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S U M Á R I O
ISBN 978-85-463-0079-2
Todos os direitos e responsabilidades dos autores.
Editoração / capa
Magno Nicolau
Revisão
Dos auto
As imagens contidas na capa e contracapa desse livro foram de quadros pintados
pelas crianças durante as atividades lúdicas oferecidas pelo Hospital Napoleão Laureano,
enquanto aguardavam para consultas e exames.
E D I T O R A
www.ideiaeditora.com.br
ideiaeditora@uol.com.br
Impresso no Brasil — Feito o Depósito Legal
O26 Odontologia na Oncologia Pediátrica. Isabella Lima Arrais
Ribeiro, Ana Maria Gondim Valença, Paulo Rogério
Ferre Bonan. - João Pessoa: Ideia, 2016.
138p.: il.
ISBN 978-85-463-0079-2
1. Odontologia 2. Pediatria. 3. Oncologia
CDU 616.31(043)
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S U M Á R I O
ISBN 978-85-463-0079-2
AUTORES
ISABELLA LIMA ARRAIS RIBEIRO
Estágio Pós-Doutoral em Epidemiologia no Programa de Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade Federal da Paraíba (UFPB)
Doutora em Modelos de Decisão e Saúde pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB)
Mestre em Odontologia (Diagnóstico Bucal) pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB)
ANA MARIA GONDIM VALENÇA
Professora Titular da Universidade Federal da Paraíba (UFPB)
Doutora em Odontologia Social pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Mestre em Odontopediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
PAULO ROGÉRIO FERRETI BONAN
Professor Adjunto da Universidade Federal da Paraíba (UFPB)
Doutor em Estomatopatologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Mestre em Biologia e Patologia Buco-Dental pela Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP)
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ISBN 978-85-463-0079-2
COLABORADORES
Ana Carolina Lyra de Albuquerque – Doutora em Odontologia (UFPB); Professora Adjunta III
da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG).
Daniel Furtado Silva – Cirurgião-Dentista (UEPB); Aperfeiçoamento em Odontologia Hospitalar
(COESP). Professor nas Faculdades Integradas de Patos e Mestrando em Clínicas Odontológicas
Integradas pela São Leopoldo Mandic.
Edvaildo Ferreira da Silva Júnior – Acadêmico de Enfermagem da Universidade Estadual da
Paraíba (UEPB).
Eliane Batista de Medeiros Serpa – Doutora em Odontopediatria pela Universidade de
Parnambuco (UPE); Professora Adjunta da Universidade Federal da Paraíba (UFPB).
Hannah Carmem Carlos Ribeiro Silva Verheul – Doutora em Biologia e Patologia Buco-Dental
pela Universidade Estadual de Campinas-SP; Pós-Doutorado em Microbiologia Celular na
Division of Microbial Diseases, UCL Eastman Dental Institute em Londres; Professora Adjunta
da Universidade Federal da Paraíba (UFPB).
Larissa Cavalcanti Monteiro – Mestre em Ciências Odontológicas pela Universidade Federal da
Paraíba (UFPB).
Larycia Vicente Rodrigues – Doutoranda em Modelos de Decisão e Saúde na Universidade
Federal da Paraíba (UFPB).
Marília Fornaciari Grabois – Doutora em Epidemiologia e em Saúde Pública pela Escola Nacional
de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz; Médica na área de Oncologia
Pediátrica do Instituto Nacional do Câncer no Rio de Janeiro (INCA-RJ).
Marize Raquel Diniz da Rosa – Doutora em Odontopediatria pela Universidade de Pernambuco;
Professora Titular da Universidade Federal da Paraíba (UFPB).
Panmella Pereira Maciel – Graduanda em Odontologia, Universidade Federal da Paraíba (UFPB).
Simone Alves de Sousa – Doutora em Odontopediatria; Professora Adjunta da Universidade
Federal da Paraíba (UFPB).
Tamires Vieira Carneiro – Doutoranda em Modelos de Decisão e Saúde na Universidade Federal
da Paraíb (UFPB).
Victor Yuri Nicolau Ferreira – Granduando em Odontologia; Universidade Federal da Paraíba
(UFPB).
William Alves de Melo Júnior – Mestre em Odontologia; Cirurgião-Dentista na Universidade
Federal de Campina Grande (UFCG).
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Esse livro é dedicado a todas as crianças e adolescentes, bem como às suas famílias, que
passam por todo o processo desde os primeiros sinais e sintomas, até o diagnóstico de
um câncer e que, durante o tratamento oncológico sofrem com problemas na cavidade
oral que muitas vezes condicionam o protocolo médico. Dedicamos a esses pacientes
essa reunião de capítulos, na esperança de que esse livro contribua com a otimização
do conhecimento dos prossionais e redirecione a prática odontológica nos centros de
Oncologia Pediátrica de forma a aumentar ainda mais as chances de cura. Com muita
fé na melhoria dos cuidados em saúde buccal a esses pacientes, dedicamos todo o
nosso esforço na construção desse livro e todo o nosso desejo de que a cura do câncer
infantojuvenil seja cada vez mais possível.
Isabella Lima Arrais Ribeiro
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SUMÁRIO
Capa, 1
AUTORES / COLABORADORES, 3
PREFÁCIO, 7
INTRODUÇÃO, 8
Capítulo 1. O câncer infantil, dos primeiros sinais e sintomas ao diagnóstico, 9
Isabella Lima Arrais Ribeiro
Marília Fornaciari Grabois
Capítulo 2. Epidemiologia dos cânceres infantis, 17
Isabella Lima Arrais Ribeiro
Larycia Vicente Rodrigues
Capítulo 3. Manifestações orais dos cânceres infantis, 30
Ana Carolina Lyra de Albuquerque
Daniel Furtado Silva
Capítulo 4. Complicações orais em pacientes pediátricos submetidos à quimioterapia
Hannah Carmem Carlos Ribeiro Silva Verheul, 40
Isabella Lima Arrais Ribeiro
Marize Raquel Diniz da Rosa
Capítulo 5. Manifestações orais decorrentes da radioterapia em cabeça e pescoço, 60
Larissa Cavalcanti Monteiro
Panmella Pereira Maciel
Paulo Rogério Ferreti Bonan
Victor Yuri Nicolau Ferreira
Capítulo 6. Instrumentos utilizados no acesso à saúde bucal de pacientes pediátricos oncológicos
Isabella Lima Arrais Ribeiro, 72
Tamires Vieira Carneiro
Capítulo 7. Tratamento odontológico de pacientes pediátricos submetidos à terapia antineoplásica
Eliane Batista de Medeiros Serpa, 83
Simone Alves de Sousa
Capítulo 8. Laserterapia na prevenção e tratamento de lesões orais decorrentes da terapia antineoplásica
Edvaildo Ferreira da Silva Júnior, 89
William Alves de Melo Júnior
Capítulo 9. Protocolos de prevenção/tratamento de manifestações orais da terapia antineoplásica, 106
Ana Maria Gondim Valença
Isabella Lima Arrais Ribeiro
Capítulo 10. A inuência das manifestações orais na saúde da criança/adolescente durante o tratamento
oncológico, 122
Ana Maria Gondim Valença
Isabella Lima Arrais Ribeiro
Larycia Vicente Rodrigues
Capítulo 11. A inuência da saúde bucal na qualidade de vida de pacientes pediátricos oncológicos, 130
Isabella Lima Arrais Ribeiro
Tamires Vieira Carneiro
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PREFÁCIO
A Odontologia brasileira, reconhecida por sua qualidade, cresce dia-a-dia em todas as
direções. É uma árvore que dá bons frutos em todas as estações. Prefaciar este livro remete a uma
farta colheita, na qual, por uma semente plantada há quase 20 anos, continua a orescer em nossa
região.
Inúmeros acadêmicos, mestrandos, doutorandos já provaram deste sabor, desde que o
primeiro projeto foi iniciado no Hospital Napoleão Laureano-PB, a partir da assistência odontológica
no leito de pacientes pediátricos, através de um programa de extensão do Departamento de Clínica
e Odontologia Social da UFPB... Professores como jardineiros, estudantes como pássaros, vem,
polinizando através do tempo a enxertia que deu certo, criando fortes raízes, da Odontologia
aplicada à Oncologia. Neste texto, lemos e colhemos a vivência cientíca experimentada na
prática clínica, tendo por alvo, a Oncologia Odontológica aplica à pacientes pediátricos.
Recebi o convite de prefaciar este livro com imensa gratidão aos que mantiveram viva, por
gerações acadêmicas, de graduação e pós-graduação, a missão de realizar o melhor possível nesta
área do conhecimento na UFPB, buscando orescer através da Odontologia, a qualidade de vida
dos pacientes oncológicos infantis. Que continue assim, sempre. Tenho certeza de que esta obra
estará sempre em aprimoramento, pelo compromisso vocacionado no Amor Incondicional, que
ressignica a ciência em ação fundamentada às abordagens clínicas dignas, trazendo aos pacientes
conforto para prosseguir, razões para vencer e, serenidade quando partir for o caminho. Pois, a
Odontologia tem seu papel bem denido na atuação da equipe multidisciplinar da Oncologia,
desde a admissão ao tratamento antineoplásico, até o momento em que o manto da paliação
envolve o paciente fora de possibilidades terapêuticas.
O destino deste livro não pode ser uma prateleira, seu lugar está assegurado nas mãos e
mentes dos que desenvolvem esta grandiosa proposta da Odontologia integrada à Oncologia
Pediátrica!
Rita de Cássia Cavalcanti Gonçalves
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INTRODUÇÃO
A escrita desse livro deu-se em razão do vivenciamento de experiências junto aos pacientes
pediátricos oncológicos por pesquisadores da Universidade Federal da Paraíba em um centro
de referência na prevenção, diagnóstico e tratamento do Câncer no Estado da Paraíba, que é
o Hospital Napoleão Laureano. A partir de um curso realizado para discorrer sobre o tema
“Odontologia para pacientes pediátricos oncológicos” percebeu-se a necessidade de extrapolar os
conhecimentos contidos nesse curso para as equipes que atuam em Oncologia. O conhecimento
mais aprofundado dessa área de atuação permite ao prossional entender sobre os momentos em
que é necessário realizar intervenções a m de garantir qualidade de vida durante o tratamento
oncológico e um aumento das chances de cura dos pacientes, reduzindo o risco de infecções e
demais comorbidades que possam comprometer a terapêutica médica no combate ao câncer.
Dessa forma, agradecemos a todos os que contribuíram com os seus conhecimentos para
a contrução dessa obra, bem como ao Hospital Napoleão Laureano por nos permitir vivenciar
junto aos pacientes experiências que nos zeram reetir sobre a melhor forma de se trabalhar
em equipe e de atuar sobre as comorbidades orais minimizando os problemas enfrentados pelos
pacientes pediátricos oncológicos.
Esse livro permite ao leitor entender inicialmente sobre a principal preocupação atual, que
é o diagnóstico tardio dos cânceres pediátricos e suas razões. Além disso, aborda os principais
tipos de cânceres pediátricos; as manifestações orais dos cânceres pediátricos; as principais
manifestações orais da quimioterapia e da radioterapia; os principais protocolos de tratamento e
o manejo odontológico com esses pacientes quando do diagnóstico, bem como sobre a qualidade
de vida desses pacientes durante o tratamento antineoplásico, em uma leitura acessível, voltada
não só para os Cirurgiões-Dentistas, mas para toda a equipe de atuação na Oncologia Pediátrica.
Objetivamos com essa obra ampliar os conhecimentos dos prossionais que atuam nessa
área, bem como guiar para a atenção odontológica com as crianças e adolescentes em tratamento
oncológico.
Isabella Lima Arrais Ribeiro
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Capítulo 1.
O câncer infantil, dos primeiros sinais e sintomas ao diagnóstico
Isabella Lima Arrais Ribeiro
Marília Fornaciari Grabois
Considerada uma doença rara, o câncer infantojuvenil (que compreende crianças e adolescentes
entre 0 e 19 anos) corresponde de 1% a 3% dos tumores malignos em todo o mundo e, nessa faixa etária,
os tumores malignos têm, em geral, curtos períodos de latência, sendo agressivos e de crescimento rápido,
porém, respondem bem às terapias antineoplásicas, sendo considerados de bom prognóstico1.
No Brasil o câncer representa a segunda maior causa de mortalidade proporcional entre crianças
e adolescentes de 1 a 19 anos, para todas as regiões e, considerando a primeira causa de morte no país,
relacionada a acidentes e situações de violência, o câncer está em primeiro lugar como causa de morte por
doenças, após 1 ano de idade, até o nal da adolescência2.
Esse fato, aliado aos menores índices de mortalidade infantil, em razão da diminuição de
enfermidades infecciosas e dos índices de desnutrição, além dos signicativos avanços na atenção ao
recém-nascido1 deslocam o foco de atenção para o câncer na infância e adolescência, aumentando sua
importância no cenário da pesquisa cientíca e da investigação especializada, visando aumentar as chances
de cura e melhorar a qualidade de vida desses pacientes2.
Na década de 1960, a habilidade para diagnosticar e tratar o câncer infantil era rudimentar e a
sobrevivência era menor que 10%. No entanto, nos dias atuais, mais de 70% das crianças diagnosticadas
com câncer sobrevivem, e a maioria é considerada curada, graças a avanços no diagnóstico e tratamento
adequado da doença em seus estádios iniciais3,4.
Os primeiros sinais e sintomas do câncer na infância e adolescência são inespecícos e geralmente
confundidos com as doenças mais comuns nesta faixa etária, manifestando-se, por exemplo, como os
episódios febris em decorrência de viroses, a falta de ânimo decorrente de anemias, a falta de apetite, o
enfartamento ganglionar típico do contato do organismo com antígenos, em decorrência de um processo
de defesa do organismo, ou mesmo manchas vermelhas ou arroxeadas no corpo que são comuns em
crianças com maiores níveis de atividade, podendo decorrer de pancadas leves durante as brincadeiras
que fazem parte da rotina diária de qualquer criança. Além disso, é comum crianças relatarem dores e
aumentos de volume, principalmente nos membros superiores e inferiores, após episódios de quedas da
própria altura ou de lugares mais altos, além de traumas durante jogos esportivos. Todos esses aspectos
tornam o diagnóstico do câncer pediátrico um grande desao5,6.
Fato é que todos esses sinais e sintomas relatados anteriormente podem tanto representar fatos
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rotineiros e de simples resolução nos consultórios médicos, sejam eles da rede de saúde pública ou
particular, quanto representarem indícios de doença mais grave, que exigem percepção e treinamento
adequados dos diferentes prossionais de saúde da atenção básica, para a suspeita clínica. Dessa forma,
esses pacientes devem ser selecionados e encaminhados a setores de saúde especializados na realização de
exames que possam diagnosticar ou excluir qualquer possibilidade da presença de câncer.
Esses setores especializados, por sua vez, devem rapidamente encaminhar o paciente com suspeita
de neoplasia, a um centro de diagnóstico e tratamento de câncer. Todo esse processo, dos primeiros sinais/
sintomas até ao diagnóstico, pode demandar um intervalo de tempo considerável agravando o quadro
inicial, com redução das chances de cura e da sobrevida do paciente.
A intenção de começar este livro abordando esse assunto advém da preocupação que existe em não
perdermos tempo quando se trata de um paciente pediátrico com suspeita clínica de neoplasia maligna. O
diagnóstico precoce e o tratamento adequado por prossionais experientes em centros especializados são
as principais ações para a determinação da melhora na taxa de sobrevida4.
Atualmente, no Brasil, é preocupante o fato de crianças e seus familiares ainda encontrarem
diculdades no acesso aos serviços de saúde e à consulta médica, ou não serem esclarecidos quanto à
necessidade da procura desses serviços com regularidade7,8.
Campanhas de alerta às famílias para sinais/sintomas suspeitos foram, recentemente, veiculadas
nos meios de telecomunicação (Figura 1). No entanto, tais campanhas foram veiculadas por curto período
de tempo, caindo no esquecimento logo após o seu término. Esse fato tem contribuído para subestimação
dos sinais/sintomas, aumentando as chances de um diagnóstico tardio para o câncer infantil. Faz-se
necessário que o Sistema Único de Saúde (SUS) mantenha ativa uma campanha permanente informando
às famílias, bem como aos médicos clínicos e pediatras, principalmente os que atuam nas Unidades de
Saúde da Família, sobre as sintomatologias que podem estar associadas aos diferentes tipos de neoplasias
que acometem crianças e adolescentes, a m de que sejam permitidas condições necessárias a uma suspeita
de um caso de câncer, bem como aumentar a possibilidade de se realizar um diagnóstico precoce.
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Figura 1. Reunião das imagens veiculadas pela Rede Gazeta em parceria com a Acacci (Associação
Capixaba contra o Câncer Infantil) no ano de 2012.
Fonte: https://www.youtube.com/watch?v=lHiSoNIFhHI
Quando diagnosticados em uma fase inicial, os cânceres na infância apresentam maiores chance
de cura, no entanto, verica-se em todo o Brasil que crianças e adolescentes têm dado entrada nos centros
de tratamento do câncer em estágios muito avançados da doença (Figuras 2, 3 e 4), o que faz com que
os protocolos dentro das terapias antineoplásicas não sejam tão ecientes quanto seriam se o tratamento
fosse instituído em uma fase inicial da doença7,8.
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Figura 4. Paciente, 6 anos, no momento em que iniciou o tratamento para um Osteossarcoma no fêmur
direito.
Fonte: Ribeiro, ILA. Setor de pediatria do Hospital Napoleão Laureano, João Pessoa-PB.
É de fundamental importância que as famílias sejam alertadas quanto ao signicado de alguns
sinais/sintomas e que, além disso, procurem a assistência médica. Além disso, os médicos da atenção
básica precisam saber identicar os casos suspeitos, quando a doença está em estágios iniciais. Atrasos no
diagnóstico têm frequentemente ocorrido em razão da falta de conhecimento e de reconhecimento desses
sinais e sintomas de câncer pelos prossionais de saúde.
Após a suspeita inicial, faz-se necessário o referenciamento a centros especializados para a realização
de procedimentos diagnósticos mais complexos como: tomograa computadorizada, ressonância
magnética, biópsia, dentre outros e, caso os exames clínico, laboratorial e de imagem vierem a demonstrar
a possibilidade de o paciente ter uma neoplasia maligna, a próxima decisão é selecionar o método mais
rápido e mais conável para estabelecer o diagnóstico patológico. O diagnóstico histopatológico é o
padrão-ouro para o diagnóstico de um tumor, para a maioria dos cânceres9, no entanto, o diagnóstico
nal e o tratamento adequado devem ser baseados em uma revisão de todas as informações disponíveis,
incluindo história clínica, achados do estudo de imagem e laboratorial, histologia, imunohistoquímica, e
outros recursos diagnósticos especializados, como, por exemplo, a citogenética, a hibridização in situ por
uorescência e o estabelecimento do perl genético10.
Ademais, é preciso falar do acesso das famílias aos serviços de saúde, em especial ao Sistema
Único de Saúde (SUS) no Brasil. Por muitas vezes as famílias têm diculdade em conseguir atendimento
médico nas unidades de atenção básica, bem como realizar os exames na atenção secundária, o que pode
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retardar o diagnóstico, bem como os encaminhamentos a um Centro de Alta Complexidade em Oncologia
(CACON) para a conrmação diagnóstica e a realização do tratamento.
Estudos têm indicado que os melhores resultados são obtidos em centros capacitados com
prossionais que tenham experiência no diagnóstico e tratamento desses pacientes, e com a infraestrutura
adequada para a execução desses procedimentos3,11, e esta diretriz norteia a política de organização da
assistência oncológica no Brasil.
Os serviços vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS) que realizam tratamento oncológico no
Brasil são cadastrados pelo Ministério da Saúde como CACON, onde são concentrados os atendimentos
de alta complexidade em oncologia, além de serviços isolados de radioterapia e quimioterapia, compondo
uma Rede de Atendimento em Oncologia, que por sua vez é coordenada pelo Instituto Nacional do Câncer
(INCA) através do Projeto Expande12.
Os CACON são unidades hospitalares públicas ou lantrópicas que dispõem de todos os recursos
humanos e tecnológicos necessários à assistência integral do paciente de câncer, sendo responsáveis pela
conrmação diagnóstica dos pacientes, estadiamento, assistência ambulatorial e hospitalar, atendimento
das emergências oncológicas e cuidados paliativos.
Os Serviços Isolados de Quimioterapia e Radioterapia são capazes de realizar apenas seus respectivos
procedimentos especícos, dependendo de outras unidades assistenciais para a conrmação diagnóstica,
o estadiamento e a realização de cirurgia quando indicado. Tanto os CACON como os Serviços Isolados de
Quimioterapia ou Radioterapia devem atender somente pessoas com encaminhamento médico de outras
unidades assistenciais, com diagnóstico conrmado ou forte suspeita de câncer.
A organização do uxo de atendimento ao paciente é de competência das Secretarias de Saúde
Estaduais e Municipais. A recomendação geral é que o serviço oncológico referenciado deva estar
localizado o mais próximo possível da residência do paciente, visto que os protocolos terapêuticos
requerem geralmente que o paciente compareça várias vezes por semana ao serviço especializado e o
tratamento global muitas vezes pode demandar um longo período de tempo4.
Orientações aos usuários do SUS para o atendimento, na suspeita de sinal ou sintoma de câncer:
• Se você tiver uma suspeita individual de câncer levantada por você mesmo, um amigo ou parente,
procure, em primeiro lugar, os serviços da rede básica ou da rede hospitalar geral, evitando
procurar diretamente os CACON ou Serviços Isolados de Quimioterapia ou Radioterapia.
• O câncer não é uma única doença, mas um conjunto de doenças que acometem diversos órgãos e
que têm em comum o crescimento celular desordenado, causando uma variedade de transtornos
funcionais e por compressão local. Por isto, os sintomas são muito diferentes, não sendo possível
estabelecer recomendações especícas para se levantar individualmente uma suspeita de câncer.
Tal suspeita deve ser levantada pelo médico, diante de um conjunto de sinais e sintomas, e
conrmada através de exames complementares.
Orientações aos prossionais de saúde do SUS para o encaminhamento a pacientes com suspeita de sinal
ou sintoma de câncer12:
• Para o encaminhamento adequado do paciente aos Centros de Alta Complexidade em Oncologia
(CACON), além da descrição detalhada da história da doença que justica a suspeita de neoplasia,
deverão ser anexados os exames que corroboram tal suspeita clínica (imagem, histopatológico,
endoscopia, dentre outros).
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Considerações nais
Treinamento e capacitação dos prossionais de saúde da atenção básica são decisivos para
identicação dos casos suspeitos e referenciamento aos centros especializados (CACON).
O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são de fundamental importância para o prognóstico
do câncer na infância.
Maiores chances de cura e qualidade de sobrevivência são dependentes da assistência especializada.
Referências
1. Brasil. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2014: Incidência de Câncer no Brasil / Instituto Nacional
de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação de Prevenção e Vigilância. Rio de Janeiro, 2014.
2. Brasil. Instituto Nacional do Câncer. Câncer infantil. 2012. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/
wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/infantil. Acesso em: 17/08/2012.
3. Kellie SJ, Howard SC. Global child health priorities: What role for paediatric oncologists? Eur J Cancer.
2008; 44(16): 2388-96.
4. Grabois MF, Oliveira EXG, Carvalho MS. Assistência ao câncer entre crianças e adolescentes: mapeamento
dos uxos origem-destino no Brasil. Rev. Saúde Pública 2013; 47(2): 368-378.
5. Haimi M, Peretz Nahum M, Ben Arush MW. Delay in diagnosis of children with cancer: a retrospective
study of 315 children. Pediatr Hematol and Oncol. 2004; 21(1): 37–48.
6. Dang-Tan T, Franco EL. Diagnosis delays in childhood cancer: a review. Cancer. 2007;110(4):703-13.
7. Grabois MF, Oliveira EXG, Carvalho MS. O acesso à assistência oncológica infantil no Brasil. Tese
(Doutorado) - Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Rio de Janeiro, 2011. 166f
8. Barros MBSC. Câncer infantojuvenil: itinerário terapêutico a partir de unidades de referência no estado
de Pernambuco - Brasil. Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação Integrado
em Saúde Coletiva, Universidade Federal de Pernambuco. 2014. 135f.
9. Triche TJ, Hicks J, Sorensen PHB. Diagnostic Pathology of Pediatric Malignancies. in: Principles &
Practice of Pediatric Oncology, 6th Edition Editors: Pizzo, Philip A.; Poplack, David G. 2010.
10. Grabois MF, Oliveira EXG, Carvalho MS. O câncer infantil no Brasil: Acesso e equidade. Cadernos de
saúde pública 2011; 27(9): 1711-1720.
11. Gupta S, Rivera-Luna R, Ribeiro RC, Howard SC. Pediatric Oncology as the Next Global Child Health
Priority: The Need for National Childhood Cancer Strategies in Low- and Middle-Income Countries. PLoS
Med 2014; 11(6): e1001656.
12. Brasil. (INCA/MS) Instituto Nacional do Câncer. Onde se tratar de câncer pelo SUS. 2004. Disponível
em:<https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=http%3A%2F%2Fwww.saude.pb.gov.
br%2Fweb_data%2Fsaude%2Fcancer%2Fdocumento_7.doc>. Acesso em 02.02.2015.
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Capítulo 2.
Epidemiologia dos cânceres infantis
Isabella Lima Arrais Ribeiro
Larycia Vicente Rodrigues
Câncer é o termo utilizado para se referir a mais de 100 tipos diferentes de doenças, nas quais as
células sofrem alterações genéticas, tendo em comum um crescimento desordenado de células anormais
com grande potencial invasivo via circulação sanguínea e tecido linfático. Além disso, sua origem é
multifatorial, podendo os fatores etiológicos atuar em sequência ou em conjunto tanto na iniciação, quanto
na promoção1,2.
Os diversos tipos de cânceres se desenvolvem a partir de alterações moleculares que resultam da
quebra da integridade funcional do ciclo celular, produzindo células tumorais. Tais alterações conferem
à célula alterada habilidades responsáveis por modicações em seu comportamento, resultando em
mudanças na siologia celular, que respondem pela biologia do câncer, onde uma célula normal adquire
capacidades especiais1. O crescimento desordenado, tido como maligno, tende a ser descontrolado e
agressivo, com a formação de tumores e metástases, acometendo a funcionalidade dos órgãos envolvidos3.
Estimam-se, para o Brasil, no ano de 2014, 394.450 casos novos de câncer. Como o percentual
mediano dos tumores pediátricos observado nos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBPs)
brasileiros encontra-se próximo de 3%, estima-se, portanto, que ocorrerão cerca de 11.840 casos novos de
câncer em crianças e adolescentes até os 19 anos. As regiões Sudeste e Nordeste apresentarão os maiores
números de casos novos, 5.600 e 2.790, respectivamente, seguidas pelas regiões Sul (1.350 casos novos),
Centro-Oeste (1.280 casos novos) e Norte (820 casos novos)2.
O Brasil possui uma população jovem onde cerca de 33% dos brasileiros encontram-se abaixo dos
19 anos de idade segundo a projeção populacional estimada para o ano de 2012. As últimas informações
disponíveis para a mortalidade mostram que, no ano de 2009, os óbitos por neoplasias, para a faixa etária
de 1 a 19 anos, encontravam-se entre as dez primeiras causas de morte por doença no Brasil4 e, a partir
dos 5 anos de idade, a morte por câncer corresponde à primeira causa de morte por doença em meninos e
meninas. Entre os anos de 2000 e 2010, pode-se vericar um aumento na taxa de mortalidade por câncer
no Brasil (Figura 1)5.
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Figura 1 - Mortalidade por câncer no Brasil entre os anos de 2000 a 2010.
Fontes: MS/SVS/DASIS/CGIAE/ Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM. MP / Fundação
Instituto Brasileiro de Geograa e Estatística - IBGE. MS/INCA/Comprev/Divisão de Informação.
No ano de 2010, as taxas de mortalidade por câncer para a faixa etária de 0 a 19 anos em todo o país
mostraram-se menores que para as demais faixas etárias, o mesmo ocorrendo para o Estado da Paraíba, no
mesmo período, como se pode observar nos Quadros 1 e 2, respectivamente.
Quadro 1 - Taxas de mortalidade por câncer, brutas e ajustadas por idade, para a população brasileira por
100.000 Homens e Mulheres em 2010.
Homens Mulheres
Faixa etária Número de óbitos Taxa especíca Número de óbitos Taxa especíca
00 a 04 345 4,92 301 4,44
05 a 09 338 4,43 235 3,20
10 a 14 378 4,33 285 3,38
15 a 19 508 5,94 353 4,19
20 a 29 1.355 7,93 2.245 7,21
30 a 39 2.206 15,23 3.510 23,17
40 a 49 6.909 57,51 8.574 66,83
50 a 59 16.948 193,97 14.990 154,87
60 a 69 22.704 431,22 17273 283,87
70 a 79 23.930 867,69 17.712 499,32
80 ou mais 16.934 1.494,46 14.968 830,42
Idade ignorada 32 11
Total 92.587 79.457
Tx. Bruta 99,12 81,62
Tx. Padr. Mundial (1) 100,57 70,58
Tx. Padr. BR (2) 86,47 61,18
(1) População Padrão Mundial. (2) População Padrão Brasileira - Censo demográco 2000 - IBGE
Fontes: MS/SVS/DASIS/CGIAE/ Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM. MP / Fundação
Instituto Brasileiro de Geograa e Estatística - IBGE. MS/INCA/Comprev/Divisão de Informação.
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Quadro 2 - Taxas de mortalidade por câncer, brutas e ajustadas por idade para a população da Paraíba por
100.000 homens e mulheres em 2010.
Homens Mulheres
Faixa etária Número de óbitos Taxa especíca Número de óbitos Taxa especíca
00 a 04 6 4,06 9 6,32
05 a 09 12 7,49 3 1,95
10 a 14 7 3,95 7 4,08
15 a 19 7 3,94 7 3,99
20 a 29 27 8,13 23 6,72
30 a 39 46 17,07 49 16,98
40 a 49 101 46,31 157 65,39
50 a 59 225 153,55 265 153,59
60 a 69 313 303,68 275 214,78
70 a 79 370 620,34 292 361,50
80 ou mais 391 1.194,40 314 666,37
Idade ignorada 1 0
Total 1.506 1.401
Taxa Bruta 82,55 72,14
Taxa Padr. Mundial (1) 76,48 59,01
Taxa Padr. BR (2) 66,53 51,26
Fontes: MS/SVS/DASIS/CGIAE/ Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM. MP / Fundação
Instituto Brasileiro de Geograa e Estatística - IBGE. MS/INCA/Comprev/Divisão de Informação.
O câncer infantil é considerado pela literatura como sendo um evento raro, uma vez que responde
por menos de 1% de todas as neoplasias diagnosticadas em todos os países desenvolvidos6 e de 2% a 3%
quando comparado aos tumores malignos em adultos7. Ele se manifesta em crianças e adolescentes, de 0
(zero) aos 19 anos, e segue uma classicação diferenciada daquela direcionada ao público adulto, pois, o
primeiro leva em consideração, principalmente, a morfologia e não o local primário de origem do tumor8.
Ainda, segundo o Instituto Nacional de Câncer o mesmo já representa a primeira causa de morte entre
essa população em todas as regiões do Brasil9.
As neoplasias infantis são tão especícas, quando comparado ao grupo dos adultos, que em sua
maioria predominam tipicamente aqueles de origem germinativa (cânceres do sistema reticuloendotelial,
do sistema nervoso central (SNC), do sistema conectivo e de vísceras). Além disso, a localização, o tipo
histológico e o comportamento clínico da doença em pacientes infanto-juvenis também são distintos dos
cânceres que acometem adultos. Há predominância de ocorrência de Leucemias10, Tumores do Sistema
Nervoso e dos Linfomas, respectivamente11,12.
De forma a facilitar o diagnóstico e tratamento das neoplasias, uma classicação mundial foi criada
com base na Classicação Internacional de Doenças para Oncologia (CID-O) e a Classicação Internacional
do Câncer na Infantil (CICI), que se encontra hoje em sua terceira edição (CID-O3), e que dispõe os
diversos tipos de canceres infantis divididos em 12 grupos conforme abordado no ANEXO-A deste. Logo,
optou-se por descrever as neoplasias mais abordadas no universo acadêmico quanto à denição e seu
comportamento, segundo esta classicação.
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Na Figura 2 podemos observar os tipos de neoplasias que predominam nas estatísticas em crianças
e adolescentes residentes nos Estados Unidos segundo a idade. Nas crianças observamos mais comumente
a Leucemia Linfóide Aguda, seguida pelos tumores de Cérebro e Sistema Nervoso Central e, por último o
Neuroblastoma. Já nos adolescentes temos o Linfoma de Hodgkin, o Tumor de Tireóide e o de Cérebro e
Sistema Nervoso Central13.
Figura 2 - Estimativa de novos casos de câncer em crianças e adolescentes nos Estados Unidos, 2014.
Fonte: Ward, 2014.
I - Leucemias, Doenças Mieloproliferativas e Doenças Mielodisplásicas
Dentro deste grupo de patologias, a mais prevalente na idade infanto-juvenil é a Leucemia Linfóide,
a qual possui maior incidência na idade de 1-4 anos segundo pesquisa norte americana14.
I.a Leucemia Linfóide:
A Leucemia Linfóide (LA) pode ser classicada em dois tipos: a Leucemia Linfocítica Aguda (LLA)
e a Leucemia Linfocítica Crônica (LLC). A LLA é o tipo mais prevalente e acomete 80% das crianças e
adolescentes14, com pico de incidência em idades entre os 4 e 5 anos10,15-18. A taxa de cura é melhor que
nos indivíduos adultos bem como a sobrevida é maior. Já a LLC é mais característica de pessoas idosas e
comumente tende a aparecer por volta dos 50-65 anos de idade19-22, enquanto que na criança representam
menos de 1%10.
I.b Leucemia Mielóide Aguda (Leucemias não linfocíticas):
A Leucemia Mielóide Aguda (LMA) é uma doença hematológica derivada das células progenitoras
da linhagem mielóide que produz de forma desordenada e/ou anormal as células sanguíneas, provocando
quadros de anemia, neutropenia e plaquetopenia. O desenvolvimento do clone leucêmico ainda é incerto,
porém, estudos sugerem que proto-oncogenes e mutações estejam envolvidos no processo do surgimento
21
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da neoplasia. Dependendo do nível celular em que ocorreu a alteração, a LMA se subdivide, ainda,
em outros 07 tipos, a saber: LMA-M0; LMA-M1; LMA-M2; LMA-M3; LMA-M4; LMA-M5; LMA-M6; e
LMA-M710.
A incidência em crianças é considerada rara, em torno de 15-20%, e pode se desenvolver até os 14
anos10, com maior propensão em menores de 1 ano de idade14.
I.c Síndrome Mielodisplásica e outras Doenças Mieloproliferativas
A Síndrome Mielodisplásica (SMD) compreende um grupo de desordens hematopoiéticas de
natureza clonal, que tem em comum graus variados de deciência medular, em que há uma extensa
atividade da medula óssea e que pode evoluir para uma leucemia aguda10,23. A maioria dos casos ocorrem
em pessoas acima dos 50 anos de idade, sendo rara em crianças10, onde representam de 3 a 9% dos casos24.
Já as Doenças Mieloproliferativas, hoje denominadas Neoplasias Mieloproliferativas, também,
constituem um grupo de doenças clonais do sistema hematopoiético que alteram a produção da
linhagem mielóide de forma desordenada e inecaz. Este grupo engloba a: Policitemia Vera (PV), a
Mielobrose Idiopática Primária (MFP), a Trombocitemia Essencial (TE), a Leucemia Neutrofílica Crônica
(LNC), a Leucemia Eosinofílica Crônica não Especicada (LEC-NE), a Mastocitose (M) e a Neoplasia
Mieloproliferativa Inclassicável (NMPI)25,26.
Em crianças a incidência é rara (5,4%) acometendo mais os menores de 1 ano de idade14.
II – Linfomas e Neoplasias reticuloendoteliais
II.a. Linfoma de Hodgkin (Doença de Hodgkin) e II.b. Linfomas não-Hodgkin
Os Linfomas são uma classe de neoplasias que acometem o sistema linfático. São divididos em
Linfoma de Hodgkin (LH) ou Doença de Hodgkin (DH) e Linfoma Não-Hodgkin (LNH). Eles diferenciam-
se no que diz respeito ao tipo de célula de origem (o LNH acomete, principalmente, os linfócitos T e
B), as alterações da célula maligna, onde o LH/DH possui características bem diferenciadas da célula
normal, enquanto que o LNH ainda preserva semelhanças com as células originais normais, e os locais de
acometimento. Ainda assim, somente pela avaliação histopatológica é que é possível distingui-los10. Nos
países subdesenvolvidos, representam, juntos (LHH e LNH), o segundo tipo de neoplasia que mais acomete
a idade infanto-juvenil11. Nos Estados Unidos uma pesquisa mostrou uma incidência em adolescentes,
entre os anos de 2000 a 2010, de 3,18 e 1,72 casos por 100 mil habitantes, respectivamente, de LH e LNH27.
Com relação à incidência, frequentemente, o LH acomete os adultos jovens em idades entre 15 e
40 anos, tendo aumentando nos menores de 15 anos em países subdesenvolvidos28. Contudo, devido ao
melhoramento das pesquisas e avanços no tratamento, hoje, já é possível obter a cura para esses tipos de
câncer em pacientes jovens29. Crianças, quando diagnosticadas precocemente, respondem a 90% dos casos
onde o tratamento resulta em cura da doença.
Quanto ao LNH, este possui vários tipos histopatológicos e correspondem a 70% dos casos de
linfoma diagnosticados; sendo sua maior incidência na faixa etária de 5 a 14 anos tendo aumentando
naqueles entre 15 a 19 anos7, porém, os homens com idades de 40 e 60 anos são os mais acometidos30,31.
Além disso, esse tipo de neoplasia só possui 25% de chances de cura27.
II.c. Linfoma de Burkitt
O Linfoma de Burkitt é considerado uma neoplasia bastante agressiva, de células B e característico
da faixa etária pediátrica, cerca de 30% a 50% dos casos. Foi descrito pela primeira vez por Dennis
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Burkitt em crianças africanas e pode ser dividido em três tipos: endêmico, esporádico e associado
a imunodeciências32,33,10,34,35. Alguns autores o consideram como um tumor à parte devido às suas
características denidoras enquanto que outros o designam como sendo um tipo histopatológico do
LNH10.
III - Tumores de Sistema Nervoso Central e Miscelânea de Neoplasias Intracranianas e Intra-espinhais
Entre os tumores sólidos, o do Sistema Nervoso Central (SNC) é o mais incidente em cerca de 8 a
15% dos casos em crianças e adolescentes36. Geralmente é diagnosticado em jovens com menos de 15 anos
e é a segunda causa de morte até os 20 anos de idade37,13.
Um estudo realizado nos Estados Unidos sobre os cânceres infantis mostrou que predominantemente
os do SNC representavam 3,57 casos a cada 100.000 habitantes27, sendo o segundo tipo mais frequente em
crianças e o terceiro entre adolescentes13.
Devido a sua magnitude, pode ser classico em graus que variam de I (baixo) a IV (alto)38.
III.a. Ependimoma e Tumor do Plexo Coróide (Ependiomas)
Esses dois tumores são classicados juntamente, porém, podem ser diferenciados por meio da
morfologia e topograa.8 Eles se originam a partir do revestimento ependimário do sistema vascular ou
do canal central da medula espinal38.
As lesões tumorais do plexo coróide são raras, representando de 1 a 4% dos tumores intracranianos
em jovens até os 15 anos de idade, tendo a incidência aumentada quando observado em crianças abaixo
dos dois anos de idade. O tipo mais comum é o Papiloma seguido do Carcinoma de Plexo Coróide39-45.
III.b. Astrocitoma
O Astrocitoma é um tipo comum de câncer do SNC em crianças e adolescentes de 0 a 19 anos e
corresponde a 35% dos casos diagnosticados. Eles são assim denominados devido à sua origem, ou seja,
eles acometem células cerebrais conhecidas por astrócitos, que são células da glia em forma de estrela.
Também, possuem graus variados de acometimento das funções cerebrais38.
IV - Neuroblastoma e outros Tumores de Células Nervosas Periféricas (Tumores do Sistema Nervoso
Simpático)
O Sistema Nervoso Simpático (SNS), em menores de 15 anos, é acometido por tumores em cerca de
7,8%,7 sendo o Neuroblastoma o de maior incidência46.
IV.a Neuroblastoma
O Neuroblastoma, principal tumor pediátrico do sistema nervoso simpático, constitui-se em um
desao em razão de ser a neoplasia mais frequente nos primeiros anos de vida, além de seu comportamento
biológico enigmático e diculdade de identicação dos fatores de risco para sua etiopatogenia. Os principais
fatores de risco para neuroblastoma encontrados na literatura cientíca são: fatores genéticos, geográcos,
étnicos, socioeconômicos, infecciosos, físicos, exposições ocupacionais dos pais, gestacionais, maternos
e perinatais. A complexidade biológico-evolutiva do Neuroblastoma, sua frequência de ocorrência e os
baixos registros em estudos epidemiológicos constituem obstáculos para a identicação dos fatores de
risco responsáveis pelo desenvolvimento de Neuroblastoma em pacientes pediátricos47, sendo o tipo
de câncer infantil que implica em maior diculdade no diagnóstico com doença localizada e a doença
não vem se mostrando satisfatoriamente responsiva ao tratamento, sendo que a taxa de sobrevida não
ultrapassa os 40%7.
23
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V – Retinoblastoma
O Retinoblastoma é um tumor intraocular maligno, podendo ocorrer em associação a uma origem
genética ou não. Em Países norte-americanos, do continente europeu e na Austrália, tem correspondido a
percentuais entre 2 a 4% de todos as neoplasias da infância. Nos Estados Unidos, 11% dos casos ocorrem
em idade menores de 1 ano de idade36,46. Já nos países em desenvolvimento como os da América Latina,
África e Ásia eles atingem níveis de 10 a 15%48,49.
VI – Tumores Renais
Os tumores renais correspondem de 5 a 10% das neoplasias infantis36; sendo que destes, 95% são
do tipo embrionário, denominado Tumor de Willms (TW)50.
VII - Tumores Hepáticos
VII.a Hepatoblastoma e VII.b Hepatocarcinoma
Os Tumores Hepáticos Malignos constituem um total de 1% dos cânceres pediátricos e são
resultado de uma combinação de variáveis inerentes aos fatores de risco próprios do paciente pediátrico
e provenientes do meio-ambiente. Os principais tipos são o Hepatoblastoma e o Hepatocarcinoma, que
correspondem juntos a 98-99% dos Tumores Hepáticos Malignos. O primeiro acomete mais crianças
com idades até os 5 anos (85%) e o segundo sugere ter relação com variações geográcas que dependem
da exposição ao vírus da hepatite B (HBV). Melhores taxas de sobrevida estão mais associadas ao
Hepatoblastoma, quando comparado ao Hepatocarcinoma7.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento desses tumores são: a síndrome de Beckwith-
Wiedemann; a síndrome da hemi-hiperplasia isolada; a polipose adenomatosa familiar; a hemocromatose;
a tirosinemia hereditário tipo 1; a deciência de alfa-1 antitripsina; as porfírias; a cirrose; a esteatose não
alcoólica e a colangite esclerosante primária. Os principais fatores ambientais envolvidos são: o vírus da
Hepatite B e C; a aatoxina B1; as radiações ionizantes; o álcool; tratamentos hormonais; exposições a
solventes, pesticidas, metais, tabagismo; prematuridade e baixo peso ao nascimento51.
VIII - Tumores Ósseos Malignos
Os Tumores Ósseos Malignos constituem de 6-7% dos cânceres pediátricos e as formas mais
frequentes são o Osteossarcoma (56%) e o Sarcoma de Ewing (34%). Tais patologias encontram as suas
causas relacionadas a: patologias ósseas preexistentes; fatores genético-familiares; fatores químicos
(substâncias antineoplásicas); fatores físicos (radiação ionizante); fatores biológicos; fatores ocupacionais
dos pais; dentre outros fatores como étnico-culturais (raça branca) e o tabagismo52,36.
VIII.a Osteossarcomas
O Osteossarcoma é um dos vários tipos de canceres que se desenvolvem nos ossos. É frequente em
crianças e adultos jovens, sendo os adolescentes o grupo de maior incidência, porém, podendo acometer
diferentes faixas etárias53.
IX - Tecidos Moles e outros Sarcomas Extra-Ósseos (Sarcomas de partes moles)
Os sarcomas de partes moles correspondem de 4% a 8% de todas as neoplasias malignas na
infância.36 Os rabdomiossarcomas (RMS) originários da musculatura esquelética são o tipo que mais
frequentemente acomete crianças7.
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X - Tumores de Células Germinativas, Tumores Trofoblásticos e Neoplasias Gonodais (Neoplasias de
Células Germinativas, Trofoblásticas e outras Gonodais)
Consistem em um grupo heterogêneo com diversas localizações e tipos histológicos. São tumores
relativamente raros, que correspondem de 2% a 4% de todos os tumores da infância54.
XI – Outros Neoplasmas Malignos Epitelias e Outros Melanomas Malignos (Carcinomas e Outras
Neoplasias Malignas Epiteliais)
A ocorrência de carcinoma em crianças e adolescentes é rara, correspondendo a cerca de 2% dos
casos55,56. A incidência de todos os carcinomas em indivíduos com idades menores que 20 anos corresponde
a 9,2% dos tumores pediátricos46.
No registro de câncer do Hospital do Câncer de São Paulo, de 1988 a 1994, os carcinomas na faixa
etária entre 0 e 18 anos corresponderam a 6,3% do total, com predominância no sexo feminino e nos
brancos. Essa alta frequência se deve, provavelmente, ao encaminhamento a um centro de referência para
tratamento de câncer em crianças e adultos57.
XI.b Carcinoma de Tireóide
O carcinoma de tireóide nas crianças e adolescentes é raro, porém sua incidência aumentou
sensivelmente com o acidente de Chernobyl, em 1986.58 A sobrevida nas crianças é superior à encontrada
nos adultos.46,59
XII - Outras Neoplasias Malignas e Não Especicadas
Em um estudo com os RCBP (Registros de Câncer de Base Populacional) brasileiros, o percentual
de tumores mal classicados variou entre 0% a 56,7%. Tal fato pode contribuir para a diferença no perl
da incidência do câncer pediátrico observado no país, sobretudo para os tumores do SNC60.
Considerações nais
Diagnóstico precoce do câncer em crianças é muitas vezes difícil devido à semelhança de alguns
sintomas com os das doenças mais comuns da infância. Alguns sintomas comuns de câncer infantil que
devem alertar os pais e prestadores de cuidados de saúde incluem uma massa ou inchaço incomum; palidez
inexplicável ou perda de energia; uma súbita tendência a ferida; uma dor persistente, localizada ou
manco; uma prolongada, febre ou doença inexplicável; dores de cabeça frequentes, muitas vezes com
vômitos; mudanças bruscas na visão; e excessiva, rápida perda de peso. Mais informações sobre sintomas
de tipos de câncer especícos serão discutidas em seções posteriores.
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ANEXO - A: Distribuição dos canceres infantis segundo a Classicação Internacional do Cancer na
Infância (CICI).
GRUPO E DIAGNÓSTICO CATEGORIAS
I – Leucemias, Doenças Mieloproliferavas e
Doenças Mielodisplásicas
I.a Leucemia Linfóide;
I.b Leucemia Mielóide Aguda (Leucemias não linfocícas);
I.c Doenças Crônicas Mieloproliferavas;
I.d Síndrome Mielodisplásica e outras Doenças Mieloproliferavas
I.e Leucemias especicadas e outras não especicadas.
iII – Linfomas e Neoplasias reculoendoteliais
II.a. Linfoma de Hodgkin (Doença de Hodgkin);
II.b. Linfomas não-Hodgkin (exceto Linfoma de Burki);
II.c. Linfoma de Burki;
II.d. Miscelânias de neoplasias linforeculares;
II.e Linfomas não especicados.
III – Tumores de Sistema Nervoso Central e
Miscelânea de Neoplasias Intracranianas e
Intra-espinais
III.a. Ependimoma e Tumor do Plexo Coróide (Ependiomas);
III.b. Astrocitoma;
III.c. Tumores Embrionários Intracranianos e Intra-espinhais
(Tumores neuroectodérmicos primivos);
III.d. Outros Gliomas;
III.e. Outras neoplasias intracranianas e intra-espinhais
especicadas;
III.f. Neoplasias intracranianas e intra-espinhais não especicadas.
IV – Neuroblastoma e outros Tumores de
Células Nervosas Periféricas (Tumores do
Sistema Nervoso Simpáco)
IV.a Neuroblastoma e Ganglioneuroblastoma;
IV.b Outros tumores de células nervosas periféricas (Outros
tumores do sistema nervoso simpáco).
V – Renoblastoma
VI – Tumores Renais
VI.a Nefroblastoma e outros tumores renais não epiteliais (Tumor
de Wilms, Tumor Rabdóide e Sarcoma de Células Claras);
VI.b Carcinomas renais;
VI.c Tumores Renais Malignos Não Especicados.
VII – Tumores Hepácos
VII.a Hepatoblastoma;
VII.b Hepatocarcinoma;
VII.c Tumores Hepácos Malignos Não Especicados.
VIII – Tumores Ósseos Malignos
VIII.a Osteossarcomas;
VIII.b Condrossarcoma;
VIII.c Tumor de Ewing e Sarcomas Ósseos Relacionados (Sarcoma
de Ewing).
VIII.d Outros tumores ósseos malignos especicados;
VIII.e Tumores ósseos malignos não especicados.
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IX – Tecidos Moles e outros Sarcomas Extra-
Ósseos (Sarcomas de partes moles)
IX.a Rabdomiossarcoma (Rabdomiossarcoma e Sarcoma
Embrionário);
IX.b Fibrossarcoma, Tumores de Bainha do Nervo Periférico e outras
neoplasias bromatosas (Fibrossarcoma, Neurofribrossarcoma e
outras neoplasias brossarcomas);
IX.c Sarcoma de Kaposi;
IX.d Outros sarcomas de tecidos moles especicados (outros
Sarcomas de Partes Moles Especicados);
IX.e Sarcomas de Tecidos Moles Não Especicados (Sarcomas de
Partes Moles Não Especicados).
X – Tumores de Células Germinavas, Tumores
Trofobláscos e Neoplasias Gonodais
(Neoplasias de Células Germinavas,
Trofobláscas e outras Gonodais)
X.a Tumores de Células Germinavas Intracranianas e Intra-
espinhais;
X.b Tumores Malignos de Células Germinavas Extracranianas
e Extragonodais (outros tumores de células germinavas não
gonodais e tumores de células germinavas não gonodais não
especicadas);
X.c Tumores Malignos de Células Germinavas Gonodais;
X.d Carcinomas Gonodais;
X.e Outros Tumores Gonodais Malignos e Tumores Gonodais Não
Especicados.
XI – Outros Neoplasmas Malignos Epitelias e
Outros Melanomas Malignos (Carcinomas e
Outras Neoplasias Malignas Epiteliais)
XI.a Carcinoma de Córtex Adrenal;
XI.b Carcinoma de Tireóide;
XI. Carcinoma de Nasofaringe;
XI.d Melanoma Maligno;
XI.e Carcinomas de Pele;
XI.f Outros Carcinomas e Carcinomas Não Especicados.
XII – Outras Neoplasias Malignas e Não
Especicada
XII.a Outros Tumores Malignos Especicados.;
XII.b Outros Tumores Malignos Não Especicados.
Fonte: Steliarova-Foucher E, Stiller C, Lacour B, Kaatsch P. Classicação Internacional do Câncer na
Infância, Terceira Edição. Wiley Inter Science, 2005; 103(7)8.
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Capítulo 3.
Manifestações orais dos cânceres infantis
Ana Carolina Lyra de Albuquerque
Daniel Furtado Silva
O estudo da oncologia pediátrica, tem foco em crianças e adolescentes entre 0 a 19 anos. Segundo
os dados do Instituto Nacional do Câncer, dentre as principais causas de morte nesta faixa etária, na
quinta posição, aparecem as neoplasias, cujas maiores incidências são as Leucemias, as Neoplasias do
Sistema Nervoso Central, os Linfomas, as Neoplasias ósseas, musculares e em rins1.
Quando da suspeita de neoplasia maligna em Oncopediatria, a anamnese deve ser detalhada, com
observação da história da doença atual, velocidade de crescimento e sintomatologia associada. Deve-se
investigar os antecedentes familiares2.
O paciente com câncer enfrenta várias alterações em saúde bucal, tanto devido à doença, quanto
devido às opções de tratamento. O desenvolvimento de complicações orais podem causar uma variedade
de problemas que têm signicativo impacto sobre o indivíduo. Primariamente, cânceres que invadem a
cabeça e pescoço, podem agir como barreiras físicas, ocasionando interrupção na alimentação e deglutição.
A disfagia pode ser complicada por úlceras na cavidade oral, devido à mucosite ou neutropenia. Esta
incapacidade de comer pode ter consequências signicativas. Subnutrição e desidratação, por falta de
ingestão de alimentos e líquidos, que direta e indiretamente geram um impacto negativo sobre a vida
de um paciente. A má alimentação diculta os processos siológicos sistêmicos e, geralmente, reduzem
a qualidade de vida, e, logicamente, pacientes com mau desempenho sistêmico têm um prognóstico
geralmente mais pobre3.
Sistemicamente, a pressão arterial pode estar elevada, como ocorre no Neuroblastoma e tumor
renal. Na pele a presença de petéquias e hematomas pode indicar leucemia. Importante também é a
palpação de linfonodos para vericar a presença de alterações de textura e tamanho4.
Podemos classicar as alterações bucais que podem afetar os pacientes oncológicos em:
Alterações primárias, nas quais podemos observar clinicamente inltrações das estruturas orais
por células malignas, como por exemplo, inltração gengival e óssea; Alterações secundárias, onde há
as características secundárias à doença como anemia, trombocitopenia e granulocitopenia, e, por m,
as alterações terciárias, diretamente associadas à terapia antineoplásica, nas quais pode-se observar
principalmente úlceras em mucosas, parestesia e infecções oportunistas5.
As manifestações orais não relacionadas diretamente ao tratamento, frequentemente acontecem em
leucemias, linfomas ou tumores de cabeça e pescoço. Neste capítulo, abordaremos Alterações Primárias e
Secundárias, que não estão relacionadas à terapia do câncer.
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1 Alterações primárias
1.1 Nódulo
Dentre as manifestações clínicas das neoplasias em oncopediatria, temos a possibilidade da ocorrência
da lesão fundamental de nódulo, caracterizando a neoplasia propriamente dita, com lesão originalmente
oral. A grande maioria de tumores e lesões tumorais na cavidade oral são benignos, sendo o câncer de
cavidade oral extremamente raro em crianças e adolescentes6-8.
A incidência de câncer da cavidade oral e faringe tem aumentado principalmente em mulheres,
adolescentes e adultos jovens, sendo este relacionado com o aumento nacional da infecção pelo vírus do
papiloma humano, sendo de grande importância as práticas atuais para aumentar as taxas de imunização9,10.
Na cavidade oral, os tumores malignos mais frequentes incluem linfomas de Burkitt, e sarcomas
como o brossarcoma e rabdomiossarcoma. Carcinomas mucoepidermóides da cavidade oral tem sido
raramente relatados na faixa etária11,12.
A maioria das malignidades salivares, quando ocorrem, é na glândula parótida, sendo a lesão
mais comum o carcinoma mucoepidermóide, podendo ser a mesma induzida por radiação na área de
parótidas13-15.
O Rabdomiossarcoma é a neoplasia de tecido mole que mais acomete a pediatria, com crescimento
rápido, acometendo principalmente a língua. É considerada uma neoplasia agressiva de etiologia
ainda desconhecida, tendo como tratamento a excisão cirúrgica, geralmente acompanhada de quimio e
radioterapia2.
1.2 Sarcoma granulocítico ou cloroma
O Sarcoma granulocítico ou Cloroma apresenta-se clinicamente como um tumor que muitas vezes
é diagnosticado clinicamente como linfoma. A lesão surge na medula óssea e, através dos canais de
Havers, atinge a região subperiosteal de osso, por onde se espalha para outras partes do corpo. O tumor
também é capaz de destruir o tecido local16-18.
O Cloroma é uma das manifestações que aparecem em crianças decorrentes, diretamente, das
Leucemias Mielóides. Popularmente conhecido Cloroma, representa o crescimento de células imaturas
fora da medula óssea. O nome cloroma foi escolhido por causa da cor esverdeada que é produzido pela
mieloperoxidase, macroscopicamente visível na maioria dos casos. Geralmente ocorre na infância, com
predileção pelo gênero feminino, como um nódulo de crescimento rápido, podendo ser múltiplo, tendo
a região maxilofacial como a mais afetada19-24.
1.3 Placas gengivais difusas
Nas Leucemias, as manifestações bucais estão presentes em mais de 50% dos estágios iniciais,
o que demonstra a relevância para a presença do cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar. Nas
Leucemias agudas as manifestações orais são especícas, quando comparadas às Leucemias crônicas,
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sendo a hiperplasia gengival difusa, pela inltração por células leucêmicas, geralmente acompanhada de
sangramento, o sintoma mais relatado2,25.
Esse crescimento gengival, geralmente, possui uma coloração anormal local e com presença de
hemorragia gengival, petéquias, equimoses, ulceração da mucosa oral e infecções associadas26.
Presença de lesão hipocrômica característica-placas gengivais difusas
Fonte: Fotograa cedida por MELO JUNIOR, W.A
Presença de lesão hipocrômica característica-placas gengivais difusas
Fonte: Fotograa cedida por MELO JUNIOR, W.A
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Presença de lesão hipocrômica característica-placas gengivais difusas
Fonte: Fotograa cedida por MELO JUNIOR, W.A
Os tecidos gengivais são considerados mais susceptíveis à inltração celular leucêmica devido
à sua microanatomia e devido à expressão de moléculas de adesão endotelial, as quais aumentam a
inltração de leucócitos27.
As lesões orais nas Leucemias agudas devem ser observadas como indicadores de diagnóstico
da doença, levando o paciente à procura de um cirurgião-dentista, o qual pode observar a progressão da
doença a partir de achados clínicos durante o exame periodontal28.
Há diversos casos na literatura de acompanhamento de pacientes com Leucemia, cujos diagnósticos
foram realizados com o auxílio do Cirurgião-Dentista, pelo desconhecimento, por parte do paciente,
sendo o diagnóstico conrmado após exame clínico e obtenção de relatório de investigação hematológica.
Geralmente o que se observa é o crescimento generalizado da gengiva, com sintomatologia dolorosa
associada, sem observação evidente radiográca. Nos exames complementares é comum a observação da
diminuição da taxa de hemoglobina, eritrócitos e trompocitopenia característica, com variação da série
branca diretamente dependente da célula leucocitária alterada29.
Quando da suspeita de Leucemia, nenhum procedimento cirúrgico deve ser realizado, pois
pode haver exacerbação aguda, com graves consequências, sendo imprescindível o encaminhamento dos
pacientes para um centro de Oncologia especializado25.
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2. Alterações secundárias
2.1 Palidez das mucosas (anemia por doença crônica)
A anemia por doença crônica acompanha doenças infeciosas, inamatórias, traumáticas ou neoplásicas
na ausência de sangramento, hemólise ou inltração medular por células tumorais, sendo o tipo mais
comum de anemia em pacientes hospitalizados, clinicamente, por inspeção, apresentando-se como palidez
das mucosas. A anemia é uma apresentação clínica na qual se observa a palidez de mucosas devido à
alterações nas quantidades ou qualidade das hemácias circulantes e/ou da quantidade de hemoglobina,
como é o caso de haver inltração da medula óssea por células tumorais, como nas leucemias ou outros
tumores sólidos; ou a anemia pode dar-se devido à hemólise de hemácias, como ocorrem nos Linfomas
de Hodgkin30,31.
A etiologia da anemia por doença crônica ainda é incerta, mas acredita-se que citocinas e células do
sistema reticuloendotelial seriam responsáveis pelas alterações, como é o caso da Interleucina-1 e fator de
necrose tumoral alfa os quais seriam responsáveis pela captura e retenção do ferro pelas células do sistema
reticuloendotelial, limitando o ferro disponível para as células eritropoéticas. Estas mesmas citocinas
foram investigadas e pode-se observar o bloqueio da proliferação dos precursores eritróides e, in vitro,
a inibição de eritropoetina, cuja função é estimular a produção de hemácias. Esta anemia se instala nos
primeiros meses da doença e se mantém constante durante o curso da doença de base, observando-se
a redução quantitativa de hemácias. Estes pacientes devem ser encaminhados ao hematologista para a
análise do metabolismo do ferro, para que se faça diferenciação com outras etiologias, para que se possa
direcionar o tratamento, o qual tem sido realizado com a eritropoetina recombinante30,32.
2.2 Petéquias hemorrágicas (trombocitopenia)
A trombocitopenia pode ser secundária à insufuciência medular, com concomitância da anemia e/ou
leucopenia. As principais causas de insuciência são: anemia aplástica, leucemia, síndrome mielodisplásica,
agentes tóxicos, quimioterapia ou radioterapia30.
Alterações no hemograma com a presença de eritropenia, leucopenia e trombocitopenia, isolados
ou em associação, são achados comuns nas Leucemias, podendo-se ter hemoglobina inferior a 7gdL,
leucócitos com menos de 5.000/mm3 e plaquetas abaixo de 100.000/mm3, sendo as anemias geralmente
normocrômicas e normocíticas. Clinicamente, pode-se observar petéquias e hematomas, as quais, no caso,
nada mais são do que o resultado da redução quantitativa de plaquetas. Sabe-se que para uma adequada
hemostasia, devemos observar a qualidade dos vasos sanguíneos, os fatores de coagulação e a quantidade
e qualidade das plaquetas. A inadequada função de um destes elementos poderá gerar sangramentos
espontâneos33-36.
A hemorragia pode estar presente clinicamente como sangramento gengival, hemorragia
submucosa com formação de hematoma, ou coagulação intravascular disseminada. O sangramento
geralmente resulta de trauma ou doença periodontal pré-existente. O sangramento oral geralmente
ocorre em lábios, língua e gengiva. O potencial de sangramento espontâneo existe quando a contagem de
plaquetas de um paciente cai abaixo 20.000/L30.
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Logicamente, quando do começo do tratamento, fatores etiológicos locais, tais como mucosite,
biolme dental e a hipossalivação podem aumentar a tendência hemorrágica. Para estes casos, a
prevenção é a técnica mais ecaz, eliminando potenciais áreas de trauma (restaurações inadequadas,
dentes fraturados) e pré-existentes como doença intraoral anterior ao tratamento. A higiene oral deve ser
realizada com muito cuidado para reduzir o risco de hemorragia.
2.3 Úlceras neutropênicas
Devido à possibilidade de neutropenia em pacientes oncológicos, geralmente associada à
invasão da medula óssea, podemos observar ulcerações estomatológicas, chamadas de úlceras
neutropênicas. As úlceras são extensas e dolorosas, com bases cobertas por tecido necrótico
de coloração esbranquiçada, e são mais encontradas em palato e mucosa jugal, podendo todas
as regiões da cavidade oral serem envolvidas, quer queratinizadas ou não. A diminuição dos
neutrólos, faz com que, sistemicamente, os pacientes queixem-se de febre, linfadenopatia cervical,
mal-estar, além de alterações em outras áreas mucosas37,38.
A presença de úlceras na boca é uma complicação bem característica da neutropenia grave,
ocorrendo geralmente quando há contagens de neutrólos inferior a 0,1 x 109/L. Quando desta
queda em neutrólos, pode-se observar, em alguns casos, aumento no número de monócitos e
eosinólos39-42.
2.4 Doença periodontal
Geralmente, como etiologia para o crescimento gengival, podemos ter má higiene oral, uso de
drogas que causam hiperplasia gengival, doenças sistêmicas e condições neoplásicas. A apresentação
clínica deste aumento gengival varia de acordo com a sua etiologia. Quando a causa é inamatória, a taxa
de crescimento é lenta, e a gengiva aparece com uma coloração rosa. Já nos casos de discrasias sanguíneas,
a gengiva aparece ácida e edemaciada com tendência à sangramento43.
Devido à possibilidade de alteração em granulócitos, os pacientes oncológicos cam mais
susceptíveis aos quadros de gengivite, com necrose tecidual e possibilidade de agravo com a doença
periodontal44,45.
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2.5 Linfonodomegalia
A maioria das crianças, quando apresentam linfonodos palpáveis, estes podem estar relacionados
à uma resposta transitória do sistema imunológico a infecções locais, ou, estar relacionado a doenças
graves como neoplasias malignas, doenças autoimunes e tuberculose, devendo-se ter a preocupação de
acompanhá-los. Linfonodos aumentados de tamanho e número, com alterações da consistência, pode
ser um sinal de doença grave, se os mesmos forem maiores que 3 cm no maior diâmetro, endurecidos,
de crescimento lento, indolores, aderidos aos planos profundos, sem evidência de infecção na área de
drenagem30,45.
Considerações nais
O Cirurgião-dentista possui papel fundamental no diagnóstico precoce destas alterações orais. Pode
ocorrer que os primeiros sinais do câncer sejam na cavidade bucal, e os pacientes geralmente procuram
atendimento odontológico acreditando serem doenças de origem local, sendo essencial que o prossional
possa ser capaz de reconhecer claramente características siológicas orais, e, ao identicar mudanças da
normalidade, faça a investigação adequada, solicitando os exames complementares necessários e faça o
encaminhamento ao prossional médico especialista em Oncologia.
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Capítulo 4.
Complicações orais em pacientes pediátricos
submetidos à quimioterapia
Hannah Carmem Carlos Ribeiro Silva Verheul
Isabella Lima Arrais Ribeiro
Marize Raquel Diniz da Rosa
O tratamento quimioterápico pode exercer um papel adjuvante, neoadjuvante, exclusivo sistêmico
ou regional, dependendo do objetivo e do tipo de neoplasia. Apesar de todos os benefícios do uso da
quimioterapia, muitas são as sequelas que este tratamento pode acarretar no indivíduo, como, por
exemplo, a xerostomia, a mucosite e as infecções fúngicas e virais, uma vez que o agente quimioterápico
não age somente nas células neoplásicas, mas também nos tecidos normais. De particular interesse para o
cirurgião-dentista são as alterações orais que se sucedem a este tratamento1,2. Devido à imunossupressão
causada pelo tratamento antineoplásico, são comuns as manifestações bucais, podendo estas, serem graves
a ponto de interferir na terapêutica médica, aumentando a morbidade, o tempo de internação e os custos
do tratamento2,3.
Sonis e Clarck4, citaram que as drogas utilizadas, assim como a dose e o tempo de sua utilização,
relacionadas ao grau de malignidade do tumor, a idade do paciente e o nível de higiene oral antes e durante
a terapia são fatores determinantes para a severidade das complicações orais. Sonis et al.5, relataram que
quanto mais jovem for o paciente, maior parece ser a possibilidade de a quimioterapia afetar a mucosa da
boca. Um dos fatores parece ser o índice mitótico elevado das células da mucosa bucal em pacientes jovens
e os efeitos colaterais orais dos fármacos, que, em crianças abaixo dos 12 anos de idade representam mais
que o dobro das complicações observadas em pacientes adultos.
Em presença de infecções de origem odontogênica e/ou periodontal prévias à quimioterapia e/ou
radioterapia nos pacientes que usualmente não mantém uma boa higiene oral, o risco de desenvolvimento
das infecções orais é potencializado, podendo ocorrer uma disseminação por via hematogênica,
comprometendo dessa forma outros órgãos, durante os períodos de mielossupressão induzida pela
quimioterapia. Os efeitos colaterais orais em geral, estão relacionados com a dose da droga administrada
e o seu intervalo de tempo, que talvez seja o mais importante5.
Assim como em países desenvolvidos, no Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o
câncer já representa a primeira causa de morte por doença entre crianças e adolescentes de 1 a 19 anos, para
todas as regiões. O câncer infanto-juvenil ainda é considerado raro abaixo de 19 anos, quando comparado
com os tumores do adulto, correspondendo a 1% a 3% de todos os tumores malignos. Nas últimas quatro
décadas, o progresso no tratamento do câncer na infância e na adolescência foi extremamente signicativo.
Hoje, em torno de 75% das crianças e adolescentes brasileiros, acometidos de câncer, podem ser curados
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se diagnosticados precocemente e tratados em centros especializados6,7. A maioria dessas criancas terá
boa qualidade de vida após o tratamento adequado7,8. Estima-se que cerca de 70% dos pacientes com
neoplasias malignas farão uso de quimioterapia durante o tratamento. Destes, 40% desenvolverão
complicações estomatológicas, podendo aumentar para 90% quando atinge crianças menores que 12 anos
de idade9. O tipo de câncer mais prevalente no Brasil, na faixa etária de 0 a 19 anos é a Leucemia, seguido
do Linfoma de Hodgkin, pelos tumores do sistema nervoso central e, com menor prevalência os tumores
renais, oculares e ósseos8,10.
A severidade das lesões orais depende de vários fatores, que incluem a idade do paciente, o tipo
de malignidade, as condições da mucosa oral anteriormente ao tratamento quimioterápico e o nível de
cuidado oral realizado durante o tratamento. O aparecimento das lesões também dependerá do tipo de
agentes quimioterápicos utilizados e da dosagem da droga administrada em um determinado espaço de
tempo11.
As células normais da mucosa bucal, gastrintestinal, medula e pele, por apresentarem elevado
nível de atividade mitótica estão propensas a serem mais afetadas pelos agentes antineoplásicos12. Entre
as complicações orais relatadas durante o tratamento quimioterápico, as mais comuns são a mucosite, a
xerostomia, a úlcera, doença de Behçet; a disfagia, disgeusia e dinofagia; a palidez na mucosa, a boca seca, a
gengivite ulcerativa necrosante (GUN), a odontoalgia, as infecções fúngicas, principalmente a Candidíase;
as infeccoes causadas por bactérias e vírus (mais frequentemente o Herpes Labial), além de alterações no
paladar, o trismo muscular; as doenças periodontais envolvendo principalmente o ligamento periodontal,
o sangramento gengival e as hemorragias9-16. Além disso observam-se também hemorragias gengivais
decorrentes da plaquetopenia; distúrbios na formação dos germes dentários quando a quimioterapia é
administrada na fase da odontogênese14,16,17.
Para o Brasil, no ano de 2014, válidas também para o ano de 2015, há uma estimativa de 5.050 novos
casos de leucemia em homens e 4.320 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de
5,20 novos casos para cada 100 mil homens e 4,24 para cada 100 mil mulheres, incluindo os menores de 19
anos. Sem considerar os tumores de pele não Melanoma, a Leucemia é o quinto câncer mais frequente em
homens na região Norte (3,57/ 100 mil) do país. A região Nordeste (4,15/ 100 mil), é o oitavo colocado,
as regiões Sul (8,13/ 100 mil), Sudeste (5,42/ 100 mil) e Centro-Oeste (4,14/100 mil) ocupam a décima
posição no nosso país. Para as mulheres, a Leucemia é o sétimo câncer mais frequente na região Norte
(2,81/100 mil) e o oitavo na região Sul (6,30/100 mil). Na região Nordeste (3,40/100 mil), a Leucemia
ocupa a décima posição. Já nas regiões Sudeste (4,50/100 mil) e Centro-Oeste (3,41/100 mil), é o câncer
que ocupa o décimo primeiro entre os tumores mais frequentes8. Ainda hoje, comparando com dados
de quase dez anos atrás, as neoplasias mais frequentes na infância são as Leucemias, os Linfomas e os
tumores do sistema nervoso central18.
Para os tumores pediátricos estima-se que a incidência no mundo varie em torno de 1% a 3%
do total de casos de câncer. No Brasil o percentual de tumores pediátricos observados nos Registros de
Câncer de Base Populacional (RCBP) brasileiros encontra-se próximo de 3%. Como para o Brasil, em 2014,
à exceção dos tumores de pele não melanoma, estimou-se que 394.450 novos casos de câncer ocorreram,
depreende-se, portanto, que ocorreram cerca de 11.840 novos casos de câncer em crianças e adolescentes
até os 19 anos. O maior número de casos novos ocorreu nas regiões Sudeste e Nordeste (estimativa de
5.600 e 2.790 novos casos respectivamente), seguido pelas regiões Sul (com 1.350 novos casos), Centro-
Oeste (1.280 novos casos) e 820 novos casos no Norte do país8,19.
O tratamento de todas as formas de Leucemia é realizado pela quimioterapia, em três fases
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terapêuticas: indução, consolidação ou intensicação e manutenção15. Os efeitos biológicos da quimioterapia
são reversíveis, acontecendo somente durante os períodos de mielo e imunossupressão20.
Na fase da indução são administradas altas doses de agentes antineoplásicos, com o objetivo de
promover a rápida morte das células leucêmicas. É justamente nessa fase que incide a maior quantidade
de efeitos secundários com manifestações bucais (mucosite, xerostomia e gengivorragia). A resposta à
terapia é dada entre quatro a seis semanas e determinará o prognóstico da doença. A fase da consolidação
ou intensicação tem como objetivo a morte das células leucêmicas residuais, as quais podem persistir em
número signicativo após a fase de indução. Essa fase de consolidação é de curta duração, porém muito
intensa na concentração ou combinação das drogas utilizadas. Já na fase de manutenção é esperada a
completa remissão da doença. A comprovação ocorrerá mediante o resultado de exames de aspiração da
medula óssea (mielograma), o qual deverá revelar menos de 5% de células imaturas e nenhuma evidência
clínica da leucemia. A proservação ocorre por meio de uma avaliação detalhada realizada de 6 a 12 vezes
por ano5,15.
Durante o tratamento antineoplásico, as complicações orais devem ser prevenidas e/ou tratadas,
principalmente nos casos de infecções. Medidas preventivas, tais como o uso tópico de gluconato de
clorexidina a 0,12%, a remoção de placa e cálculo dentário e a intensicação de cuidados higiênicos orais
devem ser incentivadas. De uma maneira geral, as patologias orais encontradas nos pacientes oncológicos
pediátricos não diferem daquelas encontradas na população em geral. Muitas destas crianças têm menos
de cinco anos de idade e nunca receberam orientação ou tratamento odontológico2.
Existem vários fatores que quando em interação podem contribuir na etiologia de infecções orais
em pacientes oncológicos submetidos à quimioterapia. São eles: as doenças orais pré-existentes, a perda da
integridade da mucosa oral, o comprometimento do sistema imunológico, a xerostomia e a proliferação da
microbiota oral e/ou oportunista. Esses fatores podem vir a causar infecções graves que poderão interferir
nos protocolos de tratamento antineoplásico e representarem risco de morte aos pacientes2.
Complicações e alterações bucais
As complicações bucais decorrentes da Leucemia, de acordo com Segelman e Doku21 podem ser
classicadas em primárias, secundárias e terciárias. As lesões primárias são resultantes da inltração dos
tecidos bucais por células leucêmicas, destacando-se principalmente a hiperplasia gengival e gengivite; as
secundárias estão associadas à trombocitopenia e à granulocitopenia, que levam a uma maior tendência de
sangramento gengival e ao aumento da susceptibilidade às infecções, como Candidíase e Herpes Simples;
as terciárias decorrem das consequências da terapêutica adotada e são caracterizadas pela descamação da
mucosa bucal e ulcerações dolorosas, que podem se apresentar generalizadas, e xerostomia. Infecções e
exacerbação de doenças bucais preexistentes podem ainda ser vericadas. Embora infecções sistêmicas,
que colocam a vida do paciente em risco, possam desenvolver-se a partir de complicações bucais, estas
frequentemente causam desconforto grave, culminando por interferir com a nutrição apropriada e levando
a adiar o término da terapia do paciente com câncer22,23.
As áreas de mucosa não ceratinizada são áreas mais susceptíveis a estomatotoxicidade direta
causada por tratamentos antineoplásicos, e a gengiva, o dorso da língua e o palato duro são as regiões
mais raramente afetadas, provavelmente devido a sua menor renovação celular24.
As complicações bucais comprometem a qualidade de vida destes pacientes, e podem ser evitadas
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e minimizadas se medidas preventivas forem tomadas. É importante a participação do cirurgião-dentista
na equipe de oncologia para que possam ser prevenidas e controladas as complicações orais decorrentes
do tratamento do câncer, melhorando a qualidade de vida dos pacientes2.
Aftas e úlceras orais
A mucosa bucal, em constante renovação (entre 7-14 dias) sofre pela ação dos quimioterápicos,
em razão de sua alta taxa mitótica, de forma que as úlceras orais (Figuras 1 e 2) são a manifestação mais
frequente em pacientes sob regime de tratamento quimioterápico, sendo descritas em 88 a 100% dos
pacientes em tratamento, e o antígeno de histocompatibilidade B5 ocorre em 50% a 84% dos casos dos
pacientes acometidos pelas ulcerações e aftas orais25.
Figura 1. Adolescente, sexo masculino, 13 anos de idade, portador de Leucemia Linfóide Aguda e
ulceração na língua após quimioterapia.
Fonte: Ribeiro, ILA. Setor de Odontologia, Hospital Napoleão Laureano, 2014.
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Figura 2. Criança, sexo masculino, 11 anos de idade, portador de Linfoma de Hodgkin apresentando
ulceração na mucosa jugal esquerda após quimioterapia.
Fonte: Ribeiro, ILA. Setor de Odontologia, Hospital Napoleão Laureano, 2013.
Disfunção do paladar
A disfunção do paladar é uma alteração sensorial que pode surgir com a quimioterapia. Os receptores
para o paladar são derivados do neuroepitélio e possuem taxa de renovação celular de aproximadamente
10 dias. Normalmente, estas células são capazes de se regenerar quando não sofrem lesões irreversíveis.
Nos casos de alterações de paladar, deve-se considerar a possibilidade de danos nos receptores olfativos.
Além disso, em alguns casos, o gosto desagradável pode ser resultado da difusão da droga na cavidade
bucal. Clinicamente os pacientes podem queixar-se de gosto amargo, odores desagradáveis e aversão a
certos alimentos.
A alteração no paladar causada pela quimioterapia pode ser leve ou aguda. A hipogeusia é uma
perda leve e substancial dos quatro paladares por algumas semanas e a disgeusia é denida como paladar
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anormal persistente. A maioria dos casos de disgeusia é produzida por uma desordem sistêmica subjacente
ou associada a esta, ou por tratamento radioterápico ou quimioterápico na região de cabeça e pescoço.
A percepção de determinados sabores depende da concentração em meios líquidos, e,
consequentemente, a xerostomia tem grande inuência nesta condição. Os pacientes afetados podem
descrever o paladar afetado como um dos principais sintomas, mas muitos descrevem um paladar alterado
como metálico, desagradável, de comida estragada. A disgeusia afeta signicativamente o estilo de vida
e as relações interpessoais, levando a quadros de ansiedade, deciências nutricionais e até mesmo casos
de depressão26.
A disfagia pode ser denida como diculdade de deglutição caracterizada por engasgos e que
podem levar a broncoaspiração, ou seja, o paciente pode engasgar com a saliva ou com o bolo alimentar no
ato de deglutir levando a obstrução parcial ou total das vias respiratórias. A disfagia não é doença e sim um
sintoma. Pode ser causado por doenças e alterações neurológicas (como por exemplo, o Acidente Vásculo-
Encefálico - AVE) e/ou neuromusculares, câncer de cabeça e de pescoço, traumatismo craniano, doenças
degenerativas, alterações locais obstrutivas (causadas por próteses dentárias mal adaptadas e reuxo
gastroesofágicas). O propósito fundamental do cirurgião-dentista é identicar a etiologia da disfagia e
selecionar o melhor tratamento que pode variar desde o tratamento de reabilitação concomitante com
a fonoaudiologia, através da alteração da consistência dos alimentos, e pode ter um foco completamente
diferente, como a indicação cirúrgica. em casos de doenças neoplásicas do esôfago. As disfunções do
paladar geralmente desaparecem após algumas semanas, mas são responsáveis pela ingestão alimentar
insuciente e, consequentemente, pela perda de peso e pelas deciências nutricionais durante o tratamento
quimioterático10.
Distúrbios na formação dos germes dentários
Anomalias dentárias, em especial a microdontia, tem sido reportados em alguns estudos que
comparam os dentes de crianças sadias, com os de crianças sob tratamento quimioterápico, encontrando
uma maior frequência de anomalias dentárias em crianças sob quimioterapia, principalmente em crianças
com idade inferior a 5 anos de idade27,28.
Gengivites
A gengivite é uma inamação que ocorre na gengiva, decorrente da falta de uma boa higienização,
causando irritação provocada pela placa bacteriana. A gengiva que possui um vermelho claro e brilhoso
adquire uma coloração avermelhada intensa e sem brilho (Figura 3). Outras características são a
sensibilidade mais intensa na gengiva e o seu sangramento26.
O Índice de Sangramento Gengival (ISG) tem sido vericado em associação à administração de
quimioterápicos em crianças, sendo esse índice superior ao de crianças sadias, como vericado no estudo
de Maciel et al.27, onde o ISG de crianças sadias foi de 11,1% e o de crianças sob quimioterapia de 26,5%.
Na ocorrência de sangramento gengival, o cirurgião-dentista deve estar atento ao diagnóstico
diferencial, já que medicamentos como os salicilatos podem alterar a hemostasia. Geralmente, os pacientes
portadores de Leucemia apresentem equimoses, petéquias e sangramento gengival espontâneo, o que
pode ter como causa a inltração leucêmica da medula óssea22.
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Figuras 3a e 3b. Paciente do sexo feminino, 9 anos de idade, portadora de Leucemia Linfóide Aguda
Reincidente com plaquetopenia severa, apresentava edema e sangramento generalizado na gengiva
superior e inferior, além de a mãe relatar impossibilidade de higienização dos dentes e cavidade bucal,
devido a dor e sangramento. A paciente veio a óbito 7 dias após dar entrada no Hospital Napoleão
Laureano com essa condição.
Fonte: Ribeiro, ILA. Setor de Odontologia, Hospital Napoleão Laureano, 2015.
Hemorragias
De todas as complicações orais em pacientes pediátricos oncológicos, a hemorragia é a mais previsível
e passível de ser prevenida. É importante que a equipe multidisciplinar esteja a par da contagem de
plaquetas do paciente antes de qualquer intervenção cirúrgica, tendo em mente que uma contagem menor
ou igual a 75.000 plaquetas/mm3 facilita o estabelecimento de hemorragia, o que deve adiar intervenções
eletivas quando os exames congurarem esses valores. A vericação de equimoses, que são áreas de
coloração preta ou azulada da mucosa oral provocada pelo extravasamento de sangue difuso, pode indicar
a ocorrência de hemorragias provocadas pela quimioterapia. Na evidência de trombocitopenia inferior a
40.000 plaquetas e da necessidade de intervenção cirúrgica, a equipe médica deve ser contatada para a
transfusão de concentrado de plaquetas29.
Infecções dentárias e bucais
Sonis e Clark4 relataram que sinais usuais como pus e abscessos, dependem da presença de leucócitos,
e, no caso dos pacientes neutropênicos, onde esses leucócitos estão em falta, a única indicação de infecção
conável nesses pacientes seria a presenca da febre. Além disso, estando comprometida a função protetora
exercida pelo epitélio, havendo diculdade na alimentação e da ingestão de líquidos pelo paciente em
consequência da mucosite e da xerostomia, pode ocorrer um aumento do risco de infecções oportunistas
de origem bacteriana, fúngica e virótica, (que nestes pacientes pode ser potencialmente letal), pois a
boca pode servir como porta de entrada para a disseminação sistêmica desses microrganismos. Quanto
mais agressiva a malignidade e mais potente for o tratamento quimioterápico, maiores são as chances de
infecções estomatológicas. As funções imunológicas comprometidas em razão da quimioterapia conferem
ao paciente uma capacidade comprometida para combater infecções. Quando os pacientes desenvolvem
uma patologia bucal como mucosite, xerostomia, sangramento oral ou outras lesões na boca, a preocupação
principal deve ser a de prevenir infecções sistêmicas e locais secundárias30.
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A exacerbação de uma infecção preexistente na cavidade bucal, de origem endodôntica ou
periodontal, que não foi tratada e eliminada previamente, poderá ser a origem da infecção local ou
sistêmica em pacientes submetidos à terapia antineoplásica. Em ambiente hospitalar, o tratamento de
infecções é feito de forma empírica, com antibióticos especícos para a microbiota local ou de acordo
com o resultado da hemocultura31. Vidal et al.32, encontraram em seu estudo em pacientes submetidos
a quimioterapia o microorganismo Fusobacterium nucleatum que geralmente é encontrado associado à
doença periodontal. Em pacientes pediátricos, após duas semanas de quimioterapia, encontra-se com
maior frequência o Porphyromonas gingivalis. Esses dados sugerem que microrganismos anaeróbicos
podem encontrar condições favoráveis para seu desenvolvimento durante a imunossupressão e podem
ser responsáveis por sérias patologias locais ou sistêmicas.
As infecções herpéticas (Figura 4) são as lesões virais mais comuns em pacientes com neoplasia
maligna, e podem envolver qualquer área da mucosa bucal, não cando restritas somente à mucosa
queratinizada e pele33. Bunetel e Bonnaurete-Mallet34 deniram que as infecções virais que normalmente
ocorrem são as lesões herpéticas pelo Herpes Simples e pelo Herpres Zóster, acometendo a mucosa
intrabucal ou peribucal, sendo geralmente acompanhadas de linfadenopatia e febre. Isso ocorre devido
à inibição da replicação celular combinada com a citólise, resultante da degradação da mucosa. Essa
degradação poderá favorecer primariamente, a reativação do Herpes Simples e secundariamente a
colonização por bactérias patógenas.
Figura 4. Criança, do sexo feminino, 5 anos de idade, portadora de Melanoma no mamilo direito,
apresentando uma lesão formada por vesículas no vermelhão do lábio e na pele próxima ao lábio
inferior, devido à infecção por Herpes Simples.
Fonte: Ribeiro, ILA. Setor de Odontologia, Hospital Napoleão Laureano, 2013.
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A Candidíase constitui uma a infecção fúngica oportunista mais comum em pacientes pediátricos
oncológicos, sendo considerada uma infecção oportunista causada pela proliferação de espécies de Cândida,
principalmente a Cândida albicans. Diversos fatores contribuem para a instalação e o desenvolvimento de
processos infecciosos por espécies de Cândida, entre eles a mielossupressão, o comprometimento do uxo
salivar, as injúrias à mucosa, bem como as lesões de mucosite35. A candidíase bucal ocorre frequentemente,
porém seus episódios podem ser signicativamente diminuídos com a utilização de medidas proláticas
adequadas. Nos pacientes neutropênicos, a candidíase bucal pode causar infecção sistêmica utilizando
como porta de entrada as lesões ulcerativas da mucosa oral ou através do comprometimento do trato
gastrointestinal. Muitos casos de óbito entre pacientes com câncer resultam da septicemia fúngica, sendo
60% dos casos associados a infecções preexistentes33.
Dias36, relatou que em pacientes com neoplasias malignas, diversos fatores contribuem para a
instalação de infecções fúngicas, entre eles a mielossupressão, o comprometimento do uxo salivar e as
injúrias à mucosa. O autor relatou ser, a candidíase oral em crianças, menos prevalente, porém, quando
esta ocorre, o desenvolvimento de infecção sistêmica é mais frequente. O tratamento da candidíase oral,
além do uso de antifúngicos locais pode ser feito com medicamentos sistêmicos tais como o cetoconazol,
miconazol e nistatina.
Nas infecções bucais por Cândida albicans (Figura 5) poderemos observar a presença de uma placa
branca. As lesões observadas podem ser removidas por enxugamento suave com gaze, revelando uma
mucosa eritematosa e/ou com sangramento abaixo. Geralmente essas lesões esbranquiçadas que cobrem
em torno de 10% da superfície da mucosa bucal podem ser observadas em microscopia óptica.
A presença das hifas de Cândida pode ser observada utilizando-se esfregaços corados pela coloração
de Gram, (ou técnica de Gram, que é um método de coloração de bactérias desenvolvido pelo médico
dinamarquês Hans Christian Joachim Gram em 1884), que diferencia bactérias com diferentes estruturas de
parede celular a partir das colorações. Esse método consiste em tratar os esfregaços da Cândida, logo após
a obtenção direta, xando-os pelo calor, e corando-os com os reagentes cristal violeta, lugol, etanol-acetona
e fucsina básica, a partir das lesões brancas pré-existentes37.
A manifestação clínica da Candidíase, a principal infecção fúngica oportunista em indivíduos
com Leucemia, pode estar associada à virulência do microorganismo e ao estado clínico do indivíduo,
e a leucopenia decorrente da Leucemia tende a facilitar o desenvolvimento dessa doença oportunista.
Além de neoplasias malignas, fatores dietéticos, alterações endócrinas e imunológicas podem predispor
o paciente ao desenvolvimento de Candidíase22. Quanto mais rápido tratarmos a Candidíase, maior e
melhor conforto terá o paciente, pois reduzirá a dor e a propagação da infecção local e sistêmica. O uso
rotineiro de prolaxias orais e enxaguatórios especícos podem auxiliar no combate e prevenção das
infecções oportunistas30.
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Figura 5. Paciente do sexo masculino, 11 anos de idade, portador de Rabdomiossarcoma Embrionário no
seio maxilar esquerdo apresenta candidíase em toda a extensão da mucosa alveolar superior, devido à
má higiene associada à quimioterapia e radioterapia de cabeça e pescoço.
Fonte: Ribeiro, ILA. Setor de Odontologia, Hospital Napoleão Laureano, 2014.
Mucosite
É uma resposta inamatória da mucosa bucal às altas doses de quimioterapia. O termo mucosite
oral surgiu em 1980 para descrever uma lesão que ocorre na superfície da mucosa oral, causada pela
quimioterapia e/ou radioterapia, representando uma entidade distinta das lesões orais denominadas
genericamente de estomatite. Possui uma etiologia multifatorial e sua prevalência está entre 40% a 76% dos
pacientes em quimioterapia35. Ocorre entre 5-10 dias após a administração da droga e apresenta resolução
em cerca de 90% dos casos em 2-3 semanas após o término do tratamento. O período de internação entre
os pacientes com mucosite seria 2,6 dias, mais longo do que entre aqueles sem manifestação clínica das
lesões. Pacientes jovens desenvolvem mucosite mais graves que pacientes de maior faixa etária, quando
da aplicação dos mesmos protocolos de tratamento, para os mesmos tipos de neoplasia. Por outro lado,
os episódios de mucosite em jovens requerem menos tempo para completa cicatrização se comparados a
pacientes mais velhos38-42.
Clinicamente apresenta-se com áreas eritematosas, seguidas de ulcerações, sangramento e edema,
acompanhado de intensa dor, que gera severo desconforto, resultando em má higienização oral, disfagia,
diminuição da qualidade de vida, distúrbios do sono e debilidade sistêmica para o paciente. As lesões
orais costumam desaparecer sem cicatriz a não ser que a mucosite seja complicada por uma infecção
secundária importante ou xerostomia43,44.
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Segundo a classicação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2000, a mucosite oral possui
quatro graus de severidade. O grau I apresenta úlcera indolor, eritema ou sensibilidade leve. O grau II
(Figura 6) apresenta eritema doloroso, edema, ou úlceras que não interferem na habilidade do paciente
em alimentar-se e o grau III (Figuras 7 e 8) apresenta úlceras conuentes que interferem na capacidade
do paciente em ingerir alimentos sólidos. A presença da mucosite grau IV apresenta sintomas tão severos
que o paciente pode requerer suporte nutricional parenteral, ou enteral antes da mucosite atingir tal grau
de severidade45. Sua incidência e severidade são inuenciadas por variáveis associadas ao paciente e ao
tratamento antineoplásico a que ele é submetido. É consequência de dois mecanismos maiores: toxicidade
direta da terapêutica utilizada sobre a mucosa e mielossupressão gerada pelo tratamento; sendo sua
patosiologia composta por quatro fases interdependentes: fase inamatória/vascular, fase epitelial, fase
ulcerativa/bacteriológica e fase de reparação.
Figura 6. Paciente do sexo masculino, 10 anos de idade, portador de Leucemia Linfóide Aguda,
apresentando mucosite grau 2 (Oral Assessment Guide - Cheng, Chang e Yuen46) na mucosa labial inferior.
Fonte: Ribeiro, ILA. Setor de Odontologia, Hospital Napoleão Laureano, 2014.
Além disso, tal condição é considerada fator potencial para o surgimento de infecções com risco de
morte, sendo a principal causa de interrupção de tratamentos antineoplásicos47.
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Figura 7. Paciente adolescente, sexo masculino, 17 anos de idade, portador de Osteossarcoma no fêmur
esquerdo, apresenta mucosite grau 3 (Oral Assessment Guide - Cheng, Chang e Yuenc46)
na mucosa labial inferior e pele.
Fonte: Ribeiro, ILA. Setor de Odontologia, Hospital Napoleão Laureano, 2014.
Um dos mais importantes efeitos indesejados da mucosite é promover os piores quadros de
morbidade para os pacientes, aumentando o tempo de internação dos mesmos e, com frequência,
agravando o quadro de debilitação provocado pelos efeitos secundários dos agentes antineoplásicos, pois
as lesões ulcerativas resultantes dos quadros de mucosite podem ser uma importante fonte de infecção
sistêmica, em especial nos pacientes imunossuprimidos48.
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Figura 8. Paciente adolescente do sexo feminino, 14 anos de idade, portadora de Osteossarcoma no
punho esquerdo e mucosite grau 3 (Oral Assessment Guide - Cheng, Chang e Yuenc46)
na pele e mucosa labial inferior e superior.
Fonte: Ribeiro, ILA. Setor de Odontologia, Hospital Napoleão Laureano, 2014.
Além das complicações infecciosas, a mucosite oral condiciona o paciente pediátrico a uma redução
alimentar, o que repercute no seu estado nutricional, tornando-o menos responsivo ao tratamento49. Sonis
et al.50 vericaram que 78% dos pacientes que recebem quimioterapia apresentaram mucosite em algum
período do tratamento.
Algumas intervenções mostraram-se potencialmente efetivas para sua prevenção e faz-se necessário
a realização de novos estudos cientícos acerca do agente terapêutico de escolha para o controle da
mucosite bucal, permitindo a realização da quimioterapia e radioterapia do câncer em parâmetros ideais47.
Palidez oral das mucosas
A palidez anormal de todas as áreas da mucosa oral pode ser resultante de um quadro anêmico,
decorrente de desnutrição, toxicidade farmacológica ou do câncer. Orbak e Orbak51 e Santos, Anbinder e
Cavalcante22 analisaram as condições bucais em crianças com Leucemia e Linfoma e vericaram que os
pacientes com Leucemia Linfóide Aguda apresentaram a palidez da mucosa como a manifestação bucal
mais comum.
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Xerostomia
A xerostomia é uma condição clínica decorrente de uma secura bucal (Figura 9) caracterizada
pela redução quantitativa e qualitativa no uxo salivar, exercendo inuência na capacidade tampão, o
que aumenta os níveis de desmineralização dos elementos dentários; ainda, na quantidade de mucina,
o que deixa a mucosa desprovida de sua proteção contra traumas, desidratação, e da sua propriedade
lubricante, dicultando a formação a deglutição do bolo alimentar52. Quando a etiologia da xerostomia
é a quimioterapia essa complicação é reversível e o tempo médio para o restabelecimento da condição de
lubricação da mucosa oral e do paladar ocorrem em cerca de um mês após o término da quimioterapia.
Figura 9. Paciente pediátrica do sexo feminino, 4 anos de idade, portadora de Leucemia Linfóide Aguda,
apresentando xerostomia grau 2 (saliva espessa ou viscosa) (Oral Assessment Guide - Cheng, Chang e Yuenc46).
Fonte: Ribeiro, ILA. Setor de Odontologia, Hospital Napoleão Laureano, 2014.
A redução salivar induzida pela quimioterapia tem como resultado comum a mucosite (Figura
9), que pode se estender desde a cavidade oral a todo o trato gastrointestinal42 causando morbidades
como diculdades para engolir e falar43,44. A xerostomia (Figuras 10 e 11) interfere, ainda, na fonação,
além de trazer a sensação de queimação na boca, diculdade de se alimentar, alterações na sensibilidade
gustativa e halitose. Além disso, componentes importantes da saliva, como fatores antimicrobianos
são signicativamente reduzidos durante o regime quimioterápico, facilitando a proliferação de
microrganismos e a instalação de infecções53,54.
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Figura 10. Paciente pediátrica do sexo feminino, 9 anos de idade, portadora de Leucemia Linfóide
Aguda, apresentando xerostomia grau 3 (ausência total de saliva) (Oral
Assessment Guide - Cheng, Chang e Yuenc46).
Fonte: Ribeiro, ILA. Setor de Odontologia, Hospital Napoleão Laureano, 2014
Durante o tratamento quimioterápico a estimulação salivar seja ela mecânica ou elétrica
(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)), tem como resultado um aumento no uxo salivar,
reduzindo as chances de os pacientes apresentarem graus avançados de mucosite, bem como aumentando
as chances de sobrevida dos pacientes42.
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Figura 11. Paciente pediátrica do sexo masculino, 4 anos de idade, portador de Tumor de Willms,
apresentando xerostomia grau 3 (ausência total de saliva)
(Oral Assessment Guide - Cheng, Chang e Yuenc46).
Fonte: Ribeiro, ILA. Setor de Odontologia, Hospital Napoleão Laureano, 2014.
Considerações nais
Vários autores citam a importância de seguir protocolos de intervenção odontológica que
direcionariam as intervenções de acordo com a fase do tratamento, o estado geral do paciente, o tipo
de tratamento oncológico, e as complicações orais presentes ou aquelas que possam ocorrer. As
medidas aplicáveis são compostas de orientações educativas ao paciente e acompanhante, prescrições
medicamentosas e intervenções não farmacológicas, incluindo também a laserterapia. Toda conduta
odontológica deve visar à redução da frequência e severidade das complicações orais adversas,
proporcionando aos pacientes, melhor qualidade de vida.
Queiroz et al55 citaram em seu estudo que complicações orais provenientes da quimioterapia e ou
da radioterapia nos tratamentos de câncer, podem comprometer a saúde do paciente e a qualidade de
vida, bem como sua habilidade em completar o tratamento planejado. Apesar de que as avaliações no
pré-tratamento, o monitoramento oral e cuidados regulares com a saúde bucal do paciente são necessários
durante toda a terapia.
Deve-se iniciar uma abordagem odontológica, antes do tratamento antitumoral. Essa conduta
seria essencial para reduzir a morbidade e melhoria da saúde geral e a qualidade de vida dos pacientes.
Idealmente, todo paciente com qualquer tipo de câncer deveria ser submetido à avaliação odontológica
rigorosa, logo após o diagnóstico da doença56. Um protocolo de cuidados odontológicos, quando
aplicado sistematicamente, antes e durante o tratamento do câncer pode estar associado com a redução
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das complicações bucais, a melhoria da saúde bucal e a diminuição na incidência de candidíase,
mucosite, infecções e sangramentos gengivais. Desta forma, a inclusão do cirurgião-dentista na equipe
multidisciplinar de oncologia possibilita uma melhoria considerável na sobrevida e na qualidade de vida
dos pacientes, reduzindo as complicações que podem levar a graves repercussões sistêmicas56,57.
Portanto, não basta apenas a conscientização das equipes médicas sobre a relevância dos cuidados
odontológicos, é preciso que os cirurgiões-dentistas também se preparem para o correto atendimento
deste paciente, recebendo uma formação adequada, para que possam integrar uma equipe multidisciplinar
responsável pelo tratamento do paciente com neoplasias malignas56.
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Capítulo 5.
Manifestações orais decorrentes da radioterapia em cabeça e pescoço
Larissa Cavalcanti Monteiro
Panmella Pereira Maciel
Paulo Rogério Ferreti Bonan
Victor Yuri Nicolau Ferreira
Alterações orais decorrentes da radioterapia
A radioterapia tem sido amplamente utilizada no tratamento das lesões malignas de cabeça e
pescoço, com melhora da sobrevida dos pacientes1. É uma das modalidades terapêuticas mais empregadas
no tratamento oncológico, utilizada isoladamente ou associada à cirurgia e/ou a quimioterapia2,3.
A modalidade terapêutica radioterápica é a escolhida quando é de primeira escolha ou quando
não é possível a ressecção cirúrgica da lesão sendo adjuvante a cirurgia ou quimioterapia. Todavia, a
radioterapia afeta estruturas orais e faciais, incluindo as glândulas salivares maiores que estão no campo
da irradiação4.
Embora os benefícios da radiação tumoral sejam evidentes, efeitos colaterais resultantes da
radioterapia em campos cervicofaciais incluem: alterações em superfície mucosa, ossos, glândulas
salivares e dentes, afetando de forma signicativa a qualidade de vida dos pacientes, podendo inclusive
comprometer o andamento do tratamento1,3,5.
As alterações orais mais comuns decorrentes desse tratamento são a hipossalivação, mucosite,
infecção por espécies de Candida, trismo, alterações no paladar, cárie e a osteorradionecrose.
Hipossalivação
As glândulas salivares expostas à radiação demonstram alterações como atroa e degeneração da
porção secretora levando a redução no uxo salivar e consequentemente a xerostomia, queixa principal
dos pacientes irradiados em cabeça e pescoço6,7. A xerostomia pode ser decorrente de certas doenças ou
ser uma reação adversa a alguns medicamentos e refere-se à queixa subjetiva ou sensação de “boca seca”.
Enquanto a hipossalivação ou redução do uxo salivar indica diminuição efetiva da saliva e pode ser
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comprovada por mensuração do uxo salivar8. Nos pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço, a
xerostomia é uma das queixas mais frequentes1.
Normalmente após 1800 centigrays (cGy), correspondente a segunda semana de tratamento
radioterápico, o uxo salivar reduz signicativamente e torna viscoso com modicações no pH e níveis de
íons e imunoglobulinas9. Esses pacientes apresentam brose e risco aumentado de cáries e infecções sendo
a candidíase a mais frequente10,11.
A saliva humana apresenta propriedades importantes que ajudam à regular a saúde oral como a
sua capacidade hidratante, lubricante, tampão, antimicrobiana. Sua alteração qualitativa e quantitativa,
inevitavelmente, afeta a siologia da orofaringe bem como sua defesa e ecologia microbiana4.
Após a irradiação terapêutica de cabeça e pescoço, pacientes com xerostomia intensa apresentam
queixas associadas com secura da boca, alterações na fala e no paladar, diculdade de deglutição e de
retenção das próteses, atroa e queimação da mucosa. Além disso, a xerostomia também pode levar ao
risco de infecções orais como candidíase e desmineralização rampante dos dentes12.
O uxo salivar, em face da radioterapia, apresenta redução signicativa progressiva durante e
após seu emprego, comparado com a coleta inicial e com pacientes saudáveis. Além disso, o uxo salivar
permanece reduzido mesmo após um ano do tratamento radioterápico13,14. Em um estudo de avaliação do
uxo salivar, comprovou-se a redução do mesmo em pacientes irradiados e pós-radioterapia14.
Candidose
Os pacientes irradiados têm maior tendência ao desenvolvimento de infecções bucais causadas por
fungos e bactérias. Estudos têm demonstrado que pacientes submetidos à radioterapia apresentam maior
número de espécies microbianas, tais como Lactobacillus spp, Streptococcos aureus e Candida albicans1.
O aumento da colonização oral por Candida e suas manifestações clínicas estão diretamente
associadas com a redução quantitativa e alterações qualitativas da saliva bem como o aumento da microbiota
bacteriana acidogênica e acidúrica responsável pelo desenvolvimento de cáries dentárias5,11,13,15-19. Além
disso, idade, uso do tabaco, imunossupressão, higiene bucal deciente e antibioticoterapia contribuem
para o aumento da colonização de Candida em pacientes irradiados em cabeça e pescoço17,19,20-23. Esse
fato explica a razão da positividade maior para Candida em pacientes pré radioterapia comparada com
pacientes saudáveis24.
Reconhecidamente, esses pacientes apresentam higiene oral decitária, muitas vezes dicultada
por tumores volumosos, evidenciado pela predominância do estadio avançado encontrado e pelo perl
tabagista crônico, que também é contributivo para a colonização fúngica24.
Paula et al25 demonstrou a colonização fúngica durante a radioterapia e o aumento da colonização
progressiva de Candida (72% comparado com 56% prévios a radioterapia) durante o tratamento associado
principalmente a C. albicans e C. tropicalis (36% e 16%, respectivamente). De forma similar Ramirez-Amador
62
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et al16 demonstrou alta positividade para C. albicans durante o tratamento e no seu término (85 e 68%,
respectivamente). A explicação mais plausível para a redução do percentual de incidência de C. albicans é
a relação com o aumento da positividade para espécies não albicans e a inversão da predominância para a
C. tropicalis24,26. A diversicação entre espécies durante e após a realização da radioterapia foi constatada
por estudos prévios24-26. Contudo, as espécies C. albicans e C. tropicalis, conhecidas por sua patogenicidade,
são as espécies mais frequentemente encontradas24, 25, 27,28.
Durante o curso radioterápico, a diversicação de espécies de Candida bem como o aumento da
incidência da colonização de espécies como Candida albicans e Candida tropicalis foram demonstradas24,25,
27. Mesmo após a radioterapia, com a continuidade da xerostomia, a quanticação de espécies de Candida
pode ser alta20,24. Embora as relações supracitadas sejam bem conhecidas, poucos estudos analisaram
diretamente a colonização de Candida em pacientes irradiados em cabeça e pescoço durante o curso
radioterápico e sua susceptibilidade/resistência ao uso de antifúngicos25, 27, 28.
Ramirez-Amador et al16, associou estatisticamente a correlação entre a redução do uxo salivar e
o aumento da colonização fúngica. Em um estudo realizado em pacientes irradiados por Reeding et al27,
foram isoladas espécies de Candida em 51% dos pacientes-controle e em 73% dos pacientes estudados, com
prevalência maior de C. albicans (78%) em lesões fúngicas. Em um estudo desenvolvido por Bonan et al16,
o Grupo II, composto por pacientes controle, apresentou perl etário muito semelhante ao do Grupo I,
estudo-radioterapia, o que minorou essa inuência na diferença de quanticação intergrupos. No Grupo
III, pacientes já irradiados (89%) foram positivos para Candida apresentando uxo salivar reduzido que
contribuiu para a colonização, embora um estudo arme que ocorram alterações na microbiota oral com
redução da colonização fúngica nesse período13.
A prevalência de candidose durante a radioterapia, que tem sido descrita em diversos estudos, é
muito variável. A menor prevalência (17,4%) das formas eritematosas e pseudomembranosa da candidíase
oral tem sido relatada por Ramirez-Amador et al.16 em um grupo de 46 pacientes, dos quais 13 receberam
quimioterapia. A colonização da mucosa bucal pode ser encontrada em até 93% desses pacientes, enquanto
que infecção por Candida pode ser vista em 17-29% dos indivíduos submetidos à radioterapia1.
Ramirez-Amador et al.16 vericaram que a prevalência de Candida nos pacientes subiu de 43%
na consulta inicial para 62% durante a radioterapia e nalmente para 75% durante visitas de controle
pós-radioterapia. No estudo de Redding et al.27 73% dos pacientes analisados apresentaram colonização
por Candida, enquanto que a sua infecção ocorreu em 27% destes. O estudo de Grotz et al.13 analisou a
colonização por Candida nos pacientes irradiados. Foi vericado que a colonização máxima ocorreu seis
meses após a radioterapia, sendo que após 12 meses os valores retornaram para abaixo do normal.
Nicolatou-Galitis et al.30 documentou que, durante radioterapia de cabeça e pescoço, a candidíase
pseudomembranosa apresenta incidência de até 40%. Uma maior predisposição para a candidíase bucal,
provavelmente, decorre da queda do uxo salivar como consequência da radioterapia. Além disso, uma
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possível explicação para um maior risco dos pacientes irradiados à candidíase é uma atividade fagocítica
reduzida dos granulócitos salivares contra estes microrganismos1.
Figura 1. Paciente com 12 anos portador de Glioma apresentando saliva viscosa e áreas eritematosas
compatíveis com mucosite radioinduzida e candidose.
Mucosite
O termo mucosite oral surgiu no nal dos anos 1980 para descrever a inamação induzida da
mucosa oral por radioterapia e quimioterapia, o que representa uma entidade separada, com base
patogênica distinta de outras estomatites orais12.
A mucosite é denida como uma irritação da mucosa. É provocada pela terapia antineoplásica
sendo uma importante reação adversa, podendo interferir no curso da radioterapia e alterar o controle
local do tumor e, consequentemente, a sobrevida do paciente1,2.
A incidência e a severidade da mucosite oral são inuenciadas pelo tipo de tratamento antineoplásico
e relacionadas com fatores do paciente. É notável que cursos severos da mucosite oral sejam observados
durante radioterapia, uma vez que a manifestação da mucosite oral afeta virtualmente todos os pacientes
com câncer de cabeça e pescoço que recebem a radioterapia como modalidade terapêutica1,12.
A patogênese da mucosite oral não é totalmente entendida, mas acredita-se envolver mecanismos
diretos e indiretos. A injúria direta da mucosa por radiação e quimioterapia interfere na média de renovação
de 5 -14 dias do epitélio oral e induz a apoptose. Os efeitos estomatotóxicos indiretos que resultam da
liberação de mediadores inamatórios, perda de proteção de constituintes salivares e a neutropenia
induzida por essa terapia antineoplásica foram indicados como contribuintes para o desenvolvimento da
mucosite oral e também para o surgimento de bactérias, fungos e vírus na mucosa danicada1,2,3.
O grau e a duração da mucosite em pacientes tratados com radioterapia estão relacionados com a
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fonte de radiação, a dose cumulativa, a intensidade da dose, o volume de mucosa irradiada, o tabagismo
e os hábitos de consumo de álcool e outros fatores predisponentes, como xerostomia ou infecções como
a candidíase. Na programação inicial da radioterapia fracionada o padrão é de 200 centi Gray (cGy)
diariamente, o que desencadeia eritema da mucosa na primeira semana de tratamento1.
A mucosite ocorre em quatro fases (inamatória/vascular, epitelial, ulcerativo-microbiológica e
cicatrizadora). A graduação utilizada para medir a mucosite bucal é aquela da Organização Mundial de
Saúde (OMS), que classica a mucosite em quatro graus. No grau 0 não ocorrem sinais ou sintomas. No
grau 1, a mucosa apresenta-se eritematosa e dolorida. O grau 2 é caracterizado por úlceras, e o paciente
alimenta-se normalmente. No grau 3, o paciente apresenta úlceras com ingestão apenas de líquidos. Já
no grau 4, o paciente não consegue se alimentar. A presença de mucosite é uma condição que favorece a
colonização de Candida1,8.
Os primeiros sinais e sintomas da mucosite oral incluem eritema e edema, sensação de queimação,
e um aumento da sensibilidade a alimentos quentes ou picantes. Áreas eritematosas podem evoluir para
manchas brancas elevadas e descamativas desenvolvendo-se, posteriormente, em úlceras dolorosas.
Estas últimas são, não apenas frequentemente infecções secundárias, mas também prejudica a nutrição e
ingestão de líquidos, resultando em desnutrição e desidratação, o que mais interfere na regeneração das
mucosas3.
A mucosite induzida pela radiação pode levar a interrupções da radioterapia e insuciência
de controle da doença local. Uma correlação signicativa foi demonstrada entre o prolongamento não
planejado de um ou mais dias da radioterapia e aumento da recidiva local da lesão cancerosa. Wang et al.31
relataram que, devido a efeitos agudos da mucosa, a maioria dos pacientes do estudo exigiu uma pausa no
tratamento radioterápico após uma dose de 384 - 480 cGy, antes do tratamento ser retomado e concluído.
O prolongamento da radioterapia, entre outros fatores, prejudica o controle local. Portanto, a eliminação
da mucosite pode melhorar signicativamente os resultados da radioterapia, bem como a qualidade de
vida do paciente durante a terapia30.
As úlceras dolorosas na mucosa, durante o curso de radioterapia, além de interromperem
e efetuarem negativamente no controle da doença interfere com a higiene oral e agem como sítios de
infecção secundária, que, por sua vez, agravam ainda mais a mucosite ou impedem a cura. Pacientes com
boa higiene oral e baixa carga microbiana mostraram um início atrasado da mucosite por radiação. A
eliminação seletiva de bacilos gram negativos orais e leveduras também foram considerados importantes
para reduzir a mucosite por radiação. Assim, mucosite radioinduzida é, em grande medida, resultado de
uma interação entre a toxicidade da radiação e da carga microbiana e infecção local, que parecem agir de
forma sinérgica30.
Um estudo conduzido por Belazi et al.32 demonstrou em pacientes irradiados, que a mucosite
associada à candidíase foi diagnosticada em 30 de 39 pacientes, com etiologia infecciosa associada à
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Candida albicans (n = 23), Candida glabrata (n = 3), Candida krusei (n = 2), Candida tropicalis (n = 1) e Candida
kefyr (n = 1).
Cárie por radiação
A cárie de radiação é uma forma especíca da cárie dentária, altamente destrutiva com um rápido
início e progressão, e localização não-especíca33,34. Além disso, pacientes com cárie de radiação tem uma
resposta da dor diminuída, mesmo com formas graves, com grande destruição e exposição pulpar, devido
à diminuição da vascularização com brose e atroa dos tecidos pulpares35.
Os tecidos pulpares também têm reação à radiação, com atroa e diminuição da vascularização,
desta forma os pacientes apresentam diminuição da resposta da dor e na maioria das vezes não procuram
tratamento no tempo adequado. Alguns pesquisadores relataram que o desenvolvimento da cárie de
radiação independe da presença de dentes no campo da irradiação, mas que o fator determinante ocorre
pela presença das glândulas salivares principais no campo de irradiação, resultando em hipossalivação36-39.
Com o comprometimento posterior de sistemas de defesas salivares39.
Pacientes oncológicos em tratamento tem a saúde bucal afetada mesmo quando o câncer não se
encontra em região de cabeça e pescoço40. Flúor prolático é um dos métodos de escolha para combater
a cárie41. O método de aplicação, no entanto, não é crítico, desde que o paciente receba diariamente doses
de úor correspondente a sua necessidade diária39. O aconselhamento dietético é um ponto marcante na
prevenção da cárie. As orientações comumente empregadas devem ser aplicadas individualmente para
cada paciente com câncer bucal. Estas incluem evitar lanches entre as refeições, consumo de carboidratos
fermentáveis e alimentos pegajosos com baixa depuração oral. Deve-se evitar também medicamentos
adoçados com sacarose, quando possível. Se não houver essa possibilidade, o paciente deve ser orientado
a lavar sua boca com água cada vez que a medicação for administrada, a m de evitar o desenvolvimento
de cárie. O xilitol é particularmente recomendado uma vez que este substituto do açúcar também inibi
Streptococcus mutans42. A limpeza mecânica dos dentes também é um pré-requisito para uma boa saúde
bucal entre os pacientes com câncer43. A administração de agentes antimicrobianos para controle de
biolmes orais é outro método recomendado44.
Trismo
O trismo, abertura limitada da boca, é uma das alterações orais decorrentes da radioterapia que se
deve levar em consideração. O efeito direto da radiação sobre o músculo pterigóideo medial ou sobre o
músculo masseter, em última análise, resulta em brose e contratura com um início gradual observado
em cerca de nove semanas após o tratamento completo da radioterapia33. Estima-se que entre 5% e 45%
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dos pacientes desenvolvem trismo após a radioterapia para câncer de cabeça e pescoço45,46. O trismo pode
causar má higiene oral e contribuir para a deglutição prejudicada47.
A reabilitação tornou-se uma questão importante, pois o número de pacientes diagnosticados com
câncer de cabeça e pescoço e os pacientes sobreviventes do tratamento estão aumentando cada vez mais.
Uma intervenção precoce com exercícios parece ter um efeito positivo sobre a deglutição e a abertura de
boca48. Como o trismo em pacientes com câncer de cabeça e pescoço é difícil de tratar45, a prevenção é
importante.
Hipogeusia/Disgeusia
A alteração no paladar é uma resposta rápida à radiação, muitas vezes precedendo a mucosite.
A radioterapia em cabeça e pescoço afeta o gosto, ingestão, mastigação e degustação dos alimentos,
resultando em perda de peso49. A perda de sabor não é só um resultado do efeito da irradiação sobre o
paladar, mas também está relacionado com a redução na taxa do uxo salivar. Essa redução diminui o
transporte e solubilização de estimulantes gustativos, reduz a capacidade de saliva para proteger a mucosa
contra bactérias, fungos e variação do PH bucal, altera a composição iônica de saliva que é importante
para o sabor e afeta a mastigação, nutrição e degustação dos alimentos50,51.
A perda do paladar é geralmente transitória, o paladar retorna gradualmente aos níveis normais
ou próximos do normal em torno de um ano após o tratamento radioterápico, embora possa demorar até
cinco anos. O grau e o tempo de recuperação do sabor vão depender da dose de radiação recebida. Alguns
pacientes podem reter uma redução residual no gosto (hipogeusia) ou mesmo um dano permanente
na sensação (disgeusia)52,53. Como a perda de peso é uma das consequências da perda do paladar, o
aconselhamento dietético tem que ser feito de maneira que ajude na adaptação do paciente com o sabor da
comida. Um plano de refeição básica, incluindo a adição de alimentos complementares deve ser iniciado
no início da terapia e seguido, com modicações, durante todo o tratamento. Em caso de pacientes que são
deixados com hipogeusia residual após a radioterapia, suplementos de zinco são relatados para ser útil em
aumentar a acuidade do paladar50,51.
Osteorradionecrose
A osteorradionecrose é uma condição grave e atualmente incomum, que ocorre em pacientes
submetidos à radioterapia em cabeça e pescoço. O trauma e a infecção que ocorrem durante o tratamento
radioterápico são os principais fatores envolvidos com o desenvolvimento dessa condição54,55.
O tecido ósseo, durante as sessões de radioterapia, se torna hipocelular, hipovascular e hipóxico,
sendo assim, esse tecido apresenta uma menor capacidade de defesa frente a fatores traumáticos e
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microbiológicos, favorecendo o desenvolvimento da osteorradionecrose. Normalmente, os casos da
doença se iniciam por volta de um ano após o tratamento radioterápico, embora alguns pacientes possam
desenvolver a patologia em poucos meses ou muitos anos após56,57.
Clinicamente, a osterradionecrose apresenta-se como áreas de ulceração e exposição do tecido
ósseo. Os pacientes frequentemente reportam sensação dolorosa. Áreas de infecção, perfuração da
cortical óssea, fraturas patológicas, e fístulas intra e extraorais podem estar relacionados. Nos exames
de imagem, é comum observar a presença de áreas irregulares totalmente radiolúcidas ou apresentando
focos radiopacos, dependendo do grau de acometimento do tecido ósseo54. A osteorradionecrose é mais
prevalente no osso mandibular que na maxila54,56,58. O tecido afetado, microscopicamente, exibe diminuição
do número de osteoblastos e osteócitos, espessamento de vasos sanguíneos e presença de inltrado
inamatório, composto principalmente por plasmócitos, linfócitos e macrófagos59, 60.
A dose de radiação, técnica utilizada, condição bucal, tamanho e localização do tumor são
importantes fatores predisponentes. O estado de saúde do paciente também está envolvido com o
desenvolvimento e curso da doença. Indivíduos portadores de doenças de base como diabetes, alterações
imunológicas e deciências nutricionais apresentam maior predisposição. O tabagismo e o alcoolismo
também favorecem o curso da doença. As extrações dentárias são um importante fator de risco e não
devem ser realizadas durante o tratamento radioterápico. Se necessário, as extrações devem ser manejadas
de forma menos traumática possível. Em alguns casos é necessária a utilização de oxigênio hiperbárico54,55.
A osteorradionecrose pode ser prevenida a partir de medidas simples, como a extrações de elementos
dentários necessitados (cáries extensas e doença periodontal) e procedimentos restauradores anteriormente
a radioterapia. A higiene oral vigorosa e o uso de úor tópico devem ser instituídos durante a após o
tratamento com o objetivo de eliminar infecções locais. Em casos de doença já instalada, está indicado o
uso de antibióticos, bem como debridamento e remoção do tecido ósseo necrótico. Em casos mais graves
é necessária realização de ressecção mandibular seguida de reconstrução óssea54,61,62.
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Capítulo 6.
Instrumentos utilizados no acesso à saúde bucal de
pacientes pediátricos oncológicos
Isabella Lima Arrais Ribeiro
Tamires Vieira Carneiro
A condição de saúde bucal anteriormente ao início da terapia antineoplásica, bem como os efeitos
adversos das terapias podem ter como resultado sérias infecções com complicações do quadro de saúde
e risco à vida de pacientes pediátricos oncológicos1,2, de forma que é extremamente necessária a avaliação
e realização de um tratamento odontológico anteriormente à instituição da terapêutica antitumoral,
principalmente a realização de procedimentos que têm o objetivo de eliminar infecções odontogênicas ou
cáries que são potenciais focos de infecções e de dor. O negligenciamento desse cuidado pode representar
um sério risco de descontinuidades no tratamento contra o câncer em prol do debelamento de uma infecção
sistêmica em decorrência das condições de saúde bucal3.
Instrumentos utilizados no acesso à saúde bucal de pacientes pediátricos oncológicos anteriormente à
terapia antineoplásica
Ao ser diagnosticado para um câncer e, estabelecido o protocolo de tratamento para o mesmo, faz-
se necessário o encaminhamento do paciente ao cirurgião-dentista para que seja realizada uma avaliação
das condições de higiene, do conhecimento da criança/adolescente e de seu cuidador sobre higienização
da cavidade oral. No caso de se vericar que há deciência na higienização, é importante que se converse
sobre as formas ideais de higienização, explicando a importância de manter esse cuidado durante todo
o tratamento antineoplásico, alertando para os riscos de uma má higienização para a saúde geral do
paciente.
Além disso, a criança/adolescente precisam ser estimulados para a higienização, com demonstrações
de como proceder com a limpeza dos dentes e dos tecidos da cavidade oral, mediante a realização de
escovação supervisionada em frente a um espelho, demonstração do uso cuidadoso do o dental e das
soluções para bochecho indicadas para esses pacientes, que são idealmente os bochechos uoretados sem
álcool, com a concentração de úor variando de acordo com a idade.
Realizada a conscientização sobre a manutenção da limpeza dos tecidos orais, é importante que
o cirurgião-dentista abra um prontuário odontológico composto por instrumentos de identicação do
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paciente, de coleta das condições de saúde bucal no primeiro atendimento, de coleta de informações no
decorrer do tratamento e de informações sobre os procedimentos realizados4.
No Brasil, um instrumento muito utilizado tem sido o que foi confeccionado para um levantamento
epidemiológico nacional5, onde se realizou uma coleta de dados em Saúde Bucal por domicílio como parte
do projeto denominado SB Brasil 2010 (Figura 1). A coleta de dados por meio desse instrumento permite
que sejam vericadas as condições de saúde bucal da dentição decídua, permanente e mista, permitindo
a identicação de superfícies cariadas, dos tratamentos já realizados e dos tratamentos necessários
à manutenção da saúde bucal; além das condições de saúde periodontal, onde podem ser registradas
informações sobre sangramento gengival, cálculo dentário, condição oclusal, traumatismo dentário,
uorose, e ainda uso e necessidade de prótese.
Para traçar um perl epidemiológico das condições de saúde bucal dos pacientes pediátricos
oncológicos, os instrumentos utilizados no último levantamento são uma alternativa bastante promissora,
inclusive na comparação dos pacientes oncológicos com as demais pessoas da população brasileira. As
idades e grupos etários preconizados pelo último levantamento, o SB Brasil 2010, são: 5 e 12 anos, 15 a 19,
35 a 44 e 65 a 74 anos5.
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Figura 1. Ficha para o levantamento das condições de saúde bucal. Levantamento epidemiológico SB
Brasil 2010.
A condição da oclusão dentária é avaliada nas idades de 5 e 12 anos e no grupo etário de 15 a 19
anos. Quanto a condição da oclusão na dentição decídua (5 anos), tem-se5: chave de canino, sobressaliência,
sobremordida, mordida cruzada posterior5.
O Índice de estética dental (DAI) é avaliado na idade de 12 anos e no grupo etário de 15 a 19
anos. Coletando dados quanto à: dentição, espaço (apinhamento no seguimento incisal, espaçamento
no seguimento incisal, diastema incisal), oclusão (overjet maxilar anterior, overjet mandibular anterior,
mordida aberta vertical anterior, relação molar ântero-posterior)5.
Dados sobre Traumatismo dentário e uorose são coletados apenas para a idade de 12 anos. Já
na avaliação para o edentulismo (uso e necessidade de prótese dentária), os grupos etários são de 15 a 19
anos, 35 a 44 e 65 a 745.
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Para a avaliação da cárie dentária, bem como sobre os dentes restaurados e com necessidade de
tratamento, as informações são coletadas para todas as idades incluídas no projeto SB Brasil 2010, sendo
considerados as seguintes condições: coroa hígida; cariada; restaurada, mas cariada; restaurada sem cárie;
perdido devido à cárie; perdido por outra razão; selante; apoio de ponte ou coroa; coroa não erupcionada;
trauma (fratura); dente excluído (que não pode ser examinado, exemplo: dentes com bandas ortodônticas)5.
E ainda, quanto à necessidade de tratamento de cada elemento dentário: nenhum tratamento; restauração
de uma superfície dentária; restauração de duas ou mais superfícies dentárias; coroa por qualquer razão;
faceta estética; tratamento pulpar e restauração; extração; remineralização de mancha branca; selante; sem
informação (dente excluído)5.
Para a condição periodontal, são avaliados dois índices: o índice periodontal comunitário (CPI),
para a idade de 12 anos e grupos etários de 15 a 19, 35 a 44 e 65 a 74 anos; e o índice de perda de inserção
periodontal (PIP), para grupos etários de 35 a 44 e 65 a 74 anos, portanto, deve-se excluir a avaliação do
PIP em crianças e adolescentes5.
No CPI são avaliadas a presença de sangramento, cálculo dentário e bolsa periodontal. Em crianças
com menos de 15 anos, não são feitos registros de bolsas periodontais, já que essas alterações podem estar
associadas à erupção dentária e não ter relação com uma condição patológica nos tecidos periodontais. Na
realização do exame clínico bucal, são utilizados o espelho clínico bucal plano e a sonda especíca da OMS
(Figuras 2 e 3, respectivamente), que apresenta esfera de 0,5mm na ponta e área anelada em preto situada
entre 3,5mm e 5,5 mm da ponta. Outras duas marcas na sonda permitem identicar distâncias de 8,5 mm
e 11,5 mm da ponta do instrumento. Até 19 anos, os elementos dentários avaliados são: 16, 11, 26, 36, 31
e 46. Pelo menos 6 pontos são examinados: regiões mesial, média e distal das faces vestibular e lingual5.
Figura 2. Espelho clínico bucal.
Figura 3. Sonda OMS.
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Um outro importante instrumento é o que é utilizado para se investigar a condição socioeconômica,
a utilização de serviços odontológicos, a morbidade bucal referida e auto percepção da saúde bucal e
impactos em saúde bucal (Figura 4), sendo dividido em 3 blocos:
1- Caracterização socioeconômica da família;
2- Escolaridade, morbidade bucal referida e uso de serviços;
3- Auto percepção e impactos em saúde bucal5.
A coleta de dados com esse instrumento se dá a partir de uma entrevista e sugere-se que:
- As questões devem ser colocadas de maneira direta, clara e não ameaçadora, lidas da maneira em que
foram formuladas, de forma a padronizar as entrevistas quando há mais de um entrevistador coletando
as informações;
- Evitar as “dicas” que sugerem o que seria a resposta mais adequada, o que pode induzir a resposta do
entrevistado;
- Deixar transparecer entusiasmo com a entrevista, para não passar a impressão que se está entediado,
aborrecido ou assustado. Isso pode ser conseguido variando a voz e expressão facial.
Para o caso das crianças e adolescentes menores de 16 anos, preconiza-se que o instrumento seja
respondido pelo seu cuidador ou responsável.
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Figura 4. Questionário para avaliação socioeconômica, utilização de serviços odontológicos, morbidade
bucal referida e autopercepção de saúde bucal. Levantamento epidemiológico SB Brasil 2010.
Avaliação socioeconômica, utilização de serviços
odontológicos, morbidade bucal referida e
autopercepção de saúde bucal
1
Quantas pessoas, incluindo você, residem nesta casa?
11
2
Quantos cômodos estão servindo permanentemente de dormitório para os moradores deste domicilio?
11
3
Até que série o sr(a) estudou? 1-Não estu dei na escola ; 2-Fiz curso de alfabetização de adultos; 3-Até a 4ª. série do ensino
fundamenta l; 4-Até a 8ª. série do ensino fundamental; 5-Ensino médio completo; 6-Ensino superior completo; 8-Não se aplica
1
4
No mês passado, quanto receberam, em reais, juntas, todas as pessoas que moram na sua ca sa incluindo
salár ios, bolsa família, pensão, aluguel, soldo, aposentadoria ou outros rendimentos?
1-Até 250; 2-De 251 a 500; 3-De 501 a 1.500; 4-De 1.501 a 2.500; 5-De 2.501 a 4.500; 6-De 4.501 a 9.500; 7-Mais de 9.500;
8-Não se aplica; 9-Não quis info rmar
1
5
Quantos bens tem em sua residência?
Considerar como bens: televisão, geladeira, aparelho de som, micro-ondas, telefone, telefone celular, máquina de lavar roupa, máquina
de lav ar louça, micro-com putado r, e núm ero de c arros . Vari a de 0a 11 bens. Ma rcar 99 para “não sabe / não informou”
11
6
O sr(a) acha que necessita de tratamento de ntário atualmente? 0-Nã o; 1-Sim; 8-Não se aplica; 9-Não sabe
1
7
Nos últimos 6 meses você sr(a) teve dor de dente? 0-Não; 1-Sim ; 8-Não se aplica; 9-Não sabe
1
8
Aponte na linha ao lado o quanto foi esta dor? 1(um)
significa muito pouca dor e 10 (dez ) uma dor mui to for te
11
12345 6 7 8 9 10
9
Alguma vez na vida você já foi ao consultório do dentista? 0-Não; 1-Si m; 8-Não se ap lica
1
10
Quando v ocê consultou o dentista pela última vez?
1-Menos de um ano; 2-Um a dois anos; 3-Três anos ou m ais; 8-Não se aplica; 9-Não sabe
1
11
Onde fo i a sua última cons ulta?
1-Consultó rio particular; 2-Consultó rio público; 3-Outro s; 8-Não se aplica; 9-Não sabe
1
12
Qual o m otivo da sua última consulta?
1-Rev isão, preve nção ou check -up; 2-Dor; 3-Extração; 4-Tratamento; 5-O utros ; 6-Não sabe; 8-Não se aplica; 9-Não sabe
1
13
O que vo cê achou do tratamento na última consulta?
1-Muito Bom; 2-Bom ; 3-Regul ar; 4-Ruim; 5-Muito R uim; 8-Não se aplica; 9-Não sabe
1
14
Com relação aos seus dentes/boca você está:
1-Muito sa tisfeito; 2-Sat isfeito; 3-N em satisfeito nem insa tisfeito ; 4-Insatisf eito; 5-Muito insatisfe ito; 9-Não sabe
1
16
Algumas pessoas têm problemas que podem ter sido causados pelos dentes. Das situações abaixo,
quais se aplica m a você, nos últimos seis meses? 0-N ão; 1-Sim; 8-Não se aplica; 9-Não sabe
1
Teve dificuldade pa ra comer por causa dos dentes ou sent iu
dor nos dentes ao tomar líquidos gelados ou quentes?
1
Você deixou de pratica r esportes por causa dos seus
dentes?
1
Os seus de ntes o incomodaram ao escovar?
1
Você teve dificuldade pa ra falar por causa dos seus
dentes?
1
Os seus dentes o fizeram sentir vergonha de sorrir ou
falar?
1
Os seus de ntes o deixaram nervoso (a) ou irrita do (a)?
1
Os seus dentes atrapalharam para estudar / trabalhar
ou fazer tarefas da escola / trabalho?
1
Você deixou de sair, se divertir, ir a festas, passeios po r
causa dos seus de ntes?
1
Você deixou de dormir ou dormiu mal por causa dos
seus dentes?
CARACTERIZAÇÃO SÓCIOECONÔ MI CA
UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS E MORBIDADE BUCAL REFERIDA
AUTOPERCEPÇÃO E I MPACTOS EM SAÚDE BUCAL
15
O Sr(a) considera que sua prótese total (dentadura) necessita ser trocada?
0-Não; 1-Sim; 8-Não se aplica; 9-Não sabe
1
Em alguns pacientes oncológicos, devem-se evitar procedimentos invasivos, a exemplo da
sondagem do sulco gengival, pois as condições de saúde em que se encontram como a baixa no número
de plaquetas, pode desencadear sangramentos gengivais. Para a realização desse tipo de exame, faz-se
necessário analisar as condições de saúde do paciente mediante leitura do prontuário e interpretação dos
exames de sangue realizados o mais próximo possível da data da intervenção mediante exame clínico6.
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Instrumentos utilizados no acesso à saúde bucal de pacientes pediátricos oncológicos durante a terapia
antineoplásica
Idealmente, o paciente, ao iniciar a terapia antineoplásica já deve estar com uma condição de
saúde oral adequada, com focos de infecção debelados, seja pela realização de exodontias, ou de terapias
pulpares; seja pela realização de restaurações e tratamentos periodontais. De forma que, ao iniciar a terapia,
o paciente passe a ser monitorado principalmente no que diz respeito às complicações orais decorrentes
da terapia, quer sejam elas relacionadas à mucosa oral, à redução salivar ou à uma reunião de fatores.
Dessa forma, alguns instrumentos são citados pela literatura e muito utilizados no monitoramento
das comorbidades orais durante o período de tratamento, em especial a mucosite oral, principal complicação
que ocorre em pacientes sob quimio e/ou radioterapia.
Um dos mais utilizados instrumentos é o recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS)
(1997) e baseia-se nas observações clínicas e queixas dos pacientes7, sendo descrita e utilizada tanto na sua
forma original, com 4 graus para a mucosite oral (Figura 5), quanto em sua forma modicada, onde houve
uma complementação, e a classicação passou a graduar a mucosite oral em 6 graus (Figura 6)8.
Figura 5. Escala de mensuração da mucosite oral originalmente proposta pela OMS.
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Figura 6. Escala de mensuração da mucosite oral modicada a partir da originalmente proposta pela OMS.
Uma outra escala de mensuração da mucosite oral é o Oral Assessment Guide modicado ou OAG
modicado, que consiste em um guia de avaliação oral para avaliar alterações na mucosa oral resultantes
do tratamento antineoplásico com uso de quimioterápicos, proposto inicialmente por Eilers, Berger e
Peterson9 e posteriormente modicado para a utilização em crianças por Cheng, Chang e Yuen10, sendo
considerado um instrumento de fácil aplicação, limitado a um total de 8 itens, requerendo apenas de 3 a
4 minutos para a completa avaliação; onde são atribuídos valores de 1 a 3 para cada item, sendo: 1, para
condições onde é vericado normalidade; 2, para a vericação de alterações leves a moderadas em relação
à integridade epitelial ou à função; 3 para um comprometimento severo. Ao nal, o total vericado para a
mucosite varia de 8 a 24, não havendo um ponto de corte entre esses valores para a estimação da mucosite,
estando descrito na Figura 7.
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Figura 7. Oral Assessment Guide modicado.
Um outro importante instrumento, utiliza critérios comuns de toxicidade, de acordo com cada um
dos tipos de tratamento (Quimioterapia (QT); Transplante de Medula óssea (TMO); Radioterapia (RT))
para avaliar as comorbidades orais decorrentes dos diferentes tipos de terapias. Essa escala é denominada
National Cancer Institute/EUA – Common Toxicity Criteria (NCI-CTC) e foi proposta pelo Instituto Nacional
do Câncer dos Estados Unidos10,11 levando em consideração os diferentes graus de complicações para a
mucosa oral, bem como as relacionadas à nutrição do paciente e até mesmo a morte relacionada à mucosite
oral, estando descrita a seguir na Figura 8.
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Figura 8. Escala utilizada pelo Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos (NCI-CTC).
Considerações nais
A condição socioeconômica e de acesso à saúde bucal merecem ser avaliadas em um primeiro
contato com o paciente pediátrico oncológico, já que interferem diretamente na condição de saúde bucal,
que precisa ser avaliada e, detectados os problemas, esses precisam ser tratados, para só então dar-se início
ao tratamento oncológico. Durante todo o tratamento o paciente precisar ser avaliado com regularidade,
a m de que haja uma vigilância para as alterações que porventura surjam, de forma que possa haver
uma intervenção efetiva que contorne o problema, permitindo que a terapia antineoplásica seja realizada
sem interrupções para o tratamento de intercorrências relacionadas e/ou advindas de inamações e/ou
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infecções orais. Nesse sentido, é imprescindível a presença de uma equipe de saúde bucal compondo a
equipe multidisciplinar, de forma a potencializar as chances de cura do paciente pediátrico oncológico.
Referências
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da região de cabeça e pescoço. Rev. bras. cancerol. 2004;50(4):287-93.
2. Feio M, Sapeta P. Xerostomia em cuidados Paliativos. Acta med. port. 2005; 18: 459-66.
3. Tejada Domínguez FJ, Ruiz Domínguez MR. Mucositis oral: decisiones sobre el cuidado bucal en
pacientes sometidos a radioterapia y quimioterapia conforme a la evidencia. Enferm. Global. 2010; 9(1):1-
22.
4. Costa SM, Vasconcelos M, Abreu MHNG. Impacto da cárie dentária na qualidade de vida de adultos
residentes no entorno de Belo Horizonte, MG, Brasil, Ciênc. saúde coletiva. 2013; 18(7):1971-80.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Área
Técnica de Saúde Bucal. Projeto SBBrasil2010 – Pesquisa Nacional de Saúde Bucal. Manual da Equipe de
Campo. Brasília: Ministério da Saúde, 2009a. 53p.
6. Camargo JDF, Batistella FID, Ferreira SLM. Complicações bucais imediatas do tratamento oncológico
infantil: identicação, prevenção e tratamento. Rev. Ibero-am. Odontopediatr. Odontol. Bebê. 2004;
7(36):177-84.
7. World Health Organization. Handbook for reporting results of câncer treatment. Geneva: World Health
Organization, n. 48, p. 16-17, 1997.
8. Montsserat V-L, Oster G, Collen MF, Lu J, Sonis S. Oral Mucositis and outcomes of autologes hematopoietic
stem-cells transplantation following high dose Melphalan conditioning for multiple Myleoma. Original
Research 2007; 5(5):231-235.
9. Eilers J, Berger AM, Peterson MC. Development, testing, and application of the oral assessment. Oncol
Nurs Forum 1988; 15:325–330.
10. Cheng KKF, Chang AM, Yuen MP. Prevention of oral mucositis in paediatric patients treated with
chemotherapy: a randomised crossover trial comparing two protocols of oral care. European Journal of
Cancer 2004; 40(8):1208–1216.
11. National Cancer Institute. Common Toxicity Criteria Manual. Versão 2. 1999.
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Capítulo 7.
Tratamento odontológico de pacientes pediátricos submetidos à
terapia antineoplásica
Eliane Batista de Medeiros Serpa
Simone Alves de Sousa
O tratamento antineoplásico consiste em procedimentos cirúrgicos, quimioterápicos e
radioterápicos. Estas abordagens terapêuticas podem provocar efeitos adversos na cavidade oral, a curto,
médio ou longo prazo. Alguns deles podem diminuir a capacidade de adesão ao tratamento, bem como
afetar a qualidade de vida do paciente durante e após o término da terapia antineoplásica1.
O cirurgião-dentista destaca-se entre os prossionais envolvidos na equipe multidisciplinar
responsável pelo tratamento do paciente oncológico, pela sua capacidade no diagnóstico, prevenção,
estabilização e tratamento de alterações na cavidade oral que comprometem a qualidade de vida do
paciente antes, durante e depois da terapêutica antineoplásica2-4.
Para um planejamento multidisciplinar ideal, a avaliação bucal deve ser realizada antes do início
do tratamento antineoplásico. Entretanto, na prática dos serviços oncológicos pediátricos, no momento
do diagnóstico, a maioria das crianças não apresenta condições sistêmicas favoráveis. Desta forma, os
cuidados bucais devem aguardar até o paciente apresentar condições sistêmicas capazes de serem
submetidas ao tratamento odontológico necessário. Por exemplo, pacientes diagnosticados com leucemia
aguda começam a quimioterapia de indução poucos dias depois do diagnóstico e, portanto, sem tempo
hábil para tratamento odontológico eletivo. O profundo conhecimento do processo de diagnóstico, do
estadiamento do câncer e do planejamento da oncoterapia, além de minuciosa avaliação dentária, são
importantes para auxiliar o cirurgião-dentista5.
Nos casos em que for possível proporcionar a atenção odontológica antes do início da terapia
antineoplásica, deve-se seguir os seguintes princípios2:
• Identicar e estabilizar ou eliminar reais ou potenciais pontos de infecção e áreas de irritação na
cavidade oral, sem atrasar desnecessariamente o início do tratamento oncológico;
• Entrar em contato com a equipe prossional responsável pelo tratamento antineoplásico a m
de saber da condição de saúde sistêmica do paciente, bem como do planejamento e tempo de
tratamento;
• Informar o paciente e sua família sobre a importância da saúde bucal para minimizar os desconfortos
antes, durante e após o tratamento, assim como as possíveis sequelas imediatas ou tardias da
terapia na cavidade oral e no complexo craniofacial.
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As orientações sobre prevenção aos problemas bucais devem ser iniciadas com a higiene oral
através da escovação dentária e da língua, ao menos três vezes por dia, com escova de cerdas macias e
creme dental uoretado. Suplementos de úor, aplicações tópicas de úor neutro ou em verniz podem ser
indicadas aos pacientes com risco de cárie e/ou xerostomia7.
Os bochechos com clorexidina devem ser indicados aos portadores de higiene oral deciente e/ou
doença periodontal. Entretanto, na presença de mucosite, o álcool presente na solução de clorexidina pode
causar desconforto e desidratação da mucosa, assim, nestes casos, pode ser prescrita a solução sem álcool2.
O cirurgião dentista precisa alertar a família do paciente sobre a importância da manutenção de
uma dieta não cariogência como uma das ações estratégicas para prevenir desenvolvimento de lesões
de cárie, principalmente durante o tratamento com uso de medicamentos ricos em sacarose, bem como
limitação dos alimentos cariogênicos, uso de saliva articial e chicletes especiais designados para estimular
a função salivar remanescente8.
Diante dos tipos de procedimentos ofertados na odontologia, para a tomada de decisão da
abordagem odontológica é fundamental considerar a condição dos neutrólos e plaquetas do paciente
(Tabela 1).
Tabela 1. Manobras indicadas de acordo com a condição dos neutrólos e plaquetas do paciente2.
Quandade de neutrólos Indicação de anbiocoterapia
> 2000/mm3Não é necessária a prolaxia anbióca
De 1000 a 2000/mm3
Dependerá do estado de saúde geral do paciente e do procedimento planejado.
Se houver presença de infecção, uma cobertura anbióca em maior dose
pode estar indicada e, por isso, o caso deve ser discudo com a equipe médica
responsável.
< 1000/mm3
A intervenção deve ser realizada somente em caso de emergência. Deve-se
discur com a equipe médica sobre a administração de uma dose proláca ou
uma cobertura anbióca por mais tempo. Em alguns casos, pode ser necessária
a internação do paciente para a realização do procedimento odontológico.
Quandade de plaquetas Indicação de suporte no controle do sangramento
>75.000/mm3Não é necessário auxílio no controle do sangramento
De 40.000 a 75.000/mm3
Deve-se considerar uma transfusão de plaquetas antes do procedimento e
24 horas após sua execução. Procedimentos que provoquem sangramentos
prolongados devem incluir sutura, agentes hemostácos, manobras de pressão
e/ou espumas de gelana.
< 40.000/mm3
A intervenção deve ser realizada somente em caso de emergência. Deve-
se discur com a equipe médica sobre medidas de suporte (ex.: transfusão
de plaquetas, controle de hemorragia, internação do paciente), além do uso
de medicações tópicas, como trombina tópica, colágeno microbrilar ou de
medicações sistêmicas, como ácido aminocapróico ou ácido tranexâmico, para o
auxílio no controle do sangramento.
Parece lógico concluir que o ideal seria que os procedimentos odontológicos fossem realizados
antes do início do tratamento antineoplásico, enquanto não ocorre nenhuma alteração hematológica na
criança. Entretanto, quando não for possível, deve-se priorizá-los em ordem decrescente10:
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Alguns autores indicaram a extração dos dentes decíduos em substituição à terapia pulpar para evitar
infecções pulpares, periapicais ou de furca no período de imunossupressão do paciente11,12. Os decíduos
tratados endodonticamente podem ser acompanhados através de exames radiográcos para identicação
precoce de sinais de reabsorção interna ou infecção. No entanto, pesquisas recentes mostraram que a
pulpotomia em dentes decíduos de pacientes em tratamento quimioterápico, com cobertura antibiótica,
não provocou septicemia ou aumento no nível de infecções13, 14.
O tratamento endodôntico de dentes permanentes sem vitalidade e com sintomatologia deve
ser realizado até uma semana antes do início da terapia antineoplásica, para dar tempo suciente para
identicar o sucesso ou insucesso antes da quimioterapia. Se não der tempo, a extração deve ser indicada.
Para os casos sem vitalidade e sem sintomatologia, a terapia pulpar deve ser adiada até que a normalidade
hematológica do paciente seja restabelecida9, 15. Nos casos em que a endodontia não pode ser realizada em
uma única sessão terapêutica, deve-se indicar a extração do dente permanente, acompanhada de cobertura
antibiótica com penicilina ou, para os sensíveis à esta, com a clindamicina. A identicação de imagem
radiolucente sugestiva de lesão periapical associada aos dentes com tratamento endodôntico sem sinais
ou sintomas de infecção desperta a atenção para a importância do acompanhamento periódico clínico e
radiográco do caso.
A avaliação periodontal do paciente infantil que se prepara para começar um tratamento
antineoplásico deve vericar a presença de capuz de gengiva sobre dentes parcialmente erupcionados.
Para evitar infecção local e desenvolvimento de pericoronarite, este tecido gengival deve ser removido, se
a condição hematológica da criança permitir16.
O uso de aparelhos ortodônticos durante a fase de imunossupressão apresenta riscos devido
às lesões que podem provocar na mucosa, favorecendo a invasão microbiana. Por isso, nos pacientes
com higiene bucal deciente e protocolo de tratamento oncológico com risco de desenvolver mucosite,
o aparelho deve ser removido. Aparelhos mais simples, como arco lingual xo e banda-alça, que não
provoquem injúrias nos tecidos moles podem permanecer apenas nos pacientes com boa higiene bucal11.
Esta possibilidade pode transformar o prognóstico da oclusão dos pacientes que sofrerem a extração
precoce dos dentes decíduos por não apresentarem condição hematológica suciente para receberem o
tratamento endodôntico indicado.
Durante o período de tratamento antineoplásico, fase de imunossupressão do paciente, a atenção
odontológica deve ter como objetivos2:
• Manter uma boa saúde oral durante a terapia oncológica;
• Tratar as alterações bucais consequentes do tratamento antineoplásico;
• Informar o paciente e sua família sobre a importância da saúde bucal para minimizar os
desconfortos durante o tratamento.
Preferencialmente, apenas procedimentos de emergência devem ser realizados durante a fase
de imunossupressão do paciente. A equipe médica deve sempre ser consultada sobre a permissão na
execução dos procedimentos curativos. Na tentativa de evitar situações de emergência, a criança deve ser
avaliada pelo cirurgião dentista em intervalos de seis meses ou em períodos mais curtos em casos de risco
de desenvolvimento de xerostomia, trismo, cárie, mucosite.
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Os cuidados com a saúde oral do paciente infantil após a conclusão do tratamento antineoplásico,
devem ser pautados em três princípios básicos2:
• Manter a saúde oral do paciente;
• Reforçar a educação do paciente e sua família sobre a importância da manutenção de bons
hábitos de higiene e dietéticos e cuidados com a saúde oral;
• Tratar alguma alteração dental resultante da terapia antineoplásica.
O paciente precisa ser avaliado periodicamente pelo cirurgião dentista, especialmente aquelas com
idade menor que seis anos, por apresentarem maior probabilidade em desenvolver anomalias dentárias
em decorrência do tratamento oncológico2.
Durante o tratamento do câncer, o desenvolvimento dentário pode ser afetado pela radiação, e por
fatores sistêmicos dos quais pode-se destacar alguns distúrbios metabólicos causados pela quimioterapia,
terapias antibióticas, desequilíbrios nutricionais e febres. Se durante o período de tratamento antineoplásico
houver também atividade de desenvolvimento dental, dependendo da idade da criança no inicio do
tratamento, da dose e da duração da terapia recebida, a quimioterapia e a radioterapia podem causar danos
ao desenvolvimento e à estrutura dental16,17. Dentre estes danos, pode-se destacar a agenesia dentária,
a erupção dentária tardia, a malformação radicular, a hipoplasia de esmalte, a microdontia, bem como
distúrbios no crescimento facial18.
Apenas dois anos após o término de todo o tratamento antineoplásico, ese não zer mais uso
de drogas imunossupressoras, o paciente poderá ser liberado para ser submetido a uma terapêutica
ortodôntica. Para os pacientes que apresentarem alguma seqüela dentária, alguns cuidados devem ser
considerados, como uso de técnica que ofereça menor risco de reabsorção óssea, uso de forças leves,
abreviar o tempo de duração do tratamento ortodôntico, optar pela técnica mais simples e evitar o uso de
força na mandíbula2.
Procedimentos cirúrgicos e/ou periodontais devem ser discutidos com a equipe médica e a família
do paciente que fez uso de bifosfonato ou foi submetido à radioterapia na mandíbula, devido ao risco de
osteonecrose ou osteoradionecrose, respectivamente19.
A terapia com radiação, muito indicada no tratamento de tumores na cabeça e pescoço, tem
efeitos colaterais como mudanças na quantidade e composição da saliva, higienização bucal dicultada,
biodisponibilidade de úor reduzida, aumento no consumo de dieta cariogênica, que podem conduzir ao
desenvolvimento de lesões cavitadas nas regiões cervicais dos dentes que progridem em torno do colo do
dente, conhecidas como cáries de radiação20. Segundo alguns estudos, o risco de desenvolvimento de cárie
e radiação perdura durante a vida toda dos pacientes que foram submetidos à radioterapia21.
Estudos indicaram o cimento de ionômero de vidro para a restauração dessas lesões cariosas22.
Entretanto, foi comprovado insucesso clínico em restaurações com cimento de ionômero de vidro
convencional nessas lesões23.
Alguns estudos indicam que cavidades cariosas em pacientes oncológicos devam ser tratadas
com material restaurador adesivo, principalmente naqueles submetidos à radioterapia na cabeça e/ou
pescoço20,24.
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Considerações nais
A atenção à saúde bucal de pacientes pediátricos oncológicos favorece a prevenção e/ou controle
de manifestações bucais imediatas ou tardias consequentes dos tratamentos quimio e radioterápico. A
intervenção do cirurgião dentista deve respeitar a condição sistêmica da criança, a m de não prejudicar
o tratamento do câncer e permitir a manutenção da sua qualidade de vida. Apenas o conhecimento dos
protocolos de tratamento antineoplásico e a integração com a equipe médica poderá oportunizar os
benefícios das ações odontológicas preventivas e curativas.
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Capítulo 8.
Laserterapia na prevenção e tratamento de lesões
orais decorrentes da terapia antineoplásica
Edvaildo Ferreira da Silva Júnior
William Alves de Melo Júnior
Introdução
A ênfase do cuidado oral aos portadores de doenças neoplásica é algo relativamente recente, e a
preocupação com os métodos para o manejo das complicações orais advindas da terapia antineoplásica é
mais recente ainda.
Os lasers de baixa intensidade promovem efeitos biológicos benécos, de caráter analgésico,
antiinamatório e cicatrizante, por meio de um fenômeno de bioestimulação; tais efeitos explicam o
porquê de sua utilização no manejo clínico de várias complicações orais da oncoterapia, em especial da
mucosite oral.
O presente capítulo propõe-se a explanar como o laser de baixa intensidade, também conhecido
como laserterapia, atua na prevenção e no tratamento das complicações aqui relatadas.
Complicações orais advindas da terapia antineoplásica
Como arsenal terapêutico antineoplásico tem-se a cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia.
Dentre essas modalidades, somente a cirurgia é especíca para o tecido especíco; a quimioterapia e a
radioterapia atuam pela destruição ou inibição do crescimento das células neoplásicas, atuando, portanto,
tanto nas células cancerígenas como nas células sadias1,2. Estudos apontam que quanto mais jovem o
paciente maior a probabilidade da quimioterapia afetar a cavidade bucal1. A incidência de sequelas orais
da terapia citotóxica em crianças varia entre 30 e 100% dos casos1,3.
A mucosa oral é altamente suscetível aos efeitos da quimioterapia e radioterapia devida alta
atividade mitótica, sendo o foco primário de infecção mais frequentemente documentado em pacientes
leucêmicos pediátricos imunossuprimidos4.
De acordo com Sonis e Fey5, a boca é um local frequente de complicações associadas com a terapia
de droga e radiação para câncer, e o interesse por estas complicações aumentou vertiginosamente. O
aumento da importância das complicações orais é atribuível a, pelo menos, quatro fatores: Em primeiro
lugar, a utilização de fatores de crescimento de estimulação da medula faz o controle da neutropenia
prontamente disponíveis e tem conseguido reduzir o seu impacto como uma toxicidade dose-limitante6.
Em segundo lugar, o uso, cada vez mais agressivo de um único agente ou o tratamento medicamentoso,
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tem como resultado o aumento de toxicidade oral7. Em terceiro lugar, a aplicação de novos esquemas de
radiação, mas muitas delas incluindo quimioterapia concomitante, tem contribuído para um aumento
signicativo na toxicidade por via oral, de tal forma que esquemas posológicos tumoricidas ideais são
ameaçados8. Finalmente, uma série de estudos tem demonstrado que as complicações orais têm um
impacto signicativo sobre os resultados de saúde não oral e econômicos9.
A integridade e função dos tecidos orais são prejudicas pelas doenças neoplásicas, bem como pelo
seu tratamento. As consequências mais comuns são representadas por infecções fúngicas (p.ex. candidiase
oral) e por lesões orais (p.ex., mucosite oral e xerostomia), que são potenciais agravantes clínicos nestes
pacientes resultando em um maior número de complicações, incluindo a dor, desconforto e deciência
nutricional, que podem induzir, por sua vez, ao atraso na administração do medicamento, ao aumento
do tempo de internação, e ao risco de morte por septicemia10. O sangramento gengival também é relatado
como uma complicação11.
As lesões orais levam a uma diminuição considerável da qualidade de vida desses pacientes,
devido a disfagia (diculdade de alimentação) com alimentos sólidos e líquidos; disartria (coordenação
pobre dos músculos da fala) e odinofagia (dor ou queimação sensação ao engolir); além disso, as lesões
podem representar uma porta de entrada para infecções oportunistas12.
Durante as últimas duas décadas, a taxa de sobrevivência dos pacientes aumentou
consideravelmente, mas o tratamento das complicações continua sendo uma fonte de morbidade e de
mortalidade da terapêutica antineoplásica. Ao se falar em pacientes leucêmicos, sabe-se que uma das mais
importantes são as complicações orais10.
Em geral, as doenças malignas do sangue, como a leucemia e o linfoma, que por si mesmas causam
supressão da medula óssea, tendem a estar associadas a complicações bucais com uma frequência elevada13,
14. Esses pacientes desenvolvem problemas bucais duas a três vezes mais frequentemente que pacientes em
tratamento de tumores sólidos. Isto está provavelmente associado à doença, à imunossupressão induzida
pelos medicamentos e ao uso frequente de agentes quimioterápicos especícos ao ciclo celular15.
Apesar do fato de que a mucosite oral pode causar alterações signicativas ao tratamento e pode ter
graves consequências potencialmente fatais, seu signicado clínico não pode ser totalmente apreciado por
alguns oncologistas. Isso pode resultar na parte de sub-reconhecimento do seu impacto clínico e de uma
falta de agentes terapêuticos ecazes prescritos para o manejo de mucosite.