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Desenvolvimento da competência de autocuidado da pessoa com ostomia de eliminação intestinal: Validação do formulário

Authors:
  • Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa

Abstract and Figures

No processo de ensino/aprendizagem para capacitar a pessoa para o autocuidado, o enfermeiro assume um papel significativo no atendimento a pessoas portadoras de ostomia, em especial na identificação das suas necessidades. Este estudo de investigação surgiu com os objetivos de validar o formulário “Desenvolvimento da competência de autocuidado da pessoa com ostomia de eliminação intestinal”, assim como descrever essa mesma competência numa amostra de 225 pessoas do norte do país, portadoras de ostomia ou a aguardar a sua confeção. Trata-se de um estudo quantitativo e metodológico para validação de um instrumento de medida, escrito na língua original e ainda um estudo observacional, descritivo e transversal, onde a variável principal é a competência de autocuidado. No estudo das propriedades psicométricas realizámos o estudo da fidelidade recorrendo à consistência interna, à fidelidade interjuízes e ao teste das duas metades. A análise da validade de constructo foi efetuada utilizando o teste da correlação entre os vários domínios da escala, a análise dos componentes principais e a validade convergente-descriminante dos itens. Para terminar o estudo das propriedades métricas, avaliamos a sensibilidade clínica do instrumento considerando algumas variáveis secundárias, nomeadamente o tipo de ostomia quanto à duração, a existência de prestador de cuidados e os anos de escolaridade. Após a realização dos testes, concluímos que o formulário é um instrumento válido e fiável, no qual podemos assumir como rigorosos os dados recolhidos com a sua aplicação. Considerando o segundo objetivo, comprovamos que este estudo contribuiu para um maior conhecimento da competência de autocuidado da pessoa à ostomia e verificamos que a amostra demonstrou uma competência parcial para esse autocuidado. No entanto, nos domínios da Interpretação e da Tomada de Decisão, a demonstração é inferior, sendo os domínios que apresentam scores médios mais baixos. O presente instrumento mostrou assim ser uma ferramenta vantajosa para um processo de diagnóstico de enfermagem mais rigoroso, completo e personalizado.
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ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DO PORTO
Curso de Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica
DESENVOLVIMENTO DA COMPETÊNCIA DE AUTOCUIDADO
DA PESSOA COM OSTOMIA DE ELIMINAÇÃO INTESTINAL:
VALIDAÇÃO DO FORMULÁRIO
Dissertação de Mestrado
Igor Emanuel Soares Pinto
Porto, 2014
ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DO PORTO
Curso de Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica
DESENVOLVIMENTO DA COMPETÊNCIA DE AUTOCUIDADO
DA PESSOA COM OSTOMIA DE ELIMINAÇÃO INTESTINAL:
VALIDAÇÃO DO FORMULÁRIO
Dissertação de Mestrado
Dissertação académica orientada pela Professora Doutora Célia Samarina
Vilaça de Brito Santos e co-orientada pela Professora Doutora Maria Alice
Correia de Brito
Igor Emanuel Soares Pinto
Porto, 2014
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todas as pessoas que contribuíram para a concretização deste projeto, para o
meu sucesso e para o meu crescimento como pessoa e como enfermeiro, nomeadamente:
À Professora Doutora Célia Santos pela sua disponibilidade, apoio e confiança em mim
depositada ao longo de todo o meu percurso;
À Professora Doutora Maria Alice Brito pelo estímulo, pelo tempo despendido e pelas
sugestões sempre pertinentes;
À minha família por acreditar em mim, pelo apoio, carinho e dedicação constantes;
Aos meus amigos por toda a cooperação e incentivo, em especial à Sílvia, ao Sérgio, ao
Ismael e à Ana, pela ajuda, paciência e dedicação;
À Teresa Cardoso e à Carla Silva, pela coadjuvação e apoio;
Aos enfermeiros que no dia-a-dia colaboraram comigo, especialmente à Enfª Maria
Manuel, à Enfª Susana e à Enfª Emília, sem os quais a concretização deste trabalho não
teria sido possível;
E a todas as pessoas com ostomia que aceitaram participar no estudo, possibilitando a sua
realização e contribuindo para uma evolução na prestação de cuidados às imensas pessoas
que anualmente vivem esta transição;
O meu sincero obrigado!
ABREVIATURAS E SIGLAS
ACES - Agrupamento dos Centros de Saúde
CIPE® - Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
Cit. citado (opus citatum)
DP desvio padrão
ESEP Escola Superior de Enfermagem do Porto
et al. - e outros (et alii)
N/n - frequência
Gl graus de liberdade
ICN - International Council of Nurses (Conselho Internacional de Enfermeiros)
Máx. máximo
Med mediana
n. mínimo
MMSE - Mini-Mental State Examination
Mo moda
NMC - Nursing and Midwifery Council
p valor de significância
RNAO - Registered Nurses' Association of Ontario
SPSS - Statistical Package for Social Sciences
% - Percentagem
 - média
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 15
CAPÍTULO I ENQUADRAMENTO TEÓRICO ........................................................................... 17
1.1. Viver com uma Ostomia: Um Processo de Transição ............................................ 17
1.2. Reaprender o Autocuidado .................................................................................... 24
1.3. Novos Paradigmas e suas Implicações: Uma Necessidade de Mudança ............... 31
1.4. Registo e Transmissão da Informação: Uma Obrigação ........................................ 35
CAPITULO II ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO ............................................................ 39
2.1. Pertinência, Finalidade e Objetivos do Estudo ...................................................... 39
2.2. Tipo de Estudo ....................................................................................................... 40
2.2.1. Variáveis em Estudo ....................................................................................... 41
2.3. População e Amostra ............................................................................................. 42
2.3.1. Critérios de Inclusão ....................................................................................... 43
2.3.2. Caracterização da Amostra ............................................................................ 44
2.4. Procedimento de Recolha e Tratamento de Dados ............................................... 48
2.4.1. Instrumento ................................................................................................... 49
2.4.2. Processo de Colheita de Dados ...................................................................... 51
2.4.3. Aspetos Éticos ................................................................................................ 52
2.4.4. Análise e Tratamento de Dados ..................................................................... 52
CAPÍTULO III APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS .............................................. 61
3.1. Validação do Formulário ........................................................................................ 61
3.1.1. Estudo da Fidelidade do Instrumento ............................................................ 61
3.1.2. Estudo da Validade do Instrumento .............................................................. 65
3.1.3. Estudo das Propriedades Clinimétricas do Instrumento ............................... 66
3.2. A Competência de Autocuidado da Pessoa com Ostomia de Eliminação Intestinal
…………………………………………………………………………………………………………………………..68
CAPÍTULO IV DISCUSSÃO DOS RESULTADOS....................................................................... 75
4.1. Estudo das Características Psicométricas e Clinimétricas do Instrumento ........... 75
4.2. A Competência de Autocuidado da Pessoa com Ostomia de Eliminação Intestinal
…………………………………………………………………………………………………………………………..83
CONCLUSÃO ........................................................................................................................... 87
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................................. 91
ANEXOS .................................................................................................................................. 99
Anexo 1 - Formulário: Desenvolvimento Da Competência De Autocuidado Da Pessoa Com
Ostomia De Eliminação Intestinal ........................................................................................ 101
Anexo 2 - Escala de Mini-Mental State Examination ........................................................... 109
Anexo 3 - Manual De Preenchimento Do Formulário .......................................................... 113
Anexo 4 - Autorização Das Instituições ................................................................................ 133
Anexo 5 - Consentimento Informado ................................................................................... 145
Anexo 6 - Autorização Das Autoras Do Formulário .............................................................. 151
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - ANOS DE ESCOLARIDADE DOS PARTICIPANTES ................................................................ 44
ÍNDICE DE TABELAS
TABELA 1 - SITUAÇÃO PROFISSIONAL ATUAL DOS PARTICIPANTES ................................................................. 45
TABELA 2 - DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM O CONHECIMENTO DOS PARTICIPANTES SOBRE O
DIAGNÓSTICO ASSOCIADO À CONFEÇÃO DA OSTOMIA ........................................................................ 45
TABELA 3 - DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA, SEGUNDO O TIPO DE OSTOMIA ....................................................... 46
TABELA 4 - DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES NO ESTUDO PELO TEMPO DECORRIDO DESDE A CIRURGIA, EM DIAS E
MESES ....................................................................................................................................... 46
TABELA 5 - DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES, CONFORME O GRAU DE PARENTESCO/AFINIDADE COM O CUIDADOR
INFORMAL ................................................................................................................................. 47
TABELA 6 - TESTE DE NORMALIDADE DAS SUBESCALAS DO FORMULÁRIO, DA IDADE E DOS ANOS DE ESCOLARIDADE
................................................................................................................................................ 53
TABELA 7 - ALPHA DE CRONBACH DOS DOMÍNIOS E ESCALA GLOBAL DO FORMULÁRIO, DE ACORDO COM OS
DIFERENTES ESTUDOS ................................................................................................................... 62
TABELA 8 - AVALIAÇÃO DA CORRELAÇÃO DA AVALIAÇÃO INTERJUÍZES UTILIZANDO O TESTE PARAMÉTRICO DE
CORRELAÇÃO DE PEARSON ............................................................................................................ 64
TABELA 9 - CORRELAÇÃO SIGNIFICATIVA ENTRE OS DOMÍNIOS DO FORMULÁRIO, RECORRENDO AO TESTE DE
CORRELAÇÃO DE PEARSON ............................................................................................................ 65
TABELA 10 - RELAÇÃO ENTRE A PRESENÇA DE PRESTADOR DE CUIDADOS INFORMAL E A COMPETÊNCIA DE
AUTOCUIDADO À OSTOMIA DE ELIMINAÇÃO INTESTINAL, UTILIZANDO O TESTE T STUDENT PARA AMOSTRAS
INDEPENDENTES.......................................................................................................................... 67
TABELA 11 - MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL E DE DISPERSÃO, DE ACORDO COM OS DOMÍNIOS DA COMPETÊNCIA
DE AUTOCUIDADO E ESCALA GLOBAL ............................................................................................... 68
TABELA 12 - MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL E DE DISPERSÃO, DE ACORDO COM OS ITENS DO DOMÍNIO DO
CONHECIMENTO ......................................................................................................................... 69
TABELA 13 - MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL E DE DISPERSÃO, DE ACORDO COM OS ITENS DO DOMÍNIO DA AUTO-
VIGILÂNCIA ................................................................................................................................ 70
TABELA 14 - MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL E DE DISPERSÃO, DE ACORDO COM OS ITENS DO DOMÍNIO DA
INTERPRETAÇÃO .......................................................................................................................... 71
TABELA 15 - MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL E DE DISPERSÃO, DE ACORDO COM OS ITENS DO DOMÍNIO DA
TOMADA DE DECISÃO ................................................................................................................... 71
TABELA 16 - MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL E DE DISPERSÃO, DE ACORDO COM OS ITENS DO DOMÍNIO DA
EXECUÇÃO ................................................................................................................................. 72
TABELA 17 - MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL E DE DISPERSÃO, DE ACORDO COM OS ITENS DO DOMÍNIO DA
NEGOCIAÇÃO E UTILIZAÇÃO DOS RECURSOS DE SAÚDE ....................................................................... 73
RESUMO
Desenvolvimento da Competência de Autocuidado da Pessoa com Ostomia de Eliminação
Intestinal: Validação do Formulário
No processo de ensino/aprendizagem para capacitar a pessoa para o autocuidado, o
enfermeiro assume um papel significativo no atendimento a pessoas portadoras de
ostomia, em especial na identificação das suas necessidades.
Este estudo de investigação surgiu com os objetivos de validar o formulário
“Desenvolvimento da competência de autocuidado da pessoa com ostomia de eliminação
intestinal”, assim como descrever essa mesma competência numa amostra de 225 pessoas
do norte do país, portadoras de ostomia ou a aguardar a sua confeção.
Trata-se de um estudo quantitativo e metodológico para validação de um instrumento de
medida, escrito na língua original e ainda um estudo observacional, descritivo e transversal,
onde a variável principal é a competência de autocuidado.
No estudo das propriedades psicométricas realizámos o estudo da fidelidade recorrendo à
consistência interna, à fidelidade interjuízes e ao teste das duas metades. A análise da
validade de constructo foi efetuada utilizando o teste da correlação entre os vários
domínios da escala, a análise dos componentes principais e a validade convergente-
descriminante dos itens.
Para terminar o estudo das propriedades métricas, avaliamos a sensibilidade clínica do
instrumento considerando algumas variáveis secundárias, nomeadamente o tipo de
ostomia quanto à duração, a existência de prestador de cuidados e os anos de escolaridade.
Após a realização dos testes, concluímos que o formulário é um instrumento válido e fiável,
no qual podemos assumir como rigorosos os dados recolhidos com a sua aplicação.
Considerando o segundo objetivo, comprovamos que este estudo contribuiu para um maior
conhecimento da competência de autocuidado da pessoa à ostomia e verificamos que a
amostra demonstrou uma competência parcial para esse autocuidado. No entanto, nos
domínios da Interpretação e da Tomada de Decisão, a demonstração é inferior, sendo os
domínios que apresentam scores médios mais baixos.
O presente instrumento mostrou assim ser uma ferramenta vantajosa para um processo de
diagnóstico de enfermagem mais rigoroso, completo e personalizado.
Palavras-chave: ostomia de eliminação intestinal, competências de autocuidado,
instrumento de avaliação, enfermagem.
ABSTRACT
Development of Self-Care Competence of the Person with a Bowel Elimination Ostomy:
Form Validation
To empower people self-care In a teaching/learning process, nurse plays a significant role in
caring for people with ostomy, in particular identifying their needs.
The goals off this research study are validate the form " Development of Self-Care
Competence of the Person with a Bowel Elimination Ostomy ", and to describe that
competence in a sample of 225 people with ostomy or awaiting ostomy construction, living
in the north of the country.
This is a quantitative and methodological study to validate a measurement tool, written in
the original language and an observational, descriptive and transversal study where the
main variable is self-care competence.
For studying psychometric properties we conducted a fidelity study using the internal
consistency, inter judge agreement and split-half reliability. Construct validity analyses was
performed using the correlation test between different domains of the scale, the principal
component analysis and items convergent-discriminant validity
To complete the study of the metric properties, we evaluated instrument clinical sensitivity
considering some secondary variables, including: type of ostomy concerning to duration,
existence of a caregiver and educational level.
After the end of all tests, we conclude that the form is a valid and reliable tool in which we
can take as rigorous the data collected from their application.
Considering the second objective, we prove that this study contributed to a better
understanding of the person ostomy self-care competence and demonstrated that the
sample has a partial responsibility for self-care. However, in the fields of Interpretation and
Decision Making, self-care competence is lower and correspond to the domains with lower
average scores.
This instrument revealed to be an advantageous tool to a more rigorous, complete and
tailored nursing diagnostic process.
Keywords: intestinal elimination ostomy, self-care competence, assessment tool, nursing.
Introdução
15
INTRODUÇÃO
A nível mundial, cerca de um milhão de pessoas são submetidas anualmente a cirurgia
com confeção de ostomia (Simmons et al., 2007). A realidade descrita tem repercussões
para a pessoa, por exigir-lhe uma reaprendizagem do autocuidado, mais especificamente a
aquisição de competências em relação à eliminação intestinal (Ewing, 1989 Cit. por Gesaro,
2012).
Viver com uma ostomia requer que o utente aprenda muitas competências de
autogestão para lidar com a sua condição (RNAO, 2009), de forma a adquirir capacidade de
se controlar a si mesmo, assim como o que afeta a sua vida (Gesaro, 2012).
É necessário que os enfermeiros estabeleçam um plano educacional, dêem apoio clínico,
forneçam informações e ajudem a pessoa a desenvolver habilidades no cuidado à ostomia,
para que esta possa tomar decisões informadas, atingir os seus objetivos e ultrapassar
dificuldades que possam surgir (RNAO, 2009).
A promoção das competências para a gestão dos cuidados ao estoma pode melhorar
significativamente a adaptação psicológica do utente no pós-operatório (O'Connor, 2005).
A educação à pessoa com ostomia de eliminação intestinal deve ser sistemática e
centrada no cliente, com o objetivo de desenvolver competências de autocuidado que
conduzam à autonomia na gestão dos cuidados à ostomia e, dessa forma à recuperação da
independência, da confiança e da autoestima (Black, 2009).
No processo de ensino/aprendizagem o enfermeiro assume um papel significativo no
atendimento a pessoas portadoras de ostomia, em especial na identificação das suas
necessidades e na instrução de habilidades de gestão à ostomia (Cardoso, 2011).
É fundamental que o enfermeiro tenha um processo de intervenção ajustado a cada
pessoa com ostomia, ajudando-a a desenvolver a competência de autocuidado,
conhecendo as suas reais necessidades educativas.
Introdução
16
O processo de ensino/aprendizagem deve ser desenvolvido de forma metódica e
personalizada, sendo a avaliação inicial e a identificação das necessidades particulares da
pessoa a base para uma abordagem e intervenção adequada, completa e efetiva.
A recolha de dados utilizando instrumentos de avaliação, permite identificar com rigor
as necessidades da pessoa com ostomia na área do autocuidado e conceber planos
individuais de cuidados de enfermagem.
Neste sentido, este estudo de investigação surge com o propósito de validar um
instrumento de avaliação da competência da pessoa com ostomia de eliminação intestinal,
desenvolvido por Cardoso (2011), Silva (2012) e Gomes (2012) e por nós reformulado
(Anexo 1), de forma a contribuir para o processo de recolha de dados e identificação das
necessidades de cuidados de enfermagem da pessoa portadora de ostomia de eliminação
intestinal.
O presente trabalho surge no âmbito da unidade curricular de Dissertação, do 2º ano do
curso de Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola Superior de Enfermagem
do Porto.
Os objetivos deste trabalho consistem em proceder à validação do formulário do
“Desenvolvimento da competência de autocuidado da pessoa com ostomia de eliminação
intestinal”, assim como descrever a competência de autocuidado da pessoa com ostomia
de eliminação intestinal.
Este documento encontra-se dividido em quatro capítulos: iniciamos pela
contextualização teórica do tema em estudo, fazendo referência aos principais conceitos
abordados; no segundo capítulo expomos a metodologia de investigação utilizada; no
terceiro capítulo são apresentados os resultados obtidos e no quarto capítulo é feita uma
discussão dos resultados da investigação. Terminamos este trabalho com algumas
apreciações e conclusões finais do estudo desenvolvido.
Enquadramento Teórico
17
1. CAPÍTULO I ENQUADRAMENTO TEÓRICO
Este capítulo teve por base a revisão da literatura relevante sobre a temática em estudo,
que foi considerada para a construção do instrumento Desenvolvimento da competência
de autocuidado da pessoa com ostomia de eliminação intestinal.
Dado o cerne do estudo de investigação consistir na validação do instrumento supracitado,
será abordada a pertinência dos instrumentos de avaliação para a identificação dos
diagnósticos de enfermagem e para a prescrição de intervenções de enfermagem.
1.1. Viver com uma Ostomia: Um Processo de Transição
No início do século XXI verifica-se um aumento da incidência de cancro paralelamente
ao aumento do envelhecimento da população (Payne et al., 2004 Cit. por Lo et al., 2011),
sendo o cancro do lon, dos diagnósticos mais prováveis para a confeção de uma ostomia
de eliminação intestinal (Departament of Health, 2008 Cit. por Lo et al., 2011).
Segundo o relatório da Globocan de 2012 (Ferlay et al., 2013) o cancro colorretal é
a terceira causa de morte por cancro em todo o mundo, com cerca de 1,4 milhões de novos
casos e, em Portugal, foram verificados 7129 casos a nível de incidência do cancro
colorretal, com 3797 casos de mortalidade.
No que refere ao número de indivíduos portadores de uma ou mais ostomias de
eliminação em Portugal, estima-se que rondem as 20 000 pessoas, incluindo portadores de
colostomia, ileostomia e urostomia, tendo-se aferido uma diminuição da faixa etária e
predominância do sexo masculino (Munhão, 2011 Cit. por Pinto, 2012).
Segundo o guia de boas práticas da gestão e cuidados à ostomia da Associação de
Enfermeiros de Ontário-Canadá (RNAO, 2009), no país, cerca de 13 mil cirurgias com
Enquadramento Teórico
18
confeção de ostomia foram realizadas no período compreendido entre 1999 e 2000, sendo
a colostomia a mais prevalente (55%), seguida da ileostomia (31%) e por fim a urostomia
(14%).
A causa mais comum para a confeção de uma ostomia de eliminação intestinal, tal como
foi referido, é a patologia do cancro colorretal (36%), contudo existem outras possíveis,
nomeadamente a doença inflamatória do intestino (15%), o cancro da bexiga (12%), a
doença diverticular (11%) e ainda a enterocolite necrosante, a doença de hirischprung e
outras alterações, como as perfurações, a obstrução, os traumatismos, a doença de crohn,
a colite; a torção intestinal (Burch, 2005 Cit. por Gesaro, 2012); a enterite rádica; a isquemia
do intestino; as malformações congénitas, a polipose adenomatosa familiar e a
incontinencia fecal ou obstrução (Black, 2010).
A palavra ostomia deriva do grego “stoma” e significa “boca” ou abertura podendo
referir-se que uma ostomia de eliminação intestinal é a exteriorização de uma parte do
intestino através da parede abdominal, construída a partir do revestimento mucoso do
intestino, com o objetivo de criar uma saída artificial para o conteúdo fecal (Cotrim, 1998
Cit. por Cotrim, 2007; Gesaro, 2012).
Apesar dos esforços desenvolvidos ao longo dos tempos pelos cirurgiões, de forma a
colmatarem a maioria das alterações patológicas intestinais e a evitarem a criação de uma
ostomia, existem situações em que esta constitui a única solução possível. Nestas
circunstâncias é indispensável executá-la de modo a permitir um bom funcionamento, que
cause o mínimo de inconvenientes ao doente e que favoreça uma rápida reinserção na sua
vida sócio-laboral (Sorigué, 1999 Cit. por Cotrim, 2007).
Os três tipos de ostomia de eliminação são as colostomias, ileostomias e urostomias,
que podem ser temporárias ou permanentes, dependendo da etiologia da doença (Gesaro,
2012). São temporárias quando a confeção permite a reconstrução do trânsito intestinal e
são realizadas em situações que se pretende proteger o local cirúrgico para promover a
cicatrização, ou acima de uma obstrução intestinal para saída dos efluentes. Nas ostomias
definitivas não é possível reconstruir o trânsito intestinal (Black, 2010).
A confeção de uma ostomia é um evento modificador da vida que pode ser
extremamente angustiante, tanto física como psicologicamente (Gesaro, 2012; Slater,
2010), tendo impacto na qualidade de vida da pessoa. A forma como este evento é
vivenciado é influenciada por diversos fatores, dentre eles, as razões que motivam a
confeção da ostomia, as complicações da ostomia, as co-morbilidades associadas, a função
Enquadramento Teórico
19
sexual, a idade e questão económica relacionada com a aquisição dos dispositivos
necessários (Pittman et al., 2009; Brown e Randle, 2005 Cit. por Voergaard et al., 2007).
A ostomia é considerada uma cirurgia mutilante que provoca, também, profundas
alterações corporais, a nível da autoimagem e da autoestima (Cesaretti & Leite, 2001 Cit.
por Cotrim, 2007), como perda da confiança, independência e, por vezes, da dignidade
(Black, 2009), causando mudanças nas relações do convívio social, no modo de vestir, de
alimentar, na sexualidade e no trabalho (Santana et al., 2010; O'Connor, 2005).
Neste contexto, a pessoa portadora de ostomia de eliminação intestinal fica sujeita a
alterações profundas em si própria e no seu estilo de vida, exigindo assim uma adaptação à
sua nova condição encarando novos desafios e vivenciando um ou vários processos de
transição, sendo diversos os fatores que condicionam o processo de adaptação e facilitam
ou dificultam a transição.
Num estudo desenvolvido por Santana e colaboradores (2010) concluíram que a pessoa
com ostomia enfrenta desafios desde a fase inicial em que sabe que vai ficar ostomizado
até à alta hospitalar e adaptação a um novo estilo de vida.
No que refere às mudanças no quotidiano, as pessoas vivenciam sentimentos de
desorganização emocional, alterações do rumo da vida, sendo o tempo um fator deveras
importante para a adaptação a esta nova situação (Santana et al., 2010). As transformações
no corpo remetem para a mudança brusca na estrutura corporal, referindo sentirem-se
despreparados para enfrentar a situação, vivenciando estados de baixa autoestima,
angústia e impotência, sendo a sua própria aceitação e apoio dos amigos os meios que
contribuem para ultrapassar estes obstáculos (Santana et al., 2010).
Um outro estudo desenvolvido por Bertero e Honkala (2009), que pretendia
compreender o que significa viver com uma ostomia para uma mulher e o efeito na sua
vida quotidiana, concluiu que duas dimensões do sofrimento interpretadas pela mulher
antes da cirurgia de confeção de um estoma. A primeira é vivenciada quando a mulher teve
um sofrimento prolongado relacionado com diarreia, incontinência fecal ou outro problema
fecal por vários anos, encarando a cirurgia como libertadora. A segunda dimensão
relaciona-se com sofrimento de curta duração, mas extremamente forte, conectado com a
morte. Por norma está associado a diagnósticos como o cancro, em que a pessoa
experiencia medo e ansiedade até ao dia da cirurgia. Estas mulheres encaram a cirurgia
como de resgate para a vida. Estas duas dimensões de sofrimento são a base e o ponto de
partida para a experiencia de viver com uma ostomia (Honkala et al., 2009).
Enquadramento Teórico
20
O tempo surge como primordial para o processo de aceitação das mudanças impressas
pela presença do estoma e o reaprender do autocuidado. A pessoa precisa de um tempo
interno para vivenciar o seu processo de luto, isto é, rever os seus conceitos, ponderar as
suas perdas e encontrar força e motivação para aceitar e trabalhar as possibilidades que
agora advêm (Santana et al., 2010).
A família intervém como uma importante rede de apoio, tendo as reações familiares um
papel preponderante no processo de reabilitação da pessoa. O seu contributo passa por
assumir um papel de mediador ao apoiar a pessoa para enfrentar a situação vivenciada
após a alta hospitalar.
Tal como a família, o apoio dos amigos e do grupo de profissionais contribui para a
promoção do autocuidado, condicionando o processo de aceitação da nova condição e
adaptação ao novo estilo de vida (Santana et al., 2010).
Não obstante, uma das estratégias identificadas pela pessoa com ostomia no processo
de aceitação da sua nova condição é a religião. A fé ou a procura pela ajuda divina motivam
a pessoa a procurar recursos para enfrentar as adversidades diárias. A religião associada ao
apoio familiar contribui para encarar os obstáculos e melhorar a sua situação (Santana et
al., 2010).
Gouveia Santos e seus colaboradores (2006 Cit. por Slater, 2010) demonstraram que
uma estratégia frequentemente utilizada pelo utente com um estoma temporário é a fuga
e o evitamento, enquanto que a pessoa com ostomia permanente geralmente aplica uma
estratégia de coping centrada no planeamento e resolução do problema, com maior
proactividade e comportamento maduro, permitindo uma maior autonomia e
responsabilidade a lidar com o seu estoma.
Estudos efetuados neste âmbito referem a importância do autocuidado para potenciar e
promover a adaptação ao estoma (O’Connor, 2005; Piwonka e Merino, 1999 cit. por
Gesaro, 2012; Slater, 2010), que segundo Gesaro (2012) está relacionado com a diminução
da perda de controlo associada à confeção do estoma.
Segundo Black (2009; 2010) a pessoa com ostomia precisa de apoio psicológico e de
aprender habilidades práticas de forma a readquirir a independência. Assim que a pessoa
consegue controlar os efluentes do estoma e adquirir autonomia no autocuidado ela vai
alcançar um nível mais elevado de confiança e autoestima.
Após a cirurgia, surgem para a pessoa com ostomia novos desafios para retomar a sua
“vida”, nomeadamente as preocupações relacionadas com os aspetos mais práticos do seu
quotidiano, como o autocuidado e o manter das atividades sociais, interpessoais e de lazer
Enquadramento Teórico
21
anteriores à cirurgia. Também questões relacionadas com a aquisição de dispositivos e o
saber lidar com as dificuldades que possam aparecer ao longo do período de adaptação
fazem parte da vida da pessoa com ostomia. Somam-se ainda como desafios: o cuidado
com o estoma, a preocupação com a opinião dos outros, com a sua sexualidade e em
relação à alimentação (Sonobe et al., 2002 e Trentini et al., 2002 Cit. por Barnabe et al.,
2008).
Segundo Kelly (1992, Cit. por O’Connor, 2005) muito do stresse emocional vivenciado
pelos utentes no período pós-operatório, está relacionado com o leque de conhecimentos
sobre aspetos práticos dos cuidados à ostomia. Neste sentido, sugere, que a pessoa com
ostomia no pós-operatório recente necessita mais de informação prática do que de
aconselhamento psicológico.
Efetivamente, tal como foi referido anteriormente, a pessoa com ostomia tem de lidar
com mudanças significativas no funcionamento intestinal, nos hábitos dietéticos e na
imagem corporal, que podem ser um grande desafio. Simmons e colaboradores (2007)
referem que o autocuidado ao estoma, a aceitação do estoma, a relação interpessoal e a
localização do estoma estão fortemente associados com a adaptação ao mesmo. Uma
gestão eficaz dos cuidados ao estoma potencia, assim, esse processo de adaptação.
Contudo, por si só, não é suficiente, pelo que os autores acrescentam que deve ser
igualmente considerado no planeamento dos cuidados a componente psicológica e o
processo patológico associado, pois também são fatores que interferem no processo de
adaptação e ajudam no regresso a uma vida ativa.
Para os mesmos autores, nos cuidados à ostomia devem ainda ser incluidas estratégias
que encoragem a pessoa a aceitar a sua nova condição e a envolver-se em atividades
sociais. Notoriamente, pessoas que aceitam a sua ostomia manifestam melhor adaptação,
expressando menos receios de constrangimentos em público, menores níveis de limitações
funcionais e sentimentos de maior controlo sobre a sua ostomia. Isto é, apresentam menos
medo da rejeição social e maior predisposição e proatividade na procura de apoio
(Simmons et al., 2007).
Segundo Metcalf (1999), muitos dos utentes ostomizados sentem-se sobrecarregados e
aterrorizados com o que se passa com eles após a construção do estoma. Outros sentem
uma completa perda de controlo físico e emocional. Para muitos, o processo de adaptação
inicia tão precocemente quanto principiam o processo de desenvolvimento de mestria
prática nos cuidado à ostomia.
Enquadramento Teórico
22
O processo de adaptação à presença de uma ostomia, as estratégias de coping para lidar
com a alteração vivenciada, a gestão diária da nova vivência e o retomar ao estilo de vida
normal requerem tempo. Apesar de readquirir independência física e competência no
autocuidado serem prioritários, as necessidades psicológicas da pessoa não devem ser
subestimadas (Allison, 1996 Cit. por Metcalf, 1999).
É essencial recordar que a promoção do autocuidado à ostomia precoce pode promover
a adaptação à nova condição, contudo mantém-se o risco de dificuldades emocionais após
a cirurgia (O'Connor, 2005).
Um evento crítico na vida da pessoa, como a confeção de um estoma, pela alteração da
sua fisiologia gastrointestinal, da autoestima, da imagem corporal, para além de outras
complicações inerentes à colostomia/ileostomia, constitui um desafio para a equipa de
enfermagem (Santana et al., 2010), sendo o papel da equipa multiprofissional de extrema
relevância.
Um cuidado que assente num sistema de apoio e educação permitirá a promoção da
saúde e a perceção da importância da pessoa face ao autocuidado (Santana et al., 2010), o
que a auxiliará no seu processo de transição para a vida com a ostomia. Assim, é essencial
que o enfermeiro detenha conhecimento e habilidades para providenciar ao utente a
informação mais apropriada para potenciar a recuperação e ajudar no processo de
adaptação à ostomia, quer o estoma seja temporário ou definitivo (Pontieri-Lewis, 2006 Cit.
por Gesaro, 2012).
Neste sentido surge, no âmbito deste trabalho, o conceito de transição associado à
pessoa submetida a cirurgia de confeção de uma ostomia de eliminação intestinal,
tornando-se pertinente a compreensão da transição vivenciada segundo a Teoria das
Transições desenvolvida por Meleis.
Meleis e seus colaboradores (2000) realizaram diversos trabalhos de investigação, os
quais culminaram no desenvolvimento de uma teoria explicativa de médio-alcance sobre os
processos de transição. A teoria das transições visa caracterizar as transições quanto ao
tipo e padrão, às propriedades da experiência da transição, aos condicionalismos, aos
indicadores de processo, aos indicadores de resultado e às terapêuticas de enfermagem
(Meleis et al., 2000).
A transição, segundo Meleis e Trangenstein (1994), define-se como sendo a mudança ou
movimento de um estado, condição, ou de um lugar para o outro. Refere-se a ambos os
processos e resultados de uma complexa interação entre a pessoa e o ambiente. Pode
envolver a pessoa e o seu envolvimento no contexto e na situação. Assim sendo, as
Enquadramento Teórico
23
transições são simultaneamente o resultado de um processo antecedente à transição, bem
como de mudanças na vida, saúde, relações e ambiente do indivíduo (Meleis et al., 2000).
Estas transições são responsáveis por alterações na vida dos indivíduos com implicações na
sua saúde (Schumacher e Meleis, 1994).
Neste contexto, o enfermeiro surge como o elemento chave no processo de facilitação
do processo de transição, pelo que a compreensão do processo que a pessoa está a
vivenciar é crucial para o planeamento dos cuidados de enfermagem.
No âmbito das transições torna-se essencial dotar as pessoas de conhecimentos, de
forma a alterar os seus comportamentos, no sentido de que a mudança, quer ao nível do
estado de saúde, quer ao nível das expectativas ou relações, ocorra da melhor forma
(Petronilho, 2007). No entanto a consciencialização, que se refere à perceção, ao
conhecimento e ao reconhecimento da experiência de transição pela pessoa (Meleis et al.,
2000) é fulcral, pois é uma característica definidora da transição (ibidem) e a sua ausência
pode significar que o indivíduo não iniciou a transição.
O desenvolvimento de competências de autocuidado à ostomia pressupõe a
aprendizagem dessas mesmas competências, contudo este processo pode ser
desenvolvido quando o utente já iniciou o processo de transição, isto é, se encontra
consciencializado da sua nova condição. Neste sentido é imprescindível que o enfermeiro
esteja desperto para as propriedades da transição com o intuito de direcionar as
terapêuticas de enfermagem para ajudar o doente no processo de consciencialização, caso
esta ainda não se tenha verificado, e posteriormente identificar as reais necessidades da
pessoa e intervir adequadamente.
Os cuidados prestados no hospital, por enfermeiros, são os ideais para a assistência à
pessoa com ostomia na sua adaptação e otimização do processo de reabilitação (O'Connor,
2005).
Promover a adaptação e aquisição de competências na pessoa com ostomia de
eliminação intestinal é uma prioridade e foco central na prestação de cuidados. Contudo,
segundo Simmons e colaboradores (2007) a atual abordagem aos cuidados é insuficiente
porque não tem em conta as respostas cognitivas e comportamentais face à ostomia.
Assim, a pessoa deve ser incentivada a aceitar o seu estoma e participar em atividades
sociais, sendo esse um dos desafios para os profissionais de saúde.
O que se espera é que a pessoa com ostomia de eliminação intestinal refira que é
possível conviver com a sua condição, de forma saudável, inserida no mundo social, com
possibilidade de conviver num ambiente rodeado por amigos, desfrutando “dos prazeres da
Enquadramento Teórico
24
vida”, do lazer, da educação e do trabalho, para que as dificuldades possam ser superadas
com o tempo (Santana et al., 2010).
1.2. Reaprender o Autocuidado
Segundo a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®), o
autocuidado é uma atividade executada pelo próprio que consiste no tratar do que é
necessário para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades básicas e
íntimas e as atividades de vida diária”. (ICN, 2011, p. 48).
No mesmo seguimento, Orem (1991) refere o autocuidado como o executar de
atividades que a pessoa inicia por si mesma para manter, promover, recuperar e/ou
conviver com os efeitos e limitação provocadas por alterações no seu estado de saúde,
contribuindo assim para sua integridade, funcionamento e desenvolvimento.
Na sua teoria do autocuidado, Orem interliga a capacidade de autocuidado e as
exigências terapêuticas de autocuidado. As capacidades de autocuidado são as habilidades
que a pessoa possui, que a fazem realizar as suas atividades de autocuidado. Essas
habilidades são influenciadas por várias condicionantes como o sexo, a idade, o estado de
desenvolvimento, as condições socioeconómicas e culturais, o nível educacional, o estado
de saúde e a experiência de vida (Foster, 1993 Cit. por Farias e Nóbrega, 2000). A
capacidade de autocuidado é um fator que deve ser controlado ou gerido para manter os
aspetos do funcionamento e desenvolvimento humanos dentro das normas compatíveis
com a vida, a saúde e o bem-estar pessoal. As exigências terapêuticas de autocuidado são
ações necessárias e confiáveis para controlar tudo o que prejudica o desenvolvimento e a
regulação do corpo humano (Orem, 1991).
Sidani (2003) vê o autocuidado como um processo iniciado pela pessoa, de forma
independente ou em colaboração com um profissional de saúde, face a uma necessidade
ou exigência para atingir os objetivos de promover, manter ou recuperar a saúde.
Gantz (1990) refere várias características do autocuidado, contudo salienta quatro,
como transversais na perspectiva de vários autores: 1) considera o autocuidado como um
conceito situacional e cultural, 2) que envovle a capacidade de agir e tomar decisões, 3)
Enquadramento Teórico
25
sendo influenciado pelo conhecimento, competências, valores, motivação, locus de
controlo e eficácia e, 4) tem por foco aspetos dos cuidados de saúde sobre o controlo
individual.
Na presença de uma necessidade ou exigência, Orem (1991), salienta a necessidade de
redefinir um plano de ação para atingir os objetivos delineados, que só poderão ser
alcançados com o desejo e o compromisso de continuidade do plano, definindo algumas
das condições importantes para que uma pessoa possa cuidar de si mesmo,
nomeadamente a motivação; a capacidade para a tomada de decisão; o conhecimento
técnico; as capacidades cognitivas, percetuais e interpessoais; a coerência e a integração
das ações de autocuidado na vida pessoal, familiar e comunitária (Orem, 1991).
Quando aplicado à pessoa com ostomia, o autocuidado pode ser definido como a
capacidade da pessoa aplicar as competências de gestão dos cuidados à ostomia (O’Connor,
2005), tendo início o processo de autocuidado com a consciencialização do estado de
saúde, requerendo um processo racional que integre a experiência pessoal, normas
culturais e sociais essenciais para a tomada de decisão sobre o projeto de saúde pessoal
(Bastos, 2012). Como foi referido, a cirurgia de confeção de um estoma provoca
modificações no autocuidado da pessoa que exigem um reaprender de conhecimentos e
habilidades relativas ao processo de eliminação. Desde que não existam condições que o
impeçam, o utente deve ser motivado e capacitado para assumir o controlo de seu próprio
cuidado e de tudo o que o possa afetar. Para isso é necessário uma abordagem de ensino
coordenado e progressivo (Black, 2010).
A abordagem atual para os cuidados à ostomia de eliminação intestinal tem em
consideração a necessidade da pessoa ser autossuficiente e o seu desejo de controlo
pessoal (Simmons et al., 2007). No entanto, é importante considerar os aspetos que podem
influenciar todo o processo de consciencialização, aprendizagem e adaptação.
Alguns utentes são submetidos a cirurgia devido a doenças malignas, pelo que ficam
mais centradas no processo de doença e na evolução do que no estoma em si. Assim, é
necessário estar ciente das prioridades da pessoa e da família na identificação das
necessidades de cuidados (Black, 2000 Cit. por Black, 2010).
Existem três variáveis que podem influenciar a adaptação: o grau de satisfação que o
utente tem relativamente à preparação pré-operatória, as questões relacionadas com o
estoma, como o odor, lesões na pele peri estoma, e capacidades de execução insuficientes,
bem como as expetativas que a pessoa tem sobre como assumir o controlo do que está a
acontecer com ele (Metcalf, 1999).
Enquadramento Teórico
26
Black (2009), num contexto do regresso ao lar e em como este pode ajudar no sucesso
da reabilitação após a alta hospitalar da pessoa submetida a confeção de um estoma,
refere vários fatores relevantes: compreender o tipo de estoma e se este é temporário ou
definitivo; conhecer o material adequado a usar; conhecer material alternativo para o caso
de o equipamento que usa se mostrar de dificil utilização ou causar problemas na pele; ter
a capacidade de resolver problemas comuns relacionados com o pós-operatório; assim
como questões relacionadas com o processo de envelhecimento.
Torna-se essencial que a pessoa com ostomia detenha habilidades básicas no cuidado ao
estoma quando tem alta hospitalar, nomeadamente a mudança do material de recolha,
como foi referido, a capacidade para reconhecer as mudanças no estoma, as
caracteristicas da eliminação e pele peri estoma e saber quem contactar se surgir alguma
complicação (Burch, 2012). Também necessitam de conhecimento sobre as alterações a
implementar no que refere à alimentação, ao trabalho, ao desporto, na atividade sexual e
na prevenção de complicações (Burch, 2012).
Na pessoa submetida a cirurgia de confeção de um estoma, emergem questões de
vários domínios, sendo áreas de extrema sensibilidade e de difícil abordagem, tanto para o
utente como para o enfermeiro, o relacionamento interpessoal e a atividade sexual. Por
vezes a pessoa exterioriza ansiedade relacionada com a percepção que o parceiro pode ter
(Porrett and McGrath, 2005 Cit. por Black, 2010) e a implicação desse facto no proceso de
adaptação. Dada a complexidade associada, estas são áreas que requerem especial atenção
e não devem ser descoradas no processo de ensino.
Relativamente à alimentação, o termo dieta deve ser evitado, pois pode ser
interpretado negativamente como significado de restrições rígidas ou que precisam de uma
dieta específica (Porret e McGrath, 2005 Cit. por Black, 2010). O utente ostomizado deve
ser encorajado a ter alguns cuidados acrescidos, nomeadamente mastigar bem os
alimentos, comer a horas regulares e incluir fruta e vegetais na sua alimentação. Quando
tentarem novos alimentos após a confeção do estoma, devem tentar com pequenas
porções inicialmente e aumentar gradualmente até uma quantidade normal. As bebidas
alcoólicas podem ser incluidas, contudo bebidas carbonadas podem causar demasiados
gases (Black, 2010). No caso das ileostomias, a ingestão de água deve aumentadar, devido à
redução da sua absorção e o risco de desidratação.
Para muitos utentes com ostomia, o uso de acessórios pode ser a diferença entre gerir
ou não gerir os cuidados ao seu estoma (Boyles, 2010a).
Enquadramento Teórico
27
O uso adequado de acessórios pode oferecer ao utente melhor optimização do tempo,
conforto e segurança, enquanto reduz o risco de fugas do dispositivo e todas as
complicações que podem advir disso. Contudo, é importante que o enfermeiro seja capaz
de diferenciar um estoma que é problemático, em que o uso de acessórios seja crucial para
uma boa gestão do autocuidado, evitando complicações e que facilite os cuidados (Boyles,
2010a); de um estoma em que estes não sejam necessários, devendo os cuidados ao
estoma ser mantidos o mais simples possível, sem recurso a acessórios (Williams, 2006 Cit.
por Boyles, 2010a).
Os acessórios para pessoas com ostomia são produtos utilizados juntamente com os
dispositivos para o estoma e que podem ajudar a manter a pele peri-estomal íntegra e
promover a confiança no saco, aumentar a confiança da pessoa na gestão dos cuidados,
assim como todos os benefícios que traz para a adaptação física e psicológica (Bekkers et
al., 1996 Cit. por Boyles, 2010a).
Os enfermeiros detêm o conhecimento sobre os produtos, mestria, experiência e acesso
ao equipamento para serem capazes de recomendar, julgar e muitas vezes prescrever uma
solução efetiva para as questões que a pessoa com ostomia pode enfrentar a qualquer
momento após a confeção do estoma (Boyles, 2010a).
A intervenção do enfermeiro não só traz benefícios para o utente que tem as suas
necessidades atendidas, como diminui alguma da pressão sobre o sistema de saúde,
poupando tempo e dinheiro nos cuidados de saúde primários e secundários. A prevenção
de problemas relacionados com o estoma através do uso de acessórios pode ajudar a
prevenir consequências físicas, psicológicas e financeiras que daí surgem (Boyles, 2010a).
Um outro aspeto a considerar é o tempo. Este é uma condição necessária para a pessoa
assimilar as novas habilidades e ajustar-se à alteração no processo de eliminação intestinal.
A paciência e a repetição são elementos chave e serão necessários para o processo de
capacitação, podendo por vezes ser frustante tanto para o enfermeiro como para o utente
quando o que foi ensinado no dia anterior já foi esquecido (Black, 2010).
Para compreender o significado de ensinar à pessoa com ostomia os cuidados a ela
associados é importante analisar o que está envolvido no processo de ensino (Metcalf,
1999).
Aprender foi definido por Bloom e seus colaboradores (1956 cit. por Metcalf, 1999)
como a aquisição de habilidades (psicomotor), conhecimentos (cognitivo) e atitudes
(afetivo), alcançados através do estudo, da experiência ou pelo ensino. Estes três
elementos estão inter-relacionados, contudo são independentes.
Enquadramento Teórico
28
A aprendizagem psicomotora refere-se às habilidades práticas ou procedimentos, como
por exemplo, quando se instrui a pessoa a trocar o seu saco de ostomia. Contudo, neste
mesmo exemplo também encontrámos a componente cognitiva, relacionada com a
atividade inteletual de assimilar o procedimento e uma componente afetiva, relacionada
por exemplo com a autoeficácia, isto é, se a pessoa refere que já consegue trocar o saco de
forma independente, ou se refere que nunca o conseguirá fazer (Metcalf, 1999).
Um outro aspeto extremamente relevante é o momento em que a pessoa se sente
preparada para aprender. Para Kaluger e Kaluger (1984 Cit. por Metcalf, 1999), a
capacidade para iniciar o processo de aprendizagem depende de três grandes fatores: a
motivação, as experiências anteriores e a condição fisiológica.
A motivação envolve a confiança da pessoa nele mesmo como aprendiz, a perceção das
possibilidades, assim como a predisposição para se esforçar em aprender (Babcock e Miller,
1994 Cit. por Metcalf, 1999). A motivação fortalece a aprendizagem, pois é mais fácil
compreender, aprender novas capacidades e mudar a atitude quando se prevê os
benefícios (Slavin, 1991 Cit. por Metcalf, 1999).
As experiências anteriores tornam-se relevantes para a aprendizagem, pelo que o
ostomizado deve ser capaz de associar a nova aprendizagem com experiências passadas
(Slavin, 1991 Cit. por Metcalf, 1999). Para uma pessoa com contrução recente de uma
ostomia, este aspeto torna-se difícil ou pode provocar um efeito negativo se ouviram falar
sobre más experiências com estomas (Metcalf, 1999).
A pessoa também deve estar fisicamente preparada para aprender, pois todo o tipo de
aprendizagem requer energia e torna-se difícil para o utente concentrar-se na
aprendizagem de novas capacidades práticas se está a recuperar de uma grande cirurgia e
apresenta alguma sintomatologia como dor, confusão, debilidade física ou medo (ibidem).
No processo de ensino/aprendizagem dos cuidados à pessoa com estomia de eliminação
intestinal, seja no hospital ou no domicílio, requer tempo, paciência e a compreensão das
suas necessidades físicas e psicológicas. É importante considerar as habilidades físicas e
mentais do utente e aceitar que haverá alguns que nunca serão mestres no autocuidado
(Porret e McGrath, 2005 Cit. por Black, 2010). Para os que têm a capacidade, aprender a
gerir os cuidados associados ao estoma, ajuda a restabelecer o autorespeito e
independência, potenciando a qualidade-de-vida (Black, 2010).
Será com o processo de ensino/aprendizagem que o enfermeiro desenvolverá a
competência da pessoa para o autocuidado à sua ostomia de eliminação intestinal.
Enquadramento Teórico
29
A competência, surge assim como um conceito central e orientador do estudo, ditando a
necessidade de definir e operacionalizar o conceito.
Na perspetiva das autoras do instrumento (Cardoso, 2011; Gomes, 2012; Silva, 2012) e
da análise deste trabalho, o conceito de competência surge da análise realizada por Fleury
e Fleury (2001), em que efetuam um levantamento das várias definições do termo,
considerando autores de várias nacionalidades (europeias e americanas essencialmente) e
assumem uma definição, num contexto organizacional e individual.
Nos últimos anos, o conceito de competência tem sido cada vez mais abordado sobre
diferentes perspetivas e em diferentes contextos, nomeadamente a nível académico e
organizacional.
Competência é entendida como um conjunto de capacidades humanas: conhecimentos,
habilidades e atitudes, não se limitando a um conjunto de conhecimentos detidos pela
pessoa, nem se encontrando associados à tarefa (Fleury e Fleury, 2001).
A competência emerge como o conjunto de aprendizagens sociais e comunicacionais,
associadas à aprendizagem e formação assim como ao sistema de avaliação. Surge como o
saber agir responsável, que implica saber mobilizar, integrar e transferir os conhecimentos,
recursos e habilidades num determinado contexto (LeBoterf, 1995 Cit. por Fleury e Fleury,
2001).
A noção de competência encontra-se associada a: saber agir, mobilizar recursos,
integrar saberes múltiplos e complexos, saber aprender, saber ajustar-se, assumir
responsabilidades e ter visão estratégica (Fleury e Fleury, 2001).
Assim, competência será entendida como “um saber agir responsável e reconhecido, que
implica mobilizar, integrar, transferir conhecimentos, recursos e habilidades…” (Fleury e
Fleury, 2001, p. 188).
Outros conceitos emergiram ao longo da conceção do trabalho com o intuito de definir
o que mais se enquadrava e caracterizava o conjunto de domínios que a pessoa com
ostomia de eliminação intestinal deve adquirir. Iniciando pelo conceito de Capacidades,
este associado ao processo de aprendizagem que segundo o ICN (2011, pag. 121),
caracteriza-se pelo domínio de actividades práticas associada a treino, prática e exercício”,
que apesar de se referir ao processo de aquisição da competência, percebemos que
contempla apenas o domínio da execução, neste sentido, procurando o conceito que
abordasse a componente da informação, emerge o conceito de conhecimento, que se
define pelo conteúdo específico de pensamento baseado na sabedoria adquirida, na
Enquadramento Teórico
30
informação ou aptidões aprendidas, conhecimento e reconhecimento de informação(ICN,
2011, pag. 69), sendo mais uma vez limitador no que refere a todos os domínios.
Assim, optámos por dar continuidade aos conceitos utilizados no instrumento em
validação, pois, como podemos verificar anteriormente, se coaduna com os multiplos
domínios em análise no âmbito do autocuidado à ostomia.
Tendo por referência a visão da natureza da enfermagem de Orem (Cavanagh, 1993 Cit.
por Bastos, 2012), o papel do enfermeiro, no âmbito do autocuidado, é operacionalizado
sobretudo na orientação, no apoio, na gestão do ambiente e no ensino. A orientação
envolve a importante função de proporcionar à pessoa a informação e o conhecimento
necessário para a tomada de decisão consciente e à forma de realizar o autocuidado; o
apoio refere-se à formação de uma equipa na qual a pessoa doente faz parte e é a figura
central; proporcionar um ambiente capaz de favorecer o desenvolvimento pessoal e de
suporte; e o ensinar, que requer aptidões de mestria por parte dos enfermeiros.
O autocuidado centra-se no desenvolvimento e uso de práticas pessoais de saúde,
competências de coping, tomada de decisão, procura de aconselhamento e uso dos
recursos pessoais na gestão dos problemas de saúde (Encyclopedia of Public Health, 2006),
neste sentido, o propósito da educação é contribuir para a liberdade e autonomia,
promovendo a capacidade de tomada de decisão informada da pessoa (Bastos, 2012).
Capacitar a pessoa através do ensino da competência para o autocuidado deve ser uma
prioridade dos enfermeiros, devendo o utente ser incentivado a participar nos cuidados,
iniciando pela troca dos dispositivos de recolha, aumentando progressivamente o seu
autocuidado até que fique totalmente independente (Burch, 2005 Cit. por Gesaro, 2012).
Para Doering e colaboradores (1984) uma das razões para que o ensino da troca de
equipamento de ostomia não seja bem sucedida é porque o segue um plano bem
organizado, sendo por vezes priorizados determinados aspetos e negligenciados outros,
sem serem consideradas as necessidades específicas da pessoa.
Para prevenir tal realidade, é necessário elaborar um plano de ensino assim que o
utente esteja preparado para aprender as habilidades práticas (O'Connor, 2005) e
desenvolver um plano lógico que contenha todos os aspetos fundamentais para aquele
utente na troca do equipamento, que faça referência à forma como atender a essas
necessidades e permita documentar quando e como essas necessidades são ou foram
atendidas (Doering et al., 1984), optimizando assim todo o processo de
ensino/aprendizagem.
Enquadramento Teórico
31
Para Quinn (2000 Cit. por O'Connor, 2005) um plano de ensino ajuda a minimizar a
possibilidade de omitir informação importante e que todos os fatores necessários sejam
incluidos. É necessário um plano de ensino individualizado para cada utente que reflita a
sua progressão no autocuidado (O'Connor, 2005).
1.3. Novos Paradigmas e suas Implicações: Uma Necessidade de
Mudança
A educação e o apoio à pessoa com ostomia durante o período peri-operatório é uma
atividade chave de enfermagem sendo essencial para a ajudar a aceitar a ostomia assim
como a envolver-se nos cuidados ao estoma (Lo et al., 2011). Contudo, por diversas razões
o processo de aprendizagem muitas vezes é encurtado e não decorre como o esperado (Li e
Chi, 2008; Fan e Chen, 2009 Cit. por Lo et al., 2011).
Nos últimos 10 anos tem-se verificado uma grande evolução, procurando-se
implementar protocolos que otimizem a recuperação da pessoa com ostomia (Burch, 2012;
Kehlet, 2011).
Os programas de recuperação avançada, também conhecidos como protocolos Fast-
Track têm recebido mais atenção nos últimos anos no contexto das maiores exigências na
prestação de cuidados de saúde (Aboulian et al., 2010).
O conceito de cirurgia Fast-Track tem sido desenvolvido e documentado como sendo
bem-sucedido e obtendo melhores resultados no que concerne à qualidade dos cuidados, à
redução dos custos económicos associados à diminuição do tempo de internamento
hospitalar, à diminuição das morbilidades médicas e do período de convalescença (Kehlet,
2011).
Os programas de otimização do período peri-operatório envolvem um conjunto de
intervenções baseadas na evidência que quando aplicadas resultam numa diminuição das
complicações, diminuição do stresse associado à cirurgia, acelera o processo de
recuperação até ao funcionamento normal dos órgãos e reduz o tempo de recuperação em
várias cirurgias, nomeadamente do foro colorretal, urológico e ginecológico (Aboulian et al.,
2010; Arumainayagam, 2008 Cit. por Burch, 2012).
Enquadramento Teórico
32
Fatores como a dor, o stresse, a disfunção orgânica, o ilio paralítico, a imobilização e as
restrições associadas com drenos e tubos, contribuem para a morbilidade pós-operatória e
levam a um aumento do tempo de internamento. Os programas Fast-Track consistem na
combinação de protocolos para minimizarem estes fatores e potenciarem a recuperação
(Aboulian et al., 2010).
A essência de um programa de recuperação avançada não é a alta precoce, mas sim
minimizar o trauma cirúrgico, reduzir o risco de complicações e retomar a um estado de
plena saúde o mais cedo prossível após uma cirurgia (Bryan et al., 2010).
Tanto o utente como os profissionais e a instituição têm claros benefícios com os
programas de Fast-Track (Bryan et al., 2010). Contudo, para preparar o regresso a casa da
pessoa com um estoma recém construído, de forma segura e eficaz são necessárias
algumas mudanças organizacionais (Burch, 2012).
Históricamente, o processo de aprendizagem para o autocuidado ao estoma realizado
no pós-operatório tinha cerca de duas semanas, até ao momento da alta. Atualmente, o
treino para o autocuidado à ostomia deve ser feito em menos de metade do tempo (Burch,
2012; Johansen et al., 2008).
No passado, os cuidados incluiam um apoio clínico prévio onde o enfermeiro se reunia
com o utente para discutir qualquer questão ou preocupações relacionadas com a cirurgia
e a pessoa era internada no dia anterior, havendo novamente tempo para algumas
clarificações de última hora e rever o local do estoma. Agora, muitos dos utentes incluidos
em programas Fast track, são admitidos na manhã da cirurgia, reduzindo o tempo
disponível para o contacto entre o enfermeiro e o utente (Burch, 2012).
O Walking Clinic, é um outro projeto no âmbito da otimização da cirurgia, mas centrado
na pré-admissão de doentes cirúrgicos. Caracteriza-se por providenciar à pessoa proposta
para cirurgia três consultas num dia: consulta de cirurgia, anestesia e de enfermagem,
com a possibilidade de realizar exames auxiliares de diagnóstico e tratamentos que sejam
necessários para o esclarecimento do diagnóstico ou preparação pré-operatória (Gouveia
et al., 2010).
Neste contexto, o utente é proposto para ser submetido a uma intervenção cirúrgica em
regime de internamento e não existindo nenhum impedimento anestésico ou cirúrgico, a
pessoa é internada no próprio dia da cirúrgia, diminuindo assim, em pelo menos um dia, o
internamento por cada doente operado (Gouveia et al., 2010).
O programa de Walking Clinic surge com o propósito de diminuir o número de vezes que
os doentes têm de recorrer aos serviços de saúde até à realização da cirurgia, facilitando
Enquadramento Teórico
33
assim o diagnóstico e tratamento, diminuindo o tempo de espera entre o diagnóstico, o
tratamento e o número de consultas dedicadas ao diagnóstico, optimizando os recursos
humanos, diminuindo a abstenção ao trabalho e com isto reduzindo os custos associados a
todo este processo (Gouveia et al., 2010).
Ao contrário de outros projetos este programa de pré-admissão, surge como uma mais
valia para o utente que será submetido a cirurgia colorretal, com a possibilidade ou
confirmação de confeção de uma ostomia. Na consulta de Enfermagem pré-operatória,
surge a possibilidade de iniciar a abordagem ao processo de ensino/aprendizagem do
autocuidado à ostomia.
Laiphum (1999 Cit. por O'Connor, 2005) sugere que a autoeficácia e a gestão da
competência de autocuidado podem ser significativamente melhoradas através do ensino
no pré e pós-operatório.
A uma pessoa que vai ser submetida a uma cirurgia de confeção de um estoma, deve ser
dada a oportunidade de ter uma consulta pré-operatória com o enfermeiro
estomaterapeuta, pois esta mostra-se vital nos primeiros passos rumo à cirurgia e na
formação de uma relação profissional entre o utente e o enfermeiro (Slater, 2010).
Segundo Bryan e Dukes (2010 Cit. por Burch, 2012) a maioria dos utentes, com uma
combinação do treino diário no pré-operatório e pós-operatório a iniciar no primeiro dia
após a cirurgia, resulta numa pessoa independente no autocuidado ao estoma em cinco
dias.
Wade (1989 Cit. por O'Connor, 2005) descobriu que os utentes que estavam insatisfeitos
com a preparação pré-operatória, estavam mais predisponiveis a desenvolver problemas
psicológicos no pós-operatório.
Preparar o utente pré-operatoriamente e dispensar tempo para ouvir as suas
necessidades individuais irá melhorar a sua percepção de viver com um estoma e facilitar a
aceitação, não causando um impacto negativo na sua percepção de qualidade de vida
(ibidem).
Os cuidados pré-operatórios visam ajudar o utente a lidar psicologica e fisicamente com
o estoma e prepará-lo para o passo seguinte do procedimento. Com a preparação para os
resultados da cirurgia, o utente será capaz de mais facilmente aceitar a mudança na sua
imagem corporal (Salter, 1996 Cit. por Slater, 2010).
Previamente, como foi referido, em cirurgias do foro colorretal com confeção de um
estoma, o utente ficava internado entre 10 a 14 dias, sendo que a maioria da educação dos
cuidados ao estoma e o seu treino eram providenciados no periodo pós-operatório. Para o
Enquadramento Teórico
34
sucesso do programa, este aspeto tem de ser alterado para o pré-operatório (Bryan et al.,
2010).
Num estudo desenvolvido por Bryan e Dukes (2010), este aspeto foi considerado,
incorporando na clínica de pré-admissão, uma sessão de treino prático para cada utente,
em que se verificou um sucesso pelo interesse demonstrado pelos utentes. Nesta sessão foi
fornecida informação verbal e escrita e foi realizada uma demonstração do esvaziamento
ou troca do saco e da placa, recorrendo a uma maquete do abdomen com um estoma.
Juntamente foi fornecido ao utente informação multimédia em DVD e algum material de
treino para levar para casa.
Os benefícios deste tipo de programas prendem-se com a responsabilização do utente e
a facilitação do processo de ensino no primeiro dia pós-operatório. Contudo é imperativo
que o treino prático dos cuidados ao estoma seja realizado diariamente, possivelmente
mais do que uma vez por dia, de forma a não atrasar o processo de alta e assegurar que a
pessoa é competente e se sente confiante para o regresso a casa (Bryan et al., 2010; Burch,
2012).
No pós-operatório, é frequente o enfermeiro iniciar o processo de ensino
imediatamente após a cirurgia. Para a pessoa que está a recuperar bem, o impacto da
adaptação e aprendizagem dos cuidados ao estoma não é um grande desafio, contudo,
para pessoas idosas, é mais difícil do que eles poderiam imaginar e o pensamento de
recuperar de uma grande cirurgia e aprender a lidar com o seu estoma, numa semana,
pode ter grande impacto psicológico (McKenzie et al, 2006 Cit. por Slater, 2010).
Independentemente da fase peri-operatória, é necessário ter atenção à quantidade de
informação fornecida ao utente, pois o excesso desta pode levá-los a sentirem-se confusos,
assustados e oprimidos. A informação deve ser providenciada de acordo com a
predisposição da pessoa para aprender (Stuchfield, 2000 Cit. por O'Connor, 2005).
O enfermeiro pode desempenhar um papel central na educação da pessoa com ostomia,
ajudando a ultrapassar as dificuldades sentidas, assegurando que a instrução se inicia com a
maior brevidade possivel após a confeção do estoma (Tseng e al., 2004 Cit. por Lo et al.,
2011) e, desta forma, contribuir para melhoria da autoeficácia do utente, a melhoria do
conhecimento, potenciar o autocuidado à ostomia (Lo et al., 2011) e promover uma
transição saudável.
Um intervenção intensiva no processo de ensino foi utilizada em programas de
recuperação avançada, tendo sido verificado que os utentes, nomeadamente pessoas
Enquadramento Teórico
35
idosas, desenvolveram as competências rapidamente, mas lembravam-se e ajustavam-se
melhor quando tinham visita e ensinos bi-diários (Slater, 2010).
O sucesso dos programas de recuperação avançada advém, em grande parte, de uma
aproximação multidisciplinal positiva, guiada por um caminho de cuidados integrais (Bryan
et al., 2010).
Uma estreita colaboração entre os enfermeiros, nutricionistas e cirurgião colorretal é
necessária para melhorar a qualidade dos cuidados, que irá contribuir para melhorar a
qualidade de vida da pessoa com ostomia de eliminação intestinal (Persson et al., 2005).
Os profissionais de saúde, nomeadamente os enfermeiros, podem utilizar o
conhecimento para ajudar a pessoa com ostomia no autocuidado, mas também na sua
adaptação às mudanças que a construção de uma ostomia traz para a sua vida (Honkala et
al., 2009).
1.4. Registo e Transmissão da Informação: Uma Obrigação
Os enfermeiros devem priorizar e encorajar a pessoa para a aquisição da competência
de autocuidado assim como monitorizar e registar a evolução da mesma de forma a
promover uma continuidade de cuidados adequada e bem-sucedida (Law et al., 2001 Cit.
por Gesaro, 2012).
Uma boa administração da documentação é um aspeto importante do papel do
enfermeiro e é essencial para uma prestação de cuidados adequada (Law et al., 2010). Se a
documentação não for completa e ajustada, a comunicação entre os profissionais pode ser
afetada de forma negativa. Paralelamente se os registos não forem considerados e lidos de
forma a assegurar a continuidade dos cuidados, a qualidade dos mesmos pode ser
comprometida (Health Service Ombudsman, 2000 Cit. por Law et al., 2010).
Um registo rigoroso e contínuo é uma parte integrante da prática de enfermagem e é
fundamental para a prestação de cuidados segura e eficaz, não se tratando de uma opção a
ser estabelecida se as circunstâncias o permitirem (Law et al., 2010).
Os registos devem permitir que os cuidados prestados e a evolução da pessoa sejam
comunicados à equipa multi-profisional e devem ainda pemitir gravar qualquer problema
e/ou mudança na sua condição de saúde (NMC, 2009).
Enquadramento Teórico
36
A falta de rigor ou a ausência de documentação pode levar a resultados desfavoráveis
em utentes mais vulneráveis, o que em termos legais pode representar diversos problemas
(Finkleman, 2006 Cit. por Gesaro, 2012). Neste sentido, a documentação referente aos
cuidados prestados ao utente pode ser usada como documento legal em tribunal,
permitindo muitas vezes a defesa da ação do enfermeiro (RCN, 2003 Cit. por Law et al.,
2010; NMC, 2005 Cit. por Gesaro, 2012)
Se o registo dos cuidados não for executado de forma precisa e rigorosa pode sugerir
que este mesmo procedimento se extende aos cuidados prestados junto do utente ou até
mesmo à ausência deles (Gesaro, 2012).
É importante incitar que registar o trabalho desenvolvido também contribui para um
plano de intervenção mais completo e compreensivel (ibidem), pois assegura que a
informação clínica é transmitida de forma precisa e detalhada entre os profissionais de
saúde (Martins et al., 2010).
A utilização de ferramentas padronizadas simples, facilmente lembradas e aplicáveis
pode melhorar a descrição clínica e diminuir as variações entre os profissionais de saúde
(Nybaek et al., 2010 Cit. por Martins et al., 2010)
A Nursing and Midwifery Council (2009) elaborou um guia sobre a importância de bons
registos e a sua necessidade para a prática clinica. Neste mesmo documento é feita a
referência à sua importância para a prestação de cuidados segura e eficaz, assim como a
menção das funções desses mesmos registos, nomeadamente ajudar a melhorar a
responsabilidade, servir de suporte para julgamentos clínicos e tomada de decisão, apoiar
na prestação de cuidados e na comunicação, facilitando a continuidade de cuidados (NMC,
2009).
O papel do Enfermeiro no âmbito da vigilância, tratamento e cuidados por períodos de
24 horas no internamento hospitalar, faz com que seja a classe profissional privilegiada e
especialmente adequada para prestar cuidados individualizados e dessa forma melhorar os
resultados junto dos utentes (ibidem).
Um instrumento de avaliação das competências de autocuidado à ostomia é uma
ferramenta útil para a identificação das necessidades específicas da pessoa, que permite
uma intervenção mais direcionada e personalizada, facilitando assim o processo de
transição, e, por essa via, assegurando a qualidade e a continuidade dos cuidados.
Considerando a importância de um instrumento que permite auxiliar o enfermeiro no
processo de recolha de dados direcionado para a competência de autocuidado da pessoa
com ostomia de eliminação intestinal, foi realizada uma revisão da literatura neste âmbito.
Enquadramento Teórico
37
Existem alguns instrumentos, nomeadamente em inglês, que avaliam algumas
componentes do conhecimento que a pessoa com ostomia de eliminação intestinal deve
possuir, contudo, mesmo no domínio do conhecimento, apenas se centram em
determinadas componentes, nomeadamente as complicações associadas (Martins et al.,
2010 e Martins et al., 2011).
Assim, pela análise da literatura, verificámos que os instrumentos que atualmente
existem, não avaliam a competência que a pessoa com ostomia deve ter, assim como não
existe nenhum instrumento validado para a população portuguesa.
Viver com uma ostomia requer que o utente desenvolva competências de autocuidado
para lidar com a sua nova condição de saúde. Será necessária aprendizagem adicional e
aconselhamento para ajudar a pessoa com ostomia a integrar esta nova condição na sua
vida.
A partilha de informação organizada e detalhada entre o hospital e a comunidade,
relatando a condição da pessoa, a evolução pós-operatória e a aprendizagem no
autocuidado à ostomia, assegura a continuidade de cuidados após a alta (O'Connor, 2005).
A utilização de um instrumento para avaliação da competência de autocuidado da
pessoa com ostomia de eliminação intestinal, permite recolher informação com mais rigor
e desta forma, facilitar a identificação das necessidades em cuidados de enfermagem e, por
essa via, ajudar no processo de tomada de decisão relativo à escolha das melhores
intervenções para lhes fazer face.
Os hospitais enfrentam desafios na prestação de cuidados de saúde de alta qualidade,
incluindo os cuidados individualizados, em ambientes incertos e em rápida mudança.
Instrumentos teoricamente fortes e clinicamente importantes são cada vez mais
necessários para avaliar e desenvolver a prestação de cuidados de saúde (Suhonen et al.,
2010).
A validação do formulário “Desenvolvimento da competência de autocuidado da pessoa
com ostomia de eliminação intestinal e a sua aplicação em contexto da prática permitirá
assegurar a continuidade de cuidados através de uma monitorização contínua e rigorosa,
assim como o registo e transmissão da informação relativa ao autocuidado à ostomia
durante o internamento, nos cuidados de saúde primários e na consulta de vigilância caso
seja possível. Trata-se de um instrumento completo e rigoroso que avalia todos os domínios
da competência de autocuidado da pessoa com ostomia de eliminação intestinal e que
certamente poderá contribuir para a otimização da prestação de cuidados de enfermagem
nesta área.
Enquadramento Metodológico
39
2. CAPITULO II ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO
A metodologia é o conjunto dos métodos e das técnicas que guiam a elaboração do
processo de investigação científica”, onde são descritos “os métodos e as técnicas utilizadas
no quadro dessa investigação” (Fortin, 2003, p.372).
Ao longo deste capítulo será feita uma descrição das etapas metodológicas do presente
estudo de investigação com o intuito de explanar o percurso desenvolvido ao encontro dos
objetivos.
Num primeiro momento serão abordados aspetos como a pertinência, objetivos e
finalidade do estudo, assim como o tipo de estudo, as variáveis em análise, a população e a
amostra. De forma a contextualizar e explanar o trabalho desenvolvido, será realizada uma
descrição do instrumento assim como o processo de recolha de dados, sendo pertinente
neste ponto tecer as considerações éticas que envolveram todo o estudo de investigação.
Para terminar será exposta a metodologia utilizada para a análise e tratamento dos dados.
2.1. Pertinência, Finalidade e Objetivos do Estudo
A justificação para a realização de um estudo consiste na argumentação da razão porque
se quer estudar determinada questão e porque ela é relevante para nós. É importante
precisar porque se procura obter uma resposta e o que esta resposta vai trazer ao
investigador, a outros investigadores e à profissão (Fortin, 2003).
A utilização de um instrumento para avaliação da competência de autocuidado da
pessoa com ostomia de eliminação intestinal, permite recolher informação com mais rigor
e desta forma, facilitar a identificação das necessidades em cuidados de enfermagem e, por
Enquadramento Metodológico
40
essa via ajudar no processo de tomada de decisão relativo à escolha das melhores
intervenções para lhes fazer face.
Após uma análise da literatura, como foi referido anteriormente, verificámos que os
instrumentos que atualmente existem, não avaliam a competência que a pessoa com
ostomia deve ter, assim como não existe nenhum instrumento validado para a população
portuguesa.
A elaboração do presente estudo tem por objetivo geral validar um instrumento
completo e rigoroso de avaliação da competência de autocuidado da pessoa com ostomia
de eliminação intestinal, com a finalidade contribuir para a recolha de dados, identificação
das necessidades e otimização da prestação de cuidados da pessoa portadora de ostomia
de eliminação intestinal.
Os objetivos operacionais, pelos quais o investigador orienta a investigação, dependem
da natureza dos fenómenos e das variáveis em que a investigação decorre (Almeida et al.,
2008).
Neste sentido, os objetivos delineados consistem em:
Proceder à validação do formulário “Desenvolvimento de competências de
autocuidado da pessoa com ostomia de eliminação intestinal”;
Descrever as competências de autocuidado da pessoa com ostomia de eliminação
intestinal.
2.2. Tipo de Estudo
Considerando os objetivos propostos para este trabalho de investigação, este será um
estudo metodológico, pois propõe-se validar um instrumento de medida escrito na língua
original, uma vez que este tipo de estudo está relacionado com a investigação dos métodos
que levam a obter, validar, organizar e avaliar instrumentos ou métodos de colheitas de
dados (Beck et al., 2004).
O trabalho de investigação que se pretende realizar será expresso através de números,
isto é, será representada uma entidade abstrata através de uma contagem, uma medição
ou cálculo (Ribeiro, 2010), tratando-se portanto de uma investigação quantitativa.
Enquadramento Metodológico
41
Será um estudo observacional, pois o investigador não intervém, desenvolvendo apenas
procedimentos para descrever os acontecimentos (ibidem). Neste âmbito será também
descritivo, pois fornece informação acerca da população em estudo (Fortin, 2003). Uma vez
que os dados serão recolhidos num único momento, não pressupondo o seguimento
temporal da amostra, trata-se também de um estudo de cariz transversal (Ribeiro, 2010).
2.2.1. Variáveis em Estudo
As variáveis constituem um elemento central na investigação, uma vez que é em torno
delas que se constrói a investigação. São uma característica que varia, que se distribui por
diferentes valores ou qualidades, ou que é de diferentes tipos, sendo oposto a uma
constante (Ribeiro, 2010).
Quando um conceito é colocado em ação, ele denomina-se de variável. Estas são
qualidades, propriedades ou características de objetos, de pessoas ou de situações que são
estudadas numa investigação (Fortin, 2003).
A variável tem uma propriedade de variação e atribuição de valores (ibidem).
Nas ciências sociais e humanas torna-se difícil ou mesmo impossível estabelecer
relações de dependência entre as variáveis, bem como a direção de influência entre elas,
por essa razão, neste estudo, as variáveis foram definidas como principais e secundárias
(Ribeiro, 1999).
As primeiras são imprescindíveis na resposta aos objetivos traçados para o estudo,
enquanto que as segundas, quando relacionadas com as primeiras, permitem uma melhor
compreensão da problemática (ibidem).
Assim a variável definida como principal é a:
Competência de autocuidado.
As variáveis definidas como secundárias foram agrupadas em três grupos:
Variáveis sociodemográficas
o Sexo;
Enquadramento Metodológico
42
o Idade;
o Estado civil;
o Habilitações literárias;
o Situação profissional atual;
o Profissão atual.
Variáveis clínicas e de tratamento
o Diagnóstico clínico;
o Tempo de cirurgia;
o Tipo de ostomia;
o Contacto prévio com pessoas com ostomia;
o Participação em consulta de enfermagem de estomaterapia na fase pré-
operatória;
o Marcação do local de construção da ostomia.
Outras variáveis
o Prestador de cuidados informal.
2.3. População e Amostra
A população são as pessoas ou objetos que satisfazem os critérios de seleção definidos
previamente e sobre as quais se procuram conclusões e permitem fazer generalizações
(Fortin, 2009).
Neste contexto, a nossa população alvo é constituída pelas pessoas propostas para
intervenção cirúrgica com provável confeção de ostomia e pessoas com ostomia de
eliminação intestinal. Contudo, o investigador em ciências sociais e comportamentais
raramente estuda a população ou universos gerais (Ribeiro, 2010). Exceto situações em que
a população alvo é inferior a 2000 pessoas, assim a opção deverão ser sempre realizar um
estudo por amostragem (Finsterbusch, Liewellyn e Wolf, 1983 Cit. por Ribeiro, 2010).
Dentro da população alvo, a seleção da amostra recairá sobre a população acessível, que no
caso presente foram considerados os utentes com ostomia de eliminação intestinal ou a
Enquadramento Metodológico
43
aguardar cirurgia, acompanhados em seis hospitais do grande Porto, no ACES de
Matosinhos, assim como no ACES grande Porto - 4 Póvoa de Varzim - Vila do Conde.
A amostra é um subgrupo da população que é selecionado para obter informações
relativas às características da população (Miaoulis e Michener, 1976 Cit. por Ribeiro, 2010).
O processo de definição da amostra é designado de amostragem (Ribeiro, 2010).
A técnica de amostragem selecionada foi a não probabilística por conveniência, o que
permitiu aceder à população de forma mais fácil e rápida (Polit et al., 2004). No entanto
tem a desvantagem dos resultados e as conclusões só se aplicarem à amostra, não podendo
ser extrapolados com confiança para o universo (Hill e Hill, 2002).
A seleção do tamanho da amostra é uma questão de julgamento, sendo variável a
avaliação dos resultados de acordo com o número da amostra. Contudo autores que
referem que uma amostra de 100 é suficiente para ser tomada a sério, havendo amostra
entre 50 e 1000 indivíduos, sendo a moda os 200 (Finsterbusch, Liewellyn e Wolf, 1983 Cit.
por Ribeiro, 2010).
Para Bryman e Cramer (1992), o número de participantes constituintes da amostra para
efeitos de validade de um instrumento de medida deve ser, no mínimo, cinco vezes o
número de itens da escala utilizada, salientando que o número total não pode ser inferior a
100. Assim, uma vez que o instrumento que se pretende validar é constituído por 45 itens,
a amostra foi constituída por 225 elementos.
2.3.1. Critérios de Inclusão
Da população referida, os critérios definidos para que a pessoa fosse incluída no estudo
foram:
o Pessoas propostas para cirurgia com provável confeção de ostomia de
eliminação intestinal;
o Pessoas com ostomia de eliminação intestinal;
o Pessoas que não possuam défices cognitivos, identificadas, quando se jugar
necessário, através do Mini-Exame do Estado Mental (Anexo 2);
o Pessoas com potencial de autonomia no autocuidado à ostomia de
eliminação intestinal;
o Pessoas com mais de 18 anos;
o Pessoas que aceitem participar no estudo.
Enquadramento Metodológico
44
2.3.2. Caracterização da Amostra
Para o desenvolvimento do presente estudo, a amostra foi constituída por 225 pessoas,
às quais não foi necessário aplicar o teste do Mini Mental State Examination pois, pela
interação com o participante, não se verificou nenhum caso que requeresse a sua utilização
para dissipar dúvidas. Dos participantes, 142 (63,1%) eram do sexo masculino e 83 (36,9%)
do sexo feminino. As idades eram compreendidas entre os 23 e os 86 anos, sendo a média
das idades 61,75 anos (DP= 12,78 anos), das quais 10,2% eram iletradas e os restantes
89,8% apresentam habilitações literárias. Destes últimos, 81,8% tinham formação de nível
básico, 11,8% de ensino secundário e 6,4% com formação de nível superior, sendo a média
de anos de escolaridade de 6,29 anos e a moda de 4 anos de escolaridade, como podemos
constatar no gráfico 1.
Gráfico 1 - Anos de escolaridade dos participantes
A maior parte da amostra era constituída por pessoas casadas (76,9%), 9,8% eram
viúvas, 7,6% eram solteiras e 5,8% eram divorciadas ou separadas.
Enquadramento Metodológico
45
Tabela 1 - Situação profissional atual dos participantes
Situação profissional atual
n
%
Reformado, aposentado ou em reserva
132
58,7
Empregado no ativo
50
22,2
Empregado não ativo (baixa, licença)
15
6,7
Desempregado
15
6,7
Incapacidade permanente para o trabalho
11
4,9
Tarefas domésticas
2
0,9
Total
225
100
Relativamente à profissão, pela análise da tabela 1, podemos verificar que 58,7% da
amostra era constituída por pessoas reformadas, aposentadas ou em reserva, seguida por
22,2% de pessoas que referiram estar empregadas no ativo. Apenas 6,7% referiram estar
desempregadas, 6,7% empregados mas não no ativo e 4,9% com incapacidade permanente
para o trabalho.
Da amostra que referiu encontrar-se empregada ativa ou não ativa, verificamos que
35,4% eram trabalhadores não qualificados, 13,8% pertenciam a quadros superiores da
administração pública, dirigentes e quadros superiores de empresas, 10,8% eram técnicos e
profissionais de nível intermédio, 10,8% eram operários, artífices e trabalhadores similares,
9,2% pertence ao pessoal administrativo e similar, 6,2% pertence ao pessoal de serviços e
vendedores, 7,7% são especialistas de profissões intelectuais e científicas, 4,6% são
operadores de instalações, máquinas e trabalhadores de montagem e 1,5% enquadravam-
se nos agricultores e trabalhadores qualificados de agricultura e pesca.
Tabela 2 - Distribuição da amostra de acordo com o conhecimento dos participantes sobre o
diagnóstico associado à confeção da ostomia
Diagnóstico (referido pelo doente) associado à confeção da ostomia
n
%
Neoplasia do reto
124
55,1
Neoplasia do colon
57
25,3
Complicações associadas a outras cirurgias
13
5,8
Doença de Crohn
8
3,6
Diverticulite
1
0,4
Neoplasia do duodeno
1
0,4
Neoplasia do útero
1
0,4
Polipose familiar
1
0,4
Neoplasia do sigmoide
7
3,1
Fístula anal
3
1,3
Não sabe responder
9
4
Total
225
100
Enquadramento Metodológico
46
No que refere ao conhecimento dos participantes sobre o diagnóstico associado à
cirurgia de confeção do estoma, verificamos pela análise da tabela 2, que apenas 4% não
sabiam o diagnóstico associado e os diagnósticos mais prevalentes foram a neoplasia do
reto (55,1%) e a neoplasia do colon (25,3%).
Tabela 3 - Distribuição da amostra, segundo o tipo de ostomia
Tipo de ostomia
n
Colostomia
175
Ileostomia
47
Não sabe responder
3
Total
225
Considerando o tipo de ostomia, pela análise da tabela 3, verificamos que a ostomia
mais prevalente é colostomia (77,8%) e que apenas 1,3% dos participantes não sabia
responder qual o tipo de ostomia que tinha. Quanto à duração, constatámos que as
diferenças entre ostomias temporárias (47,6%) e definitivas (45,8%) não é muito
significativa, contudo 6,7% dos participantes não sabia responder quanto à duração da
ostomia.
Verificamos também que 72,9% dos participantes no estudo não tiveram contacto com
nenhuma pessoa com ostomia antes da cirurgia, 52,9% participaram em consulta de
enfermagem pré-operatória, tendo sido realizada marcação do estoma a 49,8% dos
participantes.
Tabela 4 - Distribuição dos participantes no estudo pelo tempo decorrido desde a cirurgia, em
dias e meses
Tempo decorrido desde a cirurgia
n
%
Mo
Med
n-
Máx
DP
Aguarda Cirurgia
13
5,8
-
-
-
-
-
Há quanto tempo foi submetido a cirurgia
em dias (se menor ou igual a 1 mês)
92
40,9
13,12
8
10
2-31
9,15
Há quanto tempo foi submetido a cirurgia
em meses (se há mais de 1 mês)
120
53,3
34,15
2
12
2-273
52,85
Enquadramento Metodológico
47
Considerando o tempo decorrido desde a cirurgia de confeção da ostomia, verificámos
que 13 pessoas (5,8%) aguardavam cirurgia, 92 pessoas (40,9%) tinham sido submetidas à
cirurgia há menos de 1 mês e 120 pessoas (53,3%) tinham sido submetidos à cirurgia
mais de um mês.
Pela análise da tabela 4, verificamos que dos participantes que foram submetidos à
cirurgia há menos de um mês, esta, em média, tinha decorrido há 13,12 dias. Dos
participantes que foram submetidos à intervenção cirúrgica há mais de um mês, a cirurgia
tinha decorrido em média há 34,15 meses = 2,85 anos. Considerando na amostra total o
tempo decorrido após a confeção da ostomia, apontamos o mínimo de tempo decorrido
como 2 dias e o máximo de 22,75 anos.
Tabela 5 - Distribuição dos participantes, conforme o grau de parentesco/afinidade com o
cuidador informal
Prestador de cuidados informal
n
%
Cônjuge
86
38,2
Filho(a)
39
17,3
Outro familiar/convivente
13
5,8
Irmão/irmã
4
1,8
Nora/genro
2
0,9
Pai/ mãe
7
3,1
Parceiro em união de facto
3
1,3
Neta(o)/bisneta(o)
1
0,4
Não tem
70
31,1
Total
225
99,9
Por fim, considerando a presença de um prestador de cuidados informal, verificamos
pela tabela 5 que 70 participantes (31,1%) não tinham e dos participantes que tinham o
apoio de um cuidador informal este é na sua maioria o cônjuge (38,2%) ou o filho(a)
(17,3%).
Em suma, a nossa amostra do presente estudo é constituída por 225 pessoas com
ostomia de eliminação intestinal ou a aguardar a sua confeção, sendo a maioria do sexo
masculino, com uma idade média de 62 anos, casados, reformados e com literacia, sendo a
moda os 4 anos de escolaridade do ensino básico.
Enquadramento Metodológico
48
Os participantes submetidos a cirurgia de confeção da ostomia, na sua maioria, a
patologia associada foi a neoplasia do reto e a neoplasia do colon, sendo o tipo de ostomia
mais predominante, a colostomia de carácter temporário.
Verificámos que maioritariamente as pessoas incluídas no estudo nunca tiveram
contacto com outras pessoas com ostomia, mas mais de metade dos participantes tiveram
consulta de enfermagem pré-operatória e que 49,8% dos participantes tiveram marcação
do local do estoma.
No que refere ao tempo decorrido após a confeção da ostomia, verificamos que 13
pessoas se encontravam no pré-operatório da confeção, 92 pessoas estavam no primeiro
mês pós-operatório, com uma média de 13 dias, e 120 pessoas estavam no pós-operatório
com mais de um mês, sendo em média de 3 anos.
Na sua maioria os participantes têm prestador de cuidados informal, que usualmente é
o cônjuge ou o filho(a). No que refere a outro familiar ou convivente, verificámos que os
mais frequentes eram um vizinho, um cunhado ou um sobrinho.
2.4. Procedimento de Recolha e Tratamento de Dados
No estudo de investigação projetado, a recolha de dados passou pela utilização de um
formulário, como foi referido anteriormente, denominado Desenvolvimento da
competência de autocuidado da pessoa com ostomia de eliminação intestinal.
O formulário, enquanto instrumento e estratégia de recolha de dados, consiste numa
técnica em que o investigador formula as questões previamente definidas e regista as
respostas, também já pré-determinadas. Trata-se de uma prática e eficiente técnica de
colheita de dados, que possibilita a obtenção de dados facilmente quantificáveis,
facilitando a aplicação em grandes e distintos segmentos populacionais, nomeadamente
pessoas iletradas e alfabetizadas.
Enquadramento Metodológico
49
2.4.1. Instrumento
Estruturalmente, o instrumento divide-se em duas partes: a primeira é composta por
perguntas direcionadas para a recolha de informação que permita caracterizar a pessoa do
ponto de vista sociodemográfico, clínico e de tratamento, para que posteriormente possa
ser útil na elaboração da análise inferencial e no levantamento de algumas hipóteses na
investigação. As variáveis sociodemográficas incluem questões como o género, a idade, o
estado civil, as habilitações literárias, a atividade profissional e prestador de cuidados
informal. As variáveis clínicas incluem o diagnóstico clínico associado à cirurgia e o tipo de
ostomia de eliminação intestinal.
As variáveis de tratamento são definidas com o intuito de conhecer o tipo de história
relativa à marcação prévia do local da ostomia, realização de consulta de enfermagem pré-
operatória e contacto prévio com pessoas com ostomia. A segunda parte do instrumento
reporta-se à avaliação da competência de autocuidado à ostomia.
O processo de construção do instrumento iniciou-se pela definição do conceito de
competência, já abordado no primeiro capítulo, seguido pela determinação dos aspetos
que pretendiam medir e da definição dos indicadores que determinaram as questões a
colocar, com base na Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC), na literatura e na
experiência profissional de cada um (Cardoso,2011; Silva, 2012; Gomes, 2012).
O processo de construção do formulário teve por base o instrumento elaborado por
Schumacher e colaboradores (2000) que avalia a habilidade de cuidar do prestador de
cuidados informal e atendendo à natureza multidimensional da competência de
autocuidado à ostomia, determinaram que fossem identificados seis domínios: o
conhecimento, a autovigilância, a interpretação, a tomada de decisão, a execução e
negociação e a utilização dos recursos de saúde, como os seis domínios fundamentais da
competência de autocuidado à ostomia, fazendo corresponder a cada um deles os
respetivos indicadores já definidos.
O preenchimento do instrumento pressupõe que o inquiridor (investigador/enfermeiro)
avalie (questionando e/ou observando) a pessoa com ostomia sobre o desenvolvimento da
competência de autocuidado à ostomia de eliminação intestinal, considerando os
indicadores relativos a cada domínio da competência de autocuidado.
Enquadramento Metodológico
50
Originalmente, o formulário apresentava 3 opções de resposta. A pessoa com ostomia
“demonstra totalmente” um dado indicador, quando cumpre todos os critérios definidores
desse mesmo indicador, sendo a opção de resposta 1. A pessoa “demonstra parcialmente”
uma competência quando não cumpre todos os critérios, mas cumpre pelo menos um,
sendo a opção 2. A seleção da opção “não demonstra” é feita quando não cumpre qualquer
um dos critérios definidores do indicador em causa e sendo definida como opção 3. No
mesmo instrumento existe ainda a opção “não se aplica”, que deve ser assinalada quando
não é possível avaliar o indicador do domínio da competência, quer porque este não pode
ser atribuído ao caso particular da pessoa com ostomia, quer porque não existem dados
suficientes para a sua avaliação, sendo a opção de resposta o 0.
Foi considerada a alteração da resposta tipo Likert de 3 para 5 itens, tal como sugerido
por Cardoso (2011), Silva (2012) e Gomes (2012). O emergir de mais duas opções de
resposta prendia-se com o facto de o item “demonstra parcialmente” não ser
suficientemente discriminativo do nível de competência, incluindo a pessoa que responde
apenas a um critério de resultado e a pessoa que só não demonstra um critério.
Após uma reflexão e considerando a sugestão de Cardoso (2011), Silva (2012) e
Gomes(2012), realizou-se a alteração da resposta para uma escala do tipo Likert com 5
opções, e foi invertida a pontuação, atribuindo-se mais pontos a um maior nível de
competência. Assim, o valor 1 correspondente a “não demonstra”, verificando-se que a
pessoa com ostomia não demonstra competência de autocuidado porque não cumpre
nenhum dos critérios de resultado para cada indicador do domínio da competência; e o
valor 5 “demonstra totalmente”, considerando que a pessoa com ostomia demonstra
totalmente a competência de autocuidado porque cumpre todos os critérios de resultado
dos indicadores formulados para cada domínio da competência.
Os valores intermédios referem-se ao “demonstra parcialmente”. A pessoa com ostomia
demonstra parcialmente a competência de autocuidado porque não cumpre todos os
critérios definidores formulados para cada indicador do domínio da competência, mas que
cumpre pelo menos um. A atribuição de uma pontuação entre 2 e 4, varia de acordo com a
avaliação do enfermeiro observador e está relacionada com o número de critérios de
resultado demonstrados dentro de cada indicador dos domínios da competência.
A atribuição de uma cotação entre 2 e 4 dependendo do critério do observador, atribui
alguma subjetividade a determinadas questões, contudo esta divisão permite uma maior
descriminação e aproximação à realidade observada, não colocando em causa o rigor do
instrumento.
Enquadramento Metodológico
51
Uma estratégia para controlar a subjetividade atribuída pelos profissionais de
enfermagem em determinadas questões, foi recorrendo ao manual de preenchimento do
instrumento (Anexo 3), onde se encontram definidos os parâmetros que respondem a cada
indicador. Assim, se determinado indicador apresenta apenas uma opção de resposta, se
demonstra ou não um critério de resultado, a escolha na escala de Likert será apenas 1 ou
5. Nos indicadores com 2 critérios definidores será apenas utilizada a pontuação 1, 3 ou 5
da escala de Likert. Nos indicadores com 3 critérios será utilizada a pontuação 1,2,4 ou 5.
Nos indicadores em que são definidos 4 ou mais critérios, a opção pela pontuação 2 é se a
pessoa responde a 25% dos critérios; a opção 3 corresponde a 50% e a opção 4, se a pessoa
responde a 75% dos critérios.
2.4.2. Processo de Colheita de Dados
Após o avale das instituições onde foi aplicado o estudo (Anexo 4) deu-se início ao
processo de recolha de dados junto da pessoa com ostomia de eliminação intestinal na fase
de pré-operatório (véspera da cirurgia) de confeção de ostomia e no período pós-
operatório, no internamento, acompanhada na consulta de follow up ou na comunidade.
No processo de recolha de dados foi solicitada a colaboração dos profissionais de
enfermagem dos diferentes contextos, no sentido de selecionar os sujeitos da amostra,
segundo os critérios já definidos, assim como na aplicação do formulário. Aos profissionais
de enfermagem selecionados para colaborar na recolha de dados foi ministrada formação
em contexto formal, na qual foi apresentado o projeto de investigação, de forma a
contextualizar o trabalho no qual iriam cooperar, foi apresentado o instrumento, os
objetivos e o manual de preenchimento. Com o intuito de clarificar algumas dúvidas que
surgiram foram analisados os domínios da escala, assim como discutidos casos práticos. A
recolha de dados foi realizada pelos enfermeiros colaboradores ou pelo investigador
principal, após o preenchimento do consentimento informado pelo sujeito observado
(Anexo 5).
Enquadramento Metodológico
52
2.4.3. Aspetos Éticos
Numa fase inicial de planeamento do estudo de investigação foi solicitada a autorização
dos autores do instrumento (Cardoso,2011; Silva, 2012 e Gomes, 2012) para a sua
utilização e edição (Anexo 6), contudo a aplicação do projeto se iniciou após a
autorização do concelho de administração das instituições envolvidas, tal como já foi
referido.
Para a participação neste estudo, os potenciais participantes foram informados sobre as
razões da investigação, a sua finalidade e os seus objetivos, para que o sujeito interveniente
compreendesse a intenção do mesmo, assim como o procedimento a ele inerente, os riscos
e os benefícios da sua participação. Neste sentido, foi fornecido um documento (Anexo 5)
para que a pessoa, de forma formal, manifestasse a vontade livre e esclarecida de
participar na investigação. Foi ainda frisado que seria garantida a confidencialidade, assim
como a voluntariedade e autonomia do sujeito para abandonar o estudo em qualquer
momento, sendo sempre a sua decisão respeitada, sem qualquer prejuízo para o próprio. A
pessoa pode ainda solicitar a consulta dos resultados, junto do investigador principal, assim
que o projeto esteja concluído.
Da participação neste estudo não existe quaisquer riscos associados para os
participantes e os benefícios poderão passar pela melhoria da qualidade dos cuidados de
enfermagem assim como da identificação das necessidades da pessoa com ostomia de
eliminação intestinal.
Todos os dados relativos a este estudo serão mantidos sob sigilo e em nenhum tipo de
relatório ou de publicação que eventualmente se venha a produzir, será incluído qualquer
tipo de informação que possa conduzir à identificação dos participantes.
Concluído o processo de recolha de dados, é de referir que este decorreu sem incidentes.
2.4.4. Análise e Tratamento de Dados
Após a recolha dos dados foi realizado o tratamento dos dados utilizando o SPSS, na
versão 20.
Enquadramento Metodológico
53
A análise da normalidade da distribuição das variáveis foi realizada pelo teste de
normalidade Kolmogorov-Smirnov, concluindo-se que a idade e os anos de escolaridade
não apresentam uma distribuição normal (sig<0,05). Contudo no estudo da normalidade
das subescalas do formulário verificamos que a distribuição é normal (sig>0,05), como
podemos constatar na tabela 6.
Tabela 6 - Teste de normalidade das subescalas do formulário, da idade e dos anos de
escolaridade
Kolmogorov-Smirnov
estatística
gl
sig.
Conhecimento
0,144
7
0,200
Auto-vigilância
0,295
7
0,066
Interpretação
0,224
7
0,200
Tomada de decisão
0,189
7
0,200
Execução
0,231
7
0,200
Negociação e utilização de recursos em saúde
0,302
7
0,053
Idade
0,066
203
0,033
Anos escolaridade
0,328
203
0,000
Para saber a forma e a grandeza da correlação, utilizamos os testes de correlação
bivariada de Pearson (r), que é um coeficiente que serve para medir a associação entre
duas variáveis ordinais, variando a correlação de -1 a +1. Dada a divergência de opiniões
dos autores face aos níveis de correlação, optámos por considerar que valores de r
menores que 0,20 indicam uma associação muito baixa, entre 0,20 e 0,39 baixa, entre 0,40
e 0,69 moderada, entre 0,70 e 0,89 alta e acima de 0,90 uma associação muito alta
(Pestana e Gageiro, 2005). O sinal do coeficiente indica o sentido da associação, sendo
direta ou positiva quando a elevação de uma variável leva ao aumento da outra variável e
inversa ou negativa quando valores altos de uma variável levam a valores baixos da outra
(Vilelas, 2009); e utilizamos o teste de t-student para amostras independentes quando
estavam em comparação dois grupos independentes, e a variável de mensuração era
ordinal ou contínua, pois trata-se de um teste paramétrico para comparar as médias de
duas amostras independentes (ibidem).
Na análise estatística, a atribuição da significância aos resultados encontrados tiveram
por referência o nível de significância de 5%, isto é, quando a probabilidade calculada não é
devido ao acaso, sendo igual ou inferior a 0,05 (p≤0,05). Neste sentido, consideramos o
caracter significativo de um resultado quando este tem 95% de segurança (Laville e Dionne,
Enquadramento Metodológico
54
1999). No que respeita aos graus de significância estatística, considera-se significativo se
p<0,05, moderadamente significativo se p<0,01 e muito significativo se p<0,0001.
A qualidade da informação recolhida vai depender, em parte, da qualidade dos
instrumentos usados na sua recolha (Almeida et al., 2008). Assim, torna-se fundamental
verificar a qualidade do instrumento, de forma a garantir o rigor da informação recolhida.
Para avaliar as qualidades psicométricas de qualquer instrumento de medida é
necessário efetuar o estudo da fidelidade e da validade, que no seu conjunto nos dão
informação quanto ao nível de generalização que se poderá fazer aos resultados (Fortin,
2009).
A fidelidade de um teste indica a extensão em que as diferenças individuais na
realização do teste são atribuídas a diferenças reais das características avaliadas (Ribeiro,
2010). Isto é, a fidelidade refere-se à precisão e à constância das medidas obtidas com a
ajuda de um instrumento de medida, reportando a capacidade de um instrumento medir,
de uma vez para outra, um mesmo objeto de uma forma constante (Fortin, 2009). Avalia,
portanto, o grau de correlação de um instrumento de medida com ele próprio.
As diversas formas de calcular a fidelidade fornecem informações relativas à
performance do instrumento e à sua capacidade de controlar o erro, que é expresso no
coeficiente de fidelidade (ibidem).
A fidelidade de um instrumento pode ser estimada de várias maneiras: a estabilidade
temporal utilizando o teste-reteste, a consistência interna através do alfa de Cronbach ou
Kuder-Richardson; duas metades (split-half), a concordância das medidas entre diferentes
observadores (Ribeiro, 1999), entre outros. Os três primeiros referem-se aos erros de
medida internos do instrumento, enquanto o quarto método refere-se ao erro externo
(Fortin, 2003).
A utilização do teste-reteste para determinar a estabilidade de um instrumento de
medida verifica-se pela constância das respostas obtidas aquando da aplicação do
instrumento nas mesmas condições nos mesmos sujeitos, num momento e de novo
passado algum tempo (Ribeiro, 2010). O intervalo de tempo é variável, por um lado devido
à aprendizagem, em que alguns testes se o tempo entre as passagens for curto, os sujeitos
podem aprender as respostas; por outro lado, é esperado que haja alterações na variável.
Assim, os valores desejáveis da correlação que expressam a fidelidade do teste devem ser
considerados caso a caso (ibidem). Alguma literatura sugere que este seja de duas a quatro
semanas entre medições (Fortin, 2003), contudo Urbina (2007 Cit. por Vilelas, 2009) refere
que este período é incerto, não existindo consenso na literatura. Acrescenta ainda que é
Enquadramento Metodológico
55
preciso considerar que se o período for demasiado longo e se trabalha com variáveis
susceveis à mudança podem ocorrer distúrbios nas interpretações do coeficiente de
consistência e, do mesmo modo, quando os períodos são curtos os indivíduos do estudo
podem lembrar-se das respostas anteriores, determinando uma falsa coerência entre as
aplicações.
Atendendo ao tipo de variável em análise, a competência para o autocuidado da pessoa
com ostomia de eliminação, tratando-se de uma variável em que é expectável uma
evolução em diferentes momentos, o teste da estabilidade temporal foi desconsiderado
para a análise da fidelidade do instrumento.
A consistência interna assenta no postulado de que um instrumento só mede um
conceito. Neste sentido, corresponde à homogeneidade dos enunciados de um
instrumento de medida, que se estima pela avaliação da correlação ou covariância de todos
os enunciados de um instrumento, examinados simultaneamente. (…) Quanto mais os
enunciados estão correlacionados, maior é a consistência interna do instrumento (Fortin,
2003, p. 227).
A consistência interna da escala utilizada foi avaliada através do alpha (α) de Cronbach.
O alfa de Cronbach é a técnica mais correntemente utilizada para estimar a consistência
interna de um instrumento de medida quando existem várias escolhas para o
estabelecimento dos scores, como na escala de Likert” (Fortin, 2003, p. 227).
Esta técnica, estima quão uniformemente os itens contribuem para a soma não
ponderada do instrumento, variando numa escala de 0 a 1. Esta propriedade é conhecida
como consistência interna da escala (Cronbach, 1951).
Para alguns autores, uma boa consistência interna do instrumento deve exceder um alfa
de 0.80, no entanto são aceitáveis valores acima de 0,60, quando as escalas têm um
número muito baixo de itens (Ribeiro, 2010; Hill e Hill, 2002).
No que se refere à equivalência, esta faz referência ao nível de correlação entre duas
versões ou formas paralelas de um instrumento. Compara duas medidas paralelas tomadas
no mesmo momento (Fortin, 2003). Uma vez que atualmente não existe nenhum
instrumento que avalie o mesmo constructo ou a mesma dimensão ou o oposto, este teste
não foi considerado para avaliação da fidelidade.
O grau de concordância entre os julgamentos dos observadores reveste-se de grande
importância numa investigação em que é utilizada a observação para a colheita de dados
ou para julgar uma situação. Assim, a utilização da fidelidade ou harmonia entre juízes,
reporta-se ao grau de consonância entre os resultados de dois ou mais observadores
Enquadramento Metodológico
56
independentes, que utilizaram os mesmos instrumentos de medida junto dos sujeitos, ou
observam e registam o mesmo acontecimento (Fortin, 2003).
A percentagem de concordância interjuízes reflete o grau de harmonia entre as
estimações dos observadores mais do que a precisão do próprio instrumento e é uma
forma de analisar o erro externo, que provém da falibilidade da observação humana. Este
processo indica-nos o tamanho do erro introduzido no processo de observação devido às
diferenças na perceção dos observadores e no plano da codificação (ibidem).
A fidelidade interjuízes foi testada através da aplicação do instrumento a 10% da
amostra (25 sujeitos), no mesmo momento, mas por diferentes observadores, tendo sido
estimada calculando a proporção dos julgamentos atribuídos às mesmas categorias pelos
mesmos avaliadores, que fornece uma percentagem de concordância, a qual se espera
localizar-se entre 80 e 100% (Fortin, 2003). Caso isso não aconteça, pode concluir-se que os
observadores não estão suficientemente formados para realizar a colheita de dados ou que
o objeto de observação não é definido de forma suficientemente precisa para permitir aos
observadores observar o mesmo fenómeno (ibidem).
A técnica para avaliação da consistência interna metade-metade, concretiza-se dividindo
os enunciados em duas metades, que pode ser pela ajuda de repartição aleatória, ou com
uma repartição dos enunciados pares/ímpares. As duas metades são apresentadas ao
sujeito e calcula-se um coeficiente de correlação entre as duas metades. Se os scores das
duas metades mostram uma correlação elevada, trata-se de um bom índice de consistência
interna da escala de medida (Fortin, 2003).
Considerando a validade de um instrumento existem três formas principais de avaliar a
validade, que variam de acordo com o tipo de informação fornecida e com a intenção do
investigador: a validade de conteúdo, a validade de critério e a validade de constructo
(Ribeiro, 2010).
A validade de conteúdo é considerada através da distinção de que os atributos incluídos
no teste são uma amostra representativa do que é pretendido medir (Fortin, 2009). Remete
para o carácter representativo dos enunciados utilizados no instrumento para medir o
conceito (ibidem). Consideramos que este critério já foi efetivado através da apreciação por
um grupo de peritos aquando da construção do instrumento. Foram reunidos cinco
elementos, peritos na área do autocuidado e na das ostomias. O grupo foi constituído por
duas enfermeiras estomaterapeutas a trabalhar em consulta de estomaterapia de dois
hospitais da área do Porto, uma enfermeira estomaterapeuta, docente na Escola Superior
de Enfermagem do Porto; uma enfermeira com formação na área das ostomias a trabalhar
Enquadramento Metodológico
57
num serviço especializado no tratamento de doentes oncológicos com ostomia de
eliminação intestinal e uma enfermeira mestre na área do autocuidado, docente na Escola
Superior de Enfermagem do Porto. O grupo de peritos concluiu que todos os indicadores
eram pertinentes e adequados aos domínios em avaliação, não tendo sido efetuadas
alterações significativas (Cardoso, 2011; Silva, 2012 e Gomes, 2012).
No que refere à validade de critério, esta garante, de modo empírico, que o teste mede
o que é suposto medir e é avaliada através da validade preditiva e da validade concorrente
(Ribeiro, 2010), estabelecendo através da relação dos resultados com os resultados de um
ou mais critérios externos. A validade relacionada com um critério indica a eficiência de um
teste em prever o comportamento de um sujeito numa determinada situação (Anastasi,
1990 Cit. por Ribeiro, 2010). A realização num teste é comparada com uma medida objetiva
e independente do que o teste se propõe medir (Ribeiro, 2010). Pelo fato de não existir
nenhuma medida standard que nos permita estabelecer uma relação, a utilização deste
critério foi excluída.
A validade de constructo ou validade conceptual é por excelência, a procura da utilidade
científica do instrumento, pois liga-se diretamente ao atributo que a teoria propôs medir
através daquele teste. Refere-se à capacidade de o instrumento medir o conceito ou o
constructo definido teoricamente e trata-se de verificar as relações teóricas subjacentes ao
constructo de um instrumento (Fortin, 2009).
Para verificar a validade de constructo existem diferentes métodos: a correlação com
outros testes, a análise fatorial, a consistência interna, os efeitos de variáveis experimentais
na nota do teste, a validade descriminante e convergente (Anastasi, 1990 Cit. por Ribeiro,
2010) e a validade convergente descriminante dos itens.
Para confirmar a dimensionalidade do formulário procedeu-se ao seu estudo através da
análise fatorial e da análise da validade convergente descriminante dos itens.
Para examinar a distribuição fatorial dos itens recorreu-se inicialmente à análise fatorial
exploratória pelo método da análise das componentes principais, sem forçar o número de
fatores. Posteriormente realizou-se nova tentativa de forma a maximizar a saturação dos
itens, procedendo-se à rotação ortogonal pelo método Kaiser com rotação Varimax e
Oblimin com o intuito de forçar os itens a agruparem-se em subescalas.
Todos os critérios utilizados para validar os testes são adequados para validar os itens
(Ribeiro, 2010). Assim, a validade convergente-descriminante do item é considerada um
bom indicador de que o item mede o mesmo constructo da escala a que pertence e não
outro. Uma boa validade convergente-descriminante do item mostrará que a sua
Enquadramento Metodológico
58
correlação com a subescala a que pertence é consideravelmente superior à correlação do
item com outras subescalas onde não está incluído (Ribeiro, 2010).
A validade convergente-discriminante é utilizada na verificação da validade de
constructo através de verificação de dois princípios: a validade convergente refere-se à
“extensão em que a correlação do instrumento com outros instrumentos que medem o
mesmo constructo é maior do que a correlação com os que medem constructos diferentes”
(Herdman, Fox-Rushby e Badia, 1998 Cit. por Ribeiro 2010, p.96). A validade divergente
refere-se à extensão em que a correlação do instrumento com instrumentos que medem
diferentes constructos é menor do que a correlação com os que medem o mesmo
constructo” (Herdman, et al, 1998 Cit. por Ribeiro, 2010, p. 96). Considerando que não
existe outro instrumento que avalie o mesmo conceito ou outro conceito oposto, esta
técnica para testar a validade foi desconsiderada.
Considerando que nem todas as alterações estatisticamente significativas são
clinicamente aceitáveis (Ribeiro, 2010), é necessário utilizar um método que permita
identificar o significado clínico dos resultados, identificando as mudanças clínicas fidedignas
e significativas.
Assim, um instrumento deve possuir propriedades psicométricas rigorosas, como a
validade e fidelidade, e propriedades cliniméticas (ibidem).
De forma a testar a sensibilidade clínica do instrumento, foi avaliada a possível relação
entre a variável principal e as variáveis secundárias: o tipo de ostomia quanto à duração; a
existência de prestador de cuidados informal; e os anos de escolaridade da pessoa.
Quando o investigador analisa um conjunto de dados, tem como objetivo verificar a
existência e a natureza das relações entre variáveis. No que se refere à estatística
descritiva, esta permite caracterizar os dados de determinada amostra/população e é um
procedimento em que se propõe apresentar o panorama do grupo em estudo (Ribeiro,
2010), assim como apresentar os resultados pertinentes relativamente às questões de
investigação (Fortin, 2000).
A análise descritiva contempla as medidas de tendência central, nomeadamente a
média, a moda, a mediana e a dispersão das variáveis em estudo, como o desvio padrão e
coeficiente de variação, que permite caracterizar os dados da amostra para as variáveis
principal e secundárias (Ribeiro, 2010).
Na descrição da competência de autocuidado e no estudo da relação entre variáveis, de
forma a facilitar a leitura das médias, optámos por calcular o score médio. Este consiste na
divisão do valor das médias de cada subescala pelo número total de itens de cada
Enquadramento Metodológico
59
subescala, isto é, foram somadas as médias obtidas pelos indicadores de determinado
domínio e dividido pelo número de itens desse mesmo domínio.
De forma a sintetizar o procedimento executado ao longo do presente estudo,
apresentamos o esquema seguinte:
Ilustração 1 - Desenho do estudo
Autorização
dos autores
Autorização
das
instituições
Aplicação do
formulário
(recolha de
dados)
Testar a
validade
Validade de
constructo
Análise fatorial
Validade
convergente-
descriminante
do item
Correlação
interdomínios
Testar a
fidelidade
Fidelidade
interjuizes
Alpha de
Cronbach
Duas metades
(Split-half
Teste de
sensibilidade
clínica
Descrever a
competência
de
autocuidado
Apresentação e Análise dos Resultados
61
3. CAPÍTULO III APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Neste capítulo, com o intuito de dar resposta aos objetivos, serão abordadas as
questões relativas à validade e fidelidade do formulário Desenvolvimento da competência
de autocuidado da pessoa com ostomia de eliminação intestinal, assim como será descrita
a competência de autocuidado da pessoa com ostomia de eliminação intestinal.
3.1. Validação do Formulário
Para se proceder à avaliação das propriedades métricas de qualquer instrumento de
medida é necessário efetuar o estudo da fidelidade, da validade e da sensibilidade clínica
desse mesmo instrumento, que corresponde ao primeiro objetivo a que nos propusemos.
Neste sentido, seguidamente serão expostos os resultados obtidos com as técnicas que
optámos para a sua concretização.
3.1.1. Estudo da Fidelidade do Instrumento
Segundo Ribeiro (2010), um processo de adaptação adequado consiste num
procedimento muito semelhante ao de construção. Assim, na tentativa de utilizar os
mesmos procedimentos que Cardoso (2011), Silva (2012) e Gomes (2012) consideraram na
construção do instrumento, analisamos os testes psicométricos utilizados. No processo de
Apresentação e Análise dos Resultados
62
construção, verificamos que apenas testaram a fidelidade, avaliando a consistência interna
do instrumento através do Alpha de Cronbach, valores esses expostos na tabela 7.
Tabela 7 - Alpha de Cronbach dos domínios e escala global do formulário, de acordo com os
diferentes estudos
Escala/Domínios
Número
de itens
Alpha de
Cronbach
Cardoso,
2011 (N=80)
Alpha de
Cronbach
Silva, 2012
(N=50)
Alpha de
Cronbach
Gomes,
2012
(N=50)
Alpha de
Cronbach,
presente
estudo
(N=225)
Conhecimento
9
0,82
0,77
0,74
0,75
Auto-vigilância
7
0,76
-
0,84
0,82
Interpretação
4
0,79
-
0,77
0,80
Tomada de decisão
4
0,74
-
0,74
0,86
Execução
17
0,74
-
0,63
0,86
Negociação e utilização
de recursos em saúde
4
0,71
-
0,90
0,88
Escala global
45
0,91
-
0,93
0,95
Assim, iniciando o nosso processo de análise pela consistência interna, na observação da
tabela 7, verificamos que no que concerne ao valor do Alpha de Cronbach da escala global
este é de 0,95, o que traduz uma boa consistência interna, assemelhando-se este valor ao
que foi obtido pelas autoras do instrumento nos seus diferentes estudos.
Considerando os valores do Alpha de Cronbach para cada domínio isoladamente,
verificamos que à exceção do domínio do conhecimento, todos apresentam um valor igual
ou superior a 0,8, contrariamente aos valores encontrados na avaliação de Cardoso (2011)
e Gomes (2012), nos quais a primeira obteve no domínio do conhecimento um Alpha de
Cronbach superior a 0,8 e os restante com valores entre 0,71 e 0,79, e a segunda obteve
apenas no domínio da autovigilância e da negociação e utilização de recursos em saúde
valores de 0,84 e 0,9, sendo os restantes entre 0,63 e 0,77. No entanto no domínio do
conhecimento obtivemos um valor de Alpha de Cronbach de 0,75, equivalente ao
encontrado por Silva (2012) e Gomes (2012).
Centrando-nos agora na análise do Alpha de Cronbach da escala global e das subescalas
aquando da exclusão de cada item (Anexo 7), verificamos que não existe nenhuma questão,
em que a sua exclusão leve a um impacto significativo no Alpha de Cronbach da escala
global, verificando-se mesmo a constância do valor do Alpha, com exceção da questão 1
Apresentação e Análise dos Resultados
63
(refere o que é uma ostomia de eliminação intestinal), que a sua exclusão eleva o Alpha de
Cronbach para 0,96.
Considerando a correlação corrigida do item com a escala global (Anexo 7), verificamos
que a questão 1 (Refere o que é uma ostomia de eliminação intestinal) é a única que
apresenta uma correlação baixa e negativa. Verificamos também que a questão 4 (refere
sinais de complicação da ostomia de eliminação intestinal) e a questão 42 (negoceia os
diferentes recursos disponíveis no apoio à pessoa ostomizada) são as questões que
apresentam a associação mais alta com a escala global.
Quando considerado o valor do Alpha de Cronbach para cada subescala, verificamos que
a eliminação de algumas questões eleva ligeiramente o Alpha da subescala, contudo não se
verifica nenhuma mudança significativa. Para além disso a relevância teórica das questões
refuta a sua eliminação.
Durante o processo de recolha de dados, deparámo-nos com um número reduzido de
respostas à questão 41 (realiza a técnica de irrigação intestinal) incluída no domínio da
execução, pois trata-se de um procedimento com indicações específicas, não se aplicando a
grande parte da amostra por várias razões, nomeadamente relacionada com tratamentos
de quimioterapia, colostomias do ascendente ou transverso ou até mesmo porque a pessoa
não manifesta interesse ou desconhece a possibilidade de realizar esta técnica. Assim, com
o intuito de compreender o impacto dos casos não aplicável, na determinação do Alpha
deste domínio, retiramos essa questão, verificando-se uma mudança significativa, passando
o Alpha de 0,86 para 0,94. No entanto, considerando a relevância teórica e prática do item,
optámos por considerar o Alpha de cronbach sem a sua exclusão.
Prosseguindo com a avaliação da fidelidade do instrumento, tal como foi mencionado
previamente, uma outra técnica por nós selecionada foi a fidelidade interjuízes, recorrendo
ao teste de correlação de Pearson, tal como já foi referido.
Na tabela 8 é possível constatar que existe uma elevada correlação entre a aplicação por
diferentes avaliadores, sendo uma correlação muito elevada, igual ou superior a 0,98 nos
domínios do conhecimento, interpretação e tomada de decisão. Nos domínios da auto-
vigilância e negociação e utilização dos recursos em saúde não foi possível avaliar a
concordância, pois pelo menos um dos juízes manteve a mesma opção de resposta a todos
os itens, sendo então considerada uma constante, razão pela qual não é possível calcular a
correlação utilizando o programa SPSS.
Apresentação e Análise dos Resultados
64
Tabela 8 - Avaliação da correlação da avaliação interjuízes utilizando o teste paramétrico de correlação de
Pearson
Conhecimento
juiz B
Auto-
vigilância
juiz B
Interpretação
juiz B
Tomada
de
decisão
juiz B
Execução1
juiz B
Negociação e
utilização de
recursos em
saúde juiz B
Conhecimento juiz
A
0,98**
-
-
-
-
-
Auto-vigilância juiz
A
-
b
-
-
-
-
Interpretação juiz
A
-
-
0,99**
-
-
-
Tomada de decisão
juiz A
-
-
-
0,99**
-
-
Execução1 juiz A
-
-
-
-
1
-
Negociação e
utilização de
recursos em saúde
juiz A
-
-
-
-
-
b
** - Correlação é significativa ao nível de 0,01; b - Não pode ser calculado porque pelo menos uma
das variáveis é constante; 1 - Com exclusão da questão 41 (Realiza a técnica de irrigação intestinal).
Na avaliação da concordância interjuízes, no domínio da execução, foi excluído o item
41, uma vez que todos os participantes (n=25) tinham a opção de resposta, não aplicável.
Após a sua exclusão, constatamos que a correlação era perfeita, isto é, existe uma
concordância total entre as respostas do juiz A e o juiz B.
Para terminar o estudo da fidelidade, considerando o teste das duas metades (split-
half), a nossa opção recaiu pela divisão da escala global em dois subgrupos. Um primeiro
com os itens pares e outro subgrupo com os itens ímpares. No entanto, a opção pela
divisão poderia ter sido realizada considerando a avaliação das duas metades em cada
domínio. Contudo após discussão consideramos a opção pertinente na medida em que nos
permite avaliar a homogeneidade e coerência do constructo que a escala global pretende
avaliar, ou seja, a competência de autocuidado à ostomia de eliminação intestinal.
Recorrendo ao teste de correlação de Pearson, como foi referido, verificamos que a
correlação entre os dois grupos criados é positiva, forte e moderadamente significativa
(r(7)=0,88; p=0,009), indicando que a escala apresenta uma boa consistência interna entre
os itens.
Apresentação e Análise dos Resultados
65
3.1.2. Estudo da Validade do Instrumento
Para o estudo da validade, principiamos pela análise fatorial para confirmar a eventual
dimensionalidade do formulário, que como já foi referido, recorreu-se inicialmente à
análise fatorial exploratória pelo método da análise das componentes principais com a
opção dos valores próprios superiores a 1, sem forçar o número de fatores e constatámos
que deu lugar a uma estrutura de 6 fatores. No entanto, a estrutura resultante e
distribuição dos itens o se coadunava com o constructo teórico em estudo. Assim,
posteriormente, de forma a maximizar a saturação dos itens, foi tentada uma análise
fatorial pelo método Kaiser com rotação Varimax e depois com rotação Oblimin com o
intuito de forçar os itens a agrupar-se em subescalas com mais coerência teórica, contudo
os resultados foram equiparáveis à análise anterior, pelo que não achamos pertinente
incluir esta análise no presente estudo. Por esta mesma razão, o teste da validade
convergente-descriminante do item também foi descartado.
Prosseguindo com a análise sobre a validade do instrumento, consideramos a correlação
interdomínios do formulário. Na tabela 9 podemos observar que existe entre todos os
domínios, uma correlação positiva, com associação moderada ou alta e moderadamente
significativa ou muito significativa, indicando que concorrem todos os domínios para o
mesmo constructo, embora meçam componentes diferentes.
Tabela 9 - Correlação significativa entre os domínios do formulário, recorrendo ao teste de
correlação de Pearson
Auto-
vigilância
Interpretação
Tomada de
decisão
Execução1
Negociação e utilização de
recursos em saúde
Conhecimento
0,87**
0,76**
0,73**
0,54**
0,76**
Auto-vigilância
-
0,82**
0,86**
0,52**
0,75**
Interpretação
-
-
0,83**
0,50**
0,66**
Tomada de
decisão
-
-
-
0,58**
0,70**
Execução1
-
-
-
-
0,66**
** - Correlação é significativa ao nível de 0,01 ou inferior; 1 - Com exclusão da questão 41 (realiza a
técnica de irrigação intestinal).
No domínio da execução, inicialmente, verificamos uma correlação estatística
significativa apenas com o domínio da auto-vigilância e a da negociação e utilização de
Apresentação e Análise dos Resultados
66
recursos em saúde, constatando-se que o número de casos incluídos era muito reduzido.
Assim, numa tentativa de compreender a razão do sucedido, analisamos as questões do
domínio da execução e dado o número de casos em que a questão 41 foi considerada como
válida ser muito reduzido, optamos mais uma vez pela sua exclusão.
Com a mudança realizada, apuramos que o domínio da execução é o que apresenta
correlações mais baixas com os restantes domínios, nomeadamente com o domínio da
interpretação (r(62)=0,5; p=0,000), que é onde a correlação é menor. A correlação entre o
domínio da execução e a negociação e utilização de recursos em saúde é a mais elevada
(r(35)=0,66; p=0,000), sendo no entanto apenas uma associação moderada.
Relativamente ao domínio do conhecimento, este apresenta uma correlação forte com
os restantes domínios, à exceção do domínio da execução. O mesmo se verifica nos
restantes domínios, com exceção apenas para o da interpretação, que apresenta uma
associação moderada com o domínio da negociação e utilização de recursos em saúde
(r(75)=0,66; p=0,000).
3.1.3. Estudo das Propriedades Clinimétricas do Instrumento
Para concluir o estudo das propriedades métricas recorremos ao ensaio da sensibilidade
clínica do instrumento. Iniciando este processo de análise pelo estudo da relação entre o
tipo de ostomia quanto à duração (temporária/definitiva) e o nível de competência para o
autocuidado. Mais uma vez optamos por excluir a questão 41, dado o número reduzido de
casos que eram contemplados na realização do teste t-student para amostras
independentes. Verificamos que não existe uma associação entre o facto de a ostomia ser
temporária ou definitiva e o nível de competência para o autocuidado à ostomia.
Na análise da relação entre a presença de prestador de cuidados informal e o nível de
competência para o autocuidado, verificamos que existe uma associação significativa entre
a existência de prestador de cuidados informal e o nível de competência para o
autocuidado à ostomia de eliminação intestinal.
A análise dos dados obtidos (tabela 10) permite-nos verificar que a pessoa com
prestador de cuidados informal apresenta um menor nível de competência para o
autocuidado à ostomia de eliminação intestinal do que a pessoa sem prestador de cuidados
informal em todas as dimensões do instrumento.
Apresentação e Análise dos Resultados
67
Para terminar a análise da sensibilidade clínica, relacionamos os anos de escolaridade e
o nível de competência para o autocuidado à ostomia nas diferentes dimensões. Pela
aplicação do teste da correlação Pearson, verificamos que as diferenças significativas
observam-se no domínio do conhecimento (r(189)=0,20; p=0,005), no domínio da
interpretação (r(185)=0,33; p=0,000) e no domínio da tomada de decisão (r(168)=0,24;
p=0,002), sendo esta correlação positiva mas baixa, revelando que quanto maior o grau de
escolaridade, maior a competência para o autocuidado à ostomia de eliminação intestinal
nestes domínios.
Tabela 10 - Relação entre a presença de prestador de cuidados informal e a competência de
autocuidado à ostomia de eliminação intestinal, utilizando o teste t student para amostras
independentes
Tem prestador de
cuidados informal?
n
Score
médio
DP
t(GL); p
Conhecimento
Não
64
4,54
4,11
0,44
0,55
t(208)=5,4; p=0,000
Sim
146
Auto-vigilância
Não
40
50
4,62
3,95
0,53
0,82
t(88)=4,46; p=0,000
Sim
Interpretação
Não
64
142
3,83
2,80
1,07
1,07
t(204)=6,41; p=0,000
Sim
Tomada de decisão
Não
64
119
4,2
3.09
0,92
1,04
t(181)=7,12; p=0,000
Sim
Execução1
Não
30
4,80
0,36
t(43)=2,91; p=0,006
Sim
34
4,26
1,00
Negociação e utilização de
recursos em saúde
Não
35
40
4,63
4,19
0,78
1,02
t(72)=2,11; p=0,038
Sim
1 - Com exclusão da questão 41 (Realiza a técnica de irrigação intestinal).
Apresentação e Análise dos Resultados
68
3.2. A Competência de Autocuidado da Pessoa com Ostomia de
Eliminação Intestinal
Considerando o segundo objetivo, o de descrever a competência de autocuidado da
pessoa com ostomia de eliminação intestinal, com o intuito de facilitar o processo de
exposição e interpretação dos dados, a apresentação será feita segundo os domínios
comtemplados no formulário: o Conhecimento, a Auto-vigilância, a Interpretação, a
Tomada de Decisão, a Execução e a Negociação e Utilização dos Recursos em Saúde.
Tabela 11 - Medidas de tendência central e de dispersão, de acordo com os domínios da
competência de autocuidado e escala global
Domínios da
competência de
autocuidado
n
Score
médio
DP
Mo
Med
Mín-
Máx
Percentil
25
50
75
Conhecimento
210
4,24
0,56
4
4,33
1-5
4,00
4,33
4,56
Auto-vigilância
90
4,25
0,78
5
4,14
1-5
3,86
4,14
5,00
Interpretação
206
3,12
1,17
5
3,00
1-5
2,25
3,00
4,00
Tomada de decisão
183
3,48
1,13
5
3,50
1-5
2,75
3,50
4,50
Execução
14
4,47
0,63
5
4,62
1-5
4,15
4,62
5,00
Negociação e
utilização dos
recursos de saúde
75
4,39
0,94
5
4,75
1-5
4,25
4,75
5,00
Escala global
-
3,99
0,87
5
4,06
1-5
3,54
3,99
4,68
Tomando por base uma visão global do formulário e considerando todos os domínios da
competência de autocuidado exposto na tabela 11, verificamos que o score médio da
escala global é de 3,99, situando-se entre a opção 3 - demonstra parcialmente e 5 -
demonstra totalmente, assumimos assim que na nossa amostra, os participantes
demonstram parcialmente a competência para o autocuidado à ostomia (3,12 ≤ score
médio ≤4,47), sendo o desvio em torno do score médio pouco significativo (DP=0,87).
Quando consideramos os valores da moda, verificamos que em todos os domínios a
opção mais repetida foi de 5 - demonstra totalmente, com a exceção do domínio do
conhecimento, no qual a moda foi de 4 correspondendo a uma demonstração parcial deste
domínio.
Apresentação e Análise dos Resultados
69
No que concerne à mediana, verificamos que no domínio da interpretação e da tomada
de decisão o valor central situa-se no 3 e 3,5 respetivamente, ao passo que nos restantes
domínios o centro da distribuição dos dados é igual ou superior a 4,14.
Do estudo dos percentis depreendemos que os domínios em que se verificou um menor
nível de demonstração foram a Interpretação, a Tomada de Decisão e o Conhecimento, nos
quais verificamos que 75% das respostas são inferiores a 4, 4,5 e 4,56 respetivamente.
Analisando agora os indicadores de cada domínio isoladamente e iniciando pelo
Conhecimento, exposto na tabela 12, a média deste domínio situa-se na demonstração
parcial, muito próxima do 4 (4,12≤
≤4,87), com exceção das questões 4 (refere os sinais
de complicação da ostomia de eliminação intestinal) que tem a média mais baixa (=2,63) e
a questão 8 (refere quais os recursos disponíveis na comunidade à pessoa ostomizada), com
uma média de 3,47. A questão 5 (refere quais os dispositivos necessários no cuidado à
ostomia) foi a que obteve a média de respostas mais alta (=4,87).
Considerando os percentis, é possível perceber que apenas na questão 4, as respostas
de 75% da amostra foram inferiores a 5.
Tabela 12 - Medidas de tendência central e de dispersão, de acordo com os itens do domínio do
Conhecimento
Itens do domínio do Conhecimento
n
DP
Mo
Med
Mín-
Máx
Percentil
25
50
75
1. Refere o que é uma ostomia de
eliminação intestinal
225
1,06
5
5
1-5
5
5
5
2.Refere qual a finalidade da ostomia de
eliminação intestinal
225
0,47
5
5
1-5
5
5
5
3.Refere as características da ostomia de
eliminação intestinal
225
1,11
5
5
1-5
4
5
5
4.Refere os sinais de complicação da
ostomia de eliminação intestinal
225
1,29
2
2
1-5
2
2
3
5.Refere quais os dispositivos
necessários no cuidado à ostomia
225
0,46
5
5
2-5
5
5
5
6.Refere quando deve proceder à
substituição do saco de ostomia
216
0,74
5
5
1-5
4
5
5
7.Refere quando deve proceder à
substituição da placa/ penso de ostomia
223
0,65
5
5
1-5
5
5
5
8.Refere quais os recursos disponíveis na
comunidade à pessoa ostomizada
225
1,25
5
4
1-5
2
4
5
9.Reconhece as suas necessidades na
área do conhecimento sobre o cuidado à
ostomia
221
1,19
5
5
1-5
3
5
5
Apresentação e Análise dos Resultados
70
Considerando o domínio da Auto-vigilância, com um score médio de 4,25, pela análise
da tabela 13, verificamos que a média de respostas é igual ou superior a 4,33 com exceção
das questões 14 (identifica sinais de complicação da ostomia de eliminação intestinal) com
uma média de 3,09 e a questão 16 (regista ocorrências significativas) com uma média mais
baixa dos itens que compõe este domínio (=2,81).
Tabela 13 - Medidas de tendência central e de dispersão, de acordo com os itens do domínio da
Auto-vigilância
Itens do domínio da Auto-vigilância
n
Mo
Med
Mín-
Máx
Percentil
25
50
75
10.Observa a ostomia de eliminação
intestinal
211
4,65
5
5,00
1-5
5
5
5
11.Identifica as características da
ostomia de eliminação intestinal
210
4,33
5
5,00
1-5
4
5
5
12.Identifica as características das fezes
207
4,75
5
5,00
1-5
5
5
5
13.Identifica sinais de alteração das
fezes
154
4,72
5
5,00
1-5
5
5
5
14.Identifica sinais de complicação da
ostomia de eliminação intestinal
151
3,09
2
3,00
1-5
2
3
5
15.Atende à capacidade limite de
preenchimento do saco de ostomia
206
4,45
5
5,00
1-5
4
5
5
16.Regista ocorrências significativas
105
2,81
1
2,00
1-5
1
2
5
Na moda e na mediana, verificamos que a questão 14 a moda é 2 e a mediana é 3 e para
a questão 16 a moda é 1 e a mediana é 2. As restantes questões deste domínio apresentam
uma Mo=mediana= 5 demonstra totalmente.
Pela análise do percentil verificamos que as diferenças se situam principalmente para o
primeiro percentil (25%), no qual a questão 11 (identifica as características da ostomia), a
questão 14 (identifica sinais de complicação da ostomia de eliminação intestinal), a questão
15 (atende à capacidade limite de preenchimento do saco de ostomia) e a questão 16
(regista ocorrências significativas