Update in the treatment of acute bronchiolitis :Less is more

Abstract

Viral bronchiolitis is a major worldwide cause of morbidity and mortality in children under two years old. Evidence-based management guidelines suggest that there is no effective treatment for bronchiolitis and that supportive care - hydration and oxygenation - remains the cornerstone of clinical management.
In this review we describe the current guidelines of treatment with emphasis in the limitation of unnecessary testing and intervention. Also, we discuss the future directions in the research of new therapies for bronchiolitis.

Full text

Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 65 - 70
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Acualización en el tratamiento de bronquitis aguda: menos es más
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INTRODUCCIÓN
La bronquiolitis aguda se define como el primer
episodio de sibilancias en un lactante menor de 12 meses de
edad (1). Es una infección viral del tracto respiratorio inferior
que se caracteriza por inflamación, edema y necrosis de células
epiteliales que revisten la vía aérea pequeña, aumentando la
producción mucus. Clínicamente se manifiesta inicialmente
con rinitis y tos evolucionando posteriormente con taquipnea,
sibilancias, crépitos, uso de musculatura accesoria y/o aleteo
nasal (2).
Hace aproximadamente 50 años, Reynolds y Cooke
publicaron una revisión de bronquiolitis aguda, la cual señala
similares conceptos a los actuales en relación a definición de la
enfermedad y tratamiento, lo que nos demuestra que los puntos
claves de esta patología han permanecido prácticamente sin
cambios en el tiempo (3).
Esta patología representa la causa más frecuente de
hospitalización en lactantes menores de un año, lo que implica
elevados costos para los sistemas de salud y una alta morbilidad
tanto en niños sanos, como en pacientes con factores de riesgo
(4).
ETIOLOGÍA
Los principales agentes etiológicos de la bronquiolitis
aguda son los virus, siendo el más importante el virus respiratorio
sincicial (VRS). Otros agentes se presentan en la Tabla 1. Si bien
las características clínicas de la bronquiolitis por diferentes virus
son en general similares, se ha observado que la bronquiolitis
por rinovirus, tendría un curso clínico menos severo que la
bronquiolitis por VRS con menos días de hospitalización (5).
ABSTRACT
Viral bronchiolitis is a major worldwide cause of morbidity and mortality in children under two years old. Evidence-based
management guidelines suggest that there is no effective treatment for bronchiolitis and that supportive care - hydration and oxygenation
- remains the cornerstone of clinical management. In this review we describe the current guidelines of treatment with emphasis in the
limitation of unnecessary testing and intervention. Also, we discuss the future directions in the research of new therapies for bronchiolitis.
Keywords: bronchiolitis, respiratory syncytial virus, guidelines
RESUMEN
La bronquiolitis viral es una causa importante de morbilidad y mortalidad en niños de menos de dos años de edad en todo el
mundo. Las guías clínicas basadas en la evidencia sugieren que no existe un tratamiento efectivo para la bronquiolitis y que la hidratación
y una adecuada oxigenación, siguen siendo la base del manejo clínico. En esta revisión, se describen las actuales guías de tratamiento
haciendo énfasis en limitar los exámenes e intervenciones innecesarias. También discutimos la investigación en nuevas terapias para la
bronquiolitis.
Palabras clave: bronquiolitis, virus respiratorio sincicial, guías clínicas
Claudia Fuentes S.1, Guillermo Cornejo C.2, Raúl Bustos B.3
1. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias.
Profesor Asistente. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. Chile.
2. Médico Residente de Pediatría. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. Chile.
3. Medicina Intensiva Pediátrica. Clínica Sanatorio Alemán. Concepción. Chile
Correspondencia:
Dra. Claudia Fuentes Sáez
Departamento de Pediatría, Universidad de Concepción
Chacabuco esquina Janequeo S/N
Concepción, Región del Biobío, Chile
Correo electrónico: claufuentessaez@gmail.com
ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE
BRONQUIOLITIS AGUDA: MENOS ES MÁS
UPDATE IN THE TREATMENT OF ACUTE BRONCHIOLITIS: LESS IS MORE
ARTÍCULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES
Frecuencia (%) #
Virus Respiratorio Sincicial 50-80
Rinovirus 5-25
Parainfluenza tipo 3 5-25
Metaneumovirus 5-10
Adenovirus 5-10
Coronavirus 5-10
Influenza 1-5
Enterovirus 1-5
Tabla 1. Etiología de bronquiolitis
# Frecuencia aproximada en % según referencia 1
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Acualización en el tratamiento de bronquitis aguda: menos es más
El VRS es un virus que pertenece a la familia
paramyxoviridae, junto con otros agentes como el parainfluenza
y metapneumovirus, y representa por si solo el agente etiológico
más frecuente de bronquiolitis aguda con una frecuencia de
hasta un 75-80% (6). La importancia del VRS como agente
patogénico ha sido ampliamente demostrada en la literatura.
Estudios señalan que corresponde a la principal causa de
infección respiratoria grave en lactantes y niños menores, y a la
primera causa de hospitalización en Estados Unidos en el primer
año de vida (7).
El 99% de la población pediátrica ha sido infectada
por VRS a los 2 años. Solo el 40% presenta signos de infección
respiratoria baja, y entre 1-3% se hospitaliza. La mortalidad es
menor a 1%.
Existe controversia respecto a la importancia de la
coinfección viral en niños hospitalizados por bronquiolitis, la
que puede variar de un de 6 a 30%. Si bien algunos estudios
describen mayor severidad en la enfermedad, otros revelan lo
contrario, incluso un curso clínico menos grave en aquellos
niños en los que más de un virus respiratorio ha sido aislado (8).
FISIOPATOLOGÍA
La bronquiolitis comienza con signos de infección del
tracto respiratorio superior, evolucionando posteriormente con la
infección del epitelio respiratorio inferior, generando daño ciliar,
inflamación e infiltración celular y edema de la submucosa y
adventicia. Esto genera obstrucción parcial o total de la vía aérea
por tapones mucosos, epitelio necrótico y fibrina, lo que lleva
a la formación de atelectasias y alteración de la ventilación –
perfusión, derivando finalmente en hipoxemia y polipnea (9).
FACTORES DE RIESGO
Se han descrito múltiples factores de riesgo para
desarrollar bronquiolitis aguda, los cuales se clasifican en
factores modificables y no modificables (Tabla 2).
Estudios señalan que la severidad de la enfermedad
aumenta en recién nacidos prematuros, pacientes menores
de 12 semanas de edad, ausencia de lactancia materna,
inmunodeficiencia y enfermedad cardiopulmonar de base (10).
DIAGNÓSTICO
La Academia Americana de Pediatría (AAP) señala que
el diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica y
examen físico, evaluando la presencia de factores de riesgo como
prematuridad, inmunodeficiencia y enfermedad cardiopulmonar
de base.
Presentación clínica y estudio
El cuadro clínico se inicia con sintomatología
respiratoria alta como rinorrea, estornudos, fiebre baja e
intolerancia oral, evolucionando a los dos o tres días con
signología respiratoria baja como tos, polipnea, retracción costal,
sibilancias espiratorias y crépitos bilaterales a la auscultación.
Las apneas, especialmente en pacientes prematuros durante
los primeros dos meses de vida, podrían ser una manifestación
temprana de una bronquiolitis viral (11).
No se recomiendan de rutina los exámenes de
laboratorio, ni tampoco la radiografía de tórax. Estudios
demuestran que la obtención de esta última se asocia a
un mayor uso de antibióticos. Está indicada solo en caso de
enfermedad severa, enfermedad de curso inhabitual y presencia
de factores de riesgo. Aproximadamente un 25% de los lactantes
hospitalizados por bronquiolitis aguda tienen evidencias
radiológicas de atelectasias.
TRATAMIENTO
Actualmente no existe un tratamiento curativo de
la bronquiolitis ni terapias que acorten el curso o aceleren la
resolución de los síntomas de la enfermedad. La AAP a fin de
mejorar la estandarización del diagnóstico y tratamiento, el año
2014 publicó guías de práctica clínica basados en el sistema
Grading of Recommendations, Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) que a continuación se resumen.
En la Tabla 3 se resumen los principales cambios de
las guías del año 2014 respecto a las guías del año 2006.
NO MODIFICABLES MODIFICABLES
Edad
Exposición a tabaco
Sexo Masculino
Factores socioeconómicos
Hermanos en edad escolar
Niveles de Vitamina D en estudio
Recién nacido pretérmino
Enfermedad pulmonar crónica
Cardiopatía Congénita
Inmunodeficiencia
1.-No se recomienda ensayos con broncodilatadores
2.-No se recomienda medición continua de la saturación de
oxigeno
3.-Se discute el uso de cánulas nasales de alto flujo sin
recomendación por escasa evidencia
4.-Las nebulizaciones con suero hipertónico no son recomen-
dadas en la sala de emergencia. Recomendación débil en niños
hospitalizados
5.-La hidratación podría realizarse por sonda oro o nasogás-
trica como por vía endovenosa
Tabla 2. Factores de riesgo para bronquiolitis aguda (6)
Tabla 3. Principales cambios en las guías de AAP entre
el año 2006 y 2014

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Acualización en el tratamiento de bronquitis aguda: menos es más
Adrenalina
La AAP señala que no se debe administrar en niños con
bronquiolitis aguda. Hartling et al compararon adrenalina versus
placebo como tratamiento de la bronquiolitis, demostrando que
a nivel ambulatorio disminuyó la admisión hospitalaria al día
uno pero no al día siete, y en pacientes hospitalizados no hubo
diferencias en días de estadía, encontrando solo mejoría de
puntaje clínico a la 1ª o 2ª horas. Luego compararon adrenalina
versus salbutamol, no demostrando diferencias en la admisión
hospitalaria al día uno y siete; sin embargo en pacientes
hospitalizados disminuyó la estadía hospitalaria y mejoró el
puntaje clínico a la 1ª y 2ª horas, con mejoría de la saturación
de oxígeno respecto al salbutamol (12).
Broncodilatadores
La guía de la AAP indica que no se debe administrar
en niños con bronquiolitis aguda. Gadomski et al analizaron 30
estudios clínicos randomizados, con 1992 lactantes, demostrando
que no hubo mejoría en la saturación de oxigeno ni el puntaje
clínico, y no disminuyó el rango de admisión hospitalaria ni los
días de estadía hospitalaria, por lo tanto no son efectivos en el
manejo rutinario de la bronquiolitis aguda (13).
Solución hipertónica al 3%
Las recomendaciones actuales indican que no
se debe administrar en niños con bronquiolitis aguda en el
servicio de urgencia, sin embargo podría ser útil en pacientes
hospitalizados. Zhang analizó 11 estudios randomizados
controlados comparando el uso de solución hipertónica al
3% con o sin broncodilatadores versus solución salina 0,9%,
en lactantes menores de 24 meses con bronquiolitis leve
a moderada, en el ámbito hospitalizado, ambulatorio y en
el servicio de urgencia. A nivel ambulatorio y hospitalizado
disminuyeron los días de hospitalización y el puntaje clínico los
primeros 3 días, no encontrando diferencias en los pacientes
del servicio de urgencia (14). Posteriormente, el mismo autor,
publica una revisión sistemática con 24 estudios, que incluyeron
3209 pacientes. Los pacientes hospitalizados tratados con suero
hipertónico tuvieron menor estadía hospitalaria comparada con
placebo, y disminución del puntaje clínico los primeros 3 días
post tratamiento. En pacientes ambulatorios reduce el riesgo de
hospitalización en un 20%. No se reportaron eventos adversos
(15).
Corticoides
La AAP propone que no se debe administrar en
niños con bronquiolitis aguda. Fernándes analizó 17 estudios
randomizados controlados, con 2596 lactantes, comparando
eficacia y seguridad de corticoides sistémicos e inhalados vs
placebo u otra intervención, encontrando que no disminuye
la admisión hospitalaria tanto en el ámbito ambulatorio como
hospitalario (16). Blom evaluó mediante 5 estudios randomizados
controlados, con 374 pacientes, el efecto de los corticoides
inhalados, iniciados en etapa aguda, para prevenir sibilancias
posterior a la bronquiolitis, no encontrando diferencias
significativas en relación a prevenir sibilancias y readmisión
hospitalaria (17).
Antibióticos
Las guías de AAP no recomiendan el uso de
antibióticos de rutina, excepto en pacientes con alta sospecha
de bacteremia, la cual ocurre en menos de 1% de los pacientes.
McCallum evaluó la eficacia de la claritromicina por tres
semanas para disminuir los síntomas respiratorios persistentes
post bronquiolitis, no encontrando diferencias en la reducción de
síntomas o rehospitalizaciones comparada con placebo dentro
de 6 meses posteriores (18). Spurling analizó en cinco estudios
randomizados controlados la eficacia de ampicilina y macrólidos
en reducir el tiempo resolución de síntomas, no encontrando
diferencias significativas en ambos tipos de antibióticos (19).
Kinesioterapia respiratoria
No debe ser indicada de rutina en niños con diagnóstico
de bronquiolitis. Roque evaluó la eficacia de la kinesioterapia
respiratoria en lactantes menores de 24 meses cursando con
bronquiolitis aguda. Los resultados fueron negativos para los
distintos tipos de terapia kinésica estudiadas. No se encontraron
diferencias en relación a parámetros respiratorios, requerimientos
de oxigeno y estadía hospitalaria. Además se evidenció efectos
adversos como vómitos e inestabilidad respiratoria (20).
Hidratación y aseo nasal
Se debe asegurar una adecuada hidratación. La AAP
recomienda la terapia endovenosa cuando existe polipnea mayor
de 60 respiraciones por minuto, abundantes secreciones nasales
y retracción costal.
Los lavados nasales con suero fisiológico están
indicados principalmente antes de la alimentación y
procedimientos inhalados.
Oxígeno
No se recomienda utilizar oxígeno suplementario si la
saturometría es mayor a 90%, ni la saturometría continua en
pacientes con bronquiolitis aguda.
No existe actualmente consenso en el punto de corte
de la saturación, distinguiéndose grupos que recomiendan
la normoxemia con saturaciones mayores o iguales a 94% o
la hipoxemia permisiva con saturaciones mayores o iguales a
90%. Cunningham et al realizaron un estudio encontrando que
el manejo de paciente con bronquiolitis aguda con saturaciones
iguales o superiores a 90% es seguro y clínicamente efectivo
en comparación con un grupo de pacientes tratados con
saturaciones iguales o mayores a 94%; tenían menor necesidad
de oxígeno, realimentación y altas a domicilio más rápidas, y con
menos readmisiones (21).
Terapia de alto flujo de Oxigeno
Este sistema aporta flujos de hasta 40 l/minuto de
oxigeno humidificado y a temperatura entre 33 y 41°c a través
de cánulas nasales, proporcionando presión positiva continua
a la vía aérea. En general es bien tolerado en niños con
insuficiencia respiratoria moderada y representa una alternativa
a la ventilación mecánica no invasiva. González evaluó el
impacto de esta terapia en 25 lactantes con bronquiolitis VRS,
encontrando disminución significativa de la frecuencia cardiaca,

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Acualización en el tratamiento de bronquitis aguda: menos es más
frecuencia respiratoria y mejoría significativa del score clínico
(22). Beggs realizó un estudio randomizado controlado con 19
pacientes comparando cánula de alto flujo versus halo, encontró
mejores niveles de saturación de oxígeno a las 8 horas (100%
versus 96%, p = 0.04) y 12 horas (99% versus 96%, p = 0.04),
pero sin diferencias a las 24 horas. No se observaron efectos
adversos (23). Estos ensayos no sugieren una disminución en la
necesidad de intubación y ventilación mecánica por lo que no se
recomienda.
Surfactante
Jat analizó 3 estudios randomizados controlados, con
79 pacientes con bronquiolitis severa. Al eliminar un estudio
por su heterogeneidad se encontró disminución significativa de
duración de VM y estadía en UCI (24).
INMUNOPROFILAXIS
Actualmente, el único método de inmunoprofilaxis
recomendado es el Palivizumab, un anticuerpo monoclonal IgG
humanizado, aprobado en 1998 por la FDA. Está indicado en niños
de alto riesgo de enfermedad grave por VRS y se administra en
dosis de 15 mg/kg intramuscular, con un máximo de cinco dosis
mensuales. Desde la aprobación del uso de Palivizumab y con la
aparición de nueva información disponible sobre el beneficio de
esta estrategia, se ha evolucionado hacia un uso más restrictivo
de inmunoprofilaxis pasiva (25). Incluso, algunos autores han
propuesto un esquema abreviado de tratamiento (26).
Las recomendaciones actuales de uso del Palivizumab
se presentan en la Tabla 4.
El motamizumab es un anticuerpo monoclonal de
segunda generación, con mayor potencia contra el VRS que
el palivizumab. En un estudio aleatorizado y controlado en
lactantes previamente sanos hospitalizados por bronquiolitis
VRS, el uso de motamizumab no logró disminuir la carga viral, la
duración de hospitalización, la severidad de la enfermedad ni la
aparición de sibilancias en el seguimiento a 12 meses respecto
al placebo (27). Un segundo estudio, también aleatorizado y
controlado en cerca de 3000 niños, demostró que si bien el
motamizumab lograba una reducción significativa en las
consultas por infecciones respiratorias por VRS, no se observó
una reducción en los episodios de sibilancias al seguimiento de
3 años (28). La producción de este anticuerpo monoclonal ha
sido discontinuada.
IMPACTO DE LAS RECOMENDACIONES INTERNACIONALES
A pesar de los estudios y guías clínicas existentes para
el manejo de la bronquiolitis aguda en niños, aun no es posible
evidenciar un cambio significativo en el manejo de esta patología.
Johnson evaluó el impacto de las guías clínicas de la AAP en un
servicio de urgencia, concluyendo que la publicación de éstas no
está asociada a un cambio en el uso de medicamentos, pero si a
una disminución en el uso de la radiografía de tórax (29).
Recientemente, un estudio multicéntrico reveló
que la difusión de las guías de la AAP, a través de seminarios
vía web, permitió disminuir de manera significativa el uso de
broncodilatadores, esteroides y radiografía de tórax en niños
hospitalizados por bronquiolitis. La estadía hospitalaria también
se acorto en 5 horas (30).
PROYECCIONES
El VRS es de los pocos virus que causan brotes anuales
contra el cual no existen vacunas seguras y efectivas. Cuatro
tipos de vacunas están en desarrollo; vacunas vivas atenuadas,
vacunas no infectivas (subunidades), vacunas basadas en
vectores o en nano partículas. En la década recién pasada se
han desarrollado 10 vacunas para prevenir la infección por VRS
(31). La vacunación materna aparece como relevante, ya que la
infección por VRS es más severa en los primeros 6 meses de
vida. De tal modo que si anticuerpos neutralizantes logran un
paso a través de la placenta, los niños podrían estar protegidos
los primeros meses de vida. Un ensayo de vacuna recombinante
de la proteína F del VRS demostró un perfil seguro y adecuada
inmunogenicidad en mujeres de edad fértil (32).
La investigación en vacunas, se ha complementado
con el desarrollo de agentes antivirales, once de los cuales
están siendo investigados en ensayos clínicos. Estos antivirales
actúan en 5 de las 11 proteínas encodadas en el genoma del
VRS : F (fusión), G (adherencia viral), N, P y L (polimerasa RNA).
Los desafíos pendientes en el desarrollo de nuevas
terapias para la bronquiolitis, incluyen lograr un consenso en
los desenlaces clínicamente relevantes, la definición de que
poblaciones deben tratarse y superar barreras en el acceso a
estas nuevas drogas.
Recomendaciones
Prematuros de menos de 29 semanas 0 días, sin enfermedad
pulmonar crónica del prematuro, con menos de 12 meses al iniciar la
estación de VRS
Lactantes menores de 12 meses con cardiopatía hemodinámica-
mente significativa o lactantes menores de 24 meses sometidos a
trasplante cardiaco durante la estación de VRS
Considerar
Lactantes con enfermedad pulmonar crónica del prematuro menores
de 24 semanas que necesiten continuar con tratamiento médico
dentro de las seis primeras semanas del inicio de la estación de VRS
Lactantes menores de 12 meses con anormalidad de la vía aérea o
enfermedades neuromusculares que debiliten la tos
Lactantes menores de 24 meses con inmunodepresión severa
durante la estación de VRS
Tabla 4. Recomendaciones y consideraciones para uso
de palivizumab

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Acualización en el tratamiento de bronquitis aguda: menos es más
VITAMINA D Y BRONQUIOLITIS POR VRS
Estudios genéticos, epidemiológicos y experimentales
han permitido establecer nuevos efectos fisiológicos de la
vitamina D en el organismo, particularmente, en el sistema
inmune. La hidroxilación de la 25 OH D produce 1 25 OH D, el
cual estimula la transcripción del péptido antimicrobiano humano
catelicidina (hCAP -18). Este péptido se produce en las células
epiteliales bronquiales y glóbulos blancos circulantes. Así, por
este mecanismo, el déficit de la vitamina D se ha relacionado
con una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias
(33). Por otro lado, un polimorfismo genético de los receptores
de la Vitamina D (VDR) ha sido asociado a hospitalizaciones por
bronquiolitis en la infancia. Un meta análisis de la literatura
existente, ha determinado que el polimorfismo Fkol del VDR se
presenta con mayor frecuencia en niños con infecciones severas
por VRS (34).
Moreno Solís, en un estudio de cohorte en 48 lactantes
españoles, describe una alta prevalencia de déficit de Vitamina
D (52%) en los pacientes con Bronquiolitis por VRS comparado a
un grupo control, que presentó una prevalencia de 26% (35).
Otros autores, han planteado que la suplementación
con vitamina D durante el embarazo podría ser útil en prevenir
infecciones respiratorias, incluida la bronquiolitis. Belberdos,
demostró que neonatos nacidos con niveles bajos de vitamina D
medidos en sangre de cordón (< a 20 ng/ml), tenían un riesgo
mayor de presentar una infección respiratoria baja por VRS en
el primer año de vida comparado a aquellos recién nacidos con
valores normales de Vitamina D (36). En la misma dirección,
Camargo describió que la ingesta aumentada de vitamina D en el
embarazo, podría disminuir el riesgo de sibilancias recurrentes
en lactantes (37).
En resumen, los niveles de vitamina D aparecen como
un factor de riesgo modificable de la bronquiolitis en niños; la
suplementación y restauración rápida de estos niveles, podría
transformarse en una herramienta de prevención en el futuro.
CONCLUSIÓN
La bronquiolitis aguda es una patología prevalente
en lactantes, siendo el virus respiratorio sincicial la causa más
frecuente. Las guías de tratamiento de la bronquiolitis del año
2014 enfatizan una reducción en el uso de exámenes y terapias
que no estén basadas en la evidencia. La traducción de estas
guías a la práctica clínica diaria es un desafío
Los autores declaran no presentar conflicto de intereses
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