Content uploaded by Pau Giner Bayarri
Author content
All content in this area was uploaded by Pau Giner Bayarri on Feb 19, 2016
Content may be subject to copyright.
POTENCIALES
EVOCADOS
SOMATOSENSORIALES.
GUIA PRÁCTICA.
PAU GINER I BAYARRI
Médico Especialista en Neurofisiología Clínica
Hospital Universitario Dr. Peset
Valencia
INSTITUTO VALENCIANO DE NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA
2015
2
Reservados todos los derechos. No se permite la reproducción total o
parcial de esta obra, ni su incorporación a un sistema informático, ni
su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio (electrónico,
mecánico, fotocopia, grabación u otros) sin autorización previa y por
escrito de los titulares del copyright. La infracción de dichos derechos
puede constituir un delito contra la propiedad intelectual.
ISBN 978-1-326-50169-3
(C) 2015 Pau Giner i Bayarri
(C) Editado por el Instituto Valenciano de Neurofisiología Clínica
Impreso por Lulu.com
3
A Juan Fos, amic, enfermer incansable,
pioner de la Neurofisiologia Clínica
en Valéncia.
4
5
INTRODUCCIÓN
Los potenciales evocados consisten en una exploración
funcional del Sistema Nervioso que evalúa la Función
Sensorial (Acústica, Visual, Somatosensorial, Cognitiva,…)
y sus vías por medio de respuestas provocadas frente a un
estímulo específico, conocido y normalizado.
Los potenciales evocados (PE) se obtienen mediante un
proceso individualizado que se realiza bajo supervisión
médica especializada. Para ello se utilizan métodos
automáticos de análisis de señales que permiten obtener la
mejor relación señal/ruido de un registro, su
almacenamiento, procesamiento, análisis y juicio clínico
sobre las relaciones témporo-espaciales de determinados
componentes que expresan las características de la
sincronización de generadores específicos de la actividad
nerviosa. Se presentan, en su forma final, como Informe
Neurofisiológico que ha de reflejar los datos objetivos, la
conclusión comparativa y la impresión diagnóstica (siempre
que sea posible). Se debe acompañar documentación
gráfica.
Los PE no son los datos de salida de una máquina a la
que se conecta el sujeto a estudiar; para que sean válidos
han de basarse en el cumplimiento de las condiciones
generales y de los requisitos técnicos mínimos que los
definen como PE. La señal es captada por electrodos de
contacto o de aguja situados en determinadas localizaciones
normalizadas del cuero cabelludo o de otras partes del
cuerpo. La colocación de los electrodos, tanto de
estimulación como de registro, sobre el cuero cabelludo,
espina dorsal, plexo, nervio... así como las características de
6
los estímulos, está determinada por criterios
antropométricos y técnicos específicos, definidos según la
normativa “Standards of clinical practice for recordings of
evoked potentials (PE)” y la normativa “Sistema
Internacional 10/20 de la IFSECN” con sus
correspondientes actualizaciones. Se valorarán las
respuestas obtenidas en comparación con un grupo de
normalidad, propio de cada laboratorio.
La duración del registro varía según el tipo de potencial
pero oscila entre 30 y 90 minutos. La duración del registro
no se corresponde con el tiempo de la exploración ya que
éste incluye tiempo de historia clínica, de preparación del
paciente, de colocación de los electrodos, de informe...que
no se incluyen en el tiempo de registro.
El estudio de PE puede hacerse en sujetos en vigilia,
dormidos (espontanea o inducidamente) o comatosos pero
necesariamente quiescentes lo que influye también en la
duración del registro y en el grado de dificultad de su
interpretación.
Para el registro se precisa un equipo específico para PE
o un Electromiógrafo Multiuso. Actualmente estos equipos
incluyen un programa informático dedicado al uso concreto
de PE, o bien pueden ser adaptados a un ordenador
personal más o menos sofisticado. El equipo ha de ajustarse
a las especificaciones contenidas en “AEEG Guidelines on
evoked potentials”, “Standards of clinical practice for
recording of evoked potentials (PE)” y “EEG
Instrumentations Standards of the IFSECN” y ha de tener
la marca UE sobre Seguridad y Eficacia de Productos
Sanitarios. El tipo de estimulador que se precisa es diferente
según el Sistema Sensorial que se vaya a explorar.
7
El registro de los PE se realiza en soporte magnético,
monitorizándose, en cada momento, los segmentos válidos
para ser procesados. La selección del tiempo de análisis
depende del fenómeno que se explore y del tipo de PE. Las
respuestas obtenidas se pueden presentar como gráficos de
expresión directa del análisis de la señal.
8
9
1.- DEFINICIÓN
Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) son el
registro de los potenciales eléctricos generados
principalmente por las fibras gruesas de la Vía
Somatosensorial en las porciones centrales y periféricas del
Sistema Nervioso, en respuesta a un estímulo reproducible.
Los PESS valoran únicamente la función del fascículo
espino-talámico posterior (cordones posteriores); valorando
3 tipos de sensibilidad:
1) Propioceptiva
2) Vibratoria
3) Táctil
Estas fibras tienen una organización somatotópica (las más
caudales –sacras y lumbares- se colocan más mediales).
Por lo tanto no valora las sensibilidades:
1) Termo-analgésica
2) Los cordones laterales (cuadros cerebelosos)
10
Los potenciales evocados somatosensoriales pueden
dividirse por su relación temporal con el estímulo en:
1) PES de corta latencia, los que se producen en
los primeros 50 milisegundos, que son los más
constantes y por ello los de mayor uso en
clínica,
2) PES de media latencia y
3) PES de larga latencia, con mucha mayor
variabilidad lo que hace más difícil su uso
clínico.
11
2.- REQUISITOS
2.1.- EL NEUROFISIÓLOGO
El responsable de la exploración de los potenciales
evocados ha de ser titulado en Medicina y Cirugía y con el
título oficial de Médico Especialista en Neurofisiología
Clínica, colegiado según la legislación vigente en el Colegio
de Médicos que corresponda.
Corresponde al Neurofisiólogo Clínico realizar las
siguientes actividades:
1) Historiar al paciente antes de la exploración
con una correcta anamnesis y realizando un
exploración neurológica básica.
2) Proceder al registro de los potenciales
evocados o supervisarlo (si según el manual de
calidad el registro lo realiza personal auxiliar
correctamente formado).
3) Realizar un informe del registro.
4) Entregar el informe al paciente y/o médico
que lo solicitó
5) Guardar el informe en el archivo, al menos
durante 5 años, la información relevante
obtenida para que pueda ser revisada con fines
médicos o legales.
12
6) El Neurofisiólogo se comprometerá a cumplir
todos los requisitos para los Procedimientos y
los Protocolos establecidos por la Sociedad
Española de Neurofisiología Clínica y la
IFSECN.
2.2.- PERSONAL AUXILIAR
El personal auxiliar del Servicio de Neurofisiología
(enfermeros o auxiliares de clínica) será el encargado de:
1) colaborar en la realización de la exploración
neurofisiológica,
2) estará al cuidado del paciente y
3) se ocupará específicamente del adecuado
mantenimiento del material de uso corriente.
4) Si está formado para ello, puede participar en
el registro de los potenciales evocados,
cuidando que se cumplan los puntos del
manual de calidad y de que los registros
obtenidos puedan ser informados por el
neurofisiólogo responsable. Ante cualquier
duda sobre el registro, el personal auxiliar debe
tener acceso directo a un neurofisiólogo que
pueda solucionar los problemas que hayan
surgido.
13
2.3.- MANUAL DE CALIDAD
Se recomienda la elaboración y actualización de un
MANUAL DE CALIDAD por parte de todos los Servicios
de Neurofisiología donde se realicen potenciales evocados y
en el que se describirán detalladamente:
1) los Procedimientos: técnicas de registro,
almacenamiento de los datos obtenidos,
procesamiento, análisis y sistema de archivo.
2) los Protocolos aprobados o recomendados por las
Sociedades Científicas nacionales e internacionales.
3) el Personal que realizará cada actividad.
4) los Equipos con los que se llevarán a cabo y su
documentación.
5) los Medios de conservación y esterilización del
material que así lo requiera, con sus indicaciones
específicas y el recambio del material fungible.
6) el equipamiento para Emergencias.
14
2.4.- DOCUMENTOS
Todos los documentos del paciente irán identificados,
desde su inicio, con su nombre y apellidos, fecha de
nacimiento, fecha del registro y número de registro.
Todos los documentos entregados al paciente irán
identificados con el nombre y apellidos del Neurofisiólogo,
número de colegiado, dirección y teléfono de consulta.
2.5.- SALA DE EXPLORACIÓN
La sala de exploración debe cumplir los siguientes
requisitos:
1) Espacio mínimo de 9 a 16 m2.
2) Sistema de corriente alterna estabilizado con
instalación de tierra.
3) Aislamiento acústico, luminoso, eléctrico,
térmico y magnético.
4) Camilla o sillón cómodos para el registro, agua
corriente y lavabo.
5) Ha de cumplir las normas básicas que
permitan la privacidad el sujeto explorado.
2.6.- EL EQUIPO
Los equipos para la realización de los potenciales evocados
deben de cumplir una serie de requisitos que a continuación
15
se describen y en todos los casos cumplir las normativas
básicas dadas por la IFSECN:
1) Debe estar homologado según la legislación
europea ISO 9.000 e IEC 601 (sistemas
eléctricos). Ha de tener la marca UE.
2) No es recomendable una antigüedad superior a 5
años o 10.000 h de trabajo y nunca sobrepasar los
10 años.
3) Debe constar de un Convertidor Analógico-
Digital, un Sistema de Estimulación adecuado a
cada tipo de PE que se realice y un mínimo de 2
canales -recomendable 4- con controles
individuales para cada amplificador.
Los electrodos de estimulación y registro pueden ser:
1) de contacto,
2) de aguja subcutánea y
3) especiales según la exploración;
Deben cumplir las normas europeas y estar en buenas
condiciones de uso para asegurar la fiabilidad de los
resultados.
Estimuladores: los habitualmente utilizados para ENG que
igualmente deben cumplir las normas standard de seguridad
internacionales.
Electrodos de registro:
16
1) Aguja: recomendados en pacientes comatosos.
No recomendados para la UCI por peligro de
infección y en quirófano por peligro que
desplazarse o salirse.
2) Electrodos de superficie: Útiles en todas las
circunstancias. Los hay de dos tipos:
3) Desechables: Autoadhesivos. No necesitan
esterilización.
4) Reutilizables: Deben esterilizarse. Limpieza
complicada.
17
3.- TIPOS DE POTENCIALES EVOCADOS
SOMATOSENSORIALES
3.1.- PES por estimulación de Extremidades superiores
(Nervio mediano).
3.2.- PES por estimulación de Extremidades inferiores
(Nervio tibial posterior).
3.3.- PES por estimulación de Nervio Trigémino.
3.4.- PES por estimulación de Dermatomas (Nervio
femorocutáneo).
3.5.- PES por estimulación de N. Pudendo
3.6.- PES de larga latencia
3.7.- Reflejos de larga latencia
3.8.- Potenciales evocados somatosensoriales espinales.
18
19
3.1.- POTENCIALES EVOCADOS SOMATO-
SENSORIALES DE NERVIO MEDIANO
3.1.1.- REGISTRO
Para el registro de los Potenciales Evocados
Somatosensoriales de Nervio mediano seguimos los
siguientes parámetros:
1) Tiempo de análisis: 50-70 ms
2) Filtros: 5 Hz - 3000 Hz
3) Montajes: Mínimo 2 canales pero se recomiendan 4
Cc - Fpz
PEi-CV7
Cc - PEc
Ci-Hom
CV5 ó CV7-PEc
Cc-Hom
PEi-PEc
Fz-Hom
Cc = posterior a C3 ó C4 del S.I.10/20
contralateral al lado estimulado.
20
PEi y PEc = punto de Erb ipsi y
contralateral
CV5 y CV7 = apófisis espinosa C5/C7
Hom = hombro.
4) En general se acepta cualquier montaje que incluya
registro de respuestas de plexo braquial, entrada a
médula, respuestas subcorticales de campo lejano, y
corticales, y los protocolos específicos aprobados por
las Sociedades Internacionales y la Sociedad
Española de Neurofisiología Clínica.
5) Mínimo de 1000 respuestas promediadas (en
ocasiones será necesario promediar un número
mayor)
21
6) Mínimo de 2 promediaciones para asegurar la
reproducibilidad
3.1.2.- ESTIMULO
Las características que debe cumplir el estímulo en los
potenciales evocados somatosensoriales de nervio mediano
son:
1) Pulso eléctrico cuadrado de 0’2 ms
2) Estimulador colocado en muñeca (cátodo proximal
y ánodo distal).
3) Intensidad mínima suficiente para producir
movimiento del territorio inervado. Sujetar con cinta
una vez encontrado punto.
22
4) No poner amperajes que sean dolorosos. Entre 5 y
15 mA suele bastar.
5) Frecuencia de 5-10 Hz
6) Características de los electrodos: Aguja subcutánea o
de contacto
7) Las impedancias han de ser menores de 5kOh
23
3.1.5.- CORRESPONDENCIA ANATÓMICA
• Erb homo - Erb contra: valora el potencial periférico
hasta Erb.
• Cv5-Fz: con N13, sería la entrada en asta posterior
de médula, la actividad postsináptica de
interneuronas.
• C3´o C4´- Erb homolateral:
• P9 potencial generado en plexo braquial (único
presente en avulsión de raíces)
• P11 entrada a la médula.
• P13-14 origen en el tronco cerebral ( se conserva en
lesiones tálamo)
• C3´o C4´-Fz: Se valora N20 que se acepta que es la
respuesta cortical de latencia más corta. Si se
recogiera en ipsilateral se podría desglosar el N18 que
parece corresponder a estructuras tronco y tálamo.
24
3.1.6.-VALORACIÓN
En los potenciales evocados somatosensoriales de nervio
mediano vamos a valorar:
1º PRESENCIA O AUSENCIA de las distintas ondas o de
cualquier tipo de onda.
2º LATENCIAS INTERPICO: Se valoran sobretodo:
• Erb-N13 (entre plexo y médula)
• P9-P14 (entre plexo y entrada inferior bulbo)
• N13-N20 entre médula y corteza. Sería como un
tiempo de conducción central
25
• P14-N20 parte inferior de bulbo y corteza.
Los cambios de amplitud y morfología no son criterios
fiables de anormalidad debido a la gran variabilidad intra e
intersujetos. Aunque una morfología muy disgregada o una
amplitud muy disminuida deben de poner alerta al
neurofisiólogo y reseñarlo a la hora de realizar el informe.
26
27
3.2.- POTENCIALES EVOCADOS SOMATO-
SENSORIALES DE NERVIO TIBIAL POSTERIOR
3.2.1.-REGISTRO
Para el registro de los Potenciales Evocados
Somatosensoriales de Nervio tibial posterior debemos de
seguir los siguientes parámetros:
1) Tiempo de análisis: 100 ms
2) Filtros: 5 Hz - 1500 Hz
3) Montajes: Deben tener un mínimo de 2 canales pero
se recomiendan 4 canales. Entre los montajes
recomendados están los siguientes:
• Cz’ - Fpz
• Fz - Cv5 o Cv7
• L1 - Cic
• FP-Rf
Donde :
L1 = apófisis espinosa L1
Cic = Cresta iliaca contralateral
V5 y CV7 = apófisis espinosa C5/C7
FP: Fosa poplítea
28
4) En general se acepta cualquier montaje que incluya el
registro de respuestas periféricas (fosa poplítea),
entrada en médula (lumbar), respuestas de campos
lejanos y corticales .
5) Deben aplicarse los protocolos específicos
aprobados por las Sociedades Internacionales y la
Sociedad Española de Neurofisiología Clínica.
6) Se exige un mínimo de 1000 respuestas promediadas
(en ocasiones será necesario promediar un número
mayor para obtener una respuesta estable).
7) Se deben obtener un mínimo de 2 promediaciones
para asegurar la reproducibilidad.
29
8) Estimulo:
• Pulso eléctrico cuadrado de 0’2 ms
• Estimulador colocado en tobillo (cátodo
proximal y ánodo distal).
• Intensidad mínima suficiente para producir
movimiento del territorio inervado. Sujetar con
cinta una vez encontrado punto.
• No poner amperajes que sean dolorosos
(aumentan los artefactos).
• Frecuencia de 5-10 Hz
9) Las características de los electrodos deben de ser:
• Aguja subcutánea.
• Electrodos de contacto
30
• Las impedancias han de ser menores de 5kOh
3.2.2.- CORRESPONDENCIA ANATÓMICA
• Hueco poplíteo: valora el potencial periférico.
• L1-Cresta: Se valora N22 ó 24, sería la entrada en
asta posterior de médula (engrosamiento lumbar), sería la
actividad postsináptica de interneuronas.
• Cz´-Fz: Se valora P38-P40 que es considerado de
origen cortical.
31
3.2.3.-VALORACIÓN
1) Presencia o ausencia de las distintas ondas.
2) Latencias y latencias interpico:
• La latencia N22 mide la conducción periférica.
• La latencia interpico N22-P38 ó 40 mide la
conducción central.
32
33
3.3.- POTENCIALES EVOCADOS SOMATO-
SENSORIALES DE NERVIO TRIGEMINO
El nervio trigémino es el V par craneal y aporta la
sensibilidad a la cara y las encías. Posee tres ramas
diferentes (superior - I rama, maxilar -II rama y mandibular
- III rama).
Para la realización de los potenciales evocados
somatosensoriales de nervio trigémino pueden explorarse
cualquiera de sus ramas, aunque se recomienda explorar la
II y III rama, ya que son más estables.
Para la recogida de la señal se realiza el siguiente
montaje
34
• Activo: punto medio entre el CAE y 1cm por
detrás del vértex –Cz’- contralateral.
• Referencia: Fpz
• Tierra: Oreja derecha
La estimulación debe cumplir los siguientes criterios:
• Colocación:
• Electrodo de superficie en labios inferior
y superior o bien
• A nivel de la encía.
• Parámetros:
• Duración de estimulo: 0.2 mseg.
• Frecuencia: 2/segundo
• 200 promediaciones
• Filtros: 1 Hz - 3000 Hz
• Sensibilidad: 50 microV
• Barrido: 100 mseg.
• Intensidad: 3 veces el umbral sensitivo
En condiciones normales no hay diferencia entre
ambos lados.
35
Se valora la N20 a dos niveles:
• Maxilar (labio superior)
• Mandibular (labio inferior)
Son de utilidad clínica en las neuralgias de trigémino;
cuando existe compresión nerviosa. Pueden verse
retrasadas las latencias en la esclerosis múltiple y otros
procesos desmielinizantes.
El registro de estos potenciales puede presentar los
siguientes inconvenientes:
• Técnica de escasa implantación
• Dificultad para mantener el estimulo en un punto
constante.
• El estimulo puede llegar a ser doloroso e
insoportable
36
37
3.4.- POTENCIALES EVOCADOS SOMATO-
SENSORIALES DE DERMATOMAS
Los potenciales evocados somatosensoriales de
dermatomas se obtienen con la aplicación de un estímulo
eléctrico sobre la piel de un dermatoma teniendo como
resultado en scalp una ondas similares a las que se obtienen
tras la estimulación de un nervio mixto pero con menor
amplitud.
En ocasiones no se obtienen en individuos sanos y
son de difícil identificación por su voltaje tan escaso.
38
La mayor aplicación de los PESS de Dermatomas ha
sido en el estudio de las radiculopatías.
• Algunos estudios indicaban que su estudio daba
una información importante en lesiones
tempranas (que no la daba la EMG o la RMN).
• Actualmente su utilidad es limitada dada la
ausencia de parámetros de normalidad estándar y
los criterios arbitrarios de anormalidad.
39
3.4.1.- POTENCIALES EVOCADOS SOMATO-
SENSORIALES DE NERVIO FEMOROCUTÁNEO
La meralgia parestésica es una patología benigna que
afecta a 4.3/10.000 personas-año en nuestro medio.
Generalmente es unilateral pero hasta un 10% de los casos
es bilateral.
La dificultad para detectar en algunos pacientes el
potencial sensitivo del nervio femorocutáneo hace que esta
técnica aumente la incidencia de falsos positivos.
La obtención de los PESS de femorocutáneo es más
sencilla que el potencial sensitivo por lo que se mejora el
diagnóstico.
Para la estimulación seguimos los siguiente criterios:
• Se realiza en la línea que une la espina iliaca
antero-superior y la rotula:
• El activo a 15 cm de la espina iliaca.
• La referencia a 25 cm de la espina iliaca.
• Duración del estímulo: 0.2 mseg.
• Frecuencia: 3 Hz
40
• Intensidad suficiente para conseguir la
contracción del vasto externo (entre 20 y 35 mA)
o bien 3 veces el umbral sensitivo.
41
Los valores de normalidad de los PESS de nervio
femorocutáneo en nuestro medio son:
o Latencia
N1: 26.33 ± 3.3
P1: 33.23 ± 3.4
N2: 42.05 ± 3.2
o Amplitud:
0.82 ± 0.36
Para su valoración seguimos estos criterios diagnósticos:
• Ausencia de PESS de FC
• Latencia del PESS de FC > 40 mseg.
• Latencia de PESS de FC < 40 mseg con una
diferencia respecto al PESS de tibial posterior > 5
mseg.
• Latencia de PESS de FC < 40 mseg con una
diferencia respecto al PESS de tibial posterior < 5
mseg pero con una asimetría en la amplitud >
50%
42
43
3.5.-POTENCIALES EVOCADOS SOMATO-
SENSORIALES DE NERVIO PUDENDO
Los potenciales evocados somatosensoriales del
nervio pudendo: evalúan la vía sensitiva periférica y
medular. Mide el tiempo que tarda un estímulo eléctrico en
recorrer el nervio periférico, raíces posteriores de la
medular cordones posteriores, hasta que recogemos la
respuesta cerebral, a nivel centro-parietal.
Para su recogida utilizamos el siguiente montaje:
• Activo: Cz’
• Referencia: Fpz
• Tierra: Oreja derecha
La estimulación se realiza según el sexo del paciente
en:
• Electrodo de anillo en la base el pene (hombres).
• Electrodos adhesivos en clítoris (mujeres)
44
Los parámetros de estimulación son:
• Duración de estimulo: 0.1 mseg.
• Frecuencia: 2/segundo
• 1000 promediaciones
• Filtros: 1 Hz a 3000 Hz
• Sensibilidad: 50 microV
• Barrido: 100 mseg.
• Intensidad: 3 veces el umbral sensitivo
Una vez se obtienen las ondas re valora la onda P40
y se establece como alterada cuando:
La latencia es > 47.7 mseg.
La diferencia con los PESS de tibial posterior son
mayores de 7 mseg.
45
La utilidad clínica de los potenciales evocados
somatosensoriales de nervio pudendo es:
• La disfunción eréctil de origen neurógeno.
• Incontinencia.
• Alteraciones sensitivas perineales.
• Esclerosis múltiple.
46
47
3.6.-POTENCIALES EVOCADOS SOMATO-
SENSORIALES DE LARGA LATENCIA
Los potenciales evocados somatosensoriales de larga
latencia son lo que aparecen tras un estímulos sensoriales
después de los 50 milisegundos.
Los métodos para registrar estos potenciales son
similares a los PES de corta latencia.
Las frecuencia de estimulación no debe ser mayor a
1-2 segundos porque se atenúa la respuesta.
El promedio se reduce a 100-200 respuestas.
El tiempo de análisis debe ser largo (100-500 mseg.)
Para el registro de los Potenciales Evocados
Somatosensoriales de larga latencia seguimos los siguientes
parámetros:
• Activo: C4’ y C3’
• Referencia: Orejas (las localizaciones frontales
son activas)
Los PESS de larga latencia son una serie de componentes
negativos y positivos que siguen a los potenciales de latencia
breve (más allá de los 50 milisegundos).
48
Entre las características de los PESS de larga latencia
tenemos las siguientes:
1) Presentan una importante variabilidad interindividual
e intraindividual en personas sanas.
2) Son sensibles a cambios en el nivel de conciencia.
3) Tienen su origen en elementos de la corteza cerebral.
4) Pueden estar reducidos de amplitud en lesiones
cerebrales focales destructivas y en enfermedades
degenerativas del SNC.
5) Alteraciones inconstantes en pacientes epilépticos.
49
6) Pueden estar aumentados en pacientes con
mioclonías.
La limitada aplicación clínica se debe a:
• Variabilidad interindividual e intraindividual en
personal normales.
• Están sumamente afectados por el nivel de
conciencia.
• Dificultad para definir la respuesta patológica.
50
51
3.7.- REFLEJOS DE LARGA LATENCIA
Los Reflejos de Larga Latencia (LLR) son respuestas
involuntarias de los músculos que suceden a las respuestas
de corta latencia y preceden a las respuestas voluntarias que
aparecen tras la estimulación de un nervio.
3.7.1.-REFLEJOS MUSCULARES:
Se estimula el nervio mediano a nivel de la muñeca
Con intensidad suficiente para el umbral motor. Se requiere
la contracción voluntaria del oponente del pulgar contra el
V dedo.
Se recoge la EMG en la eminencia tenar. Con unos
filtros 1-3000 Hz y entre 200 y 400 promediaciones.
3.7.2.-REFLEJOS CUTÁNEOS
Se estimula el nervio radial superficial en muñeca con
intensidad 3 veces el umbral sensitivo.
• Se obtienen las siguientes respuestas:
1) Reflejo de Hoffmann (29 mseg) – es un
reflejo de corta latencia.
2) Reflejos de larga latencia:
• LLR-I (40 mseg)
• LLR-II (50 mseg)
• LLR-III (75 mseg.)
52
53
3.8.- POTENCIALES EVOCADOS SOMATO-
SENSORIALES ESPINALES
Son los PES originados en la cauda equina y en las
vías aferentes de la médula espinal. Se registran con
electrodos superficiales sobre la piel de la columna
vertebral.
Son potenciales muy pequeños y su registro es
complicado. Para obtener un registro óptimo utilizamos
estos criterios:
• Barrido: 40 mseg.
• Frecuencia estimulación: 7-9 /segundo
• Promedio: 1000-4000 respuestas
• Filtros: 10Hz-3000Hz
La estimulación simultanea en ambos peroneos o
tibiales aumenta la magnitud de la señal.
En pacientes con lesión completa de médula espinal
se obtienen PES en regiones caudales similares a las
personas sanas mientras que en regiones rostrales no se
obtiene respuesta.
También se han utilizado en: alteraciones
degenerativas de la médula espinal y malformaciones para
localizar la lesión.
54
Se han visto alterados en pacientes diabéticos y en la
esclerosis múltiple.
55
4.- FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS
POTENCIALES EVOCADOS SOMATO-
SENSORIALES
4.1.-EDAD
Las latencias se afectan poco con la edad en los
pacientes sanos (0.015 mseg/año) en mediano y (0.08
mseg/año) en tibial posterior.
La amplitud desciende a partir de los 30-45 años y
mantiene el declive con la edad.
4.2.-SEXO
Algunos autores indican que las mujeres tienen
tiempos de conducción central ligeramente más cortos que
los hombres.
4.3.-ALTURA
A mayor altura la latencia puede ser mayor.
Es más evidente en los PESS de miembros
inferiores.
La conducción a través de la médula se afecta menos.
56
4.4.-TEMPERATURA CORPORAL
La disminución de temperatura puede alargar las
latencias
4.5.-FÁRMACOS
Escasa afectación de latencias y amplitudes.
Los gases anestésicos afectan a los componentes
corticales
4.6.-NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS
Afecta las latencias absolutas (mucho más en las
desmielinizantes que en las axonales).
4.7.-RADIACIÓN
No se ha visto que afecte a los PESS.
57
5.- APLICACIONES CLÍNICAS
5.1.-SÍNDROMES MEDULARES
• Retraso de la N20 en compresiones medulares
cervicales (cervicoatrosis).
• En traumatismos medulares se obtiene una respuesta
normal por encima de la lesión y alterada por debajo. La
presencia de PESS es un indicador de buen pronóstico.
• Los PESS se muestran alterados en las patologías que
afectan al cordón posterior (tumores medulares, mielitis,
siringomielia...)
5.2.-ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
• Alzheimer: Escasa afectación.
• Charcot-Marie-Tooth: Caída de amplitudes y
alargamiento de las latencias absolutas.
• Corea de Huntington: Caída de amplitudes y
alargamiento de las latencias absolutas.
• ELA: No se afectan los PESS
• Parkinson: No se afectan los PESS
58
5.3.-OTRAS ENFERMEDADES
• SIDA: Se han encontrado algunas alteraciones.
• Diabetes: Alargamiento de las latencias absolutas
pero conservan la conducción central.
• Creutzfeldt-Jakob: Sin alteración en PESS.
• Histeria: Los PESS no se pueden afectar
voluntariamente.
• Demencia multiinfarto: alargamiento conducción
central.
• Insuficiencia renal: Alargamiento de las latencias
absolutas pero conservan la conducción central.
• Siringomielia: Afectación de PESS de mediano con
conservación de los de tibial posterior.
• Enfermedad tiroidea: Aumento de las amplitudes en
hipertiroidismo.
• Sindrome Tourette: Sin alteraciones en PESS
• Epilepsia mioclónica: Potenciales gigantes
59
5.4.-LESIONES INTRÍNSECAS DEL SNC
• Las aplicaciones clínicas de los PESS en pacientes
con lesiones focales del tronco del encéfalo, talámicas o de
hemisferios cerebrales son muy escasas.
• Los hallazgos son independientes de la lesión
causante.
• Los PESS parecen tener un gran valor en el
diagnostico del paciente afectado por una lesión isquémica
cerebral mientras que es escaso en cuanto a la predicción de
la recuperación funcional.
5.5.-ESCLEROSIS MÚLTIPLE
• Utilidad de los PESS:
• Demuestra funcionamiento anómalo del sistema
neurosensorial cuando la historia es equivoca.
• Revela anomalías no sospechadas clínicamente.
• Contribuye a la localización anatómica.
• Monitoriza variaciones del paciente.
• Los PESS de mediano se alteran en el 58% de los
pacientes con EM y en un 76% los de tibial posterior.
• En un 20% de los pacientes de localizan lesiones
subclínicas.
60
5.6.-RADICULOPATÍAS
Ventajas:
• Estudio de la vía somatosensorial (son las que se
lesionan más fácilmente por compresión).
• Aportan información adicional a la imagen.
• Confirman lesión si las otras pruebas son
negativas.
• Test inocuo, no invasivo y bien tolerado que no
requiere participación del paciente.
Inconveniente:
• La estimulación de un nervio mixto estimula
simultáneamente varias raíces espinales.
61
6.-POTENCIALES EVOCADOS SOMATO-
SENSORIALES Y MUERTE ENCEFÁLICA
Los PESS de mediano son de gran utilidad en los
pacientes con sospecha de muerte encefálica puesto que
exploran una gran porción del SNC.
Se recomienda una referencia extracefálica para
excluir la actividad troncoencefálica e incluir Erb, cervical y
scalp.
En la muerte cerebral se obtiene respuesta en punto
de Erb (N9) y cervical (N13) y ausencia del resto.
La obtención de respuesta en punto de Erb (N9) y
cervical (N13) y ausencia del resto confirma el diagnostico
en un 96.9%.
La presencia de respuestas P14-N21 descarta la
muerte cerebral.
Es una técnica útil a tener en cuenta.
62
63
7.- POTENCIALES EVOCADOS SOMATO-
SENSORIALES EN PEDIATRIA
Los PESS son generalmente bien tolerados por los
niños. Se adquieren con menos artefactos porque suelen
estar más relajados que los adultos.
Se recomienda electrodos de superficie y evitar
utilizar colodión.
El montaje es igual al del adulto. En neonatos se
recomienda registrar Erb a 1 cm de la axila.
Los valores de normalidad dependen del peso y la
edad.
La sedación puede ser necesaria en menores de 3
años o con retraso psicomotor. Se utiliza Hidrato de Cloral
a 50-75 mg/Kg.
Si los PESS estan alterados después de la sedación es
necesario repetirlos sin ella.
El sueño espontáneo puede inducir cambios en los
PESS
64
65
8.- POTENCIALES EVOCADOS SOMATO-
SENSORIALES EN LA MONITORIZACIÓN
INTRAQUIRÚRGICA
La utilización de PESS durante la cirugía de columna
es una técnica pionera en lo que ha venido a llamarse
“Neurofisiología intervencionista”.
Las principales diferencias con los PESS que se
realizan en laboratorio son:
• El paciente está anestesiado.
• Las lesiones del paciente pueden variar durante la
intervención.
Se recomienda un montaje de las siguientes
características. En miembros inferiores:
Cz’-Fz
Cv5-Rf
HP-Rf
En miembros superiores:
C3’ (o C4’) – Fz
Cv7 – Rf
Erb i - Erb c
Codo
66
Ventajas de la utilización de PESS en la
monitorización intraquirúrgica:
• Técnica muy conocida y extendida.
• Sencillez
• No se afecta con anestésicos relajantes
musculares.
• Permite control con estudios previos en
laboratorio.
Los inconvenientes son:
• Se alteran con los gases anestésicos.
• Solamente dan información de la vía
somatosensorial.
Durante la intervención se valora la amplitud y las
latencias del complejo P40-N50 según los siguientes
criterios:
• Reducción de la amplitud de un igual o mayor del
50% y/o
• Incremento de la latencia de un 10% respecto a
los valores basales
67
BIBLIOGRAFIA
GINER BAYARRI, Pau et al. Recomendaciones para la
realización de potenciales evocados. Sociedad Española de
Neurofisiología Clínica. Madrid. 2013.
GINER BAYARRI, Pau. Potenciales Evocados
Somatosensoriales. Curso Nacional de Potenciales
Evocados. Valencia. 2012.
PETERS J. et al. Los potenciales evocados en el hombre. El
Ateneo. Buenos Aires, 1985.
IRIARTE, Jorge et al. Manuel de Neurofisiología Clínica.
Panamericana. Madrid 2013
COLON, E. et al. Evoked Potential Manual: A Practical
Guide to Clinical Applications. Springer. New York. 2012
CHIAPPA, K. Evoked Potentials in Clinical Medicine.
Lippincott Williams & Wilkins. New York. 1997