluoxetina pueden ocurrir hasta 5 semanas después de la retirada.
Adaptado de: The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 11.ª ed. London: Wiley, 2012.
TABLA 2. Síndrome de retirada de antidepresivos
Puede aparecer en el 20% de los casos al suspender la medicación antidepresiva bruscamente cuando esta se había tomado durante más de
6 semanas
A veces puede aparecer en casos de reducción u olvido ocasional de la dosis
Es más frecuente con algunos antidepresivos de semivida corta como venlafaxina o paroxetina
Se caracteriza por un cuadro seudogripal: náuseas, cefalea, escalofríos y malestar general y síntomas neurológicos: parestesias, insomnio,
calambres
Los síntomas normalmente son leves y se resuelven por sí solos (en 1-2 semanas), pero en ocasiones pueden llegar a ser intensos
Para evitar el síndrome de discontinuación se recomienda una reducción gradual de la dosis antes de retirar el fármaco definitivamente
Fuente: Warner CH, Bobo W, Warner C, Reid S, Rachal J. Antidepressant discontinuation syndrome. Am Fam Physician. 2006;74:449-56.
TABLA 3. Síndrome serotoninérgico
Se produce por un aumento excesivo de los niveles de neurotransmisión serotoninérgica en el sistema nervioso central y periférico
La gravedad es variable, desde síntomas leves y transitorios en algunos pacientes hasta cuadros graves
Puede cursar con taquicardia, agitación, temblores, hipertermia con diaforesis, hiperreflexia, diarrea, descoordinación, mioclonos.
Puede estar causado por una interacción farmacodinámica al administrar concomitantemente dos fármacos serotoninérgicos y también
farmacocinética cuando la interacción ocasiona un aumento de los niveles plasmáticos del fármaco causante
Habitualmente el paciente mejora rápidamente en las primeras 24 h tras suspender la medicación causante
Fuente: Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005;352:1112-20.
Aragonès E. ¿Cómo cambiar de antidepresivo?
FMC. 2016;23(5):286-9 289
de lavado entre ambos antidepresivos. Además, durante un
tiempo el paciente deprimido estará recibiendo tratamiento a
dosis subterapéuticas, con las eventuales consecuencias clí-
nicas que deberemos valorar.
Esta opción podría estar indicada cuando la respuesta a
la medicación inicial ha sido nula, no se precisa período
de lavado y el cambio puede realizarse con relativa rapi-
dez.
En algunas situaciones es conveniente un período de la-
vado. Por la larga semivida de la fluoxetina, si se prevé el
riesgo de interacciones, se recomienda un período de lava-
do de 4-7 días. Aunque los inhibidores de la monoami-
nooxidasa (IMAO) son escasamente utilizados, cabe recor-
dar que tienen un elevado potencial de interacciones y
efectos adversos graves y si el fármaco actual es un IMAO
no selectivo se requiere un período de lavado de 2-3 sema-
nas.
Bibliografía
1. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Stewart JW,
Warden D, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpa-
tients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J
Psychiatry. 2006;163:1905-17.
2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la
Depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la De-
presión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igual-
dad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-
t); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2013/06.
3. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Depression. The
Treatment and Management of Depression in Adults (Updated Edition).
NICE Clinical Guidelines, No. 90. Leicester (UK): British Psychological
Society; 2010.
4. Papakostas GI, Fava M, Thase ME. Treatment of SSRI-resistant depres-
sion: a meta-analysis comparing within-versus across-class switches.
Biol Psychiatry. 2008;63:699-704.
5. Souery D, Serretti A, Calat R, Oswald P, Massat I, Konstantinidis A, et
al. Switching antidepressant class does not improve response or remis-
sion in treatment-resistant depression.J Clin Psychopharmacol. 2011;31:
512-6.
6. Jefferson JW. Strategies for switching antidepressants to achieve maxi-
mum efficacy adolescents. J Clin Psychiatry. 2008;69 Suppl E1:14-8.
ResearchGate has not been able to resolve any citations for this publication.
Article
Full-text available
This report describes the participants and compares the acute and longer-term treatment outcomes associated with each of four successive steps in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) trial. A broadly representative adult outpatient sample with nonpsychotic major depressive disorder received one (N=3,671) to four (N=123) successive acute treatment steps. Those not achieving remission with or unable to tolerate a treatment step were encouraged to move to the next step. Those with an acceptable benefit, preferably symptom remission, from any particular step could enter a 12-month naturalistic follow-up phase. A score of <or=5 on the Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self-Report (QIDS-SR(16)) (equivalent to <or=7 on the 17-item Hamilton Rating Scale for Depression [HRSD(17)]) defined remission; a QIDS-SR(16) total score of >or=11 (HRSD(17)>or=14) defined relapse. The QIDS-SR(16) remission rates were 36.8%, 30.6%, 13.7%, and 13.0% for the first, second, third, and fourth acute treatment steps, respectively. The overall cumulative remission rate was 67%. Overall, those who required more treatment steps had higher relapse rates during the naturalistic follow-up phase. In addition, lower relapse rates were found among participants who were in remission at follow-up entry than for those who were not after the first three treatment steps. When more treatment steps are required, lower acute remission rates (especially in the third and fourth treatment steps) and higher relapse rates during the follow-up phase are to be expected. Studies to identify the best multistep treatment sequences for individual patients and the development of more broadly effective treatments are needed.
Article
The management of treatment-resistant depression is a much debated issue. In particular, the evidence supporting the commonly suggested sequential use of antidepressants from 2 different pharmacological classes is weak. This retrospective study was undertaken to investigate whether there is a better response in nonresponders switched to a different class of antidepressants (across-class) compared with nonresponders switched to an antidepressant from the same class (within-class). Three hundred forty patients with primary major depressive disorder were recruited in the context of a European multicenter project. Subjects whose current depressive episode had failed to respond to a first antidepressant trial of adequate dose and duration were included. There was no significant difference in response or remission rates between the across-class and within-class groups after controlling for possible confounders. In depressed nonresponders to a previous antidepressant treatment, switching to a different class of antidepressants was not associated with a better response or remission rate.
Article
Two broad treatment options exist for switching antidepressants for depressed patients who fail to respond to a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI): either a second course of SSRI therapy or a different class of antidepressants. The goal of the present work was to conduct a meta-analysis of studies comparing these two switch strategies. Several sources were searched for randomized clinical trials comparing these two switch strategies. Data from four clinical trials (n = 1496) were combined using a random-effects model. Patients randomized to switch to a non-SSRI antidepressant (bupropion, mirtazapine, venlafaxine) were more likely to experience remission than patients switched to a second SSRI (risk ratio = 1.29, p = .007). Pooled remission rates were 28% (for non-SSRIs) and 23.5% (for SSRIs). There was also a nonsignificant trend (p = .1) in the rate of discontinuation due to intolerance favoring the within-class switch strategy (risk ratio = 1.23). There was no difference in response rates between the two treatment groups. These results suggest a modest yet statistically significant advantage in remission rates when switching patients with SSRI-resistant depression to a non-SSRI rather than an SSRI antidepressant. With the number needed to treat (NNT) statistic as one indicator of clinical significance, nearly 22 SSRI nonresponders would need to be switched to a non-SSRI rather than a second SSRI antidepressant to obtain one additional remitter. This difference falls well below the mark of NNT = 10 suggested by the United Kingdom's National Institute of Clinical Excellence but nonetheless might be of public health relevance given the large number of SSRI-resistant patients switched to an SSRI versus a non-SSRI antidepressant.
Article
If a patient with major depressive disorder has not responded after an adequate trial of an antidepressant medication, switching to another antidepressant of the same class or a different class may help. When choosing an alternative antidepressant, clinicians should consider the patient's symptoms, drug preferences, and psychiatric and medical comorbidities, as well as drug tolerability, interactions, mechanisms of action, and cost. A wide range of antidepressants is available from a variety of classes, including selective serotonin reuptake inhibitors, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors, tricyclics, and monoamine oxidase inhibitors (MAOIs). From current evidence, it appears that a switch within or between any class is legitimate. When switching between antidepressants, an appropriate switching strategy should be used. Although a sufficient washout period is essential when switching to or from an MAOI, in switches between other classes of antidepressant, no single strategy has proven benefit over another. The direct approach to switching, the crossover approach, the moderate approach, and the conservative approach are all commonly used in clinical practice. Each switch strategy has advantages and disadvantages, and the choice should be made based on the patient, the patient's illness, the medications involved, and clinical judgment.
National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Depression. The Treatment and Management of Depression in Adults
National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Depression. The Treatment and Management of Depression in Adults (Updated Edition). NICE Clinical Guidelines, No. 90. Leicester (UK): British Psychological Society; 2010.