Available via license: CC BY 4.0
Content may be subject to copyright.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Архивъ внутренней медицины
•
№
1(27)
•
2016
54
УДК 616.12-008.46-085:616.8-008.64-085
А.П. Баранов
1
, А.В. Струтынский*
1
, О.Ш. Ойноткинова, Е.В. Горбачева
1
,
В.В. Тришина
1
, А.С. Гусев-Щербаков
2
, Ю.Ю. Голубев
2
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного
1
и педиатрического
2
факультета
«Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова»
г. Москва, Россия
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ НООТРОПНЫМ
ПРЕПАРАТОМ ПАНТОГАМ АКТИВ
ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
И ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
A.P. Baranov, A.V. Strutynsky*, O.Sh. Oynotkinova, E.V. Gorbacheva,
V.V. Trishina, A.S. Gusev-Scherbakov, J.J. Golubev
Department of Internal Medicine and medical radiation diagnosis Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
EFFECTIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC
HEART FAILURE AND DEPRESSIVE DISORDERS
WITH NOOTROPICS DRUG PANTOGAM ACTIV
Резюме
Изучена эффективность включения ноотропного препарата Пантогам актив в состав комплексной кардиальной терапии 82 больных ХСН и
ИБС с тревожно-депрессивными расстройствами. Показано, что 8-недельное лечение Пантогамом актив у большинства больных сопрово-
ждается значительной редукцией тревожно-депрессивных расстройств, повышением толерантности к физической нагрузке, улучшением
вегетативной регуляции функций сердца и снижением частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий, что сопровождается заметным
улучшением качества жизни.
Ключевые слова: Хроническая сердечная недостаточность, тревожно-депрессивные расстройства, лечение ноотропным препара-
том Пантогам актив.
Abstract
We investigate the efficiency of the inclusion nootropic drug Pantogam Activ in the complex therapy of 82 patients with heart failure, ischemic
heart diseases, anxiety and depressive disorders. It was shown that an 8-week treatment with Pantogam Activ in most patients is accompanied by a
significant reduction of anxiety and depressive disorders, increase exercise tolerance, improved autonomic regulation of heart function and decrease
the frequency of supraventricular and ventricular arrhythmias, which is accompanied by a marked improvement in the quality of life.
Key words: chronic heart failure, depressive disorders, treatment with nootropic drug Pantogam Activ.
DOI: 10.20514/2226-6704-2016-6-1-54-62
ГАМК — γ-аминомасляная кислота, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ВРС — вариабельность ритма сердца, ЖЭ — желудочковая
экстрасистолия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка,
ИС — индекс сферичности, ЛЖ — левый желудочек, ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка, НЖЭ — наджелудочковая экстрасисто-
лия, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ФВ — фракция выброса, ФК — функциональный класс, ХСН — хроническая сердечная
недостаточность, ЭКГ — электрокардиограмма
Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в на-
стоящее время занимает одно из ведущих мест среди
всех причин смерти в экономически развитых стра-
нах, что подчеркивает большое медико-социальное
и экономическое значение этой патологии, а также
необходимость изучения многочисленных внешних
и внутренних факторов, оказывающих влияние на
прогноз больных [1, 21].
В последние годы внимание исследователей при-
влекает, в частности, высокая распространенность у
больных ХСН и ИБС тревожно-депрессивных рас-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Архивъ внутренней медицины
•
№
1(27)
•
2016
55
стройств, частота которых достигает 48-60% [5, 10,
12, 22]. Показано, что тревога и депрессия оказывают
существенное негативное влияние на больных, стра-
дающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том
числе пациентов с ХСН. В ряде исследований установ-
лено, что тревога и депрессия являются, прежде всего,
сильным предиктором неблагоприятных сердечно-со-
судистых событий и повторных госпитализаций, не-
зависимо от функционального класса ХСН [19, 23, 24].
Снижение сердечного выброса, нарушение сократи-
тельной функции сердца вызывают ухудшение цере-
брального кровотока, способствуя формированию
и/или прогрессированию когнитивных расстройств
(снижение памяти, внимания, интеллекта, замедле-
ние психических процессов), которые в последую-
щем могут достигать степени деменции (слабоумия).
С развитием когнитивного дефицита связывают
огромные социально-экономические потери, кото-
рые несет общество. Распространенность когни-
тивных расстройств крайне высока, а в последние
годы отмечается тенденция к ее неуклонному росту.
Однако, несмотря на это, в ряде случаев имеет место
недооценка роли некоторых факторов риска в раз-
витии когнитивных нарушений. Несвоевременная
диагностика начальных стадий когнитивного рас-
стройства и, соответственно, отсутствие адекватной
терапии приводят к его дальнейшему прогрессиро-
ванию. Особое внимание, очевидно, должно быть
уделено больным с кардиальной патологией [16].
По данным отечественного многоцентрового исследо-
вания КООРДИНАТА наличие депрессивной, тревож-
ной и смешанной тревожно-депрессивной симптома-
тики у пациентов с ИБС в 1,5–2 раза увеличивает риск
развития кардиоваскулярных катастроф и смерти от
ИБС, ХСН и всех причин [15]. Сходные данные при-
водят и другие авторы [10, 13, 17-19, 22, 23]. Наличие
депрессии у больных с ХСН сопровождается суще-
ственным ухудшением качества жизни, 2-х кратным
повышением частоты госпитализации и увеличением
на 30% общих затрат на лечение [12, 17, 24].
Эти данные свидетельствуют о необходимости наибо-
лее ранней диагностики тревожно-депрессивных рас-
стройств у больных ХСН и своевременной коррекции
этих нарушений, что может существенно улучшить
качество жизни больных сердечной недостаточно-
стью и уменьшить риск возникновения неблагопри-
ятных событий и летальных исходов [8, 14, 17].
При этом основные затруднения при назначении
психотропных средств в кардиологическом стаци-
онаре базируются на противоречиях в решении
вопроса о возможности терапии и ограничения в
назначении психотропных препаратов врачом не
психиатрической специальности, стигматизация
больных, возможные взаимодействия психотропных
и кардиотропных средств, развитие нежелательных
явлений на фоне нестабильного соматического со-
стояния, не только снижающих приверженность
психофармакотерапии, но и зачастую объективно
усугубляющих течение кардиальной патологии [9].
Учитывая, что пациент с ХСН получает несколько
групп лекарственных препаратов, для нормализации
психоэмоционального статуса и вегетативной регу-
ляции умственной работоспособности особый инте-
рес представляет возможность использования ново-
го поколения ноотропных лекарственных средств,
обладающих дополнительным транквилизирующим
действием, которые можно применять длительно.
К таким средствам относится лекарственный пре-
парат Пантогам актив (МНН: D-, L-гопантеновая
кислота), производства ООО «ПИК-ФАРМА». На-
личие у препарата лёгкого анксиолитического
(транквилизирующего) эффекта связывают с вхо-
дящим в его состав L-изомером гопантеновой кис-
лоты, который взаимодействует с небензодиазепи-
новыми ГАМК А-рецепторами, с ГАМК-В, а также с
Д2-дофаминовыми рецепторами [7].
Пантогам актив может применяться длительно без
развития привыкания, синдрома отмены или гипер-
стимуляции [7, 8].
В ряде российских клинических исследований дока-
зана эффективность применения Пантогама актив
для лечения когнитивных нарушений на фоне сома-
тоформных расстройств, астенических депрессий, со-
матогенной астении и других психопатологических
расстройств, а также для купирования и профилакти-
ки кардионевротического и неврастенического сим-
птомокомплексов, в том числе — у больных с ССЗ [8].
Спектр действия Пантогама актив обусловлен на-
личием в его структуре γ-аминомасляной кислоты
(ГАМК) — основного тормозного нейромедиатора
центральной нервной системы. Препарат облада-
ет ноотропным эффектом, а также легким легким
анксиолитическим действием, повышает устойчи-
вость мозга к гипоксии и воздействию токсических
веществ, стимулирует анаболические процессы в
нейронах, сочетает умеренное седативное действие
с мягким стимулирующим эффектом, уменьшает
моторную возбудимость, активирует умственную и
физическую работоспособность.
Между тем в литературе до сих пор имеются лишь
единичные сообщения о возможности применения
Пантогама актив для коррекции тревожно-депрес-
сивных расстройств и улучшения когнитивных функ-
ций у больных кардиологического профиля [8, 9, 16].
Целью исследования явилось изучение эффектив-
ности 8-недельной терапии ноотропным препаратом
Пантогам актив больных ХСН с тревожными и тре-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Архивъ внутренней медицины
•
№
1(27)
•
2016
56
вожно-депрессивными расстройствами и оценка вли-
яния этого лечения на выраженность психопатологи-
ческих расстройств, а также на показатели суточного
мониторирования ЭКГ по Холтеру, вариабельности
ритма сердца (ВРС), гемодинамические показатели и
толерантность больных к физической нагрузке.
Материал и методы
В исследование включено 138 больных ХСН II-III
ФК по NYHA, развившейся на фоне длительного те-
чения ИБС, в том числе после перенесенного инфар-
кта миокарда (ИМ).
Критериями включения больных явилось: 1) наличие
достоверных клинических и инструментальных
признаков ИБС и ХСН II-III ФК по NYHA; 2) систе-
матическое применение адекватной кардиальной
терапии ХСН и ИБС (см. ниже) в течение не менее
3 мес. до начала исследования; 3) информированное
согласие пациента.
Критериями исключения пациентов из исследования
явились: 1) острый ИМ или мозговой инсульт ме-
нее чем за 3 мес. до начала исследования; 2) наличие
острых или обострений хронических воспалительных
заболеваний внутренних органов, а также признаков
почечной или печеночной недостаточности; 3) отсут-
ствие систематической адекватной кардиальной те-
рапии (см. ниже) в течение не менее 3 мес. до начала
исследования; 4) прием любых психотропных препа-
ратов (антидепрессантов, анксиолитиков, ноотропов).
В зависимости от наличия или отсутствия признаков
тревожно-депрессивных и других психопатологиче-
ских расстройств (см. ниже) все больные были раз-
делены на 2 группы (табл. 1).
В первую группу включены 56 больных ХСН II-III ФК
по NYHA без признаков тревожно-депрессивных
расстройств (средний возраст — 63,6±3,3 лет).
Во вторую группу вошли 82 пациента с ХСН II-III
ФК по NYHA (средний возраст — 65,4±3,4 лет) в
сочетании с признаками психопатологических рас-
стройств. У 28 пациентов (34,1%) выявлены тревож-
ные и тревожно-депрессивные расстройства (коды
МКБ-10 F40.0–F41.9), у 5 больных (6,1%) — сомато-
формные расстройства (F45.0–F.45.9), у 24 пациентов
(29,4%) — расстройства приспособительных реакций
(F43.2), у 3-х человек (3,6%) — неврастения (F48.0) и у
22 больных (26,8%) — соматогенная астения (F06.6).
Снижение памяти, внимания, умственной работо-
способности и других когнитивных функций отме-
чено у 62 из 82 пациентов второй группы (75,6%).
Как видно из табл. 1, по основным клиническим харак-
теристикам (возраст, длительность заболевания, число
больных, перенесших ИМ или мозговой инсульт, тя-
жесть течения ХСН, частота сопутствующих заболева-
ний и др.) больные обеих групп практически не отли-
чались друг от друга. Исключение составило некоторое
преобладание женщин, а также достоверно более высо-
кое среднее число госпитализаций в год в связи с усугуб-
лением признаков ХСН, нестабильностью течения ар-
териальной гипертензии (АГ) или ИБС у пациентов 2-й
группы с тревожно-депрессивными расстройствами
(р<0,05). По понятным причинам в этой же группе су-
щественно более высокими (р<0,01) оказались средние
баллы шкал депрессии и тревоги НАRS и НАDS, что в
целом соответствовало наличию у большинства боль-
ных умеренных депрессивных расстройств (см. ниже).
До начала исследования все больные регулярно по-
лучали кардиальную терапию (ингибиторы АПФ
или АРА, β-адреноблокаторы, статины, а при необ-
ходимости — мочегонные, нитраты, дигоксин и др.),
характер и объем которой у пациентов обеих групп
был практически одинаковым.
На первом этапе исследования мы сравнили некото-
рые клинические и инструментальные характери-
стики течения заболевания у пациентов обеих групп,
что позволило выявить некоторые особенности ве-
гетативной регуляции ритма сердца, гемодинамиче-
ских нарушений и признаков электрической неста-
бильности миокарда ЛЖ у больных ХСН в сочетании
с тревожно-депрессивными расстройствами.
Таблица 1. Сравнительная клиническая
характеристика больных ХСН
Признаки
1-я группа
n=56
2-я группа
n=82
Р
1-2
12
Мужчины
35 (62,5%) 37 (45,1) -
Женщины
21 (37,5%) 45(54,9%) <0,05
Ср. возраст, лет
63,6±3,3 65,4±3,4 -
Ср. длит-ть ИБС, лет
9,4±2,2 8,8±2,3 -
ИМ а анамнезе
23 (41,1%) 43(52,4%) -
Ср. длит-ть ХСН, лет
7,2±2,6 7,8±2,8 -
ХСН II ФК по NYHA
31 (55,3%) 42 (51,2%) -
ХСН III ФК по
NYHA
25 (44,6%) 40 (48,8%) -
Ср. баллы шкалы
ШОКС
5,52±0,3 5,59±0,2 -
АГ
29 (51,8%) 47(57,3%) -
Ср. число госпита-
лизаций в год (ХСН,
АГ или/и ИБС)
1,13±0,14 1,61±0,18 <0,05
СД 2 типа
8 (14,3%) 10(12,2%) -
Инсульт в анамнезе
3 (5,3%) 7 (8,5%) -
Суммарный балл по
шкале Гамильтона
(НАRS)
5,8±1,8 17,8±2,3 <0,001
Ср. балл по шкале
депрессии НАDS
4,8±1,0 10,2±1,4 <0,01
Ср. балл по шкале
тревоги НАDS
4,3±1,1 8,4±0,7 <0,05
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Архивъ внутренней медицины
•
№
1(27)
•
2016
57
На втором этапе исследования больным 2-й группы
назначали Пантогам актив вначале (стартовый ви-
зит) в дозе 1200 мг в сутки в 2 приема, а через 3 не-
дели (второй визит) — в дозе 1800 мг в сутки в 3 при-
ема. При этом полностью сохранялась кардиальная
терапия, ранее использованная больными для лече-
ния ХСН и ИБС. В целом курс лечения Пантогамом
актив продолжался 8 недель и заканчивался третьем
(заключительным) визитом.
Выраженность психопатологических расстройств и
эффективность лечения Пантогамом актив оценива-
ли по шкале оценки тревоги и депрессии Гамильтона
(HАRS), госпитальной шкале тревоги и депрессии
HADS, шкале самооценки Спилберга и шкале обще-
го клинического впечатления (CGI с подшкалами
CGI-I и CGI-S). Качество жизни оценивали по резуль-
татам опросника SF-36. Критериями эффективности
лечения считались выраженность общего терапевти-
ческого эффекта (CGI), степень редукции психопато-
логических симптомов (с учетом преодоления 50% и
более от исходных значений по шкале HARS).
В работе использовались также стандартные ме-
тодики ЭхоКГ-исследования на аппаратах «Acu-
son-128 XP» (США) и Sonoage 4800 (Ю. Корея), су-
точного мониторирования ЭКГ по Холтеру на при-
боре «Schiller MT 200» с определением основных
показателей ВРС. Для оценки тяжести клинических
проявлений ХСН использовали шкалу ШОКС по
В.Ю. Марееву. Толерантность больных к физической
нагрузке оценивали по результатам теста 6-минут-
ной ходьбы.
Клинико-инструментальное исследование больных
проводили в период рандомизации (исходные дан-
ные), а также через 8 недель от начала лечения (за-
ключительный визит).
Статистическая обработка полученных результатов
проводилась с использованием пакета прикладных
программ Statistica 6.0. Результаты представлены в
виде среднего значения и ошибки средней (M±m).
Статистическая значимость различий оценивалась
с помощью параметрических t-критерия Стьюдента
и F-критерия Фишера (при нормальном распределе-
нии параметров), а также непараметрического кри-
терия Манна-Уитни (при ненормальном распреде-
лении). Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Особенности функционального состояния
сердечно-сосудистой системы у больных
ХСН с депрессивными расстройствами.
В табл. 2 представлены результаты сравнения пока-
зателей ВРС у пациентов с ХСН 1-й и 2-й групп.
Из таблицы видно, что у больных обеих групп вы-
являлись значительные нарушения вегетативного
контроля над функцией сердечно-сосудистой систе-
мы, что вполне соответствовало современным пред-
ставлениям об изменениях вегетативной регуляции
ритма сердца у больных ХСН [2].
Наблюдалось, в частности, достоверное снижение,
особенно в ночное время суток, основных интеграль-
Таблица 2. Сравнение исходных показателей ВРС и их динамика у пациентов 2-й группы на фоне лечения
препаратом Пантогам актив
Показатели ВРС Норма
1-я группа
n=56
2-я группа
n=82
Р
1-2
Р
2-3
Исходные
данные
После
лечения
123
Среднее
NN, мс
день 770±27 685±14 693±12 733±20 - -
ночь 983±26 722±15 686±21 752±21 - <0,05
сутки 874±25 705±15 690±18 742±21 - -
SDNN, мс
день 142±3,1 78±1,7 70±1,6 78±1,3 <0,01 <0,01
ночь 127±2,5 69±1,7 63±2,0 70±1,4 <0,05 <0,05
сутки 132±3,1 73±1,6 66±1,9 74±1,6 <0,05 <0,01
SDANN, мс
день 120±2,7 64±2,2 62±2,3 68±1,2 - <0,05
ночь 112±2,4 58±2,1 54±2,3 61±1,3 - <0,05
сутки 115±3,3 61±2,3 58±2,2 65±1,4 - <0,05
SDNNind,
мс
день 51±3,0 42±2,3 37±2,1 39±2,1 - -
ночь 58±2,0 46±2,6 40±2,2 41±2,2 - -
сутки 54±2,8 44±2,3 38±2,2 40±2,0 - -
rMSSD, мс
день 26±1,8 33±1,6 25±1,5 36±1,3 <0,001 <0,001
ночь 32±1,5 39±1,3 27±1,3 41±1,4 <0,001 <0,001
сутки 29±2,8 36±1,8 26±1,2 38±1,4 <0,001 <0,001
pNN50, %
день 6,3±0,6 7±0,6 5±0,8 10±0,5 <0,05 <0,001
ночь 7,4±0,5 12±0,7 4±0,8 17±0,8 <0,001 <0,001
сутки 6,9±0,8 10±0,8 5±0,6 14±0,8 <0,001 <0,001
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Архивъ внутренней медицины
•
№
1(27)
•
2016
59
ных показателей ВРС (SDNN и SDANN). Причем
наиболее низкие значения этих показателей опре-
делялись у больных ХСН 2-й группы с признаками
тревожно-депрессивных расстройств (р<0,05).
Обращал на себя внимание факт, что у пациентов
1-й группы маркеры парасимпатической актив-
ности (rMMSD и pNN50) достоверно превышали
аналогичные показатели в группе здоровых лиц
(р<0,01), что было расценено нами как отражение
компенсаторного повышения тонуса парасимпа-
тического отдела вегетативной нервной системы
(ВНС) в ответ на резкое снижение интегральных
показателей SDNN и SDANN. В отличие от этого,
у больных 2-й группы с признаками тревожно-де-
прессивных расстройств существенное снижение
SDNN и SDANN сопровождалось не увеличением, а
достоверным уменьшением (р<0,01) маркеров пара-
симпатической активности (rMMSD и pNN50), что
указывало на значительное преобладание активно-
сти симпатического звена ВНС и недостаточности
парасимпатического тонуса. Сходные результаты
были получены R.Carney с соавт. (2001), показавши-
ми, что степень снижения ВРС коррелирует с выра-
женностью депрессии у больных ИБС [20].
Значительная несбалансированность симпатиче-
ской стимуляции сердца у больных ХСН с тревож-
но-депрессивными расстройствами ассоциирова-
лась с более высокой частотой возникновения у этих
больных наджелудочковой (НЖЭ) и желудочковой
экстрасистолии (ЖЭ) (табл. 3). Так, число больных
с НЖЭ во 2-й группе (34,1%) в 1,6 раза превыша-
ло (р<0,05) аналогичный показатель в 1-й группе
(21,4%), а средняя частота НЖЭ в сутки у больных с
тревожно-депрессивными расстройствами (236±14)
Таблица 3. Сравнение исходных показателей суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и дистанции
6-минутной ходьбы и их динамика у пациентов 2-й группы на фоне лечения препаратом Пантогам актив
Показатели
1-я группа
n=56
2-я группа
n=82
Р
1-2
Р
2-3
Исходные
данные
После
лечения
123
Число больных с частыми НЖЭ
12 (21,4%) 28 (34,1%) 20 (24,4%) <0,05 -
Ср. частота НЖЭ в сутки
163±16 236±14 193±15 <0,05 <0,05
Число больных с ФП
8 (14,3%) 11 (13,4%) 10 (12,2%) - -
Число больных с ЖЭ 2-5 класса
по B. Lown и M.Wolf
5 (8,9%) 14 (17,1%) 9 (10,9%) - -
Ср. частота ЖЭ в сутки
302±14 368±15 320±16 0,01 0,05
Дистанция 6-минут-ной ходьбы, м
346±11 288±9,4 335±8,9 <0,001 <0,01
Таблица 4. Сравнение исходных показателей ЭхоКГ и их динамика у пациентов 2-й группы на фоне лечения
препаратом Пантогам актив
Показатели Норма
1-я группа
n=56
2-я группа
n=82
Р
1-2
Р
2-3
Исходные
данные
После
лечения
123
ММЛЖ, г
105,1±6,3 179±4,0* 189±5,5 186±4,9 - -
ИММЛЖ, г/м
2
62,6±2,4 105±3,6* 113±4,8 110±5,4 - -
КДР, мм
48,1±1,4 56,3±1,4* 57,2±1,4 56,2±1,3 - -
КСР, мм
29,3±1,5 38,7±1,2* 39,2±1,2 38,2±1,6 - -
ФВ, %
63,4±1,3 53,8±1,3* 54,2±2,3 53,6±2,5 - -
ТЗСЛЖ, мм
9,3±0,4 9,8±0,5 10,0±0,5 10,1±0,6 - -
ТМЖП, мм
8,7±0,5 10,0±0,4* 10,2±0,6 10,2±0,5 - -
ЛП, мм
25,2±3,7 37,7±3,4* 38,0±3,4 38,1±3,2 - -
ИС
0,62±0,02 0,78±0,02* 0,80±0,01 0,81±0,02 - -
ОТС ЛЖ
0,39±0,02 0,36±0,01 0,35±0,01 0,35±0,01 - -
MV DT, мс
193±6,0 235±5,5* 232±4,6 234±4,5 - -
MV IVRT, мс
74,3±1,6 108±2,0* 112±2,1 113±2,2 - -
MV Peak E,м/с
0,71±0,02 0,56±0,02* 0,54±0,02 0,54±0,02 - -
MV PeakA,м/с
0,44±0,01 0,57±0,02* 0,57±0,01 0,56±0,01 - -
MV E/A
1,61±0,02 0,98±0,02* 0,95±0,01 0,96±0,02 - -
Примечание: * — статистически значимые отличия показателя от нормальных значений (р <0,05)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Архивъ внутренней медицины
•
№
1(27)
•
2016
60
была на 44,8% больше (р<0,05), чем у больных без
признаков депрессии (163±16).
Число больных с ЖЭ у больных 2-й группы (17,1%)
также почти в 2 раза превышало таковое у пациен-
тов 1-й группы (8,9%), хотя разница была статисти-
чески незначимой (р>0,05). Однако средняя частота
ЖЭ в сутки у больных, у которых выявлялось это на-
рушение ритма, у пациентов 2-й группы (368±15)
была на 21,8% больше (р<0,05), чем у пациентов с
ХСН без признаков депрессии.
Как видно из табл. 3, существенно сниженной у боль-
ных ХСН обеих групп оказалась толерантность к
физической нагрузке, что, как известно, является од-
ним из наиболее характерных признаков сердечной
недостаточности (2). Между тем, средние значения
дистанции 6-минутной ходьбы у больных 2-й груп-
пы (288±9,4 м) были на 16,8% ниже (<0,001), чем у
пациентов 1-й группы (346±11 м).
При ЭхоКГ-исследовании левых отделов сердца
(табл. 4) у большинства больных ХСН обеих групп
наблюдалось значительное увеличение (р<0,01)
ММЛЖ и ИММЛЖ, диастолического и систоличе-
ского размеров ЛЖ (КДРлж и КСРлж), индекса сфе-
ричности (ИС), что свидетельствовало о формиро-
вании у большинства обследованных больных пре-
имущественно эксцентрической ГЛЖ и изменении
геометрии (сферизации) желудочка.
Выявлены также типичные признаки диастоличе-
ской дисфункции ЛЖ по типу замедленной релакса-
ции и гемодинамической перегрузки левого предсер-
дия (ЛП) с достоверным увеличением его размеров
(р <0,001) при небольшой тенденции к уменьшению
фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Статистически значи-
мых отличий основных ЭхоКГ-показателей между
пациентами 1-й и 2-й групп обнаружено не было,
хотя имелась недостоверная тенденция к более зна-
чительному увеличению ММЛЖ и более низкому
значению отношения Е/А у пациентов 2-й группы.
В целом эти данные соответствуют результатам ис-
следований Д.Б. Гаевой (2011), показавшей, что на-
личие депрессивных расстройств, независимо от
степени их выраженности, вероятно, не оказывает
прямого влияния на функциональное состояние ми-
окарда и геометрию сердца у больных ХСН [6].
Таким образом, наличие у больных ХСН признаков
тревожно-депрессивных расстройств приводит к
более выраженным нарушениям вегетативной ре-
гуляции функций сердца, несбалансированной ги-
персимпатикотонии, что способствует, вероятно,
более частому возникновению наджелудочковых и
желудочковых аритмий, снижению толерантности к
физической нагрузке и увеличению частоты госпи-
тализаций, что, несмотря на отсутствие явного влия-
ния на функциональное состояние и геометрию ЛЖ,
может существенно повышать риск развития небла-
гоприятных сердечно-сосудистых событий и леталь-
ных исходов [13, 14].
Эффективность лечения больных
ХСН с депрессивными расстройствами
препаратом Пантогам актив
На фоне 8-недельного лечения Пантогамом актив
больных 2-й группы суммарный балл шкалы тре-
воги и депрессии НАRS снизился у 67 пациентов
(81,7%) в среднем на 52,5% — с 17,8±2,3 баллов до
8,46±2,1 баллов (р<0,01). С учетом результатов ана-
лиза шкалы Спилберга выраженная положитель-
ная динамика отмечена в отношении соматогенной
астении (у 19 больных), нозогений (у 20 пациентов),
неврастении (у 3-х человек), соматоформных рас-
стройств (у 5 пациентов) и умеренно выраженных
тревожно-депрессивных расстройств (у 20 больных).
У 48 из 62 пациентов 2-й группы (77,4%), у которых
при первичном исследовании были выявлены при-
знаки легких и умеренно выраженных когнитивных
расстройств, в конце лечения отмечено заметное
улучшение памяти, внимания и умственной работо-
способности.
Аналогичные данные были получены при оценке
результатов лечения по шкалам HADS (табл. 5). Так,
общий средний балл по шкале депрессии умень-
шился на 38,2% (с 10,2±1,4 балла до 6,3±1,1 баллов),
а по шкале тревоги — на 27,4% (с 8,4±0,7 баллов до
6,1±0,9 балла) (р <0,05). При этом у 71 (86,6%) паци-
ента при повторном обследовании тревога и депрес-
сия не выявлялись и лишь у 11 больных (13,4%) со-
хранялись легкие депрессивные расстройства.
По результатам опросника SF-36 у большинства боль-
ных 2-й группы на фоне лечения Пантогамом актив
Таблица 5. Динамика выраженности тревожно-депрессивных расстройств у больных ХСН 2-й группы на фоне
лечения Пантогамом актив (по данным шкалы HADS, в баллах)
Функциональный
класс ХСН
Шкала тревоги HADS Шкала депрессии HADS
Исходные
данные
После
лечения
Р
Исходные
данные
После
лечения
Р
II ФК по NYHA
8,1±0,6 6,1±0,8 <0,05 9,9±0,8 6,2±1,1 <0,05
III ФК по NYHA
8,6±0,8 6,2±1,0 <0,05 10,5±1,2 6,4±1,1 <0,05
II-III ФК по NYHA
8,4±0,7 6,1±0,9 <0,05 10,2±1,4 6,3±1,1 <0,05
По группе в целом:
8,4±0,7 6,1±0,9 <0,05 10,2±1,4 6,3±1,1 <0,05
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Архивъ внутренней медицины
•
№
1(27)
•
2016
61
отмечена достоверная положительная динамика та-
ких показателей как физическое, ролевое физиче-
ское и ролевое эмоциональное функционирование,
жизне способность, общее и психическое здоровье,
болевой синдром и др. (табл. 6). Таким образом, улуч-
шение качества жизни больных ХСН ассоциирова-
лось со снижением выраженности тревожно-депрес-
сивных расстройств. Интересно, что между отдельны-
ми показателями опросника SF-36 и средним баллом
шкалы НАRS выявлялась обратная связь (коэффици-
ент корреляции Спирмена от 0,388 до 0,706; р <0,01).
Эти данные подтверждались при оценке результатов
лечения по шкалам общего терапевтического эффек-
та CGI. Так, согласно шкале CGI-I «значительное улуч-
шение» выявлено у 23 (28,0%), «существенное улуч-
шение» — у 40 (48,8%) и «незначительное улучше-
ние» — у 19 (23,2%) больных ХСН, преимущественно
у тех пациентов, у которых после лечения сохраня-
лись признаки легких депрессивных расстройств.
Эти данные ассоциировались с динамикой тяжести
психопатологических расстройств по шкале CGI-S:
к концу исследования средний балл CGI-S снизился
с 3,8 до 2,2 баллов (р<0,05).
Выраженное снижение признаков депрессивных
расстройств у больных ХСН 2-й группы на фоне
лечения сопровождалось существенной положи-
тельной динамикой всех основных показателей ВРС
(см. табл. 2). Происходило достоверное увеличение
средних значений SDNN, SDАNN (на 12,1%; р <0,05)
и особенно маркеров парасимпатической актив-
ности (rMSSD и pNN50) (р <0,001), что отражало
отчетливую тенденцию к восстановлению баланса
обоих звеньев ВНС и существенному снижению ги-
перактивации симпато-адреналовой системы (САС).
Это, видимо, явилось одной из причин умеренного
антиаритмического эффекта лечения (см. табл. 3).
Так, на фоне приема Пантогама актив отмечена
тенденция к уменьшению числа больных с НЖЭ
(с 28 до 20 человек) и ЖЭ 2-5 класса по классифика-
ции B. Lown и M.Wolf (с 14 до 9 пациентов). Средняя
частота НЖЭ в сутки у больных, имевших это на-
рушение ритма, достоверно уменьшилось на 18,2%
(р <0,05), а среднее число ЖЭ — на 13,0% (р <0,05).
Одновременно у большинства больных 2-й группы
(у 49 из 82 человек, 59,7%) отмечено статистически
значимое увеличение дистанции 6-минутной ходьбы в
среднем на 16,3% (р <0,01) — с 288±9,4 м до 335±8,9 м.
Тем не менее, при анализе результатов повторного
ЭхоКГ-исследования (см. табл. 4) существенной ди-
намики таких показателей как ММЛЖ, размеры ка-
мер сердца, ИС, признаки систолической и диасто-
лической дисфункции ЛЖ обнаружено не было.
Отсутствовала также динамика уровня систо-
лического АД (с 143±3,2 мм рт.ст. до 144±3,5 мм
рт.ст.) и диастолического АД (с 85±2,6 мм рт.ст.
до 83±2,0 мм рт.ст.).
Эти данные вполне согласуются с результатами ра-
бот [6, 15] и подтверждают высказанное ранее пред-
положение об отсутствии прямого влияния депрес-
сивных расстройств у больных ХСН на функцио-
нальное состояние ЛЖ. Тем не менее, окончательное
решение этого вопроса требует более длительного
наблюдения и лечения больных ХСН.
Добавим, что в ходе терапии Пантогамом актив се-
рьезных нежелательных побочных эффектов, тре-
бовавших отмены препарата, выявлено не было.
У 4 больных (4,9%) отмечалась легкая тошнота, а
у 5 пациентов (6,1%) — некоторые трудности за-
сыпания, вызванные очень поздним приемом по-
следней дозы ноотропа. Эти побочные эффекты на-
блюдались в течение первых 5-7 дней приема пре-
парата, а затем проходили самостоятельно.
Таким образом, в результате курсового лечения боль-
ных ХСН препаратом Пантогам актив в средней дозе
1500 мг в сутки у большинства пациентов с призна-
ками депрессии наблюдается значительная редук-
ция тревоги и тревожно-депрессивных расстройств,
повышение толерантности к физической нагрузке,
улучшение вегетативной регуляции функций сердца
и снижение частоты наджелудочковых и желудочко-
вых аритмий, что сопровождается заметным улучше-
нием качества жизни.
Следует подчеркнуть, что эффект курсового приема
Пантогама актив у больных ХСН вполне сопоставим
Таблица 6. Динамика показателей качества жизни у больных 2-й группы на фоне лечения Пантогамом актив
(по данным опросника SF-36)
Показатель оценки качества жизни Исходные данные После лечения Р
Физическое функционирование
38,4±4,0 52,0±3,7 <0,05
Ролевое физическое функционирование
29,7±4,3 52,1±3,9 <0,01
Переносимость боли
38,6±3,6 49,2±2,9 <0,05
Общее здоровье
31,2±3,6 43,8±3,1 <0,05
Жизнеспособность
37,2±3,3 49,1±2,9 <0,05
Ролевое эмоциональное функционирование
32,6±4,3 65,9±4,0 <0,001
Психическое здоровье
41,3±3,1 53,3±2,8 <0,05
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Архивъ внутренней медицины
•
№
1(27)
•
2016
62
с аналогичным эффектом современных антидепрес-
сантов, например селективных ингибиторов обрат-
ного захвата серотонина (СИОЗС), способных, как
известно, улучшать не только депрессивные симпто-
мы, но и влиять на функцию тромбоцитов, иммун-
ную систему и нейрогормональную активацию и
улучшать прогноз больных ХСН, перенесших ИМ
[13, 14, 17]. Тем не менее, преимуществом примене-
ния Пантогама актив является мультимодальность
его действия, хорошая переносимость 8-недельного
курса лечения, чрезвычайно редкое возникновение
нежелательных побочных эффектов, а также вполне
приемлемая стоимость препарата.
Выводы
1. Наличие у больных ХСН признаков тревожно-де-
прессивных расстройств сопровождается более вы-
раженными нарушениями вегетативной регуляции
функций сердца, несбалансированной гиперсимпа-
тикотонией, более частым возникновением наджелу-
дочковых и желудочковых аритмий, снижением толе-
рантности к физической нагрузке, увеличением час-
тоты госпитализаций и снижением качества жизни.
2. В результате курсового лечения больных ХСН пре-
паратом Пантогам актив у большинства пациентов
с ХСН и признаками тревоги и депрессии наблюда-
ется значительная редукция умеренно выраженных
тревожно-депрессивных расстройств, повышение
толерантности к физической нагрузке, улучшение
вегетативной регуляции функций сердца и сниже-
ние частоты наджелудочковых и желудочковых арит-
мий, что сопровождается заметным улучшением ка-
чества жизни.
Список литературы:
1. Агеев Ф.Т. и др. Больные с ХСН в российской амбулаторной
практике: особенности контингента, диагностики и лечения
(по материалам исследования ЭПОХА–О–ХСН). Сердечная не-
достаточность. 2004; 5(1): 4-7.
2. Бакаев Р.Г. «Особенности формирования, прогрессирования
и результатов длительной медикаментозной терапии ХСН у
больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда». Автореф. дисс.
докт. М., 2010; 50 с.
3. Бурячковская Л.И. Активация тромбоцитов и маркеры воспа-
ления у больных ишемической болезнью сердца с депрессией.
Терапевтический архив. 2006; 78(10): 9-14
4. Васюк Ю.А., Довженко Т.В., Школьник Е.Л. Депрессии при ХСН
ишемического генеза. Сердечная недостаточность. 2004; 5(3):
141-147.
5. Васюк Ю.А., Довженко Т.В. Особенности патогенетической
взаимосвязи депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний.
Психические расстройства в общей медицине. 2007; 2(1): 1-11.
6. Гаева Д.Б. Влияние медикаментозной коррекции депрессии
на качество жизни пациентов, страдающих гипертонической
болезнью, осложненной ХСН. Автореф. дисс. канд. мед. наук.
М. 2011; 27 с.
7. Ковалев Г.И. с соавт. Качественные и количественные вза-
имодействия пантогама и Пантогама актив с рецепторами
нейромедиаторов in vitro. Ж. Неврологии и психиатрии им.
С.С.Корсакова. 2012; 112(3): 39-43.
8. Медведев В.Э., Албантова К.А. Пантогам актив при лечении
невротических, связанных со стрессом и соматоформных рас-
стройств у больных кардиологического стационара. Психиче-
ские расстройства в общей медицине. 2009; 2: 40-43.
9. Медведев В.Э., Зверев К.В. «Возможности ноотропной терапии
пограничных психических расстройств у пациентов, перенесших
острый коронарный синдром в условиях кардиологического
стационара». Архивъ внутренней медицины. 2013; 1(9): 40-48.
10. Оганов Р.Г. Депрессия в кардиологии: больше, чем фактор
риска. Росс. Нац. конгресс кардиологов: Мат-лы конгресса. М.,
2003: 1-4.
11. Пантогам и Пантогам актив. Клиническое применение и
фундаментальные исследования. Под ред. В.М. Копелевича. М.:
Триада-фарм, 2009: 129-139.
12. Петрова Н.Н., Кутузова А.Э. Психосоматические аспекты ХСН.
Психические расстройства в общей медицине. 2011; 2: 23-28.
13. Погосова Г.В. Депрессия новый фактор риска ишемической
болезни сердца и предиктор коронарной смерти. Кардиология.
2002; 4: 86-91.
14. Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью
сердца и новые возможности ее лечения. Consilium Medicum.
2002; 4(5): 22-26.
15. Чазов Е.И. [и др.] Программа КООРДИНАТА (клинико-эпидеми-
ологическая программа изучения депрессии в кардиологиче-
ской практике у больных артериальной гипертонией и ишеми-
ческой болезнью сердца): результаты терапевтической части
многоцентрового исследования. Тер. арх. 2006; 78(4): 38–44.
16. Шварц Ю.Г., Акимова Н.С., Мартынович Т.В. Анализ изменения
белого вещества головного мозга и когнитивных расстройств у
пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ише-
мической болезнью сердца. Саратовский научно-медицинский
журнал. 2013; 9(1): 78-82.
17. Янковская В.Л. Депрессия и ХСН. Молодой ученый. 2014; 17:
223-227.
18. Allman Е., Berry D., Nasir L. Depression and coping in heart failure
patients: a review of the literature. J. Cardiovasc. Nurs. 2009; 24(2):
106-117.
19. Blumenthal J.A., Lett H.S., Babyak M.A. et al. Depression as a risk
factor for mortality after coronary artery bypass surgery. Lancet
2003; 362: 604—609.
20. Carney . R. Depression, Heart Rate Variability, and Acute Myocardial
Infarction. Circulation. 2001; 104: 2024-2028.
21. LeMaitre J.P. Change in circulating cytokines after 2 forms of exercise
training in chronic stable heart failure. Am. Heart. J. 2004; 14:
100-105.
22. Rutledge Т.et al. Depression in Heart Failure. A Meta-Analytic
Review of Prevalence, Intervention Effects, and Associations With
Clinical Outcomes. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48(8): 1527-1537.
23. Junger М. Depression increasingly predicts mortality in the course of
congestive heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2005; 7: 261-267.
24. Johnson T.J. Depression predicts repeated heart failure hospitaliza-
tions. J. Card. Fail. 2012; 18(3): 246-252.
Авторы заявляют, что данная работа, ее тема, предмет
и содержание не затрагивают конкурирующих интересов
