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Patients with functional bowel disorder: Effectiveness of a diet low in FODMAPS for the treatment of gastrointestinal symptoms

Authors:
  • Clínica Universidad de Navarra, Pamplona

Abstract and Figures

Introduction: Recent studies indicate that the gastrointestinal symptoms presented by patients with functional bowel disorder improve by restricting the intake of short-chain carbohydrates (Fermentable Oligo - saccha rides, Disaccharides and Monosaccharides and Polyols: FODMAPs). Objectives: l. Evaluate the efficacy of a diet low in FODMAPs for the improvement of most gastrointestinal symptoms in patients with functional bowel disorder and patients with organic gastrointestinal disorders. 2. Examine the foods within each group of carbohydrates (fructans, galactans, lactose, excess of fructose and polyols) that the patients can again tolerate, after following a diet of reintroducing foods with FODMAPs. Method: Prospective study of 164 patients consecutive with functional bowel disorder attending the Nutrition Unit of a Spanish university hospital. The symptoms presented were abdominal pain, bloating, wind, diarrhoea and/or constipation. Patients followed for 6-8 weeks a diet low in FODMAPs, analysing in every case the improvement and adherence to the dietary treatment. They subsequently followed a re-introductory diet of nutrients with FODMAPs, evaluating their tolerance to each one of the food items. Results: Eighty-four percent of the patients showed an improvement in the gastrointestinal symptoms with a high level of adherence to the dietary treatment. After performing the reintroduction diet, more than 80% of the patients tolerated again wheat as well as dairy products with lactose and more than 70%, legumes and 2 pieces of low-fructose fruits together. Conclusions: 1.The diet low in FODMAPs is effective in improving the gastrointestinal symptoms of patients with functional bowel disorder. 2. Greater adherence to the diet is associated with a general improvement in the gastrointestinal symptoms. 3. The majority of the patients, after following the re-introductory phase, tolerated again wheat, milk, dairy products with lactose and legumes, as well as a variety of fruits with high FODMAPs content.
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RESUMEN
Introducción: Investigaciones recientes indican
que los síntomas digestivos que presentan los pacien-
tes con trastorno funcional intestinal mejoran con la
restricción en la dieta de los hidratos de carbono de ca-
dena corta (
Fermentable Oligosaccharides, Disaccha -
rides and Monosaccharides and Polyols
: FODMAPs).
Objetivos: 1. Valorar la eficacia de una dieta baja
en FODMAPs en la mejoría de los síntomas digestivos
en pacientes con trastorno funcional intestinal y en
aquellos con enfermedades orgánicas del tubo diges-
tivo. 2. Examinar qué alimentos dentro de cada grupo
de hidratos de carbono (fructanos, galactanos, lactosa,
exceso de fructosa y polioles) vuelven a tolerar los pa-
cientes, después de realizar una dieta de reintroduc-
ción de alimentos con FODMAPs.
Método: Investigación prospectiva que estudió de
forma consecutiva 164 pacientes con trastorno funcio-
nal intestinal tratados en la consulta del Área de Nutri -
ción de un hospital universitario de España. Los sínto-
mas que presentaban eran dolor abdominal, disten-
sión, gases, diarreas y/o estreñimiento. Durante 6-8
semanas siguieron dieta baja en FODMAPs, analizando
en todos los casos la mejoría y la adherencia al trata-
miento dietético. Posteriormente siguieron la dieta de
reintroducción de alimentos con FODMAPs, evaluando
la tolerancia a cada uno de los alimentos.
Resultados: El ochenta y cuatro por ciento de los
pacientes presentaron mejoría de los síntomas digesti-
vos con una alta adherencia al tratamiento. Después
de realizar la dieta de reintroducción, más del 80% de
los pacientes volvieron a tolerar trigo, así como lácteos
con lactosa y más del 70% legumbres y 2 raciones de
frutas bajas en fructosa en la misma toma.
Conclusiones: 1. La dieta baja en FODMAPs es efi-
caz para mejorar la sintomatología digestiva de los pa-
cientes con trastorno funcional intestinal. 2. La mayor
adherencia a la dieta se asocia con una mejoría total
de los síntomas digestivos. 3. La mayoría de los pa-
cientes, tras realizar la dieta de reintroducción, vuelve
a tolerar trigo, leche, derivados lácteos con lactosa y
legumbres, así como una variedad de frutas con alto
contenido en FODMAPs.
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Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):64-74
Artículo Original
Pacientes con trastorno funcional intestinal: eficacia
de una dieta baja en FODMAPS para el tratamiento
de los síntomas digestivos
Patients with functional bowel disorder: effectiveness of a diet low
in FODMAPS for the treatment of gastrointestinal symptoms
Vila Rovira, Neus1; Ibáñez Solano, Patricia1; Angós Musgo, Ramón Jesús2; Betés Ibáñez, María Teresa2;
Carretero Ribón, Cristina2; De la Riva Onandía, Susana Rosa2; Herráiz Bayod, Maite2; Prieto de Frías, César2;
Silva Frojan, Camilo1; Margall Coscojuela, María Ángeles1
1. Área de Nutrición. Departamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica Universidad de Navarra.
2. Departamento de Digestivo. Clínica Universidad de Navarra. Navarra. España.
Recibido: 29/mayo/2015. Aceptado: 16/noviembre/2015.
Nutr. clín. diet. hosp. 2016; 36(1):64-74
DOI: 361vilarovira
Correspondencia:
Neus Vila Rovira
nvila@unav.es
PALABRAS CLAVE
Dieta, FODMAPs, síntomas digestivos, malabsorción
de carbohidratos, trastorno funcional intestinal.
ABSTRACT
Introduction: Recent studies indicate that the gas-
trointestinal symptoms presented by patients with func-
tional bowel disorder improve by restricting the intake
of short-chain carbohydrates (Fermentable Oligo -
saccha rides, Disaccharides and Monosaccharides and
Polyols: FODMAPs). Objectives: l. Evaluate the efficacy
of a diet low in FODMAPs for the improvement of most
gastrointestinal symptoms in patients with functional
bowel disorder and patients with organic gastrointesti-
nal disorders. 2. Examine the foods within each group
of carbohydrates (fructans, galactans, lactose, excess
of fructose and polyols) that the patients can again tol-
erate, after following a diet of reintroducing foods with
FODMAPs. Method: Prospective study of 164 patients
consecutive with functional bowel disorder attending
the Nutrition Unit of a Spanish university hospital. The
symptoms presented were abdominal pain, bloating,
wind, diarrhoea and/or constipation. Patients followed
for 6-8 weeks a diet low in FODMAPs, analysing in
every case the improvement and adherence to the di-
etary treatment. They subsequently followed a re-intro-
ductory diet of nutrients with FODMAPs, evaluating
their tolerance to each one of the food items. Results:
Eighty-four percent of the patients showed an improve-
ment in the gastrointestinal symptoms with a high level
of adherence to the dietary treatment. After performing
the reintroduction diet, more than 80% of the patients
tolerated again wheat as well as dairy products with
lactose and more than 70%, legumes and 2 pieces of
low-fructose fruits together. Conclusions: 1.The diet low
in FODMAPs is effective in improving the gastrointesti-
nal symptoms of patients with functional bowel disor-
der. 2. Greater adherence to the diet is associated with
a general improvement in the gastrointestinal symp-
toms. 3. The majority of the patients, after following
the re-introductory phase, tolerated again wheat, milk,
dairy products with lactose and legumes, as well as a
variety of fruits with high FODMAPs content.
KEYWORDS
Diet, FODMAPs, gastrointestinal symptoms, carbohy-
drate malabsorption, functional bowel disorder.
ABREVIATURAS
P: Pacientes.
FODMAP:
Fermentable Oligo saccharides, Disaccharides,
Monosaccharides and Polyols.
FOS: Fructo-oligosacáridos.
GOS: Galacto-oligosacáridos.
SII: Síndrome de intestino irritable.
NICE:
National Institute for Health and Clinical
Excellence.
NUTTAB
: Nutrient tables for use in Australia
.
DE: Desviación estándar.
SPSS:
Statistical Package for Social Sciences.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos funcionales intestinales son procesos
relativamente frecuentes que afectan a la calidad de
vida de las personas que los padecen, causando, en al-
gunos casos, absentismo laboral y escolar. La sintoma-
tología que acompaña a estos procesos: dolor, disten-
sión abdominal, gases y, en muchas ocasiones,
alteraciones en el tránsito intestinal, interfiere en el
ritmo normal de vida de estos pacientes.
El origen de la producción de estos síntomas se en-
cuentra en la hipersensibilidad visceral y en la disten-
sión de la luz intestinal, inducida por la inadecuada ab-
sorción de determinados azúcares o hidratos de
carbono de cadena corta contenidos en la dieta. Éstos
al ser pobremente absorbidos en el intestino delgado
pasan al intestino grueso siendo fermentados, rápida-
mente, por las bacterias, produciéndose gases y atra-
pando agua por un efecto osmótico1-3.
En 1978 se publicó, por primera vez, que 4 pacientes
(p) diagnosticados de malabsorción de fructosa-sorbitol,
mediante test de hidrógeno positivo, mejoraron en su
sintomatología digestiva tras la retirada de este tipo de
hidrato de carbono o azúcar de la dieta4. Posteriormente
diversas investigaciones, incluido trabajos nacionales,
han corroborado este mismo resultado5-8.
Actualmente se conoce que, además de la fructosa-
sorbitol, existen otros hidratos de carbono de cadena
corta y polioles (azúcares de los alcoholes) que produ-
cen estos mismos síntomas digestivos9-11. Para englo-
barlos a todos ellos, Gibson y Shepherd, en 200512, es-
tablecieron el acrónimo “FODMAP” –
Fermentable
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Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and
Polyols
– que incluye: fructanos o fructo-oligosacáridos
(FOS) e inulina, galactanos o galacto-oligosacáridos
(GOS), lactosa (disacárido), fructosa (monosacárido) y
polioles (manitol, sorbitol, xilitol, maltitol, entre otros).
En un estudio retrospectivo llevado a cabo por estos
mismos autores en pacientes con síndrome de intestino
irritable (SII) y malabsorción de fructosa se obtuvo que,
tras la restricción en la dieta de fructosa, fructanos y po-
lioles, el 74% de los pacientes mejoraron en su sintoma-
tología digestiva13. Asimismo, en diferentes ensayos clí-
nicos aleatorizados, demostraron que una dieta con alto
contenido en FODMAPs prolongaba la producción de hi-
drógeno en el intestino y, en consecuencia, el desarro-
llo de los síntomas digestivos en los pacientes2,10. Del
mismo modo, en un estudio posterior, se observó que
una dieta baja en FODMAPs era la responsable de la
mejoría de los síntomas digestivos en pacientes con
SII14. Igualmente, Staudacher
et al.
15 analizaron, en 86
pacientes, la eficacia de una dieta baja en FODMAPs
comparándola con una dieta estándar, elaborada según
los criterios de la guía NICE (
National Institute for
Health and Clinical Excellence
) para pacientes con SII,
obteniendo mejoría en la sintomatología digestiva el
86% de los pacientes que siguieron la dieta baja en
FODMAPs frente al 49% que siguió la dieta estándar.
Además, los resultados de dos estudios piloto realiza-
dos, uno de ellos, en pacientes con enfermedad inflama-
toria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn)
y, otro, en pacientes con anastomosis ileorectal o ileos-
tomía tras colectomía sugieren que la reducción de la in-
gesta de FODMAPs es eficaz en la mejoría de los sínto-
mas intestinales de estos pacientes16,17.
Shepherd y Gibson desarrollaron un plan de alimen-
tación bajo en FODMAPs, denominado
The Monash
University low FODMAP Diet
18, se sirvieron para ello
de los resultados de diversos estudios en los que se
cuantificaban los hidratos de carbono de cadena corta
contenidos en frutas y verduras, así como en granos
y cereales19,20 y de la base de datos electrónica
Nutrient tables for use in Australia
(NUTTAB), que
contiene más de 2.600 alimentos y hasta 245 nutrien-
tes por alimento. Asimismo, establecieron como punto
de corte para considerar una dieta baja en FODMAPs:
fructanos < 0,2 g por ración, galactanos < 0,2 g por
ración, lactosa ≤ 4 g por ración, polioles < 0,3 g por
ración y fructosa < 0,2 g de fructosa en exceso de
glucosa por 100 g de alimento18. Por otra parte,
Barrett y Gibson21 elaboraron y validaron un cuestio-
nario de frecuencia de consumo alimentario, que in-
cluye el registro de alimentos con contenido de
FODMAPs; asimismo, Dunn et al22 desarrollaron un
cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos
con inulina y oligofructosa. Estos cuestionarios permi-
ten conocer la frecuencia de consumo de este tipo de
hidratos de carbono en la población.
En el año 2008 en el Área de Nutrición de nuestro
Centro hospitalario se instauraron dietas bajas en lac-
tosa y/o fructosa-sorbitol para el tratamiento dietético
de pacientes con estos tipos de intolerancia alimenta-
ria. El seguimiento de 387 pacientes con malabsorción
de fructosa-sorbitol que fueron tratados con un plan ini-
cial de alimentación bajo en fructosa (0,025 gr de fruc-
tosa por toma) mostró buenos resultados con mejoría
en la sintomatología digestiva en el 75% de los casos.
Si bien, el segundo plan en el que se introducían ali-
mentos con mayor contenido de fructosa presentaba
ciertos inconvenientes, debido a que se tenían que pe-
sar los diferentes alimentos para saber la cantidad que
podían tomar, lo que disminuía, sensiblemente, la adhe-
rencia de los pacientes al plan de alimentación. En
Enero de 2013, después de estudiar los recientes traba-
jos científicos que presentaban los avances en este
campo, instauramos, en nuestra Área de Nutrición, una
dieta baja en FODMAPs, basada en
The Monash
University low FODMAP Diet
y
,
tras un año de implan-
tación hemos querido analizar los resultados de este
tratamiento dietético planteando el presente estudio
con los siguientes objetivos: 1) valorar la eficacia de
una dieta baja en FODMAPs en la mejoría de los sínto-
mas digestivos en pacientes con trastorno funcional in-
testinal y en aquellos con enfermedades orgánicas del
tubo digestivo; 2) examinar qué alimentos dentro de
cada grupo de hidratos de carbono (fructanos, galacta-
nos, lactosa, exceso de fructosa y polioles) vuelven a
tolerar los pacientes, después de realizar una dieta de
reintroducción de alimentos con FODMAPs.
MÉTODOS
Diseño, lugar y muestra
Esta investigación descriptiva prospectiva se llevó a
cabo en la consulta del Área de Nutrición de un hospi-
tal universitario de nivel terciario en España, que
atiende a pacientes privados, de mutuas y del Sistema
Nacional de Salud.
La muestra de conveniencia estuvo compuesta por
todos los pacientes ambulatorios, 164, con algún tipo
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PACIENTES CON TRASTORNO FUNCIONAL INTESTINAL: EFICACIA DE UNA DIETA BAJA EN FODMAPS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
de trastorno funcional intestinal (incluido SII), que fue-
ron remitidos por el Departamento de Digestivo al Área
de Nutrición durante el periodo comprendido entre
Enero y Diciembre de 2013; no se excluyeron del estu-
dio los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
(colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn), ni aquellos
que, además, tenían determinaciones positivas de en-
fermedad celiaca. En todos ellos se evaluó la eficacia de
una dieta baja en FODMAPs en la resolución de los sín-
tomas digestivos que presentaban.
Datos registrados
Se elaboró un documento de recogida de datos que
incluía:
Género y edad del paciente.
• Diagnóstico: trastorno funcional intestinal o SII
(clasificado como un tipo de trastorno funcional in-
testinal)23; enfermedad inflamatoria intestinal (co-
litis ulcerosa o enfermedad de Crohn) y si, además,
tenían diagnóstico de enfermedad celiaca.
Síntomas digestivos que presentaban los pacien-
tes: dolor, distensión abdominal, gases, alteración
del ritmo intestinal (diarrea y/o estreñimiento),
náuseas y/o vómitos.
Tiempo de evolución de la sintomatología diges-
tiva.
Realización de test de hidrógeno para sobrecreci-
miento bacteriano, intolerancia a fructosa-sorbitol
e intolerancia a lactosa.
Determinación de serología de enfermedad celiaca
y/o biopsia duodenal.
Valoración de la eficacia de la dieta baja en
FODMAPs en la mejoría de los síntomas digestivos.
Se definió: mejoría total como la desaparición de
los síntomas (dolor, distensión abdominal, gases,
alteración en el ritmo intestinal, náuseas y/o vómi-
tos) o la presencia de síntomas muy leves con res-
pecto a los que presentaba inicialmente cada pa-
ciente; mejoría parcial como la desaparición sólo
de algunos síntomas o la persistencia de los sínto-
mas en grado moderado; no mejoría como la per-
manencia de los mismos síntomas, que al inicio del
tratamiento dietético.
Adherencia a la dieta que tuvieron los pacientes.
Se consideró: adherencia total si habían seguido la
dieta baja en FODMAPs el 75% o más del tiempo
establecido (6 u 8 semanas); adherencia parcial si
habían seguido la dieta entre el 74% y 50% del
tiempo; no adherencia si el seguimiento de la dieta
había sido inferior al 49% del tiempo establecido o
la habían abandonado.
Plan de alimentación FODMAPs
El plan de alimentación constó de dos dietas, una pri-
mera o inicial con alimentos con bajo contenido en
FODMAPs y una segunda o de reintroducción de ali-
mentos con FODMAPs.
Dieta baja en FODMAPs
Básicamente, la dieta baja en FODMAPs excluye ali-
mentos de los siguientes grupos de hidratos de carbono
por su alto contenido en este tipo de azúcares.
1. Fructanos o Fructo-oligosacáridos contenidos en
alimentos como el trigo, centeno y cebada, así
como en algunas verduras y frutas.
2. Galactanos o Galacto-oligosacáridos contenidos
fundamentalmente en las legumbres.
3. Lactosa contenida en leche, yogures, algunos
quesos, nata y helados cremosos.
4. Exceso de Fructosa (alimentos que tienen mayor
proporción de fructosa que de glucosa, en cuyo
caso, el exceso de fructosa no se absorbe bien)
miel, determinadas verduras y frutas y, algunos
vinos y licores.
5. Polioles contenidos en las frutas de hueso, setas y
champiñones, así como en algunos edulcorantes.
La dieta baja en FODMAPs es una dieta equilibrada,
ya que incluye la ingesta de cereales, frutas y verduras
que tienen bajo contenido de este tipo de azúcares o
hidratos de carbono permitiendo, de este modo, apor-
tar la cantidad de vitaminas y minerales necesarias para
cubrir los requerimientos diarios de este tipo de nu-
trientes. Además, la dieta permite la toma sin restric-
ción de carne, pescado y huevos, así como leche y de-
rivados lácteos sin lactosa.
Dieta de reintroducción de alimentos con
FODMAPs
La segunda dieta de reintroducción de alimentos con
FODMAPs se inicia si ha habido mejoría en la sintoma-
tología digestiva. La reintroducción se realiza de modo
progresivo “por semanas”, cada semana se van introdu-
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ciendo los alimentos incluidos en cada uno de los gru-
pos (fructanos, galactanos, lactosa, exceso de fructosa
y polioles), por separado y en la cantidad especificada
(medida casera sin pesar), para poder valorar, de esta
forma, la tolerancia individual a cada alimento.
Proceso de recogida de datos y consideraciones
éticas
El registro de datos lo realizaron los tres profesiona-
les del Área de Nutrición que trataron a los pacientes
en la consulta y tenían autorización para acceder a sus
historias clínicas informatizadas. Asimismo, la confi-
dencialidad de los datos está dentro de la protección
de información de todo paciente atendido en el Centro
hospitalario.
A cada paciente se le realizó una consulta inicial, con
una duración entre 60 y 90 minutos, que incluía histo-
ria dietética y educación nutricional:
Historia dietética: antecedentes de enfermedad, his-
toria de peso y dietas realizadas previamente, conducta
alimentaria, recuento alimentario de 24 horas y registro
de consumo de alimentos con alto contenido en hidra-
tos de carbono de cadena corta.
Educación nutricional: información referente a la di-
ferencia entre una alergia y una intolerancia alimenta-
ria, por qué se produce este tipo de malabsorción, qué
desencadena los síntomas, qué alimentos pueden con-
tribuir a la aparición de los síntomas y, finalmente, en
qué consiste el plan de alimentación bajo en FODMAPs
y cómo se debe seguir.
A los pacientes que tenían test de hidrogeno para in-
tolerancia a fructosa y/o para intolerancia a lactosa con
resultado negativo, se les pautaba una dieta baja en
FODMAPs sin excluir los alimentos con exceso de fruc-
tosa y/o lactosa, según cada caso. Si los pacientes te-
nían otras patologías asociadas como por ejemplo dia-
betes o celiaquía, esto se tenía, también, en cuenta
para la elaboración del plan de alimentación.
Después de 6-8 semanas, si presentaban mejoría en
la sintomatología digestiva se realizaba una consulta de
seguimiento dietético presencial o telefónica en la que
se explicaba el segundo plan de alimentación de rein-
troducción de alimentos con FODMAPs, y cómo llevarlo
a cabo. Posteriormente, se realizaba un seguimiento te-
lefónico a cada paciente para conocer qué alimentos
había vuelto a tolerar.
Análisis de datos
En primer lugar, se utilizó estadística descriptiva: me-
didas de frecuencia para las variables discretas (fre-
cuencia y frecuencia relativa), medidas de tendencia
central (media) y de dispersión (desviación estándar
[DE], máximo y mínimo) para las variables continuas.
En segundo lugar, se utilizó estadística inferencial: Chi-
cuadrado de Pearson para comparar la variable de inte-
rés (mejoría de la sintomatología digestiva) con el gé-
nero de los pacientes y ANOVA de un factor para
comparar la variable de interés (mejoría de la sintoma-
tología digestiva) con la edad de los pacientes.
Los cálculos fueron realizados con el programa esta-
dístico
Statistical Package for Social Sciences
(SPSS) en
su versión 20.0. Las pruebas estadísticas fueron consi-
deradas significativas si el nivel crítico observado era in-
ferior al 5% (p < 0,05).
RESULTADOS
De los 164 pacientes que participaron en el estudio,
124 (75,6%) eran mujeres y 40 (24,4%) hombres,
con una edad media de 41,3 años y una DE de 17,4
(mínimo 5 – máximo 77). Ciento cuarenta y dos pa-
cientes (86,6%) estaban diagnosticados de trastorno
funcional intestinal, 19 p (11,6%) de síndrome de in-
testino irritable y 3 p (1,8%) de enfermedad inflama-
toria (2 p de colitis ulcerosa y 1 p de enfermedad de
Crohn). Además, tres de los pacientes con trastorno
funcional intestinal, tenían también diagnóstico de en-
fermedad celiaca.
En la figura 1 se muestra la distribución de los pa-
cientes según los síntomas digestivos que presentaban
antes del tratamiento dietético. Además de estos sínto-
mas, 5 de los pacientes (3,0%) presentaban también
náuseas, por otro lado, en ningún caso se registraron
vómitos.
El tiempo que referían llevar con la sintomatología di-
gestiva fue en 47 pacientes (28,7%) entre un mes y un
año, en 65 p (39,6%) entre dos y cinco años y en 52 p
(31,7%) de más de cinco años.
Con respecto a la presencia de sobrecrecimiento bac-
teriano, 136 pacientes (82,9%) no lo presentaron y 28 p
(17,1%) no se les realizó el test de Hidrógeno.
En las figuras 2 y 3 se muestran la distribución de los
pacientes según los resultados de los tests de hidró-
geno para fructosa-sorbitol y lactosa.
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PACIENTES CON TRASTORNO FUNCIONAL INTESTINAL: EFICACIA DE UNA DIETA BAJA EN FODMAPS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
En relación a las determinaciones de enfermedad ce-
liaca, a 86 p (52,5%) no se les realizaron, 75 p (45,7%)
tuvieron serología negativa, 2 p (1,2%) serología posi-
tiva y 1 p (0,6%) serología positiva y biopsia intestinal
positiva.
El 75,0% de los pacientes (123) presentó mejoría to-
tal de la sintomatología digestiva después de seguir du-
rante 6 u 8 semanas la dieta baja en FODMAPs, el 9,1%
(15 p) tuvo una mejoría parcial y el 15,9% (26 p) no
mejoró.
Con relación a la adherencia al plan de alimentación,
el 79,3% de los pacientes (130) tuvieron una adheren-
cia total a la dieta, el 9,1% (15 p) tuvo una adherencia
parcial y el 11,6% (19 p) abandonaron la dieta o no la
siguieron.
En la figura 4 se muestra la relación entre la adhe-
rencia de los pacientes a la dieta baja en FODMAPs y la
mejoría de la sintomatología digestiva.
Los 3 pacientes que, además del trastorno funcional
intestinal, tenían diagnóstico de enfermedad celiaca
presentaron mejoría total de la sintomatología diges-
tiva tras seguir con adherencia total el tratamiento
dietético.
Con respecto a los 3 pacientes con enfermedad infla-
matoria intestinal, los 2 que estaban diagnosticados de
colitis ulcerosa, no se adhirieron a la dieta y no mejo-
raron y, el paciente con enfermedad de Crohn, se adhi-
rió a la dieta sin experimentar mejoría de la sintomato-
logía digestiva.
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Figura 1. Distribución de los pacientes según los síntomas diges-
tivos que presentaban antes del tratamiento dietético.
Figura 2. Distribución de los pacientes según los resultados del
test de hidrógeno para fructosa- sorbitol.
Figura 3. Distribución de los pacientes según los resultados del
test de hidrógeno para lactosa.
No se encontró diferencia estadísticamente significa-
tiva entre la edad de los pacientes y la mejoría de la
sintomatología digestiva (
F
=1,396, p =0,250), ni entre
el género y la mejoría de la sintomatología digestiva
(
X
2
= 0,775, p=0,679).
La consulta de seguimiento dietético para valorar la
eficacia del primer plan de alimentación, fue presencial
en 88 p (53,7%) y telefónica en el resto (76 p; 46,3%),
la duración de cada uno de estos seguimientos osciló
entre 45 y 60 minutos. De todos los pacientes, 138, que
presentaron una mejoría total o parcial, recibieron la
dieta de reintroducción 131 p, puesto que no se pudo
establecer contacto, posteriormente, con siete de ellos.
De los 131 pacientes a los que se les entregó y ex-
plicó la dieta de reintroducción, 6 no la siguieron y con
otros 3 p no se pudo establecer un contacto posterior
de seguimiento; finalmente, siguieron la segunda
dieta de reintroducción de alimentos con FODMAPs
122 pacientes.
En la tabla 1 y 2 se presentan los resultados con re-
lación al segundo objetivo del estudio, grado de tole-
rancia a los distintos alimentos que los pacientes rein-
trodujeron. Señalar que, dentro de la dieta de
reintroducción, analizamos aquellos alimentos de cada
uno de los grupos de hidratos de carbono de cadena
corta, que consideramos más relevantes por su fre-
cuencia de consumo en nuestro país.
Como se observa en la tabla 1, más del 80% de los
pacientes volvió a tolerar la ingesta de alimentos que
contienen trigo, así como leche y/o derivados lácteos
con lactosa y más del 70% toleró las legumbres y 2 ra-
ciones de fruta bajas en fructosa en la misma toma ó
200 ml de zumo de naranja. Con respecto a otros ali-
mentos (ver tablas 1 y 2) como: frutas de hueso, setas,
manzanas, peras, cerezas, guisantes, coles, espárragos
y sandía, el porcentaje de tolerancia fue más bajo, este
dato tiene una interpretación relativa, al haber un por-
centaje más elevado de pacientes que no los toman
frente a los que no los toleran. Por otro lado, se observa
que un tercio de los pacientes no llegó a tolerar la in-
gesta de ajo, cebolla o puerro. El tiempo de duración de
la reintroducción de los diferentes alimentos fue de en-
tre mes y medio y 2 meses.
El número total de llamadas telefónicas o correos
electrónicos realizados durante todo el proceso de im-
plementación de los dos planes de alimentación y rea-
lización del seguimiento de los pacientes fue de 457,
con una media de 3 por paciente.
DISCUSIÓN
La dieta baja en FODMAPs ha sido eficaz en la mejo-
ría de los síntomas digestivos de la mayoría de los pa-
cientes del estudio (84,1%), este resultado corrobora y
supera, en algunos casos, los hallazgos de investigacio-
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PACIENTES CON TRASTORNO FUNCIONAL INTESTINAL: EFICACIA DE UNA DIETA BAJA EN FODMAPS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
Figura 4. Adherencia de los pacientes a la dieta baja en FODMAPs y mejoría de la sintomatología digestiva.
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Tabla 1. Grado de tolerancia de los pacientes a los distintos alimentos de la dieta de reintroducción.
GRUPOS TOLERA
% n
NO TOLERA
% n
NO TOMA
% n
1. FRUCTANOS
Trigo (pan, pasta, bollería) 84,4; 103 12,3; 15 3,3; 4
Ajo 59,0; 72 32,8; 40 8,2; 10
Cebolla 57,4; 70 34,4; 42 8,2; 10
Puerro 48,4; 59 27,9; 34 23,7; 29
2. GALACTANOS
Garbanzos, lentejas, alubias 72,1; 88 19,7; 24 8,2; 10
3. LACTOSA
Leche y/o yogures, derivados lácteos con lactosa 86,8; 106 6,6; 8 6,6; 8
4. FRUCTOSA
2 raciones juntas de frutas bajas en fructosa
ó 200 ml zumo de naranja 73,0; 89 5,7; 7 21,3; 26
Miel 39,3; 48 10,7; 13 50,0; 61
5. POLIOLES
Frutas de hueso 68,0; 83 12,3; 15 19,7; 24
Setas, champiñones 68,0; 83 12,3; 15 19,7; 24
n= 122 p.
Tabla 2. Grado de tolerancia de los pacientes a los distintos alimentos de la dieta de reintroducción.
GRUPOS TOLERA
% n
NO TOLERA
% n
NO TOMA
% n
FRUCTOSA + POLIOLES
Manzanas, peras, cerezas 60,7; 74 17,2; 21 22,1; 27
FRUCTANOS + POLIOLES
>80 g de guisantes, coles 45,1; 55 17,2; 21 37,7; 46
FRUCTOSA + FRUCTANOS
Espárragos 67,2; 82 7,4; 9 25,4; 31
FRUCTOSA+ FRUCTANOS+ POLIOLES
Sandía 54,1; 66 5,7; 7 40,2; 49
n= 122 p.
nes previas realizadas en otros países. En Australia
Shepherd y Gibson publicaron por primera vez, en
2006, los resultados de un estudio retrospectivo en el
que el 74% de los pacientes con SII mejoró de la sin-
tomatología digestiva que presentaba después de se-
guir una dieta baja en FODMAPs13. Recientemente, este
grupo de científicos australianos confirmaron este re-
sultado en un ensayo clínico aleatorio14. Asimismo,
Staudacher
et al
15 publicaron, en 2011, en un estudio
realizado en el Reino Unido, que el 86% de los pacien-
tes con SII mejoró con el seguimiento de una dieta baja
en FODMAPs; mientras que De Roest el
al
24, en su in-
vestigación realizada en Nueva Zelanda con 90 pacien-
tes con SII, obtuvieron que el 75,6% de los pacientes,
que se adhirieron a la dieta, mejoraron en síntomas
como dolor abdominal, distensión, gases y diarrea.
La alta adherencia a la dieta (88,4%) encontrada en
nuestro estudio y, en consecuencia, la mejoría de los
síntomas digestivos, lo atribuimos, en gran parte, al
igual que Gibson y Shepherd25, al seguimiento indivi-
dualizado realizado a cada uno de los pacientes en la
consulta de Nutrición, ya que durante la consulta se eva-
lúan los hábitos nutricionales de cada uno de ellos, se
les educa en la forma de llevar a cabo la dieta baja en
FODMAPs, se les proporciona alternativas de comidas y
se les orienta sobre los productos comerciales más ade-
cuados. Además, se proporciona por escrito el plan de
alimentación adaptado para cada paciente. Este docu-
mento de 6 páginas, incluye una explicación general so-
bre los FODMAPs, alimentos aconsejados y desaconse-
jados, opciones de desayunos, medias mañanas y
meriendas, así como ejemplos de menús o ideas de pla-
tos para comidas y cenas. Asimismo, al no tener que pe-
sar los alimentos les resulta más fácil de seguir, lográn-
dose una mayor adherencia al tratamiento dietético.
Todos los autores coinciden que existe una directa rela-
ción entre la adherencia y la mejoría de los síntomas di-
gestivos7,24,26; por este motivo todas las estrategias o
medidas educacionales por las cuáles se consigue una
alta adherencia al plan de alimentación son esenciales
para el éxito de este tratamiento dietético25,27,28.
En nuestro estudio 19 pacientes no se han adherido
al tratamiento dietético, esto nos lleva a reflexionar so-
bre la importancia que tiene valorar la capacidad y cir-
cunstancias de cada paciente para poder llevarlo a
cabo, en concordancia con lo que indican Shepherd y
Gibson18.
En relación a los cinco pacientes (3,1%) que refieren
adherencia total a la dieta y no experimentaron mejo-
ría cabría señalar que cuatro de estos pacientes tenían
asociados otros procesos que podían explicar, de algún
modo, esta falta de respuesta al tratamiento dietético;
un paciente estaba intervenido de resección intestinal
y los otros tres presentaban trastorno de ansiedad con
la repercusión que tiene sobre el sistema nervioso en-
térico; asimismo el quinto paciente estaba diagnosti-
cado de enfermedad inflamatoria intestinal (enferme-
dad de Crohn). Hay que puntualizar que el citado
grupo de científicos australianos16 sugiere, tras un es-
tudio piloto, que los pacientes con enfermedad de
Crohn en fase inactiva mejoran de la sintomatología di-
gestiva tras seguir una dieta baja en FODMAPs; del
mismo modo lo afirma Lomer29. Por otro lado, en una
reciente revisión bibliográfica sobre planes de alimen-
tación para pacientes con enfermedades inflamatorias
intestinales la dieta baja en FODMAPs se encuentra en-
tre las dietas analizadas30.
Aunque evaluar el efecto que la dieta baja en
FODMAPs tiene en el estado anímico de los pacientes
no ha sido uno de los objetivos de este estudio, cabe
destacar que existen investigaciones en las que se con-
cluye que la dieta no sólo mitiga los síntomas digesti-
vos, sino que mejora, al mismo tiempo, el humor y los
signos incipientes de depresión, disminuye el cansancio
y mejora la calidad de vida de los pacientes2,24,31,32.
La dieta baja en FODMAPs es una dieta nutricional-
mente adecuada y debe estar indicada y supervisada
de forma cercana por una dietista cualificada28,33. Si
bien, los FODMAPs, y especialmente los fructo-oligosa-
cáridos y galacto-oligosacáridos, tienen efectos prebió-
ticos, fomentando el crecimiento de bifidobacterias y
reduciendo la presencia de
Escherichia coli
,
Bacteroides
spp
y
Clostridium spp
; y produciendo, además, después
de ser fermentados, ácidos grasos de cadena corta,
como el butirato, al que se atribuye un papel protector
frente al cáncer de colon34, por todo ello los alimentos
con alto contenido en FODMAPS deben ser reintroduci-
dos. En un reciente ensayo clínico randomizado con pa-
cientes de SII en el que se analizaba los efectos de la
restricción de este tipo de carbohidratos sobre la micro-
biota intestinal, se demostró que existe una significa-
tiva reducción de bifidobacterias intestinales después
de 4 semanas de restricción de estos carbohidratos35.
Por lo tanto, como se acaba de señalar, para evitar que,
de forma permanente, exista una disminución de los
efectos prebióticos y protectores de estos alimentos,
todos los pacientes deberían realizar la segunda fase
del tratamiento dietético, que consiste en reintroducir
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alimentos con FODMAPs, y determinar el nivel de tole-
rancia individual a cada uno de ellos18, de esta manera
se asegura, también, una mayor variedad de alimentos
en la dieta25. En la presente investigación se muestra
como la mayoría de los pacientes vuelve a tolerar la in-
gesta de trigo (fructo-oligosacáridos), legumbres (ga-
lacto-oligosacáridos), así como una variedad de frutas
con alto contenido en FODMAPs.
Entre las aportaciones de este estudio se encuentra
el haber evaluado, en la fase de reintroducción, la tole-
rancia de los pacientes a alimentos con FODMAPs, as-
pecto que según la bibliografía revisada aún no ha sido
examinado; señalar, por otro lado, que ha sido reali-
zada en una amplia muestra de pacientes, mayor que
la de publicaciones previas, y con individuos de un país
europeo no anglosajón, de la zona mediterránea. Lo
que consolida que la dieta puede aplicarse en un ám-
bito amplio y se adecúa, igualmente, a los alimentos
propios de cada lugar.
Los resultados de este estudio corroboran lo que afir-
man Gibson
et al
28 que, actualmente, la dieta baja en
FODMAPs, debe ser la primera opción de tratamiento
para conseguir mejorar los síntomas digestivos que pa-
decen los pacientes con trastorno funcional intestinal.
CONCLUSIONES
1. La dieta baja en FODMAPs es un tratamiento efi-
caz para mejorar la sintomatología digestiva que
presentan los pacientes con trastorno funcional
intestinal.
2. La mayor adherencia a la dieta se asocia con una
mejoría total de los síntomas digestivos.
3. La mayoría de los pacientes, tras realizar la dieta
de reintroducción, vuelve a tolerar alimentos bási-
cos como el trigo, la leche y derivados lácteos con
lactosa y las legumbres, así como una variedad de
frutas con alto contenido en FODMAPs.
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PACIENTES CON TRASTORNO FUNCIONAL INTESTINAL: EFICACIA DE UNA DIETA BAJA EN FODMAPS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
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Article
Full-text available
Symptoms of pain, bloating, wind, constipation and/or diarrhea are commonly present in various gastrointestinal disorders and are often attributed to a functional gut disturbance. Dealing with such symptoms is currently unsatisfactory and is minimally featured in conventional medical literature. Fructose is receiving increasing attention as a factor in the diet that, when malabsorbed, may induce these symptoms. However, fructose is only one of many poorly absorbed, short-chain carbohydrates (Fermentable Oligo-, Di- and Mono-saccharides And Polyols or FODMAPs) in the diet. Others include fructans, lactose (in hypolactasic individuals), polyols and galactans. FODMAPs are theoretically attractive targets for dietary change due to their high osmotic activity and rapid fermentability, leading to luminal distension and the potential for subsequent symptom induction in those with less adaptable bowels and/or visceral hypersensitivity. A global approach to the reduction of dietary FODMAPs is proposed and current evidence supports its efficacy in relieving symptoms in the majority of patients with functional gut disorders.
Article
Full-text available
The Monash University low FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols) diet is now accepted as an effective strategy for managing symptoms of irritable bowel syndrome (IBS) in Australia, with interest expanding across the world. These poorly absorbed, short-chain carbohydrates have been shown to induce IBS symptoms of diarrhea, bloating, abdominal pain, and flatus due to their poor absorption, osmotic activity, and rapid fermentation. Four clinical trials have been published to date, all with significant symptomatic response to the low FODMAP diet. Up to 86% of patients with IBS have achieved relief of overall gastrointestinal symptoms and, more specifically, bloating, flatus, abdominal pain, and altered bowel habit from the approach. This review provides an overview of the low FODMAP diet and summarizes the research to date, emerging concepts, and limitations. FODMAPs are known to be beneficial to bowel health; the importance of this and how this should be considered in the clinical management of IBS is also discussed. A clinical management flowchart is provided to assist nutrition professionals in the use of this approach.
Article
Full-text available
The present study investigated the diet and quality of life of irritable bowel syndrome (IBS) patients in comparison to the background population. Furthermore, it studied the effects of guidance on diet management on changes in food intake, quality of life and symptoms. A total of 35 healthy controls, 36 IBS patients and 43 IBS patients who had received guidance on diet management 2 years earlier were included. The controls and patients were asked to complete an FFQ questionnaire, an SF-NDI questionnaire, an IBS-QoL questionnaire and a Birmingham IBS symptom score questionnaire. There were no statistical differences in the intake of calories, carbohydrates, proteins and fat between the controls and IBS patients, with or without guidance on diet management. IBS patients made a conscious choice to avoid certain food items, some of which belong to fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosacharides and polyols (FODMAPs). They had a higher consumption, however, of other food items that are rich in FODMAPs. They also avoided other food sources which are crucial for their health. Two years after receiving guidance on diet management, IBS patients had a different diet profile. They avoided all FODMAP‑rich food, consumed more food with probiotic supplements and did not avoid food sources that were crucial to their health. In addition, they had improved quality of life and reduced symptoms. Although at first sight the diet of IBS patients did not differ from that of the background population, detailed examination showed avoidance of certain food items. Guidance on the management of diet improved their choice of a healthier diet, improved quality of life and reduced IBS symptoms.
Article
It is well recognised that ingestion of food is a trigger for functional bowel symptoms, particularly those associated with irritable bowel syndrome (IBS). Patients often use manipulation of diet as a means of controlling symptoms. Despite description of multiple dietary methods, few have scientific backing or quality evidence of efficacy. One approach is to define how specific food components influence the pathophysiology of IBS and then rationally design dietary approaches. For example, short-chain poorly absorbed carbohydrates (fermentable oligo-, di- and mono-saccharides and polyols (FODMAP)) cause luminal distension, which is a major stimulus for the development of symptoms in patients with visceral hypersensitivity. By determining food content of FODMAP, a diet in which foods low in FODMAP are favoured over those high in FODMAP can be designed. Observational, comparative and randomised controlled treatment and rechallenge studies have shown that such an approach is efficacious in the majority of patients with IBS. The low FODMAP diet is now the primary dietary therapy for such patients. Similar approaches can be applied to other food components, including proteins (such as gluten), fats and natural bioactive food chemicals. Such approaches have suggestions of efficacy, but the evidence base remains underdeveloped. An additional and important consideration for any dietary therapy is its nutritional adequacy and potential adverse health effects. Dietary manipulation is now a key management strategy in patients with functional bowel symptoms. Future well-designed interventional studies will lead to refinement of dietary approaches taken and to a better understanding of their long-term safety.
Article
Patients have strong beliefs about the role of diet in the cause of inflammatory bowel disease (IBD) and in exacerbating or alleviating ongoing symptoms from IBD. The rapid increase in the incidence and prevalence of IBD in the past several decades strongly suggests an environmental trigger for IBD, one of which may be dietary patterns. There are several pathways where diet may influence intestinal inflammation such as direct dietary antigens, altering the gut microbiome, and affecting gastrointestinal permeability. However, data that altering diet can change the natural history of IBD are scarce and evidence based dietary guidelines for patients with IBD are lacking. Patients therefore seek non-medical resources for dietary guidance such as patient support groups and unverified sources on the internet. The aim of this review is to identify patient-targeted dietary recommendations for IBD and to critically appraise the nutritional value of these recommendations. We review patient-targeted dietary information for IBD from structured internet searches and popular defined diets. Patient-targeted dietary recommendations focus on food restrictions and are highly conflicting. High quality dietary intervention studies are needed to facilitate creation of evidence-based dietary guidelines for patients with IBD.
Article
A diet low in fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) is often used to manage functional gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome (IBS), yet there is limited evidence of its efficacy, compared with a normal Western diet. We investigated the effects of a diet low in FODMAPs compared with an Australian diet, in a randomized, controlled, single-blind, cross-over trial of patients with IBS. In a study of 30 patients with IBS and 8 healthy individuals (controls, matched for demographics and diet), we collected dietary data from subjects for 1 habitual week. Participants were then randomly assigned to groups that received 21 days of either a diet low in FODMAPs or a typical Australian diet, followed by a washout period of at least 21 days, before crossing over to the alternate diet. Daily symptoms were rated using 0-100 mm visual analogue scale. Almost all food was provided during the interventional diet periods, with a goal of <0.5 g intake of FODMAPs per meal for the low-FODMAP diet. All stools were collected from days 17-21 and assessed for frequency, weight, water content, and King's Stool Chart (KSC) rating. Subjects with IBS had lower overall gastrointestinal symptoms scores (22.8; 95% confidence interval, 16.7-28.8 mm) while on a diet low in FODMAPs, compared with the Australian diet (44.9; 95% confidence interval, 36.6-53.1 mm; P<.001) and the subjects' habitual diet. Bloating, pain, and passage of wind were also reduced while IBS patients were on the low-FODMAP diet. Symptoms were minimal and unaltered by either diet among controls. Patients of all IBS subtypes had greater satisfaction with stool consistency while on the low-FODMAP diet, but diarrhea-predominant IBS was the only subtype with altered fecal frequency and KSC scores. In a controlled, cross-over study of patients with IBS, a diet low in FODMAPs effectively reduced functional gastrointestinal symptoms. This high-quality evidence supports its use as a first-line therapy. Clinical Trial number: ACTRN12612001185853.
Article
Background and aim: Current treatment for irritable bowel syndrome (IBS) is suboptimal. Fermentable oligo-, di-, mono-saccharides and polyols (FODMAPs) may trigger gastrointestinal symptoms in IBS patients. Our aim was to determine whether a low FODMAP diet improves symptoms in IBS patients. Methods: Irritable bowel syndrome patients, who had performed hydrogen/methane breath testing for fructose and lactose malabsorption and had received dietary advice regarding the low FODMAP diet, were included. The effect of low FODMAP diet was prospectively evaluated using a symptom questionnaire. Furthermore, questions about adherence and satisfaction with symptom improvement, dietary advice and diet were assessed. Results: Ninety patients with a mean follow up of 15.7 months were studied. Most symptoms including abdominal pain, bloating, flatulence and diarrhoea significantly improved (p < 0.001 for all). 75.6%, 37.8% and 13.3% of patients had fructose, lactose malabsorption or small intestinal bacterial overgrowth respectively. Fructose malabsorption was significantly associated with symptom improvement (abdominal pain odds ratio (OR) 7.09 [95% confidence interval (CI) 2.01-25.0], bloating OR 8.71 (95% CI 2.76-27.5), flatulence OR 7.64 (95% CI 2.53-23.0) and diarrhoea OR 3.39 (95% CI 1.17-9.78), p < 0.029 for all). Most patients (75.6%) were adherent to the diet, which was associated with symptom improvement (abdominal pain, bloating, flatulence and diarrhoea all significantly associated with adherence, r > 0.27, p < 0.011). Most patients (72.1%) were satisfied with their symptoms. Conclusions: The low FODMAP diet shows efficacy for IBS patients. The current strategy of breath testing and dietary advice provides a good basis to understand and adhere to the diet.
Article
Preliminary studies indicate that dietary restriction of fermentable short-chain carbohydrates improves symptoms in irritable bowel syndrome (IBS). Prebiotic fructo-oligosaccharides and galacto-oligosaccharides stimulate colonic bifidobacteria. However, the effect of restricting fermentable short-chain carbohydrates on the gastrointestinal (GI) microbiota has never been examined. This randomized controlled trial aimed to investigate the effects of fermentable carbohydrate restriction on luminal microbiota, SCFA, and GI symptoms in patients with IBS. Patients with IBS were randomized to the intervention diet or habitual diet for 4 wk. The incidence and severity of symptoms and stool output were recorded for 7 d at baseline and follow-up. A stool sample was collected and analyzed for bacterial groups using fluorescent in situ hybridization. Of 41 patients randomized, 6 were withdrawn. At follow-up, there was lower intake of total short-chain fermentable carbohydrates in the intervention group compared with controls (P = 0.001). The total luminal bacteria at follow-up did not differ between groups; however, there were lower concentrations (P < 0.001) and proportions (P < 0.001) of bifidobacteria in the intervention group compared with controls when adjusted for baseline. In the intention-to-treat analysis, more patients in the intervention group reported adequate control of symptoms (13/19, 68%) compared with controls (5/22, 23%; P = 0.005). This randomized controlled trial demonstrated a reduction in concentration and proportion of luminal bifidobacteria after 4 wk of fermentable carbohydrate restriction. Although the intervention was effective in managing IBS symptoms, the implications of its effect on the GI microbiota are still to be determined.