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LA INDICACIÓN DE NO-TRATAMIENTO: ASPECTOS PSICOTERAPÉUTICOS

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LA INDICACIÓN DE NO-TRATAMIENTO: ASPECTOS
PSICOTERAPÉUTICOS
Alberto Ortiz Lobo, Laura Murcia García
Consideraciones sobre la indicación de no-tratamiento
La indicación de tratamiento o no en salud mental no es algo resuel-
to, definitivamente consensuado. No existen, ni mucho menos, criterios
cerrados y definitivos que establezcan el límite entre lo que debe ser tra-
tado y lo que no. Esta decisión está sujeta a múltiples variables de índole
clínica, asistencial, personales del terapeuta y del mismo encuentro inter-
subjetivo y particular entre el profesional y el paciente (1). No faltan los
estudios que analizan los distintos tratamientos que se indican y las varia-
bles que los condicionan. Sin embargo, la indicación de no-tratamiento es
una intervención extraordinariamente frecuente en el día a día de los pro-
fesionales de salud mental y de atención primaria y a la que, probable-
mente, no se le ha dado la consideración que merece. Una intervención
que, además, contiene elementos psicoterapéuticos que puede merecer la
pena analizar.
Detrás de esta indicación hay situaciones clínicas y planteamientos a
veces muy diversos. Hay situaciones en las que no se indica tratamiento,
como con aquellos pacientes que necesitan tratamiento pero en otro dis-
positivo y, por ello, son derivados (por ejemplo, la rederivación a atención
primaria donde deben seguir tratamiento psicofarmacológico) o aquellos
a los que, necesitando tratamiento porque presentan un trastorno mental,
no se les presta por algún otro motivo. En todos estos casos se produce una
reorientación de la demanda que puede precisar además algún tipo de
intervención que aporte nuevos elementos a la demanda del paciente, al
tipo de problema que se plantea o su resolución y que modificarán por
tanto, su narrativa inicial. Pero nos vamos a centrar en aquellos casos en
los que los pacientes no precisan tratamiento porque no presentan un pro-
blema de salud mental que se beneficie de ello, ya que en estas situacio-
nes hay que realizar una verdadera resignificación de la demanda o del
problema planteado. Sería la indicación que violenta más la narrativa ini-
cial del paciente y que, por lo tanto, puede exigir poner en juego más ele-
mentos psicoterapéuticos si se quiere llevar a cabo con éxito.
Partimos de la base de que dentro del Sistema Nacional de Salud se
proporciona tratamiento para todos aquellos pacientes que lo necesiten.
En este sentido, la indicación de tratamiento en salud mental es lo que san-
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ciona al paciente como tal, como sujeto que precisa de terapia y, desde ahí,
como presunto enfermo mental o en riesgo de serlo si la intervención pre-
tende ser preventiva. Por el contrario, indicar el no-tratamiento desde
nuestro análisis certifica, de alguna manera, la salud mental del sujeto, lo
que añade mayor relevancia a esta intervención.
Por otra parte, indicar el no-tratamiento en salud mental es una inter-
vención muy frecuente en nuestra actividad clínica cotidiana, ya que alre-
dedor de la mitad de los pacientes que acuden a los centros de salud men-
tal son dados de alta en la primera entrevista (2). Esto se produce en el
contexto de un proceso de medicalización del malestar en las últimas
décadas que contribuye a que aumenten cada vez más las consultas en
salud mental de pacientes sin trastorno mental diagnosticable. Cuando
indicamos no-tratamiento de forma adecuada estamos evitando en primer
lugar la iatrogenia inherente a cualquier intervención sanitaria, por bien
hecha que esté y bienintencionada que sea (3), pero además, como los pro-
fesionales somos gestores de recursos económicos y asistenciales, contri-
buimos a su correcta distribución, sin dispendios ni desigualdades innece-
sarias.
La indicación de no-tratamiento tiene agentes terapéuticos, ya que de
alguna forma modifica la visión que tiene el paciente de sí mismo. El pro-
blema aparece en la narrativa del paciente es considerarse «enfermo» y
así, signos y síntomas de la normalidad los vive como algo patológico. En
otras ocasiones, el sujeto no se considera como enfermo, pero presenta
creencias y expectativas erróneas en torno a lo que puede obtener de reci-
bir un tratamiento. Curiosamente, además, se trata de una intervención
con algo de paradójico ya que es una maniobra terapéutica dirigida a per-
sonas sanas. En cualquier caso, si estudiamos los aspectos psicoterapéuti-
cos de la intervención y los ingredientes imprescindibles de los que debe
constar para que sea eficaz y que no tenga efectos perjudiciales para el
paciente, podremos considerar cómo mejorarla e incluso entrenarla.
El lugar donde se realiza esta intervención tiene también peculiarida-
des que hay que tener en cuenta. Si se realiza en el ámbito de la consulta
de salud mental, ya «especializada», la narrativa de enfermedad del
paciente puede estar más consolidada ya que el médico de atención pri-
maria la ha respaldado de alguna manera con su derivación. Sin embargo,
ese lugar de «especialista» también le puede permitir al profesional desa-
fiar esa misma narrativa con más facilidad, ya que cuenta con información
y conocimientos que presumiblemente el médico de atención primaria y
el paciente no poseen. Al contrario, el médico de atención primaria se
puede encontrar en ocasiones con un discurso del paciente más ambiguo
respecto a la necesidad o no de tratamiento y desde ahí, poder hacer esta
indicación con mayor facilidad. En otras ocasiones, el hecho de que exis-
tan los centros de salud mental, puede facilitar que el paciente reivindique
el tratamiento o, cuando menos, la opinión del «especialista».
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El considerar la indicación de no-tratamiento como una intervención
psicoterapéutica, además, le permite al profesional ver al paciente como
alguien que necesita ayuda (para entender que no es un enfermo y que no
precisa tratamiento) y no como un usuario equivocado y al que hay que
comunicarle el alta del servicio en un trámite burocrático. Probablemente
esto le permitirá al paciente sentirse comprendido en su sufrimiento y no
expulsado sin más del sistema sanitario.
Una vez que en un caso determinado consideramos que la indicación
de no-tratamiento es la decisión clínica más correcta, la eficacia de esta
intervención habría que medirla mediante el grado de satisfacción del
paciente (y del terapeuta) al final de la misma porque ya entiende su
malestar desde otra perspectiva que le otorga un papel más activo. Sin
embargo, aunque técnicamente la efectuemos correctamente, muchos
pacientes quedarán decepcionados e insatisfechos. Las ganancias secun-
darias y el rentismo, como veremos, serán obstáculos importantes y, a
veces insalvables al hacer esta intervención y bloquearán la posibilidad de
una resignificación de la demanda. Sin embargo, al indicar no-tratamien-
to de forma correcta siempre tendremos más posibilidades de que tera-
peuta y paciente queden más satisfechos.
No deja de ser llamativo que una intervención tan frecuente, con tanta
relevancia clínica y que técnicamente precisa del manejo de habilidades
psicoterapéuticas haya sido tan poco estudiada y dignificada. El objetivo
de este trabajo es contribuir a su análisis desde una perspectiva psicotera-
péutica para mejorar su consideración y abrir la posibilidad de poder ejer-
citarla.
Aspectos psicoterapéuticos de la indicación de no-tratamiento
El mero hecho de realizar una entrevista encaminada a determinar la
necesidad o no de tratamiento lleva consigo múltiples implicaciones. Es
una situación en la que nos posicionamos (y el sujeto que consulta nos
posiciona) en el lugar de expertos y profesionales con capacidad para ayu-
dar frente a un sujeto que pone en nuestras manos la solución y el alivio
de su malestar. Este encuentro «terapeuta-sujeto que pide ayuda» ya es en
muchas ocasiones tranquilizador y reduce angustia, lo que hace que se
considere como terapéutico. Pero, de forma más específica, podemos
identificar las diferentes intervenciones psicoterapéuticas que se realizan
cuando se procede a la indicación de no-tratamiento. La estrategia tera-
péutica que resulta nuclear y específica en la indicación de no-tratamien-
to es la resignificación de la demanda. Esto supone que el sujeto logre un
cambio de perspectiva en torno a una serie de aspectos, si no para lograr
que encuentre solución a su queja, sí con el objetivo de que no se vea a sí
mismo como un «enfermo» necesitado de tratamiento.
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Ya se realice esta entrevista desde un paradigma psicoterapéutico u
otro, existen una serie de factores comunes que siempre se van a poner
en funcionamiento y que son los que pasamos a especificar. Desde las
principales escuelas psicoterapéuticas, lo que se utilizarán serán dife-
rentes conceptos teóricos que sustentan la concepción de la enfermedad
mental y de la indicación de tratamiento o no. Todo el análisis que
vamos a hacer es deudor de la óptica constructivista y del uso de narra-
tivas como forma de organizar nuestra experiencia a través del lenguaje.
Esta perspectiva integradora de la práctica de la psicoterapia ha sido
desarrollada magistralmente en nuestro país por Alberto Fernández Liria
y Beatriz Rodríguez Vega (4).
Vamos a ordenar el trabajo en tres epígrafes: el primero hace referen-
cia a la secuencia de la entrevista para indicar no-tratamiento, es decir,
cómo sería en el tiempo el desarrollo de las tareas. En el segundo aparta-
do, describiremos las estrategias o líneas de trabajo que podemos desarro-
llar con el paciente. Por último, haremos una referencia a las técnicas psi-
coterapéuticas básicas que se pueden poner en juego cuando indicamos
no-tratamiento. A pesar de la presentación de estos elementos de forma
estructurada, evidentemente este proceso no es algo absolutamente
secuencial y categórico. Los distintos aspectos se podrán ir poniendo en
marcha dependiendo de múltiples variables, como son las características
del paciente, qué elementos de la demanda precisan o no ser resignifica-
dos, y teniendo en cuenta, además, que algunas de las estrategias que se
mencionan pueden realizarse de forma simultánea e incluso desde el prin-
cipio de la entrevista.
1. DESARROLLO DEL PROCESO
El planteamiento que proponemos es que en una sola entrevista de
indicación de no-tratamiento se desarrolla un proceso psicoterapéutico
de forma comprimida. Básicamente se llevarían a cabo los siguientes
pasos:
1) Escucha empática: con el propósito de enterarnos de la proble-
mática del paciente así como de las emociones asociadas. Es tan
importante conocer el relato del paciente como que él sepa que
lo estamos haciendo.
2) Construcción junto con el sujeto de una versión inicial de lo que
le sucede, de lo que espera de nosotros y de la consulta y de cuá-
les son sus sentimientos al respecto.
3) Deconstrucción de dicha versión, de la narrativa del paciente,
mediante el cuestionamiento de la relación causa-efecto, bús-
queda de detalles inadvertidos, establecimiento de nuevas pers-
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pectivas, búsqueda de excepciones o acontecimientos extraor-
dinarios.
4) Resignificación de la narrativa o co-construcción de una nueva
versión en la que la problemática que plantea el paciente queda
desvinculada de una solución técnica sanitaria y su rol de enfer-
mo cambia a uno más activo e independiente.
5) Cierre de la entrevista en donde valoramos la utilidad de la entre-
vista, le comunicamos el alta, informamos al paciente de lo que
puede hacer si empeorase y nos despedimos.
La duración de este proceso es variable, dependiendo del tipo de
demanda, del paciente, del terapeuta y de la organización asistencial,
pero es difícil que lleve menos de 15 minutos y casi nunca tiene por qué
exceder los 50 minutos. Las fases aquí planteadas no son comparti-
mentos estancos y en algún momento se simultanean algunas de ellas.
Sin embargo, sí que hay que tener en cuenta que para proceder a la
reconstrucción y resignificación de la narrativa del paciente, es impres-
cindible haber realizado una escucha empática y haber terminado de
construir con el paciente la versión inicial de lo que le sucede.
Igualmente, no podemos proceder de forma eficaz al cierre de la entre-
vista si antes no hemos logrado con el paciente la reconstrucción y
resignificación de su narrativa. Por lo tanto, las fases 1 y 2 han de
cubrirse y separarse de la 3 y 4 y todas ellas tienen que estar resueltas
antes de la 5 para que la indicación de no-tratamiento sea lo más eficaz
posible (Tabla 1).
2. CONTENIDOS DEL PROCESO
Las posibilidades de trabajo con el paciente son en tres niveles: sobre
su problemática, sobre la demanda que plantea o en torno a la relación
terapéutica. Este trabajo sobre la narrativa del paciente siempre incluye,
evidentemente, el trabajo con los sentimientos asociados a todos estos
aspectos. La estrategia psicoterapéutica estaría encaminada a lograr un
cambio de perspectiva donde el que consulta pasa de considerarse alguien
enfermo al que le sucede algo patológico, a alguien sano que está en una
situación que puede ser problemática y que le produce un sufrimiento,
pero que es legítimo y adaptativo y por lo tanto no requiere tratamiento.
Para conseguir este objetivo, trabajaremos más en un plano o en otro
dependiendo del particular encuentro que se está produciendo con el
paciente y del momento de ese encuentro. Sin embargo, esta distinción
que puede ser útil para analizar la conversación terapéutica, tampoco es
dogmática puesto que, implícitamente, siempre que se trabaja a un nivel
se está haciendo a los demás.
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Tabla 1. Fases de la indicación de no-tratamiento
1. Escucha empática
2. Construcción junto con el sujeto de una versión inicial
3. Deconstrucción de dicha versión
4. Resignificación de la narrativa o co-construcción de una nueva versión
5Cierre de la entrevista y despedida
Tabla 2. Estrategias de trabajo en la indicación de no-tratamiento
1. Sobre la problemática del paciente
2. Sobre la demanda
3. Sobre la relación terapéutica
4. Sobre las emociones
Tabla 3. Intervenciones psicoterapéuticas según la fase de desarrollo de la indicación de
no-tratamiento
1. Escucha empática: reflejo de sentimientos, silencio, paráfrasis, preguntas
abiertas y cerradas... Intervenciones que facilitan la actividad narrativa del
paciente.
2. Construcción de una versión conjunta: clarificaciones, recapitulaciones...
3. Deconstrucción de dicha versión: confrontaciones, interpretaciones, meta-
comunicaciones, dar información...
4. Resignificación de la narrativa y co-construcción de una nueva versión:
recapitulaciones, interpretaciones, informar...
5. Cierre de la entrevista y despedida: recapitulaciones, informar…
1) Trabajo sobre la problemática del paciente
Hablaríamos aquí del trabajo sobre el motivo por el que consulta e
incluiría dos aspectos: por una parte, lo que dice que le pasa y por otra el
modelo explicativo que utiliza para contarse a sí mismo lo que le sucede.
Para organizar dicho trabajo en torno a la problemática del que consulta y
decidir sobre qué aspectos es preciso incidir, podemos dividir las narrati-
vas de los pacientes en problemas y desgracias (3).
Si lo que le pasa al paciente lo conceptualiza(mos) como problemas
(y por tanto tienen alguna posible solución), habría que desarrollar princi-
palmente la escucha empática y el establecimiento de la narrativa (niveles
1 y 2 del desarrollo del proceso) y reorientarle a continuación al disposi-
tivo correspondiente: servicios sociales, Instituto Nacional de Empleo,
sindicatos, abogados... Por el contrario, si el planteamiento que realiza de
lo que le sucede es una desgracia, carece de solución en nuestra consulta
o en otra parte (por ejemplo, cualquier reacción emocional sana y propor-
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cionada ante una pérdida). En estos casos, habría que incidir en todo el
desarrollo del proceso, pero especialmente en lo que se refiere a las emo-
ciones porque nuestro objetivo es su resignificación como algo sano y
adaptativo.
El trabajo sobre la narrativa del problema del paciente mediante una
conversación terapéutica, se desarrollaría en dos direcciones básicamente:
Por un lado, hay que generalizar y dar información sobre el problema
y su naturaleza con el objetivo de tranquilizar. Es importante resaltar aquí
que el problema existe y la legitimidad e importancia que tiene desde un
punto de vista subjetivo, para no caer en el peligro de la despersonaliza-
ción o de que el sujeto sienta que se trivializa con su sufrimiento o que no
se le está teniendo en cuenta. Se deberá incluir el criterio de temporalidad,
de intensidad y de grado de interferencia de los síntomas así como de
intensidad y duración del agente estresante.
Por otra parte, hay que hacer una personalización del problema
mediante su contextualización. Tras haber explorado los pensamientos,
emociones y comportamientos implicados, se intentan buscar conexiones
entre ellos, así como con situaciones y acontecimientos que pueden estar
actuando como desencadenantes o mantenedores, ya sean individuales,
interpersonales o sociales. Se procede a la normalización de la experi-
mentación de emociones negativas, se identifican y validan las emociones
y se pueden comparar con otras experiencias emocionales que sean más
cercanas y tolerables para el sujeto. Es conveniente insistir en la valida-
ción del sufrimiento como algo real que le está sucediendo, pero también
como algo no patológico. Es útil hacer comparaciones o usar metáforas en
la búsqueda de situaciones pasadas que tengan componentes similares a la
actual y explorar recursos que se pusieron en aquel momento en funcio-
namiento y que resultaron exitosos. Se pueden indagar los motivos por los
que dichos recursos pudieran estar ahora más bloqueados (si así fuera)
como se ha desarrollado en las técnicas de intervención en crisis. Con
todos estos elementos se puede interpretar y confrontar, si procede, para
finalmente realizar una devolución global que constituya una «formula-
ción del caso».
2) Trabajo sobre la demanda del paciente
En la indicación de no-tratamiento, el trabajo sobre la demanda siempre
es necesario. Habitualmente los pacientes suelen venir a consulta solicitando
un tratamiento con lo que, si no se lo vamos a dar, será imprescindible abor-
dar este tema de forma explícita. Este trabajo se hace fundamentalmente
sobre las expectativas que tiene el paciente respecto a la consulta y sobre el
terapeuta, es decir, en qué cree el paciente que nosotros le podemos ayudar
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y de qué manera. Las expectativas sobre la consulta que habrá que tra-
bajar con más frecuencia en la indicación de no-tratamiento pueden
estar relacionadas con: Creencias sobre que los sentimientos negativos
son patológicos y necesitan tratamiento. Creencias sobre la posibilidad
de evitar el sufrimiento y alcanzar el ideal de felicidad. Creencias sobre
la posibilidad de cambiar radicalmente de personalidad. Creencias sobre
que hay una forma idónea (basada en conocimientos científicos) de vivir
la vida.
El trabajo sobre la demanda no difiere mucho en planteamiento res-
pecto al anterior. Básicamente habría que dar también una información
general que cuestione las creencias que trae el paciente sin dejar de vali-
dar sus emociones personales ni minimizar su sufrimiento particular. Para
alcanzar con éxito la indicación de no-tratamiento, la resignificación de la
demanda es imprescindible, sin embargo, esto muchas veces no es posi-
ble. En ocasiones los pacientes no demandan tratamiento pero sí otro tipo
de cosas concretas como informes, bajas laborales, que intercedamos por
ellos ante terceros… en las que el rol de enfermo está más instaurado y es
más difícil modificarlo. En algunos de estos casos si no satisfacemos la
demanda, el paciente se mostrará en desacuerdo y no se producirá la resig-
nificación que buscamos.
El trabajo sobre la demanda es simultáneo e inseparable del abordaje
del problema del paciente. Cuando tratamos éste y normalizamos el
malestar, implícitamente estamos ya buscando respuestas fuera del circui-
to asistencial, estamos desbloqueando al paciente de su rol de enfermo.
Por este motivo, el trabajo explícito con la demanda en estos casos suele
llevar mucho menos tiempo porque ya está desarrollado previamente.
Además, este trabajo está estrechamente relacionado con la relación que
se establece entre terapeuta y paciente y que también puede requerir un
trabajo específico.
3) Trabajo sobre la relación terapéutica
La demanda está determinada por quién la hace, a quién se le pide y
en qué contexto. Todo esto forma parte de la relación terapéutica. En una
única sesión no existe aún un vínculo lo suficientemente consolidado
como para que las intervenciones giren en torno a la propia relación, pero
sí que se parte de prejuicios y creencias por parte del paciente respecto al
profesional que pueden ser objeto de trabajo. En este sentido, puede ser
importante explorar las expectativas que el paciente tiene puestas en noso-
tros como profesionales de la salud mental. Tras dicha exploración, y
cuando le comuniquemos que no se le va a prescribir tratamiento, será
necesario trabajar distintos elementos de estas expectativas que frecuente-
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mente están en relación con muchos mitos culturales y sociales y vincula-
dos con los que antes comentábamos de la demanda. Además, siempre que
el paciente haga alguna alusión directa al terapeuta o a la entrevista, esto
deberá ser trabajado con él. Con frecuencia tendremos que proceder a la
resignificación de la visión de la figura del terapeuta como:Alguien omni-
potente que es capaz de enseñar a evitar el sufrimiento psicológico o de
lograr que el sujeto no experimente determinadas emociones negativas.
Alguien que es capaz de resolver o afrontar cualquier problemática vital
sin afectarse, con fortaleza, y que tiene la capacidad de decidir acertada-
mente por el otro debido a sus conocimientos en torno al comportamien-
to humano. Alguien que tiene la función de escuchar de forma pasiva con
el objetivo de ser simplemente depositario del sufrimiento del paciente
que busca desahogarse en un contexto neutral y protector.
Como en las otras líneas de trabajo, habrá que seguir el desarrollo del
proceso para trabajar la relación terapéutica: escucha y construcción de la
versión del sujeto sobre la relación profesional-paciente con sus mitos y
preconcepciones; y, posteriormente, la deconstrucción y resignificación
de la misma.
4) Trabajo con las emociones
Este trabajo atraviesa todos los niveles de la narrativa del paciente
(problemática que plantea, demanda y relación terapéutica), y el dedicar-
le un lugar aparte es para subrayar lo que lo diferencia de un trabajo con
las emociones en un contexto propiamente terapéutico. En una entrevista
donde se indica no-tratamiento no nos encontraremos con un problema de
inadecuación o de intensidad desproporcionada en cuanto a las emociones
ya que, si fuera así, procederíamos a indicar tratamiento. En este caso, por
tanto, los sentimientos son lógicos, congruentes y adaptativos, por lo que
la tarea principal será su validación y contextualización para lograr una
vivencia diferente de ellos, como legítimos y sanos. Un aspecto útil que
también se puede trabajar con el paciente es la función que tienen las emo-
ciones que está experimentando, aunque sean intensas y le generen sufri-
miento.
3. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICAS
Las habilidades de entrevista que se ponen en juego cuando indica-
mos no-tratamiento no difieren cualitativamente de aquellas que se uti-
lizan en psicoterapia5. En ambas se emplearán habilidades de escucha
(discursos incompletos, recurrentes, contenidos implícitos, omisiones,
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comunicación no verbal) las que facilitan la actividad narrativa del
paciente (paráfrasis, reflejo de sentimientos, preguntas abiertas y cerra-
das, silencios, clarificaciones) y también las que generan narrativas
alternativas específicas (dar información, interpretar, confrontar, refor-
zar, dar feedback). A lo largo del desarrollo del proceso predominarán
unas u otras.
1) En la escucha empática obviamente se pondrán en juego en
mayor medida las habilidades que facilitan la actividad narrativa:
«¿Qué le trae por aquí?», «¿Cuánto tiempo ha pasado desde que
le pusieron la denuncia?», «¿Así que su pareja le ha dejado... y
cómo se sintió cuando sucedió? ¿Y ahora?», «Veo que se indig-
na cuando me cuenta lo de su jefe...», «Está muy triste con lo que
le ha sucedido…» «…».
2) En la construcción de la versión inicial de lo que le sucede al
paciente predominarán las recapitulaciones y clarificaciones:
«Así que desde que su hijo se marchó y se quedó sola se encuen-
tra triste y sin ganas de hacer nada, ni siquiera de comer ape-
nas...». «Si no me equivoco usted quiere entonces que le demos
alguna medicación para aliviar su sufrimiento...». «¿Qué quiere
decir con que necesita una ayuda?», «Entonces su idea es que yo
le aconseje sobre qué puede hacer para afrontar su divorcio...».
«Es decir, que desde que su jefe lo abochornó en público la sema-
na pasada, siente que lo odia y no puede tragarlo y esto le man-
tiene tenso todo el día».
3) En la deconstrucción de dicha versión son fundamentales las
intervenciones que generan narrativas alternativas específicas
como dar información, la interpretación y la confrontación. La
información va a permitir introducir nuevos datos en la narrati-
va del paciente que le pueden abrir otras perspectivas en rela-
ción a lo que le ocurre. La confrontación permitirá analizar las
discrepancias que encontremos en el discurso del paciente para
que pueda pensar en los aspectos más sanos del mismo. Las
interpretaciones pueden ser de distintos tipos: desde establecer
determinados nexos en su narrativa, pasando por el uso de
metáforas, hasta el empleo de metacomunicaciones si lo que
estamos trabajando en ese momento es la relación terapéutica.
Tanto las confrontaciones como las interpretaciones van a desa-
fiar el discurso del paciente, por lo que es imprescindible hacer-
las con cautela, calidez y contando siempre con la colaboración
y opinión del paciente: «Perder el apetito cuando sucede un
acontecimiento como el que le ha tocado vivir es esperable y no
hay por qué alarmarse». «Sentirse muy triste cuando muere
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alguien tan cercano y especial como su esposa parece del todo
sensato y hasta necesario, ¿cuál es su opinión?». «Me dice que
está muy furioso e indignado con su conflicto laboral pero, a
pesar de todo, sí que está pudiendo cuidar de su casa y sus hijos,
¿no? ¿Qué piensa al respecto?». «Me ha comentado que su
novia lo abandonó, pero cuando me ha descrito su relación con
ella últimamente, me ha dado la sensación de que usted tampo-
co se encontraba muy a gusto con ella, ¿es así?». «¿Se ha sen-
tido así en otras ocasiones en su vida? ¿Qué pasó entonces?
¿Cómo lo afrontó?». «Me cuenta que está muy triste con la
muerte de su padre, pero me pregunto si el problema no será
también que no acaba de permitirse sentirse así». «Temo que se
va a sentir decepcionado en sus expectativas, pero creo que ni
yo ni nadie va a poder solucionar su malestar de forma inme-
diata, ¿cómo lo ve usted?». «Tengo la sensación de que espera
que yo le diga lo que tiene que hacer, como si yo supiera mejor
que usted cómo ha de manejar su propia vida, ¿qué piensa de
esto?».
4) En la fase de resignificación, las recapitulaciones, la información
y la interpretación de los problemas de forma personalizada, per-
mitirá al paciente dar un nuevo sentido a lo que le sucede y poder
así afrontarlo de manera distinta, fuera de una relación profesio-
nal-paciente. El uso del refuerzo y el feedback favorecerán la
repetición de los comportamientos más sanos y aportarán nuevas
alternativas: «Afortunadamente, todos esos síntomas que me
cuenta (...) y su sufrimiento, se corresponden con una reacción
emocional normal y adecuada, aunque sé que muy desagrada-
ble». «Esa tristeza que siente por el fallecimiento de su padre da
cuenta también de lo que lo quería y de la buena relación que
tenían, así que es normal y hasta necesario que se sienta así
durante una buena temporada». «Toda la indignación que siente
con el maltrato que sufre en su empresa le va a ayudar a pelear y
poder denunciarlos». «Aunque lo está pasando mal, mantiene
intacta su capacidad de pedir ayuda y lo prueba el hecho de que
usted esté aquí. No es preciso que siga ningún tratamiento ahora,
sin embargo esta capacidad que tiene le ayudará a contar con el
apoyo de su gente más cercana».
5) En el momento del cierre de la entrevista y la despedida se uti-
lizarán sobre todo las recapitulaciones y se puede dar informa-
ción del fin del proceso: «Creo que ha sido útil que hayamos
podido aclarar en esta entrevista la naturaleza de su sufrimien-
to (…). Como no es necesario que vuelva a venir por aquí, le
voy a mandar una nota a su médico de cabecera contándole lo
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que hemos comentado aquí para que él lo sepa y esté al tanto y,
si usted en el futuro no se acabara de recuperar o empeorase, le
pueda volver a enviar aquí».
Especial atención merece el empleo de estrategias de equilibración o
acompasamiento y desequilibración (4). Es fundamental poder acompa-
sarnos en un principio con el paciente durante la escucha empática y la
construcción de la versión inicial de su problema para poder construir una
mínima alianza de trabajo que nos permita a continuación, desequilibrar y
violentar su discurso con la introducción de nuevos significados que jus-
tifican la indicación de no-tratamiento. En caso contrario, es fácil entrar
en disputa con el paciente, que sentirá que no nos hemos identificado con
su sufrimiento y que le negamos un tratamiento que él considera que
merece.
Este tipo de técnicas psicoterapéuticas comunes aparecen matizadas
por la escuela psicoterapéutica a la que se adscriba el profesional, pero
este aspecto incide sobre todo en la conceptualización del problema del
paciente. Las distintas escuelas nos proporcionan la ideología o el esque-
ma por el que entendemos el proceso de enfermar y la normalidad, y esto
puede determinar en parte el contenido de la entrevista, pero el desarrollo
del proceso, las estrategias psicoterapéuticas y las técnicas de intervención
no varían.
4. DIFICULTADES EN LA INDICACIÓN DE NO-TRATAMIENTO
En el encuentro terapeuta-paciente, pueden surgir algunos obstáculos
tanto en la consideración de la indicación de no-tratamiento como en su
realización. Estos pueden provenir tanto del profesional como del pacien-
te y, por supuesto, generarse del encuentro particular y único entre ambos.
1) Obstáculos del profesional
En el desempeño de cualquier profesional sanitario, surgen emocio-
nes, fantasías y tendencias a actuar derivados de su encuentro con cada
paciente. Estas experiencias (que desde el psicoanálisis se han estudiado
en profundidad bajo el concepto de contratransferencia) muchas veces
aparecen motivadas, no solo exclusivamente por los deseos y forma de
vincularse del propio paciente, sino también por aspectos personales del
profesional (5). Siguiendo a Beitman y Yue (6), podemos adaptar su cla-
sificación de la contratransferencia para entender qué dificultades surgen
del terapeuta para considerar e indicar no-tratamiento.
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Derivados de sus necesidades personales. Las profesiones de médi-
co, psicólogo o psiquiatra tienen cierto prestigio social. No es infrecuen-
te que en este contexto muchos profesionales busquen de alguna manera
y a través de su desempeño laboral sentirse reconocidos, halagados y, de
esta manera, fomentar inconscientemente la dependencia. Si se conside-
ra la indicación de no-tratamiento, es porque los pacientes no tienen pato-
logía y, obviamente, van a evolucionar espontáneamente a la recupera-
ción pero se ha descrito la tendencia de los profesionales a tratar a los
pacientes que precisamente mejoran porque son más gratificantes (7). En
otras ocasiones el profesional tiende a evitar sentirse impotente, limitado
y se siente con la necesidad de tener una respuesta para todo y ser omni-
potente. Otras veces la necesidad puede surgir de la incapacidad para
decepcionar a los pacientes y asumir todo, aunque no tengamos nada efi-
caz que hacer.
Derivados de su orientación profesional. Las herramientas básicas de
los profesionales de la salud mental son la psicoterapia y los psicofár-
macos y su sustento teórico no encuentra fronteras en el tratamiento de
cualquier síntoma o sufrimiento psíquico. Desde un punto de vista psico-
terapéutico, no hay apenas obstáculos para tratar a cualquier paciente que
lo demande. En cualquier teoría psicoterapéutica siempre hay margen para
indicar un tratamiento. Siempre habrá que modificar alguna conducta mal
aprendida, creencias irracionales o pensamientos automáticos susceptibles
de una reestructuración cognitiva, mecanismos de defensa poco maduros
que esconden conflictos inconscientes que habrá que desvelar, dinámicas
familiares sujetas a leyes no explicitadas que será conveniente trabajar o
angustias existenciales por analizar. La indicación de psicoterapia está
determinada más por la motivación del paciente que no por la falta de
posibilidad de un trabajo terapéutico (8). La psicofarmacología también
tiene expectativas casi ilimitadas en su capacidad de mejorar cualquier
síntoma o malestar psíquico. Incluso hay autores que proponen el desa-
rrollo de una subespecialidad denominada «psicofarmacología paliativa»
que se encargaría de aliviar el malestar derivado de vivir (9).
Derivados de acontecimientos vitales. Si estos acontecimientos son
intensos y se relacionan con los que sufre el paciente pueden favorecer
una identificación excesiva del profesional y condicionar por valores per-
sonales la indicación de tratamiento o no.
Derivados de su sistema de valores, ideología o visión del mundo. Al
igual que en el caso anterior, si son compartidos con el paciente, pueden
favorecer la «simpatía» personal con él y obstaculizar la indicación de no-
tratamiento.
Para sortear estos obstáculos personales es imprescindible reconocer-
los, probablemente la tarea más difícil. Una vez hecho esto, se pueden
anticipar en los encuentros con los pacientes, trabajarlos, supervisarlos;
pero el desarrollo, las estrategias y las técnicas de intervención no varían.
191
2) Obstáculos relacionados con el paciente
Las características personales del paciente o las particularidades de su
demanda pueden dificultar la realización de la indicación de no-trata-
miento, aunque el profesional no tenga dudas en llevarla a cabo:
–Paciente con expectativas extraordinarias en el terapeuta o la tera-
pia. No es sencillo decepcionar a un paciente que coloca al profesional en
un rol de «salvador» aunque, precisamente en estos casos, sea necesario.
–Paciente pasivo, con tendencia a depositar la gestión de sus emo-
ciones y problemas.
–Paciente con ganancias secundarias. Los beneficios inconscientes
que puede obtener el paciente con su malestar, como la movilización del
entorno familiar, se ven truncados con la indicación de no-tratamiento y
desde ahí, puede mostrar una resistencia activa.
–Paciente con ganancia consciente. Cuando el paciente exagera los
síntomas o los simula para conseguir una incapacidad temporal, la exen-
ción de otro tipo de obligación social o beneficios económicos, ofrecerá
aun mayor resistencia que el anterior a la indicación de no-tratamiento. En
estos casos a veces se establecen diadas paciente-terapeuta que son perju-
diciales para ambos y que han sido ya estudiadas por Rendueles (10).
En estas situaciones especiales será casi siempre obligatorio desarro-
llar la estrategia de trabajar sobre la demanda o sobre la relación terapéuti-
ca, más que sobre la problemática del paciente. Este tipo de trabajo puede
resultar más incómodo para el profesional que, además, puede añadir sus
propios obstáculos a la indicación de no-tratamiento. En estos casos, el
paciente ofrecerá mayores resistencias a esta indicación y se mostrará más
insatisfecho al finalizar la entrevista, por lo que el profesional tendrá que
anticipar y asumir también una cierta incomodidad, para que el clima emo-
cional no contribuya a desviar su objetivo. En muchas de estas ocasiones,
se finaliza la intervención y se da de alta al paciente sin que se haya podi-
do producir la reconstrucción y resignificación de la demanda.
Epílogo
La consideración de la indicación de no-tratamiento como una inter-
vención con aspectos psicoterapéuticos nos puede ayudar a situarnos en
un encuadre más positivo con el paciente para hacer la indicación contan-
do con él, sin confrontar directamente y sin más nuestra opinión contra la
suya. Conocer los elementos que la constituyen y las dificultades para rea-
lizarla, nos permite además entrenarnos en este tipo de intervenciones
para poder mejorarlas. Pero probablemente, lo más importante sea la
necesidad de dignificar una labor que realizamos con gran frecuencia y
que nunca ha sido lo suficientemente valorada.
192
BIBLIOGRAFÍA
(1) Fernández Liria,A., «Conceptos sustantivo y pragmático de la enfermedad mental.
Implicaciones clínicas», en Baca, E.; Lázaro, J. (eds.), Hechos y valores en psiquiatría,
Madrid, Triacastela, 2003.
(2) Ortiz Lobo, A.; García Moratalla, B.; Mata Ruiz, I.; Rodríguez Salvanés, F.,
«Conditions that Do Not Reach the Threshold for Mental Disorder in Spanish Psychiatric
Out-Patients: Prevalence, Treatment and Management». En prensa.
(3) Márquez-Calderón, S., «Los efectos negativos de las intervenciones preventivas
basadas en el individuo. Informe SESPAS 2008», Gac. Sanit., 2008, 22: 205-15.
(4) Fernández Liria, A.; Rodríguez Vega, B., La práctica de la psicoterapia,Bilbao,
Desclée De Brower, 2001.
(5) Fernández Liria,A.; Rodríguez Vega, B., Habilidades de entrevista para psicotera-
peutas,Bilbao, Desclée De Brower, 2002.
(6) Beitman B.; Yue, D., Learning Psychotherapy: A Time-Efficient, Research Based
and Outcome-Measured Psychotherapy Training Program,Nueva York, Norton, 1999.
(7) Richman, A.; Barry, A., «More and More Is Less and Less. The Myth of Massive
Psychiatric Need», British Journal of Psychiatry,1985, 146: 164-168.
(8) Ortiz Lobo,A. «Los profesionales de salud mental y el tratamiento del malestar»,
Átopos,7:26-34 (atopos.es/pdf_07/Los-profesionales-de-salud-mental.pdf).
(9) Charlton, B. G., «Palliative Psychopharmacology: a Putative Speciality to Optimise
the Subjective Quality of Life», QJM,2003, 96: 375-378.
(10) Rendueles, G., «El usuario gorrón y el terapeuta quemado», Psiquiatría Pública,
1992: 115-129.
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... Con esta intervención buscamos una nueva interpretación de sus síntomas, de sus expectativas. El objetivo es contextualizar su sufrimiento en su biografía, en sus circunstancias, propiciando un papel más activo que le lleve a gestionar sus emociones y a afrontar las dificultades fuera del contexto sanitario 29 . ...
... Tal vez pretender que acepten una resignificación de sus síntomas sea ingenuo y solo quepa informarles de forma honesta de nuestra intervención y su justificación. En cualquier caso, no deja de ser llamativo que una intervención tan frecuente, con tanta relevancia clínica y que técnicamente precisa del manejo de habilidades psicoterapéuticas haya sido tan poco evaluada y dignificada 29 . ...
... The incorporation of the gender perspective in the attention to the symptoms reported by patients may represent a radical change in the concept of depression and in its treatment, and may give a new meaning to mental suffering. Thus, with the aims of avoiding the pathologisation of distress caused by social circumstances and of steering the current situation of inequality towards a more equitable approach to clinical care, several strategies have emerged as means of protecting against the excessive medicalisation of women's mental health, including the indication of no-treatment [40], the incorporation of the biopsychosocial model to acquire a global vision of the patient [41], or the incorporation of feminist approaches to narrative psychotherapies [42]. In this way, adopting a holistic approach to the care of the patient, in place of the overriding focus on symptoms currently in vogue, might prompt a less discriminatory attitude to the care of depression which would ultimately reduce the degree of medicalisation of mental health, especially among women. ...
Article
Full-text available
It is well known that women are more likely than men to be diagnosed with depression and to consume antidepressants. The factors related to the medicalisation of depression and their social distribution remain unclear. The aim of this study was to analyse gender inequalities in the medicalisation of depression from an intersectional perspective. This was a cross-sectional study based on data from the European Health Survey relating to Spain. Gender inequalities were calculated using prevalence ratios of women compared to men with a diagnosis of depression and antidepressant use, adjusted for age, depressive symptoms, primary care visits and diagnosis of depression in the case of antidepressant use. After adjustments, the diagnosis of depression and the use of antidepressants were more prevalent in women, especially of lower socioeconomic levels. Gender inequalities in the diagnosis of depression also increased with decreasing level of education. Regarding the use of antidepressants, gender inequalities were not significant in university graduates and people of higher social. The gender inequalities found in the diagnosis and treatment of depression cannot be completely attributed to a higher level of depressive symptoms in women or their greater frequency of visits to primary care. Inequalities are greater in more vulnerable social groups.
Article
Prevention has gone from being a specific approach in the field of some diseases to being a central value in discourses and the organization of health systems. However, prevention is not an absolute value without negative externalities, knowledge management problems or use of power, but its popularization and expansion have led to an increase in the drawbacks derived from inadequate risk management, population-level utilization of ethical values developed in the field of individual clinical ethics and the medicalization of daily life, more pronounced with the new paradigms arising from post-genomic medicine. This article tries to address the key risks of the preventive trend of health systems and highlight the aspects that should characterize the preventive activities of the coming decades.
Article
We live in a patriarchal and neoliberal context, where gender and other axis of power influence us as individuals and also how we interact with each other and build citizenship. Self-esteem, autonomy or the role of emotions are determined by gender commands: what masculine is –therefore, hegemonic and powerful- and what feminine is –therefore, subordinate and invisible-. Hence, the definition and approach to mental health are also patriarchal and so it is our way to understand mental illness. A gender perspective and a feminist look are proposed as a methodology to reflect on inequalities, value what we have in common and rebuild ourselves from vulnerability and interdependence.
Article
Como se suele suponer que las intervenciones preventivas tienen pocos riesgos, la investigación sobre sus efectos negativos es escasa, tal como pone de manifiesto una revisión de la literatura médica española. Esos estudios analizan efectos a corto plazo (como falsos positivos de los cribados), pero no tratan efectos a largo plazo de las medidas poscribado (p. ej., fármacos preventivos) ni efectos negativos más intangibles (como la medicalización). Se produce una expansión acrítica de la medicina preventiva: continuas propuestas de nuevos cribados (incluidas las preenfermedades y los factores de riesgo) y vacunas. El balance entre beneficios y riesgos de esta expansión es, como mínimo, dudoso.
Article
The idea of massive unmet need for mental health services is a myth, generated and perpetuated by processes within the system which provides psychiatric care and within society. Diffusion of the traditional boundaries of mental health care, lack of norms and standards, medicalisation and 'healthism', specialoid practice and patient selection, diversion of resources from the long-term mentally ill and their absorption by better-functioning patients, substitution and development of new mental health service providers, and changes in the threshold for help-seeking all affect our assumptions of need. Needs are less massive, if the boundaries of psychiatry are defined so as to include only those disorders which the profession is best able to treat.
Article
Mainstream medicine is concerned with the diagnosis and management of disease. Control of symptoms is important, but subordinated to control of disease. However, when a disease is judged to be incurable or ‘terminal’, it may be better to manage the patient palliatively. The difference is that palliative medicine uses the medical armamentarium to optimize quality of life rather than maximize the chances of curing or preventing disease. Mainstream psychiatry aims to cure, control or prevent psychological disease. To this end, it deploys an armamentarium of psychopharmacological agents (and psychological therapies). But if life itself is regarded as a terminal disease, and one that is for some people characterized by chronic and severe psychological symptoms, then there is a role for a palliative speciality that deploys the psychiatric armamentarium to optimize the subjective quality of life. In short, a speciality which aims to make people feel better. Such a speciality could be named palliative psychopharmacology (PP). The difference between palliative medicine and palliative psychopharmacology is that while the first is a thriving medical speciality, the second is just an idea. The purpose of this essay is to argue that PP, or its functional equivalent, ought to exist. It might be argued that the speciality of psychiatry already does the job of palliative psychopharmacology. However, mainstream psychiatry has several features which render it unsuited to practising a palliative function. The most important reason is its public health role. Psychiatry is historically a speciality concerned with safety—the prime directive is to protect the public from mad people (and secondarily to protect mad people from the public and from themselves). Asylums were places of separation, of the insane from their family and communities. They may sometimes have been of therapeutic benefit, and may perhaps have made patients feel better, but even if they made …
«Conceptos sustantivo y pragmático de la enfermedad mental
  • A Fernández Liria
Fernández Liria, A., «Conceptos sustantivo y pragmático de la enfermedad mental. Implicaciones clínicas», en Baca, E.; Lázaro, J. (eds.), Hechos y valores en psiquiatría, Madrid, Triacastela, 2003.
La práctica de la psicoterapia
  • A Fernández Liria
  • B Vega
Fernández Liria, A.; Rodríguez Vega, B., La práctica de la psicoterapia, Bilbao, Desclée De Brower, 2001.
Habilidades de entrevista para psicoterapeutas
  • A Fernández Liria
  • B Vega
Fernández Liria, A.; Rodríguez Vega, B., Habilidades de entrevista para psicoterapeutas, Bilbao, Desclée De Brower, 2002.
Learning Psychotherapy: A Time-Efficient, Research Based and Outcome-Measured Psychotherapy Training Program
  • B Beitman
  • D Yue
Beitman B.; Yue, D., Learning Psychotherapy: A Time-Efficient, Research Based and Outcome-Measured Psychotherapy Training Program, Nueva York, Norton, 1999.