Bipolar disorder and substance use disorders. Madrid study on the prevalence of dual disorders/pathology

Abstract

Given its prevalence and impact on public health, the comorbidity of bipolar and substance use disorders is one of the most relevant of dual diagnoses. The objective was to evaluate the characteristics of patients from community mental health and substance abuse centres in Madrid. The sample consisted of 837 outpatients from mental health and substance abuse centres. We used the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) and Personality Disorder Questionnaire (PDQ4+) to evaluate axis I and II disorders. Of these patients, 174 had a lifetime bipolar disorder, 83 had bipolar disorder type I and 91 had type II. Most patients had dual pathology. Of the 208 participants from the mental health centres, 21 had bipolar disorder and 13 (61.9%) were considered dually-diagnosed patients, while 33.2% of non-bipolar patients had a dual diagnoses (p = 0.03). Of the 629 participants from the substance abuse centres, 153 patients (24.3%) had a bipolar diagnosis. Bipolar dual patients had higher rates of alcohol and cocaine dependence than non-bipolar patients. Moreover, age at onset of alcohol use was earlier in bipolar duallydiagnosed patients than in other alcoholics. Bipolar dually-diagnosed patients had higher personality and anxiety disorder comorbidities and greater suicide risk. Thus, alcohol and cocaine are the drugs most associated with bipolar disorder. Given the nature of the study, the type of relationship between these disorders cannot be determined.

Full text

ADICCIONES, 2016 · VOL. xx NÚM. x · PÁGS. xxx-xxx
original adicciones vol. xx, nº x · 2016
Given its prevalence and impact on public health, the comorbidity
of bipolar and substance use disorders is one of the most relevant of
dual diagnoses. The objective was to evaluate the characteristics of
patients from community mental health and substance abuse centres
in Madrid. The sample consisted of 837 outpatients from mental
health and substance abuse centres. We used the Mini International
Neuropsychiatric Interview (MINI) and Personality Disorder
Questionnaire (PDQ4+) to evaluate axis I and II disorders. Of these
patients, 174 had a lifetime bipolar disorder, 83 had bipolar disorder
type I and 91 had type II. Most patients had dual pathology. Of the
208 participants from the mental health centres, 21 had bipolar
disorder and 13 (61.9%) were considered dually-diagnosed patients,
while 33.2% of non-bipolar patients had a dual diagnoses (p = 0.03).
Of the 629 participants from the substance abuse centres, 153 patients
(24.3%) had a bipolar diagnosis. Bipolar dual patients had higher
rates of alcohol and cocaine dependence than non-bipolar patients.
Moreover, age at onset of alcohol use was earlier in bipolar dually-
diagnosed patients than in other alcoholics. Bipolar dually-diagnosed
patients had higher personality and anxiety disorder comorbidities
and greater suicide risk. Thus, alcohol and cocaine are the drugs most
associated with bipolar disorder. Given the nature of the study, the
type of relationship between these disorders cannot be determined.
Keywords: Dual diagnosis, prevalence, bipolar disorder, alcohol,
cocaine, cannabis, opioids.
Abstract
Recibido: marzo 2015; Aceptado: mayo 2015.
Enviar correspondencia a:
Francisco Arias. Programa de Alcohol. Hospital Doce de Octubre. Avda Córdoba. 28041. Madrid. Tlfno: 917792351.
E-mail: farias1012@gmail.com
Trastorno bipolar y trastorno por uso de sustancias.
Estudio Madrid sobre prevalencia de patología dual
Bipolar disorder and substance use disorders. Madrid
study on the prevalence of dual disorders/pathology
F A*, N S**, P V***, B M***, I B**,
D R*.
*Servicio de Psiquiatría. Hospital Doce de Octubre. Madrid. **Servicio de Psiquiatría. Hospital Gregorio Marañon. Madrid.
***Instituto de Adicciones. Madrid.
La comorbilidad entre trastorno bipolar y trastorno por uso de
sustancias (TUS) es de las más relevantes dentro del espectro de la
patología dual por su prevalencia y sus repercusiones evolutivas y
sociosanitarias. Nuestro objetivo fue estudiar las características de los
pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar y trastorno por uso
de sustancias procedentes del Estudio Madrid sobre prevalencia de
patología dual en sujetos en tratamiento en el servicio sanitario público.
La muestra procede de pacientes en tratamiento en las redes públicas de
salud mental y de tratamiento para las adicciones de la Comunidad de
Madrid. Los sujetos fueron evaluados con la entrevista Mini International
Neuropsychiatric Interview (MINI) para el diagnóstico de los trastornos
mentales y con la escala Personality Disorder Questionnaire (PDQ) para
el diagnóstico de los trastornos de personalidad. De los 837 pacientes
incluidos, 174 tenían un diagnóstico a lo largo de la vida de trastorno
bipolar, 83 con trastorno bipolar tipo I y 91 del tipo II. La mayoría de
ellos tenían algún diagnóstico de TUS. En la red de salud mental, de
los 208 participantes, 21 tenían un diagnóstico de trastorno bipolar, de
estos el 13 (61.9%) tenían un diagnóstico de TUS y se consideraron
duales, mientras que en el resto de los pacientes de salud mental el
33.2% tenían un diagnóstico comórbido de TUS (p = 0.03). En los
centros de drogas, de los 629 pacientes valorados, un 24.3% (n = 153)
tenían un diagnóstico de trastorno bipolar. El subgrupo de pacientes
con trastorno bipolar tenía mayor prevalencia de adicción al alcohol y
a la cocaína que el resto de los pacientes. Además, la edad de inicio en
el consumo de alcohol era más precoz entre los adictos bipolares que
entre los adictos no bipolares. Los bipolares duales era un subgrupo con
mayor comorbilidad con trastornos de personalidad, otros trastornos
mentales como trastornos de ansiedad y mayor riesgo de suicidio. Estos
datos apoyan que el alcohol principalmente y la cocaína son las drogas
más relacionadas con la presencia de un trastorno bipolar, pero al ser un
estudio transversal no se pueden extraer conclusiones etiológicas.
Palabras clave:
Patología dual, prevalencia, trastorno bipolar, alcohol,
cocaína, cannabis, opiáceos.
Resumen
adicciones vol. xx, nº x · 2016original

ADICCIONES, 2016 · VOL. xx NÚM. x
Trastorno bipolar y trastorno por uso de sustancias. Estudio Madrid sobre prevalencia de patología dual
La patología dual se dene como la presencia de
un trastorno adictivo y otro trastorno mental a lo
largo de la vida. Dicha concurrencia es habitual
como señalan importantes estudios epidemiológi-
cos en población general (Kessler, Nelson, McGonagle, Ed-
lund, Frank y Leaf, 1996; Regier et al., 1990), e igualmente
en muestras clínicas (Weaver et al., 2003). La comorbilidad
modica la presentación clínica y el curso evolutivo, reper-
cute en el abordaje terapéutico al existir menos evidencia
cientíca sobre el tratamiento más adecuado, además de
relacionarse con una menor adherencia al tratamiento, un
mayor uso de servicios sanitarios y mayor discapacidad fun-
cional (González-Pinto et al., 2006; González-Pinto, Reed,
Novick, Bertsch y Haro, 2010; Lagerberg et al., 2010).
En el estudio Epidemiologic Catchment Area (ECA) en
población general, el trastorno mental del eje I más aso-
ciado con el consumo de drogas fue el trastorno bipolar
(Regier et al., 1990), lo que ha sido conrmado en otros
estudios en población general como el National Comorbi-
dity Survey (NCS) o el National Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions (NESARC) y estudios clíni-
cos posteriores (Kessler, Rubinow, Holmes, Abelson y Zhao,
1997; Grant et al., 2005; Merikangas et al., 2007; Cassidy,
Ahearn y Carroll, 2001; Simon et al., 2004). Hay distintas
explicaciones para justicar dicha alta prevalencia, como la
hipótesis de la automedicación, factores de vulnerabilidad
común o el consumo de sustancias como factor de riesgo
(Levin y Hennessy, 2004). Se han descrito diferencias en los
procesamientos de los refuerzos que pueden inuir en la
vulnerabilidad a la adicción (Singh et al., 2013). También
se han considerado factores clínicos, los pacientes parecen
consumir más en la fase de manía en posible relación con la
búsqueda de placer de estos pacientes y las conductas des-
inhibidas e impulsivas propias de la manía, mientras que en
las fases depresivas habría un menor consumo (Levin y Hen-
nessy, 2004; Trost et al., 2014). La mayor impulsividad se
considera característica de los trastornos bipolares (Powers
et al., 2013). Por eso, es conveniente estudiar la prevalencia
de las adicciones en este grupo a lo largo de la vida y ac-
tuales, dado que estas últimas pueden ser bastante variables
dependiendo del estado clínico del paciente (McElroy et al.,
2001). Posiblemente los modelos explicativos mencionados
no son mutuamente excluyentes pues hay datos que apoyan
a las distintas hipótesis y puede haber distintas explicaciones
aplicable a un paciente en particular.
En general, en pacientes bipolares se ha referido un in-
cremento en el consumo de todas las sustancias, pero hay
drogas que pueden tener efectos diferenciales respecto a la
regulación emocional y que puedan estar más relacionados
con la inducción de cambios en el estado de animo de estos
pacientes o que sean mas proclives a su consumo por un
posible efecto benecioso a corto plazo de sus alteraciones
anímicas (Merikangas et al., 2008), por lo que no está claro
si existen unas drogas de preferencia en los pacientes bipo-
lares o son más prevalentes ciertas adicciones o si existen
cambios en el patrón de consumo según el estado anímico
predominante.
El objetivo de este estudio fue valorar la relación entre
dependencia de drogas y el diagnóstico de trastorno bipolar
en una muestra de pacientes ambulatorios en tratamiento
en la red de salud mental y de drogas de la Comunidad de
Madrid, dentro del estudio sobre prevalencia de patología
dual en dicha Comunidad descrita en otros artículos (Arias
et al., 2013a).
Metodología
Muestra
La pacientes fueron seleccionados consecutivamente por
sus propios terapeutas en los centros de tratamiento de dro-
gas (CAID y CAD: Centros de atención a las drogodepen-
dencias de la Comunidad de Madrid y del Ayuntamiento de
Madrid respectivamente) (en adelante CD) y en los centros
de salud mental (CSM) de la Comunidad de Madrid. Por
lo tanto, se podían incluir tanto pacientes que acudían por
primera vez como pacientes en revisión. Participaron 81
entrevistadores (psiquiatras, psicólogos o médicos genera-
les con amplia experiencia en adicciones) de 64 centros de
drogas de la Comunidad de Madrid y de 17 centros de salud
mental. Todos los entrevistadores recibieron entrenamien-
to en la administración de la entrevista estructurada. Los
participantes rmaron un consentimiento informado. El
estudio fue aprobado por el Comité de Investigación Ética
del Hospital Gregorio Marañon de Madrid. El porcentaje de
participación fue del 87.2%.
Métodos
Para establecer la presencia de trastornos mentales se
utilizó la entrevista estructurada Mini Internacional Neu-
ropsychiatric Interview (MINI) que permite diagnósticos
según criterios DSM-IV y CIE-10, versión 5.0 (Sheehan et al.,
1997). Es una entrevista que permite explorar los principa-
les trastornos psiquiátricos del eje I actuales y a lo largo de
la vida. Se ha comparado con entrevistas más largas como
el SCID-I y el CIDI con puntuaciones de validez y abilidad
aceptablemente elevados, pero requiere menos tiempo de
aplicación y un breve entrenamiento para los entrevistado-
res clínicos (Sheehan et al., 1998; Amorim, Lecrubier, Wei-
ller, Hergueta y Sheehan, 1998; Lecrubier et al., 1997). Para
aquellos trastornos mentales que dicho instrumento no va-
lora a lo largo de la vida, estos se exploraron a través de la
entrevista clínica. Se estableció el diagnóstico de trastorno
bipolar tipo I si en la entrevista MINI cumplía criterios de al
menos un episodio maníaco actual o pasado, se estableció
el diagnóstico de trastorno bipolar tipo II si cumplía crite-
rios de al menos un episodio hipomaníaco y un episodio
depresivo mayor actual o pasado pero no tenía criterios de
episodio maníaco.

ADICCIONES, 2016 · VOL. xx NÚM. x
267
Francisco Arias, Nestor Szerman, Pablo Vega, Beatriz Mesías, Ignacio Basurte, David Rentero
Tabla 1. Características de los pacientes con diagnóstico de
trastorno bipolar a lo largo de la vida (n= 174)
Edad (años)
. (DE=.)
Varón  (.%)
Soltero
Casado
Otros
 (. %)
 (.%)
 (.%)
Estudios primarios
Secundarios
Universitarios
 (.% )
 (.%)
 (.%)
Activo laboralmente
Paro
Otros
 (.% )
 (.%)
 (.%)
Convivencia con familia origen
Convivencia con familia propia
Solo
Otros
 (.% )
 (.%)
 (.%)
 (.%)
Procedencia: Salud Mental (n=)
Centros de drogodependencias (n=)
 (.% del total del CSM)
 (.% del total de CD)
Patología médica  (.%)
Subtipos de T. bipolar:
Tipo I
Tipo II
 (.%)
 (.%)
Nota. DE= Desviación estándar
Para establecer el diagnóstico de los trastornos de per-
sonalidad se utilizó la escala PDQ4+ (Personality Disorder
Questionnaire) (Adaptación Española de Calvo, Caseras,
Gutierrez y Torrubia, 2002). Este instrumento combina la
rapidez y comodidad de uso de un cuestionario autoadmi-
nistrado con el control del efecto de la sintomatología de
estado de una entrevista. Es una buena herramienta diag-
nóstica siguiendo los criterios DSM-IV cuando se administra
la escala de signicación clínica.
Análisis estadístico
Se calcularon en todas la variables los parámetros des-
criptivos: media y desviación estándar en las cuantitativas
que se ajusten a una distribución normal (test de Shapi-
ro-Wilk) y en las que no se ajustan, la mediana y el rango in-
tercuartílico. Las variables cualitativas se expresan mediante
frecuencias relativas porcentuales. La comparación entre
dos grupos se realizó mediante la prueba de chi-cuadrado
(χ2) o la prueba exacta de Fischer si procedía para las va-
riables categóricas y mediante la prueba t de Student o la
U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas. La va-
riable principal se calcula en el intervalo de conanza para
un 95% de seguridad. Los test se consideran signicativos
si la p<0,05.
Para evaluar los factores que puedan inuir en las predic-
ción de la presencia de trastorno bipolar se aplica un mo-
delo multivariante de regresión logística que incluye todos
aquellos factores que pueden inuir en la variable depen-
diente. Como criterios de selección del modelo se inclu-
yen los parámetros que alcancen una p<0,1 y como criterio
de salida se establece p<0,05; aunque se mantienen todos
aquellos factores de confusión que modiquen su β o el de
los otros parámetros en más de un 20%. Además se testan
las correspondientes interacciones, incluyéndose sólo las
signicativas. En caso de presencia de linealidad o colinea-
lidad, se muestran los datos estraticados ajustados por las
principales posibles variables de confusión. El análisis esta-
dístico se genera mediante el programa SPSS v.17.
Resultados
Se incluyeron 837 pacientes: 208 (24.9%) procedían de
CSM y 629 (75.1%) de CD. Del total de 837 pacientes eva-
luados, 710 tenían algún diagnóstico de trastorno por uso
de sustancias (TUS) a lo largo de la vida (incluyendo el al-
cohol y excluyendo el tabaco). Había 127 sujetos (15.2%)
sin TUS. Del total de la muestra 174 pacientes tenían un
diagnóstico de trastorno bipolar (TB) a lo largo de la vida
(20.8% del total de la muestra), 83 con diagnóstico de TB
tipo I y 91 con TB tipo II.
Características sociodemográficas
En la tabla 1 se reejan las características sociodemográ-
cas de los pacientes bipolares. Eran más jóvenes que el resto
de la muestra (36.4 años, d.e.=9.2 frente a 38.9, d.e.=10.4,
p=0.004) y había predominio de varones, aunque como ve-
remos esto diere según procedan de CSM o CD.
Prevalencia de trastornos por uso de sustancias
(TUS) actual y a lo largo de la vida en la muestra de
pacientes bipolares (Tabla 2).
Dado que había predominio de pacientes procedentes
de los CD, existe un alto porcentaje de TUS entre los pa-
cientes bipolares. Había diferencias en la prevalencia de
abuso o dependencia de alcohol, cocaína, cannabis y tabaco
entre el grupo de bipolares y de no bipolares. Respecto a la
dependencia de opiáceos no había diferencias. La edad de
inicio en el consumo de alcohol fue menor en el grupo de
pacientes bipolares que en los adictos no bipolares. Además
había mayor prevalencia de antecedentes de consumo intra-
venoso de opiáceos entre estos pacientes bipolares.
Diagnósticos de trastornos de personalidad (TP).
Había predominio de diagnósticos de TP en el grupo
de TB respecto al grupo de no bipolares (n=113, 64.9% vs
n=301, 45.4%, respectivamente, p=0.001), con diferencias
signicativas para todos los trastornos de personalidad va-
lorados. Igualmente al agruparse por los distintos cluster,
había predominio del cluster A, B y C en el grupo de TB.
Modelo de regresión logística.
Se realizó un modelo de regresión logística predictivo de
la presencia de TB (Tabla 3). Al ajustarlo por edad, sexo y
otras drogas, en el modelo sólo permanecieron como varia-

ADICCIONES, 2016 · VOL. xx NÚM. x
Trastorno bipolar y trastorno por uso de sustancias. Estudio Madrid sobre prevalencia de patología dual
bles predictivas la adicción a cocaína como factor de riesgo
(0R=1,65, p=0.01) y la adicción a alcohol como factor de
riesgo (OR=2.2, p=0.001). Dado que el modelo de regresión
presentaba problemas de colinealidad por la relación en-
tre las distintas adicciones se realizó un análisis estraticado
por la presencia o no de la adicción a alcohol y cocaína.
La relación entre alcohol y TB se mantuvo estadísticamen-
te signicativa tanto en presencia de la adicción a cocaína
como en los no adictos a cocaína. Similares resultados se
presentaron con la adicción a la cocaína al estraticarlo por
la presencia de alcohol, aunque las diferencias no alcanza-
ron la signicación estadística, pero sin diferencias entre los
adictos al alcohol y los que no lo eran.
Tabla 2. Trastorno por uso de sustancias y trastornos de personalidad en la muestra de bipolares (n=174)
Droga Bipolares No bipolares
Alcohol o TUS actual*
A lo largo de la vida*
 (.%)
 (.%)
 (.%)
 (.%)
Alcohol actual*
A lo largo de la vida*
 (.%)
 (.%)
 (.%)
 (.%)
TUS actual (sin alcohol)*
A lo largo de la vida*
 (.%)
 (.%)
 (.%)
 (.%)
Cocaína actual*
A lo largo de la vida*
 (.%)
 (.%)
 (.%)
 (.%)
Opiáceos actual+
A lo largo de la vida+
 (.%)
 (.%)
 (.%)
 (.%)
Cannabis actual**
A lo largo de la vida**
 (.%)
 (.%)
 (.%)
 (.%)
Sedantes actual+
A lo largo de la vida****
 (.%)
 (.%)
 (.%)
 (.%)
Tabaco a lo largo de la vida*  (.%)  (.%)
Diagnóstico de un solo TUS a lo largo de la vida
Diagnóstico de mas de un TUS
 (.%)
 (.%)
 (.%)
 (.%)
Uso intravenoso de opiáceos (n=)**  (.%)  (.%)
Edad inicio consumo:
Alcohol***
Cocaína+
Cannabis****
Opiáceos+
. (DE=.)
. (DE=.)
. (DE=.)
. (DE=.)
. (DE=.)
. (DE=.)
. (DE=.)
. (DE=.)
Trastornos de personalidad*  (.%)  (.%)
Nota. TUS= Trastorno por uso de sustancias. DE= desviación estándar.
+=No significativo respecto a grupo de no bipolares. *=p<0.001. **=p<0.01. ***=p<0.05. ****=p<0.08.
Tabla 3. Modelo de regresión logística predictivo de la presencia
de trastorno bipolar.
Variable Coeficiente
β
OR P
Edad . O. .
Sexo (Mujer) . . .
Cocaína a lo largo de la vida . . .
Alcohol a lo largo de la vida . . .
Nota. Chi-cuadrado del modelo=34.9, gl=4, p=0.001.
Comparación entre bipolares tipo I y tipo II.
No se objetivaron diferencias entre estos dos grupos. Ha-
bía un leve mayor porcentaje de adicciones en el grupo de
bipolar tipo I pero no estadísticamente signicativos.
Características de los pacientes bipolares adictos
al alcohol.
De los 174 pacientes bipolares, 92 tenían un diagnósti-
co de trastorno por uso de alcohol actual y 134 con trastor-
no a lo largo de la vida. Existía un predominio de varones
(79.1%) en este subgrupo respecto a los no adictos al alco-
hol (65.9%, p=0.05), mayor prevalencia de dependencia de
cocaína y mayor frecuencia de trastornos de personalidad
del cluster A. Sólo había 20 pacientes con dependencia de
alcohol a lo largo de la vida sin otros TUS concomitantes,
existiendo en este pequeño grupo un predominio de mu-
jeres (11 mujeres, 55% y 9 varones, 45%). Mientras que en
el grupo de dependientes de alcohol con otras adicciones
había predominio masculino (95 varones, 84.1% y 18 muje-
res, 15.9%, p=0.02 frente a bipolares no adictos al alcohol).
Características de los pacientes bipolares adictos a
la cocaína.
Había 94 pacientes con dependencia actual de cocaína y
121 con dependencia a lo largo de la vida. Había predomi-

ADICCIONES, 2016 · VOL. xx NÚM. x
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Francisco Arias, Nestor Szerman, Pablo Vega, Beatriz Mesías, Ignacio Basurte, David Rentero
resto de la muestra del centro de drogas. La presencia de TB
se asociaba con la dependencia de alcohol y con la mayor
frecuencia de TP y diagnósticos de trastornos de ansiedad
(Tabla 4).
Al comparar los pacientes bipolares de la red de drogas
con la red de salud mental, había predominio de varones
en la red de drogas (p=0.001), tenían peor situación labo-
ral con más parados (p=0.001), más pacientes con patología
médica comórbida (p=0.05) y más diagnósticos de trastorno
por uso de alcohol, cocaína y cannabis. No había diferencias
respecto a la prevalencia de TP comórbidos.
Trastorno bipolar y riesgo de suicidio.
Los pacientes con TB tenían mayor prevalencia de riesgo
de suicidio valorado por la MINI que el resto de los pacien-
tes (p=0.001) y que el resto de pacientes duales (p=0.006). Al
estraticar por la presencia de trastorno por uso de alcohol,
cocaína y cannabis a lo largo de la vida, la prevalencia del
riesgo de suicidio era siempre superior en el grupo de bipo-
lares frente a los no bipolares, pero si estaba presente uno
de estos TUS la prevalencia de riesgo de suicidio era aún
mayor. El riesgo de suicidio en estos pacientes bipolares se
nio masculino respecto a los otros bipolares (p=0.03), menor
nivel educativo (p=0.05), mas situación de paro (p=0.05),
mayor consumo de opiáceos y sedantes y mayor prevalencia
de trastornos de personalidad del cluster B (53.2% vs 37.5%,
p=0.04).
Pacientes bipolares en la red de salud mental.
De los 208 pacientes procedentes de la red de salud men-
tal, había 21 con diagnóstico de TB. De estos, 13 (61.9%)
eran duales (frente a 62, 33.2% en los no bipolares, p=0.03).
Había predominio femenino en el subgrupo de bipolares
pero sin diferencias respecto al resto de pacientes del CSM,
sin embargo al considerar los duales, había un ligero predo-
minio masculino (de los 13 pacientes duales, 7 eran varones
(53.8%) y 6 mujeres). Al igual que en la muestra general, las
drogas más asociadas con este diagnóstico fueron el alcohol
y la cocaína y había mayor número de TP (Tabla 4).
Pacientes bipolares en la red de drogas.
De los 629 sujetos de la red de drogas, 153 eran bipola-
res (24.3%). Aunque había predominio masculino en este
subgrupo, el porcentaje de mujeres era superior que en el
Tabla 4. Trastornos bipolares (n=21) en la red de salud mental (n=208) y trastornos bipolares (n=153) en la red de adicciones (n= 629)
Red de Salud mental Red de adicciones
Edad . años (DE=.)+ . años (DE=.)**
Varones (total de bipolares)
Mujeres
 (.%)+
 (.%)
 (.%)*
 (.%)
Varones (bipolares duales)
Mujeres
 (.%)
 (.%)
Alcohol o TUS actual
A lo largo de la vida
 (.%)+
 (.%)+
Alcohol actual
A lo largo de la vida
 (.%)+
 (.%)*
 (.%)**
 (.%)**
TUS actual (sin alcohol)+
A lo largo de la vida+
 (.%)+
 (.%)+
 (.%)+
Cocaína actual
A lo largo de la vida
 (.%)*
 (.%)+
 (.%)+
 (.%)+
Opiáceos actual
A lo largo de la vida


 (.%)+
 (.%)+
Cannabis actual
A lo largo de la vida
 (.%)+
 (.%)+
 (.%)+
 (.%)+
Sedantes actual
A lo largo de la vida

 (.%)
 (.%)+
 (.%)+
Trastornos de personalidad*  (.%)*  (.%)***
Trastornos de ansiedad  (.%)***
Subtipo de trastorno bipolar
Tipo I
Tipo II
 (.% de pacientes de Salud Mental)
 (.%)
 (.% de pacientes de adicciones)
 (.%)
Edad inicio consumo:
Alcohol
Cannabis
. (DE=.)+ . (DE=.)*
. (DE=.)****
Nota. TUS= Trastorno por uso de sustancias. DE= desviación estándar.
+=No significativo respecto a grupo de no bipolares. *=p<0.05. **=p<0.01. ***=p<0.001. ****=p<0 . 07.

ADICCIONES, 2016 · VOL. xx NÚM. x
Trastorno bipolar y trastorno por uso de sustancias. Estudio Madrid sobre prevalencia de patología dual
asoció con la presencia de mayor número de TP (2.9, de=2.8
vs 1.9, de=2.7, p=0.01), mayor número de diagnósticos del
eje I (3.6, d.e.=1.9 vs 2.4, d.e.=1.5, p=0.001), mayor número
de diagnósticos de TUS (2.9, d.e.=1.6 vs 2.4, d.e.=1.4) y una
tendencia a una edad de inicio en el consumo de tabaco
más precoz (13.6 años, d.e.=3.1 vs 15.1, d.e.=6.0, p=0.08)
que los bipolares sin riesgo suicida.
Discusión
En la muestra de pacientes en tratamiento se observa una
asociación del diagnóstico de TB con el TUS y fundamen-
talmente se observa una asociación con el alcohol y cocaína.
Un alto porcentaje, hasta un 62%, de los pacientes bipolares
que acuden a tratamiento en la red de salud mental pre-
sentan un diagnóstico de TUS a lo largo de la vida. Cifras
similares se han obtenido en otras muestras clínicas, como
un 54% de prevalencia de TUS (Yatham, Kauer-Sant’Anna,
Bond, Lam y Torres, 2009), un 59% en una muestra de pa-
cientes con manía (Frank, Boland, Novick, Bizzarri y Ruc-
ci, 2007) o un 72% de TUS a lo largo del a vida en bipo-
lares ingresados (Bauer et al., 2005). Por otro lado, entre
los pacientes adictos que acuden a centros de drogas para
tratamiento, hasta una cuarta parte presenta un trastorno
bipolar. Cifras similares a otras muestras clínicas (Nallet et
al., 2013; Van Zaane, Van den Berg, Draisma, Nolen y Van
den Brink, 2012).
El perl sociodemográco coincide con el de los pacien-
tes duales, con predominio de varones y jóvenes (Tondo et
al., 1999; Sonne y Brady, 1999). Sin embargo, en la red de
salud mental ese predominio masculino es menos destacado
y en la red de drogas existe de forma signicativa un mayor
número de mujeres con este tipo de patología dual que con
el resto de diagnósticos, por lo que se puede considerar que
las diferencias habituales por sexo en la patología dual, se
atenúan en el caso de bipolares duales (Frye et al., 2003).
Las drogas más asociadas con el trastorno bipolar serían
la dependencia de alcohol, cocaína y cannabis por orden de
magnitud de la diferencia respecto a los no bipolares. Son
drogas habitualmente descritas en la relación con el TB (Ce-
rullo y Strakowski, 2007; Merikangas et al., 2008; Salloum
et al., 2005). Además en el caso del alcohol, se observa que
los pacientes con TB se inician en el consumo de alcohol a
una edad más precoz lo que podría sugerir un papel causal
para el consumo de alcohol. Aunque la naturaleza trans-
versal del presente estudio no permite establecer otras re-
laciones etiológicas. Tanto el consumo de alcohol como de
cocaína se han considerado sustancias que pueden inducir
estados afectivos patológicos, pero también son sustancias
que pueden ayudar a regular a corto plazo estados emocio-
nales negativos aunque a largo plazo produzcan un efecto
más perjudicial, e igualmente son sustancias cuyo consumo
se incrementa durante las fases maníacas por el estado de
exaltación y desinhibición presente en esos episodios. Así,
la combinación de cocaína y alcohol parecen especialmente
vinculadas con el trastorno bipolar por sus efectos especí-
cos sobre el estado afectivo (Pacini et al., 2010) y se ha
sugerido que se asocian con diferentes manifestaciones clí-
nicas (Mitchell, Brown y Rush, 2007). Se ha sugerido que
algunos pacientes bipolares con formas leves manifestarían
la enfermedad de forma clínicamente más relevante con
la exposición prolongada al alcohol (Cerullo y Strakowski,
2007). Otros autores observan relaciones entre el tipo de
manifestaciones clínicas en la manía y el consumo especí-
co de drogas como el alcohol o el cannabis (Güclü,enor-
manci,Aydin,Erkiran yKöktürk, 2014) o el uso diferencial
de drogas como la cocaína, alcohol o cannabis según el tipo
de fase del trastorno bipolar (mixta, hipomanía, manía o
depresión) (Maremmani et al., 2012). La elevada asociación
entre trastorno bipolar y dependencia de alcohol se ha re-
lacionado también con la posibilidad de factores genéticos
comunes a ambos (Carmiol et al., 2015).
En el estudio realizado por nosotros en la submuestra de
pacientes psicóticos, observamos una relación de la psicosis
con la adicción al cannabis (Arias et al., 2013b), por lo que
junto a estos datos sugiere que puede haber cierta especi-
cidad entre distintas sustancias y distintos diagnósticos de
trastornos mentales.
La alta prevalencia de diagnósticos de TP en estos pa-
cientes duales concuerdan con otros estudios que señalan
una elevada comorbilidad de estos en pacientes bipolares
duales, pero también lleva a pensar si pueden existir proble-
mas en el diagnóstico diferencial entre TP, manifestaciones
propias de los TUS y del TB, como han señalado algunos au-
tores (Levin y Hennessy, 2004; Stewart y El-Mallakh, 2007).
Es posible que en esta muestra exista un sobrediagnóstico
de TB por haber diagnosticado como tales a pacientes que
presentan cambios del estado anímico propias de su TUS o
TP, e igualmente puede existir un sobrediagnóstico de TP
en esta muestra por el instrumento utilizado, de cualquier
forma el hecho de realizarse una entrevista estructurada
puede minimizar ese sesgo e, igualmente, se ha referido
que reconociendo la dicultad diagnóstica que conlleva es-
tos cuadros y la necesidad de la realización de un adecuado
diagnóstico diferencial entre las manifestaciones afectivas y
conductuales de los TB, TP y TUS, la comorbilidad entre
estos cuadros es habitual con otros TP u otros trastornos del
eje I como los trastornos de ansiedad (Bauer et al., 2005;
Merikangas et al., 2007; Mantere et al., 2006; Merikangas
et al., 2011; Mazza et al., 2009). Así la comorbilidad del TB
con TP como puede ser el trastorno límite se asocia con un
mayor riesgo de TUS (Hidalgo-Mazzei, Walsh, Rosenstein y
Zimmerman, 2015).
No está claro en la literatura que subtipo de TB está más
relacionado con los TUS. Se ha referido que los pacientes
con TB tipo I suelen tener más conductas adictivas (Meri-
kangas et al., 2008) pero otros autores reeren que en los
pacientes adictos son más habituales los cuadros hipomanía-

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Francisco Arias, Nestor Szerman, Pablo Vega, Beatriz Mesías, Ignacio Basurte, David Rentero
cos o mixtos (Do y Mezuk, 2013; Himmelhoch, Mulla, Neil,
Detre y Kupfer, 1976; Keller et al., 1986; Mazza et al., 2009).
Nosotros no observamos diferencias respecto a la prevalen-
cia de los distintos TUS, aunque la prevalencia de TUS era li-
geramente mayor en los TB tipo I. Dado el pequeño número
de pacientes bipolares procedentes de la red de salud mental
no podemos extraer conclusiones sobre diferencias entre los
subtipos de bipolares entre las dos redes asistenciales.
Nuestros datos sugieren que este subgrupo de bipolares
adictos tiene mayor riesgo de suicidio que otros pacientes
con trastornos mentales o adictivos en tratamiento, apoyan-
do la mayor gravedad clínica de este subgrupo de pacientes
duales. El incremento del riesgo de suicidio en los bipolares
duales ya ha sido referido (Carrà, Bartoli, Crocamo, Brady y
Clerici, 2014; Comtois, Russo, Roy-Byrne y Ries, 2004; Gon-
zález-Pinto et al., 2006). El subgrupo de pacientes con riesgo
de suicidio además se asocian con mayor comorbilidad del
eje I, de otros TUS y de mayor número de TP concomitan-
tes, por lo que constituyen un subgrupo de pacientes que
requiere especial vigilancia y manejo adecuado de todas es-
tas comorbilidades.
Otro aspecto relevante del presente estudio es el distin-
to perl de los pacientes bipolares duales entre las dos re-
des asistenciales públicas. En la red de drogas predominan
pacientes bipolares con mayor comorbilidad adictiva y de
otros trastornos del eje I, aunque de forma inesperada no
del eje II, con mayor predominio masculino y peor situa-
ción laboral y médica. Los datos presentados en este trabajo
serían extrapolables a la población bipolar de los centros
de adicciones, aunque se requeriría un tamaño de muestra
mayor para extrapolar estos datos a la red de salud mental.
Como limitaciones del estudio señalar que se trata de
un estudio transversal por lo que no se pueden inferir re-
laciones causales. La mayoría de los pacientes son poliadic-
tos por lo que no se pueden extraer conclusiones sólidas
sobre el efecto de una droga en concreto. La muestra está
compuesta por pacientes en tratamiento, por lo que no se
puede extrapolar los datos a la población general y el hecho
de padecer ciertos trastornos comórbidos pueden favorecer
la búsqueda de tratamiento. La entrevista diagnóstica utili-
zada, la MINI, es posible que no sea la más adecuada en esta
población, dado que no diferencia cuadros primarios de
inducidos como realizan otras entrevistas diagnósticas o no
realiza un diagnóstico diferencial adecuado, pero se escogió
por la facilidad de la administración dado que estaban im-
plicados un alto número de investigadores. La muestra pro-
cedente de la red de salud mental es muy pequeña. Dado
que la mayoría de pacientes con trastorno bipolar acuden a
esta última red, es posible que las características de nuestra
muestra no sea representativa de los pacientes bipolares en
tratamiento sino más bien de los adictos en tratamiento con
comorbilidad con un trastorno bipolar.
Como fortalezas señalar que el tamaño muestral es des-
tacado, sobre todo en lo referente a los procedentes de la
red asistencial de drogas, por lo que consideramos que sería
representativa de los pacientes adictos en tratamiento en las
redes de adicciones. Además el uso de una entrevista estruc-
turada incrementa la abilidad de los diagnósticos.
Financiación
Este trabajo fue nanciado por la Obra Social Caja Ma-
drid, el Instituto de Adicciones del Ayuntamiento de Ma-
drid, la Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid y
la Ocina Regional de Salud Mental de la Comunidad de
Madrid. El proyecto fue promovido por la Sociedad Españo-
la de Patología Dual.
Agradecimientos
A todos los investigadores del Instituto de Adicciones de
Madrid, de la Agencia Antidroga de Madrid y del Servicio
Regional de Salud Mental que participaron en el proyecto.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conicto de intereses.
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