Profilaxis con vitamina D

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PEDIÁTRICA
Acta Pediatr Esp. 2011; 69(3): 121-127
NUTRICIÓN INFANTIL
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©2011 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
REVISIÓN
Profilaxis con vitamina D
A. Alonso Álvarez1, V. Martínez Suárez2, J. Dalmau Serra3
1Centro de Salud de Villalegre. Avilés (Asturias). 2Centro de Salud «El Llano». Gijón (Asturias).
3Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital Infantil «La Fe». Valencia
Fecha de recepción: 23/12/10. Fecha de aceptación: 03/01/11.
Correspondencia: M.A. Alonso Álvarez. Severies, 71. 33424 Posada de Llanera (Asturias). Correo electrónico: maruchialonso@gmail.com
Resumen
En los últimos a ños la vitamina D ha vuelto a ser tema de ac-
tualidad en la literatura científica internacional. Las principales
causas de ello son las interesantes hipótesis sobre nuevas fun-
ciones no relacionadas con el metabolismo mineral, la persis-
tencia de casos de raquitismo en distintos países del mundo y
un nuevo concepto: la deficiencia subclínica, que podría afec-
tar a determinados grupos de población.
Recientemente, algunas guías oficiales sobre profilaxis con
vitamina D han experimentado cambios, y el aporte adecuado
de vitamina D ha sido revisado y modificado por el Food and
Nutrition Board, teniendo en cuenta estas consideraciones.
Actualmente, en nuestro pa ís se recomienda administrar 400
UI/día de vitamina D a todos los lactantes que consuman me-
nos de 1 L de leche fortificada al día, y también a los niños y
adolescentes que no consigan este aporte por los alimentos
y/o una adecuada exposición solar, que es también la tenden-
cia observada en otros países.
Existen conceptos pendientes de clarificar, como el umbral
de deficiencia en los lactantes y niños, la influencia de algunos
factores ambientales en dicho umbral y los parámetros de re-
ferencia sobre la salud para este grupo de población. Los niños
con factores de riesgo específicos, bien definidos, pueden re-
querir un estudio del metabolismo mineral, y cada situación
debe ser individualizada en el contexto de las recomendacio-
nes generales.
Palabras clave
Vitamina D, profilaxis, lactantes
Abstract
Title: Vitamin D prophylaxis
In the last years vitamin D has once again become a topical
issue in the scientific literature; interesting hypothesis about
new functions not linked to the mineral metabolism, the con-
cern about the return of clinical rickets worldwide and a new
concept: the subclinical deficiency, which could affect determined
groups of the population, are the main causes.
Recently some official guidelines about prophylaxis with vi-
tamin D have experimented changes and the adequate intake
of vitamin D has been revised and modified by the Food and
Nutrition Board taking this considerations into account. At pre-
sent, in our country, the new recommended daily intake of vi-
tamin D is of 400 IU/day for all infants who are ingesting less
than 1.000 mL/day of vitamin D-fortified formula or milk. The
children and adolescents who do not obtain this amount per
day through vitamin D-fortified milk and vitamin D-fortified fo-
ods, or by sun exposure, should receive this vitamin D supple-
ment. This recommendation is also common in other countries.
There are controversial concepts, such as the threshold of
deficiency in infants and children, the influence of environmen-
tal factors in this threshold and the functional outcome for this
population. Children with specific risk factors, well defined,
may require a study of mineral metabolism, and the situations
should be individualized in the context of general recommen-
dations.
Keywords
Vitamin D, prophylaxis, breast-feed
Perspectiva histórica
Tres siglos antes del descubrimiento de la vitamina D, las
deformidades óseas presentes en el raquitismo, que impe-
dían a los niños caminar o permanecer de pie, habían sido
detalladamente descritas por Glisson. Nada se sabía enton-
ces de la vitamina D, pero la progresión epidémica de la en-
fermedad en el siglo XIX, en las ciudades industrializadas del
norte de Europa, donde los niños carecían de una adecuada
alimentación y exposición solar, dirigió la investigación a la
búsqueda de un factor ambiental y/o nutricional cuya caren-
cia motivase esta enfermedad. En 1936, Windaus sintetizó el
7-dehidrocolesterol y por irradiación lo convirtió en vitamina D;
tres décadas después se descubría la síntesis cutánea de este
precursor1. La fortificación de alimentos con vitamina D y el
uso de preparados farmacológicos parecían haber puesto fin al
problema.
Actualmente sabemos que la mayoría de las acciones bioló-
gicas de la vitamina D son mediadas por su receptor nuclear

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(VDR), proteína con más de 400 aminoácidos, presente en la
mayoría de células y tejidos esenciales de nuestro organismo,
y producto de un solo gen, cuyos polimorfismos pueden alterar
la funcionalidad del receptor2. La ubicuidad de su receptor y la
producción local del metabolito activo de la vitamina D en ór-
ganos sin vinculación con el metabolismo fosfocálcico han
conllevado la elaboración de hipótesis novedosas sobre la im-
plicación de la vitamina D en la salud global de la población3.
Metabolismo de la vitamina D
La radiación ultravioleta (RUV) de varios esteroles de origen
animal o vegetal induce cambios en su composición química
que confieren a estas moléculas capacidad de prevenir y curar
el raquitismo: actividad de vitamina D. La principal provitamina
de los tejidos animales es el 7-dehidrocolesterol, sintetizado
en la piel (estrato basal y espinoso de la epidermis); por irra-
diación se convierte en colecalciferol, pero su activación bioló-
gica requiere dos procesos previos de hidroxilación. Por vía
linfática penetra en la circulación general, se transporta ligada
a una proteína específica (DBP) y es liberada en el hígado, don-
de la enzima vitamina D-25-hidroxilasa (CYP27A1) cataliza su
primera hidroxilación, en el C25, dando lugar a la 25-hidroxivi-
tamina D (25[OH]D) o calcidiol, su principal forma circulante y
referente del estatus de vitamina D, pero biológicamente inacti-
va en concentraciones fisiológicas. La hidroxilación renal, me-
diada por la 25-hidroxivitamina D-1-alfa-hidroxilasa (CYP27B1),
da lugar a la 1-25-dihidroxivitamina D (1,25[OH]2D) o calcitriol,
su metabolito activo. Su producción está regulada en este se-
gundo paso de activación por el calcio, el fósforo y la hormona
paratiroidea (PTH). La hipofosforemia y la hipocalcemia esti-
mulan la producción renal de calcitriol1; otros factores de re-
ciente descubrimiento actúan a este nivel: las fosfatoninas
(FGF23)4. Si disminuye la necesidad de 1-25(OH)2D, el mayor
metabolito sintetizado es el 24-25(OH)2D; la vía de oxidación
del C24 lleva al final al ácido calcitroico. La excesiva exposi-
ción a la luz del sol no produce toxicidad porque la previtamina
D3 es entonces degradada a productos inertes5.
Funciones de la vitamina D
La función «clásica» y mejor conocida de la vitamina D es man-
tener los niveles de calcio y fósforo dentro del rango fisiológico
normal que permita la realización de funciones metabólicas, la
transmisión neuromuscular y la mineralización ósea. Favorece
su absorción intestinal y puede promover su liberación desde el
hueso al torrente sanguíneo. Si hay mucho calcio disponible, su
transporte será predominantemente pasivo, menos dependien-
te de la vitamina D. En una situación de deficiencia, la absorción
intestinal de calcio disminuye a un 10-15% del ingerido; en es-
tos casos los mecanismos compensadores se ponen en marcha,
pero si el trastorno persiste en el tiempo, el cociente Ca/P será
inadecuado para la mineralización, y de forma crónica abocará
a la hipocalcemia, con la expresión clínica correspondiente1.
Nuevas funciones
La producción local de calcitriol en células ajenas al sistema de
regulación del metabolismo mineral y la existencia de VDR en
buena parte de los tejidos del organismo han suscitado intere-
santes hipótesis sobre nuevas funciones, que podríamos deno-
minar no calcémicas y que generan controversia en la biblio-
grafía al respecto. Se ha descrito que unos niveles adecuados
de vitamina D podrían disminuir la incidencia de ciertos tumo-
res en la vida adulta6,7 y prevenir el desarrollo de enfermeda-
des autoinmunes8-11; otros estudios descartan recientemente
su implicación en determinados tipos de cáncer12. La 1,25(OH)2D
es un potente inmumodulador, y la complejidad del sistema
inmunitario soporta en algunos casos teorías antagónicas, ya
que existen líneas de investigación sobre la alergia y el asma que
podrían ser contradictorias, por lo que se requieren estudios
adicionales al respecto13-15. Es necesario esperar a la realiza-
ción de estudios prospectivos a largo plazo que examinen los
efectos de la suplementación sobre la prevención de enferme-
dades inmunológicas y tumores, la dosis necesaria y el tiempo
de administración, así como una adecuada evaluación de los
posibles efectos adversos16.
El Instituo de Medicina (IOM) de Estados Unidos, tras una
reciente revisión acerca de las necesidades de vitamina D y
calcio en la población general señala que, si bien los benefi-
cios de la vitamina D en la salud ósea y el crecimiento son
evidentes, aún existen pocas pruebas sobre otros beneficios de
esta vitamina para la salud17.
Evaluación del estatus de vitamina D
La hipocalcemia es detectada por el sensor de calcio de las
glándulas paratiroides, y el aumento consecuente de la PTH
favorece la reabsorción tubular de calcio y estimula la activi-
dad de la 1-alfa-hidroxilasa renal. Este mecanismo compensa-
dor hace que en estadios iniciales de deficiencia de vitamina D
los niveles de su metabolito activo se encuentren incluso ele-
vados, aunque no resulta un parámetro útil para la evaluación
del estatus. Por ello, el marcador de referencia es el metaboli-
to hepático (25[OH]D); los niveles de calcio, fósforo y fosfatasa
alcalina no son suficientemente sensibles para detectar el dé-
ficit leve de vitamina D, pero siempre son anormales en el déficit
moderado o severo, mientras que la determinación conjunta de
PTH y 25(OH)D puede detectar éste en cualquier grado1,3,18.
Esto es importante cuando se pretende evaluar el estatus de
vitamina D.
Fuentes de vitamina D
El 90% de la vitamina D en seres humanos proviene de la sín-
tesis cutánea mediada por el sol19; el resto puede obtenerse de
alimentos que la contienen de forma natural (tabla 1) o que han
sido fortificados (tabla 2), y del uso de preparados farmacoló-
gicos con este principio activo (figura 1). Por tanto, las fuentes
son comunes en todas las etapas de la vida, pero la rentabili-

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dad de éstas depende de múltiples factores (genéticos, cultu-
rales, ambientales). El tiempo de exposición al sol puede ser
escaso en los primeros meses de vida o en una embarazada
que, por razones culturales o religiosas, cubra totalmente su
cuerpo.
No existe ninguna revisión sistemática que aclare si hay un
nivel de exposición solar suficiente y seguro para mantener
un óptimo estatus de vitamina D20. Conseguir un adecuado ba-
lance beneficio/riesgo con la luz del sol y cuantificar el tiempo
necesario de exposición ha sido el objetivo de múltiples estu-
dios1,21,22. Actualmente parece recomendable aconsejar en los
niños mayores de 1 año una exposición breve (10-15 min) sin
protección, al sol de medio día23,24; el cociente RUV-B/RUV-A
es más alto en este momento del día y más efectivo en la pro-
ducción de vitamina D23.
Respecto al aporte de vitamina D en la dieta, los hábitos
culturales y la propia legislación pueden condicionarlo. La for-
tificación de alimentos es mayor en Norteamérica que en Euro-
pa, aunque es más escaso el aporte de calcio en la dieta25. En
España las fórmulas adaptadas, los cereales y otros alimentos
de consumo para los niños están fortificados (tabla 2). El con-
tenido final de vitamina D o el aporte de calcio pueden modifi-
carse por la forma de cocinar o la mezcla de alimentos: freír el
pescado disminuye su vitamina D; los fitatos, el exceso de pro-
teínas o sodio y el ácido oxálico tienden a producir hipocalce-
mia por distintos mecanismos3,26.
Requerimientos de vitamina D
La producción endógena de vitamina D es variable y difícil de
cuantificar; ello dificulta el establecimiento de una cantidad
diaria recomendada (recommended dietary allowances [RDA])
para esta vitamina en todos los grupos de población. Hasta
noviembre de 2010, los organismos internacionales responsa-
bles del establecimiento de estos valores coincidían en señalar
200 UI/día (5 μg) como un aporte diario adecuado (adequate
intake [AI]) para la vitamina D durante toda la infancia, supo-
niendo una síntesis cutánea mínima o inexistente27-29. El Food
and Nutrition Board (FNB) del IOM ha revisado en el último año
este capítulo, haciendo públicas recientemente sus conclusio-
nes y las modificaciones realizadas. Durante el primer año de
vida se establece un AI de 400 UI/día (10 μg) de vitamina D, y
a partir de esa edad se estima un requerimiento nutricional
Alimentos que contienen vitamina D
de forma natural
Alimentos UI
Aceite de hígado de bacalao 1.360/cucharada
Atún en aceite 200/85 g
Caballa cocida 345/100 g
Hígado cocido 15/100 g
Salmón cocido 360/100 g
Sardinas en aceite 250/50 g
Queso suizo 12/29 g
Yema de huevo 20/unidad
UI: unidades internacionales (1 μg de vitamina D= 40 UI= 2,6 nM).
TABLA 1
Alimentos fortificados con vitamina D en España
Alimentos Vitamina D
Fórmula adaptada 1 1-1,4 μg/100 mL
Fórmula adaptada 2 1,7-1,8 μg/100 mL
Fórmula sin lactosa 1,1-1,3 μg/100 mL
Fórmula hidrolizada 1,1 μg/100 mL
Fórmula de prematuros 1,7 μg/100 mL
Cereales infantiles 300 UI/100 g
Yogur de leche adaptada 72 UI/unidad
Yogur natural 30 UI/unidad
Yogur desnatado 50 UI/unidad
Leche semidesnatada 0,75 μg/100 mL
Margarina vegetal 240 UI/100 g
5 μg= 200 UI.
TABLA 2
Figura 1. Fuentes de vitamina D. Tomada de: Alonso A, Prieto L.
Profilaxis con vitamina D. Recomendaciones en la lactancia. An
Pediatr Contin. 2010; 8: 212-216
Fuentes de vitamina D
25(OH)D
Alimentos
(natural/fortificado)
Efectos secundarios
Cáncer de piel
Exceso Exceso
1,25(OH)2D
Síntesis cutánea
Sol Fármacos
Niveles inadecuados
Niveles adecuados
Clínica: raquitismo,
fracturas, osteomalacia
Alteraciones: hormona
paratiroidea, densidad
mineral ósea, contenido
mineral óseo
Salud ósea adecuada

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medio (estimated average requirement [EAR]) de 400 UI/día, y
una RDA de 600 UI/día en la infancia y la adolescencia17.
Umbral de suficiencia
de vitamina D en los niños
Éste es otro punto controvertido en la actualidad. Algunos
autores hablan de deficiencia, depleción, insuficiencia, sufi-
ciencia y toxicidad, sin llegar a un consenso acerca de qué
significan realmente desde el punto de vista bioquímico o
clínico estas situaciones, y tampoco sobre las cifras de
25(OH)D que establecen los límites de cada una en pedia-
tría1,30,31. La escasez de estudios realizados en lactantes y
niños, la falta de estandarización de los métodos de labora-
torio, los coeficientes de variabilidad y las distintas interpre-
taciones de los resultados funcionales explican esta contro-
versia20. Los diferentes umbrales utilizados en investigación
generan unas estimaciones de prevalencia del déficit del
1-78%32,33. En los adultos, la correlación inversa entre los
niveles de 25(OH)D y PTH ha llevado a establecer el umbral
de deficiencia en 20 ng/mL, cifra por encima de la cual la PTH
deja de descender y se establece una meseta3,30. Esta corre-
lación inversa se ha descrito también en niños mayores y
adolescentes34-36, pero en lactantes está menos clara37-39 y, si
bien no hay datos disponibles para extrapolar este concepto
a la población infantil, esta cifra tiende a aplicarse también a
los niños de cualquier edad40. La Academia Nacional de las
Ciencias recoge, en su «Dietary references intakes for cal-
cium and vitamin D» de 2010, que, aunque el nivel sérico de
25(OH)D no está validado como sustituto de resultados en
salud, puede servir como referencia, y concluye que es razo-
nable considerar 20 ng/mL como el umbral para casi toda la
población. La cifra de AI en lactantes se ha establecido con-
siderando este umbral entre 16 y 20 ng/mL17. Aun así, sigue
habiendo controversia respecto a las concentraciones de
25(OH)D deseables, y podría pecar de ingenuidad la preten-
sión de ofrecer un umbral único de suficiencia para todos los
niños41.
Factores de riesgo
de deficiencia de vitamina D
En la tabla 3 se recogen los factores de riesgo de deficiencia
de vitamina D, algunos de los cuales son casi constantes en los
niños afectados de raquitismo: piel oscura, ausencia de expo-
sición a la luz solar, dieta rica en fitatos y lactantes amaman-
tados de forma exclusiva por madres deficitarias. Suscita es-
pecial interés y preocupación la capacidad de la lactancia
materna exclusiva para satisfacer las necesidades de vitamina
D de los lactantes en el rango de suficiencia, sin suplemento
adicional, lo que resulta ciertamente contradictorio con la cer-
teza de que la leche materna es el alimento más completo pa-
ra los primeros meses de vida y el modelo de referencia con el
que comparar los demás, y nunca al revés42,43. La cantidad de
vitamina D de la leche materna depende de las reservas mater-
nas durante la gestación y de la alimentación y la exposición
solar de la madre, estimándose entre 25 y 136 UI/L; este he-
cho, sumado al hallazgo de niveles inferiores de 25(OH)D en
lactantes amamantados de forma exclusiva44-51 y a la publica-
ción de casos de raquitismo en nuestro país en niños inmigran-
tes con lactancia materna prolongada52-55, ha llevado a que la
lactancia materna ocupe un lugar entre los denominados fac-
tores de riesgo de deficiencia en vitamina D3,24,56. Muy pocos
estudios han evaluado los parámetros de salud ósea en rela-
ción con los niveles de 25(OH)D en lactantes, y los que lo han
hecho muestran resultados poco consistentes39,57,58. El Centro
de Medicina Basada en la Evidencia de la Unversidad de
Otawa, a instancias de la Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ), en un informe emitido en 2007 que sintetiza la
bibliografía sobre salud ósea y vitamina D, recoge también es-
ta conclusión20. No obstante, la tendencia actual en todas las
publicaciones, incluidas las recomendaciones de la Academia
Americana de Pediatría (AAP) desde 2008, es insistir en la su-
plementación de lactantes amamantados de forma exclusi-
va37,40,45,49-51,59,60. Las fórmulas adaptadas, fortificadas en nues-
tro país con cantidades estándar de vitamina D, aportarán 400
UI/600-1.000 mL; los niveles de 25(OH)D en niños que las reci-
ben habitualmente son más altos que los de los niños amaman-
tados, pero tampoco se sabe cómo se relacionan estos niveles
con la absorción óptima del calcio, y es posible que la biodis-
ponibilidad del calcio de la leche materna sea diferente y el
transporte menos dependiente de la vitamina D61; no obstante,
no se dispone de percentiles de niveles séricos de 25(OH)D y
PTH para la población infantil española, con y sin profilaxis.
Después de la etapa de la lactancia existen ciertos factores
de riesgo para una adecuada adquisición de la masa ósea, co-
mo el uso prolongado de corticoides, sobre todo por vía oral, el
reposo prolongado, los trastornos del comportamiento alimen-
tario, la enfermedad inflamatoria intestinal y ciertos hábitos
Factores de riesgo específicos para el déficit
de vitamina D
Prematuridad
• Etnias específicas
– Pigmentación oscura de la piel
– Exclusión de luz solar
– Dieta con alto contenido en fitatos, o baja en calcio
• Enfermedad orgánica subyacente
– Insuficiencia renal
– Trastornos de la absorción intestinal
– Desnutrición
– Fibrosis quística de páncreas
– Enfermedad endocrinológica o metabólica
• Tratamiento con fármacos
– Anticonvulsivos
– Corticoides
• Lactancia materna prolongada
– Madres con escasa exposición a la luz solar
– Dietas específicas: vegetarianas estrictas, fitatos
– Patología crónica con riesgo de déficit
TABLA 3

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cada vez más precoces, como el consumo habitual de alcohol,
que interfiere en la absorción intestinal de calcio y el metabo-
lismo de la vitamina D. Los dos periodos críticos para la adqui-
sición del pico de masa ósea son los tres primeros años de vida
y la adolescencia, con una probable menor capacidad de recu-
peración de las deficiencias adquiridas en el segundo62.
Recomendaciones actuales
sobre la profilaxis con vitamina D
Desde octubre de 2008, la AAP recomienda administrar 400
UI/día de vitamina D a todos los lactantes y niños mayores
que no ingieran al menos 1 L diario de leche fortificada, así
como en adolescentes que no adquieran este aporte a través
de la leche y otros alimentos que la contengan; incluso reco-
mienda hacer un seguimiento de los niveles de 25(OH)D, PTH
y contenido mineral óseo en los niños con un riesgo orgánico
específico, realizando un control de la 25(OH)D trimestral y
de la PTH y el contenido mineral óseo cada 6 meses hasta su
normalización40.
En España, el Grupo de Trabajo sobre Prevención en la Infan-
cia y Adolescencia, de la Asociación Española de Pediatría de
Atención Primaria24, y el Comité de Lactancia Materna de la
Asociación Española de Pediatría suscriben, con algunos mati-
ces, estas recomendaciones desde agosto de 2009, aconsejan-
do 400 UI/día a todos los niños menores de 1 año que tomen
menos de 1 L diario de leche fortificada, así como a los niños
mayores de 1 año y adolescentes que no adquieran esta canti-
dad por medio de la leche, de otros alimentos ricos en vitamina
D o de una adecuada exposición solar24. El Comité de Nutrición
de la Asociación Española de Pediatría se hacía eco en 2006 de
la necesidad de suplementación con vitamina D a todos los
lactantes, de acuerdo con las normas dadas por el Comité de
Nutrición de la AAP63.
Existe una variada oferta de preparados comerciales con vi-
tamina D; tanto la vitamina D2 como la D3 pueden utilizarse
para la profilaxis, y el mantenimiento de niveles en sangre se-
rá similar cuando se administran dosis diarias64; no parece
congruente utilizar multivitamínicos para la profilaxis con vita-
mina D.
Conclusiones
Aunque existen muchos aspectos pendientes de esclarecer
sobre el uso preventivo de la vitamina D en la infancia, algunos
conceptos han cambiado en los últimos años, y ello ha conlle-
vado una modificación en las recomendaciones vigentes a la
espera de disponer de mayor evidencia. Estos cambios afectan
básicamente a las nuevas ingestas dietéticas de referencia
para la vitamina D, el umbral de suficiencia de 25(OH)D y el uso
de profilaxis farmacológica universal.
Aun teniendo en cuenta las recomendaciones actuales, el
pediatra ha de tener presente la necesidad de atender indivi-
dualmente cada caso, elegir el preparado adecuado y supervi-
sar el tratamiento pautado65.
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