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La ventilation auto-asservie après SERVE-HF : le chant du cygne ?

Authors:
  • Polyclinique Saint-Privat
Revue
des
Maladies
Respiratoires
(2016)
33,
641—644
Disponible
en
ligne
sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
LETTRE
À
LA
RÉDACTION
La
ventilation
auto-asservie
après
SERVE-HF
:
le
chant
du
cygne
?
Adaptive
servo-ventilation
after
the
SERVE-HF
study:
The
swan
song?
Mots
clés
Syndrome
des
apnées
du
sommeil
central
;
Insuffisance
cardiaque
;
Ventilation
auto-asservie
;
Syndrome
d’apnée
du
sommeil
combiné
Keywords
Central
sleep
apnea
syndrome;
Congestive
heart
failure;
Adaptive
servo-ventilation;
Mixed
sleep
apnea
syndrome
Au
terme
d’un
important
travail
d’analyse
des
études
publiées
sur
la
ventilation
auto-asservie
(VAA),
Priou
et
al.
ont
communiqué
dans
la
Revue
des
maladies
respiratoires
une
synthèse
visant
à
proposer
des
conduites
pratiques
et
un
éclairage
sur
les
conséquences
de
l’étude
SERVE-HF
[1].
Avec
le
recul
de
l’impact
de
ces
propositions
sur
la
pratique
quo-
tidienne
des
cliniciens,
certains
points
nous
semblent
devoir
être
précisés.
Il
existe
un
consensus
en
France
entre
sociétés
savantes,
tutelles
et
fabricants
pour
ne
pas
proposer
une
VAA
chez
les
patients
nouvellement
diagnostiqués
de
phénotype
«
SERVE-
HF
»
(Tableau
1).
Par
contre,
l’attitude
vis-à-vis
des
patients
de
phénotype
SERVE-HF
déjà
appareillés
n’est
pas
consen-
suelle.
L’Agence
nationale
de
sécurité
du
médicament
qui
fait
autorité
sur
l’utilisation
des
dispositifs
médicaux
en
France
a
publié
sur
son
site
Internet
les
notes
d’information
de
sécurité
des
trois
fabricants
de
VAA.
Ainsi,
si
le
13
mai
2015,
le
fabricant
ResMed®promoteur
de
l’étude
SERVE-
HF
propose
«
l’arrêt
immédiat
de
la
VAA
des
patients
déjà
traités
»,
le
fabricant
Philips
Respironics®propose
le
5
juin
2015
que
«
les
patients
actuellement
appareillés
doivent
être
évalués
et
l’éventualité
de
mettre
fin
à
la
thérapie
par
VAA
doit
être
discutée
»,
le
fabricant
Weinmann®pro-
posant
le
même
jour
«
il
est
toutefois
déconseillé
de
mettre
fin
au
traitement
par
VAA
de
fac¸on
incontrôlée
et
sans
tenir
compte
de
la
situation
individuelle
».
Le
caractère
potentiel-
lement
médico-légal
de
ces
informations
de
sécurité
n’aura
échappé
à
personne.
Ces
nuances
et
différences
dans
le
posi-
tionnement
des
fabricants
ne
sont
finalement
que
le
reflet
de
celui
de
nos
sociétés
savantes.
Si
l’arrêt
de
la
VAA
est
for-
tement
recommandé
par
l’American
Academy
of
Sleep
Medi-
cine
sur
son
site
web
à
la
date
du
15
mai
2015,
la
position
de
la
Fédération
franc¸aise
de
pneumologie
sur
son
site
web
à
la
date
du
18
mai
2015
est
plus
nuancée
:
«
La
question
de
la
conduite
à
tenir
concernant
les
patients
à
risque
actuel-
lement
traités
se
pose
avec
acuité.
.
.le
risque
paraît
plus
important
chez
les
patients
présentant
une
altération
sévère
de
la
fonction
ventriculaire
».
Effectivement,
dans
la
publi-
cation
désormais
disponible
de
l’étude
SERVE-HF,
l’analyse
de
sous-groupe
ne
retrouve
pas
de
surmortalité
cardiovas-
culaire
chez
les
patients
présentant
une
fraction
d’éjection
ventriculaire
gauche
(FEVG)
>
30
%
(ni
chez
ceux
ayant
moins
de
20
%
de
respiration
de
Cheyne-Stokes)
[2].
Comme
il
est
mentionné
dans
la
synthèse
de
Priou
et
al.
[1],
les
modali-
tés
d’un
éventuel
arrêt
de
la
VAA
ne
sont
pas
simples
car
le
risque
d’aggravation
hémodynamique
de
l’insuffisance
car-
diaque
(IC)
n’est
pas
nul.
Des
registres
d’arrêt
de
la
VAA
ont
été
mis
en
place
pour
évaluer
plus
précisément
ce
risque.
La
situation
est
d’autant
plus
confuse
que
les
résultats
de
l’étude
SERVE-HF
ont
été
une
véritable
surprise
et
qu’ils
sont
fragilisés
actuellement
par
les
faiblesses
méthodolo-
giques
soulignées
par
Bradley
et
Floras
[3]
mais
également
par
Javaheri
et
al.
[4]
:
étude
ouverte,
faible
observance
à
la
VAA,
données
manquantes
ou
violation
du
protocole
sur
la
valeur
de
la
FEVG,
hétérogénéité
de
la
randomisation,
pas
de
données
de
suivi
des
traitements
associés.
.
.
De
fait,
les
cliniciens
sont
confrontés
à
un
choix
cornélien
chez
les
patients
de
phénotype
SERVE-HF
déjà
appareillés,
mais
également
à
la
problématique
du
«
que
faire
?
»
chez
les
patients
nouvellement
diagnostiqués.
Il
n’y
a
aucune
donnée
publiée
permettant
de
penser
que
le
problème
puisse
être
résolu
en
changeant
d’appareil
de
VAA.
Si
les
arguments
scientifiques
existent
pour
dire
qu’elles
sont
différentes
(algorithme
de
détection
et
de
traitement
différents,
une
étude
sur
banc
mettant
en
évi-
dence
des
différences
d’efficacité
[5]),
nous
ne
disposons
d’aucune
donnée
publiée
évaluant
les
conséquences
cli-
niques
de
ces
différences
chez
le
patient.
Il
est
donc
tout
aussi
impossible
d’affirmer,
n’ayant
pas
identifié
la
raison
de
la
surmortalité
cardiovasculaire
dans
l’étude
SERVE-HF,
que
toutes
les
machines
de
VAA
sont
concernées,
à
moins
de
formuler
l’hypothèse
que
toute
thérapeutique
ventilatoire
puisse
être
potentiellement
contre-indiquée
chez
certains
patients
(y
compris
la
pression
positive
continue
(PPC),
dont
l’analyse
post-hoc
de
Arzt
et
al.
[6]
avait
souligné
la
sur-
mortalité
des
patients
gardant
un
index
d’apnées-hypopnées
(IAH)
supérieur
à
15).
Cette
hypothèse
n’est
pas
dénuée
de
sens
si
on
tient
compte
de
l’impact
hémodynamique
de
la
pression
générée
par
les
systèmes
de
ventilation.
Non
seule-
ment
il
semble
y
avoir
trois
phénotypes
de
réponse
à
la
PPC
en
termes
de
débit
cardiaque
(amélioration,
pas
d’effet
ou
dégradation)
des
patients
IC
à
FEVG
altérée,
mais
cette
réponse
peut
varier
en
fonction
du
niveau
de
pression
de
642
Lettre
à
la
rédaction
Tableau
1
Caractéristiques
du
patient
de
phénotype
«
SERVE-HF
».
FEVG
45
%
(quelle
que
soit
la
méthode
d’évaluation)
Dyspnée
NYHA
de
classe
III
ou
IV,
voir
II
(avec
alors
au
moins
une
hospitalisation
pour
insuffisance
cardiaque
dans
les
24
mois
précédents)
Syndrome
d’apnées
à
prédominance
centrale
avec
IAH
>
15/h
dont
plus
de
50
%
d’événements
centraux
et
IAH
central
>
10/h
en
polygraphie
ou
polysomnographie
Traitement
médical
cardiologique
optimisé
traitement
pour
un
même
patient
(semblable
à
un
effet
dose
favorable
ou
délétère).
L’apparente
bonne
tolérance
jugée
par
la
seule
pression
artérielle
peut
en
fait
être
associée
à
une
dégradation
silencieuse
du
débit
cardiaque
en
écho-
cardiographie
[7].
Difficile
d’imaginer
qu’une
altération
de
la
fonction
myocardique
engendrée
par
la
pressurisation
soit
bénéfique
au
patient
IC
:
nous
devons
donc
probable-
ment
évoluer
dans
nos
pratiques
et
proposer
à
ces
patients
des
contrôles
hémodynamiques
sous
machine
pour
vérifier
l’innocuité
des
pressions
générées.
Au
final,
comme
le
sou-
lignent
Priou
et
al.
[1],
à
part
la
PPC
en
pression
constante
(et
seulement
alors
lorsque
l’IAH
sous
PPC
est
inférieur
à
15
[6]),
aucun
des
traitements
alternatifs
à
la
VAA
n’a
fait
preuve
d’une
amélioration
de
la
mortalité
des
patients
de
phénotype
SERVE-HF.
Certaines
sociétés
savantes
ont
évoqué
la
possibilité
d’un
traitement
alternatif
par
oxygénothérapie
mais
il
convient
de
rappeler
que
le
nouveau
cadre
réglemen-
taire
en
France
de
remboursement
de
l’oxygénothérapie
ne
prévoit
pas
la
prise
en
charge
de
ces
patients.
Le
positionnement
de
la
VAA
est
tout
aussi
délicat
pour
les
patients
IC
avec
un
syndrome
d’apnée
du
sommeil
(SAS)
combiné
la
proportion
respective
d’événements
centraux
et
obstructifs
est
variable.
Ces
patients
n’ont
pas
fait
l’objet
de
recommandation
[1].
Les
très
rares
études
disponibles
randomisées
prospectives
avec
un
critère
d’évaluation
de
qualité
de
vie
(Tableau
2)
[8—10]
ont
utilisé
des
critères
d’inclusions
différents
rendant
impossible
l’identification
de
phénotype
de
patients
[11],
aucune
ne
comportant
un
cri-
tère
d’évaluation
de
la
mortalité.
Quelques
grandes
lignes
semblent
toutefois
se
dessiner
avec
des
conséquences
pra-
tiques.
Il
existe
chez
ces
patients
une
hétérogénéité
de
la
réponse
à
la
PPC
[12],
la
VAA
ne
fait
pas
toujours
mieux
en
termes
de
qualité
de
vie
mais
pourrait
peut-être
se
positionner
en
seconde
intention
chez
les
patients
non
répondeur
à
la
PPC
(la
«
non-réponse
»
restant
à
définir
de
manière
consensuelle,
le
degré
d’altération
de
la
FEVG
et
la
proportion
d’événements
centraux
du
patient
devant
pro-
bablement
aussi
être
pris
en
compte
dans
la
décision
de
passage
à
la
VAA,
par
extension
aux
résultats
de
l’étude
SERVE-HF).
L’étude
SERVE-HF
a
eu
le
mérite
de
souligner
notre
défi-
cit
de
connaissance
et
de
médecine
fondée
sur
les
preuves
dans
le
domaine
de
la
VAA
et
du
traitement
de
l’apnée
du
patient
IC.
On
ne
peut
que
se
résoudre
dans
l’immédiat
à
attendre
les
résultats
des
analyses
complémentaires
de
SERVE-HF
et
des
autres
études
en
cours.
En
particulier,
une
Tableau
2
Principales
études
randomisées
prospectives
ventilation
auto-asservie
et
syndrome
d’apnée
combiné.
Études
Nombre
de
patient
Traitement
évalués
Durée
étude
IAH
initial/h
%
IAH
central
ou
IAH
central
FEVG
initiale
(%)
Résultats
principaux
statistiquement
significatifs
(en
intention
de
traiter)
Kasai
et
al.
[8]
(2010)
31
patients
VAA
versus
PPC
3
mois
VAA
:
36,3
±
19,4/h
53,8
%
±
29,3
PPC
:
38,6
±
13,9/h
52,8
%
±
28,6
VAA
:
35,7
±
12,9
PPC
:
36
±
8,1
VAA
versus
PPC
à
3
mois
:
baisse
de
l’IAH
plus
importante
;
amélioration
de
la
qualité
de
vie
et
du
test
de
marche
de
6
minutes
plus
importante
;
amélioration
de
la
FEVG
plus
importante
;
observance
machine
plus
importante
Randerath
et
al.
[9]
(2012)
70
patients
VAA
versus
PPC
12
mois
VAA
:
46,8
±
23,6/h
dont
IAH
cen-
tral
=
23,1
±
13,2/h
PPC
:
40,8
±
17,1/h
dont
IAH
cen-
tral
=
21,8
±
11,7/h
VAA
:
47,4
±
15,9
PPC
:
43,2
±
16,4
VAA
versus
PPC
à
1
an
:
baisse
de
l’IAH
central
plus
importante
;
amélioration
du
BNP
plus
important
;
pas
de
différence
d’amélioration
des
paramètres
cardiologiques
écho-cardiographiques
;
amélioration
plus
importante
de
la
VO2max mais
pas
de
différence
qualité
de
vie
(Minnesota)
Arzt
et
al.
[10]
(2013)
72
patients
VAA
et
traitement
médical
versus
traitement
médical
seul
3
mois
VAA
:
48
±
18/h
dont
IAH
central
=
20
±
16/h
Contrôle
:
47
±
19/h
dont
IAH
central
=
19
±
15/h
VAA
:
29,9
±
7,2
Contrôle
:
29,4
±
6,9
VAA
versus
contrôle
à
3
mois
:
baisse
de
l’IAH
global
et
central
;
pas
significatif
sur
BNP,
qualité
de
vie,
FEVG.
En
per
protocole,
significatif
sur
BNP,
qualité
de
vie,
donnée
FEVG
manquante
Lettre
à
la
rédaction
643
seconde
étude
multicentrique
internationale
(ADVENT-HF,
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01128816)
a
pour
objectif
de
mieux
préciser
la
prise
en
charge
des
patients
apnéiques
IC
à
FEVG
altérée.
Cette
étude
fixe
comme
seuil
d’inclusion
un
index
d’apnée-hypopnée
supérieur
à
15,
sans
proportion
exigée
d’événements
obstructifs
ou
centraux.
Cette
étude
ne
répondra
cependant
pas
à
la
question
du
positionnement
relatif
de
la
VAA
et
de
la
PPC
chez
ces
patients
à
SAS
combiné
:
il
n’y
a
pas
de
bras
contrôle
PPC.
Plus
surprenant
encore,
le
choix
de
permettre
un
autopilotage
de
la
pression
expiratoire
de
la
VAA
(choix
paradoxal
si
on
considère
que
l’autopilotage
des
PPC
est
consensuellement
contre-indiqué
chez
les
IC).
Il
n’échappe
à
personne
qu’un
résultat
négatif
d’ADVENT-HF
aurait
des
conséquences
importantes
voir
pourrait
contre-indiquer
définitivement
l’usage
de
la
VAA
chez
les
patients
apnéiques
IC
à
FEVG
altérée,
quel
que
soit
le
type
de
syndrome
d’apnées.
Déclaration
de
liens
d’intérêts
Dany
Jaffuel
a
rec¸u
des
financements
pour
participations
à
des
congrès,
des
honoraires
pour
activités
de
forma-
tion
et
participation
à
des
groupes
d’experts
de
la
part
d’AstraZeneca,
l’Apard,
Bastide
le
confort
médical,
Boston
scientifique,
Oniris,
Orkyn’,
Philips
Respironics,
Vitalaire
et
Weinmann.
Jean
Pierre
Mallet
a
rec¸u
des
financements
pour
parti-
cipations
à
des
congrès,
des
honoraires
pour
activités
de
formation
et
participation
à
des
groupes
d’experts
de
la
part
de
ResMed
et
de
l’Association
pour
l’assistance
respiratoire
à
domicile
(Apard).
Nicolas
Combes
a
rec¸u
des
financements
pour
partici-
pations
à
des
congrès,
des
honoraires
pour
activités
de
formation
et
participation
à
des
groupes
d’experts
de
la
part
de
Boston
scientifique
et
Livanova.
Alain
Palot
a
rec¸u
des
financements
pour
participations
à
des
congrès,
des
honoraires
pour
activités
de
formation
et
participation
à
des
groupes
d’experts
de
la
part
de
l’ARARD,
Philips
Respironics
et
ResMed.
Claudio
Rabec
a
rec¸u
des
honoraires
de
consulting
de
la
part
d’IP
Santé
et
d’Air
Liquide
Medical
System,
des
hono-
raires
pour
des
conférences
de
la
part
de
ResMed,
Philips,
Breas,
Vitalaire,
ADEP
Assistance
et
SOS
Oxygène
et
a
été
pris
en
charge
pour
des
conférences
ou
congrès
par
ANTADIR
Assistance,
Novartis
et
Pfizer.
Nicolas
Molinari
a
rec¸u
des
financements
pour
partici-
pations
à
des
congrès,
des
honoraires
pour
activités
de
formation
et
participation
à
des
groupes
d’experts
de
la
part
d’Oniris.
Samir
Jaber
a
rec¸u
des
financements
pour
participations
à
des
congrès,
des
honoraires
pour
activités
de
formation
et
participation
à
des
groupes
d’experts
de
la
part
de
Maquet,
Draeger,
Hamilton
Medical
et
Fisher
et
Paykel.
Arnaud
Bourdin
a
rec¸u
des
financements
pour
partici-
pations
à
des
congrès,
des
honoraires
pour
activités
de
formation
et
participation
à
des
groupes
d’experts
de
la
part
d’AstraZeneca,
Actelion,
Boeringher
Ingelheim,
Chiesi,
Novartis,
GSK,
Roche
et
Sanofi.
Références
[1]
Priou
P,
d’Ortho
MP,
Damy
T,
et
al.
Adaptive
servo-ventilation:
how
does
it
fit
into
the
treatment
of
central
sleep
apnoea
syndrome?
Expert
opinions.
Rev
Mal
Respir
2015;32:1072—81.
[2]
Cowie
MR,
Woehrle
H,
Wegscheider
K,
et
al.
Adaptive
servo-
ventilation
for
central
sleep
apnea
in
systolic
heart
failure.
N
Engl
J
Med
2015;373:1095—105.
[3]
Bradley
TD,
Floras
JS.
Adaptive
servo-ventilation
and
the
treat-
ment
of
central
sleep
apnea
in
heart
failure:
let’s
not
throw
the
baby
out
with
the
bathwater.
Am
J
Respir
Crit
Care
Med
2016;193:357—9.
[4]
Javaheri
S,
Brown
LK,
Randerath
W,
et
al.
SERVE-HF:
more
questions
than
answers.
Chest
2016,
http://dx.doi.org/
10.1016/j.chest.2015.12.021.
[5]
Zhu
K,
Kharboutly
H,
Ma
J,
et
al.
Bench
test
evaluation
of
adap-
tive
servoventilation
devices
for
sleep
apnea
treatment.
J
Clin
Sleep
Med
2013;9:861—71.
[6]
Arzt
M,
Floras
JS,
Logan
AG,
et
al.
Suppression
of
central
sleep
apnea
by
continuous
positive
airway
pressure
and
transplant-
free
survival
in
heart
failure:
a
post
hoc
analysis
of
the
Canadian
Continuous
Positive
Airway
Pressure
for
Patients
with
Central
Sleep
Apnea
and
Heart
Failure
Trial
(CANPAP).
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Combes
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Pressure-dependent
hemo-
dynamic
effect
of
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severe
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heart
failure:
a
case
series.
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Kasai
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Yoshioka
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Effect
of
flow-triggered
adaptive
servo-ventilation
compared
with
continuous
positive
airway
pressure
in
patients
with
chronic
heart
failure
with
coexisting
obstructive
sleep
apnea
and
Cheyne-Stokes
respi-
ration.
Circ
Heart
Fail
2010;3:140—8.
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Randerath
WJ,
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Long-term
auto-
servoventilation
or
constant
positive
pressure
in
heart
failure
and
coexisting
central
with
obstructive
sleep
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Arzt
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Series
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Auto-servoventilation
in
heart
failure
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sleep
apnoea:
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Jaffuel
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Is
auto-servoventilation
unnecessary
in
patients
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failure
and
apnoea?
Eur
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2014;44:549—51.
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Jaffuel
D,
Combes
N,
Jaber
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Heterogeneity
of
response
to
constant
positive
pressure
in
patients
with
heart
failure
and
coexisting
central
and
obstructive
sleep
apnea:
why?
Chest
2013;143:1833.
D.
Jaffuela,,
J.P.
Malletb,
N.
Combesc,
A.
Palotd,
C.
Rabece,
N.
Molinarif,
S.
Jaberg,
A.
Bourdinb
aMaladies
respiratoires
et
troubles
respiratoires
du
sommeil,
polyclinique
Saint-Privat,
rue
de
la
Margeride,
34760
Boujan-sur-Libron,
France
bInserm
U1046,
département
des
maladies
respiratoires,
université
de
Montpellier
1,
371,
avenue
Doyen-Giraud,
34295
Montpellier
cedex
5,
France
cUnité
de
cardiologie,
clinique
Pasteur,
45,
avenue
de
Lombez,
31076
Toulouse
cedex
3,
France
dInserm
U1067,
CNRS
UMR
7333,
clinique
des
bronches,
allergies
et
du
sommeil,
Assistance
publique—Hôpitaux
de
Marseille,
Aix-Marseille
université,
13015
Marseille,
France
644
Lettre
à
la
rédaction
eService
de
pneumologie
et
soins
intensifs
respiratoires,
centre
hospitalier
et
universitaire
de
Dijon,
14,
rue
Paul-Gaffarel,
21000
Dijon,
France
fInserm
U1046,
département
médical
d’information,
centre
hospitalier
universitaire,
université
de
Montpellier
1,
34090
Montpellier,
France
gInserm
U1046,
département
anesthésie
et
réanimation
B
(DAR
B),
hôpital
Saint-Éloi,
CHU
de
Montpellier,
université
de
Montpellier
1,
34295
Montpellier
cedex,
France
Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
:
dany.jaffuel@wanadoo.fr
(D.
Jaffuel)
Rec¸u
le
19
f´
evrier
2016
;
accepté
le
7
mars
2016
Disponible
sur
Internet
le
5
mai
2016
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.04.001
0761-8425/©
2016
SPLF.
Publié
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Elsevier
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... Dans leur étude de cohorte HypnoLaus, qui comportait l'analyse PSG de 2 121 patients, R. Heinzer et al. (2) ont rapporté que 75 % des événements identifiés étaient des hypopnées. Chez le patient insuffisant cardiaque chronique dont la fraction d'éjection ventriculaire gauche est inférieure à 45 %, se tromper sur le caractère central ou obstructif des hypopnées est susceptible de conduire à une proposition thérapeutique inadaptée, voire dangereuse ; les patients à prédominance centrale d'événements ne devantPour en savoir plus… pas faire l'objet d'une proposition de traitement par ventilation servo-assistée depuis les résultats de l'étude SERVE-HF(19). Malgré des résultats publiés encourageants, le temps du transit de pouls, le son trachéal et la mesure Jawac® ne sont pas aujourd'hui reconnus par l'AASM comme des aides validées au codage(16). ...
Article
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L e syndrome d'apnées/hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) se caractérise par la survenue, lors du sommeil, d'épisodes d'inter-ruption ou de réduction de la ventilation (appelés respectivement apnées et hypopnées). Le SAHOS est associé anatomiquement à un collapsus répété plus ou moins complet des voies aérodigestives supé-rieures (VADS). Ces épisodes d'apnées et d'hypo-pnées peuvent alors entraîner des conséquences ventilatoires (dont une hypoxémie) ou avoir des répercussions sur la qualité du sommeil (dont des microéveils). La prévalence du SAHOS dans la population générale est imprécise, comprise entre 1 et 8 %. La variabilité des définitions du SAHOS et l'hétérogénéité des méthodes diagnostiques utilisées expliquent en partie les différences observées. La Haute Autorité de santé (HAS), dans son rapport de 2014 intitulé "Évaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge du syndrome d'apnées-hypopnées obstruc-tives du sommeil (SAHOS)", a proposé des four-chettes de prévalence du SAHOS en France. Pour un index d'apnées-hypopnées (IAH) d'au moins 15/h et une somnolence associée, la prévalence est comprise entre 3,0 et 5,5 % chez l'homme et entre 0,8 et 3 % chez la femme. En 2011, cela correspondait, au regard de la population française âgée de plus de 30 ans, à un nombre de cas modérés à sévères compris entre 1 100 000 et 2 400 000. Toutefois, moins de 50 % des patients atteints d'un SAHOS modéré à sévère rapportant une somnolence signi-ficative (1), ces fourchettes de prévalence proposées par la HAS sous-estiment la prévalence réelle de la maladie. En 2015, dans une population suisse âgée de 40 à 75 ans, R. Heinzer et al. (2) ont rapporté la prévalence d'un IAH d'au moins 15/h en poly-somnographie (PSG) chez 49,7 % des hommes et 23,4 % des femmes. Ces données épidémiologiques imprécises ont le mérite de souligner qu'il est tout aussi difficile de poser un diagnostic de SAHOS pour un épidémio-logiste que pour un clinicien au quotidien.
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The preliminary results of the SERVE-HF study have led to the release of safety information with subsequent contraindication to the use of adaptive servo-ventilation (ASV) for the treatment of central sleep apnoeas in patients with chronic symptomatic systolic heart failure with left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤45%. The aim of this article is to review these results, and to provide more detailed arguments based on data from the literature advocating the continued use of ASV in different indications, including heart failure with preserved LVEF, complex sleep apnoea syndrome, opioid-induced central sleep apnea syndrome, idiopathic central SAS, and central SAS due to a stroke. Based on these findings, we propose to set up registers dedicated to patients in whom ASV has been stopped and in the context of the next setting up of ASV in these specific indications to ensure patient safety and allow reasoned decisions on the use of ASV.
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Background: Central sleep apnea is associated with poor prognosis and death in patients with heart failure. Adaptive servo-ventilation is a therapy that uses a noninvasive ventilator to treat central sleep apnea by delivering servo-controlled inspiratory pressure support on top of expiratory positive airway pressure. We investigated the effects of adaptive servo-ventilation in patients who had heart failure with reduced ejection fraction and predominantly central sleep apnea. Methods: We randomly assigned 1325 patients with a left ventricular ejection fraction of 45% or less, an apnea-hypopnea index (AHI) of 15 or more events (occurrences of apnea or hypopnea) per hour, and a predominance of central events to receive guideline-based medical treatment with adaptive servo-ventilation or guideline-based medical treatment alone (control). The primary end point in the time-to-event analysis was the first event of death from any cause, lifesaving cardiovascular intervention (cardiac transplantation, implantation of a ventricular assist device, resuscitation after sudden cardiac arrest, or appropriate lifesaving shock), or unplanned hospitalization for worsening heart failure. Results: In the adaptive servo-ventilation group, the mean AHI at 12 months was 6.6 events per hour. The incidence of the primary end point did not differ significantly between the adaptive servo-ventilation group and the control group (54.1% and 50.8%, respectively; hazard ratio, 1.13; 95% confidence interval [CI], 0.97 to 1.31; P=0.10). All-cause mortality and cardiovascular mortality were significantly higher in the adaptive servo-ventilation group than in the control group (hazard ratio for death from any cause, 1.28; 95% CI, 1.06 to 1.55; P=0.01; and hazard ratio for cardiovascular death, 1.34; 95% CI, 1.09 to 1.65; P=0.006). Conclusions: Adaptive servo-ventilation had no significant effect on the primary end point in patients who had heart failure with reduced ejection fraction and predominantly central sleep apnea, but all-cause and cardiovascular mortality were both increased with this therapy. (Funded by ResMed and others; SERVE-HF ClinicalTrials.gov number, NCT00733343.).
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To the Editor: We read with great interest the recent report by Arzt et al. [1]. They investigated the potential benefit of auto-servoventilation (ASV) in addition to an optimal medical management (OMM) on cardiac function and quality of life in patients with congestive heart failure (CHF) coexisting with central and obstructive sleep apnoea (COSA). As the interest of ASV remains debated in patients with CHF and “pure” central sleep apnoea [2], there is no clear evidence of the superiority of ASV over constant positive airway pressure (CPAP) in patients with CHF and COSA [3–5]. In our opinion, some aspects of the report by Arzt et al. [1] need to be underlined and discussed because of their potential daily clinical implications as well as the design of future studies. First, depending on the study and the inclusion criteria, patients with CHF and COSA constitute heterogeneous populations with significant differences in the proportion of central sleep disordered breathing. In the study by Arzt et al. [1], central events represented <50% of the total events and there were no inclusion criteria based on the type of event. In other studies, such criteria on the …
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Adaptive servoventilation devices are marketed to overcome sleep disordered breathing with apneas and hypopneas of both central and obstructive mechanisms often experienced by patients with chronic heart failure. The clinical efficacy of these devices is still questioned. This study challenged the detection and treatment capabilities of the three commercially available adaptive servoventilation devices in response to sleep disordered breathing events reproduced on an innovative bench test. The bench test consisted of a computer-controlled piston and a Starling resistor. The three devices were subjected to a flow sequence composed of central and obstructive apneas and hypopneas including Cheyne-Stokes respiration derived from a patient. The responses of the devices were separately evaluated with the maximum and the clinical settings (titrated expiratory positive airway pressure), and the detected events were compared to the bench-scored values. The three devices responded similarly to central events, by increasing pressure support to raise airflow. All central apneas were eliminated, whereas hypopneas remained. The three devices responded differently to the obstructive events with the maximum settings. These obstructive events could be normalized with clinical settings. The residual events of all the devices were scored lower than bench test values with the maximum settings, but were in agreement with the clinical settings. However, their mechanisms were misclassified. The tested devices reacted as expected to the disordered breathing events, but not sufficiently to normalize the breathing flow. The device-scored results should be used with caution to judge efficacy, as their validity depends upon the initial settings. Zhu K; Kharboutly H; Ma J; Bouzit M; Escourrou P. Bench test evaluation of adaptive servoventilation devices for sleep apnea treatment. J Clin Sleep Med 2013;9(9):861-871.
Article
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We tested the hypotheses that in patients with congestive heart failure (CHF) and sleep-disordered breathing (SDB) auto-servo ventilation (ASV) improves cardiac function and quality of life.Between 3/2007 and 9/2009 patients with stable CHF (left ventricular ejection fraction, LVEF≤40%) and SDB (apnea-hypopnea index, AHI ≥20·h(-1)) were randomized to either ASV (BiPAP ASV, Philips Respironics, n=37) and optimal medical management or optimal medical management alone (n=35). Outcomes were assessed at baseline and 12 weeks.The AHI assessed with polysomnography scored in one core-lab was significantly more reduced in the ASV-group (-39±16 vs. -1±13/hour, p<0.001) with an average use of 4.5±3.0 hours/day. Both groups showed similar improvements of the primary endpoint LVEF (+3.4±5 vs. +3.5±6%, p=0.915) assessed with echocardiography. In the ASV-group reduction of N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP) was significantly greater (-360±569 versus +135±625 ng·mL(-1), p=0.010). No differences were observed between the groups in subjective quality of life.In patients with CHF and SDB ASV reduced NT-proBNP levels, but improvement of LVEF or quality of life was not greater than in the control group. Data support that such patients can be randomized in large scale long-term trials of PAP therapy versus control to determine effects on cardiovascular outcome.
Article
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The coexistence of obstructive sleep apnea (OSA) and central sleep apnea (CSA) and Cheyne-Stokes respiration (CSR) is common in patients with heart failure (HF). While CPAP improves CSA/CSR by about 50%, maximal suppression is crucial in improving clinical outcomes. Auto-servoventilation (ASV) effectively suppresses CSA/CSR in HF, but few trials have been performed in patients with coexisting OSA and CSA/CSR. Our objective was to evaluate a randomized, controlled trial to compare the efficacy of ASV and CPAP in reducing breathing disturbances and improving cardiac parameters in patients with HF and coexisting sleep-disordered breathing. Both modes were delivered using the BiPAP autoSV (Philips Respironics) over a 12-month period. Seventy patients (63 men, 66.3 ± 9.1 y, BMI 31.3 ± 6.0 kg/m(2)) had coexisting OSA and CSA/CSR, arterial hypertension, coronary heart disease, or cardiomyopathy and clinical signs of heart failure New York Heart Association classes II-III. Polysomnography, brain natriuretic peptide (BNP), spiroergometry, and echocardiography were performed at baseline and after 3 and 12 months of treatment. Both modes of therapy significantly improved respiratory disturbances, oxygen desaturations, and arousals over the study period. ASV reduced the central apnea hypopnea index (baseline CPAP, 21.8 ± 11.7; ASV, 23.1 ± 13.2; 12 months CPAP, 10.7 ± 8.7; ASV, 6.1 ± 7.8, P < .05) and BNP levels (baseline CPAP, 686.7 ± 978.7 ng/mL; ASV, 537.3 ± 891.8; 12 months CPAP, 847.3 ± 1848.1; ASV, 230.4 ± 297.4; P < .05) significantly more effectively as compared with CPAP. There were no relevant differences in exercise performance and echocardiographic parameters between the groups. ASV improved CSA/CSR and BNP over a 12-month period more effectively than CPAP.
Article
The recent online publication of the SERVE-HF trial that evaluated the effect of treating central sleep apnea (CSA) with an adaptive servoventilation (ASV) device in patients with heart failure and reduced ejection fraction (HFrEF) has raised serious concerns about the safety of ASV in these patients. Not only was ASV ineffective but post hoc analysis found excess cardiovascular mortality in treated patients. The authors cited as one explanation an unfounded notion that CSA is a compensatory mechanism with a protective effect in HFrEF patients. We believe that there are several possible considerations that are more likely to explain the results of SERVEHF. In this commentary, we consider methodological issues including the use of a previousgeneration ASV device that constrained therapeutic settings to choices that are no longer in wide clinical use. Patient selection, data collection, and treatment adherence as well as group crossovers were not discussed in the trial as potential confounding factors. We have developed alternative reasons that could potentially explain the results and that can be explored by post hoc analysis of the SERVE-HF data. We believe that our analysis is of critical value to the field and of particular importance to clinicians treating these patients. Copyright © 2016 American College of Chest Physicians. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.