la dieta chetogenica - Fondazione ADI Position Paper

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38
adi 2014;6:38-43
Andrea Pezzana1,
Maria Luisa Amerio2,
Giuseppe Fatati3,
Lorenza Caregaro Negrin4,
Fabrizio Muratori5,
Giuseppe M. Rovera6,
Michela Zanardi1
1 SoSD Dietetica e Nutrizione Clinica,
Ospedale San Giovanni Bosco, Torino;
2 Direttore SOC Dietetica e Nutrizione
Clinica, Ospedale Cardinal Massaia, Asti;
3 Presidente Fondazione ADI;
4 Dietetica e Nutrizione Clinica, Policlinico
Universitario, Azienda Ospedaliera
di Padova; 5 Struttura Complessa
di Endocrinologia e Diabetologia,
Ospedale Sant’Anna di Como;
6 Primario Medicina, Clinica San Luca,
Torino; Professore a Contratto,
Università di Torino
Parole chiave
Chetogenico, dieta, sovrappeso
corrisPondenza
andrea.pezzana@unito.it
La dieta chetogenica
Fondazione adi: PoSiTion PaPeR
Introduzione
Neglianni’20delXXsecolo,neltentativoditrovareterapiedieteti-
che idonee a migliorare il controllo dell’epilessia, iniziarono le prime
osservazioni sul ruolo di un digiuno ciclico protratto per alcune setti-
mane basato sulla restrizione calorica (prevalentemente glucidica) e
sull’induzione dell’utilizzo dei corpi chetonici come prevalente fonte
energetica.
Furonopubblicati4lavorisulruolodeldigiunochetogenico,incuioltre
agli auspicati effetti neurologici si descrivevano gli effetti collaterali di
dimagramento, aprendo la strada a ulteriori ricerche in questo campo,
per approfondirne le indicazioni terapeutiche1.
Nel1921ildott.WilderdellaMayoClinicproponevadistandardizzare
le modalità di induzione della chetogenesi con un regime ricco in gras-
si e povero in carboidrati2.
Le necessità di approfondire e migliorare l’approccio alla dietoterapia
dell’obesità ha fatto rifiorire l’interesse su questo tema dalla fine degli
anni’60,conalternanzadimomentipiùentusiasticiseguitidapub-
blicazioni critiche o scettiche, ma innegabilmente le diete fortemen-
te ridotte in calorie (VLCDs) continuano a rappresentare un ambito
di grande interesse metabolico e di potenziale utilizzo clinico; molte
delle criticità emerse in letteratura sono peraltro legate a errori nelle
indicazioni, nella selezione dei pazienti, nella gestione del piano te-
rapeutico, nella tempistica e ancora nella scelta della quota calorica
e proteica.
Proponiamo pertanto una revisione dei principali dati di letteratura per
puntualizzare le potenziali applicazioni di questo approccio dietotera-
pico e le condotte gestionali auspicabili.
Definizione e aspetti biochimici:
un punto di vista evoluzionistico
L’uomo, nel corso del lungo percorso dalla comparsa dei primi omi-
nidi sulla terra alla successiva evoluzione in forme sempre più simili
all’attuale genere umano, ha sviluppato competenze metaboliche for-
temente influenzate da quelle che sono state le condizioni di vita e di
alimentazione.
Pur con le diversità legate alle differenze climatiche e ambientali, pos-
siamo così riassumere le caratteristiche dell’alimentazione durate da
circa2milionidiannifaa8.000annifa(periodopaleoliticoemesoliti-
co, o dei fruttivori e carnivori cacciatori e raccoglitori):

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La dieta chetogenica
• necessità di gestire la giornata prevalentemente in
funzione della ricerca di cibo;
• ciclica comparsa di periodi di scarsa disponibilità
del cibo stesso, alternando periodi di maggior ali-
mentazione ad altri di quasi digiuno;
• ciclica assunzione di elevate quantità di proteine
di origine animale in occasione di caccia favorevo-
le, con contenuto di grassi medio-basso (consu-
mo di soli animali selvatici), da consumare in pochi
giorni;
• apporti medi stimati di circa 70-80 g di proteine e
1.800/2.000kcalorie,con grassinonsuperiori al
20%dellecalorietotali;
• nella già descritta scarsità di carboidrati, gli zuc-
cheri semplici erano pressoché assenti;
• l’apporto di fibre era molto elevato.
Queste fluttuazioni hanno molto influenzato il nostro
pattern metabolico, che è stato gradualmente diso-
rientato dalla costante disponibilità di cibo, già appar-
sa con l’avvento dell’agricoltura circa 8.000 anni fa e
molto amplificata nell’era moderna industriale e post-
industriale.
Quel “gene risparmiatore” che aveva fortemente in-
fluenzato la selezione della specie, incrementando la
sopravvivenza anche in funzione delle capacità meta-
boliche sviluppate, è diventato co-protagonista della
pandemiadiobesità,diabetetipo2emalattiecroni-
co-degenerative correlate alla dieta e allo stile di vi-
ta. Infatti, l’incrementata tendenza alla comparsa di
resistenza insulinica è stata correlata in vari studi con
la sospensione di questa alternanza tra digiuno e sa-
zietà, con conseguente ridotta capacità di preservare
il glucosio per le funzioni vitali, quali l’attività cerebrale
e la riproduzione3.
Le cosiddette “paleo-diete”, le diete chetogeniche
fortemente ipocaloriche e alcune diete “commerciali”
come l’Atkins, condividono quindi il recupero di capa-
cità metaboliche sviluppatesi nel periodo precedente
la comparsa dell’agricoltura.
Peraltro l’utilizzo di corpi chetonici a scopo energe-
tico è quotidianamente presente in condizioni fisio-
logiche, quali la chetosi mattutina e la chetosi dopo
sforzi o la fisiologica chetosi dopo un pasto ricco in
proteine.
Quando si riduce drasticamente l’apporto di gluci-
di conseguentemente la modificazione del rapporto
tra la concentrazione di insulina e quella di glucagone
promuove la mobilizzazione dei lipidi dai depositi tis-
sutali, promuovendone l’ossidazione a scopo ener-
getico; essendo rallentata la conversione del gluco-
sio in piruvato, l’acetil-Co-A viene prevalentemente
shiftato verso la produzione di corpi chetonici, che,
perdurando la condizione di chetoacidosi, vengono
utilizzati a livello del sistema nervoso centrale, dove
forniscono energia e contribuiscono alla comparsa di
senso di sazietà, e dal muscolo cardiaco; la loro elimi-
nazione avviene a livello polmonare (alito acetosico) e
renale (tamponati dai cationi Na, K, Ca e Mg).
A livello pancreatico contribuiscono al miglioramento
metabolico in pazienti con insulino-resistenza4.
I livelli “soglia” che inducono questi meccanismi me-
tabolicisonodiapporti glucidici inferioriai20-50g/
die, mentre non possono essere ritenuti tali gli ap-
procciche,anchesedenitiipocalorici(tra50e150g
dicarboidrati/die),noninduconochetogenesi56.
Ambiti potenziali di applicazione
L’esasperata attenzione all’aspetto fisico e alla linea,
esaltata da pubblicità e mode, ha creato negli anni un
discutibile mercato delle diete, con risvolti esclusiva-
mente commerciali e scarso o nessun interesse alla
reale salute dei pazienti.
In questo uso selvaggio di regimi dietetici sono sta-
ti purtroppo inclusi anche approcci potenzialmente
interessanti, gestiti per lo più senza la competenza
delle professionalità e delle competenze necessarie
(medico specialista, dietista), quindi spesso facendo
emergere dubbi e perplessità, che però vanno corre-
lati più alla scorretta gestione e indicazione che non
alla dietoterapia in sé.
La dieta chetogenica ne è un esempio ben preci-
so: errori prescrittivi, gestionali e carenza di follow-
up dedicato ne hanno spesso fatto emergere solo le
ombre. Va invece ricordato che, in casi ben selezio-
nati, con una chiara definizione dell’obiettivo e dei
tempi massimi di attuazione, conferma la sua validità
anche oggi.
Le esperienze cliniche pubblicate si riferiscono a stra-
tegiedibrevetermine(unperiodochevadalle3-4alle
12settimaneneidatidisponibili),mentrerestaancora
controverso il graduale ritorno a un regime adeguato
e il mantenimento dei risultati in una visione di medio
e lungo termine, in quanto in alcuni studi i vantaggi
dell’approccio chetogenico tendono a ridursi nell’os-
servazione di lunga durata versus approcci ipocalorici
non induttori di chetosi7.
Un altro ambito di ricerca è costituito dal livello di
compliance alla terapia prescritta: infatti un regime
dietetico non sempre facile da impostare, in parti-
colare in popolazioni abituate ad apporti significativi
di zuccheri complessi, può indurre drop-out in una
percentualevariabiledipazienti,noal40%circa,
dato che sembra molto influenzato dalla corretta se-
lezione iniziale8.
Vengono di seguito descritti alcuni dei principali ambi-
ti di utilizzo consigliati e descritti in letteratura.

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La dieta chetogenica
L’obesità complicata, la grave
obesità e la chirurgia bariatrica
I dati disponibili a livello nazionale, europeo e mondia-
le confermano la pandemia già prospettata dall’Orga-
nizzazione Mondiale della Sanità (OMS) alla fine dello
scorso millennio.
Nel VII rapporto sull’Obesità dell’Istituto Auxologico
italiano 9 si evidenzia in particolare la preoccupan-
te situazione in età pediatrica (all’ottavo anno di vita
il36%deibambini italiani ha problemidipeso,con
24%disovrappeso e12%diobesità), mentrenegli
adultitra35e55annisievidenziacircail38%diso-
vrappesoeil12%diobesità.
Le ricadute economiche, sanitarie e in perdita di
aspettativa e qualità di vita sono drammatiche e tutte
le organizzazioni politiche e sanitarie si stanno interro-
gando sugli strumenti preventivi da mettere in atto10.
La complessità della patogenesi (genetica, comporta-
mento, influenze dello status socio-culturale) insieme
alla scarsa disponibilità di poche terapie farmacologi-
che rende spesso difficile un approccio evidence-ba-
sed unificato con buone possibilità di successo.
In questo scenario anche la dieta chetogenica può
fornire una possibilità terapeutica, se gestita da per-
sonale esperto e in una popolazione ben selezionata
e con una chiara definizione degli obiettivi a medio e
lungo termine.
Tra i vantaggi di un approccio basato sull’induzione
della chetogenesi sono stati descritti:
• il fattore motivazionale legato alla rapida attivazio-
ne del calo di peso;
• la riduzione della fame legata alla moderata chetosi;
• un miglior mantenimento del trofismo e della mas-
sa muscolare;
• una miglior aderenza alla dieta vissuta dal pazien-
te come terapia personalizzata11.
Tra gli altri vantaggi descritti in letteratura si ricordano
anche possibili applicazioni di tipo preventivo in grup-
pi a rischio12 e miglioramento di marker metabolici e
infiammatori con riduzione del rischio cardiovascola-
re13. Alcuni studi hanno dimostrato risultati soddisfa-
centi anche in ambito non strettamente sanitario, con
programmi commerciali, purché aderenti alle linee
guida e co-gestiti da personale esperto 14, mentre,
malgrado l’esistenza di dati pubblicati favorevoli 15,
c’è ancora molto dibattito nel mondo scientifico sulla
somministrazione artificiale di diete chetogeniche, in
particolare per via enterale, escludendo l’alimentazio-
ne per os.
Sempre in tema di obesità, vari lavori prospettano un
ruolo per le diete chetogeniche in sinergia con la chi-
rurgia bariatrica, ad esempio facilitando un calo pre-
operatorio al fine di ridurre il rischio generico e le com-
plicanze post-chirurgiche, migliorando le comorbilità
associate alla grave obesità.
I vantaggi sono stai descritti da vari autori anche in
termini di miglioramento degli outcome sia a breve sia
a lungo termine1617.
Le patologie neurologiche
Oltre alla già citata evidenza sul ruolo della dieta
chetogenica in alcune forme di epilessia farmaco-
resistente o nel miglioramento della risposta ai far-
maci stessi, esistono oggi dati incoraggianti sul
ruolo della condizione chetosica nella prevenzione
o riduzione della progressione in alcune malattie
neurodegenerative.
I dati disponibili sono per ora più che altro teorici e
sperimentali, ma vista la crescente prevalenza si guar-
da con interesse a questa potenziale applicazione.
In particolare nella malattia di Parkinson, la cui pa-
togenesi è da correlare al danno dei neuroni dopa-
minergici e all’iperproduzione di ROS, una moderata
chetosi può ridurre il danno cellulare aumentando la
forma ossidata di coenzima Q10. Nella malattia di
Alzheimer, invece, il potenziale vantaggio è da cor-
relare alla capacità metabolica dei corpi chetonici di
bypassare il danno funzionale cellulare (inattivazione
della piruvico-deidrogenasi e ridotta sintesi di acetil-
colina) migliorando le sintesi neuronali18.
La sindrome metabolica, il diabete,
la NAFLD
Alla luce dei vantaggi già descritti per l’obesità, si può
capire come molti altri ambiti clinici trovino applica-
zione all’utilizzo della moderata chetosi, tra queste le
condizioni di iperinsulinemia o resistenza insulinica in
particolare.
Tra i vantaggi clinici descritti nel paziente affetto da
diabetetipo2ricordiamoun miglioratocontrollogli-
cemico19, vantaggi sulla resistenza insulinica e sul ca-
lo ponderale nei diabetici obesi20 e migliorato funzio-
namento delle beta-cellule21.
Tra le complicanze di diabete e sindrome metabolica
emerge in modo importante la patologia steatoepati-
tica non alcol correlata, che nell’evoluzione della no-
menclatura in atto (dalla steatosi epatica alla NASH,
non alcoholic steato-hepatitis, alla più recente NA-
FLD, non-alcoholic fatty liver disease) è caratterizza-
ta oltre che da uno specifico quadro anatomopatolo-
gico, da iperinsulinemia, iperglicemia ed elevati livelli
di FFA (free fatty acids) circolanti. Dieta e stile di vita
sembrano essere tra i maggiori fattori patogenetici22
e quindi molti lavori cercano di evidenziare quali com-

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La dieta chetogenica
portamenti potrebbero favorevolmente influenzarne la
prevenzione o il trattamento.
Sono stati pubblicati alcuni promettenti dati speri-
mentali sull’applicazione di una dieta chetogenica nel
trattamento della NAFLD23e anche un contempora-
neo lavoro sulla Spanish Ketogenic Mediterranean
Diet (un modello in parte ispirato alla dieta mediterra-
nea, con forte restrizione glucidica ed elevato appor-
to di pesce e olio di oliva) ha dimostrato efficacia nel
miglioramento del quadro epatico in pazienti affetti da
NAFLD24.
La conduzione pratica
di un approccio dietoterapico
chetogenico
L’avvio di un paziente a un periodo di moderata che-
tosi indotta dalla dieta deve prevedere:
• una fase di valutazione delle indicazioni e con-
troindicazioni e dei dati clinico-anamnestici;
• una fase di definizione degli obiettivi e dei tempi
previsti di trattamento;
• una fase di programmazione del protocollo diete-
tico, con successiva graduale uscita dalla fase di
chetosi.
Analizzando i dati riportati in letteratura, comparan-
do i vari ambiti di applicazione descritti nei paragra-
fi precedenti, possiamo evidenziare come prevalenti
indicazioni l’obesità o il sovrappeso con comorbidità
(diabetetipo2,OSAS,gravipatologieosteoarticolari).
Tra le controindicazioni vanno invece ricordati: l’insuf-
ficienza epatica, renale e cardiaca (infarto miocardico
acuto – IMA, blocco atrioventricolare – BAV, aritmie
maggiori), il diabete tipo 1, la gravidanza e l’allatta-
mento, l’età giovanile (infanzia e adolescenza sono
escluse da questo tipo di trattamento), le patologie
psichiatriche.
I dati clinico-anamnestici vanno pertanto raccolti con
particolare attenzione alla presenza di controindica-
zioni, valutando l’eventuale terapia in atto ed esami
ematochimici recenti mirati a evidenziare eventuali
patologie d’organo.
In caso di avvio alla terapia dietetica chetogenica va
chiarito l’ambito di vera terapia metabolica, in cui l’au-
togestione del paziente potrebbe esporlo a carenze o
inadeguatezze nutrizionali. È pertanto necessario uno
stretto monitoraggio clinico e bioumorale program-
mando controlli periodici clinici ed ematici; in questo
ambito vanno anche ben chiarite le fonti “nascoste”
di carboidrati.
La terapia andrà modulata e personalizzata definendo
un idoneo apporto glucidico (in media compreso tra
20e60g/die,macomunqueinferiorea1gdicarboi-
drati/kgpesoideale/die),raggiungendoilrangesupe-
riore di apporti solo negli individui di sesso maschile e
di grossa corporatura. L’apporto proteico consigliato
èdicirca1g/kgpesocorporeo/dieequellolipidico
tra15e30g/die;lekcalorietotalidevonoessereabi-
tualmentecompresetra450e800/die25.
È indicata una supplementazione con bicarbonati di
sodioepotassio(1,5-2g/die),polivitaminicostandard
eomega-3(1g/die)26.
Rispetto alla gestione pratica e all’elaborazione della
dieta sono riportati in letteratura interessanti model-
li costruiti con il solo utilizzo di alimenti naturali, tra i
quali la già citata “Dieta mediterranea spagnola che-
togenica” basata su importanti apporti di proteine da
pesce (definite fish blocks) e sulla differenziazione dei
vegetali concessi in base all’apporto glucidico. Esisto-
no anche esempi di regimi che utilizzano integratori
proteici ad hoc, costruiti come pasti sostitutivi o por-
tate sostitutive (meal replacements), sia dolci sia sa-
lati. La prima proposta mira a una maggior naturalità,
ma può essere gravata da maggior monotonia, so-
prattutto nella prima colazione e negli eventuali spun-
tini. Un approccio misto o “mitigato”, che prevede l’al-
ternanza dei due regimi, può contribuire a migliorare
la compliance e la piacevolezza della dieta proposta.
Si consiglia l’adozione di un regime dietetico gradua-
le, che partendo da apporti più marcatamente ipoca-
lorici e iperproteici modifichi negli step successivi in
modo inverso le proteine (riducendole gradualmente)
e le calorie (da aumentare altrettanto gradualmente),
con3-4fasiognunadelladuratainmediadi2setti-
mane. In letteratura si trovano studi ben condotti che
Tabella I. Le principali indicazioni e controindicazioni alla die-
ta chetogenica.
Indicazioni
•Obesità grave o complicata (ipertensione, diabete tipo
2,dislipidemia,OSAS, sindrome metabolica, osteopa-
tie o artropatie severe)
•Obesità severa con indicazione alla chirurgia bariatrica
(nel periodo pre-operatorio)
•Pazienti con indicazioni a rapido dimagrimento per se-
vere comorbilità
•Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)
•Epilessia farmaco-resistente
Controindicazioni
•Gravidanza e allattamento
•Anamnesi positiva per disturbi psichici e comportamen-
tali, abuso di alcol e altre sostanze
•Insufficienza epatica o renale
•Diabete tipo 1
•Porfiria, angina instabile, IMA recente

42
La dieta chetogenica
La gestione delle criticità
Si può quindi affermare che la dieta chetogenica è
una terapia che va conosciuta in tutte le sue compo-
nenti sia dai sanitari coinvolti nella prescrizione, sia dai
pazienti arruolati27.
L’induzione della chetosi può portare a differenti pro-
blemi nei primi giorni di terapia o nelle fasi successive.
Per migliorare l’effetto terapeutico riducendo i rischi di
effetti collaterali è richiesto un periodico monitoraggio
dell’aderenza alle indicazioni, delle condizioni cliniche
e di eventuali dati ematochimici.
La cefalea, il più frequente effetto collaterale precoce
presente in circa un terzo dei pazienti, tende a scom-
parirespontaneamenteentro72ore.
Successivamente sono descritti alitosi (molti pazienti
riferiscono la necessità di utilizzo di spray orali o gom-
me da masticare rigorosamente senza fonti di gluci-
di), xerostomia, stipsi. Alcuni pazienti riferiscono an-
che ridotta tolleranza al freddo e vertigini posturali11.
È stata segnalata un’aumentata incidenza di disor-
dini biliari e colelitiasi, che ha a volte portato a cole-
cistectomia8.
Inoltre i dati disponibili in letteratura sono a volte di-
scordanti sugli effetti a lungo termine e sull’entità di
drop-out in corso di trattamento.
Alcuni lavori evidenziano risultati entusiasticamente
migliori rispetto ad altri approcci ipocalorici non che-
togenici7, ma sono anche state riportati dati che dubi-
tano sulla reale efficacia a lungo termine, proponendo
la necessità di trial di maggior durata28. Nell’ambito di
uno studio già citato8, un sottogruppo è stato osser-
vatoperperiodidi2e3anniconunrecuperoquasi
totale del peso perso nella fase chetogenica.
I risultati ottenuti sono direttamente correlati al grado
di aderenza del paziente alle indicazioni fornite, con-
fermando la necessità di un’adeguata selezione dei
potenziali candidati.
Conclusioni
In un mondo sempre più affetto da sovrappeso e
obesità,incuiildiabetetipo2èinpreoccupanteau-
mento, la dieta chetogenica si pone come un’interes-
sante alternativa ad altri percorsi terapeutici.
Non si può al momento prevederne un utilizzo routi-
nario come prima scelta in tutte le forme di sovrappe-
so e obesità, ma è da considerare soprattutto laddo-
ve sia richiesto un calo ponderale rapido, che aiuti al
contenimento del rischio globale di salute e alla moti-
vazione del paziente.
Deve essere proposto a pazienti accuratamente sele-
zionati, sia per caratteristiche cliniche sia per prevista
compliance, e richiede un’adeguata conoscenza del-
hanno protratto la chetosi fino a un periodo massimo
di12settimane8.
Il calo ponderale auspicabile descritto è di circa
1-2kgallasettimana,conpuntemassimedi2,5kg.
In casi di risultati insoddisfacenti può essere verificata
l’aderenza alla prescrizione con l’utilizzo di test rapidi
urinari per la rilevazione dei corpi chetonici, che do-
vrebbe risultare fortemente positiva.
TABELLA II. Proposta di giornata alimentare con dieta cheto-
genica con apporti medi giornalieri di circa 65 g di proteine,
30 g di lipidi, 60 g di glucidi, 770 kcalorie.
Colazione
1vasettodi yogurt magro(125g) o 1bicchieredi latte
scremato(125cc)+3fettebiscottateintegrali
oppure
30gdipaneintegrale+2fettediaffettatomagro(45g)
Pranzo e cena
Carne magra 100 g o pesce (preferire pesci di piccola
taglia,megliosepesceazzurro)150g(prevederepiano
personalizzato isoproteico e isocalorico di sostituzioni
con uova o soia e derivati)
Verduralibera(gruppo1)o150g(gruppo2)
1 cucchiaino di olio
Paneintegrale30g,sostituibile2-3voltenellasettimana
con 1 frutto medio (circa 180 g) utilizzando anche piccoli
frutti selvatici (more, lamponi, ribes) ed evitando banane,
cachi e altra frutta a elevato contenuto di zuccheri
Spuntino
Yogurt greco magro 100 g
Nella giornata:
• Acqua,tisane etè nonzuccheraticc. 2.000(conmo-
derazione il caffè d’orzo)
• Polivitaminicoconcopertura100%delleRDA
• BicarbonatodiNaeK1,5-2g/die
• Omega3:1g/die
• Supplementazionidibra:10g/die
• Eventuali supplementazioni di calcio
Attenzione a zuccheri nascosti in:
Caramelle e gomme da masticare, farmaci e integratori,
salse (soia, ketchup), aceto balsamico, bevande pronte e
da distributori automatici
Suddivisione delle verdure
• Gruppo 1: consumo libero: tutte le verdure a foglia, bie-
te, broccoli, cardi, cavolfiori, cavoli, cetrioli, cime di ra-
pa, fiori di zucca, finocchi, peperoni verdi, ravanello, ra-
dicchio, sedano, spinaci, zucchine
• Gruppo 2:consumo inquantità denite:asparagi, car-
ciofi, cavolini di Bruxelles, cipolline, fagiolini, melanzane,
peperoni gialli e rossi, pomodori, porri, rape, zucca gialla
• Gruppo 3:consumo vietato:barbabietole, patate,ca-
rote cotte (permesse in piccole quantità se crude)

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La dieta chetogenica
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le modificazioni metaboliche indotte e dei potenziali
effetti collaterali da parte del team curante.
Trattandosi di una terapia che temporaneamente pre-
vede di allontanarsi in modo significativo dalle prin-
cipali indicazioni preventive disponibili sulle principali
malattie cronico-degenerative, questo obiettivo a bre-
ve/medioterminevacondiviso inmodocompletoe
chiaro con il paziente, prevedendo di riaccompagnar-
lo, nel percorso di riabilitazione nutrizionale successi-
vo al periodo chetosico, a un regime alimentare bilan-
ciato, piacevole e globalmente preventivo.
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