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Abstract

Constipation protocols for different kind of patients and situations.

Full text

Estreñimiento
Solicitada acreditación a la Comisión
de Formación Continuada de las Profesiones
Sanitarias de la Comunidad de Madrid-SNS

Estreñimiento
Autores:
Dra. María de la Calle Fernández-Miranda
Unidad de Medicina Materno-Fetal. Servicio de
Obstetricia y Ginecología. Hospital La Paz. Madrid.
Profesora Asociada de la Facultad de Medicina.
Universidad Autónoma de Madrid
D.ª Elena M.ª Carrascal Garchitorena
Diplomada en Enfermería. Máster de Enfermería en
Cuidados Paliativos. Profesora Enfermería
Clínica Avanzada (Cuidados Paliativos). Facultad de
Enfermería. Universidad Francisco de Vitoria
Dra. Gemma Castillejo de Villasante
Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Hospital
Universitari Sant Joan, Reus. Tarragona.
Profesora Asociada de la Facultad de Medicina.
Universidad Rovira i Virgili de Tarragona
Dr. Pedro Gil Gregorio
Jefe Servicio de Geriatría. Hospital Clínico Universitario
San Carlos. Madrid
Dr. Antonio Noguera Tejedor
Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria. Subdirector Médico de la Fundación
Vianorte-Laguna. Madrid. Profesor Asociado de la
Universidad Francisco de Vitoria
Dr. Enrique Peña Forcada
Médico de Atención Primaria. Centro de Salud
Integrado Pío XII, Almanzora. Castellón
Coordinador General:
Dr. Juan Martínez Hernández
Director de la Fundación para la Formación
de la Organización Médica Colegial (FFOMC)
Coordinador Científico:
Dr. Enrique Rey Díaz Rubio
Jefe Servicio de Aparato Digestivo. Hospital
Clínico Universitario San Carlos . Madrid

Alberto Alcocer, 13, 1.º D
28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73
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considerados legalmente responsables de la aparición de información inexacta, errónea o difamatoria,
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Los autores declaran no tener conicto de intereses.
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Pautas de Actuación y Seguimiento (PAS) es una actividad de
FORMACIÓN CONTINUADA y ACREDITADA
Para poder evaluarse y optar al diploma acreditativo deberá
dirigirse al Campus Virtual de la Fundación para la Formación de la
Organización Médica Colegial, web:
http://formacion.ffomc.org

Sumario
Prólogo 5
Introducción 7
1. Estreñimiento en pediatría 9
Dra. Gemma Castillejo de Villasante
2. Estreñimiento en adultos 29
Dr. Enrique Peña Forcada
3. Estreñimiento en el anciano 47
Dr. Pedro Gil Gregorio
4. Estreñimiento y embarazo 63
Dra. María de la Calle Fernández-Miranda
5. Estreñimiento en patologías especiales 71
Dr. Antonio Noguera Tejedor, D.ª Elena M.ª Carrascal Garchitorena
Test de evaluación para acreditación 83

Prólogo
En el año 2002, la Organización Médica Colegial (OMC), con la colaboración
del Ministerio de Sanidad y Consumo, puso en marcha un singular proyecto
de información y formación activa a los profesionales sanitarios a través de
las Guías de Buena Práctica Clínica, dirigidas fundamentalmente a los médi-
cos de Atención Primaria, y las Guías de Evidencia, dirigidas a los profesiona-
les de Atención Especializada.
Durante más de 10 años se han puesto a disposición de los profesionales
sanitarios casi un centenar de estas guías, abarcando la práctica totalidad
de las áreas clínicas y de los diagnósticos más prevalentes en los diferentes
niveles asistenciales.
En este año 2015, el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de
España (CGCOM) y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
(MSSSI) continúan la colaboración, encaminada a proporcionar a los profesio-
nales sanitarios documentos de ayuda a la toma de decisiones a través de
las pautas de actuación y seguimiento (pas), serie de publicaciones sucesivas
y complementarias, cuya finalidad es impulsar el paso de una práctica cen-
trada en la enfermedad a la atención centrada en el enfermo, la cual tiene
en cuenta no solo la consulta, sino también la continuidad de la asistencia y
el seguimiento del paciente.
El programa de publicaciones pas, coordinado por la Fundación para la For-
mación de la Organización Médica Colegial (FFOMC), está dirigido tanto a los
profesionales de Atención Primaria como a los profesionales de Atención
Especializada, y constituirá una herramienta de formación médica acreditada,
accesible desde el campus virtual de la FFOMC, a través de la cual los profe-
sionales actualizarán su conocimiento científico.
Los contenidos científicos serán elaborados por expertos en cada materia, a
partir de la mejor información útil disponible en la bibliografía actual, siguien-
do de manera rigurosa la metodología de revisión crítica de literatura cientí-
fica y, al mismo tiempo, se redactarán de forma sencilla, práctica y didáctica,
con objeto de cumplir su doble misión, informativa y formativa.
5

Estreñimiento
6
Por último, y como elemento diferencial de esta serie, se introducen elemen-
tos clínico-deontológicos que permitirán al profesional médico tener como
constante asistencial los criterios éticos que deben estar presentes siempre
en su práctica diaria.
Tanto para el CGCOM como para el MSSSI supone una gran satisfacción el
desarrollo de estas publicaciones, que esperamos sean de gran utilidad para
la mejora de la atención a los pacientes.
D. Juan José Rodríguez Sendín
Presidente FFOMC
D. José Javier Castrodeza Sanz
Director General de Salud Pública,
Calidad e Innovación (MSSSI)

Introducción
La medicina durante décadas se ha centrado en “salvar la vida” y evitar las
secuelas de las enfermedades, pero conforme se han realizado avances
tanto científicos como muy especialmente sociales, el objetivo del médico
ha cambiado su visión para centrarse en la salud y no en la enfermedad. En
ello, probablemente tuvo un papel relevante la definición de salud de la OMS,
que no solo ha representado un impulso a la salud pública y la medicina pre-
ventiva, sino que se ha permeado de forma paulatina a la medicina clínica.
El médico debe actualmente ir más allá de los objetivos más clásicos de la
medicina y adoptar una visión centrada en el paciente y específicamente en
el concepto de calidad de vida.
Aunque las dimensiones de la calidad de vida y su concepto son complejos,
es evidente para cualquiera que las distorsiones de las actividades rutinarias
y diarias son especialmente susceptibles de afectarla. Comer, dormir, orinar y
defecar son actividades que forman parte del día a día y no somos conscien-
tes de su importancia para nuestra calidad de vida hasta que se trastornan.
El estreñimiento no es más que una distorsión de una de esas actividades
diarias y su impacto sobre la calidad de vida ha sido constatado en múltiples
estudios, llegando incluso a deteriorarla hasta niveles similares a enferme-
dades que nadie dudaría en pensar que afectan la calidad de vida, como la
enfermedad inflamatoria intestinal.
Siendo un problema que afecta a la calidad de vida, es fácil intuir su alcance
si nos paramos a pensar en el número de personas afectadas. En nuestro
país, aproximadamente un 30% de la población se auto considera estreñida
y si aplicamos criterios para seleccionar aquellas con síntomas de estreñi-
miento relevantes se reduce a la nada desdeñable cifra del 18%, cifra que se
eleva hasta proporciones que superan el 50% en subpoblaciones concretas,
como pueden ser los ancianos institucionalizados, o los pacientes en cuida-
dos paliativos.
Desafortunadamente, el problema del estreñimiento es muchas veces visto
por los profesionales como un problema secundario, que la mayoría de las
personas son capaces de manejar sin ayuda médica. A pesar de que más
del 10% de la población española reconoce utilizar laxantes, en una alta
proporción auto prescritos, son muchas las personas que siguen sufriendo
7

Estreñimiento
8
síntomas de estreñimiento importantes; el auto manejo del estreñimiento
no parece solucionar el problema de una forma consistente, y de hecho casi
el 50% de los personas estreñidas consultan a algún profesional por este
motivo. Más aun, el estreñimiento es responsable de un buen número de
exploraciones complementarias, especialmente colonoscopias, suponiendo
un alto coste económico para la sociedad.
Por todo ello, el abordaje del problema del estreñimiento no puede ser otro
que tratar de transmitir a todos los profesionales implicados unas pautas de
actuación consistentes que contribuyan a resolver el problema individual de
cada paciente. “A todos los profesionales” porque un problema que afecta al
18% de la población no se resuelve con la acción individual de unos cuan-
tos expertos, sino que requiere una actuación conjunta de todo el sistema
sanitario; “una solución eficaz para resolver el problema” porque realmente
el paciente no es capaz de resolver el problema sin una ayuda profesional;
y “unas pautas de actuación” porque es necesario buscar el equilibrio entre
alcanzar la solución eficaz y el coste que genera alcanzarla. Estas Pautas de
Actuación y Seguimiento para el Estreñimiento solo persiguen estos objeti-
vos, sencillos en su formulación pero complejos en su desarrollo.
Dr. Enrique Rey Díaz Rubio
Jefe Servicio Aparato Digestivo. Hospital
Clínico Universitario San Carlos. Madrid

9
Estreñimiento en pediatría
Dra. Gemma Castillejo de Villasante
Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Universitari Sant Joan, Reus. Tarragona. Profesora
Asociada de la Facultad de Medicina. Universidad Rovira i Virgili de Tarragona
Introducción. Aspectos éticos
El estreñimiento es un trastorno gastrointestinal muy frecuente en la edad pediátri-
ca. Constituye el motivo de consulta en pediatría en el 3% de los casos y hasta en
el 25% de las consultas de gastroenterología pediátrica
(1)
. Existe un pico alrededor
de la edad preescolar (hasta en el 40% de los niños la clínica se inicia durante el
primer año de vida)
(2)
. Las diferencias en cuanto a la prevalencia del estreñimiento
en los diferentes estudios se deben fundamentalmente a la dificultad en la recogi-
da de datos (utilizando definiciones antiguas o criterios diferentes). Existen algunos
estudios que muestran una mayor prevalencia en niñas, aunque otros no hallan
diferencias por sexo
(3)
.
El estreñimiento en la edad pediátrica tiene unas connotaciones particulares, sobre
todo durante los primeros años de vida, ya que los niños pequeños no son cons-
cientes de las consecuencias que tiene el hecho de retener las heces para evitar el
dolor al defecar. Al retener las heces, el dolor y el tamaño de las heces aumentan
progresivamente, por ello es importante establecer el tratamiento laxante cuanto
antes, a dosis adecuadas y durante el tiempo necesario, ya que esto evitará que
el proceso se cronifique y que aparezcan complicaciones. Actualmente dispone-
mos de tratamientos eficaces, por lo que no sería adecuado no administrarlos
con premura cuando nos encontremos ante un paciente que, junto con su familia,
está sufriendo episodios de dolor prácticamente a diario. El estreñimiento tiene un
impacto significativo en la calidad de vida, afectando al bienestar físico y emocio-
nal del niño
(4, 5)
. Debemos tener en cuenta, además, que las visitas y las pruebas
diagnósticas realizadas a los niños con estreñimiento suponen una carga de trabajo
y un gasto importantes para el Sistema Nacional de Salud, tanto en la asistencia
primaria como en los servicios de urgencias y en las unidades especializadas
(6)
.
Entre los desencadenantes del estreñimiento en el niño se encuentra la dieta po-
bre en fibra
(7)
, por lo que en cada visita de control del niño sano recordaremos la

Estreñimiento
10
importancia que tiene el seguir una dieta rica en frutas, verduras, cereales integra-
les, legumbres y frutos secos, alimentos todos ellos ricos en fibra dietética. En un
estudio realizado en Australia, los autores estudiaron el efecto de una intervención
comunitaria que promovía el consumo de pan de grano entero con el objetivo de
incrementar el consumo de fibra: reportaron una disminución en las ventas de
laxantes del 49% en la población por encima de los 55 años
(8)
.
Diagnóstico
Las cifras sobre la incidencia y prevalencia del estreñimiento en los niños son
muy variables
(9)
. No existe un criterio exacto y uni versalmente aceptado para la
definición del estreñimiento, lo que incluye definir cuál es el número normal de
deposiciones o el tiempo que debe transcurrir entre ellas para ser considerado un
problema. En la edad pediátrica, tanto en el intestino delgado como en el colon se
producen cambios fisiológicos normales que provocan la disminución del número
de deposiciones, desde una media de 2,2 en lactantes menores de 1 año hasta
una media de 1,4 al año de vida. A partir de los 3 años, la frecuencia habitual varía
entre tres deposiciones por semana hasta tres por día. Entre los 5 y los 8 años, la
mayoría de niños realizan una deposición de tamaño medio al día o cada 2 días,
sin esfuerzo o retención
(9)
.
Tan solo una minoría de los pacientes tiene una causa orgánica que justifique su
estreñimiento, como pueden ser las malformaciones anorrectales, la enfermedad
de Hirschsprung, las alteraciones neurológicas o los trastornos endocrinos o meta-
bólicos (tabla 1). En más del 90% de los niños que presentan estreñimiento puede
establecerse el diagnóstico de estreñimiento funcional
(10)
.
La fisiopatología del
estreñimiento funcional
es multifactorial y no muy bien cono-
cida. En los niños, sobre todo en los más pequeños, la clínica suele iniciarse tras
uno o varios episodios de defecación dolorosa, lo que provoca miedo y rechazo a
defecar, creando un círculo vicioso que se debe romper incidiendo sobre el prin-
cipal obstáculo para defecar: el dolor (figura 1). Los acontecimientos que solemos
encontrar como factores iniciadores de la defecación dolorosa son: cambios en la
alimentación (paso de lactancia materna a artificial, cambios de fórmula, inicio de
alimentación complementaria o paso de triturados a sólidos), lesión perianal-anal
(candidiasis, eccema, perianitis estreptocócica, fisura), cambios en la rutina diaria
(inicio de guardería o colegio, retirada de pañal, cambio de domicilio, nacimiento
de un hermano, enfermedad grave de un familiar cercano) u otros, como: escasa
ingesta de líquidos, dieta baja en fibra o exceso de lácteos.

Estreñimiento en pediatría 11
Tabla 1. Causas orgánicas de estreñimiento en lactantes/niños/
adolescentes(13)
Causas intestinales:
 Enfermedad de Hirschsprung.
 Malformaciones anorrectales
(ano imperforado, estenosis
anal).
 Displasia neuronal intestinal.
 Acalasia anal.
 Pseudoobstrucción (neuropatías
viscerales, miopatías).
Alteraciones neurológicas:
 Anomalías o traumatismos de la
médula espinal.
 Traumatismos de la médula
espinal.
 Neurofibromatosis.
 Encefalopatías estáticas (parálisis
cerebral infantil –PCI–, retraso
mental, malformaciones
congénitas).
 Espina bífida, anclaje medular.
 Musculatura abdominal anómala
(Prune-Belly, gastrosquisis,
síndrome de Down).
Causas metabólicas o
endocrinológicas:
 Hipotiroidismo.
 Diabetes mellitus.
 Hipercalcemia.
 Hipokalemia.
Drogas:
 Opioides.
 Agentes anticolinérgicos.
 Antidepresivos.
 Intoxicación por vitamina D o
plomo.
Otras causas:
 Masa pélvica (teratoma sacro).
 Enfermedad celíaca.
 Anorexia nerviosa.
 Abuso sexual.
 Esclerodermia.
 Fibrosis quística.
 Alergia a proteínas de la dieta
(leche).

Estreñimiento
12
En el momento actual, la definición más aceptada de estreñimiento funcional es la
utilizada por los Criterios de Roma III
(11, 12)
. Estos criterios utilizan datos de la historia
clínica para realizar el diagnóstico, dividiendo a los pacientes en dos grupos de
edad: neonatos/lactantes (tabla 2) y niños/adolescentes (tabla 3). En las recomen-
daciones para la evaluación y el tratamiento del estreñimiento funcional publicadas
por la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutri-
tion (NASPGHAN) y la European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition (ESPGHAN) en febrero de 2014
(13)
, se consideran adecuados estos
criterios, excepto en la duración de la clínica, ya que los expertos consideran que
esperar a cumplir los 2 meses con clínica puede retrasar excesivamente el inicio del
tratamiento en los niños estreñidos.
Figura 1. Fisiopatología del estreñimiento funcional(10)
Defecación dolorosa
Bloqueo voluntario
De la defecación
Retención fecal
Reabsorción agua
Enlentecimiento TI
Heces más duras

Estreñimiento en pediatría 13
Tabla 2. Criterios diagnósticos de Roma III para neonatos/
lactantes(11)
Durante 1 mes, los niños con edad < 4 años tienen que cumplir al menos
dos de los siguientes:
1. Dos o menos defecaciones por semana.
2. Al menos un episodio de incontinencia por semana (en niños continentes).
3. Historia de excesiva retención de heces.
4. Historia de emisión de heces duras o dolorosas.
5. Presencia de gran masa fecal en el recto.
6. Historia de grandes defecaciones que pueden obstruir el lavabo.
Puede haber irritabilidad, disminución del apetito y/o saciedad precoz,
que se resuelven después de efectuar una gran deposición.
Tabla 3. Criterios diagnósticos de Roma III para niños/
adolescentes(12)
Durante 2 meses, los niños con edad < 4 años tienen que cumplir dos de
los siguientes:
1. Dos o menos defecaciones por semana.
2. Al menos un episodio de incontinencia por semana.
3. Historia de excesiva retención de heces.
4. Historia de heces duras o dolorosas.
5. Presencia de gran masa fecal en el recto.
6. Historia de grandes defecaciones que pueden obstruir el lavabo.
Para diagnosticar la causa del estreñimiento, antes que nada, debemos realizar una
historia clínica detallada (tabla 4) que incluya: antecedentes familiares, sociales y per-
sonales, neonatales, enfermedades previas médicas y quirúrgicas, medicación habitual
o puntual, tratamientos utilizados hasta el momento para tratar el estreñimiento y
eventuales pruebas diagnósticas realizadas. Existen datos en la historia clínica que nos
sugieren que la etiología del estreñimiento es funcional, como, por ejemplo, el inicio
coincidiendo con cambios en la dieta, con el entrenamiento de esfínteres o la presen-
cia de conducta de retención. También podemos encontrar signos de alarma (tabla 5)
que nos hagan pensar en la posibilidad diagnóstica de enfermedad orgánica, ya que
no debemos olvidar que el estreñimiento es un síntoma, no una enfermedad. Siguien-

Estreñimiento
14
do con la historia clínica, será importante recoger datos sobre la historia dietética y la
dieta actual, incidiendo sobre todo en la cantidad de fibra consumida diariamente.
Tabla 4. Datos de la historia clínica que son útiles en la
evaluación de un paciente con estreñimiento

Antecedentes familiares (historia familiar de defecaciones).
 Antecedentes personales y sociales.
 Antecedentes patológicos médicos y quirúrgicos.
 Historia dietética y dieta actual.
 Descripción del hábito defecatorio del niño.
 Fecha de inicio y duración de los síntomas. Severidad.
 Otros síntomas acompañantes.
 Dificultades en el entrenamiento de esfínteres.
 Tratamientos empleados.
Fuente: elaboración propia.
Tabla 5. Signos de alarma(13 )
 Retraso en la evacuación de meconio
(> 48 h).
 Inicio durante el primer mes de vida.
 Historia familiar de enfermedad de
Hirschsprung.
 Heces con forma de cinta.
 Retraso pondoestatural/psicomotor.
 Distensión abdominal persistente.
 Vómitos (sobre todo si son biliosos)/
anorexia.
 Abdominalgia severa.
 Fiebre.
 Ampolla rectal vacía en el tacto
rectal.
 Fístula perianal.
 Posición anómala del ano.
 Disminución tono, fuerza o reflejos
de extremidades inferiores (EEII).
 Hoyuelo o pelo en zona medular.

Sacral dimple.
 Desviación del pliegue del glúteo.
 Sangrado rectal no debido a fisura
anal.
 Alteraciones vesicales.
 Ausencia de reflejo cremastérico o
anal.
 No incontinencia fecal ni retención.

Anal scars.
 Miedo intenso a la exploración anal.
 No respuesta al tratamiento
convencional.

Estreñimiento en pediatría 15
Centrándonos en el estreñimiento, recogeremos datos sobre el
número
de deposicio-
nes por semana, lo que indicará la frecuencia de las mismas, la
forma
, la
consistencia
y el
tamaño
; puede ser útil utilizar alguna guía visual, como la escala de Bristol
(14)
(fi-
gura 2), en la cual los números 1, 2 y 3 muestran heces compatibles con estreñimien-
to. Consideraremos el
dolor
como el síntoma más importante, ya que
independiente-
mente del aspecto y la frecuencia de las heces
, su presencia indica, según la mayoría
de autores, que debemos iniciar el tratamiento lo antes posible. Preguntaremos a los
padres por la presencia de maniobras de
retención
(el paciente aprieta las nalgas, se
pone en cuclillas debajo de la mesa, se esconde haciendo fuerza en un rincón, mue-
ve las piernas como si se estuviese aguantando el pipí...), a veces interpretadas por los
padres como intentos de defecar, cuando en realidad indican lo contrario, ya que es
una maniobra realizada por el niño para evitar la defecación, evitando de este modo
el dolor producido por la misma. Algunos niños presentan también
incontinencia
fecal
, de la cual hablaremos más adelante. Además de los síntomas propios del estre-
ñimiento, el paciente puede presentar otros, como: dolor abdominal, generalmente de
tipo cólico, náuseas/vómitos o emisión de sangre fresca con las heces o al limpiarse
tras la defecación, debido generalmente a la presencia de una fisura anal.
Figura 2. Escala de Bristol(14)
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7
Se parece a excrementos de conejo
Trozos duros y separados, como nueces (pasan con dificultad).
Se parece a racimo de uvas
Con forma de salchicha, pero grumosa.
Se parece a mazorca de maíz
Como una salchica, pero con grietas en la superficie.
Se parece a salchica
Como una salchica o serpiente, lisa y blanda.
Se parece a
nuggets
de pollo
Bolas blandas con los bordes definidos (pasan con facilidad).
Se parece a avena
Trozos vaporosos o suaves con bordes desiguales, unas heces
pastosas.
Se parece a salsa
Acuosa, sin trozos sólidos, totalmente líquida.

Estreñimiento
16
La exploración física ha de ser cuidadosa y debe incluir:
�
Parámetros de crecimiento (peso y talla).
�
Examen abdominal, valorando el tono muscular, la presencia de disten-
sión o de masa fecal, sobre todo en el cuadrante izquierdo.
�
Inspección de la región perianal, determinando la posición anal, la pre-
sencia de heces alrededor del ano o en la ropa interior, eritemas, replie-
gues cutáneos, fisuras anales o prolapso rectal.
�
Examen de la zona lumbosacra, descartando la presencia de hoyuelos,
pelos, desviación de la línea glútea, agenesia de sacro o nalgas planas.
�
Examen neurológico, con valoración de reflejos anal y cremastérico, y el
tono, fuerza y reflejos tendinosos de las extremidades inferiores.
�
Tacto rectal, para valorar la presencia de estenosis anal o de masa fecal.
La evacuación de heces explosivas tras retirar el dedo del ano sugiere
enfermedad de Hirschsprung. Si el explorador no tiene mucha experien-
cia, es preferible evitar la manipulación del niño, ya que la información
que aportará será escasa y solo se conseguirá asustar al niño, sobre
todo en el caso de los preescolares. Sí debemos inspeccionar la región
perianal en todos los casos.
�
Finalmente, debemos tener presente siempre la posibilidad de abuso
sexual.
Si se ha realizado correctamente la historia clínica y la exploración física, se podría
realizar el diagnóstico de estreñimiento funcional en el 95% de los casos, por lo que
se podría pasar directamente a tratar al paciente. Si hallamos signos o síntomas de
alarma, se valorará la posibilidad de realizar exploraciones complementarias.
Las exploraciones complementarias utilizadas son:
�
Radiografía abdominal: no debe realizarse de rutina. No es útil para
diagnosticar el estreñimiento funcional. Se sugiere realizarla cuando se
sospeche impactación fecal pero no sea posible realizar la exploración
física completa o esta no es concluyente.
�
Análisis de sangre: no es necesario realizarlo de rutina en el paciente
sin signos de alarma y con buena respuesta al tratamiento. En caso de
que se plantee realizarlo, se solicitará hemograma, bioquímica con calcio
y potasio, tirotropina (TSH), pruebas de alergia (RAST) para proteína de
leche de vaca y anticuerpos antitransglutaminasa.

Estreñimiento en pediatría 17
�
El tiempo de tránsito colónico, la manometría anorrectal, la ecografía rectal
o el enema de bario son pruebas a realizar por el especialista digestivo
en casos concretos, no deben utilizarse como exploraciones de rutina
(13)
.
SITUACIÓN PARTICULAR: DISQUECIA DEL LACTANTE
Se trata de una entidad independiente reconocida en los criterios de Roma III, den-
tro de los trastornos de defecación. El diagnóstico se realiza en lactantes menores
de 6 meses que presentan:
�
Estado prolongado de esfuerzo con llanto, gritos y cara roja o púrpura.
�
Durante 10-20 minutos.
�
Hasta la emisión de heces blandas o líquidas.
�
En lactante, por otra parte, sano.
Ante un lactante que muestre estos síntomas, deberemos realizar una buena his-
toria clínica y dietética, con exploración física completa y evaluación de la curva de
crecimiento. Ante la sospecha clínica, nuestra actitud consistirá en tranquilizar a los
padres, explicándoles la fisiología y la naturaleza benigna del trastorno. Teniendo
en cuenta que la resolución es espontánea, desaconsejaremos la utilización de
tratamientos laxantes o manipulación del esfínter anal, que solo conseguirá entor-
pecer el aprendizaje por parte del lactante.
Manejo y tratamiento del estreñimiento en niños
Se recomienda iniciar el tratamiento de forma precoz en cuanto aparezcan síntomas
y signos sugestivos, sobre todo el dolor, ya que algunos estudios relacionan el inicio
precoz del tratamiento (menos de 3 meses desde el inicio de la sintomatología) con
un mejor pronóstico respecto a la curación sin síntomas y sin tratamiento tanto a
corto como a largo plazo
(15)
. Las guías de tratamiento del estreñimiento en niños
se habían elaborado basándose más en la experiencia que en la evidencia
(15, 16)
,
hasta la reciente publicación de las nuevas recomendaciones de la NASPGHAN y la
ESPGHAN
(13)
. Siguiendo estas recomendaciones, encontramos que, respecto a los
tratamientos no farmacológicos, sigue habiendo pocos estudios que evalúen su
eficacia, como ocurre con la actividad física, la ingesta de líquidos extras, el uso de
pre o probióticos, la terapia conductual o el
biofeedback
. En cuanto al uso de medi-
cinas alternativas (acupuntura, homeopatía, osteopatía, quiropraxis, yoga o terapias
cuerpo-mente), no existe ninguna evidencia que demuestre la eficacia de su uso y,
por consiguiente, no están recomendadas.

Estreñimiento
18
El tratamiento farmacológico se divide en dos fases: la primera sería la desimpactación
y restauración de un hábito intestinal regular sin dolor ni molestias, y la segunda, el
tratamiento de mantenimiento para evitar la reacumulación de heces
(9)
. La
desimpac-
tación
es necesaria antes de iniciar el tratamiento de mantenimiento en los niños que
llevan mucho tiempo presentando síntomas y en los que en la exploración física ha-
llamos signos de impactación o retención fecal (por palpación abdominal o presencia
de heces duras en la ampolla rectal). Se puede utilizar la vía rectal, la vía oral o una
combinación de ambas. Estudios recientes han demostrado que la eficacia de los ene-
mas
vs
. dosis elevadas de polietilenglicol (PEG) por vía oral es similar
(17)
y ambos trata-
mientos producen molestias similares en los pacientes. Aunque el PEG se relaciona con
mayor número de episodios de incontinencia fecal durante la desimpactación, debido
a su mejor administración por vía oral, es el tratamiento de elección según las nuevas
recomendaciones
(13)
. Las dosis recomendadas de PEG para desimpactar son de 1-1,5
g/kg/día durante 3 a 6 días consecutivos, por vía rectal; si no se dispone de PEG, se
recomienda administrar un enema diario de suero fisiológico durante 3 a 6 días.
El
tratamiento de mantenimiento
se inicia tras la desimpactación, para evitar la reacu-
mulación de heces. En niños que no presenten impactación fecal se puede iniciar direc-
tamente en la primera visita. Este tratamiento, de entrada, lo realizaremos con fármacos
laxantes. Tras conseguir un periodo de defecaciones correctas y sin dolor, ya incidiremos
en la intervención dietética y en las medidas higiénicas. Se recomienda realizar el tra-
tamiento en este orden: 1.º laxantes y 2.º dieta y medidas higiénicas, ya que pretender
conseguir que un niño estreñido solucione el problema empezando por la dieta o las
medidas higiénicas nos conducirá al fracaso en un porcentaje elevado de casos.
Los laxantes que pueden ser utilizados en pediatría son:
LAXANTES OSMÓTICOS
Se trata de iones (como sales de magnesio) o moléculas (azúcares o PEG) que, o no
se absorben correctamente o no se absorben en absoluto, provocando un gradiente
osmótico en la luz intestinal que arrastra agua hacia su interior. El aumento de líquido
intestinal distiende la luz, provocando estimulación de los movimientos intestinales,
además de reblandecer las heces y aumentar su volumen, facilitando su salida.
�
Lactulosa o lactitol: a pesar de su amplio uso, no existen ensayos clínicos
randomizados controlados que evalúen su eficacia, pero sí que exis-
ten algunos estudios que muestran su eficacia y seguridad respecto a
otros laxantes, como leche de magnesia y aceites minerales, por lo que
serán la segunda opción de tratamiento cuando el PEG no esté disponi-
ble. En cuanto al perfil de seguridad y los efectos adversos reportados

Estreñimiento en pediatría 19
de los laxantes osmóticos a corto y largo plazo, existen pocos datos,
probablemente porque los efectos secundarios de los laxantes están
relacionados con síntomas gastrointestinales que son similares a las
quejas manifestadas por los pacientes estreñidos, como diarrea, hincha-
zón, flatulencia, náuseas y dolor abdominal cólico. A las dosis habituales
utilizadas es excepcional hallar complicaciones más severas.
�
Polietilenglicol o macrogol: existen varias revisiones sistemáticas que evalua-
ron la eficacia del PEG con o sin electrolitos para el tratamiento del estreñi-
miento crónico en niños. Actualmente se considera que es el fármaco que
mejor cumple los criterios de efectividad, seguridad y buena tolerancia, por
lo que se recomienda como
primera elección
para tratar el estreñimiento en
niños. Las dosis de mantenimiento recomendadas son de 0,4-0,8 g/kg/día.
Esta dosis se irá ajustando en función de la respuesta clínica. Tanto el
PEG3350 con electrolitos como el PEG4000 sin electrolitos parecen seguros
a corto y largo plazo, con efectos secundarios similares a los descritos en los
laxantes osmóticos y eventos adversos esporádicos. Las dosis de PEG las
podemos regular fácilmente para conseguir una defecación adecuada con
la menor cantidad de fármaco posible. Nunca retiraremos el tratamiento de
golpe, ya que los síntomas suelen reaparecer. Los niños con una historia de
estreñimiento de larga evolución deberán estar como mínimo
2 meses sin
clínica
antes de ir retirando el tratamiento
gradualmente
.
�
Leche de magnesia o fármacos que contienen magnesio: los laxantes que
contienen magnesio se han relacionado con toxicidad e hipermagnesemia
en niños pequeños con y sin trastornos renales de base. Dada su menor
eficacia y seguridad, no se recomiendan como tratamiento de primera línea.
PRODUCTOS QUE ABLANDAN LAS HECES: ACEITE MINERAL
Algún estudio pequeño mostró mayor eficacia que la lactulosa en cuanto a con-
seguir mayor número de deposiciones; otro estudio mostró menos eficacia del
aceite respecto al PEG. El aceite de parafina utilizado en niños sanos mayores de 2
años se considera un tratamiento seguro, pero no de primera línea. Al tratarse de
un lubricante, no se asocia con efectos secundarios digestivos, aunque cuando se
inicia la mejoría clínica es frecuente el escape del aceite (de color naranja) por la
ropa interior. Tampoco se recomienda en niños menores de 2-3 años por el posible
riesgo, con resultados contradictorios en los diversos estudios, de malabsorción de
vitaminas liposolubles. Existe el riesgo de neumonía por aspiración en niños que no
tragan bien, por lo que se desaconseja su uso en este grupo de pacientes.

Estreñimiento
20
LAXANTES ESTIMULANTES
Existe poca evidencia sobre su uso en pacientes pediátricos. Además, los laxantes
estimulantes, como la senna o el bisacodilo, producen efectos secundarios en
niños, derivados del mecanismo de acción del fármaco. Estimulan la peristalsis del
intestino y producen dolor abdominal cólico y diarrea líquida. No está establecida
la seguridad en niños.
ENEMAS
No existen datos sobre el rol de los enemas en el tratamiento de mantenimiento de
los niños o adultos con estreñimiento crónico. En un estudio reciente se demostró que,
aunque la frecuencia de las deposiciones se normalizó antes tras el tratamiento laxante
oral combinado con enemas
vs
. laxante oral solo, a largo plazo los resultados de ambos
grupos eran comparables, por lo que no se obtiene mayor beneficio añadiendo enemas
al laxante oral en el tratamiento de mantenimiento. Por todo ello, en las nuevas reco-
mendaciones tampoco se contempla añadir enemas al tratamiento de mantenimiento,
aunque sí se pueden utilizar para tratar la impactación fecal cuando no se disponga de
PEG. Los enemas que contienen suero fisiológico, fosfato de sodio o aceite mineral son
los más utilizados. Estos fármacos provocan distensión del recto y pueden producir do-
lor abdominal. Los enemas de fosfato sódico pueden provocar disbalances electrolíticos
(hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipernatremia, hipokalemia y acidosis metabólica), sobre
todo en niños pequeños y con comorbilidad asociada. Cuando no se produce la defe-
cación, el líquido con osmolaridad elevada administrado en el intestino puede provocar
el arrastre de agua hacia el mismo, produciendo deshidratación. Si el fosfato es retenido
en la luz intestinal, puede ser absorbido, provocando hipernatremia e hiperfosfatemia
graves, descritas en la literatura en niños con patologías de base como epilepsia, pre-
maturidad, trasplante de hígado o ano imperforado con colostomía. En general, pero
los enemas han sido ampliamente utilizados sin efectos secundarios remarcables. Los
microenemas de aceite mineral o los supositorios de glicerina se utilizan (erróneamente)
a menudo como primera opción terapéutica y sí que a veces solucionan el problema
momentáneamente, pero son una mala opción a largo plazo.
OTROS FÁRMACOS
Otros fármacos que están siendo investigados, sobre todo en adultos
(18)
, son lubipros-
tona, linaclotida y el prucaloprida, pero no existen todavía estudios realizados en niños.
Mientras los pacientes siguen el tratamiento laxante, iremos explicando otras me-
didas que serán importantes para complementar la medicación: las medidas higié-
nicas y la ingesta de fibra.

Estreñimiento en pediatría 21
Las
medidas higiénicas
que recomendaremos son:
�
Vigilar la postura en el orinal o el váter. Si es necesario, colocar un reduc-
tor de la tapa o un taburete para poder apoyar los pies, si estos quedan
colgando y al niño le resulta incómodo.
�
Aprovechar los movimientos peristálticos fisiológicos después de las co-
midas para animar al niño a ir al lavabo, durante unos 5-10 minutos, di-
ciéndole que haga movimientos de contracción-relajación del ano para
estimular la defecación. Responder con gran alegría si el niño consigue
defecar, pero no hacer comentarios negativos si no lo consigue. Utilizar
el refuerzo positivo es siempre mucho más efectivo.
�
Conseguir una rutina gracias a estas prácticas será importante para po-
der establecer un hábito defecatorio correcto.
La
ingesta de fibra
será uno de los pilares siempre que hablemos de estreñimiento.
Se ha demostrado que la baja ingesta de fibra se relaciona con mayores tasas de
estreñimiento, tanto en niños como en adultos, ya que las fibras no digeridas atraen
agua, lo que produce unas heces de mayor tamaño y más blandas. En cuanto a su
utilidad como tratamiento en casos de estreñimiento crónico, los estudios no mues-
tran evidencia suficiente como para recomendar su uso una vez que la clínica se
ha establecido. Sí será importante remarcar la importancia de seguir una dieta rica
en fibra para poder disminuir y/o suprimir los laxantes, una vez que se haya nor-
malizado el tránsito intestinal y se haya conseguido una frecuencia adecuada. Son
muchas las ocasiones en las que no es posible suspender del todo el tratamiento
laxante debido a la escasa ingesta de fibra por parte del paciente. Existen en el
mercado preparados de fibra, algunos de ellos fácilmente administrables, incluso
en lactantes pequeños, debido a las características organolépticas que poseen
(sin gusto ni olor). Como ventajas respecto al uso de la fibra, cabe destacar que no
produce efectos adversos y generalmente es bien tolerada, aunque puede provocar
distensión abdominal y borborigmo si se administran cantidades elevadas de forma
rápida (se sugiere ir aumentando la dosis progresivamente, según tolerancia).
Complicaciones del estreñimiento en niños
INCONTINENCIA FECAL (IF)
Término que el panel de expertos que elaboró los criterios diagnósticos de
Roma III recomienda utilizar frente a los previamente utilizados, como encopresis

Estreñimiento
22
o ensuciamiento
(soiling)
. Se refiere al paso repetido de heces, de manera vo-
luntaria o involuntaria, en lugares inapropiados, en niños a partir de los 4 años,
porque se considera que a esta edad ya se deberían controlar correctamente
los esfínteres, tras haberse realizado el entrenamiento de los mismos de manera
satisfactoria.
La
prevalencia global
se estima entre el 0,8 y el 7,8%, según las series. Muchos
estudios indican que la demanda de ayuda médica se produce alrededor de
los 7-8 años de edad. Suele ser más frecuente en niños que en niñas (ratios de
3:1-6:1).
Entre los
factores de riesgo
se reconocen algunos de tipo social, como bajo nivel
socioeconómico, retraso en la demanda de ayuda médica, vivir en zonas urbanas o
de guerra,
bullying
en la escuela, maltrato del niño u hospitalización por otra enfer-
medad; de tipo psicológico, como ansiedad, depresión, estrés, o de comportamien-
to: niños agresivos, conductas disruptivas, exclusión social, conducta oposicionista.
También hallamos dificultades en el aprendizaje y la educación. Recientemente se
ha descrito un mayor porcentaje de estreñimiento e incontinencia fecal en niños
con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
(19)
.
Muchas veces estos niños han sido tratados únicamente en unidades de psi-
quiatría/psicología, pero es recomendable realizar una valoración inicial por un
gastroenterólogo, ya que demasiadas veces llegan niños en los cuales la causa
de la incontinencia es un estreñimiento crónico que no ha sido detectado y/o
correctamente tratado. En estos pacientes el tratamiento médico es esencial para
evitar repercusiones psicológicas en el futuro, que sí requerirán de asistencia es-
pecializada.
La
clínica en todos los tipos de incontinencia
es la pérdida de materia fecal que
ensucia la ropa interior. Debemos saber que en algunas ocasiones, la queja de los
padres puede ser la diarrea (diarrea paradójica), que en el caso de la incontinencia
por estreñimiento y retención detectaremos fácilmente por la presencia de abun-
dantes heces en el abdomen en la palpación abdominal. La incontinencia fecal
nocturna suele ser un signo de gran acumulación de heces en el recto. Es frecuente
la asociación con dolor abdominal, que puede llegar a ser severo. A menudo exis-
ten síntomas urinarios, hasta un 29-34% de los pacientes presenta escapes diurnos
y un 11% presenta infecciones del tracto urinario
(20)
.
Al realizar la historia clínica debemos tener presente que tanto a algunos adultos
como, sobre todo, a los niños suele avergonzarles hablar de la incontinencia, por lo
que a veces niegan tanto la presencia de heces como el olor secundario.

Estreñimiento en pediatría 23
Podemos diferenciar dos tipos de incontinencia fecal:
Incontinencia fecal asociada a estreñimiento funcional
Hasta un 75-90% de los niños estreñidos presentan episodios de IF. Siendo el
estreñimiento la causa más frecuente de IF, ante la queja de que el paciente
defeca o ensucia la ropa interior, debemos comprobar que no haya estreñimiento
(preguntar por tamaño y consistencia de las heces, tanto las que efectúa en el
váter como en la ropa interior y la frecuencia de las deposiciones). Un dato im-
portante es que los niños estreñidos con IF no se diferencian a nivel psicológico
de los estreñidos sin IF.
En la figura 3 podemos ver por qué ocurre la IF en los niños con estreñimiento
crónico. El principal problema es que el hecho de retener voluntariamente grandes
cantidades de heces, de manera crónica, provoca que el esfínter anal interno (EIA)
se relaje y permita el escape de heces semilíquidas entre la masa fecal y la pared
del recto a través del canal anal. El volumen de heces que se escapan suele ser
pequeño y solo mancha la ropa interior. Por este motivo, los niños que retienen
voluntariamente las heces tienen más riesgo de presentar incontinencia fecal.
Figura 3. Fisiopatología de la IF
¿Por qué ocurre la IF en el estreñimiento?
Acumulación de heces
en recto y colon
(megarrecto, megacolon).
La distensión mecánica
del recto inhibe
actividad motora colon
D e I, sigma y suprime
la defecación: más
absorción de agua y
heces duras.
Disminución de la
fuerza de propulsión
musculatura rectal.
Disminución de la
sensibilidad rectal
y de la percepción
de urgencia para
defecar.
Comportamiento
de retención y
defecación dolorosa.
Supresión voluntaria
de la defecación: se
alarga el tiempo de
tránsito total y colon.

Estreñimiento
24
IF no asociada a estreñimiento ni retención fecal: incontinencia fecal
funcional no retentiva
El diagnóstico se sospechará ante niños mayores de 4 años que presentan durante
al menos 2 meses: defecación al menos una vez al mes en lugares inadecuados so-
cialmente, sin enfermedad de base que lo justifique y sin evidencia de retención fecal.
Aunque las causas no están claras, a menudo existe asociación con trastornos del
comportamiento, de atención y del espectro autista; también se relaciona con sín-
tomas depresivos o de ansiedad. Pueden unirse a situaciones que el niño identifica
como desagradables, como la visita a un padre divorciado, tener que acudir a la
escuela o alguna actividad extraescolar no deseada.
En esta entidad sí que hasta un tercio de los niños presenta problemas de compor-
tamiento y trastornos psicológicos. Dada la frecuente asociación a trastornos del de-
sarrollo, se recomienda realizar una evaluación cuidadosa del desarrollo psicomotor.
La IF funcional es un
diagnóstico de exclusión
, por lo que deberemos descartar, me-
diante las exploraciones que sean necesarias, procesos orgánicos tales como: altera-
ciones anatómicas o trastornos de motilidad o sensoriales que causen incontinencia
fecal orgánica, como la parálisis cerebral, hipotonías o miopatías que afecten el suelo
pélvico y el esfínter anal externo, retraso mental, enfermedad neurológica degene-
rativa, situaciones de poscirugía de malformaciones anorrectales o Hirschsprung y
alteraciones de la médula espinal, como disrafismos, tumores o traumatismos.
El tratamiento de la IF funcional no retentiva debe ser multidisciplinar y habitualmente
requiere la intervención de un profesional de salud mental. No se han hallado bene-
ficios con el uso de laxantes, fibra ni
biofeedback
. Aproximadamente el 15% de niños
con IF funcional no retentiva persiste con los mismos síntomas a los 18 años
(15)
.
EL PROLAPSO RECTAL
El prolapso rectal consiste en la extrusión de parte o toda la mucosa rectal a través
del esfínter anal externo. La mayoría de veces ocurre en niños que no tienen pato-
logía de base ni factores predisponentes, generalmente entre la época de lactante
y los 4 años de edad, produciéndose el pico de mayor incidencia durante el primer
año de vida. La frecuencia es igual en niños que en niñas. Aunque suele alarmar
mucho a los padres, se trata de un proceso leve, que se ve favorecido durante los
dos primeros años de vida por las condiciones anatómicas de la pelvis del niño a
esta edad (condiciones que permiten el estiramiento excesivo de las estructuras
pélvicas, produciendo el prolapso). En caso de haber algún factor predisponente, los
más frecuentes son: el aumento de la presión intraabdominal (estreñimiento crónico,

Estreñimiento en pediatría 25
tos, vómitos, dificultad para orinar, como en fimosis), la presencia de diarrea (aguda
o crónica: debemos pensar en parásitos y enfermedad celíaca), la fibrosis quística de
páncreas, mielomeningocele, malnutrición (debido al edema de mucosas producido
por la hipoproteinemia y la debilidad del suelo pélvico). Otros factores son pólipos
inflamatorios, hiperplasia linfoide, enfermedad de Hirschsprung y abuso sexual. El
estreñimiento es la principal causa de prolapso y hasta un 15-65% de los niños
estreñidos puede presentarlo. En un 20% de los casos no se halla causa aparente.
El diagnóstico suele ser fácil, ya que se observa la protrusión de una masa roja que
sale del recto durante el esfuerzo defecatorio. A veces puede verse mucosidad y
pequeño sangrado, ya que la mucosa es friable y puede edematizarse si permanece
mucho tiempo fuera. Generalmente es indoloro, aunque algo molesto. En el caso del
prolapso interno, puede ser de difícil diagnóstico, ocurre en niños más mayores-ado-
lescentes, que pueden quejarse de tenesmo y dolor anorrectal, junto con la emisión
de sangre y moco. En la mayoría de ocasiones se reduce espontáneamente y lo diag-
nosticaremos gracias a la descripción que aportarán los padres o alguna fotografía del
momento. El principal diagnóstico diferencial se deberá realizar con el prolapso de un
pólipo rectal, con invaginación ileocecal y con las hemorroides rectales.
El tratamiento será conservador, dirigido a diagnosticarlo y a buscar factores pre-
disponentes. Una vez producido, se recomienda la reducción manual lo más rápi-
damente posible, para evitar heridas en la mucosa expuesta al exterior. La técnica
que explicaremos a los padres para reducirlo precozmente será: poner al niño en
posición prona con las rodillas en el pecho (con el ano “en pompa”), sujetar los bor-
des de la mucosa prolapsada con una gasa y, utilizando unos guantes lubricados,
ejercer una presión suave pero firme para conseguir reducir la mucosa prolapsada.
En casos rebeldes puede ser necesario sedar al niño para poder reducirlo, y en las
pocas ocasiones en que falle la reducción manual o el prolapso se produzca con
frecuencia, recurriremos a la reducción quirúrgica. Existen diversos procedimientos
que el cirujano elegirá según su preferencia y experiencia.
Derivación entre niveles asistenciales
El estreñimiento funcional (que como se ha comentado supone el 95% de los
casos) debe ser diagnosticado y tratado en la consulta de asistencia primaria. Los
motivos para derivar a asistencia especializada (gastroenterólogo pediátrico) serán
el hallazgo de signos o síntomas de alarma, estreñimiento resistente al tratamiento
adecuado (entendiendo como tratamiento adecuado en cuanto al preparado, las
dosis y el tiempo suficiente antes de plantear que existe una resistencia al mismo),
impactaciones fecales severas.

Estreñimiento
26
Consideraciones finales
Debemos tener en cuenta que alrededor de un tercio de los niños con estreñimien-
to funcional continuarán con síntomas más allá de la pubertad, a pesar del trata-
miento y el seguimiento médico
(21)
. Por ello, a pesar de no tratarse de un problema
de salud severo y de no presentar complicaciones vitales, existe un consenso cada
vez mayor en reconocer que estos pacientes tienen una calidad de vida peor que
la población no estreñida. Esta discapacidad está relacionada tanto con la esfera
emocional como con el bienestar físico y es comparable a la observada en otros
procesos crónicos, sean gastrointestinales o no
(22)
.
Algoritmo diagnóstico-terapéutico
Historia clínica y
exploración física
Signos/
síntomas
de alarma
Exploraciones
complementarias / remitir
a especialista digestivo
Estreñimiento
funcional
¿Impactación fecal?
Remitir a
especialista
digestivo
PEG+EL; PEG vía oral
Hábitos
Diario
Revaluar a las 2 semanas
¿Mejoría?
Continuar tratamiento de
mantenimiento (mínimo 2 meses)
y disminución progresiva
Insistir hábitos y dieta con fibra
Valorar dosis
Valorar impactación
Valorar signos/
síntomas alarma
Exploraciones
complementarias / remitir
a especialista digestivo
Sí
No
No eficaz
Eficaz
Sí No
No
Sí
No mejoría
Recaída
No
Desimpactar
preferentemente con
PEG+EL; PEG vía oral
(+/-) E

Estreñimiento en pediatría 27
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29
Estreñimiento crónico en adultos
Dr. Enrique Peña Forcada
Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Integrado Pío XII, Almanzora. Castellón
Diagnóstico del paciente con estreñimiento crónico (EC)
ANAMNESIS
Si queremos recordar una máxima médica que se aprende en los libros de patolo-
gía general, siempre se nos dice que “una buena anamnesis nos aporta el 70% del
probable diagnóstico de la patología por la que consulta el paciente”.
Ante un paciente con EC, lo primero que deberemos hacer en la consulta es tratar
de distinguir entre un EC funcional y un estreñimiento secundario a otras causas.
Para ello es fundamental una buena anamnesis que recoja desde cuándo em-
pezaron los síntomas, si los relaciona con algo en concreto (toma de fármacos,
por ejemplo), sus características, si se modifican por algo y si aparecen criterios
de alarma asociados que puedan hacer sospechar que su origen está en alguna
patología orgánica que deba estudiarse más a fondo. Estos síntomas de alarma
son (tabla 1): aparición después de los 50 años de edad, estreñimiento con em-
peoramiento progresivo o modificación de sus características, cambio en el calibre
de las heces, síntomas sugestivos de sangrado rectal (anemia, rectorragia, palidez
cutáneo-mucosa, melenas…), síntomas obstructivos, pérdida de peso no justificable,
masa palpable abdominal o rectal, dolor abdominal nocturno que despierta al pa-
ciente y antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer
(1, 2)
.
Así pues, en la anamnesis, como hemos comentado ya anteriormente, recogere-
mos datos aparte de los relativos a los síntomas de alarma, como son: momento
de inicio de los síntomas y características de estos síntomas (dolor abdominal,
estreñimiento y características de las heces, distensión abdominal, aparición o no
de sensación nauseosa acompañante…), modificación (alivio o empeoramiento) de
los síntomas con determinadas acciones (deposición, decúbito, ejercicio…), la exis-
tencia o no de síntomas de alarma asociados, como acabamos de ver más arriba,
y preguntaremos por la existencia o no de causas que pudieran desencadenar un
estreñimiento (toma de fármacos, enfermedades metabólicas o neurológicas aso-
ciadas, otros trastornos digestivos...), tal y como aparecen en la tabla 2.

Estreñimiento
30
Tabla 1. Signos y síntomas de alarma en el estreñimiento crónico
 Aparición por encima de los 50 años de edad.
 Modificación de sus características, empeoramiento progresivo, etc.
 Síntomas de sangrado asociados (anemia ferropénica no explicada,
rectorragias, palidez cutáneo-mucosa, melenas).
 Síntomas obstructivos (ruidos abdominales de lucha, vómito o aliento
fecaloideos, distensión abdominal exagerada y timpanismo abdominal
exagerado).
 Pérdida de peso sin causa justificada.
 Palpación de una masa abdominal o rectal.
 Dolor abdominal de características nocturnas que despiertan al paciente.
 Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o cáncer.
Fuente: ela boración propia del au tor.
Tabla 2. Factores relacionados con la aparición de estreñimiento
Fármacos
Antidepresivos, antihistamínicos, diuréticos, antiparkinsonianos, antipsicóticos,
antiepilépticos, calcioantagonistas, AINE, AAS, antiespasmódicos, opiáceos,
simpaticomiméticos.
Enfermedades endocrino-metabólicas
IRC, DM, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, porfiria, uremia, neoplasia
endocrina múltiple, hipercalcemia, hipopotasemia, hipermagnesemia,
deshidratación.
Trastornos neurológicos
Neuropatía autonómica, enfermedad cerebrovascular asociada, demencias, EM,
EP, patología raquídea.
Trastornos psiquiátricos
Depresión, estrés, trastornos de la personalidad, anorexia.
Miopatías
Amiloidosis, dermatomiosistis, esclerodermia, esclerosis sistémicas, patología
cardiaca, inmovilidad.
Factores dietéticos
Depleción de líquidos, dietas severas, bajo consumo de fibras.

Estreñimiento crónico en adultos 31
Descartada la aparición de síntomas o signos de alarma asociados y descartados
también la probable relación de otros factores como desencadenantes de este
estreñimiento, tal y como se ha visto en la tabla 2, nos centraremos en las caracte-
rísticas clínicas de este, a fin de poder valorar si pertenece a un EF y, en este caso,
su tipo o si se corresponde con un síndrome de intestino irritable del subtipo de
predominio de estreñimiento. Para mejor comprensión de los criterios diagnósticos
de ambos se recogen en las tablas 3 y 4.
Tabla 3. Criterios diagnósticos de Roma III para EC
1. Deben aparecer dos o más de los siguientes:
 Esfuerzo defecatorio.
 Heces grumosas o duras.
 Sensación de evacuación incompleta.
 Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal.
 Necesidad de maniobras manuales para facilitar la deposición.
Todo esto debe aparecer en, por lo menos, el 25% de las deposiciones.
 Menos de tres deposiciones semanales.
2. Raramente se producen deposiciones sin el uso de laxantes.
3. No existen criterios suficientes para el diagnóstico del síndrome de
intestino irritable (SII) (tabla 4).
4. Los síntomas deben estar presentes, por lo menos, durante 6 meses y
presentar los criterios diagnósticos los 3 meses previos al diagnóstico.
Fuente: toma do de referencia 4.
Tabla 2. Factores relacionados con la aparición de estreñimiento
(continuación)
Factores dietéticos
Depleción de líquidos, dietas severas, bajo consumo de fibras.
Patología obstructiva
Tumor colorrectal, estenosis intestinales, diverticulosis, compresión por otros
tumores, fisura anal, megacolon, rectocele, defectos posquirúrgicos.
Patología gastrointestinal
SII, hemorroides o fisuras, síndrome del elevador del ano, proctalgia fugax,
abscesos, rectocele, vólvulos, prolapso rectal.
AINE: antiinflamato rios no esteroideos; AAS: á cido acetil salicílico; IRC : insufici encia renal cr ónica; DM: diabetes mellitus;
EM: esclerosis múltiple; EP: enfermedad de Parkinson; SII: síndrome del intestino irritable.
Fuente: adap tado de ref erencia 3.

Estreñimiento
32
Forma y consistencia de las deposiciones
Pueden ser muy variadas (figura 1: escala de Bristol)
(5)
y aparecer desde las heces
pequeñas y duras (forma caprina), pasando por aquellas más formadas, las acinta-
das o las de consistencia más blanda. Nos van a orientar sobre el probable origen
del estreñimiento; así pues, los tipos 1 y 2 nos orientan hacia un enlentecimiento
del tránsito colónico como origen del estreñimiento, pero este también puede de-
berse a una falta de relajación del esfínter anal o a un problema de la musculatura
del suelo pélvico, para lo cual deberemos realizar una serie de pruebas diagnósti-
cas que desarrollaremos en el apartado siguiente.
Los criterios diagnósticos de Roma III para los trastornos funcionales de la defeca-
ción se resumen en la tabla 5.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Atenderemos especialmente a los signos que nos sugieran organicidad, como pu-
dieran ser la existencia de enfermedades sistémicas (palidez, ictericia cutáneo-mu-
cosa, ensanchamiento del cuello), la sospecha de tumoraciones abdominales (me-
diante la palpación abdominal sistemática y la exploración recto-anal, incluyendo
un tacto rectal para poder descartar la existencia de fisuras, hemorroides, abscesos
o tumoraciones en esa zona y poder determinar también la dinámica del periné
durante el esfuerzo defecatorio, así como hallar estenosis del canal anal o cambios
en el tono del esfínter).
Tabla 4. Criterios diagnósticos de síndrome de intestino irritable (SII)
Molestia abdominal o disconfort por lo menos 3 días al mes, en los últimos 3
meses, asociados a dos o más de los siguientes:
1.
Aparición de los síntomas asociados a un cambio en la consistencia de las
deposiciones.
2.
Aparición de los síntomas asociados a un cambio en la frecuencia de las
deposiciones.
3.
Mejoría de los síntomas con la defecación.
Los criterios deben estar presentes por lo menos los últimos 3 meses antes
del diagnóstico y haber comenzado por lo menos 6 meses previamente al
momento diagnóstico.
Fuente: toma do de referencia 4.

Estreñimiento crónico en adultos 33
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En principio, en todo paciente en el que tras una anamnesis completa y una explo-
ración física adecuada se sospeche un estreñimiento funcional, no serán necesa-
rias pruebas complementarias al respecto y se le ofrecerá un tratamiento de inicio,
quedando la realización de pruebas complementarias a la espera de los resultados
que se obtengan con este tratamiento u otros que puedan plantearse.
Analítica
Ante un estreñimiento, siempre debemos descartar determinadas patologías de
elevada prevalencia, como son el hipotiroidismo (patología de diagnóstico muy fre-
cuente en las consultas de Atención Primaria, sobre todo en mujeres). Los estudios
analíticos (hemograma, calcio, electrolitos, glucosa y hormonas tiroideas) son útiles
en estos casos y en algunos pacientes con clínica o síntomas de alarma o sospecha
de patología orgánica de algún tipo como origen del estreñimiento.
Radiografía de abdomen simple
En principio tampoco es necesaria en estos casos. Se puede solicitar en caso de la
persistencia de síntomas o síntomas sugestivos de patología orgánica subyacente.
Puede ayudarnos a descartar la presencia de megacolon, niveles hidroaéreos o de
masas fecales.
Tabla 5. Criterios diagnósticos de Roma III para trastornos
funcionales de la defecación
1.
El paciente debe cumplir los criterios de EF (tabla 3).
2.
Debe cumplir dos de los siguientes criterios:

Evidencia de evacuación incompleta mediante la expulsión de balón o
imágenes radiológicas.

Evidencia de contracción inadecuada de la musculatura del suelo pélvi-
co o una relajación menor del 20% de la basal del esfínter, confirmada
mediante manometría, radiología o electromiografía.

Evidencia de propulsión insuficiente mediante manometría o radiología.
Estos criterios deben estar presentes durante los últimos 3 meses y haber
aparecido, por lo menos, 6 meses antes del momento diagnóstico.
Fuente: toma do de referencia 4.

Estreñimiento
34
Enema opaco
Desplazada actualmente por la endoscopia, puede realizarse como alternativa a
esta en pacientes que demuestran no tener tolerancia a la endoscopia o negativa
a realizarla o contraindicación para ella.
Tránsito gastrointestinal
En caso de sospecha de patología intestinal (obstrucción).
Colonoscopia
No debe hacerse a todo paciente aquejado de clínica de estreñimiento. Debe estar
limitada a aquellos pacientes con clínica de alarma asociada a los síntomas de
estreñimiento (tabla 1), a los pacientes con antecedentes familiares de cáncer de
colon o enfermedad inflamatoria intestinal y a aquellos pacientes en los que han
cambiado las características generales de su estreñimiento habitual
(2, 6)
.
Pruebas para el estudio funcional del estreñimiento
Estudio del tránsito colónico
Está indicado en pacientes que no responden a tratamientos iniciales con fibra y/o
laxantes.
Permite diferenciar un estreñimiento por retraso del tránsito en el colon derecho
(inercia colónica), pacientes con retraso en el rectosigma (defecación obstructiva) y
pacientes con tránsito normal. Durante el tiempo que dura el estudio se ingiere una
dieta con fibra, pero no se deben de tomar laxantes.
El estudio se puede realizar mediante una radiografía simple con marcadores ra-
dioopacos o bien con medicina nuclear, que queda relegada a la investigación por
su elevado coste. El paciente debe ingerir cápsulas con marcadores en su interior y
posteriormente, a las 120 horas (2 días), se realizan radiografías para medir el tiempo
de tránsito por los distintos segmentos del colon. Se considera normal un tiempo
de tránsito colónico de menos de 72 horas, y por segmentos, hasta 22 horas en el
colon derecho, 37 horas en el izquierdo y en el rectosigma. Se considera que hay
un tránsito enlentecido cuando un 20% de los isótopos están distribuidos por todo
el marco colónico; si por el contrario estos se encuentran en la zona del rectosigma,
podremos sospechar una disinergia pélvica como causa del estreñimiento
(7, 8 )
.
Manometría anorrectal
Estudia la presión del esfínter anal en reposo, la contracción voluntaria del esfínter
anal externo, el reflejo anal, la sensibilidad rectal y la relajación de los esfínteres du-

Estreñimiento crónico en adultos 35
rante la defecación, con el paciente en posición lateral izquierda, por lo que puede
detectar tanto alteraciones sensitivas como motoras en la zona anorrectal durante
la defecación, y puede diferenciar entre la existencia de una contracción paradójica
del ano, un defecto en la relajación anal, o ambas patologías conjuntamente, así
como la alteración de la sensibilidad rectal y la distensibilidad, que son hallazgos
que suelen estar siempre presentes
(9, 10)
.
Prueba de expulsión de balón
Evalúa el tiempo de expulsión de un balón de látex relleno de 50 a 100 ml de so-
lución salina insertado en el recto y en posición de sentado. La expulsión de este
debe realizarse entre 1 a 5 minutos como máximo tras la introducción del balón
en el recto
(11, 12)
.
Defecografía
Consiste en la realización de radiografías durante la defecación en una silla radio-
transparente tras la inserción en el recto de una determinada cantidad de bario.
Su utilidad consiste en detectar alteraciones en el suelo pélvico como el origen
del estreñimiento (por debilidad de la musculatura pélvica o un ángulo anorrectal
anómalo) u otras alteraciones que puedan favorecer un estreñimiento (un rectocele
o un prolapso rectal). Está indicada en pacientes con estreñimiento funcional sin
respuesta a un tratamiento y con retraso del tiempo de tránsito colónico izquierdo
o sigmoideo y manometría anorrectal normal
(13 -15)
.
Complicaciones del estreñimiento crónico
Las complicaciones del estreñimiento crónico son muchas (tabla 6); las más im-
portantes son: las hemorroides por esfuerzo defecatorio y las fisuras anales, la
incontinencia fecal “por rebosamiento”, el prolapso de diversos órganos adyacentes
(vejiga, recto, útero y vagina), la impactación fecal y la obstrucción intestinal, y la
perforación intestinal y la peritonitis como consecuencias últimas y más graves
derivadas de la obstrucción intestinal
(16)
.
Tratamiento de la impactación fecal
Es sin duda la complicación más frecuente en pacientes que asocian otras co-
morbilidades, como son ancianos, encamados, pacientes neurológicos o patología
asociada del suelo pélvico.

Estreñimiento
36
El tratamiento de la impactación fecal es variado:
�
Uso de laxantes orales. PEG es el único laxante que tiene indicación en
impactación fecal. Se deben diluir 8 sobres de compuesto en 1 litro de
agua a tomar a lo largo del día, durante no más de 3 días seguidos.
�
Maniobras digitales, realizando masajes circulares en la pared anal para
estimular la relajación del esfínter anal interno y activar la acción motora
del recto. Esta técnica no estará indicada en pacientes con alteraciones
de la inervación perineal o afectación neurológica grave general.
�
La evacuación manual, que consiste en la extracción del contenido fecal
con los dedos. Estas dos técnicas pueden ayudarse de maniobras de
Valsalva por parte del paciente, siempre que este no tenga impedimento
para ello (pacientes con afectación neurológica grave general).
�
Aplicación de laxantes vía rectal o enemas de irrigación que actúen por
irritación y estimulación local, lubrificación o hidratación de las heces.
Tratamiento del estreñimiento funcional
MEDIDAS GENERALES
(17)
Aunque no hay evidencia científica fuerte al respecto de las medidas generales,
debemos atender a determinados consejos que nos puedan ser útiles para evitar
en la medida de lo posible el estreñimiento y sus síntomas, como son:
�
Hacer ejercicio de forma regular.
�
Beber una media de 1,5 a 2 litros de agua al día.
Tabla 6. Complicaciones del estreñimiento funcional
 Hemorroides.
 Fisuras anales.
 Incontinencia rectal por rebosamiento (deposiciones líquidas).
 Prolapso de diversos órganos (vejiga, recto, útero, vagina).
 Impactación fecal.
 Obstrucción intestinal.
 Perforación intestinal y peritonitis.
Fuente: ela boración propia del au tor.

Estreñimiento crónico en adultos 37
�
Tratar de tener un buen hábito defecatorio. El mejor momento para una
adecuada evacuación es tras las comidas principales y, sobre todo, después
del desayuno. Sin hacer excesivos esfuerzos, estar en el baño sentado y
relajado durante 1 a 1,5 minutos para ver si así se desencadena el reflejo de
la defecación. Si tras este tiempo no se provoca, trataremos de repetir esto
después del almuerzo o comida. Si se consigue la defecación, perfecto, y, si
no, hasta después de la cena. Evidentemente, si hay entre estos periodos
sensación de evacuación, no debemos retenerla y acudiremos al servicio.
�
Evitar los alimentos excesivamente condimentados y flatulentos (pimien-
tas, especias varias, cebolla, lechuga, coles y derivados de esta, alcacho-
fas, alubias…), ya que, por lo menos, con ello mejoraremos o evitaremos
que los síntomas de dolor y distensión abdominal por retención de ga-
ses sean más intensos.
LA FIBRA
La podemos consumir de dos maneras: en la dieta y como complementos alimen-
ticios de fibra (laxantes).
Incluso con todas las recomendaciones de las distintas sociedades en las que se
recomienda como primera línea de tratamiento el aumento del consumo de fibra, la
evidencia respecto de esta medida es verdaderamente limitada
(18, 19)
.
El aumento del consumo de fibra en la alimentación debe hacerse de forma es-
calonada y hasta un máximo diario de 20 a 30 g para evitar que los síntomas de
distensión y dolor abdominal no aumenten en vez de mejorarse
(20)
.
�
Fibra soluble: en diversos estudios, la fibra soluble (en su mayoría realiza-
dos con
psillyum
) demuestra ser mejor que placebo en la mejoría global
de los síntomas del estreñimiento (dolor y dificultad a la defecación,
consistencia de las heces, sensación de evacuación incompleta, mejoría
de la sensación de distensión y de obstrucción), además del aumento
del número de deposiciones semanales
(19, 21, 23, 24)
.
�
Fibra insoluble: las evidencias son contradictorias. Si bien en algún estu-
dio se habla de beneficios con este tipo de fibra, hablan más en contra
del hallazgo de beneficios respecto de los síntomas de estreñimiento y
no a favor de la mejoría de estos, así como incluso de un empeoramien-
to de los mismos, por aumento de la fermentación de estos en el colon,
provocando más dolor abdominal, distensión, etc.
(18, 22)
.

Estreñimiento
38
Tabla 7. Tipos de laxantes
Efecto
principal Dosis
Efectos
secundarios
más frecuentes
Formadores
de bolo
Ablandamiento
de las heces.
Psillyum
(7 g).
Metilcelulosa (4-6 g).
Poco frecuentes y
leves. Flatulencia,
hinchazón,
distensión abdominal
(raramente
obstrucción mecánica
de esófago y/o colon).
Osmóticos Ablandamiento
de las heces.
Efecto
rectoanal,
ablanda y
lubrifica las
heces.
Polietilenglicol (PEG)+EL
de 1 a 3 dosis/día.
Lactulosa (15-60 ml).
Sorbitol al 25%
(120 m l ).
Glicerina (3 g vía rectal).
Distensión abdominal,
flatulencia, calambres
abdominales
y alteraciones
electrolíticas.
Emolientes Ablandamiento
de heces.
Vaselina líquida
(15 -40 ml) .
Docusato de sodio
(100 mg/12 h).
Docusato de calcio
(240 mg/24 h).
Neumonía lipoidea.
Hepatotoxicidad.
Dolor abdominal.
Salinos Heces líquidas. Sulfato de magnesio (15 g).
Fosfato sódico (10 g).
Hipermagnesemia e
hiperpotasemia.
LOS LAXANTES
En asociación con las distintas medidas generales detalladas más arriba, son el pri-
mer paso para el tratamiento del estreñimiento. Los distintos fármacos laxantes y su
efecto principal se resumen en la tabla 7. Como primer paso elegiremos los laxan-
tes formadores de bolo (
psillyum
o metilcelulosa) como adyuvante a las medidas
dietéticas. Si con estos no se obtiene mejoría, la siguiente opción sería pasar a los
osmóticos o asociarlos. De entre los osmóticos, la mayor evidencia en efectividad la
soporta el polietilenglicol (grado IA)
(25-28)
.

Estreñimiento crónico en adultos 39
Tabla 7. Tipos de laxantes
(continuación)
Efecto
principal Dosis
Efectos
secundarios
más frecuentes
Estimulantes Heces líquidas.
Heces blandas o
semilíquidas.
Aceite de ricino
(15 -60 ml) .
Fenolftaleína
(60-100 ml).
Bisacodilo
(30 mg).
Antraquinonas
Cáscara
sagrada
(1 ml ).
Dantron
(75-100 mg).
Buena tolerancia en
general.
Disconfort abdominal,
alteraciones
electrolíticas,
melanosis coli.
Activadores de los
canales del cloro
Activan canal
de cloro tipo 2,
aumentan la
secreción de
líquido intestinal.
Lubiprostona. Cefalea, náuseas y
diarrea.
Agonistas
serotoninérgicos
Efecto
procinético.
Prucaloprida
(1 a 4 mg al día).
Náuseas, diarrea
y dolor abdominal,
cefalea, mareos,
malestar general,
polaquiuria.
Activadores de la
guanilato ciclasa
Aumento
intracelular del
cloruro y de la
secreción de
bicarbonato.
Linaclotida Diarrea dosis-
dependiente, dolor
abdominal, distensión
o flatulencia.
Fuente: ela boración propia del au tor.
FÁRMACOS SECRETAGOGOS: PRUCALOPRIDA, LUBIPROSTONA Y LINACLOTIDA
Actualmente existen nuevos fármacos para el tratamiento de los pacientes con una
sintomatología refractaria a los tratamientos convencionales y que alteran la calidad
de vida de estos pacientes.

Estreñimiento
40
�
Prucaloprida: es un agonista selectivo 5-HT4, con actividad procinética,
por lo que acelera el tránsito colónico
(30)
.
�
Lubiprostona: derivado de la prostaglandina E1. Es un activador selectivo
de los canales del cloro, lo que provoca secreción líquida al interior de la
luz intestinal, con lo que mejora la motilidad y el tránsito.
�
Linaclotida: actúa a nivel periférico, en los receptores de la guanilato
ciclasa C (GC-C) localizados en la superficie del epitelio intestinal, pro-
voca un aumento intracelular del cloruro y de la secreción de bicarbo-
nato
(31, 32)
.
Todos estos fármacos han demostrado, en diferentes estudios, efectividad para el
tratamiento del estreñimiento crónico, si bien en España, linaclotida solo tiene la
indicación para el tratamiento del síndrome del intestino irritable en el subtipo de
estreñimiento.
BIOFEEDBACK
Es el tratamiento de elección para cuando se demuestra como causa del estreñi-
miento la existencia de una disinergia de suelo pélvico. Consiste en la realización
de determinados ejercicios por parte del paciente, que se realizan en determinadas
sesiones en la consulta médica, así como en casa entre estas sesiones clínicas,
para aprender a identificar los músculos que intervienen en la defecación y poder
así relajarlos en el momento de esta.
LA CIRUGÍA
La cirugía es un apartado que debe reservarse para los casos más graves y re-
fractarios al tratamiento médico y en los que la calidad de vida del individuo está
seriamente afectada
(33)
.
ANTIDEPRESIVOS Y OTRAS TERAPIAS CONDUCTUALES
Dado que en los trastornos funcionales se asocian con frecuencia numerosas pato-
logías (comorbilidades) en la esfera psicológica del paciente (migrañas, cefaleas ten-
sionales, síndrome del dolor pélvico, fibromialgia…)
(34)
y, aunque no haya demasiada
evidencia al respecto, parece ser que la práctica de determinados ejercicios suaves
como el yoga o la meditación pudieran ayudar a mejorar la percepción de los sínto-
mas en estos pacientes. Como tratamiento adyuvante podríamos asociar fármacos
antidepresivos, los cuales sí tienen cierta evidencia en otros trastornos funcionales,

Estreñimiento crónico en adultos 41
como es el síndrome del intestino irritable. La amitriptilina a dosis de 10 mg/día o la
paroxetina a dosis de 20 mg/día, parecen favorecer una menor percepción de los
síntomas asociados a este trastorno y, por lo tanto, mejorar la calidad de vida del
paciente
(35)
.
Algoritmo diagnóstico estreñimiento paciente adulto
Estreñimiento crónico
Anamnesis y exploración física
Diagnóstico del estreñimiento funcional
Normal Patológico
(existencia de criterios de alarma)
Sospecha de
estreñimiento funcional
(podemos valorar con TR
el esfínter anal y el periné)
Tratamiento sintomático
(dieta, medidas generales
y laxantes, espasmolíticos
si predomina el dolor
abdominal*)
Buen control de síntomas
Sí No
Continuar tratamiento y
controles periódicos en
consulta de AP
Derivar a digestivo
para estudio
Sospecha de
estreñimiento
secundario a otra
patología orgánica
Estudio de la
patología que causa el
estreñimiento
(si es un fármaco, valorar
suspender si se puede)
* Ver algoritmo siguiente, donde se especifica el tratam iento.

Estreñimiento
42
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Algoritmo terapéutico del estreñimiento funcional
en paciente adulto
Estreñimiento crónico funcional
Sin síntomas de alarma
Medidas higiénicas
Fibra dietética
Laxantes formadores de bolo o
espasmolíticos
o
asociaciones de varios de estos
Mala respuesta al tratamiento Buena respuesta al tratamiento
Laxantes osmóticos: (PEG+EL; PEG;
lactulosa)
+
Derivar digestivo para estudio
Tránsito colónico
enlentecido
Medidas generales:
Fibra y lactulosa
Laxantes osmóticos
(PEG+EL; PEG;
Lactulosa)
Lubiprostona/
prucaloprida/
colectomía
Disinergia de la
defecación
Medidas generales:
Biofeedback
±
L. estimulantes
±
Toxina botulínica
±
Colostomía
Tránsito colónico
normal
Medidas generales:
±
Fibra
±
Laxantes osmóticos
(PEG+EL; PEG;
Lactulosa)
±
Lubiprostona/
prucaloprida
Continuar tratamiento
Control por médico AP
Impactación
fecal
Tratamiento con
PEG+EL

Estreñimiento crónico en adultos 43
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47
Estreñimiento en el anciano
Dr. Pedro Gil Gregorio
Jefe Servicio de Geriatría. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid
El estreñimiento crónico constituye uno de los trastornos gastrointestinales más frecuentes
en la sociedad, y adquiere especial importancia en la población anciana. Precisar una defi-
nición clara resulta verdaderamente difícil, y de hecho se trata de un tema que de manera
recurrente aparece como objeto de estudio y discusión en simposios, congresos y mesas
redondas.
El inevitable proceso de envejecer se acompaña de una serie de cambios en el organismo
que provocan que la respuesta a la enfermedad en el paciente geriátrico sea algo particular y
diferente. Los escasos estudios (longitudinales) que analizan los cambios que acontecen como
consecuencia simplemente del paso de los años, es decir, el envejecimiento fisiológico, indi-
can y demuestran que la función colorrectal no está afectada significativamente por la edad.
La función del colon parece estar más influenciada por factores asociados con el envejeci-
miento (por ejemplo, las enfermedades crónicas, la inmovilidad, las condiciones neurológi-
cas, psiquiátricas y los medicamentos) que por el envejecimiento en sí mismo
(1)
.
No obstante, se pueden observar algunos cambios (tabla 1):
Tabla 1. Principales cambios en el intestino del anciano
 Atrofia de la mucosa.
 Atrofia glandular.
 Degeneración neuronal.
 Modificaciones en la flora
intestinal.
 Infiltración del corion.
 Hipertrofia de la muscularis
mucosae.
 Atrofia de la muscular.
 Aumento del tejido conjuntivo.
 Esclerosis arteriolar.
Fuente: elaboración propia.
�
Los cambios anatómicos del tracto gastrointestinal inferior pueden contribuir al
retraso en el tiempo de tránsito y a la disminución de contenido de agua en las
heces. El intestino pierde peso a partir de los 40 años de edad, por atrofia de la
pared secundaria a una pérdida proteica de la capa muscular. Sin embargo, la
secreción y la absorción se mantienen relativamente constantes
(2)
.

Estreñimiento
48
�
El tiempo de tránsito intestinal y la motilidad del colon son similares en ancianos
sanos y en adultos jóvenes
(3)
. En contraste, las personas de edad avanzada
con enfermedades crónicas diagnosticadas de estreñimiento tienen un tiem-
po de tránsito intestinal de 4 a 9 días (normal < 3 días), con un retraso en la
evacuación en la parte más baja del intestino grueso y el recto. Los pacientes
institucionalizados tienen tiempos de tránsito intestinal de hasta 3 semanas,
fundamentalmente en aquellos que se encuentran inmovilizados, siendo sus-
ceptibles de padecer incontinencia por rebosamiento
(4)
.
�
Relacionados también con la edad, hay que destacar las transformaciones neu-
rodegenerativas del sistema nervioso entérico, que pueden ser clave en los
cambios funcionales observados en pacientes de edad avanzada. Se ha ob-
jetivado que existe una pérdida del 37% de las neuronas entéricas en adultos
mayores de 65 años en comparación con los más jóvenes
(5)
. Se realizó un
estudio donde se analizó el número de células nerviosas presentes en el plexo
mientérico del intestino grueso usando preparaciones laminares de la muscular
externa en dos grupos de participantes de 20 a 35 y de más de 65 años. Se
comprobó que el número total de neuronas estaba reducido en los individuos
de mayor edad. Tanto el colágeno como las fibras elásticas eran más numero-
sos en los ganglios de los participantes de mayor edad. Los autores concluyeron
que la disminución de la densidad de neuronas asociada a la edad va acom-
pañada de un aumento aparente de los componentes fibrosos de los ganglios
mientéricos.
�
Las personas mayores presentan menores presiones del esfínter anal interno
(EAI) y una disminución de la fuerza muscular pélvica, así como cambios en la
sensibilidad rectal y en la función anal. Las mujeres, en particular, experimentan
una pérdida de fuerza mayor para apretar, especialmente después de la me-
nopausia y por las lesiones sufridas durante el parto vaginal
(6)
. Estos cambios
aumentan de forma importante el riesgo de padecer estreñimiento.
Gran síndrome geriátrico
Forma parte de los grandes síndromes geriátricos, un conjunto de cuadros habitual-
mente originados por la conjunción de enfermedades con una alta prevalencia en
los ancianos y que son, en muchas ocasiones, el origen de su incapacidad funcio-
nal o social en la población. Son la manifestación de muchas enfermedades, pero
también el principio de muchos otros problemas que debemos tener en cuenta
desde su detección para establecer una buena prevención de los mismos, ya que
los ancianos son pacientes con un peor estado de salud, presentan mayor comor-
bilidad y la mayoría se encuentran polimedicados, por lo que las complicaciones
pueden ser mucho más graves y complejas de resolver.

Estreñimiento en el anciano 49
El primer elemento para su clasificación como gran síndrome geriátrico es su
alta prevalencia e incidencia. El estreñimiento crónico es probablemente una
de las quejas más frecuentes en la práctica diaria de un médico, y aumenta
de forma especial en pacientes ancianos. Se calcula que las personas mayores
de 65 años realizan tres veces más consultas por dicho motivo que los adultos
jóvenes
(7)
.
En general, los estudios revisados muestran tasas de prevalencia que oscilan am-
pliamente entre un mínimo del 0,7% en la población pediátrica a un máximo del
81% en pacientes de edad avanzada hospitalizados
(8)
. En las residencias de ancia-
nos, la prevalencia del estreñimiento se sitúa entre el 44 y el 74%
(9)
.
Un segundo elemento característico de los grandes síndromes geriátricos es la
diversidad de causas. Entre los factores de riesgo que contribuyen de forma impor-
tante al estreñimiento, la literatura destaca 10 causas que además presentan una
elevada frecuencia en la población anciana (son conocidas como las 10 D): depre-
sión, drogas, disminución de la ingesta, demencia, disminución de la movilidad, de-
pendencia, disminución de la privacidad, enfermedad degenerativa, deshidratación
y disfunción defecatoria (tabla 2)
(10)
.
Tabla 2. Factores de riesgo del estreñimiento en el anciano
 Inmovilidad.
 Fármaco.
 Disminución de la ingesta.
 Depresión.
 Enfermedad
degenerativa.
 Demencia.
 Deshidratación.
 Dependencia.
 Disminución de la privacidad.
Fuente: elaboración propia.
Las causas del estreñimiento son múltiples y en la mayoría de los casos mal
entendidas. La literatura muestra mucho solapamiento y en ocasiones listas de
causas contradictorias. Además, pueden darse varias causas a la vez, lo que
debe tenerse en cuenta a la hora de plantear un diagnóstico y un tratamiento
adecuados.
En las tablas 3 y 4 se muestra un listado de fármacos y patologías directamente
relacionadas con la presencia de estreñimiento.

Estreñimiento
50
Tabla 3. Fármacos asociados a estreñimiento
Clase Ejemplo
Antagonista receptor 5HT3 Ondansetron
Analgésicos:
 Opiáceos
 Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Morfina
Ibuprofeno
Anticolinérgicos:
 Antidepresivos tricíclicos
 Antiparkinsonianos
 Antipsicóticos
 Espasmolíticos
 Antihistamínicos
Amitriptilina, nortriptilina
Benztropine
Clorpromazine
Diciclomina
Difenhidramina
Anticonvulsivantes Carbamazepina
Antihipertensivos:
 Calcioantagonistas
 Diuréticos
 Acción central
 Antiarrítmicos
 Betabloqueantes
Verapamilo, nifedipino
Furosemida
Clonidina
Amiodarona
Atenolol
Secuestradores de ácidos biliares Colestiramina, colestipol
Agentes que contienen cationes:
 Aluminio
 Calcio
 Bismuto
 Suplementos de hierro
 Litio
Antiácidos, sucralfato
Antiácidos, suplementos
Sulfato ferroso
Quimioterapia:
 Alcaloides de la vinca
 Agentes alquilantes
Vincristina
Ciclofosfamida
Miscelánea Sulfato de bario, resinas de
poliestireno
Fármacos endocrinos Pamidronato y ácido alendrónico
Simpaticomiméticos Terbutalina, efedrina
Otros antidepresivos Inhibidores de monoaminooxidasa
Otros antipsicóticos Clozapina, haloperidol, risperidona
Otros antiparkinsonianos Dopamina
Modificado de Bar ucha, et al. (29).

Estreñimiento en el anciano 51
Otro aspecto característico de los grandes síndromes geriátricos son sus repercusio-
nes sociales y económicas. En este sentido, las altas tasas de prevalencia, el coste
económico y las repercusiones negativas sobre la calidad de vida y el estado de
salud hacen del estreñimiento un importante problema de salud pública. Los costes
económicos significativos asociados con el tratamiento del estreñimiento surgen
debido a los costes directos asociados con la evaluación y el tratamiento, así como
los costes indirectos
(11)
. Los costes a largo plazo del estreñimiento se pusieron en
relieve en un estudio realizado por Choung y colaboradores, en el que objetivaron
que los costes médicos directos fueron el doble que en los de los controles durante
un periodo de 15 años (63.591 versus 24.529 dólares)
(12)
. Los autores observaron
que las mujeres con un diagnóstico de estreñimiento hacen un uso mayor de todo
tipo de servicios, desde las consultas externas de las visitas al servicio de urgencias.
Tabla 4. Comorbilidad y estreñimiento
Obstrucción mecánica:
 Cáncer de colon.
 Compresión extrínseca por
lesiones malignas.
 Megacolon.
 Estenosis por divertículos o
isquémica.
 Rectocele.
 Anomalías posquirúrgicas.
 Fisura anal.
Metabolopatías:
 Diabetes mellitus.
 Hipotiroidismo.
 Hipercalcemia.
 Hipopotasemia.
 Hipomagnesemia.
 Uremia.
 Intoxicación con metales
pesados.
Miopatías:
 Amiloidosis.
 Esclerodermia.
Neuropatías:
 Parkinson.
 Lesión o tumor medular.
 Esclerosis múltiple.
 Enfermedad cerebrovascular.
Otras enfermedades:
 Depresión.
 Enfermedad degenerativa
osteoarticular.
 Neuropatía autonómica.
 Deterioro cognitivo.
 Inmovilidad.
 Cardiopatía.
Fuente: elaboración propia.

Estreñimiento
52
Así es comprensible que el estreñimiento directa e indirectamente contribuya a un
elevado uso de recursos sanitarios.
Finalmente, el estreñimiento afecta a la calidad de vida, incrementa el dolor, favore-
ce la presencia de incontinencia fecal, desarrollo de úlceras, fecalomas e impacta-
ción fecal, incluso se ha asociado a agresividad verbal e incluso física
(13)
.
Diagnóstico
Los pacientes con estreñimiento crónico pueden presentar diferentes síntomas. Es
importante determinar la queja del paciente con respecto a lo que quieren decir
con estreñimiento, ya que no existe un estándar de referencia y los síntomas que
presentan son esenciales, pero no siempre reales.
Dentro del diagnóstico destacaremos por su especial importancia en población
anciana las siguientes consideraciones:
ANAMNESIS
Debe llevarse a cabo una historia clínica cuidadosa y una exploración física meticu-
losa, pues son fundamentales para establecer la etiología más probable, descartar
las causas secundarias y conocer la severidad del cuadro
(14)
. Se debe realizar una
valoración funcional completa (grado de dependencia y movilidad, alteraciones en
la cognición y el estado de ánimo) y farmacológica (anticolinérgicos, calcioanta-
gonistas, analgésicos opioides, sales de hierro y diuréticos, entre otros), la historia
debe incluir una evaluación de la frecuencia de las deposiciones, la consistencia y
el tamaño de las heces, el grado de esfuerzo durante la defecación y la ausencia
de deseo defecatorio.
Es importante realizar una historia dietética, evaluando la cantidad de comidas
que se realizan al día y la cantidad de fibra y agua que se ingiere. Por último, es
importante realizar una historia funcional y social, con énfasis en la situación actual
del paciente, como vivir solo, estar institucionalizado o si tiene que superar barreras
arquitectónicas.
Las escalas para valorar el grado de estreñimiento son importantes y necesarias,
pues permiten objetivar el estreñimiento antes y después de una intervención y
facilitan las comparaciones entre diferentes grupos de trabajo. Existen varias, como
la de la Clínica Cleveland (tabla 5), que cuantifica el estreñimiento global, y el
ODS
Score
(Longo) o la de Altomare, que cuantifican la defecación obstructiva.

Estreñimiento en el anciano 53
Tabla 5. Escala de estreñimiento de Wexner (Clínica Cleveland)
Síntoma Puntuación
Frecuencia de movimientos intestinales
Una-dos veces durante 1 o 2 días
Dos veces por semana
Una vez por semana
Menos de una vez por semana
Menos de una vez por mes
0
1
2
3
4
Dificultad: dolor con el esfuerzo defecatorio
Nunca
Rara vez
Algunas veces
Usualmente
Siempre
0
1
2
3
4
Sensación de evacuación incompleta
Nunca
Rara vez
Algunas veces
Usualmente
Siempre
0
1
2
3
4
Dolor abdominal
Nunca
Rara vez
Algunas veces
Usualmente
Siempre
0
1
2
3
4
Tiempo: minutos en el baño
Menos de 5
5-10
10-20
20-30
> 30
0
1
2
3
4
Tipo de asistencia
No requiere
Laxantes estimulantes
Digitación o enemas
0
1
2

Estreñimiento
54
Tabla 5 . Escala de estreñimiento de Wexner (Clínica Cleveland)
(continuación)
Síntoma Puntuación
Intentos fallidos de evacuación al día
Nunca
1-2
3-6
6-9
> 9
0
1
2
3
4
Duración del estreñimiento en años
0
1-5
5-10
10-20
> 20
0
1
2
3
4
Modificado de: Aga chan F, Chen T, Pfeifer J, Reissman P, Wexner SD. A constipation scorting system to simplify e valuation
and Management of Cons tipated Patients. Dis Colon Rec tum 1996; 39:681-885.
EXPLORACIÓN
Es imprescindible realizar un examen anorrectal minucioso, objetivando erosiones
cutáneas, cicatrices, fisuras anales o hemorroides. Se puede explorar el tono del
esfínter y el grado de contracción voluntaria. Así mismo, se deben buscar las alte-
raciones que se asocian con defecación obstructiva (como, por ejemplo, rectocele,
enterocele o síndrome de periné descendente).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En general, el rendimiento de los estudios diagnósticos es bajo y el tratamien-
to debe ser individualizado, haciendo énfasis en la mejora de los síntomas. Se
realizarán en aquellos pacientes que continúan teniendo síntomas persistentes
a pesar del tratamiento médico o en aquellos con signos de alarma (rectorragia,
hematoquecia, anemia, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, pérdida de
peso no intencional). Entre ellas se incluyen: análisis de sangre, enema de bario,
colonoscopia, velocidad de tránsito intestinal, gammagrafía de evacuación cólica,
manometría anal con prueba de expulsión del balón, videodefecografía y cápsula
de motilidad inalámbrica.

Estreñimiento en el anciano 55
Complicaciones
El estreñimiento constituye un trastorno que afecta a un alto porcentaje de pa-
cientes y, si no es tratado a tiempo, puede ocasionar consecuencias graves en la
salud. Esto adquiere aún mayor importancia en la población anciana, ya que son
pacientes con un peor estado de salud, presentan mayor comorbilidad y la mayoría
se encuentran polimedicados, por lo que las complicaciones pueden ser mucho
más graves y complejas de resolver.
Si bien es importante estar atento a los síntomas o signos del estreñimiento y sa-
ber cuáles son las causas que producen este trastorno, es imprescindible conocer
cuáles pueden ser las consecuencias y complicaciones derivadas de esta patología.
IMPACTACIÓN FECAL
La impactación fecal es una acumulación de heces endurecidas y compactas que
el paciente no es capaz de expulsar espontáneamente. Este proceso suele acon-
tecer con mayor frecuencia en ancianos inmovilizados e institucionalizados. La lo-
calización más frecuente es a nivel de la ampolla rectal (70% de los casos de fe-
caloma), seguida del sigma (20%) y el colon proximal (10%). Además de una menor
movilidad, otros factores que pueden desencadenar la impactación fecal son: en-
fermedades neurológicas (Parkinson, demencias, ictus), fármacos (anticolinérgicos,
opioides), deshidratación e hiponatremia
(15)
. El tratamiento del fecaloma consiste
en la desfragmentación manual y mediante la aplicación de enemas de limpieza
posterior a su desfragmentación para terminar de evacuar el recto y segmentos su-
periores del colon. No hay que olvidar que el estreñimiento subyacente requerirá un
tratamiento farmacológico posterior. Otra opción terapéutica es la administración de
polietilenglicol (PEG) en dosis de 8 sobres/día disueltos en 1 litro de agua, siempre
y cuando el paciente pueda tolerar este tipo de preparación que, en cualquier caso,
no debe sobrepasar las 72 horas.
HEMORROIDES
Su prevalencia exacta es difícil de determinar, ya que en muchos casos cursan de
forma asintomática, pero llega a alcanzar al 50% en pacientes mayores de 60 años,
sin que haya distinción entre sexos. Entre los factores que predisponen a esta pa-
tología destaca el estreñimiento crónico, ya que el esfuerzo defecatorio supone un
aumento de presión en el sistema venoso portal que se transmite directamente al
plexo hemorroidal superior, ocasionando la aparición de hemorroides. El tratamien-
to comienza por recomendaciones higiénico-dietéticas y pomadas con anestésicos

Estreñimiento
56
tópicos. En caso de refractariedad, el dobesilato cálcico por vía oral proporciona
buenos resultados. Si todas las medidas fracasan, será necesario consultar con el
cirujano
(16)
.
VÓLVULO DE COLON
Es una torsión o rotación anómala de un tramo del intestino (habitualmente el
sigma) que origina una obstrucción intestinal e isquemia por estrangulación mesen-
térica. La clínica cursa con dolor abdominal cólico, distensión abdominal y ausencia
de emisión de gas y heces. El diagnóstico se confirma con la radiografía simple de
abdomen, donde se evidencia la dilatación del colon, dando la imagen típica en
“grano de café”. El tratamiento inmediato consiste en la desvolvulación endoscópi-
ca, que además permite objetivar si hay necrosis de la mucosa, ya que en este caso
es necesaria la resección urgente del tramo afecto
(17)
.
MEGACOLON IDIOPÁTICO
Representa la parte final de un estreñimiento crónico por tránsito lento, en la que el
colon sufre una dilatación superior a 5,5 cm. La clínica cursa con un aumento en la
severidad del estreñimiento, asociado a más o menos dolor y distensión abdominal.
El diagnóstico es básicamente radiológico. Se han propuesto como criterios radio-
lógicos un diámetro del rectosigma mayor de 6,5 cm, un diámetro del colon ascen-
dente mayor de 8 cm y un diámetro del ciego mayor de 12 cm
(18)
. El tratamiento de
la fase aguda consiste en aspiración nasogástrica y colonoscopia descompresiva,
salvo si hay sospecha de perforación, ya que el tratamiento es quirúrgico. En la fase
crónica, el tratamiento va encaminado a corregir el estreñimiento crónico, donde los
procinéticos han demostrado buenos resultados.
INCONTINENCIA ANAL (IA)
En pacientes con alteraciones físicas o cognitivas que disminuyan la movilidad, la IA
a menudo está asociada a impactación fecal, un hecho que se produce de forma
muy frecuente en hospitales, residencias y unidades de larga estancia. Está origina-
da por deslizamiento de las heces líquidas alrededor la masa fecal impactada, en
forma de seudodiarrea o diarrea paradójica. Las funciones anorrectales pueden ser
normales o estar comprometidas como resultado del fecaloma en el recto. En el
último caso, las sensaciones fecales pueden disminuir si el recto se dilata, por lo que
se requieren mayores volúmenes de heces para producir la sensación de plenitud
rectal o el deseo de defecar. El fecaloma también puede inhibir el tono del esfínter
anal interno (EAI). El tratamiento de este tipo de incontinencia comienza con enemas
de limpieza y desfragmentación manual
(19)
. Una vez resuelta la impactación, las
medidas van encaminadas a corregir el estreñimiento.

Estreñimiento en el anciano 57
FISURA ANAL
Su etiología es mal conocida y solo en el 25-30% de los casos se asocia a un hábito
estreñido. Los pacientes con fisura anal muestran generalmente elevaciones de
la presión anal basal, debido a una hipertonía del EAI. El síntoma principal es una
intensa proctalgia que puede irradiarse hacia la espalda y que llega a persistir varias
horas después de la defecación debido a la hipertonía del EAI. Su diagnóstico está
basado en la exploración física, inspeccionando bien la zona perianal y compro-
bando la hipertonía esfinteriana
(20)
. El tratamiento consiste en un ablandamiento
de las heces mediante la ingesta de fibra y líquidos, baños de asiento con agua
tibia, pomadas anestésicas y analgésicos y relajantes musculares. El tratamiento
quirúrgico es mediante esfinterotomía lateral interna.
Tratamiento
El tratamiento del EC puede ser frustrante para los pacientes y los profesionales de
la salud, ya que los síntomas no siempre reflejan con exactitud la fisiopatología
subyacente ni tampoco predecir la respuesta al tratamiento. Muchos pacientes ini-
cian tratamiento por su cuenta al beber más agua, hacer ejercicio y con la adición
de fibra dietética. Estas modificaciones del estilo de vida son seguras, aunque por
lo general ineficaces, excepto en aquellos pacientes cuya ingesta en fibra es defi-
ciente
(21)
. El manejo de un paciente con estreñimiento crónico dependerá de si el
paciente presenta un tránsito normal o por el contrario un tránsito colónico lento y
si hay un trastorno funcional defecatorio de base.
El abordaje terapéutico inicial implica la educación del paciente y la recomendación
de una serie de medidas higiénico-dietéticas acerca de actividad física, ingesta
hídrica y dieta rica en fibra y pobre en residuos. Es útil recordarle que el hábito de-
fecatorio normal no implica una deposición diaria. El aumento de fibra (20-30 g/día)
en la dieta provoca un aumento del volumen y una disminución de la consistencia
del bolo fecal, con reducción del tiempo de tránsito colónico. Su efecto terapéutico
se inicia entre las 48 y 72 horas desde el inicio del tratamiento
(22)
.
Sin embargo, un aporte excesivo puede aumentar la sensación de distensión ab-
dominal y flatulencia (tabla 6).
LAXANTES FORMADORES DEL BOLO FECAL
Son obtenidos a partir de la semilla de algas marinas (agar-agar), plantago y savia de
determinados árboles (plantago) o preparados semisintéticos (metilcelulosa y carboxi-
metilcelulosa). Su efecto terapéutico se inicia entre las 48 y 72 horas desde el inicio

Estreñimiento
58
del tratamiento. Sin embargo, un aporte excesivo puede aumentar la sensación de
distensión abdominal y flatulencia. No deben utilizarse en pacientes con impacta-
ción fecal y pacientes con deterioro funcional establecido, inmovilismo, enfermedades
neurodegenerativas, etc. por posibles episodios de suboclusión intestinal.
LAXANTES OSMÓTICOS
Pueden ser: monosacáridos (manitol, sorbitol), disacáridos (lactulosa, lactitol) o po-
lisacáridos (polietilenglicol). Los dos primeros son metabolizados por las bacterias,
formando gases y ácidos grasos de cadena corta que tienen efecto osmótico y
estimulante de la motilidad colónica
(23)
. No hay efectos adversos reseñables pese
a un tratamiento prolongado
(24)
.
LAXANTES SALINOS
Aumentan la peristalsis intestinal por la retención osmótica de agua y por la libera-
ción de colecistoquinina. Destacan el hidróxido, el sulfato, el citrato de magnesio, el
fosfato y el sulfato sódico
(25)
.
Tabla 6 . Tratamiento y nivel de evidencia
Tratamiento Calidad de
evidencia Dosis recomendada
Actividad física Baja
Psyllium
Moderada 6–12 g/día
Ducosato sódico Bajo 100-200 mg/12 horas
Lactulosa Moderada 15–3 0 ml/día
PEG (con electrolitos) Alta 125-3 75 m l /dí a
PEG 4000 (sin electrolitos) Alta 17 g/día
Senna Baja Variable
Bisacodilo/SPS Moderada 10 mg /día
Probióticos Baja/muy baja Variable
Prucaloprida Alta 2 mg/día
Calidad de evidencia:
Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation
(GRADE ). PEG: polie tilenglic ol; SPS: so dio picosulfato.
Modificado de referencia 29.

Estreñimiento en el anciano 59
LAXANTES ESTIMULANTES
Incluyen derivados polifenólicos (bisacodilo, picosulfato sódico), aceite de ricino y
derivados antraquinónicos (sen, aloe, frángula). Tienen efecto secretor, aumentando
la cantidad de líquido y electrolitos en la luz intestinal, y además estimulan la pe-
ristalsis intestinal. Pueden provocar dolor abdominal, hiperpotasemia, incontinencia
anal por despeño diarreico y melanosis coli.
LAXANTES EMOLIENTES
Son agentes detergentes (parafina líquida y docusato sódico) empleados para ablan-
dar el material fecal, por lo tanto, son muy útiles en los pacientes con fecalomas.
SECRETAGOGOS
Constituyen un grupo de nuevos fármacos para aquellos pacientes refractarios al
tratamiento convencional. Sus formas de actuación son diferentes. En este grupo se
incluyen: prucolaprida, lubiprostona, linaclotida y tegaserod. Poseen efectos secun-
darios, sobre todo en el área cardiovascular y gastrointestinal
(26)
. El fármaco sobre
el que más amplia información se dispone es prucolaprida que ha demostrado
su eficacia en el estreñimiento refractario y con efectos secundarios mínimos sin
afectación cardiovascular
(27)
.
Cirugía
Procinéticos
Laxantes osmóticos (PEG+EL; PEG)
Suplementos con fibra
Dieta y ejercicio físico
Educación
Algoritmo de actuación en el paciente anciano con estreñimiento
Fuente: elaboración propia.

Estreñimiento
60
OTRAS TERAPIAS
Incluyen las técnicas de
biofeedback
, la administración de toxina botulínica y, en
último lugar, diversas técnicas quirúrgicas, como la estimulación de raíces sacras, la
resección segmentaria, la colectomía o la colostomía
(28)
.
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63
Estreñimiento y embarazo
Dra. María de la Calle Fernández-Miranda
Unidad de Medicina Materno-Fetal. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital La Paz. Madrid. Profesora
Asociada de la Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid
Introducción
Un tercio de las mujeres embarazadas padecen estreñimiento. Según diferentes
estudios, la prevalencia del estreñimiento entre las mujeres embarazadas es de
un 16 a un 39% en comparación con el 7% de las mujeres no embarazadas
(1, 2)
.
Esta prevalencia aumenta en gestantes multíparas y puede aparecer en cualquier
trimestre del embarazo, siendo más frecuente en el segundo y tercer trimestre
(3)
.
El estreñimiento en el embarazo es debido a la disminución de la motilidad gas-
trointestinal causada por el aumento de la progesterona en la gestación, lo que
ocasiona enlentecimiento en el vaciado gástrico y del tránsito intestinal por su
efecto relajante sobre el músculo liso. Además, la progesterona parece inhibir la
liberación de motilina (hormona estimuladora gastrointestinal), contribuyendo tam-
bién a la disminución del tránsito intestinal
(4)
.
Los cambios anatómicos del embarazo, como es el útero grávido, ejercen una com-
presión mecánica sobre el intestino, enlenteciendo el avance de las heces
(3)
. Este en-
lentecimiento provoca un aumento de la reabsorción de agua por la mucosa del co-
lon, condicionando un endurecimiento de las heces que a su vez empeora el cuadro.
La prescripción de algunos medicamentos durante el embarazo, como suplementos
de hierro, calcio o antiácidos, contribuye al empeoramiento del estreñimiento
(5)
.
Diagnóstico
ANAMNESIS
Se debe preguntar a la gestante sobre la frecuencia de las deposiciones, la con-
sistencia, la dificultad para la defecación y la presencia de distensión o dolor ab-
dominal.

Estreñimiento
64
Debe distinguirse entre la percepción de estreñimiento, muy subjetiva, y los sínto-
mas reales del mismo.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración anal y el tacto rectal son útiles para descartar fisuras anales, hemo-
rroides externas o impactación fecal en casos de estreñimiento severo. Además,
el tacto rectal permite valorar el funcionamiento anal y diagnosticar una sinergia
defecatoria
(6)
.
El diagnóstico diferencial del estreñimiento en el embarazo es fundamentalmen-
te clínico. Si el estreñimiento había comenzado antes del embarazo, los estudios
instrumentales deben posponerse hasta después del parto, salvo que exista una
fundada sospecha de enfermedad orgánica grave, ya que el embarazo es una con-
traindicación relativa para la realización de una colonoscopia
(7)
. Si el estreñimiento
comienza en el embarazo, no suele haber dudas diagnósticas para el tocólogo.
Manejo
Es importante que el manejo del estreñimiento sea escalonado, empezando siem-
pre por medidas generales, y, en caso de no obtener resultados, iniciar el tratamien-
to farmacológico.
MEDIDAS GENERALES
�
Aumentar la ingesta de líquidos, aproximadamente 8 vasos de agua al
día y algún vaso de zumo de frutas.
�
Aumentar el consumo de fibra diaria hasta alcanzar al menos unos 20 a
35 gramos al día. Este aumento debe ser gradual para evitar el exceso
de gases y la hinchazón abdominal, que ya está aumentado en la ges-
tante
(8)
. El aumento de fibra aporta volumen y plasticidad a las deposi-
ciones y sus efectos pueden verse en unos días. Los alimentos ricos en
fibra son las frutas, las verduras, el salvado de trigo, los cereales y el pan
integral. Es preferible consumir alimentos ricos en fibra insoluble, mejor
que soluble.
�
Hacer ejercicio físico de manera regular, siempre adaptado al embarazo.
Los deportes más aconsejables son natación, yoga, pilates, taichí, cami-
nar y gimnasia para embarazadas.

Estreñimiento y embarazo
65
�
Intentar establecer un hábito intestinal evacuando siempre a la misma
hora: al levantarse, tras las comidas o antes de acostarse.
�
Evacuar siempre que se tengan ganas y no posponerlo para más tarde.
MANEJO TERAPÉUTICO
Tratamiento no farmacológico
Los laxantes representan el pilar fundamental del tratamiento farmacológico del estre-
ñimiento en la gestante. Su mecanismo de actuación puede ser mediante ósmosis, re-
teniendo agua en la luz del colon, o mediante un mecanismo mecánico estimulante
(9)
.
Laxantes incrementadores del volumen del contenido intestinal
Son los laxantes de primera elección en el embarazo. Su mecanismo de acción
consiste en aumentar el volumen del bolo fecal.
Son polisacáridos o preparados ricos en metilcelulosa difícilmente absorbibles y
actúan de manera similar a la fibra dietética. Pueden ser de origen natural, como
las semillas de
Plantago ovata
, las plantas gomosas y el guar, o de origen sintético,
como la metilcelulosa.
Estos laxantes no están indicados en el tratamiento agudo del estreñimiento, ya
que tardan entre 12 y 72 horas en hacer efecto, por lo que deben considerarse
como tratamientos a largo plazo.
Las dosis recomendables son: para el
Plantago ovata,
3,5 a 10 g/día; para el salvado
de trigo, entre 20 a 40 g/día, y para la metilcelulosa, entre 3 a 4,5 g/día. Es impor-
tante la ingesta de líquido durante la administración de los mismos.
Como efectos secundarios puede aparecer distensión abdominal.
Laxantes osmóticos
Su mecanismo de acción radica en producir un incremento de la presión osmótica
en el interior del tracto intestinal, favoreciendo así la retención de agua y ablandan-
do las heces.
Estos laxantes se dividen en tres grupos:
�
Laxantes derivados de azúcares: son azúcares que se metabolizan por
bacterias del colon y producen ácidos grasos de cadena corta, dióxido

Estreñimiento
66
de carbono e hidrógeno, originando un descenso del pH intestinal, lo
que favorece el peristaltismo intestinal.
Los tres tipos de estos laxantes más empleados son la lactulosa, el lacti-
tol y el sorbitol. La lactulosa es una combinación de galactosa y fructosa
y su dosis recomendable es de 15-60 mg/día. El lactitol es un disacárido
de galactosa y sorbitol que se administra en forma de polvo a una dosis
de 20 mg/día, pudiéndose usar en gestantes diabéticas, pues no au-
menta la glucemia. Estos enemas, aunque se recomienda administrarlos
por vía oral, también pueden emplearse en forma de enema en caso de
impactación fecal.
Como efectos secundarios pueden aparecer dolor abdominal y flatulencia.
Aunque los datos sobre su seguridad en el embarazo son insuficientes
para recomendar su uso diario de forma rutinaria, hasta la fecha no se
ha comunicado teratogenicidad alguna.
�
Macromoléculas o PEG: las macromoléculas se consideran el fármaco
de elección para el estreñimiento crónico de las embarazadas
(8)
. Un
metaanálisis independiente ha demostrado mayor eficacia que la lac-
tulosa
(10)
.
Estos laxantes actúan reteniendo líquido dentro de la luz intestinal y
colónica, favoreciendo el tránsito de las heces. La dosis recomendable
es de 10 a 20 g/día.
Se considera un fármaco seguro en el embarazo por no haberse descrito
ningún efecto sobre el feto.
�
Laxantes salinos: son compuestos de magnesio (citrato, sulfato de hi-
drógeno) y sodio (fosfato y bifosfato) que ejercen un efecto osmótico
y aumentan la motilidad a través de la estimulación de la acción de la
colecistocinina. Se pueden administrar de forma oral, en microenemas o
en enemas. No se han descrito efectos deletéreos sobre el feto.
Como efectos secundarios, pueden causar alteraciones electrolíticas, de-
bido a que está prolongado el tránsito intestinal, pudiéndose absorber
pequeñas cantidades de electrolitos provocando hipernatremia e hiper-
magnesemia con depresión del sistema nervioso central de la gestante.
Por eso se aconseja su administración durante periodos cortos de tiem-
po acompañados de abundante ingesta de agua.

Estreñimiento y embarazo
67
Laxantes emolientes o surfactantes
Son agentes surfactantes aniónicos que hidratan y humedecen las heces. Su prin-
cipio activo más importante es el docusato en forma de sales de sodio, potasio o
calcio. Están indicados en casos de heces muy duras, a corto plazo, para evitar un
esfuerzo defecatorio intenso.
Laxantes estimulantes
Estos laxantes actúan estimulando la actividad motora del colon y también median-
te el intercambio de agua y electrolitos.
�
Derivados antraquinónicos: provienen de plantas (cáscara sagrada, sen,
frángula y ruibarbo) cuyos principios son glucósidos que no se absorben
en el intestino delgado y al llegar al colon se hidrolizan, dando lugar a la
molécula activa.
Son los más utilizados por la población general, pero durante el emba-
razo debe limitarse su uso.
�
Laxantes derivados del difenilmetano: el más conocido es el bisacodilo,
que se suele administrar vía oral en dosis de 5 a 15 mg/día antes de
acostarse, debido a que tarda 10 horas en actuar. Por vía rectal la acti-
vidad se inicia en 1 hora. Se recomienda no utilizar de forma regular en
el embarazo.
Enemas y lavados retrógrados
La utilización de enemas debe limitarse en el embarazo por el potencial efecto
mecánico sobre el útero grávido.
La desimpactación, sea manual o mediante lavados retrógrados, debe realizarse
con una manipulación prudente, evaluando los riesgos y beneficios del lavado
retrógrado frente al anterógrado con laxantes.
Seguridad de los tratamientos farmacológicos
Existe poca información sobre la seguridad de los laxantes durante el embarazo,
encontrándose la mayoría catalogados por la Food and Drug Administration (FDA)
con categorías B y C. Hasta la actualidad no se han descrito efectos teratógenos so-
bre el feto tras el uso de laxantes. Tampoco se han observado efectos teratógenos
en animales de experimentación tras el uso de laxantes
(8)
.

Estreñimiento
68
Se desaconseja el uso de aceite de castor porque estimula las contracciones uterinas.
También se desaconseja el uso de aceites minerales por producir malabsorción de
vitaminas liposolubles.
Complicaciones
El estreñimiento durante el embarazo puede favorecer la aparición de hemorroides
y el sangrado de las mismas.
La utilización de heparinas de bajo peso molecular se utilizará en hemorroides
trombosadas.
De la misma manera, la manipulación digital para la evacuación de las heces im-
pactadas puede producir fisuras anales.
Tanto las hemorroides como las fisuras anales secundarias al estreñimiento suelen
empeorar durante el periodo de expulsivo en el trabajo de parto.
Grupo
Clasificación FDA
(Seguridad en
gestación)(8)
Comentario
Laxantes de bolo
(metilcelulosa)
BConsiderado seguro.
Lactulosa BConsiderado seguro.
Limitado su uso por
distensión y flatulencia.
Macromoléculas CConsiderado seguro. Inerte.
Mínima absorción.
Bisacodilo BConsiderado seguro.
Minimizar su uso por
distensión abdominal.
Senna y similares CConsiderado seguro. No
recomendado su uso
prolongado.
Parafina CNo recomendado. Riesgo de
malabsorción y aspiración.
Aceite de castor XContraindicado. Puede
producir contracciones.

Estreñimiento y embarazo
69
Derivación entre niveles asistenciales
Se derivará a la gestante al proctólogo ante la presencia de hemorroides estrangu-
ladas, trombosadas o muy dolorosas.
Las fisuras anales grandes deberán derivarse igualmente al proctólogo.
Algoritmo de actuación estreñimiento en obstetricia
Fuente: algoritmo de actuación s egún el protocolo de la Sociedad E spañola de O bstetricia y Ginecología.
Tiene la
paciente
estreñimiento
crónico
Ingesta adecuada
de líquidos y fibra.
Ejercicio físico
Sí
No
No ¿Se soluciona? No necesario
tto. adicional
Laxantes
incrementadores
del volumen
Laxantes
osmóticos
PEG (con y sin
electrolitos)
Lactulosa
Enemas y lavados
anterógrados
Sí
Laxantes
osmóticos
PEG (con y sin
electrolitos)
Lactulosa
Salinos
Laxantes
emolientes o
surfactantes
Exploración
física.
Descartar
patología
orgánica
Continuar el tratamiento
hasta el f inal del embarazo y
revaluar en el puerperio
Laxantes estimulantes
• Derivados antraquinónicos
• Derivados difenilmetano
No se
soluciona
Se solucionaSe soluciona
No se soluciona
Corto plazo
No respondeNo patología
No se
soluciona

Estreñimiento
70
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71
Estreñimiento en patologías especiales
Dr. Antonio Noguera Tejedor
Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Subdirector Médico de la Fundación
Vianorte-Laguna. Profesor Asociado de la Universidad Francisco de Vitoria
D.ª Elena M.ª Carrascal Garchitorena
Diplomada en Enfermería. Máster de Enfermería en Cuidados Paliativos. Profesora Enfermería Clínica Avan-
zada (Cuidados Paliativos). Facultad de Enfermería. Universidad Francisco de Vitoria
Definición del problema en población con
enfermedad avanzada
El estreñimiento es un síndrome complejo y multifactorial que afecta, según dis-
tintas series, del 30 al 80% de los pacientes subsidiarios de cuidados paliativos o
con enfermedad avanzada
(1)
. En nuestro país, la prevalencia de estreñimiento en
pacientes con enfermedad avanzada, en una serie de 120 pacientes, fue del 47%.
En ese estudio se observó una disociación importante entre la aparición de signos
objetivos de estreñimiento y la percepción de estreñimiento por parte del paciente,
pues de los 56 pacientes con signos de estreñimiento, 16 (30%) no reconocían
estar estreñidos
(2)
. Estos datos nos muestran que en ocasiones este síndrome
puede no ser reconocido tanto por el clínico como por el paciente, y ser una de sus
complicaciones la que se manifieste en primer lugar. Cuando el estreñimiento no
es tratado correctamente disminuye enormemente la calidad de vida del paciente
y tiene una repercusión negativa en gran número de los síntomas que padecen los
pacientes al final de la vida. Puede producir anorexia, multiplicar el dolor abdominal,
ser origen de náuseas y vómitos, provocar retenciones urinarias y potenciar cuadros
de obstrucción intestinal. También juega un papel importante en la aparición de
delírium y altera la absorción de la mayoría de los medicamentos.
Diagnóstico
Para un correcto manejo de este síndrome es necesario un correcto diagnóstico
etiológico y funcional. Una evaluación sistemática del ritmo intestinal y consistencia
de las heces nos permitirá detectar a todos los pacientes que sufran estreñimiento,
y un correcto diagnóstico etiológico nos llevará a emplear las medidas profilácticas
y farmacológicas más adecuadas.

Estreñimiento
72
EVALUACIÓN SISTEMÁTICA
Siguiendo el consenso más ampliamente reconocido a la hora de diagnosticar
el estreñimiento, los criterios de Roma
(3)
, debemos diagnosticar estreñimiento en
todos los pacientes que presenten:
�
Menos de tres deposiciones a la semana.
�
Deposiciones de heces pequeñas y duras de forma habitual.
�
Dolor, esfuerzo excesivo o sensación de evacuación incompleta de for-
ma habitual al realizar deposiciones.
En todo paciente se debe llevar registro del ritmo intestinal y diagnosticar estreñi-
miento siempre que lleve 3 días sin realizar deposición o haya hecho menos de
tres deposiciones en una semana. También lo hemos de diagnosticar cuando, a
pesar de mantener un ritmo adecuado, las deposiciones son escasas o de consis-
tencia inadecuada; la escala de Bristol puede ser de utilidad a la hora de evaluar
la consistencia de las heces. Desde el punto de vista del paciente, si este presenta
de forma habitual al realizar la deposición dolor, esfuerzo excesivo o sensación de
evacuación incompleta, también es criterio diagnóstico de estreñimiento.
Cuando el diagnóstico clínico siga arrojando dudas, una correcta exploración ab-
dominal y rectal, o pruebas de imagen, como la radiología simple de abdomen,
pueden resolver el diagnóstico, y siempre se han de realizar si por un cuadro de
estreñimiento severo se sospecha una obstrucción intestinal.
Para una optimización del uso de la radiografía simple de abdomen en el diag-
nóstico de estreñimiento, se puede emplear la siguiente puntuación: se divide el
colon en cuatro cuadrantes (ascendente, transverso, descendente y rectosigma), se
asigna a cada cuadrante puntuación 0 si está libre de heces, 1 si ocupan menos
de 50%, 2 si es más del 50% y 3 si es el 100%; la suma se encuentra entre 0 y 12,
y se considera estreñimiento a partir de 8, siendo 6 una puntuación que nos ha de
hacer estar más pendientes de que el paciente pueda desarrollar un estreñimiento
severo
(4)
.
La etiología del estreñimiento en pacientes con enfermedad avanzada es multifac-
torial
(5)
: cualquier causa que aumente el tiempo de paso de las heces va a hacer
que estas se deshidraten demasiado, se endurezcan y, si no se acumulan provo-
cando la formación de fecalomas, al menos serán de consistencia mucho más dura
de lo normal, provocando dolor o malestar durante la defecación. A continuación
resumimos las principales causas de estreñimiento:

Estreñimiento en patologías especiales 73
Causa Mecanismo
Enfermedad oncológica Por obstrucción intrínseca o extrínseca
del intestino.
Por compresión lumbosacra de la
médula espinal, plexo lumbosacro o
cauda equina.
Por desestructuración del plexo
mientérico (carcinomatosis peritoneal).
Por afectación locorregional perianal
con dolor severo durante la defecación
o tenesmo rectal.
Fármacos:
 Opioides
 Anticolinérgicos
Interrumpen el arco reflejo de la
motilidad intestinal bloqueando las
neuronas del plexo mientérico.
Disminuyen la secreción intestinal.
Tumoraciones o
visceromegalias
Por obstrucción intrínseca o extrínseca
de la luz del intestino.
Alteraciones metabólicas:
deshidratación, hipercalcemia,
uremia, hipopotasemia
Por íleo paralítico y deshidratación de
las heces.
Comorbilidades:
 Enfermedades sistémicas,
como la diabetes o el
hipotiroidismo
 Enfermedades neurológicas
 Canal anal alterado
Por afectación del plexo mientérico.
Por afectación de motoneurona.
Dolor durante la defecación y/u
obstrucción local.
Situación funcional del paciente Inmovilidad. Postura no fisiológica.
Debilidad de la pared abdominal y
musculatura del periné.
Incomodidad e impacto emocional de la
situación en el paciente.
Fuente: ela boración propia del au tor.
�
Factores propios de la enfermedad o comorbilidades asociadas: cual-
quier causa directa de la enfermedad, alteraciones metabólicas secun-
darias, o comorbilidad asociada que altere la motilidad intestinal o el
intercambio de fluidos son causa directa o indirecta de estreñimiento.

Estreñimiento
74
�
Fármacos: una de las principales causas de estreñimiento en esta po-
blación es el uso de opioides, sobre todo en los pacientes con dolor
oncológico, pero hay que tener en cuenta que la mitad de los pacientes
con enfermedad avanzada que no toman estos medicamentos también
lo padecen, y además de los opioides, son causa de estreñimiento otros
fármacos, como los antiácidos, los antidepresivos, los anticolinérgicos
(butilescopolamina, neurolépticos y corticoides), los antiepilépticos, los
diuréticos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el hierro y las ben-
zodiazepinas
(6)
.
�
Factores dependientes del estado funcional del paciente: destacan la
debilidad de la musculatura de la pared abdominal y del periné, y el
impacto emocional que sufre el paciente ante la dependencia de los
demás para poder defecar; el sentirse sucio, el no molestar, pueden
inhibir al paciente y acabar siendo origen de estreñimiento
(7)
.
DIAGNÓSTICOS ESPECIALES
Diarrea por rebosamiento
Una situación clínica especial de la que hay que estar siempre pendiente es la de
un estreñimiento severo oculto tras una diarrea por rebosamiento. Se manifiesta
como deposiciones frecuentes, muy escasas y líquidas, que tanto el paciente
como el profesional sanitario confunden con frecuencia con diarrea, pero a la
exploración abdominal aparece como un abdomen distendido y globuloso, con
ruidos hidroaéreos normalmente disminuidos, y si se realiza radiografía simple
de abdomen o en tomografía axial computarizada (TAC) abdominal, aparecen las
asas del colon llenas de heces. La falsa diarrea se produce por efecto dique, en
el que parte de los líquidos intestinales pasan por entre las heces inmovilizadas
en el intestino.
Dolor abdominal en paciente en tratamiento opioide
Todos los opioides producen estreñimiento, por lo que una analgesia opioide
ha de asociarse siempre a tratamiento laxante. Siempre que en un paciente
en tratamiento opioide aparece dolor abdominal cólico o se reagudiza un dolor
abdominal cólico de base, hay que evaluar en profundidad si hay estreñimiento,
aunque ya siga tratamiento laxante. El opioide, buen analgésico para el dolor tipo
cólico, se puede estar subiendo o utilizando dosis extra del mismo, consiguiendo
un buen control analgésico, que desgraciadamente potenciará el estreñimiento,
que de nuevo exacerbará el dolor, lo cual llevará a una nueva subida del opioide,

Estreñimiento en patologías especiales 75
entrando en un círculo vicioso que muchas veces se resuelve con ajuste laxante,
enemas o microenemas, y nuevo ajuste opioide a la baja.
Manejo
El estreñimiento en pacientes con enfermedad avanzada, tanto por su prevalencia
como por su impacto en la calidad de vida del paciente y sus potenciales compli-
caciones, ha de ser evaluado de forma sistemática en cada visita. Ha de pregun-
tarse tanto por el ritmo intestinal como por la consistencia de las heces, valorar la
impresión del paciente cuando realiza sus deposiciones y, en caso de duda, realizar
exploración abdominal y/o radiografía simple de abdomen.
Además de esta evaluación sistemática, como medidas preventivas se debe reco-
mendar al paciente, siempre que sea posible, que mantenga una ingesta hídrica
adecuada, de al menos 1 litro de agua, además de las comidas, y que se movilice
de forma proporcional a su capacidad funcional. Siempre que esté ingresado, habrá
que cuidar la intimidad del paciente, para que no se sienta cohibido si precisa de
ayuda para ir al baño, y no sienta que está siendo desagradable cuando huela mal
por estar manchado. Si por debilidad precisa ayuda, siempre que sea posible se le
llevará en silla de baño, pues la postura más fisiológica para realizar una deposición
es la sedestación. De esta forma intentamos evitar la potenciación del estreñimien-
to provocada por la suma de la inmovilidad, la deshidratación, la falta de intimidad
y la debilidad de la musculatura.
Dado que rara vez, por lo avanzado de la enfermedad, suele ser posible corregir
la causa del estreñimiento en estos pacientes, una buena educación sanitaria es
muy necesaria. En primer lugar, han de comprender que el tratamiento laxante es
un tratamiento crónico, pues en muchas ocasiones lo abandonan, pensando que
el problema se ha resuelto una vez que han realizado deposiciones durante unos
días. También es necesario que comprendan la necesidad de una ingesta hídrica
adecuada y de movilizarse todo lo posible en función de los límites impuestos por
su enfermedad de base.
Cuando el paciente entre en situación de últimos días, cambia el enfoque. En esos
momentos el estreñimiento, salvo que sea causa directa de un síntoma molesto
para el paciente, pasa a un segundo plano. En principio no se deben emplear me-
didas de ningún tipo, sino velar por la tranquilidad del enfermo, centrándonos en
los cuidados en la agonía.

Estreñimiento
76
Tratamiento
No se ha encontrado ningún régimen laxante que presente una mejor respuesta al
tratar el estreñimiento
(8)
. Ante la falta de evidencia científica sobre la efectividad de
los laxantes en población con enfermedad avanzada, como se puede comprobar
en el metaanálisis realizado por Miles y col.
(9)
, expondremos las recomendaciones
del grupo de expertos de la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos (EAPC)
(1)
.
Consisten en emplear en todo paciente diagnosticado de estreñimiento un laxan-
te reblandecedor de las heces, junto con uno estimulante del peristaltismo, pues
permite una menor dosis de cada uno, disminuyendo efectos secundarios que
aparecerían si empleásemos las dosis necesarias en monoterapia de cada uno.
Es importante saber que un paciente con enfermedad avanzada, especialmente si
sigue tratamiento opioide, precisa una dosis de inicio de dos a tres veces superior
para tratar el estreñimiento que la población general, si el laxante se emplea en
monoterapia. Como se supone que todos los laxantes son igual de eficaces si se
emplean a dosis adecuadas, emplearemos el que, desde un punto de vista clínico
y según la fisiopatología más probable del paciente que tratemos, nos parezca más
útil. También tendremos en cuenta la tolerabilidad y las preferencias del paciente,
pues los laxantes no suelen ser medicamentos agradables de tomar.
El único laxante que no se debe emplear nunca en pacientes con enfermedad
avanzada es la fibra, pues paradójicamente, aunque es el laxante más empleado
y eficaz en la población general, en los pacientes con enfermedad avanzada, in-
capaces de movilizar e hidratar las heces, potencia la formación de fecalomas e
induce estreñimiento.
Se iniciará tratamiento laxante en todo paciente con diagnóstico de estreñimiento
y, como ya se ha dicho, se iniciará tratamiento laxante de forma profiláctica en todo
paciente con el que se inicie tratamiento opioide; para esto puede ayudarnos me-
morizar esta simple regla: “cuando la mano derecha prescriba un opioide, la mano
izquierda prescribirá un laxante”
(10)
.
Como ya se ha descrito, es importante educar al paciente en que este tratamiento
es crónico, pues normalmente no se puede resolver la causa; explicarle que si
aparece diarrea, aunque sea molesta, se resuelve fácilmente con reducción diaria o
espaciando la pauta laxante, pero que el estreñimiento puede llevar a complicacio-
nes graves, incluso de compromiso vital. También es recomendable explicarle que
en determinadas situaciones, como puede ser en caso de dolor por alteraciones
del canal del ano o por puntos de obstrucción, puede ser preferible que las heces
sean de consistencia blanda para facilitar su paso.

Estreñimiento en patologías especiales 77
A continuación describiremos los laxantes disponibles en el mercado, con dosis
de inicio recomendadas en pacientes con enfermedad avanzada. Recordamos de
nuevo que estas dosis están pensadas para inicio de tratamiento combinado. La
combinación inicial recomendada es asociar un reblandecedor (laxante osmótico)
o lubricante de las heces, que hace su paso más fácil, con un estimulante del pe-
ristaltismo, que empuja el paso de las heces por el intestino. A modo de ejemplo,
una pauta inicial recomendable sería, en función de la severidad del estreñimiento,
comenzar con un sobre de polietilenglicol o lactulosa en desayuno, o desayuno y
comida, asociado a 10 mg de senósidos en desayuno o desayuno y comida. Subir
o bajar en función de respuesta y valorar si es necesario a diario, varias dosis al día,
o cada 2 o 3 días, pero siempre con pauta fija. Se pueden asociar, si es necesario,
más de dos laxantes, siempre que tengan mecanismos de acción diferentes.
Tabla de laxantes
Laxante Acción Dosis diaria
Polietilenglicol Osmótico 13,9 g de 1 a 3 veces
Lactulosa Osmótico 15 a 30 ml de 1 a 3 veces
Sales de magnesio Osmótico 5 a 15 ml de 1 a 4 veces
Parafina Lubricante 10 ml de 1 a 4 veces
Bisacodilo Estimulante 10 mg de 1 a 2 veces
Senósidos Estimulante 10 mg de 1 a 4 veces
Picosulfato sódico Estimulante 4 a 8 mg una vez al día
Fuente: elaboración propia del autor.
Como efectos secundarios a tener en cuenta hay que estar atentos a que no
aparezcan dolor cólico o calambres abdominales (más asociados a los laxantes
estimulantes), gases o sensación de plenitud abdominal, incluso náuseas y vómitos
(más frecuente en los laxantes osmóticos), o alteraciones hidroelectrolíticas (más
frecuente con las sales de magnesio). En caso de alteración de la deglución debe-
mos evitar la parafina, por riesgo de neumonía química. Dado el pronóstico de vida
acortado del paciente, no suelen aparecer efectos secundarios por uso crónico de
laxantes, como alteraciones de la mucosa o del plexo mientérico. En caso de que
la supervivencia fuera larga o que apareciera tolerancia a una combinación laxante
que ha sido eficaz hasta un momento dado, se pueden cambiar los laxantes em-
pleados para evitar efectos secundarios por su uso crónico o recuperar efectividad.

Estreñimiento
78
Si a pesar de optimizar el tratamiento laxante el paciente lleva 3 o 4 días sin realizar
deposición, o nos encontramos con un paciente con un estreñimiento severo no
tratado, habrá que emplear medidas de rescate e iniciar laxantes, cambiar laxantes
o subir pauta previa.
En caso de que el empleo de estas medidas de rescate puedan ser especialmen-
te traumáticas o dolorosas para el paciente, habrá que valorar si se hacen bajo
sedación o analgesia. Estas medidas pueden ser por vía oral o rectal. Para valorar
qué vía emplear es necesario realizar un tacto rectal: si la ampolla rectal está llena
de heces, emplearemos supositorios o enemas; si está limpia y sospechamos un
fecaloma alto, emplearemos la vía oral.
En situación de últimos días, salvo clara relación con un síntoma difícil, para cuyo
alivio haya que emplear una medida de rescate, debemos prescindir del tratamien-
to laxante.
Medidas de rescate
Medicamento Preparación
Amidotrizoato Contraste yodado con gran acción osmótica.
50 cc + 150 cc de agua, por vía oral.
No dar si obstrucción intestinal mecánica.
Polietilenglicol
con electrolitos
8 sobres al día en 1 litro de agua por 6 h, como máximo 3 días.
No dar si obstrucción intestinal mecánica.
Metilnaltrexona Solamente en estreñimiento inducido por opioides.
Antagonista periférico de los receptores opioides. Inyectable
subcutáneo.
De 38 a 61 kg: 8 mg, de 62 a 114 kg: 12 mg.
Si insuficiencia renal severa, reducir a la mitad.
Otros pesos ajustar a 0,15 x kg.
No dar si obstrucción intestinal mecánica.
Enemas Enema de fosfatos de 250 cc por sonda vesical si la masa fecal
es alta.
Calentar al baño María y, si se precisara, enriquecer con aceite,
glicerina, lactulosa e incluso agua oxigenada (si fecalomas
duros o fecalitos).
Microenemas Poner dos en ampolla rectal.
Medida inicial si la masa fecal es rectal.
Supositorios De glicerina: poner dos en ampolla rectal.
Medida inicial si la masa fecal es rectal.
Fuente: ela boración propia del au tor.

Estreñimiento en patologías especiales 79
Como aparece en la tabla, salvo las medidas de intervención rectal, no se deben
emplear en caso de obstrucción mecánica intestinal ni la metilnaltrexona ni al
amidotrizoato ni el polietilenglicol en dosis de desimpactación. Las medidas de
intervención rectal pueden ser tratamiento adyuvante de la obstrucción. De todas
estas medidas, el efecto secundario más peligroso es la perforación intestinal; tam-
bién se pueden asociar a dolor o calambres abdominales, aparición de náuseas y
vómitos, o plenitud abdominal.
La metilnaltrexona solo debe utilizarse en estreñimiento inducido por opioides, es
útil en el 50% de los pacientes en los que se emplea, y parece que su efectividad
disminuye, aumentando los efectos secundarios con dosis progresivas
(12, 13)
. El
amidotrizoato es útil en toda situación de impactación fecal, parece más eficaz
cuando hay bridas intestinales
(13)
. El polietilenglicol parece útil por experiencia clí-
nica, aunque no tiene estudios que lo avalen; exige que el paciente tenga un
razonable estado funcional, pues se ingiere con gran cantidad de agua, necesaria
por su mecanismo de acción, pues a diferencia de los otros laxantes osmóticos,
no arrastra fluidos intestinales, sino que secuestra el líquido en el que va disuelto,
impidiendo su absorción.
Complicaciones
Como complicaciones más severas del estreñimiento están la perforación y la obs-
trucción intestinal. También hay que tener presente la aparición o agravamiento del
dolor abdominal o la potenciación de otros síntomas, como la astenia, la anorexia,
las náuseas y los vómitos, e incluso la disnea si aumenta mucho la presión abdo-
minal. Puede asociarse a retención de orina, dolor perineal y potenciar cuadros de
delírium.
Derivación entre niveles asistenciales
La derivación entre distintos niveles puede generarse por las complicaciones se-
cundarias a este síndrome. La aparición de obstrucción o perforación intestinal, o
la aparición de síntomas difíciles de controlar, pueden ser causa de ingreso hospi-
talario. Pero la aparición de estas complicaciones, a diferencia de otros pacientes,
no es siempre indicación de ingreso. A la hora de derivar hay que tener en cuenta
la situación funcional del paciente, el plan de cuidados, la proporcionalidad de
tratamiento, la capacidad de cuidado de la familia del paciente en domicilio y los
medios sanitarios disponibles en domicilio.

Estreñimiento
80
Algoritmo terapéutico
Pacientes con enfermedad avanzada:
 Evaluar estreñimiento en cada visita
 Medidas preventivas
NoSí
Fuente: ela boración propia del au tor.
Diagnóstico de estreñimiento (uno de los tres):
 < tres deposiciones semanales
 Heces duras (Bristol 1 o 2)
 Dolor, malestar, sensación de evacuación incompleta
Descartar obstrucción intestinal ¿RX?
Iniciar laxantes osmóticos
(PEG)+estimulante
Estreñimiento Resuelto
Sin resolver
Revaluar el síntoma
Descartar obstrucción intestinal
Doblar pauta laxante o cambiar laxante
Valorar medidas de rescate:
 Supositorios, microenemas si tacto rectal positivo
 Amidotrizoato, enema o dosis de desimpactación de
polietilenglicol si fecaloma alto
 Si sigue tratamiento opioide valorar metilnaltrexona
Profilaxis:
No farmacológica:
 Ejercicio e ingesta de líquidos
 Horarios, posturas, privacidad
Farmacológica
 Si laxantes: mantener pauta
 Iniciar laxante si se inicia opioide
Seguimiento:
Evaluación en cada visita
Si toma laxante:
 Dosis laxante adecuada
 Adhesión y tolerancia

Estreñimiento en patologías especiales 81
PUNTOS CLAVE
�
El estreñimiento, por su prevalencia, malestar y complicaciones asocia-
das, ha de ser evaluado sistemáticamente –ritmo intestinal, consistencia
de las heces y percepción del paciente– en toda visita o consulta a
pacientes con enfermedad avanzada.
�
En caso de duda diagnóstica se realizará exploración abdominal, tacto
rectal y prueba de imagen.
�
Si aparece diarrea, habrá que descartar que sea por rebosamiento.
�
En todo paciente en tratamiento opioide habrá que iniciar y mantener
tratamiento laxante asociado durante todo el tiempo que se emplee el
opioide.
�
En todo paciente que en tratamiento opioide aparezca dolor o malestar
abdominal habrá que descartar que el origen no sea estreñimiento in-
ducido por opioides.
�
Nunca se empleará fibra como laxante en un paciente con enfermedad
avanzada o en tratamiento opioide.
�
Para el paciente con enfermedad avanzada o en tratamiento opioide se
recomienda como terapia laxante asociar un reblandecedor de las heces
con un estimulante del peristaltismo.
�
Hay que cuidar las medidas higiénicas y la intimidad del paciente como
profilaxis y tratamiento del estreñimiento en pacientes con enfermedad
avanzada.
�
En situación de últimos días, el tratamiento del estreñimiento pasa a ser
algo secundario, pues nos centramos en el confort del paciente.
�
Para la derivación entre niveles asistenciales hay que tener en cuenta la
situación funcional del paciente, la proporcionalidad de tratamiento, la
capacidad de cuidado de la familia y los recursos sanitarios disponibles
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83
Test de evaluación para acreditación
pautas de actuación y seguimiento en estreñimiento es una actividad de forma-
ción continuada y acreditada. Para poder evaluarse y optar al diploma acreditativo
deberá dirigirse al Campus Virtual de la Fundación para la Formación de la Organi-
zación Médica Colegial, web:
http://formacion.ffomc.org
La evaluación se compone de 30 preguntas tipo test con 5 opciones de respuesta,
siendo una de ellas la válida. El criterio de evaluación exigido para obtener los cré-
ditos correspondientes será el 80% de respuestas correctas.
Para poder realizar una correcta evaluación del beneficio-riesgo de los
tratamientos farmacológicos, aconsejamos a los profesionales que
consulten la información sobre las alertas, notas informativas
y de seguridad que emite la Agencia Española del Medicamento
y Productos Sanitarios (AEMPS), disponible en el siguiente enlace:
http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/portada/home.htm

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